Tytuł oryginału: Mayo Clinic Antimicrobial Therapy: Quick Guide, third edition, by John W. Wilson, Lynn L. Estes

Copyright © 2018 Mayo Foundation for Medical Education and Research

© Copyright for the Polish edition by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Mayo Clinic Antimicrobial Therapy: Quick Guide, Third Edition was originally published in English in 2018. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. PZWL Wydawnictwo Lekarskie sp. z o.o. is solely responsible for this translation from the original work and Oxford University Press shall have no liability for any errors, omissions or inaccuracies or ambiguities in such translation or for any losses caused by reliance thereon.

Mayo Clinic Antimicrobial Therapy: Quick Guide, Third Edition pierwotnie opublikowano w języku angielskim w 2018 roku. Niniejsze tłumaczenie zostało opublikowane zgodnie z ustaleniami z Oxford University Press. PZWL Wydawnictwo Lekarskie sp. z o.o. jest odpowiedzialne za przetłumaczenie oryginalnego dzieła i Oxford University Press nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek błędy, pominięcia, nieścisłości lub dwuznaczności w tłumaczeniu, ani za jakiekolwiek straty wynikające z działania w oparciu o tłumaczenie.

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy, Tłumaczka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Piotr Heczko

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys

Producent: Anna Sobieska-Wójtowicz

Projekt okładki i stron tytułowych: Ewelina Zarosa

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec /Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6312-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Dedykacja

Dedykujemy tę książkę naszym pacjentom, którzy pokładają ufność w naszych działaniach, pracownikom ochrony zdrowia, którzy mimo coraz liczniejszych obowiązków z największym oddaniem zajmują się swoimi chorymi, oraz naszym rodzinom, które nieustannie wspierają nas w pracy.

Autorzy

Salvador Alvarez, MD

Larry M. Baddour, MD

Ritu Banerjee, MD, PhD

Elie F. Berbari, MD

Mark J. Enzler, MD

Patricio Escalante, MD

Dana M. Harris, MD

W. Charles Huskins, MD

Mary J. Kasten, MD

William F. Marshall, MD

Julio C. Mendez, MD

Robert Orenstein, DO

Douglas R. Osmon, MD

Raymund R. Razonable, MD

Stacey A. Rizza, MD

Jennifer A. Shulha, PharmD

Ronald M. Sieve, PharmD

M. Rizwan Sohail, MD

James M. Steckelberg, MD

Zelalem Temesgen, MD

Rodney L. Thompson, MD

Pritish K. Tosh, MD

Abinash Virk, MD

John W. Wilson, MD

Przedmowa

Leczenie chorób zakaźnych, w tym terapia przeciwdrobnoustrojowa, mogą stanowić poważne wyzwanie dla pracowników ochrony zdrowia. Wprawdzie dostępne są liczne podręczniki i zasoby internetowe dotyczące tych zagadnień, jesteśmy jednak przekonani, że w codziennej praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej niezbędny jest prosty przewodnik umożliwiający szybkie znalezienie potrzebnych wskazówek. Nasza książka została zaprojektowana w taki sposób, aby informacje na temat zakażeń i ich leczenia były łatwo dostępne i możliwe do praktycznego wykorzystania w warunkach klinicznych.

Do najważniejszych części tego opracowania należą uproszczone, ale precyzyjne wytyczne dawkowania leków w niewydolności nerek i terapii nerkozastępczej, wyboru leków w zakażeniach wywoływanych przez określone drobnoustroje (bakterie, wirusy i grzyby) oraz zaktualizowane zasady terapii poszczególnych postaci zakażeń.

Mamy nadzieję, że nasza książka będzie pomocna w skutecznym leczeniu chorób zakaźnych i pozwoli na szybki wybór właściwego leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Jesteśmy świadomi, że nasz przewodnik nie wyczerpuje wszystkich zagadnień dotyczących zakażeń, dlatego zachęcamy Czytelników do korzystania z dodatkowych źródeł wiedzy, w tym informacji zawartych w charakterystykach produktów leczniczych opracowanych przez producentów leków.

John W. Wilson, MD

Lynn L. Estes, PharmD

Wykaz skrótów

AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) – Amerykań-skie Towarzystwo Badań Chorób Wątroby

ABW (adjusted body weight) – skorygowana masa ciała

Adj BW (adjusted body weight) – skorygowana masa ciała

AFB (acid-fast bacilli) – prątki kwasooporne

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) – zespół nabytego niedoboru odporności

ALP (alkaline phosphatase) – fosfataza alkaliczna

ALT (alanine aminotransferase) – aminotransferaza alaninowa

anty-HBc – całkowite przeciwciała przeciwko białku rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV)

anty-HBs – przeciwciała przeciwko białku powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV)

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) – skala niewydolności narządowej

ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej

AST (aspartate aminotransferase) – aminotransferaza asparaginianowa

AUC (area under the curve) – pole pod krzywą

AZPP – alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

BAL (bronchoalveolar lavage) – popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe

BCG (bacillus Calmette–Guerin) – atenuowane prątki szczepu Mycobacterium bovis

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

BMT (bone marrow transplant) – przeszczep szpiku

BV (bacterial vaginosis) – bakteryjna waginoza

BW (body weight) – masa ciała

CA-MRSA (community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – pozaszpitalny szczep gronkowca złocistego opornego na metycylinę

CAP (community-acquired pneumonia) – pozaszpitalne zapalenie płuc

CBA (colistin-based activity) – aktywność w odniesieniu do kolistyny

CCPA (chronic cavitary pulmonary aspergillosis) – przewlekła jamista (inwazyjna) aspergiloza płuc

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób

CF (cystic fibrosis) – mukowiscydoza

CFPA (chronic fibrosing pulmonary aspergillosis) – przewlekła włókniejąca aspergiloza płuc

CFU (colony forming units) – jednostki tworzące kolonię

CHF (congestive heart failure) – zastoinowa niewydolność serca

Chpl – charakterystyka produktu leczniczego

CK (creatinine kinase) – kinaza kreatyninowa

Clcr (creatinine clearance) – klirens kreatyniny

CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) – Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych

Cmax (maximal concentration) – stężenie maksymalne

CMV (cytomegalovirus) – wirus cytomegalii

CNPA (chronic necrotizing pulmonary aspergillosis) – przewlekła martwicza aspergiloza płuc

CoV (coronavirus) – koronawirus

CPA (chronic pulmonary aspergillosis) – przewlekła aspergiloza płuc

CPE (carbapenemase producing Enterobacterales) – pałeczki jelitowe Enterobacterales wytwarzające karbapenemazy

CPT (chest physiotherapy) – fizjoterapia klatki piersiowej

CRBSI (catheter-related blood stream infection) – odcewnikowe zakażenie krwi

CRRT (continuous renal replacement therapy) – ciągła terapia nerkozastępcza

CSF (cerebrospinal fluid) – płyn mózgowo-rdzeniowy

cSSSI (complicated skin and skin structure infection) – powikłane zakażenie skóry i jej struktur

CT (computed tomography) – tomografia komputerowa

CVC (central venous catheter) – centralny cewnik żylny

CYP (cytochrome P450) – cytochrom P450

DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide) – N,N-dietylo-m-toluamid

DOT (directly observed therapy) – terapia bezpośrednio nadzorowana

DS (double strenght) – tabletki o podwójnej mocy

DTaP (diphteria, tetanus and pertussis) – błonica, tężec, krztusiec

EBV (Epstein–Barr virus) – wirus Epsteina–Barr

EC (enteric coated) – powlekane tabletki dojelitowe

ECM (erythema chronicum migrans) – rumień przewlekły wędrujący

EGA (estimated gestational age) – szacowany wiek ciążowy

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego

EIEC (enteroinvasive Escherichia coli) – enteroinwazyjne szczepy Escherichia coli

EKG – elektrokardiogram

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – test immunoenzymatyczny

ESBL (extended spectrum β-lactamase) – β-laktamaza o rozszerzonym spektrum

ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) – Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych

ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli) – enterotoksyczne szczepy Escherichia coli

EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości

FDA (Food and Drug Administration) – Agencja Żywności i Leków

GA (gestational age) – wiek ciążowy

GFR (glomerular filtration rate) – współczynnik przesączania kłębuszkowego

GvHD (graft-versus-host disease) – choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

HAART (highly active antiretroviral therapy) – wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa

HACEK – Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella sp.

HAP (hospital-acquired pneumonia) – szpitalne zapalenie płuc

HAV (hepatitis A virus) – wirus zapalenia wątroby typu A

HBeAb (lub anty-HBe) (hepatitis B e antibody) – przeciwciała przeciwko antygenowi e (HBeAg) wirusa HBV

HBeAg (hepatitis B e antigen) – antygen e wirusa HBV

HBIG (hepatitis B immune globulin) – swoista immunoglobulina przeciwko HBV

HBsAg (hepatitis B surface antigen) – antygen powierzchniowy wirusa HBV

HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B

HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C

HD (hemodialysis) – hemodializa

HDV (hepatitis D virus) – wirus zapalenia wątroby typu D

HEV (hepatitis E virus) – wirus zapalenia wątroby typu E

HHV (human herpesvirus) – ludzki wirus Herpes

HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

HLA (human leukocyte antigen) – ludzki antygen leukocytarny

HPV (human papilloma virus) – wirus brodawczaka ludzkiego

HSCT (hematopoietic stem cell transplantation) – przeszczepienie komórek krwiotwórczych

HSV (herpes simplex virus) – wirus opryszczki pospolitej

IBW (ideal body weight) – idealna masa ciała

IDMS (isotope dilution mass spectroscopy) – spektrometria mas rozcieńczenia izotopowego

IDSA (Infectious Diseases Society of America) – Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych

Ig (immunoglobulin) – immunoglobulina

IgM anty-HBc – przeciwciała IgM przeciwko białku rdzeniowemu HBV

IGRA (interferon-gamma release assay) – test uwalniania interferonu gamma

i.m. (intramuscular) – domięśniowo

inh. (inhalation) – inhalacje, wziewnie

INR (international normalized ratio) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany (standaryzowany współczynnik czasu protrombinowego)

i.p. (intraperitoneal) – dootrzewnowo

IPP – inhibitor pompy protonowej

i.v. (intravenous) – dożylnie

IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

j.m. – jednostka międzynarodowa

Ke (elimination rate constant) – stała szybkości eliminacji

KOH (potassium hydroxide) – wodorotlenek potasu

KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) – karbapenemaza Klebsiella pneumoniae

KZM – kleszczowe zapalenie mózgu

LTBI (latent tuberculosis infection) – latentne (utajone) zakażenie prątkiem gruźlicy

MAC – Mycobacterium avium complex

MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight) – laserowa jonizacja próbki wspomagana matrycą z detektoremczasu przelotu

max – maksymalny

MDR (multidrug resistant) – wielolekooporny

MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej

MIC (minimal inhibitory concentration) – najniższe stężenie hamujące

MRI (magnetic resonance imaging) – obrazowanie metodą rezonansu mag-netycznego

MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) oporny na metycylinę

MRSE (methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis) – Staphylococcus epidermidis (gronkowiec skórny) oporny na metycylinę

MSSA (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus) – Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) wrażliwy na metycylinę

MSSE (methicillin-susceptible Staphylococcus epidermidis) – Staphylococcus epidermidis (gronkowiec skórny) wrażliwy na metycylinę

MTT (methylothiotetrazole) – metylotiotetrazolowy

NGU (nongonococcal urethritis) – niegonokokowe zapalenie cewki moczowej

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) – nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitors) – nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

NSP (neurotoxic shellfish poisoning) – neurotoksyczne zatrucie mięczakami

NTM (nontuberculosis mycobacteria) – prątki niegruźlicze

OIT – oddział intensywnej terapii

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego

PCR (polymerase chain reaction) – polimerazowa reakcja łańcuchowa

PCV 13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwpneumokokowa

PEP (postexposure prophylaxis) – profilaktyka poekspozycyjna

PI (protease inhibitor) – inhibitor proteazy

PID (pelvic inflammatory diseases) – choroby zapalne miednicy

PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) – pneumocystozowe zapalenie płuc

PMA (postmenstrual age) – wiek pomenstruacyjny

PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

PNA (postnatal age) – wiek pourodzeniowy

p.o. (per os) – doustnie

PPD (purified protein derivative) – tuberkulina oczyszczona z substancji białkowych

PPV 23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwpneumokokowa

PSA (prostate-specific antigen) – antygen swoisty gruczołu krokowego

PSP (paralytic shellfish poisoning) – porażenna postać zatrucia mięczakami

PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder/disease) – potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna

PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc

pZSTM – powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich

RGM (rapidly growing mycobacteria) – prątki szybko rosnące

RNA (ribonucleic acid) – kwas rybonukleinowy

RSV (respiratory syncytial virus) – syncytialny wirus oddechowy

SARS (severe acute repiratory syndrome) – zespół ostrej, ciężkiej niewydolności oddechowej

SBP (spontaneous bacterial peritonitis) – samoistne zapalenie otrzewnej

SCr (serum creatinine) – stężenie kreatyniny w surowicy

SDD (susceptible dose dependent) – wrażliwość zależna od dawki

SLED (sustained, low-efficiency dialysis) – niskowydajne techniki dializacyjne

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) – skala niewydolności narządów związanej z sepsą

s.c. (subcutaneous) – podskórnie

SS (single strenght) – tabletki o pojedynczej mocy

SSTI (skin and soft tissue infection) – zakażenie skóry i tkanek miękkich

Susp (suspension) – zawiesina

Tabl. – tabletki

TB (tuberculosis) – gruźlica

TBE (tick-borne encephalitis) – odkleszczowe zapalenie mózgu

TBW (total body weight) – całkowita masa ciała

Td (diphteria and tetanus toxoids) – toksoid błoniczy i tężcowy

Tdap (tetanus, diphteria, pertussis) – błonica, tężec, krztusiec

TEE (transesophageal echocardiography) – echokardiografia przezprzełykowa

TMP (trimethoprim) – trimetoprim

TMP-SMX (trimethoprim-sulfametoxazole) – trimetoprim-sulfametoksazol

TNF-α (tumor necrosis factor α) – czynnik martwicy nowotworów alfa

TSH (thyroid stimulating hormone) – tyreotropina

TST (tuberculin skin test) – skórny test tuberkulinowy

TTE (transthoracic echocardiography) – echokardiografia przezklatkowa

USA (United States of America) – Stany Zjednoczone Ameryki

VAP (ventilator-associated pneumonia) – respiratorowe zapalenie płuc (zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją)

Vd (volume of distribution) – objętość dystrybucji

VISA (vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus) – Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) umiarkowanie oporny na wankomycynę

VL (viral load) – poziom wiremii (liczba kopii wirusa)

VRE (vancomycin-resistant enterococci) – enterokoki oporne na wankomycynę

VRSA (vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) – Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) oporny na wankomycynę

VSV (vesicular stomatitis virus) – wirus pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej

VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

XR (extended release) – o przedłużonym uwalnianiu

ZDO – zakażenie dróg oddechowych

ZP – zapalenie płuc

ZSTM – zakażenie skóry i tkanek miękkich

ZUM – zakażenie układu moczowego

Część I.
Leki przeciwdrobnoustrojowe – dawkowanie u dorosłych

Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u dorosłych

Tabela 1. Zasady dawkowania leków przeciwdrobnoustrojowych u pacjentów dorosłych

Lek

Typowe dawkowaniea

Modyfikacja dawkowania w niewydolności nerekb, c

Clcr > 80 ml/min

Clcr 50–80 ml/min

Clcr 10–49 ml/min

Clcr < 10 ml/min (lub bezmocz)

Dawkowanie w hemodializie przerywanej (HD)d (patrz też: dawkowanie w CRRT)

Abakawir

300 mg 2 × dziennie lub 600 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez zmian

Abakawir/dolutegrawir/

lamiwudyna

600 mg abakawiru + 50 mg dolutegrawiru + 300 mg lamiwudyny – 1 tabl. 1 × dziennie

Bez zmian

Poszczególne leki wchodzące w skład preparatu złożonego należy stosować oddzielnie. Patrz: zasady dawkowania poszczególnych leków

Abakawir/lamiwudyna

600 mg abakawiru + 300 mg lamiwudyny – 1 tabl. 1 × dziennie

Bez zmian

Poszczególne leki wchodzące w skład preparatu złożonego należy stosować oddzielnie. Patrz: zasady dawkowania poszczególnych leków

Abakawir/lamiwudyna/zydowudyna

300 mg abakawiru + 150 mg lamiwudyny + 300 mg zydowudyny – 1 tabl. 2 × dziennie

Bez zmian

Poszczególne leki wchodzące w skład preparatu złożonego należy stosować oddzielnie. Patrz: zasady dawkowania poszczególnych leków

Acyklowir i.v.

Zakażenie skóry i błon śluzowych

5 mg/kg m.c. co 8 h (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian

Clcr 25–49: 5 mg/kg m.c. co 12 h

Clcr 10–24: 5 mg/kg m.c. co 24 h

2,5 mg/kg m.c. co 24 h

2,5 mg/kg m.c. co 24 h; w dniu dializy podać po HD

Zapalenie mózgu o etiologii HSV lub ciężki przebieg półpaśca

10 mg/kg m.c. co 8 h (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian

Clcr 25–49: 10 mg/kg m.c. co 12 h

Clcr 10–24: 10 mg/kg m.c. co 24 h

5 mg/kg m.c. co 24 h

5 mg/kg m.c. co 24 h; w dniu dializy podać po HD

Acyklowir p.o.

Opryszczka narządów płciowych

400 mg 3 × dziennie lub

800 mg 2 × dziennie, lub

200 mg 5 × dziennie

Bez zmian

Clcr 25–49: bez zmian

Clcr 10–24: 200 mg 3 × dziennie

200 mg 2 × dziennie

200 mg 2 × dziennie; w dniu dializy podać 1 dawkę po HD

VZV

800 mg 5 × dziennie

Bez zmian

Clcr 25–49: bez zmian

Clcr 10–24: 800 mg 3 × dziennie

800 mg 2 × dziennie

800 mg 2 × dziennie; w dniu dializy podać 1 dawkę po HD

Przewlekłe leczenie podtrzymujące w zakażeniach nawrotowych (lub profilaktyka HSV u pacjentów z niedoborami odporności)

400 mg 2 × dziennie (lub 400–800 mg 2 lub 3 × dziennie w zakażeniu HIV)

Bez zmian

Bez zmian

200 mg 2 × dziennie

200 mg 2 × dziennie; w dniu dializy podać 1 dawkę po HD

Albendazol

400 mg 1 lub 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez zmian

Amantadyna (nie jest już zalecana w leczeniu grypy)

Wiek < 65 lat: 100 mg 2 × dziennie

Wiek ≥ 65 lat: 100 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 100 mg 1 × dziennie

Clcr 10–29: 100 mg co drugi dzień

200 mg 1 ×/tydz.

200 mg 1 ×/tydz.

Amfoterycyna B dezoksycholan

0,5–1,5 mg/kg m.c. 1 × dziennie – dawka w zależności od etiologii zakażenia:

drożdżaki: 0,5–1 mg/kg m.c. 1 × dziennie

Aspergillus i inne grzyby pleśniowe: 1–1,5 mg/kg m.c. 1 × dziennie

Nieeliminowana przez nerki, ale może zaistnieć konieczność modyfikacji dawkowania lub zamiany na inny lek przeciwgrzybiczy, w celu ograniczenia ryzyka dalszego uszkodzenia nerek

Bez zmian

Nieeliminowana przez nerki, ale może zaistnieć konieczność modyfikacji dawkowania lub zamiany na inny lek przeciwgrzybiczy, w celu ograniczenia ryzyka dalszego uszkodzenia nerek

Amfoterycyna B kompleks lipidowy

3–6 mg/kg m.c. 1 × dziennie – dawka w zależności od wskazania

Wyższe dawki mogą być wskazane w opornej na leczenie mukormykozie

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek

Bez zmian

Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek

Amfoterycyna B liposomalna

3–6 mg/kg m.c. 1 × dziennie – dawka w zależności od wskazania

Wyższe dawki mogą być wskazane w opornej na leczenie mukormykozie

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek

Brak danych; prawdopodobnie bez zmian

Eliminacja przez nerki nieznaczna. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w uszkodzeniu nerek

Amikacyna

15–20 mg/kg m.c. 1 × dziennie lub

7,5 mg/kg m.c. co 12 h¹

Należy monitorować stężenie w surowicy

Patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”, tab. 12–14

Do 66% leku eliminowanego w trakcie HD; dawkę należy zmodyfikować w zależności od stężenia w surowicy

Patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”, tab. 12–14

Amoksycylina

250–500 mg 3 × dziennie lub

875 mg 2 × dziennie²

W zakażeniu Helicobacter pylori: 1 g 2 × dziennie

W ZUM: 500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 250–500 mg 2 × dziennie

NIE stosować tabl. 875 mg, gdy Clcr < 30

250–500 mg 1 × dziennie

250–500 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD lub podać 250 mg jako dawkę uzupełniającą po HD

Amoksycylina/klawulanian

250–500 mg 3 × dziennie lub

875 mg 2 × dziennie³

Postać XR: 2 g 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 250–500 mg 2 × dziennie

NIE stosować tabl. 875 mg lub XR, gdy Clcr < 30

250–500 mg 1 × dziennie

NIE stosować tabl. XR

250–500 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD lub podać 250 mg jako dawkę uzupełniającą po HD

Ampicylina i.v.

1–2 g co 4–6 h

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 1–2 g co 8–12 h

1–2 g co 12–24 h

1–2 g co 12–24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Ampicylina/sulbaktam

1,5–3 g co 6–8 h

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 15–29: 1,5–3 g co 12 h

Clcr 10–14: 1,5–3 g co 24 h

1,5–3 g co 24 h

1,5–3 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Anidulafungina

Kandydemia lub kandydoza: 200 mg 1 ×, nast. 100 mg co 24 h

Kandydoza przełyku: 100 mg 1 ×, nast. 50 mg co 24 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Artemeter/lumefantryna

20 mg artemeteru + 120 mg lumefantryny (1 tabl.).

Malaria – leczenie 3-dniowe: 4 tabl., nast. powtórzyć po 8 h, nast. 2 × dziennie przez 2 dni

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Atazanawir

400 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez zmian

Atazanawir/kobicystat

300 mg atazanawiru + 150 mg kobicystatu (1 tabl.) dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Niezalecany

Niezalecany

Atazanawir/rytonawir

300 mg atazanawiru + 100 mg rytonawiru dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez zmian

Atowakwon zawiesina doustna

750 mg 2 × dziennie lub 1500 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez zmian

Atowakwon/proguanil (należy przyjmować z posiłkiem bogatotłuszczowym)

250 mg atowakwonu + 100 mg proguanilu (1 tabl.)

Profilaktyka malarii: 1 tabl. 1 × dziennie rozpocząć 1–2 dni przed podróżą w rejony endemiczne i kontynuować aż do 7 dni po powrocie

Leczenie malarii: 4 tabl. dziennie przez 3 dni

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr < 30: niezalecany

Clcr < 10: niezalecany

Niezalecany

Aztreonam

1–2 g co 6–8 h, w zależności od drobnoustroju i ciężkości zakażenia

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 1–2 g co 12 h

(lub 50% typowej dawki w typowych odstępach czasu)

1 g co 24 h (lub 25% typowej dawki w typowych odstępach czasu)

1 g co 24 h (lub 25% typowej dawki w typowych odstępach czasu); w dniu dializy podać dawkę po HD

Azytromycyna i.v.

Choroby zapalne miednicy lub ZDO:

500 mg co 24 h, po 1–2 dniach możliwa zamiana na formę doustną

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Azytromycyna p.o.

ZDO: 500 mg 1 × dziennie (po leczeniu azytromycyną i.v.).

Łagodne ZDO: 500 mg w dniu 1., nast. 250 mg w dniach 2.–5. (zawiesina doustna XR: 2 g jednorazowo)

Choroby zapalne miednicy: 250 mg 1 × dziennie (po leczeniu azytromycyną i.v.)

Profilaktyka MAC:

1200 mg/tydz.

Chlamydia trachomatis, wrzód miękki lub nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej:

1 g jednorazowo

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Boceprewir

80 mg 3 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Cefadroksyl

500 mg do 1 g 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 25–49: 500 mg 2 × dziennie

Clcr 10–24: 500 mg 1 × dziennie

500 mg 1 × dziennie lub co drugi dzień

500 mg 1 × dziennie lub co drugi dzień; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefaleksyna

250 mg do 1 g 4 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: typowa dawka 2 lub 3 × dziennie

250–500 mg 1 lub 2 × dziennie

250–500 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefazolina

1–2 g co 8 h

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 1–2 g co 12 h

1 g co 24 h

1 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Alternatywnie, tylko w dniach dializy podać 2 g po HD

Cefdinir⁴

300 mg 2 × dziennie lub 600 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr < 30: 300 mg 1 × dziennie

300 mg 1 × dziennie

300 mg co drugi dzień; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefdytoren⁴

200–400 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 200 mg 2 × dziennie

Clcr 10–29: 200 mg 1 × dziennie

Nieznane; rozważyć 200 mg 1 × dziennie

Nieznane; rozważyć 200 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefepim

Większość zakażeń: 2 g co 12 h

Clcr ≥ 60: bez zmian

Clcr 50–59: 1–2 g co 24 h

Clcr 30–49: 1–2 g co 24 h

Clcr 10–29: 500 mg do 1 g co 24 h

250–500 mg co 24 h

250–500 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Alternatywnie, tylko w dniach dializy podać 2 g po HD

Zakażenia zagrażające życiu, rozsiane zakażenie Pseudomonas lub gorączka neutropeniczna: rozważyć 2 g co 8 h

Clcr ≥ 60: bez zmian

Clcr 50–59: 2 g co 12 h

Clcr 30–49: 2 g co 12 h

Clcr 10–29: 2 g co 24 h

1 g co 24 h

1 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Alternatywnie, tylko w dniach dializy podać 2 g po HD

Cefiksym

400 mg co 24 h lub 200 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 20–49: 300 mg co 24 h

Clcr < 20: 200 mg co 24 h

200 mg co 24 h

300 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefoksytyna⁴

1–2 g co 6–8 h

Bez zmian

Clcr 30–49: 1–2 g co 8–12 h

Clcr 10–29: 1–2 g co 12–24 h

1–2 g co 24–48 h

1–2 g co 24–48 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefotaksym

1–2 g co 4–12 h (zwykle 1–2 g co 8 h)

Bez zmian

1–2 g co 8–12 h

1–2 g co 24 h

1–2 g co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefotetan⁴

1–2 g co 12 h

Bez zmian

50% typowej dawki co 12 h lub typowa dawka co 24 h

1–2 g co 48 h

50% typowej dawki co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefpodoksym proksetyl (proksetyl cefpodoksymu)⁴

100–400 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 100–400 mg 1 × dziennie

100–400 mg 1 × dziennie

100–400 mg 3 ×/tydz. po HD

Cefprozyl⁴

250–500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 125–250 mg 2 × dziennie

250 mg 1 × dziennie

250 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD

Ceftarolina

600 mg co 12 h (w ciężkich zakażeniach, takich jak bakteriemia lub zapalenie wsierdzia, stosuje się 600 mg co 8 h)

Bez zmian

Clcr 30–49: 400 mg co 12 h

Clcr 15–29: 300 mg co 12 h

Clcr <15: 200 mg co 12 h

200 mg co 12 h

200 mg co 12 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Ceftazydym

1–2 g co 8 h

Bez zmian

Clcr 30–49: 1–2 g co 12 h

Clcr 10–29: 1–2 g co 24 h

500 mg do 1 g co 24–48 h

Dawka nasycająca 1–2 g, nast. 1 g po HD

Ceftazydym/awibaktam

2,5 g co 8 h

Bez zmian

Clcr 31–49: 1,25 g co 8 h

Clcr 16–30: 0,94 g co 12 h

Clcr 10–15: 0,94 g co 24 h

Clcr 6–9: 0,94 g co 24 h

Clcr ≤ 5: 0,94 g co 48 h

0,94 g co 48 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Ceftibuten

400 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 200 mg 1 × dziennie

Clcr 10–29: 100 mg 1 × dziennie

100 mg 1 × dziennie

Tylko w dniach dializy rozważyć podanie 400 mg po HD

Ceftolozan/tazobaktam

1,5 g co 8 h (w VAP stosować dawkę 3 g co 8 h)

Bez zmian

Clcr 30–49: 750 mg co 8 h

(w VAP: 1,5 g co 8 h)

Clcr 15–29: 375 mg co 8 h

(w VAP: 750 mg co 8 h)

Dawka nasycająca 750 mg, nast. 150 mg co 8 h

(w VAP: dawka nasycająca 1,5 g, nast. 300 mg co 8 h)

Dawka nasycająca 750 mg, nast. 150 mg co 8 h; w dniu dializy jedną z dawek podać po HD

(w VAP: dawka nasycająca 1,5 g, nast. 300 mg co 8 h)

Ceftriakson

W większości wskazań: 1–2 g co 24 h

W zakażeniach OUN: 2 g co 12 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

1–2 g co 24 h (w zakażeniach OUN 2 g co 12 h); w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefuroksym aksetyl (aksetyl cefuroksymu)

250–500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr > 30: bez zmian

Clcr 10–30: standardowa dawka 1 × dziennie

Standardowa dawka co drugi dzień

250 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cefuroksym i.v.

750 mg lub 1,5 g co 8 h.

W ciężkich zakażeniach: 1,5 g co 6 h

Bez zmian

Clcr 20–49: bez zmian

Clcr 10–19: 750 mg co 12 h

750 mg co 24 h

750 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Chinidyna (glukonian) i.v.

Malaria: dawka nasycająca 10 mg/kg m.c., nast. 0,02 mg/kg m.c./min przez 72 h;

lub dawka nasycająca 24 mg/kg m.c. przez 4 h, nast. 12 mg/kg m.c. przez 4 h co 8 h przez 7 dni (modyfikować w zależności od odpowiedzi klinicznej, EKG, ciśnienia krwi i stężenia w surowicy)

Bez zmian

Bez zmian

Rozważyć 75–100% dawki (modyfikować w zależności od odpowiedzi klinicznej, EKG, ciśnienia krwi i stężenia w surowicy)

Dawkowanie jak w Clcr < 10; 5–20% usuwane w trakcie HD

Chinina

Malaria: 648 mg 3 × dziennie

Bez zmian

Nie określono precyzyjnie; rozważyć: 648 mg 2 lub 3 × dziennie

Dawka nasycająca 648 mg, nast. 324 mg 2 × dziennie

Dawkowanie jak w Clcr < 10; w dniu dializy podać dawkę po HD

Chloramfenikol

50–100 mg/kg m.c. co 24 h w dawkach podzielonych co 6 h (maksymalnie: 4 g co 24 h)

Bez zmian; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy

Bez zmian; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy

Bez zmian; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy

Podać 1 dawkę po HD; modyfikacja dawkowania w zależności od stężenia w surowicy

Chlorochina

Leczenie malarii: 600 mg zasady (1000 mg soli), nast. 300 mg zasady (500 mg soli) po 6, 24 i 48 h od podania 1. dawki

Profilaktyka malarii: 300 mg zasady (500 mg soli)/tydz.

Bez zmian

Bez zmian

50% typowej dawki

Bez istotnego wpływu; podać 50% typowej dawki

Cydofowir (musi być podawany z probenecydem i płynami)

Indukcja: 5 mg/kg m.c./tydz. przez 2 tyg.

Leczenie podtrzymujące: 5 mg/kg m.c. co 2 tyg.

Jeśli Scr wzrośnie o 0,3–0,4 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej – zredukować dawkę do 3 mg/kg m.c.

Jeśli Scr wzrośnie o 0,3–0,4 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej – zredukować dawkę do 3 mg/kg m.c.

Jeśli Scr wzrośnie ≥ 0,5 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej lub stężenie białka w moczu ≥ 300 mg/dl (proteinuria ≥ 3+) – odstawić

Jeśli Scr wzrośnie ≥ 0,5 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowej lub stężenie białka w moczu ≥ 300 mg/dl (proteinuria ≥ 3+) – odstawić

Przeciwwskazany, gdy Clcr ≤ 55, Scr ≥ 1,5 mg/dl lub stężenie białka w moczu ≥ 100 mg/dl (proteinuria 2+)

Cyprofloksacyna i.v.

200–400 mg co 12 h.

W ciężkich zakażeniach (np. szpitalnym zapaleniu płuc): 400 mg co 8 h

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 200–400 mg co 24 h

200–400 mg co 24 h

Przeciwwskazany, gdy Clcr ≤ 55, Scr ≥ 1,5 mg/dl lub stężenie białka w moczu ≥ 100 mg/dl (proteinuria 2+)

200–400 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Cyprofloksacyna p.o.

250–750 mg 2 × dziennie (postać XR 500–1000 mg 1 × dziennie)

Bez zmian

250–500 mg 2 × dziennie (postać XR 500 mg1 × dziennie)

250–500 mg 1 × dziennie (postać XR 500 mg 1 × dziennie)

250–500 mg 1 × dziennie (postać XR 500 mg 1 × dziennie); w dniu dializy podać dawkę po HD

Dalbawancyna

Leczenie jednodawkowe:

1500 mg 1 ×.

Leczenie dwudawkowe:

1000 mg w dniu 1., nast. 500 mg w dniu 8.

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 1125 mg 1 ×; lub 750 mg w dniu 1. i 375 mg w dniu 8.

1125 mg 1 ×; lub 750 mg w dniu 1. i 375 mg w dniu 8.

HD bez wpływu.

1125 mg 1 ×; lub 750 mg w dniu 1. i 375 mg w dniu 8.

Dalfoprystyna/chinuprystyna

7,5 mg/kg całkowitej masy ciała co 8–12 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

HD prawdopodobnie bez wpływu

Dapson

50–100 mg 1 dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Niewystarczające dane

Niewystarczające dane; HD prawdopodobnie bez wpływu

Daptomycyna

Zakażenia tkanek miękkich lub ZUM: 4 mg/kg m.c. co 24 h

Bakteriemia, IZW lub zakażenie kości i stawów: 6 mg/kg m.c. co 24 h; w ciężkich zakażeniach

czasami stosowano wyższe dawki

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: typowa dawka co 48 h

Typowa dawka co 48 h

Typowa dawka co 48 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Niektóre dane sugerują stosowanie 3 ×/tydz. po HD; przy takim dawkowaniu rozważyć podanie dawki o 50% większej przed 72-godzinnym okresem bez dializ

Darunawir (stosować z rytonawirem)

Pacjenci wcześniej nieleczeni przeciwretrowirusowo:

800 mg darunawiru + 100 mg rytonawiru 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Pacjenci wcześniej leczeni przeciwretrowirusowo:

600 mg darunawiru + 100 mg rytonawiru, oba 2 × dziennie

Darunawir/kobicystat

800 mg darunawiru + 150 mg kobicystatu (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian (niezalecany w połączeniu z tenofowirem, gdy Clcr < 70 ml/min)

Bez zmian (niezalecany w połączeniu z tenofowirem, gdy Clcr < 70 ml/min)

Delawirdyna

400 mg 3 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Nie wiadomo; prawdopodobnie HD bez wpływu

Dikloksacylina⁴

125–500 mg 4 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Doksycyklina i.v.lub p.o.

200 mg, nast. 100 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Dolutegrawir

Pacjenci nieleczeni wcześniej inhibitorami integrazy: 50 mg 1 × dziennie

Przy potwierdzeniu lub podejrzeniu mutacji warunkujących oporność na inhibitory integrazy: 50 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Doripenem⁴

500 mg co 8 h

Bez zmian

Clcr 30–49: 250 mg co 8 h

Clcr 10–29: 250 mg co 12 h

Nie wiadomo

Rozważyć 250 mg co 24 h lub w ciężkich zakażeniach co 12 h

Nie wiadomo, ale ok. 50% usuwane w czasie HD

Rozważyć 250 mg co 24 h lub w ciężkich zakażeniach co 12 h; podawać po HD

Dydanozyna EC

Masa ciała > 60 kg: 400 mg 1 × dziennie

Masa ciała ≤ 60 kg: 250 mg 1 × dziennie

Clcr > 60: bez zmian

Clcr 50–59:

gdy masa ciała > 60 kg: 200 mg 1 × dziennie

gdy masa ciała ≤ 60 kg: 125 mg 1 × dziennie

Clcr 30–49:

gdy masa ciała > 60 kg: 200 mg 1 × dziennie

Gdy masa ciała ≤ 60 kg: 125 mg 1 × dziennie

Clcr 10–29:

gdy masa ciała > 60 kg: 125 mg 1 × dziennie

Gdy masa ciała ≤ 60 kg: 100 mg 1 × dziennie

Gdy masa ciała > 60 kg: 125 mg 1 × dziennie

Gdy masa ciała ≤ 60 kg: 75 mg 1 × dziennie

Gdy masa ciała > 60 kg: 125 mg 1 × dziennie

Gdy masa ciała ≤ 60 kg: 75 mg 1 × dziennie

Efawirenz

600 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Nie wiadomo; prawdopodobnie HD bez wpływu

Elbaswir/grazoprewir

50 mg elbaswiru + 100 mg grazoprewiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Elwitegrawir/kobicystat/emtrycytabina/alafenamid tenofowiru

150 mg elwitegrawiru + 150 mg kobicystatu

+ 200 mg emtrycytabiny

+10 mg alafenamidu tenofowiru (1 tabl.)1 × dziennie

Niezalecany, gdy Clcr < 70

Niezalecany

Niezalecany

Niezalecany

Elwitegrawir/kobicystat/emtrycytabina/fumaran dizoproksylu tenofowiru

150 mg elwitegrawiru

+ 150 mg kobicystatu

+ 200 mg emtrycytabiny

300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Niezalecany, gdy Clcr < 70

Niezalecany

Niezalecany

Niezalecany

Emtrycytabina

200 mg 1 × dziennie

200 mg 1 × dziennie

Clcr 30–49: 200 mg co 2 dni

Clcr 15–29: 200 mg co 3 dni

Clcr 10–14: 200 mg co 4 dni

200 mg co 4 dni

200 mg co 4 dni; w dniu dializy podać dawkę po HD

Emtrycytabina/rylpiwiryna/alafenamid tenofowiru

200 mg emtrycytabiny

+ 25 mg rylpiwiryny

+ 25 mg alafenamidu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr < 30: niezalecany

Niezalecany

Niezalecany

Emtrycytabina/rylpiwiryna/fumaran dizoproksylu tenofowiru

200 mg emtrycytabiny + 25 mg rylpiwiryny + 300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Emtrycytabina/alafenamid tenofowiru

200 mg emtrycytabiny +25 mg alafenamidu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr < 30: niezalecany

Niezalecany

Niezalecany

Emtrycytabina/fumaran dizoproksylu tenofowiru

200 mg emtrycytabiny + 300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 1 tabl. co drugi dzień

Clcr 10–29: poszczególne leki stosować oddzielnie

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Emtrycytabina/fumaran dizoproksylu tenofowiru/efawirenz

200 mg emtrycytabiny + 300 mg fumaranu dizoproksylu tenofowiru + 600 mg efawirenzu

(1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Poszczególne leki stosować oddzielnie

Enfuwirtyd s.c.

90 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 35–49: typowa dawka

Clcr 15–34: brak danych

Brak danych

Brak danych

Ertapenem

1 g co 24 h

Bez zmian

Clcr 30–49: 1 g co 24 h

Clcr 10–29: 500 mg co 24 h

500 mg co 24 h

500 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Erytromycyna i.v.

500 mg do 1 g co 6 h

Bez zmian

Bez zmian

Podawać 50–75% typowej dawki w typowych odstępach

HD bez wpływu; podawać 50–75% typowej dawki w typowych odstępach

Erytromycyna p.o. (zasada)

250–500 mg 4 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Podawać 50–75% typowej dawki w typowych odstępach

HD bez wpływu; podawać 50–75% typowej dawki w typowych odstępach

Etambutol

15–25 mg/kg m.c. co 24 h (max 2,5 g co 24 h) lub

DOT 50 mg/kg m.c. p.o. 2 ×/tydz. lub

DOT 25–30 mg/kg m.c. p.o. 3 ×/tydz.

Bez zmian

15 mg/kg m.c. co 24–36 h

15 mg/kg m.c. co 48 h

Podawać tylko w dniu dializy; 15–25 mg/kg m.c. po HD

Etrawiryna

200 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Famcyklowir

Herpes zoster (półpasiec)

500 mg 3 × dziennie

Bez zmian

Clcr 40–49: 500 mg 2 × dziennie

Clcr 20–39: 500 mg 1 × dziennie

Clcr < 20: 250 mg 1 × dziennie

250 mg 1 × dziennie

Podawać tylko w dniu dializy; 250 mg po HD

Nawrotowa opryszczka wargowa lub narządów płciowych – pacjenci HIV(–)

125 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 40–49: bez zmian

Clcr 20–39: 125 mg 1 × dziennie

Clcr < 20: 125 mg 1 × dziennie

125 mg 1 × dziennie

Podawać tylko w dniu dializy; 125 mg po HD

Nawrotowa opryszczka wargowa lub narządów płciowych – pacjenci HIV(+)

500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 40–49: bez zmian

Clcr 20–39: 500 mg 1 × dziennie

Clcr < 20: 250 mg 1 × dziennie

250 mg 1 × dziennie

Podawać tylko w dniu dializy; 250 mg po HD

Przewlekłe leczenie podtrzymujące w nawrotowych zakażeniach narządów płciowych

250 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 40–49: bez zmian

Clcr 20–39: 125 mg 2 × dziennie

Clcr < 20: 125 mg 1 × dziennie

125 mg 1 × dziennie

Podawać tylko w dniu dializy; 125 mg po HD

Fidaksomycyna

200 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Flucytozyna

25 mg/kg m.c. co 6 h

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy

25 mg/kg m.c. co 12–24 h; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy

25 mg/kg m.c. co 24–48 h; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy

25 mg/kg m.c. co 24–48 h; dawkę należy ustalić na podstawie stężenia leku w surowicy;

w dniu dializy podać po HD

Flukonazole i.v. lub p.o.

W większości zakażeń: 200–800 mg co 24 h (rozważyć podanie 1. dawki nasycającej = dwukrotności dawki podtrzymującej)

Kandydemia lub kandydoza układowa:

400–800 mg co 24 h; dla izolatów SDD stosować wyższe dawki

Zakażenie skóry, błon śluzowych lub ZUM: 100–200 mg co 24 h

Bez zmian

Dawka nasycająca, nast. 50% typowej dawki co 24 h

Dawka nasycająca, nast. 25% typowej dawki co 24 h

Podawać tylko w dniu dializy; typowa dawka po HD

Fosamprenawir

Pacjenci wcześniej nieleczeni: 1400 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Fosamprenawir/rytonawir

Pacjenci wcześniej nieleczeni: 1400 mg fosamprenawiru + 100–200 mg rytonawiru 1 × dziennie.

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Pacjenci wcześniej leczeni: 700 mg fosamprenawiru + 100 mg rytonawiru 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Fosfomycyna⁶

Niepowikłane ZUM: 3 g jednorazowo

Bez zmian

Bez zmian

Lepiej nie stosować, ze względu na obniżone stężenie w moczu

Lepiej nie stosować, ze względu na obniżone stężenie w moczu

Powikłane ZUM (dolnego odcinka): 3 g co 2–3 dni (do 21 dni)

Bez zmian

Rozważyć 3 g co 3 dni

Lepiej nie stosować, ze względu na obniżone stężenie w moczu

Lepiej nie stosować; jeśli jest stosowana, podać dodatkową dawkę po HD

Foskarnet

Indukcja: 60 mg/kg m.c. co 8 h lub 90 mg/kg m.c. co 12 h przez 2–3 tyg.

Patrz: Chpl

Patrz: Chpl

Niezalecany

Brak danych; rozważyć 45–60 mg/kg m.c. po HD

Leczenie podtrzymujące: 90–120 mg/kg m.c. co 24 h

Patrz: Chpl

Patrz: Chpl

Niezalecany

Brak danych; rozważyć 45–60 mg/kg m.c. po HD

Gancyklowir i.v.

Indukcja: 5 mg/kg m.c. co 12 h

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Clcr 70–80: bez zmian

Clcr 50–69: 2,5 mg/kg m.c. co 12 h

Clcr 25–49: 2,5 mg/kg m.c. co 24 h

Clcr 10–24: 1,25 mg/kg m.c. co 24 h

1,25 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.

1,25 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać dawkę po HD

Leczenie podtrzymujące: 5 mg/kg m.c. co 24 h

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Clcr 70–80: bez zmian

Clcr 50–69: 2,5 mg/kg m.c. co 24 h

Clcr 25–49: 1,25 mg/kg m.c. co 24 h

Clcr 10–24: 0,625 mg/kg m.c. co 24 h

0,625 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.

0,625 mg/kg m.c. 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać dawkę po HD

Gancyklowir p.o.

1 g 3 × dziennie

Clcr 70–80: bez zmian

Clcr 50–69: 1500 mg 1 × dziennie lub 500 mg 3 × dziennie

Clcr 25–49: 1 g 1 × dziennie lub 500 mg 2 × dziennie

Clcr 10–24: 500 mg 1 × dziennie

500 mg 3 ×/tydz.

500 mg 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać dawkę po HD

Gentamycyna

3–7 mg/kg m.c. co 24 h w dawkach podzielonych lub w jednej dawce dobowej. Należy monitorować stężenie w surowicy

Patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”, tab. 12–14

Patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”, tab. 12–14

Ok. 60% leku eliminowanego w trakcie HD; dawkę należy dostosować w zależności od stężenia w surowicy

Hydroksychlorochina

Leczenie malarii: 620 mg zasady (800 mg soli), nast. 310 mg zasady (400 mg soli) po 6, 24 i 48 h po podaniu 1. dawki

Profilaktyka malarii: 310 mg zasady (400 mg soli) 1 ×/tydz.

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Imipenem/cylastatyna

500 mg co 6 h lub 1 g co 8 h

W ciężkich zakażeniach lub gdy drobnoustroje średnio wrażliwe – do 4 g/24 h w dawkach podzielonych

400 lub 500 mg co 6 h (max 750 mg co 8 h)

Clcr 30–49: 500 mg co 8 h lub 300 mg co 6 h (max 500 mg co 6 h)

Clcr 10–29: 200 mg co 6 h lub 500 mg co 12 h

500 mg co 12 h (lub 200 mg co 6 h)

500 mg co 12 h; w dniu dializy 1 dawkę podać po HD

Indynawir (lub indynawir/rytonawir)

800 mg co 8 h (lub 600–800 mg indynawiru + 100–200 mg rytonawiru 2 × dziennie)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu

Itrakonazol kapsułki lub zawiesina doustna

200 mg 1 lub 2 × dziennie

W aspergilozie rozważyć podanie dawki nasycającej 200 mg 3 × dziennie przez 3 dni

Jeśli stężenia w surowicy subterapeutyczne, wskazane mogą być wyższe dawki

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Iwermektyna

50–200 µg/kg m.c. jednorazowo

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez wpływu

Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu

Izawukonazol

372 mg co 8 h × 6 dawek; nast. 372 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Izoniazyd

5 mg/kg m.c. co 24 h (max 300 mg co 24 h) lub

DOT: 15 mg/kg m.c. 2–3 ×/tydz. (max 900 mg/24 h)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian; w dniu dializy podać dawkę po HD

Jodochinol

630–650 mg 3 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu

Kaspofungina

70 mg 1 ×, nast. 50 mg co 24 h (lub 70 mg co 24 h jeśli pacjent nie reaguje na leczenie lub równocześnie przyjmuje leki indukujące enzymy wątrobowe)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Ketokonazol

200–400 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Klarytromycyna

250–500 mg 2 × dziennie (postać XR 1000 mg 1 × dziennie)

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: dawka nasycająca 500 mg, nast. 50% dawki lub dwukrotnie wydłużyć odstępy między dawkami

250 mg 1 × dziennie

250 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podać dawkę po HD

Klindamycyna i.v.

300–900 mg co 6–8 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Klindamycyna p.o.

150–450 mg 4 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Klotrimazol

pastylki do ssania

10 mg 5 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Kolistyna⁵ i.m. lub i.v. (w postaci kolistymetatu)

(dawkowanie wg Mayo Clinic może się różnić od innych zaleceń)

Dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 200 mg CBA co 12 h

Wszystkie dawki wyrażone w aktywności kolistyny (CBA)

Bez zmian

Clcr 30–49: dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 150 mg CBA co 12 h

Clcr 10–29: dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 150 mg CBA co 24 h

Ograniczone dane:

rozważyć: dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 100 mg CBA co 24 h

Dawka nasycająca: 300 mg CBA; nast. 100 mg CBA co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Kolistyna wziewnie (w postaci kolistymetatu)

75 lub 150 mg 2 × dziennie, stosować po podaniu leku rozszerzającego oskrzela

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Kotrimoksazol: patrz TMP/SMX

Lamiwudyna

HBV

100 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: dawka nasycająca 100 mg, nast. 50 mg 1 × dziennie

Clcr 15–29: dawka nasycająca 100 mg, nast. 25 mg 1 × dziennie

Clcr 10–14: dawka nasycająca 35 mg, nast. 15 mg 1 × dziennie

Clcr 5–9: dawka nasycająca 35 mg, nast. 15 mg 1 × dziennie

Clcr < 5: dawka nasycająca 35 mg, nast. 10 mg 1 × dziennie

Dawka nasycająca 35 mg, nast. 10 mg 1 × dziennie

HIV

150 mg 2 × dziennie (u pacjentów z masą ciała < 50 kg: 2 mg/kg m.c.) lub 300 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 150 mg 1 × dziennie

Clcr 15–29: dawka nasycająca 150 mg, nast. 100 mg 1 × dziennie

Clcr 10–14: dawka nasycająca 150 mg, nast. 50 mg 1 × dziennie

Clcr 5–9: dawka nasycająca 150 mg, nast. 50 mg 1 × dziennie

Clcr < 5: dawka nasycająca 50 mg, nast. 25 mg 1 × dziennie

Dawka nasycająca 50 mg, nast. 25 mg 1 × dziennie

Lamiwudyna/zydowudyna

150 mg lamiwudyny + 300 mg zydowudyny (1 tabl.) 2 × dziennie

Bez zmian

Poszczególne leki stosować oddzielnie; patrz: dawkowanie konkretnych leków

Ledipaswir/sofosbuwir

90 mg ledipaswiru + 400 mg sofosbuwiru (1 tabl.) 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 20–49: bez zmian

Clcr < 20: nie określono

Nie określono

Nie określono

Lewofloksacyna i.v. lub p.o.

250–750 mg co 24 h

Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc lub zakażenia Mycobacterium tuberculosis: 750 mg co 24 h

Niepowikłane ZUM: 250 mg co 24 h

Większość pozostałych zakażeń: 500 mg co 24 h

Bez zmian

Clcr 20–49: Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc: 750 mg co 48 h

Niepowikłane ZUM: 250 mg co 24 h

Większość pozostałych zakażeń: dawka nasycająca 500 mg, nast. 250 mg co 24 h

Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc: dawka nasycająca 750 mg, nast. 500 mg co 48 h

Niepowikłane ZUM: 250 mg co 48 h

Większość pozostałych zakażeń: dawka nasycająca 500 mg, nast. 250 mg co 48 h

Dawka jak przy Clcr < 10

Clcr 10–19: Szpitalne zapalenie płuc, pZSTM, 5-dniowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc: dawka nasycająca 750 mg, nast. 500 mg co 48 h

Niepowikłane ZUM: 250 mg co 48 h

Większość pozostałych zakażeń: dawka nasycająca 500 mg, nast. 250 mg co 48 h

Linezolid i.v. lub p.o.

600 mg co 12 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian; w dniu dializy podać jedną z dawek po HD lub podać dawkę uzupełniającą 200 mg po HD

Lopinawir/rytonawir

400 mg + 100 mg (2 tabl.) 2 × dziennie

Pacjenci wcześniej nieleczeni: 4 tabl. 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Preferowane stosowanie 2 × dziennie

Marawirok

150–600 mg 2 × dziennie w zależności od dodatkowych leków (patrz: ulotka o leku)

Bez zmian

Clcr 31–49: bez zmian

Clcr <30: bez silnych inhibitorów lub induktorów CYP3A4: 300 mg 2 × dziennie

Z silnymi inhibitorami lub induktorami CYP3A4: niezalecany

Bez zmian

Nieznane

Mebendazol

Owsiki: 100 mg jednorazowo, można powtórzyć po 3 tyg.

Włosogłówka, obleńce i tęgoryjec: 100 mg 2 × dziennie przez 3 dni, można powtórzyć po 3–4 tyg.

Kapilarioza: 200 mg 2 × dziennie przez 20 dni

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

HD bez istotnego wpływu

Meflochina

Łagodna lub umiarkowanie ciężka malaria: 684 mg zasady (750 mg soli); nast. 456 mg zasady (500 mg soli) 6–12 h po podaniu 1. dawki

Profilaktyka malarii: 250 mg/tydz.

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu

Meropenem (patrz też: protokół Mayo podawania w wydłużonych wlewach)

Preferowane dawkowanie wg Mayo w zakażeniach poza OUN: 500 mg co 6 h

Bez zmian

Clcr 26–49: 500 mg co 8 h

Clcr 10–25: 500 mg co 12 h

500 mg co 24 h

500 mg co 24 h; w dniu dializy podać lub uzupełnić dawkę po HD

Dawkowanie zarejestrowane przez FDA w zakażeniach poza OUN: 1 g co 8 h

Bez zmian

Clcr 26–49: 1 g co 12 h

Clcr 10–25: 500 mg co 12 h

500 mg co 24 h

500 mg co 24 h; w dniu dializy podać lub uzupełnić dawkę po HD

W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych: 2 g co 8 h

Bez zmian

Clcr 26–49: 2 g co 12 h

Clcr 10–25: 1 g co 12 h

1 g co 24 h

1 g co 24 h; w dniu dializy podać lub uzupełnić dawkę po HD

Metronidazol® i.v. lub p.o.

Większość wskazań:500 mg co 8 h.

Ciężkie zakażenia: rozważyć dawkę nasycającą1 g, nast. 500 mg co 6 h

Giardia: 250 mg 3 × dziennie.

Bakteryjna waginoza: 500 mg 2 × dziennie × 7 dni

Rzęsistkowica: 2 g jednorazowo

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian; w dniu dializy jedną z dawek podać po HD

Mikafungina

Kandydoza przełyku: 150 mg co 24 h

Profilaktyka w HSCT:

50 mg co 24 h

Zakażenia ogólnoustrojowe: 100 mg co 24 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Minocyklina4, e i.v. lub p.o.

Dawka nasycająca200 mg, nast. 100 mg co 12 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian lub rozważyć dawkę nasycającą 200 mg, nast. 100 mg co 24 h

HD bez wpływu; bez zmian lub rozważyć dawkę nasycającą 200 mg, nast. 100 mg co 24 h

Moksyfloksacynae i.v. lub p.o.

400 mg co 24 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Nafcylina⁴

1–2 g co 4–6 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Nelfinawir

750 mg 3 × dziennie lub 1250 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych, prawdopodobnie bez zmian

Brak danych, prawdopodobnie bez zmian

Newirapina

200 mg 1 × dziennie przez 14 dni, nast. albo tabl. 200 mg o natychmiastowym uwalnianiu 2 × dziennie, albo tabl. 400 mg XR 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych, prawdopodobnie bez zmian

Nitazoksanid⁴

500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Brak danych

Nitrofurantoina

50–100 mg 4 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr < 30: unikać stosowania

Unikać stosowania

Unikać stosowania

Nitrafurantoina monohydrat, makrokryształy

100 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30 (lub 40)–49: bez zmian

Clcr < 30–40: unikać stosowania

Unikać stosowania

Unikać stosowania

Norfloksacyna

ZUM / zapalenie prostaty: 400 mg 2 × dziennie

Profilaktyka SBP: 400 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 400 mg 1 × dziennie

400 mg 1 × dziennie

400 mg 1 × dziennie

Nystatyna pastylki do ssania

200 000–400 000 j.m. 5 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Nystatyna zawiesina doustna

0,4–1 mln j.m. 3–5 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Oksacylina⁴ i.v.

500 mg do 2 g co 4–6 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Ombitaswir/parytaprewir/rytonawir/dazabuwir

Ombitaswir/parytaprewir/rytonawir: 2 tabl. dziennie; + dazabuwir 1 tabl. 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Oritawancyna⁴ i.v.

1200 mg jednorazowo

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Oseltamiwir

Leczenie: 75 mg 2 × dziennie przez 5 dni

Profilaktyka: 75 mg 1 × dziennie przez 10 dni

Clcr > 60: bez zmian

Clcr 50–60:

leczenie: 30 mg 2 × dziennie

Profilaktyka: 30 mg 1 × dziennie

Clcr 31–49:

Leczenie: 30 mg 2 × dziennie

Profilaktyka: 30 mg 1 × dziennie

Clcr 10–30:

leczenie: 30 mg 1 × dziennie

Profilaktyka: 30 mg co drugi dzień

Leczenie: 30 mg 1 × dziennie

Profilaktyka: 30 mg co drugi dzień

Leczenie: 30 mg po każdej sesji HD

Profilaktyka: 30 mg po co drugiej sesji HD

Paromomycyna

Pałzakowica jelitowa: 25–35 mg/kg m.c./24 h w 3 dawkach podzielonych

Cryptosporidium: 1,5–2,5 g/24 h w 3–6 dawkach podzielonych

Tasiemczyca: 4 × 1 g co 15 min

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; jeśli to możliwe, nie stosować

Brak danych

Penicylina G i.v.

12–24 mln j.m./24 h w dawkach podzielonych co 4 h lub we wlewie ciągłym

W ciężkich zakażeniach: dawka nasycająca 3–5 mln j.m. przed wlewem ciągłym

Bez zmian

Normalna dawka nasycająca, nast. 75% typowej dawki dobowej w dawkach podzielonych co 4 h lub we wlewie ciągłym

Normalna dawka nasycająca, nast. 25–50% typowej dawki dobowej w dawkach podzielonych co 4–6 h lub we wlewie ciągłym

Normalna dawka nasycająca, nast. 25–50% typowej dawki dobowej w dawkach podzielonych co 4–6 h lub we wlewie ciągłym; w dniu dializy jedną z dawek podać po HD

Penicylina⁷ V p.o.

250–500 mg 3 lub 4 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

250 mg 3–4 × dziennie

250 mg 3–4 × dziennie; w dniu dializy przynajmniej jedną z dawek podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 250 mg po HD

Pentamidyna inh.

300 mg/mies.

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Pentamidyna i.v.

3–4 mg/kg m.c./24 h

Bez zmian

Bez zmian

Prawdopodobnie bez zmian

Prawdopodobnie HD bez wpływu

Peramiwir

600 mg jednorazowo (rejestracja FDA do stosowania w jednorazowej dawce; w badaniach stosowane również dawkowanie off-label: 1 × dziennie przez 5 dni)

Bez zmian

Clcr 30–49: 200 mg jednorazowo (można także rozważyć 200 mg 1 × dziennie przez 5 dni)

Clcr 10–29: 100 mg jednorazowo (można także rozważyć 100 mg 1 × dziennie przez 5 dni)

100 mg jednorazowo (można także rozważyć 100 mg 1 ×, nast. 15 mg co 24 h)

100 mg po HD (można także rozważyć 100 mg po HD tylko w dniu dializ)

Piperacylina⁴

3–4 g co 4–6 h

Bez zmian

Clcr 40–49: bez zmian

Clcr 20–39: 3–4 g co 8 h

Clcr 10–19: 3–4 g co 12 h

3–4 g co 12 h

2 g co 8 h; w dniu dializy co najmniej jedną dawkę podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 1 g po HD

Piperacylina/tazobaktam

Większość zakażeń: 3,375 g co 6 h

Bez zmian

Clcr 40–49: bez zmian

Clcr 20–39: 2,25 g co 6 h

Clcr 10–19: 2,25 g co 8 h

2,25 g co 8 h

2,25 g co 12 h; w dniu dializy co najmniej jedną dawkę podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 0,75 g po HD

Szpitalne zapalenie płuc, gorączka neutropeniczna, ciężka sepsa lub wstrząs

septyczny i ogólnoustrojowe zakażenia Pseudomonas: 4,5 g co 6 h

Bez zmian

Clcr 40–49: bez zmian

Clcr 20–39: 3,375 g co 6 h

Clcr 10–19: 2,25 g co 6 h

2,25 g co 6 h

2,25 g co 8 h; w dniu dializy co najmniej jedną dawkę podać po HD lub podać dawkę uzupełniającą 0,75 g po HD

Pirymetamina

25–100 mg dziennie w zależności od wskazań

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Polimyksyna B⁴

Dawka nasycająca: 25 000 j.m./kg m.c. (2,5 mg/kg m.c.) i.v.

Dawka podtrzymująca: 15 000 j.m./kg m.c. (1,5 mg/kg m.c.) i.v. co 12 h

Przy dawkowaniu uwzględnić całkowitą masę ciała: sugerowana dawka maksymalna 3 mln j.m. (300 mg)/24 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Posakonazol tabl. o przedłużonym uwalnianiu i postać i.v.

Dawka nasycająca 300 mg 2 × dziennie w 1. dniu; nast. 300 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Clcr <50: informacja z Chpl: unikać stosowania postaci i.v., chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko związane z ewentualną kumulacją nośnika, tj. cyklodekstryny (ale konsekwencje kumulacji cyklodekstryny u ludzi wydają się minimalne); jeśli są wskazania do zastosowania, stosować typową dawkę

Bez zmian

Posakonazol zawiesina p.o.

Profilaktyka: 200 mg 3 × dziennie

Zakażenia ogólnoustrojowe: rozważyć dawkowanie początkowe 200 mg 4 × dziennie lub 400 mg 2 × dziennie, nast. zmodyfikować w zależności od stężenia w surowicy

Kandydoza ustno-gardłowa: 100 mg 2 × dziennie w 1. dniu, nast. 100 mg co 24 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian, ale obserwowano zmienność AUC; w celu zapewnienia skuteczności zalecane monitorowanie stężenia w surowicy

Prawdopodobnie HD bez wpływu

Prazykwantel

Różne w zależności od wskazań

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Brak danych; prawdopodobnie HD bez wpływu

Prymachina

Malaria: 15 mg zasady dziennie lub 45 mg zasady tygodniowo

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Brak danych

Pyrazynamid

Dawkowanie codziennie:

40–55 kg: 1000 mg

56–75 kg: 1500 mg

76–90 kg: 2000 mg (dawka max)

Dawkowanie 2 ×/tydz. (DOT):

40–55 kg: 2000 mg

56–75 kg: 3000 mg

76–90 kg: 4000 mg (dawka max)

Bez zmian

Bez zmian

12–20 mg/kg m.c./24 h

25–35 mg/kg m.c. po HD

Dawkowanie 3 ×/tydz. (DOT):

40–55 kg: 1500 mg

56–75 kg: 2500 mg

76–90 kg: 3000 mg (dawka max)

Raltegrawir

400 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Rybawiryna p.o. (w zakażeniu RSV)

Masa ciała ≥ 75 kg: 800 mg 2 × dziennie

Masa ciała < 75 kg: 600 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Masa ciała: ≥ 75 kg: 600 mg 2 × dziennie

Masa ciała < 75 kg: 400 mg 2 × dziennie

200 mg 1 × dziennie

200 mg 1 × dziennie; w dniu dializy podawać po HD

Ryfabutyna

300 mg co 24 h lub 150 mg 2 × dziennie lub DOT: 300–450 mg 2 ×/tydz.

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych

Brak danych

Ryfaksymina

Biegunka podróżnych o etiologii Escherichia coli: 200 mg 3 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez wpływu

Prawdopodobnie bez zmian

Ryfampicyna

Zakażenia Mycobacterium: 600 mg co 24 h lub DOT: 600 mg 2–3 ×/tydz.

Zakażenia gronkowcowe: 600–1200 mg/24 h w 2–3 dawkach podzielonych (nie stosować w monoterapii)

Bez zmian

Bez zmian

Podawać 50–100% typowej dawki

HD bez wpływu; podawać 50–100% typowej dawki

Ryfapentyna

Gruźlica latentna (> 50 kg): 900 mg 1 ×/tydz. przez 12 tyg. (razem z izoniazydem)

Gruźlica aktywna: 600 mg 1 ×/tydz. w fazie kontynuacji leczenia (w skojarzeniu z innymi lekami)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Rylpiwiryna

25 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Rymantadyna (aktualnie niezalecana w grypie)

Wiek < 65 lat: 100 mg 2 × dziennie

Wiek ≥ 65 lat: 100 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

100 mg 1 × dziennie

100 mg 1 × dziennie

Rytonawir

600 mg 2 × dziennie (dawki wzmacniające, booster doses 100–200 mg co 24 h są stosowane w połączeniu z innymi inhibitorami proteazy)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Sakwinawir/rytonawir

1000 mg sakwinawiru + 100 mg rytonawiru 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Simeprewir

150 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr < 30: brak danych

Brak danych

Brak danych

Sofosbuwir

400 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Brak danych

Brak danych

Stawudyna

Masa ciała < 60 kg: 30 mg 2 × dziennie

30 mg 2 × dziennie

Clcr 26–49: 15 mg 2 × dziennie

Clcr 10–25: 15 mg co 24 h

15 mg co 24 h

15 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Masa ciała ≥ 60 kg: 40 mg 2 × dziennie

40 mg 2 × dziennie

Clcr 26–49: 20 mg 2 × dziennie

Clcr 10–25: 20 mg co 24 h

20 mg co 24 h

20 mg co 24 h; w dniu dializy podać dawkę po HD

Streptomycyna

7,5 mg/kg m.c. co 12 h

7,5 mg/kg m.c. co 24 h; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy

7,5 mg/kg m.c. co 24–72 h; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy

7,5 mg/kg m.c. co 72–96 h; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy

50–75% usuwane w czasie HD; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy

Tedizolid®

200 mg co 24 h

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Telawancyna

10 mg/kg m.c. co 24 h

Bez zmian

Clcr 30–49: 7,5 mg/kg m.c. co 24 h

Clcr 10–29: 10 mg/kg m.c. co 48 h

Brak rekomendacji dot. dawkowania; rozważyć dalszą redukcję dawki

Brak rekomendacji dot. dawkowania; tylko ok. 6% usuwane w czasie HD

Tenofowir (fumaran dizoproksylu tenofowiru)

300 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 300 mg co drugi dzień

Clcr 10–29: 300 mg 2 ×/tydz.

300 mg 1 ×/tydz.

300 mg 1 ×/tydz.; w dniu dializy podawać po HD

Tetracyklina

250–500 mg 4 × dziennie

250–500 mg 2–3 × dziennie

Preferowana doksycyklina; tetracyklina:

250–500 mg 1–2 × dziennie

Preferowana doksycyklina; tetracyklina:

250–500 mg 1 × dziennie

Stosować doksycyklinę

Tobramycyna inh.

300 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”, tab. 12–14

Bez zmian

Bez zmian

Tobramycyna i.v.

3–7 mg/kg m.c. co 24 h w dawkach podzielonych lub pojedynczej dawce dobowej¹; należy monitorować stężenie w surowicy

Patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”, tab. 12–14

Do 60% leku eliminowanego w trakcie HD; dawkę należy zmodyfikować w zależności od stężenia w surowicy

TMP

100 mg 2 × dziennie lub 200 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 15–29: 100 mg 1 × dziennie lub 50 mg 2 × dziennie

Unikać stosowania lub rozważyć

Unikać stosowania

TMP/SMX (kotrimoksazol)®

PJP, Nocardia i ciężkie zakażenia Stenotrophomonas, i.v. lub p.o.

15 mg/kg m.c./24 h w przeliczeniu na TMP w 3 dawkach podzielonych (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 15–29: 5 mg/kg m.c. co 8 h przez 48 h, nast. 5 mg/kg m.c. co 12 h

7–10 mg/kg m.c./24 h w 1–2 dawkach podzielonych

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Inne wskazania (dawkowanie i.v.)

8–10 mg/kg m.c./24 h w przeliczeniu na TMP w 2–4 dawkach podzielonych (u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 15–29: rozważyć typową dawkę przez 1–2 dni, nast. 5 mg/kg m.c./24 h w 1–2 dawkach podzielonych

Clcr 10–14: 8–12 mg/kg m.c. co 48 h lub 5 mg/kg m.c./24 h w 1–2 dawkach podzielonych

Unikać stosowania lub 5 mg/kg m.c./24 h w 1–2 dawkach podzielonych

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Większość wskazań (dawkowanie p.o.)

1–2 tabl. DS (TMP/SMX 800/160 mg) 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 15–29: 1 tabl. DS 1 × dziennie lub 1 tabl. SS 2 × dziennie

Nie stosować, jeśli to możliwe; lub rozważyć 1 tabl. SS 1 × dziennie lub 1 tabl. DS co 48 h

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Profilaktyka PJP (p.o.)

1 tabl. DS (TMP/SMX 800/160 mg) 1 × dziennie lub 3 × /tydz. lub 1 tabl. SS (TMP/SMX 400/80 mg) 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 15–29: 1 tabl. SS 1 × dziennie lub 3 ×/tydz.

1 tabl. SS 1 × dziennie lub 3 ×/tydz.

1 tabl. SS 1 × dziennie lub 3 ×/tydz.; w dniu dializy podać po HD

Tygecyklina

Dawka nasycająca 100 mg, nast. 50 mg co 12 h⁸

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Tynidazol⁴

Giardia, rzęsistkowica lub nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej: 2 g jednorazowo

Entamoeba: 2 g × 3

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian; w dniu dializy podać dawkę po HD

Typranawir/rytonawir

500 mg typranawiru + 200 mg rytonawiru 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Brak danych; prawdopodobnie bez wpływu

Walacyklowir

Herpes zoster

1 g 3 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 1 g 2 × dziennie

Clcr 10–29: 1 g 1 × dziennie

500 mg 1 × dziennie

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Opryszczka narządów płciowych, I epizod

1 g 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 1 g 1 × dziennie

500 mg 1 × dziennie

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Opryszczka narządów płciowych, nawrotowa

500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 500 mg 1 × dziennie

500 mg 1 × dziennie

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Opryszczka narządów płciowych leczenie podtrzymujące – pacjenci HIV(–)

Rzadkie nawroty: 500 mg 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 500 mg 1 × dziennie

Clcr 10–29: 500 mg co drugi dzień

500 mg co drugi dzień

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Częste nawroty: 1 g 1 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: 1 g 1 × dziennie

Clcr 10–29: 500 mg 1 × dziennie

500 mg 1 × dziennie

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Opryszczka narządów płciowych leczenie podtrzymujące – pacjenci HIV(+)

500 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 30–49: bez zmian

Clcr 10–29: 500 mg 1 × dziennie

500 mg 1 × dziennie

Dawkowanie jak dla Clcr < 10; w dniu dializy podać po HD

Walgancyklowir

Leczenie indukcyjne lub wyprzedzające: 900 mg 2 × dziennie

Clcr ≥ 60: bez zmian

Clcr 50–59: 450 mg 2 × dziennie

Clcr 40–49: 450 mg 2 × dziennie

Clcr 25–39: 450 mg 1 × dziennie

Clcr 10–24: 450 mg co 48 h

Niezalecany

Niezalecany

Leczenie podtrzymujące lub profilaktyka CMV: 900 mg 1 × dziennie

Clcr ≥ 60: bez zmian

Clcr 50–59: 450 mg 1 × dziennie

Clcr 40–49: 450 mg 1 × dziennie

Clcr 25–39: 450 mg co drugi dzień

Clcr 10–24: 450 mg 2 ×/tydz.

Niezalecany

Niezalecany

Wankomycyna i.v.

15–20 mg/kg m.c. co 12 h; rozważyć dawkę nasycającą u pacjentów w stanie krytycznym; zmodyfikować dawkowanie w zależności od stężenia w surowicy

Patrz: „Wankomycyna – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”; wskazane monitorowanie stężenia w surowicy

Patrz: część dotycząca dawkowania i monitorowania stężeń wankomycyny u dorosłych; wskazane monitorowanie stężenia w surowicy; 25–40% leku usuwane w trakcie HD wysokowydajnej; (tradycyjna HD bez istotnego wpływu)

Patrz: „Wankomycyna – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”; wskazane monitorowanie stężenia w surowicy

Wankomycyna p.o.

Clostridioides difficile: 125 lub 500 mg 4 × dziennie (nie wchłania się z przewodu pokarmowego)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Worykonazol i.v.

6 mg/kg m.c. co 12 h × 2 dawki, nast. 3–4 mg/kg m.c. co 12 h (zredukować do 3 mg/kg m.c., jeśli źle tolerowany)

(u pacjentów otyłych należy uwzględnić skorygowaną masę ciała)

Bez zmian

Unikać stosowania postaci i.v., chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko związane z ewentualną kumulacją nośnika, tj. cyklodekstryny (ale konsekwencje kumulacji cyklodekstryny u ludzi wydają się minimalne); jeśli korzyści przewyższają ryzyko, stosować typową dawkę i monitorować stężenia

Worykonazol p.o.

Masa ciała ≥ 40 kg: 200 mg 2 × dziennie (u pacjentów otyłych oraz gdy odpowiedź niezadowalająca, zwiększyć do 300 mg 2 × dziennie)

Masa ciała < 40 kg: 100 mg 2 × dziennie (gdy odpowiedź niezadowalająca, zwiększyć do 150 mg 2 × dziennie)

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Zanamiwir

10 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Zydowudyna

200 mg 3 × dziennie lub 300 mg 2 × dziennie

Bez zmian

Clcr 25–49: bez zmian

Clcr < 25: 100 mg 3 × dziennie

100 mg 3 × dziennie

100 mg 3 × dziennie; HD bez istotnego wpływu

a Typowe dawkowanie dotyczy najczęstszych wskazań. Dawkowanie może się różnić w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, w nietypowych lub ciężkich zakażeniach oraz zakażeniach wywoływanych przez drobnoustroje atypowe. Pacjenci z niewydolnością wątroby mogą wymagać modyfikacji dawkowania.

b Dawki nasycające nie powinny być modyfikowane u pacjentów z niewydolnością nerek. Modyfikacji wymagają dawki podtrzymujące lub odstępy między dawkami.

c Stężenie kreatyniny w surowicy może być pozornie/zwodniczo niskie u pacjentów w podeszłym wieku, niedożywionych lub osłabionych, ze względu na mniejszą masę mięśniową, która może fałszywie zawyżać wartość wyliczonego klirensu kreatyniny.

d Dotyczy klasycznej hemodializy (nie hemodializy wysokowydajnej). Dawkowanie nie dotyczy pacjentów poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej.

e Stężenia w surowicy są podobne przy podawaniu doustnym i dożylnym. Jeśli to tylko możliwe, należy stosować doustnie.

¹ Aktualnie najczęściej zaleca się stosowanie aminoglikozydów w pojedynczej dawce dobowej. Takie dawkowanie zapewnia większą skuteczność i mniejszą toksyczność (przyp. tłum.). Patrz też protokoły dawkowania aminoglikozydów w dalszej części tego rozdziału.

² Aktualnie w większości zakażeń zaleca się dawkę 1 g 2–3 × dziennie, a w ciężkich postaciach 2 g 2 × dziennie (przyp. tłum.).

3 Aktualnie w większości zakażeń zaleca się dawkę 625 mg (500 mg + 125 mg) 3 × dziennie lub 1 g (875 mg + 125 mg) 2–3 × dziennie (przyp. tłum.).

⁴ W Polsce niedostępny (przyp. tłum.).

⁵ W Polsce dawkowanie w przeliczeniu na jednostki międzynarodowe (j.m.). Typowo: dawka nasycająca 9 mln j.m., nast. 4,5 mln j.m. co 12 h. W niewydolności nerek: Clcr < 50–30: 5,5 do 7,5 mln j.m. podzielone co 12 h; Clcr < 30–10: 4,5 do 5,5 mln j.m. podzielone co 12 h; Clcr < 10: 3,5 mln j.m. podzielone co 12 h (przyp. tłum.).

⁶ W Polsce dostępna jest również fosfomycyna i.v., przeznaczona głównie do leczenia zakażeń wywoływanych przez wielooporne pałeczki Gram(–). Typowe dawkowanie: 12–24 g/24 h w 2–3 dawkach podzielonych. W niewydolności nerek: nie jest jasne, czy konieczne jest zmniejszenie dawki dla pacjentów z klirensem kreatyniny w zakresie 40–80 ml/min (w takich przypadkach należy zachować ostrożność, zwłaszcza jeśli stosowane są wysokie dawki). Clcr 31–40: 70% typowej dawki (w 2–3 dawkach podzielonych); Clcr 21–30: 60% typowej dawki (w 2–3 dawkach podzielonych); Clcr 11–20: 40% typowej dawki (w 2–3 dawkach podzielonych); Clcr 10: 20% typowej dawki (w 1–2 dawkach podzielonych). Pacjenci poddawani przewlekłej przerywanej hemodializie (co 48 godzin) powinni otrzymywać 2 g fosfomycyny na koniec każdego zabiegu hemodializy (przyp. tłum.).

⁷ W Polsce preparat penicyliny fenoksymetylowej w postaci tabletek zawierających 1 mln j.m. lub zawiesiny doustnej zawierającej 150 000 j.m./ml. Typowe dawkowanie: dzieci do 12. r.ż. 50 000–100 000 j.m./kg m.c./24 h w 2–3 dawkach podzielonych; młodzież i dorośli: 3–4,5 mln j.m./24 h w 3 dawkach podzielonych; w razie potrzeby dawkę można zwiększyć maksymalnie do 6 mln j.m./24 h (przyp. tłum.).

Patrz też rozdziały: „Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych” oraz „Dawkowanie u pacjentów z resztkową czynnością nerek poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej”.

Ostatnie uaktualnienia: meropenem/waborbaktam: przy Clcr > 80 ml/min 4 g co 8 h; przy Clcr 50–80 ml/min bez zmian; przy Clcr 30–49 ml/min 2 g co 8 h; przy Clcr 15–29 ml/min 2 g co 12 h; przy Clcr 10–14 ml/min 1 g co 12 h; przy Clcr < 10 ml/min lub bezmoczu 1 g co 12 h; w przerywanej hemodializie 1 g co 12 h, w dniu dializy podać dawkę po HD.

AUC (area under the curve) – pole pod krzywą; CBA (colistin-based activity) – aktywność kolistyny; Chpl – charakterystyka produktu leczniczego; Clcr (creatinine clearance) – klirens kreatyniny; CMV (cytomegalovirus) – wirus cytomegalii; CRRT (continuous renal replacement therapy) – ciągła terapia nerkozastępcza; DOT (directly observed therapy) – terapia bezpośrednio nadzorowana; DS (double strength) – tabletka o podwójnej mocy; EC (enteric coated) – powlekane tabletki dojelitowe; EKG – elektrokardiogram; FDA (Food and Drug Administration) – Agencja Żywności i Leków; HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B; HD (hemodialysis) – hemodializa; HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności; HSCT (hematopoietic stem cell transplantation) – przeszczepienie komórek krwiotwórczych; HSV (herpes simplex virus) – wirus opryszczki pospolitej; i.m. (intramuscular) – domięśniowo; inh. (inhalation) – inhalacje, wziewnie; i.v. (intravenous) – dożylnie; IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia; j.m. – jednostka międzynarodowa; MAC – Mycobacterium Tuberculosis complex; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) – pneumocystozowe zapalenie płuc; p.o. (per os) – doustnie; pZSTM – powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich; SBP (spontaneous bacterial peritonitis) – samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej; s.c. (sucutaneous) – podskórnie; Scr (serum creatinine) – stężenie kreatyniny w surowicy; SDD (susceptible dose dependent) – wrażliwość zależna od dawki; SS (single strength) – tabletka o pojedynczej mocy; TMP (trimethoprim) – trimetoprim; TMP-SMX (trimethoprim-sulfametoxazole) – trimetoprim-sulfametoksazol; VAP (ventilator-associated pneumonia) – respiratorowe zapalenie płuc (zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją); VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca; XR (extended-release) – tabletki/kapsułki o wydłużonym uwalnianiu; ZDO – zakażenie dróg oddechowych; ZUM – zakażenie układu moczowego.

Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych

Uwagi ogólne

U pacjentów chorobliwie otyłych konwencjonalne dawkowanie wielu leków przeciwdrobnoustrojowych nie pozwala na osiągnięcie stężeń terapeutycznych. Z tego względu wskazana jest modyfikacja dawkowania, w przeciwnym razie istnieje ryzyko niepowodzenia leczenia. Niestety, dla większości leków nie ma możliwości monitorowania stężeń w surowicy, a liczba wiarygodnych badań w tej populacji pacjentów jest ograniczona.

Przedstawiane rekomendacje opierają się na opublikowanych wytycznych, badaniach naukowych i opiniach ekspertów. W sytuacjach, gdy takie informacje nie były dostępne, uwzględniono dane na temat właściwości farmakokinetycznych oraz częstości i nasilenia działań toksycznych leków.

Częstość powikłań u chorobliwie otyłych pacjentów otrzymujących wyższe dawki leków jest słabo poznana, ponieważ liczba opisywanych przypadków jest zbyt mała, by ją wiarygodnie oszacować. W przypadku niektórych leków stosowanie wyższych dawek wiąże się z większym ryzykiem działań toksycznych. Ze względu na potencjalne ryzyko niespodziewanych reakcji toksycznych, pacjentów należy uważnie monitorować.

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach u pacjentów otyłych zaleca się stosowanie podanych dalej wytycznych.

Dodatkowo:

należy uważnie monitorować odpowiedź kliniczną i ewentualne objawy toksycznego działania leków;

jeśli tylko jest to możliwe, należy monitorować stężenie leków w surowicy, zwłaszcza w ciężkich zakażeniach i/lub przedłużonej terapii.

W przypadku zmiany leczenia z dożylnego na doustny β-laktam wskazane może być zastosowanie wyższej lub maksymalnej dawki leku.

Zalecane dawkowanie może wymagać modyfikacji, w zależności od czynności narządów.

Dawkowanie dotyczy pacjentów dorosłych. W przypadku otyłych pacjentów pediatrycznych należy się skonsultować ze specjalistą chorób zakaźnych dzieci lub farmakologiem.

Obliczanie masy ciała

Wzór Devine do obliczania idealnej masy ciała (ideal body weight, IBW)

Mężczyźni: 50 kg + [0,9 × (H – 152)] kg

Kobiety: 45,5 kg + [0,9 × (H – 152)] kg,

gdzie H – wzrost w cm.

Skorygowana masa ciała (adjusted body weight, ABW): najczęściej

ABW = IBW + 0,4 (TBW – IBW),

gdzie TBW (total body weight) – całkowita (aktualna) masa ciała.

Tabela 2. Dawkowanie wybranych leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych z BMI ≥ 40 kg/m² lub masą ciała ≥ 120 kg i prawidłową czynnością narządówa

Lek

Sugerowane dawkowanie u pacjentów otyłychb

Uwagi

Acyklowir

Postać i.v.: typowe dawkowanie na podstawie ABW

Postać p.o.: dawka z górnego przedziału

Należy uważnie monitorować działania toksyczne

Wprawdzie producent zaleca uwzględnianie IBW (ograniczone dane z niepublikowanych streszczeń), ale my zalecamy opieranie się na ABW, ze względu na lipofilność acyklowiru i możliwość ciężkich zakażeń (np. OUN)

Amfoterycyna B liposomalna

Rozważyć typowe dawkowanie z uwzględnieniem ABW

Należy uważnie monitorować działania toksyczne oraz czynność nerek i równowagę elektrolitową

Brak danych dotyczących otyłości; sugerowano dawkowanie na podstawie IBW, ze względu na ograniczoną dystrybucję do adipocytów

My zalecamy uwzględnianie ABW, aby uniknąć niedodawkowania

Amikacyna

Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych

Dodatkowe informacje patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”

Ampicylina

Stosować dawki z górnego przedziału

Brak danych dotyczących otyłości

Anidulafungina

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 150 mg i.v. co 24 h (zwykłe dawkowanie może być stosowane w profilaktyce)

Dawkowanie uwzględnia dobrą tolerancję i ryzyko zbyt niskich stężeń u pacjentów chorobliwie otyłych; wyższe dawki są uzasadnione w terapii

Aztreonam

Stosować dawki z górnego przedziału w zależności od wskazań

Ograniczone dane wskazują na niższe stężenia u pacjentów chorobliwie otyłych

Azytromycyna

Stosować dawki z górnego przedziału

Brak danych dotyczących otyłości; lek gromadzi się wewnątrz komórek, więc otyłość nie powinna mieć większego wpływu na stężenia

Cefazolina

2 g i.v. co 8 h

W profilaktyce okołooperacyjnej 1 dawka:

pacjenci 80–120 kg: 2 g

pacjenci > 120 kg: 3 g

U pacjentów ekstremalnie otyłych z ciężkimi zakażeniami można rozważyć wyższe dawki (np. 2 g co 6 h)

Cefepim

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 2 g i.v. co 8 h

Brak danych dobrej jakości dotyczących otyłości, ale wydaje się prawdopodobne, że cefalosporyny ulegają pewnej dystrybucji do tkanki tłuszczowej

Ceftarolina

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 600 mg i.v. co 8 h

Badania farmakokinetyczne wykazały, że stężenia u pacjentów z BMI > 40 kg/m2 są o 30% niższe niż u tych z BMI < 30 kg/m², jednak nie sugerowano modyfikacji dawkowania

Nasze zalecenia opierają się na bardziej agresywnym dawkowaniu co 8 h (a nie co 12 h) ocenianym i stosowanym w cięższych zakażeniach, co wydaje się bezpieczne

Ceftriakson

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 2 g i.v. co 12 h

Brak danych dobrej jakości w otyłości, ale wydaje się prawdopodobne, że cefalosporyny ulegają pewnej dystrybucji do tkanki tłuszczowej

Cydofowir

Typowe dawkowanie z uwzględnieniem IBW lub ABW

Brak danych dotyczących otyłości; zalecane stosowanie IBW lub ABW ze względu na ryzyko nefrotoksyczności

Cyprofloksacyna

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 800 mg i.v. co 12 h lub 750 mg p.o. 2 × dziennie

Gdy Clcr < 29 ml/min, sugerowano: 800 mg i.v. co 24 h lub 400 mg i.v. co 12 h, lub 750 mg p.o. 1 × dziennie, lub 500 mg p.o. 2 × dziennie

U chorobliwie otyłych pacjentów większa objętość dystrybucji i klirens

Daptomycyna

Uwzględnić ABW

Na podstawie konsensusu Mayo Division of Infectious Diseases oraz wyników badań wskazujących na wyższe stężenie leku i ryzyko działań toksycznych przy dawkowaniu uwzględniającym TBW u pacjentów chorobliwie otyłych

Doksycyklina

U większości pacjentów typowa dawka

Brak danych dotyczących otyłości. Maksymalna dawka opisywana w literaturze: 200 mg 2 × dziennie w kile OUN

Ertapenem

Rozważyć 1,5 g i.v. co 24 h

Standardowa dawka 1 g może nie zapewnić pożądanych wartości farmakokinetycznych/farmakodynamicznych, zwłaszcza gdy MIC drobnoustroju ≥ 0,25 mg/l

Flucytozyna

Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW

Modyfikować dawkowanie na podstawie stężeń w surowicy

Bardzo ograniczone dane.

Dobra dystrybucja tkankowa.

Przy wyborze początkowej dawki uwzględnić ABW

Flukonazol

Rozważyć podwojenie dawki typowej dla danego wskazania; np. w kandydemii 800 mg/24 h zamiast 400 mg/24 h

Stosowano dawki od 6 mg/kg m.c. do 1200 mg/24 h

Foskarnet

Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW

Brak danych dotyczących otyłości

Gancyklowir

Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW

W ciężkich zakażeniach lub przy długotrwałym stosowaniu rozważyć monitorowanie maksymalnych i progowych stężeń w surowicy

Brak danych dotyczących otyłości

Gentamycyna

Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych

Dodatkowe informacje patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”

Itrakonazol

Typowe dawkowanie

Modyfikować dawkowanie na podstawie stężeń w surowicy

Brak danych dotyczących otyłości

Kaspofungina

W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 70 mg i.v. co 24 h (zwykłe dawkowanie 50 mg i.v. co 24 h może być stosowane w profilaktyce)

Dawkowanie uwzględnia dobrą tolerancję i ryzyko zbyt niskich stężeń u pacjentów chorobliwie otyłych; wyższe dawki są uzasadnione w terapii

Klarytomycyna

Stosować dawki z górnego przedziału

Brak danych dotyczących otyłości; lek gromadzi się wewnątrz komórek, więc otyłość nie powinna mieć większego wpływu na stężenia

Klindamycyna

Stosować dawki z górnego przedziału

Brak danych dotyczących otyłości

Kolistyna (kolistymetat)

Dawka nasycająca 300 mg CBA, nast. 200 mg CBA co 12 h

Protokoły Mayo nie uwzględniają masy ciała

Lewofloksacyna

750 mg i.v. lub p.o./24 h

Badania sugerują, że stężenia są podobne u pacjentów chorobliwie otyłych

Linezolid

Standardowe dawkowanie

Badania sugerują, ze otyłość (do 150 kg) nie ma istotnego wpływu na farmakokinetykę

Jeśli MIC = 4 mg/l, można rozważyć 600 mg co 8 h

Meropenem

Stosować maksymalne zalecane dawki lub podawać w przedłużonym wlewie. Protokół Mayo podawania w przedłużonym wlewie: dawka nasycająca 2 g w ciągu 15 min;

dawka podtrzymująca 1–2 g

co 8 h w 3-godzinnym wlewie

Rozważyć podawanie w przedłużonym wlewie

Metronidazol

W zakażeniach przewodu pokarmowego i innych lżejszych rozważyć 500 mg do 1 g co 8 h

W cięższych zakażeniach stosować dawki do 1 g co 6 h

Brak dobrych badań dotyczących otyłości

Minocyklina

U większości pacjentów typowe dawkowanie

Brak danych dot. otyłości; maksymalna rekomendowana dawka wynosi 400 mg/24 h

Nafcylina

Typowe dawkowanie

Ograniczone dane dotyczące otyłości

Oseltamiwir

Typowe dawkowanie

Badania farmakokinetyczne sugerują, że w otyłości nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania

Jednak u pacjentów z ciężkimi zakażeniami, w stanie krytycznym z prawidłową czynnością nerek rozważyć 150 mg 2 × dziennie

Penicylina G

Stosować dawki z górnego przedziału

Brak danych dotyczących otyłości

Piperacylina/tazobaktam

W średnio ciężkich i ciężkich zakażeniach 4,5 g co 6 h lub rozważyć podawanie w przedłużonym wlewie

W ciężkich zakażeniach lub w przypadku mniej wrażliwych drobnoustrojów można także rozważyć

Protokół Mayo podawania w przedłużonym wlewie: dawka nasycająca 4,5 g w ciągu 30 min; dawka podtrzymująca 4,5 g co 6 h w 3-godzinnym wlewie

protokół Mayo podawania antybiotyków w przedłużonych wlewach

Polimyksyna B

Rozważyć maksymalną dawkę dobową 3 mln j.m. (300 mg) w 2 dawkach podzielonych

Ograniczone dane sugerują uwzględnianie TBW

Posakonazol

Stosować typową dawkę

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Brak danych dotyczących otyłości

Tobramycyna

Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych

Dodatkowe informacje patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”

TMP/SMX i.v.

Dawki do 15 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW w PJP lub nokardiozie, a w innych zakażeniach 8–10 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW w 2–4 dawkach podzielonych

Przy stosowaniu wysokich dawek lub długotrwałej terapii rozważyć monitorowanie stężeń (w Mayo opieramy dawkowanie na maksymalnych stężeniach sulfametoksazolu w surowicy)

Brak konkretnych danych, ale pewna dystrybucja do tkanki tłuszczowej jest prawdopodobna

TMP/SMX p.o.

W większości zakażeń rozważyć 2 tabl. DS (o podwójnej mocy, tj. po 960 mg) 2 × dziennie, a w PJP i nokardiozie ok. 15 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW

Przy stosowaniu wysokich dawek lub długotrwałej terapii rozważyć monitorowanie stężeń (w Mayo opieramy dawkowanie na maksymalnych stężeniach sulfametoksazolu w surowicy)

Brak konkretnych danych

Tygecyklina

U większości pacjentów typowe dawkowanie

W ciężkich zakażeniach rozważyć zwiększenie do 100 mg co 12 h

Ograniczone dane wskazują, że modyfikacja dawkowania

u pacjentów otyłych może nie być potrzebna

Walgancyklowir

Typowe dawkowanie

W ciężkich zakażeniach lub przy długotrwałym stosowaniu rozważyć monitorowanie maksymalnych i progowych stężeń gancyklowiru w surowicy

Brak danych dotyczących otyłości

Wankomycyna

Dawki nasycające (20–25 mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW) zarezerwować dla pacjentów z ciężkimi zakażeniami w stanie krytycznym

Dawka podtrzymująca 15–20 mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW

U pacjentów otyłych zalecamy pomiar stężenia przed i 2 h po podaniu 3. dawki, aby na podstawie farmakokinetyki ustalić dalsze dawkowanie

Następnie można monitorować stężenia progowe

U pacjentów otyłych konieczne częstsze monitorowanie stężeń; zachodząca z czasem redystrybucja leku z tkanek do surowicy może prowadzić do zbyt wysokich stężeń

Codziennie należy monitorować Scr, ponieważ jego wzrost może być pierwszą oznaką nefrotoksyczności, co może wymagać ponownej oceny stężenia leku w surowicy i ewentualnej modyfikacji dawkowania

Dodatkowe informacje patrz: „Dawkowanie i monitorowanie stężeń wankomycyny”

U pacjentów o masie ciała ≥ 101 kg i/lub przy dawkowaniu ≥ 4 g/24 h istnieje większe ryzyko nefrotoksyczności; konieczne częstsze monitorowanie stężeń

Worykonazol

i.v.: uwzględnić ABW: 2 dawki 6 mg/kg m.c. co 12 h, nast. 4 mg/kg m.c. co 12 h

p.o.: leczenie zacząć od dawki 300 mg 2 × dziennie

Modyfikować dawkowanie na podstawie monitorowania stężeń

Dawkowanie i.v. z uwzględnieniem TBW skutkowało podwyższonymi stężeniami w surowicy

Dawki p.o. 200 mg 2 × dziennie wiązały się z niskimi stężeniami w surowicy

a Tabela nie zawiera informacji dotyczących dawkowania w niewydolności nerek, wątroby czy interakcji lekowych. Dawkowanie w zależności od wydolności nerek patrz tab. 1.

b Z masą ciała ≥ 120 kg, chyba że zaznaczono inaczej.

ABW (adjusted body weight) – skorygowana masa ciała; BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała; CBA (colistin-based activity) – aktywność w odniesieniu do kolistyny; DS (double strength) – tabletka o podwójnej mocy; IBW (ideal body weight) – idealna masa ciała; i.v. (intravenous) – dożylnie; IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia; MIC (minimal inhibitory concentration) – najniższe stężenie hamujące; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) – pneumocystozowe zapalenie płuc; p.o. (per os) – doustnie; Scr (serum creatinine) – stężenie kreatyniny w surowicy; TBW (total body weight) – całkowita (aktualna) masa ciała; TMP-SMX (trimethoprim-sulfametoxazole) – trimetoprim-sulfametoksazol.

Wydłużone wlewy

W klinice Mayo rezerwujemy stosowanie antybiotyków w przedłużonych wlewach dla zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje o obniżonej wrażliwości oraz zakażeń u pacjentów chorobliwie otyłych. Dodatkowe wskazania mogą być ustalone indywidualnie, w zależności od sytuacji klinicznej, przez lekarza prowadzącego. Dlatego protokoły Mayo podawania piperacyliny/tazobaktamu i meropenemu w przedłużonych wlewach są bardziej agresywne niż niektóre z opisywanych w literaturze.

Podawanie β-laktamów w przedłużonym wlewie (3-godzinnym) w porównaniu z podawaniem w szybkiej 30-minutowej infuzji poprawia ich faramkodynamikę.

Pacjenci, u których stosowanie przedłużonych wlewów może przynosić najwięcej korzyści:

chorzy na OIT w stanie krytycznym z ciężkim zakażeniem/wstrząsem septycznym;

chorzy z zakażeniem rozsianym wywołanym przez drobnoustrój z podwyższonymi wartościami MIC (minimal inhibitory concentration – najniższe stężenie hamujące); lub z obniżoną wrażliwością na leki;

krytycznie chorzy pacjenci ze zmienioną farmakokinetyką skutkującą zwiększeniem objętości dystrybucji (np. we wstrząsie septycznym, przeładowani płynami, z otyłością patologiczną) lub zwiększonym klirensem.

Tabela 3. Protokół Mayo podawania piperacyliny/tazobaktamu i meropenemu w przedłużonych wlewach

Antybiotyk

Dawka nasycająca

Dawka podtrzymująca

Piperacylina/tazobaktam

4,5 g w ciągu 30 min

Clcr ≥ 40 ml/mina

Clcr 20–39 ml/mina

4,5 g w ciągu 3 h co 6 h

3,375 g w ciągu 3 h co 6 h

Meropenem

2 g w ciągu 15 min

Clcr ≥ 50 ml/minb

Clcr 30–49 ml/minb

1 g w ciągu 3 h co 8 h

Zakażenia OUN:

2 g w ciągu 3 h co 8 h

1 g w ciągu 3 h co 12 h

Zakażenia OUN:

2 g w ciągu 3 h co 12 h

a  Podawanie dawki podtrzymującej należy rozpocząć 4 h po dawce nasycającej. U pacjentów z poważną niewydolnością nerek można zastosować tradycyjne dawkowanie, ponieważ korzyści z przedłużonych wlewów w tej grupie chorych są mniej prawdopodobne.

b Podawanie dawki podtrzymującej należy rozpocząć 4 h po dawce nasycającej u pacjentów z Clcr ≥ 50 ml/min i po 8 h u chorych z Clcr < 50 ml/min. U pacjentów z poważną niewydolnością nerek można zastosować tradycyjne dawkowanie, ponieważ korzyści z przedłużonych wlewów w tej grupie chorych są mniej prawdopodobne.

Clcr (creatinine clearance) – klirens kreatyniny; OUN – ośrodkowy układ nerwowy.

Dawkowanie u pacjentów dorosłych z resztkową czynnością nerek poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej

Tabela 4. Dawkowanie u pacjentów dorosłych z resztkową czynnością nerek poddawanych CRRT

Lek

Dawkowanie empiryczne w CRRTa, b

Acyklowir

5–10 mg/kg m.c. co 12–24 hc

Zakażenia skórno-śluzówkowe: 5 mg/kg m.c.

Zakażenia OUN: 10 mg/kg m.c.

Amfoterycyna B – różne postacie

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie

Ampicylina/sulbaktam

3 g co 6–8 h

Anidulafungina

CRRT bez istotnego wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Aztreonam

1 g co 8 h lub 2 g co 12 h

Azytromycyna

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie

Cefazolina

2 g co 12 hc

Cefepim

2 g co 12 h

Ceftarolina

W ciężkich zakażeniach rozważyć: 600 mg co 12 hc

W lżejszych zakażeniach: 300 mg co 12 hc

Ceftazydym

2 g co 12 h

Ceftazydym/awibaktam

2,5 g co 12 hc

Ceftolozan/tazobaktam

1,5 g co 12 hc

Ceftriakson

Stosować typowe dawkowanie

W zakażeniach poza OUN: 2 g co 24 h

W zakażeniach OUN: 2 g co 12 h

Cyprofloksacyna

400 mg co 12 h

Dalfoprystyna/chinuprystyna

Stosować typowe dawkowanie: 7,5 mg/kg m.c. co 8–12 h

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

Daptomycyna

Stosować typowe dawkowanie

W ciężkiej niewydolności nerek: 4–8 mg/kg m.c. co 48 hc

Doksycyklina

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie

Doripenem

500 mg co 8–12 h

Ertapenem

1 g co 24 h

Flucytozyna

Rozważyć 25 mg/kg m.c. co 8–12 hc

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Flukonazol

Podwoić dawkę dobową (tj. podwoić dawkę stosowaną normalnie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek) w danym wskazaniu

Gancyklowir

Indukcja: 2,5 mg/kg m.c. co 12 h (rozważyć też 5 mg/kg m.c. co 24 h)c

Leczenie podtrzymujące: 2,5 mg/kg m.c. co 24 h

Gentamycyna

1–2,5 mg/kg m.c. (typowa dawka w zależności od wskazania), z początkowym odstępem co 24 hc

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Brak danych dotyczących podawania w jednorazowych dawkach dobowych

Imipenem/cylastatyna

500 mg co 6–8 h

Izawukonazol

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Kaspofungina

CRRT bez istotnego wpływu; stosować typowe dawkowanie

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

Klindamycyna

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Kolistyna (jako kolistymetat)

300 mg × 1, nast. 200 mg co 12 hc

Lewofloksacyna

250–500 mg co 24 h

Linezolid

Stosować typowe dawkowanie: 600 mg co 12 h

Badania dotyczą niskich przepływów 1,5–3 l/h; przy wyższych przepływach lub w zakażeniach drobnoustrojami o obniżonej wrażliwości rozważyć 800 mg co 12 h lub 600 mg co 8 h

Meropenem

1 g co 8–12 h

Metronidazol

500 mg co 6–8 hc

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

Mikafungina

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Moksyfloksacyna

Stosować typowe dawkowanie: 400 mg co 24 hc

Oseltamiwir

Rozważyć 75 mg 1 lub 2 × dzienniec

Penicylina G

Rozważyć ok. 8 mln j.m./24 h w dawkach podzielonych co 8–12 h lub we wlewie ciągłym (odpowiednik 20 mln j.m. u pacjentów z prawidłową czynnością nerek)c

Piperacylina/tazobaktam

3,375 g co 6 h lub 4,5 g co 8 hc

Polimyksyna B

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Posakonazol

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Ryfampicyna

Stosować typowe dawkowanie

Tobramycyna

Typowe dawkowanie w zależności od rodzaju zakażenia z początkowym odstępem co 24 hc

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

TMP/SMX

Rozważyć 5 mg/kg m.c. TMP co 12 h (w leczeniu PJP lub nokardiozy)c

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowanie stężeń w surowicy

Tygecyklina

CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie (dawka nasycająca 100 mg, nast. 50 mg co 12 hc)

Wankomycyna

Dawka nasycająca 25 mg/kg m.c., nast. 15–20 mg/kg m.c. co 24 hc.

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Worykonazol

Stosować typowe dawkowaniec

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

CRRT usuwa nośnik, cyklodekstrynę

a  Rekomendacje dawkowania dotyczą całkowitego przepływu 3–4 l/h. Inne formy CRRT (np. SLED) bądź zastosowanie większych lub mniejszych przepływów mogą wymagać innego dawkowania.

b Zakładając resztkową czynność nerek, prawidłową czynność wątroby i całkowity przepływ 3–4 l/h.

c Brak danych w literaturze lub są one ograniczone. Należy monitorować stan kliniczny pacjenta i gdy jest to możliwe, monitorować stężenie leku w surowicy.

CRRT (continuous renal replacement therapy) – ciągła terapia nerkozastępcza; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) – pneumocystozowe zapalenie płuc; TMP-SMX (trimethoprim-sulfametoxazole) – trimetoprim-sulfametoksazol.

Wankomycyna – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych

Typowe dawkowanie

Masa ciała w celu ustalenia dawki:

należy brać pod uwagę całkowitą masę ciała (TBW), z wyjątkiem pacjentów chorobliwie otyłych;

u pacjentów chorobliwie otyłych (BMI > 40 kg/m² lub masa ciała > 120 kg) należy brać pod uwagę skorygowaną masę ciała (ABW):

ABW = IBW + 0,4 (TBW – IBW),

gdzie: IBW – idealna masa ciała.

Dawki nasycające należy zarezerwować dla krytycznie chorych pacjentów z ciężkimi zakażeniami. W takich przypadkach rozważyć dawkę nasycającą 20–25 mg/kg m.c.

U większości pacjentów odpowiednią dawką podtrzymującą jest 15––20 mg/kg m.c. (dawka 20 mg/kg m.c. jest uzasadniona, gdy pożądane stężenie progowe wynosi 15–20 mg/l).

Patrz też podrozdziały dotyczące dawkowania w chorobliwej otyłości, hemodializie i ciągłej terapii nerkozastępczej, w dalszej części tego rozdziału.

Dawki należy modyfikować w zależności od stężenia leku w surowicy.

Odstępy między dawkami

Częstość dawkowania zależy od wydolności nerek. W celu ustalenia optymalnych odstępów między dawkami należy uwzględnić przybliżony (szacunkowy) lub zmierzony klirens kreatyniny (Clcr). Pomiar klirensu w moczu jest zalecany u pacjentów, u których stężenie kreatyniny w surowicy (serum creatinine, Scr) nie jest dobrym wskaźnikiem czynności nerek.

Obliczanie Clcr (uwzględniać TBW, jeśli BMI < 30 kg/m², i ABW, jeśli BMI ≥ 30 kg/m²)

Wzór Cockcrofta–Gaulta:

Tabela 5. Odstępy między dawkami w zależności od Clcr

Clcr [ml/min]

Odstępy między dawkami wankomycyny [h]

> 90

Co 8 h i modyfikować wg potrzeby w zależności od stężeń leku w surowicy

70–90

U większości pacjentów co 12 h

U pacjentów z ciężkimi zakażeniamia, u których pożądane jest stężenie progowe 15–20 mg/l, w leczeniu początkowym podawać dawki co 8 h i modyfikować wg potrzeby w zależności od stężeń leku w surowicy

35–69

U większości pacjentów co 24 h

U pacjentów z Clcr > 50 ml/min i ciężkimi zakażeniamia, u których pożądane jest stężenie progowe 15–20 mg/l, w leczeniu początkowym podawać dawki co 12 h i modyfikować wg potrzeby w zależności od stężeń leku w surowicy

21–34

U większości pacjentów co 48 h

U pacjentów z ciężkimi zakażeniamia, u których pożądane jest stężenie progowe 15–20 mg/l, w leczeniu początkowym podawać dawki co 24 h i modyfikować wg potrzeby w zależności od stężeń leku w surowicy

< 20

Co 72–96 h

Modyfikować wg potrzeby w zależności od stężeń leku w surowicy

Hemodializa

Patrz: podrozdział dotyczący hemodializy, w dalszej części tego rozdziału

a  W ciężkich zakażeniach, w których pożądane są wyższe stężenia progowe, w leczeniu początkowym należy rozważyć zastosowanie krótszych odstępów między dawkami lub wyższych dawek. W celu ewentualnej modyfikacji dawkowania należy mierzyć stężenia w surowicy, ponieważ z czasem może dochodzić do kumulacji leku.

Clcr (creatinine clearance) – klirens kreatyniny.

Szybkość podawania (prędkość infuzji)

Ze względu na ryzyko działań niepożądanych w trakcie szybkiego podawania wankomycyny, tab. 6 może posłużyć jako ogólna wskazówka dotycząca czasu podawania leku w zależności od dawki. Czas wlewu należy wydłużyć, jeśli lek jest źle tolerowany (np. występuje „zespół czerwonego człowieka”), a przed infuzją zachodzi potrzeba podania leku przeciwhistaminowego.

Tabela 6. Prędkość wlewów wankomycyny

Dawka [g]

Czas wlewua

≤ 1

60 min

1,1–1,74

90 min

1,75–2

120 min

> 2

1 g/h

a U niektórych pacjentów (np. ambulatoryjnych) możliwe jest szybsze podanie, jeśli lek jest dobrze tolerowany.

Monitorowanie

Czynność nerek

Tabela 7. Monitorowanie czynności nerek za pomocą pomiaru stężenia kreatyniny w surowicy (Scr)

Scenariusz kliniczny

Zalecane monitorowanie Scr

Pacjent stabilny, hospitalizowany, niespełniający poniższych kryteriów

Wyjściowo i co 3–5 dni

Krytycznie chory

Ze zmienną czynnością nerek

Równocześnie przyjmujący inne leki nefrotoksyczne

Wyjściowo i co 1–3 dni

Pożądane stężenie progowe wankomycyny 15–20 mg/l

Wyjściowo i co najmniej 2 ×/tydz.

Pacjent chorobliwie otyły i przyjmujący dawkę > 4 g/24 h

Wyjściowo, a nast. codziennie (w celu wczesnego wykrycia ewentualnej nefrotoksyczności)

Stężenia wankomycyny w surowicy

Stężenia progowe korelują lepiej ze skutecznością niż stężenia szczytowe. U większości pacjentów wystarczające jest monitorowanie stężeń progowych.

W celu pomiaru stężenia progowego krew należy pobrać w stanie stacjonarnym (który zwykle jest osiągany po 3–5 okresach półtrwania leku), bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki (zwykle przed 3. lub 4. dawką).

Obliczanie szacunkowej stałej szybkości eliminacji (elimination rate constant, Ke) i czasu biologicznego półtrwania leku:

Ke = 0,0044 + (0,00083 × Clcr)

Okres półtrwania = 0,693/Ke

Tabela 8. Częstość monitorowania stężeń progowych

Scenariusz kliniczny

Zalecana częstość monitorowania stężeń progowych

Szacowany czas terapii < 5 dni, stabilna czynność nerek, bez równoczesnego stosowania innych leków nefrotoksycznych i pacjent nie jest chorobliwie otyły

Brak wskazań do monitorowania

Szacowany czas terapii > 5 dni, pacjent stabilny, niespełniający poniższych kryteriów

Po osiągnięciu stanu stacjonarnego, a nast. co najmniej 1 ×/tydz.

Docelowe stężenie progowe 15–20 mg/l

Niestabilna czynność nerek

Równoczesne stosowanie innych leków nefrotoksycznych

Dawka wankomycyny > 4 g/24 h

Po osiągnięciu stanu stacjonarnego, a nast. co najmniej 2 ×/tydz.

Pacjent chorobliwie otyły

Patrz: nast. podrozdział

Tabela 9. Docelowe stężenia progowe

Scenariusz kliniczny

Rekomendowane stężenia progowe w stanie stacjonarnyma

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych LUB zapalenie płuc o etiologii Staphylococcus aureus (rozważyć w ciężkich zakażeniach wywoływanych przez MRSA, gdy wartość MIC wankomycyny = 2 mg/l)

15–20

Zapalenie płuc o etiologii innej niż S. aureus

LUB

Następujące zakażenia wywołane przez S. aureus: bakteriemia, zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia

10–20

Inne, niewymienione wyżej zakażenia o etiologii S. aureus

LUB

Zakażenia wywołane przez inne bakterie niż S. aureus

10–15

a Zalecenia dotyczące stężeń progowych są oparte na konsensusie ekspertów, a nie na wynikach badań randomizowanych. Dostępne dane wskazują, że wyższe stężenia progowe wiążą się z większym ryzykiem działań nefrotoksycznych.

MIC (minimal inhibitory concentration) – najniższe stężenie hamujące; MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) oporny na metycylinę.

Stężenia szczytowe rutynowo nie wymagają monitorowania. Monitorowanie może być wskazane u wybranych pacjentów, w tym chorobliwie otyłych (w takich przypadkach ocenia się stężenie progowe i szczytowe odpowiednio przed/po 3. dawce podtrzymującej, w celu ustalenia odpowiedniego dawkowania). Brak danych na temat optymalnych stężeń szczytowych, ale przyjmuje się, że powinny się mieścić w przedziale 25–40 mg/l.

Pomiary stężeń alternatywne do monitorowania stężeń progowych – tylko u wybranych pacjentów. W celu ustalenia optymalnego czasu pomiaru i interpretacji wyników wskazana konsultacja z farmakologiem klinicznym.

Stężenia po 1. dawce: u wybranych pacjentów (m.in. u osób z ciężkimi zakażeniami, nieprzewidywalną czynnością nerek, chorobliwą otyłością, znacznym przeładowaniem płynami, wymagających hemodializ lub ciągłej terapii nerkozastępczej) może istnieć potrzeba pomiaru dwóch stężeń (w odstępie co najmniej 1,5 okresu biologicznego półtrwania) po podaniu 1. dawki, w celu szybkiej indywidualizacji dawkowania na podstawie danych farmakokinetycznych.

Dwa stężenia po tej samej dawce u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem nerek: pomiar dwóch stężeń po podaniu tej samej dawki (w odstępie co najmniej 1,5 okresu biologicznego półtrwania) pozwala na obliczenie stałej szybkości eliminacji, okresu biologicznego półtrwania oraz czasu potrzebnego do spadku stężenia do pożądanej wartości, w celu ustalenia czasu podania kolejnej dawki, co pozwala uniknąć codziennego monitorowania.

Ke = In (C1/C2)/Δt,

gdzie: Ke – stała szybkości eliminacji; C1 i C2 – stężenia w surowicy pobranej w odstępach co najmniej 1,5 okresu biologicznego półtrwania; Δt – czas między pobraniem surowicy na pomiar C1 i C2.

Czas potrzebny do uzyskania pożądanego stężenia, w celu ustalenia czasu podania kolejnej dawki:

Δt = In (Cost /Cpożądane)/Ke,

gdzie: Cost – ostatnio zmierzone stężenie; Cpożądane – stężenie pożądane; Ke – stała szybkości eliminacji.

Pacjenci chorobliwie otyli

Pacjenci z BMI ≥ 40 kg/m² lub masą ciała ≥ 120 kg:

W celu ustalenia dawkowania u chorobliwie otyłych pacjentów należy brać pod uwagę skorygowaną masę ciała (ABW; obliczanie ABW – patrz wyżej). AWB należy również używać we wzorze Cockrofta–Gaulta do oceny czynności nerek u otyłych.

Rutynowo nie należy stosować dawek nasycających, ze względu na ryzyko zbyt wysokich stężeń przy bardzo dużych dawkach.

Monitorowanie:

U stabilnych pacjentów z dobrą wyjściową czynnością nerek, u których spodziewany czas leczenia wankomycyną będzie > 48 h, należy zmierzyć stężenie progowe przed, a stężenie szczytowe po 3. dawce podtrzymującej (2 h po zakończeniu wlewu):

uzyskane w ten sposób dane mogą posłużyć do obliczeń farmakokinetycznych w celu indywidualizacji dawkowania;

w późniejszym okresie wystarczy monitorowanie stężeń progowych.

U krytycznie chorych z ciężkimi zakażeniami i 1) niepewną lub niestabilną czynnością nerek lub 2) otyłością olbrzymią należy rozważyć pomiar 2 stężeń po podaniu 1. dawki w celu szybszego zindywidualizowania dawkowania:

stężenia można zmierzyć 2 h po 1. dawce i bezpośrednio przed 2. dawką;

w dalszym okresie wystarczy monitorowanie stężeń progowych.

Zaleca się monitorowanie stężenia w surowicy co najmniej 2 ×/tydz., ponieważ ze względu na redystrybucję leku w czasie z tkanek (m.in. z tłuszczu) do surowicy może dochodzić do nadmiernego wzrostu stężeń.

Stężenie kreatyniny należy monitorować codziennie, ponieważ jego wzrost może być wczesnym objawem nefrotoksyczności i wskazywać na konieczność ponownej oceny stężeń leku i ewentualnej modyfikacji dawkowania.

Pacjenci poddawani hemodializie przerywanej

Wysokowydajne filtry do hemodializy stosowane w Mayo Clinic i w wielu innych ośrodkach usuwają ok. 30% wankomycyny.

Tabela 10. Dawkowanie u pacjentów poddawanych wysokowydajnej hemodializie (HD)a 

Masa ciała [kg]

Dawka nasycająca [mg]

Dawka po każdej sesji HD [mg]b

< 70

1000

500

70–100

1250

750

> 100

1500

1000

a Dotyczy pacjentów poddawanych HD 3 ×/tydz. (modyfikacja dawkowania na podstawie pomiaru stężeń w surowicy).

b U pacjentów ambulatoryjnych można podać w ciągu ostatnich 60 min HD.

Źródło: adaptacja na podstawie i za zgodą: S.A. Zelenitsky i wsp., Clin. Infec. Dis. 2012, 55(4): 527–533.

Pacjenci poddawani HD częściej niż 3 ×/tydz. mogą wymagać bardziej zindywidualizowanego postępowania (np. niższych dawek po każdej sesji).

U pacjentów ze skrajną masą ciała (chorobliwie otyłych lub bardzo szczupłych) należy zastosować dawkę nasycającą 20 mg/kg m.c., a nast. 7–10 mg/kg m.c. TBW po HD (u pacjentów chorobliwie otyłych należy brać pod uwagę ABW).

Dawki należy dostosować na podstawie pomiaru stężeń w surowicy.

Monitorowanie stężeń w przerywanej HD

Monitorowanie stężeń w celu indywidualizacji dawkowania. U pacjentów, u których spodziewany czas leczenia wynosi > 1 tyg., należy rozważyć początkowy pomiar stężenia 6 h po 1. dawce, następnie bezpośrednio przed dializą i 6 h po jej zakończeniu. Uzyskane dane należy wykorzystać do wyliczeń parametrów farmakokinetycznych i ilości leku usuwanej w czasie HD i na tej podstawie zindywidualizować dawkowanie.

Monitorowanie stężeń przed dializą. Jest lepsze od monitorowania po HD i powinno być standardowym postępowaniem, ponieważ jest praktyczne i skuteczne.

W przypadku pomiaru stężeń po HD, krew należy pobrać 6 h po zakończeniu HD, aby umożliwić redystrybucję leku, w przeciwnym razie stężenie będzie fałszywie zaniżone. Ze względu na opisany, mało praktyczny sposób pomiaru stężeń po HD, lepiej oceniać stężenia przed HD.

Tabela 11. Pożądane stężenia wankomycyny: progowe i przed hemodializąa

Pożądane stężenia progowe [mg/l]

Pożądane stężenia przed HD [mg/l]

15–20

20–26

10–20

13–26

10–15

13–20

a  Przy założeniu, że ok. 30% wankomycyny jest usuwane w czasie HD.

Pacjenci poddawani ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT)

Dawka nasycająca:

w ciężkich zakażeniach rozważyć 20–25 mg/kg m.c.

Empiryczne podawanie kolejnych dawek:

dawkowanie może się różnić w zależności od wydajności CRRT (szybkości przepływu);

zwykle na początku zasadne jest zastosowanie empirycznego dawkowania 15–20 mg/kg m.c./24 h; dawki można zmodyfikować na podstawie pomiaru stężeń w surowicy.

Stężenia w surowicy:

u pacjentów z ciężkimi zakażeniami, w celu szybkiej indywidualizacji dawkowania, rozważyć pomiar 2 stężeń po 1. dawce:

krew na pierwszy pomiar należy pobrać 2 h po zakończeniu wlewu;

krew na drugi pomiar należy pobrać 18–24 h po podaniu 1. dawki; w celu określenia dawkowania na podstawie parametrów farmakokinetycznych (okresu biologicznego półtrwania, Vd itd.) należy skonsultować się farmakologiem.

W późniejszym okresie wystarczy monitorowanie stężeń progowych.