© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

Wydawca: Inga Miros

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Anna Gardyniak

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24860-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.183

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

1. Pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – Zbigniew Eysymontt

1.1. Najważniejsze zadania rehabilitacji kardiologicznej

1.2. Składowe programu kompleksowej rehabilitacji

1.3. Obszary i główne czynniki ryzyka u pacjentów kardiologicznych

1.4. Klasyfikacja pacjentów ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe

1.5. Poradnictwo i indywidualne dostosowanie edukacji

1.6. Postępowanie po ostrym zespole wieńcowym

1.7. Wybrane czynniki ryzyka i aspekty praktyczne kompleksowej rehabilitacji

1.7.1. Hipercholesterolemia

1.7.2. Mała aktywność fizyczna

1.7.3. Otyłość

1.7.4. Nadciśnienie tętnicze

1.8. Podsumowanie

2. Pacjenci z niewydolnością serca – Ewa Straburzyńska-Migaj

2.1. Wprowadzenie

2.2. Elementy rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z niewydolnością serca

2.3. Planowanie treningu fizycznego

2.3.1. Trening wytrzymałościowy

2.3.2. Trening oporowy/siłowy

2.3.3. Trening mięśni oddechowych (wdechowych)

2.3.4. Elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniowa

2.3.5. Rehabilitacja chorych z ostrą lub zaostrzoną niewydolnością serca

2.4. Podsumowanie

3. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym – Iwona Szadkowska

3.1. Wprowadzenie

3.2. Problematyka nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w świetle aktualnych rekomendacji towarzystw naukowych

3.3. Zalecenia dotyczące treningu fizycznego dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

3.4. Wpływ regularnego treningu fizycznego na wartości ciśnienia tętniczego

3.5. Fizjologiczna reakcja ciśnienia tętniczego na wysiłek fizyczny

3.6. Nieprawidłowa reakcja ciśnienia tętniczego na wysiłek fizyczny

3.7. Rehabilitacja kardiologiczna pacjenta ze współwystępującym nadciśnieniem tętniczym

3.7.1. Czynniki związane ze stylem życia

3.7.2. Ciśnienie tętnicze jako podstawowy parametr oceny i monitorowania pacjenta w przebiegu rehabilitacji kardiologicznej

3.7.3. Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego – postępowanie w ramach rehabilitacji kardiologicznej

3.8. Podsumowanie

4. Pacjenci z wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca – Bartosz Szafran

4.1. Wprowadzenie

4.2. Ocena funkcjonowania wszczepialnych urządzeń elektrycznych

4.3. Analiza stanu zdrowia i wydolności fizycznej pacjenta

4.4. Modyfikacja ustawień wszczepialnych urządzeń elektrycznych przed rozpoczęciem rehabilitacji

4.5. Prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej

4.6. Telerehabilitacja i trzeci etap rehabilitacji kardiologicznej

4.7. Wszczepialne urządzenia elektryczne nietypowe i rzadkie

4.8. Wsparcie psychologiczne

4.9. Podsumowanie

5. Pacjenci z urządzeniami do wspomagania pracy komór serca – Edyta Smolis-Bąk

5.1. Wprowadzenie

5.2. Postępowanie fizjoterapeutyczne u chorych z krótkoterminowym wspomaganiem pracy serca

5.3. Postępowanie fizjoterapeutyczne u chorych z długoterminowym wspomaganiem pracy serca

5.3.1. Pierwszy etap rehabilitacji kardiologicznej

5.3.2. Drugi etap rehabilitacji kardiologicznej

6. Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych – Katarzyna Piotrowicz, Leszek Gryszko

6.1. Wprowadzenie

6.1.1. Rehabilitacja kardiologiczna jako program kompleksowy

6.1.2. Pacjenci wysokiego ryzyka

6.1.3. Powikłania pooperacyjne

6.2. Ocena pacjenta i przeciwwskazania do rehabilitacji kardiologicznej

6.3. Przebieg rehabilitacji kardiologicznej

6.3.1. Etap szpitalny

6.3.2. Etap ambulatoryjny lub stacjonarny

6.3.3. Monitorowanie postępu w rehabilitacji

6.4. Sytuacje szczególne

6.4.1. Pooperacyjne migotanie przedsionków

6.4.2. Infekcje rany mostka

6.4.3. Operacje aorty wstępującej i łuku aorty

6.4.4. Operacje zastawkowe

6.4.5. Pomostowanie aortalno-wieńcowe

6.4.6. Transplantacja serca

6.5. Podsumowanie

7. Pacjenci po endowaskularnych zabiegach zastawkowych – Krzysztof Smarż

7.1. Wprowadzenie

7.2. Rehabilitacja po zabiegach na zastawce aortalnej

7.2.1. Wady zastawki aortalnej, leczenie i powikłania

7.2.2. Rehabilitacja kardiologiczna

7.3. Rehabilitacja po zabiegach na zastawce mitralnej

7.3.1. Wady zastawki mitralnej, leczenie i powikłania

7.3.2. Rehabilitacja kardiologiczna

7.4. Praktyczne aspekty rehabilitacji po przezskórnych interwencjach na zastawce aortalnej lub mitralnej

7.5. Podsumowanie

8. Pacjenci z chorobami tętnic obwodowych – Renata Główczyńska

8.1. Wprowadzenie

8.2. Mechanizmy korzyści z ćwiczeń fizycznych

8.3. Zalecenia dotyczące treningu wysiłkowego u pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych

8.4. Rola rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

8.5. Ocena pacjenta i przeciwwskazania do rehabilitacji kardiologicznej

8.5.1. Testy wysiłkowe na bieżni

8.5.2. Test 6-minutowego marszu

8.5.3. Pomiar dystansów marszowych za pomocą urządzeń mobilnych

8.5.4. Ocena subiektywnego upośledzenia funkcjonalnego i jakości życia

8.6. Przebieg rehabilitacji kardiologicznej

8.6.1. Trening oporowy

8.6.2. Trening w domu

8.6.3. Edukacja pacjenta

8.7. Dowody potwierdzające skuteczność rehabilitacji kardiologicznej

8.8. Podsumowanie

9. Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym – Małgorzata Kurpesa

9.1. Wprowadzenie

9.1.1. Klasyfikacja nadciśnienia płucnego

9.1.2. Epidemiologia i patofizjologia

9.1.3. Objawy kliniczne i diagnostyka

9.2. Ocena wydolności wysiłkowej pacjenta

9.2.1. Test spiroergometryczny

9.2.2. Test 6-minutowego marszu

9.3. Farmakoterapia nadciśnienia płucnego

9.4. Aktywność fizyczna u pacjentów z nadciśnieniem płucnym

9.5. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna

9.5.1. Trening fizyczny

9.5.2. Pozostałe procedury kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

9.5.3. Modele kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

10. Pacjenci z chorobą otyłościową – Anna Jegier

10.1. Otyłość jako choroba przewlekła – epidemiologia, rozpoznanie i powikłania

10.2. Kwalifikacja pacjentów ze współwystępującą chorobą otyłościową do rehabilitacji kardiologicznej

10.3. Postępowanie terapeutyczne u pacjentów ze współwystępującą chorobą otyłościową uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej

10.3.1. Leczenie żywieniowe i zmiana nawyków żywieniowych

10.3.2. Regularna aktywność fizyczna

10.3.3. Terapia behawioralna i wsparcie psychologiczne

10.3.4. Farmakoterapia

10.3.5. Chirurgia bariatryczna

10.4. Monitorowanie i ocena klinicznych efektów rehabilitacji kardiologicznej u pacjenta z chorobą otyłościową

10.5. Podsumowanie

11. Pacjenci z chorobą nowotworową – Dominika Szalewska, Bartłomiej Tomasik, Ewa Lewicka

11.1. Wprowadzenie

11.1.1. Rehabilitacja kardioonkologiczna – filar prewencji w zakresie kardioonkologii

11.1.2. Epidemiologia nowotworów, czynniki rakotwórcze

11.1.3. Leczenie pacjentów z chorobą nowotworową

11.1.4. Objawy niepożądane systemowego leczenia nowotworów w zakresie układu krążenia

11.2. Rehabilitacja kardiologiczna u pacjentów z chorobą nowotworową

11.2.1. Kwalifikacja pacjentów z chorobą nowotworową do rehabilitacji kardiologicznej

11.2.2. Cele rehabilitacji kardioonkologicznej

11.2.3. Etapy rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z chorobą nowotworową

11.2.4. Kluczowe elementy rehabilitacji kardioonkologicznej

11.2.5. Koordynacja procesu rehabilitacji i ocena jej bezpieczeństwa

11.2.6. Uzasadnienie stosowania rehabilitacji kardioonkologicznej

11.2.7. Niepełnosprawność jako konsekwencja niektórych chorób nowotworowych

11.3. Podsumowanie

12. Pacjenci w wieku podeszłym z uwzględnieniem zespołu kruchości – Adam Staroń

12.1. Osoby starsze a rehabilitacja kardiologiczna

12.1.1. Specyfika wieku podeszłego

12.1.2. Uczestnictwo w programie rehabilitacyjnym

12.1.3. Korzyści z rehabilitacji kardiologicznej

12.2. Rehabilitacja kardiologiczna osób starszych

12.2.1. Rehabilitacja wewnątrzszpitalna

12.2.2. Rehabilitacja poszpitalna

12.3. Zespół kruchości

12.3.1. Definicja

12.3.2. Modele oceny zespołu kruchości

12.3.3. Rehabilitacja osób z zespołem kruchości

13. Pacjenci pediatryczni z wrodzoną wadą serca – Anna Turska-Kmieć, Maria Miszczak-Knecht, Monika Kowalczyk-Domagała

13.1. Wprowadzenie do problematyki rehabilitacji kardiologicznej w populacji wieku rozwojowego

13.2. Rodzaje rehabilitacji kardiologicznej pozabiegowej u dzieci z wrodzonymi wadami serca

13.3. Rehabilitacja kardiologiczna pozabiegowa wczesna u dzieci z wrodzonymi wadami serca

13.4. Programy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z wrodzonymi wadami serca poniżej 18. roku życia w piśmiennictwie światowym

13.5. Założenia programu kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej dla dzieci z wrodzonymi wadami serca w wieku 6–18 lat według Interamerican Society of Cardiology

13.5.1. Parametry oceny kardiologicznej stosowane w kwalifikacji do rehabilitacji kardiologicznej

13.5.2. Pediatryczna skala Borga

13.5.3. Kardiologiczna ocena stopnia ryzyka związanego z aktywnością fizyczną

13.5.4. Zasady indywidualnego programowania ćwiczeń tlenowych i oporowych zgodnie z zasadami FITT

13.5.5. Program sesji sercowo-płucnej w ramach rehabilitacji kardiologicznej

13.6. Rehabilitacja kardiologiczna dzieci w Polsce

14. Telerehabilitacja kardiologiczna u pacjentów wysokiego ryzyka – Ewa Piotrowicz

14.1. Wprowadzenie

14.2. Zdalne monitorowanie treningu fizycznego u chorych wysokiego ryzyka

14.3. Trening fizyczny w telerehabilitacji kardiologicznej

14.3.1. Trening wytrzymałościowy

14.3.2. Trening oddechowy

14.3.3. Trening siłowy i rozciągający

14.3.4. Indywidualizacja treningu fizycznego

14.4. Hybrydowa telerehabilitacja kardiologiczna – zastosowanie praktyczne

14.4.1. Etap początkowy

14.4.2. Etap podstawowy

14.5. Telerehabilitacja u chorych wysokiego ryzyka

14.5.1. Telerehabilitacja u chorych z niewydolnością serca i implantowanymi urządzeniami terapeutycznymi

14.5.2. Telerehabilitacja u chorych z urządzeniami do wspomagania lewej komory

14.5.3. Telerehabilitacja u chorych po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej

14.5.4. Przypadki kliniczne, telerehabilitacja chorych po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej z powodu stenozy aortalnej

14.6. Podsumowanie

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

dr n. med. Zbigniew Eysymontt

Poradnia Kardiologiczna

Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji w Ustroniu

prof. dr hab. n. med. Renata Główczyńska

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Leszek Gryszko

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Anna Jegier

Zakład Medycyny Sportowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Ośrodek Rehabilitacji Dziennej

Poradnia Prewencji Chorób Układu Krążenia i Metabolicznych

Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi

dr n. med. Monika Kowalczyk-Domagała

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Ewa Lewicka

II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maria Miszczak-Knecht

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ewa Piotrowicz

Centrum Telekardiologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Katarzyna Piotrowicz

Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Krzysztof Smarż, prof. CMKP

Klinika Kardiologii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. k. f. Edyta Smolis-Bąk, prof. AWF

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego –

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie;

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. med. Adam Staroń

Oddział Dzienny Rehabilitacji Kardiologicznej

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj

I Klinika i Katedra Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu

dr hab. n. med. Iwona Szadkowska, prof. UMed

Zakład Medycyny Sportowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Poradnia Prewencji Chorób Układu Krążenia i Metabolicznych 

Centrum Medycyny Sportowej

Ośrodek Rehabilitacji Dziennej Centralnego Szpitala Klinicznego UM w Łodzi

dr n. med. Bartosz Szafran

Pracownia Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny

Oddział Dziennej Ambulatoryjnej Rehabilitacji

Kardiologicznej

Centrum Kardiologiczne PRO CORDE we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Dominika Szalewska

Klinika Rehabilitacji

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr n. med. Bartłomiej Tomasik

Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii

Centrum Kardioonkologii Doświadczalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Turska-Kmieć

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Przedmowa
Redaktora Naukowego

Rehabilitacja kardiologiczna nie jest już niekoniecznym dodatkiem do leczenia chorób układu krążenia – stała się jego integralną i nieodzowną częścią. Liczne badania kliniczne oraz metaanalizy jednoznacznie wykazały, że kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna wpływa korzystnie zarówno na długość życia, jak i na jego jakość. Właśnie dlatego aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przyznają jej najwyższą klasę zaleceń (Ia) w niemal wszystkich schorzeniach kardiologicznych.

Pacjenci należący do grupy szczególnie wysokiego ryzyka – zarówno ze względu na zaawansowanie choroby układu sercowo-naczyniowego, jak i współistniejące schorzenia niekardiologiczne – odnoszą z rehabilitacji szczególne korzyści. Jednocześnie stanowią oni ogromne wyzwanie organizacyjne, diagnostyczne i terapeutyczne dla zespołów specjalistów pracujących w ośrodkach rehabilitacyjnych. Z uwagi na podwyższone ryzyko powikłań, występujące w trakcie procesu usprawniania, niezbędna jest stała obecność lekarza kardiologa lub internisty z doświadczeniem w pracy z pacjentami kardiologicznymi.

Niniejszy podręcznik kierujemy przede wszystkim do tej właśnie grupy zawodowej – lekarzy nadzorujących proces rehabilitacji pacjentów wysokiego ryzyka. Wierzymy jednak, że także inni członkowie zespołu terapeutycznego – fizjoterapeuci, pielęgniarki, psycholodzy, dietetycy czy specjaliści zdrowia publicznego – znajdą w tej publikacji wiele użytecznych i inspirujących informacji.

Z myślą o interdyscyplinarnym charakterze współczesnej rehabilitacji każdy rozdział książki zawiera nie tylko zalecenia dotyczące kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, lecz także zwięzłe opisy epidemiologii, diagnostyki i leczenia omawianych schorzeń.

W polskiej praktyce klinicznej rehabilitacja kardiologiczna wciąż pozostaje niedostatecznie docenianą specjalnością. Jej znaczenie bywa marginalizowane zarówno w strukturze organizacyjnej systemu ochrony zdrowia, jak i w wycenach świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Szczególnie niepokojące są braki w dostępie do rehabilitacji dla pacjentów pediatrycznych – dlatego poświęciliśmy tej grupie osobny rozdział.

Mamy nadzieję, że książka Rehabilitacja kardiologiczna u pacjentów wysokiego ryzyka spotka się z zainteresowaniem szerokiego grona czytelników, którzy docenią zarówno jej wartość merytoryczną, jak i praktyczne zastosowanie w codziennej pracy z pacjentem.

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa

Słowo wstępne
Profesora Piotra Jankowskiego

Monografia Rehabilitacja kardiologiczna u pacjentów wysokiego ryzyka stanowi wyjątkowo cenne i aktualne kompendium wiedzy, które wychodzi naprzeciw współczesnym wyzwaniom związanym z rehabilitacją kardiologiczną, czyli rehabilitacją pacjentów z chorobami stanowiącymi główną przyczynę zgonów i niepełnosprawności w Polsce.

Publikacja ta wyrasta z przekonania, że skuteczna rehabilitacja kardiologiczna, szczególnie w przypadku pacjentów o wysokim ryzyku z powodu zaawansowanych stadiów chorób serca lub naczyń, wymaga nie tylko kompleksowej znajomości zasad prowadzenia rehabilitacji, lecz także umiejętności właściwego wykorzystania stale rosnącej liczby badań naukowych, zaleceń i rekomendacji klinicznych.

Zakres tematyczny monografii jest dobrze dobrany. Dużo uwagi poświęcono szczególnym grupom pacjentów oraz złożonym sytuacjom klinicznym. Uwzględniono m.in. rehabilitację u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, otyłością, niewydolnością serca, nadciśnieniem płucnym, zespołem kruchości, jak również rehabilitację po zabiegach kardiologicznych kardiochirurgicznych. Ważny jest też rozdział poświęcony rehabilitacji dzieci z wadą serca. Tak szerokie ujęcie sprawia, że książka nie tylko systematyzuje zasady rehabilitacji kardiologicznej, lecz także dobrze pokazuje jej zastosowanie w perspektywie klinicznej.

Monografia wyróżnia się wysoką wartością edukacyjną. Poszczególne rozdziały są przejrzyście uporządkowane, napisane klarownym i przystępnym językiem oraz uzupełnione praktycznymi zaleceniami. Dzięki temu książka pełni funkcję źródła wiedzy teoretycznej, ale też praktycznego przewodnika wspierającego podejmowanie decyzji klinicznych. Szczególnie cenne jest połączenie syntetycznego przedstawienia faktów z umiejętnym wskazaniem ich znaczenia w praktyce, co zwiększa użyteczność monografii zarówno w codziennej pracy z pacjentami, jak i w procesie kształcenia.

Na uwagę zasługuje również aktualność przedstawionych treści. Autorzy konsekwentnie opierają się na najnowszych badaniach, przeglądach systematycznych i wytycznych towarzystw naukowych, dzięki czemu publikacja odzwierciedla współczesny stan wiedzy. W dynamicznie rozwijającej się dziedzinie, jaką jest kardiologia prewencyjna, takie podejście ma istotne znaczenie – ułatwia lekarzom i innym profesjonalistom medycznym zachowanie zgodności z aktualną praktyką kliniczną.

Monografia Rehabilitacja kardiologiczna u pacjentów wysokiego ryzyka to zatem kompleksowe, przemyślane i niezwykle potrzebne opracowanie, które łączy wysoki poziom merytoryczny z użytecznością praktyczną. Publikacja z pewnością stanie się cennym narzędziem dla wszystkich profesjonalistów zaangażowanych w proces rehabilitacji pacjentów z chorobami serca i naczyń. Dzięki przystępnemu ujęciu treści stanowi ona wyjątkową pozycję w polskiej literaturze medycznej.

prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski

Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Warszawa, 7 listopada 2025 r.

Słowo wstępne
Profesora Artura Mamcarza

Rehabilitacja jest kluczową i integralną częścią opieki nad pacjentem ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Najnowocześniejsze i coraz powszechniej dostępne formy leczenia nie przyniosą wystarczająco dobrego efektu, jeżeli nie zostaną uzupełnione kompleksową rehabilitacją. Określenie „kompleksowa” jest znamienne i w pełni usprawiedliwione, bowiem współczesna rehabilitacja to nie tylko właściwie programowana aktywność fizyczna, lecz także wszelkie formy i promocja działań, które ułatwiają choremu powrót do pełnego zdrowia i funkcjonowania w społeczeństwie. Prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej wymaga wobec tego pełnej znajomości specyfiki schorzeń układu krążenia, od działań prewencyjnych, poprzez nowoczesną diagnostykę, aż po dynamicznie zmieniające się metody terapii.

Polska szkoła rehabilitacji kardiologicznej, której pionierami byli Profesor Stanisław Rudnicki oraz jego mistrz i nauczyciel Profesor Zdzisław Askanas, jest dziś szeroko reprezentowana w całej Polsce. Szczyci się ona licznymi oryginalnymi opracowaniami dotyczącymi tego problemu, znanymi nie tylko w kraju, lecz także na arenie międzynarodowej. Już 50 lat temu ukazała się pierwsza polska monografia poświęcona temu zagadnieniu. W przedmowie do niej Profesor Zdzisław Askanas pisał: „[…] w zakresie zawału serca model polskiej, biologicznej rehabilitacji, wieloetapowej (szpitalnej, sanatoryjnej, ambulatoryjnej) i kompleksowej, wielospecjalistycznej (fizycznej, psychicznej, socjalnej), jest przyjmowany przez inne kraje”. To były ważne słowa, to była rewolucja.

Cieszę się, że mam dziś przyjemność rekomendować monografię, która w ten właśnie sposób – nowoczesny, kompleksowy, wielospecjalistyczny, pokazuje możliwości i zalety rehabilitacji u pacjentów wysokiego, a czasem najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego. Porusza wszystkie zagadnienia, nie pomija żadnych trudnych lub kontrowersyjnych kwestii. Jest przewodnikiem, drogowskazem, kompendium, do którego będą sięgać zarówno doświadczeni kardiolodzy, jak i lekarze, których droga z rehabilitacją kardiologiczną dopiero się zaczyna. Redaktor naczelna monografii Profesor Małgorzata Kurpesa zaprosiła do napisania rozdziałów wybitnych znawców zagadnień, wykładowców akademickich z dużym doświadczeniem, ale przede wszystkim praktyków. Sama zresztą także reprezentuje ten złożony nurt medycyny klinicznej, który łączy te wszystkie obszary. Warto podkreślić, że zarówno Redaktor monografii, jak i autorzy skupieni są w dużym stopniu wokół Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, a opracowanie uzyskało patronat tej jednej z najstarszych, zasłużonych i najbardziej aktywnych sekcji naszego towarzystwa.

Bardzo gorąco namawiam do wnikliwego studiowania treści, które ułatwią Państwu codzienną praktykę i mogą zmienić na korzyść losy pacjentów.

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

Warszawa, 17 listopada 2025 r.

1
Pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

Zbigniew Eysymontt

1.1
Najważniejsze zadania rehabilitacji kardiologicznej

Historycznie rehabilitacja kardiologiczna była kojarzona z usprawnianiem fizycznym po przebytej chorobie układu krążenia (związanej najczęściej z uszkodzeniem mięśnia sercowego) i po długim unieruchomieniu. Ze względu na dynamiczne postępy w kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii cele i metody prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej musiały zostać w ostatnich latach znacząco przewartościowane i zmodyfikowane. Kluczowe zadania współczesnej rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono na rycinie 1.1.

Te istotne zmiany w postrzeganiu rehabilitacji kardiologicznej zawdzięczamy w dużym stopniu lepszemu poznaniu patogenezy ostrych zespołów wieńcowych. Współcześnie w kardiologii interwencyjnej używa się pojęcia ryzyka rezydualnego (residual risk) w odniesieniu do zmian patologicznych w obrębie ściany tętnicy i blaszki miażdżycowej. Zmiany te, niezależnie od udanej angioplastyki wieńcowej, stanowią zagrożenie ponownym zamknięciem naczynia z wszystkimi tego konsekwencjami. Termin „ryzyko rezydualne” stosowany jest także w kontekście stanu pacjenta, u którego mimo skutecznego leczenia ostrej fazy choroby i początkowej redukcji czynników ryzyka, nadal występuje wysoki poziom zagrożenia powtórnym zdarzeniem, spowodowany wysokim poziomem cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein, LDL), paleniem tytoniu, nadciśnieniem tętniczym, otyłością czy siedzącym trybem życia. Dlatego uznano za niezbędne uzupełnienie tradycyjnych elementów programu rehabilitacji kardiologicznej o zespół działań mających na celu modyfikację czynników ryzyka.

Współczesne podejście do definiowania, programowania i prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej określane jest często jako zmiana paradygmatu (paradigm shift) z modelu skoncentrowanego na usprawnianiu na szeroko pojęte zabezpieczenie pacjenta przed kolejnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Za symbol tej zmiany może być uważany tytuł często cytowanej pracy Frederica J. Pashkova, opublikowanej w 1996 roku w czasopiśmie „Cleveland Clinic Journal of Medicine”: Cardiac rehabilitation: not just exercise anymore („Rehabilitacja kardiologiczna – już nie tylko ćwiczenia”.

1.2
Składowe programu kompleksowej rehabilitacji

Na program kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej składa się część diagnostyczna oraz kompleksowe planowe postępowanie dostosowane do stanu klinicznego, poziomu ryzyka i potrzeb konkretnego pacjenta. Procedury diagnostyczne obejmują badanie fizykalne, szczegółowy wywiad, niezbędne badania w formie kwestionariuszy, diagnostykę obrazową, ocenę funkcjonalną z określeniem wydolności, badania laboratoryjne oraz inne niezbędne badania, np. ocenę funkcji urządzeń wszczepialnych.

Na podstawie wyników badań planowany jest indywidualnie program rehabilitacji, na który składają się w uproszczeniu dwa najważniejsze obszary:

> trening fizyczny w różnych formach,

> prewencja wtórna realizowana jako oddziaływanie komplementarne w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

W ramach prewencji wtórnej wszyscy pacjenci, a zwłaszcza ci z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, powinni otrzymać zrozumiałe informacje o przyczynach swojej choroby oraz celach leczenia i rehabilitacji. Na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej prowadzona jest edukacja pacjentów (a optymalnie również ich rodzin) w zakresie prawidłowych zachowań zdrowotnych, znajomości istoty choroby, celów leczenia farmakologicznego i sposobów zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

Działania informacyjne i edukacyjne połączone są z indywidualnie dostosowanym poradnictwem i wsparciem dietetycznym, psychospołecznym oraz zawodowym. Warunkiem osiągnięcia celów prewencji wtórnej jest motywacja pacjenta do trwałej, korzystnej zmiany stylu życia po zakończeniu rehabilitacji. Jednocześnie w razie potrzeby modyfikowane lub włączane jest leczenie farmakologiczne i ustalone zostają wskazania do ewentualnego wszczepienia urządzeń wysokoenergetycznych, takich jak stymulator, kardiowerter-defibrylator czy stymulator resynchronizujący. Dodatkowym ważnym elementem rehabilitacji kardiologicznej jest przeszkolenie pacjentów i ich rodzin w zakresie udzielania pierwszej pomocy.

Spektakularne postępy w leczeniu chorób układu krążenia umożliwiły nie tylko skuteczne ratowanie życia, lecz także jego przedłużenie. Dlatego coraz częściej do ośrodków rehabilitacji trafiają pacjenci wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka. Chorzy ci z różnych powodów wymagają w trakcie rehabilitacji szczególnej uwagi.

1.3
Obszary i główne czynniki ryzyka u pacjentów kardiologicznych

Definiując pojęcie „pacjenci wysokiego (czy bardzo wysokiego) ryzyka” w odniesieniu do rehabilitacji kardiologicznej, warto ze względów praktycznych rozróżnić dwa obszary ryzyka wymagające właściwego postępowania. Są to ryzyko związane z procesem rehabilitacji oraz ryzyko kardiologiczne (ryzyko powtórnego zdarzenia sercowo-naczyniowego).

Ryzyko związane z procesem rehabilitacji to ryzyko niekorzystnego przebiegu czy powikłań w trakcie zajęć rehabilitacyjnych, głównie treningu fizycznego. Poziom tego ryzyka zależy m.in. od wydolności serca, rezerwy wieńcowej, występujących zaburzeń rytmu czy przewodzenia, obecności urządzeń wszczepialnych, wieku, schorzeń towarzyszących czy ewentualnych powikłań przebytego wcześniej leczenia. Ponieważ bezpieczeństwo pacjentów uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej opartej na wysiłku fizycznym jest kluczowe dla uzyskania oczekiwanych efektów, ocena tego ryzyka jest niezbędna do właściwego dostosowywania programu w zakresie celów rehabilitacji oraz doboru form i obciążeń treningowych. Wiele elementów tego ryzyka szczegółowo omówiono w pozostałych rozdziałach.

Ryzyko kardiologiczne (ryzyko powtórnego zdarzenia sercowo-naczyniowego) jest rozumiane jako zagrożenie wystąpieniem u pacjentów rehabilitowanych kolejnego zdarzenia: zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu czy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezależnie od skutecznego leczenia ostrej fazy choroby bądź prawidłowo wykonanego zabiegu interwencyjnego czy operacyjnego. Poziom tego ryzyka jest klasyfikowany w zależności od liczby i natężenia czynników ryzyka. Pacjent bardzo wysokiego ryzyka kardiologicznego po skutecznym interwencyjnym leczeniu ostrego zespołu wieńcowego może być jednocześnie osobą sprawną i bez cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Zagrożenie ryzykiem kardiologicznym jest związane głównie z progresją miażdżycy tętnic i pojawieniem się niestabilnych blaszek miażdżycowych, a wzrasta proporcjonalnie do liczby i poziomu czynników ryzyka.

Głównymi, a jednocześnie modyfikowalnymi czynnikami ryzyka powstania chorób układu sercowo-naczyniowego związanych z miażdżycą (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) są: cholesterol frakcji LDL, wysokie ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca, otyłość, a także niska aktywność fizyczna. Wysoki lub bardzo wysoki poziom ryzyka sercowo-naczyniowego może spowodować kolejny groźny incydent już w trakcie rehabilitacji lub w perspektywie dalszego życia pacjenta. Jest wiele stanów i sytuacji klinicznych, w których ten sam czynnik wpływa na utrudnienia, ograniczenia i zagrożenia w trakcie programu rehabilitacji, jednocześnie zwiększając ryzyko kolejnego zdarzenia w przyszłości, np. niska rezerwa wieńcowa, otyłość, zespół kruchości czy wysokie ciśnienie tętnicze. Jednak to właśnie poziom ryzyka sercowo-naczyniowego najczęściej determinuje dalsze losy pacjenta. Dlatego na każdym etapie rehabilitacji kardiologicznej i u wszystkich pacjentów, a zwłaszcza osób z bardzo wysokim ryzykiem kardiologicznym, warto usilnie i wspólnie z pacjentem planować oraz inicjować zmniejszanie poziomu zagrożenia.

1.4
Klasyfikacja pacjentów ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego, opublikowane w 2021 roku, określają warunki klasyfikacji pacjentów pod względem poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego. Poziom ten oceniany jest odrębnie dla osób, które jeszcze nie przebyły zdarzenia sercowo-naczyniowego, oraz dla pacjentów leczonych z powodu zawału mięśnia sercowego, chorych po zabiegu kardiochirurgicznym czy udarze mózgu.

Oszacowanie poziomu ryzyka u konkretnej osoby, u której nie rozpoznano choroby układu krążenia, prowadzi się z zastosowaniem skali SCORE 2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2), która wymaga oceny następujących czynników:

> wiek,

> płeć,

> skurczowe ciśnienie tętnicze (systolic blood pressure, SBP),

> stężenie cholesterolu niezwiązanego z lipoproteinami o dużej gęstości (non-high-density lipoprotein cholesterol, non-HDL-C),

> palenie tytoniu.

Wybór parametru nie-HDL zamiast LDL w skali SCORE 2 wynika z faktu, że nie-HDL obejmuje wszystkie frakcje lipoproteinowe zawierające cholesterol, czyli nie tylko LDL, lecz także VLDL, IDL czy lipoproteinę (a). Daje to pełniejszy obraz ładunku aterogennego, co jest szczególnie istotne przy ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kryterium wieku istotnie różnicuje poziomy ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko u osób w wieku 40–69 lat ocenia się w skali SCORE 2 jako wyrażone w procentach 10-letnie prawdopodobieństwo zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą. Dla oceny ryzyka u osób powyżej 70. roku życia stosuje się zmodyfikowaną skalę SCORE 2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Older Persons). Obie skale pokazują, że u pozornie zdrowych osób bez przebytego zdarzenia kardiologicznego, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek oraz bez zaburzeń lipidowych, a nawet nadciśnienia tętniczego, ryzyko sercowo-naczyniowe również może być bardzo wysokie (SCORE 2 ≥ 7,5% dla wieku < 50 lat; SCORE 2 ≥ 10% dla wieku 50–69 lat; SCORE 2-OP ≥ 15% dla wieku ≥ 70 lat) (tab. 1.1).

Tabela 1.1

Kategorie 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego (cardiovascular diseases, CVD) oparte na skalach SCORE 2 i SCORE 2-OP u pozornie zdrowych osób z podziałem na kategorie wiekowe

Kategorie 10-letniego ryzyka CVD

Wiek

< 50 lat

50–69 lat

≥ 70 lat

Ryzyko niskie do umiarkowanego

(leczenie czynników ryzyka jest zasadniczo niezalecane)

< 2,5%

< 5%

< 7,5%

Ryzyko wysokie

(należy rozważyć leczenie czynników ryzyka)

2,5% do < 7,5%

5% do < 10%

7,5% do < 15%

Ryzyko bardzo wysokie

(leczenie czynników ryzyka jest zasadniczo zalecane)

≥ 7,5%

≥ 10%

≥ 15%

Na podstawie: Visseren i wsp. 2021.

W nowej wersji skal uwzględniono też różnice w poziomie ryzyka w zależności od regionu Europy (kraje niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka). Polska w klasyfikacji ESC znajduje się w grupie krajów wysokiego ryzyka. Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią przyczynę 43% zgonów, a pandemia COVID-19 zwiększyła liczbę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych aż o 16,7%. Ryzyko ponownego zawału serca czy udaru mózgu również jest w Polsce bardzo wysokie. U 20% pacjentów, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy, może się pojawić ponowne zdarzenie sercowo-naczyniowe w ciągu roku, a ponowna hospitalizacja może dotyczyć nawet 40% pacjentów z tej grupy. W ciągu 5 lat po zawale serca 18% pacjentów doznaje ponownego zawału, a 13% udaru mózgu.

U pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia ryzyko sercowo-naczyniowe określane jest jako bardzo wysokie. Definicja choroby układu krążenia w klasyfikacji ryzyka według ESC obejmuje udokumentowaną klinicznie chorobę układu krążenia związaną z miażdżycą, czyli przebycie zawału mięśnia sercowego, ostrego zespołu wieńcowego, przebytą rewaskularyzację naczyń wieńcowych lub innych tętnic, przebyty udar niedokrwienny mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA), tętniaka aorty oraz chorobę naczyń obwodowych lub potwierdzoną obecność blaszki miażdżycowej w koronarografii, ultrasonografii tętnic szyjnych bądź w angiografii tomografii komputerowej. Do grupy pacjentów bardzo wysokiego ryzyka należą też osoby bez stwierdzonej choroby układu krążenia, jeśli rozpoznano u nich cukrzycę z uszkodzeniem narządowym czy przewlekłą zaawansowaną chorobę nerek (tab. 1.2).

Tabela 1.2

Kategorie pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – skrócone warunki klasyfikacji

Kategorie pacjentów

Warunki klasyfikacji

Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi związanymi z miażdżycą (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD), potwierdzonymi klinicznie lub jednoznacznie w badaniach obrazowych

• Przebyty zawał serca

• Choroba wieńcowa z istotnym zwężeniem tętnic

• Przebyty udar niedokrwienny mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA)

• Tętniak aorty

• Choroba naczyń obwodowych (np. miażdżyca tętnic kończyn dolnych, tętnic szyjnych )

Pacjenci z cukrzycą

• Cukrzyca typu 1 lub 2 z potwierdzoną chorobą układu krążenia i/lub uszkodzeniem narządowym (np. nefropatia, retinopatia, neuropatia)

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (PChN) bez cukrzycy czy choroby układu krążenia

• GFR < 30 ml/min/1,73m² lub

• GFR: 30–44 ml/min i albuminuria: ACR > 30

Osoby pozornie zdrowe bez stwierdzonej ASCVD, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek

• SCORE 2 ≥ 7,5% dla osób < 50 lat

• SCORE 2 ≥ 10% dla osób w wieku 50–69 lat

• SCORE 2-OP ≥ 15% dla osób ≥ 70 lat

GFR (glomerular filtration rate) – współczynnik filtracji kłębuszkowej.

Na podstawie: Visseren i wsp. 2021.

U pacjentów, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy, można dodatkowo, w celu oceny ryzyka kolejnego zdarzenia, stosować inne narzędzia, takie jak skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), która pozwala na ocenę ryzyka zgonu i poważnych powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW). Parametrami uwzględnianymi w tej skali są:

> wiek,

> częstotliwość pracy serca,

> skurczowe ciśnienie tętnicze,

> poziom kreatyniny w surowicy,

> zatrzymanie krążenia przy przyjęciu do szpitala,

> wydolność serca,

> zmiany odcinka ST w zapisie elektrokardiograficznym (EKG),

> podwyższenie markerów martwicy mięśnia sercowego (troponiny i izoenzymu kinazy kreatynowej – CK-MB).

Ocenę ryzyka można przeprowadzić przy użyciu gotowych narzędzi (kalkulatorów).

Rehabilitację kardiologiczną prowadzi się najczęściej po leczeniu interwencyjnym OZW lub po zabiegach pomostowania wieńcowego, co oznacza, że pacjenci uczestniczący w programach rehabilitacji należą już na wstępie do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednocześnie chorzy poddawani rehabilitacji kardiologicznej z powodu przebytych zabiegów wymiany zastawek, operacji naczyniowych czy zaostrzenia niewydolności serca prezentują najczęściej podobny profil i poziom ryzyka (patrz tab. 1.2).

Obecnie u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem kardiologicznym, których stan kliniczny i wydolność nie wymaga usprawniania (np. po leczeniu interwencyjnym ostrych zespołów wieńcowych bez cech uszkodzenia mięśnia sercowego), największy nacisk w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej kładzie się na wtórną prewencję chorób układu sercowo-naczyniowego. Ważnym zadaniem w tej rehabilitacji jest właściwa identyfikacja czynników zagrożenia, a następnie adekwatna ich modyfikacja poprzez dostosowaną farmakoterapię, edukację zdrowotną oraz indywidualnie ukierunkowane wsparcie. Dotyczy to głównie tzw. modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, otyłość, dyslipidemia, wysokie ciśnienie tętnicze czy brak regularnej aktywności fizycznej. 

Stosunkowo niedawno wprowadzono dodatkową, najwyższą kategorię ryzyka u pacjentów ze schorzeniami układu krążenia, określaną jako ryzyko ekstremalne. Do grupy pacjentów ekstremalnego ryzyka należą chorzy po przebytych dwóch epizodach sercowo-naczyniowych w ciągu kolejnych dwóch lat oraz pacjenci po OZW z towarzyszącą chorobą naczyń obwodowych lub chorobą wielołożyskową (miażdżyca wielopoziomowa), lub wielonaczyniową chorobą wieńcową, rodzinną hipercholesterolemią, cukrzycą i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka: podwyższonym stężeniem lipoproteiny (a) > 50 mg/dl lub białka C-reaktywnego oznaczanego metodą o dużej czułości > 3 mg/l, lub z przewlekłą chorobą nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (tab. 1.3).

W tej grupie chorych poza intensywną modyfikacją wszystkich istniejących czynników ryzyka należy dążyć szczególnie mocno do osiągnięcia tzw. celów lipidowych, w tym stężenia LDL-C < 40 mg/dl (1,0 mmol/l).

Tabela 1.3

Kryteria kwalifikacji pacjentów do grupy ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Kryterium

Opis

Przebyty zawał mięśnia sercowego

Pacjenci po zawale serca, zwłaszcza z dodatkowymi czynnikami ryzyka

Kolejne incydenty sercowo-naczyniowe w ciągu 2 lat

Pacjenci z nowymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi pomimo optymalnej terapii

Cukrzyca z powikłaniami narządowymi

Pacjenci z cukrzycą typu 1 lub 2 z nefropatią, retinopatią lub innymi uszkodzeniami narządowymi

Zaawansowana przewlekła choroba nerek (PChN)

Pacjenci z szacunkowym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej: eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (stadium 4–5 PChN)

Rozległa miażdżyca wielonaczyniowa

Pacjenci z zaawansowaną miażdżycą obejmującą kilka głównych naczyń krwionośnych

Na podstawie: Mitkowski i wsp. 2023.

1.5
Poradnictwo i indywidualne dostosowanie edukacji

Podstawową miarą skuteczności oddziaływania prewencyjnego w okresie rehabilitacji jest zdolność pacjenta do utrzymywania niskiego, bezpiecznego poziomu ryzyka w odległej perspektywie, przede wszystkim dzięki trwałej zmianie stylu życia i odpowiedniej świadomej farmakoterapii. Trudności w realizacji tego celu wynikają z faktu, że program rehabilitacji każdego pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wymaga nie tylko identyfikacji czynników i profilu ryzyka, lecz także uwzględnienia indywidualnych uwarunkowań, sytuacji psychospołecznej pacjenta, poziomu jego świadomości zdrowotnej i potencjalnych barier komunikacyjnych. Podstawowym zadaniem jest wyodrębnienie u pacjenta tych obszarów edukacji, które wymagają największego wsparcia oraz indywidualne dostosowanie niezbędnego optymalnego odziaływania. Na skuteczną realizację tego zadania pozwala relatywnie długi czas kontaktu z pacjentem.

Podstawą skutecznej edukacji jest wytworzenie wzajemnego zaufania (zawarcia swoistego kontraktu) pomiędzy osobą przekazującą informacje a pacjentem i posługiwanie się zrozumiałym językiem, unikając (stosowanego często podświadomie) żargonu fachowego.

Przedmiotem edukacji i poradnictwa w trakcie rehabilitacji kardiologicznej powinno być przede wszystkim:

> wyjaśnienie przyczyn oraz istoty choroby, a także jej konsekwencji;

> przekazanie wiedzy odnośnie do sposobów uniknięcia dalszych zagrożeń;

> omówienie potrzeby regularnego zażywania niezbędnych leków oraz wyjaśnienie ich działania i potencjalnych objawów niepożądanych;

> wsparcie pacjenta w indywidualnych celach, np. w zaprzestaniu palenia tytoniu, normalizacji masy ciała;

> wytworzenie motywacji do trwałej zmiany stylu życia, szczególnie w zakresie wypracowania nawyku regularnej aktywności fizycznej;

> wsparcie psychologiczne, psychospołeczne i zawodowe.

Jak wspomniano, ze względu na ogromne postępy w leczeniu chorób układu krążenia, pacjenci coraz częściej opuszczają szpital w dobrej formie fizycznej. Tworzy to sytuację, w której u pacjentów może występować niskie poczucie choroby oraz przekonanie, że została ona „wyleczona”. Brak odpowiedniej świadomości w tym zakresie, w połączeniu z naturalnym procesem wyparcia przebytego zdarzenia, znacznie utrudnia pacjentowi zrozumienie nadal istniejących zagrożeń, a dla rehabilitacji kardiologicznej stanowi istotne wyzwanie.

Jednocześnie poziom wiedzy o zdrowiu i chorobie, o czynnikach, które można we własnym zakresie modyfikować (health literacy), jest często bardzo niski, zarówno w skali ogólnospołecznej, jak i w populacji chorych kardiologicznych. Niedostateczny poziom wiedzy o chorobie może mieć wpływ na rokowanie pacjentów na tyle ważny, że w badaniach naukowych niska świadomość zdrowotna jest uważana za czynnik istotnie związany z większą śmiertelnością, częstszą hospitalizacją i obniżeniem jakości życia.

1.6
Postępowanie po ostrym zespole wieńcowym

Nowe zalecenia dotyczące długoterminowej opieki po leczeniu ostrej fazy chorób sercowo-naczyniowych, jak np. wytyczne ESC z 2023 roku w odniesieniu do postępowania z pacjentami po zawale serca z uniesieniem odcinka ST, coraz częściej akcentują i precyzują zadania kompleksowego i długoterminowego postępowania, które przedstawiono na rycinie 1.2.