© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktorzy: Joanna Małkowska, Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt wnętrza: Tomasz Rutkowski

Projekt okładki i stron tytułowych: Przemysław Spiechowski

Ilustracja na okładce: shutterstock.com/inoha

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-24585-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2025.138

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

O Autorach

Prof. dr hab. n. med.

Andrzej Cechnicki

Miałem to szczęście, że 50 lat mojego życia zawodowego w psychiatrii spędziłem w jednym miejscu, w krakowskiej Klinice Psychiatrii, i razem z moimi pacjentami w Krakowie. Uczestniczyłem w tym czasie w rozwoju bardzo kreatywnego systemu opieki w lokalnej wspólnocie, dla pacjentów z doświadczeniem psychozy oraz dla ich rodzin. Patronem dla tej wizji psychiatrii był prof. Antoni Kępiński, który nauczał nas, jak żyć, mieszkać, leczyć się i pracować w lokalnej wspólnocie. Jestem psychiatrą, psychoterapeutą i superwizorem psychoterapii. Pracuję w Katedrze Psychiatrii UJ CM i kieruję Zakładem Psychiatrii Środowiskowej Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej.

Ośrodek Psychiatrii Środowiskowej i Badań nad Psychozami
Katedra Psychiatrii
Wydział Lekarski
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med.

Jacek Wciórka

Psychiatra, harcerz Rzeczypospolitej. Szczęśliwie, niezawodne uczucia najbliższych, mozolne odkrywanie ponadczasowej nadziei, idea harcerska i młodzieńcze marzenia o lepszym świecie podpowiadały mi lekarskie powołanie, a zaraz potem trudne drogi i bezdroża psychiatrii. Wędrując po nich od ponad półwiecza, w wielu rolach i na wielu stanowiskach, coraz mocniej doceniam wartość racjonalnej myśli psychiatrycznej mojego mentora prof. Jana Jaroszyńskiego, przyjaźni wielu koleżanek i kolegów wskazujących kierunek na kolejnych rozdrożach praktyki psychiatrycznej i, co najważniejsze, bezcenną wiedzę płynącą z asystowania pacjentom, towarzyszom wędrówki w zmaganiach z kryzysem zdrowia psychicznego, cierpieniem, ale i brzemionami piętnującego dystansu społecznego. Tę wiedzę i wartości próbowałem pożytkować w refleksji i praktyce klinicznej, badawczej, publikacyjnej, edytorskiej, szkoleniowej, co jednak nie rozpraszało świadomości gorzkiego dysonansu między deklaracjami postępu w psychiatrii a mizerią losu oferowanego populacji oraz osobom korzystającym z pomocy psychiatrycznej. Rodzaj buntu wobec tego rozdźwięku wyrażony hasłem środowiskowej reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego naglił do aktywnego uczestnictwa w wielu ciałach eksperckich i doradczych, inicjatywach popularyzatorskich i obywatelskich, do przygotowywania i wdrażania Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, zaangażowania w realizację pilotażu CZP, inicjowania pomocy środowiskowej w Instytucie. Do otwierania drzwi i usuwania barier. Szukania drogi mimo przeciwności i wbrew nim. Do czuwania nad przesłaniem i treścią tego tomu.

Mokotowskie Centrum Zdrowia Psychicznego
I Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

***

Mgr

Anna Liberadzka

Psycholog, od 2007 roku członek Stowarzyszenia „Otwórzcie Drzwi”, którego przez kilka lat była wiceprezesem. Obecnie pracownik Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. Autorka i koordynatorka projektów związanych z edukacją społeczną na rzecz walki z piętnem osób chorujących psychicznie oraz autorka artykułów poświęconych kwestiom zdrowienia z choroby psychicznej, a także sytuacji osób chorujących psychicznie w Polsce. Trenerka współprowadząca kursy asystenta zdrowienia.

Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej

Mgr

Krystiana Roloff

Socjolog, psycholog, certyfikowana psychoterapeutka poznawczo-behawioralna, specjalistka psychologii klinicznej. Doświadczenie zawodowe zdobywała na licznych stażach zarówno w Polsce, jak i za granicą (Sächsisches Krankenhaus Arnsdorf). Kieruje Centrum Seniora dla osób chorujących psychicznie w Stowarzyszeniu na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową w Ambulatorium Terapii i Rehabilitacji Psychoz. Pracuje badawczo w zespole Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. Trenerka współprowadząca kursy dla asystentów zdrowienia. Jest psychologiem transportu, posiada uprawnienia do prowadzenia badań psychologicznych osób ubiegających się o pozwolenie na posiadanie broni.

Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej

Dr n. hum.

Luiza Kula

Absolwentka filologii polskiej UJ i filozofii UJ, doktor nauk humanistycznych w zakresie filozofii UJ, dyplomowana asystentka zdrowienia w Centrum Zdrowia Psychicznego w Myślenicach, terapeutka środowiskowa w szkoleniu, redaktorka czasopisma „Dla Nas” w Krakowie, członkini Stowarzyszenia Literackiego „Tilia” w Myślenicach, nauczycielka języka angielskiego w prywatnej szkole języków obcych „Conversa” w Dobczycach. Stale współpracuje z redakcją „Gazety Myślenickiej”. Publikowała w „Gazecie Wyborczej”. Członek Akademii Liderów Cogito.

Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej

Mgr

Agnieszka Gazda-Grzesiak

Asystent zdrowienia, psycholog, edukator społeczny. Pracuje na Oddziale Rehabilitacji Psychiatrycznej w CZP Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz w Środowiskowym Domu Samopomocy dla osób chorujących psychicznie prowadzonym przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. Trenerka współprowadząca kursy asystenta zdrowienia. Zaangażowana w prace nad badaniami naukowymi dotyczącymi zdrowia psychicznego. Redaktorka w czasopiśmie środowisk działających na rzecz osób chorujących psychicznie „Dla Nas”, członek Stowarzyszenia „Otwórzcie Drzwi” oraz Rady Pacjentów. Aktywistka na rzecz zdrowia psychicznego i propagowania idei psychiatrii środowiskowej.

Laboratorium Cogito
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med.

Artur Kochański

Od początku swojej kariery zawodowej jestem związany z Lubelskim Stowarzyszeniem Ochrony Zdrowia Psychicznego, gdzie trafiłem jako student II roku medycyny, i mogę stwierdzić, że to osoby chorujące psychicznie zaczęły uczyć mnie psychiatrii. Od 2000 roku jestem prezesem zarządu tego Stowarzyszenia, a jednocześnie kierownikiem Centrum Zdrowia Psychicznego Ex CORDIS, które działa w ramach Stowarzyszenia. Teraz jestem już psychiatrą i doktorem nauk medycznych. W latach 2001–2016 pracowałem w Klinice Psychiatrii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Miałem zaszczyt i przyjemność obronić dysertację pod kierunkiem mojego Mistrza prof. Andrzeja Cechnickiego pt. „Wizerunek osoby chorującej psychicznie wśród psychiatrów”. Jestem sekretarzem zarządu Porozumienia na rzecz Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego oraz Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej, a także członkiem Miejskiego Lubelskiego Zespołu ds. Wdrażania Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Byłem też: członkiem zarządu EUCOMS (The European Community based Mental Health Service Providers Network), sekretarzem zarządu Polsko-Niemieckiego Towarzystwa Zdrowia Psychicznego, członkiem Rady Zdrowia Psychicznego w Ministerstwie Zdrowia, przewodniczącym Sekcji Naukowej Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz członkiem Komisji Reformy Opieki Psychiatrycznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jestem autorem kilku rozdziałów i kilkudziesięciu publikacji w dziedzinie psychiatrii środowiskowej oraz realizatorem kilkunastu projektów w obszarze edukacji zdrowotnej i psychospołecznego podejścia w terapii zaburzeń psychicznych.

Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego

***

Dr n. hum.

Daria Biechowska

Od dwóch dekad pracuję w obszarze zdrowia psychicznego, profilaktyki samobójstw i polityki zdrowotnej. W latach 2005–2010 pracowałam w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego, gdzie rozwijałam zainteresowania naukowe i dydaktyczne w zakresie psychologii klinicznej i zachowań suicydalnych. Następnie jako kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (2011–2022) byłam zaangażowana w tworzenie Biura ds. Pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego i blisko współpracowałam z prof. Jackiem Wciórką oraz ministrem Markiem Balickim. Od 2022 roku pracuję na Uniwersytecie SWPS, na Wydziale Psychologii w Sopocie, gdzie prowadzę zajęcia z psychologii klinicznej i suicydologii. Koordynuję kierunek Suicydologia stosowana i realizuję międzynarodowe projekty badawczo-edukacyjne dotyczące zdrowia psychicznego młodzieży i osób starszych.

Jestem psychologiem, suicydologiem, specjalistą w dziedzinie zdrowia publicznego i psychoterapeutą poznawczo-behawioralnym w trakcie szkolenia. Łączę perspektywę badawczą, kliniczną i systemową – z przekonaniem, że skuteczna profilaktyka problemów zdrowia psychicznego wymaga współpracy wielu środowisk i głębokiego zrozumienia kontekstu środowiskowego.

Zakład Podstaw Psychologii
Wydział Psychologii w Sopocie
Uniwersytet SWPS

***

Dr hab. n. med.

Maria Załuska, prof. ucz.

Specjalista psychiatra, wieloletni pracownik naukowy Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, a następnie Kliniki Instytutu na Oddziale Psychiatrii w warszawskim Szpitalu Bródnowskim. Ordynator oddziału i kierownik Kliniki Psychiatrii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Profesor IPIN, UKSW i CMKP. Dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego w projekcie UE POWER w Szpitalu Bielańskim. Obecnie kierownik II Poradni Zdrowia Psychicznego i Hostelu w Centrum Zdrowia Psychicznego przy Szpitalu Bielańskim. Autorka i współautorka kilkudziesięciu prac naukowych i opracowań książkowych z psychiatrii klinicznej, konsultacyjnej i środowiskowej. Współtwórca systemów środowiskowej opieki psychiatrycznej w dzielnicach Warszawy – Bródno i Bielany. Inicjatorka i współzałożycielka Bródnowskiego Stowarzyszenia POMOST i Fundacji Wspierania Psychiatrii Środowiskowej im. prof. Andrzeja Piotrowskiego, a także Stowarzyszenia Oddziałów Psychiatrii Szpitali Ogólnych. Członek PTP, EPA, PNTZP, ISPS.

Bielańskie Centrum Zdrowia Psychicznego
Szpital Bielański w Warszawie

***

Prof. dr hab.

Jan Czesław Czabała

Specjalista psycholog kliniczny, psychoterapeuta, superwizor psychoterapii. Uczeń prof. dr. hab. n. med. Stefana Ledera. Ponad 40 lat pracy w Instytucie Psychiatrii i Neurologii i ponad 20 lat w Instytucie Psychologii Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej jako nauczyciel psychoterapii. Były członek międzynarodowego zespołu powołanego przez WHO do spraw promocji zdrowia psychicznego.

Instytut Psychologii
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie

Dr n. hum.

Lidia Zabłocka-Żytka

Specjalistka psycholog kliniczna, psychoterapeutka, nauczycielka akademicka. Od początku pracy zawodowej łączy pracę kliniczną, m.in. pracę psychoterapeutyczną w Klinice Nerwic IPiN pod opieką prof. Marii Siwak-Kobayashi, potem praktykę prywatną z pracą dydaktyczną i naukową w Instytucie Psychologii Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej pod opieką i inspiracją prof. Jana Czesława Czabały. Członkini ENTER Mental Health Network, kierowniczka Akademickiej Poradni Psychologicznej przy APS. W praktyce klinicznej, edukacji i badaniach zainteresowana m.in. promocją zdrowia psychicznego oraz prewencją zaburzeń w różnych grupach odbiorców.

Instytut Psychologii
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie

***

Lek.

Joanna Krzyżanowska-Zbucka

Jestem lekarzem psychiatrą, wiele lat pracowałam w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w I Klinice Psychiatrycznej pod kierownictwem prof. Jacka Wciórki. Współtworzyłam, a przez ostatnie 15 lat kierowałam Oddziałem Zapobiegania Nawrotom – terapeutycznym ośrodkiem dla pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi. Przez wiele lat konsultowałam osoby doświadczające przemocy domowej, bezdomności czy wykorzystania seksualnego, współpracując z ośrodkiem Niebieska Linia, Fundacją Dzieci Niczyje (obecnie Dajemy Dzieciom Siłę) i Fundacją Po Drugie. Czternaście lat temu, aby zmieniać stereotypy związane z zaburzeniami psychicznymi funkcjonujące w społeczeństwie, wspólnie założyliśmy Fundację eFkropka. Dzięki włączeniu się ekspertów przez doświadczenie Fundacja rozwija się i reprezentuje środowisko pacjentów w przestrzeni publicznej. Jestem członkinią Sekcji Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, od 5 lat jako przewodnicząca zarządu. 

Uniwersytet SWPS

Dr hab.

Maryla Malewicz-Sawicka, prof. ucz.

Instytut Psychologii
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie 

Lek.

Aldona Krawczyk

Specjalista psychiatra, terapeuta środowiskowy. Od początku swojej drogi zawodowej jestem związana z Instytutem Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, gdzie miałam możliwość kształcenia się pod opieką prof. Jacka Wciórki oraz doświadczonych koleżanek i kolegów. Już wtedy zafascynowała mnie idea terapii środowiskowej – podejścia opartego na uważności wobec kontekstu życia pacjenta oraz bliskości relacji terapeutycznej. Przez wiele lat pracowałam na dziennym oddziale terapii środowiskowej, w kameralnym, wielodyscyplinarnym zespole. Łączyliśmy wtedy pracę oddziałową z działalnością ambulatoryjną oraz wizytami środowiskowymi, pozostając w stałym kontakcie z naturalnym środowiskiem życia naszych pacjentów. Obecnie kontynuuję tę ścieżkę zawodową w Centrum Zdrowia Psychicznego, gdzie nadal realizuję założenia modelu opieki środowiskowej, który pozostał mi bliski od pierwszych lat nauki.

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Mgr

Iwona Jeziorska

Od prawie 30 lat pracuję w Ośrodku Psychiatrii Środowiskowej I Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (obecnie Mokotowskie Centrum Zdrowia Psychicznego) oraz organizacjach pozarządowych działających na rzecz osób z zaburzeniami psychicznymi, propagując i wspierając idee związane z rozwojem psychiatrii środowiskowej. Jestem psychoterapeutką poznawczo-behawioralnym, terapeutą dialogu motywującego i środowiskowym.

I Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

***

Prof. dr hab. n. med.

Andrzej Kokoszka

Specjalista psychiatra i seksuolog, mgr psychologii, psychoterapeuta oraz superwizor. Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie. Koordynator Bródnowskiego Centrum Zdrowia Psychicznego. Przez jedną kadencję ekspert ministra zdrowia w Radzie Przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych. Autor 13 książek, w tym States of consciousness. Models for psychology and psychotherapy (Nowy Jork, 2007) oraz Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych, Psychoanalityczne ABC, Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej oraz wielu publikacji w języku polskim i angielskim, w tym w ponad 90 czasopismach z Listy Filadelfijskiej. Zainteresowania badawcze: stany świadomości, czynniki psychoterapeutyczne, zaburzenia poznawcze w zaburzeniach psychicznych, psychodiabetologia, dysfunkcje seksualne, radzenie sobie z chorobą, psychiatria środowiskowa.

II Klinika Psychiatryczna
Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bródnowskie Centrum Zdrowia Psychicznego
Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie

Mgr

Joanna Kielan-Cebo

Jestem psycholożką i psychoterapeutką psychodynamiczną, prezeską zarządu Fundacji ProAlteri oraz koordynatorką programów pomocowych skierowanych do osób z doświadczeniem psychozy. Moje zainteresowania naukowe koncentrują się wokół problematyki zniekształceń doświadczenia ja w spektrum schizofrenii. Od wielu lat zawodowo związana jestem z Centrami Zdrowia Psychicznego oraz organizacjami pozarządowymi, gdzie prowadzę psychoterapię indywidualną i grupową dla osób z doświadczeniem psychozy.

II Klinika Psychiatryczna
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bródnowskie Centrum Zdrowia Psychicznego
Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie

Dr n. med.

Agnieszka Łukasiewicz

Specjalista psychiatra, terapeutka środowiskowa. Koordynator Dziennego Oddziału Psychiatrycznego w Bródnowskim Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie. Pracowała w Centrum Onkologii w Kielcach, II Klinice Psychiatrycznej WUM, SWPS, Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej. Główne publikacje na temat psychologicznych aspektów cukrzycy oraz dializ.

II Klinika Psychiatryczna
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bródnowskie Centrum Zdrowia Psychicznego
Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie

Lek.

Sylwia Szeidl-Kosson

Specjalista psychiatra, psychoterapeuta, pracuje na Oddziale Dziennym Psychiatrycznym w Bródnowskim Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie, II Klinice Psychiatrycznej WUM. Pracowała w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Łodzi, SWPS Uczelni Łazarskiego.

II Klinika Psychiatryczna
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bródnowskie Centrum Zdrowia Psychicznego
Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie

***

Dr hab. n. med.

Marcin Siwek, prof. ucz.

Specjalista psychiatra, kierownik Zakładu Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Współtwórca i zastępca redaktora naczelnego czasopisma „Medycyna Praktyczna – Psychiatria”. Autor i współautor ponad 400 artykułów publikowanych w czasopismach krajowych i zagranicznych oraz rozdziałów w książkach i podręcznikach. Autor lub współautor wielu monografii książkowych, wśród których można wymienić: Nowe leki przeciwpsychotyczne, Dekalog Leczenia Depresji – Kompendium, Działania niepożądane i powikłania leczenia psychotropowego, Interakcje leków w psychiatrii, Kompendium wiedzy o kwetiapinie i nie tylko, Interakcje leków w praktyce lekarza specjalisty i lekarza POZ, Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania terapeutyczne, Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Zaburzenia psychiczne w neurologii, Lęk w zaburzeniach psychicznych oraz Ból i depresja. Główne zainteresowania naukowe autora skupiają się wokół patofizjologii, diagnostyki i leczenia schizofrenii i chorób afektywnych, działań niepożądanych i interakcji lekowych w psychofarmakoterapii, a także wokół neuropsychiatrii oraz związków między bólem a zaburzeniami psychicznymi.

Zakład Zaburzeń Afektywnych
Katedra Psychiatrii
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży
Szpital Uniwersytecki w Krakowie 

***

Dr hab.

Paweł Bronowski, prof. ucz.

Psycholog kliniczny, specjalista terapii środowiskowej. Kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej Człowieka Dorosłego w Instytucie Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej. Wieloletnie doświadczenie w pracy z osobami chorującymi psychicznie w placówkach psychiatrycznych oraz środowiskowych programach wsparcia. Autor badań i publikacji dotyczących metod pomocy osobom z doświadczeniem choroby psychicznej. Współtwórca i wieloletni prezes Bródnowskiego Stowarzyszenia Przyjaciół i Rodzin Osób z Zaburzeniami Psychicznymi POMOST – organizacji pozarządowej prowadzącej od ponad 30 lat w Warszawie kompleksowy program wsparcia społecznego dla osób chorujących. Członek Komisji Ekspertów do spraw Ochrony Zdrowia Psychicznego przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Od wielu lat zaangażowany we wspieranie ruchu samopomocowego osób z doświadczeniem choroby psychicznej.

Zakład Psychologii Klinicznej Człowieka Dorosłego
Instytut Psychologii
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie

***

Prof. dr hab. n. med.

Hanna Karakuła-Juchnowicz

Lekarz psychiatra, nauczyciel akademicki i badacz z wieloletnim doświadczeniem klinicznym. Jest kierownikiem Katedry i I Kliniki Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie psychiatrii, a także przewodniczącą oddziału lubelskiego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Łączy pasję do nauki z codzienną praktyką kliniczną i dydaktyką, kładąc nacisk na kształtowanie u młodych lekarzy postawy opartej na wiedzy, uważności i szacunku wobec pacjenta. Jej zainteresowania zawodowe koncentrują się na profilaktyce i leczeniu zaburzeń psychicznych w duchu zintegrowanym, gdzie miejsce znajduje zarówno farmakoterapia, jak i interwencje środowiskowe, psychoterapia czy nutripsychiatria. Zainspirowana ponad dwuletnimi doświadczeniami ze staży naukowo-klinicznych w Danii (Kopenhaga, Aalborg), zyskała nową perspektywę na znaczenie relacji, kontekstu społecznego i ciągłości opieki w nowoczesnej psychiatrii. Od tego czasu aktywnie wspiera rozwój psychiatrii środowiskowej w Polsce. Duński model leczenia – oparty na bliskiej współpracy z pacjentem, jego otoczeniem i interdyscyplinarnym zespołem specjalistów – utwierdził ją w przekonaniu, że skuteczna psychiatria to przede wszystkim towarzyszenie człowiekowi w procesie zdrowienia, z uwzględnieniem jego indywidualnych potrzeb i życiowego kontekstu. Bliska jest jej koncepcja pracy zespołu środowiskowego, w którym centrum uwagi zawsze stanowi osoba – z jej historią, możliwościami i nadzieją na zmianę.

Katedra i Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. społ.

Katarzyna Hartfil

Psycholog, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży, członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Polskiego Stowarzyszenia Terapeutów Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach. Obecnie pracuję w I Klinice Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji USK nr 1 w Lublinie, gdzie mam możliwość udzielać wsparcia dzieciom, młodzieży oraz ich rodzinom. Kieruję Ośrodkiem Psychoterapii IMAGO w Lublinie. Jestem autorką publikacji z zakresu zdrowia psychicznego, psychologii sądowej oraz psychoprofilaktyki.

I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji
Oddział Dzieci i Młodzieży
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie
Ośrodek Psychoterapii IMAGO

Dr hab. n. med. i n. o zdr.

Dariusz Juchnowicz, prof. ucz.

Lekarz, specjalista psychiatra, nauczyciel akademicki i naukowiec. Łączy działalność naukowo-dydaktyczną z praktyką kliniczną. Pełni funkcję kierownika Zakładu Psychiatrii i Pielęgniarstwa Psychiatrycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (1992), gdzie przez wiele lat prowadził działalność naukową i dydaktyczną. Idea psychiatrii środowiskowej jest mu szczególnie bliska po kilkuletniej pracy w Danii, gdzie pełnił funkcję kierownika Kliniki Leczenia Zaburzeń Afektywnych Szpitala Uniwersyteckiego w Aalborgu. Doświadczenie zdobyte w duńskim systemie opieki psychiatrycznej, opartym na partnerstwie, otwartości i zintegrowanym wsparciu środowiskowym, stało się dla niego trwałym punktem odniesienia w dalszej pracy klinicznej, dydaktycznej i organizacyjnej w Polsce. Był wykładowcą na Uniwersytecie w Aarhus (Dania), Katolickim Uniwersytecie Lubelskim, Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie i w Niepaństwowej Wyższej Szkole Pedagogicznej w Białymstoku. Autor i współautor licznych publikacji naukowych, zarówno krajowych, jak i zagranicznych. Wierzy, że równowaga psychiczna to nie tylko cel terapii, lecz także efekt codziennych wyborów – tych prostych i powtarzalnych.

Zakład Psychiatrii i Pielęgniarstwa Psychiatrycznego
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. społ.

Natalia Kajka

Od wielu lat łączę działalność badawczą i kliniczną, pracuję na Oddziale Dzieci i Młodzieży I Kliniki Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Jestem psychologiem i psychoterapeutą poznawczo-behawioralnym, autorką monografii i artykułów naukowych oraz wykładowcą na kursach psychologii klinicznej, psychoterapii i terapii środowiskowej dzieci i młodzieży. Specjalizuję się w pracy z dziećmi z trudnościami szkolno-wychowawczymi i ADHD. Prowadzę warsztaty i szkolenia dla uczniów, rodziców i nauczycieli, koncentrując się na procesach metapoznawczych, technikach skutecznego uczenia się (m.in. mapach myśli) oraz wspieraniu neuroplastyczności mózgu.

I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji
Oddział Dzieci i Młodzieży
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie
Ośrodek Psychoterapii IMAGO

Dr n. med.

Justyna Morylowska-Topolska 

Specjalista psychiatra. Pracuje w I Klinice Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie w Oddziale Dziennym Leczenia Zaburzeń Nerwicowych. Równocześnie od kilkunastu lat realizuje się jako dydaktyk na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie, pracuje w Zakładzie Neuropsychiatrii Klinicznej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Jest autorką i współautorką 80 publikacji naukowych z zakresu psychiatrii. Od kilku lat pełni funkcję Pełnomocnika ds. Zdrowia Lekarzy i Lekarzy Dentystów Lubelskiej Izby Lekarskiej.

Zakład Neuropsychiatrii Klinicznej

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

***

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr.

Janusz Heitzman 

Specjalista psychiatra, kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. Psychiatrii Sądowej, członek Komitetu Nauk Klinicznych, Komitetu Zdrowia Publicznego, Komitetu Badań nad Zagrożeniami PAN, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Sądowej. W latach 2010–2013 prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego; 2016–2020 dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Autor blisko 400 publikacji z zakresu psychiatrii klinicznej, psychiatrii sądowej i zdrowia psychicznego. Wykładowca na Uniwersytecie Jagiellońskim i w Krajowej Szkole Sądownictwa i Prokuratury. W 2017 roku kierował zespołem w Ministerstwie Zdrowia opracowującym 2. edycję Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, który rozpoczął reformę psychiatrii i zmian systemowych (pilotaż, Centra Zdrowia Psychicznego, psychiatria środowiskowa, psychiatria dzieci i młodzieży).

Klinika Psychiatrii Sądowej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

***

Dr hab. n. med.

Łukasz Gawęda, prof. IP PAN

Psycholog, który łączy doświadczenie kliniczne (wcześniej kierował Pracownią Psychopatologii i Wczesnych Interwencji w II Klinice Psychiatrycznej WUM, ma doświadczenie w pracy z pacjentami na oddziale stacjonarnym, dziennym oraz PZP; ukończył szkolenie CBT z elementami psychodynamicznymi) z pracą naukową. W Pracowni dba o to, aby wszyscy zmierzali do obranych celów oraz nikt się nie nudził.

W obszarze zainteresowań Profesora są przede wszystkim psychologiczne mechanizmy psychoz. W swoich badaniach stara się łączyć wiedzę na temat niekorzystnych czynników społecznych, czynników psychologicznych, ale również biologicznych w procesie kształtowania ryzyka rozwoju zaburzeń psychotycznych i innych. Opublikował kilkadziesiąt prac na ten temat w najlepszych czasopismach naukowych. Był stypendystą Fundacji Nauki Polskiej (dwa razy program START), Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Odbył stypendia naukowe w ośrodkach w Niemczech (2 lata w Hamburgu u prof. S. Moritza) oraz Australii (w Melbourne u prof. B. Nelsona).

Laboratorium Psychopatologii Eksperymentalnej
Instytut Psychologii
Polska Akademia Nauk

***

Lek.

Marek Balicki 

Specjalista psychiatra, absolwent Akademii Medycznej w Gdańsku (1978); członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, współprzewodniczący Komisji Ekspertów ds. Zdrowia Psychicznego przy RPO. Wieloletni parlamentarzysta, dwukrotnie minister zdrowia (2003 i 2004–2005). Przewodniczący sejmowej Podkomisji ds. projektu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (1995). Kierownik Biura ds. pilotażu NPOZP (2018–2021), pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii (2019–2021).

Kierował kilkoma warszawskimi szpitalami, m.in. szpitalem psychiatrycznym „Drewnica”. Zorganizował i kierował CZP przy Szpitalu Wolskim w Warszawie (2013–2018). Przed 1989 r. działacz opozycji demokratycznej. Wykładowca i autor licznych publikacji dotyczących ochrony zdrowia i praw pacjenta, m.in. współautor komentarza do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (2024).

Wykaz skrótów

ABC – (procedura) ABC (antecedent–behavior–consequence)

ACT – leczenie asertywne (assertive community treatment)

ACT – terapia akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy)

ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder)

ADNM-20 – (Kwestionariusz) (Adjustment Disorder New Module-20)

AjD – zaburzenie adaptacyjne (adjustment disorder)

AI – sztuczna inteligencja (artificial intelligence)

ALC – Akademia Liderów Cogito

ASD – zaburzenie ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder)

BPRS – Skala Krótkiej Oceny Psychiatrycznej (Brief Psychiatric Rating Scale)

BSSS – Berlińska Skala Wsparcia Społecznego (Berlin Social Support Scales)

CBOS – Centrum Badania Opinii Społecznej

CBT – psychoterapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioral therapy)

CD – zaburzenie zachowania (conduct disorder)

CDI – interakcja kierowana przez dziecko (child-directed interaction)

CFI – wywiad rodzinny Camberwell (Camberwell family interview)

CHAD – choroba afektywna dwubiegunowa

CHAJ – choroba afektywna jednobiegunowa

CIK – Centrum Interwencji Kryzysowej

CMD – częste zaburzenia psychiczne (common mental disorders)

CMHC – środowiskowe centrum zdrowia psychicznego (Community Mental Health Center)

CMHT – środowiskowy zespół zdrowia psychicznego (Community Mental Health Team)

CRHT – leczenie kryzysowe w domu pacjenta (crisis resolution home treatment)

CRT – rozwiązywanie kryzysu (crisis resolution team)

CSS – systemy wsparcia środowiskowego (community support systems)

CVD – choroba sercowo-naczyniowa (cardio-vascular disease)

CZP – Centrum Zdrowia Psychicznego

DBD – zachowanie dezorganizujące (disruptive behavior disorder)

DBT – terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical-behavioral therapy)

DDA – dorosłe dziecko alkoholika

DPS – dom pomocy społecznej

DRESS – zespół reakcji polekowej z eozynofilią i objawami układowymi (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)

DUP – czas nieleczonej psychozy (duration of untreated psychosis)

EIP – zespół wczesnej interwencji (early intervention in psychosis team)

EMDR – (terapia) (eye movement desensitisation and reprocessing)

EPA – Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne (European Psychiatric Association)

EPPIC – Centrum Wczesnej Profilaktyki i Interwencji w Psychozie (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre)

EQUIP – zapewnianie jakości wsparcia psychologicznego (ensuring quality in psychological support)

ETHOS – Europejska Typologia Bezdomności i Wykluczenia Mieszkaniowego (European Typology of Homelessness and Housing Exclusion)

EUCOMS – Europejska Sieć Usługodawców Środowiskowej Ochrony Zdrowia Psychicznego

F-ACT – elastyczne asertywne leczenie środowiskowe (flexible assertive community treatment)

FEPŻ – Fundusz Europejski na Pomoc Żywnościową

FIT – opieka elastyczna i zintegrowana (flexible, integrative treatment)

HiTOP – hierarchiczna taksonomia psychopatologii (hierarchical taxonomy of psychopathology)

HPL – styl życia promujący zdrowie (health-promoting lifestyle)

IMR – Skala Zarządzania Chorobą i Powrotu do Zdrowia (Illness Management and Recovery Scales)

IPS – zatrudnienie wspomagane (individual placement and support)

ISOS – Interdyscyplinarne Studium Odzyskiwania Sprawności

ISSB – Inwentarz Skal Wsparcia Społecznego

KZP – Kongres Zdrowia Psychicznego

LAI – iniekcja długodziałająca (long-acting injectable)

LPD – lek przeciwdepresyjny (antidepressant)

LPP – lek przeciwpsychotyczny (antipsychotic)

MBCT – terapia poznawcza oparta na uważności (mindfulness based cognitive therapy)

MEN – Minister Edukacji Narodowej/Ministerstwo Edukacji i Nauki

mhGAP – Mental Health Gap Action Programme

MPPP – miejsce pierwszej pomocy psychiatrycznej

MSWiA – Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

NGO – organizacja pozarządowa (non-governmental organization)

NHS – Narodowy System Zdrowia (National Health System)

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

NIK – Najwyższa Izba Kontroli

NIMH – Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (National Institute for Mental Health)

NPOZP – Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego

NPZ – Narodowy Program Zdrowia

OCD – zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder)

ODA – Otwarty dialog (open dialogue approach)

ODD – zaburzenie opozycyjno-buntownicze (oppositional defiant disorder)

OECD – Organizacja Ekonomicznej Współpracy i Rozwoju

OPS – ośrodek pomocy społecznej

PACE – osobista asysta w egzystencji społecznej (personal assistance in community existence)

PCIT – terapia interakcji rodzic–dziecko (parent–child interaction therapy)

PDI – interakcja kierowana przez rodzica (parent-directed interaction)

PFRON – Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

PKB – produkt krajowy brutto

PLE – doświadczenie bliskie psychotycznemu (psychotic-like experience)

POZ – podstawowa opieka zdrowotna

PRIMROSE – Prediction and Management of Risk of Onset of Cardiovascular Diseases and Diabetes

PTSD – zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder)

PTZ – plan terapii i zdrowienia

PZK – punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny

PZP – poradnia zdrowia psychicznego

ROSA – recovery-oriented services assessment

RPD – Rzecznik Praw Dziecka

RPO – Rzecznik Praw Obywatelskich

RPP – Rzecznik Praw Pacjenta

RPWDL – rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą

RSA – samoocena zdrowienia (recovery self-assessment)

SDH – hipoteza społecznej deaferencjacji (social deafferentation hypothesis)

SDM – zasada uzgadniania decyzji (shared decision making)

SISR – Kwestionariusz Samoidentyfikacji Etapów Zdrowienia

SMI – poważne/ciężkie zaburzenia psychiczne (severe mental illness)

SNI – wskaźnik sieci społecznej (Social Network Index)

SOD – Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi”

SOFAS – skala funkcjonowania społecznego i zawodowego

SOR – szpitalny oddział ratunkowy

SSRI – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors)

STORI – narzędzie etapów zdrowienia (stages of recovery instrument)

StOD – Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi”

SUO – specjalistyczna usługa opiekuńcza

ŚDS – środowiskowy dom samopomocy

TEACCH – terapia i edukacja osób z autyzmem

TS – terapia schematów

UHR – bardzo wysokie ryzyko (rozwoju psychozy) (ultra-high risk)

UE – Unia Europejska

UNICEF – United Nations International Children’s Emergency Fund

VBI – trening komunikacji (verbal behavior intervention)

VBP – praktyka oparta na wartościach (value-based practice)

VBM – postępowanie oparte na wartościach (value based management)

VR – technologia wirtualnej rzeczywistości (virtual reality)

VSSS – Werońska Skala Satysfakcji (Verona Service Satisfaction Scale)

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization)

WHODAS 2.0 – Kwestionariusz Oceny Niepełnosprawności 2.0

WPA – Światowe Towarzystwo Psychiatryczne (World Psychiatric Association)

WTZ – warsztat terapii zajęciowej

ZAZ – zakład aktywizacji zawodowej

ZLŚ – zespół leczenia środowiskowego

ZOL – zakład opiekuńczo-leczniczy

ZPO – zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy

Psychiatria środowiskowa – książka, która przywraca nadzieję i uczy nowego spojrzenia na człowieka

Nieczęsto trafia się na książkę, która jednocześnie inspiruje i daje konkretne narzędzia do zmiany. Psychiatria środowiskowa to właśnie taka lektura. Powstała z troski o osoby przeżywające kryzysy psychiczne i z pragnienia, by pomoc psychiatryczna była czymś więcej niż leczeniem choroby. Autorzy opowiadają historię o nowej psychiatrii – psychiatrii, która uczy się patrzeć na człowieka z bliska, w jego naturalnym środowisku, z szacunkiem dla jego historii i nadziei.

To, co porusza od pierwszych stron, to świadomość, że zdrowie psychiczne nie jest tylko problemem jednostki, to sprawa nas wszystkich. Autorzy przypominają, że ludzie chorujący psychicznie przez lata żyli w cieniu – niezrozumiani, napiętnowani, często pozbawieni głosu i wpływu na własne leczenie. Ta książka jest próbą spłacenia tego „moralnego długu” – propozycją, jak zbudować system, który widzi w pacjencie nie „przypadek kliniczny”, ale człowieka z marzeniami, relacjami i pragnieniem dobrego życia.

Największą siłą książki jest skupienie na perspektywie pacjenta. Autorzy pokazują, że proces zdrowienia (recovery) to nie tylko ustępowanie objawów czy powrót do funkcjonowania, lecz także droga do odbudowy tożsamości, poczucia wartości i relacji ze światem. W tym procesie równie ważne, co leki czy terapia, są ludzkie więzi, wsparcie bliskich, lokalna społeczność i świadomość, że „mam swoje miejsce” i „mam wpływ”. W tym sensie zdrowienie staje się wspólnym wysiłkiem – pacjenta, specjalistów, rodziny i całej społeczności.

Książka odsłania także nowy paradygmat psychiatrii – przejście od izolacji w murach szpitali ku otwartości na życie w społeczności. Autorzy przekonują, że psychiatria środowiskowa to nie margines, lecz przyszłość całej psychiatrii. To model, który łączy medycynę, psychoterapię i wsparcie społeczne w spójną całość, dostosowaną do realnych potrzeb człowieka. Opisane reformy – jak tworzenie Centrów Zdrowia Psychicznego – pokazują, że zmiana jest możliwa i już się dzieje. Co ważne, Autorzy nie unikają trudnych tematów; piszą zarówno o sukcesach, jak i o wyzwaniach, które stoją przed systemem ochrony zdrowia psychicznego w Polsce.

Lektura Psychiatrii środowiskowej to nie tylko przyswajanie wiedzy, to spotkanie z innym spojrzeniem na świat. Książka zaprasza do refleksji nad tym, jak każdy z nas – jako specjalista, student, bliski czy po prostu członek społeczności – może współtworzyć „pomocną społeczność”. Taką, która nie odwraca wzroku od cierpienia, ale jest gotowa je zauważyć, towarzyszyć i wspierać.

To podręcznik, który może stać się fundamentem pracy dla psychiatrów, psychologów, terapeutów, pracowników socjalnych, pielęgniarek, ale też inspiracją dla decydentów i organizacji społecznych. A jednocześnie to książka, która zwyczajnie daje nadzieję. Nadzieję na psychiatrię bliższą życiu, bliższą ludziom i ich codziennym potrzebom. Nadzieję na system, w którym każdy kryzys psychiczny spotyka się z życzliwą i profesjonalną odpowiedzią, a nie z milczeniem i stygmatem.

Za tą publikacją stoją osoby, które od lat współtworzą polską psychiatrię środowiskową – lekarze, terapeuci, naukowcy, ale przede wszystkim ludzie głęboko zaangażowani w życie społeczności osób w kryzysach psychicznych. Ich doświadczenie to nie tylko wiedza naukowa i praktyka kliniczna, lecz także lata pracy w terenie – w centrach zdrowia psychicznego, w domach pacjentów, w lokalnych inicjatywach. Współautorami są również pacjenci – eksperci przez doświadczenie, których osobiste historie i refleksje nadają książce wyjątkową autentyczność i wrażliwość na realne potrzeby osób w kryzysie. Ich udział to wyraz nowego paradygmatu psychiatrii, w którym wiedza kliniczna łączy się z mądrością wynikającą z przeżycia choroby. Dzięki temu książka pokazuje nie tylko, „jak leczyć”, ale przede wszystkim „jak rozumieć” i „jak być obok” drugiego człowieka. To sprawia, że książka nie jest jedynie podręcznikiem akademickim, ale autentycznym świadectwem zaangażowania i troski o godność drugiego człowieka. Dzięki temu lektura nabiera wyjątkowego, osobistego tonu – czuć w niej zarówno profesjonalizm, jak i serce.

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Wprowadzenie
Jacek Wciórka, Andrzej Cechnicki

Arthur Kleinman, wybitny antropolog i lekarz, także psychiatra, oceniając zdrowie psychiczne w skali globalnej przekonuje, że jest ono porażką ludzkości (2009). Wszędzie, w zamożnych i niezamożnych krajach oraz regionach świata, sytuację osób chorujących psychicznie cechują mniej lub bardziej alarmujące przejawy wykluczania, dyskredytacji, złego traktowania i braku dostępu do właściwej pomocy. Szukając wyjaśnień, autor przekonuje, że pierwotnym źródłem (ground-zero) porażki są nie tyle pokaźne rozmiary obciążenia zdrowotnego (15% obciążenia globalnego) ani niskie nakłady publiczne (średnio 2% ogólnych wydatków na zdrowie), ani dramatyczny niedobór profesjonalistów, co:

zwyczajowy, lokalny status osób z chorobą psychiczną […] w społecznościach, sieciach i rodzinach. Ich ból i cierpienie. Ich życie moralne. Podstawowa prawda o globalnym zdrowiu psychicznym ma charakter moralny: osoby z chorobami psychicznymi żyją w moralnie najgorszych warunkach (Kleinman, 2009, s. 603).

Kleinman podkreśla, że wyzwaniem współczesności jest wyrównywanie tego zaciąganego od wieków moralnego zadłużenia ludzkości. Docenia podejmowane wysiłki i okoliczności sprzyjające zmianie sytuacji, zrywające z dziedzictwem niezrozumienia, napiętnowania i poniewierki. Dostrzega przy tym potencjał sprawczy w działaniu odgórnym (programy, reformy), ale zwłaszcza w działaniu oddolnym, w przekształcaniu postaw: wiedzy, wartościowania i gotowości reagowania wobec dramatu choroby psychicznej w lokalnych społecznościach.

Patrząc na sytuację ochrony zdrowia psychicznego w Polsce, widzimy sporo dobrych intencji, dobrych praktyk i dobrych zmian ograniczających wspomniany dług. Pamiętamy wiele charyzmatycznych postaci i pionierskich inicjatyw, które pomagały go dostrzec, zrozumieć i zacząć spłacać. Byliśmy i jesteśmy świadkami myśli i dzieła wielu z nich. Ale ciągle jeszcze więcej niż dokonań jest wyzwań, zadań i zobowiązań.

Jednym z narzędzi prowadzących do poprawy stanu ochrony zdrowia psychicznego jest psychiatria środowiskowa, proponująca wizję psychiatrii realizowanej w lokalnym środowisku społecznym, akcentująca zarówno osobowy, jak i społeczny kontekst zdrowia oraz niezdrowia psychicznego.

Mamy przeświadczenie, że z wielu powodów dojrzał czas, by także w Polsce przygotować i przekazać wszystkim potencjalnym interesariuszom zdrowia psychicznego monograficzny zapis obserwacji, doświadczeń, wyników badań dotyczących psychiatrii środowiskowej. Sądzimy, że może on stanowić źródło pomocnej wiedzy, zachętę do refleksji, stawiania pytań i wyboru oczekiwanych odpowiedzi. Sygnalizowane zainteresowanie osób, grup, organizacji, instytucji i organów państwa uzasadniało podjęcie inicjatywy wydawniczej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzje władzy publicznej wobec systemu ochrony zdrowia psychicznego cechują zmienność, niezdecydowanie, jednostronność i, niestety często, pomijanie głosu środowisk bezpośrednio doświadczających jego działania. Czytając te słowa, macie Państwo w rękach efekt naszych starań o sprostanie takiemu wyzwaniu.

Pierwszy rozdział rozpoczynają semantyczne rozważania dotyczące ewolucji pojęcia psychiatrii środowiskowej, stopniowo poszerzającego swój zakres i zawartość do rozmiaru środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego. Oznacza to ideę docenienia społecznego kontekstu zaburzeń psychicznych i pomocnej społeczności lokalnej przygotowanej do radzenia sobie w razie ich wystąpienia. Naszkicowano źródła i etapy rozwoju tej idei na świecie i w Polsce, wskazując wartości – imperatywy i zasady – orientujące jej rozwój, aż do doświadczeń i koncepcji osobistego zdrowienia pretendującego do roli nowego paradygmatu pomocy psychiatrycznej. Wyłania się z nich nagląca potrzeba transformacji opieki psychiatrycznej i zastanawiający obraz trudności, na jakie ona wszędzie napotyka.

Drugi rozdział rozwija, poszerza i pogłębia rozeznanie społecznego kontekstu psychiatrii. Zwraca uwagę na wartość zaufania, rozumienia i porozumiewania się, doświadczenia wolności, roli współpracy, integracji i koordynacji wysiłków pomagania. Przedstawia nową teorię wielowymiarowego zdrowienia zamykającego erę jednostronnej determinacji endogennej. Opisuje praktyczne działania i dobre praktyki służące orientacji na zdrowienie. Wylicza oczekiwania potrzebujących pomocy i na tym tle wyzwania stojące przed profesją, profesjonalistami, instytucjami i zarządcami opieki psychiatrycznej oraz wskazuje na możliwości przełamywania zagrożeń dla rozwoju opieki pomocnej i godnej. Wiele z nich stanowi poważne wyzwania dla lokalnych wspólnot społecznych, które pomimo presji cywilizacyjnych procesów dezintegracyjnych zachowują jeszcze pomocowy potencjał, wymagający nieustającej troski, odnawiania i animacji, podobnie jak dzieje się to w społecznościach terapeutycznych.

Trzeci rozdział zmaga się z brzemieniem i piętnem nakładanym na osoby, funkcje i instytucje czynne w opiece psychiatrycznej. Opisuje jedno z ważnych, a może najważniejsze źródło jej dysfunkcji oraz moralnych potknięć czy porażek w wielowiekowej historii i niełatwej teraźniejszości. Autorzy zwracają uwagę na poniżające i wykluczające oddziaływania piętna w interakcjach między ludźmi, na destrukcyjne samopiętnowanie w konsekwencji uwewnętrznienia potocznych szablonów poznawczych i kulturowych, a także na piętno strukturalne zapisane w funkcjonowaniu instytucji publicznych. Przedstawiają teorie redukowania tego wpływu oraz strategie przeciwdziałania podejmowane w skali indywidualnej i w działaniach publicznych. Opisują wątpliwości dotyczące ujawniania własnej choroby, akcentują znaczenie ruchu na rzecz umocnienia i upodmiotowienia (empowerment) osób doświadczających napiętnowania. Opisują też rolę i zadania profesjonalistów w odnoszeniu się do piętna, czasem określanego jak „druga choroba” potęgująca cierpienia i straty życiowe.

Rozdział czwarty otwiera problematykę systemowej praktyki psychiatrii środowiskowej. Rozpoczynając od podkreślenia odpowiedzialności publicznej, opisuje podstawowe regulacje prawne, kwestie organizacji systemu i zarządzania nim, niezbędne potrzeby i zasoby. Charakteryzuje potrzeby kadrowe i infrastrukturalne, źródła finansowania i kluczowe obszary inwestowania, metody i wskaźniki oceny jakości terapii. Przedstawia dobre praktyki oraz liczne wyzwania i bariery w tej dziedzinie, związane na przykład z rolą i przyszłością pomocy szpitalnej, oczekiwaniami wobec opieki w środowisku lokalnym i w skali ponadlokalnej.

Rozdział piąty poświęcony formom organizacyjnym środowiskowej opieki psychiatrycznej rozpoczyna się przypomnieniem podstawowych pojęć związanych z ochroną zdrowia i zdrowiem publicznym. Skupiając uwagę na ochronie zdrowia psychicznego, omawia jej dwa dopełniające się i wymagające integracji podsystemy: opieki zdrowotnej i wsparcia społecznego. Szkicuje zarys ewolucji instytucji opieki psychiatrycznej na świecie i zwięźle przedstawia ich rozwój oraz formy organizacyjne obecnie funkcjonujące w Polsce. Jest to punkt wyjścia do przedstawienia realiów środowiskowej reformy opieki psychiatrycznej i podejmowanych od dekad starań w tym kierunku, ale dopiero od niedawna w postaci systemowego rozwiązania dla całego kraju (od 2018 r.). W ramach tego aktualnie nabrzmiałego publicznie i nasyconego gorącą dyskusją tematu przybliżone zostały osiągnięcia i kontrowersje dotyczące realizowanej reformy środowiskowej opieki dla dzieci i młodzieży oraz środowiskowej reformy opieki dla dorosłych. Reforma dla dorosłych, którą rozpoczęto od tworzenia centrów zdrowia psychicznego (CZP), przeżywa właśnie trudny czas zawieszenia, niepewności, chwiejnych i nieprzejrzystych decyzji. Przedstawione w tym rozdziale rekomendacje eksperckiej Grupy Roboczej (Balicki i wsp., 2025) rozjaśniają drogę kontynuacji i upowszechnienia pomyślnie rozpoczętych zmian systemowych.

Szósty rozdział poświęcony jest celom, formom i narzędziom promocji zdrowia psychicznego oraz formom profilaktyki zaburzeń psychicznych. Przedstawia międzynarodowe i polskie zalecenia w tej dziedzinie. Przytacza przykłady programów realizowanych w różnych segmentach polityki zdrowotnej i społecznej na rzecz poprawy zdrowia psychicznego – edukacji, zatrudnienia, życia rodzin, uczestnictwa społecznego, kształcenia kadr.

Siódmy rozdział przedstawia rolę, zadania, praktykę i trudności działania zespołów interdyscyplinarnych, przejmujących i rozwijających w psychiatrii środowiskowej rolę tradycyjnie przypisaną klinicyście. Dzielenie i dopełnianie się zróżnicowanymi kompetencjami, swoistymi cechami wrażliwości profesjonalnej czy wypracowanymi standardami działania otwiera możliwość wzbogacania i dostosowywania oferty do potrzeb. Przedstawia on główne role zawodowe czynne w systemie ochrony zdrowia psychicznego, zasady i metodykę funkcjonowania zespołów, zwracając uwagę na rozwiązywanie pojawiających się niekiedy trudności współpracy, koordynacji i wzajemnej komunikacji.

W ósmym rozdziale Czytelnik znajdzie omówienie szerokiej panoramy interwencji i terapii przydatnych na różnych etapach kryzysu i zdrowienia, poczynając od pierwszego kontaktu, przez postępowanie w stanach nagłych, w terapii krótko- i średnioterminowej, a kończąc na trudnych zadaniach terapii długoterminowej. Zawiera uwagi na temat podstaw nawiązywania kontaktu, katalog błędów, ocenę ryzyka samobójstwa i zagrożenia agresją, a także zasady interwencji kryzysowej. Omawia główne kierunki psychoterapii w środowiskowej opiece zdrowotnej. Opisuje zasady prowadzenia terapii w kontekście różnych miejsc udzielania pomocy (pierwszy kontakt, poradnia, oddział dzienny lub szpitalny, zespół leczenia środowiskowego, dom), a w przypadku terapii długoterminowej – z uwzględnianiem roli sieci wsparcia.

Dopełnieniem tych interwencji i terapii są przedstawione w kolejnym, dziewiątym rozdziale wyzwania i zadania nowoczesnej psychofarmakoterapii realizowanej w opiece środowiskowej, z czytelnym zwróceniem uwagi na nierozerwalność dobrze przepisanej, umiejętnie monitorowanej i krytyczne interpretowanej farmakoterapii z zadaniami i wyzwaniami terapii psychologicznej oraz budowaniem adekwatnego wsparcia społecznego, na każdym etapie terapii i zdrowienia oraz w każdym usytuowaniu organizacyjnym.

Temat wsparcia społecznego rozwijany jest w rozdziale dziesiątym, ze zwróceniem uwagi na znaczenie indywidualnych sieci społecznych, procesów i działań w kierunku umacniania samodzielności, samoskuteczności i samosterowności (empowerment) oraz umiejętnej i zaangażowanej pracy socjalnej z podkreśleniem roli, jaką w życiu osób zaburzonych i chorujących psychicznie odgrywają praca i dostępność różnorodnej aktywizacji zawodowej. Szeroko omówione zostały zróżnicowane formy wsparcia społecznego, które powinny być adekwatnie włączane do indywidualnego planu terapii i zdrowienia. Rozdział akcentuje nieocenioną rolę aktywności w środowisku lokalnej społeczności, która w udanych przypadkach prowadzi do powstania całego systemu animującego zasoby uczestnictwa, więzi i aktywności. Z czasem mogą one przenosić się na ponadlokalny klimat wokół zdrowia psychicznego i psychiatrii. Przewodnią myślą rozdziału jest przekonanie, że pomoc powinna służyć nie tylko łagodzeniu czy eliminowaniu definiowanych przez specjalistów objawów, lecz także wspieraniu osiągania autonomicznie definiowanego poczucia sensownego, w największym, możliwym stopniu samodzielnego i satysfakcjonującego, „dobrego życia”.

Rozdział jedenasty analizuje szczególne potrzeby i rozwiązania w odniesieniu do etapów cyklu życiowego (dzieciństwo, wiek dorosły, starzenie się), obciążeń egzystencjalnych (niepełnosprawność, niesamodzielność, bezdomność, migracje, mniejszościowa tożsamość) oraz szczególnych obciążeń zdrowotnych (trudne doświadczenia, zaburzenia niepsychotyczne i psychotyczne), na których rozwiązywanie pomoc środowiskowa powinna być przygotowana. Każdy fragment cyklu życiowego niesie swoiste zagrożenia, które wymagają adekwatnych form pomocy, a czasem czynnego udziału w trudnych negocjacjach międzypokoleniowych w rodzinie i w innych zbiorowościach. Niektóre z obciążeń egzystencjalnych mają już wypracowane ścieżki wsparcia, ale obciążenia takie jak kryzys bezdomności, migracji czy mniejszościowej tożsamości wymagają dodatkowych starań, nowych regulacji i szczególnych kompetencji, w tym – adekwatnej reakcji na trudności i zaburzenia psychiczne pojawiające się jako ich konsekwencja. Obciążenia psychiczne stanowią wprawdzie zwykłe wyzwanie dla opieki środowiskowej, ale ich postać determinuje akcenty, intensywność i złożoność reakcji. Stres, kryzys, trauma i adaptacja nie są zaburzeniami per se, ale środowiskowa opieka nie może spóźniać się z reakcją, by nie dopuścić do przekształcenia ich w zaburzenia, o niekiedy dramatycznych następstwach. Autorzy przedstawiają przykłady szczególnej reakcji na zaburzenia określane jako powszechne (niepsychotyczne) i jako ciężkie (psychotyczne). Te drugie są zwykle największym wyzwaniem opieki środowiskowej – wymagają szczególnej troski i złożonych przeciwdziałań adresowanych do wielu poważnie zaburzonych, a często zaniedbywanych wymiarów zdrowienia – osobowych, międzyludzkich, zdrowotnych, pomocowych, publicznych i bytowych.

Rozdział dwunasty podejmuje jeden z trudniejszych problemów pomocy realizowanej w środowisku, związany z zarządzaniem ryzykiem w sytuacjach zagrażających z powodu zachowań wyrażających się rezygnacją z życia, agresją, pobudzeniem lub dezorganizacją. Przedstawiono refleksje nad konfrontacją pomiędzy zarządzaniem ryzykiem a systemami wspierania bezpieczeństwa, gwarancjami praw człowieka i odpowiedzialnością zespołów ludzkich podejmujących środowiskową opiekę psychiatryczną.

Trzynasty rozdział podręcznika spogląda w kierunku przyszłości, poddając analizie funkcjonujące i możliwe zastosowania telenarzędzi w praktyce środowiskowej. Zwraca uwagę na wiele obszarów takich zastosowań – zdalny kontakt, zdalna diagnostyka, zdalna terapia – wskazując na zachęcające wyniki badań porównujących pomoc zdalną z pomocą udzielaną w bezpośrednim kontakcie. Można mieć nadzieję, że zastosowanie telepsychiatrii ułatwi realizację rozległych i złożonych wyzwań populacyjnych, przed którymi stoi powszechnie dostępna środowiskowa opieka psychiatryczną.

Podręcznik kończą dwa rozdziały podsumowujące. Pierwszy z nich, pióra Normana Sartoriusa, żywej legendy psychiatrii (Lane, 2019), zwraca uwagę na globalne, cywilizacyjne tendencje rozwojowe przełomu wieków naznaczone kryzysami gospodarczymi, niepowstrzymaną urbanizacją, komercjalizacją stosunków międzyludzkich, rozwarstwieniem dostępu do informacji i dobrobytu, zanikaniem wspólnot i kryzysem rodziny, które nakładają się i zagrażają wdrażaniu psychiatrii środowiskowej. Autor przedstawia rekomendacje dostosowujące kierunek rozwoju psychiatrii środowiskowej do tych zjawisk i cywilizacyjnych zagrożeń.

W drugim rozdziale podsumowującym podręcznika, zatytułowanym Między przeszłością a przyszłością, Autorzy zwracają uwagę, że działania i propozycje reformatorskie w Polsce pozostają w znacznym stopniu zgodne z tymi rekomendacjami. Ta zbieżność nie budzi zdziwienia, gdyż polskie rozwiązania były przygotowywane, gdy globalne tendencje cywilizacyjne były już rozpoznawalne i mogły być w polskich planach uwzględniane. Dziś, anno domini 2025, świat niebezpiecznie przyspiesza, traci czytelność, a w wielu miejscach globu przeraża rozmiarem ludzkiego cierpienia. W naszych małych ojczyznach wspólnotowa, rozumna i wrażliwa troska o zdrowie psychiczne będzie potrzebna.

Przywołana diagnoza współczesności wzmacnia nasze przekonanie, że ten podręcznik spełni nadzieje. Pragniemy, by podręcznik służył młodszemu pokoleniu profesjonalistów zaangażowanych w ochronę zdrowia psychicznego, zwłaszcza adeptom psychiatrii, coraz silniej poddawanym presji w kierunku jednostronności, instrumentalizacji i merkantylizacji swej profesjonalnej misji. Żywimy nadzieję, że jego lektura może otwierać oczy, uszy, głowy i serca oraz przygotowywać do spotkania z cierpiącymi w ich naturalnym środowisku życia, bez ograniczającego, choć kuszącego zamykania się w murach, gabinetach, szablonach profesjonalnych czy innym settingu.

Budujmy więc psychiatrię środowiskową, odkrywając i udostępniając zawarte w niej nadzieje i obietnice. Niech ten podręcznik temu służy. Spłacajmy zadłużenie.

Jesteśmy serdecznie wdzięczni Koleżankom i Kolegom, którzy zechcieli podjąć trud opracowania poszczególnych rozdziałów. Możliwość współpracy z Wami była dla nas ogromnym zaszczytem, źródłem inspiracji, a przede wszystkim okazała się owocna. Dziękujemy!

Dziękujemy wszystkim spotkanym, poznanym, zaprzyjaźnionym osobom i środowiskom, których obecność, aktywność, współpraca i wsparcie były bezcennym źródłem rozumienia złożonej materii przedmiotu, z niewątpliwym wpływem na ostateczny kształt tego podręcznika. Dziękujemy!

W sposób szczególny dziękujemy tym osobom i środowiskom, których osobiste, żywe i unikalne doświadczenia kryzysu psychicznego mają fundamentalną wartość dla aksjologicznych, teoretycznych i praktycznych aspektów psychiatrii środowiskowej. Dziękujemy!

Serdecznie dziękujemy Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko, której życzliwa i profesjonalna zachęta do podjęcia i kontynuacji pracy towarzyszyła nam od początku i wydatnie pomogła dokończyć podjęte zadanie. Dziękujemy!

Naszym Najbliższym, z całego serca, z miłością i wdzięcznością dziękujemy za cierpliwe oraz wytrwałe znoszenie i wspieranie naszego zaangażowania w pracę nad tym podręcznikiem.

Piśmiennictwo

1. Balicki M., Biechowska D., Cechnicki A. i wsp.: Rekomendacje Grupy Roboczej Kongresu Zdrowia Psychicznego i Porozumienia na rzecz realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego w sprawie zmian systemowych w opiece psychiatrycznej dla dorosłych. Wyd. Dla Nas – Otwórzcie Drzwi, Kraków 2025. https://stowarzyszenie-rozwoju.eu/aktualnosci/aktualne-rekomendacje-grupy-roboczej-wydawnictwo-dla-nas/.

2. Kleinman A.: Global mental health: a failure of humanity. Lancet, 2009; 374 (9690): 603–604. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(09)61510-5.

3. Lane R.: Norman Sartorius: psychiatry’s living legend. Lancet Psychiatry, 2019; 6(10): 811–812. https://doi:10.1016/S2215-0366(19)30330-X.

1
Podstawowe idee i wartości

Jacek Wciórka

1.1. Wprowadzenie

Ten rozdział poświęcony jest przybliżeniu podstawowych znaczeń, idei i wartości psychiatrii środowiskowej jako wiedzy i praktyki służącej ochronie zdrowia psychicznego w społecznościach lokalnych.

Na początku zostanie przedstawiona propozycja semantycznej ewolucji od określenia „psychiatria środowiskowa” w kierunku „środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego”. Ujednoznacznienie tych czasem odróżnianych określeń ułatwi potem próbę wyjaśnienia i charakterystyki zawartości tej ramy.

Na tym tle należy podkreślić znaczenie, jakie dla zdrowia i niezdrowia psychicznego ma ich kontekst społeczny, zwłaszcza kontekst społeczności lokalnych kształtowany przez wartości i więzi społeczne. Omówione zostaną źródła i kierunki rozwoju psychiatrycznej pomocy/opieki środowiskowej, w poszukiwaniu kluczy, wskazówek orientujących na świecie i w Polsce reformowanie współczesnych rozwiązań środowiskowych – ich organizacji, form oferowanej pomocy, odgrywanej roli publicznej oraz podstaw aksjologicznych.

W kolejnej części zostanie podjęta próba wskazania i charakterystyki podstawowych, autotelicznych i instrumentalnych wartości o kluczowym znaczeniu dla funkcjonowania i roli psychiatrycznej opieki/pomocy środowiskowej.

W ostatniej części rozdziału zostanie przedstawione znaczenie idei osobistego zdrowienia (personal recovery), które dystansując się wobec tradycji klinicznej, a w istocie poszerzając ją, zyskuje w ostatnich trzech dekadach uznanie i uruchamia wyobraźnię zarówno pacjentów, jak i wielu specjalistów. Bywa też uważane za oznakę paradygmatycznej zmiany, nowego podejścia do pomagania w praktykowaniu środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego.

1.2. Psychiatria środowiskowa jako środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego

1.2.1. Rama semantyczna

Termin psychiatria środowiskowa proponowano od połowy XX wieku jako określenie działu psychiatrii zajmującego się rolą środowiska społecznego w powstawaniu i przejawianiu się zaburzeń psychicznych oraz w przeciwdziałaniu im. Jego nowość i pewien sprzeciw wobec zastanej tradycji semantycznej, instytucjonalnej i profesjonalnej powodowały, że początkowo jego znaczenie niekonsekwentnie krzyżowano z innymi działami psychiatrii (społecznej, administracyjnej, publicznej, prewencyjnej, pozaszpitalnej) lub – szerzej – ochrony zdrowia psychicznego. Z biegiem czasu jego znaczenie poszerzano i precyzowano. Można wskazać kilka elementów tej ewolucji.

PSYCHIATRIA ŚRODOWISKOWA

Początkowe znaczenia terminu jako psychiatrii inspirowanej znaczeniem środowiska społecznego stopniowo ewoluowało i nadal ewoluuje w kierunku:

• psychiatrii realizowanej w środowisku (lokalnej społeczności)

• psychiatrycznej opieki (pomocy) w środowisku lokalnej społeczności

• środowiskowej opieki (pomocy) psychiatrycznej, co oznacza:

− opiekę/pomoc „w środowisku życia”

− opiekę/pomoc „w zdrowiu/niezdrowiu psychicznym”

− opiekę/pomoc „wielostronną, korzystającą z wielu form i metod”

− opiekę/pomoc „łączącą wiele kompetencji i wrażliwości”

a ostatecznie składa się na: … środowiskową ochronę zdrowia psychicznego

ŚRODOWISKOWA OCHRONA ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Niezbędne składniki semantyczne (i praktyczne):

• działanie w środowisku lokalnej społeczności, przez nie i dla niego

• wobec całego spektrum zdrowia/niezdrowia psychicznego – od promocji zdrowia przez przeciwdziałanie zaburzeniom, po asystowanie w zdrowieniu

• za pomocą różnorodnej, koordynowanej ofert pomocy/opieki – od schronienia, przez wspieranie, interweniowanie, leczenie, po rehabilitowanie

• we współdziałaniu wielu kompetencji i wrażliwości profesjonalnych

[…] środowiskowa, czyli w środowisku życia – współcześnie psychiatria środowiskowa przestaje być działem psychiatrii, a staje się coraz bardziej psychiatrią po prostu, z całym sprawdzonym dorobkiem jej myśli i praktyki, ale uprawianym już nie w warunkach instytucjonalnej izolacji, ale w środowisku życia, bytowania osób poszukujących lub potrzebujących pomocy. Jeśli w „środowisku” – to trzeba podkreślić, że chodzi o środowisko w sensie międzyludzkim, wynikające z różnorakich związków (więzi, zobowiązań, przynależności, zależności) między mieszkańcami określonego terytorium, tworzących dzięki temu pewną umiejscowioną, lokalną społeczność lub nawet wspólnotę (community[1]), z jej słabościami, przeciwnościami i zagrożeniami, ale także z naturalnymi i organizowanymi zasobami wsparcia i pomocy. Przymiotnik „środowiskowa” dopowiada więc, że chodzi o psychiatrię realizowaną w społeczności lokalnej (tj. blisko, w miejscu bytowania), dla niej (tj. z uwzględnieniem znaczenia więzi, realiów społeczno-kulturowych, dostępności wsparcia oraz kapitału społecznego) oraz przez nią lub dzięki niej (tj. we współdziałaniu z jej zasobami i instytucjami). Trzeba jednak zauważyć, że życia takiej społeczności nie da się radykalnie oddzielić od uwarunkowań przyrodniczo-geograficznych (environment), zwłaszcza w czasach większych epidemii, przełomów dziejowych czy naturalnych lub nienaturalnych katastrof. Tak szeroka rama pojęciowa sprawia, że często dyskutowane rozróżnienie między psychiatrią środowiskową (community psychiatry) a środowiskową ochroną zdrowia psychicznego (community mental health) zatraca nośność i sens. Wiążąc psychiatrię środowiskową z życiem lokalnej społeczności, warto jednak odnotować podnoszoną ostatnio wątpliwość (Sartorius, 2023), czy termin „społeczność” jako sieć realnych, jednoczących wartości i więzi międzyludzkich mieszkańców określonego terytorium („wspólnota”) zachowuje swą nośność w czasach szybko rosnącej indywidualizacji, mobilności oraz wirtualizacji życia. Czy też tylko kreśli nowe wyzwanie pomocowe, bo przecież zapotrzebowanie na pomoc raczej rośnie, niż maleje (WHO, 2022), a tylko nasza odpowiedź na nie ciągle nie nadąża lub nie wystarcza?

[…] spektrum zdrowia/niezdrowia[2] psychicznego – tradycyjnie zainteresowania psychiatrii koncentrowały się na zmedykalizowanych doświadczeniach ludzkich kwalifikowanych jako zaburzenia czy choroby psychiczne[3]. Taki wąski obszar niezdrowia psychicznego pozostawiał jednak poza oddziaływaniem psychiatrii wiele bliżej niedefiniowanych trudnych doświadczeń (przeżyć/zachowań, problemów, objawów, stanów), z powodu których ludzie mogą szukać lub szukają pomocy, ponieważ cierpią, nie radzą sobie, są społecznie naznaczani, gorzej traktowani lub nawet wykluczani. Niektóre z tych trudności zapowiadają przekształcenie się w zdefiniowane zaburzenia, wiele ma jednak charakter incydentalny, choć niekiedy istotnie ryzykowny lub naruszający poczucie zdrowia. Ten nieokreślony obszar niezdrowia psychicznego (już nie zdrowie, ale jeszcze nie zaburzenia) graniczy nieostro z jednej strony z wyidealizowanymi (spełniającymi wymogi „dobrostanu”), statystycznymi (wg wycinka krzywej Gaussa) lub relatywnymi (zależnymi od okoliczności) ujęciami zdrowia psychicznego, a z drugiej – ze zmieniającymi się i w znacznej mierze umownymi definicjami zaburzeń. Środowiskowa pomoc psychiatryczna, chroniąc zdrowie psychiczne lokalnej społeczności, nie może abstrahować ani od zabiegania o potencjał zdrowotny populacji (poprzez jego promocję), ani od przejawów niedefiniowanego zakresu niezdrowia (ważnego dla prewencji zaburzeń). Powinna swoim oddziaływaniem odnosić się do pełnego spektrum zdrowia/niezdrowia psychicznego – od tak czy inaczej określonego zdrowia, poprzez jego niedostatki, do zdefiniowanych zaburzeń/chorób[4]. Chronić zdrowie, to znaczy zabiegać o nie, pomagać w obciążających doświadczeniach i zaburzeniach oraz łagodzić ich następstwa.

[…] wielostronność opieki/pomocy – określenia „opieka” i „pomoc” traktowane są zwykle jako niemal synonimy, choć „opieka” zakłada, wydaje się, większą niż „pomoc” bierność i zależność odbiorcy wobec osoby „udzielającej” pomocy lub „obejmującej” opieką. Przykładem może być różnica między „skorzystaniem” z usług pielęgniarki społecznej a „poddaniem się” zabiegom pielęgnacyjnym w szpitalu[5].

Obszary, formy i cele działania psychiatrycznej opieki (= pomocy) środowiskowej

Obszar

Forma

Cele

Zdrowie

Promocja

Wzmacnianie potencjału zdrowia psychicznego

Ryzyko

Profilaktyka

Przeciwdziałanie ryzyku wystąpienia zaburzeń

Zaburzenia

Azyl

Schronienie, kontrola ryzyka, znośne warunki bytu

Wsparcie

Wspomaganie lub przywracanie zadowalającego poziomu funkcjonowania i uczestnictwa (oparcia) w życiu społecznym

Leczenie

Doraźne lub planowe postępowanie łagodzące lub eliminujące objawy zaburzeń i odczuwane cierpienie

Rehabilitacja

Ograniczanie niepełnosprawności

Asysta

W procesie zdrowienia – odzyskiwanie naruszonego lub zatraconego planu i sensu życia

Opiekuńczy albo niosący pomoc aspekt psychiatrii realizowany był i nadal jest w formie oferowania: azylu (schronienia, kontroli ryzyka, znośnych warunków bytu), wsparcia społecznego (wspomagania lub przywracania zadowalającego poziomu funkcjonowania i uczestnictwa w życiu społecznym), doraźnych interwencji lub planowego postępowania terapeutycznego (łagodzenie lub eliminacja cierpienia za pomocą skutecznych metod), a w przypadku jej ograniczonego powodzenia – rehabilitacji (ograniczania niepełnosprawności). Współcześnie rosnącą rolę odgrywa jeszcze jedna forma pomagania – asystowanie w procesie zdrowienia (recovery), pomoc w odzyskiwaniu naruszonego lub zatraconego planu i sensu życia. Warto dostrzec, że w przedstawionym porządku wzrasta rola autonomii i odpowiedzialności odbiorców pomocy/opieki, a zarazem znaczenie respektowania ich praw i wolności. W różnych systemach organizacyjnych udział tych form pomagania cechują różne priorytety i wybory dotyczące zarówno wyliczonych form, jak i metod ich stosowania adresowanych do organizmu (jak farmakoterapia), osoby (jak psychoterapia) lub kontekstu społecznego (jak konsultacja rodzinna, zawodowa, duchowa). Odpowiedzią psychiatrii środowiskowej w tym wymiarze jest wielostronność form i metod, bez doktrynalnych ograniczeń lub preferencji. Wprowadzanie rozwiązań środowiskowych w systemach ochrony zdrowia psychicznego na świecie często było i jest przedstawiane jako przechodzenie od opieki w nadzorowanej izolacji do terapii w warunkach otwartej społeczności (from custody to community, from custodial to community care).

[…] wielostronność kompetencji i wrażliwości – psychiatrii, jako dziedzinie wiedzy medycznej, od dwóch stuleci przypadała główna rola w poszukiwaniu i realizowaniu rozwiązań przeciwdziałających niezdrowiu psychicznemu. Nie zawsze odgrywała ona tę rolę w sposób akceptowalny, stąd wiele mniej lub bardziej uzasadnionej krytyki (Szasz, 1961) i antypsychiatrycznych resentymentów (Kesey, 1962). Zapewne dlatego rośnie rola współdziałania w ramach zespołów wielodyscyplinarnych dysponujących różnymi profesjonalnymi kompetencjami i wrażliwościami (dyspozycjami emocjonalno-motywacyjnymi), wśród których psychiatrycznym niekoniecznie przypisywana jest rola zasadnicza. W opiece środowiskowej przymiotnik „psychiatryczna” zachowuje trafność, o ile mieści w sobie i angażuje kompetencje i wrażliwości innych profesji. W wielu anglojęzycznych publikacjach można dostrzec coraz bardziej aktywne detronizowanie psychiatrii. Za świadectwo takiego procesu można uważać zmianę tytułu kolejnego wydania oksfordzkiego podręcznika – zastąpienie frazy community psychiatry (Thornicroft i Szmukler, 2001) wyrażeniem community mental health (Thornicroft i wsp., 2011).

[…] ochrona zdrowia psychicznego – taka konsekwentna zmiana semantyczna zachowuje trafność, jeśli przyjąć, że funkcjonujące w Polsce, w codziennym użyciu określenia: „środowiskowa opieka psychiatryczna” lub rzadziej „środowiskowa pomoc psychiatryczna” określają ogólnie różne formy chronienia („ochrony”, care) zdrowia psychicznego w populacji.

W rozdziałach tego podręcznika termin „psychiatria środowiskowa” obejmuje cały ten nadal ewoluujący zakres pojęciowy i jest traktowany jednoznacznie, choć czasem z akcentem na dziedzinę wiedzy („psychiatria”), praktyki („opieka albo pomoc psychiatryczna”) lub zakres podejmowanych zadań („ochrona zdrowia psychicznego”). Psychiatria bez odpowiedniej praktyki i publicznej odpowiedzialności wobec zdrowia psychicznego stawałaby się oksymoronem, określeniem pustym i wewnętrznie niezbornym.

1.2.2. Próby definicji

Nakreśliwszy ramy, należy je wypełnić zapowiadaną treścią. Wskazać, co definiuje, opisuje, objaśnia istotną, ideową i praktyczną treść psychiatrii środowiskowej. W okresie jej rozwoju pojawiały się liczne próby definiowania wykorzystujące różne założenia, argumenty i terminologię. Cały ten obszar charakteryzowany jest zwykle jako pełen kontrowersji i zamieszania, a wielu autorów stwierdza nadal brak jednolitej, powszechnie uznawanej wykładni, czym w istocie powinna, może być i jest psychiatria środowiskowa.

W pionierskim okresie psychiatrii środowiskowej jedną z pierwszych definicji sformułował Gerald Caplan (1965) w ramach dyskusji organizowanej w Narodowym Instytucie Zdrowia Psychicznego (NIMH – National Institute for Mental Health) (Bethesda, USA) nad szkoleniem kadr dla psychiatrii środowiskowej.

Psychiatria środowiskowa oznacza wiedzę i umiejętności stanowiące organizacyjną podstawę środowiskowych programów profilaktyki, leczenia i rehabilitacji dla całego zakresu zaburzeń i ograniczeń psychicznych w geograficznie określonej populacji. Działa ona na rzecz całej populacji niezależnie od wieku, pozycji społeczno-ekonomicznych i przynależności kulturowych osób i niezależnie od tego, czy zostały one wstępnie rozpoznane jako przypadki przez placówki ochrony zdrowia, oświaty czy pomocy społecznej. Jej istotą jest cykl koordynowanych świadczeń ukierunkowanych na zapewnienie ciągłości leczenia i rehabilitacji dla jak największej liczby zaburzonych osób z uwzględnieniem również aktywnego programu pierwotnej prewencji. Zajmuje się planowaniem i zarządzaniem możliwie najbardziej sprawnym i skutecznym programem usług w warunkach ciągłego niedostatku zasobów ludzkich i materialnych, wykorzystując w tym celu optymalną współpracę rządowych, wolontaryjnych i prywatnych świadczeń zdrowia psychicznego oraz ich koordynacją z całym szeregiem pomocowych programów środowiskowych z dziedziny zdrowia, edukacji, pomocy społecznej, religii, pracy i rekreacji, […] wykorzystuje wszystkie teoretyczne i praktyczne aspekty kliniczne i badawcze, […] zajmuje się całym szeregiem pomocnych i szkodliwych czynników modyfikujących zdrowie psychiczne osób i grup, […] termin „psychiatria” nie implikuje wyłącznej roli psychiatrów ani ich dominacji w zarządzaniu programami klinicznymi lub badawczymi, […] inaczej niż psychiatria kliniczna zorientowana silnie na indywidualną relację lekarza z pacjentem, psychiatria środowiskowa interesuje się w populacji, w której działa, także innymi osobami zaburzonymi lub potencjalnie zaburzonymi, […] społeczności rozumiane tu są jako systemy społeczne stanowiące rodzaj wzajemnie zależnych komórek lub podsystemów organizowanych do osiągania określonych celów albo przynajmniej ograniczone systemy otwarte złożone z części powiązanych wzajemnie znaczącymi relacjami (s. 169–170).

Zaproponowana przed sześćdziesięciu laty, a niemal współcześnie brzmiąca wizja psychiatrii środowiskowej uderza swoją śmiałością, jeśli pamiętać, że stanowi ona właściwie jedynie propozycję zapowiadanej dopiero w Ameryce reformy systemu opieki psychiatrycznej. Jej śmiałość akcentuje zwłaszcza porównanie z późniejszymi, bardziej oszczędnymi przykładami definicji formułowanymi w pierwszych dwóch dekadach wdrażania psychiatrii środowiskowej (Sabshin, 1966; Serban 1977; Bennet, 1978). Zapewne odzwierciedlają one krytyczne doświadczenia pierwszych konfrontacji programowych wizji z rzeczywistością.

[…] wykorzystanie technik, metod i teorii psychiatrii społecznej oraz innych nauk behawioralnych do badania i zaspokajania przez znaczący czas potrzeb związanych ze zdrowiem psychicznym populacji definiowanej funkcjonalnie lub geograficznie oraz dostarczanie informacji zwrotnej w celu modyfikowania centralnych zagadnień zdrowia psychicznego społeczności, nauk behawioralnych i związanej z nimi wiedzy
(Sabshin, 1966).

[…] trzy aspekty, pierwszym jest ruch społeczny, drugim – strategia dostarczania usług akcentująca ich dostępność i akceptację odpowiedzialności za potrzeby dotyczące zdrowia psychicznego całej populacji, a trzecim – udostępnianie możliwie najlepszej opieki klinicznej z naciskiem na większe zaburzenia zdrowia psychicznego i na leczenia poza instytucjami totalnymi (Serban, 1977).

[…] skoncentrowana na potrzebach związanych ze zdrowiem psychicznym nie tylko indywidualnego pacjenta, lecz populacji całego regionu, nie tylko osób określanych jako chore, ale też tych, które wpływają na choroby i których zdrowie lub dobre samopoczucie mogą być z kolei zagrożone. To podejście wskazuje sposób pracy z pacjentem uwzględniający jego stan kliniczny, oczekiwania i narażenie na stres oraz dostępność wsparcia. Bez dogmatycznych wskazań, gdzie i przez kogo ma być leczony, bo ważniejsze jest – jak (Bennett, 1978).

Definicję zaproponowaną w kolejnej dekadzie przez Michele Tansellę (1986) można uważać za odzwierciedlenie dobrych doświadczeń włoskiej reformy środowiskowej, uważanej za jedną z bardziej konsekwentnych[6], zwłaszcza w wymiarze tak zwanej deinstytucjonalizacji, rozumianej jako wyzwalanie spod dominacji manicomio – tradycyjnego szpitala psychiatrycznego:

[…] system opieki skierowany do określonej populacji i oparty na kompleksowej i zintegrowanej psychiatrycznej opiece zdrowotnej w przychodniach, dziennych i całodobowych ośrodkach szkoleniowo-rehabilitacyjnych, całodobowych hostelach, warsztatach pracy chronionej, oddziałach stacjonarnych w szpitalach ogólnych; opiece zapewniającej wczesną diagnozę, szybkie leczenie, ciągłość opieki, oparcie społeczne i ścisłą współpracę z innymi służbami medycznymi i społecznymi, w tym multidyscyplinarną pracę zespołową, a w szczególności – współpracę z lekarzami pierwszego kontaktu (Tansella, 1986).

Propozycja Tanselli zapoczątkowała, jak się wydaje, nowy etap konceptualizacji opieki środowiskowej bazujący już nie tylko na pomysłach, niesystematycznych obserwacjach i lokalnych doświadczeniach, lecz także na analizie powoli gromadzonych wyników opracowań badawczych, szukających autorytetu nauki. Na przełomie stuleci posłużyły one do zaproponowania pragmatycznego, zrównoważonego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej, który nie tylko łagodził wcześniej gorące kontrowersje dotyczące roli opieki szpitalnej (hospital-based)[7], lecz wskazał także na celowość dostosowywania modelu środowiskowej opieki wdrażanego w różnych krajach/regionach świata, a niekiedy nawet w różnych częściach albo w różnych etapach wprowadzania w tym samym kraju czy regionie (Thornicroft i Szmukler, 2001; Thornicroft i Tansella, 1999, 2002, 2003, 2004, 2009) – w zależności głównie od realnie dostępnych zasobów ekonomicznych, ale także od innych uwarunkowań politycznych i społeczno-kulturowych. Przykładowe formuły pochodzą z wydawnictwa podręcznikowego (2001), publikacji badawczej (2002) i dokumentu europejskiej sekcji Światowej Organizacji Zdrowia (2003).

[…] łączy zasady i praktyki potrzebne do świadczenia usług zdrowotnych dla lokalnej populacji poprzez:

• ustalenie populacyjnego zapotrzebowania na leczenie i opiekę;

• system usług wiążących szeroki zakres usług o odpowiedniej kompetencji, działających w dostępnej lokalizacji;

• zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi postępowania opartego na sprawdzonych dowodach (Thornicroft i Szmukler, 2001).

[…] zrównoważony model usług polegających na: (a) leczeniu i opiece blisko domu, z włączeniem nowoczesnej hospitalizacji w trybie ostrym oraz pobytem w całodobowych (residential) placówkach usytuowanych w społeczności; (b) reagowaniu zarówno na niepełnosprawność, jak i objawy; (c) oferowaniu form leczenia i opieki swoistych dla rozpoznania i potrzeb każdej osoby oraz zgodnych z międzynarodowymi konwencjami dotyczącymi praw ludzkich; (d) zależnych od priorytetów samych świadczeniobiorców; (e) koordynowanych pomiędzy zawodami czynnymi w ochronie zdrowia psychicznego i innymi agencjami oraz (f) udzielanych w sposób raczej mobilny niż statyczny (Thornicroft i Tansella, 2002, 2003).

Kolejną formułę zrównoważonego modelu, przedstawioną w dużym wydawnictwie podręcznikowym (Thornicroft i wsp., 2011, s. 3–4) oraz w publikacji odnoszącej ją do perspektywy globalnej (Thornicroft i wsp., 2016) cechuje jeszcze większa uniwersalizacja:

[…] łączy zasady i praktyki potrzebne do promocji zdrowia psychicznego dla lokalnej populacji, poprzez: (a) odpowiadanie na potrzeby populacji sposobami, które są zarówno dostępne, jak i akceptowalne; (b) uwzględnianie celów i silnych stron osób doświadczających chorób psychicznych; (c) promowanie szerokiej sieci wsparcia, usług i zasobów o odpowiedniej kompetencji; (d) akcentowanie usług, które cechuje zarówno oparcie w dowodach, jak i orientacja na zdrowienie (Thornicroft i wsp. 2011, 2016).

Zwięzłe jądro tej definicji autorzy opatrują uwagami precyzującymi sposób jej rozumienia i stosowania. Pierwsza z nich podkreśla perspektywę zdrowia publicznego: otwartą dostępność usług, ich usystematyzowaną organizację i zespołową, wielodyscyplinarną (team-based) realizację, postrzeganie zjawisk klinicznych w długoterminowej perspektywie cyklu życiowego, docenienie działań promocyjnych i profilaktycznych, uwzględnianie społeczno-ekonomicznego kontekstu opieki, w tym również populacyjnej orientacji kalkulacji kosztowo-efektywnościowych. Oznacza to również dostrzeganie potrzeb grup zwykle niedostatecznie obsługiwanych (np. bezdomni, migranci, mniejszości etniczne) i reagowania na nie w sposób dla nich dostępny i akceptowalny. Druga perspektywa wiąże się z wymiarem podmiotowym orientującym opiekę środowiskową nie tylko na chorobę (łagodzenie przejawów ograniczeń i niesprawności), lecz także na zdrowie (wspieranie osobowych zdolności i aspiracji sprzyjających radzeniu sobie, budowaniu tożsamości, autonomii i podejmowaniu cenionych ról). Trzecia uwaga odnosi się do perspektywy sieci społecznej, zalecając jej podtrzymywanie i rozszerzanie za pomocą różnorodnego wsparcia, promowania więzi indywidualnych, grupowych i wspólnotowych, przeciwdziałania osamotnieniu, wycofaniu i bierności. Wreszcie czwarta perspektywa uwzględnia procesy zdrowienia (recovery), postulując respektowanie zarówno argumentów nauki, jak i praktyczno-etycznej filozofii życia. Oznacza to szukanie równowagi i uzgodnień między efektywnością interwencji dyktowanych wiedzą specjalistów a informacjami, preferencjami i wyborami podpowiadanymi pacjentom przez ich osobiste, żywe doświadczenia.

Koda

Spoglądając na przedstawione próby definiowania psychiatrii środowiskowej, możemy widzieć w nich próbę wyjścia z początkowych kontrowersji poprzez pragmatyczne upraszczanie i generalizowanie pionierskich wizji. Nowsze ujęcia[8] mają w sobie może mniej rewolucyjnego entuzjazmu, ale w większym stopniu szukają istoty, wspólnego mianownika możliwego do realizacji w różnych miejscach i różnych uwarunkowaniach – na przykład nie tylko w Zachodniej Europie czy Ameryce, lecz także w środku Afryki czy na wyspach Oceanii, w krajach o niskim bądź średnim lub wysokim przychodzie, w regionach zurbanizowanych, ale i wiejskich, a jeszcze inaczej w regionie stanowiącym zaniedbaną, psychiatryczną „białą plamę”. Ta równoważąca różnorodność lokalnych rozwiązań ma, wydaje się, większą wartość niż definicyjna jednolitość, ale przecież nie wyklucza określenia wspólnych cech psychiatrii opatrywanej przymiotnikiem „środowiskowa”.

Wydaje się, że w wielu zaproponowanych ujęciach wprost lub między wierszami definiowane są co najmniej cztery sposoby jej rozumienia i praktykowania. Po pierwsze, psychiatria środowiskowa niosła z sobą od początku ważne przesłanie aksjologiczne, ideę apelującą do etycznych podstaw misji społecznej i profesjonalnej. Postulat życia w zasięgu „pomocnej społeczności” przywracał chorującym należną pozycję społeczną, realne obywatelstwo i rangę osoby, a wśród pomagających ożywiał gotowość do rewidowania i zmiany zastanych postaw i rutyny. To przesłanie przez lata nadawało psychiatrii środowiskowej energię i kierunek, czyniło z niej swoisty ruch sprzeciwu wobec obezwładniającej przeszłości, a przynaglało do reform. Po drugie, psychiatria środowiskowa oznacza też nowe rozwiązania organizacyjne, oferujące łatwiej dostępny system pomocy, który nie segreguje, nie limituje, nie obezwładnia i nie odrzuca, ale odpowiedzialnie reaguje na ujawniane potrzeby zdrowotne całej lokalnej populacji. Po trzecie, psychiatria środowiskowa jest też rozumiana jako metoda działania, optymalizującą programy i zasady postępowania, które przez swą koordynowaną wielostronność, różnorodność angażowanych kompetencji (w tym: kompetencji pacjentów[9]) zapowiadają trafniejszy dobór i sprawniejsze zastosowanie. Wreszcie po czwarte, psychiatria środowiskowa jest też rozumiana jako szczególne wyzwanie publiczne, ponieważ dostrzega i uwzględnia kontekst, jaki dla zdrowia psychicznego populacji stanowią takie mniejsze i większe problemy publiczne, jak między innymi: przemiany obyczajowe i technologiczne, zawirowania polityczno-gospodarcze, poziom dobrobytu, bezrobocie, ogólne oczekiwania i obciążenia zdrowotne, wzory kulturowe, migracje, katastrofy, konflikty zbrojne.

Psychiatria środowiskowa – środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego zawiera w sobie:

• przesłanie aksjologiczne – środowiskową ideę: pomocnej społeczności lokalnej

• rozwiązanie organizacyjne – środowiskowy system: dostępny i odpowiedzialny

• metodę działania – środowiskową pomoc: wielostronną, trafną i sprawną

• wyzwanie publiczne – środowiskowy kontekst: dostrzegany i uwzględniany

Można zaryzykować twierdzenie, że psychiatria środowiskowa, psychiatryczna opieka czy pomoc środowiskowa i środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego opisują lokalną realizacją idei pomocnej społeczności, która wyposaża ją w system organizacyjny i metody pomocy ograniczające destrukcyjny wpływ różnorodnych czynników zagrażających zdrowiu psychicznemu tej populacji. Nowszy, zrównoważony model dopuszcza różną ich konkretyzację, ale nie może odstąpić od podstawowej idei pomocnej społeczności. Jej zaniechanie lub deformacja zamyka ścieżkę środowiskową, a otwiera ryzyko dominacji i dyktatu jednostronnych interesów instytucji, grup profesjonalnych, kapryśnej woli politycznej lub sił zgoła zewnętrznych w stosunku do potrzeb części populacji ogarniętej kryzysem i oczekującej pomocy[10].

1.3. Idee opieki/pomocy środowiskowej

1.3.1. Zdrowie i niezdrowie jako wyzwanie wspólnotowe

Społeczny kontekst opieki psychiatrycznej/ochrony zdrowia psychicznego

Niezdrowie psychiczne jest dogodnym, semantycznie w miarę neutralnym określeniem sytuacji, w której człowiek czuje lub swym zachowaniem sygnalizuje, że jego stan przestaje się mieścić w granicach uznawanych za zdrowie (przez niego samego, przez otoczenie, przez jakąś uprawnioną instancję) i wkracza w obszar niejasności, trudności i ryzyka.

W perspektywie indywidualnej i interpersonalnej obszar ten bywa traktowany jako trudne, zawinione lub niezawinione doświadczenie, cierpienie, kryzys, załamanie, dystres, wstrząs. W perspektywie społeczno-kulturowej zyskuje zwykle rangę naznaczenia uzasadniającego tolerowanie, wspieranie lub pomoc, ale czasem dyskredytację (napiętnowanie) i wykluczanie. W perspektywie publicznej stanowi przede wszystkim źródło obciążenia zdrowotnego i wskazówkę dla polityki zdrowotnej. Ale najczęściej i niemal automatycznie niezdrowie wpisane jest w instytucjonalną ramę semantyczną i staje się obiektem praktyki psychiatrycznej: słabą kondycją psychiczną, zespołem psychopatologicznym, zaburzeniem czy chorobą psychiczną, kategorią nozograficzną, stanem wymagającym interwencji psychiatrycznej.

Psychiatria, a wraz z nią opieka czy pomoc psychiatryczna i ochrona zdrowia psychicznego, stały się w ciągu dwóch stuleci główną[11] instytucją społeczną wyznaczoną i uprawnioną do definiowania i rozwiązywanie problemów niezdrowia psychicznego, co nakłada ogromną odpowiedzialność i podkreśla znaczenie społecznego kontekstu funkcjonowania systemu pomocy psychiatrycznej (Kirmayer, 2005; Bebbington, 2010; Jacob, 2016; Ventriglio i wsp., 2022). Kontekst ten tworzy wiele czynników makrospołecznych (m.in.: postawy i obyczajowość społeczna, formy i preferencje więzi interpersonalnych, tradycje kulturowe, dostępność informacji i wsparcia społecznego, poziom edukacji, industrializacji, urbanizacji, dobrobytu, ładu moralnego, znaczenie motywów duchowych, ideowych, politycznych, respektowanie praw i wolności obywatelskich), a także ich mikrospołeczna ekspresja dostępna osobiście i blisko, w tak zwanej pierwotnej grupie odniesienia (rodzinie, innym związku). Wiele zgromadzonych już doświadczeń, badań i refleksji (patrz WHO, 2001, 2022, Patel i wsp., 2018) ujawnia rozległą rolę takich społecznych czynników w różnych aspektach praktykowania psychiatrii:

• w definiowaniu kryteriów zaburzeń psychicznych;

• w oszacowaniach epidemiologicznych (wskaźnikach występowania, rozpowszechnienia, umieralności, obciążenia chorobowego populacji – utraconych lat życia, YLL; utraconych lat skorygowanych życiem w niepełnosprawności, DALY);

• w efektach promocji, profilaktyki, leczenia i rehabilitacji;

• w kształtowaniu patogennej lub salutogennej orientacji ochrony zdrowia psychicznego;

• w kalkulacji i bilansowaniu kosztów oraz efektywności systemu pomocy zdrowotnej, pomocy społecznej i wtórnych obciążeń wymiaru sprawiedliwości;

• w określaniu rangi i wielkości nakładów oraz inwestycji w ochronę zdrowia psychicznego;

• w ocenie jakości, sprawności i skuteczności systemu ochrony zdrowia psychicznego;

• w rozmiarach bezpowrotnych strat osobowych i rodzinnych oraz publicznych strat rozwojowych na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym.

W rozwoju współczesnej psychiatrii i ochrony zdrowia psychicznego czynniki społeczno-kulturowe często traktowane były i są jako tło dla głównej sceny działania klinicznego skupionej na indywidualnej relacji i spotkaniu lekarza lub innego profesjonalisty z osobą pacjenta[12], a czasem, niestety, tylko wybiórczo z jego psyche (gr. ψυχή) lub physis (gr. φύσις). Kontekst społeczny spotkania pozostawał i zwykle nadal pozostaje w cieniu, niedostrzegany lub ignorowany, choć ma swój pośredni lub bezpośredni, istotny udział w wielu aspektach aktywności opieki psychiatrycznej: jej osiągnięciach i porażkach, spełnieniach i niespełnieniach, rozwoju bądź stagnacji (a nawet upadku)[13]. Psychiatrię środowiskową z jej populacyjnym nastawieniem można uważać za próbę swego rodzaju fuzji tła ze sceną, zintegrowania wyzwań klinicznych z pośrednim lub bezpośrednim wpływem kontekstu społecznego. Niedostatki tej integracji są może częściej i intensywniej ujawniane oraz dyskutowane w perspektywie świata i jego wielkich regionów[14], ale znacznie dotkliwiej odczuwalne w skali lokalnej społeczności, w której jakakolwiek pomoc jest niedostępna, oddalona o dziesiątki kilometrów, działa byle jak lub budzi strach. Z tego powodu zdrowie psychiczne (w) lokalnej społeczności stało się głównym imperatywem i wyzwaniem psychiatrii środowiskowej.

Społeczność lokalna

Wiele cech współczesnego życia społecznego utrudnia socjologom próby przypisania terminowi „społeczność” bardziej zdecydowanego, niebudzącego dyskusji znaczenia. Słownikowe definicje (patrz Słownik języka polskiego) wysuwają na pierwszy plan określenie społeczności jako zbiorowości „ludzi zamieszkujących określony obszar”. Niezależnie od tak zdefiniowanej społeczności (lokalnej), w jej obrębie, obok niej albo poza nią mogą funkcjonować zbiorowości (grupy) nazywane również społecznościami, powiązane głównie wyborem jakiejś jednoczącej wartości, na przykład: zatrudnienia (społeczność akademicka), zawodu (społeczność psychologów), typu komunikacji (społeczność internetowa), realizowanego zadania (społeczność lecznicza), interesu (społeczność korporacyjna), idei (społeczność LGBT) czy wyznania (społeczność ateistów)[15]. Warto zauważyć, że lokalność społeczności nie ogranicza jednoczesnego udziału w społecznościach funkcjonalnych.

Dla planowania, organizowania i funkcjonowania ochrony zdrowia psychicznego społeczność lokalna wydaje się rozwiązaniem skuteczniejszym niż jakakolwiek inna – bardziej uniwersalnym, pragmatycznym, adresowanym populacyjnie. Każdy ma lub może zadeklarować zamieszkiwanie na obszarze objętym jej oddziaływaniem, a to wyznacza ścieżkę dostępu do oczekiwanej lub potrzebnej pomocy. Problemy pod tym względem stwarzają jedynie skrajne warianty społeczności lokalnej – radykalnie cementujące tradycyjną lokalność (jak w społeczności amiszów (Anderson i wsp., 2020)) lub radykalnie rozpraszające jakąkolwiek lokalność (jak w społecznościach internetowych (Kirmayer i wsp., 2013)). Norman Sartorius (2014, 2023) podkreśla znaczenie, jakie dla realiów społeczności lokalnej mają przemiany kulturowe i technologiczne współczesnego świata, które sprawiają, że zastane pojęcia i rozwiązania wymagają czujnej refleksji i nierzadko zmian. Można wskazać zwłaszcza dwa wyzwania, które kształtują społeczność lokalną i współdecydują o skuteczności jej funkcjonowania – także w odniesieniu do rozwijanego w jej obrębie systemu ochrony zdrowia psychicznego. Pierwsze dotyczy wspólnoty, drugie – sieci.

Społeczność lokalna jako wspólnota – rola wartości

Społeczność lokalną tworzą osoby, grupy nieformalne (np. sąsiedzkie, przyjacielskie, towarzyskie) lub sformalizowane (kluby, koła, stowarzyszenia), o różnej liczebności, oraz złożone organizacje. Trwalsze z nich i bardziej konieczne z punktu widzenia zbiorowości nabierają rangi i mocy instytucji społecznych zaspokajających potrzeby mieszkańców, podtrzymujących jej zwartość i trwałość oraz możliwość rozwoju. Społeczność dysponuje lokalnymi zasobami naturalnymi i wytworzonymi, materialnymi i kulturowymi – wśród nich zdrowotnymi.

Etymologia i argumenty historyczne sugerują, że głównym wyzwaniem społeczności, zwłaszcza lokalnej, jest realizowanie wspólnoty – wokół wspólnych celów, wspólnego życia, wspólnej przestrzeni, pamięci i przyszłości. Wspólnota określa wybór wartości, celów i instrumentów orientujących społeczność[16], nie zawsze formułowanych wprost, wyrażanych jednak i możliwych do wyśledzenia w codziennej aktywności mieszkańców, symbolach, rytuałach, obyczajach, w spisanych i niepisanych regułach funkcjonowania. Przekształcanie się lokalnej społeczności w lokalną wspólnotę jest wyzwaniem, wymaga wytrwałego wysiłku, równoważenia napięcia między potrzebami indywidualnymi i kolektywnymi (patrz Ramon, 2011). Dominacja wartości indywidualistycznych może sprawić, że wspólnota, poczucie wspólnoty i służący jej wspólnotowy ład ulegają fragmentacji lub zanikają. Natomiast dominacja bezwzględnego kolektywizmu może przekształcać wspólnotę w jej ubezwłasnowolnioną imitację. Przekształcanie się lokalnej społeczności w lokalną wspólnotę jest procesem, czasem falującym, ale zawsze inicjowanym, rozwijanym i umacnianym przez dokonywane wybory aksjologiczne.

Społeczność lokalna jako sieć – rola więzi

Strukturalne elementy lokalnej społeczności (osoby, grupy, organizacje, instytucje), to znaczy jej aktorów, łączą różnego rodzaju odczuwane i praktykowane więzi (szerzej: interakcje). Niektóre z nich mają cechy bardziej osobiste (jak: intymność, przywiązanie, bliskość, przyjaźń, podziw, niechęć), inne – cechy bardziej zbiorowe (jak: powinność, zależność, podporządkowanie, zwierzchność, rywalizacja, przywództwo). Jeśli aktorów społeczności lokalnej przedstawić jako węzły (nodes), a więzi/interakcje między nimi jako linki (edges) – to powstaje obraz społecznej sieci (social network). Pozwala on na ocenę i graficzną ilustrację różniących się zasięgiem sieci osobistych (między osobami), zbiorowych (między grupami, organizacjami, instytucjami), całej sieci lokalnej, a także ich powiązań z makrospołecznymi sieciami ponadlokalnymi[17]. Ten sposób przedstawiania społeczności (network analysis) zyskał uznanie praktyków i badaczy w wielu dziedzinach wiedzy[18], między innymi w psychiatrii środowiskowej (np. Lorant i wsp., 2017), gdzie umożliwia wgląd i przejrzystą wizualizację systemu środowiskowego przydatne do analiz jakościowych i ilościowych. Pozwala, na przykład, na wyszukiwanie liderów, outsiderów, silnych podgrup („klik”), ujawnianie priorytetów i hierarchii interakcji, porównywanie różnych sieci, wnioskowanie o związkach między ich parametrami a wskaźnikami funkcjonowania opieki środowiskowej (np. spójnością, zróżnicowaniem pomocy, jej dostosowaniem do potrzeb).

Model konwoju (convoy), zaproponowany przez Kahna i Antonucciego (1980), sugeruje, że cały nasz cykl życiowy przebiega w asyście ochronnego konwoju zmieniających się sieci społecznych i oferowanych przez nie więzi oraz formowanych przez nie ról, przywiązań i rodzajów wsparcia. Sieciowe ujęcie lokalnej społeczności akcentuje właśnie rolę więzi w społecznym zakorzenieniu (embeddedness) jej aktorów i ich dostępie do społecznego wsparcia, którego rola od tysiącleci obecna w kulturze[19] jest też analizowana współcześnie (Sęk i Cieślak, 2011). Rolę zasobów sieci społecznej w opiece środowiskowej trudno przecenić.

Wyzwania społeczności lokalnej

W społeczności lokalnej wartości i więzi współpracują. Można powiedzieć, że wartości nadają jej życie i dynamikę, a więzi komponują konstrukcję i funkcje. Wśród wielu wyzwań, z jakimi mierzą się społeczności lokalne, za ważniejsze można uważać ich zdolność do tworzenia wspólnoty, do udostępniania potrzebującym niezbędnego wsparcia, do stanowienia ładu, do zapewniania bezpieczeństwa i do otwierania możliwości rozwoju.

Funkcje i dysfunkcje społeczności lokalnej

Funkcje

Dysfunkcje (przykłady)

Wspólnota

Opuszczenie, samotność, izolacja, wyobcowanie, dewiacja, wykluczenie

Ład

Nierówności, chaos, bezład, anomia, rozpad

Wsparcie

Bezradność, bierność, bezdomność, wycofanie, instytucjonalizm

Bezpieczeństwo

Niepewność, zagrożenie, uzależnienia, przestępczość, migracja

Rozwój

Ubóstwo, demoralizacja, załamanie, stagnacja, zapaść

Sprawna środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego może wzmacniać te funkcje lokalnej społeczności i przeciwdziałać wielu jej dysfunkcjom opisywanym w psychiatrii klinicznej jako czynniki społecznego kontekstu – inicjujące, zapowiadające, wyzwalające, potęgujące lub utrwalające doświadczane przez mieszkańców trudności, kryzysy i zaburzenia zdrowia psychicznego.

1.3.2. Źródła i rozwój

Początek rozwoju psychiatrii środowiskowej datowany jest na okres lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XX wieku. W tych latach ogłaszano pierwsze deklaracje i projekty systemowej zmiany w Stanach Zjednoczonych (Feldman, 2022), Kanadzie (Sussman, 2017) i Wielkiej Brytanii (Turner i wsp. 2015), a ich rozgłos rezonował w latach siedemdziesiątych minionego wieku w większości krajów zachodniej Europy (Bauer i wsp., 2001; Burti, 2001; Provost i Bauer, 2001; Schene i Faber, 2001; Stefansson i Hansson, 2001), nieco później, w latach osiemdziesiątych w Hiszpanii (Vasquez-Barquero i wsp., 2001), w Australii w latach dziewięćdziesiątych (Rosen i wsp., 2010), a w krajach Europy Środkowej stopniowo od lat dziewięćdziesiątych, po upadku żelaznej kurtyny (Tomov, 2001). Seria raportów[20] opublikowanych w latach 2010–2012 z inicjatywy World Psychiatric Association (WPA) wskazuje, że wprawdzie w różnym tempie i z różnymi efektami, pokonując bariery historyczne, kulturowe i ekonomiczne albo ulegając ich sile, idea opieki środowiskowej rozprzestrzeniała się w niemal wszystkich zakątkach świata (Drake i Latimer, 2012; Semrau i wsp., 2011; Ito i wsp., 2012; McGeorge, 2012; Hanlon i wsp., 2010; Liu i wsp., 2011; Razzouk i wsp., 2012).

Ten przełomowy czas nie nadszedł znikąd. Poprzedziło go wiele historycznych, lepszych lub gorszych doświadczeń i prób dostosowania sposobu traktowania osób doświadczających kłopotliwych społecznie kryzysów psychicznych do bieżących realiów społecznych, politycznych i kulturowych. Przez całe wieki takie osoby pozostawały poza domeną medycyny obejmowane jakąś formą wykluczenia ze społeczności, najczęściej przez brak zaufania[21], zatrzymanie[22] lub wygnanie[23]. Oświecenie (przełom XVIII i XIX w.) uformowało nowy rodzaj wykluczenia w chroniącym azylu, może czasem bardziej ludzkim, ale nadal mocno wykluczającym i związanym z narastającą, instytucjonalizującą się odpowiedzialnością psychiatrii, nowej praktyki zabiegającej o status nauki medycznej. W całym tym historycznym pochodzie ludzkich doświadczeń z kryzysami psychicznymi rola kilku fragmentów reakcji społecznej jest oceniana jako inspirująca do opieki środowiskowej.

Zastępcza opieka rodzinna – w najbardziej trwałej formie rozwija się już od 1500 lat w miejscowości Geel, w dzisiejszej Belgii. Stanowiła od stuleci przykład[24] przyjaznej społeczności lokalnej oferującej „opętanym”, „szalonym”, potem „chorym psychicznie” opiekę w okolicznych rodzinach bez rujnującego zniewolenia i stygmatyzacji. Bywa uważana za najstarszy w Europie ośrodek opieki środowiskowej z udanym programem wspierania procesu zdrowienia (van Bilsen, 2016). Zbliżonych form opieki rodzinnej próbowano w XIX i XX wieku również w innych krajach Europy, także w Polsce – najpierw na Wileńszczyźnie, a potem wokół kilku szpitali psychiatrycznych, najdłużej (1933–2017) i bardziej konsekwentnie w Choroszczy (Perzanowski, 2022).

Leczenie moralne – idea traktowania chorujących bez naruszania ich człowieczeństwa, z szacunkiem i możliwie bez przemocy (non restraint), za to z wykorzystaniem siły perswazji, wzorów zachowania i warunków pobytu wzmacniających morale, odwołujących się do racji psychologicznych, duchowych lub choćby zdrowo-rozsądkowych, przebijała się na przełomie XVIII i XIX wieku w tworzeniu przyjaznych azylów (schronisk, przytułków) oferujących takie warunki[25] lub w próbach ludzkiego postępowania w istniejących już wtedy ośrodkach kierowanych przez medyków[26]. Doniosłość tych prób trudno przecenić, jeśli skonfrontować ją z powszechną wtedy alternatywą w postaci brutalnej i nieludzkiej „terapii” – bicia, wymyślnego krępowania, upustów krwi, wirowania, „szoków”, uderzeń wodnych, zimnych kąpieli i zawijań…

Higiena psychiczna[27] – to szeroki, o światowym zasięgu ruch na rzecz poprawy warunków leczenia chorych psychicznie i promocji zdrowia psychicznego zainicjowany na początku XX wieku przez Clifforda Beersa w następstwie jego traumatycznych doświadczeń szpitalnych (Beers, 1908). Z dzisiejszej perspektywy w ruchu Beersa widzieć można przykład konstruktywnego buntu wobec przemocy instytucjonalnej, a zarazem jedno z pierwszych świadectw znaczenia i roli podmiotowości w praktyce ochrony zdrowia psychicznego, zwłaszcza zorientowanej środowiskowo[28].

Opieka domowa w Amsterdamie – system interwencji tworzony od roku 1931 przez psychiatrę Arie Querido[29], upełnomocnionego przez władze Amsterdamu do przeciwdziałania przepełnieniu i katastrofalnemu wzrostowi kosztów miejskich szpitali psychiatrycznych po wybuchu wielkiego kryzysu. Działania Querido wykazały, że odpowiednio wczesna, koordynowana reakcja na sygnały kryzysu (pierwsza pomoc, wizyty domowe, pragmatyczne interwencje, z czasem wyspecjalizowane służby) pozwala spełnić oczekiwania miasta (Querido, 1968). Można uważać te działania za jedną z wczesnych prób organizacji opieki środowiskowej. Innowacje w opiece szpitalnej podejmowano w pierwszej połowie XX wieku w wielu ośrodkach na świecie, nie miały one jednak rezonansu systemowego i gasły.

Choć doświadczenia te wspominane są przy okazji omawiania historii psychiatrii środowiskowej, jednak żadnemu z nich nie można przypisać przełomowej roli dotyczącej jej upowszechnienia się na przełomie lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XX stulecia. Historycy powiedzą, że nie można wynaleźć koła, zanim nie dojrzeją do tego sprzyjające warunki społeczno-polityczne, wyobraźnia kulturowa lub rozwój wiedzy. Nie jest też jasne, czy w historii tej odzwierciedla się ruch postępujący (optymiści), cyrkularny (realiści), czy tylko przypadkowy (pesymiści). Piśmiennictwo podpowiada kilka wyjaśnień tłumaczących odkrywanie i upowszechnianie się środowiskowych rozwiązań w opiece psychiatrycznej w tym właśnie czasie.

• Wyczerpywanie się formuły izolacji w azylach – koszt nadania im formy publicznie akceptowalnej przekroczył możliwości nawet najbogatszych krajów, a narastająca fala skarg, skandali i afer z ich udziałem stała się politycznie kłopotliwa. Krytyczna socjologia ukazywała obciążające realia ich działalności, rozmijające się z formalnie deklarowanymi celami i zasadami (Stanton i Schwartz, 1954; Goffman, 1961). Nie bez znaczenia były kalkulacje ekonomiczne – oszczędności upatrywano w przeniesieniu terapii poza mury szpitali (deinstytucjonalizacja), podjęcie opieki przez rodziny, osoby bliskie lub ofiarne (decentralizacja) oraz poddanie kosztów opieki regułom rynku (deregulacja).

• Powojenny okres zachodniej, liberalnej prosperity gospodarczej – szybki rozwój, nikłe bezrobocie, wizja nadchodzącego dobrobytu zmniejszały poziom społecznego rygoryzmu, uwalniając postawy tolerancyjne, reformistyczne. W państwach zmierzających do dobrobytu dorastało pokolenie nieznające wojny ani ubóstwa, zbliżał się okres studenckich kontestacji, kwestionowania tradycji, nastrojów postmodernistycznych.

• Rosnący krytycyzm wobec autorytetu psychiatrii – motywowany pamięcią nieudanych „innowacji terapeutycznych” (terapia gorączkowa, elektrowstrząsowa, lobotomia czołowa) oraz wykorzystywania psychiatrii i, niestety, wielu psychiatrów do legitymizacji nadużyć i zbrodni motywowanych politycznie lub ideologicznie w imię eugeniki, higieny rasowej, interesów politycznych.

• Wojenne i powojenne doświadczenia roli kontekstu społecznego (społeczność terapeutyczna, szybki rozwój psychiatrii społecznej i socjologii psychiatrii, proklamacje społecznej „rewolucji” w psychiatrii) dawały poczucie odkrywania nowej nadziei związanej z rolą czynników społecznych w genezie i terapii zaburzeń psychicznych (Leff, 2010).

• Wprowadzenie do użytku leków psychotropowych (chloropromazyna – 1952, haloperidol – 1958, imipramina – 1957) pozwalało na szybkie opanowanie burzliwych objawów, co wydawało się dostatecznie skuteczne i pozbawione nadmiernego ryzyka, a wyraźnie zmieniało klimat oddziałów psychiatrycznych.

Poniższe cytaty w pewnym stopniu odzwierciedlają klimat tego czasu: wolę zmian i budzenia związanych z nimi nadziei. Pierwszy pochodzi z przemówienia prezydenta Johna F. Kennedy’ego zachęcającego Kongres do poparcia reformatorskich zaleceń ekspertów.

Choroba psychiczna i upośledzenie umysłowe należą do naszych najbardziej alarmujących problemów. Występują częściej, dotykają więcej ludzi, wymagają dłuższego leczenia, zwiększają cierpienie w rodzinach dotkniętych osób, bardziej trwonią nasze ludzkie zasoby i silniej drenują finansowo zarówno skarb publiczny, jak i osobiste finanse poszczególnych rodzin, niż jakiekolwiek inne, pojedyncze uwarunkowania (Kennedy, 1963).

Drugi cytat pochodzi z wstępnego raportu niemieckiego zespołu ekspertów konstatującego nędzę sytuacji chorych w wielu szpitalach i konieczność zmiany.

Planując konieczne kierunki rozwoju i cele programowe nie można zapominać, że w opiece stacjonarnej bardzo duża liczba osób chorych psychicznie i niepełnosprawnych musi żyć w nędznych warunkach, które po części można określić jako naruszenie ludzkiej godności. Zastarzała substancja budowlana, w niektórych regionach katastrofalne przeludnienie, kwaterowanie w salach sypialnych, nieznośne warunki sanitarne i ogólne warunki życia przede wszystkim dla chorujących przewlekle opisują teraźniejszy stan, którego odsunięcie w przewidywalnym czasie nie będzie proste (Enquête Kommission, 1973).

W tej sytuacji nowe otwarcie w kierunku upowszechnienia psychiatrii realizowanej odmiennie niż dotąd łatwiej torowało sobie drogę w nastawieniach społecznych, w politycznej wyobraźni i w kalkulacjach decydentów oraz w oczekiwaniach odbiorców i organizatorów opieki psychiatrycznej. Dzięki temu osoby cierpiące psychicznie, którym przywrócono podczas schronienia w azylach minimum człowieczeństwa, stanęły przed szansą odzyskania obywatelstwa w społeczeństwie. Można sądzić, że w tym, co Thornicroft i Tansella (2009, s. 37) określili jako subtelną grę interesów klinicznych, moralnych i finansowych, nastąpił moment sprzężenia, który wyzwolił energię niezbędną do przełomu. Ale oczywiście „gra” na tym się nie skończyła. I trwa.

Kierunki rozwoju

Rozwój opieki środowiskowej nie przebiega według jednego schematu. W różnych krajach, a nawet w poszczególnych ich regionach, realizacja idei środowiskowych podlega swoistym uwarunkowaniom zarówno w okresie przygotowań, jak i podczas wdrażania oraz ostatecznego wykonania. Obok osiągnięć, pole jej działania znaczą też nieuniknione, ale trudne do przewidzenia nieporozumienia, błędy i porażki (Thornicroft i wsp., 2008, 2010; May, 2010). Wybierane rozwiązania, tempo i rezultaty działań są bardzo zróżnicowane, tak jak zróżnicowane były warunki startu i napotkane po drodze przeszkody. Jednak wydaje się, że choćby dla celów szkoleniowych warto wskazać kilka fal rozwojowych, jakie pojawiały się mniej lub bardziej ostro, ale na tyle powszechnie, że można je uważać za etapy rozwoju środowiskowej opieki psychiatrycznej, w których kolejno pojawiały się nowe wyzwania i cele.

Deinstytucjonalizacja

W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych deinstytucjonalizacja stała się od samego początku nośnym hasłem publicznym, szybko wykraczającym poza ramy wyzwań opieki psychiatrycznej, przykładanym do szerzej zakreślanych reform społecznych, dogodnie polaryzującym postawy i opinie oraz podnoszącym temperaturę debaty publicznej (za czy przeciw zmianie?). W kontekście psychiatrii oznaczało to przede wszystkim postulat przenoszenia wcześniejszych, nieakceptowanych już form odpowiedzialności za opiekę psychiatryczną, zdominowanych przez opresyjną izolację instytucjonalną w wielkich szpitalach psychiatrycznych[30], na różnorodne formy wsparcia i terapii realizowane w warunkach i siłami lokalnej społeczności – w środowisku życia osób potrzebujących pomocy (Thornicroft i Bebbington, 1987).

DEINSTYTUCJONALIZACJA OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ

• złożony, wielowątkowy proces przenoszenia odpowiedzialności za tę opiekę z wielkiego szpitala psychiatrycznego – zamkniętej instytucji, izolującej i narzucającej podopiecznym jednostronną zależność instytucjonalną (instytucjonalizm) do różnorodnych form opieki w lokalnej społeczności, w której osoby w kryzysie psychicznym, przed nim i po nim realizują swój plan życia

Zdarzało się, że deinstytucjonalizacja była niesłusznie utożsamiana z opieką środowiskową, która jest jednak pojęciem szerszym, zawierającym w sobie podjęcie deinstytucjonalizacji, lecz nieograniczającym się do tego kroku. Leona Bachrach, autorka obszernego przeglądu (1974) konceptualizacji i praktyk deinstytucjonalizacji w Stanach Zjednoczonych (USA), cytuje jej operacyjną definicję zaproponowaną przez Bertrama Browna – jednego z dyrektorów NIMH, instytucji inspirującej taką zmianę w USA:

(1) zapobieganie nieuzasadnionym przyjęciom do szpitali psychiatrycznych poprzez ustanowienie środowiskowych alternatyw dla leczenia;

(2) wypisanie do środowiska wszystkich pacjentów instytucjonalnych, którzy są właściwie przygotowani do takiej zmiany;

(3) utworzenie i utrzymanie w środowisku systemów wsparcia dla niezinstytucjonalizowanych osób korzystających w środowisku z usług w zakresie zdrowia psychicznego (za Bachrach, 1974, s. 6).

Jej zdaniem definicja ta opisywała typ idealny, podczas gdy praktyka nadawała deinstytucjonalizacji wielką różnorodność realnych rozwiązań. Deinstytucjonalizację utożsamiano głównie z zamykaniem, ograniczeniem wielkości lub roli dużych szpitali psychiatrycznych w systemie opieki, czemu powinien towarzyszyć odpowiedni do sytuacji, wyprzedzający, jednoczesny i kontynuowany rozwój opieki w środowisku. Ten drugi element procesu często okazywał się niedostateczny lub spóźniony.

Stuletnia dominacja azylów sprawiała, że takie zamiary musiały budzić silny opór i bardzo gorący spór. Jego temperaturę dobrze ilustruje fragment słynnej Water power speech Enocha Powella, brytyjskiego ministra zdrowia, zapowiadającego redukcję zbędnych już łóżek psychiatrycznych o co najmniej połowę ich zasobu:

To kolosalne przedsięwzięcie, nie tyle ze względu na nowe fizyczne potrzeby, które się z nim wiążą, ile ze względu na samą bezwładność umysłu i materii, którą trzeba pokonać. Stoją tam one, odizolowane, majestatyczne, władcze, pochylone pod gigantyczną wieżą ciśnień i kominem, wznoszącymi się tak niepowtarzalnie i onieśmielająco w wiejskim krajobrazie – azyle, które nasi przodkowie zbudowali z tak ogromną solidnością, aby wyrazić wyobraźnię swoich czasów. Ani na chwilę nie lekceważcie ich siły oporu wobec naszego ataku. […] Musimy starać się zmienić całą naszą mentalność odnośnie szpitali, a zwłaszcza szpitali psychiatrycznych. Budowanie szpitali nie przypomina budowania piramid, wznoszenia pomników, które mają przetrwać dla odległej potomności. Musimy wbić sobie do głowy koncepcję, że szpital, niezależnie od tego, jak jest skomplikowany – to szkielet, rama, mieszcząca określone procesy, a kiedy procesy się zmieniają lub są zastępowane, najprawdopodobniej trzeba będzie szkielet wyrzucić, a ramę rozebrać (Powell, 1961).

Początkowa ostrość i polaryzacja sporu – za lub przeciw zamykaniu azylów – dominujące na początku reform, łagodniały i w miarę gromadzenia realnych doświadczeń przybierały bardziej stonowaną formę dyskusji[31]. Zwłaszcza doświadczenia europejskich deinstytucjonalizacji prowadziły do wniosku, że istotniejsza niż postulaty likwidacyjne jest refleksja nad dostosowaniem opieki szpitalnej do roli, rozmiarów i funkcji przydatnych lub niezbędnych w opiece środowiskowej (Bachrach, 1994). Ujawniała się też systemowa konieczność zapewnienia niektórym potrzebującym azylu jako miejsca schronienia, lecz bez powrotu do azylów jako miejsc zamknięcia i izolacji – the need of asylum, not azylums (Talbott, 1984). Rewolucyjny entuzjazm przynosił na ogół mniej korzyści niż przemyślana ewolucja, postępująca krok za krokiem, w rytmie kolejnych iteracji dyktowanych przez realia rozwijającego się systemu. Przedwczesna dehospitalizacja, niepoprzedzona dostatecznym rozwojem opieki środowiskowej lub nie dość uważnie monitorowana, może wielu potrzebujących pozbawiać właściwej pomocy lub poddawać ich innego rodzaju instytucjonalnemu wykluczeniu lub opresji.

Transinstytucjonalizacja lub reinstytucjonalizacja

Transinstytucjonalizacja lub reinstytucjonalizacja – tak określa się obserwowane w wielu krajach (Fakhoury i Priebe, 2002) przemieszczanie osób z kłopotliwymi dla otoczenia zaburzeniami psychicznymi do innych instytucji opiekuńczych lub detencyjnych – domów pomocy, przytułków, aresztów, oddziałów sądowo-psychiatrycznych. Krytyczni obserwatorzy zaliczają do nich również niektóre formy opieki środowiskowej związane z aktywnym, asertywnym motywowaniem do terapii lub uczestnictwa społecznego.

REINSTYTUCJONALIZACJA I TRANSINSTYTUCJONALIZACJA

• przemieszczanie (się) pacjentów z zamykanych lub wygaszanych szpitali psychiatrycznych do innych instytucji systemu ochrony zdrowia psychicznego (re-) lub do innych systemów publicznych, m.in.: oświaty, wychowania, pomocy społecznej, wymiaru sprawiedliwości (trans-)

• określenia bliskoznaczne, czasem używane jako synonimy

Ryzyko

Wielokrotnie piętnowano narażanie tracących azyl pacjentów na ryzyko życia „na ulicy” – włóczęgostwa, bezdomności, narkomanii, gettoizacji, wiktymizacji czy kryminalizacji (Aviram i Segal, 1973; Lamb i Bachrach, 2001) z powodu nieprzygotowania do samodzielności po opuszczeniu azylu, niedostępności w środowisku jakiegokolwiek akceptowanego przez nich wsparcia lub z bezradności w konfrontacji z systemowymi barierami dostępu do usług zdrowotnych (fragmentacja, progi, procedury, limity, skierowania, kwalifikacje, koszt). Pewną rolę w nagłaśnianiu ryzyka odgrywały też obawy społeczne przed obecnością i zachowaniem byłych pacjentów w miejscach publicznych.

Nowe nierówności

Wskazywano też na ujawniające się w trakcie deinstytucjonalizacji nowe nierówności w dostępie i korzystaniu z opieki. Opieka środowiskowa ujawniła ogromne zapotrzebowanie na wsparcie dla osób z tak zwanymi zaburzeniami powszechnymi (common), głównie depresyjnymi, lękowymi, wcześniej na ogół ignorowanymi przez system, które teraz łatwiej i skuteczniej organizowały sobie dostęp do pomocy, wypierając pacjentów z cięższymi (severe) zaburzeniami psychotycznymi, nawrotowymi, słabiej zmotywowanych do szukania pomocy lub unikających jej, zwykle wymagających pomocy bardziej kompleksowej i długotrwałej (de Pater, 2000). Sygnały tego typu problemów obciążają nie tyle deinstytucjonalizację, co systemowe zapóźnienia, deficyty lub błędy opieki środowiskowej, które wymagają korekty lub kompensacji.

Wszystkie te niepożądane efekty zmiany trzeba jednak oceniać w kontekście złożoności rozpoczętego procesu, w tym jego niewątpliwych sukcesów[32], pamiętając, że nie wszystkie źródła bezradności i opuszczenia dotykające ludzi w kryzysach psychicznych tkwią w instytucjach opieki psychiatrycznej. Swój udział w nich mają też fluktuacje postaw społecznych, kaprysy polityki zdrowotnej i krótkowzroczność decyzji fiskalnych.

Instytucjonalizm

Deinstytucjonalizacja nie była kierowana przeciw instytucjom, a nawet nie przeciw procesom instytucjonalizacji, które to oba fenomeny społeczne odgrywają istotną rolę w organizacji i podtrzymaniu społecznego ładu. Jej ostrze kierowało się przeciw instytucjonalizmowi jako dysfunkcjonalnej, zdegradowanej i zdeprawowanej instytucjonalizacji w wielkich szpitalach psychiatrycznych, narzucanej podopiecznym i wygaszającej ich poczucie nadziei, sprawczości, tożsamości oraz sensu i zainteresowania życiem poza instytucją. W perspektywie socjologicznej taki obezwładniający instytucjonalizm jest rozumiany jako uwewnętrzniona, dewiacyjna rola instytucjonalna („pacjenta szpitalnego”, inpatient, inmate), a w perspektywie klinicznej – jako rodzaj zaburzenia (Wing, 1962, 1992), trudnego do odróżnienia od tak zwanych negatywnych objawów, a opisywanego między innymi jako nerwica instytucjonalna, zespół demoralizacji, choroba szpitalna. Opieka szpitalna nie musi prowadzić do instytucjonalizmu, ale w dużych, złożonych organizacjach utrzymywanych ze skąpych środków publicznych wydaje się niemal nieunikniona[33]. Ryzyka instytucjonalizmu niektórzy (Priebe i Turner, 2003) dopatrują się nawet w formach opieki środowiskowej zakładających intensywną, narzucaną interwencję (hospitalizacja domowa), jak na przykład w leczeniu asertywnym (ACT – assertive community treatment), czy działaniu zespołów kryzysowych (CRT – crisis resolution team).

Instytucjonalizm

• dysfunkcjonalna forma instytucjonalizacji

• konformistyczne przystosowanie (się) do życia w instytucji, roli instytucjonalnej, narzucającej zależność i pełne („totalne”) podporządkowanie celom i zasadom instytucjonalnym, przy rezygnacji z własnych, a w skrajnych przypadkach również z pełnym uznaniem ich za własne

• w szpitalach (azylach, zakładach) psychiatrycznych za przejawy uważano zobojętnienie, bezczynność, zaniedbanie, bezwolność, bezradność, niezainteresowanie otoczeniem, światem zewnętrznym i opuszczeniem szpitala

Warto podkreślić, że z perspektywy organizacji systemu ochrony zdrowia psychicznego deinstytucjonalizacja:

• nie była i nie jest celem samym w sobie, ale narzędziem zmiany ograniczającej ryzyko dysfunkcjonalnej instytucjonalizacji oraz tworzącej korzystniejsze warunki do przezwyciężania kryzysów psychicznych, odzyskiwania zdrowia i kontynuacji planów życia w alternatywnym środowisku społecznym;

• była i jest procesem, którego przebieg niesie zarówno całej populacji, jak i poszczególnym osobom różne doświadczenia, wymaga czasu i monitorowania. W krajach, które wkroczyły na tę ścieżkę, stanowi zwykle asymptotyczny, ciągle niezakończony, trudny, ale obiecujący proces systemowej zmiany, wymagający dostosowywania do zmieniających się wyzwań czasu, miejsca i okoliczności. Jednak za tym żmudnym wysiłkiem tkwi:

• fundamentalna kwestia aksjologiczna – jak naprawiać moralny dług (Kleinman, 2009) zaciągnięty przez ludzkość w przeszłości, a w wielu miejscach globu zaciągany nadal wobec ludzi chorujących psychicznie?

Przezwyciężanie ryzyka i wpływu instytucjonalizmu na życiowy los pacjentów nie wszędzie wiązało się z proklamacją i wdrażaniem programów deinstytucjonalizacji. W wielu miejscach redukcję łóżek psychiatrycznych torowały inne decyzje i procesy racjonalizujące zapotrzebowanie na opiekę szpitalną, jej wykorzystanie lub oferowane warunki (np. dzięki wzrostowi nakładów, poprawie dostępności lub jakości opieki środowiskowej). Jednak wszędzie tam, gdzie pozycja publiczna wielkich szpitali była lub jest dominująca, naruszające tę dominację próby ich reformowania budziły i budzą nadal opór demotywujący do zmiany. Mimo wszystko hasło deinstytucjonalizacji okazało się w wielu krajach przez dostateczny czas, dostatecznie nośne, by reformowanie ochrony zdrowia psychicznego rozpocząć.

W Polsce hasło deinstytucjonalizacji do początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku przyjmowano z rezerwą, choć dokonywała się ona stopniowo w miarę rozwoju innych form opieki psychiatrycznej i pomocy społecznej. Warunki pobytu uległy pewnej poprawie, ale szpitale psychiatryczne i hospitalizacja psychiatryczna zachowały w lecznictwie psychiatrycznym dominującą pozycję organizacyjną i to one nadawały, a także w znacznej mierze nadają wciąż kształt publicznej debacie o powinnościach i możliwościach pomocy psychiatrycznej[34], choć już w roku 1980 pierwsza propozycja reformy sugerowała zmianę tej pozycji (Raport, 1980).

Systemy wsparcia społecznego

Znaczenie wsparcia społecznego[35] wynika z odwiecznego przeświadczenia ludzkości, że realizacja indywidualnego planu życia zyskuje, gdy toczy się wśród ludzi i przy zachowaniu więzi z nimi. Ożywienie tej refleksji w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX wieku (m.in.: Kaplan i wsp., 1978, Schaefer i wsp., 1981, Brühn i Philips, 1984, Cohen i Wills, 1985) odpowiadało na ogólną potrzebę uporządkowania wiedzy na temat radzenia sobie i udzielania pomocy w sytuacjach poważnego obciążenia życiowym stresem (np. chorobą). Problemy niezdrowia psychicznego szybko stały się elementem tej refleksji. Socjolodzy częściej akcentowali tu ilościowy, strukturalny aspekt wsparcia odnoszący się do osadzenia, zakorzenienia (embeddedness) osoby w pomocnych jej sieciach społecznych, natomiast psycholodzy i lekarze częściej aspekt jakościowy, funkcjonalny, związany z cechami pomocnej więzi (interakcji) z inną osobą, grupą czy całą społecznością (Pommersbach, 1988).

Jedna z częściej cytowanych definicji wiąże wsparcie społeczne z pozyskiwaniem informacji dających podmiotowi przeświadczenie, że jest objęty troską i sympatią, szacunkiem i uznaniem oraz siecią porozumienia i wzajemnych zobowiązań (Cobb, 1976). Bardziej współczesna definicja mówi o interakcji społecznej, podjętej przez jej uczestników w sytuacji problemowej, trudnej, stresowej lub krytycznej, prowadzącej do przekazywania lub wymiany pomocnych uczuć, informacji, działań instrumentalnych lub świadczeń materialnych, pozwalających na odsunięcie lub zmniejszenie stresu, albo choćby wzbudzenie nadziei na takie rozwiązanie
(Sęk i Cieślak, 2011).

Rozbudowywaną stopniowo listę typów wsparcia społecznego (House, 1981; Toits, 2011) można uprościć do trzech punktów:

• wsparcie uczuciowe (okazanie troski, dowartościowanie);

• wsparcie instrumentalne (informowanie, instruowanie, ćwiczenie, świadczenia rzeczowe, pomocne usługi);

• wsparcie afiliacyjne (towarzyszenie, asystowanie, współobecność, współudział).

Wsparcie społeczne

Podmiotowe przeświadczenie osoby, że więź/interakcja z innymi osobami dostarcza jej pomocnych doświadczeń uczuciowych, instrumentalnych lub afiliacyjnych prowadzących do odsunięcia lub złagodzenia krytycznej sytuacji lub choćby wzbudzenia nadziei na takie rozwiązanie.

W wielu kulturach naturalne formy wsparcia społecznego stanowią od wieków codzienny kontekst życia i pomoc w konfrontacji ze stresem. Jednak w niektórych sytuacjach kryzysowych (np. w gwałtownych lub przeciągających się kryzysach zdrowia psychicznego) mogą one być niewystarczające, niedostępne lub z różnych powodów wycofywane. W celu kompensowania takich braków tworzone były i są instytucjonalne formy wsparcia (Axer, 1983; Bronowski, 2005). Ułomną namiastkę wsparcia społecznego dla wielu chorujących psychicznie stanowił azyl psychiatryczny, nawet ta jego ryzykowna dla podopiecznych imitacja, której przeciwstawiono w końcu hasło deinstytucjonalizacji. Znikanie azylu stanowiło dla jego byłych podopiecznych całkiem nową i często zagrażającą sytuację egzystencjalną wymagającą intensywnego wsparcia społecznego. Tym bardziej, im szybciej znikał azyl, im silniej dotykał instytucjonalizm i im bardziej niewystarczające okazały się dostępne w środowisku zasoby wsparcia.

W Stanach Zjednoczonych taka sytuacja wystąpiła najjaskrawiej, zmuszając do przemyślenia nowych instytucjonalnych form wsparcia kompensujących brak azylu przy trwałej niedostępności lub odmowie dostępu do naturalnych źródeł wsparcia poza nim[36]. Odpowiedzią był pilotażowy projekt systemów wsparcia środowiskowego (CSS – community support systems) ogłoszony przez NIMH w 1979 roku (Turner i TenHoor, 1978) po kilku latach badań, dyskusji i uzgodnień. Choć z wielu powodów nigdy nie został w USA w pełni zrealizowany, to jednak określił ramy, w których mieści się większość potrzebnych, instytucjonalnych form wsparcia społecznego udostępnianych lub planowanych również w innych krajach i regionach świata. Takie systemowe wsparcie w środowisku adresowane jest głównie do osób doświadczających różnych form niepełnosprawności: podstawowych trudności w organizacji codziennej aktywności życiowej, powracającej niemożności zapewnienia sobie jedzenia, odzieży lub dachu nad głową, widomego braku motywacji i umiejętności szukania pomocy oraz utrzymania kontaktu ze służbami pomocowymi, skrajnej wrażliwości na stres, tendencji do wybuchów nieadekwatnego zachowania (acting out) naruszających dobre samopoczucie własne lub innych osób oraz zwykle nieustępowania zaburzeń lub niepełnosprawności w toku krótkotrwałego leczenia (Turner i Shifren, 1979). Jako remedium zaproponowano środowiskowe systemy wsparcia społecznego, czyli sieć działań usprawniających funkcjonowanie w społeczności, a osiągalnych w lokalnej sieci społecznej.

Środowiskowe systemy wsparcia społecznego

Zorganizowana, opiekuńcza i odpowiedzialna sieć osób angażowanych do asystowania podatnym na zranienie, przewlekle chorującym psychicznie osobom w zaspokajaniu ich potrzeb i możliwości rozwoju, bez konieczności izolacji albo wykluczenia ze społeczności (Turner i TenHoor, 1978).

Komponenty takiej sieci powinny stanowić całe spektrum organizowanych form wsparcia społecznego przeciwdziałających dezorientacji, bezradności, osamotnieniu, marginalizacji lub wykluczaniu ludzi w kryzysach zdrowia psychicznego – form wzmacniających, dopełniających, kompensujących lub zastępujących niedostatki albo brak oparcia naturalnego (Turner i TenHoor, 1978, Turner i Shifren, 1979; Stroul, 1989).

Składowe środowiskowych systemów wsparcia społecznego

• system identyfikacji, wyszukiwanie i motywowanie osób potrzebujących wsparcia

• wsparcie psychiatryczne (wielodyscyplinarna opieka psychiatryczna)

• wsparcie kryzysowe (szybki, stały i łatwy dostęp w sytuacji kryzysu do najmniej uciążliwej pomocy)

• wsparcie medyczne (opieka lekarska, dentystyczna)

• wsparcie rehabilitacyjne (treningi umiejętności, organizacja czasu, aktywności, w tym różnorodnych form zajęć i pracy: terapii zajęciowej, poradnictwa zawodowego, chronionego zatrudnienia)

• wsparcie mieszkaniowe (stały dach nad głową w różnych formach, przeciwdziałanie bezdomności lub redukcja związanych z nią szkód)

• wsparcie materialne (pieniężne, rzeczowe, asysta w realizacji należnych uprawnień)

• wsparcie rówieśnicze (samopomoc, rzecznictwo, asysta w zdrowieniu, stowarzyszanie się)

• wsparcie dla rodzin (opiekunów)

• wsparcie wspólnotowe (animacja lokalnej sieci społecznej, pomocnego klimatu społecznego, inicjatyw obywatelskich, samorządowych)

• wsparcie prawne (ochrona praw i wolności, niezależnie od miejsca pobytu)

• koordynacja wsparcia

(zmodyfikowano na podstawie CSS)

Propozycje CSS zakładały, że wsparcie dla osób najbardziej dotkniętych kryzysem zdrowotnym powinno się opierać na skoordynowanym działaniu wielu instytucji i form pomocy dla potrzebujących, bez profesjonalnych oraz instytucjonalnych granic i priorytetów. Chodzi tu przecież nie tyle o jakiś czasowy program pomocy, co o stanowienie bezterminowego oparcia dla życia w społeczności (community living). Podstawową sprawą we wdrażaniu i efektywności systemów wsparcia okazał się wybór instytucji podejmującej odpowiedzialność za odpowiednio dostosowaną, zindywidualizowaną, wielostronną, skoordynowaną formę wsparcia. Okazało się to tu i ówdzie możliwe, ale trudne do osiągnięcia szybko i wszędzie. Łatwiejsze okazało się wskazanie dobrych praktyk niż podjęcie rozwiązań systemowych (Bachrach, 1982), a zwłaszcza – zapewnienie systemom wsparcia dostatecznego, stałego i przewidywalnego zasilania organizacyjnego i finansowego. Praktyka w wielu regionach i krajach dowiodła, że systemowe wsparcie społeczne rzadko realizowane jest w pełni, łatwo ulega fragmentacji, traci płynność, ciągłość, systematyczność, staje się wyrywkowe, tymczasowe, przypadkowe, a dostęp do niego uciążliwy, mało efektywny (skierowania, kwalifikacje, oczekiwanie, limity) i nierzadko zniechęcający. Często dochodzi do ograniczeń lub braku koordynacji między oferentami wsparcia operującymi według odrębnych regulacji i priorytetów instytucjonalnych (np. pomoc społeczna i opieka zdrowotna), dzielących zadania na zasadzie „my i oni”.

W Polsce różne formy wsparcia społecznego funkcjonują głównie w systemie pomocy społecznej, a także, raczej odrębnie, w systemach ochrony zdrowia, pracy i zatrudnienia, edukacji i wychowania. Pomocne bywają działalność organizacji obywatelskich, łaskawość gminy lub programy i granty międzynarodowe. Niezbędne są jednak rozwiązania systemowe przełamujące biurokratyczne bariery i rutynę. Postulowane przez Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP, 2011, 2017, 2023) powierzenie centrom zdrowia psychicznego odpowiedzialności za udostępnienie i koordynację niezbędnego wsparcia wszystkim potrzebującym, ale szczególnie najbardziej dotkniętym i zwykle najbardziej defaworyzowanym pozostaje wyzwaniem przyszłości.

Wspomaganie uczestnictwa społecznego

Fala dyskusji i propozycji związanych z takim wyzwaniem pojawiła się w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych tamtego stulecia. Sprawna deinstytucjonalizacja i efektywne programy wsparcia społecznego powodowały, że coraz większa część populacji osób zmagających się przejściowo, okresowo lub długotrwale z kryzysami zdrowia psychicznego odzyskiwała poziom funkcjonowania i osadzenia w lokalnych społecznościach, który motywował do kontynuacji przedkryzysowych ról życiowych lub do podjęcia nowych, dostosowanych do bilansu strat i osiągnięć kryzysowego doświadczenia. Inaczej mówiąc – do zwiększenia zakresu i niezależnego uczestnictwa w życiu lokalnej społeczności. Po otwarciu dostępu do życia w społeczności, uzyskaniu wsparcia niezbędnego do jego utrzymania, przyszedł czas odzyskiwania w nim satysfakcjonującej pozycji. Warunki do takiego kroku bywają zapewne bardzo indywidualne – różne były przedkryzysowe projekty/plany życiowe, różne osobowe słabości i talenty, różny poziom i rodzaj strat kryzysowych, różne reakcje otoczenia na kryzys, różne wreszcie osobiste zasoby nadziei, wewnętrznej prężności[37] i woli działania[38] (Cechnicki i Liberadzka, 2015, Liberadzka i wsp., 2023). Proces odzyskiwania siebie i przestrzeni społecznej może przebiegać spontanicznie, ale zwłaszcza w przypadku ciężkich kryzysów psychicznych zwykle wymaga wspomagania. W praktyce wyłoniły się co najmniej cztery ścieżki wspomagania w odzyskiwaniu satysfakcjonującego uczestnictwa w życiu społeczności.

Wspomagane uczestnictwo społeczne

• różnorodne działania wspomagające odzyskiwanie możliwie samodzielnej, niezależnej i satysfakcjonującej pozycji społecznej oraz równoważenie wpływu osobistej podatności kryzysowej z oczekiwaniami pełnionej roli społecznej

• kluczowe działania dotyczące zwłaszcza: stabilnych warunków mieszkaniowych, dokończenia edukacji, podjęcia zatrudnienia, wystarczającej i pomocnej sieci więzi społecznych

Wspomagane zamieszkiwanie

Mieszkanie stanowi dla wielu osób wychodzących z kryzysu SMI podstawowy element satysfakcjonujących i bezpiecznych warunków życia, którego niespełnienie wiąże się z ryzykiem bezdomności lub instytucjonalizacji w warunkach zakładu opiekuńczego. W wielu programach wsparcia społecznego i wspomagania uczestnictwa jest ono stawiane na pierwszym miejscu, zgodnie z ideą: najpierw mieszkanie! Realizacja takiej ambicji zależy od dostępności, kosztów najmu i możliwości ich pokrycia z kieszeni własnej lub publicznej, a w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi także od zapewnienia pomocnej asysty. W krajach zamożnych programy tego typu są realizowane w formie najmu mieszkań pojedynczych lub skupionych w koloniach, z odpowiednio stopniowaną intensywnością wspomagania. W krajach o bardzo ograniczonej podaży najmu (jak Polska) rozwiązaniem tymczasowym może być wykorzystanie mieszkań chronionych o profilu treningowym (na czas treningu samodzielności zamieszkiwania) lub przejściowym (do czasu pełnego usamodzielnienia się).

Wspomagane zatrudnienie

Wspierane zajęcia i praca stają się zatrudnieniem, gdy pojawia się wynagrodzenie. Zarobione pieniądze zwiększają zakres niezależności i samowystarczalności, a sama praca bywa źródłem satysfakcji, szansą nowych więzi i przełamywania autostygmatyzacji. Dla wielu osób powrót do wcześniejszego zatrudnienia po wyjściu lub w okresie wychodzenia z kryzysu bywa zbyt trudny. Jeśli taka gotowość się pojawia, to ścieżkę powrotu na ogół rozpoczyna konsultacja doradcy zawodowego prowadząca do uzgodnienia planu i asysty trenera pracy w przygotowaniu dokumentów, umiejętności rozmowy kwalifikacyjnej oraz przełamywaniu trudności w chwili podjęcia zatrudnienia. W przypadku wychodzenia z ciężkich kryzysów możliwe jest wspomaganie zatrudnienia w postaci zatrudnienia przejściowego (Phillips i Biller, 1993) praktykowanego we wspólnotach „Dom pod Fontanną” lub zatrudnienia z czynnym udziałem trenera pracy w formie indywidualnego zatrudnienia i wsparcia (IPS – individual placement and support) (Drake i Bond, 2023). W przypadku niedostępności takich rozwiązań pomocne może być zatrudnienie na chronionych stanowiskach pracy lub w różnorodnych podmiotach ekonomii społecznej (m.in. zakładach aktywizacji zawodowej, spółdzielniach lub przedsiębiorstwach społecznych).

Wspomagana edukacja

Kontynuacja lub wznowienie zaburzonej kryzysem nauki ma dla uczestnictwa społecznego podobną wartość. Wspomaganie w tym zakresie polega na przygotowaniu i realizacji indywidualnego programu kształcenia według modelu CGK obejmującego wybór (choose), wdrożenie (get) oraz utrzymania (keep) ścieżki edukacyjnej i może być realizowany niezależnie od miejsca i etapu kształcenia (Soydan, 2004).

Wspomaganie więzi społecznych

To szczególnie trudne zadanie, bo źródła słabości sieci społecznej osób niepełnosprawnych po ciężkich kryzysach psychicznych są obustronne – z jednej strony, bierność i wycofywanie motywowane lub wymuszane zaburzeniami, z drugiej, mniej lub bardziej aktywny dystans otoczenia motywowany piętnującymi stereotypami. Szczególnie w przypadku słabości lub wygaśnięcia sieci osobistych (rodzinnych, przyjacielskich), poszerzaniu i zagęszczaniu sieci mogą służyć różnorodne okazje do organizowania się w grupach zadaniowych, klubach, wspólnotach, różnych stowarzyszeniach, a także okazje do udziału w spotkaniach lub zajęciach rekreacyjnych, sportowych, kulturalnych, edukacyjnych. Zwykle, przynajmniej początkowo, takie okazje są inspirowane i wspierane instytucjonalnie, ale z czasem mogą przeradzać się w działania coraz bardziej spontaniczne, samodzielne i eksterytorialne w stosunku do instytucji psychiatrycznych, a nawet krytyczne lub kontestacyjne wobec nich. Ważnym elementem zachowywanej sieci społecznej są bezpieczne, zaufane więzi wspomagające proces zdrowienia i zapewniające niezbędną pomoc w razie ryzyka lub oznak powracającego kryzysu. W dojrzalszych społecznościach lokalnych potencjalną dostępność sieci społecznej można zwiększać również przez stymulowanie przyjaznego, rozumiejącego i pomocnego klimatu oraz racjonalizację postaw wobec osób w kryzysie psychicznym (edukacja służb pomocowych, partnerstw sąsiedzkich i osiedlowych, organizacja wydarzeń destygmatyzacyjnych).

W Polsce wszystkie te ścieżki wspomagania uczestnictwa społecznego są reprezentowane, lecz żadna z nich nie stanowi standardowej, dostatecznie uregulowanej i finansowanej propozycji systemowej dla osób z niepełnosprawnościami w następstwie ciężkiego kryzysu zdrowia psychicznego. W dostępie do takich rozwiązań priorytety i praktyki instytucjonalne często faworyzują osoby z niepełnosprawnościami innego rodzaju niż psychiczne.

Aktywność podmiotowa

Wprawdzie poszukiwanie alternatywy dla praktyki psychiatrycznej pojawiało się wcześniej (patrz Beers, 1908, Chamberilin, 1978), jednak za sygnał przełomu w krytycznej aktywności podmiotowej można uznać dwa teksty Williama Anthony’ego dotyczące zdrowienia (recovery). Pierwszy z nich ogłaszał dekadę zdrowienia (1993a), a drugi proponował jego konceptualizację (1993b). Autor przekonywał, że właśnie ta podmiotowa, „konsumencka” koncepcja istotnie dopełnia zadania systemów ochrony zdrowia psychicznego skupione dotąd głównie na medycznie zorientowanej prewencji i terapii zaburzeń. Fala podmiotowej aktywności udziałowców systemów opieki psychiatrycznej (pacjentów, konsumentów, klientów, użytkowników, beneficjentów, ocaleńców) wzbierała w kolejnych latach coraz szerzej i intensywniej, już nie tylko wokół krytyki i sprzeciwu (Chamberlin, 1990, 2005), lecz także działań konstruktywnych. Jego uczestnicy podejmowali nowe role w ochronie zdrowia psychicznego coraz liczniej, odważniej i bardziej zdecydowanie (Cechnicki i Liberadzka, 2012). Są dziś aktywni medialnie – świadczą, edukują, informują, destygmatyzują, ujawniają błędy i krzywdy, postulują lub żądają zmian. Przedstawiają swe stanowisko w sprawach związanych z funkcjonowaniem systemu, a nierzadko są powoływani do gremiów eksperckich planujących i zarządzających nim. Wspierają swym doświadczeniem aktualnie doświadczających kryzysu rówieśników (peers), organizują różne formy samopomocy (rzecznictwo, interwencje), zrzeszają się. Próbują poszerzać i korygować wyobraźnię klinicystów, na przykład popularyzując kulturę uzgadniania decyzji klinicznych, ukazując jałowość jednostronnych koncepcji zdrowia i choroby, wywierając wpływ na sposób zarządzania ryzykiem w instytucjach psychiatrycznych, szukając alternatywnych form pomocy i niekiedy organizując je (Stastny i Leyman, 2007). Uczestniczą w badaniach naukowych w partnerstwie z ekspertami akademickimi (np. Rogers i wsp., 1997; Fusar-Poli i wsp., 2022), ale również samodzielnie, niezależnie (Wallcraft i wsp., 2009). Choć nie bez oporu i prób bagatelizacji, ta może już dziś nie pionierska, choć jeszcze nieupowszechniona aktywność podmiotowa zaczyna oddziaływać na stan systemu ochrony zdrowia psychicznego również w Polsce. Oto przykłady opinii towarzyszącej staraniom o ustanowienie NPOZP:

[…] Leczenie psychiatryczne jest skuteczne tylko wówczas, kiedy uwzględnia się podmiotowość pacjenta. Bez jego wolnej decyzji, która często jest ograniczana złymi metodami leczenia – przez co rozumiemy np. nadmierną „neuroleptyzację”, leczenie tylko w dużych szpitalach lub brak lecznictwa środowiskowego – nie możemy oczekiwać dobrych wyników terapii. Nie możemy oczekiwać, że jej wynikiem będzie nasz powrót do pracy. Chcielibyśmy podkreślić, że brak oddziałów dziennych, warsztatów terapii zajęciowej, środowiskowych domów samopomocy, przedsiębiorstw społecznych, a przeznaczanie funduszy tylko na lecznictwo zamknięte oraz chociażby na najbardziej nowoczesne neuroleptyki, jest niczym innym jak marnowaniem publicznych pieniędzy, jest rażącym zaniedbaniem […]. Myślimy w tym miejscu nie tylko o definiowaniu barier, ale o ich pokonywaniu. Jeżeli my pokonamy bariery, otworzą się możliwości, ale równocześnie, jeżeli społeczeństwo da nam możliwości, my pokonamy bariery (Janik i wsp., 2007).

Tam, gdzie aktywność podmiotowa natrafiała na niezrozumienie lub lekceważenie, krytyczny głos nabierał cech oskarżycielskich – kontestacyjnych lub nawet konfrontacyjnych.

[…] gdy personel decyduje, gdzie i z kim mamy przebywać, według jakich zasad będziemy żyć, jak będziemy wydawać nasze pieniądze, jeśli już będzie nam wolno je wydawać, kiedy będziemy mogli opuścić mieszkanie grupowe i w jakim czasie będzie nam wolno powrócić itd. itd. itd. – wtedy zaczyna opanowywać ludzkie serce głębokie poczucie beznadziejności i rozpaczy. I w celu uniknięcia katastrofalnych biologicznie efektów głębokiej beznadziejności ludzie z niesprawnością psychiatryczną robią to, co inni. Powiększamy twardość serca i usiłujemy zaprzestać troski o siebie. Bezpieczniej jest być bezradnym niż pozbawionym nadziei (Deegan, 1996).

Dopiero w tej dekadzie, […] my, byli pacjenci, zaczęliśmy otrząsać się z tego zniekształconego obrazu i postrzegać siebie takimi, jacy jesteśmy – różnorodną grupą ludzi z mocnymi i słabymi stronami, zdolnościami i potrzebami oraz własnymi ideami. Nasze poglądy na temat „opieki” i „leczenia” w psychiatrii, o naturze „choroby psychicznej” oraz o nowych i lepszych sposobach radzenia sobie (i prawdziwego pomagania) przez osoby przechodzące kryzys emocjonalny drastycznie różnią się od tych opinii, które są udziałem specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym (Chamberlin, 1978).

Można sądzić, że po odzyskaniu człowieczeństwa (azyl), praw i wolności należnych obywatelom (społeczność) w systemach ochrony zdrowia psychicznego nadszedł albo nadchodzi czas dostosowywania myślenia i działania do wymagającego spotkania z populacją podmiotów odzyskujących niezbywalne przymioty osoby[39]. Jestem osobą, a nie chorobą – przypomniała niedawno Pat Deegan (2022) w tytule swego redakcyjnego artykułu w poczytnym czasopiśmie naukowym Schizophrenia Research.

1.3.3. Reforma środowiskowa na świecie

Reformowaniu opieki psychiatrycznej w kierunku rozwiązań środowiskowych sprzyjają poważne racje, lecz przeciwstawiają się mu równie poważne bariery. Wynik starcia racji i barier nie jest oczywisty. Tendencjom proreformatorskim przeciwstawia się nie tylko racjonalna argumentacja przeciwników (tę można rozbrajać dzięki dyskusjom, negocjacjom, doświadczeniu, dowodom), lecz także irracjonalny strach (horror novi) przed naruszeniem choćby i kiepskiej tradycji oraz silnie demotywujący, aktywny bezwład sprawiający, że reforma grzęźnie, choć pozornie nikt jej otwarcie nie hamuje. Źródła oporu, strachu i bezładu można przedstawić w postaci wielopiętrowej, odwróconej piramidy (ryc. 1.1).

RYCINA 1.1.

Źródła wpływu i kierunki rozstrzygnięć reformatorskich (po lewej) i przeciwreformatorskich (po prawej) w zakresie systemów opieki psychiatrycznej

W przypadku opieki psychiatrycznej konfrontacja przeciwności z dążeniami reformy przebiega na co najmniej sześciu piętrach:

• aksjologicznym (wybór podstawowych wartości);

• mentalnym (świadomość publiczna, postawy, obyczaje);

• politycznym (interesy władzy);

• prawnym (kierunek legislacji);

• ekonomicznym (dostępność zasobów);

• organizacyjnym (sprawność instytucji).

Przypisy

[1] Utrwaloną już w języku polskim interpretację angielskiego słowa community za pomocą przymiotnika „środowiskowa” trudno uznać za szczęśliwą. Bardziej trafnie znaczenie oryginału oddawałyby frazy „społeczności” lub „w społeczności” – to jest: psychiatria, zdrowie psychiczne, opieka psychiatryczna społeczności albo w społeczności.

[2] Użyto tu celowo określenia „niezdrowie”, by w sposób jednoznaczny przeciwstawić je jakkolwiek pojmowanemu „zdrowiu”, zaakcentować różnorodność form niezdrowia oraz uniknąć kojarzenia go z „brakiem” zdrowia, jako hasłem stygmatyzującym niecodzienne wybory (pustelnicy, radykałowie, dziwacy) lub sytuacje życiowe (żałoba, migracja).

[3] Współczesne kwalifikacje psychiatryczne zastąpiły „chorobę” „zaburzeniami”, by odsunąć stygmatyzujący wydźwięk określenia „choroba psychiczna (właściwie „umysłowa”, mental illness). Są to więc w zasadzie synonimy. Każda choroba jest zaburzeniem, ale ze względów praktycznych, zwykle kontrowersyjnych, uzasadnianych głównie domniemaniem ograniczonej kompetencji osób z „chorobą” w obrocie prawnym (np. w kwestii przymusu leczenia, poczytalności, zdolności do czynności prawnych, niepełnoprawności, ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego), nie każde zaburzenie psychiczne jest jednocześnie kwalifikowane jako choroba. Klinicznymi, niezbyt klarownymi przesłankami orzekania o „chorobie psychicznej” są na ogół „psychotyczność” zaburzeń lub ich „ciężkość” (SMI – severe mental illness). W psychiatrii środowiskowej rozróżnienie to bywa dyskutowane w odniesieniu do organizacyjnego i metodycznego dysparytetu między SMI a pozostałymi, tzw. pospolitymi CMD (common mental disorders). Populacyjny i publiczny charakter zadań psychiatrii środowiskowej ogranicza możliwość takich dysparytetów – przykładowo: niedostępności psychoterapii dla pacjentów psychotycznych.

[4] Między potencjalną, zdefiniowaną i zrealizowaną potrzebą pomocy psychiatrycznej zachodzi znaczne zróżnicowanie. Wyniki badania EZOP 2 (Moskalewicz i Wciórka, 2022) sugerują, że w Polsce 27,9% dorosłej populacji (ok. 8 774 tys.) odczuwało w ciągu życia mniejsze lub większe obniżenie nastroju, ale tylko 3,9% (ok. 1 213 tys.) przebyło w tym czasie zdefiniowany epizod depresji, a jedynie 0,6% (ok. 187 tys.) zdecydowało się w poprzedzającym roku na skorzystanie z pomocy specjalistycznej. Ten fenomen czytelny jest tylko z perspektywy populacyjnej, właściwej dla podejścia środowiskowego.

[5] Dotychczasowy uzus językowy w Polsce daje przewagę „opiece” (psychiatrycznej, szpitalnej, domowej, ambulatoryjnej, rodzinnej itp.). Może jednak czas na jego zmianę? Warto zauważyć, że podobną dyskusję (opieka czy pomoc społeczna?) ma za sobą dziedzina usług społecznych.

[6] Uchwalona w roku 1978, inspirowana przez Franco Basaglię, ustawa 180 zakazywała nowych przyjęć do szpitali psychiatrycznych, ograniczała przyjęcie bez zgody, nakazywała tworzenie oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych oraz środowiskowych centrów zdrowia psychicznego obsługujących geograficznie zdefiniowane regiony. Jednak to stanowcze postanowienie na przeważającym obszarze Włoch realizowano w sposób ewolucyjny i zróżnicowany (De Girolamo i Cozza, 2000).

[7] Racjonalnie funkcjonująca opieka szpitala powinna (a nawet musi!) być zintegrowaną częścią koordynowanej pomocy oferowanej przez społeczność/środowisko swym doświadczającym kryzysu udziałowcom.

[8] Ale, paradoksalnie, jedną z bardziej zwięzłych definicji psychiatrii środowiskowej przedstawił już 80 lat temu cytowany przez Caplana (1965) socjolog, Leo Srole: „zintegrowana, lokalna, wszechstronna sieć usług” (integrated, districted, comprehensive service network).

[9] Odnosi się to zarówno do zasady uzgadniania postępowania (form i zakresu pomocy), jak i do tzw. ekspertyzy rówieśniczej (peer expertise) ze strony przygotowanych, zdrowiejących osób z przebytym doświadczeniem choroby.

[10] Historycy i krytycy psychiatrii przytaczają liczne przykłady skutków takiego zawłaszczania praktyki psychiatrycznej – przekształcania przyjaznych azylów w azyle bezwzględne, forsowania per fas et nefas propagowanej doktryny profesjonalnej czy podporządkowania interesom ideologii, polityki, ekonomii lub marketingu wielkich korporacji.

[11] Historycy i antropolodzy wskazują jednak, że nie zawsze tak było, a gdzieniegdzie i współcześnie bywa inaczej.

[12] Czasem, znów zależnie od kontekstu, określanym nie przez pryzmat zobowiązującego cierpienia (pacjent), ale przez relację opiekuńczej kontroli (podopieczny, inmate), nierównej zależności (klient), deklaratywnej umowy (użytkownik, konsument), doraźnego sukcesu (beneficjent) lub gorzkiego buntu (ocaleniec, survivor).

[13] Historia dostarcza wielu przekładów nieliczenia się z kontekstem problemów zdrowia psychicznego: forsowania nieprzemyślanych terapii, przedwczesnych proklamacji sukcesu, bezkrytycznych oszczędności, kaprysów decyzyjnych, ideologicznych dogmatów, politycznych nadużyć i zbrodni – bardzo często z dramatycznymi następstwami.

[14] Na przykład: problem kilkukrotnej dysproporcji (gap) między odsetkiem obciążenia populacji zaburzeniami zdrowia psychicznego (ok. 8%) a udziałem nakładów na jego ochronę (ok. 2%), realnie niskiego wykorzystania teoretycznie dostępnych metod pomocy (20–30%), czy przedwczesnej umieralności osób z ciężkimi chorobami psychicznymi (15–20 lat).

[15] Odwołując się do wcześniejszych rozróżnień socjologicznych Ferdynanda Tönniesa (za Ramon, 2011), można widzieć w społeczności lokalnej bardziej tradycyjną zbiorowość odzwierciedlającą głównie wspólnotę kulturową (niem. Gemeinschaft), a w społecznościach funkcjonalnych – zrzeszenia świadome podzielanego interesu (niem. Gesellschaft).

[16] Nie zawsze jest on formułowany explicite. Czasem oznacza tylko podjęcie zastanej tradycji, czasem podążanie za aktualnie funkcjonującymi wzorami.

[17] W Polsce ten rodzaj perspektywy inicjował prof. Zdzisław Bizoń, przygotowując narzędzie opisu sieci społecznej pacjentów (Ocena otoczenia i oparcia społecznego), opublikowane pośmiertnie przez jego uczniów.

[18] Zajmujących się analizą związków między wieloma zmiennymi, poddawanymi jednocześnie oddziaływaniu wielu czynników sprawczych i pośredniczących, jak na przykład w psychopatologii.

[19] Nie jest dobrze, by człowiek był sam. Uczynię mu pomoc podobną do niego (Rdz 2.18).

[20] W latach 2008–2011 działał powołany przez WPA zespół roboczy z zadaniem wskazania etapów, przeszkód i dających się uniknąć błędów w rozwoju opieki środowiskowej.

[21] Z powodu na przykład: „opętania”, „szaleństwa”, „obcości”, „dziwactw”, „lunatyzmu”.

[22] Jego atrybuty (izolacja i ograniczanie) przyjmowały najróżniejsze formy: od przykucia do ściany, przez wiązanie i uwięzienie, po przetrzymywanie w izolowanych skupiskach – przytułkach, pustoszejących od XV w. leprozoriach, w czym Foucault (1987) upatruje „przeklęte dziedzictwo trądu”, źródło trwałości i siły piętna „choroby psychicznej”.

[23] Jego atrybuty (wydalenie i tułaczka) spełniały włóczęgostwo i wędrowne żebractwo, ale także pielgrzymowania do licznych niegdyś miejsc cudownych uzdrowień. Za ikonę takiego losu może służyć obraz Hieronima Boscha Statek szaleńców, Het Narreschip, 1510–1515.

[24] Powstała wokół legendy (VI w.), a potem kultu św. Dymfny (XIII w.), zamordowanej przez „opętanego” kazirodczym motywem ojca, gromadząc z czasem coraz liczniej pielgrzymów oczekujących uzdrowienia. Na czas egzorcyzmów uzdrowicielskich mogli mieszkać i korzystać z opieki miejscowych rodzin. Niektórzy zostawali dłużej. Kolonia w Geel powstała spontanicznie, jako wyraz wspólnego interesu pielgrzymów („lokatorów”) i miejscowych chłopów („rodziców”), przez wieki trwała inspirowana religijnie, potem pod zarządem państwa, a ostatnio – lokalnego samorządu, jako aktywny element lokalnych usług środowiskowych.

[25] Najlepiej opisanymi i zapamiętanymi są działalności: młodego lekarza Vincenco Chiarugiego, założyciela szpitala św. Bonifacego we Florencji (1788) oraz kwakierskiego kupca Williama Tuke’a, założyciela Retreat (Powrót) – schroniska otwartego (1798) niedaleko Yorku. Oto fragment regulaminu pierwszego z nich: Najwyższym obowiązkiem moralnym i medycznym jest szacunek dla szaleńca jako osoby […]. Szczególnie konieczne jest, aby osoba lecząca pacjenta zyskała jego i zaufanie, i zawierzenie. Dlatego najlepiej zachować takt, wyrozumiałość, starać się prowadzić pacjenta do prawdy i stopniowo, życzliwie szczepić w nim rozum (Mora, 1959). Retreat przetrwał w zmieniającej się postaci do dziś, ale zaproponowane 200 lat temu wartości ujawniły interesującą aktualność w opinii współczesnych specjalistów (Borthwick i wsp., 2001).

[26] Świadectwem jest słynny gest uwolnienia chorych z łańcuchów przez Philippe Pinela w paryskich szpitalach Bicêtre i Salpêtrière, który utorował drogę zasadzie: „bez krępowania” (no restraint) w wielu miejscach świata, rozsądnie podpowiedzianą mu przez doświadczonego praktyka Jean-Baptiste Pussina.

[27] Po II wojnie światowej zmieniono określenie: „higiena” na „zdrowie”, zapewne by uniknąć skojarzeń ze zbrodniami popełnionymi w imię higieny psychicznej utożsamianej z higieną rasową.

[28] Ruch higieny psychicznej pod kierunkiem Kazimierza Dąbrowskiego rozwijał szeroką działalność w przedwojennej Polsce (Instytut, szkoły, placówki usługowe), wznowioną po zakończeniu wojny i zlikwidowaną na początku lat pięćdziesiątych, z powodu niezgodności z nauką Iwana Pawłowa i oddawanie się idealistycznym koncepcjom psychiatrii anglo-amerykańskiej.

[29] Nie bez znaczenia dla powodzenia tej misji były: wcześniejszy pobyt w USA i zapoznanie się z praktyką higieny psychicznej, a także pozycja Querido w miejskiej radzie zdrowia publicznego, a potem objęcie kierownictwa działu chorób psychicznych i nerwowych.

[30] W tym kontekście często nazywanych azylami. O tyle niesłusznie, że azyl oznacza schronienie, a lawinowy rozrost liczby i wielkości azylów w drugiej połowie XIX w. szybko unieważnił tę cechę na rzecz zamknięcia, izolacji i podporządkowania, często oddalających podopiecznych od jakiegokolwiek poczucia schronienia.

[31] Warto zaznaczyć, że dzięki wysiłkom poprzednich pokoleń zasoby łóżek psychiatrycznych były w krajach zachodnich bardzo duże, sięgające 40–70/10 tys. mieszkańców. W Polsce nie przekraczały nigdy 8–9/10 tys.

[32] Przykładowo: między latami 1950 a 2011 przeciętna liczba łóżek szpitalnych w Anglii zajętych każdego dnia spadła blisko 7-krotnie (z 147 300 do 22 700), przeciętny czas hospitalizacji skrócił się 14-krotnie (z 863 do 61 dni), natomiast roczna liczba przyjęć wzrosła dwukrotnie (z ok. 60 do 136). W tym czasie liczba psychiatrów wzrosła 10-krotnie (z 454 do 4850), a pielęgniarek psychiatrycznych prawie trzykrotnie (17 500 do 49 000) (Turner i wsp., 2015). Około roku 2015 większość szpitali psychiatrycznych w Anglii zakończyła działalność.

[33] Niedokończona, zawieszona lub pozorowana deinstytucjonalizacja może produkować nowe formy instytucjonalizmu, np. życia jakby w bramie azylu, w gotowości do wchodzenia lub wychodzenie („drzwi obrotowe”), ale bez woli oderwania się i podjęcia samowładności. Albo w formie „nowej chroniczności”, życia wprawdzie poza szpitalem, ale w jego długim cieniu zniechęcającym do uczestnictwa w realnym życiu. Judi Chamberlin, była pacjentka, wieloletnia rzeczniczka alternatyw dla szpitala psychiatrycznego uważała, że bycie dobrym (podporządkowanym) pacjentem pomaga w opuszczeniu szpitala, ale bycie złym (niepodporządkowanym) pacjentem pomaga w życiu poza nim (1998).

[34] Między latami 1979 a 1990 liczba szpitali psychiatrycznych w Polsce wzrosła z 34 do 47, liczba dostępnych w nich łóżek zmniejszyła się z około 40 tys. do ok 36 tys., a liczba leczonych w ciągu roku wzrosła z 123 tys. do około 168 tys. W tym czasie liczba osób leczonych w opiece ambulatoryjnej wzrosła z około 751 tys. do około 949 tys. rocznie. Widać, że potrzeby rosły, a o ich zaspokojenie było trudniej, co wymagało nowych ram instytucjonalnych, w których łóżka odgrywałyby mniejszą rolę. Po przemianach ustrojowych lat dziewięćdziesiątych problem zaostrzał się i na początku obecnego stulecia groził zapaścią opieki psychiatrycznej. Jednak zarządcy wielkich szpitali – a zarazem niezmiennie wielcy beneficjenci środków publicznych, dyspozytorzy siły roboczej i dzierżawcy prestiżu politycznego – rzadko są zainteresowani zmianą naruszającą stan posiadania. Przykładowo, łatwiej wydać 200 mln zł na nowy, wielki szpital obsługujących pół województwa, niż rozproszyć te środki między co najmniej 10 lokalnych centrów zdrowia psychicznego.

[35] Ang. support, podawane jest w języku polskim zamiennie jako „wsparcie” lub „oparcie”, choć „wsparcie” oznacza bardziej czynność (wspieranie), a „oparcie” jego skutek (mam oparcie).

[36] Niestety, zapał towarzyszący uwalnianiu chorych psychicznie z opresji instytucjonalnej często topniał, gdy ci znaleźli się lub chcieli się znaleźć bliżej (patrz Aviram i Segal, 1973).

[37] Ang. resilience z trudem poddaje się polskiej interpretacji językowej – chodzi o reagowania na trudy i zagrożenia życia, przypominające właściwość sprężyny, która po zwolnieniu ucisku powraca do poprzedniej postaci.

[38] Ang. empowerment wskazuje na wyposażenie kogoś lub przywrócenie komuś steru, woli, mocy czy władzy nad wyborem i realizacją działań życiowych. W języku polskim zwykle oddawane jako „umocnienie”, czasem „uwłasnowolnienie” lub przenoszone bez tłumaczenia.

[39] W bogatej, wielowątkowej historii tego pojęcia do częściej wymienianych należą: autonomia, rozumność, odpowiedzialność, godność. Ich wartości nie zawiesza ani nie skreśla żaden kryzys, żadna choroba, żadne orzeczenie.