© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części tej publikacji bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Sylwia Węgrzyn

Redaktor merytoryczny i korekta: Dorota Kassjanowicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki, stron tytułowych i wnętrza: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)
Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5687-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Katarzyna Błaszczyk/Woblink

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański

Klinika Perinatologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński

KRIOBANK Centrum Leczenia Niepłodności w Białymstoku

Dr hab. n. med. Piotr Pierzyński

Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Słowo wstępne

Szanowni Państwo,

niepłodność jest chorobą społeczną dotyczącą 10–15 procent par. Okazuje się, że problem ten m.in. w krajach Europy Wschodniej występuje częściej niż w pozostałych regionach globu.

Powszechnie uważa się, że proces diagnostyczno-leczniczy w przypadku niepłodności należy rozpocząć u par starających się o ciążę przez 6–12 miesięcy, w zależności od wieku kobiety (po 35. roku życia diagnostykę inicjuje się wcześniej). Diagnozowanie przyczyn niepłodności, bez względu na czas jej trwania, podejmuje się u kobiet wykazujących cechy przedwczesnego wygasania funkcji jajników (np. po operacji jajników, po radioterapii lub u takich, które przyjmowały leki cytotoksyczne), ze stwierdzoną endometriozą lub podejrzeniem zaburzeń funkcjonowania endometrium bądź jajowodów (np. po przebytych stanach zapalnych).

U mężczyzn również pewne dane z wywiadu powinny skłaniać do jak najszybszej diagnostyki. Dotyczy to głównie incydentu urazu jąder, świnki w wieku dorosłym, objawów impotencji lub innych zaburzeń seksualnych, przebytej chemioterapii i/lub radioterapii, a także wywiadu w kierunku niepłodności z inną partnerką. We wszystkich tych przypadkach powinniśmy rozpocząć diagnostykę niepłodności tak szybko, jak to tylko możliwe.

W niniejszym opracowaniu zostały przedstawione podstawowe informacje na temat diagnostyki i leczenia niepłodności. Sam proces diagnostyczny jest stosunkowo prosty, ale wymaga skrupulatnego zebrania wywiadu, przeprowadzenia badania fizykalnego i ultrasonograficznego oraz podstawowych badań laboratoryjnych.

W rozdziale dotyczącym diagnostyki doc. Piotr Pierzyński, mający duże doświadczenie jako specjalista medycyny rozrodu w Wielkiej Brytanii i Polsce, zwraca uwagę na możliwość wykonywania określonych badań w zakresie podstawowej opieki ginekologicznej bez konieczności konsultacji z ośrodkiem wspomaganego rozrodu. Opisuje on m.in. badanie drożności jajowodów za pomocą tzw. wysokokontrastowej histerosalpingografii (HyCoSy), która z powodzeniem oraz nawet przy niedużym doświadczeniu specjalisty może być wykonywana w każdym gabinecie ginekologicznym wyposażonym w ultrasonograf.

Opisane przeze mnie schematy leczenia niepłodności za pomocą cytrynianu klomifenu, letrozolu czy gonadotropin są proste w stosowaniu, jednakże wymagają działania według określonych zasad, które przedstawiłem w punktach. Schematy te są szczególnie skuteczne u par, u których jedyną przyczynę niepłodności stanowią zaburzenia owulacji, i tylko w przypadku ujemnego wywiadu w kierunku przebytych operacji jamy brzusznej, endometriozy czy zapalenia miednicy mniejszej, kiedy to wymagane jest sprawdzenie drożności jajowodów w pierwszej kolejności. Podkreślam konieczność wykonania badania nasienia u partnera w celu wykluczenia czynnika męskiego niepłodności.

Prof. Waldemar Kuczyński, jeden z pionierów leczenia niepłodności w Polsce, w pierwszej części swojego rozdziału skupił się na podstawach patofizjologicznych zaburzeń fazy lutealnej ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnej roli progesteronu. W drugiej części opisuje natomiast różne schematy podawania preparatów progesteronu w zależności m.in. od stężeń hormonu w surowicy krwi. Wśród specjalistów zajmujących się niepłodnością temat ten jest obecnie szeroko dyskutowany z uwagi na brak jednoznacznych wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia niewydolności fazy lutealnej.

W ostatnim rozdziale staram się zmierzyć z jednym z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny rozrodu, jakim są poronienia nawracające. Mimo że dość szczegółowo, na podstawie dowodów naukowych oraz własnych doświadczeń, opisuję podstawy diagnostyki i leczenia, należy pamiętać, iż ogromne zróżnicowanie przyczyn tego zjawiska oraz – w większości przypadków – brak podstawowej wiedzy na jego temat uniemożliwiają skuteczną diagnostykę poronień nawracających. Tylko w wybranych sytuacjach możliwe jest wdrożenie jakiejkolwiek skutecznej terapii. Jednak istnieją pewne możliwości terapeutyczne – np. schemat stosowania gonadotropin mający na celu zwiększenie grubości i – potencjalnie – jakości endometrium, który stanowi ciekawą alternatywę, możliwą do przeprowadzenia w gabinecie ginekologicznym w codziennej praktyce.

Serdecznie zachęcam do lektury wszystkich rozdziałów. Mam nadzieję, że będą one cenną pomocą w Państwa codziennej pracy.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański

Diagnostyka niepłodności

Dr hab. n. med. Piotr Pierzyński

Niepłodność jest jedynym schorzeniem dotyczącym par, a nie pojedynczych chorych. Możliwość uzyskania ciąży przez parę przy regularnym współżyciu zależy od płodności obojga partnerów. Średnio jedna piąta par uzyskuje ciążę po jednym cyklu współżycia, połowa – po ok. 6 miesiącach, a trzy czwarte – po 9 miesiącach. Po 12 miesiącach regularnego współżycia ciąży nie doczekuje ok. 15% par, natomiast połowa z nich uzyskuje ją po kolejnych 12 miesiącach bez żadnego leczenia [1, 2]. Diagnostyka niepłodności powinna zostać zainicjowana po pierwszym roku starań o ciążę w sytuacji, gdy kobieta ma mniej niż 35 lat. Biorąc pod uwagę przyspieszoną utratę rezerwy jajnikowej po 35. roku życia, jeżeli kobieta taki wiek przekracza, wstępną diagnostykę należy podjąć po 6 miesiącach nieskutecznych starań [1].

Wstępna konsultacja obejmuje ocenę sytuacji medycznej zarówno kobiety, jak i mężczyzny. Szacuje się, że wśród przyczyn niepłodności czynnik męski oraz czynnik żeński mają mniej więcej równy udział (po ok. 40%); ok. 10% przypisuje się niepłodności idiopatycznej, a u 10% par problemy z uzyskaniem ciąży wynikają z nieprawidłowości dotyczących obojga partnerów [3].

W czasie konsultacji oraz późniejszych procedur diagnostycznych równą uwagę należy poświęcić diagnostyce zarówno czynnika męskiego, jak i żeńskiego. Przygotowanie do leczenia niepłodności powinno również obejmować przygotowanie do ciąży (zob. tab. 1).

DIAGNOSTYKA CZYNNIKA ŻEŃSKIEGO

WYWIAD I BADANIE FIZYKALNE

Szczegółowy wywiad w diagnozowaniu czynnika żeńskiego powinien zostać przeprowadzony na pierwszej konsultacji. Należy ustalić dokładny (w miesiącach) czasokres starań o ciążę definiowany jako czas regularnego (2–3 razy w tygodniu) współżycia bez zabezpieczeń. Wywiad dotyczący przebiegu cykli miesiączkowych powinien obejmować informacje na temat czasu ich trwania i regularności oraz występowania objawów owulacji lub plamień w przebiegu cyklu. Wywiad położniczy będzie obejmować szczegółowy przebieg ciąż, porodów i poronień, czasokresy starań o ciążę przy poszczególnych ciążach oraz długość okresu karmienia piersią.

Wywiad ogólny powinien być przede wszystkim ukierunkowany na schorzenia mogące sygnalizować patologie w obrębie układu rozrodczego bądź zaburzenia endokrynologiczne, takie jak nieprawidłowości w funkcji tarczycy, hirsutyzm, mlekotok czy dyspareunia. Ponadto w czasie pierwszej konsultacji należy uzyskać szczegółowe informacje na temat częstości współżycia, wywiadu rodzinnego oraz stylu życia, w tym palenia tytoniu i spożycia alkoholu.

Badanie fizykalne podczas takiej konsultacji obejmuje badania we wziernikach i ginekologiczne. Należy wówczas również odnotować stopień rozwoju cech płciowych oraz obecność objawów innych schorzeń ogólnoustrojowych, takich jak choroby tarczycy, nadwaga czy hirsutyzm. Tkliwość w badaniu dwuręcznym może wskazywać na przewlekły proces zapalny w miednicy mniejszej lub endometriozę. Dodatkowymi zmianami występującymi w przebiegu endometriozy będzie obecność pogrubienia/guzowatości przegrody pochwowo-odbytniczej bądź zagłębienia. Powiększenie czy nieregularny kształt trzonu macicy mogą wskazywać na obecność mięśniaków lub adenomiozy. Badalny opór w rzucie przydatków może wiązać się z obecnością guzów jajnika.

Badanie USG sondą dopochwową jest obecnie przedłużeniem i poszerzeniem badania fizykalnego oraz nieodłączną jego częścią. Powinno ono zostać opisane w raporcie przedstawianym diagnozowanej parze. Istotna jest też szczegółowa ocena liczby pęcherzyków antralnych (antral follicle count – AFC) w obu jajnikach, jak również dokładny opis anatomii macicy w przypadku jej patologii, takiej jak mięśniaki, ze szczególnym uwzględnieniem opisu ich położenia i możliwego wpływu na zachodzenie w ciążę. W czasie badania ultrasonograficznego poza standardową oceną anatomii narządu rodnego obowiązuje również ocena adekwatności obrazu USG w odniesieniu do danej fazy cyklu. Każda nieprawidłowość lub wątpliwość mogą wymagać powtórzenia badania w innej fazie cyklu. Standardowo optymalny moment przeprowadzenia oceny rezerwy jajnikowej to wczesna faza folikularna.

TABELA 1.

Podstawowe badania w ocenie pary z niepłodnością

OCENA REZERWY JAJNIKOWEJ

Liczba pęcherzyków antralnych (AFC) dotyczy pęcherzyków o średnicy od 2 do 10 mm i odzwierciedla rezerwę jajnikową oraz potencjał reprodukcyjny [4]. Jest ona najłatwiejsza do oszacowania we wczesnej fazie folikularnej, choć – jak się okazuje – wartości AFC w innych fazach cyklu pozostają niemal niezmienione [5]. Liczbę pęcherzyków < 4 w każdym z jajników utożsamia się ze zmniejszoną rezerwą jajnikową, natomiast liczba 12 w którymkolwiek z jajników występuje u ponad 30% kobiet i chociaż stanowi jeden z kryteriów diagnostycznych zespołu policystyczności jajników, jako izolowany czynnik nie jest klasyfikowana jako patologia.