© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka ćwiczeń psychoruchowych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących neurorehabilitacji, należy brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod fizjoterapeutycznych, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Dorota Kassjanowicz

Koordynator produkcji: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: vege / Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-5009-7

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PWZL: Tomasz Szymański.

O Autorkach

Adrianna Maria Borowicz – dr n. med., fizjoterapeuta. Temat pracy doktorskiej Autorki obejmował ocenę wpływu rehabilitacji na sprawność funkcjonalną osób starszych. Doświadczenie zawodowe zdobywała, pracując przez kilka lat w szpitalu na różnych oddziałach: rehabilitacyjnym, IOM, wewnętrznym, ginekologiczno-położniczym, chirurgicznym, noworodkowym, dziecięcym, a także w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Prowadziła również działalność gospodarczą – prywatny gabinet fizjoterapeutyczny. Jest współautorką i współredaktorką podręczników Fizjoterapia w geriatrii i Fizjoterapia w geriatrii. Atlas ćwiczeń, a ponadto wielu artykułów z dziedziny geriatrii i rehabilitacji.

Autorka przygotowuje studentów fizjoterapii, pielęgniarstwa i terapii zajęciowej do pracy z osobami starszymi w ramach zajęć na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, w Wyższej Szkole Edukacji w Poznaniu i na Wydziale Zamiejscowym WSEiT w Szczecinie. Prowadzi autorskie kursy dla fizjoterapeutów dotyczące usprawniania osób starszych po udarach mózgu i postępowania fizjoterapeutycznego w osteoporozie.

Ukończyła następujące kursy: „Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (level 1 and 2)” pod kierunkiem Wernera Wimmerotha (IPNFA Advanced Instructor), „The Assessment and Treatment of Adults with Neurological Conditions – The Bobath Concept” pod kierunkiem Hany Krafkovej (IBITA Basic Course Instructor), „Współczesne metody diagnozy i leczenia tkanek miękkich” pod kierunkiem dr. Jarosława Ciechomskiego oraz „Wady postawy i skolioza w schorzeniach nerwowo-mięśniowych” zorganizowany przez Zarząd Główny Towarzystwa Zwalczania Chorób Mięśni w Warszawie. Jest absolwentką Podyplomowego Niestacjonarnego Studium Metodologii Badań Naukowych na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu oraz członkiem Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego.

Maria Forycka – psycholog, od 2007 r. udziela pomocy psychologicznej osobom dorosłym z różnymi schorzeniami o charakterze przewlekłym; działała m.in. w Poradni Leczenia Bólu, Hospicjum Domowym, Poradni Geriatrycznej. Obecnie pracuje w Klinice Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego z Pododdziałem Leczenia Udarów w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej MSW im. L. Bierkowskiego w Poznaniu.

W pracy stara się dopasować program oraz metody do potrzeb pacjentów, integrując nurty poznawczo-behawioralne i humanistyczne. Na co dzień zajmuje się diagnostyką i rehabilitacją neuropsychologiczną. Ukończyła studia podyplomowe psychopatologii i psychologii klinicznej na Uniwersytecie w Tuluzie. Ponadto ma certyfikat z zakresu neuropsychologii uzyskany w instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Interesuje się problematyką psychologii zdrowia, psychologią kliniczną, w szczególności zaś – neuropsychologią. Swoje doświadczenie i obserwacje kliniczne stara się wykorzystać w publikacjach naukowych, głównie takich, które praktycznie służą pacjentom i ich rodzinom.

Katarzyna Wieczorowska-Tobis – prof. dr hab. n. med., lekarz, specjalista w zakresie geriatrii i medycyny paliatywnej, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii, kierownik Pracowni Geriatrii Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, absolwentka Akademii Medycznej w Poznaniu i European Academy for Medicine of Aging (Sion, Szwajcaria; 2008), przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, członek Zespołu ds. Gerontologii przy Ministrze Zdrowia, grupy roboczej przy Ministrze Zdrowia ds. realizacji projektu systemowego „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej” oraz European Union Geriatric Medicine Society, ekspert współpracujący przy tworzeniu „Wielkopolskiego Programu na rzecz osób starszych do roku 2020”. Liderka polskiego zespołu w konsorcjum realizującym grant Unii Europejskiej H2020-PHC-2014 pt. „ENRICHME – Enabling Robot and assisted living environment for Independent Care and Health Monitoring of the Elderly” odpowiedzialnego m.in. za zdefiniowanie potrzeb osób starszych i walidację robota w środowisku. Ekspert w projekcie CASA („Consortium for Assistive Solutions Adoption” – „Konsorcjum na rzecz Przyjęcia Rozwiązań Pomocowych – zarządzanie i rozwój zasobów w zakresie zdrowia i pomocy społecznej dotyczących osób starszych w obliczu zmian demograficznych i starzejącego się społeczeństwa” w ramach projektu „Inicjatywa Regionalna INTERREG IVC”). Ekspert World Health & Design Forum (WHDF; Eithoven, Holandia, 2014): „Reshaping the Future of Health Care by creating better lives for people” (www.whdf2014.com), zaangażowana w prace konsorcjum DEDIPAC KH („Determinants of Diet and Physical Activity Knowledge Hub”), realizatorka badania dotyczącego charakterystyki procesu starzenia się w Polsce – „PolSenior: Medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne aspekty starzenia się ludzi w Polsce (2007–2011)”. W latach 2007–2010 przedstawicielka polskich organizacji pozarządowych jako członek Health Expert Group w AGE Platform (Bruksela, Belgia), organizacji zajmującej się walką o równouprawnienie osób starszych w krajach Unii Europejskiej; od lat zaangażowana w tworzenie opieki geriatrycznej w Polsce i badania nad starością. Autorka ponad 150 publikacji z dziedziny geriatrii.

Przedmowa

Podręcznik Rehabilitacja osób z zaburzeniami funkcji poznawczych jest zbiorem różnego rodzaju zadań stymulujących układ nerwowy. Są one przeznaczone dla osób mających problemy z pamięcią bądź też pragnących utrzymać sprawność intelektualną i funkcjonalną jak najdłużej, na jak najwyższym poziomie. Zróżnicowanie poziomów pozwala zacząć trening od stosunkowo prostych zadań, a także – stopniowo – wykonaywać trudniejsze elementy koordynacyjne, równoważne i poznawcze.

Adresatami tego podręcznika są lekarze, fizjoterapeuci, pielęgniarki, psychologowie, terapeuci zajęciowi i logopedzi wspomagający usprawnianie osób z problemami z pamięcią o różnym nasileniu i różnej patogenezie. Będzie on również stanowił cenną pomoc dla rodzin i opiekunów zmagających się z zaburzeniami funkcji poznawczych u swoich bliskich.

Ćwiczenia opisano w przystępny sposób, umożliwiający ich zrozumienie i samodzielne wykonanie także przez osoby starsze.

Ruch jest jednym z elementów o udowodnionym wpływie na poprawę funkcji poznawczych, nawet u osób z chorobą Alzheimera czy po udarze mózgu. Dzięki nowoczesnym metodom neurofizjologicznej rehabilitacji, podczas wykonywania czynności ruchowych o różnym charakterze, następuje stymulacja funkcji poznawczych.

Autorzy pragną zadedykować tę książkę swoim Najbliższym, bez których pasja związana z pomaganiem osobom starszym nie mogłaby się rozwinąć.

Życzymy wiele satysfakcji z wykonywania ćwiczeń i z pokonywania trudności, bez których życie byłoby nudne!

Dr n. med. Adrianna Maria Borowicz (fizjoterapeuta)

Mgr psych. Maria Forycka (psycholog)

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis (lekarz geriatra)

1 Starzenie się jest częścią życia
Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Żyjemy coraz dłużej. Obecnie w Polsce średnia długość życia (czyli wiek, którego dożywa połowa osób urodzonych w danym roku) dla mężczyzn wynosi 73,1 roku, a dla kobiet – 81,1 [1]. Co bardzo ważne, w ostatnim okresie średnia długość życia w naszym kraju, podobnie jak w wielu innych obszarach na świecie, wydłużała się rocznie średnio o trzy miesiące. Uważa się również, że będziemy żyć jeszcze dłużej – według prognoz GUS w roku 2050 średnia długość życia wyniesie ok. 82 lat dla mężczyzn i ok. 87 lat dla kobiet. Główną przyczyną tego zjawiska jest bieżący postęp medycyny.

Rodzi to oczywiście określone konsekwencje, z których najważniejsza to starzenie się społeczeństwa. Mierzone jest ono odsetkiem osób w wieku podeszłym, czyli tych, które ukończyły co najmniej 65 lat. W 2013 roku w Polsce było to 14,7% ogółu populacji. Tak więc co siódma osoba osiągnęła wiek podeszły – w 2050 roku będzie to już co trzecia. Najszybciej zwiększającą się liczebnie grupę stanowią osoby najstarsze, a więc te w wieku 80 lat i więcej. Ich liczba od 1989 roku zwiększyła się prawie dwukrotnie, podczas gdy cała populacja osób starszych wzrosła o niecałe 50%.

Ze względu na wzrastający odsetek osób starszych coraz więcej uwagi poświęca się wszystkim sprawom związanym ze starością.

Definicja starzenia się

Starzenie się to proces powolnych zmian, występujących pod wpływem upływającego czasu, w wyniku których dochodzi do pogorszenia funkcjonowania tkanek i narządów. Wszystkie one zwiększają ryzyko występowania chorób. Proces ten rozpoczyna się między 30. i 40. rokiem życia i nieubłagalnie postępuje. Zmiany są niezauważalne z dnia na dzień, ale mają znaczenie w dłuższym okresie.

Istotą biologicznego starzenia się jest zmniejszenie rezerwy czynnościowej rozumianej jako możliwość reagowania w sytuacjach stresowych po to, aby nie doszło do wystąpienia choroby. W związku z tym wraz z wiekiem coraz łatwiej o pojawienie się chorób, a starzenie się można traktować jako pierwszy krok w kierunku wielu z nich. Niemniej do ich wystąpienia konieczny jest czynnik potencjalnie chorobotwórczy doprowadzający do zaburzenia homeostazy rozumianej jako stałość warunków wewnętrznych organizmu, czyli zdrowie (ryc. 1.1a).

Rycina 1.1a. Schemat zmian funkcji narządu w procesie starzenia się: zmniejszenie rezerwy czynnościowej zwiększające ryzyko wystąpienia chorób.

Rycina 1.1b. Schemat zmian funkcji narządu w procesie starzenia się: różne tempo procesu.

Rycina 1.1c. Schemat zmian funkcji narządu w procesie starzenia się: efekt modyfikacji procesu.

Jedną z cech procesu starzenia się jest jego indywidualny charakter. Oznacza to, że tempo tego procesu u każdego z nas jest inne (ryc. 1.1b). Podejmowane modyfikacje powinny prowadzić do zwiększenia rezerwy czynnościowej, czyli spowolnienia starzenia się (ryc. 1.1c).

Starzenie się przy nieobecności chorób, czyli takie, w którym obserwuje się w organizmie tylko zmiany wynikające z upływu czasu, określamy mianem zwyczajnego. Jego przeciwieństwem jest starzenie się patologiczne, kiedy dodatkowo występują zmiany wynikające z procesów chorobowych. Jest ono więc zawsze szybsze od zwyczajnego. Ponieważ dotyczy ono większości osób starszych, wprowadzono pojęcie aktywnego i zdrowego starzenia się, rozumianego jako utrzymanie optymalnej kondycji psychofizycznej i aktywności społecznej pomimo obecności chorób. Jest to starzenie się w najlepszym możliwym do uzyskania dla każdego dobrostanie fizycznym, psychicznym i społecznym, ze świadomością istnienia prawidłowo leczonych chorób przewlekłych i związanych z nimi ograniczeń. Oznacza ono zawsze dobrą jakość życia. Podkreśla się przy tym istnienie możliwości przywrócenia sprawności lub jej poprawy dzięki prowadzonemu usprawnianiu, w tym także możliwość kompensacji utraconych w wyniku procesów chorobowych funkcji poznawczych.

Zmiany narządowe towarzyszące procesowi starzenia się

Jednym z najbardziej spektakularnie starzejących się narządów jest oko. Zmiany określane mianem presbyopia (czyli tzw. oko starcze) pojawiają się ok. 40. roku życia i obejmują m.in. dalekowzroczność wynikającą ze zmniejszenia uwodnienia soczewki. Powoduje to utrudnienie akomodacji przy patrzeniu na niewielką odległość. Presbyopia występuje u wszystkich osób i narasta wraz z upływem czasu. Nigdy jednak nie prowadzi do utraty wzroku. Podobne procesy obserwowane są we wszystkich tkankach i narządach. Ich mechanizm jest złożony i wieloelementowy. Najważniejsze jest jednak to, że wszystkie one znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia procesów chorobowych.

Dobrym przykładem jest starzenie się kości. W ciągu całego życia ulegają one stałej przebudowie (to tzw. remodeling) – w miejsce zresorbowanej starej tkanki powstaje nowa. Niemniej wzajemny bilans resorpcji i kościotworzenia zmienia się z wiekiem i od ok. 45. roku życia zaczyna być wyraźnie ujemny. Oznacza to, że resorpcja tkanki kostnej zaczyna przeważać nad kościotworzeniem, co prowadzi do stopniowego zmniejszania się masy i gęstości kości u każdej, nawet zdrowej, osoby. Zwiększa się ryzyko wystąpienia jednej z typowych dla wieku podeszłego chorób, jaką jest osteoporoza, i powstających w jej wyniku złamań kości. Ponieważ estrogeny są ważnym regulatorem procesu kościotworzenia, ujemny bilans przebudowy tkanki kostnej jest znaczniejszy u kobiet, a ryzyko złamania szyjki kości udowej u kobiet w wieku 80 lat i starszych pozostaje nawet 20 razy większe niż u 30–40-latek. Uważa się, że nawet co druga kobieta w późnej starości może mieć osteoporozę.

Jedną z typowych zmian w układzie krążenia wynikających z upływu czasu jest wzrost skurczowego ciśnienia krwi. O ile bowiem w młodej populacji ciśnienie to waha się najczęściej pomiędzy 110 a 120 mmHg, to u zdrowych osób starszych odnotowuje się przeważnie wartości od 120 do 130 mmHg. Powoduje to u nich większe ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, ponieważ nawet niewielkie wzrosty sprawiają, że osiągana jest wartość graniczna, czyli (niezależnie do wieku) 140 mmHg. Tak więc kolejna typowa dla ludzi starszych choroba to nadciśnienie skurczowe. Jeśli chodzi o ciśnienie rozkurczowe, to wzrasta ono do ok. 60. roku życia, ale potem stopniowo się obniża. Z wiekiem więc rośnie różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym określana jako ciśnienie tętna. Jest to kolejna cecha, która sprzyja chorobowości, wpływa bowiem niekorzystnie na bilans tlenowy mięśnia sercowego, powodując, z jednej strony, zwiększone zapotrzebowanie kurczącego się serca na tlen, a z drugiej – zmniejszone jego dostarczanie. Wiadomo, że wysokie wartości ciśnienia tętna zwiększają ryzyko choroby niedokrwiennej serca, która, podobnie jak nadciśnienie skurczowe, jest jedną chorób z typowych dla wieku podeszłego.

Wraz z wiekiem w układzie hormonalnym dochodzi m.in. do pogorszenia metabolizmu glukozy. Kolejną więc chorobą, której ryzyko narasta z wiekiem, jest cukrzyca typu II. Wynika to m.in. z towarzyszącego procesowi starzenia się osłabienia reakcji tkanek na insulinę, czyli spadku insulinowrażliwości.

Innym przykładem starzenia narządowego są zmiany w obrębie mięśni. Wraz z wiekiem następuje utrata masy i siły mięśni nawet u aktywnych fizycznie osób zdrowych. Zjawisko to, określane jako sarkopenia pierwotna (w przeciwieństwie do wtórnej wynikającej z procesów chorobowych i stylu życia), jest jednym z czynników zwiększających ryzyko niesprawności w zaawansowanym wieku. Jak wynika z publikowanych badań, po przekroczeniu 40. roku życia masa mięśni zmniejsza się o ponad 5% na każdą dekadę, a obniżenie siły mięśniowej następuje w jeszcze szybszym tempie. Utrata masy mięśniowej jest znaczniejsza w kończynach dolnych niż górnych ze względu na zmniejszenie aktywności fizycznej i tym samym – mniejsze obciążenie mięśni. Masa mięśni maleje też bardziej u mężczyzn niż u kobiet. Wiadomo na pewno, że tempo starzenia się mięśni jest szybsze w przypadku osób prowadzących siedzący tryb życia. Jak udowodniono, brak ruchu stanowi jedną z przyczyn sarkopenii wtórnej.

Wraz z wiekiem dochodzi również do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Obejmują one nie tylko zmniejszenie liczby neuronów, lecz także jeszcze znaczniejszy spadek liczby komórek gleju stanowiących „rusztowanie” dla komórek nerwowych (są one bardzo aktywne; uczestniczą m.in. w przekazywaniu sygnału pomiędzy neuronami). W procesie starzenia się OUN obserwujemy ponadto zmiany syntezy neurotransmiterów, czyli substancji uczestniczących w przekazywaniu sygnału. Konsekwencją jest m.in. spowolnienie przetwarzania informacji oraz pogorszenie pamięci i koncentracji uwagi. Podobnie jednak jak w przypadku innych narządów zmiany inwolucyjne w OUN nie wywołują procesów chorobowych, ale zwiększają ryzyko ich wystąpienia w przypadku zadziałania dodatkowego czynnika stresogennego. Oznacza to, że znaczne, a zwłaszcza postępujące zaburzenia funkcji poznawczych (tj. intelektualnych, takich jak: orientacja w czasie i przestrzeni, uwaga, liczenie, pisanie, czytanie, zapamiętywanie czy pamięć) nigdy nie są naturalną konsekwencją procesu starzenia się. Mózg bowiem charakteryzuje się znacznymi możliwościami kompensacyjnymi, a objawy kliniczne np. otępienia pojawiają się dopiero, kiedy uszkodzonych zostanie ponad połowa neuronów odpowiedzialnych za jego poszczególne funkcje.

Tak więc, jeżeli u osoby w wieku podeszłym pojawią się objawy chorobowe, to tłumaczenie ich wiekiem jest dyskryminacją. Objawy kliniczne zawsze wymagają podjęcia diagnostyki w celu zdefiniowania ich przyczyny i podjęcia decyzji terapeutycznych.

W sposób obrazowy nawiązuje do tego anegdota przytoczona tu za znanym amerykańskim gerontologiem Robertem Butlerem [2], która brzmi następująco: „Starszy mężczyzna przychodzi do lekarza, skarżąc się na ból kolana. Lekarz, nie patrząc na niego, stwierdza, że to starość. Na co mężczyzna odpowiada, że gdyby była to starość, to musiałoby go boleć również drugie kolano, bo ono jest w tym samym wieku”.

Warto pamiętać, że jednoznaczne odróżnienie zmian wynikających z procesów chorobowych od tych stanowiących konsekwencję starzenia się może nie być łatwe. Jest jednak konieczne po to, aby leczyć wszystkie zmiany wynikające z procesów chorobowych, ale nie podejmować leczenia tych, które są skutkiem procesu starzenia się, a więc nieuchronnych.

Kondycja zdrowotna osób starszych

W latach 2007–2011 przeprowadzono w Polsce badania pt. „Medyczne, socjologiczne, psychologiczne i ekonomiczne aspekty starzenia się ludzi w Polsce – PolSenior”. Objęto nimi osoby starsze w wieku 65 i więcej lat oraz grupę odniesienia w wieku 55–59 lat. Badania te zostały tak zaplanowane, że ich wyniki można uogólnić na całą populacją osób starszych, czyli charakteryzują one polską starość [3].

Według przeprowadzonych analiz jesteśmy coraz sprawniejsi. Porównanie wyników badań PolSenior z pochodzącymi sprzed 25 lat danymi GUS pokazuje, że obecnie w grupie wiekowej 65–69 lat jest w stanie wejść na pierwsze piętro lub małą górkę prawie 70% procent osób, podczas gdy 25 lat temu – tylko niecałe 45%. W grupie wiekowej 80+ różnica jest jeszcze większa, a odsetek osób wynosi odpowiednio: prawie 30% i niecałe 10%. Dla dalszej poprawy przedstawionych trendów duże znaczenie ma wiedza na temat koniecznej aktywności i usprawniania osób starszych [4].

Podobnych danych dotyczących sprawności funkcji poznawczych nie ma. Zaburzenia tych funkcji są kojarzone z otępieniem. Stanowią rzeczywiście jego element, ale ich występowanie nie wystarcza do jego rozpoznania. Badania prowadzone w wybranych regionach Wielkiej Brytanii pokazały, że w rzeczywistości otępienie diagnozuje się o prawie 25% rzadziej w stosunku do tego, co prognozowano 10 lat wcześniej [5]. Różnice były znacznie większe w podgrupach wiekowych po 80. roku życia. Wskazuje to na coraz lepszą kondycję zdrowotną kolejnych pokoleń nie tylko w zakresie sprawności fizycznej, lecz także funkcji poznawczych. Tłumaczy się to, z jednej strony, coraz lepszym wykształceniem kolejnych kohort dożywających wieku podeszłego i większą aktywnością intelektualną przez całe życie, a z drugiej – wyraźniejszą dbałością o zdrowszy styl życia starzejących się osób i lepszą prewencją chorób układu naczyniowego [6]. Wskazuje to na ogromny potencjał modyfikacyjny podejmowanych działań na rzecz poprawy sprawności w procesie starzenia się. W tym kontekście zwiększenie aktywności zarówno intelektualnej, jak i fizycznej wysuwa się na pierwszy plan.

Populacja osób w wieku podeszłym

Populacja osób starszych jest bardzo heterogenna. Obejmuje się tym pojęciem szerokie spektrum potencjalnych pacjentów: od 65-latków z pojedynczym problemem klinicznym, których specyfika chorobowości właściwie nieznacznie tylko odbiega od młodszych grup wiekowych, aż do 90-latków z wielochorobowością i najczęściej współistniejącymi zmianami somatycznymi i psychicznymi, w których leczeniu stosuje się wiele różnych leków (wielolekowość). Te ostatnie osoby są w kręgu zainteresowania geriatrii, dla której wyzwaniem jest potencjalne ryzyko niesprawności narastające wraz z wiekiem w wyniku naturalnych zmian w organizmie, ale przede wszystkim wynikające ze współistnienia wielu jednostek chorobowych i wielolekowości. Jedną z typowych cech chorobowości w tym okresie życia są kaskady objawowe, które dodatkowo nasilają ryzyko niesprawności [7]. Przykładową kaskadę przedstawiono na rycinie 1.2. Podkreśla ona rolę aktywności fizycznej w utrzymaniu sprawności niezbędnej do samodzielnego funkcjonowania.

Rycina 1.2. Przykładowa kaskada objawowa.

Piśmiennictwo

GUS: Rocznik demograficzny 2014. Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2014.

Kane R.L., Ouslander J.G., Abrass I.B.: Essentials of Clinical Geriatrics. New York, McGraw-Hill Inc, 1994.

Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.): Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2012.

Borowicz A.M., Wieczorowska-Tobis K.: Fizjoterapia w geriatrii. Atlas ćwiczeń. Wydawnictwo Naukowe PZWL, Warszawa 2013.

Matthews F.E., Arthur A., Barnes L.E. i wsp.: A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet, 2013, 382(9902), 1405–1412.

Larson E.B., Yaffe K., Langa K.M.: New insights into the dementia epidemic. N. Engl. J., 2013, 369(24), 2275–2277.

Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.): Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo Naukowe PZWL, Warszawa 2010.

2 Psychologiczne uwarunkowania
zaburzeń funkcji poznawczych
Maria Forycka

Większość z nas stara się zrozumieć, w jaki sposób czuje, myśli, działa, podejmuje decyzje. Psychologia z tych uniwersalnych pytań uczyniła cel swoich zainteresowań i badań, szukając przejrzystych modeli wyjaśniających zależność pomiędzy zachowaniem, procesami psychicznymi a fizycznym stanem organizmu i umysłu. Zakłada, że człowiek poznaje, tworząc wiedzę o otoczeniu, która jest wykorzystana w jego zachowaniu; wiedzę definiuje jako strukturę – reprezentację umysłową, a mechanizmy służące jej tworzeniu jako procesy – funkcje poznawcze. Za odbiór, przetwarzanie oraz przechowywanie informacji odpowiedzialny jest ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Dlatego też na skutek różnych uszkodzeń tkanki mózgowej mogą pojawić się różnorakie problemy poznawcze.

Funkcjonowanie poznawcze

Funkcje poznawcze to umysłowe procesy przetwarzania i odbioru informacji płynących ze środowiska wewnętrznego i zewnętrznego. Służą one zdobywaniu wiedzy (interpretowaniu rzeczywistości) i stanowią podstawę kierowania zachowaniem jednostki. Funkcjonowanie poznawcze człowieka ma charakter dynamiczny i wielopoziomowy. W celu opisu można przedstawić je w trzech wymiarach [1], pamiętając, że każdy z nich wchodzi w ścisłe interakcje z innymi. Są to:

1. Wymiar poznawczy funkcjonowania (cognition).

2. Wymiar funkcji wykonawczych (executive functions).

3. Wymiar funkcji globalnych (mental activity variables).

Wymiar poznawczy funkcjonowania

Wymiar poznawczy składa się z elementarnych i złożonych procesów, takich jak percepcja, pamięć, myślenie, oraz z funkcji ekspresyjnych: językowych, konstrukcyjnych i praksji, które sterują zachowaniem jednostki w różnych sytuacjach życia codziennego.

Percepcja

Percepcja to proces powstawania w świadomości rozpoznawalnego przedmiotu, obrazu, osoby, sytuacji, wydarzeń, dźwięku. Uwzględnia kilka złożonych etapów: rejestrację, odbiór sensoryczny, identyfikację i rozpoznanie. Systemy percepcyjne ulokowane w różnych obszarach mózgu człowieka, pozwalają widzieć, słyszeć, czuć (zapach, smak, dotyk, temperaturę). W zależności od tego, która modalność percepcyjna została naruszona i na jakim poziomie, istnieje wiele różnych zaburzeń agnostycznych.

Dysfunkcje odbioru i kodowania wrażeń zmysłowych

Zaburzenia słuchowego rozpoznawania bodźców (agnozja słuchowa) to grupa zaburzeń charakteryzujących się niezdolnością rozpoznawania dźwięków werbalnych lub niewerbalnych. Są to:

czysta głuchota słowna oznaczająca zaburzenie zdolności analizowania i rozumienia wymawianych słów, przy zachowanym rozpoznawaniu dźwięków niewerbalnych i w dużej mierze zachowanej mowie spontanicznej oraz zdolnościach czytania i pisania;

amuzja charakteryzująca się utratą zdolności rozpoznawania i różnicowania znanych melodii, znajomych głosów lub brzmieniowych właściwości mowy (prozodii mowy);

agnozja słuchowa dźwięków polegająca na zaburzeniu rozpoznawania znanych przedmiotów lub zdarzeń po charakterystycznym dla nich aspekcie akustycznym np. kota po miauczeniu.

Zaburzenia dotykowego rozpoznawania bodźców (agnozja dotykowa) to zaburzenie rozpoznawania obiektów za pomocą dotyku, zaburzenie eksploracji przedmiotu i rozpoznawania jego właściwości (np. wielkości, kształtu, wagi, struktury) przy braku zaburzeń funkcji sensorycznych, zaburzeń mowy i upośledzenia funkcji intelektualnych. Do grupy tej należy astereognozja oznaczająca brak możliwości syntetyzowania wrażeń dotykowych w kształt oraz trudności z sumowaniem wrażeń przestrzennych. Chory jest więc w stanie rozróżnić poszczególne właściwości przedmiotu, a także często potrafi narysować przedmiot trzymany w dłoni i nazwać rysunek, nie umie jednak zidentyfikować przedmiotu jedynie za pośrednictwem dotyku.

Zaburzenia wzrokowego rozpoznawania bodźców (agnozja wzrokowa) to zespół kliniczny, w którym pacjent ma zachowaną prawidłową zdolność spostrzegania bodźca wzrokowego oraz wystarczająco dobre funkcje językowe, by móc go nazwać, odznacza się jednak upośledzoną możliwością rozpoznawania odbieranego bodźca. Widok przedmiotów pozbawiony jest znaczenia. Wyróżnia się trzy typy agnozji wzrokowych:

Agnozję wzrokową apercepcyjną, w której obraz jest spostrzegany w sensie lokalnych właściwości: koloru, ruchu i jego kierunku, orientacji linii, a także natężenia światła, jednak niewystarczające są procesy grupowania cech, co uniemożliwia różnicowanie kształtów (np. odróżnienie koła od trójkąta) oraz przerysowywanie widzianych przedmiotów. Nienaruszona pozostaje zdolność określenia przedmiotu za pomocą innych modalności, np. słuchu, dotyku czy też węchu.

Agnozję wzrokową asocjacyjną oznaczającą zaburzenie zdolności wzrokowego rozpoznawania przy nienaruszonej zdolności percepcji wzrokowej. Integralność procesów czuciowych potwierdza zachowanie umiejętności przerysowywania lub wykonywania rysunków, które nie mogą być rozpoznane za pomocą wzroku. Funkcjonalne uszkodzenie występuje na poziomie wyższego rzędu wzrokowych reprezentacji kształtu przedmiotu oraz kojarzenia reprezentacji z wiedzą ogólną. Zachowanie umiejętności kopiowania i dopasowywania do siebie podobnych bodźców wzrokowych jest podstawową cechą różnicującą między agnozją apercepcyjną i agnozją asocjacyjną.

Agnozję symultaniczną, która oznacza deficyt polegający na braku zdolności jednoczesnego postrzegania więcej niż jednego prostego bodźca lub też jednej cechy bardziej złożonego wzoru. Na przykład, jeżeli pacjentowi pokaże się kartkę papieru z nałożonymi na siebie figurami, to będzie on w stanie dostrzec tylko jedną z tych figur, natomiast jeżeli pokaże się mu złożony obraz, to widoczna pozostanie dla niego jedynie jego część.

Pamięć

Pamięć pozwala na chwilowe lub trwałe przechowywanie informacji, na włączenie ich w indywidualny system wiedzy w celu wielokrotnego wykorzystania. Jej sprawne działanie jest warunkiem koniecznym nabywania nowych informacji oraz poprawnego funkcjonowania świadomości, myślenia i rozumowania. Wiele uszkodzeń mózgu, ale również starzenie się, powoduje obniżenie zdolności kodowania, przechowywania i wydobywania informacji z pamięci, co obniża zdolności adaptacyjne i samoregulujące zachowanie, emocje, myślenie i komunikację jednostki.

Procesy pamięciowe są zjawiskiem złożonym. Analiza ich wymaga specyficznych modeli teoretycznych, które podkreślają odrębność systemów i interakcje między nimi. Najbardziej ogólny podział pamięci opiera się na długości i trwałości przechowywania informacji [2], czyli tzw. śladu pamięciowego. Według tego podziału wyróżnia się trzy systemy:

pamięć krótkotrwałą, która przechowuje niewielkie ilości informacji przez krótki okres, bez aktywnego zapamiętywania; wykorzystywana jest ona do czasowego zachowania danych zmysłowych lub informacji pobranej z pamięci długotrwałej czy rezultatów procesów przetwarzania danych;

pamięć roboczą, w której dokonuje się świadome przechowywanie i przetwarzanie informacji oraz nadzorowanie i koordynowanie procesu zapamiętywania [3]; odgrywa ona zasadniczą rolę w złożonej aktywności poznawczej, np. rozumowaniu czy w wydobywaniu informacji;

pamięć długotrwałą, która stanowi trwały magazyn śladów pamięciowych, o teoretycznie nieograniczonej pojemności i czasie przechowywania. W ramach pamięci długotrwałej wyodrębnia się, w zależności od charakteru nabywanej informacji:

pamięć deklaratywną, zawierającą świadome informacje dotyczące zdarzeń i epizodów z naszego życia (pamięć autobiograficzna), ślady pamięciowe na temat zdarzeń mających swoją lokalizację przestrzenną i czasową (pamięć epizodyczna) oraz wiedzę dotyczącą znaczenia słów, pojęć, kategorii, praw, które powiązane są z językiem oraz procesem kojarzenia różnych faktów (pamięć semantyczna),

pamięć niedeklaratywną, do której dostęp jest automatyczny i która dotyczy umiejętności i nawyków ruchowych (pamięć proceduralna): informacje są tu nabywane poprzez bezpośrednie spostrzeganie, doświadczanie oraz dostrajanie do wymagań otoczenia.

Zaburzenia procesów przetwarzania i przechowywania śladu pamięciowego

Uszkodzenia w obrębie OUN mogą osłabiać lub upośledzać poszczególne systemy pamięciowe oraz zaburzać efektywność procesu na jednym z jego etapów. Prawidłowy przebieg procesu przetwarzania informacji obejmuje trzy fazy: kodowania, przechowywania i wydobywania informacji. Kodowanie (zapamiętywanie) umożliwia wprowadzenie informacji do systemu pamięci oraz zamianę docierających bodźców w ślady pamięciowe. Efektywność zapamiętywania zostaje zwiększona m.in. poprzez powtarzanie materiału czy jego organizację i opracowywanie informacji do zapamiętania, a także stosowanie mnemotechnik i przerwy między elementami oraz kolejnymi powtórzeniami. Faza przechowywania przeciwdziała utracie dostępu do zapamiętanej informacji poprzez przekształcenia i modyfikacje zapisów pamięciowych. Proces wzmacnia powtarzanie nabytych informacji, w którego trakcie może dojść do modyfikacji treści i sposobu uporządkowania. Wydobywanie informacji dotyczy aktualizacji i wykorzystywania informacji wcześniej zapamiętanych. Odbywać się może za pomocą aktualizacji informacji w oparciu o wskazówki własne (przypominanie) lub wskazówki zawarte w materiale (rozpoznawanie). Prawidłowe funkcjonowanie mechanizmów na jednym z etapów procesu nie gwarantuje jego prawidłowego przebiegu na innym etapie.