© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Maciej Dobrzyński, prof. UMW

Wydawca: Monika Dyjak

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Monika Gołaszewska

Korekta: Beata Bakoń

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: ayo88/123RF

Autor zdjęć: Marek Krymarys

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (wyd. I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23289-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.111

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN: mobisfera.pl

Przedmowa

Stomatologia estetyczna została wydzielona z medycyny estetycznej w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia jako dziedzina w znacznym stopniu poprawiająca jakość życia pacjentów.

Inspiracją do przygotowania niniejszej monografii – zarówno części pierwszej, jak i drugiej – był postęp, jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat w ocenie dowodów naukowych w duchu evidence-based periodontology. Wywarł on ogromny wpływ na postrzeganie estetyki uśmiechu poprzez zrozumienie istoty chorób tkanek przyzębia w aspekcie zdrowia ogólnego oraz odpowiedni wybór wieloprofilowych algorytmów leczenia periodontologicznego w powiązaniu z interdyscyplinarnym leczeniem stomatologicznym. Opracowanie to stanowi próbę przedstawienia najnowszych osiągnięć, koncepcji i rozwiązań różnych przypadków klinicznych w łatwo dostępnej formie.

Mamy nadzieję, że nasz podręcznik w sposób kategoryczny wpłynie na podniesienie poziomu dyskursu periodontologicznego oraz zmianę sposobu myślenia i działania na wszystkich polach leczenia stomatologicznego, uwzględniającego zarówno twarde, jak i miękkie tkanki przyzębia. Odpowiednie metody leczenia, oparte na mocnym fundamencie biologicznym i postępie technologicznym, wykraczają w chwili obecnej daleko poza cele uzyskania zdrowego przyzębia i jego prawidłowej funkcji. Odbudowa utraconych tkanek przyzębia i zębów, leczenie ortodontyczne oraz uzupełnianie braków zębowych implantami sprzyjają także osiągnięciu bardzo dobrych efektów estetycznych.

W niniejszej książce, podobnie jak w części pierwszej, podjęliśmy się trudu bardzo dokładnego i jasnego opisania oraz przedstawienia w sposób graficzny, na kolorowych zdjęciach klinicznych, leczenia „krok po kroku” 16 pacjentów z różnymi problemami estetycznymi ich narządu żucia i – co najważniejsze – z utratą upragnionego pięknego uśmiechu. W podręczniku zawarte są zarówno stosunkowo proste, jak i zawiłe czy trudne przypadki kliniczne oraz ich rozwiązania terapeutyczne.

Książka napisana jest na podstawie przeprowadzonych setek badań klinicznych i analiz naukowych, a także wieloletniego doświadczenia zawodowego autorów. Z uwagi na to, że obrazy i zdjęcia odgrywają ogromną rolę w przekazywaniu informacji, zdecydowaliśmy się do maksimum skrócić teksty i zamieścić jak najwięcej materiałów graficznych (schematów, zdjęć klinicznych).

Mamy nadzieję, że niniejsze opracowanie, w postaci przewodnika-podręcznika, będzie służyło zarówno studentom wydziałów lekarsko-dentystycznych, stażystom podyplomowym i specjalizacyjnym, ogólnie praktykującym lekarzom dentystom, jak i specjalistom we wszystkich dziedzinach stomatologii, a zwłaszcza protetykom, chirurgom stomatologicznym, implantologom i periodontologom – są w nim bowiem bardzo starannie, dokładnie i obrazowo wytłumaczone oraz przedstawione wszystkie elementy i etapy postępowania lekarskiego przy bardzo różnych (niekiedy trudnych) problemach i sytuacjach estetycznych pacjentów.

Książka ta nie mogłaby jednak powstać bez życzliwości wielu osób, dzięki którym materiał ilustracyjny w niniejszym podręczniku stał się bogatszy.

Serdeczne podziękowania należą się więc wszystkim modelkom, modelom i pacjentom za cierpliwość podczas „pozowania” i często uśmiech na twarzy. Dziękujemy również wszystkim firmom stomatologicznym, których pomoc przyczyniła się do uświetnienia naszego podręcznika.

Redakcji dziękujemy za uwzględnienie poruszonej tematyki w swoich planach wydawniczych i wytrwałość w doprowadzeniu do opublikowania niniejszej monografii, którą – mamy nadzieję – będzie można włączyć do specjalistycznej literatury tematu.

Naszym rodzinom dziękujemy za wyrozumiałość i nieograniczone pokłady cierpliwości okazywane nam, gdy większość czasu poświęcaliśmy pisaniu i redagowaniu książki, a nie najbliższym.

Mamy nadzieję, że publikacja, którą oddajemy w ręce czytelników, spełni ich oczekiwania i stanie się kluczem-przewodnikiem do estetycznego leczenia pacjentów.

prof. dr hab. n. med. Joanna Wysokińska-Miszczuk

dr n. med. Jacek Ciesielski

Wprowadzenie

Niniejszy rozdział monografii poświęcony jest istotnym ogólnym zagadnieniom, które są związane ze stanem zdrowia tkanek przyzębia. Periodontologia wraz z chorobami błony śluzowej jamy ustnej w aspekcie planowania leczenia stomatologicznego to królowa nauk stomatologicznych w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu. Każdy przypadek kliniczny powinien być konsultowany przez lekarza periodontologa. Przygotowanie pacjenta do wszystkich zabiegów w stomatologii, czy to zachowawczej, pedodoncji, ortodoncji, protetyce stomatologicznej, chirurgii stomatologicznej oraz szczękowo-twarzowej, implantologii, endodoncji, czy implantoprotetyce, powinno być poprzedzone konsultacją i kwalifikacją przez lekarza periodontologa.

Współczesna stomatologia wymaga od lekarza praktyka holistycznego spojrzenia na każdego pacjenta. Badanie podmiotowe i przedmiotowe powinno zawierać w sobie założenie kierowania pacjentów na konsultację periodontologiczną w celu projekcji każdego etapu leczenia. Lekarz specjalista, jakim jest periodontolog, stoi na straży zdrowego przyzębia, niezależnie od tego, czy pacjentem jest dziecko, osoba dorosła, czy człowiek dojrzały po 70. roku życia. Potencjał współczesnej periodontologii jest dzisiaj ogromny, ponieważ wkroczyły w nią inne dziedziny stomatologii, takie jak stomatologia zachowawcza, pedodoncja, ortodoncja, protetyka stomatologiczna, chirurgia stomatologiczna, implantologia i implantoprotetyka oraz gerostomatologia. Możliwości współpracy interdyscyplinarnej są aktualnie nieograniczone i w ramach wymiernego programu stomatologii zintegrowanej pozwalają precyzyjnie i z sukcesami leczyć naszych pacjentów. Dzięki połączeniu naczelnej roli periodontologii z innymi dziedzinami stomatologii możemy w aspekcie niniejszej publikacji pokazać, jak ważny jest jej wymiar estetyczny. Kwalifikacja każdego pacjenta powinna być uzupełniona lub poprzedzona konsultacją periodontologiczną – oczywiście nie chodzi tutaj tylko o zabiegi skalingu, czyli usuwania złogów w postaci kamienia nazębnego i osadów, lecz także wprowadzanie nawyków prawidłowej higienizacji jamy ustnej, począwszy od pacjenta nieletniego przez dojrzałego po starszego.

Periodontologia XXI wieku pozwala w sposób profesjonalny przygotować pacjenta do szeregu zabiegów ze stomatologii estetycznej, ortodoncji, protetyki, chirurgii i implantologii. Zastosowanie nowoczesnych technologii – mamy tu na myśli różnego rodzaju biomateriały – pozwoliło dokonać niesamowitej rewolucji, jeśli chodzi o sterowaną regenerację tkanek miękkich i twardych narządu żucia. Zdrowie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej jest ściśle powiązane ze stanem i ilością kości wyrostka zębodołowego, tak samo ważnymi zarówno w żuchwie, jak i w szczęce. Regeneracja ta pozwala w sposób profesjonalny odbudowywać ubywającą tkankę kostną – czy to z powodu fizjologicznego zaniku, czy też w konsekwencji stanu zapalnego – i stanowi doskonały środek do przygotowania pacjenta do dalszego leczenia. Wszystkie materiały stosowane do regeneracji wyrostka zębodołowego, według niektórych praktyków, zapewniają wieloletnie pozostawanie w jamie ustnej całkowicie zdrowych zębów.

Choroby przyzębia przebiegają z utratą kości, a więc możliwość regeneracji tkanki kostnej i w ogóle tkanek przyzębia (chodzi głównie o regenerację „cementu i ozębnej”) wiąże się z lepszym rokowaniem i funkcjonowaniem zębów w jamie ustnej. Ilość biomateriałów, które pojawiają się na rynku, jest ogromna i różnorodna, dzięki czemu lekarze praktycy mogą ich używać do regeneracji tkanki kostnej w schorzeniach periodontologicznych. Oczywiście należy eliminować zęby, które mają złe rokowanie lub są ruchome w III stopniu rozchwiania, stąd konieczne jest, aby w jak najkrótszym czasie usunąć je i w ten sposób wyeliminować źródło infekcji otaczających tkanek przyzębia oraz stworzyć zdrową platformę do odbudowy, np. implantoprotetycznej. W stomatologii XXI wieku periodontolodzy i implantolodzy mogą też stosować urządzenia do przygotowania autogennego biomateriału z zębów własnych pacjenta – mówimy tu o zdrowych zębach rozchwianych periodontalnie, zatrzymanych zębach mądrości bądź zębach wybitych w wyniku wypadku, które przy użyciu urządzenia BonMaker można poddać „obróbce” i przygotować w postaci materiału autogennego do odbudowy kości wyrostka zębodołowego jako platformy do pozycjonowania implantu. Możliwości zastosowania augmentacji autogennej mogą być również wykorzystywane przy sinus lifcie zamkniętym, sinus lifcie otwartym lub też przy użyciu materiału autogennego z heterogennym materiałem w konwencjonalnej procedurze augmentacji z użyciem membran i pinów. Sukcesem tej metody jest to, że stopień resorpcji kości w trakcie gojenia znajduje się w zakresie od 5 do 8%. Przypadki kliniczne opisane w niniejszej monografii pokazują wykorzystanie tej technologii w praktyce. Stabilne biotypy dziąsłowy oraz kostny gwarantują zdrową błonę śluzową, a tym samym zdrowe przyzębie.

Sukcesem stomatologii XXI wieku jest to, że nadrzędna rola periodontologii w kwalifikacji pacjentów do zabiegów chirurgicznych spowodowała, iż procedury te są mniej inwazyjne jedynie wówczas, gdy pracujemy z płatem śluzówkowo-okostnowym, aby mieć dokładny wgląd w pole operacyjne. Tak samo postępujemy zarówno w przypadku zabiegów periodontologicznych, jak i zabiegów implantologicznych. Prawidłowe cięcie chirurgiczne w wykonaniu periodontologa czy implantologa, a także bardzo dokładne i prawidłowe zszycie rany po zabiegu gwarantują prawidłowe i szybkie gojenie się jej. Na platformie poczynań periodontologicznych i implantologicznych jest procedura prawidłowo przeprowadzonego zabiegu, aby powstająca blizna nie dokonywała dalszej destrukcji tkanek przyzębia, i tu na plan pierwszy wysuwa się edukacja pacjenta pod kątem prawidłowo przeprowadzonych działań higienizacyjnych.

W ocenie autorów niniejszej monografii pacjenci często oczekują od lekarza zabiegów zwalniających ich od prawidłowego szczotkowania zębów. Komunikacja werbalna na tym polu jest niezwykle istotna, gdyż przygotowanie jamy ustnej do zabiegu poprzez odpowiednie szczotkowanie jest tak samo ważne zarówno przed zabiegiem, po nim, jak i w czasie odległym. Brak tych nawyków, czyli brak higieny jamy ustnej na wysokim poziomie, może doprowadzić do często spotykanych powikłań. Lekarz periodontolog może to sprawdzić poprzez wskaźniki higieny oraz wskaźniki krwawienia podczas zgłębnikowania. Przygotowanie do tych działań, w aspekcie każdego z etapów leczenia, to przede wszystkim nauka prawidłowego szczotkowania zębów oraz cykl profesjonalnych zabiegów higienizacyjnych, w skład których wchodzą m.in. skaling i root planing. Następnie należy odczekać 4 do 6 tygodni, by sprawdzić, jak regeneruje się dziąsło i czy nie ma żadnych powikłań. Na tym etapie można przystąpić do kolejnego etapu leczenia, włącznie z zabiegami chirurgicznymi czy implantoprotetycznymi.

Naczelną zasadą zarówno implantologii, jak i periodontologii jest odejście od fazy utrzymywania zębów, które dobrze nie rokują w leczeniu długofalowym. Kiedyś nazywano to fazą podtrzymującą, czyli kontrolę nad pacjentem sprawował lekarz prowadzący, natomiast obecnie taka osoba powinna być pod stałą kontrolą lekarza periodontologa i to on powinien decydować o dalszych kierunkach leczenia, jeśli wystąpią takie powikłania, jak: krwawienie z dziąseł, rozchwianie zębów, głębokie kieszenie dziąsłowe bądź nieprzyjemny zapach z ust.

W ujęciu holistycznym spojrzenie na takiego pacjenta uświadamia nam, że w jamie ustnej mamy ogromną liczbę bakterii, m.in. z rodzajów Staphylococcus, Streptococcus i Corynebacterium. Bakterie te są komensalami naszej jamy ustnej i stanowią naturalną barierę biologiczną (różnego rodzaju) przed infekcjami. Trzeba przy tym jednak pamiętać, że w tej grupie bakterii są również bakterie patogenne, które wywołują różnego rodzaju stany zapalne i wtedy są to już sytuacje klinicznie bardzo kłopotliwe zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Dodatkowo w jamie ustnej jest też duża liczba wirusów, z wywołującym opryszczkę wirusem Herpes na czele. Taka sytuacja kliniczna wymaga więc profesjonalnego spojrzenia na etapie przygotowywania pacjenta do zabiegów w obrębie jamy ustnej, a także do innych zabiegów, które będą wykonywane w innych okolicach, m.in. zabiegów laryngologicznych, ortopedycznych, kardiochirurgicznych lub ginekologicznych – warto np. pamiętać, że niektóre bakterie z rodzaju Streptococcus są odpowiedzialne za wywoływanie zapaleń mięśnia sercowego, a bakteria Porphyromonas gingivalis zwiększa ryzyko powstawania choroby Alzheimera. Dlatego tak istotna jest sanacja jamy ustnej przed każdym zabiegiem stomatologicznym – w pedodoncji, stomatologii zachowawczej (estetyczna odbudowa zębów kompozytem), ortodoncji (ruchome aparaty ortodontyczne, stałe aparaty ortodontyczne, ortodoncja 3D), chirurgii stomatologicznej (każda ekstrakcja powoduje wysiew bakterii, wirusów i grzybów do krwiobiegu pacjenta), protetyce stomatologicznej (proste i zaawansowane odbudowy oraz uzupełnienia estetyczne opisane w niniejszej monografii), implantologii i implantoprotetyce.

Bardzo ważnym elementem współpracy periodontolog–implantolog–protetyk jest właściwe projektowanie i pozycjonowanie implantów w czasie zabiegu ich wszczepiania. Poziom kości przy wprowadzonym implancie stanowi punkt wyjścia do regeneracji kostnej, osteointegracji wtórnej i jednocześnie stworzenia platformy właściwej korelacji przyszłej korony protetycznej z dziąsłem pokrywającym implant. Brak właściwej proporcji, czyli tzw. II przyzębie, będzie miał zdecydowanie niekorzystny wpływ na długotrwały efekt leczenia protetycznego. Nie bez znaczenia jest też to, że taki pacjent po zabiegach implantacji i przywróceniu utraconych zębów również podlega nadzorowi periodontologa.

Do pełni szczęścia w tym doborowym towarzystwie, gdzie występuje periodontologia – królowa łącząca wszystkie dziedziny stomatologii, brakuje zagadnienia stosowania nici retrakcyjnych w stomatologii odtwórczej i protetyce. Nici te pozwalają bowiem, przez swoje użycie z zastosowaniem płynów retrakcyjnych, zatamować niepożądane krwawienie z dziąseł podczas zabiegu. Autorzy niniejszej publikacji apelują jednak o to, żeby stosować nici retrakcyjne wraz z płynami do retrakcji wyłącznie w ściśle określonych sytuacjach klinicznych, ze wskazań bezwzględnych. W wyniku zabiegu retrakcji z użyciem nici do retrakcji dochodzi do mechanicznego zerwania i uszkodzenia przyczepu nabłonkowego. W ocenie autorów jest to zabieg, który otwiera wrota infekcji do tkanek przyzębia. Oczywiście tkanki otaczające dany ząb są na tyle odporne, że nie zareagują na to postępowanie w sposób nagły i widoczny, ale w skutkach odległych cierpi na tym całe przyzębie. Naukowcy co prawda twierdzą, że przyczep ten regeneruje się, ale po regeneracji i „zagojeniu” się rany powstaje przyczep nabłonkowy „rzekomy”, który nie jest tym samym fizjologicznym przyczepem co przed retrakcją. Autorzy niniejszej publikacji testowali klinicznie i bardzo polecają nici retrakcyjne w paście firmy VOCO – Retraction Paste – bez wprowadzania nici do kieszonki dziąsłowej. Sama aplikacja jest bardzo prosta. Przy użyciu pistoletu z kompiulą podaje się pastę w okolicy szyjki zęba, tak aby dokładnie pokryć dziąsło wokół tego zęba. Czy jest to ząb leczony zachowawczo, czy też ząb przygotowywany do wycisku precyzyjnego, czas aplikacji powinien wynosić 120 sekund. Jeśli natomiast mamy grupę zębów, czas aplikacji wynosi około 240 sekund. Następnie należy wodą z dmuchawki bardzo dokładnie spłukać pastę z obszaru pola zabiegowego. Ponadto trzeba pamiętać o usunięciu pasty z zęba, który jest opracowywany. Skuteczność tej metody tamowania krwawienia – w ocenie autorów – wynosi 100%. Jeśli po spłukaniu pasty dochodzi do krwawienia wtórnego, zabieg ten należy powtarzać tak długo, aż osiągnie się oczekiwany skutek. Dodatkowo należy uwzględnić obowiązującą w protetyce zasadę, że granica preparacji pod uzupełnienia protetyczne jest aktualnie dodziąsłowa. Nowoczesne metody skanowania czapeczek z metalu, złota czy cyrkonu pozwalają zachować doskonałą szczelność połączeń oraz w pełni zdrowe przyzębie. Sterowana i bardzo kontrolowana retrakcja nićmi do retrakcji jest obecnie akceptowana i popierana przez przeważającą większość periodontologów na świecie, bo to właśnie oni stoją na straży zdrowych tkanek przyzębia pacjentów i gwarantują sukces kliniczny każdej pracy wykonanej w ich ustach.

Zabiegi higienizacji jamy ustnej stanowią najważniejszy element edukacji naszych pacjentów, jednak lekarz periodontolog jako specjalista nie jest lekarzem do poprawiania niestaranności zabiegów higienizacji swoich pacjentów i osób do konsultacji periodontologicznej. Jest to wymierny efekt stomatologii XXI wieku – starań pracy w zespole lekarzy specjalistów, którzy leczą pacjentów kompleksowo i z najwyższą starannością. Brak dyscypliny u pacjentów powoduje szereg powikłań oraz chorób tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, które wielokrotnie utrudniają właściwe leczenie ortodontyczne, protetyczne i implantoprotetyczne. Dbałość o zastosowanie się do zaleceń lekarza periodontologa pozwala uniknąć wielu chorób błony śluzowej jamy ustnej, na czele z grzybicą i stanami przednowotworowymi, takimi jak np. leukoplakia. Nitkowanie zębów z wykorzystaniem nici dentystycznej stanowi podstawę zabiegów higienizacyjnych jamy ustnej pod warunkiem prawidłowego i starannego ich wykonania przez pacjenta. Z kolei nadmierne zabiegi higienizacyjne w postaci zbyt częstego szczotkowania zębów, głównie z użyciem szczoteczek mechanicznych, oraz zbyt częste płukanie jamy ustnej płynami aseptycznymi mogą zaburzać właściwą florę bakteryjną pacjentów i kumulować powstawanie infekcji z powodu wyjałowienia środowiska jamy ustnej.