Mł. bryg. dr n. med. Mariusz Chomoncik – koordynator ratownictwa medycznego w Szkole Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie, wykładowca w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu.

Bryg. lek. Jacek Nitecki – jeden z twórców ratownictwa medycznego w Państwowej Straży Pożarnej. Jest Wojewódzkim Koordynatorem Ratownictwa Medycznego Państwowej Straży Pożarnej w Małopolsce. Ponadto jest asystentem w Zakładzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej UJCM w Krakowie. Autor publikacji z zakresu ratownictwa medycznego, nauczyciel wielu osób związanych z ratownictwem medycznym.

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: Leszek Brongel

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Ewa Grechowicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5377-1

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

SPIS TREŚCI

Wstęp

1. Ocena stanu pacjenta

1.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

Zabezpieczenie ratowników

Identyfikacja zagrożeń

Ocena liczby poszkodowanych

Wykorzystanie dodatkowych sił i środków

Analiza mechanizmu zdarzenia

1.2. Wrażenie ogólne

1.3. Wywiad SAMPLE

1.4. Ocena stanu przytomności

Skala AVPU

Skala Glasgow (GCS)

1.5. Ocena drożności dróg oddechowych i ocena oddechu (A, B)

Sprawdzenie, czy w jamie ustnej nie ma ciała obcego

Udrożnienie dróg oddechowych

Ocena oddechu

Przyrządowe przywrócenie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

1.6. Ocena krążenia (C)

Ocena tętna

Ocena parametrów skóry

Tamowanie krwawień

Dostęp naczyniowy

Postępowanie w przypadku krwawienia

1.7. Ocena poszkodowanego pod kątem istniejących obrażeń i dolegliwości

Ocena głowy

Ocena szyi i kręgosłupa

Ocena klatki piersiowej

Ocena brzucha

Ocena miednicy

Ocena kończyn dolnych

Ocena kończyn górnych

Ocena pleców i pośladków

Unieruchomienie na desce ortopedycznej

1.8. Płynoterapia

1.9. Termoizolacja

1.10. Leki przeciwbólowe

1.11. Regularna ocena funkcji życiowych i postępowanie adekwatne do stanu poszkodowanego

1.12. Wsparcie psychiczne

2. Zatrzymanie krążenia w urazach

3. Oparzenia

3.1. Rokowanie i leczenie oparzeń

Rozległość oparzenia

Głębokość uszkodzeń

Wiek chorego

3.2. Skala ciężkości oparzeń

3.3. Wybrane rodzaje oparzeń i zatruć

Oparzenia chemiczne

Oparzenia elektryczne

Porażenie piorunem

Oparzenia okrężne

Oparzenia oczu

Zatrucie tlenkiem węgla (spaliny, dymy pożarowe)

Zatrucie związkami cyjanowymi (dymy pożarowe)

4. Obrażenia u kobiet w ciąży

5. Obrażenia u dzieci

6. Obrażenia u osób w podeszłym wieku

7. Algorytmy

Algorytm I. Ocena stanu pacjenta

Algorytm II. Postępowanie w przypadku miejsca bezpiecznego

Algorytm III. Postępowanie w przypadku miejsca niebezpiecznego

Algorytm IV. System segregacji START

Algorytm V. Wstępny sposób postępowania ratowników

Algorytm VI. Postępowanie w przypadku krwawienia

Algorytm VII. Zatrzymanie krążenia w urazach

Algorytm VIII. Uniwersalny algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych

Algorytm IX. Postępowanie w obrażeniach głowy

Algorytm X. Postępowanie w obrażeniach kręgosłupa

Algorytm XI. Postępowanie w obrażeniach klatki piersiowej

Algorytm XII. Postępowanie w obrażeniach brzucha

Algorytm XIII. Postępowanie w obrażeniach miednicy

Algorytm XIV. Postępowanie w obrażeniach kończyn

Algorytm XV. Postępowanie w przypadku ran

Algorytm XVI. Postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym

Algorytm XVII. System segregacji JumpSTART. Dzieci 1–8 lat

8. Dodatek

9. Odpowiedzi na pytania

Literatura

Skala AVPU. Skala Glasgow (GCS). Skala GCS dla dzieci i niemowląt

Karta indywidualna ratownika medycznego

PRZEDMOWA

Ratownik medyczny to jeden z najmłodszych zawodów medycznych w naszym kraju. Rola tej grupy zawodowej w ostatnich latach bardzo wzrasta, a obecne zmiany prawne regulujące obszar pracy ratowników medycznych jeszcze bardziej podnoszą rangę tego zawodu. Kierunek ten jest zgodny z funkcjonującym w wielu krajach modelem ratownictwa przedszpitalnego.

Początkowo w naszym kraju literatura dostępna dla ratowników medycznych oparta była o tłumaczenia zagranicznych podręczników. Książki te, chociaż bardzo cenne, poruszają nieraz tematy, których polscy ratownicy w praktyce nie realizują – nie mają do tego prawa lub odwrotnie – nie opisują procedur prawnie dostępnych dla polskich ratowników. Również bardzo dobre podręczniki polskich autorów poruszają zagadnienia w zakresie przekraczającym możliwości ratownika medycznego. To skłoniło autorów książki do nowego podejścia do tematu. Ograniczono zakres poruszanych zagadnień wyłącznie do tych, które są prawnie dostępne dla ratownika medycznego działającego w obszarze pomocy przedszpitalnej. Drugim celowo wprowadzonym ograniczeniem jest poruszenie zagadnień dotyczących jedynie pacjentów urazowych. Stanowią oni tę grupę poszkodowanych, u których liczba wykonywanych czynności ratunkowych jest duża, a co za tym idzie, istnieje możliwość omyłkowego pominięcia niektórych istotnych elementów postępowania. Może to mieć duże znaczenie dla efektów podjętych czynności ratowniczych.

Zawarty w książce materiał oczywiście oparty jest na współczesnych światowych standardach postępowania ratowniczego. W tekście znajdziemy elementy procedur ITLS, ERC, START, wsparcia psychicznego i innych.

Książka ze względu na skondensowane opisy, liczne fotografie oraz algorytmy może stać się ważnym podręcznikiem dla studentów kierunku ratownictwo medyczne.

Szczególne podziękowanie pragniemy złożyć recenzentowi Panu Profesorowi Leszkowi Brongelowi za bardzo profesjonalną i szczerą ocenę naszej książki. Uwagi Pana Profesora pomogły m.in. w wyselekcjonowaniu informacji szczególnie przydatnych w pracy ratowników medycznych. Dziękujemy również Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za cenne rady, które pozwoliły nadać książce właściwy dla współczesnych publikacji kształt.

Mariusz Chomoncik, Jacek Nitecki

WSTĘP

Podręcznik jest przeznaczony głównie dla studentów kierunku ratownictwo medyczne oraz dla ratowników medycznych. Zawiera opisy postępowania zgodnego z obowiązującymi w Polsce przepisami dotyczącymi wykonywania tego zawodu. Należy jednak podkreślić, że postępowanie w stanach zagrożenia życia na wielu etapach pomocy przedszpitalnej opiera się na podobnych procedurach, zabiegach i sprzęcie, dlatego Autorzy pozwolili sobie na nazwanie wszystkich ratujących, bez względu na ich poziom wyszkolenia, ratownikami.

Dla osób w stanie zagrożenia zdrowia lub życia ważne jest, aby szybko i prawidłowo dokonano oceny ich podstawowych funkcji życiowych, a w przypadku poszkodowanych, którzy doznali obrażeń ciała, szybko rozpoznano obrażenia bezpośrednio zagrażające ich życiu oraz podjęto działania ratownicze mające na celu skuteczne zabezpieczenie tych zagrożeń. Ważne jest również, żeby ratownik w krótkim czasie prawidłowo dokonał oceny stanu osoby potrzebującej pomocy i działania ratownicze rozpoczął od czynnika, który najbardziej zagraża życiu poszkodowanego, nie marnując przy tym czasu na działania mniej istotne (najpierw ratujemy życie, a później zdrowie). Ratownik musi pamiętać o tym, że wydłużenie czasu oceny wstępnej poszkodowanego oraz próba ostatecznego leczenia go na miejscu zdarzenia są działaniami, które w przypadku poszkodowanych w ciężkim stanie zmniejszają ich szanse na przeżycie.

I tak w przypadku poszkodowanego z krwotokiem wewnętrznym przedłużanie działania, które ma na celu założenie dostępu naczyniowego i przetaczanie płynów nie jest zabiegiem ratującym życie. W tej sytuacji czynnością, która może uratować życie poszkodowanego, będzie szybki transport do szpitala i wcześniejsze poinformowanie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR). Postępowanie ratownika wykorzystującego dobrze znane schematy powoduje, że pośpiech, który niejednokrotnie towarzyszy nagłym sytuacjom, jest pośpiechem uporządkowanym. Działanie takie ma na celu przestrzeganie zasady złotej godziny i jest zgodne z koncepcją łańcucha ratunkowego. Czas spędzony na miejscu zdarzenia nie powinien przekroczyć 10 minut. W tym okresie ratownik powinien ocenić stan pacjenta, wdrożyć niezbędne działania ratownicze i rozpocząć transport do właściwego szpitala. Ze względu na małą przeżywalność pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia w wyniku urazu (3,3% w przypadku zatrzymania krążenia w następstwie urazów tępych i 3,7% w następstwie urazów penetrujących), działaniem priorytetowym będzie znalezienie u pacjenta w trakcie badania objawów wskazujących na bezpośrednie zagrożenie życia (potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia) oraz podjęcie właściwego działania ratowniczego. W przypadku poszkodowanego w ciężkim stanie działania, które nie ratują życia, powinny być wykonywane podczas transportu do szpitala. Dobrze znana i często powtarzana przez ratowników ocena poszkodowanego w znaczny sposób zwiększa szanse przeżycia ratowanego. Kolejnym istotnym aspektem w działaniach ratowniczych jest współpraca wszystkich ratowników oraz współpraca między służbami ratowniczymi, ponieważ wiele czynności należy wykonywać równocześnie.

Niniejsze opracowanie stanowi próbę usystematyzowania zagadnień z zakresu postępowania w przypadku obrażeń u osób w warunkach przedszpitalnych. Zagadnienia te zostały przedstawione z wykorzystaniem aktualnej literatury i własnego doświadczenia. Podejmowane działania zostały opisane z uwzględnieniem medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, zawartych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. (Dz.U. poz. 587).

1

OCENA STANU PACJENTA

Ocena stanu pacjenta związana z obrażeniami ciała powinna obejmować:

• rozpoznanie miejsca zdarzenia,

• ocenę funkcji życiowych ABC (A – airway, B – breathing, C – circulation),

• ocenę występujących dolegliwości i obrażeń,

• wywiad SAMPLE (S – symptomy, A – alergie, M – medykamenty, P – przebyte choroby, L – lunch, E – ewentualnie określenie, co się stało),

• udzielenie wsparcia psychicznego.

1.1. ROZPOZNANIE MIEJSCA ZDARZENIA

Rozpoznanie miejsca zdarzenia powinno obejmować następujące elementy:

• zabezpieczenie ratowników,

• identyfikację zagrożeń,

• ocenę liczby poszkodowanych,

• wykorzystanie dodatkowych sił i środków,

• analizę mechanizmu zdarzenia.

Zabezpieczenie ratowników

Ochronę ratowników stanowi odzież składająca się z następujących elementów:

• ubranie ochronne,

• buty powyżej kostki,

• rękawiczki ochronne jednorazowe,

• okulary ochronne,

• kask (jeżeli miejsce zdarzenia tego wymaga).

Identyfikacja zagrożeń

Zidentyfikowanie zagrożeń polega na ocenie miejsca, w którym znajduje się osoba potrzebująca pomocy, a w razie potrzeby – podjęcie działań zabezpieczających to miejsce lub ewakuacja osoby potrzebującej pomocy, ale bez narażania własnego zdrowia lub życia.

Przed przystąpieniem do udzielania pomocy ratownik musi odpowiedzieć sobie na następujące pytania:

• czy miejsce, w którym znajduje się poszkodowany, jest bezpieczne?

• czy możliwe jest w tym miejscu podjęcie skutecznych działań ratowniczych?

• czy na miejscu są ratownicy z jednostek współpracujących z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego?

Jednostkami współpracującymi z systemem są służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, w szczególności: jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej, jednostki ochrony przeciwpożarowej włączone do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, inne jednostki podległe lub nadzorowane przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych i Ministra Obrony Narodowej oraz społeczne organizacje ratownicze, które w ramach swoich zadań ustawowych lub statutowych są obowiązane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeżeli zostaną wpisane do rejestru jednostek współpracujących z systemem.