dr med. Grzegorz Krasowski
dr med. Marek Kruk

LECZENIE ODLEŻYN I RAN PRZEWLEKŁYCH

Projekt okładki

Katarzyna Juras

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych

Kinga Kołodziejczak

Redaktor merytoryczny

Hanna Kalinowska

Korekta

Jolanta Romanowska

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

EPUB został przygotowany na podstawie
wydania papierowego z 2014 r. (wyd. I – 3 dodr.)
Warszawa 2014

Copyright © by Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Warszawa 2012

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

księgarnia wysyłkowa: www.pzwl.pl, tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl, infolinia: 801-142-080

Skład wersji drukowanej: Grzegorz Bogucki GB Studio

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

WSTĘP

Panuje opinia, że każdy Polak zna się na medycynie. Jeżeli istotnie tak jest, to każdy musi być ekspertem w gojeniu ran. To oczywiste. Tym bardziej że z ranami człowiek ma do czynienia od zawsze. Można nawet powiedzieć, że radził sobie z nimi nawet zanim stał się człowiekiem – ze zranieniami, do których doszło przypadkowo, które zadano rozmyślnie, czy które były wynikiem choroby.

Każda epoka miała swoje sposoby pomagania osobom z trudno gojącymi się ranami, a niektóre z tych sposobów są aktualne i dzisiaj, w dobie aseptyki i antybiotyków. Nikt oczywiście nie namawia do okładania ran chlebem z pajęczyną, chociaż jeżeli wierzyć Sienkiewiczowi, był to ongiś podstawowy i znakomity sposób radzenia sobie z ranami: „Wnet wysłał ich po chleb i pajęczynę, a gdy je przyniesiono z czeladnej, zajął się opatrunkiem młodego atamana z całą biegłością, jaką wówczas każdy szlachcic posiadał, a której nabywał‚ sklejając łby porozbijane w pojedynkach lub na sejmikach.” [Henryk Sienkiewicz, „Ogniem i mieczem”].

Stosowano też dawniej inne sposoby. Wykorzystywano lecznicze właściwości propolisu, czyli kitu pszczelego, substancji wytwarzanej przez pszczoły i używanej przez nie do uszczelniania ula. Do leczenia ran wykorzystywano też lecznicze właściwości złota. Do gojenia zakażonych ran stosowano wiele ziół i ich wywarów, np. korę dębu, nasiona kozieradki, liście pokrzywy, liście aloesu. Zioła stosowano i stosuje się nadal. Obecnie są dostępne w aptekach w kolorowych opakowaniach, a ich czynne substancje uzyskuje się nie w zawieszonym nad ogniem kociołku,
a w skomplikowanym sterylnym procesie technologicznym. Rozwój współczesnej medycyny to oczywiście nie tylko adaptacja starych i sprawdzonych środków, ale również nowe preparaty uzyskiwane w laboratoriach, w wyniku wieloletnich przemyślanych badań i prób klinicznych.

Zanim jednak omówimy zasady postępowania z ranami i problemy związane z gojeniem się różnych ran, owrzodzeń i odleżyn, przedstawimy w skrócie informacje dotyczące rodzajów ran, ich fizjologii i procesów gojenia. Przybliży to czytelnikowi niektóre terminy medyczne i pomoże zrozumieć zasady postępowania w różnych przypadkach.

RODZAJE RAN

Według definicji rana (łac. vulnus) to przerwanie ciągłości skóry lub błon śluzowych.

Klasyfikacji ran można dokonać na wiele sposobów, np. ze względu na głębokość, mechanizm powstania, chirurgiczną czystość, czyli obecność lub brak zakażenia.

Istnieje też podział, który określa czy rany są wewnątrzpochodne, czyli
w których czynnik powodujący powstanie rany pochodzi z wnętrza organizmu, a więc, mówiąc w uproszczeniu, wywołują je choroby, np. cukrzyca, miażdżyca, niewydolność żylna. Mogą być też rany zewnątrzpochodne, do których przyczynia się czynnik znajdujący się na zewnątrz organizmu. Czynników tych jest ogromna liczba, np. igła, nóż czy wybuch wulkanu.

Ważną klasyfikacją jest też podział ran ze względu na rodzaj czynnika powodującego ich powstanie. Mogą one pojawić się w wyniku:

• urazu mechanicznego – rany cięte, tłuczone, kłute, szarpane, kąsane, postrzałowe,

• urazu termicznego – oparzenia i odmrożenia,

• działania czynników chemicznych – martwica lub liza (rozpuszczenie) tkanek,

• działania prądu elektrycznego – rodzaj oparzeń,

• działania energii promienistej – oparzenia słoneczne, promienie jonizujące, promienie rtg,

• dużego ciśnienia lub podciśnienia,

• różnych procesów chorobowych – owrzodzenia niedokrwienne, owrzodzenia żylakowe, odleżyny, które powstają jako konsekwencja zaburzeń ukrwienia tkanek, zmian neurologicznych, zaburzeń odżywienia tkanek czy zakażeń.

Często rany powstają w wyniku kombinacji kilku różnych czynników, np. w wypadku komunikacyjnym może dojść do powstania ran ciętych, szarpanych i tłuczonych tułowia, może dojść do zmiażdżenia zaklinowanej nogi i do oparzeń (również w miejscach zranień) w wyniku zapalenia się benzyny.

Wydaje się jednak, że taka klasyfikacja jest potrzebna, ponieważ nieco inaczej podchodzi się do ran powstałych w wyniku oparzeń a inaczej do odmrożeń.

Klasyfikacja ran ze względu na głębokość jest następująca: otarcie, rana powierzchowna, rana głęboka, rana powikłana.

Otarcie – powierzchniowe uszkodzenie naskórka, do którego dochodzi na skutek kontaktu z szorstką powierzchnią. Głębokość rany zależy od działającej siły. Przy upadku na chodnik, asfalt czy twardo ubitą ziemię pieszy czy jadący wolno rowerzysta może doznać tylko otarć, natomiast jadący z szybkością ponad 100 km/godz. motocyklista – rozległych szarpanych ran. Otarcia są bolesne i nie goją się najlepiej, ponieważ mimo niewielkiej głębokości często są zakażone, obecne są w nich także ciała obce – niewielkie, nawet niewidoczne gołym okiem drobiny.

Rana powierzchowna – przerwanie skóry i leżącej pod nią tkanki podskórnej.

Rana głęboka – uszkodzone są również powięzie, mięśnie i inne tkanki leżące pod tkanką podskórną.

Rana powikłana – rana drążąca do jamy ciała (wnętrza klatki piersiowej, jamy otrzewnej) lub uszkadzająca narządy, np. naczynia krwionośne, nerwy, narządy miąższowe (np. nerkę).

Ze względu na mechanizm powstania i rodzaj narzędzia rany dzielimy na: cięte, kłute, tłuczone, miażdżone, szarpane, kąsane, zatrute, postrzałowe, oparzeniowe, odmrożeniowe.

Rany cięte – powstają w wyniku działania ostrego, tnącego narzędzia (noża, brzytwy, szkła, miecza lub np. ostrej krawędzi blachy, a nawet papieru) przecinającego powierzchnię skóry. Mogą być różnej rozległości i głębokości, mają gładkie brzegi i charakteryzują się obfitym krwawieniem.

Rany kłute – powstają w wyniku działania ostrego narzędzia wnikającego w głąb ciała. Narzędziem może być nóż, bagnet, gwóźdź, ostry pręt. Rany te mają otwór wkłucia i biegnący najczęściej prosto kanał, chociaż w niektórych sytuacjach kanał może przebiegać w mylący sposób, jeżeli rana zadana została w nietypowym ułożeniu ciała. Rany mogą mieć różną głębokość. W przypadku ran kłutych zawsze należy podejrzewać możliwość uszkodzenia leżących głębiej tkanek i narządów lub/i drążenie do jam ciała. Niepowikłane rany kłute zazwyczaj goją się dobrze.

Rany tłuczone – powstają w wyniku działania tępego narzędzia prostopadle lub prawie prostopadle do powierzchni ciała. Narzędziem może być przysłowiowy młotek lub każdy inny tępo zakończony przedmiot. Tego typu rany mają nierówne brzegi, nie krwawią zbyt obficie, bo naczynia krwionośne w okolicy brzegów rany są zmiażdżone. Często dookoła rany widoczne są krwawe podbiegnięcia, a brzegi rany są obrzęknięte i łatwo ulegają martwicy. W okolicznych tkankach może dochodzić do powstawania krwiaków. Tego typu rany ze względu na upośledzone ukrwienie często ulegają zakażeniom.

Rany miażdżone – mechanizm powstania jest podobny do mechanizmu powstania ran tłuczonych, tylko w wyniku działania większej siły większe obszary ulegają martwicy. Martwica może sięgać do głębiej leżących tkanek i często dochodzi do uszkodzeń leżących głębiej narządów. Na przykład do rozległych uszkodzeń kości, uszkodzeń narządów miąższowych (wątroby, nerek).

Rany szarpane (stara nazwa to rany darte) – powstają przy silnym pociąganiu skóry zakrzywionym narzędziem i charakteryzują się nierównymi poszarpanymi i pozawijanymi brzegami, często z ubytkami skóry
i głębiej leżących tkanek. Przysłowiowym mechanizmem jest rozerwanie skóry hakiem, ale rany szarpane mogą powstać na przykład w czasie upadku ze stoku, kiedy ofiara, zsuwając się, zaczepia o kamienie i gałęzie czy korzenie.

Rany kąsane – to rany zadane zębami zwierząt lub ludzi. Tego typu rany mogą przypominać wyglądem rany kłute, tłuczone czy szarpane. Są niebezpieczne, ponieważ zawsze są pierwotnie zakażone florą bakteryjną obecną w jamie ustnej lub pysku zwierzęcia. Nie należy zapominać także o tym, że mogą być zadane przez zwierzę zakażone wścieklizną!

Rany zatrute – rzadko używa się obecnie zatrutych strzał czy noży, na końcu których znajdują się nacięcia wypełnione trucizną. Rany zatrute to obecnie zwykle rany, do których dostał się jad wytwarzany przez zwierzęta. W Polsce jest to najczęściej ukąszenie zadane przez żmiję, ale również ukąszenia owadów są z punktu widzenia klasyfikacji ranami zatrutymi. Raną zatrutą jest więc ukąszenie szerszenia, osy czy pszczoły. Takie ukąszenie może stanowić poważny problem w przypadku osób uczulonych. Wchłaniający się jad może poza odczynem miejscowym spowodować poważne, a nawet śmiertelne zatrucie organizmu lub wywołać śmiertelną reakcję alergiczną.

Rany postrzałowe – to rany szczególne, ponieważ poza miejscowym działaniem pocisku uszkodzenia spowodowane są przez jego energię kinetyczną. Rana postrzałowa ma otwór wlotowy. Jeżeli pocisk przebił się przez ciało, rana ma również otwór wylotowy. Kanał rany otoczony jest strefą obumarłych tkanek, natomiast zewnętrznie w kanale rany znajduje się strefa uszkodzonych tkanek, która może być różnie rozległa. Postrzał w zależności od rodzaju pocisku (jego szybkości, sposobu oddawania energii kinetycznej, rozprysku) może powodować ogromne spustoszenia w organizmie.

Rany oparzeniowe – oparzenie to uszkodzenie skóry i głębiej leżących tkanek spowodowane energią termiczną, czyli ciepłem, energią elektryczną, promienistą (energia słoneczna, promienie jonizujące, promienie rtg), energią chemiczną (oparzenie mocnymi kwasami, np. kwasem solnym czy siarkowym, oparzenia zasadami, np. ługiem sodowym). W zależności od mechanizmu, rozległości i głębokości oraz oparzonej okolicy mogą wywoływać różne objawy i powodować różne konsekwencje.

Rany odmrożeniowe – dotyczą najczęściej rąk, stóp, nosa, małżowin usznych i policzków, chociaż mogą wystąpić w każdej okolicy ciała. Dochodzi do nich w mechanizmie niedokrwienia spowodowanego obkurczeniem się naczyń krwionośnych i zwiększoną krzepliwością krwi na skutek niskiej temperatury. Przy znacznym lub długo działającym zimnie rany powstają również w wyniku uszkodzenia tkanek przez krystalizującą się w komórkach wodę.

Ze względu na chirurgiczną czystość i ewentualną obecność zakażenia rany dzieli się na: czyste, czyste skażone, skażone, zakażone (brudne).

Rany czyste – w których nie ma bakterii lub liczba bakterii w ranie jest niewystarczająca, by wywołać zakażenie. W praktyce chirurgicznej są to rany operacyjne w obrębie umytej i odkażonej skóry, powstałe w czasie zabiegów operacyjnych, w czasie których nie ma kontaktu z narządami zawierającymi bakterie, grzyby czy inne drobnoustroje. W praktyce dotyczy to operacji, bez otwarcia światła przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, dróg moczowych. Do operacji czystych zalicza się więc planowe operacje naczyniowe, kardiochirurgiczne, operacje ortopedyczne, operacje gruczołu tarczowego.

Rany czyste skażone – powstają w czasie zabiegów operacyjnych przeprowadzanych sterylnie, w których otwierano układ pokarmowy, i istnieje potencjalne ryzyko kontaktu bakterii z raną i wystąpienie zakażenia. Do takich operacji należą operacje resekcji jelit, operacje żołądka.

Rany skażone – powstają w czasie zabiegów, w których istniał kontakt rany operacyjnej z materiałem zawierającym bakterie. Są to operacje,
w czasie których nastąpił masywny wyciek treści jelitowej do jamy brzusznej, np. w przypadku perforacji jelita.

Rany zakażone – występują u chorych, u których przed operacją i naruszeniem ciągłości skóry istniały objawy zakażenia. Przykładem może być nacięcie skóry w celu drenażu ropnia.

Większość ran, z którymi spotykamy się w codziennym życiu, to rany pierwotnie zakażone, czyli takie, w których istnieje potencjalne ryzyko, że do rany przedostały się bakterie czy inne drobnoustroje.

GOJENIE SIĘ RAN

Każde gojenie się rany jest pewnego rodzaju procesem zapalnym, a zapalenie to nieswoisty proces odczynowy układu naczyniowo-łącznotkankowego na uszkodzenie organizmu. Podstawowe objawy zapalenia to: zaczerwienienie (rubor), obrzęk (tumor – dawne określenie obrzmienia zapalnego), wzrost temperatury (calor), ból (dolor) oraz upośledzenie czynności (functio laesa). Pierwsze cztery objawy określił jeszcze w 25. roku naszej ery Celsus, a o upośledzeniu czynności mówił żyjący w II wieku naszej ery Galen.

Przebieg gojenia się
niepowikłanej rany

Najpierw rana wypełniana jest przez krew i aktywuje się układ krzepnięcia. W okolicach rany gromadzą się neutrocyty, limfocyty i makrofagi. Do rany przedostają się granulocyty, a rana wypełnia się włóknikiem, białkami osocza, erytrocytami i leukocytami. Wydzielająca się z uszkodzonych naczyń chłonka wraz płytkami krwi krzepnie, tworząc barierę dla bakterii. Granulocyty pochłaniają martwe tkanki i bakterie (fagocytoza), a z rozpadających się granulocytów uwalniają się enzymy rozkładające martwe tkanki. Po ok. 12 godzinach (w ranach zakażonych później) rozpoczyna się odrost nabłonka. Po ok. 48 godzinach w ranie zwiększa się liczba makrofagów, które oczyszczają ranę z bakterii i obumarłych komórek. Rozpoczyna się proliferacja (wrastanie) naczyń, czyli intensywne tworzenie się naczyń krwionośnych i chłonnych, które umożliwiają dotarcie do rany fibroblastów. Pojawiają się one w ranie po 2–3 dniach i rozpoczynają wytwarzanie kolagenu (głównego białka tkanki łącznej), który wypełnia ranę. Zaczyna się proces tworzenia blizny. Proces gojenia się niepowikłanej zakażeniem rany w zależności od wielu czynników trwa od kilku do kilkunastu dni, chociaż pełna przebudowa tkanek kończy się po kilku miesiącach.