© Copyright by Zofia Wieczorek-Chełmińska, 2004, 2010

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 2010

Wszelkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: mgr Agata Góra

Redaktor merytoryczny: mgr Elżbieta Woińska

Korekta: Zespół

Strony tytułowe zaprojektowała: Hanna Mańczak-Wincenciuk

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2010 r., (wyd. I – 1 dodruk)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6558-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Moim wnukom

Agnieszce, Busi, Basi, Jędrzejowi, Wojtkowi i Bogusiowi

książkę tę poświęcam

Przedmowa

W 400 roku p.n.e. ojciec współczesnej medycyny, Hi- pokrates, napisał: „niech żywność będzie waszym le- karstwem, a lekarstwo waszą żywnością”. Trzeba było wielu stuleci, wypełnionych trudnymi i kosztownymi badaniami naukowymi, aby współczesna medycyna do- ceniła znaczenie odpowiedniego żywienia zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu zachowawczym różnych chorób.

Choroby nerek, a zwłaszcza ich niewydolność, stano- wią istotny problem kliniczny, socjalny oraz ekonomicz- ny w społeczeństwach o zaawansowanym stopniu roz- woju. Uznanym sposobem hamowania progresji chorób nerek, a przede wszystkim ich niewydolności, jest od- powiednio zaprogramowane i konsekwentnie realizowa- ne leczenie dietetyczne.

Myślą przewodnią niniejszej książki jest dostarczenie wskazówek dotyczących prawidłowego żywienia w cho- robach nerek pacjentom pozostającym w ambulatoryjnej opiece lekarza domowego lub nefrologa. Mam nadzieję, że niniejsze opracowanie pomoże chorym z chorobami nerek, a zwłaszcza chorym z niewydolnością nerek, poprawić stan zdrowia dzięki odpowiednio zaprogramo- wanemu i konsekwentnie realizowanemu postępowaniu dietetycznemu.

Zofia Wieczorek-Chełmińska

Część ogólna

Rodzaje diet mających zastosowanie w chorobach nerek i dróg moczowych

Nr diety

Nazwa

Wskazania

Wartość energetyczna diety

1.

Dieta łatwo strawna pełnowartościowa

Zakażenia układu moczowego

Przewlekłe nefropatie kanalikowo-śródmiąższowe

10,9 MJ (2600 kcal)

2.

Dieta łatwo strawna niskobiałkowa

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek Nefropatia cukrzycowa

Okres wielomoczu wczesnego w ostrej niewydolności nerek

Przewlekła niewydolność nerek

8,4 – 10,5 MJ (2000 – 2500 kcal)

3.

Dieta łatwo strawna wysokobiałkowa

Zespół nerczycowy — leczenie nerkozastępcze (hemodializa, dializa otrzewnowa, stan po przeszczepie nerki)

10,5 MJ (2500 kcal)

4.

Dieta kleikowo-owocowo-mleczna

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Okres wstępny ostrej niewydolności nerek

6,6 MJ (1550 kcal)

5.

Dieta ziemniaczana

Przewlekła niewydolność nerek

7,1 MJ (1700 kcal)

Charakterystyka diet mających zastosowanie w chorobach nerek i dróg moczowych

Żywienie dietetyczne, aby mogło spełniać swoje zadanie, powinno być zbliżone do prawidłowego, z zachowaniem wszystkich zaleceń fizjologii żywienia. Wprowadzone zmiany powinny być jak najmniejsze. Jedynie w ostrych stanach chorobowych ograniczenia dietetyczne mogą być znaczne. Niepełne żywienie powinno trwać możliwie jak najkrócej. Dieta lecznicza powinna więc odpowiadać zapotrzebowaniu fizjologicznemu chorego organizmu, z uwzględnieniem stanu odżywienia, wieku, płci, stanu zdrowia i aktywności fizycznej.

Dietę ustala lekarz lub na jego zlecenie wykwalifikowana dietetyczka. Wskazówki dietetyczne dotyczą ilości i jakości produktów spożywczych i potraw, sposobu przyrządzania, liczby i rozkładu posiłków w ciągu dnia. Chory powinien wiedzieć, jakie są dozwolone i przeciwwskazane pokarmy oraz ściśle przestrzegać zaleconej diety.

1. Dieta łatwo strawna pełnowartościowa

Zasady diety łatwo strawnej pełnowartościowej

Ilość energii należy ściśle dostosować do wydatków energetycznych organizmu. Ludzie dorośli powinni utrzymywać stałą masę ciała, zależnie od wzrostu i budowy organizmu. Szkodliwe jest zarówno zbytnie wychudzenie, jak i otyłość.

Pożywienie powinno być urozmaicone. Spożywać należy różnorodne produkty, aby nie doprowadzić do niedoborów składników pokarmowych. W codziennym jadłospisie powinny znajdować się produkty ze wszystkich grup żywności, a więc: zbożowe, mleczne, warzywa i owoce, chude mięso, ryby, drób, tłuszcze roślinne bogate w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe.

Wskazane jest spożywanie produktów zbożowych z pełnego przemiału, głównie pochodzących z pszenicy. Są one bogate w witaminy, sole mineralne oraz włókna roślinne (błonnik). Produkty te sprzyjają poprawie przemiany materii i ułatwiają utrzymanie właściwej masy ciała.

Warzywa i owoce należy spożywać podczas każdego posiłku. Są one bardzo dobrym źródłem witamin antyoksydacyjnych, jak witamina C, witamina E, prowitamina A (beta-karoten). Są one również bogatym źródłem składników mineralnych i błonnika. Zawierają dużą ilość pierwiastków zasadotwórczych.

Spożywanie chudego mleka i sera, zwłaszcza twarogowego. Mleko i sery są bardzo dobrym źródłem białka, wapnia i witaminy B₂. Do zdrowych produktów poprawiających mikroflorę przewodu pokarmowego należą przetwory mleczne fermentowane, jak jogurt, kefir, kwaśne mleko, maślanka, potrawy sporządzane na serwatce lub serwatka stosowana jako napój.

Mięso ryb jest zdrowsze niż mięso zwierząt rzeźnych. Należy je spożywać 2 – 3 razy w tygodniu. Dobrym źródłem białka jest chude mięso drobiu, królików, cielęcina, wołowina, konina. Produkty te należy spożywać 2 – 3 razy w tygodniu. Pozostałą ilość białka pokrywają sery i niewielka liczba jaj (2 – 3 szt. tygodniowo).

Ograniczyć należy tłuszcze zwierzęce, zawierające nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol, a więc smalec, łój, boczek, oraz tłuste mięso zwierząt rzeźnych, tłuste wędliny, pełne mleko, masło, śmietanę, tłuste sery twarde i topione. Tłuszcze zwierzęce należy zastępować tłuszczami roślinnymi bogatymi w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (olej sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, rzepakowy). Ograniczyć należy tradycyjne smażenie na tłuszczu. Do smażenia beztłuszczowego należy używać odpowiednich naczyń, a do pieczenia folii aluminiowej i woreczków żaroodpornych.

Wskazane jest ograniczenie cukru i słodyczy, które oprócz węglowodanów nie zawierają składników pokarmowych. Nadmierne spożycie cukru sprzyja otyłości, miażdżycy, kamicy żółciowej, próchnicy zębów.

Konieczne jest ograniczenie soli kuchennej. Jeśli lekarz nie zaleci ograniczenia lub wykluczenia soli z diety, należy zmniejszyć jej ilość do 6 g/d, co równa się 1 łyżeczce do herbaty. Należy używać soli jodowanej.

Alkohol należy wykluczyć, gdyż wypłukuje magnez oraz przyczynia się do zmniejszenia zawartości witamin.

Spożywanie żywności nieprzeterminowanej, świeżej. Młode owoce i warzywa po dokładnym umyciu powinno się spożywać w całości. Produkty nieświeże, źle przechowywane bywają często zakażone pleśniami, zawierają aflatoksyny.

Posiłki powinno spożywać się w spokoju i dobrej atmosferze. Należy jeść wolno, dokładnie żując. Napoje należy wypijać po posiłku.

Posiłki należy spożywać regularnie, zgodnie z własnym biorytmem.

Wskazane jest urozmaicenie posiłków pod względem doboru produktów, barwy, smaku, zapachu, konsystencji i sposobu przyrządzania. W celu poprawy wartości odżywczej, walorów smakowych i zapachowych potraw należy używać przypraw ziołowych i warzyw przyprawowych.

Podstawą racjonalnego żywienia człowieka jest odpowiednia wartość energetyczna i odżywcza diety. Za podstawę do planowania diety łatwo strawnej pełnowartościowej przyjęto średnie wartości dla kobiet i mężczyzn o umiarkowanej aktywności fizycznej (Ś. Ziemlański).

Tabela 1. Wartość energetyczna i odżywcza diety łatwo strawnej pełnowartościowej (na podstawie wytycznych J. Hasika i Ś. Ziemlańskiego)

Składniki

Ilość składnika

Kobiety

Mężczyźni

Średnia wartość

Energia (MJ i kcal)

9,7 (2300)

12,6 (3000)

10,9 (2600)

Białko (g)

70 – 90

75 – 100

85

Tłuszcze (g)

63 (30% energii)

82 (30% energii)

75

NNKT (g)

6 (3% energii)

8 (3% energii)

7

Węglowodany (g)

330 – 405

400 – 480

396

(55 – 58% energii)

(58 – 60% energii)

Błonnik pokarmowy (g)

30

40

35

Wapń (mg)

1100

900

1000

Żelazo (mg)

18

15

17

Witaminy A — ekwiwalent retinolu (μg)

800

1000

900

Witamina B₁ (mg)

1,9

1,8

1,9

Witamina B₂ (mg)

1,8

2,6

2,5

Witamina C (mg)

70

70

70

Tabela 2. Dzienna racja pokarmowa diety łatwo strawnej pełnowartościowej (wg H. Stobnickiej-Szczygłowej)

Produkt

Miara (g)

Wymienniki pokarmowe

1. Produkty zbożowe:

100 g chleba równa się

75 g mąki lub makaronu, lub kaszy

100 g mąki lub kaszy, lub makaronu równa się 135 g chleba

pieczywo jasne i razowe

250

mąka, kasza, makaron

80

2. Mleko i produkty mleczne: mleko

500

100 g mleka równa się

ser biały twarogowy

60

15 g sera twarogowego lub

żółty ser

10

10 g żółtego sera

3. Jaja (¹/₂ – 1 szt.)

25 – 50

1 jajko równa się

50 g chudego mięsa lub sera twarogowego

4. Mięso, drób, wędliny, ryby:

100 g mięsa równa się

100 g sera twarogowego lub

80 g chudej wędliny lub

85 g filetów rybnych

mięso zwierząt rzeźnych i drobiu

140

wędliny

30

ryby (filety)

40

5. Masło i śmietana:

20 g masła równa się

100 g śmietany

masło

20

śmietana 18%

30

6. Inne tłuszcze:

olej sojowy, słonecznikowy

15

olej rzepakowy, oliwa z oliwek, margaryna „kubkowa”

10

7. Ziemniaki (4 – 5 średniej wielkości)

400

8. Warzywa i owoce zawierające witaminę C

200 – 300

9. Warzywa i owoce bogate w prowitaminę A

200 – 300

10. Pozostałe warzywa i owoce

300

11. Strączkowe suche

0

12. Cukier i słodycze:

cukier

50

100 g cukru równa się

150 g dżemu lub

dżem, miód

30

125 g miodu

Tygodniowy jadłospis dla diety łatwo strawnej pełnowartościowej

Poniedziałek

I śniadanie: Kawa zbożowa z mlekiem, pieczywo razowe, pasta z sera twarogowego i ryby wędzonej, pomidor.

II śniadanie: Owoce.

Obiad: Zupa szpinakowa z ziemniakami, pierogi z owocami, ciastka serowe z jabłkami, herbata ziołowa.

Kolacja: Zrazy cielęce, surówka z marchwi i czosnku, ziemniaki, kompot.

Wtorek

I śniadanie: Zupa mleczna z ryżem, pieczywo razowe z masłem, pasztet z królika, sałatka z kukurydzy, owoce.

II śniadanie: Bułka z masłem, sałatka wielowarzywna, herbata z mlekiem.

Obiad: Zupa jarzynowa, kabaczki faszerowane mięsem, sos pomidorowy, surówka z kalafiora, napój z jabłek.

Kolacja: Knedle czeskie, surówka z selera, jabłek i orzechów, owoce, jogurt.

Środa

I śniadanie: Herbata z mlekiem, pieczywo razowe, pasta z twarogu i włoszczyzny, owoce.

II śniadanie: Chleb pełnoziarnisty z masłem, sałatka z pszenicy gotowanej, marchewki i jabłek, maślanka.

Obiad: Zupa kminkowa, leczo, ziemniaki purée, surówka z czarnej rzodkwi, kompot.

Kolacja: Pierogi leniwe, sałatka wykwintna, mus z jabłek, kefir.

Czwartek

I śniadanie: Zupa mleczna z kaszą, pieczywo razowe, pasta z twarogu i włoszczyzny, jabłko pieczone.

II śniadanie: Chleb irlandzki, ryba w jarzynach, herbata z cytryną.

Obiad: Zupa pomidorowa, królik w potrawce, sałata zielona, kompot z czarnych porzeczek.

Kolacja: Omlet z owocami, napój z maślanki.

Piątek

I śniadanie: Mleko z gotowaną pszenicą, pieczywo pszenne razowe z masłem i dżemem, owoce.

II śniadanie: „Surówka piękności”.

Obiad: Zupa selerowa, pstrąg nadziewany szpinakiem, surówka z patisona, ziemniaki, kompot.

Kolacja: Cukinia panierowana serem, sos jarzynowy, pieczywo razowe, galaretka z kefiru, herbata ziołowa.

Sobota

I śniadanie: Zupa mleczna z zacierkami, pieczywo razowe z masłem, pasta selerowa, owoce.

II śniadanie: Chleb z kminkiem, pasztet z królika, pomidor, napój z mięty.

Obiad: Zupa ryżowa z cytryną, kurczak duszony, marchewka, surówka z kapusty pekińskiej, ziemniaki, herbata z owoców dzikiej róży.

Kolacja: Zapiekanka z makaronu, mięsa i warzyw, surówka z papryki, kompot.

Niedziela

I śniadanie: Kawa zbożowa z mlekiem, pieczywo razowe, mostek cielęcy faszerowany, sałatka z pomidorów i cebuli, owoce.

II śniadanie: Piernik z marchwi, jogurt.

Obiad: Rosół jarski, indyczka duszona z orzechami, szpinak, surówka z papryki, ziemniaki, owoce.

Kolacja: Keks jarzynowy, sos beszamelowy, pieczywo, herbata, jogurt owocowy.

2. Dieta łatwo strawna niskobiałkowa

Zasady diety łatwo strawnej niskobiałkowej

Dieta zalecana jest przez lekarza indywidualnie, zależnie od stopnia tolerancji białka przez chorego. Podczas stosowania tej diety konieczna jest stała kontrola ilości i jakości spożywanego białka oraz okresowe oznaczanie elektrolitów we krwi (sodu, potasu, wapnia, fosforu) i bilansu wodnego. Celem diety jest zachowanie równowagi metabolicznej i wodnej.

Zapotrzebowanie energetyczne zależne jest od aktywności chorego i jego stanu zdrowia. Zwykle przyjmuje się około 35 kcal (174 kJ) na 1 kg należnej masy ciała, co stanowi 2000 – 2500 kcal (8,4 – 10,5 MJ).

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby nerek ogranicza się białko do 0,7 g/kg należnej masy ciała.

Dzienne spożycie białka wynosi więc 40 – 50 g. Zalecenie spożycia mniejszej ilości białka w ciągu dnia kwalifikuje chorego do leczenia szpitalnego. W diecie łatwo strawnej niskobiałkowej należy tak dobierać produkty żywnościowe, aby wartość biologiczna białka była duża. Podaje się jaja, mleko, ser biały, chude mięso i ryby. Ogranicza się białko roślinne do ¹/₃ ogólnej ilości. Warzyw strączkowych nie podaje się ze względu na ich właściwości wzdymające i dużą ilość białka roślinnego. W przypadku braku pełnowartościowego białka zmniejsza się synteza enzymów, hormonów i przeciwciał, zmniejsza się odporność, dochodzi do zaburzeń układów enzymatycznych.

Tłuszcze powinny pokryć zapotrzebowanie energetyczne w 25 – 30%. Przyjmuje się 1 – 1,3 g tłuszczu na 1 kg należnej masy ciała. Potrawy zbyt tłuste są źle tolerowane przez chorych. Najlepiej podawać tłuszcze o dużej wartości odżywczej: masło, śmietankę, olej sojowy, słonecznikowy, kukurydziany. Oleje powinno się dodawać do potraw w formie emulsji, np. w postaci domowego majonezu niedoprawianego solą i octem, aby chory nie widział tłuszczu na powierzchni potrawy. Tłuszcze zwierzęce, zawierające nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol należy ograniczyć, ponieważ często dochodzi do hiperlipoproteinemii.

Węglowodany uzupełniają dzienne zapotrzebowanie energetyczne po uprzednim pokryciu zapotrzebowania na białka i tłuszcze (50 – 60%). Podaje się je w postaci ziemniaków, produktów zbożowych, często w postaci skrobi pszennej oraz warzyw i owoców. Chorzy, u których występują nudności i wymioty, niechętnie jedzą słodkie potrawy. Dodatek soku z cytryny poprawia przyswajanie tych potraw.

Składniki mineralne:

SÓD. W niewydolności nerek dochodzi do zaburzeń w gospodarce tego elektrolitu. Podawanie sodu w postaci soli kuchennej zależne jest od jego wydalania z moczem. Nie ogranicza się soli kuchennej, jeśli nie występują obrzęki. W przypadkach wykluczenia soli kuchennej z diety smak potraw poprawia się dodatkiem przypraw, takich jak sok z cytryny, zielona pietruszka, koperek. W przypadkach obrzęków potrawy przyrządza się bez soli, ewentualnie soli się gotowe potrawy po wierzchu, zgodnie ze wskazaniami lekarza. Zwykle jej ilość nie powinna przekraczać 3 g/d. Należy przy tym pamiętać o wykluczeniu wszystkich produktów, do których dodano sól w przetwórstwie przemysłowym (np. wędliny, konserwy, pieczywo).

POTAS. W przypadkach hipopotasemii uzupełnia się potas preparatami farmakologicznymi, zalecanymi przez lekarza. W przypadku zwiększonego stężenia potasu we krwi ogranicza się spożycie warzyw i owoców bogatych w ten składnik.

Pozostałe składniki mineralne podaje się w granicach norm dla zdrowego człowieka. W praktyce w przypadku zmniejszonego przesączania kłębuszkowego zachodzi konieczność ograniczenia lub eliminacji produktów bogatych w fosfor przy zachowaniu niezbędnej podaży wapnia. Jest to trudne do osiągnięcia dietą. Odpowiednie preparaty farmakologiczne mogą wyrównać stężenie wapnia, a zmniejszyć zawartość fosforu we krwi.

ŻELAZO. W diecie z ograniczeniem białka uzupełnia się jego niedobór na zlecenie lekarza preparatami farmakologicznymi.

Należy kontrolować objętość podawanych płynów i ilość wydalanego moczu oraz masę ciała. W przypadku obrzęków ogranicza się w diecie ilość płynów, zgodnie ze wskazaniem lekarza.

Potrawy podaje się gotowane, duszone bez obsmażania, smażone bez tłuszczu na specjalnych patelniach pod przykryciem. Dobrze jest przygotować potrawy na kwaśno, zwłaszcza w przypadku redukcji soli kuchennej i znacznego braku łaknienia. Zaleca się dodatek soku z cytryny, kiszonego żuru, serwatki, kwaśnego mleka, maślanki, galaretek i kisieli owocowych. Należy unikać potraw zbyt słodkich i tłustych. Posiłki powinno się podawać częściej, lecz w mniejszych ilościach. Potrawy powinny być smaczne, atrakcyjnie przyrządzone i podane.

Tabela 3. Wartość energetyczna i odżywcza diety łatwo strawnej niskobiałkowej (na podstawie wytycznych J. Hasika i Ś. Ziemlańskiego)

Składnik

Wartość

Uwagi

Energia (MJ i kcal)

8,4 – 10,5 (2000 – 2500)

Białko (g)

40 – 50

czasem 20 – 30

Tłuszcz (g)

70 – 80

Węglowodany (g)

300 – 380

50 – 60% energii

Wapń (mg)

0,7 – 0,9

Żelazo (mg)

15

Witamina A — ekwiwalent retinolu (μg)

800

Witamina B₁ (mg)

1,5

Witamina B₂ (mg)

2,1

Witamina C (mg)

75

Tabela 4. Dzienna racja pokarmowa diety łatwo strawnej niskobiałkowej (wg H. Stobnickiej-Szczygłowej)

Produkt
Ilość (g)
Wymienniki pokarmowe

1. Produkty zbożowe:

skrobia pszenna
200
100 g skrobi pszennej równa się

125 g chleba bezbiałkowego, który w 100 g zawiera 0,8 g białka lub

kasza jęczmienna, krakowska, ryż
30
23 g kaszy manny, ma ̨ki pszennej, bułki tartej lub

40 g białego chleba lub

45 g chleba pytlowego lub

ma ̨ka ziemniaczana
10
8g skrobi pszennej

2. Mleko i produkty mleczne:

mleko 2% tłuszczu
300
100 g mleka świeżego równa się

9g chudego mleka w proszku

ser biały twarogowy
75
100 g sera białego tłustego równa się

84 g sera białego chudego lub

185 g sera homogenizowanego tłustego lub

575 g mleka świeżego

3. Jaja (1 szt.)
50
50 g jaja równa się

30 g mięsa chudego bez kości lub

25 g chudej szynki lub

60 g sera tłustego homogenizowanego

4. Mięso, drób, wędliny, ryby i przetwory mięsne:

mięso chude bez kości
100
100 g mięsa chudego równa się

75 g chudej szynki lub

60 g chudego sera homogenizowanego lub

120 g filetów rybnych

5. Masło i śmietanka:

masło
20
10 g masła równa się

śmietanka 18%
20
40 g śmietanki

6. Inne tłuszcze:

olej sojowy, słonecznikowy, kukurydziany oliwa z oliwek

margaryna „kubkowa”

30

7. Ziemniaki (brutto)

200

8. Warzywa i owoce zawierające witaminę C (brutto)

200

100 g pomidorów równa się 100 g soku pomidorowego lub 60 g kalafiora lub

400 g pomarańczy, grejpfruta

9. Warzywa i owoce zawierające karoten (brutto)

200

100 g marchwi równa się 70 g cykorii lub

50 g szpinaku lub

20 g koncentratu pomidorowego

10. Pozostałe warzywa i owoce (brutto)

200

100 g buraków równa się

100 g selera, pietruszki, porów 100 g jabłek równa się

100 g arbuza, moreli, żurawin, porzeczek, jeżyn lub 70 g truskawek, wiśni lub

500 g soku pitnego z jabłek

11. Strączkowe suche

0

12. Cukier i słodycze: cukier, miód, dżem

50