STANDARDY ANESTEZJOLOGICZNEJ OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Redakcja naukowa

prof. dr hab. n. med.
ELŻBIETA KRAJEWSKA-KUŁAK

dr n. med.
HANNA ROLKA

dr n. med.
BARBARA JANKOWIAK

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: Dr n. med. Elżbieta Grochans

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak Redaktor merytoryczny: MagdalenaPluta Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Agencja fotograficzna iStockphoto

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r. (wyd. I)

ISBN 978-83-200-4836-0 (ePub)

ISBN 978-83-200-4837-7 (Mobi)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

00-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia 801-142-080

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Wykaz autorów

Dr n. med. Anna Baranowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr Katarzyna Baranowska

Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr piel. Anna Bielak

4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

Mgr piel. Aneta Brayer

Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie

Mgr piel. Jolanta Bućko

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku

Dr n. o zdr. Joanna Chilińska

Instytut Medyczny Państwowej Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Lek. Radosław Chutkowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Sławomir Lech Czaban

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Me dycz ny w Białymstoku

Dr n. med. Katarzyna Van Damme-Ostapowicz

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr inż. Iwona Dmitruk

Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr piel. Elżbieta Dróżdż-Kubicka

Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Lek. Olga Dziewulska-Więcaszek

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Mgr piel. Elżbieta Galian

Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. o zdr. Agata Gołębiewska

Instytut Medyczny Państwowej Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Mgr piel. Małgorzata Góralczyk

Instytut Medyczny Państwowej Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Dr n. med. Wojciech Gromkowski

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku

Lek. Bartosz Horosz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Mgr piel. Urszula Jakubowska

Szpitalny Odział Ratunkowy, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. med. Piotr Jakubów

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym,
Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Barbara Jankowiak

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Iwona Teresa Jarocka

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Krystyna Klimaszewska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Grażyna Kobus

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Celina Kondrat

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. o zdr. Dorota Kondzior

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Krysty na Kowalczuk

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Beata Kowalewska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Ewa Kucewicz-Czech

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Agata Kulikowska

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kułak

Klinika Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym „Dać Szansę”, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. o zdr. Agnieszka Lankau

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr Wiesław Piotr Lewandowski

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki w Ciechanowie

Dr hab. n. o zdr. Jolanta Lewko

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr Jerzy Lipski

Klinika Neurochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. med. Cecylia Łukaszuk

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Katarzyna Matusiak

Instytut Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. rotmistrza Witolda Pileckiego w Oświęcimiu

Mgr piel. Anna Mielech

Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

Mgr piel. Marta Milewska-Buzun

Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr Renata Mroczkowska

Śląskie Centrum Chorób Serca Katedra Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca i Elektroterapii z Oddziałem Kardiologii Dziecięcej ŚUM, Oddział Intensywnego Nad zo ru Kardiologicznego

Lek. Karolina Nędzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Mgr Barbara Niedźwiecka

Instytut Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Mgr Elżbieta Ortman

Instytut Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży, Szpital Ogólny w Wysokiem Mazowieckiem

Mgr Monika Ostrowska

Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr piel. Grażyna Piegdoń

Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Mgr Ewa Pielichowska

4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

Mgr Barbara Pietrzak

Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Lek. Kamil Radzikowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Mgr piel. Ewa Rogula

Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr n. med. Hanna Rolka

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek. To masz Rosiński

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Lek. Anna Rupniewska-Ładyko

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Lek. Justyna Sejboth

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Zakład Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca

Dr Bogusława Serzysko

Śląskie Centrum Chorób Serca Katedra Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca i Elektroterapii z Oddziałem Kardiologii Dziecięcej ŚUM

Lek. Adam Sewastianowicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr Ewa Sieniawska

Instytut Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży, Szpital Wojewódzki im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży

Dr n. med. Matylda Sierakowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Dariusz Szurlej

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Zakład Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. Leszka Gieca

Dr n. med. Mariola Tałałaj

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Pooperacyjnym, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhoffa w Białymstoku

Dr n. med. Joanna Wanot

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Agnieszka Wieczorek

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

Słowo wstępne

Twórcze myślenie to przełamywanie utartych schematów, by spojrzeć na sprawy z różnych punktów widzenia 

dr Edward de Bono

Wraz z rozwojem nauk medycznych, a szczególnie procedur diagnostycznych i diagnostyczno-terapeutycznych, następuje rozwój anestezjologii, związany nie tylko z doskonaleniem techniki i sposobów znieczulenia, lecz także zmiany stanowiska pracy anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej.

Współczesna anestezjologia nie ogranicza swoich działań wyłącznie do sal operacyjnych, ale aby ulżyć pacjentom podczas zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych, zahacza również o gabinety zabiegowe.

Nie wolno jednak zapominać, że zespół anestezjologiczny, złożony z lekarza specjalisty w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej, musi cechować dobra organizacja pracy i wzajemna współpraca, czuwa on bowiem nad stanem bezpieczeństwa pacjenta nie tylko podczas zabiegu, lecz także w okresie okołooperacyjnym, bo jak pisał Albert Einstein: „dobro człowieka musi zawsze stanowić najważniejszy cel wszelkiego postępu technicznego”. Dlatego właśnie podmiotowe traktowanie chorego i dostrzeżenie w nim przede wszystkim człowieka jest w tej dziedzinie tak szczególnie ważne.

Współczesne pielęgniarstwo, w tym pielęgniarstwo anestezjologiczne, musi być zainteresowane rozszerzeniem zakresu kompetencji i samodzielności pielęgniarki, odchodzeniem od bierności na korzyść wielokierunkowej aktywności oraz dążeniem do wykonywania działań autonomicznych, skoncentrowanych na podmiocie opieki. Stawia to przed nimi nowe wyzwania związane ze zmianami jakościowymi sposobu realizowania opieki pielęgniarskiej.

Współczesna pielęgniarka, z racji swoich funkcji zawodowych, odgrywa z jednej strony rolę osoby pielęgnującej, a z drugiej – terapeuty, informatora i koordynatora. Ta istotna zmiana roli w zespole terapeutycznym pozwala jej coraz rzetelniej odpowiadać na potrzeby i oczekiwania podopiecznego, ale wiąże się też z koniecznością podwyższania jakości kształcenia i weryfikowania zdobytych informacji oraz wdrażania i stosowania w praktyce uznanych koncepcji opieki pielęgniarskiej. Zmusza to do usystematyzowania opieki nad chorym, doskonalenia metod pracy oraz wzrostu wiedzy na temat pielęgnowania chorego. Od uczelni kształcących pielęgniarki wymaga się więc wzbogacania treści przekazywanych studentom oraz szkolącym się pielęgniarkom i położnym o najnowsze zdobycze nauki i medycyny.

Anestezjologia nie jest w stanie się rozwinąć bez bardzo solidnych podstaw akademickich. W związku z tym należy ośrodkom akademickim dostarczać podręczniki, które będą skłaniać do dążenia do nowoczesności, prezentować treści zgodne ze standardami europejskimi, obowiązującymi regulacjami prawnymi oraz najnowszymi zdobyczami medycyny i które będą zawierać opracowane standardy i procedury postępowania w konkretnych stanach klinicznych lub sytuacjach. Przyczyni się to do zapewnienia jednolitego poziomu świadczeń w takich samych warunkach lub zbliżonych sytuacjach zdrowotnych pacjenta oraz pozwoli uwzględnić holistyczne podejście do niego. Istotne jest uwrażliwienie osób korzystających z tych podręczników na to, że mimo całego rozwoju aparatury anestezjologicznej nigdy nie mogą tracić z oczu pacjenta.

Podręcznik pt. Wybrane standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej wydaje się spełniać takie wymogi. Dzięki niemu może się potwierdzić stwierdzenie Leonarda da Vinci: „Posiąść wszelką wiedzę leży w zasięgu możliwości człowieka”.

Jako autorzy staraliśmy się położyć nacisk na aspekty szczególnie użyteczne w anestezjologicznej praktyce pielęgniarskiej, wskazując na charakterystyczne oraz najczęściej występujące problemy opieki nad chorymi zakwalifikowanymi do znieczulenia czy pielęgniarskiej opieki anestezjologicznej w wybranych stanach klinicznych.

Podręcznik składa się z trzech części. W pierwszej przedstawione zostały podstawy teoretyczne anestezjologii, w drugiej – specyfika opieki nad chorymi zakwalifikowanymi do znieczulenia, a w trzeciej – standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej w wybranych stanach klinicznych. Dodatkowym walorem podręcznika są zdjęcia obrazujące prezentowane procedury.

Jesteśmy głęboko przekonane, że proponowana pozycja wypełni istniejącą na polskim rynku edytorskim lukę w opisanym wyżej zakresie i stanowić będzie użyteczne kompendium wiedzy nie tylko dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa, lecz także zawodowo czynnych pracowników ochrony zdrowia. Może zostać wykorzystana również w kształceniu podyplomowym.

Mamy nadzieję, że układ podręcznika oraz skład zespołu autorskiego, stworzonego przez przedstawicieli różnych środowisk akademickich, mających duże doświadczenie dydaktyczne i zawodowe, gwarantuje wysoki poziom naukowy i praktyczny tej pozycji, dzięki czemu spełni ona oczekiwania wszystkich Czytelników.

Redaktorzy podręcznika
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak 
Dr n. med. Hanna Rolka
 Dr n. med. Barbara Jankowiak

1. Podstawy anestezjologii

1.1. Przygotowanie chorego do znieczulenia izabiegu operacyjnego. Ocena stanu klinicznego pacjenta
Olga Dziewulska-Więcaszek

Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego wiąże się z dużym stresem i urazem dla organizmu. Oprócz efektu leczniczego zawsze niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań, łącznie z tym najtragiczniejszym, tj. zgonem pacjenta. Celem postępowania anestezjologicznego jest optymalne przygotowanie chorego do operacji, zapewnienie bezpieczeństwa podczas znieczulenia oraz opieka w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, w tym walka z bólem związanym z urazem operacyjnym. Wybór metody znieczulenia i postępowania przedoperacyjnego powinien być odpowiedni do pilności, rodzaju i rozległości operacji oraz stanu ogólnego pacjenta.

Przygotowanie do zabiegu i znieczulenia ma na celu optymalizacje stanu pacjenta, tak by zabieg oraz znieczulenie zostały przeprowadzone w czasie i w warunkach najkorzystniejszych dla chorego. Wymaga to ewaluacji jego stanu klinicznego oraz wydolności organizmu. Szczególną uwagę zwraca się na wyrównanie zaburzeń ze strony układu krążenia, układu oddechowego, nerek oraz równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.

Możliwość korekcji ewentualnych zaburzeń w stanie klinicznym pacjenta i tryb postępowania są zdeterminowane przez czas, w którym należy przeprowadzić zabieg operacyjny. Z tego względu zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. 2013, nr 0, poz. 15) wyróżniamy:

■ „zabieg w trybie natychmiastowym – zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji; stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem;

■ zabieg w trybie pilnym – zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu albo mogą stanowić zagrożenie dla utrzymania kończyny czy organu, lub z innymi problemami zdrowotnymi, niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym;

■ zabieg w trybie przyśpieszonym – zabieg wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta, który wymaga wczesnego leczenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta, nie ma cech opisanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym;

■ zabieg w trybie planowym – zabieg wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych, u pacjenta w optymalnym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora”.

Zrozumiałe, że im krótszy czas przygotowania pacjenta do zabiegu i im cięższy jego stan ogólny, tym większe ryzyko zgonu okołooperacyjnego. O wiele korzystniej jest odłożyć operację i skorygować ewentualne zaburzenia, jeśli to możliwe.

Mówiąc o procedurach w trybie planowym, koniecznie należy wspomnieć o wizycie przedoperacyjnej anestezjologa, która powinna odbyć się nie później niż 24 godziny przed planowanym zabiegiem. Ma ona na celu przeprowadzenie wywiadu medycznego na temat stanu zdrowia pacjenta i ewentualnych chorób towarzyszących, zapoznanie się z dokumentacją medyczną, wykonanie badania przedmiotowego, zlecenie premedykacji, ewentualnych konsultacji specjalistycznych i badań dodatkowych oraz ocenę ryzyka znieczulenia. Lekarz anestezjolog, kwalifikując pacjenta na podstawie zebranych informacji do wybranego rodzaju znieczulenia, omawia technikę wykonania procedury, związane z nią ryzyko powikłań oraz zalecenia przedoperacyjne, dotyczące ewentualnej modyfikacji dotych czasowe go leczenia i  zachowania odpowiedniego okresu wstrzymania się od spożywania pokarmów. Pacjent musi wyrazić pisemną i świadomą zgodę na procedurę w karcie konsultacji anestezjologicznej. Wymaga to spełnienia określonych warunków:

■ pacjent musi być zdolny do wyrażenia zgody (w przypadku dzieci do ukończenia 15. roku życia zgoda musi być potwierdzona przez rodzica lub opiekuna ustawowego; pacjent między 16. a 18. rokiem życia musi dodatkowo sam wyrazić zgodę; w imieniu osoby ubezwłasnowolnionej czyni to opiekun ustawowy; u nieprzytomnej zaś, jeśli jest w stanie zagrożenia życia, zgodę na zabieg i znieczulenie potwierdza dwóch lekarzy specjalistów, natomiast w sytuacji, gdy nie jest to zabieg pilny, zgodę wyraża sąd rodzinny właściwy dla danego miejsca zamieszkania);

■ pacjent musi otrzymać odpowiednią liczbę informacji;

■ zgoda musi być dobrowolna.

1.1.1. Ocena stanu klinicznego pacjenta

Średnia długość życia w Europie wzrasta. Coraz częściej skomplikowanym procedurom medycznym poddawane są przez to osoby starsze, które wymagają szczególnej uwagi i opieki, nie tylko ze względu na wiek, lecz także choroby towarzyszące. Podobna sytuacja dotyczy najmłodszych pacjentów. Postęp neonatologii poskutkował m.in. koniecznością przeprowadzania zabiegów operacyjnych na noworodkach ze skrajnie małą masą ciała i nierozwiniętymi w pełni narządami. Obie grupy wiekowe stanowią wyzwanie i muszą być poddane dokładnej ocenie stanu ogólnego.

W celu kwalifikacji pacjenta do zabiegu stosowane są różne skale. Najbardziej powszechna jest skala opracowana przez American Society of Anaesthesiology (ASA) w latach 60. XX w. Ocenia ona ryzyko operacyjne związane z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim. Nie uwzględnia jednak pilności oraz rozległości zabiegu, a czynniki te w istotny sposób mogą podwyższać śmiertelność okołooperacyjną. Istnieje korelacja między skalą ASA a śmiertelnością okołooperacyjną. W systemie tym, na podstawie oceny przedoperacyjnej, kwalifikuje się pacjenta do jednej z sześciu grup (I-VI).

Klasyfikacja ASA

1. Grupa I – pacjent zdrowy bez obciążeń schorzeniami dodatkowymi, np. młody, zdrowy mężczyzna do operacji przepukliny pachwinowej

■ śmiertelność 0,1%.

2. Grupa II – pacjent z niezbyt nasiloną chorobą układową, taką jak: dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze, wyrównana cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub astma w stadium średnim, choroba niedokrwienna serca umiarkowanego stopnia, otyłość znacznego stopnia (powyżej 20% należnej masy ciała)

■ śmiertelność 0,2%.

3. Grupa III – pacjent z chorobą układową w stopniu ciężkim, która ogranicza jego wydolność lub aktywność, np. przebyty ostry zespół wieńcowy do 3 miesięcy przed datą wykonania zabiegu, niestabilna choroba wieńcowa, ciężkie schorzenie układu oddechowego, nieuregulowana cukrzyca

■ śmiertelność 1,8%.

4. Grupa IV – pacjent z bardzo ciężką chorobą układową, która stanowi o zagrożeniu jego życia, np. niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność krążenia, organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność wątroby, gruczołów dokrewnych

■ śmiertelność 7,2%.

5. Grupa V – pacjent z niewydolnością wielonarządową, w stanie skrajnie ciężkim, u którego z bardzo dużym prawdopodobieństwem w ciągu 24 godzin nastąpi zgon, niezależnie od tego, czy zostanie poddany zabiegowi operacyjnemu, czy też nie, np. pacjent z pękniętym tętniakiem aorty, w głębokim wstrząsie

■ śmiertelność 9,4%.

6. Grupa VI – pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu, operowany w celu pobrania narządów do przeszczepu.

Dla trybu pilnego stosuje się oznaczenie literowe E (Emergency) po cyfrze rzymskiej.

Szczególną uwagę, przy kwalifikacji do znieczulenia, zwraca się na wydolność układów krążenia i oddechowego. Ostry zespół wieńcowy jest główną przyczyną zgonów po zabiegach niekardiochirurgicznych. Jego wystąpienie nie jest uzależnione od wcześniejszej choroby serca. Niemniej pacjenci z chorobami układu krążenia są w grupie podwyższonego ryzyka.

Stopień niewydolności krążenia u pacjenta jest oceniany w skali, która została opracowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart Association). Jest to prosta i znana powszechnie klasyfikacja. W zależności od nasilenia objawów przy wysiłku przyporządkowuje się chorego do jednej z grup, wskazanych w tabeli 1.1.

Tabela 1.1
Klasyfikacja niewydolności krążenia

Klasa NYHA

Objawy kliniczne

I

Chorzy z niewydolnością serca, która nie powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykłe codzienne czynności nie powodują nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławicowego.

II

Chorzy z niewielkim upośledzeniem aktywności. Codzienne czynności powodują pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie występują w spoczynku.

III

Chorzy ze znacznie ograniczoną aktywnością wskutek pojawiania się dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się. Dolegliwości nie występują w spoczynku.

IV

Chorzy, u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości pojawiają się także w spoczynku.

Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Skala_NYHA na podstawie Choroby wewnętrzne (red. F. Kokot), t. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 37.

Osoby z klasą NYHA III lub IV mają znacznie podwyższone ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej. Wymagają starannego przygotowania do zabiegu, często intensywnego leczenia kardiologicznego. Ze strony opieki pielęgniarskiej istotne jest monitorowanie u chorych ciśnienia tętniczego krwi i tętna oraz informowanie lekarza prowadzącego o nieprawidłowych wynikach i dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta.

Jak już wspomniano, nie tylko wcześniejsza choroba serca, lecz także rozległość zabiegu jest niezależnym czynnikiem wystąpienia incydentu sercowo-naczynio-wego (tab. 1.2).

Tabela 1.2
Ryzyko sercowe związane z operacja pozasercowa

Ryzyko

Duże (zwykle > 5%) – operacje naczyniowe (aorty lub innych dużych naczyń, naczyń obwodowych)

Pośrednie (zwykle 1-5%) – operacje wewnątrzotrzewnowe lub w klatce piersiowej, endarterektomia tętnicy szyjnej, operacje głowy i szyi, ortopedyczne, gruczołu krokowego

Małe (zwykle < 1%) – operacje endoskopowe, powierzchowne, zaćmy, sutka, wykonywane ambulatoryjnie

Źródło: opracowanie własne na podstawie Pasierski T, Goncerz. G.: Okołooperacyjna ocena i opieka kardiologiczna u chorych poddawanych operacjom pozasercowym. Wytyczne 2007 American College of Cardiology i American Heart Association. Medycyna Praktyczna, 2008, 10, 31-41.

Skalą, która najpełniej uwzględnia wszystkie wyżej wymienione czynniki, jest klasyfikacja Goldmana i Detskyego (tab. 1.3).

Tabela 1.3
Skala ryzyka według Goldmana i Detsky’ego

Skala ryzyka

Goldman

Detsky

Wiek powyżej 70 lat

5

5

Operacja w trybie nagłym

4

10

Operacja jamy brzusznej lub aorty

3

-

Dławica piersiowa klasa III CCS

-

10

Dławica piersiowa klasa IV CCS

-

20

Niestabilna dławica < 6 miesięcy

-

10

Zawał serca < 6 miesięcy

10

10

Zawał serca > 6 miesięcy

-

5

3. ton lub poszerzenie żył szyjnych

11

-

Obrzęk płuc w ostatnich 7 dniach

-

10

Obrzęk płuc w wywiadzie

-

5

Stenoza aortalna

3

20

Inny niż zatokowy rytm w EKG

7

5

Dodatkowe skurcze komorowe > 5/min

7

5

Ciężki stan ogólny

3

5

Maksymalna punktacja

53

120

Źródło: Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.: Multifactorial index of in cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New English Journal of Medicine, 1977, 297, 845-850.

Suma punktów koreluje z ryzykiem śmiertelności okołooperacyjnej. Zależność tę przedstawiono w tabeli 1.4.

Tabela 1.4
Skala poziomu ryzyka zgonu

Goldman

Detsky

Punkty

Ryzyko (%)

Punkty

Ryzyko (%)

Grupa I

0÷5

1

0÷15

0,43

Grupa II

6÷12

6,6

20÷30

3,38

Grupa III

13÷25

13,8

> 30

10,6

Grupa IV

> 26

78

Źródło: Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.: Multifactorial index of in cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New English Journal of Medicine, 1977, 297, 845-850.

1.1.2. Badania laboratoryjne i obrazowe

Ocena przedoperacyjna pacjenta uwzględnia nie tylko jego stan kliniczny, lecz także wyniki badań laboratoryjnych. Ich wartość diagnostyczna w dużej mierze zależy od pielęgniarki pobierającej krew. Najistotniejsze z zasad to: utrzymywanie opaski/stazy poniżej minuty, gdyż długi ucisk na tkanki daje fałszywie zawyżone pomiary, np. hemoglobiny, wapnia, białka. Krew pobiera się z żyły za pomocą igły. Pobieranie próbek z uprzednio założonej kaniuli (tzw. wenflonu) jest dopuszczalne w wyjątkowych sytuacjach: nagłej hipowolemii, przy bardzo kruchych naczyniach, i wymaga odpowiedniego postępowania. Najpierw przepłukuje się kaniulę 5-10 ml roztworem 0,9% NaCl, następnie pierwsze 5 ml krwi się odrzuca, a kolejną próbkę pobiera się do laboratorium. Z takiej krwi nie można oznaczać układu krzepnięcia. Jeśli chory otrzymuje leki drogą infuzji dożylnych, pobranie krwi może nastąpić co najmniej 30 minut po zakończonym wlewie, z odrębnego naczynia, przez które nie toczono płynów.

Każdy oddział zabiegowy ustala wewnętrzny zakres wykonywanych badań obowiązkowych. Nie ma ujednoliconego schematu postępowania. Zazwyczaj wykonuje się oznaczenie grupy krwi, morfologię, jonogram, stężenie glukozy, mocznika i kreatyniny w surowicy. Schemat ten może zostać uzupełniony o badania dodatkowe, których wykonanie uzależnione jest od chorób towarzyszących.

Badanie RTG klatki piersiowej wskazane jest u osób z objawami infekcji dróg oddechowych, wywiadem sugerującym odchylenia od stanu prawidłowego układu oddechowego i chorobami przewlekłymi płuc (np. astma, POChP). Poza tym często wykonuje się go u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi w celu oceny wydolności krążenia płucnego.

Innym badaniem zlecanym m.in. u pacjentów z niewydolnością oddechową lub niewydolnością nerek jest badanie gazometryczne krwi tętniczej oraz w przypadku przewlekłej choroby płuc – spirometria.

EKG jest obowiązkowo wykonywane u palaczy, osób w wieku powyżej 45. roku życia, pacjentów leczących się kardiologicznie i/lub otrzymujących leki krążeniowe oraz u każdego chorego, u którego wystąpił ból w klatce piersiowej i/lub uczucie ko łatania serca.

Pacjenci z cukrzycą wymagają monitorowania poziomu glikemii w okresie okołoope-racyjnym co 4-6 godzin. Dotyczy to zwłaszcza osób przyjmujących insulinę, ze źle kontrolowaną cukrzycą, pozostawianych na diecie lub u których wstrzymano podaż pokarmów. Zarówno wysokie wartości glikemii, jak i hipoglikemia wymagają natychmiastowej interwencji, gdyż mogą prowadzić do powikłań groźnych dla życia.

Rolą pielęgniarki w okresie okołooperacyjnym jest pobranie krwi do badań, przygotowanie pola operacyjnego, poinstruowanie pacjenta, jak ma się przygotować do zabiegu, oraz podanie zleconych przez lekarzy leków i płynów.

Należy poinformować pacjenta o tym, że:

■ paznokcie u rąk i nóg w czasie zabiegu powinny być pozbawione lakieru;

■ należy zdjąć wszystkie metalowe ozdoby – obrączki, pierścionki, kolczyki, naszyjniki, spinki do włosów itd.;

■ wyjąć/usunąć sztuczne protezy zebowe i/lub szkła korekcyjne i kontaktowe;

■ kobiety w okresie okołooperacyjnym nie powinny malować ust i oczu;

■ osoby z długimi włosami powinny je na czas zabiegu spiąć, ale nie metalowymi spin ka mi;

■ jeśli pacjent posiada protezy kończyn, zwłaszcza takie, których umocowanie utrudnia swobodny dostep do pola operacyjnego, należy je przed zabiegiem odczepić;

■ pacjent bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym powinien oddać mocz w celu opróżnienia pecherza moczowego.

Przygotowanie pola operacyjnego obejmuje pozbawienie owłosienia skóry wokół planowanego ciecia chirurgicznego. Do tej procedury zaliczamy także wykonanie wieczornej toalety całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowego ciecia, samodzielnie przez chorego lub przez pielęgniarkę. Jeśli jest to możliwe, należy toalete powtórzyć rano.

Golenie pola operacyjnego powinno odbywać sie w dniu zabiegu, wyjątkowo w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego ciecia chirurgicznego wystepuje wówczas, gdy czas miedzy goleniem a rozpoczeciem zabiegu operacyjnego jest krótszy niż 1-2 godziny przed planowaną procedurą.

1.1.3. Karencja pokarmowa przed zabiegami operacyjnymi

Pozostawanie na czczo przed zabiegiem operacyjnym ma na celu profilaktyke powikłań wynikających z aspiracji treści żołądkowej w trakcie przeprowadzania znieczulenia. Aspiracja nawet niewielkiej ilości, około 0,4 ml/kg mc., kwaśnej treści żołądkowej wiąże sie ze wzrostem chorobowości i śmiertelności. Do aspiracji może dojść w wyniku wymiotów (proces czynny), jak również na drodze regurgitacji (proces bierny). O ile wymioty wystepują cześciej przy indukcji znieczulenia, wy-budzaniu lub płytkim znieczuleniu, o tyle regurgitacja zdarza sie przy głebokiej anestezji, kiedy odruchy obronne są całkowicie zniesione. Co istotne, pozostaje czesto bezobjawowa, aż do momentu wyprowadzenia ze znieczulenia. Dopiero w okresie pooperacyjnym manifestuje sie zaburzeniami oddechowymi, do cież-kiej niewydolności oddechowej włącznie.

W stanie fizjologii całkowite opróżnienie żołądka z czystych płynów nastepuje po 2 godzinach, a z pokarmu stałego – po co najmniej 6 godzinach. Istnieje wiele stanów, które wydłużają ten czas. Czynniki spowalniające opróżnianie żołądka to:

■ zaburzenia metaboliczne (zwłaszcza źle kontrolowana cukrzyca, niewydolność nerek, sepsa);

■ zaburzenia motoryki żołądka – choroba refluksowa, nowotwory przewodu pokarmowego;

■ leki opioidowe;

■ ciąża (kobiety od 12. tygodnia ciąży, przy indukcji znieczulenia traktowane są jak pacjenci z „pełnym żołądkiem”);

■ otyłość, zwłaszcza typu brzusznego, powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i sprzyja regurgitacji;

■ uraz – jeśli czas miedzy ostatnim posiłkiem (przyjęciem pokarmu stałego) a momentem wystąpienia urazu wynosi mniej niż 6 godzin, pacjenta traktujemy jako osobę z „pełnym żołądkiem”;

■ wyjątkową sytuacją jest niedrożność przewodu pokarmowego, kiedy opróżnianie żołądka jest zatrzymane oraz często dochodzi do wymiotów.

Aby ujednolicić zasady postępowania, Europejskie Towarzystwo Anestezjologii opracowało wytyczne „Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzieci” opublikowane w 2011 r. Wyszczególniają one sytuacje karencji pokarmowej i płynowej, omawiają także dane, na podstawie których opracowywano zalecenia.

Płyny klarowne (w tym woda, klarowne soki oraz herbata lub kawa bez mleka) dozwolone są do 2 godzin przed operacją w trybie planowym (w tym przed cięciem cesarskim). W zaleceniach podkreśla się, że powstrzymywanie pacjentów od picia płynów (zwłaszcza w wieku podeszłym i małych dzieci) może być szkodliwe. Dodatek mleka do kawy i herbaty w ilości nieprzekraczającej ¹/₅ objętości spożywanego płynu można uznać nadal za płyn klarowny, który nie zaburza opróżniania żołądka, brak jednak randomizowanych badań określających bezpieczeństwo.

Pokarmy stałe powinny być zabronione na 6 godzin przed planowaną operacją u dorosłych i dzieci.

Autorzy rozważali również sytuacje szczególne, takie jak używanie gumy do żucia i palenie papierosów. Według nich nie należy odwoływać lub opóźniać operacji tylko z powodu użycia przez pacjentów gumy do żucia, słodyczy do ssania czy palenia tytoniu bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia.

Niemowlęta powinny być karmione przed operacją w trybie planowym. Poza tym płyny klarowne należy stosować tak jak u dorosłych.

Mleko kobiece można bezpiecznie podawać do 4 godzin, a sztuczne mieszanki mleczne do 6 godzin przed planowaną operacją. Mleko kobiece opuszcza żołądek szybciej niż większość mieszanek dla niemowląt, jednak w przypadku obu rodzajów mleka konieczny jest ponad 2-godzinny okres, zapewniający całkowite opróżnienie żołądka. Zarówno mleko krowie, jak i mleko w proszku są uważane za po karmy stałe.

1.1.4. Zasady postępowania u pacjentek oddziałów położniczych

U kobiet w ciąży ryzyko niepowodzenia intubacji jest od 3 do 11 razy większe niż u innych pacjentów. Obrzęk dróg oddechowych, powiększenie piersi, otyłość i duża częstość operacji w trybie pilnym wpływają na ryzyko niepowodzenia intubacji podczas wprowadzenia do znieczulenia. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym niebezpieczeństwo jest refluks żołądkowo-przełykowy, wynikający z działania mio-relaksacyjnego progesteronu. Może to prowadzić do wymiotów przy indukcji znieczulenia, a w konsekwencji do ciężkiego zapalenia płuc. Dlatego u kobiet w ciąży przygotowywanych do cięcia cesarskiego lub innych zabiegów chirurgicznych (zarówno w trybie planowym, jak i pilnym) profilaktycznie należy podawać leki zobojętniające kwas solny.

Kobiety w ciąży (również otyłe) mogą pić klarowne płyny, tak jak sobie życzą w trakcie pobytu na sali porodowej oraz do 2 godziny przed planowanym cięciem cesarskim w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym. W wieczór poprzedzający oraz rano 60-90 minut przed planowym cięciem cesarskim należy podać dożylnie antagonistę receptora H2 (np. 150 mg ranitydyny).

Pacjentki należy zdecydowanie zniechęcać do spożywania pokarmów stałych, zwłaszcza w aktywnej fazie porodu oraz gdy odbywa się on w znieczuleniu przewodowym. Karencja na pokarmy stałe przy planowaniu ciecia cesarskiego wynosi 6 godzin.

W razie decyzji o cięciu cesarskim ze wskazań nagłych pacjentka powinna przyjąć doustnie 30 ml 0,3-molowego Natrium citricum oraz zalecany jest dożylny bolus antagonisty receptora H2 [5].

1.1.5. Pacjenci oddziałów pediatrycznych

Dzieci są szczególną grupą pacjentów. W kwalifikacji do znieczulenia bardzo istotna jest ocena dziecka pod kątem rozwijającej się lub przebytej niedawno infekcji. Najczęściej dotyczy to ostrego nieżytu górnych dróg oddechowych. Zaczerwienione gardło, zwiększona ilość wydzieliny, ewentualna gorączka wymagają, jeśli to możliwe, odroczenia znieczulenia i zabiegu u dziecka. Podobnie odchylenia w badaniach laboratoryjnych, takie jak leukocytoza >20 G/l, niedokrwistość HGB <8,2 G/l, stężenie Na < 130 mmol/l, K > 6,5 mmol/l lub K < 3 mmol/l.

W ocenie przedoperacyjnej należy zwrócić uwagę na przebyte choroby zakaźne i/lub szczepienia. Znieczulenie jest dopuszczalne:

■ ospa wietrzna – gdy wyschnie ostatni wykwit;

■ świnka – 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów chłonnych;

■ odra – 5 dni po wystąpieniu zmian skórnych;

■ różyczka – 7 dni po wystąpieniu zmian skórnych;

■ krztusiec – 21 dni od pierwszych objawów lub 6 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyku.

Jeśli dziecko miało kontakt z chorym na chorobę zakaźną, czas, po którym możliwa jest anestezja, wynosi:

■ ospa wietrzna – 21 dni;

■ świnka – 24 dni;

■ odra – 12 dni;

■ różyczka – 21 dni;

■ krztusiec – 20 dni.

W przypadku szczepień odstęp ten wynosi:

■ Di-Per-Te, Haemophilus – 3 dni;

■ świnka, różyczka i odra – 3 tygodnie;

■ polio doustne – 6 tygodni;

■ gruźlica (6-7 lat) – 6 tygodni.

1.1.6. Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Około 10% wszystkich zgonów szpitalnych spowodowanych jest przez zatorowość płucną. Jest to najpoważniejsze powikłanie żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Stopień ryzyka jej wystąpienia (małe, średnie, duże) zależy od cech osobniczych, stanów klinicznych oraz od rodzaju interwencji diagnostycznych, leczniczych i profilaktycznych.

■ Ryzyko małe (< 10%) dotyczy pacjentów poruszających sie samodzielnie, poddanych małemu zabiegowi operacyjnemu.

■ Ryzyko średnie (10-40%) – chorzy na mało zaawansowany nowotwór złośliwy, pacjenci leżący, zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza z zakresu miednicy mniejszej (urologiczny, ginekologiczny) lub neurochirurgiczne oraz pacjenci po udarze mózgu.

■ Ryzyko wysokie (> 40%) – zabieg chirurgiczny u pacjenta z zaawansowanym nowotworem złośliwym, alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego oraz chorzy poparzeni, z ciężkim urazem, leczeni na oddziale intensywnej terapii, po ostrym uszkodzeniu rdzenia kręgowego lub po złamaniu odcinka bliższego kości udowej.

Z czynników osobniczych do zakrzepicy predysponują wiek powyżej 40. roku życia, otyłość, ciąża i połóg, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, niewydolność serca w klasie NYHA III i IV, niewydolność oddechowa, choroby rozrostowe. Duży odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych występuje na oddziałach zabiegowych. Każdy szpital powinien mieć opracowany własny schemat prewencji żyl-nej choroby zatorowo-zakrzepowej. Wśród metod profilaktyki najbardziej ogólne obejmują wczesne uruchomienie pacjenta po operacji oraz unikanie odwodnienia w trakcie hospitalizacji. Z metod niefarmakologicznych stosowane są często w okresie przedoperacyjnym:

■ przerywany ucisk pneumatyczny – urządzenie wytwarzające uciska na nogi rzędu 35-40 mm Hg w cyklu co 10 sekund, co poprawia przepływ żylny;

■ pończochy o stopniowanym ucisku lub bandażowanie kończyn dolnych, które powinno być wykonane w dniu zabiegu, przed wstaniem pacjenta z łóżka.

Jeśli zaś chodzi o metody farmakologiczne, stosuje się:

■ heparyny drobnocząsteczkowe w dawce profilaktycznej s.c… według zaleceń producent, na 12 godzin przed operacją albo 12-24 godziny po zabiegu;

■ heparyny niefrakcjonowane w niskiej dawce 5000 j… co 8 godzin, pierwsza dawka 1 – 2 godziny przed zabiegiem;

■ bez pośrednie inhibitory czynnika Xa;

■ bez pośrednie inhibitory trombiny (argatroban), podawane po operacji;

■ antagonistów witaminy K – w dawce dostosowanej, przeważnie pierwsza w dniu operacji.

W ostatniej dekadzie rośnie także liczba pacjentów, którzy przewlekle stosują leczenie przeciwkrzepliwe. Związane jest to z:

■ upowszechnieniem procedur inwazyjnych na sercu – wszczepiane sztuczne protezy zastawkowe, implantacje układów stymulujących serce w zaburzeniach rytmu, protezowanie naczyń wieńcowych w chorobie wieńcowej lub ostrych zespołach wieńcowych;

■ szybszą i lepszą diagnostyką udarów niedokrwiennych oraz zatorów tętnic, co w konsekwencji umożliwia zastosowanie wczesnego leczenia trombolitycznego (streptokinazę, alteplazę).

Obie grupy chorych, jako profilaktykę wtórną żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, stosują często ww. leki w wysokich, tzw. leczniczych, dawkach lub przyjmują leki hamujące agregację płytek krwi (kwas acetylosalicylowy, inhibitory receptora ADP, inhibitory receptora GPIIb/IIIa).

Powyższe grupy leków przeciwpłytkowych, jak również antagoniści witaminy K i inhibitory czynnika Xa w okresie okołooperacyjnym muszą być odstawione, ze względu na bardzo wysokie ryzyko krwotoku. Zamiennie podaje się zazwyczaj heparyny drobnocząsteczkowe. W przypadku zastosowania fibrynolizy zabieg operacyjny jest przeciwskazany w okresie do 4 tygodni.

W praktyce anestezjologicznej leczenie przeciwkrzepliwe u pacjenta przygotowywanego do zabiegu ma duże znaczenie w kwalifikacji do znieczulenia. Zastosowanie u takiego chorego analgezji przewodowej (regionalnej lub centralnej) może być obarczone wysokim ryzykiem powikłań. Jednym z najcięższych jest krwiak rdzeniowy, powodujący porażenie kończyn dolnych. Główne rozważania anestezjologiczne koncentrują sie na związku zaburzeń krzepnięcia z wystąpieniem krwiaka, po nakłuciu igłą punkcyjną przestrzeni podpajęczynówkowej bądź im-plantacji cewnika do powyższej przestrzeni lub przestrzeni zewnątrzoponowej. Przy podziale na typ blokady ryzyko wynosi i na 200 tys. znieczuleń zewnątrzo-ponowych i 1 na 320 tys. znieczuleń podpajęczynówkowych. Oczywiście niskie dawki heparyn lub kwasu acetylosalicylowego podnoszą ryzyko krwiaka do 1 na 70 tys. przy znieczuleniu zewnątrzoponowym i do i na 100 tys. przy znieczuleniach podpajęczynówkowych. Niemniej nadal korzyść przewyższa straty. Wystarczy porównać przytoczone dane z ryzykiem zgonu z powodu zatoru tętnicy płucnej, np. u pacjentów poddanych operacjom na narządzie ruchu bez profilaktycznych dawek heparyny drobnocząsteczkowej, które wynosi i na 100 zabiegów. Wyraźnie widać, że korzyść ze stosowania heparyn przewyższa znacznie ryzyko powikłań. Co istotne, aż 30-60% krwiaków powstaje w czasie usuwania cewnika do znieczulenia przewodowego.

Z tego powodu Sekcja Znieczulenia Regionalnego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii wydała w 2012 r. zalecenia dotyczące zasad stosowania blokad centralnych przy jednoczasowym leczeniu przeciwkrzepliwym (tab. 1.5).

Tabela 1.5
Zalecenia w postępowaniu przedoperacyjnym, w analgezji przewodowej

Nazwa

międzynarodowa

Przykładowa nazwa handlowa

Czas od ostatniej dawki leku do blokady centralnej, usunięcia lub repozycji cewnika

Heparyny niefrakcjonowane

UHF s.c.

Coaparin 5000 j.m… max 3 x/24 h profilaktycznie

4-6 h

UHF s.c.

Coaparin 5000 j.m. > 15 000 j.m./24 h leczniczo

8-12 h

UHF i.v.

Heparin WZF leczniczo > 5000 j.m.

4-6 h

Heparyny drobnocząsteczkowe Dawki profilaktyczne

Dalteparyna

Fragmin 5000 j.m.

12 h

Enoksaparyna

Clexane 40 mg i x/24 h

Nadroparyna

Fraxparine 0,3-0,6 ml i x/24 h

Heparyny drobnocząsteczkowe Dawki lecznicze 1-2x/24h

Wszystkie rodzaje

Dawki lecznicze 1-2 x/24 h

24 h

Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa

Fondapary – nuks

Arixtra 2,5 mg i x/24 h

36-42 h

Rywaro – ksaban

Xarelto 10 mg

22-26 h

Bezpośrednie inhibitory trombiny

Hirudyny

Angiox, Reflasc, Refludan

8-10 h

Argotraban

Argatra

4 h

Kwas acetylosalicylowy

Acard, Acesan, Ascodan Cardiofil, Polocard

Niewymagany

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ibuprofen, ketoprofen, lornksykam, piroksykam, metindol

Ibuprom, Ketonal, Xeforapid

Niewymagany

Inhibitory receptora ADP

Tiklopidyna

Aclotin, Apo-clodin, Ifapidin, Ticlid, Ticlo

10 dni

Klopidogrel

Areplex, Clopidix, Egitomb, Grepid, Plavix, Zylt

7 dni

Prasugrel

Efient

7-10 dni

Tikagrelol

Brilique

5 dni

Inhibitory receptora GpIIa/ Illb

Abcyksymab

Reo-pro

Blokada przeciwwskazana, 48 h przed usunięciem cewnika

Tirofiban

Agrastat

Blokada przeciwwskazana, 8-10 h przed usunięciem cewnika

Antagoniści wit. K

Acenoku – marol

Acenocumarol, Sintrom, Syncumar

INR S 1,4

Warfaryna

Warfin

Leki trombolityczne

Streptokinaza

Streptase

Blokada przeciwskazana

Alteplaza

Actilise

Tenekteplaza

Metalyse

INR (International Normalized Ratio) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany; UHF (unfractionated heparin) – heparyna niefrakcjonowana.

Źródło: na podstawie polskich wytycznych opracowanych przez H. Misiołek i A. Daszkiewicza wg: Gogarten W., Vandermeulen E., Van Aken H., Kozek S., Llau J.V, Samama C.M.; European Society of Anaesthesiology: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology, 2010, 27, 999-1015.

Anestezjolog kwalifikujący do znieczulenia ma obowiązek odnotować ewentualne zmiany w dawkowaniu ww. leków w karcie zleceń lekarskich, tak aby pielęgniarka nie miała wątpliwości, kiedy i jaką dawkę leku przeciwkrzepliwego ma podać. Co również istotne, cewniki do analgezji przewodowej może usuwać tylko lekarz anestezjolog.

Z wyjątkiem opisanej wyżej grupy leków, inne dotychczas przyjmowane preparaty powinny być kontynuowane w okresie przedoperacyjnym. Nie należy odstawiać zwłaszcza:

■ leków hipotensyjnych (szczególnie z grupy beta-blokerów);

■ leków antyarytmicznych;

■ leków przeciwpadaczkowych;

■ leków przeciwparkinsonowskich;

■ leków antypsychotycznych (wyjątek stanowią inhibitory MAO, które należy odstawić na 7 – 14 dni przed planowanym zabiegiem);

■ kortykosteroidów;

■ leków przeciwastmatycznych;

■ leków immunosupresyjnych.

Szczególne postępowanie obejmuje pacjentów z cukrzycą. Z zasady doustne leki przeciwcukrzycowe należy odstawić 24 godziny przed zabiegiem. Jeśli chory wymaga diety ścisłej, podaje się wlew 5-10% glukozy z potasem i insuliną krótko działającą, w dawce dobranej do glikemii. Gdy cukrzyca jest dobrze kontrolowana dietą i/lub metforminą, a zabieg nie wpływa na sposób i ilość spożywanych pokarmów, wystarczy kontrola glikemii, bez wcześniejszego przechodzenia na insulinę. Dotyczy to najczęściej pacjentów poddanych zabiegom ambulatoryjnym lub w ramach chirurgii jednego dnia.

1.2. Premedykacja
Dariusz Szurlej, Justyna Sejboth

Termin „premedykacja” obejmuje pojęciem zakres postępowania psychologicznego i farmakologicznego, które ma na celu przygotowanie pacjenta na indukcję anestezji i zabieg operacyjny. To, czy ma również zabezpieczyć go przed bólem przy kaniulacjach żylnych i tętniczych (stosowanych w premedykacji opioidu), jest sprawą dyskusyjną. Efekt przeciwbólowy można osiągnąć, podając miejscowo lignokainę 1% w ilości 1-2 ml lub preparaty powierzchniowo znieczulające, takie jak EMLA (Emla krem lub plaster – AstraZeneca) na pewno z lepszym skutkiem miejscowym i bez wpływu na ogólny stan pacjenta. Są one często stosowane zwłaszcza u dzieci. Nierzadko w piśmiennictwie wymienia się bardzo szczegółowo cele premedykacji: uspokojenie pacjenta, sedację, niepamięć, zniesienie bólu, zmniejszenie wydzielania śliny, osłabienie odruchów z układu autonomicznego, działanie przeciwwymiotne, zmniejszenie objętości soku żołądkowego oraz podwyższenia pH, zmniejszenie zapotrzebowania na leki anestetyczne, zabezpieczenie przed re akcja mi alergiczny mi. Ta lista jest obszerna, ale nie zawsze wykorzystujemy w praktyce wszystkie cele premedykacji. Leki dobierane są w zależności od stanu ogólnego chorego, rozległości planowanego zabiegu, trybu, w jakim planowana jest operacja (chirurgia jednego dnia czy kilkudniowa hospitalizacja). W pewnych przypadkach celowo rezygnuje się z podania premedykacji. Dotyczy to chorych niestabilnych hemodynamicznie, nieprzytomnych, w podeszłym wieku. Ponieważ chory ma dostęp do pełnej informacji o planowanym leczeniu, w istotny sposób zmniejsza to rutynowe stosowanie premedykacji, a jej niestosowanie następuje często na wyraźną prośbę pacjenta.

Leki używane w premedykacji należą farmakologicznie do kilku grup, które omówiono poniżej. Należy zaznaczyć, że nie ma idealnej kombinacji leków stosowanych w premedykacji, a o ich wyborze decyduje anestezjolog.

1.2.1. Benzodiazepiny

Benzodiazepiny to najczęściej stosowane leki w premedykacji. Działają poprzez receptory GABA (kwas gammaaminomasłowy) w ośrodkowym układzie nerwowym.

Diazepam to typowy i najbardziej popularny przedstawiciel tej grupy. Stosuje się go najczęściej doustnie w dawce 5-20 mg, a duża rozpiętość terapeutyczna powoduje, że jest to lek bezpieczny, pod warunkiem że pamięta się o czynnych metabolitach diazepamu, z których najpopularniejszy to oksazepam. Diazepam nie rozpuszcza się w wodzie. Limituje to jego podawanie dożylne, po którym może wystąpić zapalenie żył lub zakrzepica. Ta droga podawania powinna być zarezerwowana dla stanów nagłych. Występuje również postać diazepamu zawieszonego w emulsji tłuszczowej. Taki preparat, pod nazwą Diazemuls, jest dostępny w niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, i przeznaczony tylko do podawania dożylnego.

Temazepam – to dobra alternatywa dla diazepamu. Podany w dawce 10-30 mg p.o. może być zastosowany jako forma premedykacji nocnej lub w chirurgii jednego dnia. Krótko działający (około 4 godzin) nadaje się zarówno do premedykacji pacjentów w podeszłym wieku, jak i dzieci.

Midazolam – to nowa pochodna tej grupy leków. Łatwy w kontroli, szybko rozwija działanie zwłaszcza po podaniu dożylnym lub domięśniowym, które najczęściej jest zupełnie niebolesne (w przeciwieństwie do diazepamu). Midazolam stosuje się doustnie w dawce 0,1-0,3 mg/kg mc. (przeciętnie 7,5-22,5 mg na dawkę). Praktycznie stosuje się 7,5 mg p.o. u pacjentów o masie do 70 kg i 15 mg p.o. u tych powyżej 70 kg mc.

Lorazepam to kolejny przedstawiciel tej grupy leków, ale o długim działaniu. Efekty mogą wystąpić dopiero po 2-4 godzinach od podania i utrzymują się przez kilkanaście godzin. Jest to bardzo dobry lek zwłaszcza jako środek nasenny podany na noc przed zabiegiem. Typowe dawkowanie to 1 – 5 mg p.o. (tab. 1.6.)

Tabela 1.6
Zestawienie benzodiazepin

Parametr\Lek

Diazepam

Midazolam

Temazepam

Lorazepam

Dawka

5-20 mg p.o.

7,5-15 mg p.o.

10-20 mg p.o.

2-5 mg p.o.

Początek działania

30-40 min

Ok. 30 min

Ok. 30 min

30-60 min

Czas działania

60-90 min

Ok. 60 min

4 h

10-20 h

Okres połowicznego rozpadu

20-90 h

1,5-2,5 h

8 h

15 h

Czynne metabolity

Tak

Nie

Nie

Nie

Źródło: opracowanie własne na podstawie Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008; Rushman G.B., Davies N.J.H., Cashman J.N.: Lee’s Synopsis of Anaesthesia 12theditio Butterworth Heinemann ¡999; Barash PG., Cullen B.F., Stoelting R.K.: Hanbook of Clinical Anesthesia. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1991.

1.2.2. Leki antycholinergiczne

Obecnie nie jest stosowane rutynowe podawanie leków antycholinergicznych w premedykacji. Mechanizm ich działania jest zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy. Typowym przedstawicielem tej grupy jest atropina, alkaloid uzyskiwany z Atrapa belladonna. Nie została użyta w premedykacji przed 18 90 r., ale jej zastosowanie w celu przeciwdziałania bradykardii podczas znieczulenia chloroformem zasugerował pochodzący z Edynburga fizjolog E.A. Sharpey-Schaffer w 1880 r.

W praktyce klinicznej obecnie używa sie trzech leków: atropiny (Atropinum sul-furicum), hioscyny (skopolaminy, Scopolaminum) i bromku glikopironium (Glyco-pyrrolate), jako pochodnej syntetycznej. Zarówno atropina, jak i hioscyna jako aminy trzeciorzędowe przechodzą swobodnie przez bariere krew-mózg, ale nie glikopironium, który chemicznie jest aminą czwartorzędową, a ta grupa leków nie przechodzi przez te bariere.

Leki omawianej grupy stosowane są w trzech głównych celach: zmniejszenia wydzielania śliny, działania sedatywne (skopolamina) i prewencji bradykardii.

Efekty uboczne występują głównie po podaniu atropiny i są związane z jej działaniem ośrodkowym. Jest to najczęściej zespół cholinergiczny, który objawia się pobudzeniem, splątaniem, drgawkami lub nawet śpiączką. W piśmiennictwie anglosaskim można spotkać następujący opis stanu ogólnego takiego pacjenta „szalony jak kapelusznik, gorący jak kura, ślepy jak nietoperz, czerwony jak burak i suchy jak kość”.

Zespół cholinergiczny dotyczy zwłaszcza chorych w podeszłym wieku i może prowadzić do wolniejszego powrotu świadomości po znieczuleniu ogólnym, co oznacza, że bywa obserwowany na oddziałach wybudzeniowych. Leczenie tego zespołu polega na podaniu leków z grupy antycholinesteraz, a konkretnie fizostygminy w dawce 2 mg i.v., która przechodzi przez barierę krew-mózg (jest aminą trzeciorzędową), natomiast neostygmina będąca również antycholinesterazą takiego działania nie wykazuje, ponieważ jest aminą czwartorzędową.

Z ciekawych właściwości leków cholinergicznych należy wspomnieć o działaniu rozszerzającym oskrzela (atropina stosowana była dawniej w leczeniu astmy), zmniejszaniu napięcia mięśniówki gładkiej jelit i zwieraczy, rozszerzaniu źrenic (ale nie przez glikopironium) oraz działaniu przeciwwymiotnym.

Dawkowanie leków antycholinergicznych

Atropina podawana jest w dawce 0,01-0,02 mg/kg mc. i.v., u dzieci 0,3-0,6 mg i.m. 30-60 minut przed zabiegiem lub wtej samej dawce i.v. u dorosłych i dzieci po 12. roku życia bezpośrednio przed zabiegiem. Przyjmuje się, że podanie atropiny w dawce jedno razowej lub łącznej 3 mg całkowi cie blokuje nerw błędny.

Tabela 1.7
Zestawienie leków antycholinergicznych

Parametr\Lek

Atropina

Hioscyna

Glikopironium

Dawka i.v. pg/kg mc.

5-20

5-10

4-8

Początek działania

1 min

1 min

1 min

Czas działania

3 h

2 h

6 h

Hamowanie wydzielania śliny

+ +

+ +

+ + +

Wpływ na HR

+ + +

+ +

+

Wpływ toksyczny na OUN

Tak

Tak

Nie

Sedacja i amnezja

+

+ + +

0

HR (heart rate) – częstość akcji serca; OUN – ośrodkowy układ nerwowy.
0 – brak wpływu; + niewielki; ++ widoczny; + + + wyraźny wpływ.
Źródło: opracowanie własne na podstawie Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008; Rushman G.B., Davies N.J.H., Cashman J.N.: Lee’s Synopsis of Anaesthesia 12th editio Butterworth Heinemann 1999; Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K.: Hanbook of Clinical Anesthesia. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1991.

Dawka skopolaminy wynosi 0,2 – 0,5 mg (maksymalnie 0,5 mg) i.m.

Glikopironium podaje siew dawce 0,2-0,4 mg i.v. u dorosłych lub jako protekcja bradykardii w dawce 0,2 mg (tab. 1.7).

Do leków czesto stosowanych w premedykacji zalicza sie również środki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego (H₂ bloker, np. ranitydyna w dawce 50 mg i.v. lubp.o. bądź inhibitor pompy protonowej, np. omeprazol w dawce 40 mg i.v.), zobojętniające pH treści żołądkowej (cytrynian sodu w dawce 30 ml p.o. 10 minut przed zabiegiem), zwiększające napięcie zwieraczy i działające przeciwwymiotnie (metoklopramid w dawce 10 mg i.v.). Wszystkie te działania mają na celu doprowadzenie do zminimalizowania skutków potencjalnej aspiracji treści żołądkowej. Ma to szczególne znaczenie u wszystkich chorych operowanych w trybie nagłym lub pilnym (urazy, nie drożności przewodu po karmowe go), a zwłaszcza u dzieci. U ciężarnych, u których ciąża rozwiązywana jest cięciem cesarskim, stosowanie powyższych leków jest absolutnie obligatoryjne i mogą być one podane równocześnie, co pozwala na uzyskanie wielokierunkowego działania.

W chirurgii jednego dnia coraz częściej odchodzi się od rutynowego podawania premedykacji farmakologicznej. Dlatego najlepszym sposobem na zmniejszenie lęku przed operacją jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem. Odbywa się to podczas rutynowej przedoperacyjnej wizyty anestezjologa. Dokładne omówienie przebiegu znieczulenia i okresu pooperacyjnego, propozycje technik znieczulenia (ogólne, regionalne), wyjaśnienie pewnych zabiegów (kaniulacja, intubacja), opisanie metod walki z bólem pooperacyjnym najczęściej są całkowicie wystarczające, ale decyzja odnośnie do premedykacji jest podejmowana wspólnie z pacjentem.

Jednak nawet najlepsza premedykacja nie zastąpi przyjaznej, spokojnej atmosfery na sali operacyjnej. Anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna powinni dbać o ciszę i spokój w tym miejscu. Narzędzia chirurgiczne powinny być wykładane przed wjazdem pacjenta na salę operacyjną lub po indukcji znieczulenia. Anestezjologa i pielęgniarkę anestezjologiczną niepanujących nad sytuacją, a co gorsza, biorących udział w ogólnym zamieszaniu trudno nazwać profesjonalnym zespołem anestezjologicznym.

1.3. Znieczulenie ogólne
Wojciech Gromkowski

Znieczulenie ogólne jest działaniem mającym na celu wywołanie w sposób kontrolowany odwracalnej utraty świadomości (hypnosis), bezbolesności (analgesia) i zniesienia odruchów (areflexia). Definicja ta nie obejmuje zwiotczenia mięśni (które nie zawsze jest konieczne) ani sposobu osiągnięcia tego stanu. Nie zawiera też efektu niepamięci wstecznej (amnesia).

Przeprowadzenie znieczulenia w sposób bezpieczny dla chorego wymaga wielu działań poprzedzających. Obejmują one:

■ zebranie wywiadu chorobowego (np. w formie ankiety) od chorego, a w przypadku gdy jest to niemożliwe ze względu na stan pacjenta – od rodziny;

■ badanie lekarskie;

■ badania laboratoryjne, ich ocenę wraz z korekcją parametrów;

■ oznaczenie grupy i ewentualne zamówienie krwi (podczas pobierania krwi można uzyskać dostęp naczyniowy za pomocą wenflonu, który będzie potrzebny do podania leków w trakcie znieczulenia);

■ ocenę ryzyka okołooperacyjnego według ASA;

■ zlecenie odpowiedniej premedykacji.

W następnej kolejności należy przygotować stanowisko znieczulenia, sprawdzić działanie aparatu do znieczulenia, dobrać właściwe leki i płyny infuzyjne. Wykonanie znieczulenia wymaga uzyskania pisemnej, uświadomionej zgody chorego lub jego przedstawiciela ustawowego. Przeprowadzenie znieczulenia nie wyczerpuje zadań zespołu anestezjologicznego, w skład którego wchodzą lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Wybudzenie chorego, przekazanie go na oddział pooperacyjny, a następnie macierzysty, kończy złożony proces, jakim jest znieczulenie.

Planowe znieczulenie powinno być poprzedzone przynajmniej 6-godzinną przerwą w spożywaniu pokarmów stałych i 2-godzinnym powstrzymaniem się od picia płynów. W przypadku chorych z osłabioną motoryką przewodu pokarmowego prze rwa powin na być dłuż sza.

Znieczulenie ogólne może być wykonane jako znieczulenie krótkotrwałe dożylne lub znieczulenie dotchawicze.

Krótkotrwałe znieczulenie dożylne wykonywane jest w celu umożliwienia leczenia zabiegowego trwającego kilkanaście minut, np. bolesnych zmian opatrunków, repozycji złamanych kończyn, nacięcia ropni powłok, wyłyżeczkowania jamy macicy. Chory otrzymuje dożylnie środki przeciwbólowe oraz środek nasenny. Po kilkunastu–kilkudziesięciu sekundach następuje utrata świadomości, chory oddycha samoistnie i budzi sie po około 10 minutach. W razie potrzeby dawki można powtarzać, przedłużając znieczulenie.

Najczęściej stosowanym rodzajem znieczulenia jest znieczulenie ogólne dotchawicze. Wskazaniami do zastosowania tego rodzaju znieczulenia ogólnego są m.in:

■ konieczność zapewnienia prawidłowego oddechu w przypadku utrudnionego dostępu do dróg oddechowych w trakcie zabiegu lub pozycja chorego uniemożliwiająca prawidłową wentylacje;

■ umiejscowienie pola operacyjnego (głowa, kręgosłup, klatka piersiowa, brzuch);

■ konieczność zastosowania zwiotczenia mięśni (zabiegi torakochirurgiczne, kardiochirurgiczne, laparoskopowe);

■ ochrona przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową lub krwią (chorzy po wypadkach, z urazami twarzy, z nie droż no ścią przewodupo karmowe go);

■ wstrząs u chorego;

■ nagłe stany położnicze, np. wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska;

■ chorzy niewyrażający zgody na znieczulenie przewodowe lub niewspółpracujący (np. dzieci).

Przed zabiegiem, na oddziale, chory otrzymuje uprzednio zleconą premedykację. Od tego momentu powinien znajdować się pod opieką wykwalifikowanego personelu. Po przybyciu na salę operacyjną obowiązuje sprawdzenie tożsamości pacjenta oraz upewnienie się co do rodzaju zabiegu. Pacjent zostaje podłączony do aparatury monitorującej czynności życiowe i zakładany jest dostęp naczyniowy, jeśli nie uczyniono tego wcześniej.

Samo znieczulenie przebiega w kilku etapach. Są to:

■ wprowadzenie, czyli indukcja znieczulenia;

■ intubacja;

■ podtrzymanie znieczulenia;

■ wybudzenie ze znieczulenia.

Przystępując do indukcji znieczulenia, poprzez szczelnie przyłożoną choremu maskę twarzową, podawany jest tlen w ilości 6-10 l/min. Chory oddycha samoistnie. Kilkuminutowa tlenoterapia bierna powoduje zwiększenie zawartości tlenu we krwi pacjenta. Następnie podawane są środki wywołujące sen, a gdy chory zaśnie, można podać środki zwiotczające i rozpocząć natlenianie czynne.

Po uzyskaniu zwiotczenia mięśni, co zwykle zachodzi po kilku minutach, zależnie od użytego do tego celu środka, chory jest intubowany. Zapewnia to możliwość prowadzenia wentylacji podczas zabiegu, zabezpiecza też przed przedostaniem się do płuc treści z jamy ustnej lub żołądka. Po kontroli umieszczenia rurki na prawidłowej głębokości mocuje się ją do twarzy chorego tak, by nie zmieniła położenia.

W trakcie operacji chory może oddychać spontanicznie, jeśli nie było konieczności stosowania środków zwiotczających. W tych przypadkach zamiast intubacji możliwe jest zastosowanie nadgłośniowych metod utrzymania drożności górnych dróg oddechowych. W razie konieczności stosowania zwiotczenia stosujemy oddech zastępczy. Przy długich zabiegach oddech generowany jest przez respirator będący częścią wyposażenia aparatu do znieczulenia. Istnieje też możliwość prowadzenia oddechu ręcznie, przez uciskanie worka oddechowego. Znieczulenie podtrzymywane jest za pomocą podawanych wziewnie lub dożylnie środków znieczulających, leków przeciwbólowych oraz zwiotczających. W trakcie całego czasu znieczulenia monitorowane są podstawowe czynności życiowe operowanego, tj. wykonywane są badania: EKG z oceną odcinka ST, badanie ciśnienia tętniczego metodą bezkrwawą lub krwawą, pulsoksymetria, kapnometria oraz analiza stężenia środków anestetycznych, a także pomiar temperatury ciała chorego. Możliwa jest też ocena głębokości znieczulenia, np. metodą oceny czynności bioelektrycznej mózgu – BIS. Oceniana jest utrata krwi, diureza oraz inne parametry zależnie od potrzeb. W miarę możliwości należy obserwować zabarwienie skóry twarzy, a gdy nie jest to możliwe – innej okolicy, oraz badać palpacyjnie tętno. W tym czasie wykonywany jest zabieg operacyjny. Po zakończeniu zabiegu choremu nie podaje się leków znieczulających. Po powrocie własnego oddechu odwracane jest resztkowe działanie środków zwiotczających. Odzyskanie świadomości oraz odruchów i prawidłowego oddechu jest warunkiem eks-tubacji i przekazania chorego na oddział pooperacyjny.

Rozwój farmakologii i medycyny zabiegowej doprowadził do powstania anestezjologii, a znieczulanie ze stosowania jednego środka stało się złożonym procesem, w którym wykorzystuje się wiele leków o różnorakim działaniu. W miarę powstania nowoczesnych leków dożylnych wyodrębniono znieczulenie ogólne całkowicie dożylne TIVA (total intravenous anaesthesia). Jednocześnie właściwości fizykochemiczne niektórych wziewnych środków znieczulających pozwoliły na wprowadzenie znieczulenia drogą wziewną VIMA (volatile induction and maintenance anaesthesia). Założeniem VIMA jest szybkie i proste wprowadzenie do znieczulenia, podtrzymanie go tym samym środkiem, dobra sterowność głębokością znieczulenia oraz możliwość stosowania opioidów i środków zwiotczających w trakcie tego procesu. Słaba rozpuszczalność stosowanych leków we krwi powinna umożliwiać łatwe wybudzenie.

Idealny środek do VIMA ma następujące cechy:

■ warunkuje szybkie wprowadzenie oraz budzenie i niski (poniżej 1,0) współczynnik rozdziału krew/gaz;

■ brak właściwości drażniących drogi oddechowe (przyjemny zapach);

■ brak istotnej klinicznie depresji krążenia oraz oddychania;

■ brak metabolitów.

W praktyce wymogi te spełnia szeroko stosowany sewofluran.

Wskazania do sto sowa nia VIMA:

■ przewidywana trudna intubacja przy zachowanym własnym oddechu chorego;

■ chorzy otyli lub w podeszłym wieku;

■ trudności z wprowadzeniem kaniuli do żyły;

■ u dzieci dodatkowo lek przed igłą.

Mimo pewnych zalet istnieją przeciwwskazania do VIMA wynikające z zasadniczego działania stosowanych środków:

■ nadciśnienie śródczaszkowe;

■ ryzyko gorączki złośliwej;

■ ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych;

■ brak akceptacji metody.

1.3.1. Technika stosowania VIMA

Jak każdy rodzaj znieczulenia, tak i VIMA wymaga spełnienia wszystkich wymogów bezpiecznego znieczulenia (badanie przedoperacyjne, uzyskanie zgody chorego, monitorowanie itp.).

Wprowadzenie do znieczulenia powinno być poprzedzone wyjątkowo staranną preoksygenacją poprzez maske twarzową, możliwie z odrębnego źródła tlenu. Po wypełnieniu układu oddechowego mieszaniną oddechową z sewofluranem 8Vol% należy szczelnie przyłożyć maskę na twarz pacjenta. Stosowane są metody indukcji z jedną lub trzema pojemnościami życiowymi. Po wykonaniu pełnego wydechu pacjent wykonuje pełny wdech i zatrzymuje oddech na jego szczycie – czynność tę można powtórzyć do trzech razy. Jest to technika wywołująca najszybciej efekt snu, wymaga ona jednak dobrej współpracy ze strony pacjenta. Inną techniką jest oddychanie zwykłą objętością oddechową z użyciem wzrastających stężeń anestetyku. Taka indukcja sewofluranem pozwala na założenie maski krtaniowej po uzyskaniu MAC 2%, a na wykonanie intubacji dotchawiczej po uzyskaniu MAC 4,52%. Zajmuje to około 4 minut oddychania mieszaniną zawierającą 8Vol% środka anestetycznego. Podtrzymywanie znieczulenia nie wymaga stosowania tak wysokich stężeń, a ilość leku powinna być dostosowana do stanu ogólnego pacjenta oraz potrzeb wynikających z wykonywanego zabiegu. Zalecane jest stosowanie techniki niskich objętości, co pozwala na obniżenie kosztów znieczulenia. Wymagane jest w tym przypadku monitorowanie gazów anestetycznych oraz przeprowadzanie obowiązkowo kapnometrii. Wybudzanie występuje szybko i jest spokojne.

Objawy niepożądane, które mogą wystąpić podczas stosowania VIMA, wynikają z niewłaściwego poziomu znieczulenia. Mogą to być szczękościsk, kurcz krtani, zwolnienie lub szybkie tętno, hiper – lub hipotensja. Obserwowano zmiany w EEG u dzieci podczas stosowania 8Vol% sewofluranu podczas indukcji. Zmian tych nie odnotowano podczas stosowania środka w niższym stężeniu 6Vol%. W okresie pooperacyjnym mogą wystąpić nudności oraz wymioty, ale zjawiska te obserwowane są też przy długich znieczuleniach złożonych, gdy stosowana jest indukcja dożylna.

VIMA powinna być stosowana w przypadkach, gdy utrzymanie własnego oddechu pacjenta decyduje o bezpieczeństwie w razie ryzyka upośledzenia drożności dróg oddechowych. Indukcja metodą dużych objętości jest tak samo szybka jak metoda dożylna i nie wywołuje bólu żyły podczas podawania, poza tym jest możliwa do wprowadzenia bez dostępu do żyły (dzieci). Gdy stosujemy metodę normalnej objętości, wprowadzenie jest nieznacznie dłuższe.

W czasie prawidłowo prowadzonej indukcji nie występuje bezdech, istnieje możliwość utrzymania oddechu spontanicznego, gdy zachodzą takie potrzeby oraz warunki operacyjne. Szybkie wysycenie tkanek sewofluranem we wstępnym okresie pozwala na zmniejszenie dawek podtrzymujących. Szybkie ustępowanie znieczulenia jest zaletą zwłaszcza podczas znieczuleń ambulatoryjnych. Do wad zaliczają się nudności i wymioty wymagające odpowiedniej profilaktyki oraz zapewnienie właściwej analgezji pooperacyjnej.

Farmakoekonomia zwróciła uwagę na koszty znieczulenia, cena użytych środków nie może bowiem być pomijana, zwłaszcza że nowoczesne aparaty umożliwiają uzyskanie oszczędności przy zachowanym w pełni bezpieczeństwie znieczulenia. Pojawienie się anestetyków o niskiej rozpuszczalności we krwi pozwoliło na powrót do powszechnej do lat 50. ubiegłego wieku metody z wykorzystaniem niskich przepływów gazów. Jest to metoda, w której po nasyceniu anestetykiem z zastosowaniem dużego, tj. 6 l/min, przepływu gazu, stosuje się przepływy mniejsze. W znieczuleniu małym przepływem (low-flow anaesthesia, LFA) przepływ świeżych gazów zawiera się między 3 a 0,5 l/min. Ilość dostarczanego tlenu przewyższa zapotrzebowanie minutowe organizmu na ten gaz. Istniejący oddech zwrotny wymusza eliminację dwutlenku węgla z mieszaniny oddechowej. Przy przepływie świeżego gazu nieprzekraczającym 0,5 l/min mówimy o znieczuleniu minimalnym przepływem (minimal-flow anaesthesia, MFA). W tym przypadku szczególnie ważne jest sprawne eliminowanie dwutlenku węgla.

Aby zastosować metodę LFA lub MFL, muszą być spełnione następujące czynniki:

■ aparat musi być szczelny (dopuszcza się utratę 150 ml/min gazu z układu);

■ aparat musi być wyposażony w skalowane przepływomierze pozwalające na precyzyjne podawanie gazów;

■ parowniki muszą umożliwiać precyzyjne dawkowanie określonego anestetyku;

■ układ okrężny aparatu musi posiadać pochłaniacz dwutlenku węgla;

■ aparat powinien być wyposażony w monitor gazów anestetycznych oraz system alarmów – rozłączeniowy, wdechowego stężenia tlenu, ciśnień w drogach oddechowych.

1.3.2. Praktyczne wykonanie znieczulenia metodą LFA

W okresie indukcji w celu usunięcia azotu z organizmu i zwiększenia rezerwy tlenowej natleniamy biernie pacjenta 100% tlenem z dużym przepływem. Następnie pacjent jest intubowany, ustalany jest skład mieszaniny oddechowej, przy zastosowaniu dużego przepływu, przez mniej więcej 6 minut. Stosując monitor gazowy, można uznać, że faza wstępna została zakończona, gdy różnica między końcowowdechowym i końcowowydechowym stężeniem podtlenku azotu wynosi 3-4%. Następnie zmniejszany jest przepływ świeżych gazów do 3-1,5 l/min dla LFA lub 0,5 l/min dla MFA. Te ilości gazów pozwalają na pokrycie zapotrzebowania organizmu na tlen wynoszące według wzoru Brody’ego około 250 ml/min (VO₂ = 3,5 x mc. [ml/min]).

Po fazie wstępnej i zmniejszeniu dopływu świeżych gazów należy zwiększyć dawkowanie anestetyku. Powodem jest zmniejszenie ilości anestetyku dostępnego dla pacjenta. Po zakończeniu znieczulenia zamykany jest dopływ anestetyku do obwodu i zwiększany przepływ świeżych gazów. W przypadku stosowania podtlenku azotu należy wentylować chorego co najmniej 5 minut po zakończeniu znieczulenia w celu zapobieżenia wystąpienia hipoksji dyfuzyjnej. W przypadku MFA faza ta powinna być dłuższa.

1.3.3. Powikłania znieczulenia

Rozwój farmakologii i techniczne możliwości monitorowania stanu ogólnego znacznie zwiększyły bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania występują rzadko, ale nie zostały wyeliminowane. Przyczyny mogą leżeć po stronie pacjenta, personelu prowadzącego znieczulenie oraz niewłaściwej organizacji pracy czy zawodności sprzętu.

Powikłania zawierają się w szerokiej skali – od bólu w miejscu nieudanego wkłucia, podrażnienia żył przez podawane leki, wynaczynienia, obrzęku kończyny, przez uszkodzenie tkanek miękkich jamy ustnej, uszkodzenie zębów, chrypkę wskutek podrażnienia strun głosowych przez rurkę intubacyjną, mechaniczne uszkodzenie strun głosowych i tchawicy, uszkodzenie rogówki oka, przemijające uszkodzenie nerwów wskutek niewłaściwe go uło że nia na stole ope racyj nym, po kłopoty z oddychaniem, niewyraźne widzenie, dwojenie, trudności w otwarciu oczu, bóle głowy, dezorientację, trudności z oddychaniem, nudności i wymioty. Zdarzają się, choć bardzo rzadko, poważne powikłania – uczulenia na podane leki, trudności z wybudzeniem pacjenta lub przedłużone budzenie, gorączka złośliwa, zachłyśnięcie się treścią żołądkową, nagłe zatrzymanie krążenia, krytyczne niedotlenienie mózgu z nieodwracalnym deficytem neurologicznym, w końcu zgon z przyczyn anestezjologicznych. Odnotowywane są też przypadki wybudzenia się śródoperacyjnego.

Zagrożenie powikłaniami jest zależne od chorób towarzyszących, wieku chorego i przyjmowanych używek. Rodzaj i technika operacji oraz postępowanie anestezjologiczne wpływają na częstość tych tragicznych zdarzeń.

1.3.4. Oznaki głębokości znieczulenia

Oznaki głębokości znieczulenia zostały opracowane dla niestosowanego obecnie eteru, mają jednak znaczenie nie tylko historyczne. Wyróżnione cztery okresy znieczulenia wciąż są pomocne w prowadzeniu znieczulenia.

Okres I – bezbolesności (analgezji) – charakteryzuje się utratą czucia bólu, zachowaniem świadomości, odruchów oraz napięcia mięśni. Szerokość źrenic oraz ich reakcja na światło zależą od leków podanych w premedykacji. Można wykonać w tym okresie zmianę bolesnych opatrunków. Operacja nie jest możliwa ze względu na stopień zachowanego czucia bólu. Okres ten kończy utrata przez chorego świadomości.

Okres II to podniecenie ruchowe, w trakcie którego nie są możliwe żadne zabiegi. Źrenice są szerokie, żywo reagują na światło, występuje niemiarowy oddech.

Z chwilą uspokojenia się chorego występuje okres III – znieczulenia chirurgicznego, a chory uspokaja się, znika też odruch rzęsowy. Ze względu na objawy okres ten został podzielony na cztery stopnie. Wpierwszym stopniu III okresu oddech staje się miarowy, a częstość i głębokość oddechu są takie jak przed zabiegiem. Nie zmienia się częstość tętna ani ciśnienie tętnicze. Obserwowane są żywe ruchy gałek ocznych. Zanika odruch połykania, zwiotczeniu ulegają mięśnie żwacze, opada żuchwa. Wymagane jest bezprzyrządowe lub przyrządowe utrzymanie drożności dróg oddechowych. W przypadku stosowania podczas znieczulenia środków zwiotczających można wykonać w tym okresie praktycznie wszystkie rodzaje zabiegów. Przy zachowanym oddechu własnym chorego niemożliwe do wykonania są zabiegi wymagające otwarcia jamy brzusznej czy klatki piersiowej.

Z ustaniem ruchu gałek ocznych zaczyna się drugi stopień: zanikają odruchy krtaniowy i rogówkowy, odruchy mięśniowe brzuszne i kończynowe. Oddech jest miarowy z jednakowym udziałem mięśni międzyżebrowych i przepony. Źrenice reagują na światło, a ich szerokość zależy od leków stosowanych w premedykacji. W tym okresie można chorego zaintubować, choć wykonanie bez zwiotczenia operacji brzusznej pozostaje niemożliwe.

W trzecim stopniu znieczulenia chirurgicznego, z powodu rozkojarzenia pracy mięśni międzyżebrowych i przepony, dochodzi do upośledzenia czynności oddechowej. Źrenice przestają reagować na światło, zaczynają się rozszerzać. Następuje przyspieszenie tętna, ciśnienie tętnicze się obniża. Zanika odruch otrzewnowy, co umożliwia operacje brzuszne. W miarę pogłębiania się znieczulenia wczwartym stopniu III okresu występuje depresja oddychania, oddech odbywa się tylko za pomocą przepony.

Z chwilą zaniku ruchów tego mięśnia oddechowego rozpoczyna sie okres IV znieczulenia; jest to okres porażenia oddychania spowodowanego przedawkowaniem środka znieczulającego. Trwa on do ustania czynności serca.

1.3.5. Środki znieczulenia ogólnego

Wśród środków wziewnych wyróżniamy gazy anestetyczne oraz środki ciekłe. Jako nośnik wziewnych środków znieczulających wykorzystywane są tlen, mieszanina tlenu z podtlenkiem azotu lub mieszanina powietrza z tlenem. Stosowane środki powinny być pozbawione zdolności podrażniania dróg oddechowych, wywoływać szybką indukcje oraz szybkie ustępowanie znieczulenia (niski współczynnik rozpuszczalności we krwi), powinny być też stabilne podczas przechowywania oraz nie reagować np. z wapnem sodowanym ani materiałami, z których zbudowane są układ oddechowy i aparat do znieczulenia. Nie mogą być palne i wybuchowe. Powinny wywoływać analgezje, anestezje oraz w niewielkim stopniu zwiotczenie mięśni. Środki te muszą działać wystarczająco silnie, jako mono-anestetyk w połączeniu z tlenem w dużym stężeniu. Nie powinny ule gać wewnątrz organizmu metabolizmowi – najlepiej, by całkowicie i szybko wydalały się przez płuca. Nie powinny też wchodzić w interakcje z innymi środkami stosowanymi podczas znieczulenia. Nie mogą uczulać i być toksyczne. Powinny być pozbawione właściwości depresyjnych dla układów krążenia i oddychania. Nie powinny wywoływać drgawek ani podwyższać ciśnienia śródczaszkowego. Ponadto powinny być łatwo stosowane przez standardowe parowniki. O tym, jak trudne jest spełnienie tych idealnych wymogów, niech świadczy fakt, że żaden z istniejących środków temu nie sprostał.

Mechanizm działania anestetyków wziewnych pozostaje nie do końca poznany. Środki lotne rozpuszczają się w błonie komórkowej, zmieniając jej strukturę oraz funkcjo nowa nie ka na łów jo nowych. Właściwość ta za leż na jest od roz pusz czal – ności w tłuszczach. Istnieją też dowody na łączenie się lotnych anestetyków z receptorami białkowymi (np. GABA).

Siła działania jest definiowana jako wywołanie braku reakcji bólowej ruchowej na nacięcie skóry u 50% znieczulanych chorych z zachowanym oddechem samoistnym przy minimalnym stężeniu środka w pęcherzykach płucnych – MAC (gdzie 1 MAC danego środka ma siłę działania 1 MAC innego anestetyku). Wiele czynników może zmieniać ten parametr. Należą do nich leki stosowane w premedykacji, podtlenek azotu, wiek chorego, obniżenie ciśnienia krwi, obniżenie temperatury ciała, niedoczynność tarczycy, ciąża, stosowanie leków (np. metyldopy, klonidyny). U chorych młodych, gorączkujących, nadużywających alkoholu, po efedrynie lub amfetaminie, z nadczynnością tarczycy MAC rośnie.

Działanie środków wziewnych zależy od ich ciśnienia parcjalnego. Gdy środek znieczulający jest dobrze rozpuszczalny w osoczu, ciśnienie parcjalne narasta powoli i wystąpienie znieczulenia jest wolniejsze, podobnie jak jego ustępowanie. W przypadku środków słabo rozpuszczających się w osoczu mamy do czynienia z sytuacją odwrotną – znieczulenie występuje szybko i szybko ustępuje. Ma to znaczenie bardzo praktyczne.

Tabela 1.8
Wartości MAC, współczynnik rozpuszczalności tłuszcz/gaz, współczynnik krew/gaz

Nazwa

MAC (vol%)

Rozpuszczalność

tłuszcz/gaz

Współczynnik

krew/gaz

N₂O

104

1,4

0,47

Desfluran

6,6

18,7

0,42

Sewofluran

1,8

42

0,65

Izofluran

1,17

97

1,4

Halotan

0,75

224

2,3

MAC (minimum alveolar concentration) – metoda używana do porównywania siły lub mocy (potencjału) par anestezjologicznych.

Źródło: opracowanie własne na podstawie Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.

Innym ważnym parametrem jest szybkość wyrównania stężeń pęcherzykowego oraz parcjalnego w mieszaninie oddechowej. Ciśnienie parcjalne środka w pęcherzykach jest równe ciśnieniu parcjalnemu anestetyku w tętnicach mózgowych i odzwierciedla w ten sposób głębokość znieczulenia. Szybkość wyrównania PA do prężności gazu w mieszaninie oddechowej przy stałej jego prężności w mieszaninie odpowiada za szybkość działania leku. W przypadku środków słabo rozpuszczalnych czas wyrównania jest krótki, inaczej niż przy dobrej rozpuszczalności. Znaczący wpływ na szybkość indukcji znieczulenia może mieć drażniący zapach przy zachowanym oddechu własnym chorego, ograniczający jego wentylację samoistną. Jest to szczególnie widoczne u dzieci niechętnie oddychających brzydko pachnącym środkiem. Ważna jest też wielkość przestrzeni martwej aparatury stosowanej do znieczulenia. Obniżony rzut serca zmniejsza usuwanie anestetyku z pęcherzyków do krwi i poprzez szybsze wyrównanie stężeń PA i PI przyspiesza wprowadzenie do znieczulenia. Zaburzenia wentylacji do perfuzji zwłaszcza przy stosowaniu leków o niskiej rozpuszczalności krew/gaz, np. sewofluranu, mogą spowalniać indukcję znieczulenia. W przypadku płuca niewentylowanego, ale perfundowanego (niedodma jednego płuca), zwiększając wentylację i/lub stężenie halotanu w mieszaninie oddechowej, można przyspieszyć indukcję, ale nie uda się to w przypadku stosowania środków słabo rozpuszczających się we krwi.

Desfluran jest bezbarwną cieczą, niepalną, niereagującą z wapnem sodowanym ani metalami. Wymaga stosowania specjalnych parowników z podgrzewaczem (TEC-6). MAC desfluranu wynosi 6% w mieszaninie z tlenem, a 3% w mieszaninie 60% N₂O. MAC dla dzieci jest wyższy i wynosi 9-10% z tlenem dla noworodków, a 7% w mieszaninie 60% N₂O. Współczynnik rozdziału krew/gaz 0,42 jest prawie taki sam jak N₂O. Indukcja jest wiec bardzo szybka, podobnie jak budzenie. Przeszkodę w indukcji wziewnej stanowią nieprzyjemny zapach oraz właściwości drażniące górne drogi oddechowe, powodujące kaszel. Mogą one doprowadzić nawet do kurczu krtani. Desfluran musi być przechowywany w ciemnym szkle. Praktycznie nie ulega metabolizmowi w organizmie i wydala się w stanie niezmienionym. Przy długotrwałym znieczuleniu uwalnia się jon fluorowy. Upośledzając wentylacje, zwiększa PaCO₂.

Wpływ desfluranu na układ krążenia jest dwojaki: zależnie od dawki maleją: układowy opór naczyniowy, kurczliwość mięśnia sercowego oraz średnie ciśnienie tętnicze. Przyspieszenie czynności serca wywoływane jest wyższymi stężeniami desfluranu. Mieszanina z N₂O stabilizuje rytm serca. Rzut serca nie ulega zbytniej zmianie. Przy gwałtownym zwiększeniu stężenia powyżej 1 MAC wzrasta napięcie układu współczulnego, a czynność serca gwałtownie przyspiesza i następuje wzrost ciśnienia tętniczego. Zjawisko to jest bardzo wyraźne u pacjentów niepre-medykowanych. Desfluran nie uczula na katecholaminy.

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy zależy od dawki i uwidacznia się zmianami w zapisie EEG. Lek nie ma właściwości drgawkotwórczych, obniża opór naczyniowy i podwyższa proporcjonalnie do dawki ciśnienie śródczaszkowe. Desfluran powoduje zwiotczenie mięśni szkieletowych zależnie od dawki. Niestety, w badaniach na zwierzętach okazało się, że może wywołać gorączkę złośliwą.

Halotan jest bezbarwną cieczą, o charakterystycznym, dobrze tolerowanym przez pacjentów zapachu. Wymaga stabilizacji tymolem oraz przechowywania w butelkach z ciemnego szkła ze względu na rozkład pod wpływem światła. Reaguje z wapnem sodowanym oraz metalami, powodując korozję parowników i innych metalowych elementów układów oddechowych. W obecności pary wodnej reaguje nie tylko ze stalą, lecz także z innymi metalami.

Współczynnik rozpuszczalności krew/gaz jest wysoki i wynosi 2,5%. Halotan nie podrażnia dróg oddechowych i może być stosowany do indukcji wziewnej, ale wymaga ona dużo czasu. MAC dla halotanu w czystym tlenie wynosi 1,1% u noworodków, 0,95% u niemowląt, 0,9% u dzieci w wieku i roku-2 lat, 0,75% u dorosłych; w mieszaninie z podtlenkiem azotu MAC wynosi u dorosłych 0,29%, anawet 0,65% uosób powyżej 80. roku życia. Budzenie się jest również dłuższe ze względu na dużą rozpuszczalność halotanu we krwi. Czas ten wydłuża się w miarę wzrostu długości znieczulenia.

20% halotanu rozkłada się w wątrobie wskutek utleniania, a produkty przemiany usuwane są przez nerki. W przypadku niedotlenienia niewielka ilość jest redukowana do czynnych metabolitów oraz jonów fluorkowych. Ich stężenie jest znacznie niższe od stężenia uszkadzającego nerki. Halotan nie podrażnia dróg oddechowych, powoduje szybki zanik odruchów krtaniowych, zmniejsza też wydzielanie w drzewie oskrzelowym. Upośledzając na wiele godzin działanie rzęsek oskrzelowych, powoduje zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Działając centralnie, hamuje skurcz oskrzeli i zmniejsza opór oddechowy u pacjentów ze zmianami spastycznymi. Ma również działanie pobudzające na beta-receptory mięśniówki oskrzeli.

Pod wpływem halotanu depresji ulega kurczliwość mięśnia sercowego. Stopień depresji jest zależny od dawki. W niewielkim stopniu lek zmniejsza opór obwodowy. Obniża ciśnienie tętnicze i powoduje wzrost ciśnienia w prawym przedsionku. Wywołuje bradykardię. Atropina przeciwdziała temu zjawisku, zasadne więc jest stosowanie jej w premedykacji u chorych znieczulanych halotanem. Obniżeniu kurczliwości serca towarzyszy zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen oraz redukcja przepływu przez naczynia wieńcowe. U chorych z dolegliwościami wieńcowymi halotan może być środkiem polecanym zwłaszcza wtedy, gdy nie występuje hipotensja i wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze. Przy optymalnym działaniu zmniejsza on zapotrzebowanie serca na tlen przez spowolnienie czynności serca oraz osłabienie siły skurczu.

Halotan częściej niż inne anestetyki wziewne doprowadza do zaburzeń rytmu serca. Podczas anestezji halotanowej stosowanie analgetyków miejscowych z dodatkiem adrenaliny może powodować wystąpienie wieloogniskowych dodatkowych skurczów komorowych, tachykardii zatokowej, a nawet zatrzymania krążenia. Zaleca się w trakcie złożonego znieczulenia z halotanem unikanie hiperkapnii oraz hipoksemii, unikanie stosowania adrenaliny w stężeniu przekraczającym 1:100 000, nieprzekraczanie dawek 100 mcg adrenaliny podawanych w ciągu 10 minut lub z szybkością 300 mcg/h.

Halotan nie ma działania analgetycznego, ale jest dobrym anestetykiem. Nie zwiększa aktywności drgawkowej mózgu, natomiast nasila przepływ mózgowy krwi i podnosi ciśnienie śródczaszkowe. Jest to ważne w przypadku chorych po urazach czaszkowo-mózgowych oraz z obrzękiem mózgu.

Halotan hamuje perystaltykę przewodu pokarmowego, ale nie powoduje nudności i wymiotów.

Środek ten zmniejsza napięcie mięśnia macicy, choć w stężeniach 0,5 MAC utrata krwi podczas cięcia cesarskiego nie jest większa. Halotan powoduje zwiotczenie mięśni oraz nasila działanie środków zwiotczających. Wywołuje dreszcze w okresie pooperacyjnym, co zwiększa zapotrzebowanie na tlen. Może też wywołać gorączkę złośliwą.

Halotan przejściowo podwyższa aktywność enzymów wątrobowych. Może wywołać piorunującą martwicę komórek wątrobowych ze śmiertelnością dochodzącą do 30-70%. Możliwość uszkodzenia wątroby wzrasta po powtórnej anestezji.

Przed znieczuleniem halotanem należy zebrać wywiad dotyczący poprzednich ekspozycji i unikać stosowania tego środka w odstępach mniejszych niż 3 miesiące. Przebyta żółtaczka o nieznanej etiologii lub wzrost temperatury ciała po znieczuleniu halotanem zostały uznane za bezwzględne przeciwwskazanie.

Izofluran jest bezbarwny i ma ostry zapach. Stabilny w roztworach, nie wymaga konserwantów, nie reaguje z metalem ani innymi materiałami. MAC izofluranu w czystym tlenie wynosi 1,15%, a w mieszaninie z podtlenkiem azotu – 0,56%. Lek ten ma niski współczynnik rozdziału krew/gaz wynoszący 1,4, a ciśnienia parcjalne w gazie wdechowym i pęcherzykowym szybko się wyrównują. Ze względu na ostry zapach, częste występowanie kaszlu i spłycanie oddechu nie jest środkiem polecanym do indukcji wziewnej. W nieznacznym stopniu (0,17% wchłoniętej dawki) podlega przemianom metabolicznym. Z uwagi na minimalny metabolizm, jakiemu ulega izofluran, małe jest niebezpieczeństwo uszkodzenia nerek i wątroby. Izofluran zależnie od dawki zmniejsza objętość oddechową. Wzrasta liczba oddechów, zwłaszcza gdy chorym nie są podawane opioidy. Izofluran podrażnia drzewo oskrzelowe. Nie stosuje się go do indukcji wziewnej.

Wpływ kliniczny na układ krążenia wyraża się zmniejszeniem oporu obwodowego, a zaburzenia rytmu serca są obserwowane rzadko. Wrażliwość serca na katecholaminy nie jest duża. Działanie depresyjne na rzut serca, co należy podkreślić, jest słabsze od tego, jakie wywiera halotan. Izofluran ma działanie rozszerzające nie tylko na naczynka oporowe, lecz także na naczynia wieńcowe. Niektóre badania wskazują na ewentualność zespołu podkradania.

Na ma ci cę działa rozkurczowo.

Na ośrodkowy układ nerwowy izofluran w stanie normokapnii nie wywiera wpływu zwłaszcza w niż szych stę że niach. Przy sto sowa niu stężeń wyż szych mo że powodować – przez rozszerzenie naczyń oraz zwiększenie przepływu mózgowego – wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Nie wykazuje działania drgawkorodnego. Pro porcjo nal nie do sto sowa nej daw ki ob ni ża na pięcie mięśniowe oraz zwiększa działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających. Zaletami izofluranu są szybkie budzenie się, niewielkie działanie nefro – i hepatotoksyczne oraz rzadkie wywoływanie zaburzeń rytmu serca. Wadą jest nieprzyjemny zapach dyskwalifikujący do indukcji wziewnej.

Sewofluran, wprowadzony do praktyki klinicznej w 1990 r., jest niepalną cieczą, o w miarę przyjemnej woni. Dość słabo rozpuszcza się we krwi – współczynnik rozdziału krew/gaz wynosi 0,69. MAC dla pacjentów dorosłych wynosi 1,7-2% w mieszaninie z powietrzem, a 0,66% w mieszaninie z podtlenkiem azotu. MAC w przypadku dzieci jest wyższy i wynosi 2,6% w mieszaninie z tlenem i 2,0% z podtlenkiem azotu. U noworodków jest to 3,3%, a u dzieci starszych zmniejsza się do 1,48%. Sewofluran jest środkiem trwałym pod warunkiem braku dostępu do światła, niestety reaguje z wapnem sodowanym. Niski współczynnik rozdziału krew/gaz warunkuje szybkie wyrównanie steżeń miedzy mieszaniną oddechową a powietrzem pęcherzykowym. Ze względu na brak właściwości drażniących drogi oddechowe świetnie nadaje się do indukcji wziewnej. Czas budzenia jest stosunkowo krótki, ale dłuższy niż po desfluranie (wyższy współczynnik rozpuszczalności 0,69 versus 0,42 dla desfluranu). W około 5% sewofluran jest metabolizowany do związków potencjalnie szkodliwych – heksafluoroizopropanol jest hepatotoksyczny, a fluorek uszkadza nerki. Jednak wiązanie pierwszego metabolitu przebiega na tyle szybko, że klinicznie objawy nie występują, a stężenie jonów florowych nie przekracza 22 mmol/l. Metabolizm odbywający się z udziałem cytochromu P450 jest indukowany przez etanol, fenobarbital i izoniazyd, a hamowany przez disulfiram. Sewofluran nie drażni dróg oddechowych, a w stopniu proporcjonalnym do dawki obniża napęd oddechowy w odpowiedzi na hipoksję. Depresja oddechowa ma źródło w ośrodkowym hamowaniu neuronów rdzenia i zmniejszeniu kurczliwości mięśni oraz funkcji przepony. Powoduje też relaksację oskrzeli, ale słabiej niż halotan.

Wpływ na krążenie jest podobny jak w przypadku izofluranu, ale sewofluran mniej rozszerza naczynia wieńcowe i słabiej wpływa na częstość pracy serca, a poprzez zmniejszenie oporu obwodowego obniża ciśnienie tętnicze krwi. Nawet przy stosowaniu dużych dawek nie wpływa na rzut serca. Nie wywołuje zespołu podkradania, spowalnia rytm serca, zmniejszając zapotrzebowanie na tlen.

W przypadku stosowania dużych stężeń podnosi ciśnienie śródczaszkowe (zjawisko nie występuje, gdy stosuje się 0,5-1 MAC), obniża opór też naczyń mózgowych i metabolizm tkanki mózgowej. Nie pobudza kory mózgowej w badaniach EEG.

Wpływ na nerki pozostaje zależny od czasu znieczulenia – im jest on dłuższy, tym stężenie szkodliwego jonu fluorowego staje się wyższe. Choć opisywano stężenia przekraczające 50 mmol/l, to ze względu na szybką eliminację tego metabolitu nie obserwowano efektów toksycznych.

Sewofluran działa na mięśnie, zwiększając działanie środków niedepolaryzujących. Może, niestety, wywołać gorączkę złośliwą.

Sewofluran wiąże się z wapnem sodowanym i wodorowęglanem baru. Powstają wówczas komponenty toksyczne dla wątroby, nerek i ośrodkowego układu nerwowego. Głównie produkowany jest komponent A. Jego ilość wzrasta, gdy wapno jest suche (uwaga na długie przerwy w znieczuleniach) lub gdy stosowany jest wodorotlenek baru. Ilość komponentu A wzrasta przy stosowaniu przepływów poniżej 2 l/min. Sewofluran ma działanie cytoprotekcyjne.

Podtlenek azotu – jest jedynym gazem stosowanym jako środek znieczulający (tlen i powietrze są bowiem nośnikami). Przechowywany jest w formie skroplonej, w metalowych cylindrach, oznaczonych kolorem niebieskim. Jest bezbarwny, ma słodkawy zapach i nie drażni dróg oddechowych. Niepalny, ale podtrzymuje palenie. Masa cząsteczkowa wynosi 44, a temperatura wrzenia 88°C. Temperatura krytyczna to 36,5°C. Podtlenek azotu, zwany gazem rozweselającym, ma dobre działanie przeciwbólowe, ale słabo znosi świadomość. Nie zapewnia odpowiedniej głębokości znieczulenia i musi być stosowany z innymi środkami znieczulającymi. Wymaga stosowania w mieszaninie oddechowej minimum 30% tlenu. Podtlenek azotu ma współczynnik rozdziału krew/gaz wynoszący 0,47 w 37°C. Wyrównanie stężenia pęcherzykowego w mieszaninie oddechowej jest bardzo szybkie. Nie metabolizuje się w organizmie i jest wydalany niezmieniony.

Stosowanie podtlenku azotu w dużych stężeniach, przy równoczesnym wykorzystaniu innego środka anestetycznego na skutek wchłaniania podtlenku azotu skutkuje wzrostem stężenia np. halotanu w pęcherzykach płucnych (efekt drugiego gazu).

Gdy znieczulenie się kończy, a mieszaninę oddechową stanowi powietrze (tlen z azotem), występuje zjawisko hipoksji dyfuzyjnej. Objętość podtlenku azotu dyfundująca z krwi do pęcherzyków płucnych jest większa niż objętość azotu przechodzącego do krwi. W gazie pęcherzykowym dochodzi do „rozcieńczenia” tlenu i do hipoksji. Zjawisko to, choć przemijające, może trwać nawet 10 minut, aby go uniknąć, należy stosować przy wybudzaniu czysty tlen.

W czasie wyrównywania stężeń między podtlenkiem azotu we krwi a przestrzeniami zamkniętymi, ze względu na prawo stężeń po obu stronach, dochodzi do wzrostu objętości znajdujących się w nich gazów. Ponadto objętość podtlenku przewyższa objętość usuwanego azotu. W jelitach, opłucnej i jamie otrzewnowej wzrasta ich objętość, natomiast w przestrzeniach o sztywnych ścianach, takich jak ucho środkowe bądź czaszka, wzrasta ciśnienie. Zjawisko to występuje w przypadku za to ru powietrzne go, przy sto sowa niu perflu oro pro pa nu w chirurgii ciała szklistego i siatkówki oka czy dyfuzji do mankietu rurki intubacyjnej.

Podtlenek azotu wywiera depresyjny wpływ na serce. W przypadku pacjentów z obniżeniem kurczliwości mięśnia sercowego, z pobudzeniem układu współczulnego można zaobserwować zmniejszenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego. Podtlenek azotu w przypadkach kardiochirurgicznych nie jest polecany.

Podtlenek ma działanie toksyczne – zmniejsza produkcję witaminy B₁₂, wpływa na metabolizm kwasu foliowego i syntezę DNA. Może wywołać agranulocytozę i aplazję szpiku kostnego lub niedokrwistość megaloblastyczną oraz mieloneuro-patię. Efekty te zostały odnotowane przy długotrwałym lub powtarzanym kontakcie z podtlenkiem, dlatego nie należy ich lekceważyć, mając na uwadze zwłaszcza personel zatrudniony na salach operacyjnych. Niewy klu czo ny jest wpływ teratogenny podtlenku azotu.

Dożylne leki znieczulające stosowane w celu wywołania snu i wprowadzenia do znieczulenia zostały opisane w rozdziale 1.4 „Znieczulenie całkowicie dożylne”.

1.4. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA)
Radosław Chutkowski

Znieczulenie ogólne to odwracalny, kontrolowany stan, charakteryzujący sie całkowitym zniesieniem świadomości, zniesieniem bólu i brakiem odruchów obronnych u osoby znieczulanej. W procedurze znieczulenia ogólnego można wyróżnić trzy etapy: indukcje – wprowadzenie, kondukcje – podtrzymanie, oraz zakończenie – wybudzenie. W trakcie wykonywania znieczulenia ogólnego stosowane są anestetyki, analgetyki i w większości przypadków środki zwiotczające mieśnie poprzecznie prążkowane. Środki anestetyczne poprzez hamowanie OUN wywołują głęboki sen (hypnosis), czyli sedację. Efektem tego snu po wybudzeniu jest niepamięć okresu śródoperacyjnego (amnesia). Ze względu na drogę podania anestetyki dzielimy na wziewne (podtlenek azotu, sewofluran, izofluran, desfluran) i dożylne (tiopental, propofol, ketamina, etomidat). W celu zniesienia bólu (analgesia), w czasie zabiegu podawane są analgetyki opioidowe. Preferowane są opioidy o krótkim czasie działania, takie jak: fentanyl, remifentanyl, alfentanyl czy sufentanyl, chociaż w szczególnych sytuacjach mogą być podawane inne opioidy, np. morfina. Trzecią składową znieczulenia ogólnego stanowią leki zwiotczające mięśnie szkieletowe (relaxatio), które umożliwiają operatorowi wykonanie zabiegu w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, ułatwiają one prowadzenie wentylacji mechanicznej i zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki i analgetyki. Leków zwiotczających zwykle nie stosuje się do krótkich zabiegów ambulatoryjnych oraz do zabiegów na tkankach powierzchownych (skóra, tkanka podskórna). Każde znieczulenie ogólne jest znieczuleniem złożonym, ponieważ pacjent otrzymuje kilka leków: anestetyk, opioid i ewentualnie lek zwiotczający mięśnie poprzecznie prążkowane. Natomiast znieczulenie kombinowane jest połączeniem znieczulenia ogólnego z blokadą centralną (zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa) lub blokadą splotu (np. ramiennego.) Znieczulenie całkowicie dożylne (total intravenous anesthesia, TIVA) jest rodzajem znieczulenia ogólnego, w którym leki przez cały okres za biegu podawane są tylko drogą dożylną.

1.4.1. Zalety i ograniczenia TIVA

Porównując stosowane w trakcie znieczulenia ogólnego anestetyki wziewne (sewofluran, izofluran, desfluran) czy podtlenek azotu z anestetykami dożylnymi (tiopental, propofol, ketamina, etomidat), można łatwo zauważyć istotne różnice. Indukcja znieczulenia ogólnego za pomocą środków dożylnych jest szybsza i przebiega bez objawów pobudzenia (ruchy mimowolne, kaszel, czkawka), które są typowe dla indukcji wziewnej. Do indukcji znieczulenia ogólnego można stosować każdy z anestetyków dożylnych, zależnie od stanu pacjenta i rodzaju zabiegu. Natomiast do indukcji wziewnej lekiem z wyboru jest sewofluran, który nie wykazuje właściwości drażniących ani duszących. Ponadto indukcja znieczulenia ogólnego anestetykiem wziewnym jest metodą z wyboru u pacjentów niemających zabezpieczonego dojścia dożylnego (dzieci poddawane bolesnym zabiegom). W długo trwających zabiegach do podtrzymania znieczulenia ogólnego można stosować każdy z anestetyków wziewnych, a z anestetyków dożylnych praktycznie tylko propofol. Znieczulenie całkowicie dożylne jest szczególnie korzystne u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), astmy, chorób prowadzących do zwłóknienia tkanki płucnej, zapalenia płuc, obrzęku płuc czy operacji wymagających wentylacji tylko jednego płuca. TIVA jest znieczuleniem z wyboru u pacjentów z ryzykiem wystąpienia hipertermii złośliwej, jak również w niektórych operacjach neurochirurgicznych, gdzie przeciwwskazane jest stosowanie podtlenku azotu. Znieczulenie całkowicie dożylne można wykonać bez aparatu do znieczulania (bez parowników i systemu odprowadzania gazów), np. w warunkach ambulatoryjnych czy w czasie transportu. Do istotnych zalet znieczulenia całkowicie dożylnego z użyciem propofolu należą: brak toksycznego wpływu na narządy, rzadsze występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych (typowych dla znieczulenia wziewnego) oraz brak zanieczyszczenia atmosfery. W chwili obecnej czynnik ekonomiczny nie ma już znaczenia przy wyborze metody znieczulenia, ponieważ koszty zużycia anestetyków wziewnych i propofolu są porównywalne.

1.4.2. Anestetyki dożylne stosowane w TIVA

Anestetyki dożylne to krótko działające środki, które poprzez modulacje układu GABA-ergicznego (wyjątek stanowi ketamina) powodują sedację. Są one podawane w indukcji znieczulenia ogólnego jako pojedyncza dawka (bolus), a następnie w celu podtrzymania znieczulenia jako ciągły wlew dożylny. W przypadku krótkich (trwających do kilkunastu minut) zabiegów ambulatoryjnych, które wymagają zastosowania znieczulenia ogólnego, anestetyk może być podawany dożylnie jako pojedyncza dawka powtarzana w stałym odstępie czasu (kolejne bolusy). Do podtrzymania znieczulenia całkowicie dożylnego obecnie używany jest tylko propofol.

Tiopental

Tiopental to najstarszy spośród obecnie stosowanych anestetyków. Jest pochodną kwasu tiobarbiturowego i należy do grupy ultrakrótko działających barbituranów. Produkowany jest w postaci soli sodowej (żółty proszek o zapachu czosnku). Aby uzyskać gotowy do podania roztwór, należy tiopental rozpuścić w wodzie do iniekcji lub w 0,9% roztworze chlorku sodu, tak aby otrzymać 2,5% roztwór. Świeżo sporządzony roztwór tiopentalu można przechowywać przez 24 godziny. Tio-pental ma odczyn zasadowy (pH: 10-11), a zmieszanie go z kwaśnym roztworem (np. mleczanem Ringera) doprowadza do wytrącania barbituranów w postaci wolnych kwasów. Z tego powodu tiopentalu nie można mieszać z: atrakurium, pankuronium, wekuronium, midazolamem, alfentanylem i sufentanylem.

Działanie

Tiopental wywiera hamujący wpływ na czynność neuronów tworu siatkowatego w pniu mózgu. Po dożylnym podaniu następuje szybkie (około 40 sekund) wyrównanie poziomu stężeń krew-mózg, czyli okres anestezji trwający 5-10 minut, a następnie lek ulega redystrybucji do tkanki tłuszczowej, mięśni i trzewi; jest to okres uśpienia po znieczuleniu trwający do 30 minut. Tiopental metabolizowany jest w wątrobie w około 15% podanej dawki na godzinę. W niewielkim stopniu wydalany jest z moczem w postaci niezmienionej. Tiopental powoduje spadek ciśnienia środczaszkowego, zmniejsza przepływ mózgowy, konsumpcję tlenu i metabolizm mózgu. Nie działa przeciwbólowo, a w małych dawkach obniża próg bólowy. Tiopental zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i objętość wyrzutową serca, powoduje spadek naczyniowego oporu obwodowego, a w konsekwencji obniża ciśnienie tętnicze. Spadek ciśnienia tętniczego jest niewielki u pacjentów w normowolemii wydolnych krążeniowo, natomiast może być bardzo niebezpieczny u pacjentów z hipowolemią, z obniżonym rzutem serca, u chorych z istotną stenozą aortalną i u pacjentów z wysokim oporem obwodowym. Tiopental obniża wrażliwość ośrodka oddechowego na hiperkapnię i hipoksję, czego efektem jest hipowentylacja, a po szybkim podaniu dożylnym wywołuje bezdech. Ponadto obkurcza naczynia nerkowe, co skutkuje spadkiem diurezy. Lek ten ma działanie przeciwdrgawkowe.

Wskazania:

■ indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego (tylko do zabiegów krótkotrwałych);

■ leczenie stanu padaczkowego;

■ obniżenie ciśnienia śródczaszkowego;

■ ochrona OUN (sedacja po resuscytacji).

Przeciwwskazania:

■ nadwrażliwość na barbiturany;

■ stan astmatyczny;