Recenzenci

Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska

Dr hab. Janusz Sytnik-Czetwertyński, prof. CMPK

Projekt okładki, stron tytułowych

Przemysław Spiechowski

Zdjęcie na okładce

Blinx/Shutterstoc

Wydawca

Izabela Jaźwińska

Korekta i redakcja

Iwona Stachowicz

Redakcja techniczna

Maryla Broda

Koordynator produkcji

Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie
Michał Latusek

Publikacja została sfinansowana ze środków Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Copyright © Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2020

ISBN 978-83-01-21600-9

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia: 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.pl

www.pwn.pl

Bezpłatny fragment

Wstęp od redaktorów

Część 1. FAKTY

Rozdział 1. Koordynowana opieka diabetologiczna – perspektywa polskiego pacjenta

Rozdział 2. Rola i funkcje zawodowe pielęgniarki w zakresie poprawy stanu funkcjonalnego osób po przebytym udarze mózgu

Rozdział 3. Autonomia zawodu pielęgniarki i położnej w świetle nowych uprawnień

Część 2. OPINIE

Rozdział 1. Starcie COVID-19 z silosową mentalnością w ochronie zdrowia

Rozdział 2. Zakres uprawnień osób wykonujących zawody medyczne w procesie realizacji szczepień ochronnych – perspektywa prawna

Rozdział 3. Interdyscyplinarna opieka nad pacjentem stomatologicznym

Rozdział 4. Zakres i zasady współdziałania lekarza ortopedy z fizjoterapeutą

Rozdział 5. Rola lekarza badacza w procesie prowadzenia badań klinicznych

Rozdział 6. Praca w zespole w postępowaniu orzeczniczo-lekarskim w ubezpieczeniach społecznych

Rozdział 7. Zasada ograniczonego zaufania a odpowiedzialność karna lekarza za błąd popełniony w zespole medycznym

Część 3. ZAŁOŻENIA

Rozdział 1. Zespół geriatryczny szansą na realizację potrzeb osób starszych

Rozdział 2. Etyka pracy w zespole – spolegliwi opiekunowie w służbie zdrowia

Rozdział 3. Finansowe aspekty pracy zespołowej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Bibliografia

Akty prawne

Autorzy

Przypisy

Wstęp od redaktorów

Współcześnie opiekę nad pacjentem prowadzi się w ramach pracy zespołowej. Współdziałanie w zespole zadaniowym jest korzystne i ważne dla dobra pacjenta, ale również może być użytecznym sposobem na zwiększenie skuteczności systemu opieki zdrowotnej. W obecnych warunkach jest to szczególnie istotne dla zespołów podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki nad osobami starszymi oraz opieki rehabilitacyjnej, a także w innych dziedzinach medycyny ze względu na rozszerzone role osób niebędących lekarzami, ale mających bardzo wysokie kwalifikacje medyczne.

Praca w zespole wymaga współpracy, określenia wspólnych celów, dobrej komunikacji oraz ciągłej edukacji i reagowania na nieoczekiwane sytuacje. Tworzenie interdyscyplinarnych zespołów diagnostyczno-terapeutycznych i praca w nich nie jest zadaniem łatwym. W takich przypadkach jest pożądane sięganie po wzorce wypracowane na gruncie nauki i praktyki. Praca w zespołach diagnostyczno-terapeutycznych – teraźniejszość i przyszłość jest pierwszą na rynku wydawniczym publikacją skierowaną do przedstawicieli wszystkich zawodów medycznych oraz zarządzających, różnego rodzaju i na różnych szczeblach, podmiotami leczniczymi, a także do osób uczestniczących w podejmowaniu decyzji na poziomie centralnym. Założeniem pracy jest przybliżenie i rozpowszechnienie idei pracy w zespołach.

Książka składa się z trzech części: Fakty, Opinie, Założenia. Pierwsza część koncentruje się na badaniach ankietowych dotyczących pracy w zespołach pielęgniarsko-lekarskich nad chorymi na cukrzycę oraz osób po przebytym udarze mózgu. Ze względu na medyczną stronę tych jednostek chorobowych współpraca w takich zespołach należy do najtrudniejszych, a jednocześnie niedofinansowanych ze środków publicznych. Klamrą spinającą ten rozdział jest praca przedstawiająca uprawnienia dotyczące wypisywania recept i prowadzenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przez pielęgniarki i położne (narzędziem badawczym były ankiety i dane z NFZ-u). Wyniki tych prac wskazują na brak opieki zespołowej zarówno w zakresie profilaktyki, jak i leczenia oraz rehabilitacji w analizowanych grupach chorych. Dodatkowo daje się zauważyć brak współpracy między lekarzami oraz pielęgniarkami i położnymi, które samodzielnie lub w ramach zleceń lekarskich wypisują recepty.

Część druga ‒ Opinie ‒ pokazuje modele współdziałania, które zostały wypracowane na przykładzie konkretnych problemów zdrowotnych. Najszerzej problemy te pokazują pierwsze dwa materiały dotyczące aktualnych wyzwań dla zdrowia publicznego (nauki i sztuki poprawy zdrowia zbiorowości ludzkich): zakażenia wirusem SARS-CoV-2 oraz szczepień ochronnych. Zagrożenie wywołane epidemią COVID-19 jednoznacznie wskazuje i uzasadnia sens współpracy w całym systemie ochrony zdrowia, w tym służb sanitarnych, personelu medycznego, Ministerstwa Zdrowia z pozostałymi ministerstwami i urzędami centralnymi. Przedstawione w tym rozdziale, w sposób chronologiczny, reakcje środowiska międzynarodowego (m.in. w USA, Chinach, Wielkiej Brytanii, Szwecji oraz w Polsce) na stan pandemii stanowią niezwykle interesującą inspirację do współpracy opartej na partnerstwie, a także dają możliwość przewidywania współpracy.

Kolejny materiał, również dotyczący problemów zdrowia publicznego (nauki i sztuki poprawy zdrowia zbiorowości ludzkich), ujawnia niedociągnięcia ustawodawcy w zakresie regulacji szczepień ochronnych. Prowadzi to do sytuacji, w której praca zespołów realizujących szczepienia, składających się obecnie z lekarzy i pielęgniarek, nie przynosi pożądanych efektów, co przyczyni się do odmów szczepień w przypadku takich chorób jak odra czy grypa. Jest to o tyle istotne, że personel medyczny wciąż jest uznawany przez pacjentów za jedno z ważniejszych i wiarygodnych źródeł informacji. Utrzymywanie takiego stanu rzeczy przekłada się na spadek zaufania do bezpieczeństwa samego procesu realizacji szczepień ochronnych oraz jego znaczenia dla poprawy zdrowia społeczeństwa.

Kolejne dwie prace dotyczą codziennych sytuacji w praktyce klinicznej związanej z pacjentami wymagającymi opieki stomatologicznej oraz pacjentami ze schorzeniami ruchu. To obszary wymagające szczególnych reguł pracy zespołowej, gdyż złożoność tych zaburzeń potrzebuje szerszego spojrzenia na leczenie pacjentów. Postęp w tych dziedzinach w ostatnich latach wymusił na lekarzach, lecz także na pielęgniarkach oraz fizjoterapeutach, stałe uzupełnianie wiedzy oraz opanowanie umiejętności zorganizowania i koordynacji pracy zespołu specjalistów medycznych oraz wdrożenie transparentnych zasad współdziałania.

Uzupełnieniem tego rozdziału są praktyczne zagadnienia dotyczące zespołów orzeczniczych i badań klinicznych. Postępowanie orzeczniczo-lekarskie jest jednym z przykładów pracy w zespole, w którym najistotniejszą funkcję pełni lekarz orzecznik, a jego współpraca z innymi lekarzami oraz osobami niezwiązanymi bezpośrednio z medycyną jest niezbędna do prawidłowego ustalenia prawa do świadczeń. Z kolei zasadą prowadzenia badań klinicznych jest dobro uczestnika, które ma charakter nadrzędny w stosunku do interesu nauki i społeczeństwa. Stąd w celu zachowania tych standardów konieczne jest, aby praca i obowiązki lekarza badacza w zespole zostały uregulowane dość szczegółowo, gdyż może to wpływać na zakres jego odpowiedzialności wobec pozostałych osób biorących w badaniu, tj. innych badaczy, uczestników badania klinicznego oraz sponsora.

Ponadto zespół diagnostyczno-terapeutyczny musi być zbudowany na kompetencjach i wzajemnym uznaniu doświadczeń, a także ram prawnych, dlatego w zakończeniu rozdziału uwzględniono rozważania prawne dotyczące pracy zespołowej z linią orzecznictwa. Często trudno odpowiedzieć na pytanie, jaki jest udział w procesie diagnostyczno-terapeutycznym jednego czy też drugiego lekarza, a jaki pielęgniarki czy położnej bądź innej osoby z personelu medycznego.

W części trzeciej – Założenia ‒ temat bezpiecznej pracy zespołowej pozostaje na płaszczyźnie nie tylko prawnej i organizacyjnej, ale również etycznej i finansowej. Powyższe zmiany są jednym z głównych celów pracy zespołowej we współczesnej medycynie. Zjawisko to wymaga nie tylko starannej wiedzy medycznej oraz eksploracji nauk społecznych, takich jak socjologia, antropologia społeczna i polityka społeczna, lecz także poważnej uwagi filozoficznej. Dobrym przykładem jest praca zespołowa w geriatrii, gdzie należy zwrócić szczególną uwagę na warunki życia osób starszych. Ponadto w wielu obszarach finasowanie pracy w zespołach winno obywać się już na poziomie POZ.

W kontekście zmieniających się polityk zdrowotnych i struktur organizacyjnych podmiotów leczniczych praca w zespole jest szczególnie ważna dla zachowania ciągłości opieki nad pacjentem. Chociaż istnieje dość duże zainteresowanie tym obszarem, w praktyce brakuje literatury badającej i przedstawiającej zespołową pracę profesjonalistów medycznych. W związku z tym do rąk Czytelników oddajemy pierwszą książkę dotyczącą pracy w zespołach diagnostyczno-terapeutycznych, życząc udanej lektury.

Iwona Wrześniewska-Wal, Dorota Cianciara, Anna Augustynowicz

Część 1

FAKTY

Rozdział 1
Kuba Sękowski
Justyna Grudziąż-Sękowska

Koordynowana opieka diabetologiczna – perspektywa polskiego pacjenta

Cukrzyca jest dość różnorodną grupą chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy według WHO obejmuje cukrzycę typu 1. (autoimmunologiczną, idiopatyczną), cukrzycę typu 2. (ponad 85% przypadków), inne specyficzne jej typy (wynikające z defektów czynności komórek beta trzustki czy działania insuliny, chorób trzustki, endokrynopatii, niektórych chorób genetycznych) oraz cukrzycę ciążową.

Epidemiologia cukrzycy

Na świecie żyje ok. 463 mln osób z cukrzycą, co stanowi ok. 9,3% populacji mieszkańców globu. Szacuje się, że liczba ta wzrośnie w 2030 r. do 578 mln (10,2%), a w 2045 r. do 700 mln (10,9%). Występowanie cukrzycy jest wyższe w miastach (10,8%) niż na obszarach wiejskich (7,2%) oraz w krajach o wysokim poziomie dochodów (10,4%) niż w krajach o niskim poziomie dochodów (4,0%). Występowanie insulinooporności – zaburzenia mogącego prowadzić do rozwoju wielu chorób, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2. – jest szacowane na 374 mln osób (7,5%) w 2019 r. Przewiduje się, że w roku 2030 liczba ta wzrośnie do 454 mln (8%), a w 2045 r. do 548 mln (8,6%)[1].

W Polsce cukrzyca dotyka 3,5 mln osób. Choruje na nią co czwarta osoba w wieku ok. 60. r.ż. Wskaźnik zachorowalności stale wzrasta i w 2020 r. może przekroczyć 4 mln osób[2]. Cukrzyca jest chorobą powodującą skrócenie życia i znaczne pogorszenie jego jakości. Dobre wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej i ciśnienia tętniczego daje szansę na poprawę jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia chorych.

Obserwuje się również wzrost występowania i nasilenia czynników ryzyka cukrzycy typu 2. Rośnie liczba osób z nadwagą i otyłością o zmniejszonej aktywności fizycznej (tzw. siedzący tryb życia), nadużywających alkoholu, z dyslipidemią, kobiet z zespołem policystycznych jajników, matek dzieci z masą urodzeniową powyżej 4 kg[3]. W obliczu tych faktów ogromne znaczenie zyskuje efektywność opieki medycznej, której istotnym elementem są nowe technologie.

Specyfika terapii cukrzycy

Podstawą budowania zespołów diabetologicznych powinny być przyjęte wytyczne opieki nad chorymi na cukrzycę. Standardy opieki medycznej przeznaczone dla lekarzy, chorych, badaczy, płatników zainteresowanych źródłem informacji o postępowaniu w cukrzycy, celach leczenia oraz sposobach oceny jakości opieki są spójne w wielu krajach rozwiniętych w aspekcie świadczeń medycznych, ustalania sposobu farmakoterapii, okresowych konsultacji i badań kontrolnych[4].

Różnice obserwuje się w aspekcie podziału zadań na innych profesjonalistów medycznych, a także udziału w procesie leczenia, czy wsparcia chorego i jego rodziny, edukatorów cukrzycowych, dietetyków, psychologów, pielęgniarek środowiska nauczania czy pracowników socjalnych[5]. European Association for the Study of Diabetes (EASD), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) oraz American Diabetes Association (ADA) rekomendują tworzenie wielospecjalistycznych zespołów obejmujących opieką diabetyków, koncentrujących się nie tylko na zaleceniach lekarskich i farmakoterapii, ale również na wsparciu tej części leczenia, która odbywa się poza gabinetem lekarskim[6], [7].

Opieka nad chorymi na cukrzycę jest złożona i oprócz kontroli glikemii obejmuje wiele innych zagadnień. Dynamiczna natura cukrzycy i wpływ różnych aspektów życia codziennego na wyniki leczenia wymagają od pacjentów samodzielności w podejmowaniu licznych decyzji terapeutycznych. Zasadnicze znaczenie dla ochrony przed jej powikłaniami mają: wyrównanie glikemii, lipemii i ciśnienia tętniczego oraz redukcja masy ciała[8]. Świadome zarządzanie leczeniem w obszarze zdrowego odżywiania, szacowania wartości posiłków, dobierania dawek insuliny, aktywnego stylu życia i aktywności fizycznej przynosi wymierne korzyści w postaci poprawy parametrów klinicznych i mniejszego ryzyka możliwych licznych oraz ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy.

Leczenie niefarmakologiczne cukrzycy to: (1) okresowa edukacja w samokontroli cukrzycy chorego/rodziców dziecka (kontrola glikemii, modyfikacja leczenia, styl życia, motywacja)[9]; (2) leczenie dietetyczne; (3) aktywność fizyczna (jej forma i modyfikacja farmakoterapii w wysiłku); (4) wsparcie psychologiczne chorego/rodziny[10].

Precyzyjna samokontrola umożliwia chorym ocenę indywidualnej reakcji na leczenie i osiąganie wyznaczonych celów kontroli cukrzycy. Wiedza daje szansę na zapobieganie epizodom hipoglikemii oraz dostosowanie leków, diety i aktywności fizycznej. Liczne dowody naukowe wskazują, że interwencje edukacyjne mogą korzystnie wpływać na przebieg choroby.

Nieodłącznym elementem postępowania w cukrzycy i edukacji w zakresie samodzielnej kontroli leczenia jest również leczenie dietetyczne prowadzone przez specjalistę dietetyka. Obejmuje ono ocenę przyjmowanego jedzenia, stanu metabolicznego pacjenta, stylu życia i motywacji do zmian, przeszkolenie w zakresie diety oraz regularne kontrole. Podstawą oceny skuteczności leczenia dietetycznego jest monitorowanie stężenia glukozy, HbA1c i lipidów, ciśnienia tętniczego i funkcji nerek. Celami leczenia dietetycznego u wszystkich chorych na cukrzycę są: (1) osiągnięcie i utrzymanie optymalnych wartości metabolicznych (HbA1c, profil lipidów i lipoprotein, optymalne ciśnienie tętnicze); (2) zapobieganie przewlekłym powikłaniom cukrzycy i jej leczenie; (3) poprawa stanu zdrowia dzięki prawidłowemu odżywianiu się i aktywności fizycznej; (4) w cukrzycy typu 1. zintegrowanie schematów leczenia insuliną ze zwyczajami żywieniowymi i aktywnością fizyczną; (5) nauczenie osób leczonych insuliną lub lekami pobudzającymi wydzielanie insuliny postępowania w wypadku wystąpienia hipoglikemii, nagłych chorób i zmian stężenia glukozy związanych z ćwiczeniami fizycznymi (i zapobiegania tym schorzeniom); (6) zaspokojenie indywidualnych potrzeb związanych z dietą z uwzględnieniem preferencji i zwyczajów osobistych lub kulturowych, możliwości finansowych; (7) zachęcanie do aktywności fizycznej oraz promowanie zdrowego odżywiania się, ułatwiającego umiarkowane zmniejszenie masy ciała lub przynajmniej zapobieganie jej przyrostowi.

Regularna aktywność fizyczna poprawia kontrolę glikemii, zmniejsza ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego, pomaga obniżyć masę ciała, poprawia samopoczucie. Wykonywanie ćwiczeń może zapobiec rozwinięciu się cukrzycy typu 2. u osób obciążonych dużym ryzykiem jej wystąpienia. Regularną aktywność fizyczną, dostosowaną do ograniczeń oraz występujących powikłań (głównie nefropatii, angiopatii i neuropatii), zaleca się wszystkim chorym na cukrzycę, którzy są zdolni do jej uprawiania. Pielęgniarki, edukatorzy czy lekarze powinni systematycznie oceniać umiejętności wykorzystywania samokontroli glikemii w różnych sytuacjach.

W ostatniej dekadzie nastąpił również znaczący postęp technologiczny w obszarze pomiaru i rejestracji poziomu glikemii (wzrost dokładności testów paskowych do glukometrów, pojawienie się i rozwój technologii FGM i CGM) oraz sposobów podawania insuliny. Równolegle z rozwojem technologii medycznych pojawiają się i są doskonalone rozwiązania towarzyszące, takie jak np. aplikacje na telefony komórkowe (przypominające o pomiarach i służące rejestracji poziomów glikemii, zapisujące wielkość posiłków i innych danych o stanie i aktywności pacjenta). Są one opracowywane przez profesjonalne podmioty, ale też oddolnie – przez społeczność zainteresowaną wypracowaniem określonego rozwiązania (często pacjentów, ich opiekunów lub bliskich). Rozwiązania te mogą być bardzo zaawansowane i skomplikowane technicznie (systemy zdalnego monitoringu poziomu glikemii, adaptacyjne algorytmy automatyzujące podaż insuliny w zależności od poziomu glikemii).

Zachodzące zmiany technologiczne skutkują koniecznością dostosowania sposobu zarządzania chorobą i wymagają stałej aktualizacji wiedzy personelu medycznego w nowych obszarach, ale przede wszystkim kształtują nowe metody współpracy pomiędzy pacjentem a zespołem terapeutycznym[11]. Dostęp do dużej liczby danych o stanie pacjenta i przebiegu terapii, które są możliwe do pozyskania z glukometrów, pomp insulinowych i innych urządzeń/aplikacji, stwarza możliwość lepszego dostosowania terapii do wymagań pacjenta[12]. Z drugiej strony wykorzystanie tych możliwości wymaga innej organizacji pracy zespołu terapeutycznego (pozyskanie danych z urządzeń przed wizytą lekarską) i zdobycia nowych kompetencji (analizy danych). Rozwój technologii związanych z leczeniem cukrzycy czyni z opieki diabetologicznej jedną z dziedzin najbardziej podatnych na zastosowanie tzw. telemedycyny. Z szerszym jej wykorzystaniem jest jednak związane zagrożenie polegające na marginalizacji roli osobistej relacji na linii pacjent – personel medyczny.

Rola organizacji opieki medycznej w zapewnieniu opieki diabetologicznej

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci systemy opieki zdrowotnej odgrywały zasadniczą rolę w zapewnieniu opieki nad osobami z cukrzycą. Nowe możliwości diagnostyczne, wprowadzenie nowych schematów terapii oraz rosnąca liczba chorych na cukrzycę doprowadziły jednak do lawinowego wzrostu kosztów udzielanych świadczeń. Skala tego wzrostu stanowi istotne wyzwanie nawet w krajach, w których nakłady na ochronę zdrowia są najwyższe w relacji do PKB[13]. W krajach o niższej alokacji zasobów na ochronę zdrowia może to prowadzić do ograniczenia dostępności opieki medycznej w wymiarze podmiotowym – niedostatecznej podaży świadczeń wobec potrzeb chorych, lub przedmiotowym – ograniczonego dostępu do określonych, najczęściej nowoczesnych metod leczenia. Z tego względu, mimo rozwoju wiedzy i technologii medycznej oraz rosnących nakładów, uzyskiwane wyniki kliniczne często nie odpowiadają oczekiwaniom – nie udaje się zmniejszyć liczby chorych ani wyeliminować powikłań choroby.

Możliwość osiągnięcia poprawy jakości opieki nad populacją osób chorych na cukrzycę obecnie jest upatrywana w usprawnieniu funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej. Uzyskiwane dzięki opiece medycznej rezultaty (ang. outcomes) są pochodną czynników związanych z pacjentem (demograficznych, społeczno-ekonomicznych, środowiskowych i kulturowych), organizacją systemu ochrony zdrowia (struktury, zasad finansowania, sposobu gromadzenia i przetwarzania danych medycznych itp.) oraz rzeczywistym funkcjonowaniem systemu (zakres, częstotliwość i jakość udzielanych świadczeń).

Istotne są przy tym wzajemne interakcje pomiędzy pacjentem a systemem (świadczeniodawcami), tj. stopień uwzględnienia indywidualnych uwarunkowań po stronie pacjenta i możliwość dostosowania do nich oferowanych mu świadczeń. Z tego względu formułowane obecnie wytyczne i zalecenia w zakresie terapii cukrzycy wskazują rodzaj, częstotliwość i kryteria udzielania świadczeń diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych (funkcjonowania systemu), które przyczyniają się do ograniczenia następstw choroby, jak również podkreślają konieczność koordynacji działań podejmowanych w ramach systemu ochrony zdrowia.

Cel badania

Badanie miało na celu ocenę jakości opieki diabetologicznej z perspektywy chorującego na tę chorobę pacjenta lub opiekunów dziecka chorego na cukrzycę w Polsce.

Materiał

Materiał badawczy stanowiły dane zebrane za pomocą ankiet adresowanych do osób chorujących na cukrzycę, a w przypadku osób małoletnich do ich opiekunów. Badanie ankietowe przeprowadzono wiosną 2020 r. za pośrednictwem funkcjonujących na portalach grup społecznościowych zrzeszających osoby chore na cukrzycę lub opiekunów takich osób. Grupy te liczyły łącznie ponad 27 tys. członków. Członkowie grup otrzymali zaproszenie do wypełnienia ankiety w formie elektronicznej (CAWI). Pytania ankiety podzielono na 2 moduły (grupy zmiennych): dotyczące danych demograficznych chorego (moduł I) oraz informacji o stanie zdrowia i opinii o jakości opieki diabetologicznej w Polsce (moduł II). W celu uniknięcia wielokrotnego wypełnienia ankiety przez tych samych respondentów, którzy mogli należeć do każdej ze wskazanych grup, z odpowiedzi usunięto powtarzające się rekordy. Kryterium kwalifikacji rekordu jako powtarzającego się stanowiły tożsame odpowiedzi na pytania o imię i datę urodzenia chorego. Informacje te nie były przetwarzane i usunięto je ze zbioru danych. Zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych ankieta nie obejmowała informacji mogących identyfikować respondenta.

Ogółem uzyskano 276 kompletnych ankiet. Po wyeliminowaniu powtórzeń otrzymano ich 260.

Metody

Zebrane dane poddano analizie statystycznej. W celu określenia charakterystyki badanej populacji posłużono się narzędziami statystyki opisowej. Przy ocenie występowania związku pomiędzy poszczególnymi zmiennymi wykorzystano narzędzia regresji logistycznej – przede wszystkim test Chi-kwadrat Pearsona oraz współczynnik V Kramera. Analizy statystyczne przeprowadzono w programie IBM SPSS Statistics version 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) przy poziomie istotności statystycznej wynoszącym p<0,05.

Wyniki

Demografia. Zebrano informacje o 260 osobach chorujących na cukrzycę, z czego 138 (53,1%) przypadków cukrzycy typu 1. (ct1) i 122 (46,9%) przypadki cukrzycy typu 2. (ct2). Wiek badanych zamykał się w przedziale od 2 do 64 lat, przy czym średni wiek osób chorujących na ct1 wynosił od 2 do 27 lat (średnia 17 lat, SD = 4,45), a chorujących na ct2 wynosił od 35 do 64 lat (średnia 52 lata, SD = 12, 17). Wśród respondentów przeważały kobiety. Ich udział wynosił 51,4% w grupie osób z ct1 i 69,7% w grupie osób z ct2.

Większość respondentów zamieszkiwała miasta. Stanowili 61,6% osób z ct1 i 71,3% osób z ct2, z czego znacząca część respondentów pochodziła z największych ośrodków miejskich (>100 tys. mieszkańców) – odpowiednio 37,7% i 51,6%.

Opinia badanych o jakości opieki diabetologicznej w Polsce. Badani oceniali swoją wiedzę o chorobie w pięciopunktowej skali (1 = brak wiedzy; 5 = bardzo dobra wiedza). W odpowiedziach przeważały oceny dobre i bardzo dobre (odpowiednio 34,2% i 14,2%).

Na brak wiedzy o chorobie wskazało 6,9% badanych. Wyższy niż średni dla całej badanej populacji odsetek odpowiedzi na dwóch najwyższych poziomach skali (odpowiednio 3,4 pp. i 7,8 pp.) występował wśród osób chorujących na ct1. Jako przeważający problem wskazano ograniczony dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez: diabetologa (23,8% osób z ct1 i 33,6% osób z ct2), neurologa (11,9% osób z ct1 i 37,8% osób z ct2), nefrologa (7,1% osób z ct1 i 38,1% osób z ct2) i okulisty (14,7% osób z ct1 i 43,2% osób z ct2). Częściej z problemem dostępności do świadczeń mierzyli się mieszkańcy wsi (od + 17,2 pp. do 31,8 pp.).

Za przyczynę ograniczonego dostępu do świadczeń zdrowotnych respondenci uznali długi czas oczekiwania na umówioną wizytę (54,8% osób wskazało problem dostępności do diabetologa oraz odpowiednio 45%, 67,2% i 38,4% w przypadku neurologa, nefrologa i okulisty). Powodem utrudnień w dostępie do świadczeń był również brak lekarza określonej specjalizacji w pobliżu miejsca zamieszkania chorego. Problem ten wskazało 27,2% osób deklarujących ograniczenia w dostępie do tych świadczeń. Częściej zjawisko to występowało poza miastami (+ 7,1% pp.) niż w miastach.

Badani wskazywali również trudności w uzyskaniu praktycznych informacji (porad) obejmujących przygotowanie posiłków (poradnictwo dietetyczne) i prowadzenie zdrowego trybu życia (np. pomoc w rzuceniu palenia, redukcji masy ciała). Trudności te częściej wymieniali chorzy na ct2 (odpowiednio 22,1% i 15,6% osób w tej grupie) oraz osoby, u których od rozpoznania minęło mniej niż 2 lata (odpowiednio 20,5% i 23,9% osób w tej grupie).

Oceniając wpływ choroby na własne życie, ankietowani wskazywali szereg obszarów, w których ich funkcjonowanie musiało ulec zmianie. Najczęściej były to: stale występująca obawa przed wystąpieniem powikłań choroby (15,2% badanej populacji); obniżenie stopy życiowej z powodu wydatków na leczenie (22,7% badanej populacji) i konieczność dostosowania rytmu życia (czas i wielkość posiłków, pora spoczynku) do wymagań podyktowanych terapią cukrzycy (34,6% badanej populacji). Częściej występowanie wskazanych ograniczeń zgłaszały osoby ze średnim i z wyższym poziomem deklarowanej wiedzy o chorobie (odpowiednio o + 8,2 pp. i + 5,1 pp. częściej niż średnia) – w odniesieniu do obawy powikłań; osoby zamieszkujące poza miastami i chore na ct1 (odpowiednio + 11,3% i +17,2% częściej niż średnia) – w odniesieniu do konieczności ponoszenia wysokich kosztów terapii oraz osoby chore na ct2 (+ 16,3 pp. częściej niż średnia). W opinii badanych choroba wywiera również negatywny wpływ na możliwość podejmowania przez nich działań sprzyjających zdrowiu, takich jak aktywność fizyczna – ograniczenia w tym zakresie wskazało 15,6% respondentów z ct1, czy też ogranicza ich aktywność zawodową – 32% osób z ct1 i 24,3% osób z ct2.

W obu grupach, osób chorujących na ct1 i ct2, respondenci wskazywali występowanie problemu dostępności do nowoczesnych metod leczenia. Brak ograniczeń w tym zakresie odczuwało 17,2% pacjentów z ct1 i 27,3% pacjentów z ct2. Częściej problem ten zgłaszały osoby zamieszkujące w miastach (odpowiednio o 7,6 pp. i 4,3 pp. częściej niż średnia) oraz deklarujące wysoki poziom wiedzy o chorobie (odpowiednio 5,2 pp. i 12 pp. częściej niż średnia). Wśród metod leczenia, wobec których respondenci wskazywali trudności w dostępie, były osobiste pompy insulinowe i systemy ciągłego monitoringu glikemii (CGM) oraz ultraszybko działające insuliny (OPI) – w przypadku osób chorujących na ct1, oraz leki inkretynowe i produkty stosowane w leczeniu powikłań cukrzycy – u chorych na ct2.

Przypisy

[1] P. Saeedi et al., Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition, „Diabetes Research and Clinical Practice”, 2019, 157, ISSN 0168-8227, https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107843 [data dostępu: 15.03.2020].

[2] Wyliczenie wg oszacowań zawartych w IDF 2015 i IDF 2019, https://www.diabetesatlas.org/en/ [data dostępu: 15.03.2020].

[3] S. Genuth et al., Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus, „Diabetes Care”, 2003, 26: 3160–3167.

[4] J.B. et al., Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018; A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), „Diabetes Care Feb”, 2020, 43 (2): 487‒493, DOI: 10.2337/dci19-0066.

[5] J.L. Chiang, Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association, „Diabetes Care”, 2018 Sep, 41(9): 2026‒2044, https://doi.org/10.2337/dci18-0023 [data dostępu: 15.03.2020].

[6] C. Pihoker et al., The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes, „Pediatric Diabetes”, 2009, 10 (suppl. 12): 58–70.

[7] J.B. Buse et al., 2019 Update to, Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), „Diabetes Care Feb”, 2020, 4 (2): 487‒493, DOI: 10.2337/dci19-0066.

[8] J.B. Buse et al., Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), „Diabetes Care Feb”, 2020, 43(2): 487‒493, DOI: 10.2337/dci19-0066.

[9] D. Martin et al., SWEET group, Recommendations for age-appropriate education of children and adolescents with diabetes and their parents in the European Union, „Pediatr Diabetes”, 2012 Sep, 13 (Suppl 16): 20‒8, DOI: 10.1111/j.1399-5448.2012.00909.x.

[10] Standards of Medical Care in Diabetes—2019, American Diabetes Association, „Diabetes Care Jan”, 2019, 42 (Suppl. 1): 34‒45, DOI: 10.2337/dc19-S004.

[11] E. Giani, A.E. Scaramuzza, G.V. Zuccotti, Impact of new technologies on diabetes care, „World J Diabetes”, 2015, 6(8): 999‒1004, DOI: 10.4239/wjd.v6.i8.999.

[12] M. Marinov, M. Mosa, I. Yoo, S.A. Boren, Data-Mining Technologies for Diabetes, A Systematic Review, „Journal of Diabetes Science and Technology”, 2011, 5(6): 1549‒1556.

[13] K.M. Narayan et al., Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden: U.S., 2005–2050, „Diabetes Care”, 2006, 29: 2114–2116.