Projekt okładki i stron tytułowych Lidia Michalak

Ilustracja na okładce seamartini/Dreamstime

Wydawca Katarzyna Włodarczyk-Gil

Redakcja i korekta Monika Gołaszewska

Koordynator ds. redakcji Renata Ziółkowska

Koordynator produkcji Adam Krajewski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło.

A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl.

Polska Izba Książki

Copyright © by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2000, 2010, 2022

ISBN 978-83-01-22579-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.067

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie III)

Warszawa 2022

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

Autorzy

dr hab., prof. UPP Joanna Bajerska 

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

prof. dr hab. Paweł Bogdański

Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. Zbigniew Bartuzi

Katedra Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr hab., prof. ABNS, prof. WAT Jerzy Bertrandt

Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii w Warszawie

dr n. med. Magdalena Białkowska

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz

Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Jan Chojnacki

Klinika Gastroenterologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. Barbara Cybulska

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. Jan Dzieniszewski

Klinika Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. Jerzy Głuszek

Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Bogna Grygiel-Górniak

Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Marian Grzymisławski

Klinika Gastroenterologii, Chorób Wewnętrznych i Dietetyki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Mirosław Jarosz

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. Jan Jeszka

prof. dr hab. Józef Korczak

Katedra Technologii Żywienia Człowieka, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

prof. dr hab. Jerzy Kosowicz

dr med. Anna Kurhańska-Flisykowska

Katedra i Klinika Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Krzysztof Linke

mgr Ewa Matczuk

Zakład Żywienia i Wartości Odżywczej Żywności, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

mgr inż. Małgorzata Matuszczyk

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Małgorzata Moszak

Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr Lucyna Pachocka

Centrum Medyczne NIZP PZH – PIB, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy

mgr Joanna Pieczyńska

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. farm. Juliusz Przysławski

Katedra i Zakład Bromatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Andrzej Rajewski

Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Mariola Ropacka-Lesiak

Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. Wojciech Franciszek Roszkowski

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em. prof.)

prof. dr hab. Józef Ryżko

Zakład Pielęgniarstwa, Karpacka Państwowa Uczelnia w Krośnie

dr hab. Ewa Sicińska

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Jerzy Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. Piotr Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. Bruno Szczygieł

Zakład Żywienia Człowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. Wiktor B. Szostak

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab., prof. nadzw. IŻŻ Lucjan Szponar

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr inż. Halina Turlejska

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Anna Ukleja

Zakład Dietetyki Klinicznej, Wydziału Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. Ewa Walecka-Kapica

Klinika Gastroenterologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Anna Wiernicka

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Przedmowa

Prezentowany podręcznik odzwierciedla postęp w zakresie nauk o żywieniu, dietetyki, dietetyki klinicznej, które stanowią nieodłączny element prewencji i leczenia wielu schorzeń nieinfekcyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca, dyslipidemie, choroby układu krążenia i układu pokarmowego, alergie pokarmowe, choroby nowotworowe.

Pierwsza część książki spełnia te założenia, prezentując praktyczne zalecenia dotyczące prawidłowego żywienia w różnych okresach życia (od zaleceń w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży, połogu, aż po wytyczne diety dla osób w wieku starszym), w zmieniających się warunkach obciążenia wysiłkiem fizycznym, wreszcie w adaptacji do zróżnicowanych czynników środowiskowych.

Część druga opracowania uwzględnia współczesne koncepcje dotyczące roli dietetyki w profilaktyce i leczeniu chorób oraz mające istotne znaczenie aplikacyjne w codziennym poradnictwie żywieniowym. Zaprezentowano tu zaktualizowane wytyczne dietoterapii stanów klinicznych i jednostek chorobowych.

Współczesna medycyna prezentuje aktywne podejście do zapobiegania i leczenia niedoborów żywieniowych – niedożywienia – w następstwie chorób ostrych, przewlekłych, a także stosowanych form terapii (leczenie chirurgiczne, terapia onkologiczna). Dlatego trzecią część niniejszej książki poświęcono intensywnej terapii żywieniowej – żywieniu pozajelitowemu i dojelitowemu.

Czwarta część podręcznika zawiera praktyczne wskazówki dotyczące żywienia człowieka chorego, m.in. w jednostkach służby zdrowia (szpitale, uzdrowiska).

Uwadze Czytelnika polecam szczególnie ważny fragment poświęcony interakcjom leków z żywnością. Praktyczne znaczenie realizacji zaleceń żywieniowych wiąże się również z właściwym przygotowaniem potraw, stąd w końcowej części opracowania umieszczono rozdział poświęcony wybranym zagadnieniom technologii potraw.

Do każdego rozdziału dołączono literaturę odzwierciedlającą zwykle najnowsze doniesienia omawianej problematyki.

Pragnę gorąco podziękować wszystkim Autorom oraz osobom zaangażowanym w realizację tego skomplikowanego przedsięwzięcia. Szczególne podziękowania składam współredaktorowi monografii, Pani Doktor Małgorzacie Moszak za jej zaangażowanie i kompetentną współpracę zmierzającą do finalizacji naszych założeń. Zaakcentować należy znaczący udział i zaangażowanie, często wymagające także umiejętności dyplomatycznych, pozwalających na rozwiązywanie niekiedy trudnych problemów, Pani Redaktor Katarzyny Włodarczyk-Gil z Wydawnictwa Naukowego PWN.

Sadzę, że satysfakcjonująca, spełniająca oczekiwania P.T. Czytelników lektura opracowania może się przyczynić do upowszechnienia i uporządkowania wiedzy żywieniowej, a co za tym idzie do wymiernych korzyści w zakresie prewencji i leczenia wielu schorzeń – i w tym zakresie doskonale komponuje się sentencją autorstwa Owidiusza „finis coronat opus”.

Prof. dr hab. Marian Grzymisławski

Wykaz wybranych akronimów

AADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

AI (adequate intake) – wystarczające spożycie

ALA (α-linolenic acid) – kwas α-linolenowy

ARA (arachidonic acid) – kwas arachidonowy

BAT (brown adipose tissue) – brunatna tkanka tłuszczowa

BCAA (branched-chain amino acid) – aminokwasy rozgałęzione

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

CCK (cholecystokinin) – cholecystokinina

ChNS – choroba niedokrwienna serca

CM (chylomicrons) – chylomikrony

CoA – koenzym A

CVD (cardiovascular disease) – choroba układu sercowo-naczyniowego

DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension

DHA (docosahexaenoic acid) – kwas dokozaheksaenowy

EAR (estimated average requirement) – średnie zapotrzebowanie

EFSA (European Food Safety Authority) – Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności

EPA (eicosapentaenoic acid) – kwas eikozapentaenowy

ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) – Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

FFA (free fatty acids) – wolne kwasy tłuszczowe

FODMAP (fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo- di- i monosacharydy oraz poliole

GI (glycemic index) – indeks glikemiczny

GHP/GMP (good hygienic practice/good manufacturing practice) – dobra praktyka higieniczna/dobra praktyka produkcyjna

GL (glycemic load) – ładunek glikemiczny

HACCP (hazard analysis and critical control points) – system analizy zagrożeń i krytycznych punktów kontroli

HDL (high-density lipoproteins) – lipoproteiny o dużej gęstości

HF (heart failure) – niewydolność serca

HTG – hipertriglicerydemia

IBD (inflammatory bowel disease) – nieswoiste choroby zapalne jelit

IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita nadwrażliwego

LA (linoleic acid) – kwas linolowy

LC-PUFA (long-chain polyunsaturated fatty acids) – długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe

LDL (low-density lipoproteins) – lipoproteiny o małej gęstości

MCT (medium-chain triglycerides) – średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe

MET (metabolic equivalent) – równoważnik metaboliczny

MUFA (monounsaturated fatty acids) – jednonienasycone (monoenowe) kwasy tłuszczowe

NNKT – niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe

OZT/PZT – ostre/przewlekłe zapalenie trzustki

PAL (physical activity level) – współczynnik (średni poziom) aktywności fizycznej

PChN – przewlekła choroba nerek

PPM – podstawowa przemiana materii

PRAL (potential renal acid load) – potencjalny ładunek kwasowy

PTH – parathormon

PUFA (polyunsaturated fatty acids) – wielonienasycone (polienowe) kwasy tłuszczowe

RDA (recommended dietary allowances) – zalecane spożycie

SFA (saturated fatty acids) – nasycone kwasy tłuszczowe

TAG (triacylglycerols) – triacyloglicerole (trójglicerydy, triglicerydy)

VLDL (very low-density lipoproteins) – lipoproteiny o bardzo małej gęstości

WBT – wymiennik białkowo-tłuszczowy

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

WW – wymiennik węglowodanowy

Część I

Praktyczne wskazówki do prawidłowego żywienia w różnych okresach życia

Zasady żywienia na poszczególnych etapach rozwoju i życia człowieka powinny uwzględniać specyficzne potrzeby i uwarunkowania zdrowotne wynikające z fizjologicznych zmian, które zachodzą w organizmie w ciągu całego życia. Znajomość zasad prawidłowego żywienia umożliwia harmonijny rozwój płodu, noworodka, niemowlęcia, dziecka i nastolatka. Pozwala zaspokoić odpowiednio zapotrzebowania energetyczne i żywieniowe osób dorosłych zależnie od aktywności fizycznej i stanu fizjologicznego, uwzględniając kobiety w ciąży i karmiące, a osobom starszym umożliwia wpływ na przebieg biologicznego starzenia się.

1

Żywienie niemowląt, dzieci i młodzieży
• • • • • •
Józef Ryżko, Piotr Socha

1.1. Wprowadzenie

Okres rozwoju w życiu człowieka cechuje przystosowywanie się do życia pozałonowego, stopniowe doskonalenie funkcji życiowych oraz adaptacja systemu enzymatycznego układu pokarmowego do trawienia pokarmów dostarczonych drogą przewodu pokarmowego. W tym czasie następuje intensywne wzrastanie dziecka, stąd pojawia się ryzyko wystąpienia niedoborów pokarmowych czy innych zaburzeń w następstwie braku zbilansowania diety.

Okres rozwojowy można podzielić na kilka odrębnych etapów:

■ niemowlęctwo (do 12. miesiąca życia);

■ okres poniemowlęcy (1–3 lat);

■ okres przedszkolny (4–6 lat);

■ okres szkolny – z podziałem na okres młodszy szkolny (od 7 do 11–12 lat) i okres dorastania (od 12–13 do 18 lat).

W dalszej części rozdziału przedstawiono zasady i odrębności żywienia w poszczególnych etapach życia.

1.2. Żywienie w okresie niemowlęcym

■ Szczególne potrzeby żywieniowe niemowląt

Prawidłowe żywienie dzieci jest jednym z istotnych czynników kształtujących doraźnie i długofalowo ich optymalny rozwój i zdrowie. Szczególnym z wielu względów etapem w życiu i żywieniu dzieci jest pierwszy rok życia. W tym okresie najbardziej intensywnie rozwijają się układy i narządy, zarówno pod względem przyrostu ich masy, jak i rozwoju funkcji (wiele z nich nie jest jeszcze w pełni dojrzała funkcjonalnie, m.in. przewód pokarmowy, mózg, nerki, układ immunologiczny), a także kształtowania procesów metabolicznych.

Niezwykle ważne jest programowanie metabolizmu ustrojowego przez żywienie, bowiem w dużym stopniu decyduje ono o tempie przemian metabolicznych, również w dorosłym życiu.

Potrzeby żywieniowe są w tym okresie bardzo duże, przy czym ulegają zmianie sposób żywienia i skład diety: od prostego wzorca, tj. karmienia piersią lub mlekiem początkowym, do diety bardziej zróżnicowanej, zawierającej większość pokarmów spożywanych przez dorosłych. Dzieci stają się coraz bardziej niezależne, zdobywają i doskonalą kolejne umiejętności motoryczne, umożliwiające samodzielne przyjmowanie pokarmów. Metodą prób i błędów uczą się właściwego ich spożywania. Ponadto w okresie niemowlęcym zapoznają się z nowymi smakami i zapachami, zaczynają ujawniać własne upodobania smakowe i kształtować pierwsze nawyki żywieniowe, które w przyszłości mogą współdecydować o stanie odżywienia i zdrowia.

W ocenie żywienia niemowląt należy uwzględniać m.in. ilość, jakość i bezpieczeństwo podawanych pokarmów, sposób ich wprowadzania do diety, a także znaczącą rolę rodzinnych zwyczajów i nawyków żywieniowych, często modyfikujących realizację zaleceń żywieniowych. Opierając się na swej wiedzy, własnych przekonaniach i wzorcach żywieniowych, rodzice dokonują wyboru sposobu żywienia (naturalne, sztuczne), czasu i rodzaju wprowadzanych do diety pokarmów, ich konsystencji (stopień rozdrobnienia) i ilości, decydują o częstości i sposobie podawania posiłków (łyżeczką, kubeczkiem, butelką). Z kolei dzieci uczą się, obserwując i naśladując dorosłych.

Kompleksowa analiza powinna uwzględniać oprócz oceny sposobu żywienia również wpływ żywienia na stan odżywienia, monitorowany w praktyce pediatrycznej przez pomiary antropometryczne i wybrane badania biochemiczne.

W 2021 roku opublikowane zostało stanowisko polskiej grupy ekspertów dotyczące żywienia niemowląt, które uaktualnia i porządkuje wcześniejsze wytyczne. W znacznej mierze opiera się ono na stanowisku ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci) oraz innych wiarygodnych wytycznych lub stanowiskach opracowanych przez wiodące towarzystwa naukowe, renomowane instytucje i zespoły ekspertów.

■ Karmienie naturalne

W miarę postępu wiedzy zalecenia żywieniowe ulegały już wielokrotnie zmianom, jednak niekwestionowanym od lat złotym standardem w żywieniu niemowląt jest karmienie piersią. Z badań naukowych i obserwacji klinicznych wynika, że mleko matki to najbardziej właściwy pokarm dla noworodków i niemowląt, który w tym okresie życia optymalnie zaspokaja indywidualne potrzeby dzieci, doraźnie i długofalowo chroni przed wieloma chorobami; ponadto karmienie piersią korzystnie wpływa na zdrowie matek oraz przynosi wiele korzyści społecznych, ekonomicznych i środowiskowych.

Wyniki polskich badań oceniających częstość karmienia piersią wypadają korzystnie i potwierdzają tendencję wzrostową w zakresie częstości podejmowania tego typu karmienia. Niestety, zauważono, że łatwiej jest zmotywować matki do rozpoczęcia karmienia piersią niż do wydłużenia okresu trwania karmienia naturalnego, zwłaszcza wyłącznego karmienia piersią dziecka powyżej 1.–2. miesiąca życia.

Nadal dyskutowana jest kwestia czasu wyłącznego karmienia piersią. Aktualnie obowiązujące wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), Funduszu Narodów Zjednoczonych na Rzecz Dzieci (United Nations Children’s Fund, UNICEF), Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (American Academy of Pediatrics, AAP) i wielu innych organizacji zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia, a następnie stopniowe wprowadzanie bezpiecznych pokarmów uzupełniających, z jednoczesną kontynuacją karmienia naturalnego nawet do 2. roku życia lub dłużej.

Również według rekomendacji ESPGHAN niemowlęta do 6. miesiąca życia powinny być karmione wyłączne lub prawie wyłączne piersią. Inaczej definiowany jest natomiast wiek wprowadzania produktów uzupełniających.

■ Produkty zastępujące mleko kobiece

W żywieniu zdrowych niemowląt, które z różnych powodów nie są karmione naturalnie lub gdy mleko matki jest niewystarczające, zaleca się stosowanie tzw. mleka modyfikowanego. W krajach Unii Europejskiej skład i wartość odżywczą produktów dla niemowląt reguluje rozporządzenie delegowane Komisji (UE) nr 2016/128 z 2015 roku. Wyróżnia się preparaty do początkowego żywienia niemowląt (w tym mleko początkowe), oznaczone zwykle cyfrą „1”, oraz preparaty do dalszego żywienia niemowląt (w tym mleko następne), oznaczone cyfrą „2”.

Od lutego 2020 roku w krajach Unii Europejskiej obowiązuje nowe rozporządzenie dotyczące składu preparatów do początkowego i dalszego żywienia niemowląt oraz informacji na ich temat. Jedna ze zmian dotyczy obowiązku dodawania przez producentów kwasu dokozaheksaenowego (docosahexaenoic acid, DHA) w ilości 20–50 mg DHA/100 kcal (ok. 0,5–1% kwasów tłuszczowych).

U zdrowych, nieobciążonych alergią dzieci powyżej 1. roku życia można wprowadzić mleko krowie albo – opcjonalnie – kontynuować podaż mleka modyfikowanego typu junior (young child formula, YCF), przeznaczonego dla tej grupy wiekowej.

Polskie zalecenia żywieniowe pozwalają wprowadzić zdrowym dzieciom niemodyfikowane pełnotłuste mleko krowie po 12. miesiącu życia, natomiast wcześniej można podawać przetwory mleczne – jogurty i sery twarogowe. Głównym powodem opóźnionego wprowadzania do diety mleka krowiego jest prewencja niedoboru żelaza, ponieważ mleko krowie jest ubogim źródłem tego składnika mineralnego. Ponadto mleko to zawiera dużo więcej niż mleko matczyne białka, sodu, potasu oraz tłuszczów nasyconych, natomiast ma niewielkie ilości długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (long-chain polyunsaturated fatty acids, LC-PUFA) oraz małą zawartość kwasów linolowego (linoleic acid, LA) i α-linolenowego (α-linolenic acid, ALA).

Akceptowana jest podaż małych ilości mleka krowiego przed 12. miesiącem życia, ale nie powinno być ono głównym rodzajem mleka i napojem podawanym w tym okresie życia.

■ Żywienie uzupełniające

Do niedawna etap wprowadzania do diety niemowląt pokarmów i płynów innych niż mleko matki definiowano jako weaning time. W ostatnich latach termin ten zastąpiono określeniem „żywienie uzupełniające”, aby podkreślić dodatkową, uzupełniającą w stosunku do karmienia piersią, rolę nowo wprowadzanych pokarmów.

Termin pokarmy uzupełniające odnosi się do wszystkich pokarmów stałych i płynów innych niż mleko kobiece lub mleko modyfikowane dla niemowląt.

Czas rozszerzania diety jest ściśle związany z optymalnym okresem wyłącznego karmienia piersią i rozpoczyna się, gdy mleko matki przestaje pokrywać wszystkie potrzeby dziecka, a dojrzałość neurofizjologiczna umożliwia właściwe przyjmowanie i przyswajanie nowych pokarmów.

Wykazano, że zbyt wczesne rozszerzanie diety redukuje częstość i czas trwania karmienia piersią, Wczesna ekspozycja na białka inne niż mleka kobiecego może zwiększać ryzyko cukrzycy typu 1, chorób atopowych i alergicznych. Z kolei zbyt późne wprowadzanie pokarmów stałych zwiększa ryzyko stanów niedoborowych (żelazo, cynk, witaminy A i B₆, niedobory energetyczno-białkowe) oraz alergii, a także może powodować trudności w późniejszym karmieniu dziecka.

W 2001 roku WHO na podstawie wyników dostępnych badań uznało pierwsze 6 miesięcy życia niemowląt za optymalny okres wyłącznego karmienia piersią. Tym samym sformułowano zalecenie wprowadzania pokarmów uzupełniających po 6. miesiącu życia z jednoczesną kontynuacją karmienia naturalnego. Zalecenia ESPGHAN (2017 r.) i stanowisko polskich ekspertów wskazują na szeroki przedział wiekowy, kiedy można rozpocząć wprowadzanie produktów uzupełniających, czyli po ukończeniu przez dziecko 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu życia. U większości niemowląt dojrzewa wtedy zdolność przyjmowania pokarmów stałych. Nie ma danych wskazujących, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających przed 6. miesiącem życia jest szkodliwe bądź korzystne dla zdrowia. Dotyczy to również pokarmów potencjalnie alergizujących (takich jak jaja, kaszki zbożowe, ryby i orzechy ziemne) oraz glutenu.

Kolejność wprowadzania produktów uzupełniających nie została jednoznacznie ustalona, wskazuje się jednak na korzyści włączenia do diety na początku warzyw, a w dalszej kolejności owoców, które są łatwiej akceptowane ze względu na ich słodki smak. Wprowadzanie warzyw wymaga często wielokrotnej, powtarzanej ekspozycji, aby dziecko zaakceptowało gorzki smak. Warto wprowadzać typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (marchew), owoce (jabłka, gruszki, banany).

Analiza modelów żywienia niemowląt realizowanych w różnych krajach wykazuje duże zróżnicowanie w zakresie czasu wprowadzania pokarmów uzupełniających. Czynnikami mającymi decydujący wpływ na termin rozszerzania diety okazały się:

■ czynnik matczyny (m.in. wiek, poziom wykształcenia, palenie tytoniu);

■ czynnik ekonomiczny;

■ tradycje kulturowe.

Duże różnice dotyczą rodzaju pierwszego pokarmu uzupełniającego wprowadzanego do diety – w Europie najczęściej pierwszym stałym pokarmem były owoce, warzywa lub przetwory zbożowe, wprowadzane z różną preferencją w różnych krajach.

Ważnym składnikiem diety niemowląt w drugim półroczu życia są pokarmy pochodzenia zwierzęcego, zwłaszcza mięso. Wcześnie wprowadzona (w 6. lub krótko po 6. miesiącu życia) i systematyczna podaż mięsa w diecie jest efektywną strategią zaopatrzenia dzieci w żelazo i cynk, kwas arachidonowy (arachidonic acid, ARA) oraz witaminy B₆ i B₁₂.

Według zaleceń WHO i PAHO[1] mięso, drób, ryba lub jaja powinny być spożywane codziennie lub tak często, jak jest to możliwe. Zalecane jest wprowadzanie jednego małego jaja dwa razy w tygodniu. Odpowiada to około 2 g białka jaja (wykazano, że taka ilość zmniejsza ryzyko alergii na jajo kurze). Przykładami dobrze ugotowanego jaja kurzego są: jajo ugotowane na twardo, dobrze ugotowany makaron jajeczny, pieczone produkty z jajem. Z analizy żywienia niemowląt uczestniczących w badaniu „Nawyki żywieniowe a stan odżywienia niemowląt w Polsce” wynika, że w 6. miesiącu życia 83% dzieci spożywało zupę jarzynową, a 59,7% zupę z dodatkiem mięsa. Średni czas wprowadzania mięsa – 5,8. miesiąc życia – był zbliżony do podawanego przez z innych badaczy. Wyniki później przeprowadzonego badania PITNUTS nadal wskazują na zbyt wczesne wprowadzanie produktów uzupełniających, gdyż tylko około 30% dzieci ma w okresie 17.–26. tygodnia życia rozszerzaną dietę, natomiast ponad 60% otrzymuje produkty uzupełniające wcześniej. Zatem podstawowym problemem nie jest zbyt późne rozszerzanie diety.

Bardzo wartościowym rodzajem mięsa są ryby, będące źródłem m.in. długołańcuchowych kwasów tłuszczowych wielonienasyconych n-3 oraz witamin A, D, E i K. Zgodnie z nowymi polskimi zaleceniami (2021 r.) ryby można podawać zdrowym niemowlętom po ukończeniu 6. miesiąca życia, zwracając uwagę na źródło ich pochodzenia oraz jakość. Zaleca się dwa razy w tygodniu zastąpienie rybą posiłku mięsnego. Warto pamiętać, że ryzyko zanieczyszczenia rtęcią dotyczy głównie ryb długożyjących (takich jak tuńczyk), a producenci żywności dla niemowląt są zobowiązani do niezwykle dokładnej kontroli swoich produktów, co daje gwarancję bezpieczeństwa żywności.

■ Tłuszcze

Tłuszcze są ważnym składnikiem diety w pierwszych latach życia, dlatego WHO nie zaleca do 3. roku życia stosowania ograniczeń w ich podaży i spożyciu. Wzorcem do opracowania składu mieszanek dla niemowląt pod względem zawartości i jakości tłuszczu jest mleko kobiece. Zawiera ono ponad 50% kwasów nienasyconych, ale ich proporcje podlegają istotnym wpływom diety matki. Są to głównie kwasy jednonienasycone (ponad 40% wszystkich), które łatwo wchłaniają się i jednocześnie są dość odporne na peroksydację. Pozostałe 10% stanowią kwasy tłuszczowe wielonienasycone – bardziej podatne na utlenienie, ale niezbędne dla organizmu rozwijającego się niemowlęcia. Spośród kwasów wielonienasyconych w pokarmie kobiecym są zawarte głównie kwasy linolowy (LA) i α-linolenowy (ALA), ponadto są też obecne pewne ilości ich pochodnych. W wyniku przemian (elongacja i desaturacja) zachodzących w wątrobie i mózgu kwasy te są metabolizowane odpowiednio do kwasów arachidonowego (ARA) i dokozaheksaenowego (DHA), które spełniają w organizmie bardzo istotne funkcje, będąc jednym z podstawowych składników błon komórkowych. Aby zapewnić właściwe stężenie DHA w mleku (min. podaż 100 mg/dobę), matka karmiąca powinna przyjmować dodatkowo minimum 200 mg DHA dziennie, a w przypadku małego spożycia ryb nawet 400–600 mg DHA/dobę. W przypadku karmienia mieszankami dla niemowląt obowiązująca obecnie zawartość DHA w preparatach powinna pokryć zapotrzebowanie na ten składnik. Powyżej 6. miesiąca życia dziecka głównym źródłem DHA w diecie stają się produkty uzupełniające (tłuste ryby) oraz mleko modyfikowane zawierające DHA. Suplementacja DHA może być korzystna, gdy jego spożycie z pokarmem jest niewystarczające (< 100 mg/dobę).

Aktualnie nie ma prawidłowo przeprowadzonych badań, które oceniałyby zależność pomiędzy ilością spożywanego tłuszczu w wieku niemowlęcym a osiąganą masą ciała lub BMI[2] w okresie żywienia uzupełniającego. Brak wiedzy i przenoszenie do diety niemowląt wzorców żywienia dorosłych z ograniczaniem podaży tłuszczów może powodować niedostateczną podaż tego składnika pokarmowego. Tego typu nieprawidłowości stwierdzono w żywieniu polskich niemowląt uczestniczących we wspomnianym już projekcie „Nawyki żywieniowe a stan odżywienia niemowląt w Polsce”, w którym wykazano, że 31% posiłków jarzynowych i mięsno-jarzynowych przygotowywanych metodami domowymi dla niemowląt 6-miesięcznych oraz 39% posiłków przeznaczonych dla dzieci 12-miesięcznych nie zawierało dodatku tłuszczu. Niedostateczne spożycie tłuszczów potwierdziła także analiza wartości odżywczej diety. W 6. miesiącu życia tłuszcze z pożywienia pokrywały 67%, a w 12. miesiącu życia 86% zapotrzebowania na ten składnik pokarmowy. Nie sformułowano wytycznych odnoszących się do aspektów odżywczych i technologicznych tłuszczów spożywczych w diecie dzieci w 1. roku życia. Jednak biorąc pod uwagę zawartość składników odżywczych w różnych rodzajach tłuszczów spożywczych, w celu odpowiedniego zbilansowania diety uzupełniającej u niemowląt starszych i małych dzieci do 3. roku życia powinno się uwzględniać różne rodzaje tłuszczów spożywczych jako dodatek do pokarmów uzupełniających (np. zupa jarzynowa). Polecane są: masło, oleje roślinne (np. z oliwek, rzepakowy) oraz margaryny miękkie z małą zawartością przemysłowo wytwarzanych tłuszczów trans (< 2%). W okresie wczesnego dzieciństwa nie są zalecane mleko i przetwory mleczne odtłuszczone. Według ESPGHAN można je stosować powyżej 2. roku życia.

■ Owoce i warzywa

Wiele badań wykazuje zbyt małe spożycie owoców i warzyw w diecie dzieci i młodzieży. Można przypuszczać, że ten nieprawidłowy nawyk żywieniowy kształtuje się już bardzo wcześnie, nawet w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym. Wybór i podaż owoców oraz warzyw w diecie dzieci w dużej mierze wiąże się z preferencjami smakowymi rodziców oraz ich zwyczajami żywieniowymi, czyli spożyciem tych produktów przez dorosłych. Dużą rolę odgrywa również uczenie dzieci spożywania szczególnie warzyw metodą wielokrotnej podaży. Dla polskich niemowląt uczestniczących w projekcie „Nawyki żywieniowe a stan odżywienia niemowląt w Polsce” najczęstszym i zwykle pierwszym podawanym owocem były jabłka. W 6. miesiącu życia otrzymywało je w diecie 82,1% dzieci. Z kolei przed 10. miesiącem życia 1/4 badanych spożywała już banany i/lub owoce cytrusowe. Marchewkę w różnych postaciach w 6. miesiącu życia otrzymywało 81,3% dzieci. Późniejsze badanie PITNUTS pokazało podobną częstość wprowadzania owoców i warzyw w określonych przedziałach wiekowych. Zgodnie ze wcześniejszym schematem żywienia niemowląt wprowadzano też soki owocowe.

■ Produkty zbożowe

Produkty zbożowe stanowią w diecie dodatkowe źródło energii, a przetwory wzbogacane w żelazo są jedną z rekomendowanych metod prewencji niedoboru żelaza i cynku u niemowląt. Z tego właśnie powodu w wielu krajach są zalecane jako pierwszy pokarm uzupełniający.

Czas wprowadzania produktów zawierających gluten ulegał już wielokrotnie zmianom. Stanowisko polskie jest zgodne z ESPGHAN (2016 i 2017 r.) i zaleca, aby gluten wprowadzać do diety niemowląt od ukończenia 4. miesiąca życia (czyli 17 tygodni) do ukończenia 12. miesiąca życia. Tak szeroki przedział czasowy daje pełną możliwość wyłącznego karmienia piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. Wydaje się, że wprowadzanie glutenu w tym przedziale wiekowym nie wpływa na bezwzględne ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej ani celiakii. Wyniki badań obserwacyjnych sugerują unikanie spożywania dużych ilość glutenu w pierwszych miesiącach jego wprowadzania. Dostępne dane nie pozwalają określić, jakie są optymalne ilości glutenu.

Według WHO oraz europejskich i polskich rekomendacji posiłki dla niemowląt nie powinny zawierać soli i cukru, ewentualnie bardzo ograniczoną ich ilość. Jednak zwyczaje żywieniowe i preferencje smakowe matek przygotowujących posiłki powodują, że produkty te są stosowane w kuchni najmłodszych dzieci, kształtując od wczesnego okresu życia nieprawidłowe nawyki żywieniowe.

Znane są wyniki badań, które dowodzą, że nadmiar soli (NaCl) w diecie może podwyższać ciśnienie krwi noworodków i niemowląt, co sugeruje, że 1. rok życia może być okresem zwiększonej wrażliwości na sól. Badania niemieckie wykazały znacząco większe wartości ciśnienia krwi w grupie nastolatków otrzymujących w okresie niemowlęcym sól w ilości zgodnej z zaleceniami, w porównaniu z nastolatkami, które spożywały jej mniej. Wrodzone preferencje słonego smaku i w konsekwencji nawyki żywieniowe w środowisku z dużą biodostępnością soli mogą prowadzić do „nałogu soli”.

Wieloośrodkowe badania przeprowadzone przez WHO wykazały, że sól jest powszechnie stosowana w żywieniu niemowląt, zwłaszcza po 6.–9. miesiącu życia. Z polskich badań wynika, że 51% posiłków przygotowywanych metodami domowymi dla niemowląt 6-miesięcznych i 83,7% potraw przygotowywanych dla dzieci rocznych było dosalane.

Cukier jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju próchnicy, dlatego rekomendacje żywieniowe zalecają znaczne ograniczenia w jego podaży. Nie udowodniono jednoznacznie związku spożycia cukrów prostych przez niemowlęta z próchnicą zębów lub otyłością, jednak na podstawie obserwacji w starszych grupach wiekowych taki związek jest postulowany. Polskie badania wykazały, że 86–95% płynów stosowanych w dopajaniu dzieci w obu grupach wiekowych stanowiło dodatkowe źródło cukrów prostych. Ponadto 80% 12-miesięcznych niemowląt spożywało słodycze, w tym 30% – przynajmniej trzy razy w tygodniu.

■ Woda i inne płyny stosowane w dopajaniu dzieci

W modelu bezpiecznego żywienia dzieci istotna jest zarówno właściwa ilość, jak i jakość stosowanych płynów. Niemowlęta potrzebują około 1,5 ml wody na 1 kcal spożytej energii, a zalecanymi płynami – oprócz mleka – są dobrej jakości woda oraz 100% soki, jednak w ograniczonej ilości. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią nie wymagają dopajania. Szczególnie niebezpieczne, ze względu na ryzyko zanieczyszczenia azotanami i azotynami, może być stosowanie wody studziennej.

Zgodnie z polskim stanowiskiem ekspertów (2021 r.) zaleca się zastąpienie napojów zawierających cukry wolne wodą lub niesłodzonymi napojami/produktami mlecznymi zawierającymi laktozę. Wśród dzieci spożywających napoje słodzone obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju próchnicy. Dodatkowo, podawanie słodkich napojów niemowlętom może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem ich samodzielnego spożywania w wieku późniejszym. W 1. roku życia nie należy podawać dzieciom soków.

Badania oceniające żywienie wykazują w dopajaniu już najmłodszych dzieci stosowanie płynów będących dodatkowym źródłem cukru – słodzonych herbatek, naparów, słodzonych napojów, także gazowanych, oraz podaż często nadmiernych ilości soków. Polskie badanie z lat 2003–2005 wykazały, że najczęstszym płynem stosowanym w dopajaniu niemowląt w pierwszym półroczu życia były napary (herbaty) ziołowe (45,7%), soki (32%) i herbata (6,2%), zaś w drugim półroczu – różne płyny (40%) i herbata (27,6%); zwykle były to płyny dosładzane. Tylko 7% niemowląt 6-miesięcznych i 5% w 12. miesiącu życia dopajano zgodnie z zaleceniami głównie wodą, ale prawie połowa z nich otrzymywała wodę z dodatkiem glukozy, cukru lub miodu. Obecnie należy oczekiwać znacznej poprawy w zakresie tych zwyczajów żywieniowych zgodnie z wprowadzonymi ostatnio odpowiednimi rekomendacjami.

■ Konsystencja i sposób podawania posiłków uzupełniających

Nowe pokarmy powinno się wprowadzać pojedynczo, stopniowo, we wzrastających ilościach i z zachowaniem odstępu 3–7 dni między nowymi posiłkami. Kolejność wprowadzania poszczególnych pokarmów nie ma prawdopodobnie większego znaczenia, natomiast istotne jest, że ich wprowadzanie nie powinno ograniczać karmienia naturalnego.

Konsystencja i stopień rozdrobnienia pokarmów stosowanych w diecie niemowląt oraz sposób podawania muszą być dostosowane do poziomu rozwoju nerwowo-mięśniowego. W drugim półroczu wprowadza się stopniowo pokarmy papkowate, półstałe i stałe. Od około 8. miesiąca życia dzieci mogą już samodzielnie spożywać finger foods, tj. przekąski (np. kawałek jabłka), a między 9. a 12. miesiącem życia można stopniowo wprowadzać pokarmy konsumowane przez pozostałych członków rodziny, przy czym należy unikać pokarmów, które mogą powodować zadławienie (np. orzechy). Pokarmy uzupełniające powinno się podawać łyżeczką lub kubeczkiem. Właściwy czas i sposób wprowadzania pokarmów półstałych i stałych mobilizuje dziecko do gryzienia, żucia i połykania. Jeśli opóźnia się wprowadzanie pokarmów uzupełniających > 10. miesiąca życia, zwiększa się ryzyko późniejszych trudności w karmieniu.

■ Liczba i częstość posiłków – wzorzec spożywanych posiłków

W pierwszych miesiącach życia niemowlęta powinny być karmione wyłącznie piersią na żądanie (według potrzeb). Powyżej 6. miesiąca życia, orientacyjnie, jeden posiłek mleczny na miesiąc jest stopniowo zastępowany przez pokarmy uzupełniające. Pod koniec 1. roku życia niemowlęta żywione mlekiem modyfikowanym powinny spożywać w ciągu dnia 4–5 posiłków oraz 1–2 zdrowe przekąski (w zależności od apetytu). Dziecko karmione w sposób naturalny może być, w zależności od jego potrzeb, przystawiane do piersi znacznie częściej, a posiłki uzupełniające początkowo wchodzą w rytm dnia dodatkowo. W edukacji rodziców dotyczącej częstości karmień bardzo istotne jest nauczenie ich rozpoznawania objawów głodu i sytości u dziecka, ponieważ częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Rodzic/opiekun decyduje: „kiedy i co zje dziecko”, natomiast dziecko decyduje: „ile zje”. Analiza żywienia polskich niemowląt z lat 2003–2005 wykazała zbyt częste karmienie dzieci, zwłaszcza żywionych naturalnie (wyłącznie i częściowo) – średnio 10–11 razy na dobę, oraz 7-krotne karmienie dzieci żywionych sztucznie. Natomiast liczba spożywanych posiłków uzupełniających, zarówno w grupie niemowląt 6-, jak i 12-miesięcznych, była zgodna z zaleceniami.

Typowe dla tego wieku przekąski to mleko, woda, ciastka, krakersy, cukierki, chipsy i napoje owocowe. Już w grupie 15–18-miesięcznych dzieci obserwowano stopniowe zmniejszanie się spożycia mleka i wzrost spożycia napojów owocowych i gazowanych, małą konsumpcję warzyw i owoców, a u 10% dzieci codzienne spożywanie słodyczy, ciastek, frytek. Jest to wzorzec typowy dla dzieci starszych, co dowodzi, że zwyczaje żywieniowe zaczynają się kształtować już przed 2. rokiem życia. Trwałość tych wczesnych preferencji żywieniowych potwierdzają obserwacje długofalowe. Badania te sugerują, że bardzo korzystnym działaniem w okresie kształtowania się nawyków żywieniowych może być opóźnienie wprowadzania i/lub ograniczenie części pokarmów wysokokalorycznych o małej wartości odżywczej.

■ Fortyfikacja żywności i suplementy w diecie niemowląt

Pokarm kobiecy stanowi złoty standard żywienia niemowląt i dlatego na jego składzie wzorują się mieszanki dla niemowląt. Pewne dodatki do mieszanek są stosowane obligatoryjnie (np. wielonienasycone kwasy tłuszczowe, DHA), inne dowolnie (np. prebiotyki, probiotyki). W pewnym okresie i co do niektórych składników odżywczych pokarm kobiecy nie pokrywa w pełni zapotrzebowania na składniki odżywcze. Dotyczy to np. żelaza, witaminy D₃. Wybrane składniki podlegające suplementacji lub dodawane do żywności omówiono w niniejszym podrozdziale.

U części niemowląt karmionych piersią zapasy żelaza wyczerpują się około 4.–6. miesiąca życia. Potrzeba wprowadzenia do diety niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią dodatkowych pokarmów wynika m.in. z konieczności zapewnienia mu niezbędnej podaży żelaza. Największe zagrożenie niedoborami stwierdza się u niemowląt karmionych mieszankami niewzbogaconymi w żelazo lub niemodyfikowanym mlekiem krowim (30–40%).

Zgodnie z polskim stanowiskiem ekspertów oraz ESPGHAN, począwszy od 6. miesiąca życia wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające żelazo, w tym mięso, ryby i/lub produkty nim wzbogacane. Z kolei niemowlętom do 12. miesiąca życia otrzymującym pokarm sztuczny lub mieszany wskazane jest podawanie – zamiast pokarmu naturalnego – tylko modyfikowanych mieszanek niemowlęcych wzbogacanych w żelazo.

Noworodki i niemowlęta urodzone przedwcześnie lub z małą masą urodzeniową potrzebują natomiast wcześniejszej suplementacji i w większej dawce, tj. około 2–4 mg Fe/dobę/kg m.c. [4 mg/dobę/kg noworodki z masą ciała poniżej 1000 g (maks. 15 mg/dobę) oraz 2 mg/dobę/kg noworodki z masą poniżej 2500 g], nie później niż od 2. miesiąca życia, przez cały pierwszy rok życia.

Należy zachęcać rodziców, aby od około 6. miesiąca raz dziennie podawali dziecku pokarmy bogate w witaminę C (owoce, warzywa, soki) w celu poprawy wchłaniania żelaza.

Wskazane jest też wprowadzenie zmiksowanego mięsa do diety dziecka po 6. miesiącu, gdy jego rozwój umożliwia już spożywanie takiego pokarmu.

Istotnym problemem w żywieniu niemowląt jest zapewnienie odpowiedniej podaży witaminy D. W życiu płodowym zachodzi ciągłe przenoszenie przez łożysko witaminy D i jej metabolitów, odgrywających istotną rolę w rozwoju układu szkieletowego. Przejście do życia zewnątrzłonowego wiąże się z nagłym przerwaniem tych dostaw, a odpowiedź noworodka w dużym stopniu zależy od zmagazynowanych w okresie płodowym ilości wapnia, fosforu i witaminy D. Stwierdzane u noworodka po urodzeniu stężenia 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D₃], będącej wskaźnikiem ustrojowych zasobów witaminy D, pozostają w ścisłym związku ze stanem zaopatrzenia kobiety ciężarnej. Polska należy do państw o małym usłonecznieniu, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, i zwyczajowym ograniczaniu nasłonecznienia w okresie ciąży. Produkty mleczne obecne na rynku krajowym nie są powszechnie suplementowane witaminą D. Biorąc pod uwagę te uwarunkowania, można spodziewać się w populacji polskich kobiet ciężarnych i ich potomstwa małych zasobów witaminy D. W badaniu Czech-Kowalskiej i wsp. hipowitaminozę D₃ [poziom 25(OH)D₃ < 11 ng/ml] stwierdzono u 40,5% noworodków w 1. tygodniu życia.

Rola witaminy D w mineralizacji układu szkieletowego w okresie płodowym nie jest do końca poznana. Istnieją dane potwierdzające, że hipowitaminoza D u ciężarnej może prowadzić do zahamowania wzrostu płodu oraz do rozwoju wrodzonej krzywicy i hipoplazji zębów. Ponadto niedobór witaminy D w okresie ciąży może powodować hipokalcemię noworodkową, osteopenię (nawet ze złamaniami kości) oraz opóźnienie wzrastania w 1. roku życia.

Aktualne (2018 r.) wytyczne polskie, uwzględniając potencjalne dodatkowe ogólnoustrojowe korzyści wynikające z działania witaminy D, zalecają suplementację witaminy D już od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia dziecka (karmione w sposób naturalny i/lub sztuczny) w dawce 400 IU/dobę w pierwszych 6 miesiącach życia oraz 400–600 IU/dobę pomiędzy 6. a 12. miesiącem życia – w odniesieniu do dziennego spożycia wynikającego z diety niemowlęcia.

Zwraca się uwagę, że nie ma żadnych podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D tylko na podstawie wielkości ciemienia, opóźnionego ząbkowania, opóźnionego pojawiania się jąder kostnienia głowy kości udowej czy też nadmiernego pocenia się dziecka! W przypadkach wątpliwych należy wykonać oznaczenie podstawowych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz poziomu witaminy D [25(OH)D₃].

Badania Zagóreckiej i wsp. wskazują z kolei na niewielki odsetek dzieci z niedoborem witaminy D w wieku 6 miesięcy i wzrost tego odsetka do powyżej 20% w wieku 1 roku ze względu na stopniowe zaprzestanie suplementacji.

Szczególnie ważnym składnikiem suplementowanym w populacji polskiej jest jod, gdyż Polska jest uważana za region zagrożenia niedoborem jodu. Przejściowa hipotyroksynemia jest obecna u znacznej części wcześniaków urodzonych poniżej 30. tygodnia ciąży. Przyczyna tego stanu nie jest do końca wyjaśniona. Ustalono, że zawartość jodu w mlekach dla zdrowych niemowląt urodzonych o czasie powinna wynosić 10 mg/100 ml, a w mlekach dla wcześniaków 20 mg/100 ml. Mleko stanowi główne źródło tego pierwiastka dla niemowląt. Pokarm kobiecy na terenach, gdzie nie występuje wole endemiczne, zawiera w Europie 5,4–10 mg jodu/100 ml. Na terenach endemicznego niedoboru jodu jego zawartość w pokarmie kobiecym jest bardzo mała. Powszechna suplementacja soli jodem w Polsce powinna zapewnić wystarczającą podaż jodu przy karmieniu naturalnym. Odpowiednie regulacje określają też zawartość jodu w mieszankach dla niemowląt (10–50 μg/100 kcal).

Probiotyki i prebiotyki to kolejne suplementy w żywieniu niemowląt i małych dzieci. Niektóre mieszanki dla niemowląt fortyfikowane są prebiotykami (oligosacharydy) i/lub probiotykami. Oligosacharydy są dodawane do niektórych mlek modyfikowanych już od wielu lat. Najwcześniej dodawane były oligosacharydy prebiotyczne, takie jak galaktooligosacharydy (GOS) i fruktooligosacharydy (FOS). Od 2016 roku do mleka modyfikowanego można również dodawać 2’-fukozylolaktozę (2’FL) i lakto-N-neotetraozę (LNnT), strukturalnie identyczne jak oligosacharydy. Zarówno Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA), jak i amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA), niezależnie od siebie, potwierdziły bezpieczeństwo 2’FL i LNnT, stosowanych oddzielnie lub łącznie, dodawanych do mleka modyfikowanego początkowego, następnego lub mleka dla małych dzieci.

Wykazywano, że prebiotyki zmieniają konsystencję stolców (na luźniejszą) oraz zwiększają ich liczbę. Ponadto badania wskazują na możliwość profilaktyki alergii poprzez podaż niemowlętom GOS/FOS. Z kolei wyniki przeglądu systematycznego EFSA z 2014 roku dokumentują brak jednoznacznych korzyści płynących zarówno z suplementacji pro-/prebiotykami (podobne było stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN), jak i nukleotydami, cholesterolem, selenem, β-palmitynianem.

■ Zasady żywienia niemowląt

W 2014 roku Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) opublikowało stanowisko w sprawie zasad żywienia zdrowych niemowląt, a w 2016 roku dotyczące karmienia piersią. W 2021 roku przedstawiono dokument, będący stanowiskiem grupy ekspertów reprezentujących różne dziedziny pediatrii, aktualizujący oba wcześniejsze stanowiska i podsumowujący zalecenia dotyczące żywienia zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt. Dokument oparto na istniejących wiarygodnych wytycznych lub stanowiskach opracowanych przez wiodące towarzystwa naukowe, renomowane instytucje i zespoły ekspertów, w tym Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Amerykańską Akademię Pediatrii (AAP), Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) oraz Światową Organizację Zdrowia (WHO).

Częścią dokumentu jest zaktualizowany skrócony schemat żywienia przeznaczony do codziennego użytku przez rodziców/opiekunów dziecka (tab. 1.1).

Tabela 1.1.

Schemat żywienia dzieci w 1. roku życia (stanowisko ekspertów, 2021 r.)

Wiek [miesiące]

Umiejętności

Orientacyjna (średnia) liczba posiłków

Przeciętna wielkość porcji [ml]¹

Podstawa żywienia

Rodzaj i konsystencja pokarmów

Przykłady pokarmów²

Karmienie piersią

Karmienie mlekiem modyfikowanym

(wartości orientacyjne)

1

Ssanie, połykanie

Noworodek 8–12

8–10

110

(10–120)

Karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym³

Płyny

Mleko matki lub mleko modyfikowane

2–4

8–12 (14)

6

120–140

5–6

Początkowe rozdrabnianie pokarmów językiem

Silny odruch ssania

Wypychanie jedzenia z ust za pomocą języka (reakcja przejściowa)

Otwieranie ust przy zbliżaniu łyżeczki

8–12

5

150–160

Gładkie purée

Gotowane miksowane warzywa (np. marchew) lub owoce (np. jabłko, banan), mięso, jajo lub purée ziemniaczane

Kaszki/kleiki bezglutenowe

Produkty zbożowe w małych ilościach (nie wcześniej niż w 5. m.ż., nie później niż w 6. m.ż.), np. kasza zbożowa/glutenowa

7–8

Pobieranie pokarmu z łyżeczki wargami

Gryzienie, żucie, ruchy języka na boki

Rozwój umiejętności i koordynacji umożliwiających samodzielne jedzenie

6–8

5

170–180

Zwiększona różnorodność rozdrobnionych lub posiekanych pokarmów

Produkty podawane do ręki

Pokarmy z rodzinnego stołu

Trzy główne posiłki i dwa mniejsze

Zmiksowane/drobno posiekane mięso, ryby

Rozgniecione gotowane warzywa i owoce

Posiekane surowe warzywa i owoce (np. jabłko, gruszka, pomidor) 

Miękkie kawałki/cząstki warzyw, owoców, mięsa podawane do ręki

9–12

6–8

(dziecko ściągające mniejsze porcje może potrzebować większej liczby karmień)

4–5

190–220

Trzy posiłki mleczne od 7.–8. m.ż. (u dzieci karmionych piersią liczba posiłków mlecznych może być większa)

Kasze, pieczywo

Pełne mleko krowie po 11.–12. m.ż.⁴

1 Wielkość porcji dotyczy mleka modyfikowanego lub porcji pokarmów uzupełniających.

2 Mleko podawane jest z piersi, butelki ze smokiem lub otwartego kubka. Pozostałe pokarmy podajemy łyżeczką.

3 Wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia.

4 Małe ilości mleka krowiego można zastosować do przygotowania pokarmów uzupełniających, ale nie powinno być ono stosowane jako główny produkt mleczny przed 12. miesiącem życia.

NAPOJE: do picia podajemy wodę.

Źródło: Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stand Med, Pediatr 18, 7–24, 2021

W zaleceniach podkreślono również, że w chwili obecnej nie ma dowodów naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących (np. ryb, jaja kurzego) dla dzieci zdrowych. Zwrócono ponadto uwagę na rolę rodzica i dziecka w procesie karmienia (rodzic decyduje, co dziecko zje, a dziecko – ile zje), opisano akcesoria do karmienia i naukę akceptacji smaków.

■ Odległe skutki żywienia w okresie niemowlęcym

W rozwoju ontogenetycznym różne tkanki wykazują różne tempo podziałów komórkowych. W okresach krytycznych, czyli najintensywniejszego rozwoju, zadziałanie pewnych niekorzystnych czynników, takich jak niedożywienie, niedobór lub nadmiar niektórych składników pokarmowych, może prowadzić do nieodwracalnych skutków lub przeprogramować metabolizm. Dla rozwoju ośrodkowego układu nerwowego takim okresem krytycznym może być np. okres płodowy i poporodowy aż do 2. roku życia, dlatego niedostateczne zaopatrzenie organizmu w długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (LC-PUFA) – tak istotne dla budowy błon komórkowych neurocytów – może prowadzić do zaburzeń i opóźnienia dojrzewania mózgu. Ostatnio przeprowadzone systematyczne przeglądy piśmiennictwa badań suplementacji LC-PUFA u wcześniaków i niemowląt urodzonych o czasie nie prowadzą do jednoznacznych wniosków, co – jak się wydaje – wynika głównie z różnorodności metodyki badań (różnych dawek suplementu, różnego czasu trwania suplementacji itp.). Obecnie badania nie pozwalają jednoznacznie ocenić odległego wpływu takiej suplementacji np. na rozwój intelektualny dzieci starszych.

Kolejnym ważnym zagadnieniem w kontekście odległego wpływu na zdrowie populacyjne jest związek żywienia kobiet ciężarnych i niemowląt z ryzykiem miażdżycy naczyń i cukrzycy. Pierwszym przełomowym sygnałem takiego znaczenia okresu rozwoju tkanek była hipoteza Barkera. Jej autor wraz ze wsp. wykazali w badaniach obserwacyjnych zależność między ryzykiem choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy typu 2 u osób dorosłych a małą masą urodzeniową jako markerem zaburzeń stanu odżywienia płodu, co jednak nadal jest przedmiotem dyskusji i kontrowersji. W ten sposób sformułowano hipotezę programowania żywieniowego, która zakłada, iż w okresach krytycznych, czyli najintensywniejszego rozwoju, oddziaływania pewnych czynników (takich jak niedożywienie, niedobór, ale i nadmiar niektórych składników pokarmowych) mogą prowadzić do nieodwracalnych skutków lub przeprogramowania metabolizmu. W ten sposób w żywieniu niemowląt zaczęto rozróżniać krótkotrwałe i odległe efekty żywienia.

Liczne badania obserwacyjne wykonane w ostatnich latach wskazywały na ochronne działanie karmienia piersią w odniesieniu do ryzyka rozwoju otyłości. Taki efekt wykazano w dużym badaniu retrospektywnym prawie 10 000 dzieci bawarskich w wieku 5 lat. Stwierdzono zależność między długością karmienia naturalnego w 1. roku życia a występowaniem otyłości w wieku 5–6 lat. Im dłużej niemowlę karmione było piersią, tym rzadziej występowała otyłość w wieku późniejszym. Podobne wnioski wynikały z innych publikacji. Próby wyjaśnienia mechanizmu ochronnego działania karmienia piersią koncentrowały się na porównaniach składu pokarmu kobiecego i mieszanek dla niemowląt. Zauważono, że niemowlęta karmione sztucznie mlekiem modyfikowanym początkowym o zawartości białka około 2,5 g/100 kcal (1,7 g/100 ml) spożywają co najmniej 1,6 razy więcej białka niż karmione piersią. Większe spożycie białka oznacza w konsekwencji większą stymulację hormonu wzrostu (growth hormone, GH) i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1) oraz insuliny, co powoduje większe namnożenie i rozwój adipocytów. Według hipotezy programowania żywieniowego główną rolę miałoby więc odegrać białko. Na jego znaczenie w programowaniu ryzyka otyłości wskazuje badanie interwencyjne z randomizacją (karmienie mieszankami o różnej zawartości białka) przeprowadzone w pięciu państwach Unii Europejskiej (w Polsce w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie). Wykazano większe BMI w wieku 2 lat u dzieci otrzymujących więcej białka w okresie niemowlęcym. Uzyskane wyniki skłoniły wiele firm żywieniowych do zmniejszenia zawartości białka w ich preparatach, a nowe zalecenia sformułowane w dyrektywie Unii Europejskiej (30.12.2006) zwracają szczególną uwagę na jakość białka i jego skład aminokwasowy w celu zmniejszenia całkowitej zawartości białka.

1.3. Żywienie dzieci w wieku 1–3 lat

Grupa wiekowa dzieci 1–3 lat nie została poddana tak szczegółowym badaniom oceny żywienia jak niemowlęta. Dlatego trudno wykazać korzyści zdrowotne ze stosowania określonej diety w tej grupie wiekowej. Wydaje się, że już w wieku 1–3 lat nadmierna podaż energii może stanowić czynnik ryzyka rozwoju otyłości. W tym okresie może ujawniać się też niedokrwistość w przypadku małego spożycia mięsa i jego przetworów. Szczególnym problemem polskiej populacji dzieci jest małe spożycie wapnia, które w odległej perspektywie może stanowić czynnik ryzyka rozwoju osteoporozy. Małe spożycie warzyw może natomiast sprzyjać pojawianiu się zaparcia stolca i dlatego zwraca się uwagę na spożycie błonnika.

W wieku 1–3 lat istotnej zmianie podlegają zwyczaje żywieniowe – to okres przejściowy między dietą niemowlęcą a dietą człowieka dorosłego. Stosowana jest żywność bez wskazań wiekowych lub żywność dla dzieci w tym wieku, podlegająca odpowiednim regulacjom prawnym i szczególnej kontroli. To wyróżnienie grupy wiekowej zwraca uwagę na potrzebę szczególnego doboru składników żywieniowych i pokarmów. W 2022 roku, wychodząc naprzeciw potrzebie aktualizacji i rozszerzenia rekomendacji żywieniowych dla tej grupy wiekowej, zespół ekspertów Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN opracował uaktualnione zasady żywienia dzieci w wieku 13–36 miesięcy. Zwrócono uwagę, że przestrzeganie odpowiednich zasad może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy typu 2 i otyłości. Jak każda dieta, także i dziecka 1–3-letniego powinna być urozmaicona pod względem doboru produktów. Pełnowartościowy (dobowy) jadłospis powinien uwzględniać produkty z pięciu grup, takich jak:

■ mięso, ryby, wędliny, jaja;

■ mleko i przetwory mleczne;

■ warzywa i owoce;

■ przetwory zbożowe;

■ tłuszcze roślinne.

Korzystne jest spożywanie w ciągu dnia przez dziecko 4–5 posiłków. Należy unikać pojadania (pot. podjadanie) między posiłkami oraz oglądania telewizji lub zabawy w czasie posiłków.

Pewną nowością w żywieniu jest powiązanie spożycia pokarmów z aktywnością fizyczną – obecnie piramidy zdrowego żywienia uwzględniają czynnik aktywności fizycznej, który ostatecznie decyduje o bilansie energetycznym. Zwiększanie aktywności fizycznej i edukacja zdrowotna dotycząca tej tematyki kierowana do matek mają służyć profilaktyce otyłości i jej powikłań. Kierowanie się apetytem dziecka i jego aktywnością fizyczną najlepiej zapobiega jego przekarmianiu lub niedożywieniu. Kolejną ważną zasadą jest ocena rozwoju fizycznego i modyfikacja zaleceń żywieniowych w przypadku stwierdzenia zaburzeń rozwoju. Rozwój fizyczny dziecka powinien być oceniany na podstawie siatek rozwoju fizycznego.

■ Zalecenia podaży energii i białka

Zalecenia te uwzględniają nie tylko podaż całkowitej energii, ale i podział na poszczególne składowe pożywienia: węglowodany i tłuszcze, a także ustalenie podaży białka.

W tabeli 1.2 przedstawiono dzienne zapotrzebowanie energetyczne i na makroskładniki odżywcze dzieci w wieku 1–3 lat.

Komitet Nauki o Żywieniu Człowieka PAN (2022 r.) zwrócił uwagę, że zapotrzebowanie na energię należy indywidualizować w odniesieniu do masy ciała dziecka. U dzieci w wieku 13–36 miesięcy dobowe zapotrzebowanie na energię w przeliczeniu na jeden kilogram masy ciała wynosi około 83 kcal.

Tabela 1.2.

Normy dotyczące zapotrzebowania energetycznego i na składniki odżywcze dzieci w wieku od 1 do 3 lat opracowane przez ekspertów Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny[3]

Wiek [lata]

Masa ciała [kg]

Energia [MJ/dobę]

Energia [kcal/dobę]

Aktywność fizyczna (PAL)

Aktywność fizyczna (PAL)

Mała

Umiarkowana

Duża

Mała

Umiarkowana

Duża

1–3

12

–

4,3 (1,4)

–

–

1000 (1,4)

–

Wiek [lata]

Masa ciała [kg]

Średnie zapotrzebowanie (EAR)

Zalecane spożycie (RDA)

Wystarczające spożycie (AI)

Białko krajowej racji pokarmowej

Białko krajowej racji pokarmowej

Białko z mleka kobiecego

[g/kg m.c./dobę]

[g/osobę/dobę]

[g/kg m.c./dobę]

[g/osobę/dobę]

[g/kg m.c./dobę]

[g/osobę/dobę]

1–3

12

0,97

12

1,17

14

–

–

Udział energii z tłuszczu – dziecko od roku do 3 lat, masa ciała: 12 kg

20%

30%

35%

PAL

1,4

1,4

1,4

[g/dobę]

33

39

44

Wiek [lata]

Normy dla węglowodanów

Zalecany poziom węglowodanów w diecie [% energii] osób powyżej 1. r.ż.

Błonnik [g/dobę] (AI)

Wystarczające spożycie (AI)

Zalecane spożycie (RDA)

1–3

–

130

50–70%, w tym: cukrów - 10–20%, cukrów dodanych - nie więcej niż 10%

10

AI (adequate intake) – wystarczające spożycie; EAR (estimated average requirement) – średnie zapotrzebowanie; PAL (physical activity level) – współczynnik (średni poziom) aktywności fizycznej; RDA (recommended dietary allowances) – zalecane spożycie

Źródło: NIZP-PZH, 2020

Tłuszcze powinny nadal dostarczać dużą ilość energii na poziomie 35–40% całkowitej energii, aby zabezpieczać wydatek energetyczny dziecka, jego wzrost i rozwój. Bardzo ważna jest podaż odpowiedniej jakości tłuszczu, w tym nienasyconych kwasów tłuszczowych (oleje roślinne), a zwłaszcza długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (ryby). Normy żywienia dla najważniejszych długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LC-PUFA) ustalono na poziomie: dla kwasu dokozaheksaenowego (DHA) – 100 mg/dobę (dla dzieci w wieku 7.–24. m.ż.), a dla kwasów eikozapentaenowego (eicosapentaenoic acid, EPA) i DHA łącznie – 250 mg/dobę (dla dzieci w wieku 2 lat i powyżej).

Udział energii z węglowodanów w ogólnej puli energetycznej jest wysoki i powinien wynosić 45–65%. Należy ograniczać tzw. cukry dodane (czyli cukry stosowane w produkcji żywności i przygotowywaniu potraw) do poniżej 10% energii ogółem. Zaleca się podawać produkty, które są źródłem węglowodanów złożonych, np. pełnoziarniste pieczywo, kasze, makaron i produkty z mąki z pełnego przemiału. Takie produkty dostarczają odpowiednią ilość błonnika, który reguluje pracę przewodu pokarmowego. Zapotrzebowanie na błonnik dla dzieci w wieku 1–3 lat wynosi 10 g/dobę.

Zalecenia polskie wskazują, że minimalna ilość białka nie powinna być niższa niż 1 g na kg masy ciała dziecka i wyższa niż 15% energii z białka w całodziennej zalecanej puli energetycznej (1000 kcal). Norma dzienna na poziomie zalecanego spożycia (recommended dietary allowances, RDA) wynosi 14 g. Podaż białka na tym poziomie zapewnia wzrost, natomiast nadmiar białka może być wiązany z ryzykiem rozwoju otyłości, chociaż dla tej grupy wiekowej nie uzyskano dotychczas odpowiednio silnych dowodów naukowych.

■ Inne składniki odżywcze

Podkreślono potrzebę zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego do ilości około 10–15 g na dzień (maks. 19 g/dzień), co jest możliwe w praktyce tylko z uwzględnieniem takich produktów, jak: grube kasze, razowe pieczywo, warzywa i owoce.

Istotne jest pokrycie zapotrzebowania na wapń, które wynosi 700 mg/dobę, na witaminę D – 15–25 μg (600–1000 IU), w zależności od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, na żelazo – 7 mg, oraz na jod – 90 μg. Składniki te są najczęściej niedoborowe w diecie małych dzieci.

Dobrze zbilansowana dieta powinna dostarczyć wszystkich ważnych składników odżywczych. Wprowadzenie mleka krowiego bez uwzględnienia dodatkowego zapotrzebowania na żelazo, kwasy tłuszczowe omega 3 i witaminę D może prowadzić do niedoboru tych składników odżywczych w diecie. Jedną z opcji bilansowania diety jest stosowanie mieszanek dla małych dzieci z odpowiednią modyfikacją składników odżywczych [mleka typu junior (YCF)]. Oceniając ryzyko niedoborów żywieniowych w Polsce, możemy opierać się na danych na temat żywienia małych dzieci w wieku 1–3 lat z badania PITNUTS, w którym na podstawie losowo dobranej populacji (N = 1059) przeprowadzono ustrukturalizowane wywiady z rodzicami lub opiekunami prawnymi dzieci zdrowych, w tym trzydniowe zapisy ich diet. Autorzy wskazali na stosunkowo dobry bilans składników odżywczych w dietach dzieci w 2. roku życia, w porównaniu z dietami dzieci w 3. roku życia, związany ze spożyciem mieszanek dla niemowląt lub mleka typu YCF, które poza wapniem są też źródłem żelaza, witaminy D, jodu i DHA.

Autorzy badania PITNUTS zwrócili ponadto uwagę na rozwijająca się z wiekiem dzieci niechęć do spożywania mleka i zastępowanie go lub mieszanek dla niemowląt jogurtami owocowymi, deserami mlecznymi i innymi produktami z wysoką zawartością cukru, które są szeroko reklamowane dla tej grupy odbiorców.

Za rekomendacjami PAN warto przytoczyć dosłownie wybrane zalecenia:

A. Przestrzeganie odpowiedniej organizacji posiłków kształtuje właściwe zachowania żywieniowe. Śniadanie, które jest pierwszym posiłkiem, dziecko powinno otrzymać o odpowiedniej porze, podobnie jak i kolejne posiłki, które należy równomiernie rozłożyć w ciągu dnia, zwracając uwagę na koncepcję karmienia responsywnego, czyli pozytywnej wspólnej interakcji pomiędzy dzieckiem a rodzicem/opiekunem.

B. Urozmaicony dobór żywności/produktów w żywieniu dzieci jest istotny w bilansowaniu diety dziecka w odniesieniu do jego potrzeb energetycznych i zapotrzebowania na składniki pokarmowe. Zgodnie z zaleceniami WHO należy wykorzystywać żywność naturalną, świeżą, lokalną, mało przetworzoną, o wysokiej jakości żywieniowej i higienicznej (mikrobiologicznej). Żywność ta powinna być źródłem pełnowartościowego białka, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3 i omega 6, węglowodanów złożonych i błonnika pokarmowego, witamin i składników mineralnych oraz innych ważnych składników pokarmowych, w tym korzystnych związków bioaktywnych. Najbardziej odpowiednim napojem/płynem dla dzieci jest woda dobrej jakości. Takie kryterium spełniają naturalne wody mineralne i wody źródlane – nisko- i średniozmineralizowane, niskosodowe i niskosiarczanowe. Naturalne wody mineralne służą do picia, a nie do gotowania – nie powinny być wykorzystywane do przygotowywania posiłków/potraw.

C. Zaleca się, aby profil składników odżywczych w dietach dzieci był zgodny z aktualnymi normami żywienia.

1.4. Żywienie dzieci w okresie przedszkolnym

Okres ten jest kontynuacją okresu wczesnego dzieciństwa. Roczne tempo przyrostów masy ciała wynosi około 2,5 kg, a wysokości 8–10 cm. Przyrosty te są harmonijne, ale tempo ich stopniowo maleje w porównaniu z poprzednimi okresami dzieciństwa. Niemniej zauważa się indywidualizację rocznych przyrostów, często odwzorowujących rytm wzrastania jednego z rodziców dziecka. Identyczna uwaga odnosi się do apetytu dziecka, który przypomina łaknienie ojca lub matki w tym samym okresie rozwojowym. Wskazuje to na pewne uwarunkowania wrodzone, genetyczne. Zaznacza się również trend sekularny, co wyraża się tym, że dzieci są o kilka kilogramów cięższe i kilkanaście centymetrów wyższe niż ich rówieśnicy z początku XX wieku.

Nie bez wpływu są występujące w niektórych rodzinach złe tradycje żywieniowe, przyczyniające się do wolniejszego tempa przyrostów wysokości i masy ciała, niżby to wynikało z predyspozycji genetycznych w tym rodzinach.

Okres ten cechuje się zwiększoną aktywnością dziecka w życiu rodzinnym, doskonaleniem umiejętności kontaktowania się, większą precyzją motoryczną, m.in. umiejętnością samodzielnego jedzenia.

Prawidłowy rozwój psychosomatyczny dziecka i obniżone ryzyko chorób w pierwszych latach życia wykazują łączność z prawidłowym żywieniem. Niedobory pokarmowe u dzieci wiążą się z niedożywieniem, a to z kolei obniża szanse optymalnego rozwoju fizycznego oraz potencjału umysłowego dziecka.

Analiza żywienia dzieci w krajach europejskich prowadzona w ramach prac ILSI wykazała wzrost odsetka dzieci z nadmiarem masy ciała, w tym z otyłością.

Wyniki badań prowadzonych w latach 1999–2000 w Polsce wykazały, że stan odżywienia 75% badanych dzieci w wieku przedszkolnym (3–7 lat) określony przez względny wskaźnik masy ciała (BMI) był prawidłowy, 8,5% dzieci charakteryzowało się nadmiarem masy ciała, a 17,5% miało niedobory masy ciała. Sposób żywienia dzieci budził zastrzeżenia pod względem doboru produktów oraz rozkładu całodziennych racji pokarmowych na posiłki, a także częstości pojadania. Około 3% dzieci w wieku przedszkolnym w Polsce żywiona była w sposób niekonwencjonalny i stanowiła grupę ryzyka niedoborów pokarmowych. W badaniach przeprowadzonych w naszym kraju w latach 2005 i 2007, dotyczących oceny stanu odżywienia i sposobu żywienia dzieci w wieku 4 lat, stwierdzono przewlekłe niedobory wapnia i witaminy D w ich dietach. Zapobieganiu otyłości we wczesnym dzieciństwie oraz promocji zdrowego stylu życia poświęcony był program Unii Europejskiej ToyBox, w którym uczestniczyła również Polska. Analizowano w nim m.in. ilość i rodzaj przyjmowanych płynów, aktywność ruchową, tryb życia oraz spożywane posiłki i przekąski. Badania wykazały w populacji dzieci polskich niskie spożycie wody, a wysokie słodzonych napojów gazowanych. Badania randomizowane wykazały związek spożycia napojów słodzonych ze zwiększonym przyrostem masy ciała, a więc z ryzykiem rozwoju otyłości.

Zaleca się tym okresie 4–5 posiłków dziennie z rozdziałem na trzy posiłki główne (śniadanie obiad, kolacja), na które przypada 25–30% dziennego zapotrzebowania energetycznego, i dwa posiłki dodatkowe (II śniadanie, podwieczorek) – po 10–15% zapotrzebowania. Zjadanie posiłków wspólnie z rodzicami lub pod opieką wychowawczyni w przedszkolu przyzwyczaja dziecko do właściwych nawyków kulturowych, posługiwania się sztućcami i odpowiedniego zachowania przy stole. Pozwala to jednocześnie wdrożyć dziecku zasady właściwego, racjonalnego żywienia, a dodatkowo wspólne spożywanie posiłków tworzy emocjonalną więź rodzinną. Co więcej, wspólne posiłki uczą też dziecko odpowiedniego tempa zjadania posiłków, bez niepotrzebnego pośpiechu ani rozwlekłości w jedzeniu, co w efekcie doprowadza do wystygnięcia dania, które staje się zimne i niesmaczne. Wspólne spożywanie posiłków z rówieśnikami ponadto pomaga na doskonaleniu tej umiejętności, a jednocześnie przełamuje opory do niektórych potraw.

Dziecko przyzwyczaja się do regularności w spożywaniu posiłków i ich kompozycji, tj. właściwego doboru produktów z poszczególnych grup i możliwości ich wzajemnego zastępowania.

Posiłek jest chętniej zjadany, jeżeli spożywany jest w przyjaznej atmosferze, bez awantur, kiedy uwaga nie jest rozpraszana przez telewizję, komputer bądź gazetę. Posiłek jest też sposobnością skorygowania nie zawsze prozdrowotnych informacji dochodzących z reklam telewizyjnych, mogących niekorzystnie kształtować preferencje żywieniowe dziecka.

Zatem w jadłospisie dziecka powinny być produkty ze wszystkich podstawowych grup spożywczych, co pozwala na optymalne pokrycie zapotrzebowania na poszczególne składniki odżywcze. W tym okresie stopniowo ogranicza się produkty bogate w tłuszcze nasycone i cholesterol, a zastępuje się je olejami roślinnymi. Do rozsądnych granic należy ograniczyć spożycie słodyczy, napojów gazowanych i pojadania między posiłkami.

Nabywaniu nawyków racjonalnego żywienia sprzyja włączenie dziecka do prac pomocniczych związanych z zakupami i przygotowywaniem posiłków. Porcje powinny być adekwatne do wieku dziecka i możliwości ich zjedzenia. Nakładanie zbyt dużych porcji powoduje pozostawianie części posiłku na talerzu, a z czasem prowadzi do pojadania pomiędzy posiłkami lub sięgania po ciastka i słodycze.

Zapotrzebowanie kaloryczne dzieci przedszkolnych waha się od 1400 do 1700 kcal (5872–7118 kJ), a w przeliczeniu na masę ciała – u dziecka 4-letniego 78 kcal/kg do 73 kcal/kg u 6-letniego. Białko powinno stanowić 10–13%, tłuszcz 30–32%, a węglowodany około 58% zapotrzebowania energetycznego, przy czym powinny to być węglowodany złożone (produkty zbożowe, warzywa, owoce). Ilość białka nie powinna być niższa niż 1 g/kg m.c. i nie wyższa niż 15% puli energetycznej. W puli spożywanych tłuszczów zwraca się uwagę na obecność niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, których źródłem są ryby i oleje roślinne. Kwasy te odgrywają ważną rolę w przemianach biochemicznych i fizjologicznych, a także są niezbędne w procesach wzrastania dzieci. Konieczne jest spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych oraz izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych.

Wśród spożywanych węglowodanów powinny dominować polisacharydy złożone, pochodzące z produktów zbożowych. Dieta powinna zawierać produkty pochodzące z mąki pełnego przemiału, w tym pełnoziarniste pieczywo, kasze, makarony. Ograniczeniu podlegają cukry dodane, które nie powinny przekraczać 10% spożywanej energii.

Zapotrzebowanie dziecka przedszkolnego na wapń według RDA wynosi 1000 mg, a na witaminę D 15 μg (600 IU).

Nie bez znaczenia jest przyuczanie dziecka do zjadania warzyw i owoców, co jest niezbędne w regulacji pracy przewodu pokarmowego oraz zapobieganiu chorobom cywilizacyjnym. Zaleca się ograniczenie soli do minimum. Jedzenie dziecka powinno być odpowiednio doprawione przyprawami, aby dawało przyjemne doznania smakowe oraz stymulowało lepsze wydzielanie enzymów trawiennych. Wpłynie to korzystnie na procesy trawienia w jelicie oraz zapobiegnie zaburzeniom czynnościowych przewodu pokarmowego, m.in. bólom i wzdęciom brzucha.

1.5. Żywienie dzieci w wieku szkolnym

Okres wczesnoszkolny i szkolny u dzieci i młodzieży charakteryzujący się dalszym dynamicznym rozwojem, obejmującym też skok pokwitaniowy, w którym tworzy się szczytowa masa kostna, wymaga szczególnej uwagi żywieniowej. Dieta powinna być więc dopasowana do tempa wzrastania i fazy okresu dojrzewania.

W związku z zajęciami szkolnymi dziecko zjada II śniadanie, a część z nich również obiad, poza domem. W tym okresie procentują u dziecka nawyki żywieniowe nabyte w okresie przedszkolnym. Zajęcia szkolne mogą wymuszać zachwianie dobowego rytmy posiłków i czynności fizjologicznych (np. sen, wypróżnienia), co może skutkować zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia, bóle brzucha).

Konieczne jest także zwrócenie uwagi rodziców na sposób żywienia dziecka (zabieranie II śniadania, owoców, napojów do szkoły), produkty pojadane pomiędzy posiłkami, a kolacja nie powinna być spożywana tuż przed snem, ale na 1,5–2 godziny wcześniej. Wpłynie to na lepszy komfort snu, a także ma pewne znaczenie w zapobieganiu refluksowi żołądkowo-przełykowemu. Reklamy i oferty sklepików szkolnych mogą niekorzystnie wpłynąć na sposób odżywiania się dziecka, które zacznie preferować słodycze, chipsy czy napoje gazowane.

Okres dojrzewania łączy się z większą troską dziecka o własny wygląd i sylwetkę. W dążeniu do smukłości dzieci stosują różne ograniczenia dietetyczne, m.in. unikają pełnowartościowych produktów, czego konsekwencją są niedobory żywieniowe, a w skrajnych przypadkach – jadłowstręt psychiczny i bulimia. Ważne jest uświadomienie dziecku, że jego wysokość i masa ciała mieszczą się w granicach normy, co ułatwi mu akceptację własnej, zmieniającej się sylwetki w tym okresie rozwojowym.

W przeprowadzonych badaniach na reprezentatywnych grupach młodzieży w Polsce w ramach kolejnych edycji międzynarodowych badań zdrowotnych młodzieży szkolnej (Health Behaviour in School-age Children, HBSC) w latach 2002 i 2006 stwierdzono zmniejszone w stosunku do zaleceń spożycie podstawowych produktów oraz brak regularności w spożywaniu posiłków. Codziennie 60–70% uczniów nie spożywało warzyw i ciemnego pieczywa, 41% – mleka, 18% – śniadania, a 21% – posiłków w szkole. Jednocześnie wykazano u około 40% nastolatków zbyt częste spożywanie słodyczy i słodkich napojów. Stwierdzono również istotne statystycznie zmniejszenie częstości spożywania warzyw z 55% w 2002 roku do 48% w 2006 roku, a owoców z 62% (2002 r.) do 51% (2006 r.). Zmniejszyła się regularność jedzenia śniadań (w dni szkolne, czyli 5 razy w tygodniu) z 69% (2002 r.) do 65% (2006 r.) przez młodzież w wieku 11–15 lat.

Modele bezpiecznego żywienia dzieci i młodzieży w wieku szkolnym mają na celu propagowanie urozmaiconej i zbilansowanej diety, redukcję tłuszczu w całodziennych racjach pokarmowych oraz zwiększenie spożycia mleka, mlecznych napojów fermentowanych, warzyw i owoców. Od wielu lat popularyzuje się model zdrowego żywienia według piramidy żywienia śródziemnomorskiego, gdzie podstawą są produkty pochodzenia roślinnego, jak kasze, pieczywo z pełnego przemiału zbóż, makarony, warzywa i owoce, odpowiedniej jakości tłuszcze roślinne (oliwa z oliwek), produkty mleczne – sery, jogurty, a także ryby i drób. Stopniowe wprowadzanie takiego modelu żywienia w polskiej rodzinie będzie sprzyjać zachowaniu zdrowia, zwłaszcza w grupach obciążonych chorobami powstałymi na tle nieprawidłowego żywienia.

Zalecana przez Instytut Żywności i Żywienia[4] piramida żywienia zdrowego dziecka dzieli produkty na kilka grup:

■ U podstawy piramidy znajdują się węglowodany złożone, przede wszystkim produkty zbożowe. Produkty z tej grupy powinny być spożywane do każdego posiłku, czyli 5 razy dziennie. Należą do nich: pieczywo, płatki zbożowe, kasze, makarony, musli i mąka.

■ Wyższe piętro stanowią warzywa i owoce. Produkty te powinny być spożywane 4 razy dziennie jako dodatek do posiłków (soki, sałatki, desery, nektary, surówki). Dostarczają one nie tylko soli mineralnych i witamin, lecz przede wszystkim błonnika. Wpływają alkalizująco na metabolizm, niwelując zakwaszający wpływ produktów mięsnych i jaj, regulują motorykę jelita.

■ Trzecie piętro stanowią produkty mleczne, które są źródłem łatwo przyswajalnego wapnia, niezbędnego do właściwej mineralizacji kości. Powinny być spożywane 2–3 razy dziennie. Należy pamiętać, że w okresie młodzieńczym masa kostna zbliża się do swojego pułapu – im bardziej kości zostaną wtedy zmineralizowane, tym bardziej są oporne na złamania w wieku późniejszym. Obok mleka dziecko powinno otrzymywać jogurty, kefiry, sery. W tym okresie spożycie tych produktów powinno dostarczyć takiej ilości wapnia, która występuje w 1 litrze mleka.

■ Kolejną grupę produktów stanowią mięso, wędliny, drób, ryby, jaja. Produkty z tej grupy powinny być spożywane przynajmniej raz dziennie. Obok białka zawierają one żelazo hemowe. Są także bogate w siarkę i fosfor, co zakwasza organizm, dlatego w jadłospisie należy je łączyć z warzywami. Nie zaleca się wyrobów wysoko przetworzonych, zawierających środki konserwujące (sól, azotany), a raczej przyrządzone w domu, np. mięsa pieczone.

■ Następne piętro stanowi tłuszcz, z uwzględnieniem olejów roślinnych, zawierających niezbędne wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które są konieczne dla wielu funkcji fizjologicznych oraz budowy błon komórek i organelli wewnątrzkomórkowych. Z tłuszczami wchłaniane są witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K). Należy pamiętać, że połowę spożytego tłuszczu stanowi tzw. tłuszcz ukryty, niewidoczny dla oka. Z reguły jest to tłuszcz zwierzęcy, należący do tłuszczów nasyconych.

W tym okresie mocno zaznaczają się różnice przyrostów wysokości i masy ciała pomiędzy dziewczętami a chłopcami oraz wewnątrz poszczególnych grup. Dziewczęta zaczynają wchodzić w okres dojrzewania pomiędzy 10. a 12. rokiem życia, natomiast chłopcy między 12. a 14., co łączy się nie tylko ze zmianami somatycznymi, ale i psychicznymi. W zależności od okresu dojrzewania występują duże różnice w zapotrzebowaniu zarówno na energię, jak i poszczególne składniki pokarmowe. Średnie zapotrzebowanie energetyczne u dzieci w wieku 7–9 lat na poziomie RDA wynosi 1800 kcal, z kolei u dziewcząt w wieku 10–12 lat – 2100 kcal, natomiast u chłopców – 2400 kcal. W kolejnej grupie wiekowej (13–15 lat) zapotrzebowanie to wynosi u dziewcząt 2450 kcal, a u chłopców – 3000 kcal. W najstarszej grupie wiekowej (16–18 lat) średnie zapotrzebowanie u dziewcząt kształtuje się na poziomie 2500 kcal, zaś u chłopców – 3400 kcal. Wnikliwszego monitorowania żywieniowego wymaga młodzież z klas sportowych i szkół baletowych, co wynika z większego w ich przypadku wydatku energetycznego.

W diecie tej podaż tłuszczu jest ograniczona do 25% zapotrzebowania energetycznego, powinna być ona bogata w tłuszcze roślinne i zawierać wysokowartościowe białko (przynajmniej w 60% białka zwierzęcego), mleko i produkty mleczne dla pokrycia zapotrzebowania na białko (0,82 g/kg m.c. u dzieci 10-letnich do 0,61g/kg m.c. u 17-letnich). Zgodnie z RDA zapotrzebowanie na wapń u dziewcząt i chłopców w wieku 10–12 lat wzrasta do 1300 g i na takim samym poziomie pozostaje w grupie młodzieży 13–18 lat. Zapotrzebowanie na witaminę D utrzymuje się na poziomie 15 μg (600 IU) w obu wymienionych grupach wiekowych, jednak część autorów zaleca zwiększenie spożycia witaminy D u dzieci powyżej 10. roku życia do 1000 IU dziennie. Z wieku badań wynika, że spośród witamin i składników mineralnych u dzieci szkolnych najczęściej występuje niedostateczne spożycie witamin D, E i kwasu foliowego oraz żelaza, wapnia i magnezu. Niedobory wapnia w diecie są dość powszechne, zwłaszcza w grupie starszych dziewcząt. W Polsce spożycie wapnia wśród dziewcząt i chłopców wynosi około 50% dziennego zalecanego spożycia. Wszelkie niedobory żywieniowe mogą rzutować na zwolnienie tempa przyrostów wysokości i masy ciała.

W rekomendacjach ESPGHAN dotyczących żywienia dzieci i młodzieży podkreśla się znaczenie produktów roślinnych jako głównego źródła pożywienia, ułatwiającego dobre zbilansowanie diety. W zaleceniach tych podkreśla się potrzebę promowania czystej wody jako głównego źródła płynów, ponieważ woda dostarczana w słodkich napojach łączy się z wysokim spożyciem energii i ryzykiem wystąpienia otyłości. Spożywanie warzyw i owoców nie tylko poprawia metabolizm ustrojowy, ale i wpływa doskonaląco na sylwetkę oraz zapobiega zaburzeniom czynnościowym przewodu pokarmowego, a przynajmniej je zminimalizuje.

Zaleca się spożywanie przynajmniej czterech posiłków dziennie, w tym śniadania, najlepiej w gronie rodzinnym. Należy ograniczyć spożywanie dużych porcji produktów o wysokiej gęstości energetycznej (fast food). Wielkość porcji posiłków i pożywienia powinna być dostosowana do wieku i wielkości dziecka.

Na zachowania żywieniowe wpływają również relacje dziecka z rodzicami oraz w grupach rówieśniczych. Dieta może być traktowana jako forma niezależności i indywidualności i często odbiega od wzorca rodzinnego. Z badań wynika, że dzieci w wieku szkolnym spożywają zbyt duże ilości węglowodanów prostych i dwucukrów.

Wśród młodzieży występuje też moda na dietę wegetariańską czy nawet wegańską, bądź makrobiotyczną. Łatwiejsza do zaakceptowania jest dieta polegająca jedynie na wyłączeniu mięsa, przy jednoczesnym uwzględnieniu jaj i przetworów mlecznych; pozostałe niosą ze sobą duże ryzyko wywołania niedoborów żywieniowych. Niemniej przy próbach stosowania wspomnianych rodzajów diet niezbędna jest pomoc dietetyka, który ułoży dietę zbilansowaną i zminimalizuje szkody dla organizmu dziecka. Według badań HBSC diety ubogoenergetyczne lub restrykcyjne stosuje 23,6% młodzieży w wieku 11–15 lat, a wegetariańskie – 4% w tej grupie wiekowej.

Oprócz jadłowstrętu może w tym okresie rozwojowym u części dzieci pojawić się otyłość, z jej następstwami, jak zespół metaboliczny, nadciśnienie czy stłuszczenie wątroby.

To jest najważniejsze

■ Prawidłowe żywienie dzieci jest jednym z istotnych czynników kształtujących doraźnie i długofalowo ich optymalny rozwój i zdrowie. Szczególnie ważny dla tzw. żywieniowego programowania metabolicznego jest pierwszy rok życia dziecka.

■ Karmienie naturalne to najbardziej optymalny sposób żywienia noworodków i niemowląt, który korzystnie wpływa na zdrowie dzieci i matek oraz przynosi wiele korzyści społecznych, ekonomicznych i środowiskowych. Zaleca się wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia, a następnie stopniowe wprowadzanie bezpiecznych pokarmów uzupełniających (po ukończeniu przez dziecko 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu życia), z jednoczesną kontynuacją karmienia naturalnego nawet do 2. roku życia lub dłużej. W żywieniu zdrowych niemowląt, które z różnych powodów nie są karmione naturalnie lub mleko matki jest niewystarczające, zaleca się stosowanie tzw. mleka modyfikowanego.

■ Prawidłowe żywienie dzieci w wieku 13–36 miesięcy powinno przyczynić się do zmniejszenia ryzyka choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy typu 2 i otyłości. Dieta dziecka 1–3-letniego powinna być urozmaicona i pełnowartościowa, co determinowane jest obecnością w jadłospisie produktów z pięciu grup produktów spożywczych, takich jak:

– mięso, ryby, wędliny, jaja;

– mleko i przetwory mleczne;

– warzywa i owoce;

– przetwory zbożowe;

– tłuszcze roślinne.

Korzystne jest spożywanie w ciągu dnia przez dziecko 4–5 posiłków, unikanie pojadania między posiłkami oraz oglądania telewizji lub zabawy w czasie posiłków. Promować należy zwiększanie aktywności fizycznej, której poziom decyduje o ostatecznym bilansie energetycznym diety.

■ Modele bezpiecznego żywienia dzieci i młodzieży w wieku szkolnym mają na celu propagowanie urozmaiconej i zbilansowanej diety, redukcję tłuszczu w całodziennych racjach pokarmowych oraz zwiększenie spożycia mleka, mlecznych napojów fermentowanych, warzyw i owoców. Należy promować model zdrowego żywienia według piramidy żywienia śródziemnomorskiego, gdzie podstawą są produkty pochodzenia roślinnego, jak kasze, pieczywo z pełnego przemiału zbóż, makarony, warzywa i owoce, odpowiedniej jakości tłuszcze roślinne (oliwa z oliwek), produkty mleczne – sery, jogurty, a także ryby i drób.

Literatura uzupełniająca

1. Braegger C., Chmielewska A., Decsi T. i wsp.: Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 52(2), 238–250, 2011.

2. Cukry w żywieniu dzieci i młodzieży – stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med 16, 561–570, 2019.

3. EFSA (European food Safety Authority): Dietary Reference Values for nutrients. Summary Report. EFSA supporting publication e15121, 2017. Update: 4 September 2019.

4. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. i wsp.: Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 64(1), 119‐132, 2017.

5. Gruszfeld D., Dobrzańska A., Socha P., Socha J.: Programowanie żywieniowe. w: Żywienie w zdrowiu publicznym (red. P. Januszewicz, P. Socha, A. Mazur). Wyd. Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2009: 28–36.

6. Gruszfeld D., Dobrzańska A., Socha P., Socha J.: Programowanie żywieniowe otyłości i zespołu metabolicznego. Stand Med 5(2), 59–163, 2008.

7. Hojsak I., Bronsky J., Campoy C. i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition: Young Child Formula: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 66(1), 177–185, 2018.

8. Jarosz M. (red.): Zasady prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży. Wyd. IŻŻ, Warszawa 2008.

9. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (red.): Normy żywienia człowieka. PZWL, Warszawa 2008.

10. Kimm S.: Fetal origins of adult disease: the Barker hypothesis revisited – 2004. Curr Opin Endocrinol Diabetes 11(4), 192–196, 2004.

11. Lambert J., Agostoni C., Elmadfa I. i wsp.: Dietary intake and nutritional status of children and adolescents in Europe. Brit J Nutr 92(Suppl 2), S147–S165, 2004.

12. Rozporządzenie delegowane komisji (UE) 2016/137 z dnia 25 września 2015 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 609/2013 w odniesieniu do szczegółowych wymogów dotyczących składu preparatów do początkowego żywienia niemowląt i preparatów do dalszego żywienia niemowląt oraz informacji na ich temat, a także w odniesieniu do informacji dotyczących żywienia niemowląt i małych dzieci. Dz. Urz. UE L 25/30.

13. Rusińska A., Płudowski P., Walczak M. i wsp.: Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland-Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies – 2018 Update. Front Endocrinol (Lausanne) 9, 246, 2018.

14. Stolarczyk A., Szott K., Socha P.: Ocena sposobu żywienia niemowląt w wieku 6 i 12 m.ż. w populacji polskiej w odniesieniu do zaleceń Schematu Żywienia Niemowląt z 2007 roku. Stand Med, Pediatr 9, 545–551, 2012.

15. Szajewska H., Shamir R., Mearin L. i wsp.: Gluten Introduction and the Risk of Coeliac Disease: A Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 62(3), 507–513, 2016.

16. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stand Med, Pediatr 18, 7–24, 2021.

17. Vandenplas Y., Berger B., Carnielli V.P. i wsp.: Human Milk Oligosaccharides: 2’-Fucosyllactose (2’-FL) and Lacto-N-Neotetraose (LNnT) in Infant Formula. Nutrients 10(9), 1161, 2018.

18. Weker H., Barańska M., Riahi A. i wsp.: Nutrition of infants and young children in Poland – Pitnuts 2016. Dev Period Med 21(1), 13–28, 2017.

19. Weker H., Friedrich M., Zabłocka-Słowińska K. i wsp.: Stanowisko Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk w sprawie zasad żywienia dzieci w wieku 1–3 lat. Stand Med 2022 (w druku).

20. Zagórecka E., Motkowski R., Stolarczyk A. i wsp.: Realizacja zaleceń żywienia uzupełniającego w grupie niemowląt uczestniczących w projekcie badawczym „Nawyki żywieniowe a stan odżywienia niemowląt w Polsce”. Ped Pol 83(2), 136–149, 2008.

21. Zagórecka E., Socha P., Stolarczyk A. i wsp.: Realizacja zaleceń dotyczących żywienia niemowląt a zwyczaje żywieniowe. w: Żywienie w zdrowiu publicznym (red. P. Januszewicz, P. Socha, A. Mazur). Wyd. Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2009: 84–105.

2

Żywienie podczas rekreacyjnej aktywności ruchowej oraz w sporcie wyczynowym
• • • • • •
Jan Jeszka, Joanna Pieczyńska, Joanna Bajerska

2.1. Wprowadzenie

Postęp technologiczny stał się jedną z głównych przyczyn wzrostu zachorowalności na tzw. choroby dietozależne (cywilizacyjne). W obecnych czasach styl życia milionów ludzi na świecie charakteryzuje tzw. sedentaryzm, czyli siedzący tryb życia. Na podstawie danych pochodzących z Eurostat 2020/2021 wykazano, że w Polsce zaledwie 30,6% dorosłych osób w wieku 15–69 lat oraz 24,2% nastolatków w wieku 11–15 lat podejmuje aktywność ruchową na wystarczającym poziomie. Zauważono również, że w obu tych grupach wiekowych bardziej aktywni są mężczyźni w porównaniu z kobietami. Oszacowano, że tylko w USA niska aktywność ruchowa jest pośrednią przyczyną około 8,3% zgonów rocznie. Regularnie podejmowana aktywność fizyczna sprzyja poprawie zdolności wysiłkowych, sprawności układów krążenia i oddechowego oraz przeciwdziała stresowi psychicznemu. Z punktu widzenia korzyści fizjologicznych organizmu szczególnie zalecane są wysiłki aerobowe (tlenowe), w których zapotrzebowanie energetyczne ustroju pokrywają procesy spalania tlenowego. Godnymi polecenia formami aktywności ruchowej są m.in. nordic walking, aerobik, pływanie, jazda na rowerze i taniec.

Z kolei celem sportu wyczynowego jest osiąganie maksymalnych rezultatów w rywalizacji sportowej. Realizacji tego zadania podporządkowane są m.in. dobrane do rodzaju uprawianej dyscypliny sportu obciążenia treningowe, które we współczesnym sporcie wyczynowym mogą osiągać bardzo wysoką intensywność.

Istotnym elementem sprzyjającym rozwojowi i wykorzystaniu zdolności wysiłkowych oraz szybkiej regeneracji ustroju sportowców po znacznych obciążeniach fizycznych jest odpowiednio zbilansowana pod względem podaży energii i pozostałych składników odżywczych dieta. Mimo że obciążenie ustroju w trakcie rekreacji ruchowej jest z reguły znacznie niższe niż w przypadku sportu wyczynowego, to jednak racje pokarmowe osób podejmujących taki rodzaj aktywności, zwłaszcza w odniesieniu do odpowiedniej ilości i jakości spożywanych węglowodanów oraz podaży płynów, także muszą być odpowiednio modyfikowane.

2.2. Zapotrzebowanie energetyczne sportowców w zależności od rodzaju wysiłku fizycznego

Priorytetowym zadaniem stawianym dietetykom sportowym jest takie skomponowanie diety sportowca, by dostarczała ona energii w ilościach odpowiadających zapotrzebowaniu (aby zapewniała zrównoważony bilans energetyczny). Utrzymanie zrównoważonego bilansu energetycznego jest istotne z punktu widzenia zachowania na odpowiednim poziomie metabolicznie aktywnej beztłuszczowej masy ciała, funkcji odpornościowej ustroju oraz optymalnej wydolności fizycznej sportowca.

Bilans energetyczny organizmu określa się przez porównanie ilości energii dostarczonej z pożywieniem (suma energii pochodzącej ze spożytej żywności, napojów oraz suplementów diety) z wydatkami energetycznymi ustroju (podstawowa przemiana energii, termogeneza poposiłkowa oraz wydatki energetyczne związane z wykonywaniem pracy zawodowej i codziennych czynności oraz wydatki energii na czynności pozazawodowe, takie jak sport, nauka, turystyka i rekreacja itp.). Bilans energetyczny uznaje się za zrównoważony, jeśli różnica między poborem energii a wydatkami w ciągu 8–10 dni wynosi ± 10%.

Przyjmuje się, że koszt energetyczny różnych form aktywności fizycznej stanowi przeciętnie 25–35% całodziennych wydatków energetycznych, jednakże w przypadku regularnych treningów sportowych może sięgać aż 75% tych wydatków.

Na wielkość wydatków energetycznych wpływają takie czynniki, jak:

■ wiek;

■ płeć;

■ rozmiary antropometryczne ciała;

■ zawartość beztłuszczowej masy ciała;

■ rodzaj wykonywanego wysiłku fizycznego (wysiłek o charakterze wytrzymałościowym, siłowym, szybkościowym, wytrzymałościowo-siłowym);

■ intensywność;

■ częstotliwość;

■ czas trwania.

Na przykład zapotrzebowanie energetyczne biegacza o masie ciała 70 kg, który w trakcie sesji treningowej pokonuje około 16 km (jednostkowy wydatek energetyczny związany z tą formą aktywności fizycznej wynosi 0,253 kcal/kg m.c./min), może dodatkowo wzrosnąć o 1063 kcal/dobę. Uwzględniając koszt energetyczny związany z wykonywaniem codziennych czynności, takiemu zawodnikowi należałoby dostarczyć w diecie od 3500 do nawet 6000 kcal/dobę.

Przyjmuje się, że zapotrzebowanie energetyczne zawodników uprawiających dyscypliny o charakterze wytrzymałościowym wynosi średnio od 3000 do 6000 kcal dziennie. Z kolei u zawodników uprawiających dyscypliny o charakterze ultrawytrzymałościowym, np. biegi maratońskie, triathlon oraz kolarstwo (np. wyścig Tour de France), notuje się wydatki energetyczne rzędu nawet 12 000 kcal/dobę (150–200 kcal/kg m.c./dobę dla sportowca ważącego 60–80 kg). Należy zaznaczyć, że organizm człowieka w ciągu doby może przyswoić pożywienie o wartości energetycznej co najwyżej 7000 kcal. Większe objętościowo posiłki stanowiłyby zbyt duże obciążenie przede wszystkim dla układu pokarmowego i mogłyby powodować obniżenie ogólnej wydolności fizycznej. Sportowcom o bardzo wysokich wydatkach energetycznych zaleca się specjalny tryb żywienia z wykorzystaniem odżywek charakteryzujących się wysoką gęstością odżywczą. Dzięki stosowaniu tego typu środków ergogenicznych możliwe jest wspomaganie procesów regeneracji powysiłkowej organizmu i osiągnięcie stanu superkompensacji, elementów niezbędnych w efektywnym kreowaniu wydolności fizycznej sportowca, a w zależności od specyfiki uprawianej dyscypliny sportu – także zwiększenie m.in. wytrzymałości, siły, mocy lub masy mięśniowej.

Mimo że intensywność statycznych form aktywności fizycznej (np. podnoszenie ciężarów, pchnięcie kulą) jest niższa niż w przypadku wysiłku o charakterze dynamicznym (biegi, kolarstwo), to całkowite potrzeby energetyczne zawodników sportów siłowych mogą być porównywalne (z uwagi na rozmiar ciała i wysoki udział w całkowitej masie ciała masy tkanki beztłuszczowej) ze sportowcami, którzy uprawiają dyscypliny o charakterze wytrzymałościowym. W sytuacji gdy trening ma prowadzić do wzrostu beztłuszczowej masy ciała, podaż energii w diecie musi też pokryć zapotrzebowanie energetyczne związane z przyrostem masy tkanki mięśniowej. Dlatego potrzeby energetyczne wielu zawodników uprawiających dyscypliny o charakterze siłowym mogą wynosić od 44 do 60 kcal/kg m.c./dobę.

Zbyt niska wartość energetyczna całodziennej racji pokarmowej sportowców w stosunku do wielkości wydatku energetycznego (ujemny bilans energetyczny) prowadzi do redukcji masy ciała i ogólnego osłabienia organizmu. Potrzeby energetyczne ustroju są wówczas pokrywane głównie z zasobów zgromadzonych w postaci glikogenu czy tkanki tłuszczowej. Utrzymujący się w dłuższym horyzoncie czasowym ujemny bilans energetyczny prowadzi do niwelowania korzyści wynikających z podejmowania szkolenia treningowego, a tym samym do obniżenia wydolności fizycznej ustroju. Dodatkowo chroniczny niedobór energii w racji pokarmowej najczęściej związany jest z nieodpowiednią podażą wielu makro- i mikroskładników, co może skutkować niższą gęstością mineralną kości, niższym stężeniem hormonów tarczycy oraz utratą miesiączki u kobiet czy obniżonym stężeniem testosteronu u mężczyzn. Taka sytuacja obserwowana jest częstokroć wśród sportowców dążących do utrzymania jak najniższej masy ciała, uprawiających takie dyscypliny, jak: gimnastyka, taniec, jeździectwo, skoki narciarskie, judo, wioślarstwo, zapasy czy boks.

2.3. Zapotrzebowanie energetyczne osób trenujących rekreacyjnie

Również w przypadku osoby trenującej rekreacyjnie podstawowym zadaniem jej diety jest pokrycie narzuconego przez dodatkowe obciążenie treningowe zapotrzebowania ustroju na energię i wybrane składniki odżywcze. Wielkość wydatków energetycznych związanych z aktywnością fizyczną z reguły jest indywidualnie zróżnicowana, przy czym u osób o aktywności umiarkowanej stanowi blisko 30% dobowego wydatku energetycznego. Na przykład osoby podejmujące wysiłek przez 30–40 minut dziennie, 3 razy w tygodniu, mogą zazwyczaj zaspokoić potrzeby żywieniowe standardową dietą (np. 1800–2400 kcal/dzień, 25–35 kcal/kg m.c./dzień dla osoby o masie ciała 50–80 kg), ponieważ ich zapotrzebowanie energetyczne podczas ćwiczeń nie jest zbyt duże (np. 200–400 kcal/sesję treningową). W miarę wzrostu intensywności treningu (np. 2–3 godz. dziennie intensywnych ćwiczeń wykonywanych 5–6 razy w tygodniu) lub intensywnego treningu o dużej objętości (np. 3–6 godz. dziennie intensywnego treningu przez 5–6 dni w tygodniu) potrzeby energetyczne wzrastają ponad dwukrotnie (600–1200 kcal lub więcej na godzinę podczas sesji treningowej). W tabeli 2.1 podano średnie wartości kosztu energetycznego różnych form aktywności fizycznej.

Intensywność wysiłku fizycznego można również obliczyć, wykorzystując do tego celu równoważnik metaboliczny (metabolic equivalent, MET) – równoważnik metaboliczny 1 MET odpowiada zużyciu O₂ w spoczynku i wynosi 3,5 ml O₂/kg m.c./min lub 1 kcal/kg m.c./godz., lub 4,184 kJ/kg m.c./godz. Przykłady rodzajów aktywności fizycznej i liczbę przyporządkowanych im wartości równoważników metabolicznych MET przedstawiono w tabeli 2.2.

Dzienne zapotrzebowanie energetyczne można przyjąć, korzystając z przykładowych norm dla kobiet i mężczyzn w wieku 19–30 lat, przedstawionych w tabeli 2.3. Zgodnie z zaleceniami ekspertów FAO/WHO/UNU[5] w przypadku osób dorosłych przyjęto zakres wartości współczynnika aktywności fizycznej (physical activity level, PAL) od 1,40 do 2,40. Wartości od 1,40 do 1,69 odpowiadają małej aktywności fizycznej, od 1,70 do 1,99 – umiarkowanej, a od 2,00 do 2,40 – dużej.

Tabela 2.1.

Koszt energetyczny wybranych form aktywności ruchowej

Czynność

kcal/kg m.c./godz.

kJ

Czynność

kcal/kg m.c./godz.

kJ

Ścielenie łóżka

3,0

12,6

Obieranie ziemniaków

0,6

2,5

Jazda na rowerze (umiarkowana prędkość)

2,5

10,5

Gra na pianinie

0,8

3,3

Boks

11,4

47,9

Gra na pianinie (umiarkowana intensywność)

1,4

5,9

Stolarstwo

2,3

9,7

Gra na pianinie (wysoka intensywność)

2,0

8,4

Gra na wiolonczeli

1,3

5,5

Gra w karty

0,5

2,1

Mycie okien

2,6

10,9

Gra w ping-ponga

4,4

18,4

Szydełkowanie

0,4

1,7

Czytanie na głos

0,4

1,7

Taniec (umiarkowana intensywność)

3,8

16

Wioślarstwo

9,8

41,0

Taniec, rumba

5,0

21

Wioślarstwo (wyścig)

16,0

66,9

Taniec, walc

3,0

12,6

Bieg

7,0

29,3

Mycie naczyń

1,0

4,2

Piłowanie drewna

5,7

23,8

Ubieranie i rozbieranie się

0,7

2,9

Szycie na maszynie

0,4

1,7

Jazda samochodem

0,9

3,8

Śpiewanie na głos

0,8

3,3

Jedzenie

0,4

1,7

Szycie ręczne

0,4

1,7

Bardzo lekki trening

0,9

3,8

Siedzenie w ciszy

0,4

1,7

Lekki trening

1,4

5,6

Łyżwiarstwo

3,5

14,6

Umiarkowany trening

3,1

13

Narciarstwo

10,3

43,1

Ciężki trening

5,4

22,7

Zamiatanie

1,4

5,9

Bardzo ciężki trening

7,6

31,9

Odkurzanie

2,7

11,3

Szermierka

7,3

30,7

Pływanie (3,2 km/godz.)

7,9

33,1

Gra w piłkę nożną

6,8

28,6

Krawiectwo

0,9

3,8

Praca w ogrodzie

3,9

16,4

Gra w tenisa

5,0

20,9

Gra w golfa

1,5

6,3

Gra na skrzypcach

0,6

2,5

Jazda konna, spokojna

1,4

5,9

Chód (4,8 km/godz.)

2,0

8,4

Jazda konna, kłus

4,3

18,0

Szybki chód (6,4 km/godz.)

3,4

14,2

Jazda konna, galop

6,7

28,0

Bardzo szybki chód (8,5 km/godz.)

8,3

34,7

Prasowanie

1,0

4,2

Mycie schodów

1,2

5,0

Robienie na drutach

0,7

2,9

Pisanie

0,4

1,7

Praca w laboratorium

2,1

8,8

Leżenie

0,1

0,4

Pranie

1,3

5,4

Praca biurowa, stanie

0,6

2,5

Źródło: Berdanier C.D.: CRC Desk Reference for Nutrition. 2nd ed. CRC Press, Boca Raton 2006

Tabela 2.2.

Określenie kosztu energetycznego wybranych form aktywności ruchowej z wykorzystaniem

MET

Aktywność

1

Siedzenie w ciszy

2

Siedzenie, łowienie ryb

3

Jazda na rowerze stacjonarnym 50 W, bardzo lekki wysiłek

4

Jazda na rowerze < 16 km/godz., dla przyjemności

5

Ćwiczenia aerobowe o niewielkiej intensywności

6

Jazda na rowerze 16–19,2 km/godz., powolna, lekki wysiłek

7

Jazda na rowerze stacjonarnym 150 W, średni wysiłek

8

Jazda na rowerze 19,3–20,9 km/godz., średni wysiłek

9

Ćwiczenia kondycyjne, na bieżni

10

Jazda na rowerze 22,5–25,6 km/godz., bieg 9,7 km/godz.

11

Bieg 10,8 km/godz.

12

Jazda na rowerze 25,7–30,6 km/godz., bardzo szybko

13

Brak skategoryzowanej aktywności fizycznej

14

Bieg 13,8 km/godz.

15

Bieg 14,5 km/godz.

16

Jazda na rowerze > 32,2 km/godz., bieg > 16,1 km/godz.

MET (metabolic equivalent) – równoważnik metaboliczny

1 MET odpowiada zużyciu O₂ w spoczynku i wynosi 3,5 ml O₂/kg m.c./min lub 1 kcal/kg m.c./godz., lub 4,184 kJ/kg m.c./godz.

Źródło: Dunford M.: Sports Nutrition. A Practice Manual for Professionals. 4th ed. American Dietetic Association, Chicago 2006

Tabela 2.3.

Normy na energię dla mężczyzn i kobiet, ustalone na poziomie średniego zapotrzebowania (podano przykład dla kobiet i mężczyzn w wieku 19–30 lat)

Grupa (wiek)

Masa ciała [kg]

MJ/dobę

kcal/dobę

PAL 1,4

PAL 1,6

PAL 1,75

PAL 2,0

PAL 2,2

PAL 2,4

PAL 1,4

PAL 1,6

PAL 1,75

PAL 2,0

PAL 2,2

PAL 2,4

Mężczyźni

19–30 lat

55

65

75

85

8,9

9,8

10,7

11,6

10,2

11,2

12,2

13,2

11,1

12,2

13,3

14,4

12,7

14,0

15,2

16,5

14,0

15,4

16,8

18,2

15,3

16,8

18,3

19,8

2100

2350

2550

2750

2450

2650

2900

3150

2650

2900

3200

3450

3050

3350

3650

3950

3350

3650

4000

4350

3650

4000

4350

4750

Kobiety

19–30 lat

45

55

65

75

6,8

7,6

8,5

9,4

7,7

8,7

9,7

10,7

8,4

9,5

10,6

11,7

9,7

10,9

12,1

13,4

10,6

12,0

13,3

14,7

11,6

13,1

14,6

16,0

1600

1800

2050

2250

1850

2100

2300

2550

2000

2300

2550

2800

2300

2600

2900

3200

2550

2850

3200

3500

2750

3100

3500

3850

Źródło: Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.): Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. Wyd. NIZP-PZH, Warszawa 2020

Całkowite zapotrzebowanie energetyczne organizmu określa się również poprzez powiększenie wartości podstawowych wydatków energetycznych o określony poziom aktywności fizycznej (PAL). Wielkość spoczynkowej przemiany materii, niezbędnej do ustalenia potrzeb energetycznych ustroju, można obliczyć, korzystając z równań regresji przedstawionych przez Harrisa–Benedicta (1 i 2), Cunninghama (3) oraz Mifflina–St. Jeor (4 i 5).

1. Dla mężczyzn: 66,5 + (13,75 × masa ciała [kg]) + (5,0 × wysokość ciała [cm]) – (6,75 × wiek [lata])
2. Dla kobiet: 655,1 + (9,56 × masa ciała [kg]) + (1,85 × wysokość ciała [cm]) – (4,67 × wiek [lata])
3. RMR = 22 × FFM* + 500
4. Dla mężczyzn: (10 × masa ciała [kg]) + (6, 25 × wzrost [cm]) – (5 × wiek [lata]) + 5
5. Dla kobiet: (10 × masa ciała [kg]) + (6,25 × wzrost [cm]) – (5 × wiek [lata]) – 161

* FFM (fat-free mass) – masa tkanki beztłuszczowej [kg]

Przypisy

[1] Pan American Health Organization.

[2] BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała.

[3] Obecnie wchodzą w skład NIZP PZH – PIB (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy).

[4] Obecnie wchodzi w skład NIZP PZH – PIB (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy).

[5] FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) – Organizacja Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa; UNU (UN University) – Uniwersytet Narodów Zjednoczonych; WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia.