Dane oryginału:

Anti-vaxxers: How to Challenge a Misinformed Movement

© 2020 Massachusetts Institute of Technology

All rights reserved. No part of this book may be reproduced in any form by any electronic or mechanical means (including photocopying, recording, or information storage and retrieval) without permission in writing from the publisher.

Projekt okładki, stron tytułowych Małgorzata Maciejewska

Ilustracja na okładce

elnurbabayev/AdobeStock

bayury/AdobeStock

Wydawca Mikołaj Tajchman, Sylwia Ciuła

Redaktor prowadzący Agnieszka Kowalska

Redakcja Anna Wojczyńska

Korekta Martyna Grębocka

Produkcja Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2023

ISBN 978-83-01-22953-5

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

Wstęp

Większość książki powstała w 2018 i 2019 roku, jeszcze przed wybuchem globalnej pandemii COVID-19, która szaleje w momencie, kiedy piszę niniejszy wstęp. W styczniu 2020 roku zacząłem bacznie przyglądać się wiadomościom na temat pandemii i analizować to, w jaki sposób ludzie reagowali na wiadomości w Internecie. Jeden z użytkowników Reddita udostępnił analizę, która, jak twierdził, wykazywała, że władze chińskie świadomie kłamią, ponieważ liczba nowych przypadków zakażenia wirusem (wówczas nazywanym 2019-nCoV) lepiej pasuje do regresji kwadratowej niż wykładniczej. Zacząłem badać publikowane dane epidemiologiczne na temat szalejącej choroby, a ponieważ nie jestem epidemiologiem, miałem poważne wątpliwości, czy poprawnie przeprowadziłem swoją analizę.

Model, który zastosowałem, przewidywał, że w Stanach Zjednoczonych, jeśli COVID-19 stanie się czymś powszechnym, umrą nawet 4 miliony ludzi. Wydawało się, że jest to liczba nieprawdopodobnie wysoka. Musiałem z pewnością źle zastosować zmienną. W lutym 2020 roku studentka medycyny, która odbywała praktyki w biurze Kongresu, zapytała mnie o opinię w kwestii tego, co działo się w Chinach, a ja pokazałem jej swoją analizę. Dołączyłem do niej wykres, który obrazował skutki redukcji potencjalnych zakażeń, jeżeli interakcje zostałyby zredukowanej o 0 procent, 20 procent, 40 procent, 60 procent i tak dalej. Dane dowodziły, że zmniejszenie interakcji o 40 procent dałoby naukowcom czas na zbadanie nowej choroby, a lekarzom na wypracowanie sposobu na jej leczenie. Ostrzegłem ją też, że stan, w którym mieszkam, dysponuje ograniczoną liczbą łóżek szpitalnych. Nie przewidziałem jednak braku respiratorów, maseczek czy papieru toaletowego. Nieco później ktoś inny przedstawił znacznie jaśniejszy wykres, który obrazował taką samą prognozę. Gdybyśmy zachowali „dystans społeczny”, izolując się i minimalizując nasze interakcje z innymi ludźmi, moglibyśmy spowolnić rozprzestrzenianie się choroby.

W końcu, kiedy poznano naturę COVID-19, ogłoszono ogólnoświatową pandemię i poszczególne firmy, uniwersytety, miasta i stany zaczęły się zamykać – politycy reagowali jednak bardzo powoli. Niektórzy zlekceważyli chorobę, porównując ją do sezonowej grypy, która szerzy się każdego roku i zabija dziesiątki tysięcy ludzi, ale z którą w zasadzie radzi sobie obecny system opieki zdrowotnej. Niektórzy, obserwując spadki notowań na giełdzie, wyrażali opinię, że śmierć starszych osób jest czymś do przyjęcia, jeżeli ma to zapobiec recesji gospodarczej. Z całego świata napływały doniesienia o osobach ignorujących ostrzeżenia naukowców i urzędów zdrowia publicznego, prowadząc codzienne życie tak, jakby nie działo się nic niezwykłego.

O ile aktywiści antyszczepionkowi nie mieli nic wspólnego z ówczesnym kryzysem, jako że nie została opracowana, przetestowana i wprowadzona na rynek szczepionka, pewne podobieństwa znaleźć można w zachowaniu osób, które ignorowały lockdown i łamały zasady kwarantanny, uczestnicząc w imprezach. W Korei Południowej pewna kobieta odmówiła wykonania testu, pomimo że miała objawy choroby, i uczęszczając do kościoła, zaraziła dziesiątki innych. W Kentucky młodzi ludzie sprzeciwili się rządowym zaleceniom, aby pozostać w domu, i urządzili „korona-party”, podczas którego jeden z uczestników zaraził co najmniej jedną osobę. Na Florydzie studenci organizowali imprezy na plaży, podczas których świętowali ferie wiosenne. Jak stwierdził jeden z nich: „Jeśli dostanę koronę, to trudno. Nie pozwolę, aby mnie to powstrzymało teraz, pod koniec dnia”. Później okazało się, że niektórzy studenci, którzy spotykali się na Florydzie, mieli pozytywny wynik testu na SARS-CoV-2 (wirus wywołujący COVID-19). W dużych kościołach nadal odbywały się nabożeństwa, w których, pomimo zaleceń państwa, uczestniczyły tysiące ludzi. W tym samym czasie, pomimo narastającego kryzysu, otwarto m.in. Liberty University. Amerykański senator Rand Paul, po tym, jak poddał się testowi, przez kilka kolejnych dni spotykał się z innymi członkami Kongresu i korzystał z senackiej siłowni, i dopiero kiedy dowiedział się o pozytywnym wyniku badań, poddał się izolacji. Niektóre duże kościoły nadal organizowały nabożeństwa dla tysięcy wiernych.

Byliśmy wówczas na początku pandemii i istniało duże prawdopodobieństwo, że w nadchodzących latach owi „społeczni antydystansowcy” będą obiektem bardzo dogłębnych badań. Niemniej jednak wydaje się, że można zauważyć pewne wyróżniające ich cechy: brak zaufania do autorytetów medycznych, niezrozumienie dla skali ludzkiego cierpienia, jakie może spowodować choroba zakaźna, brak wiedzy naukowej oraz skłonność do porównywania SARS-CoV-2 do sezonowej grypy.

Liczba ofiar grypy rzeczywiście jest co roku bardzo wysoka. Według szacunków CDC (amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom) każdego roku z powodu grypy i wywołanych przez nią powikłań umierają dziesiątki tysięcy Amerykanów. Jednak grypa różni się od SARS-CoViD-2 kilkoma istotnymi elementami. Po pierwsze, każdego roku opracowywana jest szczepionka, która pozwala na pewną ochronę przed tą chorobą. Wydaje się też, że mimo wszystko grypa jest mniej zaraźliwa niż SARS-CoViD-2. Podczas trwania infekcji osoba chora na grypę zaraża średnio około 1,3 innych osób. Obecnie wiele wskazuje, że nosiciel SARS-CoV-2 zaraża około dwa razy większą liczbę ludzi. Duża część osób cierpiących na COVID-19 (do 20 procent) wymaga hospitalizacji, a jeszcze większy odsetek tych, którzy wymagają hospitalizacji, umiera. Nowe (stan na koniec marca 2020 roku) dane sugerują, że u dużej części osób, które miały pozytywny wynik testu na SARS-CoV-2, choroba przebiegała bezobjawowo i mogli oni, nie zdając sobie z tego sprawy, zarażać innych. Wszystkie razem cechy te powodują, że SARS-CoV-2 jest znacznie bardziej niebezpieczny od sezonowej grypy – może się szybko rozprzestrzeniać i przeciążać systemy opieki szpitalnej, które zazwyczaj są tworzone tak, że mają bardzo niedużą odporność na przeciążenia. Na przykład w początkowym okresie infekcji Włochy bardzo ucierpiały z powodu braków środków ochrony osobistej, takich jak maseczki, ale także specjalistycznego sprzętu, takiego jak respiratory. Niedługo później podobne niedobory dotknęły także Nowy Jork i inne obszary Stanów Zjednoczonych.

Wysoki odsetek bezobjawowych nosicieli SARS-CoV-2 wydawał się zachęcać do antyspołecznego dystansu. Ze względu na początkowy brak materiału do badań testy były dostępne wyłącznie dla tych, którzy spełniali ściśle określone warunki. Niemniej jednak stawało się coraz bardziej jasne, że duża część zarażonych nie wykazuje żadnych objawów. Wiele osób, które powinny zostać poddane kwarantannie, mogło swobodnie podróżować, nie zdając sobie nawet sprawy, że rozprzestrzeniają chorobę – tym bardziej, że byli pośród nich tacy, którzy podróżowali, aby spotkać się z innymi osobami.

W Stanach Zjednoczonych tym, co dodatkowo komplikowało sytuację, był wyraźny podział polityczny będący reakcją na pandemię. Początkowo najbardziej ucierpiały duże, gęsto zaludnione miasta, podczas gdy mniej zaludnione obszary wiejskie nie odnotowywały wysokich wskaźników infekcji. W Stanach Zjednoczonych linia podziału na obszary miejskie i wiejskie jest jednocześnie granicą większości sporów politycznych, co znalazło odzwierciedlenie w sondażach, które wskazywały, że stopień niepokoju związanego z COVID-19 zależał w dużej mierze od sympatii politycznych. Niektóre sympatyzujące z określonymi partiami źródła wiadomości początkowo starały się zbagatelizować znaczenie COVID-19 i szukały wskazówek u polityków, którzy wyraźnie byli zwolennikami ponownego otwarcia zakładów pracy zamkniętych w związku z koniecznością zachowania dystansu społecznego, niezależnie od kosztów ludzkich. Podobne, upolitycznione reakcje zauważyć można było także w innych częściach świata. W Brazylii prezydent tego kraju Jair Bolsonaro publicznie wzywał do ponownego otwarcia zakładów pracy i negował niebezpieczeństwo związane z COVID-19, próbując w ten sposób podważyć wysiłki władz regionalnych dążących do wprowadzenia lockdownu. Szeroko cytowano słowa Bolsonaro, który stwierdził: „Niektórzy umrą, przykro mi, ale takie jest życie”.

Jedno jest pewne: kryzys ten zmienił życie milionów ludzi na całym świecie. Wielu z nich, którzy dorastali w epoce i miejscu, w których nie musieli na co dzień konfrontować się z chorobami zakaźnymi ani problemem ich zwalczania, zmuszonych zostało do stanięcia twarzą w twarz z przerażającą codziennością pandemii. Ja sam zamknąłem swoje laboratorium i kilka dni później pojechałem do stolicy stanu, gdzie zostałem wolontariuszem w laboratorium należącym do publicznej służby zdrowia i testowałem pobrane próbki. Charakter tego typu szybko zmieniających się wydarzeń oznacza, że duża część przytaczanych tutaj danych będzie już nieaktualna do czasu, zanim przeczytasz ową książkę. Niemniej jednak mam nadzieję, że owa praca, poświęcona aktywistom antyszczepionkowym, daje również pewien wgląd w charakter działań osób o poglądach antyspołecznych.

Wprowadzenie

Szeroki zakres metod leczenia chorób, określonych wspólnym mianem szczepień, odegrał zasadniczą rolę w wyeliminowaniu niektórych chorób oraz znaczącym zmniejszeniu liczby zachorowań na inne. W szerszym ujęciu pomógł również zmniejszyć liczbę przypadków śmierci, w których przyczyną była choroba zakaźna. Szczepionki niewątpliwie zmniejszyły ciężar ludzkiego cierpienia. Ich historia to jedna ze wspaniałych opowieści o postępie ludzkości oraz naszej zdolności do rozwijania narzędzi i wiedzy, które pozwalają nam poprawiać jakość naszego życia. Niemniej jednak niektórzy ludzie gwałtownie sprzeciwiają się szczepieniom.

Chociaż współczesny ruch antyszczepionkowy często łączy się z Andrew Wakefieldem oraz jego artykułem z 1998 roku, w którym wskazuje on na rzekome związki szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce z rozwojem pewnej formy późno aktywującego się autyzmu, sprzeciw wobec szczepień nie jest niczym nowym. Odkąd na przełomie XIX i XX wieku wynaleziono pierwszą szczepionkę przeciwko ospie, istnieje także pewien opór przeciwko szczepieniom[1]. W przypadku pierwszego szczepienia sprzeciw ten mógł wydawać się jak najbardziej uzasadniony, ponieważ niewykształcony rolnik za pomocą igły do szycia musiał pobrać ropę z zakażonych wymion krowy, a następnie podrapać nią członków swojej rodziny. Owe historyczne ruchy antyszczepionkowe mogą nas jednak wiele nauczyć o swoich współczesnym następcach.

Artykuł Wakefielda był kolejnym głosem w liczącej kilkadziesiąt lat antyszczepionkowej retoryce XIX i XX wieku. Jej siłą napędową były zmieniające się poglądy na autonomię cielesną człowieka, rolę państwa w opiece medycznej, obawy związane z wprowadzeniem pierwszych szczepionek przeciwko polio oraz wcześniejsze przerażenie, jakie towarzyszyło pojawieniu się szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, którą zaczęto wprowadzać w 1974 roku. Strach przed szczepionkami z lat 70. i 80. XX wieku przetrwał do lat 90., zmuszając wielu ich producentów do wycofania się z rynku. Chociaż artykuł Wakefielda był jedną z wielu bezpośrednich przyczyn współczesnego ruchu antyszczepionkowego, spotkał się z szerokim zainteresowaniem ze strony prasy – o wiele większym niż kolejne artykuły, które nie popierały jego wniosków[2]. Musimy przyjrzeć się bliżej interfejsowi łączącemu media informacyjne i naukę, a także temu, w jaki sposób fałszywe wiadomości rozprzestrzeniają się dużo szybciej niż wiadomości prawdziwe.

Na przestrzeni ostatnich dwóch i pół wieku opozycja ta była napędzana kilkoma czynnikami: strachem przed niepożądanymi skutkami ubocznymi, sprzeciwem wobec ingerencji władz w sferę dotyczącą naszego ciała oraz teoriami spiskowymi na temat tzw. Big Pharma (przemysłu farmaceutycznego). Równie istotne są tu finansowe motywacje sprzedawców różnego typu „alternatywnych” terapii oraz działania prawników starających się pozywać firmy farmaceutyczne. Równie ważny jest strach przed zachodnią lub kolonialną ingerencją w miejscowe społeczności, a także odrzucenie idei, że ktokolwiek poza rodzicami dziecka może wiedzieć, co jest dla niego najlepsze, oraz poczucie wspólnoty i tożsamości zbudowane wokół wyborów rodzicielskich.

Z czasem opozycja ta spowodowała prawdziwe szkody, w tym zgony wywołane epidemią ospy, odry i polio – bankructwa producentów szczepionek doprowadziły do ich niedoboru. Inną kwestią były osobiste tragedie spowodowane przez podziały wywołane przez aktywistów antyszczepionkowych, które zniszczyły relacje rodzinne i przyjaźnie.

Pomimo owych niepowodzeń ogólny wskaźnik szczepień na całym świecie jest wysoki, a aktywizm antyszczepionkowy jest nadal działalnością niszową. Niemniej jednak istnieją niewielkie enklawy, w których retoryka antyszczepionkowa okazała się skuteczna, co doprowadziło do powstania skupisk niezaszczepionych dzieci. Stanowi to duże zagrożenie dla osób, które z różnych medycznych przyczyn nie mogą zostać zaszczepione, i doprowadziło do wybuchu epidemii ospy wietrznej i odry.

Aby odwieść ludzi od przekonań antyszczepionkowych, zastosowano trzy szeroko rozumiane strategie. Nazwałem je strategią reaktywną, deficytem informacyjnym oraz strategią społecznościową. Pierwsza z nich polega na nawiązywaniu bezpośrednich kontaktów z rzecznikami poglądów antyszczepionkowych w Internecie oraz prowokowaniu ich do sporów lub kłótni, co jest jednak najmniej skutecznym sposobem. Chodzi o to, że najgłośniejsi obrońcy tych poglądów, jakich można napotkać w Internecie, nie są reprezentatywni dla przeciętnych osób mających pewne wątpliwości wobec szczepień. Co więcej, strategia ta może przynieść wprost przeciwny skutek i przyczynić się do większego ugruntowania poglądów oraz zaburzenia relacji rodzinnych.

Kiedy aktywiści antyszczepionkowi odwołują się do publikacji naukowych lub używają języka dowodowego, zazwyczaj mają na celu uzasadnienie przekonań, które są podtrzymywane z powodów niemających nic wspólnego z dowodami. Wywołanie kłótni bez odniesienia się do ukrytych emocjonalnych podstaw, przekonań prawdopodobnie nie będzie zbyt skuteczne. Kiedy sprzeciw wobec szczepień zostaje powiązany z tożsamością i wartościami danej osoby, przeciwstawne informacje mogą zostać potraktowane jako atak na ową osobę i jej wartości.

Strategie deficytu informacyjnego dotyczące szczepień polegają na udostępnianiu społeczeństwu faktycznych informacji na temat szczepień za pośrednictwem, na przykład, stron internetowych, zasobów zamieszczonych w Internecie oraz ulotek. Chociaż prezentowanie informacji opinii publicznej okazało się skuteczne i zachęciło ludzi do akcji szczepień, strategie te wymagają od osób, które nadal mają pewne wątpliwości i pytania, aby odszukały takie treści, a następnie sprawdziły ich wiarygodność. Strategie te prawdopodobnie nie będą skuteczne w przypadku aktywistów antyszczepionkowych o ugruntowanej opinii, ale mogą okazać się skuteczne w przypadku osób mających pytania lub wątpliwości.

Strategie społecznościowe, które osobiście uważam za najskuteczniejsze, to działania mające na celu pokazanie tym, którzy mają wątpliwości, że inni członkowie ich społeczności szczepią swoje dzieci. Że inni członkowie wspólnot ich meczetu, synagogi, kościoła lub innej świątyni, którzy również są dobrymi rodzicami, zaszczepili swoje dzieci, oraz że szczepienie jest czymś oczekiwanym od każdego dobrego rodzica. Strategie społecznościowe zostały zastosowane po wybuchu epidemii odry, co dodatkowo skomplikowało działania aktywistów antyszczepionkowych i doprowadziło do znacznego wzrostu liczby podawanych szczepionek. Strategie te uwzględniają tożsamość i system wartości osób, które są celem retoryki antyszczepionkowej.

Prezentowana książka zawiera informacje, które odpowiadają wszystkim trzem strategiom. Obalają one także wiele konkretnych twierdzeń wysuwanych przez aktywistów antyszczepionkowych. Tych, którzy poszukują więcej szczegółów związanych z owymi twierdzeniami, odsyłam do dodatkowych źródeł informacji, takich jak książki Paula Offita lub Wirus paniki Setha Mnookina. Osobiście starałem się, aby nie zapewnić kolejnego punku odniesienia dla działaczy antyszczepionkowych, a jednocześnie przyjrzeć się bliżej niektórym z ich najważniejszych i najczęściej wysuwanych twierdzeń.

Nieodłącznym elementem towarzyszącym próbom zrozumienia owego ruchu jest jednoczesne odrzucenie jego poglądów. Cele te nie są jednak całkowicie ze sobą sprzeczne. Nie ma jednego zorganizowanego ruchu antyszczepionkowego. Mamy tu do czynienia z wieloma osobami, na które miały wpływ określone zestawy przekonań. Ważną częścią prób ich zrozumienia jest stwierdzenie, czy są one prawdziwe.

Osobiście wątpię, czy istnieje jakieś prawdopodobieństwo, że czytelnik z zakorzenionymi przekonaniami antyszczepionkowymi, sięgający po tę książkę, zmieni zdanie po jej przeczytaniu. Niemniej jednak z pewnością jest wiele osób, które spotkały się ze sprzecznymi informacjami na temat szczepionek lub słyszały negatywne opinie od przyjaciół i krewnych, ale niekoniecznie wiedzą wystarczająco dużo, aby wyrobić sobie własne ugruntowane zdanie na ten temat. Inni mają świadomość znaczenia szczepień, ale z chęcią przyjrzą się dogłębniej dyskusji na temat historii ruchu antyszczepionkowego, gdyby tylko prowadzona była świadoma dyskusja na ten temat.

Należy także bliżej przyjrzeć się kierującym orędownikami ruchu antyszczepionkowego motywacjom, których istotnym elementem jest czynnik finansowy związany ze sprzedażą „alternatywnych” terapii. Oczywiście są także dobrzy rodzice, którzy jednak otrzymali nieprawdziwe informacje, a także aktywiści działający online, posługujący się niezliczonymi technikami i środkami rozpowszechniania nieprawdziwych informacji. Zbadamy także niektóre aspekty psychologiczne, które sprawiają, że techniki te stają się skuteczne w rozpowszechnianiu informacji, oraz sposoby, za pomocą których osoby dysponujące prawdziwymi informacjami mogą działać na rzecz znaczącej zmiany przepisów dotyczących wyjątków niemedycznych.

Kiedy będziemy omawiać wyjątki natury religijnej, stanie się jasne, że tak naprawdę niewiele religii w swoich doktrynach faktycznie deklaruje sprzeciw wobec szczepień. Ustanawianie takich wyjątków szkodzi tym, którzy mają faktyczne medyczne przyczyny, aby nie otrzymywać szczepionek, na przykład osobom po przeszczepach, z osłabionym układem odpornościowym oraz osobom bardzo młodym i starym.

Przyjrzymy się również problemowi osób poszkodowanych pośrednio przez ruch antyszczepionkowy – nie tylko chorym, ale także osobom niepełnosprawnym, córce odseparowanej od własnej matki z powodu rozłamu, jaki spowodowała jej antyszczepionkowa postawa, a także aktywistom, którym grożono śmiercią za ich zaangażowanie w różnego typu inicjatywy związane ze zdrowiem publicznym. Ustalenie, czy poddać się szczepieniu, czy nie, wymaga szeregu decyzji, z których każda ma pewną wagę moralną. Są to decyzje, które mają moc powodowania cierpienia lub jego łagodzenia. Tym samym książka ta delikatnie dotyka również filozofii moralnej.

Prezentowana książka ma dwa cele. Pierwszym z nich jest ukazanie pełniejszego obrazu ruchu antyszczepionkowego, od momentu jego powstania w XIX wieku aż do współczesnej wojny prowadzonej w mediach społecznościowych. Wyznaczając ten cel, należy jednocześnie pamiętać, że istnieje skomplikowana równowaga zagrożeń, z którymi musimy się zmierzyć, podejmując decyzje dotyczące zdrowia własnego i innych. Także sama decyzja, nawet jeżeli jest słuszna, może być niejasna i obciążona błędami informacyjnymi. Mam nadzieję, że książka ta pozwoli czytelnikowi na głębsze zrozumienie ruchu antyszczepionkowego.

Drugim celem jest zapewnienie kontrapunktu dla niektórych błędnych informacji, z którymi czytelnik mógł już mieć do czynienia. Jeżeli się wahasz i poszukujesz informacji, mam nadzieję, że ta książka będzie dobrym źródłem informacji. Jeżeli jednak jesteś przeciwnikiem szczepień, mam nadzieję, że podejdziesz do tej książki z otwartym umysłem.

1.

Czy to jest problem?

Czy ruch antyszczepionkowy jest na tyle znaczącym zjawiskiem, aby stanowić jakieś większe zagrożenie dla zdrowia publicznego? Aby odpowiedzieć na to pytanie, musimy przyjrzeć się rzeczywistym wskaźnikom dotyczącym szczepień. Gdyby szczepienia rzeczywiście osiągnęły ogólnie zakładane cele i nie pojawiałyby się epidemie chorób, którym należałoby zapobiegać, aktywiści antyszczepionkowi nie byliby godni uwagi ani odpowiedzi.

W 2016 roku liczba szczepień w Stanach Zjednoczonych przekroczyła cele związane ze szczepieniami przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DtaP), wirusowi polio, a także odry, świnki i różyczki (MMR). Podobnie było w przypadku szczepień przeciwko Haemophilus influenzae typu B (Hib), zapaleniu wątroby typu B (HepB), ospie wietrznej, skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV), zapaleniu wątroby typu A (HepA) oraz rotawirusom[3]. Statystycznie rzecz ujmując, stan ten nie zmienił się między 2012 a 2016 rokiem. W przypadku większości owych szczepionek liczba zaszczepionych osób przekroczyła nawet zakładane 90 procent, chociaż w przypadku szczepień, które wymagały dawek przypominających w drugim roku życia, liczba ta była nieco niższa. Niemniej jednak podstawowym czynnikiem gwarantującym możliwość szczepień nie było członkostwo w grupach antyszczepionkowych, ale raczej możliwość skorzystania z opieki medycznej, co było powiązane z prywatnym ubezpieczeniem, rasą i statusem społeczno-ekonomicznym.

W Stanach Zjednoczonych ogólny odsetek osób ubiegających się o zwolnienie z obowiązku szczepienia na podstawie przekonań filozoficznych jest dość niski, a sprzeciw, którego podstawą jest religia, jest jeszcze mniejszy. Od 2011 do 2012 roku odsetek osób zwolnionych od szczepień na MMR wynosił niecałe lub równo 2 procent[4]. Sytuacja w Europie wyglądała podobnie. Chociaż coraz więcej Europejczyków wyraża swój sceptycyzm wobec szczepień, w większości przypadków nie przełożyło się to na działania na tyle znaczące, aby wywołać wybuch epidemii. We Francji w 2016 roku 41 procent respondentów nie zgadzało się lub zdecydowanie nie zgadzało się ze stwierdzeniem „Uważam, że zasadniczo szczepionki są bezpieczne”[5]. Mimo to w tym samym czasie 96 procent dzieci zostało zaszczepionych przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, a 89 procent zaszczepiono przeciwko odrze[6]. Liczby te są niższe niż zakładany stan idealny, ale też nie są tak złe, jak wydawałby się sugerować poziom wątpliwości związanych ze szczepionkami. Różnica między wątpliwościami związanymi ze szczepieniami a wskaźnikiem szczepień to różnica między zamiarem a działaniem.

Zauważalna rozbieżność między przekonaniami a zachowaniem nazwana została rozbieżnością intencji i zachowań[7] lub między oceną a zachowaniem. Podobnie większość palaczy ma świadomość, że palenie im szkodzi, ale i tak sięga po papierosa. Wiemy również, że jazda ze zbyt dużą prędkością jest niebezpieczna, ale większość kierowców i tak czasami przekracza dozwoloną prędkość. Nie chodzi o to, że palacze nie cenią swojego zdrowia, ale o to, że na każdą decyzję o zapaleniu papierosa wpływają różnorodne czynniki. Podobnie istnieje wiele czynników, które mają wpływ na prawdopodobieństwo, że dana osoba zdecyduje się na szczepienie. Chociaż wskaźnik szczepień przeciwko odrze we Francji powinien być wyższy, a władze francuskie pracują nad poprawą zasięgu akcji szczepień, tym, co wpływa na decyzje rodziców o zaszczepieniu, są nie tylko wątpliwości.

Szczepionki, które miały trudność z osiągnięciem wysokiego wskaźnika wyszczepienia, często powiązane są z innymi kontrowersjami natury moralnej lub pochodzenia. Gardasil – szczepionka przeciwko niektórym rodzajom brodawczaka ludzkiego, HPV, odpowiadającego za niemal wszystkie przypadki nowotworów szyjki macicy i odbytu, a także większość nowotworów pochwy i migdałków, podniebienia miękkiego i podstawy języka[8] – stała się przyczyną licznych kontrowersji niemal natychmiast po jej dopuszczeniu do stosowania. Kilka, przede wszystkim chrześcijańskich, grup religijnych sprzeciwiało się dodaniu Gardasilu do rutynowych szczepień, czego przyczyną było przekonanie, że może to zachęcić młode kobiety do seksu przedmałżeńskiego[9], czemu grupy te były przeciwne. Sprzeciw wobec szczepionki przeciwko HPV prawdopodobnie najlepiej jednak wyjaśnić pewną moralną i kulturową tożsamością tych, którzy się jej sprzeciwiają, niż sprzeciwem wobec szczepień jako takich.

Sposób, w jaki Gardasil został wprowadzony na rynek przez Merck & Co. Inc., mógł w pewnym stopniu przyczynić się do owych kontrowersji[10], podobnie jak doniesienia medialne, które nie potrafiły odpowiednio przedstawić danych oraz ukazać sprzeciwu wobec szczepionki we właściwym kontekście[11]. Firma Merck przeprowadziła kampanię lobbingową w legislaturze stanowej, aby Gardasil stał się obowiązkowym szczepieniem dla młodych dziewcząt. Kampania ta spotkała się jednak z bardzo negatywną reakcją ze strony opinii publicznej[12]. Dla porównania, szczepionka przeciwko HepB, która również przenoszona jest drogą płciową i może powodować raka, została wprowadzona bez większych kontrowersji i w latach 90. dodano ją do rutynowego harmonogramu szczepień dla dzieci. Tym samym sposób, w jaki wprowadzane są szczepionki, jak również wiedza na temat miejscowej kultury tych, którym jest podawana, odgrywają równie ważną rolę w zapobieganiu niepewności wobec szczepień.

Pomimo zasadniczo wysokiego wskaźnika szczepień w Stanach Zjednoczonych istnieją enklawy, w których zakorzeniła się pewna retoryka antyszczepionkowa, co przyczyniło się do spadku wskaźników szczepień i w niektórych przypadkach doprowadziło do wybuchów epidemii. Już w 2010 roku aktywiści szczepionkowi dotarli do społeczności somalijsko-amerykańskiej w Minnesocie[13]. Od kwietnia do sierpnia 2017 roku w Minnesocie mieliśmy do czynienia z epidemią odry, największą od trzydziestu lat, podczas której zanotowano siedemdziesiąt dziewięć przypadków choroby, w większości u dzieci somalijsko-amerykańskich. Epidemia ta mogła mieć jeszcze gorsze skutki, ponieważ wskaźnik szczepień przeciwko odrze, choć zasadniczo wysoki, był jednak znacznie niższy w niektórych grupach, takich jak szkoły prywatne, gdzie odsetek osób zaszczepionych wynosił średnio tylko 83 procent[14]. W ramach podjętej na niespotykaną skalę współpracy urzędników z publicznej służby zdrowia z somalijsko-amerykańskimi imamami starano się przeprowadzić szeroko zakrojoną akcję szczepień[15]. Od kwietnia do lipca 2017 roku w klinikach w Minnesocie odnotowano ponad trzykrotnie większą liczbę szczepień, a po zakończeniu epidemii wskaźnik szczepień pozostał wyższy niż przed jej wybuchem[16]. Wyniki te sugerują, że kulturowe uwarunkowania społeczności, w których spadła liczba szczepień, mogą okazać się pomocne w zwalczaniu epidemii. Raporty z tego okresu dowodzą, że wśród członków społeczności somalijsko--amerykańskiej kolportowano ulotki mające rozpowszechnić antyszczepionkowe teorie spiskowe, chociaż same grupy antyszczepionkowe działające na tym obszarze zaprzeczyły, aby miały z tym coś wspólnego.

Innym przykładem jest epidemia odry, która trwała w latach 2014–2015 w Kalifornii i objęła ponad setkę dzieci, z których 45 procent było niezaszczepionych[17]. W mediach stało się to znane jako epidemia w Disneylandzie. W poprzedniej dekadzie wskaźniki szczepień w Kalifornii spadły z ponad 95 procent do około 92, co przypisywano działaniom aktywistów antyszczepionkowych. Po wybuchu epidemii podjęto kilka działań w zakresie zdrowia publicznego[18]. Nowe prawo, SB-277, utrudniło uzyskanie zwolnienia ze szczepień z przyczyn niemedycznych dla dzieci rozpoczynających naukę w szkołach publicznych, a system naboru Uniwersytetu Kalifornijskiego nie przyjmował zgłoszeń niezaszczepionych kandydatów na studia. W rezultacie wskaźnik szczepień dzieci wzrósł powyżej poziomu sprzed 2004 roku. Niektóre hrabstwa nadal jednak pozostają w tyle pod względem liczby szczepień, ponieważ nadal istnieje duża grupa dzieci, które nigdy nie były szczepione, na co pozwalały wcześniejsze, dużo bardziej liberalne kryteria.

W 2019 roku epidemia odry objęła ponad tysiąc przypadków, co było liczbą znacznie wyższą niż zanotowana w jakimkolwiek innym roku w Stanach Zjednoczonych, odkąd w 2000 roku uznano, że choroba ta została całkowicie wyeliminowana w tym kraju[19]. Epidemia rozpoczęła się w ortodoksyjnej społeczności żydowskiej w Nowym Jorku, kiedy niezaszczepione dziecko wróciło z Izraela, przywożąc nowego wirusa. W stanie Waszyngton, gdzie w hrabstwie Clark odnotowano siedemdziesiąt trzy przypadki odry, władze stanowe przegłosowały Ustawę 1638, która zlikwidowała możliwość zwolnienia ze szczepienia z przyczyn osobistych lub filozoficznych, ale nadal umożliwiała uzyskanie go z powodów religijnych[20]. Jak przekonany się w następnym rozdziale, zwolnienia motywowane religijnie raczej rzadko opierają się na naukach którejkolwiek religii i często zachęcają rodziców do kłamstw. W hrabstwie Rockland w stanie Nowy Jork uchwalono prawo, które zabrania przebywania niezaszczepionym nieletnim w przestrzeni publicznej[21] –zostało ono jednak zawieszone[22]. Podczas tej samej epidemii z powodu zagrożenia odrą kwarantannie poddany został m.in. wykorzystywany przez Kościół Scjentologiczny[23] amerykański statek wycieczkowy, który jednak niedługo później został zwolniony.

Pomimo stosunkowo wysokich wskaźników szczepień we wszystkich krajach, które budzą pewne obawy epidemiologiczne, państwem, które wyraźnie odstaje od tej reguły, jest Ukraina. Uwidocznia się to zarówno w postaci wyjątkowo dużej liczby osób wyrażających pewne wątpliwości w kwestii zasadności szczepień, jak i w spadku wskaźników szczepień na polio, odrę, świnkę i różyczkę, które wynoszą około 50 procent. Była to kropla, która przelała czarę i spowodowała epidemię odry[24]. W Ukrainie szczepienia są wymagane przed pójściem do szkoły. Często jednak łatwiej było uzyskać fałszywe zaświadczenie niż zostać zaszczepionym, co wynika z faktu, że w szpitalach często brakuje darmowych szczepionek. Zmusiło to rodziców do wykupywania kosztowych preparatów w aptekach. Ponad połowa z czterdziestu tysięcy przypadków odry, jakie zanotowano w Europie, miała miejsce w Ukrainie[25]. Spadek wskaźników szczepień MMR zanotowany w Ukrainie, z 95 procent w 2008 do 31 procent w 2016 roku, był czymś zdumiewającym – nawet obecny wskaźnik 85 procent jest niższy od wymaganego, aby zapobiec transmisji choroby w całej populacji. Ów spadek wskaźników szczepień mógł być po części skutkiem wspieranej przez Rosję akcji, w ramach której zakładano na Twitterze konta mające rozpowszechniać fałszywe informacje na temat szczepionek[26] oraz stworzyć fałszywe wrażenie równowagi argumentów za szczepionkami i przeciw nim.

Najpoważniejszym czynnikiem ograniczającym liczbę szczepień jest dostępność szczepionek. Tam, gdzie nie ma z tym problemu, nawet osoby mające pewne wątpliwości poddają się szczepieniom lub szczepią swoje dzieci. Z kolei tam, gdzie dostępność utrudniają wysokie koszty lub inne czynniki, wskaźniki szczepień są odpowiednio niższe. Dlatego też opracowanie solidnych programów w krajach o niskim wskaźniku szczepień jest niezwykle ważną reakcją pozwalającą na ograniczanie zachorowań i zapobieganie im. Jeśli weźmiemy zatem pod uwagę fakt, że to dostępność szczepionek jest czynnikiem ograniczającym występowanie chorób, czy aktywiści antyszczepionkowi są w ogóle warci tego, aby zwrócić na nich większą uwagę?

Peter Hotez, dyrektor Narodowej Szkoły Medycyny Tropikalnej oraz profesor pediatrii i wirusologii w Baylor College of Medicine, przypuszcza, że dane dotyczące całych Stanów Zjednoczonych są dość ograniczone i należy brać pod uwagę informacje z poszczególnych stanów. Podstawowy współczynnik reprodukcji przypadków odry, czyli średnia przypadków wywołanych przez pojedyncze zakażenie, wynosi od 12 do 18[27]. Liczby dotyczące reprodukcji podstawowej większe niż 1 sugerują, że infekcja będzie miała tendencję do szybkiego rozprzestrzeniania się, a mniejsze niż 1 pozwalają przypuszczać, że infekcja prawdopodobnie wygaśnie. Wysoki podstawowy współczynnik reprodukcji odry oznacza, że jeśli wskaźnik szczepień w grupie spadnie wystarczająco nisko, odra będzie szerzyć się bardzo szybko. W niektórych zachodnich stanach zwolnienia ze szczepień z powodów niemedycznych wzrosły niebezpiecznie wysoko[28]. W Teksasie liczba zwolnień niemedycznych wzrosła do 45 000 dzieci, co stanowi dziewiętnastokrotny wzrost od 2003 roku[29]. Dane te mogą jednak zaniżać liczbę dzieci niezaszczepionych. Dotyczą one bowiem tylko uczniów zapisanych do szkoły, a około 350 000 dzieci w Teksasie uczy się w systemie domowym.

W niektórych szkołach w Teksasie nawet 40 procent uczniów jest zwolnionych ze szczepień. Jeżeli wirus odry rozprzestrzeniłby się w owej populacji, ryzyko dotyczyłoby nie tylko dzieci, które mają zwolnienia niemedyczne, ale zwłaszcza dzieci z obniżoną odpornością. Podobne niebezpieczeństwo groziłoby rodzeństwu niezaszczepionych dzieci, które są znacznie bardziej narażone na konieczność hospitalizacji i śmierć, podobnie jak osoby starsze oraz ludzie z nabytym niedoborem odporności, na przykład leczone z powodu nowotworów lub cierpiące na AIDS. W jednym z wywiadów Hotez wyraził głębokie zaniepokojenie, że enklawy te mogą w przyszłości stać się miejscami, gdzie dojdzie do epidemii.

Budząc pewne wątpliwości w kwestii sensowności szczepień, aktywiści antyszczepionkowi odnieśli tylko ograniczony sukces. W Stanach Zjednoczonych, kiedy wskaźniki w owych grupach spadły na tyle nisko, że doszło do wybuchu epidemii, z perspektywy czasu reakcja była szybka, właściwa kulturowo i okazała się wyjątkowo skuteczna w przywracaniu właściwego wskaźnika szczepień. W liczbach bezwzględnych liczba dzieci, które zmarły w Stanach Zjednoczonych podczas owych epidemii, jest stosunkowo niska.

Dane te dodają otuchy, ponieważ dowodzą, że ogólny wpływ ruchu antyszczepionkowego był niewielki. Niemniej jednak, jeśli jesteś rodzicem lub krewnym dziecka, które zaraziło się chorobą, której można było zapobiec dzięki szczepieniom, nie zmienia to faktu, że dziecko nadal jest chore. Jeżeli jesteś rodzicem, którego dzieci uczęszczają do szkoły, będziesz chciał wiedzieć, czy w twojej społeczności jest wysoki wskaźnik szczepień. Jeśli z kolei jesteś rodzicem dziecka z obniżoną odpornością, które nie może zostać zaszczepione, członkostwo w społeczności, w której odsetek szczepień jest wysoki, jest istotnym krokiem w ochronie życia twojego dziecka. Oscylacje między drobnymi ogniskami chorób a odpowiednimi wskaźnikami szczepień są mniej pożądane niż eliminacja owych chorób lub utrzymanie stałego wysokiego stanu wyszczepienia.

Wysiłki pracowników publicznej służby zdrowia na całym świecie, mające na celu wyeliminowanie chorób, jak dotąd przyczyniły się do likwidacji zagrożenia ze strony dwóch z nich, ospy i księgosuszu. Celu, jakim było wyeliminowanie polio do 2015 roku, nie udało się zrealizować, podobnie jak planów, aby osiągnąć to do 2020 roku. Jednak przypadki dzikiego polio zmniejszyły się do niskiego, notowanego w liczbach dwucyfrowych poziomu i jego eliminacja nadal wydaje się do osiągnięcia w stosunkowo krótkim terminie.

Cała polityka jest lokalna.

cytat przypisywany Tipowi O’Neillowi

Ponieważ zagrożenia ze strony ruchu antyszczepionkowego występują na poziomie społeczności lokalnych, szkół, przedszkoli, kościołów, meczetów, synagog i dzielnic, ważne jest, aby każdy z nas wiedział, jak rozumieć ruch antyszczepionkowy. Powinniśmy poznać różne rodzaje argumentów, które stosuje, i to, jak rozprzestrzenia się w społecznościach oraz zaczyna być kojarzony z tożsamością grupową. Dlatego powinniśmy nauczyć się, jak możemy indywidualnie odpowiadać na wątpliwości i pytania naszych przyjaciół, sąsiadów i członków rodziny w sposób pełen zrozumienia, opierając się w poprawny sposób na sprawdzonych informacjach. Aktywizm antyszczepionkowy to problem lokalny, który wymaga lokalnych, osobistych rozwiązań.

Przypisy

[1] R.M. Wolfe i L.K. Sharp, „Anti-Vaccinationists Past and Present”, BMJ 325 (2002): 430–432.

[2] B. Taylor, E. Miller, C.P. Farrington, M.C. Petropoulos, I. Favot-Mayaud, J. Li i in., „Autism and Measles, Mumps, and Rubella Vaccine. No Epidemiological Evidence for a Causal Association”, Lancet 199, nr 353: 2026–2029; L. Dales, S.J. Hammer i N.J. Smith, „Time Trends in Autism and in MMR Immunization Coverage in California”, JAMA 285 (2001): 1183–1185.

[3] H.A. Hill, L.D. Elam-Evans, D. Yankey, J.A. Singleton i Y. Kang, „Vaccination Coverage among Children Aged 19–35 Months – United States, 2016”, Morbidity and Mortality Weekly Report 66 (2017): 1171–1177.

[4] R. Seither, K. Calhoun, E.J. Street, J. Mellerson, C.L. Knighton, A. Tippins i in., „Vaccination Coverage for Selected Vaccines, Exemption Rates, and Provisional Enrolment among Children in Kindergarten – United States, 2016–17 School Year”, Morbidity and Mortality Weekly Report 66 (2017): 1073–1080.

[5] H. J. Larson, A. de Figueiredo, Z. Xiahong, W. S. Schulz, P. Verger, I. G. Johnston i in., „The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights through a 67-Country Survey”, EBioMedicine 12 (2016): 295–301.

[6] „Child Vaccination Rates”, dane OECD, https://data.oecd.org/healthcare/child-vaccination-rates.htm (dostęp: 1 listopada 2019).

[7] G. Godin, M. Conner i P. Sheeran, „Bridging the Intention Behaviour Gap: The Role of Moral Norm”, British Journal of Social Psychology 44 (2005): 497–512.

[8] National Cancer Institute, „HPV and Cancer”, www.cancer.gov/about-cancer/causesprevention/risk/infectious-agents/hpv-fact-sheet (dostęp: 1 listopada 2019).

[9] G. Haber, R. M. Malow i G. D. Zimet, „The HPV Vaccine Mandate Controversy”, Journal of Pediatric Adolescent Gynecology 20 (2007): 325– 331; J. Colgrove, „The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination”, New England Journal of Medicine 355 (2006): 2389–2423.

[10] D.M. Kahan, „Social Science: A Risky Science Communication Environment for Vaccines”, Science 342 (2013): 53–55.

[11] D.M. Casciotti, K.C. Smith, L. Andon, J. Vernick, A. Tsui i A.C. Klassen, „Print News Coverage of School-Based Human Papillomavirus Vaccine Mandates”, Journal of School Health 84 (2014): 71–81.

[12] A. Pollack i S. Saul, „Merck to Halt Lobbying for Vaccine for Girls”, New York Times, 21 lutego 2007.

[13] R. Shenoy, „Controversial Autism Researcher Tells Local Somalis Disease Is Solvable”, Wiadomości Radia Publicznego w Minnesocie, 2010.

[14] T.F. Leslie, P.L. Delamater i Y.T. Yang, „It Could Have Been Much Worse: The Minnesota Measles Outbreak of 2017”, Vaccine 36 (2018): 1808–1810.

[15] L.H. Sun, „Measles Outbreak in Minnesota Surpasses Last Year’s Total for the Entire Country”, Washington Post, 26 maja 2017, www.washingtonpost.com/national/health-science/imams-in-us-take-on-the-anti-vaccine-movement-during-ramadan/2017/05/26/8660edc6-41ad-11e7-8c25-44d09ff5a4a8_story.html.

[16] L.H. Sun, „Despite Measles Outbreak, Anti-Vaccine Activists in Minnesota Refuse to Back Down”, Washington Post, 31 sierpnia 2017, www.washingtonpost.com/national/health-science/despite-measles-outbreak-anti-vaccine-activists-in-minnesota-refuse-to-back-down/2017/08/21/886cca3e-820a-11e7-ab27-1a21a8e006ab _story.html.

[17] Szczepienie zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na odrę po kontakcie z chorobą, ale nie eliminuje go całkowicie. R.-G. Lin II, „How California Got More Children Vaccinated after the Disneyland Measles Outbreak”, Los Angeles Times, 13 kwietnia 2017, www.latimes.com/local/lanow/la-me-vaccination-explainer-20170413-story.html.

[18] D. Goldschmidt, „More Than 800 Cases of Measles in US, with NY Outbreak Continuing to Lead”, CNN, 13 maja 2019, www.cnn.com/2019/05/13/health/measles-update-cdc-800-cases/index.html.

[19] B.Y. Lee, „With Measles Crisis, Washington State Now Limits Vaccine Exemptions”, Forbes, 12 maja 2019, www.forbes.com/sites/brucelee/2019/05/12/with-measles-crisis-washington-state-now-limits-vaccine-exemptions/.

[20] L. Wamsley, „Washington State Senate Passes Bill Removing Exemption for Measles Vaccine”, NPR, 18 kwietnia 2019, www.npr.org/2019/04/18/714713364/washington-state-senate-passes-bill-removing-exemption-for-measles-vaccine.

[21] D. Goldschmidt, „New York County Takes ‘Extremely Unusual’ Step to Ban Unvaccinated Minors from Public Places amid Measles Outbreak”, CNN, 26 marca 2019, www.cnn.com/2019/03/26/health/rockland-new-york-measles-unvaccinated-ban-bn/index.html.

[22] R. Sanchez i S. Almasy, „Judge Stops NY County from Barring Unvaccinated Minors in Public Places as Measles Outbreak Continues”, CNN, 5 kwietnia 2019, www.cnn.com/2019/04/05/health/rockland-new-york-measles-ban-ruling/index.html.

[23] Wiadomości BBC, „Cruise Ship Quarantined over Measles Case”, BBC, 2 maja 2019, www.bbc.com/news/world-latin-america-48130848.

[24] E. Holt, „Ukraine at Risk of Polio Outbreak”, Lancet 381 (2013): 2244.

[25] „Measles, War, and Health-Care Reforms in Ukraine”, Lancet 392 (2018): 711.

[26] D.A. Broniatowski, A.M. Jamison, S. Qi, L. Al Kulaib, T. Chen, A. Benton i in., „Weaponized Health Communication: Twitter Bots and Russian Trolls Amplify the Vaccine Debate”, American Journal of Public Health 108 (2018): 1378–1384.

[27] D.N. Durrheim, N.S. Crowcroft i P.M. Strebel, „Measles – the Epidemiology of Elimination”, Vaccine 32 (2014): 6880–6883.

[28] P.J. Hotez, „Texas and Its Measles Epidemics”, PLoS Medicine 13 (2016): e1002153.

[29] T. Ackerman, „Vaccine Exemptions on the Rise among Texas Students”, Houston Chronicle, 15 sierpnia 2016 [cyt. z 17 października 2018], www.houstonchronicle.com/news/houston-texas/houston/article/Vaccine-exemptions-on-the-rise-among-Texas-9142343.php.