Dane oryginału

Mentalization-Based Treatment for Pathological Narcissism. A Handbook

© Oxford University Press 2023

Mentalization-Based Treatment for Pathological Narcissism. A Handbook was originally published in English in 2023. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. Wydawnictwo Naukowe PWN SA is solely responsible for this translation from the original work and Oxford University Press shall have no liability for any errors, omissions or inaccuracies or ambiguities in such translation or for any losses caused by reliance thereon.

Tytuł Mentalization-Based Treatment for Pathological Narcissism. A Handbook ukazał się w oryginale w języku angielskim w 2023 roku. Niniejsze tłumaczenie zostało opublikowane w porozumieniu z Oxford University Press. Wydawnictwo Naukowe PWN SA jest całkowicie odpowiedzialne za tłumaczenie dzieła, a Oxford University Press nie odpowiada za żadne błędy, pominięcia, nieścisłości i niejednoznaczności w tłumaczeniu ani za żadne szkody spowodowane zawierzeniem niniejszemu tłumaczeniu.

Projekt okładki i stron tytułowych

Weronika Szychowska

Ilustracja na pierwszej stronie okładki

Caravaggio, Narcyz, 1597–1599

Fine Art Images/Heritage Images/BEW

Wydawca

Joanna Stryjczyk, Sylwia Ciuła

Redaktor prowadzący

Agata Kołacz

Konsultacja merytoryczna polskiego wydania

Anna Król-Kuczkowska

Redakcja

Anna Sperling

Korekta

Bożena Hałuszczyńska

Produkcja

Anna Bączkowska

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w Internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2025

ISBN: 978-83-01-24740-9

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

Fragment

Przedmowa

Podziękowania

CZĘŚĆ 1. MENTALIZACJA A PATOLOGICZNY NARCYZM

Rozdział 1. Wprowadzenie do zaburzeń narcystycznych i terapii opartej na mentalizacji

1.1. Zastosowanie terapii opartej na mentalizacji. Uzasadnienie

1.2. Wstęp do MBT

1.3. Czym jest mentalizacja?

1.4. Zdrowy rozwój mentalizacji

1.4.1. Tryb Ja. Skupienie się na wewnętrznych stanach Ja

1.4.2. Tryb Mnie. Odczytywanie stanów umysłowych innych osób

1.4.3. Spersonalizowany tryb Mnie. Odczytywanie stanów mentalnych innych ludzi dotyczących własnej osoby

1.4.4. Tryb My. Wspólna mentalizacja i ufność epistemiczna

1.5. Kluczowe procesy w MBT

1.5.1. Radzenie sobie z lękiem

1.5.2. Empatyczna walidacja

1.5.3. Demokracja, równość i współpraca

1.5.4. Autentyczność i postawa niewiedzy

1.5.5. Stymulowanie refleksji pacjentów na temat ich stanów psychicznych

1.5.6. Badanie procesów relacyjnych

1.6. Wnioski. Plan książki

Rozdział 2. Model zaburzeń narcystycznych oparty na mentalizacji

2.1. Objawy i charakterystyka zaburzeń narcystycznych

2.2. Mentalizacja i rozwój patologicznego narcyzmu

2.3. Model zaburzeń narcystycznych oparty na mentalizacji

2.3.1. Zahamowania mentalizacji związane ze stylem przywiązania

2.3.2 Ponowne pojawienie się przedmentalizacyjnych trybów przeżywania doświadczeń

2.3.3. Narcystyczne obce Ja

2.4. Wnioski

CZĘŚĆ 2. POCZĄTEK TERAPII

Rozdział 3. Ocena i diagnoza zaburzeń narcystycznych

3.1. Znaczenie przekazywania diagnozy w terapii narcyzmu zorientowanej na mentalizację

3.2. Ocena narcyzmu w MBT-N

3.2.1. Sposób postrzegania swoich problemów przez pacjentów

3.2.2. Omówienie krajobrazu psychospołecznego. Funkcjonowanie pacjenta i czynniki wywołujące problemy

3.2.3. Badanie procesów narcystycznych

3.3. Stawianie rozpoznania zaburzeń narcystycznych

Rozdział 4. Struktura i cele MBT stosowanej w przypadku zaburzeń narcystycznych

4.1. Koncepcja mentalizacji oparta na domenach: treść, kontekst i proces

4.2. Cele MBT stosowanej w przypadku zaburzeń narcystycznych. Refleksja zamiast reakcji

4.3. Pierwsze fazy terapii

4.3.1. Ustalenie wspólnych priorytetów terapii

4.3.2. Ocena mentalizacji

4.3.3. Opracowywanie i przedstawienie konceptualizacji przypadku oparte na mentalizacji

4.3.4. Ukierunkowywanie pacjentów z zaburzeniami narcystycznymi na sesje MBT

CZĘŚĆ 3. PODEJŚCIE TERAPEUTYCZNE

Rozdział 5. Postawa terapeutyczna i zasady kliniczne

5.1. Główne cechy postawy terapeutycznej w MBT-N

5.2. Przebieg interwencji mentalizacyjnych. Treść, kontekst i proces

5.3. Identyfikacja doświadczeniowego kontekstu mentalizacji i zarządzanie nim

5.4. Struktura sesji MBT-N

Rozdział 6. Interwencje skoncentrowane na treści

6.1. Wyjaśnianie

6.2. Pogłębianie rozumienia afektu

6.2.1. Pytania nastawione na pogłębianie afektu

6.2.2. Przebieg interwencji w przypadku pogłębiania rozumienia afektu

6.2.3. Pogłębianie rozumienia afektu w przypadku delikatnych stanów emocjonalnych

6.2.4. Gdy wszystko inne zawiedzie. Co począć, kiedy pogłębianie rozumienia afektu nie jest skuteczne

6.2.5. Pogłębianie rozumienia afektu w kontekście stanów psychicznych innych ludzi

6.3. Empatyczna walidacja

6.3.1. Techniczne zasady empatycznej walidacji

Rozdział 7. Interwencje skoncentrowane na kontekście

7.1. Kontekst wydarzeń

7.2. Kontekst zachowania

7.2.1. Mentalizacja zachowań z przeszłości w ich kontekście

7.2.2. Mentalizacja aktualnego poczucia sprawczości pacjentów w danym kontekście

7.2.3. Mentalizacja szerszych wzorców behawioralnych i międzyludzkich w ich kontekście

7.2.4. Mentalizacja możliwych przyszłych zachowań w ich kontekście

7.2.5. Mentalizacja zachowań i stanów umysłowych innych ludzi w danym kontekście

7.2.6. Informacje zwrotne na temat problemów, jakie mają pacjenci z mentalizacją skoncentrowaną na zachowaniu

7.3. Kontekst emocji

7.3.1. Emocje następujące po sobie

7.3.2. Emocje występujące jednocześnie

7.3.3. Emocje źródłowe

7.3.4. Ogólne pytania skoncentrowane na kontekście

7.4. Kontekst przeszłości

Rozdział 8. Interwencje skoncentrowane na procesie. Tryb udawania

8.1. Wstęp do interwencji skoncentrowanych na procesie

8.2. Objawy kliniczne trybu udawania w zaburzeniach narcystycznych

8.3. Interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku trybu udawania

8.4. Gdy wszystko inne zawiedzie. Walka z trybem udawania

Rozdział 9. Interwencje skoncentrowane na procesie. Tryb równoważności psychicznej

9.1. Wstęp. Prezentacja kliniczna równoważności psychicznej w zaburzeniach narcystycznych

9.2. Interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku trybu równoważności psychicznej

9.3. Gdy wszystko inne zawiedzie. Co robić, kiedy zawodzą interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku równoważności psychicznej

9.4. Obraz kliniczny. Interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku trybu równoważności psychicznej

Rozdział 10. Interwencje skoncentrowane na procesie. Tryb teleologiczny

10.1. Wstęp. Prezentacja kliniczna trybu teleologicznego w zaburzeniach narcystycznych

10.2. Interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku trybu teleologicznego

10.3. Gdy wszystko inne zawiedzie. Co robić, kiedy zawodzą interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku trybu teleologicznego

10.4. Zastosowanie kliniczne. Interwencje skoncentrowane na procesie w przypadku samooceny podlegającej mechanizmom teleologicznym

Rozdział 11. Mentalizacja relacji terapeutycznej. Pomocnicze techniki relacyjne

11.1. Wprowadzenie do mentalizowania relacji w MBT-N

11.2. Czego unikać w mentalizowaniu relacji w MBT-N

11.3. Ślady relacyjne

11.4. Koncentracja na afekcie interpersonalnym

11.5. Samoujawnienie afektywne

Rozdział 12. Mentalizowanie relacji terapeutycznej. Przebieg interwencji

12.1. Bezpośrednie skupienie się na odpowiednich procesach relacyjnych

12.2. Wspólne badanie i pogłębianie

12.3. Interwencje skoncentrowane na kontekście

12.4. Empatyczne podsumowania doświadczeń pacjentów

12.5. Analiza i akceptacja wkładu terapeuty

12.6. Określenie postaci, jaką przyjmuje brak mentalizowania

12.7. Interwencje skoncentrowane na domenach

12.7.1. Możliwe interwencje skoncentrowane na treści

12.7.2. Możliwe interwencje skoncentrowane na kontekście

12.7.3 Możliwe interwencje skoncentrowane na procesie

12.8. Omówienie. Refleksje na temat nowych sposobów myślenia

12.9. Obraz kliniczny. Ścieżka interwencji w przypadku mentalizacji relacji

CZĘŚĆ 4. ZASTOSOWANIE KLINICZNE

Rozdział 13. Postęp w terapii

13.1. Ruchy przeciwne i bieguny mentalizacji

13.1.1. Klasyczne bieguny mentalizacyjne

13.1.2. Dodatkowe bieguny badane w MBT-N

13.1.3. Ruchy przeciwne. Ogólne cele i techniki

13.1.4. Ruchy przeciwne, które mają szczególne znaczenie w przypadku zaburzeń narcystycznych

13.1.4.1. Ja → Inny/Inny → Ja

13.1.4.2. Pewność → Wątpliwość

13.1.4.3. Ogólny → Szczegółowy

13.1.4.4. Fantazja → Rzeczywistość

13.2. Zachowania samobójcze w zaburzeniach narcystycznych

13.2.1. Charakterystyczne cechy skłonności samobójczych obserwowanych w zaburzeniach narcystycznych

13.2.2. Model zachowań samobójczych w zaburzeniach narcystycznych bazujący na mentalizacji

13.3. Mentalizacyjna analiza funkcjonalna. Ogólne cele i techniki

13.3.1. Mentalizacyjna analiza funkcjonalna w przypadku zachowań samobójczych. Techniki typowe dla zaburzeń narcystycznych

13.3.2. Obraz kliniczny. Mentalizacyjna analiza funkcjonalna próby samobójczej w kontekście zaburzeń narcystycznych

13.4. Postęp terapeutyczny, przerwy i zakończenie

Rozdział 14. Przypadek kliniczny. Po „wypadku”

14.1. Tło

14.2. Początek terapii

14.3. Miesiące 6–12 terapii

14.4. Drugi rok terapii

14.5. Trzeci i czwarty rok terapii

14.6. Zakończenie terapii

Rozdział 15. Przypadek kliniczny. Tryby Ja, Mnie i My w procesie klinicznym

15.1. Początek terapii

15.2. Pierwsze sesje

15.3. Radzenie sobie z kruchością narcyzmu

15.4. Samoujawnienie afektywne w radzeniu sobie z procesami narcystycznymi

15.5. Strategie radzenia sobie z trybem udawania

15.6. Wniosek. Podstawy trybu My

Rozdział 16. Przypadek kliniczny. Strażak William

16.1. Tło

16.2. Początek terapii

16.3. Miesiące 6–12 terapii

16.4. Drugi rok terapii

16.5. Trzeci rok terapii

Bibliografia

O Autorach

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Dla Margaret Donnelly, która pokazała mi,
że inna droga jest możliwa.

R.P.D.

Przedmowa

Jestem wzruszony i niezwykle zaszczycony faktem, że poproszono mnie o zapoznanie się z tą książką i wprowadzenie w nią czytelnika. Jest to jeden z ciekawszych przykładów na dynamiczny rozwój naszej wspólnoty skoncentrowanej na idei mentalizacji. W tym zwięzłym wprowadzeniu spróbuję najpierw krótko podsumować, co udało się nam osiągnąć w MBT, a następnie wskażę, co nowego do tej tradycji wnoszą Bob Drozek, Brandon Unruh i Anthony Bateman.

Choć MBT to wciąż stosunkowo młode podejście, zyskało już spore uznanie wśród specjalistów korzystających z różnych modeli psychoterapeutycznych i koncepcji transdiagnostycznych w pracy z zaburzeniami psychicznymi. Jej początki sięgają – aż trudno uwierzyć – czasów 35 lat wstecz, kiedy po raz pierwszy udało się nam udowodnić, że jakość stylu przywiązania między rocznym dzieckiem a jego opiekunem da się przewidzieć na podstawie rozmowy z rodzicem o jego własnych doświadczeniach przywiązaniowych jeszcze sprzed narodzin dziecka. Badania te – prowadzone wspólnie z Miriam i Howardem Steele, którzy dziś zasłużenie piastują stanowiska profesorskie w nowojorskiej New School for Social Research – pokazały, że kluczowym czynnikiem wpływającym na jakość opieki rodzicielskiej oraz bezpieczeństwo budującej się więzi jest zdolność rodziców do rozumienia własnej przeszłości w kategoriach stanów mentalnych (takich jak myśli, uczucia, przekonania, intencje). Zdolność tę nazwaliśmy „funkcją refleksyjną” (Fonagy i in., 1991). Nasz artykuł, który według Google Scholar doczekał się już ponad 2800 cytowań, sugerował, że niepewne wzorce relacyjne mogą być nieświadomie przekazywane z pokolenia na pokolenie. Kolejne badania prowadzone przez Miriam i Howarda pokazały, że rodzicielska zdolność do mentalizowania ma też wartość prognostyczną w dłuższej perspektywie (Steele i in., 2016). Wykorzystując metody genetyki behawioralnej, wspólnie z Pasco Fearonem wykazaliśmy, że to międzygeneracyjne dziedziczenie nie opiera się na czynnikach genetycznych, lecz dokonuje się za pośrednictwem mechanizmów społecznych, i jest ściśle związane z jakością opieki, jaką otrzymuje dziecko (Fearon i in., 2006).

Sama myśl, że schematy relacyjne kształtują się we wczesnym dzieciństwie, bywają względnie trwałe i mogą być przekazywane z pokolenia na pokolenie, nie jest ani nowa, ani szczególnie oryginalna. To, co charakteryzuje MBT, to precyzja, z jaką mentalizacja pozwala nam zrozumieć ten proces – zwłaszcza gdy mówimy o źródłach zaburzeń psychicznych i możliwościach zapobiegania im przez świadome, przemyślane interwencje, które są w stanie przerwać zaklęty krąg międzypokoleniowego cierpienia. Niniejsza książka – podobnie jak cała tradycja MBT – opiera się na trzech dekadach badań łączących wczesne doświadczenia, zdolność do mentalizacji i nieadaptacyjne sposoby tworzenia reprezentacji przywiązania, które z czasem prowadzą do problemów klinicznych. Większość prac, które powstały po pierwszych badaniach realizowanych w Anna Freud Centre (obchodzącym w 2022 roku siedemdziesięciolecie istnienia), korzystała z ujęcia rozwojowego, w którym zdolność do mentalizowania postrzega się jako ważne osiągnięcie w rozwoju dziecka, możliwe dzięki temu, że jego opiekunowie potrafią stworzyć środowisko sprzyjające refleksji i rozumieniu stanów umysłu. Model ten został po raz pierwszy omówiony w książce, którą pisaliśmy w pośpiechu dwie dekady temu, zredagowanej z wielką starannością przez dr Elizabeth Allison. Książka ta ma 8500 cytowań, zdobyła ogromne uznanie i sformułowaliśmy w niej pewną fundamentalną hipotezę: urazy będące skutkiem określonego stylu przywiązania zakłócają rozwój mentalizacji, co w dalszej kolejności prowadzi do problemów z regulacją emocji i poczuciem Ja, czyli zjawisk typowych dla zaburzeń osobowości typu borderline i pokrewnych diagnoz (Fonagy i in., 2002).

Związek między stylem przywiązania a mentalizowaniem nie miałby faktycznego znaczenia klinicznego, gdyby nie praca niezwykłego klinicysty – profesora Anthony’ego Batemana, który jest jednym z autorów niniejszej książki. Nowatorska koncepcja terapii psychologicznej, nad którą miałem zaszczyt pracować z Anthonym, miała rewolucyjny wpływ na praktykę kliniczną. W Zjednoczonym Królestwie i w innych krajach podejście to stanowiło fundament, na którym opracowywano, ewaluowano i stosowano skuteczne terapie psychologiczne nakierowane na różne problemy, które zagrażają zdrowiu i dobrostanowi dorosłych, młodzieży, dzieci oraz rodzin (Bateman, Fonagy, 2010). Badania, które oceniały przydatność i skuteczność podejścia mentalizującego w przypadku zaburzeń osobowości i w innych grupach pacjentów, gdzie problemy związane z przywiązaniem i mentalizowaniem uznawane są za istotne (np. samookaleczanie się młodzieży, dzieci w pieczy zastępczej, depresja), bazowały na zasadach terapeutycznych, które Anthony Bateman wypracował z myślą o pracy z osobami z BPD (Bateman, Fonagy, 2006).

Wkład Anthony’ego w tradycję MBT nie ogranicza się do zasad, które tak znakomicie zaprezentował w niniejszej książce. Jednym z istotniejszych elementów jest przystępność. Inne wynikają z praktycznych ograniczeń, które napotkaliśmy, opracowując te interwencje. Kiedy Anthony Bateman objął pierwsze kierownicze stanowisko w klinicznej placówce leczniczej, przejął w niej nadzór nad programem terapii psychodynamicznej realizowanym w szpitalu dziennym (Halliwick Day Hospital), w którym popyt na specjalistyczne interwencje znacznie przekraczał dostępne zasoby – sytuacja taka wciąż nie jest rzadkością w publicznych placówkach zdrowia psychicznego w Zjednoczonym Królestwie. Jego zadanie było pozornie proste – stworzyć opartą na solidnej teorii interwencję dla osób z poważnymi (niemal wyłącznie był typ borderline) zaburzeniami osobowości, która miałaby wartość terapeutyczną i mogła być realizowana przez osoby z minimalnym przeszkoleniem psychoterapeutycznym, ale mające doświadczenie w pracy z osobami z poważnymi problemami w zakresie zdrowia psychicznego, zdobyte w trakcie szkoleń w takich dziedzinach jak pielęgniarstwo, praca socjalna, terapia zajęciowa, psychologia, a nawet psychiatria.

Podejście MBT, którego podwaliny stworzył Anthony Bateman, wyróżnia się unikaniem stygmatyzowania pacjentów z powodu ich problemów psychologicznych, co dzieje się w tej grupie częściej niż w przypadku jakiegokolwiek innego zaburzenia. Strategia ta jest dla pacjentów źródłem nadziei, ponieważ promuje życzliwość i zrozumienie, czyli wartości, które leżą u podstaw mentalizacji. Być może właśnie to nastawienie na wyrozumiałość sprawia, że MBT stosunkowo łatwo wdrożyć w grupach klinicznych, które po licznych rozczarowaniach związanych z wcześniej otrzymywaną pomocą stały się podejrzliwe wobec wszelkiego wsparcia.

Podejście, które opracował Anthony (z moją niewielką pomocą) okazało się ogromnym sukcesem, zarówno klinicznym, jak i wizerunkowym (Bateman, Fonagy, 2004). Połączyliśmy w nim nasze psychoanalityczne rozumienie osobowości i jej zaburzeń z wiedzą zaczerpniętą z szybko rozwijającej się neurobiologii społecznej (Frith, Frith, 2003). Zainspirowani psychologią rozwojową i neurobiologią opracowaliśmy zestaw interwencji, które pomagały klinicystom zrozumieć nietypowe sposoby myślenia osoby z diagnozą zaburzeń osobowości i proponowały proste, usystematyzowane strategie mające na celu pomoc tym osobom (Bateman, Fonagy, 2006).

W kilku randomizowanych badaniach z grupą kontrolną wykazano, że MBT przynosi znaczące korzyści w porównaniu z leczeniem standardowym w przypadku BPD i problemów z nimi związanych (Bateman, Fonagy, 1999, 2001, 2009, 2013a, 2019b; Bateman i in., 2016; Robinson i in., 2014, 2016). Dziś mało kto pamięta, że to praca Batemana wykazała, że MBT jest pierwszą terapią, co do której istnieją wyraźne dowody wskazujące na trwałą poprawę stanu pacjentów, w tym także w perspektywie pięcio- i ośmioletniej (Bateman i in., 2021; Bateman, Fonagy, 2008). Badania potwierdzają, że osoby realizujące tę terapię odczuwały większą satysfakcję z życia i były bardziej spełnione, rzadziej korzystały z usług medycznych oraz częściej angażowały się w naukę lub pracę.

Mentalizacja jako podejście psychoterapeutyczne nadal jest udoskonalana pod kierownictwem Anthony’ego Batemana (Bateman, Fonagy, 2012, 2019a), podobnie jak neurobiologia rozwojowa, która stanowiła jedno ze źródeł inspiracji dla tej koncepcji. Jednak obie dziedziny przez długi czas rozwijały się niezależnie, wzbogacając nasze rozumienie zagadnień takich jak rozwój, poznanie i psychopatologia. Dopiero stosunkowo niedawno neuronauki zaczęły nawiązywać dialog z badaczami klinicznymi zajmującymi się mentalizacją z myślą o wypracowaniu wspólnych ram pojęciowych (Gilead, Ochsner, 2021). W międzyczasie MBT jako podejście terapeutyczne zyskało na znaczeniu. Współpracując z Centrum Anny Freud, Anthony Bateman nadzorował organizację profesjonalnych szkoleń dla terapeutów z całego świata umożliwiających im wdrażanie tej udokumentowanej interwencji w możliwie najszerszym zakresie praktyki klinicznej. Do tej pory w zakresie MBT i interwencji pokrewnych przeszkolono ponad 15 tysięcy specjalistów z 36 krajów, a zapotrzebowanie na szkolenia stale przewyższa dostępność. Ośrodki szkoleniowe MBT utworzono w siedmiu krajach europejskich oraz w trzech lokalizacjach w Ameryce Północnej. Szkolenia odbywały się także we wszystkich krajach Zjednoczonego Królestwa, jak również w Stanach Zjednoczonych, Austrii, Finlandii, Japonii, Włoszech, Niderlandach, Niemczech, Chile, Hiszpanii, Hongkongu, Szwecji i Kanadzie. Choć Brandon Unruh i Bob Drozek wnieśli istotny wkład w rozwój działań szkoleniowych, to właśnie niezwykła energia Anthony’ego Batemana stoi za sukcesem MBT. W niedawnym badaniu podłużnym przeprowadzonym wśród praktyków, którzy ukończyli szkolenie z zakresu MBT, 87% z blisko 300 respondentów zadeklarowało, że MBT okazało się „bardzo przydatne” lub „niezwykle przydatne” w ich praktyce klinicznej. Z kolei 89% uznało, że MBT było „bardzo korzystne” lub „niezwykle korzystne” dla ich pacjentów.

Rodzina MBT wciąż się powiększa. Refleksja nad praktyką kliniczną jest obecnie podejmowana przez liczną i wciąż rosnącą społeczność klinicystów oraz badaczy, którzy pogłębiają nasze rozumienie zarówno mentalizacji jako procesu rozwojowego, jak i trudności, które pojawiają się w jej realizacji w grupach klinicznych. Myślenie społeczności MBT cechuje się niezwykłą spójnością – łączy ono style przywiązania i mentalizację z funkcjonowaniem społecznym, zespala także te elementy z podstawowymi zasadami praktyki MBT. Podejście MBT wywarło wpływ na rozwój wielu form psychoterapii. Termin „mentalizowanie” na stałe wszedł do słownika klinicystów, niezależnie od tego, jak różne podejścia terapeutyczne reprezentują, i być może nie jest zaskoczeniem fakt, że wybitni twórcy metod terapeutycznych określają MBT jako podspecjalizację, która mieści się w ramach ich własnych nurtów. Zarówno Aaron Beck, jak i Salvador Minuchin sugerowali, że przy bliższym przyjrzeniu da się zauważyć, że MBT jest rozwinięciem terapii poznawczo-behawioralnej i myślenia systemowego. Twórcy MBT nigdy nie dążyli do stworzenia nowej „szkoły” psychoterapeutycznej. Traktujemy to raczej jako zestaw technik, który może wpasować się w podejścia oparte na czynnikach wspólnych, niż jako członka określonej rodziny psychoterapeutycznej czy też samodzielny kierunek specjalistyczny. Klinicyści i badacze pracujący z technikami MBT, napotykając konkretne problemy kliniczne i posługując się podstawowymi założeniami pierwotnego modelu, opracowali różne jego adaptacje, które zostały ustandaryzowane w stosownych podręcznikach. Gdy tylko było to możliwe, adaptacje te były analizowane w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną, które udostępniano jak najszerszej grupie potencjalnych praktyków oraz wdrażano pod nadzorem doświadczonych i odpowiednio przeszkolonych osób.

I w ten sposób dochodzimy do najnowszego dziecka w naszej rodzinie, czyli MBT stosowanej w przypadku zaburzeń narcystycznych (MBT-N). Jest to pomysłowa, twórcza i błyskotliwa adaptacja teoretycznych oraz praktycznych zasad MBT, która w istotny sposób podwyższa wartość i aktualność tego podejścia. W skrócie – dwa kluczowe koncepty, które stanowią fundament MBT-N, to: 1) koncepcja narcystycznego obcego Ja oraz 2) nowatorska koncepcja trybu Ja.

Podejście zaprezentowane w niniejszej publikacji stanowi istotne i przydatne rozwinięcie klinicznego modelu obcego Ja. Osoby zaznajomione z tą tematyką zapewne pamiętają, że uwewnętrznienie figury opiekuńczej, która odzwierciedla stany emocjonalne dziecka w sposób nieadekwatny, może prowadzić do wykształcenia się podatności na niestabilność reprezentacji Ja. Zgodnie z tradycją filozofii dialektycznej, jak również z interakcyjnymi modelami psychologii społecznej i psychoanalizy, Ja kształtuje się w oparciu o doświadczenia z interakcji interpersonalnych. Jeśli na wczesnym etapie rozwoju brakuje adekwatnego odzwierciedlenia lub jeśli odzwierciedlenie to jest niedokładne, dziecko – poszukując reprezentacji swoich subiektywnych doświadczeń w świecie zewnętrznym – uwewnętrznia nieobecność, a w najgorszym razie wrogą reprezentację, która staje się częścią przeżywanego Ja. W ten sposób Ja zawiera w sobie reprezentację drugiej osoby, która – mimo że odczuwana jest jako część siebie – pozostaje niespójna z Ja. Ponieważ mentalizowanie sprzyja budowaniu spójności, obce Ja stanowi raczej podatność niż pełnoprawną patologię. Skłonność do zaburzenia ujawnia się w momentach, w których tracimy złudną spójność Ja, co często ma miejsce w sytuacji załamania się mentalizacji. W takich chwilach niespójność Ja staje się źródłem bólu, a jego dezintegracja przeżywana jest jako zagrożenie egzystencjalne.

Twierdzimy, że tego rodzaju niespójność to źródło głębokiego cierpienia i zazwyczaj jest ona regulowana przez znalezienie takiej osoby w otoczeniu społecznym, którą można skłonić lub zmusić do przyjęcia reprezentacji należących do innego (obcego) Ja – zazwyczaj chodzi tu o pierwotnego opiekuna, który nieadekwatnie odzwierciedlał Ja dziecka. W przypadku przeszłej traumy (co jest częste w zaburzeniu osobowości typu borderline) uwewnętrznienie przemocowej i destrukcyjnej postaci w strukturze Ja prowadzi do doświadczenia trudnej do opisania nienawiści do samego siebie. Taka nienawiść może być wyregulowana jedynie przez znalezienie w otoczeniu osoby, która stanie się nośnikiem tej wrogości wobec jednostki – kogoś, kto przyjmuje postawę nienawiści i wchodzi z daną osobą w relację o charakterze prześladowczym, czyniąc ją (kolejny raz) ofiarą złego traktowania. Choć te rozwiązania stanowią często źródło cierpienia i dyskomfortu, to i tak są lepsze niż prześladowanie wewnętrzne i niestabilność w przeżywaniu siebie.

Oczywiście ten model nie tłumaczyłby wielkościowej i wyższościowej postawy charakterystycznej dla osób z narcystycznym zaburzeniem osobowości. Odwołując się do literatury poświęconej zagadnieniom rozwojowym, Drozek, Unruh i Bateman wskazują na wysoką częstotliwość nieadekwatnych, lecz pozytywnych interakcji między rodzicami a dziećmi jako na ten czynnik, który predestynuje je w późniejszym okresie do wyksztalcenia osobowości narcystycznej. Tworzy to analogiczne, choć odmienne wyzwanie dla organizacji Ja u tych osób. W ich strukturze Ja pojawia się niespójność, która wydaje się obca, ponieważ jest niesłusznie, nierealistycznie i nadmiernie pozytywna. Dyskomfort wynikający z niespójności – zagrażający egzystencji – pozostaje taki sam, jednak obcy komponent nie jest pełen nienawiści, lecz przesadnej miłości. Nadal musi zachodzić projekcja, która ratuje Ja, ale wiąże się to z utratą pozytywnego doświadczenia, ponieważ usunięta część Ja ma charakter kochający, a nie krytyczny (jak ma to miejsce w BPD). Choć poszukiwanie idealizowanych postaci w otoczeniu (jako nośników tej nadmiernie pozytywnej postawy) jest dobrze rozpoznaną cechą narcyzmu, to właśnie wyolbrzymiona wartość przypisywana własnemu Ja stanowi rdzeń tego zaburzenia.

Genialnym spostrzeżeniem, które stanowi podstawę modelu terapeutycznego opisanego w niniejszej książce, jest rozpoznanie, że mechanizm projekcji obserwowany w zaburzeniu osobowości typu borderline (BPD) można równie łatwo dostrzec w narcystycznym zaburzeniu osobowości (NPD) – z tą różnicą, że niespójne części Ja nie są rzutowane na obiekt zewnętrzny, lecz umieszczane w obrazie własnej osoby. To właśnie obraz Ja staje się nośnikiem obcego Ja, przynosząc ulgę w postaci zwiększonej spójności, a także dostarczając walidacji przez podziw dla siebie i (nieautentyczną) dumę.

Aby ta prosta koncepcja mogła zadziałać, autorzy musieli wprowadzić drugie, równie genialne, rozszerzenie podstawowej teorii MBT. Rozróżniają oni tryb Ja i tryb Mnie – dwa uwarunkowane rozwojowo sposoby doświadczania siebie. Tryb Ja, definiowany w filozofii umysłu jako źródło tożsamości, pozostaje niezmienny – to suma doświadczeń związanych z byciem sprawczym podmiotem. Jest to poczucie doświadczania – które James określał jako „złotą nić” ciągłości, obecną od zachowań niemowlęcych, przez dzieciństwo, aż po dorosłość – stanowiące centralny element ludzkiego umysłu przez całe życie: poczucie spójności i stabilności, które, jak twierdzimy, zawdzięczamy mentalizacji. Jak pisał James (1890): „Umysł może zawsze mieć zamiar i wiedzieć, kiedy go ma, myśleć o Tożsamym. To poczucie tożsamości jest fundamentem i kręgosłupem naszego myślenia” (s. 235). To właśnie w trybie Ja osadzone jest owo poczucie tożsamości. Tryb Ja, który zawiera w sobie sprawczość, wymaga oczywiście spójności. Dlatego komponenty niespójne, które mogłyby zagrozić spójności działania, należy projektować na zewnątrz. Jednak lokalizacja na zewnątrz pozytywnych i korzystnych aspektów Ja stoi w sprzeczności z zasadą przyjemności czy też zasadą uczenia się przez wzmocnienie. Mówiąc po ludzku: naprawdę szkoda, żeby się zmarnowało. Szczególnie w przypadku osób, które z powodów biologicznych lub społecznych zmagają się z chronicznymi problemami z poczuciem własnej wartości.

Rozwiązanie zaproponowane przez autorów jest zarówno eleganckie, jak i przekonujące. Gdzie lepiej osoba z kruchą samooceną mogłaby umieścić tak niewygodny, lecz przyjemny aspekt siebie, jeśli nie w trybie Mnie – strukturze reprezentacyjnej, którą James trafnie nazwał „ja jako obiekt”? W przedstawionym modelu tryb Mnie to struktura reprezentacji Ja oparta na doświadczeniu siebie w kontekście społecznym. Jest to obiekt, który można opisać lub opowiedzieć, a nie byt, którego wartość potwierdzana jest przez jego spójność i działanie – dlatego tryb Ja nie toleruje niespójności. Tryb Mnie należy do późniejszego etapu rozwoju, w którym pojawia się zdolność do budowania tożsamości opartej na narracji o sobie (McAdams, 2008; McAdams i in., 2004). Tworząc opowieść i zestaw znaczeń wokół cech osobistych, nadajemy sens wydarzeniom w naszym życiu. Łączymy doświadczenia przeszłe, teraźniejsze i oczekiwane, które wspólnie budują jednostkę doświadczenia odpowiadającą „ja jako obiektowi” lub Mnie opisanemu przez Jamesa (1890). Narcyzm nie charakteryzuje się samym istnieniem trybu Mnie. To, co go wyróżnia, to zawartość tego trybu.

Tryb Mnie to odrębna jednostka, do której człowiek się odnosi, kiedy mówi o osobistych doświadczeniach, i która sprawia wrażenie trwałej w czasie. Oczywiście zmienia się wraz z modyfikowaniem się narracji, ale zazwyczaj radzimy sobie z tym dzięki elastyczności, jaką daje nam mentalizacja. Najprawdopodobniej tryb Mnie realizuje się w pełni jako część procesu dojrzewania lub po jego rozpoczęciu, kiedy dominować zaczyna potrzeba autonomii oraz konieczność nawiązywania relacji i uczenia się od rówieśników (Debast i in., 2017). Po pojawieniu się wystarczającej zdolności metapoznawczej do tworzenia zintegrowanej, ewoluującej i spójnej opowieści o sobie w interakcji ze światem społecznym jednostka staje się zdolna do reprezentowania siebie wobec innych, łącząc w spójną całość swoje najważniejsze doświadczenia życiowe (Adler i in., 2016; McAdams, 2008). Tryb Mnie to narracyjna tożsamość, która ma charakter bardziej idiograficzny, dynamiczny i kontekstualny niż tryb Ja, ponieważ sprawczość własna wymaga spójności. Nie można przecież zrobić dwóch rzeczy jednocześnie, na przykład skręcić równocześnie w lewo i w prawo. A jeśli już, to efekt może nie być zbyt ciekawy. Jako narracja tryb Mnie jest u większości z nas bardziej podatny na zmiany – zarówno na te zachodzące w psychoterapii, jak i, być może nawet częściej, pod wpływem innych doświadczeń społecznych, takich jak zmiana w relacji (McLean, 2017).

Nie dotyczy to jednak osoby z narcystycznym zaburzeniem osobowości. Jeśli tryb Mnie stanowi wehikuł projekcji, która zabezpiecza spójność trybu Ja, to na dłuższą metę nie da się utrzymać takiego luksusu. W osobie, u której modyfikacja reprezentacyjnej struktury siebie została wymuszona przez potrzebę utrzymania spójności w trybie Ja, każda zmiana tej reprezentacji sygnalizuje powrót wypartego obiektu z powrotem do jaźni. To z kolei wywołuje poczucie niespójności i lęk egzystencjalny. Dla pacjenta z BPD, który kreuje prześladowcę znajdującego się na zewnątrz i wielokrotnie odtwarza historię maltretowania oraz wykorzystywania, nie istnieje możliwość wycofania tej projekcji bez wzbudzenia nienawiści do samego siebie, co często prowadzi do autoagresji i myśli samobójczych. Ten sam problem dotyczy pacjenta z narcystycznym zaburzeniem osobowości. On również nie może się zmienić. Wielkościowa miłość własna musi pozostać częścią jego osobowości, nawet jeśli nie odpowiada rzeczywistości jego życia. Dla niego elastyczność struktury reprezentacyjnej trybu Mnie nie jest dostępna.

Cechy dyspozycyjne charakterystyczne dla narcyzmu mieszczą się w trybie Ja, ale narracja, którą dana osoba snuje wokół tych cech, funkcjonuje w kontekście reprezentacyjnym, który wymaga pewnego poziomu mentalizacji mającej zapewnić spójność. Ograniczenia w zakresie zdolności mentalizacyjnych będą wpływać na spójność narracyjną i zagrażać dobrostanowi pacjenta, co dobrze wyjaśnia, dlaczego na terapie zgłaszają się osoby z szerokim spektrum problemów, co analizują autorzy (Lind i in., 2019, 2020). W pełni funkcjonujący tryb Mnie – czyli reprezentacja siebie jako obiektu według Jamesa – skutecznie odciąga uwagę, zajmuje umysł i przynosi ulgę w związku z zakłóceniem doświadczania siebie, które wynika z niespójności w trybie Ja. Kiedy zawodzi mentalizacja, zagrożenie dla spójności Ja staje się realne, a w trybie Mnie zaczynają dominować przedmentalistyczne sposoby myślenia. Autorzy wskazują, że w tym momencie jednostka może nie być już w stanie odróżnić trybu Mnie od trybu Ja. Zanurzona w konkrecie trybu równoważności psychicznej osoba przestaje postrzegać reprezentację siebie jako konstrukt, lecz zaczyna traktować ją jako rzeczywistość. Wyobraża sobie swoją reprezentację (swój obraz siebie) jako posiadającą właściwości sprawcze – zdolną do kierowania działaniem, a nie tylko opowiadania o nim – i w oczach obserwatorów jawi się jako jednostka charakteryzująca się wielkościowym narcyzmem. Rozwiązaniem może być ucieczka w tryb udawania. Kusząco brzmi koncepcja, że zaburzenie narcystyczne to tryb Mnie funkcjonujący jako udawany tryb Ja.

Wszystko to, co możemy znaleźć w niniejszej książce, jest oczywiście podejściem nowym. Znajdziemy tu szczegółowy i metodyczny przewodnik pomagający radzić sobie z opisywanymi problemami oraz poruszać się wśród zagadnień związanych z samooceną i poczuciem własnej wartości. Załamanie się mentalizacji prowadzi do pomieszania trybów reprezentacji i sprawczości, w wyniku czego jednostka czuje się przytłoczona swoim obrazem siebie, który wydaje się jej aspektem fizycznej rzeczywistości. Przedstawiany tu model proponuje dążenie do jasno wytyczonego i dobrze pomyślanego celu terapii. Odzyskanie zdolności mentalizowania nie musi stać w sprzeczności z przesadnie pozytywnym doświadczeniem siebie, które pierwotnie wywoływało problemy ze spójnością Ja. Celem jest odzyskanie zdolności mentalizacji, która pozwoli reprezentacyjnemu trybowi Mnie działać jako „pojemnik” na rozdęte poczucie własnej wartości. W reprezentacyjnym trybie Mnie narracja o sobie może zostać zmodyfikowana tak, aby zawierała zarówno wysoką samoocenę, jak i wymagania rzeczywistości życiowej, które mogą czasem tę ocenę kwestionować. Terapia, podobnie jak w leczeniu zaburzenia osobowości z pogranicza, nie koncentruje się na zmianie obcego Ja. Ekonomia psychiczna struktury Ja sprawia, że byłoby to najprawdopodobniej działanie bezowocne. Wyzwanie w terapii polega na tym, żeby dostosować obce części Ja do spójnej reprezentacji siebie – jednak, jak autorzy wyraźnie podkreślają, pacjent musi tego dokonać samodzielnie.

Książka niniejsza to znakomity, doskonale napisany i niezwykle trafny zestaw porad dotyczących tego, w jaki sposób wspierać odbudowę zdolności mentalizowania u pacjentów z zaburzeniami narcystycznymi. Ramki, tabele i opisy przypadków odzwierciedlają ogrom niemal unikalnego doświadczenia autorów w przeprowadzaniu pacjentów przez kryzys, który doprowadził do załamania się w nich zdolności do mentalizowania. Kryzys ten wywołuje konflikt między przeżywaną rzeczywistością a wyobrażeniem o sobie (fantazyjną narracją o sobie), których pacjent nie jest w stanie samodzielnie pogodzić. Autorzy twierdzą, że czynnikiem wyzwalającym załamanie mentalizacji jest niespójność między doświadczaniem siebie a tym, w jaki sposób odbiera tę osobę świat zewnętrzny – niespójność, której pacjent nie umie zintegrować. Na ogół tego rodzaju rozbieżności, niczym pęknięcia w tynku, można „przykryć” za pomocą mentalizowania, znajdując czasem bardzo pomysłowe sposoby na dopasowanie kwadratowego kołka do okrągłego otworu. Konflikty wewnętrzne lub zewnętrzne, które utrudniają ten proces i podnoszą poziom pobudzenia emocjonalnego, muszą zostać przepracowane zarówno w umyśle pacjenta, jak i w jego relacjach społecznych. Zarówno podejścia poznawczo-behawioralne, jak i psychodynamiczne często koncentrują się na treści poznawczej i emocjonalnej trybu Mnie, czyli narracyjnej reprezentacji siebie. Autorzy książki proponują jednak podejście alternatywne – podejście procesowe, w którym terapeuta angażuje się z pacjentem w działania potwierdzające jego sposób widzenia świata, nie wywołując zbędnego konfliktu ani nie zagrażając jego zdolności do mentalizowania. W tym podejściu udaje się oddzielić tryb Ja od trybu Mnie bez konieczności głębokiego przekształcania któregokolwiek z nich. Zmiana jednak i tak zazwyczaj następuje, gdy pojawia się bardziej zrównoważone mentalizowanie, które przestaje sztywno stawiać Ja ponad Innym, bądź odwrotnie – Innego ponad Ja.

Uważam MBT-N za istotną innowację. Model ten wyjaśnia strukturę Ja, łączy ją z mentalizowaniem i prezentuje coś, co może okazać się kluczowym elementem pomagającym osobom zmagającym się z niskim poczuciem własnej wartości, które czyni je podatnymi na depresję i skłonność do zachowań autodestrukcyjnych, a czasem także na tendencje samobójcze. Książka otwiera również możliwość pracy z takimi osobami, które wcześniej mogły otrzymywać nieadekwatne wsparcie ze strony terapeutów pracujących w nurcie MBT. Pogłebione i bardziej subtelne podejście opisane w tej publikacji umożliwia nam reagowanie w sposób trafny i dostosowany do sytuacji z zastosowaniem delikatnego i znaczonego odzwierciedlania. Właśnie w tym leży nadzieja związana z MBT – nie do końca szkołą psychoterapeutyczną, ale też nie zbiorem przypadkowo dobranych technik. To coś pomiędzy. Może tradycja?

Peter Fonagy

Podziękowania

Chcemy wyrazić wdzięczność wszystkim naszym przyjaciołom, współpracownikom i instytucjom, bez których udziału ta książka nigdy by nie powstała. MBT-N zostało w dużej mierze opracowane w Mentalization-based Treatment (MBT) Clinic w McLean Hospital. Klinika ta została założona w 2011 roku pod kierunkiem Anthony’ego Batemana i Petera Fonagy’ego i rozwija się od tamtej pory dzięki zaangażowaniu i hojności Johna Gundersona, Lois Choi-Kain, Joe Floresa, Shauny Dowden, George’a Smitha, Mary Zanarini, Michaela Hollandera, Amy Gagliardi, Diane Bedell oraz Josepha Golda. Codziennie wspiera nas zespół energicznych współpracowników w składzie: Ashley Beaulieu, Caleb Demers i Geoffrey Liu. Dziękujemy również dziesiątkom rezydentów i stażystów, którzy na przestrzeni lat poświęcali nam czas i pozwalali korzystać ze swojej pracy z myślą o świadczeniu potrzebującym pacjentom specjalistycznej pomocy w ramach ubepieczenia. Podziękowania przede wszystkim należą się też pacjentom, którzy są naszymi partnerami w pracy nad dostosowywaniem MBT do wyjątkowych wyzwań związanych z zaburzeniami narcystycznymi.

Zanim pojawiły się na rynku jakiekolwiek publikacje dotyczące MBT-N, Elsa Ronningstam wielokrotnie zachęcała nas do skonceptualizowania i rozwinięcia swoich pomysłów: „Potrzebujemy terapii, która wspiera refleksyjność w leczeniu NPD!”. W Oxford University Press Martin Baum z zaangażowaniem, życzliwością i konsekwencją wspierał nas w realizacji naszej wizji tej książki. Struktury szkoleniowe MBT po obu stronach Atlantyku stanowiły dla nas istotny punkt odniesienia, który umożliwił opracowanie i upowszechnienie szczegółowych aspektów tego modelu. W Gunderson Personality Disorders Institute zorganizowanym przy McLean Hospital podziękowania należą się Lois Choi-Kain, Ellen Finch, Gabs Ilagan, Evanowi Iliakisowi, Julii Jurist, Grace Murray i Vy Ngo. Doceniamy też wkład naszych współpracowników z University College London w ciagłe badania nad mentalizacją. Jesteśmy wdzięczni wszystkim pracownikom Anna Freud National Centre for Children and Families za niegasnący entuzjazm i skuteczność, z jaką szerzą strategie MBT wśród klinicystów.

Bob Drozek

Wiele z przedstawionych tu zasad zostało pierwotnie opracowanych i przetestowanych w praktyce w grupie psychoterapeutycznej MBT-N w szpitalu McLean. Jestem wdzięczny byłym i obecnym członkom tej grupy za to, że pozwolili mi towarzyszyć sobie w ich drodze, i za odwagę oraz siłę w stawianiu czoła jednemu z najtrudniejszych wyzwań: rozwijaniu poczucia własnego Ja. W ramach programu z zakresu psychiatrii dorosłych w Massachusetts General Hospital/McLean miałem zaszczyt nadzorować rezydentów trzeciego roku odbierających szkolenia z psychiatrii uzależnień. Od dawna podkreślacie potrzebę stworzenia skutecznego i uporządkowanego podejścia do rozwijania emocjonalnych doświadczeń pacjentów, co zmotywowało mnie do usystematyzowania strategii pogłębiania afektu opisanych w tej książce. Mam również przywilej współpracować z kolegami z działu do spraw alkoholu, narkotyków i uzależnień w szpitalu McLean, szczególnie z zespołem LEADER (Law Enforcement, Active Duty, Emergency Responder), w którym stosujemy te koncepcje w innym kontekście – w kontekście, w którym stawki są najwyższej rangi. Hilary Connery, Patty Diaferio, Kate McHugh, Rachel Tester i Ruth Reibstein – praca z Wami to dla mnie prawdziwa przyjemność.

Amy Gagliardi, jesteś bez wątpienia najlepszą terapeutką, jaką znam. Twoje pragmatyczne podejście, elastyczność oraz głęboki szacunek do pacjentów stanowią dla mnie stały drogowskaz w pracy z tą grupą, który nieraz pomógł mi przejść przez trudne momenty i impasy kliniczne. Caleb Demers, dziękuję Ci za to, że przez tak wiele lat wspólnie prowadziłeś ze mną grupy MBT dla osób z narcystyczną organizacją osobowości. Twoja dociekliwość i wnikliwość nieustannie mobilizują mnie do pogłębiania wiedzy i precyzyjniejszego opisywania technik, które rozwijamy. Brandon Unruh, wnosisz do tej pracy pokorę, refleksję i zakorzenienie w wartościach, które pomagają również mnie zachować odpowiednią perspektywę – skoncentrowaną na pacjencie i służbie na rzecz większego dobra.

Anthony Bateman, Twoja życzliwość, otwartość, poczucie humoru i bezpretensjonalność stanowią prawdziwe ucieleśnienie ducha MBT. Od czasu mojego pierwszego szkolenia i pracy z weteranami niezmiennie dzielisz się ze mną swoim czasem i wsparciem mentorskim, rozwijając przede mną subtelności tego modelu. Jesteś zawsze otwarty na krytyczne myślenie i analizy różnych sposobów wdrażania go w praktyce. Nie umiem wyrazić słowami tego, jak wiele to dla mnie znaczyło w tamtym czasie poczuć przynależność do szerszej społeczności, mimo że nie miałem wówczas ani pozycji, ani znajomości w świecie terapeutów zajmujących się zaburzeniami osobowości. Dziś to dla mnie wielki zaszczyt móc współtworzyć z Tobą niniejszą książkę.

Rodzinie i przyjaciołom chciałbym przekazać, że jestem ogromnie wdzięczny za okazane mi troskę i wsparcie oraz za to, że przez cztery lata znosili moją nieustanną paplaninę o narcyzmie. David Klee, Twoja okładka mnie zachwyciła. Stworzyłeś poruszające przedstawienie udręki, jaka wiąże się z narcyzmem, ale także nadziei, piękna przemiany i ostatecznego uzdrowienia.

Dziękuję moim dzieciom, Margaret i Kip. Niezwykle sobie cenię nasze długie spacery, podczas których rozmawiamy o opisywanych tu zagadnieniach. Dzięki swojej cierpliwości i spostrzegawczości wielokrotnie pomogliście mi przebrnąć przez zawiłości koncepcyjne, gdy sam nie umiałem znaleźć rozwiązania. Wiecie teraz o zaburzeniu narcystycznym więcej, niż powinien wiedzieć jakikolwiek dziewięcio- czy jedenastolatek! Kip, Twoje poczucie humoru, kreatywność i wytrwałość były dla mnie źródłem nieustannej radości i inspiracji w czasie, gdy mierzyłem się z tymi tematami. Margaret, Twoje współczucie, wrażliwość i nieustanne skupienie na potrzebach innych budzą mój podziw i głęboko poruszają moje serce. A przy okazji: świetnie Ci wyszło wymyślenie terminu „ślady relacyjne” – to znaczący wkład w nazewnictwo MBT.

Dziękuję żonie, Rose. Naprawdę nie potrafię sobie wyobrazić powstania tej książki bez Ciebie. Przeczytałaś i zredagowałaś dziesiątki stron; zaprojektowałaś wszystkie ilustracje w książce; byłaś moim osobistym, nieprzebranym, wyrozumiałym słownikiem i zawsze dbałaś, żeby tekst miał charakter przystępny i praktyczny. Znosiłaś długie godziny pracy nad maszynopisem, a równocześnie z wielkodusznością i życzliwością, w duchu ciekawości i zabawy, potrafiłaś udźwignąć nasze wspólne obowiązki. To Ty utrzymywałaś mnie w pionie – dzięki Tobie mogłem przez cały ten czas mieć poczucie bezpieczeństwa, bliskości i bycia kochanym.

Brandon Unruh

Jestem głęboko wdzięczny tym, którzy na samym początku mojej drogi wzbudzili we mnie pasję. To ich słowa i ich muzyka pomogły mi połączyć ambicję z rezygnacją, miecz z laską wędrowca, serce poszukiwacza ze świadomością własnego miejsca na świecie: J.R.R. Tolkien, C.S. Lewis, Bono, Robert Colesow i Armand Nicholi Jr.

Dziękuję Lois Choi-Kain i nieżyjącemu już Johnowi Gundersonowi za zaufanie, jakim mnie obdarzyli, powierzając mi opiekę nad MBT w McLean Hospital, oraz za wsparcie, które pomogło mi zbudować moją wewnętrzną siłę i nauczyć się, jak integrować agresję w sposób dojrzały i konstruktywny. Dziękuję Joe Floresowi, Joan Wheelis i Frankowi Yeomansowi za wsparcie w integracji różnorodnych sposobów bycia. Szczególny hołd składam nieodżałowanemu Johnowi Terry’emu Maltsbergerowi, starszemu pogromcy smoków, za umacnianie we mnie najgłębszych wartości, motywacji i zdolności, które stanowią fundament tożsamości terapeuty, i za to, że pomógł mi przyznać się, gdzie leży ich źródło – przed sobą samym i światem.

Dziękuję Anthony’emu Batemanowi i Peterowi Fonagy’emu za to, że okazali mi zainteresowanie, gdy dopiero co powierzono mi zadanie założenia McLean MBT Clinic, a ja nie umiałem nawet ukryć tego, że traktuję ich jak idoli – o czym najlepiej świadczy to, że zanim ostatecznie udało mi się bezpiecznie dowieźć ich na lotnisko, musiałem pięć razy zawracać na autostradzie.

Dziękuję Bobowi Drozkowi za wieloletnią przyjaźń oraz wspólne pisanie, uczenie i prowadzenie kliniki. Dziękuję Shaunie Dowden, która dzięki swojej energii i duchowemu podejściu do mentalizacji miała ogromny wpływ na powstanie kliniki. Dziękuję moim wieloletnim towarzyszom z rezydentury Gundersona za przyjaźń i pomoc w doskonaleniu zdolności dostrzegania istotnych szczegółów w pracy z pacjentami: Karen Jacob, Kelly Gunderson, Brad Reich i Claire Brickell. Dziękuję mojemu przyjacielowi Kyle’owi Smethurstowi za pomoc w podtrzymywaniu ognia wiary.

Bardzo wiele zawdzięczam rodzicom – Dennisowi i Cinde, siostrze Taryn oraz dziadkom: Verdzie, Arthurowi i Elvie, stworzenie rodziny, w której mogłem się rozwijać, ucząc się zarówno pokory, jak i wielkich nadziei, pomiędzy farmami Kansas a kalifornijskim snem. Dziękuję mojemu wujkowi Gregowi, mojemu pierwszemu i niestrudzonemu „influencerowi” muzycznemu, literackiemu i filozoficznemu.

Dziękuję żonie Katherine, mojej FCT i FPTTT. Twoja codzienna wiara, miłość i oddanie pomagają mi sięgać dalej, niż byłbym w stanie sobie to wyobrazić. Dzięki Tobie moje życie ma głębię, a w tym, co robię, nigdy nie jestem sam. Wspólnie „bijemy się z ciemnością, aż zacznie krwawić światłem”. Dziękuję naszym dzieciom, które pomagają mi lepiej rozumieć siebie i świat. Lily, Twoja empatia jest czymś wyjątkowym. River, Twoja duchowa dojrzałość zaskakuje i wzbogaca nas wszystkich. Greyson, obyś zawsze umiał cieszyć się chwilą i wnosił radość tam, gdzie jesteś. Ta książka powstała z myślą o Waszej lepszej przyszłości.

Ale dla mnie ta książka jest przede wszystkim poświęcona Logosowi, który kroczy między Realnym a Idealnym. Być może istnieje jeszcze ostatni tryb poza tymi, które tu są omawiane, niosący najprawdziwszą nadzieję na ostateczne ukojenie wewnętrznych zmagań narcystycznych. Od Ja, przez Mnie, do My, aż po Ja i Ty: Przyjdź, Panie, odwróć nas od lustra Narcyza ku Tobie… „Dopóki mamy twarze”!

Anthony Bateman

Moi współpracownicy z pewnością rozpoznają w tej książce wiele własnych pomysłów – jestem im głęboko wdzięczny za to, że dzielili się swoimi przemyśleniami otwarcie, bez potrzeby przypisywania sobie autorstwa. Mam nadzieję, że inni z kolei sięgną po koncepcje i sugestie zawarte w tej książce, sprawdzą je w praktyce i przerobią na swoją modłę. Przede wszystkim chciałbym podziękować Peterowi Fonagy’emu, który potrafi w krótkim czasie wygenerować więcej pomysłów niż większość z nas przez całe życie. Rzuca je nam z nadzieją, że trafią na podatny grunt. W wielu przypadkach faktycznie tak się dzieje. Co więcej, jest osobą na tyle wielkoduszną, że później uznaje je za pomysły innych, a nie swoje, co widać choćby w Przedmowie do tej książki. Moja rola polegała głównie na przekładaniu wyników badań nad rozwojem człowieka na skuteczne i przydatne działania terapeutyczne. W tym zadaniu wspierali mnie przez lata zarówno pacjenci, jak i terapeuci, z którymi miałem okazję współpracować.

Mogłoby to zostać źle odebrane, gdybym zaczął tu wymieniać konkretne nazwiska, ale nie mogę pominąć dwóch terapeutów, od których nauczyłem się najwięcej – to współautorzy tej książki. Bob i Brandon, których postawa oparta na „niewiedzy” i umiejętności kliniczne doprowadziły do wypracowania podejścia opisywanego na poniższych stronach, są bez wątpienia rzeczywistymi twórcami MBT-N. Dziękuję im za to, że przekonali mnie, że warto wyruszyć z nimi w tę podróż. Bez wątpienia było warto, a ta książka jest tego dowodem. Chciałbym też wspomnieć zmarłego Johna Gundersona, z którym blisko współpracowałem przez wiele lat. Bez jego przewrotnej błyskotliwości i szerokiego spojrzenia na problematykę osobowości idea mentalizacji oraz podejście MBT nie przyjęłyby się w Stanach Zjednoczonych tak szybko – i być może nigdy nie powstałaby ta książka. Tęsknię za nim i jestem mu wdzięczny za wieloletnią przyjaźń i współpracę.

Oczywiście na końcu chciałbym również podziękować rodzinie i bliskim współpracownikom, którzy z cierpliwością znosili moje ciągłe pochłonięcie pisaniem książek i kolejnych rozdziałów, a przy tym zawsze potrafili życzliwie – choć stanowczo, gdy wymagała tego sytuacja – przebić balon mojego własnego narcyzmu.

CZĘŚĆ 1
MENTALIZACJA A PATOLOGICZNY NARCYZM

W pierwszej części omawiamy miejsce zaburzeń narcystycznych we współczesnej kulturze i praktyce psychoterapeutycznej oraz potencjalną przydatność terapii opartej na mentalizacji (mentalization-based treatment – MBT) w jego leczeniu. Wprowadzamy koncepcję mentalizacji, prezentując jednocześnie główne zasady MBT i jej zastosowanie jako metody terapeutycznej. Na bazie badań poświęconych stylom wychowawczym, wzorcom przywiązania i empatii tworzymy teorię zaburzeń narcystycznych, w której centralną rolę odgrywają zaburzenia w zakresie mentalizacji.

Rozdział 1
Wprowadzenie do zaburzeń narcystycznych i terapii opartej na mentalizacji

Jako konstrukt kliniczny i teoretyczny pojęcie „narcyzm” budzi obecnie niezwykłe zainteresowanie. Wielu autorów zwraca uwagę na to, jak ważny jest on w kontekście ogólnych tendencji panujących we współczesnej kulturze, które są zorientowane na Ja (Lunbeck, 2014; Malkin, 2015; Twenge, Campbell, 2009). Termin ten jest dziś bez skrępowania stosowany w debacie na temat celebrytów, programów typu reality show, mediów społecznościowych, kultury selfie oraz postaci ze świata polityki. W sferze psychologii w ciągu ostatnich kilku dekad mamy do czynienia z gwałtownym przyrostem liczby badań nad narcyzmem. Według bazy danych PsychInfo przed 1980 rokiem ukazało się jedynie kilkanaście artykułów poświęconych empirycznym badaniom nad tym zagadnieniem, podczas gdy obecnie w recenzowanych czasopismach naukowych każdego roku publikuje się setki prac badawczych na ten temat. Wyniki tych badań wykazują, że narcyzm nie jest jedynie uciążliwą cechą charakteru, lecz stanowi rzeczywiście istniejący konstrukt psychologiczny, który ma faktyczne koszty zdrowotne dla społeczeństwa. Szacuje się, że częstość występowania narcystycznego zaburzenia osobowości (narcissistic personality disorder – NPD) wynosi 6,2% (Stinson i in., 2008), a narcystyczne cechy osobowości kojarzone są z szerokim spektrum problemów utrudniających funkcjonowanie psychospołeczne, w tym z niestabilnością emocjonalną (Fava i in., 1996; Stinson i in., 2008; Tritt i in., 2010), uzależnieniami (Coleman i in., 2017; Echeburúa i in., 2007; Preuss i in., 2009), problemami zawodowymi (Schwarzkopf i in., 2016), przemocą i agresją (Lambe i in., 2018), korupcją (Julian, Bonavia, 2020), śmiercią samobójczą (Blasco-Fontecilla i in., 2009; Giner i in., 2013) oraz dysfunkcjami i dyskomfortem w relacjach międzyludzkich (Cheek i in., 2018; Miller i in., 2007; Ogrodniczuk i in., 2009).

Część autorów (Caligor i in., 2015; Ronningstam, 2005) zauważa, że na zaburzenia narcystyczne składa się szerokie spektrum problemów natury psychologicznej, emocjonalnej, interpersonalnej i funkcjonalnej. W kulturze popularnej termin „narcyz” przywołuje na myśl nieco karykaturalny obraz aroganckiego i skupionego na sobie mężczyzny, który większość czasu spędza, przechwalając się i umniejszając innym („Uważa się za pępek świata”, „Myśli, że zawsze ma rację”). W codziennej praktyce klinicznej specjaliści spotykają się jednak z przykładami narcyzmu bardziej złożonymi i budzącymi współczucie. Może to być perfekcjonistyczny i niepewny siebie student, który całkowicie poświęca się nauce i myśli o samobójstwie za każdym razem, gdy nie jest w stanie spełnić swoich wyśrubowanych oczekiwań. To lekarka, która często wchodzi w konflikty z kolegami i przełożonymi, reagując niechęcią i wywołując kłótnie w obliczu konstruktywnej krytyki. Albo pewna siebie, dobrze ubrana dyrektorka do spraw promocji, która obsesyjnie zadręcza się myślami o swojej atrakcyjności, pozycji majątkowej oraz tym, jak odbierają ją i jej pracę inni pracownicy biura. To w końcu weteran wojskowy z problemem alkoholowym i depresją, które przypisuje temu, że przez lata był źle traktowany przez innych: zwolniony z pracy, porzucony przez żonę i ignorowany przez dorosłe dzieci.

Co łączy tak różnych pacjentów? Choć różne teorie odpowiadają na to pytanie w rozmaity sposób w zależności od sposobu widzenia problemu (zob. Campbell, Miller, 2011), większość literatury poświęconej badaniom empirycznym ujmuje patologiczny narcyzm w kategoriach nadmiernego polegania na „narcystycznej autowaloryzacji” (narcissistic self-enhancement), rozumianej jako wewnętrzne i interpersonalne działania „mające na celu zwiększenie pozytywnego postrzegania siebie lub swojego wizerunku publicznego” (Wallace, 2011, s. 309; zob. także Grijalva, Zhang, 2016). Patrząc na narcyzm z tej perspektywy, niezależnie od różnorodności przejawów i podtypów, widzimy, że charakteryzuje się on skłonnością do poszukiwania i wzmacniania wewnętrznych i zewnętrznych bodźców podnoszących poczucie własnej wartości przy jednoczesnym unikaniu i minimalizowaniu tych, które mogą to poczucie obniżyć.

Mimo że coraz lepiej rozumiemy wyzwania, z jakimi borykają się osoby narcystyczne, terapeuci nieraz czują się niewystarczająco przygotowani do wykonywania swoich zadań. Klienci tacy często są traktowani jak osoby „trudne w leczeniu”. Nierzadko nagle rezygnują z terapii (Campbell i in., 2009; Ellison i in., 2013), co w terapeutach wywołuje wiele trudnych emocji, takich jak frustracja, znużenie czy poczucie własnej niekompetencji (Tanzilli i in., 2017). W literaturze poświęconej psychoterapii narcyzmu nie znajdziemy wielu wskazówek, jak radzić sobie z tym problemem. Do tej pory nie przeprowadzono w tej dziedzinie żadnych randomizowanych badań z grupą kontrolną, a literatura opiera się głównie na opisach przypadków, teoriach oraz ilościowych analizach raportów klinicznych (Dimaggio i in., 2008; Kernberg, 1975; Kohut, 1977). Poza kilkoma wyjątkami z ostatnich lat (Diamond i in., 2022; Weinberg, Ronningstam, 2020) autorzy piszący o zaburzeniach narcystycznych wykazują skłonność do podejmowania tego tematu na wysokim poziomie ogólności, przedstawiając jedynie generalne zasady terapeutyczne, co pozostawia w czytelnikach dużą dozę niepewności co do praktycznej realizacji omawianych strategii. Klinicyści być może teraz lepiej rozumieją pacjentów narcystycznych, ale wciąż nie mają pewności, co faktycznie robić w trakcie spotkań: co mówić, jak prowadzić sesje i jak reagować na złożone i często irytujące problemy, z jakimi borykają się ci pacjenci.

W niniejszej książce staramy się kierować się zasadami terapii opartej na mentalizacji i wypracowywać dzięki nim kompleksowy sposób rozumienia, badania i leczenia pacjentów z narcyzmem (Drozek, Unruh, 2020). MBT to przystępna, łatwa do nauczenia się i niewymagająca wielu zasobów metoda terapeutyczna, która skutecznością w zakresie empirycznego wsparcia terapii zaburzenia osobowości typu borderline (borderline personality disorder – BPD) ustępuje jedynie terapii dialektyczno-behawioralnej (dialectical behavior therapy – DBT); (zob. Cristea i in., 2017; Oud i in., 2018; Storebø i in., 2020; Witt i in., 2021). Termin „mentalizacja” opisuje możliwość docierania do stanów umysłu i odnosi się do podstawowej psychologicznej zdolności „czytania” ich i refleksji nad nimi (tj. nad myślami, emocjami, pragnieniami, postawami), zarówno u siebie, jak i u innych ludzi. Jako metoda psychoterapeutyczna MBT koncentruje się na wzmacnianiu zdolności pacjentów do inicjowania i podtrzymywania mentalizacji w warunkach napięcia emocjonalnego i interpersonalnego, co ma skutkować u nich większą stabilnością emocji, relacji, zachowań i ogólnego poczucia własnej tożsamości (Bateman, Fonagy, 2017). Podstawowe założenia MBT były już omawiane w innych publikacjach (Bateman, Fonagy, 2016, 2019a), które pokazały, jak szeroko można ją stosować w przypadku zaburzeń osobowości, zaburzeń odżywiania, w przypadku zespołu stresu pourazowego i w zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a także w przypadku innych problemów natury psychiatrycznej i psychospołecznej. Nie zamierzamy tworzyć konkurencji dla kompleksowych koncepcji Batemana i Fonagy’ego – pragniemy jedynie dostosować i dopracować ich osiągnięcia w taki sposób, aby móc poradzić sobie z wyzwaniami typowymi dla narcyzmu.

Podejmujemy się tego zadania, ponieważ mamy bogate doświadczenie zarówno w praktycznej realizacji MBT, jak i prowadzeniu szkoleń w jej zakresie. Anthony Bateman jest jednym z twórców MBT (wraz z Peterem Fonagym), który prowadził badania oraz przygotowywał publikacje ugruntowujące pozycję MBT jako głównej metody psychoterapeutycznej stosowanej w zaburzeniach osobowości. Brandon Unruh jest założycielem i dyrektorem kliniki MBT Training Clinic przy McLean Hospital oraz instruktorem MBT w Anna Freud Centre w Londynie. Robert Drozek pracuje jako terapeuta i superwizor w MBT Training Clinic oraz jako instruktor MBT w Anna Freud Centre. Pogłębiając swoje doświadczenie w prowadzeniu i superwizji terapii klientów z patologicznym narcyzmem, zaczęliśmy dochodzić do wniosku, że w przypadku tego zaburzenia skuteczną interwencją terapeutyczną może być MBT.

Narcyzmem zainteresowaliśmy się poniekąd przypadkowo w czasie, gdy prowadziliśmy terapię pacjentów z zaburzeniami osobowości typu borderline w MBT Training Clinic. Klinika ta stanowi część działu zajmującego się pomocą osobom z zaburzeniami osobowości w McLean Hospital i jest obecnie jedyną przychodnią ambulatoryjną w Stanach Zjednoczonych, w której realizowana jest standaryzowana, systematyczna terapia MBT – zarówno indywidualna, jak i grupowa – finansowana w ramach ubezpieczenia. Na przestrzeni lat zaczęliśmy zauważać, że po pomoc zgłasza się określona grupa pacjentów. Mimo że osoby te często odniosły pewien sukces w życiu i cieszyły się stabilnością, ostatecznie napotykały poważne problemy – konflikty interpersonalne w pracy, kryzysy w relacjach, zmiany sytuacji finansowej – które prowadziły do depresji, lęku i myśli samobójczych. Ze względu na charakterystyczną dla BPD nadwrażliwość w kontaktach międzyludzkich (Gunderson, 2014) specjaliści, którzy ich do nas kierowali, ze zrozumiałych względów uważali, że mają do czynienia z przypadkami zaburzenia osobowości typu borderline.

O ile jednak pacjenci z BPD mają skłonność do nadmiernego skupienia się na poszukiwaniu więzi z innymi, o tyle skierowane do nas osoby wykazywały znacznie większą samowystarczalność, selektywność w relacjach międzyludzkich, a czasem wręcz unikały innych, czy się od nich izolowały. Wydawało się, że pragną więzi z nimi, ale dążyły do niej w sposób bardziej pośredni, na przykład przez dzielenie się celnymi uwagami, opowiadanie o dawnych sukcesach, a w kontekście terapii przez przyjmowanie roli „gwiazdy” wśród pacjentów. Podczas gdy pacjenci z BPD zmagają się głównie z dysregulacją emocjonalną, te osoby często wydawały się bardziej odcięte od swoich emocji. Charakteryzował je głęboki wgląd w siebie i własną przeszłość, którym chętnie się dzieliły, miały jednak trudności z dotarciem do emocji oraz z ich autentycznym i pełnym wyrażaniem.

W miarę rozwoju terapii zaczęliśmy zyskiwać bardziej złożony obraz tych pacjentów i ich problemów. Obserwowaliśmy u nich tendencję do przewrażliwienia na swoim punkcie, skłonności do sprzeczek, poczucie wyższości, roszczeniowość, tendencję do eksternalizacji, egocentryzm oraz agresję, a także deficyty empatii, szczególnie gdy czuli, że inni zagrażają ich samoocenie. Na szczęście w okresie, w którym zajmowaliśmy się tymi pacjentami, miał miejsce renesans badań empirycznych nad narcyzmem (Campbell, Crist, 2020). Pojawiały się wśród nich badania wykazujące uderzające podobieństwa symptomów między BPD a pewnym podtypem narcyzmu określanym jako „wrażliwy” (Miller i in., 2010; Pincus i in., 2009). Zgłębiwszy obszerną i dynamicznie rozwijającą się literaturę poświęconą badaniom empirycznym nad NPD, zaczęliśmy rozumieć, że tę podgrupę pacjentów można lepiej zanalizować przez pryzmat narcyzmu. Podobnie jak w przypadku terapii BPD zaczęliśmy od bezpośredniego postawienia diagnozy NPD: omawialiśmy kryteria diagnostyczne, badaliśmy odpowiednie symptomy z przeszłości tych osób i dostarczaliśmy im wiedzę na temat tego powszechnie niezrozumianego i stygmatyzowanego konstruktu (zob. rozdział 3). Ku naszemu zaskoczeniu pacjenci zwykle byli wdzięczni za te informacje. „Wyjaśniają to, jaki jestem, w taki sposób, którego nigdy wcześniej nie doświadczyłem. Nie podoba mi się słowo »narcyzm«, ale czuję ogromną ulgę, że wreszcie wiem, co się ze mną dzieje”.

Idąc śladem innych strategii terapeutycznych stosowanych w leczeniu patologicznego narcyzmu (Diamond i in., 2022; Gabbard, Crisp, 2018), w pracy z niezwykłymi problemami, jakich doświadczali ci pacjenci, zaczęliśmy stosować zasady MBT, dzięki czemu osiągaliśmy zaskakujące efekty. Pacjentom po wielu nieudanych terapiach w końcu zaczęło się poprawiać. W kontekście swojego funkcjonowania pacjenci zgłaszali rzadsze unikanie, poprawę wyników w pracy oraz mniejszą liczbę konfliktów interpersonalnych. W życiu wewnętrznym zgłaszali osłabienie depresji i lęku, wyższy poziom empatii wobec innych oraz wzrost poczucia własnej wartości i godności. Podbudowani sukcesami założyliśmy grupę psychoterapeutyczną MBT specjalnie dla pacjentów z narcyzmem, której członkowie mieli okazję dowiedzieć się czegoś więcej na temat tego rozpoznania oraz zaangażować się we wspólne dzielenie się doświadczeniami oraz refleksję nad problemami związanymi z poczuciem własnej wartości i niestabilnością relacji.

Oczywiście takie sukcesy mają charakter przypadkowy i wysoce orientacyjny. Niemniej jednak skłoniły nas one do zastanowienia się nad możliwością, że reguły MBT mogą mieć realną wartość w pracy z pacjentami z narcyzmem. Niniejsza książka to wynik naszych starań mających na celu praktyczną i przystępną prezentację klinicystom doświadczeń w pracy z takimi osobami. Składamy tę publikację na ręce czytelników w nadziei, że może rzuci ona nieco światła na to, jak leczyć takich pacjentów, jak organizować terapię, co robić i co mówić w reakcji na typowe dla nich problemy oraz jak prowadzić sesje – i terapię jako całość – aby zmaksymalizować szansę na realne i trwałe zmiany. Jasna prezentacja określonych technik i interwencji ma na celu takie sformułowanie naszych propozycji, aby stanowiły one podstawę przyszłych badań empirycznych i zastosowań klinicznych.

1.1. Zastosowanie terapii opartej na mentalizacji. Uzasadnienie

Dlaczego sądzimy, że MBT może okazać się skuteczne w pracy z narcyzmem? Biorąc pod uwagę wspomniane wcześniej podobieństwa objawów między BPD a wrażliwym narcyzmem, a także potwierdzoną skuteczność MBT w leczeniu BPD, warto zastanowić się nad zastosowaniem technik typowych dla MBT w pracy z objawami narcyzmu i zachowaniami dla niego charakterystycznymi. Co więcej, najnowsze badania dowodzą skuteczności MBT w leczeniu antyspołecznego zaburzenia osobowości (antisocial personality disorder – ASPD; Bateman i in., 2016), które charakteryzuje się podobnymi problemami z mentalizacją (takimi jak konkretyzacja myślenia, aleksytymia oraz deficyty empatii) co NPD. Wobec braku metod leczenia narcyzmu o udowodnionej skuteczności warto rozważyć zastosowanie takiego podejścia, które przynosi korzyści w leczeniu innych, blisko powiązanych zaburzeń. Ponadto w osiemnastomiesięcznym badaniu ambulatoryjnym MBT okazało się skuteczniejsze od terapii ogólnej u pacjentów z większą współwystępowalnością zaburzeń z osi II, w tym BPD i NPD (Bateman, Fonagy, 2013a). Wyniki te wskazują, że MBT może być szczególnie skuteczne u osób, u których BPD współwystępuje z innymi problemami osobowościowymi, w tym narcyzmem.

Ponadto, co szczegółowo omówimy w rozdziale 2, pacjenci z NPD powszechnie wykazują poważne trudności z mentalizacją. Badania wskazują, że narcyzm kojarzony jest z zaburzeniami w odczuwaniu empatii (Urbonaviciute, Hepper, 2020) –w tym z problemami z mentalizowaniem innych – oraz z aleksytymią (Fan i in., 2011; Jonason, Krause, 2013), co wskazywałoby na trudności z mentalizowaniem siebie. Pacjenci często również przeceniają swoje zdolności mentalizacyjne (Ames, Kammrath, 2004; Duval i in., 2018; Ritter i in., 2011), co wpisuje się we wspomniane wcześniej skłonności do autowaloryzacji. Niedawno przeprowadzono badanie, które ujawniło, że brak chęci do wykazywania się wielkodusznością jest w narcyzmie powiązany z osłabieniem zdolności do przyjmowania perspektywy innych osób (Böckler i in., 2017), co może wskazywać na ciekawą korelację między problemami z mentalizacją a typowym dla narcyzmu „egoizmem”. Nasze doświadczenia kliniczne w pracy z pacjentami narcystycznymi nie mają systematycznego charakteru, ale udało się nam zauważyć, że często wykazują oni wiele transdiagnostycznych „zaburzeń w mentalizacji”, na które ukierunkowana jest MBT, w tym nadmiernie sztywne i niepodważalne przekonania na temat siebie i innych (tryb równoważności psychicznej), skłonności do konkretyzacji i eksternalizacji (tryb teleologiczny) oraz skłonność do intelektualizacji i odcinania się od emocji (tryb udawania). Jeśli zatem trudności z refleksyjnością stanowią część profilu objawów charakterystycznych dla narcyzmu, zasadne wydaje się zastosowanie podejścia terapeutycznego, które bezpośrednio odpowiada na te wyzwania.

Niedawno przeprowadzono podobne badanie, z którego wynika, że deficyty w zakresie mentalizacji mają pośredni wpływ na relację między traumą z dzieciństwa a rozwojem objawów narcystycznych w okresie dorastania (Duval, Ensink, Normandin, Fonagy, 2018). Jeżeli więc założymy, że zaburzenia mentalizacji stanowią jeden ze „szlaków” prowadzących do rozwinięcia się narcyzmu, wówczas wzmacnianie zdolności mentalizacyjnych u pacjentów mogłoby wpłynąć na złagodzenie patologii narcystycznej.

I wreszcie, poprawa w zakresie funkcji refleksyjnych i zdolności do mentalizacji wydaje się kluczowym mechanizmem zmiany w terapii zaburzeń osobowości, w tym u pacjentów z jednoczesnym rozpoznaniem BPD oraz NPD (Diamond, Clarkin i in., 2014; Diamond, Levy i in., 2014; Diamond i in., 2013). Całkiem niedawno opublikowano ciekawe badanie, które potwierdza istnienie związku między narcyzmem a deficytami w mentalizacji (Euler i in., 2022), wskazując przy tym, że zdolność do mentalizacji ma wpływ na relację między narcyzmem a efektami terapii. Autorzy twierdzą, że „zwiększanie zdolności do mentalizacji może być ciekawym pomysłem w trakcie realizowania terapii pacjentów z narcyzmem” (s. 288). Wnioski te współgrają z badaniami sugerującymi, iż mentalizacja afektywności – czyli dostęp do własnych emocji przy jednoczesnej refleksji nad nimi – oddziałuje na relację między NPD a zdolnością do współczucia wobec siebie (Goodwin, Luchner, w druku) – cechą charakteru, która u osób z narcyzmem często jest nie w pełni rozwinięta (Barry i in., 2015; Kramer i in., 2018). W świetle tych ustaleń uważamy, że analiza i terapia objawów zaburzeń narcystycznych mogłaby zyskać w istotny sposób na włączeniu MBT w proces leczenia.

1.2. Wstęp do MBT

W 1989 roku Peter Fonagy sformułował oryginalną koncepcję mentalizacji w kategoriach psychoanalitycznych (Fonagy, 1989). Następnie nawiązał współpracę z Anthonym Batemanem, z którym opracował szczegółowy przewodnik po terapii MBT oraz przeprowadził w Wielkiej Brytanii w latach dziewięćdziesiątych XX wieku pierwsze badania nad tą metodą. W 1999 roku badacze opublikowali wyniki pierwszego randomizowanego badania z grupą kontrolną, które sprawdzało skuteczność MBT w terapii BPD (Bateman, Fonagy, 1999). Pierwszy podręcznik terapii MBT ujrzał światło dzienne w 2004 roku, a w następnych latach wydawano kolejne jego edycje (Bateman, Fonagy, 2006, 2016), rozwijając techniki MBT w oparciu o coraz bogatszy materiał z badań i częstsze zastosowania kliniczne. Obecnie zakres stosowania MBT wykracza daleko poza zaburzenia osobowości. Dysponujemy już licznymi badaniami randomizowanymi z grupą kontrolną poświęconymi różnorodnym problemom klinicznym, takim jak zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (Philips i in., 2018), uzależnienia u matek (Suchman i in., 2017), zaburzenia odżywiania (Robinson i in., 2016), depresja (Jakobsen i in., 2014) oraz samookaleczenia u młodzieży (Rossouw, Fonagy, 2012).

Skuteczność MBT jest wyraźnie widoczna w programach częściowej hospitalizacji (Bales i in., 2015, 2012; Bateman, Fonagy, 1999; Laurenssen i in., 2018; Smits i in., 2020), w leczeniu ambulatoryjnym (Bateman, Fonagy, 2009, 2013a; Bateman i in., 2016; Jørgensen i in., 2013) oraz protokołach grupowych (Bo i in., 2019, 2017; Griffiths i in., 2019). Prace badawcze wskazują, że stosowanie MBT skutkuje szerokim zakresem istotnych korzyści: zmniejszeniem objawów depresyjnych, osłabieniem skłonności samobójczych i rzadszymi samookaleczeniami, zmniejszeniem potrzeby hospitalizacji pacjentów oraz poprawą ich funkcjonowania społecznego i interpersonalnego (Bateman, Fonagy, 1999, 2009). Co więcej, skutki tej terapii okazują się trwałe – badania kontrolne wykazują, że postępy osiągnięte dzięki MBT utrzymują się od 5 do 8 lat po zakończeniu leczenia (Bateman, Fonagy, 2008; Bateman i in., 2021).

Badania Balesa i współpracowników (2012, 2015) nad osiemnastomiesięcznym programem MBT wprowadzonym w ośrodku dziennym dla pacjentów z BPD wykazały, że zastosowanie MBT skutkuje zmniejszeniem nasilenia objawów, częstości myśli samobójczych i samookaleczeń oraz rzadsze korzystanie w pomocy lekarskiej. Terapia przyniosła również poprawę wyników w zakresie samokontroli, integracji tożsamości, odpowiedzialności, współpracy z innymi oraz stabilności relacji. Z kolei w leczeniu pacjentów ze współistniejącym BPD i ASPD (Bateman i in., 2016) zastosowanie MBT przyczyniło się do obniżenia poziomu gniewu i wrogości, osłabienia skłonności paranoidalnych oraz zmniejszenia częstotliwości samookaleczeń i prób samobójczych. Ponadto zaobserwowano poprawę nastroju, redukcję ogólnych objawów psychiatrycznych, poprawę w zakresie relacji interpersonalnych oraz lepsze przystosowanie społeczne.

Zakres stosowania MBT stale się poszerza. Klinicyści oraz naukowcy zaczęli już opracowywać nowe warianty tej metody, wśród których znalazła się MBT krótkoterminowa (Juul i in., 2022, 2019); MBT prowadzona w formie wirtualnej w reakcji na pandemię COVID-19 (Fisher i in., 2021; Ventura Wurman i in., 2021), a także połączenie MBT z innymi psychoterapiami o udowodnionej skuteczności w leczeniu BPD, na przykład DBT (Edel i in., 2017; Swenson, Choi-Kain, 2015) i metodą Good Psychiatric Management (Unruh i in., 2019). Równocześnie MBT znajduje zastosowanie w rozwiązywaniu problemów o charakterze nieklinicznym – obejmuje działania związane z przeciwdziałaniem przemocy ze strony funkcjonariuszy służb mundurowych (Drozek i in., 2021), wspieraniem rodziców w trakcie rozwodu (Hertzmann i in., 2016), pomocą dzieciom w systemie opieki zastępczej (Midgley i in., 2017), przeciwdziałaniem przemocy rówieśniczej w szkołach (Twemlow i in., 2005) oraz wsparciem rodzin pacjentów z BPD (Bateman, Fonagy, 2019b). W ten sposób MBT staje się podejściem terapeutycznym, które jest oparte na solidnych podstawach empirycznych i odpowiada na potrzeby w zakresie mentalizacji transdiagnostycznej w szerokim spektrum problemów klinicznych, psychospołecznych oraz kulturowych.

1.3. Czym jest mentalizacja?

Sednem procesu mentalizacji jest dostęp do własnych stanów mentalnych i stanów mentalnych innych ludzi oraz właściwe ich odczytywanie. W mniejszym lub większym stopniu wszyscy dysponujemy tą umiejętnością. Przydaje się nam, gdy jako grupy ludzi wchodzimy w konstruktywne i rozwijające więzi. Mentalizacja daje nam poczucie tego, kim jesteśmy, co czujemy, kim są inni oraz jak wspólnie funkcjonujemy. Dzięki niej umiemy rozumieć motywy działań i to, co kryje się za czynami. Pozwala nam podejmować wspólne zadania i uczestniczyć w interakcjach, w których różne osoby dzielą się rolami i funkcjami jednostkowymi i, co najważniejsze, akceptują członków grupy. „Czytamy” siebie nawzajem. Budujemy poczucie przynależności – samotność i izolacja zostają pokonane.

Oczywiście mentalizacja może nas zawieść, może okazać się nieprecyzyjna lub wypaczona. Dlatego w obliczu nieporozumień kluczowym elementem mentalnej elastyczności i skuteczności jest zdolność do autokorekty. Tak jak po fizycznym potknięciu próbujemy się wyprostować, podobnie działamy na poziomie mentalnym. Pozbawiona elastyczności i zdolności do refleksji jednostka obstaje przy swoim punkcie widzenia jako jedynym słusznym, usztywniając kształt interakcji i zmuszając innych do myślenia tak jak ona lub wiary w to, w co ona wierzy. Skutkiem są konflikty i nierównowaga w relacji, które mogą generować coraz większe napięcia, a w najgorszym razie prowadzić nawet do jej zerwania.

Stany mentalne z definicji mają charakter wyobrażeniowy i nieskończenie twórczy, co oznacza, że wszystko może się tu zdarzyć. Nic nie jest takie, jakim się wydaje. Potrafimy oszukiwać samych siebie i dawać się oszukiwać innym. Możemy nieświadomie wprowadzać siebie i innych w błąd, lecz równie dobrze możemyskłaniać kogoś do wiary w coś dla swoich egoistycznych celów. Może to być przeprowadzane w sposób niezdarny i bez złej woli, co oznacza, że druga osoba szybko orientuje się, że zaszło nieporozumienie. Jednakże może to być również czyn dokonany w sposób sprytny i uroczy – wówczas ofiara obdarza kogoś niezasłużonym zaufaniem i staje się podatna na wykorzystanie i manipulację. Postać wytrawnego oszusta jest przykładem innego aspektu mentalizacji. Możemy być „zbyt dobrzy” w niektórych jej aspektach i wykorzystywać ten talent dla własnej korzyści, jednocześnie nie umiejąc skutecznie stosować tych jej elementów, które służą budowaniu konstruktywnych relacji społecznych.

Skąd pochodzi wiedza, która pozwala nam wyobrażać sobie, co dzieje się w naszych umysłach oraz w umysłach innych ludzi? Przede wszystkim opiera się ona na obserwacjach zewnętrznych: ciało sugeruje, co kryje się pod powierzchnią, a ton głosu często mówi więcej niż same słowa, gdy ktoś twierdzi, że wszystko jest w porządku, choć wyraźnie widać, że tak nie jest. Nasze założenia dotyczące drugiej osoby często skutkują zadawaniem pytań o to, co dzieje się w jej umyśle („Wydajesz się spięty. Wszystko w porządku?”; „Dlaczego tak na mnie patrzysz? Nie wierzysz mi?”), aby potwierdzić lub obalić naszą roboczą hipotezę. To zjawisko określamy jako biegunowość lub wymiary mentalizacji rozpiętej między cechami wewnętrznymi i zewnętrznymi (zob. rozdział 13). Gdy oba bieguny znajdują się w stanie równowagi i wykorzystywane są we właściwy sposób, interakcje odbywają się z zachowaniem wzajemności i przypominają odbijanie piłeczki. Dopiero gdy „piłka” trafia do „siatki”, zatrzymujemy się na moment, żeby przeanalizować potencjalne nieporozumienie, zanim będziemy mogli kontynuować interakcję.

1.4. Zdrowy rozwój mentalizacji

Głównym celem skupienia się na mentalizacji w procesie terapeutycznym jest zapewnienie skuteczniejszego korzystania z niej przez pacjentów w trakcie interakcji społecznych, co pozwala im na bardziej efektywne i konstruktywne funkcjonowanie w środowisku społecznym. Zaczynamy od tego, że organizujemy terapię w taki sposób, aby zachęcać do mentalizacji i uczynić stany umysłu przedmiotem zainteresowania pacjentów (zob. rozdziały 4 i 5). W miarę postępów terapii klienci stopniowo rozwijają się w zgodzie z „rozwojową trajektorią” mentalizacji, która ilustruje zdrowy rozwój tej umiejętności: od trybu Ja przez tryb Mnie do spersonalizowanego trybu Mnie, aż po tryb My. Koncepcje te traktujemy jako przydatne narzędzie heurystyczne, a nie jako definitywne stwierdzenie. W doświadczeniu codziennym te tryby często przenikają się w sposób płynny, zmieniając się dynamicznie, nieliniowo i z niezmiennym wyczuleniem na kontekst interpersonalny.

1.4.1. Tryb Ja. Skupienie się na wewnętrznych stanach Ja

Małe dziecko rozwija świadomość swojego umysłu, a następnie umysłów innych osób, dzięki doświadczeniom przeżywanym na wczesnym etapie rozwoju, w których opiekunowie w sposób trafny rozpoznają, odzwierciedlają i reagują na jego emocje. Interpretacje lub reakcje opiekunów wspierają dziecko w budowaniu poczucia własnej tożsamości oraz zdobywaniu poczucia sprawczości. „Jestem aktywnie obecny w świecie. Moje doświadczenia mają znaczenie, wzbudzają zainteresowanie otoczenia i mogą wywoływać konkretne skutki”. Refleksje te umożliwiają dziecku stworzenie zbioru reprezentacji stanów wewnętrznych, określanych często mianem „reprezentacji wtórnych”. W miarę jak osoby z otoczenia odczytują i opisują to, kim jesteśmy, zyskujemy spójne poczucie tożsamości, czyli „reprezentację siebie”. Tożsamość własna nie opiera się wyłącznie na indywidualizmie i jest w swej istocie zjawiskiem społecznym.

Poczucie Ja w idealnych warunkach rozwija się w trwałą i spójną reprezentację powstającą w wyniku integracji i syntezy informacji sensorycznych związanych z daną osobą. Przy optymalnym połączeniu czynników genetycznych i środowiskowych proces ten prowadzi do ugruntowanego poczucia tożsamości, które pozostaje w stabilnym i ciągłym kontakcie z otaczającym światem. Osoby, które nie miały możliwości wykształcenia takich reprezentacji wtórnych, mogą rozwinąć mniej spójną reprezentację siebie, tworząc „nie-Ja,” które wydaje się obce i nieznane (zob. rozdział 2). Dotyczy to również osób, które miały dostęp do wrażliwych opiekunów, lecz z wielu różnych powodów nie były w stanie w pełni skorzystać z ich pomocy.

Stopniowo nabieramy większej lub mniejszej pewności co do swoich myśli i doświadczeń. Ten poziom pewności wobec własnych stanów wewnętrznych stanowi podstawę wszystkich innych aspektów mentalizacji. Pewność co do własnych stanów psychicznych oznacza pewność subiektywnych przekonań na temat prawdziwości swoich myśli i osądów niezależnie od ich obiektywnej trafności. „Oto moje wewnętrzne doświadczenie. Taki jestem i tak myślę”. Ponieważ mentalizacja siebie ma charakter dynamiczny, aktualizujemy lub zmieniamy swoje oceny, czy to dlatego, że nasza interpretacja wydaje się nieprawidłowa lub nieskuteczna, czy też w reakcji na informacje zwrotne płynące z interakcji społecznych, które sugerują konieczność zmiany. Odrzucenie, akceptacja czy konstruktywna interakcja z innymi – wszystkie te doświadczenia zmieniają nasz obraz siebie. „Po rozmowie z tobą widzę to teraz zupełnie inaczej”. Obojętność na tego rodzaju sugestie prowadzi do izolacji i samotności. Dysonans między tym, jak postrzegamy siebie, a tym, jak widzą nas inni, odbieramy jako zagrożenie, którego nie umiemy zaakceptować.

Pacjenci z narcyzmem często odczuwają nadmierną pewność co do swoich stanów wewnętrznych i oczekują, że inni będą ich postrzegać dokładnie tak, jak oni sami siebie widzą. Czasem zaniedbują proces zdobywania wiedzy o własnych stanach emocjonalnych przez interakcje z innymi. Skupiają się na sobie, przez co brakuje im przestrzeni na ocenę stanów psychicznych innych osób. Dominuje tryb Ja bez miejsca na tryb Mnie. W efekcie następuje silna afirmacja Ja, co prowadzi do nadmiernej pewności siebie i przekonania o słuszności własnych odczuć. W przypadku wrażliwych osób z narcyzmem może występować ogólny brak pewności w odczytywaniu własnych stanów psychicznych, co oznacza, że często osoby te polegają na innych w zakresie określania swoich myśli i uczuć. Bez poczucia pewności w odniesieniu do własnych stanów wewnętrznych, jak również umiejętności odczytywania stanów innych osób, pacjenci tacy są podatni na zranienie i zależni od innych ludzi.

Na pewnym umiarkowanym poziomie postawa charakteryzująca się pokorą może przynosić korzyści. Jeśli ktoś mentalizuje w sposób przystosowawczy na niższym poziomie pewności, to poszukuje większej porcji informacji od innych lub dostosowuje się do panującego w grupie konsensusu, co pozwala stworzyć w relacji „kolektywną mentalizację”. W ten sposób jednostka lepiej się integruje i działa jako członek zespołu, a nie jako osoba skoncentrowana wyłącznie na sobie.

1.4.2. Tryb Mnie. Odczytywanie stanów umysłowych innych osób

O ile trafność analizy stanów psychicznych innych osób ma spore znaczenie, nadmierna pewność siebie w naszych interpretacjach może także nastręczać trudności. Na przykład wysoki poziom pewności może współwystępować z poważnymi błędami i brakiem wrażliwości. Osoby charakteryzujące się wysokim poziomem pewności swoich ocen mają skłonność do przeceniania własnych zdolności mentalizacyjnych oraz niedoceniania umiejętności innych osób w zakresie trafnego rozpoznawania stanów psychicznych. Takie osoby czasem projektują swoje myśli na innych zamiast postrzegać umysł drugiej osoby jako byt odrębny i niezależny. Prowadzenie interakcji z założeniem, że interlokutor myśli identycznie, prowadzi do wyobcowania osoby, która z czasem czuje się coraz bardziej niezrozumiana. Mentalizacyjna pętla zwrotna powinna zmieniać nasze rozumienie drugiego człowieka, gdy pojawiają się rozbieżności, jednak każdy z nas czasem ignoruje sygnały, które podważają nasze pierwotne założenia.

W trakcie codziennych interakcji rozpoznanie i uszanowanie aktualnej roli społecznej danej osoby pomaga spojrzeć na rzeczywistość z jej perspektywy. Jednakże odczytywanie stanów psychicznych innych osób na bardziej złożonym poziomie wymaga zrozumienia ich przeszłości oraz bieżącego kontekstu. Jeśli mamy pojąć czyjeś doświadczenia i porównać je z własnymi, musimy podjąć wysiłek i odsunąć na bok swoje myśli. Przejście ze swojej perspektywy do perspektywy drugiej osoby (przy jednoczesnym zachowaniu własnej) czasami traktowane jest jak elastyczne przejście od mentalizacji w trybie Ja do mentalizacji w trybie Mnie.

Tryb Mnie odnosi się do koncepcji „ja jako obiekt” – Ja określonego przez wyobrażenia innych osób. Te wyobrażenia widzimy i odczuwamy, lecz przeżywamy tak, jakby były naszym Ja; Ja opisywanym przez Williama Jamesa (1890). Mnie rozumiane w ten sposób jest z definicji zależne od kontekstu, będąc funkcją bezpośredniego otoczenia społecznego, które nieustannie się zmienia, przez co doświadczenia siebie wynikające z trybu Mnie są z natury nietrwałe. W sprzyjającym kontekście tryb Mnie może łączyć się z zadowoleniem i wzmocnieniem poczucia własnej wartości. Jednak gdy środowisko się zmieni, tryb Mnie może utracić stabilność i wówczas konieczne będzie poleganie na doświadczeniach z trybu Ja, aby zachować równowagę psychiczną. Podobnie jak w innych podejściach, tak i w MBT odróżnia się Mnie jako obiekt od Ja jako podmiotu, o którym wspominaliśmy wcześniej (Drozek, 2015). Oczywiście dominujące Mnie (doświadczenie siebie zależne od kontekstu) może zaciemnić i przesłonić doświadczenia z poziomu podmiotu Ja. W sytuacjach, które utrudniają integrację Ja (np. podatność genetyczna, trudne doświadczenia, deprywacja), Mnie jako obiekt staje się głównym wyznacznikiem doświadczenia siebie, co może prowadzić do poczucia pustki, jeśli otoczenie przestaje zwracać na jednostkę uwagę.

W terapii narcyzmu musimy pamiętać o rozróżnieniu pomiędzy Ja a Mnie. Jako klinicyści musimy ocenić, na ile silne jest funkcjonowanie w trybie Ja, oraz jak relacja ta układa się w stosunku do trybu Mnie. Pacjenci czasem polegają wyłącznie na procesach mentalizacyjnych związanych z trybem Ja, gdyż tryb Mnie wydaje im się zbyt zmienny i pełen zagrożeń. Z kolei pacjenci o „cienkiej skórze” mogą nadmiernie opierać się na trybie Mnie i spersonalizowanej odmianie mentalizacji w tym trybie (zob. dalej), wymagając nieustannie podziwu ze strony innych i stałego wsparcia psychicznego. Funkcjonowanie trybu Ja utrzymuje się na poziomie podstawowym, nie zapewniając ciągłego poczucia własnej tożsamości.

Ponadto nagłych zmian w poziomie ryzyka mogą nie poprzedzać oczywiste sygnały ostrzegawcze zwykle pojawiające się u pacjentów z BPD, u których fragmentacja Ja prowadzi do coraz większej dysregulacji emocjonalnej i nasilenia roszczeniowości. W przypadku narcyzmu Ja może natychmiast zejść „od setki do zera” w reakcji na dostrzeżoną zmianę w kontekście interpersonalnym. To, co dla obserwatora z zewnątrz może wydawać się drobnym afrontem, dla pacjenta z zaburzeniami narcystycznymi staje się śmiertelną obrazą (zob. rozdział 2). Przewidywanie ryzyka staje się niemal niemożliwe. Niezgodności w różnych reprezentacjach Mnie w kontekście społecznym są tak drastyczne, że tryb Ja ulega załamaniu.

1.4.3. Spersonalizowany tryb Mnie. Odczytywanie stanów mentalnych innych ludzi dotyczących własnej osoby

Jak widzą mnie inni i czy potrafię odróżnić to od tego, jak ja widzę siebie? Można to nazwać „spersonalizowanym trybem Mnie”. Pojęcie to odnosi się nie tylko do naszej zdolności rozumienia umysłów innych ludzi oraz złożoności ich działania (jak wspominaliśmy wcześniej w kontekście trybu Mnie), lecz także do zdolności rozpoznawania ich stanów psychicznych dotyczących nas samych: jak inni nas doświadczają oraz co o nas myślą i co do nas czują. Zbyt często ludzie przesłaniają to, jak widzą ich inni, własnym przeżywaniem siebie. Może to zarówno podnosić ich poczucie własnej wartości, jak i je osłabiać. Przesadnie wyidealizowany obraz siebie oraz nadmierna pewność siebie czasem są projektowane na to, jak komuś wydaje się, że jest odbierany przez innych, przez co czuje się dobrze ze sobą bez względu na to, jak naprawdę jest postrzegany. Z drugiej strony negatywne przeżywanie siebie (np. poczucie wstydu i odrazy do samego siebie, które występuje m.in. w zaburzeniu osobowości unikającej, a czasem również w ASPD) przenika doświadczenie każdej interakcji z innymi. Skoro więc poczucie wstydu skłania osobę do przekonania, że jest negatywnie oceniana przez innych, w oczywisty sposób wycofuje się ona z jakichkolwiek relacji, o ile to możliwe.

W ramach MBT wypracowujemy sobie obraz wzorców tego, w jaki sposób pacjenci poszukują i unikają przywiązania w relacjach. Badamy przykłady, w których oczekiwania pacjentów są spełniane, a także sytuacje, w których pozostają niespełnione (zob. rozdział 3). W ten sposób czasem ujawniają się szczeliny i czułe punkty w „zbroi” funkcji narcystycznych, a pacjenci mogą wówczas podjąć decyzję, czy pęknięcia takie wymagają naprawy. Każdemu człowiekowi rozpoznanie własnych słabości sprawia trudność. Najlepiej opisywać owe czułe punkty jako „wyjątkowe przeczulenia”, dzięki czemu odkrywanie ich nie podważy poczucia własnej wartości klienta. Pacjenci z wrażliwym narcyzmem wykazują większe zaangażowanie, gdy inni ludzie okazują im empatyczną walidację zamiast stawiać ich w obliczu bezpośrednich wyzwań. Z kolei empatyczna walidacja ma niewielki wpływ na pacjentów z wielkościową postacią narcyzmu, którzy są odporni na innych ludzi, stworzywszy wokół siebie izolujący kokon zbudowany z poczucia własnej ważności. Pacjenci w takim stanie nie odczuwają potrzeby, żeby inni rozumieli ich stany psychiczne. Zamiast tego często nadmiernie obciążają swoje procesy poznawcze, by podtrzymać poczucie własnej wartości, niezależnie od bieżącego kontekstu społecznego.

1.4.4. Tryb My. Wspólna mentalizacja i ufność epistemiczna

Ludzie stworzeni są do tego, żeby się do siebie nawzajem dostrajać. Mamy potrzebę dzielenia się swymi stanami wewnętrznymi, objawiania innym głęboko skrywanych przekonań, celów, myśli oraz uczuć. W ten sposób budujemy wspólny sposób myślenia i kształtujemy wspólne dążenia, począwszy od dzieciństwa aż po dorosłość, przez więzi, które stanowią fundament rozwoju naszych umiejętności mentalizacji. Dzielenie się tą zdolnością z innymi umacnia w nas pewność co do własnej zdolności mentalizowania. Kiedy rozważamy domniemane wewnętrzne przeżycia drugiego człowieka, udaje się nam stworzyć wspólną rzeczywistość, która umacnia więzi społeczne. Przyjmując perspektywę tych, których darzymy szacunkiem, oraz dostosowując sposób porozumiewania się w taki sposób, żeby się wzajemnie rozumieć i budować „wspólną rzeczywistość”, pielęgnujemy przyjaźnie i sprzyjamy spójności w relacjach.

Gdy osiągamy poziom wspólnej mentalizacji, rodzi się szczególny, subiektywny sposób doświadczania poznania społecznego, określany jako tryb My. Tryb My – w MBT nazywany także mentalizacją relacyjną (zob. rozdział 12) – to międzyludzkie doświadczenie polegające na dostrojeniu się do drugiej osoby, w którym współdzielimy stany intencjonalne z myślą o osiągnięciu wspólnego celu (Gallotti, Frith, 2013; Higgins, 2021). Tryb My buduje zaufanie, które z kolei otwiera nam drogę do uczenia się z wiarygodnego źródła. „Sprawiasz, że czuję się jak każdy inny człowiek, który ma swoje problemy. Dlatego cię słucham”. Celem przywrócenia zdolności do mentalizacji w MBT lub jakiejkolwiek innej metodzie terapeutycznej jest właśnie stworzenie warunków do ponownego doświadczenia trybu My, najpierw w relacji z terapeutą, a potem z innymi ludźmi obecnymi w życiu pacjenta poza kontekstem terapeutycznym. Doświadczenie epistemicznego dopasowania umożliwia uczenie się przez interakcje społeczne. Tryb My ma pewien nieodłączny wymiar relacyjny – poczucie sprawstwa i przynależności, które bierze się z doświadczenia współdziałania (jointness), więzi i dzielonej intencjonalności.

W tym ujęciu tryb My jest bezpośrednio powiązany z pojęciem „ufności epistemicznej”, które stało się kluczową konstrukcją analityczną i kliniczną w terapii pacjentów z zaburzeniami osobowości, a także w szerszym kontekście procesu psychoterapeutycznego (Fonagy, Allison, 2014; Fonagy i in., 2015). Fonagy i współpracownicy (2019) definiują ufność epistemiczną jako „otwartość na odbiór komunikacji społecznej, która jest osobiście istotna i posiada znaczenie o charakterze możliwym do uogólnienia” (s. 71). Zastosowanie sygnałów ostensywnych (np. kontakt wzrokowy, naprzemienność w rozmowie, ton głosu sygnalizujący zainteresowanie, używanie imienia rozmówcy, trafne odzwierciedlenia empatyczne) pozwala przekazać innym, że widzimy ich i angażujemy się w relację z nimi jako unikalnymi osobami. Dzięki temu nasze komunikaty stają się dla nich wiarygodne, znaczące oraz możliwe do zastosowania poza konkretną interakcją. W ten sposób ufność epistemiczną można uznać za fundamentalny wymiar trybu My, w którym obie strony mogą elastycznie wchłaniać i wykorzystywać stany umysłowe drugiej osoby.

Warto zauważyć, iż tryb My nie jest równoważny ze zlaniem się umysłów w jedno. Jaźń, z pełnym poczuciem własnej sprawczości, pozostaje rzeczą niezmiernie istotną. Ja, które nieustannie się poddaje w imię wspólnego celu, łącząc się z umysłem Innego, tworzy złudzenie trybu My, które polega wtedy jedynie na wyrzeczeniu się lub zniekształceniu samego siebie. Prawdziwy tryb My nie polega na porzuceniu świadomości oddzielnych stanów umysłowych. Wręcz przeciwnie – tryb My polega na utrzymywaniu przekonania, że inni są osobnymi „podmiotami lub osobami równie realnymi jak ja sam” (Tomasello, 2016, s. 56), z którymi przez chwilę dzielimy zrozumienie wykraczające poza naszą indywidualną perspektywę. Korzyści płynące z trybu My rodzą się z połączenia odrębnych umysłów, które wspólnie skupiają się na jednym obiekcie. W ten sposób wspólna uwaga daje nam nową wiedzę i pokazuje nowy punkt widzenia, których pojedynczy umysł nie jest w stanie pomieścić (Tomasello, 2019). W leczeniu klinicznym tryb My umożliwia wspólną refleksję nad relacją, równocześnie angażując ludzi w tę relację. W rozdziałach 11 i 12 omawiamy techniki oraz strategie, które mają na celu wywołanie doświadczenia trybu My w interakcji terapeutycznej.

Nie będzie budził zaskoczenia fakt, że w przypadku PN pojawiają się problemy z funkcjonowaniem trybu My. Nierównowaga na niższych poziomach mentalizacji, określanych w MBT jako wymiary lub bieguny mentalizacji, uniemożliwia rozwój wyższych procesów budowania poczucia przynależności (zob. rozdział 13). Pacjenci z narcyzmem borykają się z trudnościami w konstruowania wspólnych celów z innymi lub budowania poczucia wzajemności, które wykracza poza indywidualne doświadczenie jednej osoby. Na poziomie doświadczalnym pacjenci ci pozostają więc samotni i odizolowani, co jest źródłem ich cierpienia.

1.5. Kluczowe procesy w MBT

MBT to terapia półustrukturyzowana, która koncentruje się na problemach pacjentów związanych z mentalizowaniem w relacjach interpersonalnych. Choć początkowo została opracowana w celu leczenia BPD, znajduje też zastosowanie w pracy z wszystkimi pacjentami, którzy wykazują podatność na zaburzenia mentalizacji związane z zaburzeniami psychicznymi. W tej książce szczegółowo omawiamy strategie stosowane w terapii osobowości narcystycznej (zob. rozdziały 5–12). Zanim jednak przejdziemy do konkretnych technik, przedstawimy ogólne zasady terapeutyczne, które stanowią fundament naszego podejścia. Zasady te stanowią ramy programu skoncentrowanego na mentalizacji i pomagają nam wprowadzać interwencje, które stymulują zdolność pacjentów do refleksji nad stanami umysłu, zarówno w odniesieniu do Ja, jak i do Innego.

1.5.1. Radzenie sobie z lękiem

Każde napięcie lękowe destabilizuje proces mentalizacji, dlatego naszą pierwszą zasadą jest obniżenie pobudzenia pacjentów (zob. rozdział 5). Zdolność mentalizowania początkowo poprawia się wraz z nasilaniem się lęku, aż do momentu osiągnięcia punktu krytycznego, po przekroczeniu którego szansa na skuteczną mentalizację gwałtownie spada. Pozostawienie lęku poza kontrolą prawdopodobnie wywoła u pacjentów reakcję: walka lub ucieczka. W przypadku osób podatnych na narcystyczne zaburzenie osobowości lęk bywa nadmiernie widoczny, a pacjenci czasem rozpaczliwie pragną uznania i unikają paniki przez zachowania zgodne z naszymi preferencjami. U innych pacjentów z narcyzmem stany emocjonalne i potrzeby przywiązania czasem zostają stłumione, co prowadzi do problemu z nadmiernie kontrolowaną mentalizacją – przesadnej zależności od funkcji poznawczych kosztem afektu (zob. rozdziały 8 i 13). Dlatego też staramy się zintegrować mentalizowanie pacjentów z poziomem pobudzenia, tak aby funkcjonowały one harmonijnie, a nie w konflikcie ze sobą.

1.5.2. Empatyczna walidacja

W MBT interweniujemy początkowo przez zależne od bieżącego kontekstu i wyraźnie nacechowane odpowiedzi, które opierają się na empatycznym potwierdzeniu doświadczeń pacjentów. Celem jest stworzenie poczucia „naszości” (we-ness) zorganizowanego wokół wspólnego postrzegania rzeczywistości z perspektywy pacjenta. Ludzie są szczególnie wrażliwi na istnienie zależności między ich zachowaniem a zdarzeniami w otoczeniu; równie uważnie śledzą w umyśle własne intencje oraz to, jak inni na nie reagują. Wykrywanie zależności w relacjach interpersonalnych odgrywa kluczową rolę w stopniowym rozwijaniu świadomości stanów afektywnych: zrozumienie własnej reakcji jest możliwe jedynie dzięki uwarunkowanej nią reakcji drugiej osoby. Konkretniej mówiąc, nasze warunkowe odzwierciedlenia ekspresji pacjentów, wyrażane w momencie przeżywania przez nich problemów z mentalizacją, odgrywają centralną rolę w stymulowaniu ich samoświadomości emocjonalnej oraz zdolności do samokontroli. Chociaż jest to w mentalizacji aspekt kluczowy, większość pacjentów wymaga w tej kwestii wsparcia i odpowiedniego prowadzenia. Działamy na bazie empatycznego potwierdzania doświadczeń pacjentów, które stanowi fundament dla wszystkich innych interwencji, co opisujemy w rozdziale 6.