Publikacja przygotowana przez grupę superwizorów Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów”

Ewa Bąk

Łukasz Dobromirski

Anna Jastrzębska

Anna Lissewska

Wiesława Łodej-Sobańska

Jerzy Pawlik

Katarzyna Prot-Klinger

Rafał Radzio

Izabela Sawicka

Jolanta Skowrońska

Rafał Styła

Marianna Woźniak

Agnieszka Zemło

Projekt okładki i stron tytułowych www.agatamuszalska.pl

Na okładce mural wykonany na ścianie kamienicy przy ul. Żelaznej 22 w Warszawie, wg obrazu Rocha Urbaniaka pt. 1912 – zdjęcie własne wydawnictwa.

Redaktor prowadząca Agata Kołacz

Redaktor Małgorzata Kryska-Mosur

Fotoedycja Barbara Chmielarska-Łoś

Produkcja Zuzanna Lebuda

Wydawca Aleksandra Małek

Recenzenci Hanna Pinkowska-Zielińska, dr Anna Czownicka

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2023

ISBN 978-83-01-23358-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.169

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 2269 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl, www.pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Wstęp. Wspólna droga

Jerzy Pawlik

Publikacja książki Superwizja psychoterapii. Podejście grupowo-analityczne przez grupę superwizorów Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów” jest czymś szczególnym i niezwykle ważnym. Jest dowodem na uzyskany poziom profesjonalnego rozwoju psychoterapeutów – członków IGAR i organizacyjno-merytoryczną dojrzałość samej instytucji szkoleniowej. Myślę więc o wspólnej drodze, jaką przeszliśmy od powstania Oddziału Leczenia Nerwic w Rasztowie k. Radzymina w 1963 roku, poprzez powołanie Instytutu Analizy Grupowej w 1992 roku i uzyskanie następnie pełnego członkostwa w EGATIN (European Group Analytic Training Institutions Network) oznaczającego prawo do prowadzenia całościowego szkolenia w analitycznej psychoterapii grupowej. W 2008 roku z zespołem szkolącym Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów” wydaliśmy pierwszą wspólną pozycję Psychoterapia Analityczna – procesy i zjawiska grupowe, stała się ona pierwszym podręcznikiem, z którego korzystali kolejni koledzy. Następnie w 2012 roku wraz ze współpracownikami z Ośrodka Psychoterapii „Rasztów”, absolwentami szkolenia IAGR wydaliśmy Psychodramę i techniki niewerbalne. Obecnie – jak wyżej wspomniałem – grupa superwizorów IAGR przedstawia pozycję o superwizji grupowo-analitycznej. 

Tytuł rozdziału „wspólna droga” odnosi się też do rozumienia słowa „superwizja”. Sarah Kalai porównała znaczenie słowa „superwizja” w czterech językach. I tak: w języku angielskim oznacza ono „spoglądanie z góry”, w języku francuskim określa się nim kontrolera, w arabskim irshad oznacza „prowadzenie w kierunku wiedzy”, w hebrajskim literalne znaczenie słowa „superwizja” to „prowadzenie”, a etymologicznie posiada ono te same korzenie, co słowo „droga” i ma konotacje odsyłające do wyboru tej samej drogi z kimś drugim. Wybrana droga „prowadzi” ich, ale jednocześnie pozwala iść na swój własny sposób (Kalai, 2007, s. 204).

Przytoczone wyżej sformułowania pokazują, jak złożony i wieloznaczny może być proces superwizji. W zależności od profesjonalnego przygotowania i postawy superwizora może być „spoglądaniem z góry”, „kontrolą” czy „prowadzeniem do wiedzy”. Doświadczenie współpracy naszego środowiska spowodowało, że wybraliśmy i rozwijamy model superwizji jako „wspólnej drogi”, ale z uznaniem prawa drugiej osoby do własnego punktu widzenia (Pawlik, Skowrońska, 2008, s. 339).

Początek drogi 

Doktora Jana Malewskiego spotkałem w 1963 roku na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego na zajęciach z psychoterapii, które dzięki decyzjom prof. Janusza Reykowskiego po raz pierwszy pojawiły się w programie studiów. W pierwszym semestrze zajmowaliśmy się teorią, głównie psychoanalizą, o której dr Malewski mówił w niezwykle ciekawy sposób. Po pierwszym semestrze dr Malewski zaproponował, że dalszą formą zajęć będzie stworzenie grupy terapeutycznej. Ci z nas, którzy nie interesowali się specjalnie psychoterapią, zostali zwolnieni z zajęć, a na koniec semestru mieli się zgłosić po zaliczenie. Z pozostałych została utworzona grupa terapeutyczna, spotykająca się raz w tygodniu w tej samej salce. Byłem w tej grupie i było to moje pierwsze doświadczenie z psychoterapią grupową, ograniczone oczywiście warunkami, w których miało ono miejsce. 

Doktor Malewski pochodził z zamożnej lekarskiej rodziny z Rabki. Jako dziecko miał dwie nianie – Niemkę i Francuzkę, dzięki czemu biegle opanował te dwa języki. W czasie studiów w Krakowie nauczył się angielskiego. Wspominam o tym, bo znajomość języków obcych dr. Malewskiego miała znaczący wpływ na powstanie Ośrodka Psychoterapii w Rasztowie. Po studiach medycznych w Krakowie przeniósł się do Warszawy i rozpoczął pracę w szpitalu psychiatrycznym w Tworkach. Zainteresowanie psychoterapią i psychoanalizą wśród psychiatrów w tamtym czasie było raczej rzadkością i to wyróżniało dr. Malewskiego. W tym czasie odwiedził ośrodek psychoterapii w Lobcy k. Pragi w Czechosłowacji, założony przez doc. Ferdinanda Knoblocha. Był to chyba pierwszy w tej części Europy ośrodek psychoterapii oparty na założeniach społeczności terapeutycznej i psychoterapii interpersonalnej mieszczącej się do pewnego stopnia w modelu psychodynamicznym. Po powrocie do Warszawy skupił wokół siebie niewielki zespół i zaczął szukać miejsca dla „własnego” ośrodka. Początkowo przez kilka miesięcy nowy ośrodek działał w Skolimowie, a następnie znalazł schronienie w szpitalu psychiatrycznym w Drewnicy koło Warszawy. Program ośrodka przewidywał staże terapeutyczne dla studentów psychologii i medycyny. Byłem pierwszym studentem, który przeszedł własną krótkoterminową intensywną psychoterapię grupową w ośrodku, bo taka była wówczas forma stażu. Można też powiedzieć, że była to nauka psychoterapii poprzez własne doświadczenie (Bion, 1962).

Znajomość języków obcych dr. Malewskiego sprawiła, że został on poproszony o pomoc – chodziło o towarzyszenie w wyjazdach zagranicznych ważnemu urzędnikowi z Ministerstwa Zdrowia, który lubił wyjazdy, ale nie znał języków. Okazało się, że Ministerstwo Zdrowia posiadało mały majątek we wsi Rasztów k. Radzymina, około 35 km od Warszawy, który został przejęty po wojnie przez państwo i „przydzielony” ministerstwu. Tym razem to urzędnik pomógł doktorowi Malewskiemu i poparł jego plany, dzięki czemu wydzielono na potrzeby Oddziału spory kawałek ziemi i postawiono dwa niewielkie parterowe budynki: jeden, w którym mieściło się sześć pokoi dla pacjentów, pokój dla dyżurnego terapeuty, sala terapeutyczna, która jednocześnie była stołówką, i kuchnia. W drugim budynku znajdowały się pomieszczenia administracyjne, pralnia, pokój gościnny i pokoik dla naszego furmana, który bryczką, furmanką, a w zimie saniami przywoził terapeutów do pracy z odległej o 7 km stacji kolejowej. Tak powstał Oddział Leczenia Nerwic w Rasztowie. Formalnie był częścią Państwowego Sanatorium dla Nerwowo Chorych z siedzibą przy ul. Dolnej 42 w Warszawie ze szczerze oddanym psychoterapii, niezapomnianym dyrektorem Franciszkiem Szumigajem. To było nasze miejsce i to był początek naszej drogi. Głównym dążeniem dr. Malewskiego podzielanym przez najbliższych współpracowników (Hanna Jaworska, Krystyna Malewska, Elżbieta Rzadkowolska, Izabella Osuchowska, Michał Łapiński i inni, którzy dołączyli nieco później) było stworzenie takiego modelu leczenia, który łączyłby wymogi społecznej służby zdrowia z wymogami analitycznej psychoterapii grupowej. A więc względnie krótki czas leczenia, niskie koszty i wymogi analitycznej psychoterapii: analiza biografii pacjenta i łączenie objawów choroby z przeżyciami, utrzymanie terapeutycznej postawy w kontakcie z pacjentami, opisywanie procesu leczenia językiem psychoanalizy i jednocześnie dokonywanie wpisów do historii chorób pacjentów w sposób zrozumiały dla administracji. Niezwykła kreatywność dr. Malewskiego pozwoliła nam stworzyć taki model. Przyjęto jego pomysł, który faktycznie na długie lata stał się ramą teoretyczno-praktyczną w leczeniu grupowym pacjentów nerwicowych i pacjentów z lżejszymi zaburzeniami osobowości. Ponieważ ze względu na krótki czas leczenia (8–10 tygodni) nie byliśmy w stanie analizować całej biografii pacjenta, przyjęto koncepcję konfliktu bieżącego i jego dziecięcego odpowiednika. Dr Malewski nawiązał tu do koncepcji Balinta o selektywnej uwadze (selective attention) i selektywnej nieuwadze (selective inattention) (Balint, Ornstein, Balint, 1972). Praktycznie oznaczało to, że w krótkoterminowej psychoterapii skupialiśmy się (selektywna uwaga) na tych przeżyciach i doświadczeniach pacjenta, które odnosiły się bezpośrednio do zdefiniowanego na początku leczenia głównego (fokalnego) konfliktu czy problemu pacjenta, pomijając jednocześnie (selektywna nieuwaga) te wątki czy obszary problemowe, które mogły być również ważne dla pacjenta, jednak nie wiązały się bezpośrednio z problemem centralnym (Pawlik, 2021). Następnie dla przeżyć i trudności, które pojawiły się w konflikcie bieżącym, wywołując objawy czy załamanie nerwicowe pacjenta, szukaliśmy ich odpowiednika w doświadczeniach z okresu dzieciństwa. Przykładowo u pacjenta zgłaszającego się z zespołem objawów lękowo-depresyjnych po utracie bliskiej osoby w wyniku porzucenia, zdrady itp. (konflikt bieżący), na podstawie całościowej wiedzy uzyskanej na jego temat w okresie konsultacji indywidualnych definiowano centralny problem jako szczególną wrażliwość na opuszczenie i stratę. Po włączeniu pacjenta do psychoterapii w Ośrodku w Rasztowie zajmowano się zarówno tym, co się obecnie wydarzyło w życiu pacjenta (opuszczenie i strata), jak i tym, co może się powtarzać w grupie, np. reakcje na wyjazd pacjentów kończących leczenie i całość tych przeżyć próbowano odnosić i wiązać z takimi wydarzeniami z dzieciństwa, w których pacjent doświadczał opuszczenia i straty.

Stopniowo, korzystając również z inspiracji angielskiej szkoły psychoterapii analitycznej (Bion, Balint, Winnicott, Foulkes), wysiłkiem całego zespołu zbudowaliśmy całościowy system krótkoterminowej analitycznej psychoterapii grupowej, którego centralną częścią była terapia w Rasztowie (diagnoza i przygotowanie pacjenta do terapii grupowej w Ośrodku, zintensyfikowanie procesu terapii przez wprowadzenie metody psychodramy i technik niewerbalnych, włączenie terapii rodzinnej prowadzonej w poradni Ośrodka w Warszawie, przygotowanie pacjenta do zakończenia procesu leczenia).

Podobnie jak system terapeutyczny Ośrodka, zmieniał się i rozwijał również zespół. Początkowo nie było możliwości szkolenia na zewnątrz. Można powiedzieć, że w tych wczesnych latach braki w wyszkoleniu nadrabialiśmy entuzjazmem i poczuciem, że tworzymy coś nowego i wyjątkowego. To zaangażowanie, pasja i poczucie wspólnoty było widoczne u wszystkich. Bez tego nie dałoby się chyba długo wytrzymać trudnych warunków dojazdu od stacji do Ośrodka i dość prymitywnych warunków na miejscu. Zespół funkcjonował więc w czterech wymiarach: jako grupa terapeutów, grupa seminaryjna, superwizyjna i do pewnego stopnia również jako grupa terapeutyczna (Łodej-Sobańska, Jabłońska-Dzierża, Pierzgalska, 1992).

Chciałbym podkreślić, że te procesy zachodziły w grupie i poprzez grupę z udziałem szefa zespołu, który był dla nas wszystkich najważniejszym autorytetem, ale jednocześnie potrafił słuchać i korzystać ze skojarzeń i sugestii grupy.

Rozwój i wydarzenia szczególne 

Można powiedzieć, że Ośrodek w Rasztowie promieniował pozytywną energią, przyciągał wielu kolegów terapeutów, którzy chcieli się zapoznać z naszym podejściem i sposobem pracy. To z myślą o nich organizowaliśmy przez kilka lat z rzędu w okolicy świąt wielkanocnych warsztaty terapeutyczne, które ktoś z uczestników nazwał „rekolekcjami terapeutycznymi”. Jednocześnie dr Malewski kontynuował swoją edukację psychoanalityczną. Rozpoczął frakcjonowaną analizę szkoleniową w Budapeszcie u dr. Imre Hermanna, co oznaczało, że dwa–trzy razy w roku jeździł na kilka miesięcy do Budapesztu. W czasie pobytów w Budapeszcie dr Malewski zaczął się uczyć języka węgierskiego. Pamiętam, że po paru latach, w czasie mojego kolejnego pobytu w Budapeszcie, zaprosił mnie na konferencję poświęconą psychoterapii, na której wygłaszał referat o psychodramie i po raz pierwszy zrobił to w języku węgierskim! W 1975 roku Malewski z żoną wyjechali do Niemiec – jak się potem okazało – na stałe. Cały zespół przeżył ten fakt jako ciężką stratę i ostateczne rozstanie. Stopniowo radziliśmy sobie z naszymi uczuciami, a to doświadczenie przyspieszyło dojrzewanie zespołu. Po pewnym czasie odnowiliśmy kontakty.

Nasze podejście do pacjenta i rozumienia jego choroby koncentrowało się na indywidualnych doświadczeniach pacjenta, na jego rzeczywistości psychicznej. Wydarzenia lat 80. zwróciły naszą uwagę na rzeczywistość społeczną. Musiało upłynąć trochę czasu, zanim byliśmy w stanie zrozumieć wagę tego, co się działo. Odkryliśmy na nowo dobrze znaną prawdę o znaczeniu rzeczywistości dla naszych pacjentów, ale także dla nas. Zrozumieliśmy lepiej Heinza Hartmana, który twierdził, że sfera rzeczywistości jest większa niż nieświadomość pacjenta (1965). Narzucenie stanu wojennego oznaczało blokadę nowo rozbudzonych nadziei i aspiracji (Solidarność). Znaczenie otwarcia się na podstawowe potrzeby i wartości ludzkie zostało zakwestionowane. Próby aktywnej obrony tych wartości okazały się daremne, skazane na porażkę. Interpersonalna komunikacja została zablokowana, tak jak zablokowane lub podsłuchiwane telefony (zapamiętane dobrze słowa „rozmowa kontrolowana”), zakaz działania licznych stowarzyszeń, organizacji itp.

Zdaliśmy sobie sprawę, jaką wartość ma podstawowa zasada analitycznej psychoterapii grupowej: „swobodnie płynąca rozmowa” (free floating discussion). Znaczenia i wartość tej reguły znajdują potwierdzenie, ilekroć zaniepokojona autorytarna władza podejmuje wysiłki ograniczenia swobody wypowiedzi, dążąc do kontroli lub ograniczenia wolnych mediów. 

W tamtym czasie mogliśmy obserwować znaczący wzrost liczby pacjentów depresyjnych. W trakcie próby głębszej analizy pacjentów, jaką podejmowaliśmy w naszym zespole – uderzyła nas ich relacja z rzeczywistością. Pacjenci, którzy zgłaszali się do naszej poradni, to byli ludzie, których główny wysiłek koncentrował się na radzeniu sobie z życiem codziennym. W jakimś punkcie zaczynało im brakować sił i pojawiały się symptomy: zaburzenia snu, problemy z koncentracją, załamanie nerwowe i najważniejsze – wiele somatycznych dolegliwości, które maskowały bolesne myśli i doświadczenia. Ci pacjenci nie chcieli psychoterapii. Dla nich terapia, zwłaszcza związana z wyjazdem na 10 tygodni do Ośrodka w Rasztowie, była dodatkowym ciężarem albo komfortem, na który nie mogli sobie pozwolić. Po jednym lub dwóch tygodniach znikali, aby powrócić po jakimś czasie, ponownie tylko na krótki okres. Nazwaliśmy ich pacjentami z „zespołem dzielności”. Niewielu z nich dawało się przekonać do dłuższej systematycznej psychoterapii. Wszystko czego chcieli, to być wysłuchanym lub nagrodzonym w jakiś konkretny sposób, np. aby choroba zniknęła albo aby uzyskać zwolnienie lekarskie lub leki łagodzące symptomy choroby. Często chcieli też zrzucić z siebie nadmiar zmartwień i obowiązków. Większość pacjentów z „zespołem dzielności” stanowiły samotne kobiety. Kiedy jednak kontakt z pacjentem był podtrzymywany przez dłuższy okres (nawet jeśli był przerwany), realna pomoc była możliwa. Było to widoczne w częściowym zaniechaniu totalnego poświęcenia czy niemalże masochistycznego odrzucenia prawa do odpoczynku i odrobiny komfortu lub małych przyjemności. Nie próbowaliśmy tym pacjentom „zabierać” satysfakcji, która pochodziła z ich dzielności, ale raczej pokazywaliśmy uznanie dla ich zwyczajnych, trudnych i pożytecznych wysiłków, co mogło prowadzić do zmiany, np. pozwolenia sobie na prawo do troski także o własne potrzeby i zainteresowania. To przynosiło uczucie ulgi i uczucie bycia zrozumianym, które dodawało sił i pozwalało przetrwać. 

Z powodu terapii tych pacjentów inaczej spojrzeliśmy na tak zwany kontrakt terapeutyczny. Fakt, że po jednej albo dwóch rozmowach pacjent nie pokazywał się przez jakiś czas, nie był traktowany przez nas wyłącznie jako znak oporu. Uznawaliśmy, że wynika to z potrzeby pacjenta, aby ustalić ramy terapii i że ta potrzeba powinna być w większości przypadków akceptowana i respektowana.

Ważnym momentem w naszym terapeutycznym rozwoju było nawiązanie współpracy z psychoanalitykami i analitykami grupowymi z Heidelbergu. Istotnym impulsem do rozpoczęcia tej współpracy była wizyta Wernera Knaussa w Warszawie w 1983 roku. Wizyta i spotkanie z całym zespołem miały miejsce w niedługim czasie po zawieszeniu stanu wojennego i była dla nas zachętą i znakiem, że zmiana i rozwój są możliwe. Po roku starań formalna umowa o współpracy szkoleniowej między Ośrodkiem Psychoterapii w Rasztowie i Niemieckim Towarzystwem Psychoanalitycznym okręgu Heidelberg–Karlsruhe została podpisana. Dwa razy do roku jeździliśmy na superwizje naszej pracy terapeutycznej z pacjentami indywidualnymi i z grupami. Za superwizje nie płaciliśmy. Koledzy z Niemiec przyjeżdżali do Warszawy z wykładami lub prowadzili superwizje i seminaria. Ta współpraca trwała 15 lat! 

Od czasu swojej pierwszej wizyty w Polsce w 1983 roku Werner Knauss stale pozostawał z nami w kontakcie: prowadząc superwizje naszej grupowo-analitycznej pracy terapeutycznej i torując nam drogę do kontaktów naukowych i szkoleniowych na forum europejskim. W 1992 roku założyliśmy placówkę szkoleniową – Instytut Analizy Grupowej „Rasztów” i wkrótce uzyskaliśmy członkostwo w European Group Analytic Training Institutions Network (EGATIN), a nasz model psychoterapii indywidualnej i grupowej stał się ważną częścią pięcioletniego programu szkolenia prowadzącego do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty. W 1993 roku nasi psychoterapeuci oraz zaproszeni koledzy z Litwy rozpoczęli w Warszawie formalne podyplomowe szkolenie w analizie grupowej. Była to współpraca między Instytutem Analizy Grupowej w Heidelbergu i Instytutem w Warszawie. Werner Knauss realizował terapeutyczną część procesu szkolenia, a ja prowadziłem superwizję. Egzamin końcowy i obrona prac dyplomowych odbyła się w Heidelbergu (Pawlik, 2021, s. 139). 

W zespole Ośrodka utrwalało się przekonanie, że siła tkwi w grupie. Dlatego tak bardzo spodobało się nam zawołanie usłyszane w czasie jednej z konferencji w Londynie: „Trust the group”! A więc „zaufaj grupie”, „polegaj na grupie”. To przekonanie zmieniło też mój sposób prowadzenia superwizji. Z sytuacji, w której członkowie grupy byli zorientowani na lidera (szefa zespołu), następowała zmiana – teraz w centrum pozostawała grupa.

W Polsce rzeczywistość społeczna była trudna i skomplikowana. Zbliżał się kolejny przełom (1989). Wszystkiego brakowało, dlatego wszędzie szukano oszczędności. Wprowadzona rejonizacja nie pozwalała przyjmować do leczenia w Rasztowie pacjentów z innych części kraju, a warunki pracy w Ośrodku się pogorszyły. Po wahaniach i długich dyskusjach w 1992 roku podjęliśmy decyzję o zamknięciu Oddziału i wyjściu z Rasztowa. Za zgodą dyrekcji założyliśmy w Warszawie Ośrodek Psychoterapii Analitycznej z ofertą intensywnej krótkoterminowej psychoterapii w oddziale dziennym i coraz szerszą ofertą indywidualnej i grupowej terapii ambulatoryjnej, w tym również terapii długoterminowej w małych analitycznych grupach.

Ostatnią ważną zmianą było wyjście w 2002 roku ze struktur publicznej służby zdrowia i założenie obecnego prywatnego Ośrodka Psychoterapii „Rasztów”. Uzupełnieniem tej zmiany było przyjście do zespołu nowych koleżanek i kolegów, którzy ukończyli pięcioletnie szkolenie w analitycznej psychoterapii indywidualnej i grupowej potwierdzone wieloma latami pracy klinicznej i terapeutycznej. 

Zakończenie 

Ośrodek Psychoterapii Analitycznej i Instytut Analizy Grupowej „Rasztów”, choć formalnie były odrębnymi instytucjami, przez wielelat stanowiły jedną całość. Tę całość tworzyli ludzie i miejsce (lokal), w którym prowadzona była działalność terapeutyczna i stopniowo również szkoleniowa (Pawlik, 2021, s. 140). Można więc powiedzieć, że była to nasza „wspólna droga”. Późniejsze lokalowe rozdzielenie obu instytucji było świadectwem rozwoju i potrzeby większej przestrzeni dla coraz szerszej i ciekawszej oferty szkoleniowej i terapeutycznej.

W czerwcu 2006 roku redaktorzy biuletynu przeznaczonego dla członków i kandydatów Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów” poprosili mnie o napisanie wspomnień o Ośrodku w Rasztowie. Swoje wspomnienia kończę tak: „Po wyjściu z Rasztowa i przeniesieniu Ośrodka do Warszawy przez jakiś czas powtarzał mi się taki sen: «jako ostatni opuszczam Ośrodek (co faktycznie miało miejsce), ale ciągle coś mnie zatrzymuje. Dostaję sygnał, że już trzeba jechać, ale jakoś nadal zwlekam. Gdy w końcu wychodzę, przed domem, na wprost wyjścia siedzi nasz ukochany pies (wtedy już nie żył) i w milczeniu, nieruchomo wpatruje się we mnie. We śnie dominuje uczucie przejmującego smutku». Początkowo sądziłem, że sen jest przejawem poczucia winy za decyzję o opuszczeniu Rasztowa i przeniesienie Ośrodka do Warszawy. Teraz ten sen rozumiem inaczej. To jest pożegnanie. Pożegnanie z miejscem, któremu poświęciłem prawie 30 lat życia, pożegnanie z młodością i ludźmi, których tam poznałem i na lata się z nimi zaprzyjaźniłem. Na szczęście, część z tych ludzi jeszcze mam, poznałem też nowych. Buduję nowe przyjaźnie” (Pawlik, 2006). Mogę powiedzieć, że tak – poznałem nowych ludzi i zbudowałem nowe przyjaźnie. I pozostaję na naszej wspólnej drodze. 

Bibliografia 

Balint, M., Ornstein, P.H., Balint, E. (1972). Focal Psychotherapy. London: Tavistock. 

Bion, W. (1962). Learning from experience. London: Hainemann. 

Hartmann, H. (1964). Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press.

Kalai, S. (2007). Group Supervision of Individual Therapy. Group Analysis, 40(2): 204–215. 

Łodej-Sobańska, W., Jabłońska-Dzierża, J., Pierzgalska, E., (2021). Zmagania z problemem granic, wartości i tożsamości w naszej instytucji treningowej. Referat wygłoszony podczas konferencji EGATIN Study Days w Radziejowicach k. Warszawy w 1992 r. 

Pawlik, J. (2006). Wspomnienia z Rasztowa. Biuletyn Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów”, nr 5.

Pawlik, J., Skowrońska, J. (2008). Superwizja pracy z grupami. W: J. Pawilk (red.). Psychoterapia Analityczna. Procesy i zjawiska grupowe. Warszawa: Eneteia. 

Pawlik, J. (2021). Znaczenie Ośrodka Psychoterapii „Rasztów” dla rozwoju psychoterapii i psychoanalizy w Polsce. W: D. Kobylińska-Dehe, K. Prot-Klinger (red.). Jak Feniks z popiołów? Odradzanie się psychoanalizy w powojennej i dzisiejszej Polsce, Kraków: Universitas, s. 139–140.

Wprowadzenie. O czym i dla kogo jest ta książka

Joanna Skowrońska

Przedstawimy w tej książce model superwizji, tak jak jest on nauczany i praktykowany w Instytucie Analizy Grupowej „Rasztów”[1]. Chcemy podzielić się naszym doświadczeniem praktykowania superwizji w grupach i poprzez grupy, ponieważ nauczyliśmy się, że grupa może być znakomitym narzędziem uczenia się psychoterapii i superwizji, o ile wiemy, jak się z nią obchodzić.

Choć przedstawimy model superwizji w podejściu grupowo-analitycznym, jest to książka dla wszystkich psychoterapeutów i superwizorów, którzy w swoje praktyce superwizyjnej chcą korzystać z superwizji grupowej i/lub poszukują metod wspomagających rozwój międzyludzkich zasobów terapeuty, takich jak empatia czy zdolność odzwierciedlania. Wieloletnia i kilkupokoleniowa praktyka pracy w bogatym relacyjnym środowisku grupy uwrażliwiła nas na międzyludzkie procesy zachodzące w każdym ludzkim systemie. Przekonała nas również o tym, że przenikanie się nieświadomości wszystkich uczestników grupy daje dostęp do różnorodnych poziomów funkcjonowania psychicznego. Także superwizorzy procesów indywidualnej terapii oferujący indywidualną superwizję mogą zainspirować się naszym myśleniem wywiedzionym z doświadczeń z grupami. Myślenie grupowo-analityczne jest także podstawą prowadzonych przez nas terapii indywidualnych i superwizji indywidualnych, zarówno grup, jak i procesów indywidualnych.

Terapia grupowo-analityczna jest metodą terapeutyczną opartą na szeroko rozumianej teorii psychoanalitycznej. W praktyce dbamy o rozwijanie międzyludzkich zasobów uczestników grupy, takich jak: zdolności dostrajania się, odzwierciedlenia, rezonansu i doświadczania psychicznej współzależności między ludźmi. W rodzinie psychoanalitycznej terapii grupowo-analitycznej, czasami nazywanej analizą grupową, jest najbliżej do podejść intersubiektywnych i relacyjnych, które w relacji upatrują źródło zarówno rozwoju osoby ludzkiej, jak i jej trudności. Wszystkie je łączy:

• skupienie się na relacji, która tworzy system terapeutyczny (diadę terapeuta pacjent, grupę terapeutyczną, rodzinę czy parę z terapeutą czy terapeutami) i jednocześnie jest przezeń stwarzana;

• uznanie, że wspólne doświadczenie wyłaniające się w systemie terapeutycznym ma znaczenie przekształcające;

• przywiązywanie znaczenia do doświadczania wewnętrznego terapeuty i zdolności komunikowania o nim pacjentowi w terapeutyczny sposób.

Twórcę analizy grupowej S.H. Foulkesa można nazwać wczesnym intersubiektywistą, jako że główne założenia jego grupowych teorii mają wiele wspólnego z intersubiektywno-relacyjnymi teoriami współczesnej psychoanalizy.

S.H. Foulkes w 1973 roku, w eseju Group as matrix of mental individual’s life (Grupa jako matryca umysłowego życia jednostki) pisał:

Umysł nie jest rzeczą, ale cyklem zdarzeń, ciągłym ruchem, dzianiem się. Kiedy grupa ludzi […] nawiązuje bliskie relacje, stwarzają oni nowe zjawisko, mianowicie, całkowite pole umysłowych stanów między nimi wszystkimi. W związku z tym mówię o procesach międzyosobowych, są to procesy umysłowe, które podobnie jak promienie rentgenowskie w sferze fizycznej, przenikają wszystkie osoby tworzące taką sieć (Foulkes, 1990)[2].

Spoglądając z perspektywy „całkowitego pola umysłowych stanów między nimi wszystkimi” w centrum uwagi znajdują się jakość i właściwości tego pola: to, co dzieje się pomiędzy ludźmi, sposoby, style bycia ze sobą, manifestacje całkowitego pola umysłowego w danym systemie terapeutycznym: diadzie, grupie terapeutycznej czy grupie superwizyjnej.

Istotnej inspiracji do tego, jak zajmować się „polem umysłowym” w sytuacji terapeutycznej czy superwizynej, dostarcza nam myślenie Wilfreda R. Biona o procesach psychicznych, indywidualnych i grupowych, a zwłaszcza refleksje na temat procesu psychoanalitycznego. Postulowana przez niego postawa analityczna, oparta na gotowości do przybliżania się do prawdy doświadczenia pacjenta poprzez to, jak ono jest doświadczane przez terapeutę, inspiruje naszą pracę zarówno terapeutyczną, jak i superwizyjną.

Innymi słowy, superwizja grupowo-analityczna to superwizja relacji terapeutycznej, a nie, jak często pojmuje się ten proces – superwizja pacjenta. Pacjenta odnajdujemy poprzez poznanie i zrozumienie relacji terapeutycznej, jaka powstaje pomiędzy nim a jego terapeutą i/lub grupą. W taki sposób w procesie superwizji wyłaniamy hipotezy na temat świata wewnętrznego pacjenta, relacji z jego wczesną grupą: rodziną i społecznym otoczeniem oraz zachodzących w nim współzależnościach.

Peter Fonagy zauważa, że choć obecnie na świecie praktykuje około 400 różnych szkół psychoterapii, to w badaniach:

[…] okazało się, że nie różnią się one dramatycznie, jeśli chodzi o efektywność. Wychodzi na to, że czynnik przyczyniający się do skuteczności musi pochodzić od składnika relacyjnego psychoterapii, ponieważ to jest jedyny wspólny czynnik, który terapie oparte na rozmowie dzielą ze sobą (Fonagy, 1998, s. 349).

Jeśli poważnie potraktujemy tę obserwację, zrozumiemy, jaki wkład w rozwój zawodowych kompetencji każdego terapeuty może mieć korzystanie z superwizji grupowo-analitycznej, która ma na celu rozwój zdolności terapeuty do obserwowania relacji, poznawania i rozumienia jej emocjonalnej zawartości i rozmawiania o tym w terapeutyczny sposób w każdem terapeutycznym systemie.

Robi Friedman ujmuje to następująco:

Superwizować według mnie oznacza opracowywać i pomagać opracowywać trudny emocjonalny materiał, „myśleć myśli” (Bion, 1992). Innymi słowy superwizor, superwizowany i grupa superwizyjna razem stwarzają przestrzeń, w której mogą w pełni zaistnieć pomieszczające zdolności wszystkich (Friedman, 2007, s. 525).

Superwizja w tym podejściu pomaga terapeutom w nabywaniu umiejętności terapeutycznego „bycia” z pacjentem (Winnicott, 2011) i zdolności do tworzenia terapeutycznego środowiska bez względu na to, jaki system go stanowi.

Praca terapeutyczna w grupie analitycznej wymaga jak gdyby umiejętności gry na dwóch fortepianach: utrzymywania zdolności grupy do pełnienia swojej terapeutycznej funkcji i wspierania możliwości każdego pacjenta do korzystania z niej. Podobnie superwizja w grupie stawia przez superwizorem dwa cele. Z jednej strony jest to rozwijanie i dbanie o zasoby grupy, jej zdolności do emocjonalnego rezonansu, do zastanawiania się nad innymi i z innymi oraz otwartego rozmawiania na ten temat. Z drugiej celem jest pomoc każdemu z terapeutów w osobistym odnajdywaniu się w tej przestrzeni, rozwój własnego stylu terapeutycznego, zgodnego z jego psychicznym wyposażeniem oraz pomoc w rozwijaniu i uwewnętrznianiu postawy, którą Patrick Casement nazywa „wewnętrznym superwizorem” (2017).

Superwizor korzystający z grupy superwizyjnej, który nie jest świadomy grupy jako sfery relacyjnych wpływów, może napotkać trudności wywołane poprzez nierozpoznane procesy grupowe. Począwszy od kierowanych do siebie oczekiwań związanych ze specyficznym stosunkiem do prowadzącego w grupie, skończywszy na swoim przeciwprzeniesieniu oraz wynikających z niego interwencjach – bez względu na to, w jakim podejściu pracuje.

Zawartość książki

We wstępie zatytułowanym Wspólna droga Jerzy Pawlik przedstawia historię oraz rozwój myślenia o superwizji i praktyce superwizji grupowej w Oddziale Leczenia Nerwic „Rasztów”, który następnie przekształcił się w Ośrodek Psychoterapii, jednostkę terapeutyczną i Instytut Analizy Grupowej „Rasztów”, placówkę szkoleniową. W pierwszej części książki zatytułowanej Inspiracje i modele teoretyczne Wiesława Łodej-Sobańska opisuje ewolucję poglądów na temat funkcji i celu superwizji psychoanalitycznej na przestrzeni lat oraz to, jak włączała winnicottowką ideę trzymania oraz bionowską koncepcję pomieszczające–pomieszczane w rozwój jej osobistego stylu superwizorskiego i w myślenie o tym, jaki rodzaj postawy superwizora promuje rozwój osób superwizowanych. Joanna Skowrońska przedstawia model superwizji grupowej odwołujący się do koncepcji matrycy grupowej Foulkesa i techniki swobodnej dyskusji grupowej. Rafał Radzio, odwołując się do teorii rozwojowych, ukazuje przeplatanie się świadomych i nieświadomych wymiarów superwizji, a zwłaszcza świadomych i nieświadomych potrzeb i oczekiwań, z jakimi terapeuci rozpoczynają superwizję. Rafał Styła zestawia dwie postawy obecne w superwizji – wiedzenia i niewiedzenia, z których druga oznacza stan receptywności na wszelkie treści (w tym nieświadome) ujawniające się w toku rozmowy, bez zamykania ich w ramy wiedzy. Taki stan powstrzymywania się od konkludowania stanowi istotny składnik analityczno-grupowej superwizji, równoważący klasyczne elementy superwizji opartej na przekazywaniu wiedzy. Ewa Bąk, na podstawie procesów superwizyjnych dotyczących pracy terapeutycznej, w trakcie której dominują pierwotne stany umysłu, podejmuje kwestię użyteczności w superwizji bionowskiego koncepcji relacji pomieszczające–pomieszczane.

W drugiej części Grupa superwizyjna w działaniu czytelnik będzie mógł niejako „zajrzeć” do superwizyjnych grup prowadzonych w różnych kontekstach. Agnieszka Zemło opisuje wpływ kontekstu instytucjonalnego (szczególnie nieuświadomionego) na funkcjonowanie i rozwój grupy superwizyjnej, który niedoceniany i nierozpoznawany, może spowodować impas, podczas gdy nazwany może służyć rozwojowi superwizantów, ich pacjentów i grupy superwizyjnej. Łukasz Dobromirski opisuje pięć wymiarów, które warto uwzględniać w trakcie superwizji zespołów, i przedstawia, jak każdy z tych poziomów wpływa na pracę zespołu i dynamikę procesu superwizji. Joanna Skowrońska na przykładzie pracy z zespołami pracującymi z pacjentami adolescentami przedstawia specyficzny rodzaj pracy superwizyjnej, w której przedmiotem zainteresowania jest charakter matrycy grupowej zespołu, a pomoc w terapii pacjentów placówki polega na stworzeniu terapeutycznej kultury grupy – zespołu. Katarzyna Prot-Klinger omawia superwizję prowadzoną w różnych kontekstach, w których leczeni są pacjenci określani jako „psychotyczni”. Zwraca uwagę na specyfikę doświadczenia psychozy i relacji terapeutycznej z pacjentami z takim doświadczeniem. Z kolei Wiesława Łodej-Sobańska przybliża zjawiska i doświadczenia towarzyszące pracy terapeutycznej nad problemami związanymi z seksualnością i specyficzne problemy w superwizji takiej pracy. Joanna Skowrońska zwraca uwagę na specyfikę superwizji osób szkolących się w psychoterapii, czyli superwizji treningowej. Przedstawia dwa modele prowadzenia grup superwizyjnych, będących inspiracją dla jej pracy w przypadku superwizji treningowej. Anna Lissewska omawia problematykę superwizji online i zjawiska psychologiczne warunkujące jej przebieg. Opisuje zasady, jakimi powinniśmy się w niej kierować, uczulając na liczne kwestie, które wymagają stawiania pytań i dalszej refleksji nad przebiegiem takiej terapii i superwizji. Część drugą kończy rozdział Anny Lissewskiej o skomplikowanych zależnościach i krzyżujących się relacjach w instytucjach szkoleniowych, w których własna psychoterapia, superwizja oraz nauczanie przebiegają równolegle, przez co sytuacja superwizji może się stać polem nieświadomych procesów, będących źródłem problemów etycznych.

W części trzeciej Superwizja relacji terapeutycznej w pracy z indywidualnym pacjentem Marianna Woźniak w przytoczonych ilustracjach klinicznych ukazuje znaczenie analizy „sieci wzorców przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowych” w relacji superwizyjnej. Odwołuje się przy tym do intersubiektywnego modelu superwizji Emanuela Bermana, który postuluje, że superwizja edukacyjna nie spełnia w pełni swego zadania, zaś emocjonalny klimat wymiany stanowi istotny czynnik „przestrzeni do myślenia” o pacjencie w procesie superwizyjnym. Izabela Sawicka prezentuje model pracy superwizorskiej odwołującej się do teorii Winnicotta. Ukazuje, jak postawa superwizora sprawia, że sytuacja superwizyjna współtworzona poprzez swobodną wymianę stwarza ,,przestrzeń potencjalną” po części rzeczywistą, po części iluzoryczną, w której można uzyskać zrozumienie sytuacji wewnętrznej pacjenta. Anna Jastrzębska przedstawia, jak w procesie równoległym, w sieci relacji w grupie superwizyjnej superwizji została odzwierciedlona relacja psychoterapeutki z pacjentką, nasycona nieświadomymi elementami historii emocjonalnego życia pacjentki. Książkę kończy rozdział Marianny Woźniak dotyczący rozwiązywania trudnych sytuacji w superwizji, powstających, gdy przymierze superwizyjne jest wystawiane na szwank przez różnorodne czynniki zewnętrze lub wewnątrzpsychiczne. Ponieważ superwizja jest sytuacją dynamiczną, w którą zaangażowanych jest wielu uczestników, ze swymi indywidualnymi wzorcami zależności, superwizor staje przed koniecznością rozpoznania wielowymiarowych płaszczyzn komunikacji, tak by mógł zainterweniować z empatią w przypadku kryzysu w relacji superwizyjnej.

Na zakończenie parę słów o użyciu zaimków. Czytelnicy spotkają w rozdziałach tej książki różne sposoby posługiwania się zaimkami: tradycyjne oraz formy języka niebinarnego, neutralnego płciowo i inkluzywnego. Zdecydowałyśmy się nie ujednolicać sposobów użycia zaimków osobowych oraz feminatywów, którymi posługują się w swoich tekstach poszczególni autorzy, jako że ta różnorodność odbija obecne sposoby posługiwania się językiem i myślenia w danym momencie historycznym. Otwartość na aktualne społeczne procesy jest ważnym aspektem cechującym dobrą superwizję.

Bibliografia

Bion, W. R. (1992). Cogitations. London: Karnac.

Casement, P. (2017). O uczeniu się od pacjenta. Warszawa: Ingenium.

Foulkes, S.H. (1990). Group as matrix of mental individual’s life. W: Selected Papers. Psychoanalysis and Group Analysis. London: Karnac, s. 223–235.

Fonagy, P. (1998). Moments of change in psychoanalytic theory: discussion of a new theory of psychic change, Infant Mental Health Journal, 19(3): 346–353.

Friedman, R. (2017). Where to look? Supervising Group Analysis – A Relations Disorder Perspective, Group Analysis, 40(2): 251–268.

1

Psychoanalityczne inspiracje superwizora grupowo-analitycznego

Wiesława Łodej-Sobańska

Wstęp. Rozwój własnego stylu superwizorskiego

Pomysł tej książki powstał podczas spotkania analityków szkoleniowych i superwizorów Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów”. Było to już kolejne spotkanie poświęcone prezentacji eseju kończącego szkolenie superwizorskie. Prezentacje charakteryzowała różnorodność opisu doświadczeń budujących tożsamość superwizorską osób szkolących się. Wydały się nam one na tyle interesujące, że postanowiliśmy wydać książkę o superwizji, w której przedstawiamy to, jak korzystamy z myślenia psychoanalitycznego i grupowo-analitycznego w pracy superwizorskiej.

Spojrzenie z perspektywy grupowo-analitycznej, jak sam termin wskazuje, czerpie z jednej strony z tego, co wniosła do psychoterapii i superwizji psychoanaliza, z drugiej – z wiedzy o dynamice procesów grupowych. W rozdziale tym przedstawię pokrótce ewolucję myślenia o superwizji w psychoanalizie oraz koncepcje psychoanalityczne, do których odwołuję się w mojej pracy. Były one dla mnie inspiracją w określaniu mojej tożsamości jako terapeuty i superwizora. Szerzej opiszę dwie koncepcje, z których czerpie podejście grupowo-analityczne – koncepcję trzymania (holding) Donalda W. Winnicotta i pomieszczania (containing) Wilfreda R. Biona.

Sposoby prowadzenia superwizji są różne w zależności od poglądów superwizora na to, czym jest psychoanaliza. Zależą też od jego osobistego wyposażenia, doświadczenia w roli superwizanta i superwizora oraz refleksji nad sobą w obu tych rolach. Pozwolę sobie na początek na kilka słów o moim osobistym procesie stawania się superwizorem i o wypracowywaniu własnego stylu, który ulegał zmianom na przestrzeni lat. Zmiany te następowały pod wpływem refleksji nad własnymi doświadczeniami jako superwizanta i superwizora.

Na początku praktyki superwizorskiej czułam się bardziej odpowiedzialna za proces terapii pacjenta, mniej za rozwój superwizanta. Patrzyłam na przynoszony materiał w sposób „klasyczny”, dydaktyczny – pomagałam diagnozować nieświadome pragnienia i konflikty pacjenta oraz jego obrony przed nimi. Analizowałam wraz z superwizantem to, jak przeszłe doświadczenia z ważnymi osobami, reprezentowane w umyśle pacjenta, mogą wpływać na jego aktualne trudności. Poszukując punktu oparcia w teorii i niejako przyjmując pozycję autorytetu, przedstawiałam swoje spojrzenie na materiał i wskazówki dotyczące techniki dalszej pracy nad uświadamianiem nieświadomego. Szukałam interpretacji, która prowadziłby do wglądu w wewnątrzpsychiczne konflikty pacjenta

Początkujący terapeuci zwykle potrzebują i korzystają z tak prowadzonej superwizji, poszukują wsparcia „niekwestionowanego” autorytetu. Na początku rozwoju zawodowego terapeuty opieka obdarzonego autorytetem superwizora jest równie ważna, jak w rozwoju zdrowego narcyzmu dziecka ważny jest wyidealizowany, zapewniający bezpieczeństwo rodzic (Kohut, 1971). Identyfikacja z superwizorem chroni przed lękiem, niepewnością i zagubieniem, tak częstymi na początku praktyki zawodowej. Odsłanianie się z własną niepewnością, brakiem dostatecznego wyposażenia może naruszać poczucie wartości superwizanta i prowadzić do regresji w procesie superwizyjnym. Superwizja dostrojona do potrzeb i możliwości superwizanta powoduje, że uczucia towarzyszące uczeniu się mogą być mniej bolesnym doświadczeniem.

Początkujący superwizorzy, czując na sobie presję oczekiwań superwizantów i sami podlegając regresywnym stanom umysłu, podobnym do tych odczuwanych przez superwizantów, również szukają punktów oparcia w identyfikacji z własnymi superwizorami i w teorii.

Niektórzy autorzy (Berman, 2000; Epstein, 1986) uważają jednak, że zajmowanie przez superwizora pozycji autorytetu jest przeszkodą w rozwoju osób superwizowanych. Wskazują na niebezpieczeństwo infantylizowania i zależności, które utrudniają rozwój ich autonomii. Lawrence Epstein (1986) następująco podsumowuje swoje doświadczenia superwizorskie:

[…] nauczyłem się także, że im bardziej ulegam praktyce wyjaśniania czegoś, co samo może zostać wyjaśnione, tym bardziej jestem podziwiany przez uczestników grupy i tym gorsze mają oni o sobie zdanie (1986, s. 397).

Współczesne badania podkreślają znaczenie zjawisk nieświadomych w relacji superwizyjnej. Wskazują one, że pacjenci i ich terapeuci często doświadczają fantazji przeniesieniowych o superwizorze. Zwłaszcza w momentach kryzysowych superwizor pojawia się w świadomych i nieświadomych fantazjach pacjenta lub terapeuty jako wybawiciel lub karzący obiekt. Fantazje te mają wpływ nie tylko na materiał kliniczny prezentowany przez pacjenta, lecz także na sposób prezentacji materiału przez terapeutę podczas sesji superwizyjnej. Jerome Wakefield (2008) interpretował fantazję Małego Hansa o policjancie, leczonego przez własnego ojca pod „superwizją” Freuda – jako przeniesieniową fantazję o jego analizie i superwizji. Fantazja ta pojawiła się, gdy Hans, czekając na wspólną z ojcem wizytę u Freuda, usłyszał, że ojciec sporządza dla niego notatki.

Współcześnie patrzymy na sesję superwizyjną przez pryzmat triadycznej relacji między pacjentem, terapeutą a superwizorem. Zakładamy, że nie tylko pacjent i terapeuta podlegają procesom przeniesieniowym. Również superwizor podlega przeciwprzeniesieniu w relacji z superwizantem i jego reakcje emocjonalne mogą stanowić cenne źródło wiedzy o pacjencie i tym, co dzieje się w relacji terapeutycznej. Zjawisko to, zwane procesem równoległym, zostało obszernie opisane w kolejnych rozdziałach.

Wraz z nabywaniem doświadczenia zaczęłam częściej korzystać ze spojrzenia, które w centrum uwagi umieszcza relację tu i teraz między pacjentem a terapeutą, a także relację między superwizorem a superwizantem. Nie tracę z pola widzenia rzeczywistości psychicznej pacjenta ani historycznych uwarunkowań jego aktualnych problemów. Zaczęłam jednak zwracać uwagę na to, jak problematyka pacjenta pojawia się w obecnej relacji pacjent–terapeuta. Badając przeżycia przeciwprzeniesieniowe superwizanta w relacji z jego pacjentem, szukam wraz z nim odpowiedzi na pytanie, co jego uczucia mówią o pacjencie. Pozwalam sobie na odwoływanie się do własnych, często osobistych, reakcji emocjonalnych na prezentowany materiał oraz swobodnych skojarzeń pojawiających się tu i teraz w sesji superwizyjnej. Dzielę się skojarzeniami, które przychodzą mi do głowy w trakcie sesji, traktując je jako nieświadomy komentarz do materiału, rodzaj reverie. Paradoksalnie, wraz z rosnącym doświadczeniem, mniej lubię i potrzebuję występować z pozycji autorytetu, ceniąc sobie bardziej wspólną rozmowę w przestrzeni, w której jest miejsce dla dwojga. O ile dawniej moja uwaga koncentrowała się głównie na pacjencie, o tyle z czasem w centrum uwagi znalazła się relacja w parze pacjent–terapeuta oraz sam superwizant. Interesuje mnie to, jak superwizant korzysta z szeroko rozumianego przeciwprzeniesienia do rozumienia pacjenta. Jako superwizor grupowy zwracam też uwagę na to, co z licznych skojarzeń, pojawiających się w grupie superwizyjnej, budzi rezonans w moich i superwizanta uczuciach i myślach.

W myśleniu o superwizji, tak idywidualnej, jak i grupowej, korzystam z koncepcji trzymania i przestrzeni przejściowej Winnicotta, koncepcji pomieszczania i reverie Biona oraz koncepcji matrycy grupowej Foulkesa. Koncepcje te, oprócz wielu istotnych kwestii, opisują coś, co dla mnie ma szczególne znaczenie – pewien rodzaj postawy w relacji z drugą osobą, której celem jest raczej pomoc w rozwoju zdolności do refleksji niż przekaz konkretnej wiedzy czy techniki. Berman (2000) pisze, że w superwizji możemy mniej zastanawiać się nad tym, co powinniśmy zrobić, a bardziej nad tym, co właśnie robimy lub przeżywamy i co to nam mówi o pacjencie. Mam wrażenie, że ten typ relacji superwizyjnej wnosi najwięcej do osobistego rozwoju superwizanta. Buduje w nim zaufanie do własnych reakcji emocjonalnych jako źródła wiedzy o pacjencie, uczy korzystania z własnego potencjału. Pozwala też superwizorowi korzystać ze swobodnie płynącej uwagi do rozumienia relacji terapeutycznej.

W moim przekonaniu pomoc w rozwoju superwizanta jako „instrumentu” pracy analitycznej jest podstawowym zadaniem superwizji. Pomagamy w rozwoju wrażliwości, postawy refleksji i zaufania do siebie, by superwizant odnalazł w sobie odpowiedzi na pytania o jego pacjenta i zrobił to na swój własny sposób. Superwizor, który pozwala sobie na otwarte przekazywanie własnych skojarzeń, również tych niekompletnych i będących jedynie jakimś wrażeniem, a nie „prawdą ostateczną” o pacjencie lub procesie, zachęca superwizantów do kreatywności i zaryzykowania – by odwoływać się do osobistych skojarzeń. Taka postawa uczy korzystania z własnego umysłu, ze swobodnie płynącej uwagi jako metody odkrywania pacjenta, „śnienia pacjenta” i siebie samego (Ogden, 2005).

Wilfred R. Bion w książce Seminaria kliniczne i inne prace (2013) przedstawia pracę z grupą seminaryjno-superwizyjną. Jego wypowiedzi, pomimo nacisku grupy na to, by komentował z pozycji autorytetu, mają charakter reverie, swobodnych skojarzeń do materiału. Bion jako superwizor podkreśla, że analityk „[…] musi odwołać się tylko do swoich zmysłów, do tego co słyszy i widzi w gabinecie” (2013, s. 40). Pisze: „musisz docenić niepowtarzalność swojej osobowości – korzystasz z niej, a nie z tych wszystkich interpretacji” (2013, s. 38). Na różne sposoby zachęca do pozbycia się wszystkiego, co może ograniczać bezpośrednią relację z pacjentem. Nie neguje w ten sposób znaczenia wiedzy teoretycznej. Pisze jednak:

Musimy poznać wszystkie te teorie, ale ostatecznie trzeba je odrzucić. Cierpimy na niestrawność z powodu nadmiaru teorii i faktów i w końcu przestajemy słyszeć to, co pacjent mówi. W dzisiejszych czasach problemem nie jest nieznajomość teorii psychoanalitycznych; kłopot polega na tym, że mamy tak wiele teorii, iż przesłaniają nam one pacjenta (2013, s. 95–96).

Bion zachęcał superwizantów do odnajdowania własnego autentycznego stylu bycia z pacjentami. Kończy trzecie seminarium komentarzem:

[…] istnieje coś takiego jak zdolność do troski, współczucia, zrozumienia – nie tylko do stawiania diagnoz i wykonywania zabiegów; nie tylko do korzystania z analitycznego żargonu, ale umiejętność zainteresowania się drugą osobą. Nie można ukształtować lekarzy lub analityków. Oni muszą się narodzić (2013, s. 42).

Mam nadzieję, że w dalszej części tej książki znajdzie się odpowiedź na pytanie, jakie warunki powinny zostać stworzone w sytuacji superwizyjnej, aby „narodził się” psychoterapeuta analityczny.

Emocjonalny aspekt superwizji

Superwizja to najbardziej osobisty sposób uczenia się zarówno dla superwizora, jak i superwizanta. Jej częścią jest ciągły obustronny proces ewaluacji, któremu towarzyszy wstyd związany z odsłanianiem własnej „niekompetencji” oraz lęk przed zranieniem. Uczucia te są szczególnie silne na początku, gdy niepewny wartości swej pracy superwizant przychodzi do osoby, od której potrzebuje wsparcia i uznania, a jednocześnie obawia się krytyki i zawstydzenia. Nie tylko superwizant uświadamia sobie swoje „ślepe punkty”. Superwizor również musi czasem przyznać, że nie ma odpowiedzi na pytania stawiane przez superwizanta. Jego poczucie kompetencji bywa również wystawione na szwank. To frustrująca sytuacja dla obydwu stron, która może prowadzić do uruchamiania postaw prowadzących do poważnych zakłóceń w procesie superwizji. Bion pisał o tym następująco:

Brak tolerancji dla frustracji, niechęć do bycia ignorantem, niechęć do przestrzeni, która nie jest wypełniona – wszystko to może pobudzić przedwczesne i niedojrzałe pragnienie wypełnienia przestrzeni. Należy więc zawsze pamiętać o tym, że nasze teorie, włączając w to całą psychoanalizę, psychiatrię i medycynę, są tworami wypełniającymi przestrzeń (Bion, 2013, s. 324).

Odsłanianie osobistych odczuć przez superwizanta w sesji superwizyjnej bywa często doświadczane jako bardziej raniące niż odsłanianie się w procesie terapii. Lęk przed krytyką superwizora może przyczyniać się do uległości wobec jego wskazówek, niezależnie od tego, czy superwizant zgadza się z nimi, czy nie. Prezentacja własnej pracy jest odbierana jak egzamin, zwłaszcza wtedy, gdy superwizja jest częścią szkolenia superwizanta. Utrudnia to dzielenie się swobodnymi skojarzeniami, korzystanie z reverie. Thomas H. Ogden (2005), odnosząc się do zjawiska reverie w superwizji, twierdzi, że powodem trudności w dzieleniu się niczym niepopartymi fantazjami i skojarzeniami przez superwizantów i superwizorów może być wstyd przed eksponowaniem prywatnego wewnętrznego świata.

Freud w Objaśnianiu marzeń sennych (1996) opisuje bolesność procesu odsłaniania przed innymi osobistych przeżyć i przemyśleń. Przytaczam ten fragment, ponieważ podobny rodzaj emocji towarzyszy procesowi superwizji. Freud pisze:

Jeśli chodzi o opowiadanie własnych marzeń sennych okazało się, że nierozłącznie wiąże się z tym fakt, że wydaję na pastwę obcych spojrzeń więcej intymnych szczegółów mego życia psychicznego, niż to konieczne […] Było to dla mnie przykre, okazało się jednak nieuniknione; a więc podporządkowałem się tej konieczności, nie chciałem bowiem wyrzec się możliwości udowodnienia prawdziwości wyników moich badań psychologicznych (1996, s. 7–8).

Stwierdzenie „wydaję na pastwę obcych spojrzeń” brzmi mocno. Zakłada możliwość bycia zawstydzonym, zranionym i zdewaluowanym. Uczenie się nowych umiejętności zawsze konfrontuje z ich brakiem i niepewnością. Choć bardzo chcielibyśmy czuć się samodzielni czy wręcz samowystarczalni, musimy uznać, że potrzebujemy pomocy drugiej osoby, by zyskać lub odzyskać zdolność do myślenia i realnej oceny naszej umiejętności rozumienia tego, co się dzieje w relacji z naszymi pacjentami. Chyba to miał na myśli Freud, gdy pisał o „nieuniknioności” dzielenia się z innymi własnymi przemyśleniami, znaczenie dialogu z innym umysłem w dochodzeniu do prawdy.

Można zaryzykować stwierdzenie, że po to właśnie potrzebujemy superwizji – aby uzyskać spojrzenie innego umysłu na to, co próbujemy zrozumieć i nazwać, nie mając pewności, w jakim stopniu możemy polegać na tym, co podsuwa nam nasz umysł. Dzielenie się z innymi własnymi przemyśleniami i przeżyciami pozwala zyskać lepsze rozumienie innych ludzi i naszych relacji z nimi. Zyskujemy też wiedzę o funkcjonowaniu naszego umysłu, o sobie samym jako kimś, kto coś widzi, a czegoś nie widzi, coś czuje, a czegoś nie czuje, coś rozumie lub czegoś nie rozumie z rzeczywistości.

Superwizja pomaga być lepszym terapeutą. Dzięki rozwijaniu postawy refleksyjności, chroni przed impulsywnym reagowaniem na problemy pacjenta. Pomieszczanie dostarczane przez superwizora pomaga tolerować trudności pacjenta i własne, bezradność i niewiedzę, dopóki nie zrozumiemy znaczenia tego, co komunikuje pacjent. Zdolność superwizora do pomieszczania zakłóconego umysłu superwizanta, przywracania w sobie i w nim postawy refleksji nad tym, co dzieje się w jego relacji z pacjentem, przyczynia się do zmniejszenia lęku superwizanta przed myśleniem i pomaga uzyskać wgląd w to, co dzieje się w relacji terapeutycznej.

Przedstawiłam jak dotąd moją osobistą drogę stawania się superwizorem. Teraz przybliżę zasadnicze elementy myślenia o superwizji różnych szkół psychoanalitycznych.

Podejście klasyczne

Pierwsza, nieformalna przeprowadzona przez Freuda superwizja miała miejsce w lipcu 1883 roku. Odbyła się ona po wspólnej kolacji Zygmunta Freuda i Józefa Breuera i dotyczyła „osobistych” problemów Breuera w pracy z pacjentką. Z dzisiejszej perspektywy moglibyśmy nazwać je problemami z przeciwprzeniesieniem. W podobnej sytuacji Carl Gustav Jung w liście do Freuda pisał, że ma potrzebę opinii i podzielenia się doświadczeniem, które niedawno przeżył z pacjentką z histerią, leczoną zgodnie z metodą Freuda. Chodziło tu, podobnie jak w przypadku Breuera, o niepokój związany z przeciwprzeniesieniem. Sam Freud również korzystał z nieformalnej „superwizji”, dzieląc się w listach do Wilhelma Fliessa swoimi przemyśleniami i przeżyciami.

Pierwszą grupową superwizją analityczną były tzw. wieczory środowe. Spotkania Freuda i pierwszej generacji jego zwolenników odbywały się w jego domu w latach 1901–1906 i zaowocowały powstaniem Wiedeńskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego.

(…) jako że jej członkowie zbierali się wokół Freuda, by otrzymać instrukcje, jak stosować psychoanalizę i poddać superwizji swoje przypadki, do tej historycznej grupy pasuje traktowanie jej jako pierwszej zarejestrowanej grupowej superwizji. Jej członkowie przedstawiali swoje przypadki, idee i artykuły Freudowi i innym. Końcowe komentarze z każdej dyskusji zawsze zarezerwowane były dla Freuda (Rosenthal, 1999 s. 197).

Superwizja w ujęciu klasycznym to relacja uczeń–nauczyciel/ekspert/mistrz. Superwizor pomaga z pozycji neutralnego eksperta odkrywać nieświadome popędy i obrony przed nimi w swobodnych skojarzeniach, snach i czynnościach pomyłkowych pacjenta. Obserwuje, jak terapeuta korzysta z teorii do formułowania interpretacji, których celem jest uświadomienie nieświadomego. Uczy techniki interpretacji, która prowadzi do zmiany w pacjencie.

Przykładem ilustrującym klasyczny model superwizji jest terapia fobii Małego Hansa, opisana w książce Dwie nerwice dziecięce (Freud, 2000). Terapeutą był ojciec chłopca, który raportował Freudowi rozmowy z synem i prowadził analizę zgodnie z jego sugestiami. Podstawą wspólnej pracy „superwizyjnej” były notatki ojca Hansa oraz rozmowy o tychże notatkach. Na podstawie notatek możemy pośrednio wnioskować, w jaki sposób Freud wspierał i współprowadził leczenie Małego Hansa. Uwaga „superwizora” i „analityka” skoncentrowana była na badaniu nieświadomych pragnień edypalnych i lęków Hansa, które leżały u podstaw fobii. To, co zachodziło w relacji terapeutycznej między pacjentem, jego „analitykiem” a także „superwizorem” było pomijane. Czynnikiem leczącym było uświadomienie nieświadomego.

Założenie klasycznej psychoanalizy o neutralności i obiektywizmie analityka powodowało, że pomijano analizę aspektów przeciwprzeniesieniowych w relacji analitycznej i superwizyjnej. Znaczenie przeciwprzeniesienia jako drogi dostępu do nieświadomości pacjenta wniosła do psychoanalizy dopiero teoria relacji z obiektem.

Co ciekawe, w jednym fragmencie Analizy fobii pięciolatka Freud bezpośrednio komentuje sposób pracy ojca, który jego zdaniem wzmaga opór Hansa przed dalszym uświadamianie sobie swoich pragnień. Pisze on:

Ojciec zadaje za dużo pytań i bada podług własnych zamysłów, zamiast pozwolić mówić chłopcu. W ten sposób analiza staje się nieprzejrzysta i niepewna. Hans idzie własną drogą – nic nie wskóramy, chcąc go przed tym powstrzymać […] czytelnikowi, który jeszcze sam nie przeszedł analizy, mogę tylko poradzić, aby nie chciał wszystkiego zrozumieć od razu, lecz, zachowując bezstronność, poświęcił uwagę wszystkiemu, co się tu pojawia i poczekał na dalszy rozwój wydarzeń (2000, s. 44) .

Komentarz ten można potraktować jako wskazówkę, jaki rodzaj postawy analitycznej sprzyja uświadamianiu nieświadomego i jaki rodzaj postawy superwizora może być pomocny w superwizji. Nie wiemy, czy Freud podzielił się z ojcem chłopca komentarzem na temat jego techniki „analitycznej”, choć identyfikował ją jako powód oporu i zahamowania procesu analitycznego. Nie badał też nieświadomych przeciwprzeniesieniowych powodów takiej, a nie innej pracy „analityka”, ani w kontekście relacji z synem/pacjentem, ani w kontekście relacji superwizyjnej.

Podsumowując: terapeuta, a wraz z nim superwizor, próbują odkryć i zrekonstruować przeszłe doświadczenia pacjenta, które objaśnią zniekształcenia jego rozwoju emocjonalnego. Korzystają w tej rekonstrukcji z analizy przeniesienia, poprzez które następuje powtórzenie przeszłości w teraźniejszości w relacji terapeutycznej. Dzięki tej pracy pacjent nie tylko odzyskuje wyparte wspomnienia, lecz także zdolność do pamiętania i integracji odszczepionych lub wypartych aspektów doświadczenia.

Przypisy

[1] IAGR jest jedną z wielu instytucji szkolących w psychoterapii grupowo-analitycznej zrzeszonych w międzynarodowej sieci tego typu organizacji European Group Analytic Training Institutions Network (EGATIN, Europejska sieć instytucji szkolących w analizie grupowej). Malcolm Pines określił EGATIN „organizacją podróżującą”, jako że nie ma ona swojej siedziby i każdego roku konferencja – forum wymiany doświadczeń dotyczących rozwoju podejścia grupowo-analitycznego i metod nauczania – odbywa się w innym kraju i jest organizowana przez inny instytut. Ten sposób bycia organizacji, to nie tylko uznana i polubiona praktyka. W tym podróżowaniu wyraża się idea wielu analiz grupowych, jako że w podejście grupowo-analityczne wpisane jest uznanie znaczenia społecznego kontekstu, a zatem EGATIN podróżując, zwiedza różne sposoby praktykowania i nauczania psychoterapii grupowo-analitycznej.

[2] Przytaczane w poszczególnych rozdziałach cytowania – zaczerpnięte z pozycji niewydanych w języku polskim – zostały na potrzeby tej publikacji przetłumaczone przez autorów (przyp. red.).