Projekt okładki i stron tytułowych Agata Muszalska

Fotografia na okładce Paweł Rakowski

Wydawca Agnieszka Karaś-Telesińska

Redaktor Iwona Kuc

Redaktor prowadzący Agata Kołacz

Produkcja Mariola Iwona Keppel, Zuzanna Lebuda

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Recenzent prof. dr hab. Andrzej Czernikiewicz

Konsultant naukowy dr hab. Łukasz Gawęda, prof. IP PAN

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2023

ISBN 978-83-01-23253-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.108

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. G. Daimlera 2

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl; www.pwn.pl

Wstęp

Doświadczenie werbalnych halucynacji słuchowych kojarzone jest z poważnymi chorobami psychicznymi i często traktowane jako istotny czy charakterystyczny objaw zaburzeń ze spektrum schizofrenii. Prawie 80% osób z rozpoznaniem schizofrenii zgłasza występowanie omamów słuchowych przynajmniej raz w życiu (Aleman i Larøi, 2008). Doświadczanie „głosów” to także objaw, który może występować w innych zaburzeniach psychicznych, w tym zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych i jednobiegunowych (Toh i in., 2015), zespole stresu pourazowego (McCarthy-Jones i Longden, 2015) i zaburzeniach osobowości typu borderline (Slotema i in., 2012). W niektórych chorobach neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona (Maindreville de i in., 2005), padaczka skroniowa (Elliott i in., 2009) i migrena (Miller i in., 2015) również występują halucynacje (chociaż nie zawsze pochodzą z modalności słuchowej).

Warto zauważyć, że doświadczenie werbalnych halucynacji słuchowych występuje również u niewielkiej, ale znaczącej części populacji ogólnej bez diagnozy psychiatrycznej (Maijer i in., 2018). Od czasu ukazania się licznych publikacji wskazujących na występowanie halucynacji słuchowych w populacji nieklinicznej zmieniono podejście do terapii halucynacji. Przede wszystkim rozpoczęto intensywne prace nad nowymi, niefarmakologicznymi metodami leczenia. Osoby, dla których słyszenie „głosów” nie wiąże się z doświadczeniem silnego cierpienia, nie zgłaszają się po pomoc czy leczenie, a „głosy” stają się istotną częścią ich życia.

Pomiędzy osobą a „głosem” nawiązuje się związek, który nosi znamiona typowej relacji, jaka powstaje pomiędzy ludźmi. „Głosy” nabierają cech realnie istniejącego bytu, a poprzez złożony proces personifikacji stają się towarzyszami życia osoby ich doświadczającej (Fernyhough, 2016).

W praktyce terapeutycznej doświadczane fenomeny słuchowe opisywane są jako „głosy”. Nieistotny staje się tutaj podział na halucynacje i pseudohalucynacje słuchowe. Obie dysfunkcje spostrzegania, bez względu na to, gdzie osoba lokuje źródło pochodzenia symptomu, sprowadzamy do doświadczania przekazu, który wpływa na bieżący ciąg myśli, powodując szereg konsekwencji poznawczych, behawioralnych czy emocjonalnych.

W książce proponuję także spojrzenie, w którym doświadczenie słyszenia „głosów” nie jest jedynie związane z diagnozą schizofrenii, a jest zjawiskiem transdiagnostycznym. W objawie poszukuje się elementów związanych z kontekstem życia osoby, diagnozuje się w nim mechanizmy poznawcze, które warunkują powstanie, a potem podtrzymanie objawu.

W publikacji używam określeń pacjent, osoba doświadczająca „głosów”, zaś na samo zjawisko – objaw, fenomen, doświadczenie, co tworzy wrażenie niekonsekwencji w podejściu do problemu i czerpanie z pojęć przynależnych do nomenklatury medycznej, a później wycofywanie się z niej. Tę niekonsekwencję traktuję na tym etapie jako naturalny proces, w którym zaznaczam, że nie zawsze „głosy” są problemem medycznym.

Doświadczenie słyszenia „głosu” rzadko ogranicza się wyłącznie do modalności słuchowej i jest ono szersze niż wskazuje na to nazwa. Znaczna część głosów jest opisywana jako „bezdźwięczne” lub jako trudne do odróżnienia od zwykłych myśli (Woods i in., 2015). Słyszeniu „głosu” często towarzyszy poczucie, że ktoś jest obecny w najbliższym otoczeniu, często bez wyraźnej treści oraz doznania w innych modalnościach sensorycznych, w tym wzrokowych, somatyczno-dotykowych, węchowych i kinestetycznych (Blom, 2013). Termin „słyszenie głosu” obejmuje zatem heterogeniczną grupę doświadczeń, które mogą znacznie różnić się pod względem cech fenomenologicznych.

Równolegle do rosnącego uznania fenomenologicznej złożoności tego zagadnienia nastąpił wzrost aktywności w zakresie badania przyczyn i mechanizmów podtrzymujących doświadczenie „słyszenia głosu”. W przeciwieństwie do modelu biomedycznego tradycyjnej psychiatrii, który postrzega słyszenie głosu jako wynik dysfunkcji neuroprzekaźnikowych, doświadczenie słyszenia „głosu” jest coraz częściej rozumiane jako zróżnicowane zjawisko, które może wynikać z różnych przyczyn. Badania zaczęły koncentrować się na „głosach” jako interesującym i ważnym aspekcie ludzkiego doświadczenia wewnętrznego, a nie tylko jako na objawie związanym z dysfunkcyjną pracą mózgu.

Powyższe rozważania i obserwowana zmiana podejścia do „głosów” stały się inspiracją do powstania niniejszej książki. Z oczywistych powodów ma ona interdyscyplinarny charakter. Poruszane w niej zagadnienia dotyczą fenomenologii, psychologii poznawczej i psychiatrii. Publikacja powstała również po to, aby przedstawić doświadczenie autorki w terapii pacjentów z przewlekłymi „głosami”, którzy z punktu widzenia medycyny stanowili grupę pacjentów „lekoopornych” czy niepoddających się leczeniu.

W książce proponuję układ dwóch komplementarnych części. Część I, w której omawiam stan badań dotyczący różnych teorii rozumienia przewlekłych „głosów” oraz część II, w której omawiane są przypadki kliniczne, gdzie zaprezentowane są przykłady pracy terapeutycznej. W części I (teoretycznej) opisane zostały różne rodzaje doświadczeń halucynacyjnych pod kątem historycznym, fenomenologicznym, psychologicznym, poznawczym. Omówiony jest model „kontinuum”, zgodnie z którym doświadczenia omamowe istnieją w spektrum od łagodnych, przejściowych doświadczeń do zdiagnozowanych zaburzeń psychicznych, ze znaczną zmiennością pomiędzy nimi. W części II przedstawiony jest oparty na praktyce klinicznej i badaniach model konceptualizacji „głosów” oraz omówione są przypadki konkretnej pracy terapeutycznej.

Opisy kliniczne zawarte w książce nie zawierają danych osobowych pacjentów, nie prezentują też opisów konkretnych osób. Stanowią prezentację opisującą wybrany problem kliniczny. Wszelkie podobieństwa w historii i przebiegu choroby są zatem przypadkowe.

Osoby, które planują pracę terapeutyczną z osobami „z przewlekłymi i utrwalonymi głosami” zachęcam do refleksji nad osobistym stosunkiem do pracy terapeutycznej z pacjentami z tym problemem.

Izabela Stefaniak

1

Zaburzenia spostrzegania

Procesy poznawcze pozwalają nam na nabywanie i utrwalanie informacji o otaczającej rzeczywistości, a także organizowanie tych informacji w system wiedzy. Jednocześnie procesy te umożliwiają rozbudowywanie istniejącego już systemu o kolejne informacje. Do podstawowych funkcji poznawczych należą spostrzeganie zmysłowe, uwaga, pamięć, a także myślenie i komunikowanie się z otoczeniem.

Jednym z elementów poznawania rzeczywistości jest postrzeganie jej za pomocą zmysłów.

W psychopatologii ogólnej, która służy do tworzenia opisów stanu psychicznego pacjenta, wyróżnia się następujące zaburzenia spostrzegania:

1) Złudzenia (iluzje).

2) Omamy i omamy rzekome (halucynacje i pseudohalucynacje).

3) Zaburzenia psychosensoryczne.

W niniejszym rozdziale przybliżono informacje na temat iluzji, halucynacji i pseudohalucynacji.

Zaburzenia psychosensoryczne obejmują nieprawidłowe doznania zmysłowe, które podobnie jak omamy powstają bez działania zewnętrznych bodźców, ale których doświadczanie – w przeciwieństwie do omamów – nie jest związane z poczuciem realności. Chorzy zachowują więc krytycyzm wobec przeżywanych doznań. Zaburzenia psychosensoryczne są charakterystyczne dla chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o podłożu organicznym. Mogą mieć one charakter wrażeń lub spostrzeżeń (błysk, plusk, zapach, głos, muzyka) lub bardziej złożonych doznań (doznania wzrokowe w połączeniu ze słuchowymi). Ponieważ ten rodzaj zaburzeń spostrzegania charakteryzuje choroby o podłożu organicznym, ich opis wykracza poza ramy niniejszej książki.

1.1. Halucynacje słuchowe

Idee współczesnej psychiatrii czerpią swoje inspiracje z poglądów na choroby psychiczne obecnych w XIX-wiecznej medycynie. Wśród nich jest pogląd dotyczący tego, że omamy słuchowe słowne różnią się fenomenologicznie od innych rodzajów „fałszywych” przekonań i doświadczeń. Ten sposób rozumienia słyszenia głosu zaczął pojawiać się stopniowo pod koniec XIX wieku. „Słyszenie głosów” ma bogatą historię. Wraz z rozwojem medycyny naukowej było konceptualizowane przede wszystkim jako objaw zaburzeń psychicznych. XIX-wieczni lekarze opiekujący się pacjentami w azylach i przytułkach próbowali wzmocnić uprawianą przez siebie dziedzinę medycyny i dążyli do wyjaśniania zjawisk psychologicznych w terminach naukowych i medycznych. Wielu pacjentów, którzy docierali do azylu, wyrażało swoje cierpienie językiem opisowym, mówiąc o doświadczeniach interpretowanych jako religijne czy wizjonerskie. Taka interpretacja „głosów” mogła wiązać się z poczuciem winy i przekonaniem, że ktoś popełnił „grzech nieprzebaczalny”, a jego doświadczenie jest karą za ten grzech.

Halucynacje to jeden z bardziej charakterystycznych i trudnych do zrozumienia objawów w psychiatrii. Granice pojęcia w nieostry sposób nakładają się na inne objawy należące do grupy zaburzeń spostrzegania jak: iluzje czy pseudohalucynacje. Etymologia słowa „halucynacja” jest niejasna, istnieją przypuszczenia, że pochodzi od łacińskiego słowa allucinor, allucinaris, używanego przez Cycerona, oznaczającego zamiar wprowadzenia w błąd lub dwuznaczność. Święty Tomasz z Akwinu zakładał, że istnieje rozróżnienie między normalnym a fałszywym postrzeganiem i argumentował to, że doświadczenia mistyczne z halucynacjami stanowiły naturalne zjawiska inicjowane przez Boga lub diabła. Halucynacje traktowano jako zjawiska związane z kulturą i doszukiwano się w nich znaczenia. Na przełomie XVII i XVIII wieku słowo to nabrało naukowo-medycznego znaczenia (Telles-Correia i in., 2015). W XIX wieku halucynacje słuchowe zostały włączone do grupy zaburzeń spostrzegania i w ten sposób stały się elementem psychopatologii. Pojęcie omamów po raz pierwszy zostało wprowadzone do języka psychopatologii psychiatrycznej w 1837 roku przez Jean’a-Étienne Dominique’a Esquirola, który odróżniał je od iluzji będących percepcyjnymi błędnymi interpretacjami istniejących bodźców zewnętrznych.

Definiował on halucynacje jako spostrzeżenie nieistniejącego realnie obiektu (perception sans objet). Zaproponowana przez niego definicja rozpoczęła wiele kontrowersji narastających wokół charakterystyki objawu, w tym oceny jego źródła. Od początku powstania definicji do dzisiaj pojawia się trudność w jednoznacznym wskazaniu źródła „głosów”. Trudności związane z pochodzeniem omamów dotyczą tego, czy są one umysłowe czy sensoryczne; ośrodkowe czy obwodowe; organiczne czy psychologiczne (Gimenez i in., 2003). Jules Baillarger (1886) zaproponował rozróżnienie na dwa rodzaje halucynacji: psychosensoryczne (wynikające z połączenia działania wyobraźni i narządów zmysłów) oraz psychologiczne (niezależne od narządów zmysłów). Jean-Pierre Falret (1864), który uznał podział Baillargera za nieprzydatny, w praktyce klinicznej bronił ściśle intelektualnej perspektywy halucynacji Esquirola: „(…) halucynacja wymaga interwencji władz intelektualnych, pamięci i wyobraźni. (…) jest to zjawisko o naturze psychicznej, a nie zmysłowej”. Wilhelm Griesinger (1867) definiuje halucynacje jako „subiektywne” obrazy, które „są projektowane na zewnątrz i nabywają cech pozornej obiektywności i rzeczywistości”. W 1888 roku francuski psychiatra L.J.E. Séglas zaproponował podział halucynacji psychicznych na halucynacje psychomotoryczne i impulsy werbalne. Konceptualizuje on halucynacje jako myśli, które wnikają w strumień świadomości, i które są określane przez dotkniętą osobę jako „obce” (obecnie określamy to jako myśl wtrąconą). Séglas jako pierwszy znajdował związek pomiędzy halucynacjami i obsesjami. Według Michelangela Tamburiniego (1881) wszystkie halucynacje były wynikiem pobudzenia ośrodków w mózgu odpowiedzialnych za powstawanie tego typu doświadczeń. W XX wieku Karl Jaspers zdefiniował halucynacje jako postrzeganie „chorobliwego pochodzenia”, które nie pojawiło się przez przekształcenie prawdziwych spostrzeżeń (jak to jest w złudzeniach). Co szczególnie ważne, Jaspers uważał, że psychiatrzy powinni diagnozować objawy (szczególnie psychozy) przez ich formę, a nie przez treść. Na przykład w diagnozowaniu halucynacji fakt, że dana osoba ich doświadcza (forma), ma większe znaczenie niż ich treść. Henri Ey zdefiniował halucynacje jako zaburzenie psychosensoryczne inne niż iluzja i interpretacje urojeniowe, charakterystycznie składające się na percepcję bez obiektu (Telles-Correia i in., 2015). Według niego trzy główne cechy związane z halucynacjami to: 1) zmysłowe pojawienie się doznania; 2) przekonanie o ich realności; 3) brak rzeczywistego obiektu (Ey, 1973).

Podział zaburzeń psychicznych Emila Kraepelina na demencję ( praecox) i psychozę maniakalno-depresyjną ma ważne implikacje dla późniejszej klasyfikacji omamów słuchowych, którym poświęcił wiele uwagi. Kraepelin wyodrębnił „głosy wewnętrzne”, następnie opisał różne rodzaje głosów, takie jak głosy sumienia lub osądu oraz rozmowy wewnętrzne. Podejście to wyróżnia się próbą zdefiniowania i kategoryzacji zjawiska z precyzją nietypową przez większą część XIX wieku. Z kolei w wieku XX pojawiło się bardzo wiele koncepcji psychologicznych i biologicznych halucynacji słuchowych (Jansson, 2018).

Werbalne omamy słuchowe są uważane za odrębne zjawisko psychiatryczne. Kiedy zaczynamy śledzić historię tego pojęcia, widzimy, że nie zawsze tak było. Zainteresowanie biologicznymi podstawami omamów słuchowych wzmagało się poprzez potrzebę doprecyzowania pojęć w ramach diagnostyki psychiatrycznej. Na przełomie XIX i XX wieku słyszenie głosu było coraz częściej rozumiane jako specyficzny objaw psychiatryczny, który później stał się definiującym kryterium schizofrenii. Jednak pogląd, że słyszenie „głosu” jest objawem choroby psychicznej, nigdy nie został powszechnie zaakceptowany i często był kwestionowany. Dzięki perspektywie historycznej wiemy, że współczesna wiedza medyczna nie jest uniwersalna i ponadczasowa, ale jest powiązana z konkretnymi momentami historycznymi. Od samego początku powstania dziedziny, psychiatria zmagała się z potrzebą definiowania zjawisk, znajdowania dla nich miejsca w psychopatologii i opisywania językiem medycznym, co było motywowane aspiracjami naukowymi. Kiedy śledzimy historię powstawania pojęć opisujących ludzkie doświadczenia i to, w jaki sposób osiągają one status faktu naukowego, to wydaje się, że uzasadniona jest postawa otwartej ciekawości. Taka postawa stwarza możliwość bardziej dynamicznego, elastycznego i skoncentrowanego na osobie podejścia do objawu.

1.1.1. Definicja halucynacji słuchowych

Obecnie omamy definiujemy jako fałszywe spostrzeżenia zmysłowe, które pojawiają się bez odpowiedniego bodźca zewnętrznego, a są uznawane za realnie występujące. Fałszywy jest zatem zarówno sąd realizujący (źródła bodźca nie ma), jak i klasyfikujący (Pużyński i in., 2011).

Sąd realizujący jest to przekonanie o istnieniu spostrzeganego przedmiotu lub zjawiska. Sąd realizujący może być prawidłowy (przedmiot, zjawisko rzeczywiście istnieje) lub fałszywy (przedmiotu, zjawiska nie ma).

Sąd klasyfikujący jest to umiejetnośc zaszeregowania spostrzeganego przedmiotu lub zjawiska do znanej grupy bądź kategorii (rozpoznanie „co to jest”) (Jarema i in., 2016).

1.2. Pseudohalucynacje słuchowe

Termin „pseudohalucynacja” został wprowadzony w 1868 roku przez Friedricha Wilhelma Hagena do zdefiniowania błędów sensorycznych występujących u zdrowych osób w okresie przechodzenia z jawy w sen.

W 1885 roku Wiktor Kandinski opublikował monografię na temat halucynacji oraz zjawisk podobnych, rozróżnił halucynacje od pseudohalucynacji. W książce opisał doświadczenia, które sam przeżywał jako osoba zmagająca się z chorobą psychiczną. Według proponowanego przez niego rozróżnienia halucynacje mają charakter percepcyjny, natomiast pseudohalucynacje przypominają wyobrażenia mentalne oraz epizodyczne wspomnienia. Oba zjawiska, zgodnie z założeniem Kandinskiego, różniły się więc stopniem obiektywności, czyli stopniem, w jakim zjawisko (objaw) istnieje czy jest związane z podmiotem – pacjentem. Pseudohalucynacje opisywane są jako szczegółowe, pełne doświadczeń sensorycznych obrazy, trudne do kontrolowania przez osobę, która ich doświadcza. Halucynacje natomiast mają dla świadomości wartość podobną do percepcji i odbierane są jak „namacalna” (palpable), istniejąca realnie rzeczywistość.

W literaturze psychiatrycznej widać wpływ prac Kandinskiego na poglądy Karla Jaspersa, który podobnie rozumiał rozróżnienie na halucynacje i pseudohalucynacje. Sugeruje to, że pracuje on z tym samym kontrastem, co Kandinski, tj. kontrastem pomiędzy przestrzenią percepcyjną, która obejmuje percepcyjną prezentację rzeczywistości (halucynacje) a przestrzenią wyobrażeniową, która tego nie czyni (pseudohalucynacje). Kandinski i Jaspers nie przypisywali rozróżnieniu między halucynacjami a pseudohalucynacjami wartości diagnostycznej (Knappik i in., 2022). Kandinski podkreślał, że pseudohalucynacje występują zarówno u osób zdrowych, jak i chorych psychicznie, nie wyjaśniał, czy to samo dotyczy halucynacji „prawdziwych”, czy też te drugie są bardziej charakterystyczne dla chorób psychicznych.

Podobny pogląd można znaleźć w przełomowej monografii Kurta Schneidera na temat schizofrenii (1959). Objawy schizofrenii opisane przez Schneidera obejmują kilka form doświadczeń słuchowych:

1) Halucynacje słuchowe przybierające postać głosu lub głosów powtarzających na głos myśli osoby.

2) Halucynacje słuchowe dyskutujące.

3) Halucynacje słuchowe przybierające formę komentarza do myśli lub zachowania osoby.

Ponadto Schneider wyodrębnił:

1) Doświadczenie wtargnięcia myśli w wyniku działania jakiegoś zewnętrznego bytu (wtargnięcie myśli).

2) Doświadczenie polegające na tym, że myślenie podmiotu nie jest już ograniczone do jego/jej własnego umysłu, ale jest dzielone lub dostępne dla innych ludzi.

3) Doświadczenie pozbawienia myśli w wyniku jej usunięcia z umysłu przez jakąś osobę lub czynnik obdarzony siłą oddziaływania.

4) Doświadczenie polegające na tym, że działania, doznania, ruchy ciała, emocje lub procesy myślowe są generowane przez zewnętrzną siłę, która przejmuje wolę podmiotu (doświadczenia bierności).

Schneider nie rozróżnia wyraźnie halucynacji od pseudohalucynacji, podkreśla natomiast, że tylko epizody, w których osoba badana rzeczywiście „widzi”, „słyszy” itp. nieistniejący obiekt, mogą być traktowane jak halucynacje, w przeciwieństwie do pseudohalucynacji, jako mniej realistycznych doznań, które osoby ich doświadczające opisują „jak gdyby” (Schneider, 1959). W latach 60. XX wieku psychiatrzy zdali sobie sprawę z pilnej potrzeby opracowania lepszych, bardziej wiarygodnych i porównywalnych kryteriów rozpoznania schizofrenii. Wielu autorów w toczącej się wówczas debacie na temat diagnozy schizofrenii z powagą traktowało „objawy pierwszorzędowe”, które wyodrębnił Kurt Schneider. W monografii Franka Fisha o schizofrenii z 1962 roku, wyjaśnienie dotyczące rozróżnienia między halucynacjami a pseudohalucynacjami jest następujące: „Pseudohalucynacje nie posiadają cech percepcji, nie są związane z przestrzenią zewnętrzną i brakuje im cech fizycznych, które są związane z doświadczeniem percepcyjnym” (Berrios, 2007; Fish i in., 1976).

1.2.1. Definicja pseudohalucynacji

Według psychopatologii pseudohalucynacje (inaczej omamy rzekome) to objaw należący do zaburzeń spostrzegania a różniący się od halucynacji rzutowaniem w przestrzeń wewnętrzną. Pseudohalucynacje od halucynacji odróżnia kilka cech, takich jak źródło pochodzenia, a także pewne właściwości fizyczne, jak np. mniejsza żywotność i większa obrazowość. O ile omamy mają charakter doznań zmysłowych, pseudohalucynacje określa się nie tylko jako nieprawidłowe doznania zmysłowe, ale też jako omamy psychiczne, zbliżone do wyobrażeń (Pużyński i in., 2011).

Analiza terminów pod kątem historycznym i konceptualnym jest przydatna do pokazania, w jaki sposób doszło do trudności w zakresie rozumienia i stawiania granic pomiędzy pojęciami halucynacji i pseudohalucynacji. Koncepcja pseudohalucynacji jest wtórna w stosunku do definicji halucynacji. Można także przyjąć, iż koncepcja i definicja halucynacji znajduje nowe rozszerzenie i nie wykazuje się stabilnością. Wraz z tym także pojęcie pseudohalucynacji jako wtórne do halucynacji staje się niestabilne. Język współczesnej psychopatologii opisowej nie jest wystarczająco precyzyjny, aby stworzyć stabilną ramę dla pseudohalucynacji. Sugeruje to, że jego granice i użycie pozostaną rozmyte i nieoczywiste.

Jedną z najważniejszych cech klinicznych różnicujących między halucynacjami i pseudohalucynacjami jest próba opisu dotycząca pochodzenia opisywanego objawu. Pytanie czy mamy do czynienia z objawem pochodzącym z przestrzeni zewnętrznej czy wewnętrznej jest często definiujące objaw i ukierunkowuje myślenie klinicysty. Warto jednak zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu terminologii, takiej jak „wewnętrzne” vs. „zewnętrzne” przy ocenie omamów słuchowych.

Badanie wykonane na grupie ok. 199 pacjentów pokazuje, że blisko jedna trzecia z nich zgłasza „głosy” jako zlokalizowane wewnątrz głowy, zaś ok. 38% pacjentów mówi o lokalizacji mieszanej wewnętrznej i zewnętrznej (Copolov i in., 2004). Wyniki tych badań pokrywają się z tym, co często obserwujemy w praktyce klinicznej, czyli z trudnością w jednoznacznym postawieniu granicy pomiędzy doświadczaniem przez osobę „głosów” w przestrzeni zewnętrznej i wewnętrznej. To z kolei wskazuje, że jedno pytanie nie powinno stanowić o wartościowaniu i ocenie zgłaszanego przez pacjenta objawu.

1.3. Iluzje słuchowe (złudzenia)

Złudzenia słuchowe w psychopatologii są wyróżniane od połowy XIX wieku. Pierwsze wzmianki na temat iluzji pojawiają się w pracy niemieckiego uczonego Edmunda Parisha w 1894 roku, a następnie w rozszerzonej wersji książki w 1897 roku. Pierwszy rozdział książki Parisha przedstawia obszerny przegląd literatury i zawiera definicje oraz kliniczne opisy wielu rodzajów błędnego postrzegania (Blom, 2020).

Złudzenia (iluzje) to zniekształcone lub nieprawidłowo zinterpretowane spostrzeżenia. Powstają one zawsze w obecności zewnętrznego bodźca działającego na określony zmysł, a więc sąd realizujący jest prawidłowy (przedmiot istnieje rzeczywiście), a sąd klasyfikujący jest błędny (ten przedmiot jest mylnie zidentyfikowany). Złudzenia zdarzają się osobom zupełnie zdrowym, łączą się z krytycyzmem i sądem korygującym – „zdawało mi się”. Przykładem złudzeń fizjologicznych są złudzenia geometryczne, złudzenia pojawiające się w stanie zmęczenia lub napięcia emocjonalnego (oczekiwanie, obawa), zwane złudzeniami „przez nastawienie” (Pużyński i in., 2011).

Pomimo wrodzonej zdolności do poznawczego przetwarzania rzeczywistości i płynących z niej złożonych bodźców, ludzie pozostają podatni na złudzenia. Anormalne doświadczenia percepcyjne mogą istnieć we wszystkich modalnościach zmysłowych. W kontekście występowania bodźca zewnętrznego tę anomalię nazywamy iluzją, zaś w przypadku braku takiego bodźca będzie to halucynacja lub pseudohalucynacja.