Projekt okładki i stron tytułowych Barbara Niewiadomska

Fotografie na okładce DenisProduction.com/Shutterstock, Serhiy Shullye/123RF, sbelov/123RF, Serhiy Shullye/123RF, NejroN/123RF, Serhiy Shullye/123RF, itor/Shutterstock, kritchanut/123RF, Iaroslav Danylchenko/123RF

Wydawca Aleksandra Małek

Redaktor prowadzący Barbara Surówka

Redaktor Magdalena Mendys

Produkcja Mariola Iwona Keppel

Recenzent prof. dr hab. Czesław Czabała

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN

Aneta Pudzisz/Woblink

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2020

ISBN: 978-83-01-21366-4

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl, www.pwn.pl

Spis treści

Wprowadzenie

Rozdział 1. Alkohol i jego wpływ na organizm i zachowanie człowieka

1.1. Alkohol i jego krótkotrwałe działanie

1.1.1. Efekty działania alkoholu a jego stężenie we krwi

1.1.2. Metabolizm alkoholu – proces wchłaniania, przemiany i wydalania

1.1.3. Pobudzająco-sedatywne działanie alkoholu

1.1.4. Czy wszyscy reagują podobnie na alkohol, czyli o reakcjach nietypowych

1.2. Długotrwałe działanie alkoholu na organizm

1.2.1. Fizyczne i somatyczne konsekwencje szkodliwego picia

1.2.2. Zdrowie psychiczne – zaburzenia neuropoznawcze i zespoły otępienne

1.2.3. Konsekwencje i koszty społeczne

Rozdział 2. Kiedy picie alkoholu przestaje być normalne

2.1. Wzorce picia – kryteria społeczne, ilościowe i prototypowe

2.2. Zaburzenia używania alkoholu w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych i zachowania

2.2.1. Szkodliwe i uzależnione picie – podejście kategorialne

2.2.2. Zaburzenia używania alkoholu – podejście dymensjonalno-kategorialne

2.2.3. Co to jest uzależnienie mieszane i krzyżowe?

2.3. Ryzyko uzależnienia od alkoholu i jego konsekwencje w okresie adolescencji i późnej dorosłości

2.3.1. Zaangażowanie adolescentów i młodych dorosłych w używanie alkoholu oraz jego konsekwencje

2.3.2. Wzorce używania alkoholu w późnej dorosłości

Rozdział 3. Jakie są biologiczne uwarunkowania zaburzenia używania alkoholu

3.1. Badania rodowodowe

3.1.1. Jak bardzo podobne są bliźnięta pod względem sposobów picia?

3.1.2. Badania na dziećmi adoptowanymi i studia rodzinne

3.1.3. Czy istnieje gen alkoholizmu?

3.2. Neuroadaptacyjne zmiany w mózgu pod wpływem intensywnego używania alkoholu

3.2.1. Neuroadaptacja układu nagrody

3.2.2. Co wyjaśniają koncepcje sensytyzacji i allostazy?

Rozdział 4. Co nauka wnosi do rozumienia przyczyn zaburzeń używania alkoholu

4.1. Jak bardzo jest złożony problem uwarunkowań zaburzeń używania alkoholu?

4.2. Co wnoszą do wiedzy o sposobach picia psychologia i socjologia?

4.2.1. Jak uczymy się różnych wzorców picia?

4.2.2. Czy to, co myślimy o sobie i świecie, warunkuje sposób picia?

4.2.3. Jakie cechy temperamentu/osobowości odgrywają znaczącą rolę?

4.3. Jakie ścieżki rozwoju szkodliwego picia odkryto dzięki badaniom w perspektywie cyklu życia?

4.3.1. Zaburzenia destrukcyjne i depresyjno-lękowe a szkodliwe picie alkoholu

4.3.2. Czy dorosłe dzieci z rodzin alkoholowych i niealkoholowych piją alkohol z innych przyczyn?

Rozdział 5. Typologie, czyli o różnicach między osobami uzależnionymi od alkoholu

5.1. Różnice indywidualne

5.2. Przyczyny i objawy uzależnienia – znaczenie czynników biologicznych i środowiskowych

5.2.1. Typologie oparte na różnicach w obrazie klinicznym i przyczynach uzależnienia

5.2.2. Dwa czy więcej typów zaburzeń używania alkoholu?

5.3. Typologie alkoholików pierwotnych i wtórnych w kontekście efektów leczenia

5.3.1. Typologie oparte na różnicach w genezie zaburzenia i skuteczności farmakoterapii i psychoterapii

5.3.2. Cztery czy pięć typów zaburzeń używania alkoholu?

5.4. Obraz kliniczny – alkoholicy wysoko- i niskofunkcjonujący

Rozdział 6. Diagnoza i autodiagnoza szkodliwego używania i uzależnienia od alkoholu

6.1. Typy i poziomy diagnozy zaburzeń używania substancji psychoaktywnych

6.1.1. Diagnoza różnicowa zaburzeń używania alkoholu i zaburzeń współwystępujących

6.1.2. Diagnoza strukturalno-funkcjonalna dla celów terapeutycznych

6.1.3. Diagnozowanie w procesie terapii i oceny jej skuteczności

6.2. Jakość diagnozy zaburzeń używania alkoholu a kompetencje diagnozującego

6.3. Jakie narzędzia najczęściej wykorzystuje się w badaniach przesiewowych i klinicznych?

6.3.1. Metody stosowane w diagnozie różnicowej zaburzeń używania alkoholu

6.3.2. Metody pomiaru pojedynczych objawów szkodliwego picia

6.3.3. Metody pomiaru motywacji do zmiany w procesie leczenia

Rozdział 7. Gdy zaburzenie używania alkoholu to nie jedyny problem w zakresie zdrowia psychicznego

7.1. Jajko czy kura? Związki przyczynowo-skutkowe między zaburzeniem używania alkoholu i innymi zaburzeniami psychicznymi

7.2. Koncepcja samoleczenia problemów i zaburzeń psychicznych

7.3. Co najczęściej towarzyszy uzależnieniu od alkoholu i jakie z tego wynikają konsekwencje dla efektów leczenia?

7.3.1. Depresja i tendencje samobójcze

7.3.2. Zaburzenia lękowe i PTSD

7.3.3. Zaburzenia osobowości

7.3.4. Ból i zaburzenia snu

7.4. Te nieszczęsne emocje – czy koncentracja na trzeźwości wystarcza do poprawy stanu psychicznego?

Rozdział 8. Dno niejedno ma imię

8.1. Czym jest „dno” i jak się je rozumie współcześnie?

8.1.1. Modele „dna” – perspektywy psychologii zdrowia i psychologii klinicznej

8.1.2. Wybrane koncepcje „dna”

8.2. Jakie koncepcje „dna” znajdują zastosowanie w leczeniu?

8.2.1. Czy doświadczenie „dna” jest konieczne do rozpoczęcia terapii?

8.2.2. Ograniczenia koncepcji „dna” – czy zawsze pomaga?

8.2.3. Odbicie od „dna”, czyli o teorii zachowania zasobów

Rozdział 9. Czym jest głód alkoholu i jak z nim sobie radzić

9.1. Czym jest i jak powstaje głód alkoholu?

9.1.1. Definicje głodu – perspektywa badaczy i pacjentów

9.1.2. Jak powstaje głód, pragnienie alkoholu?

9.2. Pomiar głodu – wyzwanie dla badaczy

9.3. Głód jako predyktor przebiegu i efektów leczenia

9.4. Radzenie sobie: czujność i inne sposoby

9.5. Kilka refleksji na koniec

Rozdział 10. Terapia dla VIP-ów czy terapia dla alkoholików?

10.1. Dlaczego tak mało uzależnionych się leczy?

10.2. Paradygmaty, metody i techniki terapii uzależnienia

10.2.1. Ujęcia przednaukowe

10.2.2. Filozofia AA jako przykład modelu duchowego

10.2.3. Alkoholizm jako choroba i jego leczenie

10.2.4. Modele poznawczo-behawioralny i motywacyjny

10.2.5. Modele integracyjne

10.3. Odwieczne pytania

10.3.1. Ograniczenie picia czy abstynencja?

10.3.2. Leki, psychoterapia, a może to i to?

10.3.3. Dla kogo AA?

10.3.4. Jaka terapia dla kogo?

10.4. Dlaczego ważne w terapii uzależnień (i nie tylko) są relacja i sojusz terapeutyczny?

Rozdział 11. Jak żyć, będąc uzależnionym, w ciągłym ryzyku nawrotu

11.1. Osoby uzależnione na różnych etapach procesu zdrowienia. Co pomaga?

11.1.1. Czym jest zdrowienie i jakie są jego cele?

11.1.2. Proces i etapy (fazy) zdrowienia

11.1.3. Zdrowienie z perspektywy jednostki

11.2. O nawrotach (także pełzających) i dlaczego to takie ważne

11.2.1. Różne rozumienie nawrotu

11.2.2. Modele nawrotu

11.2.3. Podstęp, czyli nawrót pełzający

11.3. Sytuacje wysokiego i niskiego ryzyka

11.4. Profilaktyka nawrotów

11.5. Nie pić i być szczęśliwym

Suplement. Koronawirus i inne kryzysy a alkohol

Bibliografia

O Autorach

Przypisy

Wprowadzenie

Mimo upływu lat i ogromnej zmiany w rozumieniu zjawiska szkodliwego picia i uzależnienia od alkoholu, nadal w różnych środowiskach społecznych można się spotkać z wieloma przesądami i stereotypami. O ile używanie alkoholu jest powszechnie akceptowane, co więcej, pożądane w niektórych grupach i sytuacjach społecznych, o tyle szkodliwe używanie lub uzależnienie od alkoholu, zwłaszcza potwierdzone diagnozą kliniczną, jest często powodem naznaczenia i odrzucenia społecznego. Mimo uznania alkoholizmu za chorobę, podobną w istocie, przebiegu i konsekwencjach do wielu najcięższych schorzeń natury somatycznej czy psychicznej, nadal zaobserwować można w różnych środowiskach społeczno-kulturowych dwie dominujące postawy i nastawienia wobec ludzi z tym problemem. Jedni w dalszym ciągu uznają alkoholizm za grzech, przejaw słabej woli lub charakteru i oczekują od alkoholika „wzięcia się w garść” i okazania kimś, kto sam poradzi sobie z własną słabością, natomiast drudzy uznają ten stan za chorobę bądź nieadaptacyjny wzorzec zachowania czy nieprzystosowawczy sposób zmagania się ze stresem, podkreślając, że wymaga ona długotrwałego leczenia, które, mimo wielu nawrotów, przynosi w końcu, przynajmniej niektórym, dłuższe okresy abstynencji. Niektórzy wciąż uważają, mimo wyników badań, że alkoholicy to osoby z marginesu społecznego, pochodzący z rodzin patologicznych (cokolwiek by to miało znaczyć), odznaczający się jakąś biologiczną, wrodzoną „wadą”. Inni odwołują się do wiedzy zaczerpniętej z wielu badań naukowych, która pokazuje, że alkoholicy to mężczyźni i kobiety, w różnym wieku i o różnym stopniu wykształcenia, pochodzący z różnych środowisk, często z tzw. dobrych rodzin, którzy wymagają specjalistycznych, dostosowanych do ich potrzeb i gotowości do zmiany oddziaływań terapeutycznych. Ponadto w świadomości społecznej, a także czasem w środkach masowego przekazu istnieje wiele nie do końca sprawdzonych i udokumentowanych przekonań i opinii dotyczących funkcjonowania osób uzależnionych, sytuacji prowadzących do zmiany zachowania oraz czynników pomagających w utrzymywaniu abstynencji. Przekonania te (np. dotyczące konieczności osiągnięcia pełnego i głębokiego „dna”, aby się zmienić, lub tego, czym jest nawrót i jakie ma konsekwencje) uznają wszystkich uzależnionych za grupę osób o jednakowym obrazie klinicznym, czyli mówiąc inaczej – „takich samych”. Także to jest sprzeczne z wynikami badań i analiz, może też szkodzić skutecznemu leczeniu.

Książka pt. Uzależnienie od alkoholu. Oblicza problemu jest opracowaniem, w którym staraliśmy się pokazać, odwołując się do wyników badań naukowych nie tylko z obszaru psychologii, także innych dyscyplin naukowych oraz doświadczeń klinicznych i terapeutycznych płynących z naszej wieloletniej pracy z osobami uzależnionymi i członkami ich rodzin, jak bardzo zróżnicowane i złożone jest zjawisko nienormatywnego używania alkoholu. Tom składa się z 11 rozdziałów, w których przedstawiamy współczesną wiedzę pochodzącą z badań naukowych i obserwacji klinicznych, ze szczególnym uwzględnieniem dorobku polskich badaczy reprezentujących różne dyscypliny, takie jak medycyna, psychologia kliniczna i psychoterapia. Zamiast podsumowania zamieściliśmy Suplement, a w nim omówiliśmy badania nad zmianami stylu picia, zwłaszcza ilością i częstością wypijanego alkoholu przez Polaków w pierwszych miesiącach pandemii COVID-19. Wiedza naukowa jest bogato ilustrowana pojedynczymi wypowiedziami bądź historiami picia albo leczenia pacjentów uczestniczących w różnych ośrodkach i programach terapeutycznych. W blokach rozszerzających Czytelnik znajdzie szczegółowe omówienie wybranego problemu bądź wyników badań w obszarze prezentowanych w rozdziale zagadnień.

Struktura kolejnych rozdziałów książki i zawartych w nich treści jest, najogólniej rzecz ujmując, uporządkowana w taki sposób, żeby Czytelnik najpierw mógł się zaznajomić z istotą zjawiska i kryteriami rozróżniania picia umiarkowanego (normatywnego) od picia szkodliwego i uzależnionego, a następnie z różnymi modalnościami i procedurami leczenia w kontekście celu i dyspozycji pacjenta do zmiany. Początkowe rozdziały, pierwszy i drugi, są poświęcone omówieniu zjawiska normatywnego i nienormatywnego używania alkoholu w różnych podejściach, zwłaszcza w modelach społeczno-kulturowych i klasyfikacjach medycznych, w których wykorzystuje się nieco inne kryteria i wskaźniki ich różnicowania. Opisujemy, jak bardzo zmienia się podejście do nienormatywnego używania substancji psychoaktywnych w klasyfikacjach medycznych ICD-11 i DSM-5, pokazując przejście od myślenia kategorialnego do dymensjonalno-kategorialnego w ocenie nasilenia zaburzeń używania alkoholu. Pokazujemy też, jak różne skutki dla funkcjonowania całego organizmu człowieka oraz funkcjonowania psychospołecznego ma jednorazowe użycie, szkodliwe używanie i uzależnienie od alkoholu. Na podstawie badań epidemiologicznych przedstawiamy też najczęstsze zaburzenia psychiczne współwystępujące z uzależnieniem od alkoholu.

Rozdziały trzeci i czwarty poświęciliśmy szerokiej prezentacji tradycyjnych i współczesnych najważniejszych badań nad biologicznymi uwarunkowaniami alkoholizmu oraz omówieniu wybranych koncepcji psychologicznych i bio-psycho-społecznych modeli integracyjnych wyjaśniających etiopatogenezę i patomechanizmy utrzymywania się zaburzenia używania alkoholu. Analizy wyników badań w psychopatologii rozwojowej pozwoliły na pokazanie różnych trajektorii kształtowania się uzależnienia od alkoholu w zależności od dominujących mechanizmów dysregulacji emocjonalnej, które sprowadzić można do eksternalizacji lub internalizacji problemów. Wiedza ta do pewnego stopnia znalazła odzwierciedlenie w typologiach alkoholików i alkoholizmu, najczęściej wykorzystywanych do podejmowania szybkich decyzji co do sekwencji i celów terapii.

Szczególnie ważny wydaje nam się rozdział szósty poświęcony omówieniu zagadnień postępowania diagnostycznego o charakterze nozologicznym (różnicowym), wyjaśniającym uwarunkowania i patomechanizm utrzymywania się zależności od alkoholu oraz metod pomiaru stosowanych w badaniach przesiewowych i klinicznych poszczególnych objawów i nasilenia zaburzenia używania alkoholu. Krok po kroku – na przykładzie pana W. – pokazaliśmy postępowanie diagnostyczne, sposoby integrowania wiedzy pochodzącej z materiału klinicznego i wybranej koncepcji poznawczo-behawioralnej oraz integracyjnej, w celu podjęcia decyzji diagnostycznej o charakterze różnicowym i wyjaśniającym. Omówiliśmy także znaczenie oraz zasady postępowania diagnostycznego na różnych etapach leczenia, wskazując na kompetencje zawodowe klinicystów i terapeutów.

Po opisaniu istoty i uwarunkowań zaburzenia używania alkoholu, rozdziały siódmy, ósmy i dziewiąty posłużyły pokazaniu zjawisk, które mają istotne znaczenie dla przebiegu i obrazu klinicznego szkodliwego używania alkoholu, jak również odgrywają ważną rolę dla rozpoczęcia leczenia i jego przebiegu. W rozdziale siódmym skoncentrowaliśmy się na omówieniu zjawiska, które wśród terapeutów i osób uzależnionych nazywane jest „punktem zwrotnym” albo „osiągnięciem dna” – stanu, który niekiedy staje się impulsem do podjęcia terapii i zmiany funkcjonowania psychospołecznego. Fenomen nazywany „dnem” pochodzi ze słownictwa członków Anonimowych Alkoholików, którzy próbowali określić warunki, w jakich uznali, że mają poważny problem z alkoholem. Odwołując się do różnych modeli psychologii zdrowia i psychologii klinicznej, wskazaliśmy na wydarzenia zewnętrzne i doświadczenia psychiczne oraz aktywowane przez nie procesy wewnętrzne decydujące o tym, że niektórzy zaprzestają picia, choć wydawało się, że już nigdy to nie nastąpi. O ile doświadczenie „dna” sprzyja podjęciu terapii, o tyle pojawienie się głodu alkoholu, czyli nieopanowanego pożądania tej substancji psychoaktywnej, skutkuje najczęściej przerwaniem abstynencji. Głód występuje u większości uzależnionych po kilku godzinach od zmniejszania się ilości alkoholu we krwi, może też pojawić się nawet po długim okresie abstynencji. W rozdziale ósmym przedstawiliśmy różne koncepcje głodu alkoholowego, zarówno te bardziej fizjologiczne, jak i psychologiczne, oraz najbardziej aktualne wyniki badań nad jego istotą i znaczeniem w przebiegu leczenia. Obecnie nasilenie głodu alkoholowego u leczących się alkoholików jest traktowane jako jeden z najbardziej trafnych predyktorów nie tylko efektów leczenia, lecz także zagrożenia wystąpieniem nawrotu.

Istotne znaczenie dla przebiegu procesu leczenia i jego efektów mają współwystępujące ze szkodliwym piciem i uzależnieniem od alkoholu zaburzenia psychiczne i zachowania, które zostały szeroko omówione w rozdziale dziewiątym. Śledząc badania nad ich rozpowszechnieniem, łatwo zauważyć, że dominują wśród nich zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości. Zaburzenia te znacząco modyfikują skuteczność leczenia, często wymagają uzupełnienia, zindywidualizowania i/lub przedłużenia terapii. Nie pominięto też tematu, który wydaje się ogromnie ważny, czyli rozpowszechnieniu myśli samobójczych i samobójstw w grupie kobiet i mężczyzn z zaburzeniami używania alkoholu.

Ostatnie dwa rozdziały, dziesiąty i jedenasty, poświęcone są pokazaniu różnych mniej lub bardziej złożonych zagadnień dotyczących leczenia osób uzależnionych i szkodliwie pijących oraz warunków, jakie powinny uwzględniać osoby będące w procesie zdrowienia. Omówiono najbardziej skuteczne modele terapii krótko- i średnioterminowych szeroko stosowanych w leczeniu ambulatoryjnym i stacjonarnym alkoholików. Przedstawiono wpływ czynników leczących specyficznych i wspólnych aktywowanych w różnych modalnościach terapii na jej skuteczność. Okazało się, że istotne znaczenie mają nie tylko specyficzne strategie i procedury leczenia, lecz także w dużej mierze relacja i sojusz terapeutyczny między terapeutą i pacjentem. Obserwowane od lat 80. XX w. zmiany w terapii osób z zaburzeniami używania alkoholu można określić mianem „kamieni milowych”, ponieważ odegrały one istotną rolę dla osiągnięcia większej skuteczności leczenia, a ich pozytywne efekty obserwujemy aktualnie. Do najistotniejszych zaliczyliśmy: 1) wdrożenie na oddziałach odwykowych programu leczenia opartego na doświadczeniach Minnesota (pomoc profesjonalna połączona z działaniami samopomocowymi) oraz modelu strategiczno-strukturalnego leczenia; 2) wykorzystanie terapii krótkoterminowych i terapii motywującej na wstępnych etapach leczenia; 3) możliwość przyjęcia przez terapeutów różnych celów terapii, obok dążenia do utrzymania pełnej abstynencji, pracy nad ograniczeniem szkód spowodowanych piciem; 4) uzgodnienie standardów kształcenia wywiedzionych z badań nad efektywnością pracy terapeutów oraz opracowanie programów szkolenia w zakresie terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych.

Ponadto próbowaliśmy odpowiedzieć na wiele nurtujących pytań, np. 1) czy terapia problemów alkoholowych przeznaczona jest tylko dla szczególnych osób („VIP-ów”) czy też możliwa jest skuteczna pomoc szerokiej grupie pacjentów?; 2) jakie warunki musi spełniać osoba lecząca się, żeby skutecznie przeciwdziałać nawrotom?; 3) czy występują znaczące różnice w przebiegu i efektach leczenia między kobietami i mężczyznami uzależnionymi od alkoholu?; 4) czy uczestnictwo w ruchu AA jest niezbędne dla zachowania trzeźwości? To tylko przykłady najważniejszych zagadnień szeroko omówionych w rozdziale poświęconym programom profesjonalnej terapii i grupom samopomocy Anonimowych Alkoholików czy społeczności terapeutycznej. Nie sposób w krótkim wprowadzeniu wskazać na wszystkie omawiane w poszczególnych rozdziałach problemy i zagadnienia, które wydały nam się ważne z perspektywy opisowej i wyjaśniającej istotę, przejawy i konsekwencje zaburzeń używania alkoholu oraz procesu leczenia i uzyskanych efektów.

Książka Uzależnienie od alkoholu. Oblicza problemu jest efektem nie tylko długotrwałej pracy nad poszukiwaniem źródeł i ich prezentacją, lecz także naszych wielogodzinnych dyskusji, a czasem sporów. Chcieliśmy w niej pokazać, oprócz współczesnej wiedzy, także naszą filozofię rozumienia osób uzależnionych, zwracając uwagę na ich ogromne zróżnicowanie, zarówno w obrębie objawów, jak i zasobów osobistych oraz doświadczeń życiowych. Książka jest więc adresowana do wszystkich Czytelników zainteresowanych tą problematyką, zarówno profesjonalistów, jak i tych, którzy chcą przyjrzeć się własnemu i swoich bliskich stylowi picia czy zdrowienia w przebiegu terapii.

Lidia Cierpiałkowska i Jan Chodkiewicz

Poznań, Łódź, czerwiec 2020 rok