Dane oryginału

Sally Goddard Blythe, with contributions from Lawrence J. Beuret, Peter Blythe, and Valerie Scaramella-Nowinski

Attention, balance and Coordination. The A.B.C. of Learning Success. Second edition © 2017 John Wiley & Sons Ltd, except for Appendix I, which is a revised and adapted version of a study published by the College of Occupational Therapists, for which permission has been kindly granted.

All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Wydawnictwo Naukowe PWN, VAT PL52601522235 and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Projekt okładki i stron tytułowych

Janusz Fajto

Redaktor prowadząca

Barbara Surówka

Redakcja

Dorota Kassjanowicz

Korekta

Maria Kąkol

Produkcja

Mariola Iwona Keppel

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN
Michał Latusek

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © for the Polish edition by

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2020

ISBN: 978-83-01-21483-8

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie II, poprawione)

Warszawa 2020

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. G. Daimlera 2

tel. 2269 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; www.pwn.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Bezpłatny fragment

Rozdział 1. Okna do mózgu

Rozdział 2. Znaczenie odruchów pierwotnych i posturalnych

Rozdział 3. Odruchy pierwotne postawy

Rozdział 4. Odruchy pierwotne dotykowe

Rozdział 5. Odruchy posturalne

Rozdział 6. Wykorzystanie kwestionariusza przesiewowego INPP

Rozdział 7. Kwestionariusz INPP: czynniki związane z okresem poporodowym

Rozdział 8. Rozwój teorii przedsionkowo-móżdżkowej

Rozdział 9. Skutki niedojrzałości neuromotorycznej u dorosłych i młodzieży

Rozdział 10. Rozwój metody INPP – od teorii do faktów

Rozdział 11. Inne czynniki istotne w specyficznych trudnościach w uczeniu się

Rozdział 12. Nietrafne i błędne diagnozy

Załącznik 1

Słownik terminów

Bibliografia

O autorce i współautorach

Przypisy

1

Okna do mózgu

SPIS TREŚCI

1.1. Wprowadzenie

1.2. Odruch dłoniowy

1.3. Czym jest niedojrzałość neuromotoryczna?

1.4. Na czym polega związek niedojrzałości neuromotorycznej i specyficznych trudności w uczeniu się?

1.5. Odruchy pierwotne i posturalne – model medyczny

1.6. Jak można wykorzystać badanie odruchów pierwotnych i posturalnych?

1.7. Dysfunkcje neurologiczne w specyficznych trudnościach w uczeniu się

1.8. Kryteria diagnostyczne, objawy i symptomy specyficznych trudności w uczeniu się

1.9. Dysleksja – objawy i symptomy

1.10. Rozwojowe zaburzenie koordynacji

1.11. Zespół deficytu uwagi i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

1.12. Obniżony poziom osiągnięć szkolnych

1.13. Powiązanie sensomotoryczne

1.14. Teorie kontroli ruchowej

■ 1.1. Wprowadzenie

Mimo że całokształt procesu uczenia się niewątpliwie przebiega w mózgu, często zapominamy, że mózg odbiera informacje sensoryczne ze środowiska za pośrednictwem ciała i ukazuje to, jak owo środowisko jest przez niego odbierane. Kontrola postawy odzwierciedla integrację ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i wspiera funkcjonowanie osi mózg–ciało. Niedojrzałość lub zakłócenia funkcjonalne na tejże osi wpływają na zdolność mózgu do przyswajania i przetwarzania informacji oraz do wyrażania się w zorganizowany sposób.

Jedną z metod oceny dojrzałości i integralności funkcjonowania OUN jest badanie odruchów pierwotnych oraz posturalnych. Ich obecność lub brak na podstawowych etapach rozwoju staje się dla nas oknem, przez które możemy przyjrzeć się funkcjonowaniu OUN, co ułatwia doświadczonemu profesjonaliście identyfikację objawów niedojrzałości bądź dysfunkcji neurologicznej.

Mam nadzieję, że książka ta pozwoli Czytelnikowi zrozumieć znaczenie wczesnych odruchów, ich funkcjonowanie na początkowych etapach rozwoju, wpływ niewyhamowanych odruchów na proces uczenia się i zachowanie oraz ich potencjalne oddziaływanie (jeśli nie zostaną zintegrowane we właściwym czasie) na inne aspekty rozwoju, takie jak postawa, równowaga czy umiejętności motoryczne.

Odruchy zostaną szczegółowo opisane w kolejnych rozdziałach.

Istnieje coraz większa liczba dowodów naukowych wspierających teorię, zgodnie z którą umiejętności motoryczne wspierają proces uczenia się i są zaangażowane w regulację emocjonalną i zachowanie. Od chwili powstania w 1975 roku Instytut Psychologii Neurofizjologicznej (The Institute for Neuro-Physiological Psychology – INPP) w Chester jest miejscem, w którym prowadzi się pionierskie badania nad wpływem niedojrzałych odruchów pierwotnych i posturalnych na uczenie się i zachowanie, tworzy się protokoły oceny nieprawidłowych odruchów i związanych z nimi funkcji. Tam właśnie powstała specyficzna metoda terapeutyczna (tzw. metoda INPP).

Wyniki badań, prowadzonych przez ponad 30 lat zarówno w INPP, jak i w niezależnych ośrodkach, wskazują, że istnieje ścisły związek między niedojrzałymi odruchami okresu niemowlęcego, brakiem osiągnięć szkolnych i podwyższonym poziomem lęku w dorosłym życiu oraz że program terapeutyczny nakierowany na bezpośrednią stymulację i integrację odruchów pierwotnych oraz posturalnych może spowodować korzystne zmiany w tych obszarach. Niniejsza książka przedstawia zarys podstawowej teorii, opis mechanizmów i markerów rozwojowych oraz wpływu niedojrzałych odruchów na funkcjonowanie dziecka w starszym wieku, które specjalistom zajmującym się edukacją i zdrowiem dzieci mogą pomóc w rozpoznawaniu oznak dysfunkcji neurologicznych i ich konsekwencji.

Będziemy także analizować uproszczenia (wynikające z interdyscyplinarności), powszechne w obecnych sposobach identyfikacji, oceny oraz podejmowania skutecznych interwencji terapeutycznych u dzieci z problemami emocjonalnymi i edukacyjnymi. W tym kontekście książka ta sugeruje, że w ramach systemu edukacji istnieje potrzeba kształcenia specjalistów w nowej dziedzinie (która stałaby się mostem przerzuconym ponad przepaściami oddzielającymi od siebie różne dyscypliny) – neuroedukatorów mających specjalne przeszkolenie w zakresie oceny rozwojowej gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole. [W polskim piśmiennictwie i tradycji psychologowie i pedagodzy posługują się pojęciem dojrzałości szkolnej. Termin ten będzie używany zamiennie z pojęciem „gotowości do nauki”; przyp. tłum.].

■ 1.2. Rozwojowa gotowość do podjęcia nauki

Wiek i poziom inteligencji nie są jedynymi kryteriami gwarantującymi sukces w nauce. Równie ważna jest rozwojowa gotowość do podjęcia formalnej edukacji. W ciągu pierwszego roku życia testy rozwojowe umiejętności motorycznych przeprowadza się regularnie. Ale gdy w momencie rozpoczęcia nauki w szkole odpowiedzialność za rozwój małego dziecka przechodzi z dziedziny medycyny i dziedzin pokrewnych (w jakich funkcjonują: położna, pediatra, pielęgniarka środowiskowa) do sfery edukacji (obszar działalności nauczyciela), rozwojowa gotowość dziecka ujmowana w kategoriach rozwoju motorycznego nie podlega już rutynowej ocenie. W Wielkiej Brytanii od momentu, kiedy dziecko po ukończeniu piątego roku życia podejmuje formalną naukę szkolną, ocenę rozwoju fizycznego zleca się wyłącznie wówczas, gdy pojawią się problemy natury zdrowotnej. Dokonywana w ramach systemu oświaty skupia się raczej wokół kwestii edukacyjnych czy obecnych objawów niż na poszukiwaniu możliwych przyczyn problemu.

Psycholog Peter Blythe, doktor nauk humanistycznych, w 1975 roku stworzył INPP, by zbadać, czy ukryte czynniki zaburzeń w rozwoju motorycznym mogą odgrywać jakąkolwiek rolę w powstawaniu specyficznych trudności w uczeniu się lub niektórych zaburzeń lękowych. W latach siedemdziesiątych on i David J. McGlown najpierw opracowali systemy oceny umożliwiające określenie obszarów zaburzonego funkcjonowania, a następnie – programy terapii nakierowane na skorygowanie podstawowych zaburzeń. Te metody oceny, obejmujące badanie neurorozwojowego poziomu dziecka, oraz uzupełniające je programy interwencji terapeutycznej są obecnie znane pod nazwą „metoda treningu rozwojowego INPP”.

Natura objawów specyficznych trudności w uczeniu się powoduje, że wykraczają one poza granice diagnostyczne, a różne kategorie diagnostyczne spotykane w przypadku tych zaburzeń łączy pewna liczba wspólnych objawów (współwystępowanie). Potwierdza się to szczególnie w odniesieniu do wielu objawów dysleksji, rozwojowego zaburzenia koordynacji (ang. developmental coordynation disorders, DCD), zaburzenia z deficytem uwagi (ang. attention deficit disorder, ADD) oraz niektórych aspektów zaburzeń ze spektrum autyzmu. Wiele wspólnych objawów, które są bezpośrednim rezultatem niedojrzałości funkcjonalnej (czynnościowej) OUN, bywa często określanych mianem „dysfunkcji neurologicznej” lub „opóźnienia neurorozwojowego”.

■ 1.3. Czym jest niedojrzałość neuromotoryczna?

Funkcjonowanie neuromotoryczne to jeden ze wskaźników dojrzałości funkcjonalnej OUN. Jest ono także powiązane z funkcjonowaniem układów przedsionkowego, proprioceptywnego i posturalnego, które współtworzą stabilne podłoże dla ośrodków zaangażowanych w funkcjonowanie okoruchowe, a w konsekwencji także – w percepcję wzrokową. Osoby z niedojrzałością neuromotoryczną (ang. neuromotor immaturity, NMI) często doświadczają trudności z powiązanymi umiejętnościami, takimi jak równowaga, koordynacja czy percepcja wzrokowa, co może wpływać na zachowanie i osiągnięcia szkolne dziecka, a u osób dorosłych – przejawiać się w postaci przewlekłego lęku oraz emocjonalnej nadwrażliwości.

Jedną z metod identyfikacji objawów niedojrzałości neuromotorycznej są standardowe testy oceniające obecność niewyhamowanych odruchów pierwotnych, rozwój reakcji posturalnych oraz wszystkie inne testy na obecność „miękkich objawów” dysfunkcji neurologicznej. Pojęcie „miękkich objawów neurologicznych”, które wycofano z użycia, uznając za nazbyt ogólne, aby mogło być przydatne w diagnostyce, oznacza słabo wyrażone objawy neurologiczne, sugerujące niespecyficzną dysfunkcję mózgową.

Obecność bądź brak odruchów pierwotnych na kluczowych etapach rozwoju jest uznanym markerem dojrzałości funkcjonalnej OUN. Odruchy pierwotne pojawiają się w życiu płodowym, są obecne u donoszonego noworodka i ulegają wyhamowaniu w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia, gdy rozwijają się połączenia z wyższymi ośrodkami korowymi i okolicami czołowymi. W trakcie normalnego rozwoju odruchy pierwotne są również tłumione i podlegają integracji, dając początek bardziej dojrzałym wzorcom zachowań, w miarę rozwoju reakcji posturalnych i napięcia mięśniowego. Kształtowanie się i dojrzewanie odruchów posturalnych może trwać do osiągnięcia przez dziecko wieku 3,5 roku.

Niewyhamowane odruchy pierwotne mogą wystąpić w niektórych stanach chorobowych, np. w porażeniu mózgowym. U takich osób są one efektem uszkodzenia mózgu bądź zaburzonego rozwoju, do czego mogło dojść w okresie prenatalnym, okołoporodowym lub poporodowym (Bobath, 1980; Bobath i Bobath, 1995; Brunnström, 1970; Capute i Accardo, 1991; Illingworth, 1962; Fiorentino, 1977, 1981). Uszkodzenie niedojrzałego mózgu zakłóca normalne procesy dojrzewania przebiegające w przewidywalny, uporządkowany, sekwencyjny sposób. Nie dochodzi wówczas do zahamowania odruchów pierwotnych, manifestujących swoją przedłużoną obecność w postaci niezróżnicowanych prymitywnych wzorców kontroli motorycznej charakterystycznych dla okresu niemowlęctwa, którym towarzyszy nieprawidłowe napięcie mięśniowe, rozwój kontroli posturalnej, zakłócone wzorce ruchowe oraz opóźnienie rozwoju motorycznego. Odruchy pierwotne pojawiają się ponownie także w schorzeniach neurodegeneracyjnych, jak stwardnienie rozsiane czy choroba Alzheimera, w których demielinizacja powoduje pogorszenie reakcji posturalnych oraz pojawienie się odruchów pierwotnych.

Przez wiele lat zakładano, że odruchy te nie mogą utrzymywać się w przypadku braku jasno stwierdzonej patologii i dlatego nie stały się obiektem badań u dzieci z mniej poważanym opóźnieniem motorycznym bądź prezentujących po prostu objawy trudności w uczeniu się.

Określenie „niedojrzałość neuromotoryczna” w rozumieniu INPP opisuje utrzymującą się obecność zbioru odruchów pierwotnych u dziecka powyżej 6. miesiąca życia przy braku lub niepełnym wykształceniu się odruchów posturalnych powyżej wieku 3,5 roku. Wpływa ona na dojrzałość rozwoju i kontroli postawy, równowagi i umiejętności motorycznych i je odzwierciedla.

Niedojrzałość neuromotoryczna, zwana wcześniej opóźnieniem neurorozwojowym, określana czasem także jako dysfunkcja neurologiczna, w ujęciu INPP jest definiowana jako: 1) stała obecność zbioru nieprawidłowych odruchów pierwotnych u dziecka powyżej 6. miesiąca życia oraz 2) brak lub nierozwinięcie w pełni reakcji posturalnych u dziecka w wieku powyżej 3,5 roku.

■ 1.4. Na czym polega związek niedojrzałości neuromotorycznej i specyficznych trudności w uczeniu się?

Sukcesy w nauce szkolnej zależą w dużej mierze od sprawnego posługiwania się umiejętnościami motorycznymi np. czytanie wymaga zaangażowania i kontroli płynnych ruchów oczu, aby móc przesłać uporządkowaną informację sekwencyjną do mózgu; ruchy gałek ocznych są czynnością motoryczną. Aby pisać, dziecko musi dysponować dobrze wykształconą koordynacją ręka–oko, co również jest funkcją motoryczną. Siedzenie bez ruchu i skupianie uwagi wymaga kontroli postawy, równowagi oraz orientacji położenia ciała i dodatkowo udziału korowych ośrodków odpowiedzialnych za utrzymywanie uwagi; niektóre aspekty matematyki wymagają umiejętności przestrzennych i współpracy obu stron kory mózgowej (czyli lewej i prawej półkuli), aby rozwiązywać problemy w sposób sekwencyjny. Wiele spośród tych „wyższych” procesów poznawczych jest pod względem neurofizjologicznym zakorzenione w układach odpowiadających za kontrolę posturalną, a odruchy pełnią istotną funkcję we wspieraniu i ułatwianiu zachowania stabilności oraz elastyczności w zakresie kontroli posturalnej.

Układ przedsionkowy – układ odpowiedzialny za utrzymywanie równowagi, postawy oraz położenia ciała w przestrzeni. Reguluje on także lokomocję oraz inne czynności ruchowe, a także pozwala zachować skupienie wzroku na obiektach podczas wykonywania ruchów ciała.

Móżdżek – jest ośrodkiem kontroli równowagi i koordynacji ruchowej. Jako część układu nerwowego otrzymuje dwa rodzaje informacji wejściowych: jedne lokalizują pozycję ciała w przestrzeni, drugie wskazują, czy mięsień jest skurczony, czy rozluźniony. Na podstawie tych danych i zależnie od zaplanowanej czynności (ruch do przodu, chwytanie itp.) móżdżek wyzwala, koryguje bądź hamuje ruch.

Umiejętności przestrzenne rozwijają się na podstawie fizycznej świadomości położenia ciała w przestrzeni. Zachowanie równowagi ma zasadnicze znaczenie dla poruszania się w przestrzeni, ponieważ zapewnia fizyczną podstawę w postaci stałego wewnętrznego punktu odniesienia, na którym opiera się formułowanie oceny przestrzennej otoczenia. Dr Harold N. Levinson twierdził, że układ przedsionkowo-móżdżkowy działa jak „złożony kompas. Odruchowo pokazuje nam relacje przestrzenne, takie jak prawo i lewo, góra i dół, przód i tył, wschód i zachód, północ i południe” (Levinson, 1984). W badaniach wykazano, że percepcja i różnicowanie sekwencji poruszających się bodźców, zachodzące, jak wiadomo, za pośrednictwem układu przedsionkowego, móżdżku oraz kontroli posturalnej, nie przebiegają prawidłowo u dzieci z trudnościami w czytaniu (Frank i Levinson, 1976). Móżdżek ponadto bierze udział w radzeniu sobie z kolejnością nie tylko zadań motorycznych, lecz także powiązanych procesów poznawczych (Leiner, Leiner i Dow, 1993).

Funkcjonowanie międzypółkulowe, które decyduje o rozwiązywaniu problemów, znajduje u dziecka wyraz w umiejętności korzystania z dwóch stron ciała na różne sposoby. W połączeniu z czynnością specyficznych ośrodków mózgu, pośredniczących w utrzymaniu równowagi i kontrolujących ją, integracja ruchów części ciała po obu stronach jego osi zarówno odzwierciedla, jak i wspiera wykorzystanie równowagi, czyli integrację bilateralną. Podczas gdy wiele obszarów w mózgu odpowiada za różne rodzaje uczenia się, wyższe funkcje poznawcze opierają się na zintegrowanym funkcjonowaniu niższych pięter, które wspierają i dostarczają informacji do kory mózgowej.

Integracja bilateralna – zdolność do wykonywania ruchów jedną stroną ciała niezależnie od jego drugiej strony oraz do koordynacji obu części ciała podczas wielu różnych kombinacji ruchowych.

Odruchy pierwotne i posturalne na głównych etapach rozwoju są „oknem” ukazującym strukturalną i funkcjonalną integralność hierarchii mózgowej. Nieprawidłowe są traktowane jako diagnostyczne oznaki niedojrzałości w zakresie funkcjonowania OUN, co negatywnie wpływa na optymalne funkcjonowanie na poziomie korowym. „Ośrodkowy układ nerwowy działa jako narząd integrujący ogromną ilość napływających bodźców zmysłowych, wywołując zintegrowane reakcje ruchowe adekwatne do wymagań otoczenia” (Bobath, 1978). Kiedy OUN funkcjonuje sprawnie, kora mózgowa może swobodnie koncentrować się na „wyższych” funkcjach, zajmując się intencją i planowaniem motorycznym, a nie drobiazgową mechaniką ruchu. „Kora nic nie wie o mięśniach, wie tylko o ruchu” (Hughlings Jackson, 1884; za: Walshe, 1923).

Dzieje się tak, gdyż ruchy dowolne, a w szczególności te związane z dopasowywaniem postawy, są w większości automatyczne i funkcjonują poza świadomością. Utrzymanie postawy i równowagi zachodzi dzięki OUN, który angażuje niższe ośrodki w pniu mózgu, śródmózgowiu, móżdżku i w jądrach podstawy, odgrywające podrzędną rolę wobec kory mózgowej.

■ 1.5. Odruchy pierwotne i posturalne – model medyczny

W medycynie uznaje się, że nieprawidłowe odruchy mogą przetrwać jako bezpośredni rezultat patologii. Tak dzieje się np. w porażeniu mózgowym, w którym uszkodzenie wyższych ośrodków mózgowych powoduje, że kora nie wyhamowuje całkowicie odruchów pierwotnych w pierwszym roku życia i nie uwalnia odruchów posturalnych. Odruchy pierwotne mogą również pojawić się ponownie jako rezultat postępującej patologii, jak w przypadku stwardnienia rozsianego, gdzie w strukturach całego mózgu i rdzenia kręgowego powstają i rozprzestrzeniają się nieregularnie blaszki zwane plakami, powodując degenerację i wchłonięcie się osłonki mielinowej otaczającej włókna nerwowe, wskutek czego włókna te pozbawiane są osłony. Kiedy do tego dochodzi, osłabieniu ulegają odruchy posturalne, a zamiast nich ponownie pojawiają się odruchy pierwotne jako bezpośredni rezultat utraty integracji funkcji układu nerwowego oraz utraty kontroli wyższych ośrodków mózgowych. Podobną regresję integracji odruchów możemy obserwować w przypadku choroby Alzheimera, w której dochodzi do zwyrodnienia kory mózgowej, skutkującego stopniową utratą wyższych funkcji mózgowych i uwolnieniem odruchów pierwotnych w ramach prymitywnych mechanizmów ochronnych służących przetrwaniu.

Przejście od odruchów pierwotnych do odruchów posturalnych w pierwszych latach życia jest procesem zachodzącym stopniowo w efekcie dojrzewania OUN i pozostaje pod pewnym wpływem środowiska zewnętrznego. Jeśli zatem odruchy są stałym, wbudowanym elementem wyposażenia organizmu od samego urodzenia, to fizyczną interakcję z otoczeniem można porównać do oprogramowania, dzięki któremu powstaje potencjał układu nerwowego. W pierwszych miesiącach życia odruchy pierwotne dostarczają elementarnego treningu fizycznego przez ruch, zanim kora oraz jej połączenia z innymi ośrodkami mózgu staną się wystarczająco dojrzałe, aby uczestniczyć w reakcjach kontrolowanych. Innymi słowy, dzięki informacjom zwrotnym lub dzięki doświadczeniu ruchowemu za pośrednictwem wczesnych odruchów rozwijają się i wzmacniają drogi nerwowe. Neurony, które przewodzą impulsy w tym samym czasie, łączą się ze sobą. W miarę jak stabilizują się połączenia między wyższymi i niższymi ośrodkami układu nerwowego, odruchy pierwotne ulegają stopniowemu wyhamowywaniu, ustępując miejsca bardziej zaawansowanym układom ruchów dowolnych oraz kontroli posturalnej.

Strukturalny rozwój układu nerwowego jest rezultatem procesu dojrzewania i oddziaływania ze środowiskiem. Przedstawiciele wszystkich gatunków pojawiają się na świecie wyposażeni we wspólny zestaw genów, które determinują rozwój fizyczny, ale rozwój układu nerwowego jest w przypadku każdej jednostki efektem odmiennego wykorzystywania tych samych genów.

Na tym etapie rozwoju odruchy posturalne tworzą podstawę do reakcji automatycznych koniecznych do (podświadomego) utrzymania postawy i równowagi w otoczeniu, w którym działają prawa grawitacji, a także wspierają kontrolę ruchów dowolnych. Znaczenie odruchów posturalnych we wspieraniu reakcji automatycznych oraz w zmniejszaniu świadomej aktywizacji kory mózgowej opisywał już w 1898 roku Reuben Halleck w książce Education of the Nervous System (Edukacja układu nerwowego), w której wyjaśniał, że „odruch jest zastępcą mózgu i kieruje niezliczoną ilością wykonywanych ruchów, pozostawia tym samym wyższym władzom swobodę zajmowania się ważniejszymi kwestiami” (Halleck, 1898).

Należy podkreślić, że odruchy pierwotne nigdy nie opuszczają nas na dobre. Proces hamowania powoduje, że pozostają w uśpieniu w strukturach pnia mózgu, zdolne przebudzić się, gdy tylko choroba, wypadek czy inny uraz spowoduje uszkodzenie wyższych ośrodków mózgowych. W taki sposób nadal pozostają dostępne, by w razie potrzeby pełnić funkcję obronną. Jednak koncepcja, że nieprawidłowe odruchy pierwotne i posturalne mogą utrzymywać się w populacji ogólnej, nadal uchodzi za kontrowersyjną, mimo rosnącej liczby dowodów wspierających teorię, że nieprawidłowe odruchy pierwotne i posturalne mogą istnieć, i faktycznie istnieją, pod nieobecność „uchwytnej patologii” (Bender, 1976; Blythe i McGlown, 1979; Goddard Blythe, 2001, 2005; Gustafsson, 1971; McPhillips i Sheehy, 2004; Rider, 1976; Taylor, Champan i Houghton, 2004; Wilkinson, 1994).

Wpływ zachowanych odruchów pierwotnych i nierozwiniętych odruchów posturalnych u starszych dzieci jest dobrze udokumentowany (Ayres, 1972; Bobath i Bobath, 1965; Fiorentino, 1981; Levitt, 1984). Uznaje się również, że nieprawidłowe odruchy mogą wywierać wpływ na wyższe funkcje korowe, szczególnie na proces uczenia się (Ayres, 1972; Bender, 1976; Blythe i McGlown, 1979), ale nawet 30 lat po opublikowaniu tych wyników koncepcja, zgodnie z którą status odruchów może zakłócać funkcjonowanie poznawcze, nadal pozostaje kontrowersyjna. Rola nieprawidłowych odruchów w dysleksji jako dyskretnych, ale niewątpliwie istniejących, nie została jednoznacznie uznana, mimo że sama dysleksja bywa często zaliczana do zaburzeń rozwojowych i neurologicznych (Gordon, Sherman i Galaburda, 1993).

■ 1.6. Jak można wykorzystać badanie odruchów pierwotnych i posturalnych?

Odruchy pierwotne i posturalne mogą służyć jako narzędzie kliniczne do:

• identyfikowania symptomów niedojrzałości OUN (diagnoza);

• dostarczania wskazówek odnośnie do rodzaju i poziomu rozwojowego interwencji (odpowiednie leczenie);

• pomiaru zmiany (ocena kliniczna).

■ 1.7. Dysfunkcje neurologiczne w specyficznych trudnościach w uczeniu się

Natura objawów specyficznych trudności w uczeniu się powoduje, że przekraczają one granice diagnostyczne wielu różnych kategorii, które łączy ze sobą pewna liczba wspólnych objawów. Dzieje się tak dlatego, że „wspólne funkcje neurofizjologiczne, które podtrzymują i kontrolują mechanizmy posturalne, mają zasadnicze znaczenie dla wyższych procesów poznawczych” (Kohen-Raz, 1986). Wpływają one na rozwojowe aspekty funkcji motorycznych, przedsionkowych i posturalnych, w tym na:

• wzrokowe i słuchowe przetwarzanie sekwencyjne;

• nieadekwatną percepcję;

• graficzne odtwarzanie form geometrycznych;

• słabą organizację przestrzenną;

• słabą pamięć krótkotrwałą;

• niezdarność;

• deficyty dotyczące powierzchownej i głębokiej struktury języka.

Mimo że indywidualne cechy wszystkich tych kategorii są niepowtarzalne w każdym przypadku, często wiele spośród stwierdzanych symptomów nakłada się na siebie (współwystępowanie). Kiedy mamy do czynienia z obszarem wspólnych dysfunkcji, stają się one wskaźnikiem niedojrzałości funkcjonowania OUN.

Wiele lat temu zespół podobnych objawów zostałby określony wspólnym, bardziej pojemnym, a obecnie zbędnym terminem „minimalnej dysfunkcji mózgu” (ang. minimal brain dysfunction, MBD). Używanie tego określenia zostało zaniechane w latach sześćdziesiątych i na początku lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, częściowo dlatego, że pojęcie to stosowano wobec ponad 99 objawów, z czego około 10 stanowiły objawy główne, przez co definicja MBD stała się zbyt obszerna, aby móc na jej podstawie stworzyć bądź wybrać efektywną interwencję kliniczną. Niemniej jednak MBD było pierwszą próbą scharakteryzowania „szarej strefy” na pograniczu medycyny, psychologii i edukacji poprzez wskazanie szeregu objawów, które w danym momencie nie wiążą się z żadną uchwytną patologią organiczną (patrz też rozdz. 10).

W wielu przypadkach, w których mamy do czynienia ze współwystępowaniem objawów, dalsze badania wykazują ogólną niedojrzałość funkcjonalną OUN, potwierdzaną przez obecność zbioru nieprawidłowych odruchów u starszego dziecka. Przyczyny niedojrzałości funkcjonalnej w zakresie odruchów w pierwszym roku bądź w pierwszych latach życia są na ogół wieloczynnikowe, ale ewentualne wczesne oznaki opóźnienia integracji odruchów mogą uwidocznić się już w profilu rozwojowym dziecka (niektóre z tych markerów neurorozwojowych będziemy omawiać szerzej w rozdziałach 6. i 7.).

Na tej samej zasadzie wpływ nieprawidłowych odruchów na rozwój dziecka będzie się różnić zależnie od jego wieku oraz indywidualnego profilu odruchów. Poszczególne odruchy, ich funkcje i wpływ na dziecko omówimy w rozdziałach 2.–5., w których skupimy się na roli odruchów w okresie wczesnego rozwoju oraz ich oddziaływaniu na proces uczenia się. Niedojrzałość w zakresie kontroli ciała może wywierać wpływ na osiągnięcia szkolne oraz zachowanie na wiele sposobów. Uwaga, równowaga i koordynacja są pierwszym ABC, na którego podstawie powstaje rozwojowa gotowość do podjęcia nauki.

Pierwszy alfabet, którego uczy się dziecko, to ABC własnego ciała – fundament, na którym budowane jest uczenie się poznawcze, oraz sposób, w który jest ono wyrażane:

A – uwaga (attention) + B – równowaga (balance) + C – koordynacja (coordination) = rozwojowa gotowość do osiągnięć edukacyjnych.

■ 1.8. Kryteria diagnostyczne, objawy i symptomy specyficznych trudności w uczeniu się

Kiedy rodzice po raz pierwszy dowiadują się, że ich dziecko doświadcza trudności, zazwyczaj z niepokojem usiłują znaleźć ich przyczynę i nazwę dla nich. Dziecko może zostać skierowane na badanie, a jeśli okazuje się, że zestaw objawów pasuje do danej kategorii, postawiona zostaje określona diagnoza, która dostarcza opisu specyficznego zespołu objawów i wskazuje, jakie rodzaje interwencji mogą okazać się pomocne. Należy pamiętać, że diagnoza w obszarze specyficznych trudności w uczeniu się nie zawsze wyjaśnia, dlaczego problem zaistniał, i nie pozwala również zidentyfikować mechanizmów, które leżą u podstaw trudności odpowiadających za powstanie problemów. Innymi słowy, diagnoza w obszarze trudności edukacyjnych często mówi nam, co jest nie tak, ale rzadko wyjaśnia, dlaczego do tego doszło.

Aby zrozumieć, jak i dlaczego problemy posturalne mogą okazać się czynnikami istotnymi w przypadku wielu specyficznych trudności w uczeniu się, należy koniecznie przyjrzeć się ich niektórym właściwościom i niektórym z prawdopodobnych czynników odnoszących się do sfery motorycznej, mogącym mieć znaczenie dla aktualnych objawów (patrz rys. 1.1 i 1.2).

Rysunek 1.1. Współwystępowanie objawów specyficznych trudności w uczeniu się: dysleksja.

Rysunek 1.2. Współwystępowanie trudności leżących u podstaw dysleksji, rozwojowego zaburzenia koordynacji, zespołu deficytu uwagi oraz niektórych aspektów zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Wszystkie wymienione specyficzne trudności w uczeniu się łączy obecność zaburzeń w zakresie percepcji, organizacji lub wykonywania ruchów dowolnych: np. zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) obejmuje brak umiejętności adekwatnego hamowania ruchów oraz hamowania pobudzenia w odniesieniu do konkurencyjnych bodźców zmysłowych. Ważną właściwością dyspraksji czy rozwojowego zaburzenia koordynacji jest niezdolność integracji doświadczeń sensomotorycznych oraz organizacji reakcji ruchowych; z kolei dzieci z dysleksją, które mają problemy motoryczno-percepcyjne oraz w zakresie przetwarzania wzrokowego, doświadczają trudności w rozumieniu kierunku, przetwarzania sekwencyjnego i kontroli ruchów gałek ocznych. Ponadto, u wielu dzieci z dysleksją stwierdza się trudności w przetwarzaniu fonologicznym. Problemy z przetwarzaniem fonologicznym i wzrokowym są często traktowane jako odrębne byty, mimo że czynności słyszenia i słuchania także zawierają w sobie percepcję ruchu w obrębie określonego zakresu częstotliwości. Dzieci, u których rozpoznaje się zaburzenia ze spektrum autyzmu, cierpią z powodu dezintegracji bądź fragmentacji percepcji sensorycznej.

■ 1.9. Dysleksja – objawy i symptomy

1.9.1. Dysleksja

Dysleksja została zdefiniowana przez Światową Federację Neurologii (World Federation of Neurology – WFN) w 1968 roku jako „zaburzenie rozwojowe rozpoznawane u dzieci, które mimo standardowego doświadczenia w klasie nie osiągają umiejętności językowych w zakresie czytania, pisania i ortografii proporcjonalnych do ich zdolności intelektualnych” (World Federation of Neurology, 1968). W 2009 roku definicja została poszerzona i opisana przez Jima Rose’a w raporcie opracowanym przez grupę ekspercką przy brytyjskim Sekretarzu Stanu do spraw dzieci i ich rodzin, w którym dysleksję definiuje się jako „trudności w uczeniu się, które wpływają przede wszystkim na umiejętność poprawnego i płynnego czytania i pisania słów” (Rose, 2009).

• Charakterystyczne dla dysleksji są trudności w zakresie świadomości fonologicznej, pamięci werbalnej oraz tempa przetwarzania werbalnego.

• Dysleksja występuje w zakresie różnych zdolności intelektualnych.

• Dysleksja powinna być rozumiana jako kontinuum, a nie jako odrębna kategoria, gdyż nie ma tutaj jasno określonych punktów odcięcia.

• Mogą pojawić się współwystępujące trudności w zakresie pewnych aspektów językowych, koordynacji ruchowej, liczenia w pamięci, koncentracji i organizacji osobistej, które same w sobie nie są oznakami dysleksji.

Dobrym wskaźnikiem natężenia oraz utrzymywania się trudności dyslektycznych jest ocena, jak osoba dotknięta trudnościami reaguje bądź zareagowała na uzasadnioną interwencję terapeutyczną.

1.9.2. Objawy współwystępujące

Oprócz trudności z czytaniem, pisaniem, ortografią i wyrażaniem myśli pisemnie, dzieci z dysleksją często wykazują problemy z umiejętnościami motorycznymi, takimi jak: skakanie, przeskakiwanie, łapanie i rzucanie piłki, nauka jazdy na rowerze, koordynacja w trakcie ćwiczeń gimnastycznych, a czasem pływanie, oraz problemy z określaniem kierunku, jak: różnicowanie strony lewej do prawej, sprawne nakrywanie do stołu czy odczytywanie godziny z tradycyjnego zegara.

Problemy w zakresie czynności angażujących małe mięśnie mogą obejmować trudności z zawiązywaniem sznurowadeł, zapinaniem guzików czy manipulowaniem przyborami do pisania. Trudności mogą dotyczyć także przetwarzania sekwencyjnego, pamięci wzrokowej i percepcji słuchowej; może również występować nieustalona lateralizacja (Ott, 1997). Radzenie sobie w tych obszarach jest zależne od dojrzałości systemu odruchowego, który stanowi podstawę uczenia się motorycznego, funkcjonowania przedsionkowego oraz integracji kinestetycznej.

1.9.3. Czynniki neurologiczne w dysleksji

Od samego początku odkrycia dysleksji przypuszczano, że u jej podłoża leżą zaburzenia strukturalne w mózgu. W pośmiertnych badaniach mózgów pięciu mężczyzn oraz trzech kobiet z dysleksją uzyskano dwa spójne wyniki: neuropatologię rozwojową i symetrię mózgowych obszarów związanych z funkcjami językowymi (Galaburda, 1985; Galaburda i Kemper, 1979; Humphreys, Kaufmann i Galaburda, 1990).

W ciągu ostatnich 40 lat badania nad dysleksją skupiały się na czterech głównych obszarach trudności:

1) Trudności z automatycznym zachowaniem równowagi wynikające z dysfunkcji obwodu móżdżkowo-przedsionkowego (de Quirós i Schrager, 1978; Fawcett, Nicolson i Dean, 1996; Levinson, 1974; Nicolson i Fawcett, 1990).

2) Niedojrzałe zdolności motoryczne (Augur, 1985; Blythe i McGlown, 1979; Denckla i in., 1985; Goddard, 1996; Goddard Blythe, 2001).

3) Problemy w przetwarzaniu słuchowym (Geschwind i Levitsky, 1968; Tallal i Piercy, 1974) oraz teoria deficytu fonologicznego (Dalby, 1986; Geschwind i Galaburda, 1985; Johansen, 1988; Shaywitz, 1996; Tallal, 1996).

4) Nieprawidłowe przetwarzanie informacji wzrokowych (Galaburda i in., 1986; Pavlidis i Miles, 1987; Chase i Jenner, 1993).

Angela J. Fawcett i Roderick I. Nicolson (1990) stwierdzili, że „u dzieci z dysleksją występują deficyty umiejętności fonologicznych, tempa przetwarzania i zdolności motorycznych. Deficyty te są rozumiane jako trudności w automatyzacji umiejętności, które są zazwyczaj maskowane przez proces świadomej kompensacji”. Zasugerowano również wiele innych przyczyn i czynników mogących mieć znaczenie dla etiologii dysleksji, w tym różnice w funkcjonowaniu lewej półkuli, strukturze wzgórza (Galaburda, 2001) – obszaru mózgu zaangażowanego w przetwarzanie i filtrowanie informacji zmysłowych – oraz genetycznie uwarunkowaną podatność na dysleksję rozwojową (Nopola-Hemmi i in., 2001).

Przekazywane w linii męskiej dziedziczne ryzyko dysleksji jest związane z problemami w zakresie przetwarzania fonologicznego. Może to wynikać z faktu, że mężczyźni mają tylko jeden gen odpowiadający za przetwarzanie fonologiczne, podczas gdy kobiety dysponują dwoma. Jeśli gen warunkujący świadomość fonologiczną, szybką aktualizację nazw oraz werbalną pamięć krótkotrwałą jest uszkodzony, mężczyźni gorzej sobie radzą z kompensowaniem trudności. Kobiety mają skłonność do korzystania z ośrodków mowy znajdujących się w obu półkulach mózgu z większą elastycznością niż mężczyźni. Częściowo może tak być dlatego, że ciało modzelowate jest u kobiet większe w stosunku do wagi całego mózgu oraz bardziej pofałdowane, co prawdopodobnie usprawnia komunikację międzypółkulową.

Ciało modzelowate – wiązka włókien nerwowych umożliwiających przepływ informacji między obiema półkulami mózgu.

Automatyzacja umiejętności zależy od dojrzałości pomocniczych systemów podkorowych mózgu, z których jeden stanowi system odruchów pierwotnych i posturalnych (integrowanych na poziomie pnia mózgu i śródmózgowia). Odruchy posturalne są ważne dla utrzymania postawy ciała oraz wykonywania ruchów dowolnych we współpracy z innymi ośrodkami, takimi jak móżdżek, jądra podstawy i kora ruchowa.

Właściwości dysleksji są następujące:

• Częstsze występowanie u mężczyzn.

• Tendencja do występowania rodzinnego.

• W wywiadzie dotyczącym rozwoju stwierdza się niezdarność ruchową oraz zaburzenia mowy niewielkiego stopnia, widoczne w uczeniu się na pamięć (przetwarzanie sekwencyjne) takich ciągów, jak alfabet, nazwy dni tygodnia, miesięcy, tabliczka mnożenia itd.

• Niewielkiego stopnia opóźnienie w osiąganiu takich „kamieni milowych” rozwoju, jak: czworakowanie (ta faza może w ogóle nie występować), chodzenie, mówienie i czytanie.

Dzieci z dysleksją mają następujące trudności:

• Nieustalona lub skrzyżowana lateralizacja.

• Problemy z różnicowaniem prawej i lewej strony.

• Odwracanie liter i cyfr podczas czytania i pisania powyżej 8. roku życia.

• Pismo lustrzane oraz zaburzona kolejność liter.

• Gubienie miejsca w tekście podczas czytania.

• Kłopot z podążaniem za instrukcją (tab. 1.1–1.6).

1.9.4. Lateralizacja

Występuje lateralizacja nieustalona lub skrzyżowana. Brak preferencji w zakresie lateralizacji może wynikać z wielu powodów. Niektóre z nich omówimy w następnych rozdziałach (patrz tab. 1.7 i 1.8).

■ 1.10. Rozwojowe zaburzenie koordynacji

Pojęcie „dyspraksja” – wcześniej opisywana jako „zespół niezgrabnego dziecka” – oznacza trudności w zakresie praksji (praxis z greckiego – „działanie”) i zostało obecnie zastąpione przez wspomniany w podrozdz. 1.2 termin „rozwojowe zaburzenie koordynacji” (DCD). W klasyfikacji Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) jest definiowane jako stan, w którym:

A. Nabywanie i wykonywanie skoordynowanych umiejętności motorycznych jest znacząco poniżej poziomu oczekiwanego na danym etapie wiekowym oraz przy rzeczywistych możliwościach uczenia się i wykorzystywania tych umiejętności. Trudności przejawiają się jako niezgrabność (np. upuszczanie przedmiotów lub wpadanie na nie), a także spowolnienie czy niedokładność wykonania czynności motorycznych (np. łapanie przedmiotów, posługiwanie się nożyczkami czy sztućcami, pismo ręczne, jazda na rowerze czy zajęcia sportowe).

B. Umiejętności motoryczne opisywane w Kryterium A w sposób znaczący i trwały utrudniają codzienne aktywności właściwe dla danego wieku (np. czynności związane z samoobsługą) oraz wpływają na produktywność szkolną czy akademicką, aktywności społeczne i zawodowe oraz czas wolny i wypoczynek.

C. Początek objawów występuje we wczesnym okresie rozwojowym.

D. Deficytu umiejętności motorycznych nie można wytłumaczyć niepełnosprawnością intelektualną (rozwojowym zaburzeniem intelektualnym) ani upośledzeniem wzroku i nie jest konsekwencją żadnego schorzenia neurologicznego mającego wpływ na motorykę (np. porażenie mózgowe, dystrofia mięśni czy choroba neurodegeneracyjna) (DSM-5, 2013).

Tabela 1.1
Fizyczne objawy dysleksji

Umiejętności motoryczne

Objawy

Mechanizmy podkorowe/ zaangażowane układy

Duża motoryka

Skakanie, przeskakiwanie, przewroty do przodu

Równowaga, sekwencyjne wykonywanie ruchów (móżdżek) oraz integracja górnej i dolnej części ciała

Łapanie, rzucanie i kopanie piłki

Koordynacja ręka–oko i oko–stopa

Niezgrabne wchodzenie po schodach

Koordynacja lewej i prawej oraz górnej i dolnej części ciała

Nieznaczne opóźnienie w osiąganiu rozwojowych kamieni milowych, np. czworakowanie, chodzenie, mówienie, czytanie

Równowaga, postawa, integracja bilateralna

Nauka jazdy na rowerze

Integracja przedsionkowa, posturalna i bilateralna

Nauka pływania

Słaba koordynacja górnej i dolnej części ciała oraz lewej i prawej strony

Koordynacja w gimnastyce,

wspinaniu się po linie,

posługiwaniu się przyrządami

Integracja przedsionkowa, posturalna, hipotoniczna, górnych i dolnych części ciała

Mała motoryka

Trudności w posługiwaniu się

przyborami, np. nożyczkami,

sztućcami

Umiejętności małej motoryki, dysdiadochokineza (móżdżek i kora ruchowa)

Niedojrzały lub niezgrabny uchwyt ołówka

Niewyhamowane odruchy wpływające na sprawność manualną

Trudności w nauce wiązania sznurowadeł, zapinania guzików itp.

Umiejętności małej motoryki, kierunkowość (układ przedsionkowy), integracja lewej i prawej strony

Tabela 1.2
Trudności w zakresie określania kierunków występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy / zaangażowane układy

Odróżnianie lewa i prawa, góra i dół, przed i po

Przestrzenne (przedsionkowe)

Orientacja

Przedsionkowe

Poprawne nakrywanie do stołu

Przestrzenne (przedsionkowe)

Prawidłowe zakładanie ubrań

Przestrzenne (przedsionkowe)

Podążanie za instrukcją lub jej udzielanie

Przetwarzanie słuchowe, przetwarzanie sekwencyjne (móżdżek), orientacja w kierunkach (przedsionkowe)

Układanki i labirynty

Przestrzenne (przedsionkowe)

Nauka odczytywania czasu na tradycyjnym zegarze

Przestrzenne (przedsionkowe)

Choroba lokomocyjna, która utrzymuje się po okresie dojrzewania

Niezgodność przedsionkowo-wzrokowo-

-proprioceptywna

Tabela 1.3
Objawy dotyczące sfery mowy i języka występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy / zaangażowane układy

Odwracanie liter, cyfr, wyrazów

Orientacja w kierunkach (przedsionkowe), różnicowanie słuchowe lub przetwarzanie sekwencyjne (fonologiczne, móżdżek), organizacja stronna

Trudności z nazywaniem

Rozpoznawanie i przypominanie wzrokowe lub słuchowe; komunikacja międzypółkulowa

Wadliwa wymowa

Różnicowanie słuchowe i oralno-motoryczne

Mylenie i zamienianie słów

Różnicowanie słuchowe lub wzrokowe (czytanie)

Błędy składniowe

Trudności z rymami i aliteracją

Przetwarzanie sekwencyjne, różnicowanie słuchowe, komunikacja międzypółkulowa

Niepewny sposób mówienia

Słabe zapamiętywanie nowych słów oraz ich przypominanie

Kodowanie i wydobywanie

Tabela 1.4
Problemy z przetwarzaniem sekwencyjnym występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Uczenie się na pamięć

Móżdżek, komunikacja międzypółkulowa

Gry planszowe polegające na planowaniu serii ruchów

Przestrzenne (przedsionkowe), proceduralne (móżdżek); planowanie (płaty czołowe), pamięć proceduralna

Tabela 1.5
Objawy wzrokowe występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Odwracanie liter, cyfr, wyrazów

Orientacja w kierunkach (przedsionkowy), problemy wzrokowe (niestabilne wsparcie mechanizmów posturalnych), opóźnienie rozwoju lateralizacji, opóźnienie rozwoju analizatora słuchowego

Pismo lustrzane

Orientacja w kierunkach (przedsionkowy)

Słabe zapamiętywanie kształtu i wzorca liter

Przetwarzanie wzrokowe (prawa półkula)

Słabe zapamiętywanie szczegółów dotyczących słów

Lewa półkula, przetwarzanie fonologiczne

Zespół wrażliwości skotopowej (SSS)

Niedojrzałość reakcji układu wzrokowego na światło

Trudności ze śledzeniem wzrokiem

Niedorozwinięte mechanizmy posturalne wspierające funkcjonowanie okoruchowe

Rozmazywanie się, ruch lub niedostrzeganie liter i słów

Słaba konwergencja w punkcie bliży

Zakończenia nerwów znajdujące się w tylnej części siatkówki oka, które mają połączenia ze wzgórzem, obszarem w mózgu odpowiedzialnym za filtrowanie informacji sensorycznych, zanim dotrą one do kory mózgowej, można podzielić na dwa rodzaje:

1) Małe ciała komórkowe – odpowiedzialne głównie za odbiór informacji o kolorze i kontraście (szlak drobnokomórkowy).

Duże ciała komórkowe – odpowiedzialne głównie za informacje o ruchu (szlak wielkokomórkowy).

2) Wyniki wielu badań wskazują, że u osób z dysleksją te ciała komórkowe nieodpowiednio różnicują swoje funkcje, co powoduje zaburzenia widzenia oraz nakładanie się funkcji między dwoma szlakami.

Badania dostarczają dowodów na to, że dysfunkcje szlaków wielkokomórkowych są odpowiedzialne za trudności ze wzrokowym wykrywaniem ruchu w dysleksji.

Dysfunkcja relacji między obydwoma szlakami powoduje trudności z percepcją kształtu w sytuacji obecności silnego kontrastu między ciemnym drukiem i białym tłem.

Tabela 1.6
Objawy słuchowe występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Mylenie lub niezdolność usłyszenia różnicy między różnymi dźwiękami

Różnicowanie słuchowe – może być związane z częstymi infekcjami ucha, nosa lub gardła w ciągu pierwszych trzech do pięciu lat życia

Trudności w przetwarzaniu informacji słuchowych

Lateralizacja przetwarzania słuchowego

Trudności z powtarzaniem rymów

Przetwarzanie sekwencyjne (móżdżek), prozodia języka (prawa półkula)

Trudności z podążaniem za sekwencyjną instrukcją

Opóźnienie słuchowe (lateralizacja przetwarzania słuchowego), móżdżek, pamięć krótkotrwała

Trudności w wyklaskiwaniu bądź wystukiwaniu rytmów

Przedsionkowy

Tabela 1.7
Zaburzenia lękowe o typie fobii występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Strach przed ciemnością, wysokością, nowymi miejscami

Słaba orientacja w przypadku nieobecności wzrokowych punktów odniesienia (przedsionkowy, proprioceptywny)

Strach lub unikanie czynności związanych z ruchem

Niedojrzała koordynacja i kontrola postawy

Zaburzenia nastroju

Lęk towarzyszący wykonywaniu różnych czynności, frustracja, problemy z orientacją, biochemiczne, hormonalne

Tendencje obsesyjno-kompulsyjne

Zwiększona aktywność metaboliczna w lewym zakręcie czołowym (Bower, 1987), deficyt dostępności neuroprzekaźników (serotonicy) (Jenike i in., 1989), podwyższony metabolizm glukozy w płatach czołowych

Tabela 1.8
Zaburzenia psychosomatyczne występujące w dysleksji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Bóle głowy

Stres układu wzrokowego, strukturalny brak prawidłowego ustawienia szkieletowego

Zawroty głowy

Przedsionkowe, wzrokowe, niskie ciśnienie krwi

Choroba lokomocyjna

Niedopasowanie przedsionkowo-oczno-proprioceptywne

Nocne moczenie się

Niedojrzałość neurologiczna; przewlekłe infekcje ucha, nosa, gardła powodujące przeciążenie; niewyhamowany odruch Galanta

Lęk wolnopłynący

Zaburzenia czynności przedsionkowej lub kontroli postawy prowadzące do niepewności grawitacyjnej, słabej świadomości przestrzennej, problemów percepcyjnych i trudności w kodowaniu bodźców płynących z otoczenia

Rozwojowe zaburzenie koordynacji charakteryzuje się zaburzeniem bądź niedojrzałością organizacji ruchów. Wiąże się z problemami z koordynacją funkcji sensomotorycznych. Jean Ayres, amerykańska terapeutka zajęciowa, która stworzyła system treningu sensomotorycznego znanego pod nazwą integracja sensoryczna, uważała, że problemy niezdarnych dzieci wynikają z trudności w zakresie wizualizacji, ideacji (planowania ruchowego) oraz wykonywania ruchów dowolnych. Oprócz problemów ruchowych dziecko z rozwojowym zaburzeniem koordynacji może przejawiać trudności w zakresie percepcji, języka, myślenia i zachowania. Są to zwykle wtórne skutki pierwotnego deficytu w obszarze koordynacji sensomotorycznej. Objawy rozwojowego zaburzenia koordynacji dotyczą trzech głównych kategorii: koordynacji ruchowej, funkcjonowania percepcyjnego oraz zdolności uczenia się (tab. 1.9 i 1.10).

Tabela 1.9
Objawy związane z koordynacją ruchową występujące w rozwojowym zaburzeniu koordynacji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe), które może manifestować się w postaci problemów z postawą i męczliwością

Przedsionkowe i posturalne, często związane z niewyhamowanym symetrycznym tonicznym odruchem szyjnym

Brak koordynacji obu stron ciała

Integracja bilateralna, czasem związana z niewyhamowanym asymetrycznym tonicznym odruchem szyjnym

Problemy związane ze środkową osią ciała

Niewyhamowany asymetryczny toniczny odruch szyjny

Słaba równowaga

Przedsionkowe, posturalne, niedojrzałe odruchy prostowania i reakcje równowagi

Brak różnicowania poszczególnych odcinków tułowia

Integracja górnej i dolnej części ciała (symetryczny toniczny odruch szyjny)

Potrzeba uczenia się i ćwiczenia zadań ruchowych; umiejętności ruchowe nie utrwalają się mimo praktyki

Korowa kompensacja niedojrzałej kontroli posturalnej, słaba integracja obustronna

Trudności z określaniem kierunków, np. góra i dół, lewy i prawy, przód i tył, przed i po

Przestrzenne (przedsionkowe)

Trudności z koordynacją dużej i małej motoryki, na przykład nauka jazdy na rowerze, zapinanie guzików, wiązanie sznurowadeł itp.

Przedsionkowe, proprioceptywne, integracja wzrokowa i wzrokowo-ruchowa

Trudności z koordynacją ręka–oko, na przykład rzucanie lub łapanie piłki, nawlekanie igły, przepisywanie i przerysowywanie

Pierwotne lub wtórne problemy wzrokowe: pierwotne problemy wynikające z wad wzroku; wtórne związane z problemami okoruchowymi wynikającymi z niedojrzałości funkcjonalnej OUN oraz zbioru niedojrzałych odruchów pierwotnych i posturalnych

Słaba zręczność manualna, szczególnie w przypadku diadochokinezy

Słaba kontrola małej motoryki, która może być upośledzona w wyniku niewyhamowania odruchu dłoniowego lub odruchów ustnych

Tempo i wyrazistość mowy

Może być związana z wieloma obszarami mózgu; na ruchowe aspekty mowy mogą wpływać niewyhamowane odruchy ustne

Dysdiadochokineza – trudność w wykonywaniu szybkich ruchów naprzemiennych. Może dotyczyć palców, stóp, dłoni oraz aparatu mowy.

Tabela 1.10
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego występujące w rozwojowym zaburzeniu koordynacji

Objawy

Mechanizmy /zaangażowane układy

Nadwrażliwość lub podwrażliwość w zakresie jednego lub kilku zmysłów

Słaba integracja między systemami zmysłowymi – może wynikać z wielu przyczyn; aby zidentyfikować konkretne czynniki przyczynowe, należy zapoznać się z historią rozwoju

Nadwrażliwość dotykowa z tendencją do wycofywania się z kontaktu lub podwrażliwość dotykowa skutkująca słabo rozwiniętym obrazem własnego ciała i trudnościami w rozpoznawaniu kształtów i faktur

Może wynikać z niewyhamowanego odruchu Moro lub niemowlęcych odruchów dotykowych

Problemy przedsionkowe osłabiające równowagę, świadomość pozycji w przestrzeni, zdolność do dokonywania trafnych ocen przestrzennych oraz poczucie kierunku, prędkości i rytmu

Nadwrażliwość lub podwrażliwość przedsionkowa; może być pierwotną lub wtórną dysfunkcją wynikającą z niewyhamowanych odruchów przedsionkowych u starszego dziecka oraz słabo rozwiniętych reakcji prostowania i równowagi, które powodują niedopasowanie w pętli sprzężenia zwrotnego od układu proprioceptywnego do układu przedsionkowego

Problemy w zakresie przetwarzania słuchowego: różnicowania, orientacji, tempa przetwarzania, odfiltrowywania szumu tła

Historia rozwoju zawierająca dane o zaburzeniach słuchu; jednostronne upośledzenie słuchu, słabo rozwinięta lateralizacja słuchowa, niewyhamowany odruch Moro

Wzrokowe: kontrola ruchów gałek ocznych, różnicowanie wzrokowe, organizacja przestrzenna, poczucie stałości kształtu, efekt figura-tło, efekt przywiązania do bodźca

Pierwotne problemy z refrakcją (wzrok); przy braku problemów refrakcyjnych problemy okoruchowe powodujące problemy wzrokowo-percepcyjne mogą wynikać z leżących u ich podstaw dysfunkcji posturalnych; specyficzne problemy wzrokowo-percepcyjne mogą wynikać z uszkodzenia prawego płata czołowego

Ta kombinacja trudności ruchowych i sensorycznych może zatem wpływać na zdolność uczenia się na wiele różnych sposobów.

1.10.1. Trudności w uczeniu się

Trudności w uczeniu się dotyczą:

• uwagi i koncentracji;

• trudności organizacyjnych;

• słabego wzrokowego i słuchowego kodowania i pamięci;

• pisania;

• kopiowania;

• czytania;

• prezentacji pracy.

Niektóre oznaki i objawy są charakterystyczne dla jednej, określonej kategorii diagnostycznej, a inne – wspólne dla wszystkich.

■ 1.11. Zespół deficytu uwagi i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Podstawową cechą zespołu deficytu uwagi (ADD; patrz też podrozdz. 1.2) jest trwały wzorzec braku uwagi, który występuje częściej i jest bardziej nasilony od tego, jaki można zazwyczaj zaobserwować u osób znajdujących się na porównywalnym poziomie rozwojowym. Nieuwaga przejawia się brakiem wytrwałości, odrywaniem się od zadania, trudnościami w utrzymaniu koncentracji oraz dezorganizacją. Objawy te nie wynikają z nieposłuszeństwa lub niezrozumienia (DSM-5, 2013).

Obecnie zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD; patrz też podrozdz. 1.2) (uznawany za kategorię odrębną od ADD), oprócz trwałego wzorca deficytów uwagi obejmuje również nadruchliwość oraz impulsywność. Ich nasilenie i częstość przewyższają te spotykane typowo u osób znajdujących się na podobnym poziomie rozwojowym. Impulsywność odnosi się do pochopnych działań, które pojawiają się w danym momencie bez uprzedzenia i mają duży potencjał wyrządzenia krzywdy jednostce. O ADHD, mówimy, jeżeli objawy są obecne przed 7. rokiem życia i występują przynajmniej w dwóch kontekstach (np. dom i szkoła). Muszą również istnieć wyraźne dowody świadczące o tym, że objawy te zakłócają odpowiednie pod względem rozwojowym funkcjonowanie społeczne, akademickie lub zawodowe.

Wydaje się, że ADD i ADHD są związane z zaburzeniami funkcjonowania na wielu poziomach hierarchii mózgowej, począwszy od niezdolności kory, znajdującej się na szczycie, do skupiania i utrzymania uwagi na zadaniach, aż po niższe piętra zaangażowane w organizację przestrzenną, integrację sensoryczną oraz przetwarzanie słuchowe, które powinny wspierać wyższe funkcje poznawcze.

Kliniczne kryteria ADD zostały określone jako obecność co najmniej sześciu następujących objawów, które występują przynajmniej przez sześć miesięcy i są nieprzystosowawcze oraz niezgodne z poziomem rozwoju:

• Częste niepowodzenia w zwracaniu uwagi na detale; błędy wynikające z nieuwagi w zadaniach domowych, podczas pracy oraz innych aktywności.

• Częste trudności w utrzymaniu uwagi na wykonywanych zadaniach bądź zabawie.

• Częste wrażenie, że osoba nie słyszy kierowanych do niej bezpośrednich wypowiedzi.

• Częste niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji, kończeniu zadań domowych, innych prac lub w wykonywaniu obowiązków w miejscu pracy.

• Częste trudności w organizowaniu zadań i aktywności.

• Częste unikanie i nielubienie zadań, które wymagają dłuższego wysiłku umysłowego, bądź niechętne angażowanie się w nie.

• Częste gubienie rzeczy niezbędnych do wykonywania określonych zadań czy aktywności.

• Częste łatwe rozpraszanie się pod wpływem zewnętrznych bodźców.

• Częste zapominanie o codziennych aktywnościach.

• Nadmierne oddawanie się marzeniom na jawie.

• Częste „zagapianie się”.

• Ospałość.

• Roztargnienie.

• Kłopoty z pamięcią.

Obecnie ADD jest uznawane za skutek problemów związanych z funkcjonowaniem mózgowego układu przetwarzania informacji, podczas gdy ADHD wiąże się bardziej z behawioralnym układem ruchowym (Barkley, 1995).

1.11.1. Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

O zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) mówimy, jeżeli występuje sześć lub więcej z objawów wymienionych w tabeli 1.11 – trwających przynajmniej sześć miesięcy, dezadaptacyjnych oraz niespójnych z poziomem rozwoju.

Tabela 1.11
Kryteria ADHD

Symptomy

Mechanizmy fizyczne / zaangażowane układy

Często nerwowo przebiera dłońmi lub stopami lub wierci się na siedzeniu

Niedojrzała kontrola posturalna, niezdolność do hamowania niepotrzebnych ruchów podczas odpoczynku; mogą występować deficyty w zakresie regulacji neuroprzekaźników (dopaminy)

Często opuszcza swoje miejsce w klasie lub w innych miejscach, w których jest to niewłaściwe

Układ siatkowaty aktywujący (wstępujący; RAS) zaangażowany w regulację pobudzenia i uwagi, płaty czołowe (dowolna kontrola uwagi), obszary skroniowo-ciemieniowe (uwaga mimowolna) (Schaughency i Hynd, 1989)

Często biega w kółko, wspina się na meble w sytuacjach, w których zachowanie to jest nieodpowiednie

Słabe hamowanie ruchu lub słaba zdolność do utrzymywania „bezruchu”, niedojrzała postawa i umiejętności ruchowe, ciągła potrzeba stymulowania układu przedsionkowego (podwrażliwość przedsionkowa)

Często ma trudności z cichą zabawą w wolnym czasie

Potrzeba dostarczania ciągłej informacji sensorycznej (słuchowej i głosowej); wydaje się, że nie jest w stanie „internalizować” myśli

Często jest w biegu lub zachowuje się jak nakręcone

Niemożność zahamowania nadmiernego ruchu; potrzeba stałych ruchowych i sensorycznych informacji zwrotnych; potrzeba „wrzucenia niższego biegu” (zmniejszenia obrotów), aby kontynuować zadanie; trudności wydają się być związane z wolniejszym tempem odpalania fal mózgowych beta; prawdopodobnie wynikają z połączenia podwrażliwości funkcjonowania przedsionkowego, niedojrzałych zdolności motorycznych i związanych z nadmiernym pobudzeniem (RAS) różnic w dostępności neuroprzekaźników i nieprawidłowych wariantów fal mózgowych

■ 1.12. Obniżony poziom osiągnięć szkolnych

Istnieje również grupa dzieci, które nie kwalifikują się do formalnej oceny ani nie mieszczą się w żadnej kategorii diagnostycznej. Są one zazwyczaj o ponadprzeciętnej inteligencji i potrafią kompensować swoje deficyty ruchowe i posturalne na tyle, że ich osiągnięcia szkolne są adekwatne do wieku życia, a przynajmniej „na tyle dobre”, iż spełniają minimalne wymagania standardowych progów edukacyjnych. Rozwój tych bystrych dzieci jest hamowany przez nierozpoznane trudności ruchowe i posturalne, a same dzieci mają tendencję do „zagubienia się w systemie”, ponieważ zakłada się, że radzą sobie wystarczająco dobrze. Badanie tej grupy pod kątem zaburzeń neurologicznych często ujawnia profil neurologicznej niedojrzałości, maskowanej przez proces świadomej kompensacji. Kiedy zidentyfikuje się i skoryguje to, co leży u podstaw tych trudności, dzieci zaczynają sobie radzić pod względem poznawczym i edukacyjnym na poziomie przewyższającym wcześniejsze oczekiwania.

■ 1.13. Powiązanie sensomotoryczne

Poruszanie się jest wspólną właściwością wszelkich form życia, a sam ruch stanowi nieodłączny element wszystkich postaci percepcji zmysłowej oraz reakcji ruchowych. Na przykład układ przedsionkowy (mechanizm równowagi) zawiera wyspecjalizowane receptory reagujące na wolne ruchy głowy. Odczucie dotyku pochodzi z doznania ruchu mikroskopijnych włosków znajdujących się w skórze właściwej lub z doznania ucisku na powierzchni skóry. Zmysł słuchu wykrywa u dziecka krótko po jego przyjściu na świat wibracje o częstotliwości 20–20 000 Hz, a zakres częstotliwości ulega stopniowemu zawężeniu w ciągu pierwszych 3–6 lat życia. To, co odbieramy jako dźwięk, jest w rzeczywistości zdolnością receptorów dźwięku do wykrywania specyficznej gamy częstotliwości ruchowych. Podobnie, w uproszczeniu, widzenie jest odpowiedzią wyspecjalizowanych receptorów w oku wykrywających fotony i fale światła poruszające się z większą częstotliwością. Podczas gdy zmysły informują mózg o chwilowych zmianach zachodzących w środowisku zarówno wewnętrznym, jak i zewnętrznym, a każdy z nich specjalizuje się w odbiorze ruchu innego typu, przewodzenie i zamiana tych impulsów w doznania – mające określone znaczenie – jest rolą OUN. Doświadczenie zmysłowe i pobudzenie są po prostu pierwszym etapem percepcji.

O ile układy zmysłów dostarczają informacji na temat otoczenia (odczucia), o tyle integracja doświadczeń zmysłowych zachodzi wskutek działania lub reakcji ruchowej w odpowiedzi na sygnały zmysłowe (aktywność). Opanowanie umiejętności ruchowych jest wspierane przez postawę, a dobra kontrola posturalna to wynik zintegrowanego systemu odruchów. W ten sposób system odruchowy stanowi bazę, na której budowane są wyższe umiejętności postawy i zdolności motoryczne. Zmysł wzroku to przykład tego, jak ściśle powiązane są funkcje sensoryczne i motoryczne.

Już w średniowieczu Alhazen (za: Arnheim, 1969) uważał, że „nic, co jest widziane, nie może zostać zrozumiane wyłącznie dzięki samemu zmysłowi wzroku”. Innymi słowy, to, czego doświadczamy za pośrednictwem wzroku jako dorośli, jest w rzeczywistości produktem lat wielozmysłowego doświadczenia (zespolonego zmysłu), jakie powstało dzięki doznaniom płynącym z układu wzrokowego w połączeniu ze zwrotnymi informacjami ruchowymi, dotykowymi i proprioceptywnymi pochodzącymi z mięśni, ścięgien i stawów w odpowiedzi na ruch ciała w przestrzeni. Noworodek nie wie nic o odległości, szybkości czy głębi. Może skupić wzrok na przedmiocie oddalonym o ok. 17 cm od swojej twarzy, a wewnętrzne właściwości obiektów mają niewielkie znaczenie, dopóki nie zostaną doświadczone za pośrednictwem innych zmysłów. W pierwszych dniach życia noworodka głos matki i smak jej mleka są bardziej mu znane niż to, jak ona wygląda, ale w ciągu kilku dni zmysły węchu, słuchu i dotyku pomogą dziecku rozpoznawać ją wzrokowo.

Wspominałam wcześniej odruch szukania jako dobrze znany przykład noworodkowego odruchu pierwotnego. Jest to również przykład tego, w jaki sposób jeden układ zmysłów w połączeniu z doświadczeniem ruchowym pomaga ćwiczyć inny zmysł. Odruch szukania powoduje, że kiedy dotkniemy z jednej strony ust noworodka, otwiera je, odwraca głowę i zaczyna pocierać twarzą o najbliższy obiekt, szukając piersi (podobne zachowanie można zaobserwować u kotów, które, gdy są głodne, ocierają się o jakiś przedmiot). Zakładając, że wysiłki dziecka zostają uwieńczone sukcesem, w ciągu niespełna kilku tygodni wystarczy sam widok piersi bądź butelki, by wywołać u niego ruchy ssące.

Warto także zauważyć, że odległość, jaka dzieli dziecko od obiektu, na jakim jest ono w stanie skupić wzrok bezpośrednio po urodzeniu, w przybliżeniu równa się odległości dzielącej pierś od twarzy matki. Podczas gdy dziecko ssie, mięśnie jego oczu ustawiają się tak, aby wzrok się skupiał, „zespalając” znajdujące się blisko dwa odrębne obiekty, postrzegane przez każde oko z osobna, w jeden wyraźny obraz. Innymi słowy, czynność ssania sprzyja procesowi treningu okoruchowego, który w późniejszym okresie będzie wspomagał bardziej złożone umiejętności wzrokowo-percepcyjne, niezbędne do sprawnego czytania, pisania oraz oceny prędkości poruszających się obiektów w bardziej zaawansowanej formie.

Oczy są tylko oknem dla mózgu. Aby nadać sens temu, co widzimy, mózg musi otrzymać dodatkowe informacje od innych zmysłów w powiązaniu z doświadczeniem ruchowym. Profil odruchów dziecka może stać się źródłem pomocnych informacji na temat jego kompetencji ruchowych w odniesieniu do wieku oraz pomóc wyjaśnić, dlaczego np. umiejętności okoruchowe dziecka są niedojrzałe.

■ 1.14. Teorie kontroli ruchowej

Mózg zbudowany jest z wielu odrębnych struktur, które są ze sobą powiązane siecią wzajemnych zależności. Bezpośrednio po przyjściu na świat powiązania z wierzchnimi warstwami kory są słabo rozwinięte i w ciągu pierwszych miesięcy i lat życia dziecka rozwijający się układ nerwowy tworzy między komórkami nerwowymi miliony nowych połączeń. Zapewniają one sieć komunikacyjną lub obwody neuronowe o prawie niewyobrażalnej złożoności. To na tych obwodach neuronowych, które dostosowują się i zmieniają przez całe życie, oparte będzie zachowanie i uczenie się.

Warstwowość połączeń między okolicami ruchowymi jest czasami postrzegana jako hierarchia układów, która obejmuje różne poziomy kontroli oraz jest podatna na modyfikacje pod wpływem oddziaływania wielu czynników – rozwojowych, biochemicznych i środowiskowych. Jedną z metod oceny dojrzałości tego funkcjonowania hierarchicznego jest właśnie badanie odruchów.

Podczas prawidłowo przebiegającego rozwoju kierunek funkcjonalny oraz zorganizowana kontrola ruchów przebiega od najniższych pięter mózgu (pień mózgu) aż do najwyższego piętra OUN, czyli kory mózgowej. Charakterystyczną właściwością procesu kortykalizacji jest pojawienie się zachowań zorganizowanych na wyższych sekwencyjnie poziomach OUN. Natomiast niższe piętra układu nerwowego zostają wprzęgnięte w służbę wyższych funkcji podczas dojrzewania OUN. Każdy poziom układu nerwowego może wielokierunkowo, zależnie od realizowanego zadania, oddziaływać na pozostałe, zarówno wyższe, jak i niższe poziomy. Stan odruchu może zatem odzwierciedlać poziom integracji funkcjonalnej mózgu, a także wskazywać na określone receptory, dzięki którym prezentowane objawy uwidaczniają się.

Aby zrozumieć to, co mogą powiedzieć nam odruchy pierwotne i posturalne, trzeba najpierw poznać, jakie funkcje pojedynczo lub łącznie pełnią w okresie wczesnego rozwoju oraz kiedy podlegają wyhamowaniu. Należy też zrozumieć wzajemne powiązania między wyhamowaniem odruchów a rozwojem nowych umiejętności oraz potencjalne konsekwencje niepowodzenia wyhamowania odruchów pierwotnych lub niepełnego rozwinięcia się odruchów posturalnych. W rozdziałach 2.–5. będziemy analizować odruchy przez pryzmat ich najważniejszych receptorów sensorycznych. Omówimy odruch Moro, odruch wielozmysłowy, odruchy postawy, odruchy dotykowe i posturalne.

■ Literatura

Arnheim, R. (1969). Visual Thinking. Berkeley, CA: University of California Press.

Ayres, A. J. (1972). Improving academic scores through sensory integration. Journal of Learning Disabilities, 5, 338–343.

Bender, M. L. (1976). Bender-Purdue Reflex Test and Training Manual. San Rafael, CA: Academic Publications.

Blythe, P. i McGlown, D. J. (1979). An organic basis for neuroses and educational difficulties. Chester: Insight Publications.

Bobath, B. (1978). Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions (wyd. 3). London: William Heinemann Medical Books Ltd.

Bobath, K. (1980). A neurophysiological basis for the treatment of cerebral palsy. Oxford: Blackwell Scientific Publications.

Bobath, K. i Bobath, B. (1955). Tonic reflexes and righting reflexes in diagnosis and assessment of cerebral palsy. Cerebral Palsy Review, 16(5), 3–10, 26.

Bobath, K. i Bobath, B. (1965). Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. London: William Heinemann.

Bower, B. (1987). Images of obsession. Science News, 131(15), 236–237.

Brunnström, S. (1970). Movement therapy in hemiplegia: A neurophysiological approach. New York: Harper and Row.

Capute, A. J. i Accardo, P. J. (1991). Cerebral palsy. The spectrum of motor dysfunction. W: A. J. Capute i P. J. Accardo (red.), Developmental disabilities in infancy and early childhood. Baltimore: Paul Brookes Publishing Co.

de Quirós, J. L. i Schrager, O. L. (1978). Neuropsychological fundamentals in learning disabilities. Novato, CA: Academic Therapy Publications.

Fiorentino, M. R. (1981). Reflex testing methods for evaluating C.N.S. development. Springfield, IL: Charles C Thomas.

Frank, J. i Levinson, H. N. (1976). Compensatory mechanisms in cerebellarvestibular dysfunction, dysmetric dyslexia and dyspraxia. Academic Therapy, 12, 1–14.

Galaburda, A. M., Sherman, G. F., Rosen, G. D., Aboitiz, F. i Geschwind, N. (1985). Developmental dyslexia: four consecutive patients with cortical anomalies. Annals of Neurology, 18, 222–233.

Goddard Blythe, S. (2001). Neurological dysfunction as a significant factor in children diagnosed with dyslexia. Referat wygłoszony podczas The 5th International British Dyslexia Association Conference, York.

Goddard Blythe, S. (2005). Releasing educational potential through movement. A summary of individual studies carried out using the INPP test battery and developmental exercise programme for use in schools with children with special needs. Child Care in Practice, 11(4), 415–432.

Gustafsson, D. (1971). A comparison of basis reflexes with the subtests of the Purdue Perceptual Motor Survey. Niepublikowana praca magisterska. University of Kansas, Lawrence.

Halleck, R. P. (1898). Education of the nervous system. New York: Macmillan and Company Ltd.

Illingworth, R. S. (1962). An introduction to developmental assessment in the first year. London: William Heinemann Medical Books.

Jenike, M. A., Baer, L., Summergrad, P., Weilburg, J. B., Holland, A. i Seymour, R. (1989). Obsessive-compulsive disorder: A double-blind, placebo-controlled trial of clomipramine in 27 patients. The American Journal of Psychiatry, 146(10), 1328–1330.

Kohen-Raz, R. (1986). Learning disabilities and postural control. London: Freund Publishing House.

Leiner, H. C., Leiner, A. L. i Dow, R. S. (1993). Cognitive and language functions of the human cerebellum. Trends in Neuroscience, 16, 444–447

Levinson, H. N. (1984). Smart but feeling dumb. New York: Warner Books Inc.

Levitt, S. (1984). Treatment of cerebral palsy and motor delay. Oxford: Blackwell Scientific Publications.

McPhillips, M. i Sheehy, N. (2004). Prevalence of persistent primary reflexes and motor problems in children with reading difficulties. Dyslexia, 10(4), 316–338.

Rider, B. (1976). Relationship of postural reflexes to learning disabilities. American Journal of Occupational Therapy, 26(5), 239–243.

Rose, J. (2009). Identifying and teaching children and young people with dyslexia and literacy difficulties. An independent report from Sir Jim Rose to the Secretary of State for Children, Schools and Families in the United Kingdom. Nottingham: DCSF Publications. Strona internetowa: www.teachernet.gov.uk/publications

Rosen, G. D., Sherman, G. F. i Galaburda, A. M. (1993). Dyslexia and brain pathology: Experimental animal models. W: A. M. Galaburda (red.). Dyslexia and development. Neurobiological aspects of extraordinary brains. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Schaughency, E. A. i Hynd, G. W. (1989). Attentional control systems and the Attention Deficit Disorders (ADD). Learning and Individual Differences, 1(4), 423–449.

Taylor, M., Champan, E. i Houghton, S. (2004). Primitive reflexes and attention-deficit/hyperactivity disorder: Developmental origins of classroom dysfunction. International Journal of Special Education, 19(1), 23–37.

Walshe, F. M. R. (1923). On certain tonic or postural reflexes in hemiplegia with special reference to the so-called “associated movements”. Brain, 46(2), 14, 16–23.

Wilkinson, G. (1994). The relationship of primitive and postural reflexes to learning difficulty and under-achievement. Niepublikowana praca magisterska. Newcastle University, Newcastle-upon-Tyne.

World Federation of Neurology. (1968). Report of research group on developmental dyslexia and world illiteracy. Bulletin of the Orton Society, 18, 21–22.

2

Znaczenie odruchów pierwotnych i posturalnych

SPIS TREŚCI

2.1. Czym są odruchy pierwotne i posturalne?

2.2. O czym mogą informować odruchy pierwotne i posturalne?

2.3. Rozwijający się mózg

2.4. Pojawienie się odruchów rdzeniowych

2.5. Odruchy realizowane na poziomie rdzeniowym

2.6. Odruchy realizowane na poziomie pnia mózgu

2.7. Odruchy jako odzwierciedlenie rozwoju hierarchicznego

2.8. Obszary mózgu biorące udział w realizacji odruchów pierwotnych i posturalnych

2.9. Odruch wielozmysłowy – odruch Moro

2.10. Specyfika odruchu paraliżującego strachu

2.11. Czynniki wyzwalające odruch Moro

2.12. Funkcje odruchu Moro

2.13. Fizjologiczne reakcje pojawiające się w odpowiedzi na odruch Moro

2.14. Implikacje niewyhamowanego odruchu Moro

2.15. Objawy zespołu wrażliwości skotopowej

2.16. Ogólne objawy związane z niewyhamowanym odruchem Moro

2.17. Symptomy behawioralne związane z niewyhamowanym odruchem Moro

Odruchy zostały opisane już w XVII wieku przez lekarza Thomasa Willisa, kiedy posłużył się on terminem motus reflexus oraz „refleksja”, chcąc określić, w jaki sposób impulsy elektryczne w nerwach do ośrodkowego układu nerwowego mogą być zwrotnie odbite do mięśni. Czynność automatyczną ukazał jako podobną do światła odbitego w lustrze.

Istnieje wiele rodzajów odruchów. Mimo że różnią się pod wieloma względami, mają wspólną właściwość stereotypowości i stałości, ponieważ „ten sam bodziec zawsze wiąże się z takim samym rodzajem reakcji” (Brodal, 1998). Niektóre odruchy, np. odruch mrugania, są proste, inne, jak odruch połykania – bardziej złożone, a ich realizacja wymaga współpracy wielu struktur. Niektóre odruchy angażują jedynie niższe piętra OUN, jak rdzeń kręgowy i pień mózgu, podczas gdy inne, jak optyczne odruchy prostowania głowy, angażują wyższe piętra układu nerwowego, w tym również korę mózgową. „Wiele zadań ośrodkowego układu nerwowego jest realizowana odruchowo, to znaczy niezależnie od naszej świadomości. Uwalnia to oczywiście wyższe piętra mózgu od konieczności radzenia sobie z licznymi, trywialnymi codziennymi zadaniami” (tamże).

Chociaż odruchy w dużej mierze działają mimowolnie, niektóre z nich, np. opróżnianie pęcherza i odbytnicy, mogą być dowolnie powstrzymywane, a inne, jak odruchy zaangażowane w kontrolę funkcji trzewnych, zachodzą poza naszą świadomością. Odruchy pierwotne i posturalne stały się użytecznymi narzędziami do oceny OUN, ponieważ są rozwojowe (wiemy, kiedy powinny być aktywne) oraz hierarchiczne (ze względu na zaangażowanie danego piętra układu nerwowego).

Trzewia – miękkie narządy wewnętrzne, do których zalicza się płuca, serce oraz narządy układu pokarmowego. Funkcje trzewne angażują właśnie te układy.

■ 2.1. Czym są odruchy pierwotne i posturalne?

Odruchy pierwotne rozwijają się w łonie matki, są obecne przy urodzeniu u dziecka, które przyszło na świat w terminie, i hamowane przez wyższe ośrodki rozwijającego się mózgu w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia poporodowego.

Odruchy posturalne pojawiają się po urodzeniu i osiągają pełnię rozwoju w wieku ok. 3,5 roku. Kiedy dziecko wkracza w wiek szkolny, odruchy posturalne, przynajmniej w teorii, są być już rozwinięte i nie powinny być widoczne żadne oznaki aktywności odruchów pierwotnych.

■ 2.2. O czym mogą informować odruchy pierwotne i posturalne?

1) Ocenę pierwotnych i posturalnych odruchów na istotnych etapach rozwoju można wykorzystać do rozpoznawania oznak niedojrzałości funkcjonalnej OUN (identyfikacja). Wiele spośród odruchów pierwotnych dziecka jest rutynowo badanych po urodzeniu jako część neurologicznej oceny noworodka, ale rzadko takie badanie przeprowadza się w późniejszym okresie, oprócz sytuacji, w której podejrzewa się istnienie problemu natury neurologicznej.

2) Testy odruchów mogą być wykorzystywane na późniejszych etapach rozwoju u dzieci w wieku szkolnym, ale w przypadku dzieci starszych osoba badająca będzie poszukiwać oznak nieprawidłowo niewyhamowanych odruchów pierwotnych i niedojrzałych odruchów posturalnych (ocena).

3) Badanie odruchów może również dostarczyć wskazówek na temat rodzaju oraz poziomu rozwojowego interwencji potrzebnej do zintegrowania nieprawidłowych odruchów (leczenie).

4) Ocenę odruchów można także przeprowadzać w trakcie programu terapeutycznego i po jego zakończeniu, aby dokonać pomiaru zmian, które są rezultatem zastosowania interwencji terapeutycznych (ocena zmian).

Łączne nieprawidłowości w profilu tych dwóch grup odruchów wskazują na zaburzenia neurologiczne lub niedojrzałość neurologiczną.

Aby móc zrozumieć wymienione sposoby wykorzystania badania odruchów, należy koniecznie dokładniej przyjrzeć się rozwojowi odruchów zarówno w szerszym kontekście ogólnego rozwoju dziecka, jak i na tle jego indywidualnych właściwości.

■ 2.3. Rozwijający się mózg

Rozwój układu nerwowego zaczyna się na bardzo wczesnym etapie życia zarodkowego. Już trzy tygodnie po zapłodnieniu ektoderma, zewnętrzny z trzech listków zarodkowych, z których na tym wczesnym etapie rozwoju zbudowany jest zarodek, ulega pogrubieniu – z niego powstaje płytka nerwowa. Z płytki kształtuje się następnie rynienka nerwowa, formują się komórki grzebienia nerwowego, a rynienka pogłębia się, tworząc fałdy nerwowe. Tydzień później łączą się one, tworząc cewę nerwową, która się poszerza, dając początek przodomózgowiu, śródmózgowiu i tyłomózgowiu, podczas gdy pozostała część cewy ulega wydłużeniu, stając się zaczątkiem rdzenia kręgowego. Mniej więcej w piątym tygodniu ciąży przodomózgowie i tyłomózgowie (pęcherzyki mózgowe) ulegają dalszemu podziałowi[1]. W szóstym tygodniu pojawia się wzgórze[2], które w późniejszym okresie będzie pełniło funkcję centralnej stacji przekaźnikowej i przetwarzającej wszystkie informacje sensoryczne, z wyjątkiem zapachu, oraz móżdżek (czyli „mały mózg”), zaangażowany w koordynację ruchową i automatyzację reakcji ruchowych (patrz rys. 2.1).

Rysunek 2.1. Dojrzewający mózg między czwartym i ósmym miesiącem życia płodowego. A – półkule mózgowe, B – móżdżek.

Około ósmego tygodnia ciąży mózg przybiera wygląd przypominający mózg dorosłego człowieka, zaczynają także funkcjonować pierwsze łuki odruchowe. Czynności odruchowe, opisane przez Charlesa Sherringtona (1906) na początku XX wieku, są jednostką funkcjonalną, na którą składają się: receptor (narząd zmysłu), przewodnik (co najmniej dwie komórki nerwowe lub więcej) oraz efektor. Łuk odruchowy tworzą zatem następujące elementy:

• Receptor – rejestruje bodźce i przetwarza je do postaci potencjału czynnościowego.

• Droga aferentna (doprowadzająca) – składająca się z neuronu czuciowego, który przewodzi potencjał czynnościowy do układu nerwowego.

• Ośrodek odruchowy – w którym sygnały z receptora mogą ulegać modyfikacji (stłumieniu bądź spotęgowaniu) przez sygnały z innych receptorów oraz obszarów układu nerwowego, zanim zostaną przekazane do efektorów.

• Droga eferentna (odprowadzająca) – składająca się z neuronów opuszczających OUN, która przewodzi potencjał czynnościowy do części ciała wykonującej reakcję.

• Efektor – jest reagującym (wykonawczym) mięśniem lub grupą mięśni bądź gruczołów.

Potencjał czynnościowy – zmiana potencjału błony komórkowej pojawiająca się w nerwie, mięśniu czy innych tkankach mogących ulegać pobudzeniu.

Jedna z funkcji receptora polega na obniżaniu progu dla określonego typu bodźca przy jednoczesnym podwyższaniu go dla pozostałych. W ten sposób odruchy są reakcjami na określone rodzaje stymulacji. Ponieważ w dużej mierze są one przekazywane nieświadomie, odruchy dostarczają informacji na temat integralności układu nerwowego w sposób wolny od wpływu psychiki.

■ 2.4. Pojawienie się odruchów rdzeniowych

Odruchy to tylko jeden rodzaj ruchu, który pojawia się podczas życia w łonie matki. Najwcześniejsza reakcja typu odruchowego ma miejsce między piątym a połową ósmego tygodnia po zapłodnieniu w reakcji na stymulację dotykową obszaru, z którego ostatecznie uformuje się górna warga. Muskanie delikatnymi włoskami wywołuje cofnięcie głowy, szyi i tułowia (Hooker, 1952; Humphrey, 1964). W ciągu następnych tygodni wrażliwość oraz reaktywność dotykowa rozprzestrzeniają się na zewnątrz spiralnie, obejmując stopniowo coraz większy obszar wokół ust, wewnętrzne części dłoni, podeszwy stóp, aż ostatecznie około 13.–14. tygodnia po poczęciu cała powierzchnia ciała staje się wrażliwa na dotyk. Początkowa reakcja na ten rodzaj stymulacji polega na wycofaniu i jest przykładem odruchu rdzeniowego.

Odruchy rdzeniowe znajdują się na dole hierarchicznego systemu kontroli. Są to odruchy somatyczne, w których pośredniczy rdzeń kręgowy, choć mogą również angażować wyższe ośrodki mózgowe. Kiedy wywołamy taki odruch, wysyłana zostaje równocześnie informacja zarówno do rdzenia kręgowego, jak i do mózgu, ale odruch wyzwala reakcję na poziomie rdzeniowym bez konieczności czekania na analizę ze strony wyższych partii mózgu. Innymi przykładami są odruchy polegające na cofaniu, takie jak zgięciowy odruch cofania czy odruch skrzyżowanego wyprostu.

■ 2.5. Odruchy realizowane na poziomie rdzeniowym

2.5.1. Zgięciowy odruch cofania

Zgięciowy odruch cofania bywa czasem określany jako odruch ucieczki, odruch obronny lub negatywna reakcja wspierająca. Ruch odruchowy wykonywany na tym poziomie służy jako ochrona przed bodźcami zagrażającymi, polegająca na jedynej reakcji dostępnej na tym etapie rozwoju dziecka, czyli cofnięciu kończyn. Można go wywołać u noworodka leżącego na plecach poprzez stymulację podeszwy stopy ostrym narzędziem (ukłucie szpilki). Reakcja polega na rozwarciu palców stopy, zgięciu grzbietowym stopy oraz zgięciu kończyny w stawie biodrowym i kolanowym (wycofanie). W reakcję może być również zaangażowana przeciwstawna noga. Zgięciowy odruch cofania jest obecny przy urodzeniu i może pozostać aktywny aż do opanowania przez dziecko umiejętności samodzielnego chodzenia (Towen, 1976).

2.5.2. Odruch skrzyżowanego wyprostu

Odruch skrzyżowanego wyprostu pojawia się w 28. tygodniu ciąży i jest hamowany około czwartego miesiąca po urodzeniu. Można go wywołać poprzez uciskanie poduszki stopy jednej nogi, co powoduje wyprostowanie (kopnięcie) nogi przeciwstawnej. Odruch bada się w pozycji leżącej na plecach z głową w linii środkowej. Jedna noga jest wyprostowana i przytrzymywana w kolanie, w tym samym czasie stosuje się zdecydowany ucisk na poduszkę stopy kończyny unieruchomionej. Reakcja polega na zgięciu przeciwstawnej nogi, następnie przywiedzeniu, po czym wyprostowaniu.

Wyhamowanie tego odruchu zachodzi zwykle około czwartego miesiąca życia, gdy sekwencja reakcji zmienia się na przywiedzenie-wyprostowanie-zgięcie. Odruch skrzyżowanego wyprostu może pojawić się ponownie w postaci reakcji obronnej u osób dorosłych podczas chodzenia po nierównym podłożu, np. boso po kamienistej plaży. Jeśli pozostaje po czwartym miesiącu życia, wiąże się to z niestabilnością grawitacyjną podczas stania, niezwykle wąską podstawą podparcia oraz słabymi obustronnymi ruchami kopania u dziecka.

■ 2.6. Odruchy realizowane na poziomie pnia mózgu[3]

Odruchy pierwotne pojawiają się między 9. a 12. tygodniem, ale minie ich jeszcze wiele, zanim każdy odruch osiągnie pełną dojrzałość. Jako pierwszy z nich pojawia się odruch Moro – początkowo jako reakcja cofania. W miarę rozwoju zmianie ulega charakter reakcji, przechodząc od wstępnej fazy wycofywania do „obejmowania”.

W przeszłości obserwacja dzieci urodzonych przed terminem była ograniczona do badania żywych wcześniaków bądź też niezdolnych do życia poronionych płodów, które umieszczano w kąpieli przygotowanej z roztworu soli fizjologicznej o temperaturze zbliżonej do ciepłoty ciała, co miało przypominać środowisko ich bardzo krótkiego życia wewnątrzmacicznego (Hooker, 1952).

W latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku rozwój technik ultrasonograficznych pozwolił przeprowadzać mniej inwazyjne i bardziej bezpośrednie obserwacje zachowania płodu przy użyciu systematycznych badań. Pojawienie się czterowymiarowej ultrasonografii umożliwiło jeszcze bardziej szczegółową obserwację rozwoju prenatalnego, łącznie ze śledzeniem ruchów gałek ocznych, ruchów palców i dłoni oraz ruchów oddechowych płodu.

Po pojawieniu się odruchu Moro między 9. a 12. tygodniem po zapłodnieniu następuje rozwój odruchów związanych z chwytaniem i karmieniem (Hooker, 1952; Humphrey, 1964; Hooker i Hare, 1954). Odruchy chwytne stają się widoczne na przełomie 10. i 11. tygodnia, kiedy delikatne uderzenie wewnętrznej strony dłoni wywołuje zaciśnięcie palców (odruch chwytny dłoniowy); między 11. a 12. tygodniem dziecko zgina palce stóp w odpowiedzi na stymulację podeszwy (odruch chwytny podeszwowy). Odruchy związane z karmieniem pojawiają się po raz pierwszy wraz z otwarciem ust mniej więcej w połowie 10. tygodnia po poczęciu oraz z obrotem głowy w kierunku bodźca w reakcji na stymulację zewnętrznej krawędzi ust w połowie 12. tygodnia. Chwilowe zamknięcie ust i połykanie w reakcji na stymulację wargi można zaobserwować w połowie 13. tygodnia. Przejawy odruchów Babkina i dłoniowo-bródkowego (których dokładniejszy opis przedstawimy później) można wywołać w 13. tygodniu, ruchy języka – w 14., odruch wymiotny – w 18., wysunięcie i zaciśnięcie warg pojawia się między 20. a 22., a rozwój ruchów ssania – między 20. a 24. tygodniem po zapłodnieniu (Capute i Accardo, 1991).

Specyficzna właściwość zarówno odruchów chwytania, jak i karmienia polega na tym, że w miarę dojrzewania przejawiają one tendencję do „przywierania” do bodźca. Innymi słowy, o ile najwcześniejsze reakcje odruchowe polegały na unikaniu (cofanie), o tyle odruchy pierwotne, dojrzewając, zastępują wcześniejsze reakcje (chyba że bodziec jest szkodliwy), co doprowadza w rezultacie do zmiany natury reakcji. Pojawienie się poszczególnych odruchów pierwotnych zwiastuje rozwój licznych połączeń w obrębie rozwijającego się układu nerwowego.

Sherrington (1906) opisał każdy z odruchów jako wyposażony w funkcję integracyjną z koordynacją, co jest wynikiem wzajemnej współpracy poszczególnych odruchów. Mimo że obecnie wydaje się to zbytnim uproszczeniem i nazbyt techniczną wizją funkcjonowania układu nerwowego, wyobrażenie to dostarczyło bez wątpienia teoretycznych i praktycznych podstaw do wykorzystania oceny odruchów jako znaczników rozwoju oraz do hierarchicznej integralności funkcjonalnej układu nerwowego.

Po zakończeniu w I trymestrze kształtowania się najważniejszych narządów, od połowy ciąży zachodzi intensywny rozwój i wzrost mózgu płodu, przy czym ok. 85% tego wzrostu odbywa się już po urodzeniu. Dzieje się tak z powodu zarówno dwunożności (przyjęcie pionowej postawy ciała), która jest specyficzna dla człowieka, jak i zwiększania się rozmiaru czaszki, niezbędnego, by móc pomieścić mózg. „Jest to cena, jaką płacimy za ludzki mózg i inteligencję. Człowiek ma wyjątkowo dużą głowę w stosunku do wielkości całego ciała, a rozmiar otworu miednicznego kobiety, przez który musi przecisnąć się dziecko, jest ograniczony przez naszą wyprostowaną postawę” (Rosenberg i Trevathan, 2001). W porównaniu z innymi gatunkami ssaków ludzkie dziecko przychodzi na świat, będąc na stosunkowo niedojrzałym etapie rozwoju, całkowicie zależne od matki, która przez pierwsze tygodnie zaspokaja wszystkie jego potrzeby. Aż do ukończenia pierwszego roku niezdolne jest ono do tego, by stać lub chodzić. Właśnie to skłoniło niektórych autorów, aby pierwsze dziewięć miesięcy po urodzeniu się dziecka opisywać jako przedłużenie okresu życia płodowego.

Na niektórych etapach rozwoju wzrost przebiega szybciej niż na pozostałych. Podczas gwałtownego wzrostu i rozwoju mózg jest szczególnie wrażliwy na działanie czynników zewnętrznych i wewnętrznych. W okresie intensywnego wzrostu wpływy zewnętrzne mogą spowodować zmiany bądź anomalie w kształtującej się architekturze mózgu. Ta plastyczność neuronalna może mieć korzystne bądź negatywne konsekwencje oraz przypomina, że rozwój dziecka jest wynikiem zarówno natury, jak i opieki, dojrzewania oraz wpływów środowiskowych, wzrostu i interakcji.

Po urodzeniu rozwój niektórych obszarów mózgu jest bardziej zaawansowany od pozostałych. Kora mózgowa noworodka ma tylko połowę swojej właściwej grubości, przy czym tylne obszary są lepiej rozwinięte niż przednie. Wzrost grubości kory, który następuje przez kolejne kilka lat, jest rezultatem zwiększenia się rozmiaru komórek nerwowych oraz wyrastania licznych połączeń między nimi (wzrost liczby dendrytów). Gdy dziecko przychodzi na świat, niższe piętra jego mózgu są lepiej rozwinięte niż wyższe, ale dzięki szybkiemu powstawaniu połączeń między niższymi i wyższymi partiami, co następuje między 6. a 12. miesiącem życia, coraz większą kontrolę zaczynają przejmować wyższe ośrodki, podczas gdy niższe piętra przejmują liczne funkcje przebiegające nieświadomie. Dlatego właśnie odruchy stanowią bezpośrednie odzwierciedlenie dojrzałości w zakresie zhierarchizowanej kontroli.

Dendryty – rozgałęzione zakończenia komórki nerwowej (neuronu), które otrzymują impulsy elektryczne od innych komórek nerwowych oraz przewodzą je do ciała komórki.

■ 2.7. Odruchy jako odzwierciedlenie rozwoju hierarchicznego

Arnold J. Capute (Capute i Accardo, 1991) opisał trzy grupy odruchów obecnych przez pierwsze 3,5 roku życia dziecka:

1) Wewnątrzmaciczne (rdzeniowe).

2) Pierwotne (pień mózgu).

3) Posturalne (śródmózgowie i kora).

Należy zauważyć, że wczesne odruchy nigdy nie zanikają całkowicie. Są „hamowane”, kiedy rozwijają się wyższe piętra mózgowe i dojrzalsze odruchy. Mogą ulec odblokowaniu w przypadku urazu bądź pogorszenia funkcjonowania wyższych ośrodków albo jeżeli nie rozwiną się późniejsze odruchy (patrz rys. 2.1).

2.7.1. Odruchy wewnątrzmaciczne

Jak już opisano, odruchy wewnątrzmaciczne pojawiają się między piątym a połową ósmego tygodnia po poczęciu. Capute (Capute i Accardo, 1991) sugerował, że te wczesne reakcje odruchowe, określane czasami jako „gromadne odruchy skórne”, powinny ulegać modyfikacji i w dużej mierze zahamowaniu w macicy, będąc zastępowane przez rozwijające się odruchy pierwotne. Właściwości odruchów wewnątrzmacicznych polegają na tym, że ich istotą jest reakcja wycofywania, która angażuje całe ciało. Natomiast kształtujące się odruchy pierwotne, z wyjątkiem odruchu Moro, charakteryzują się zróżnicowaniem reakcji w obrębie poszczególnych części ciała. Specyficzne odruchy pierwotne dotykowe, takie jak odruch ssania, dłoniowy czy podeszwowy, wywołują reakcję chwytania (patrz rys. 2.2).

2.7.2. Odruchy pierwotne

Odruchy pierwotne pojawiają się w życiu prenatalnym, począwszy od odruchu Moro, około 9 do 12 tygodni po poczęciu; są w pełni obecne u zdrowego noworodka urodzonego w 40. tygodniu ciąży, a następnie stopniowo hamowane przez rozwijający się mózg w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia. Ich ciągła obecność u osób starszych jest uznawana za oznakę patologii w stanach takich jak porażenie mózgowe, kiedy uszkodzenie wyższych ośrodków mózgowych uniemożliwia pełne zahamowanie odruchów pierwotnych; w późniejszym okresie są one traktowane jako objaw świadczący o postępującym uszkodzeniu w chorobach demielinizacyjnych, takich jak stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplet, SM) czy zwyrodnieniowych, jak choroba Alzheimera.

W powstawaniu odruchów pierwotnych pośredniczy pień mózgu. Pomagają one dziecku przetrwać pierwsze miesiące życia, zanim powstaną połączenia z wyższymi piętrami mózgu, oraz stanowią podstawowy trening wielu późniejszych umiejętności dowolnych. Odruchy są mimowolnymi, stereotypowymi reakcjami na specyficzne bodźce, niepozostawiającymi miejsca na zróżnicowanie działania czy też możliwość jego swobodnego wyboru. Jeśli pozostają aktywne po normalnym etapie rozwojowym, mogą zakłócać rozwój późniejszych umiejętności dowolnych.

Rysunek 2.2. Model ilustrujący wzajemne powiązania między różnymi odruchami w ciągu rozwoju. W miarę jak następuje rozwój każdej kolejnej grupy odruchów, tworzą one ochronną zewnętrzną strefę, która zapobiega niewłaściwej aktywacji bardziej prymitywnej reakcji. Jednakże jeśli w rozwoju zewnętrznej warstwy zaistnieje luka, określone rodzaje bodźców bądź ich określone natężenie może wyzwolić głębszą i mniej dojrzałą reakcję.

Źródło: Goddard, A. (2002). Reflexes, Learning and Behavior (s. 37). Eugene, OR: Fern Ridge. Press.

Wzorce wczesnych odruchów nigdy nie zanikają całkowicie. Mogą pojawić się ponownie, aby ułatwić przetrwanie w przypadku uszkodzenia wyższych ośrodków mózgowych w wyniku urazu bądź choroby postępującej – w tym sensie zablokowanie odruchów pierwotnych oznacza, że pozostają one w uśpieniu, z którego mogą zostać wybudzone, gdy zawiodą wyższe układy mózgowe – nie powinny natomiast być wywołane przez ogólne bodźce. Jednak odruchy pierwotne mogą również zostać celowo wzbudzone przez wyższe ośrodki mózgowe, aby wziąć udział w realizacji specyficznych umiejętności. Przykłady celowego uwolnienia odruchu pierwotnego da się zaobserwować u koszykarza, który może wykorzystywać asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS), rzucając do celu, lub w postawie szermierza przyjmującego pozycję „na straży”. Różnica między dwiema sytuacjami: kiedy pojedynczy odruch jest w zamierzony sposób wykorzystywany do osiągnięcia określonego celu oraz gdy dziecko ma zbiór niewyhamowanych odruchów, polega na tym, że w pierwszym przypadku człowiek panuje nad swoimi odruchami, natomiast dziecko z niedojrzałością neuromotoryczną jest im podporządkowane.

Przypisy

[1] Przodomózgowie dzieli się na kresomózgowie (zawiązek półkul mózgowych) i międzymózgowie, a tyłomózgowie na tyłomózgowie wtórne (most, móżdżek i rdzeń przedłużony) i rdzeniomózgowie; śródmózgowie nie ulega dalszym podziałom [przyp. tłum.].

[2] Wzgórze jest jedną z części międzymózgowia; zawiera ponad 100 jąder – skupisk komórek mózgowych [przyp. red.].

[3] Pień mózgu, patrz s. 57 [przyp. red.].