Аннотация

В книге голландского психиатра Аннейет Рюмке популярным и доступным образом описываются картины психических болезней и их классификация. Автор опирается на целостное рассмотрение человека, базирующееся на антропософии. Приведенные примеры разъясняют симптоматологию психических расстройств и проливают свет на различные возможности их лечения.

Книга в первую очередь предназначена для психотерапевтов, социальных психологов, медработников и консультантов, которые в своей повседневной практике встречают и лечат людей, страдающих от проблем психического характера. Кроме того, книга может заинтересовать тех, кто либо сами, либо в кругу семьи и друзей сталкиваются с психиатрическими проблемами и хотели бы побольше узнать о современных подходах к ним и возможностях их лечения.

В первый том вошли первые семь глав книги, во втором томе представлены восемь завершающих глав.

ISBN 978-90-6038-4916

ISBN 978-966-8838-62-0

© Uitgeverij Christofoor, Zeist, 2004

© «НАИРИ», Киев, 2012

Аннейет Рюмке

Психиатрия. Целостный взгляд. В двух томах. Том второй

В память о моей бабушке Йет Рюмке-Эвертс (1893-1995), о ее вдохновляющей терпимости, любви и способности удивляться

От издателя

Наконец-то долгожданное продолжение книги Аннейет Рюмке вышло в свет на русском языке.

В голландском оригинале книга состоит из 15 глав. С позволения автора мы разбили ее на два тома, чтобы не затягивать выпуск уже готовой части работы. Вы держите в руках второй том, над которым работали сразу несколько переводчиков — главы 8—9 и 13 были переведены чудесным переводчиком из агентства «Джулай монинг» Богданом Горбатько, главы 10—12 переведены с английского языка (из переводов, которые были предоставлены нам автором) Наринэ Мальцевой.

Мы очень благодарны Валентине Матейсен, которая, не будучи профессиональным переводчиком, взялась за помощь, когда оказалось, что мы остались без переводчика с голландского, и помогла нам, продолжив работу над последними двумя главами.

Работа не была бы полноценной, если бы при содействии Аннейет Рюмке к ней не присоединилась Изабелла Ледякова. Она сделала прекрасный лекторат последних глав и уберегла нас от редакционных ошибок, связанных с особенностями голландского текста.

Мы особенно благодарны всем, кто так искренне торопил нас с работой, указывая на нужность и востребованность этой книги. Работа была объемной и дорогостоящей, и мы бы не справились без помощи друзей из Голландии Луизы Кельдер, Карлы ван Дейк, Хенка Поппенка, которые помогли нам найти деньги на перевод, активно взаимодействуя с фондами «Iona Stichting», «Helios» и др.

Работая над книгой, мы обнаружили, что она сама по себе не только носит познавательный характер, но и оказывает в некотором смысле терапевтическое воздействие. В каждой главе читатель вначале знакомится с историей развития сознания человечества в отношении психических расстройств, их современной общепринятой классификацией, примерами из практики (анонимными), которые разъясняют симптоматологию психических расстройств и проливают свет на различные возможности их диагностики и лечения. Сочувствие пациентам, истории которых описаны очень объективно и деликатно, погружение в собственные эмоции и переживания, смятение от непонимания того, как можно справиться с теми или иными проблемами, сменяются упорядочиванием, проникновением в целостное существо человека, осознанием взаимосвязей его сущностных членов и пониманием причин возникновения той или иной болезни. Может быть, даже моментом прозрения. На место эмоций и растерянности приходит спокойное размышление, поиск методов терапии, подходов к лечению. Понимание причин дает возможность творчески искать методы работы. Возникает «знание, исходящее из сердца и основанное на уважении к индивидуальному пути, который должен пройти каждый человек».

Наринэ Мальцева, директор издательства «НАИРИ»

8. Страх

Они все время говорят: ах, как страшно, как страшно... А мне непонятно, что такое страх; наверное, это еще одно умение, в котором я ничего не смыслю.

«Сказка о том, кто ходил страху учиться», братья Гримм

Воззвание к силам мужества

8.1. Страх и смелость 

8.1.1. Страх и развитие

Становление человеческой личности невозможно без наличия страха, и человек, не знающий страха, не способен полноценно развиваться; именно поэтому персонаж из вышеупомянутой сказки отправляется в путешествие, чтобы научиться бояться. Самосознание, формирование суждений и принятие ответственности за собственные поступки неразрывно связаны с ощущениями страха. По этой причине люди всех культур и эпох испытывали чувство страха и старались — в одиночку либо вместе с другими людьми — уживаться с ним, отвечать на бросаемый им вызов и как-нибудь контролировать его. Способы, выбираемые для этого, зависели от серьезности угрозы, от культуры и времени, от роли в обществе, от возраста и личностных возможностей того или иного человека. В Книге бытия образно описывается лишенный страха райский мир, где в блаженном, наивном состоянии живут Адам и Ева. Они не обращают внимания на свою наготу, не ведают боязни, стыда и вины. Не прилагая никаких усилий, они могут беззаботно питаться плодами с любого дерева. Но потом они вкушают плоды с Древа познания добра и зла. И тогда у них открываются глаза на собственную наготу, Адам и Ева прикрывают тела листьями и прячутся от взора Божьего, испытывая страх и стыд. Бог изгоняет их прочь из Рая, вследствие чего они сталкиваются с болью — через рождение детей и возделывание земли. Совершенно очевидно, что процессам познания добра и зла, развития совести и самосознания непременно сопутствуют и некоторые темные эмоции, а именно страх, вина, стыд и боль. Среди этих

эмоций вина и стыд ориентированы на прошлое, боль имеет место в настоящем. Страх же является чувством, направленным на будущее. Человек, как правило, боится того, что может произойти с ним когда-нибудь. Иногда страх оказывает парализующее действие, однако в такой же степени служит и стимулом для изменений.

8.1.2. Зачем нужен страх? 

Страх появляется тогда, когда знакомые и надежные стратегии действия более не срабатывают при новой ситуации, либо в виде реакции на угрозу физическому или психическому благополучию человека.

Страх при сбое знакомых стратегий в новой ситуации

Страх может возникать на переходных фазах биографии и в таком случае представляет собой нормальное сопутствующее явление при вхождении человека в новую фазу индивидуального развития. Зачастую, особенно у детей, реакцией на подобный шаг вперед становится испуг и временное отступление назад на предыдущую стадию развития (регрессия). Например, ребенок, впервые пошедший в школу, может на некоторое время начать снова сосать палец или мочиться в постель; подросток, оказавшийся за пределами дома и резко вступающий в самостоятельную жизнь, может внезапно впасть в патологическую зависимость от родителей. Уход из родительского дома, рождение детей, первое поступление на работу и выход на пенсию являются примерами таких переходных периодов во взрослой жизни, иногда сопровождаемых временным ощущением страха. Периоды утраты чего-нибудь хорошо знакомого — в частности, развод или гибель супруга, смерть родителей или расставание с повзрослевшими детьми — также могут вызвать у человека страх.

Страх как реакция на угрозу для физической или психической целостности

Иногда страх провоцируется предчувствием какой-либо неприятности, исходящей извне, и в таком случае выполняет предупредительную функцию. Он является полезным чувством с точки зрения выживания, так как побуждает человека к решительным действиям и поиску средств защиты, а также способствует выработке силы духа.

Пример 1.

Ситуация: Вы плывете в парусной лодке, и вдруг начинается шторм.

Страх: Вы боитесь, что лодка может затонуть.

Действие: Вы опускаете паруса и выбрасываете якорь.

Ответ на вызов: Развитие уверенности в себе и умения наслаждаться стихией, не испытывая страха.

Ситуация: У вас появляются странные телесные симптомы.

Страх: Вы опасаетесь, что это может быть рак или другая неизлечимая болезнь.

Действие: Вы обращаетесь к врачу, проходите обследование, а в случае необходимости — и лечение.

Ответ на вызов: Вступление в противоборство со страданием и смертью.

Ситуация: Ребенок сделал что-то запрещенное.

Страх: Он боится наказания, которое за этим последует.

Действие: Ребенок стремится восстановить хорошие отношения с родителями, отрицая свою вину или, наоборот, сознаваясь во всем; либо же он пытается исправить последствия своего поступка.

Ответ на вызов: Принятие на себя ответственности и риска в отношениях с родителями.

8.1.3. Страх чего?

Чувство страха может возникать на различных уровнях.

Страх перед (или в связи с) телесными повреждениями:

— страх перед угрозой извне;

— страх перед заболеваниями;

— страх перед физической смертью.

Страх вследствие истощения или переутомления

К примеру, в случае нервного срыва (burn-out'-синдрома) или крайне тяжелых физических условий.

Страх, связанный с ощущением самого себя и собственным образом

Подобные страхи зачастую носят двойственный характер, а это означает, что при борьбе с ними необходимо также преодолевать и их полярности:

— страх проявить свой характер, однако вместе с тем и страх слишком сильно увлечься другим человеком и таким образом потерять самого себя;

— страх идти собственным путем, но вместе с тем и страх перед зависимостью;

— страх перед неудачами и деградацией, но вместе с тем и страх перед собственной силой и ответственностью за успех;

— страх перед собственными импульсами и потерей самоконтроля, но вместе с тем и страх быть управляемым другими людьми (подчиненным чужой воле).

Страх, связанный с совестью:

— страх быть обличенным и/или наказанным;

— страх перед принятием ответственности за собственный выбор;

— страх стать виноватым¹;

— страх потерять уважение к себе (в результате поведения, противоречащего внутренним нормам и ценностям);

— страх перед Богом.

Экзистенциальный страх

Имеется в виду страх потерять самого себя, свое человеческое достоинство или смысл своего существования (без осознания факта собственной смертности перебороть такой страх будет невозможно):

— страх перед неизвестностью;

— страх перед дезинтеграцией (боязнь перешагнуть порог, т.е. (пред)психотический страх);

— страх перед утратой любви;

— страх одиночества и пустоты;

— страх перед жизнью и ответственностью;

— страх смерти, т.е. страх перед прекращением своего существования как психической/духовной единицы.

8.1.4. Страх как вызов

Существует много способов обращения со страхами, сопутствующими повседневной жизни. Сделать страх более управляемым помогают, с одной стороны, магические ритуалы и ритуалы богослужения, а с другой, — научные исследования. Как воздержание от всех соблазнов, так и безудержное упоение страстями может послужить опорой; реакцией на угрозу может стать как активное нападение, так и простое бегство. Преодолевая страх, человек развивает в себе силы духа; таким образом его «Я» учится осуществлять контроль над реакциями, исходящими из души и тела.

Преодоление страха смерти как испытание

Не случайно одним из существенных компонентов многих древних обрядов посвящения являлось преодоление страха смерти. В этой части обряда инсценировали столкновение с какой-нибудь опасной для жизни ситуацией. Умение спокойно и невозмутимо посмотреть в глаза смерти, действовать разумно и обдуманно даже при наличии опасности для жизни рассматривалось как условие обретения достаточной индивидуальной силы в высших мирах². В центре ритуала превращения юноши в мужчину, практиковавшегося в различных культурах прежде всего воинами, также стояло испытание мужества путем игнорирования боли и демонстрации презрения к смерти. Так, у некоторых народов считалось привычным сопровождать каждый шаг взросления мужчины чрезвычайно болезненными и, с нашей точки зрения, изуверскими процедурами вроде нанесения тяжелых ранений или вырывания ногтей. Тягу к опасности (прыжки с эластичным тросом, массовые побоища, угон автомобилей с целью катания, принадлежность к бандитским группировкам), столь типичную для подростков наших времени и культуры, следует расценивать как поиск вызова, помогающего развить в себе силу духа. Для девушек и женщин стремление к опасным ситуациям в жизни было и остается гораздо менее значимым, чем для юношей и мужчин. Возможно, это взаимосвязано с тем, что душа женщины более ориентирована на внутренний мир и склонна искать свои вызовы либо жизненные задания именно в нем, тогда как душа мужчины скорее направлена на мир окружающий и жаждет вступить с ним в противоборство. Помимо этого, женщинам как бы заранее уготованы природой страх и боль в виде рождения детей, которое на протяжении большей части истории человечества было весьма болезненным и в принципе опасным для жизни занятием. Ритуальная пляска солнца, исполнявшаяся воинами североамериканских индейцев, в данном отношении считалась мужским эквивалентом деторождения. В обоих случаях члены племени жертвовали собственную кровь и боль ради дальнейшего существования единого целого. Однако самостоятельное знакомство с внешним миром, работа в условиях чужеземной культуры или совершение прогулки в одиночестве через девственный дремучий лес — все это также примеры добровольно принятых вызовов, помогающих подростку повзрослеть и наряду с этим предоставляющих его родителям шанс развить в себе мужество, необходимое для расставания с повзрослевшими детьми.

8.2. Феноменология и симптоматика расстройств, связанных со страхом 

Когда страх превращается в психическое расстройство

Страх является нормальным феноменом и составляющей частью нашей жизни. Он может выражаться различными способами (например, через чувства, физические симптомы и поведение) и не всегда распознается как таковой ни теми, кто его испытывает, ни окружающими людьми. Некоторые из нас более восприимчивы к страху, чем другие, однако существуют люди и с недоразвитым чувством страха. Решение вопроса, примет страх патологические формы или нет, зависит не только от степени самого страха, но и от того, как человек будет обращаться со своими страхами. Если конфронтации со страхом систематически избегать, это приведет не к укреплению сил духа, а, наоборот, к возрастанию страхов и, в конечном счете, к развитию фобического расстройства, при котором ощущения боязни и беспокойства превратятся в привычку, а постоянное бегство от них начнет определять характер жизни. Когда страх овладевает повседневной жизнью и регулярно возникает без какой-нибудь реальной причины, когда страх перед самим страхом занимает центральное место в жизни и человек всеми силами пытается избежать ситуаций, провоцирующих страх, можно говорить о расстройстве на почве страха, или фобии. Впрочем страх играет определенную роль и при многих других психиатрических картинах, в частности при психозе, диссоциации, некоторых формах депрессии, потере аппетита и расстройствах личности.

8.2.1. Физические проявления страха 

Повышенная возбудимость

Человек с расстройством на почве страха постоянно пребывает в состоянии повышенной психической и физической готовности, ориентируясь на опасность. Пациент, страдающий какой-либо фобией, всегда насторожен по отношению к разного рода знакам опасности и, как следствие, ведет себя крайне пугливо и нервно. Его преследует хроническое чувство неопределенной угрозы. Подобное состояние, называемое повышенной возбудимостью, вредит жизненно важным функциям организма: возникают нарушения сна и проблемы с пищеварением, ослабевает половое влечение, человек чувствует себя усталым.

Эквиваленты страха

Разнообразные телесные симптомы могут быть вызваны чувством страха, и, наоборот, некоторые физические явления способны послужить причиной возникновения психических реакций страха. Иногда бывает, что человек замечает только физические признаки — так называемые эквиваленты — страха и не осознает самого страха, лежащего в их основе. Телесные проявления страха резюмируются в нижеприведенной таблице.

8.2.2. Ощущения страха

Страх может проявляться в виде смутного «подводного потока» ощущений, почти не воспринимаемой на сознательном уровне угрозы, а также в виде всеобъемлющего чувства, которое увлекает за собой мышление и предопределяет поведение. В случае генерализированного страха постоянно присутствует некая рассеянная боязнь всевозможных несчастий и катастроф, которые потенциально могут произойти. Во время приступа паники человек уже не испытывает страх, но сам становится страхом: между его сознанием и этим чувством не остается ни малейшего расстояния. Ощущения страха тесно взаимосвязаны с телесными симптомами, описанными выше.

(Пред)психотические страхи

Люди, пребывающие в состоянии психоза или приближающиеся к нему, нередко мучаются сильными страхами. У них возникает ощущение, будто их внутренний мир распадается на куски и более не поддается контролю, они боятся голосов у себя голове и всяких странных переживаний. У некоторых людей при отсутствии истинных признаков психоза наподобие бреда или галлюцинаций развивается так называемая психотическая интенсивность страха. Страх разрастается до таких пределов, что начинает проникать в реальное мышление.

8.2.3. Когниции страха 

Хотя страхи зачастую ориентированы на окружающий мир, внутренняя сфера ожиданий, мыслей и интерпретации телесных восприятий играет немаловажную роль при возникновении и поддержании состояний страха. Мышление полностью подчиняется страху, вследствие чего человек уже не может сосредоточиться и тем более трезво оценить ситуацию. Его внимание постоянно приковано к предмету, вызывающему страх, который предстает перед человеком в гипертрофированном виде. Такие когниции страха могут быть направлены на:

— предмет внешнего мира (например, мышь или грозу, как при специфической фобии);

— телесные ощущения (например, учащенный ритм сердца);

— стратегии предотвращения возможной опасности (например: «там живет моя сестра, и в случае беды я смогу укрыться в ее доме»);

— различные формы потери самоконтроля, например страх упасть в обморок или внезапно умереть на улице, страх показать себя с невыгодной стороны перед людьми («а вдруг все вокруг заметят, что у меня дрожат руки?») или страх потерять контроль над собственным поведением (пронзительно закричать или завизжать, разбить что-нибудь ценное, причинить вред другому человеку).

8.2.4. Поведение, обусловленное страхом

Поступки человека, одержимого всеобъемлющим страхом, управляются односторонними импульсами по схеме «бей, беги или замри», при возникновении которых у него не остается свободы выбора. Такие импульсы можно обнаружить в мире животных, где они проявляются в виде различных инстинктивных реакций на страх. Перепуганная собака скорее всего укусит обидчика за руку («бей»), всполошенная косуля умчится в глубину леса («беги»), а чувствующий угрозу тетерев будет неподвижно стоять на месте, чтобы не бросаться в глаза («замри»). При нормальных условиях человек также выбирает одну из этих стратегий в зависимости от ситуации. Однако в случае фобического расстройства свобода выбора действий отсутствует и чаще всего наблюдаются реакции типа «беги» или «замри». Уклонение от предмета, вызывающего страх, следует рассматривать как избегающее поведение; паралич чувств под воздействием страха (реакция «замри») характерен для посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Реакции борьбы, при которых для преодоления страха используется открытая агрессия, у больных фобическими расстройствами почти не встречаются, напротив, им присуще избегание конфликтов и субассертивное (робкое) поведение.

8.2.5. Формирование привычки 

Фобические расстройства сопровождаются упорными и постоянно повторяющимися реакциями страха, никак не взаимосвязанными с окружающей обстановкой. Даже если первый приступ был спровоцирован вполне реальной ситуацией, это может впоследствии привести в действие автономный процесс, при котором приступы страха будут возникать регулярно без какой-либо видимой причины. В своем сознании пациент понимает, что ему не грозит никакая особенная опасность в походе по магазинам, при встрече с мышью или при прикосновении к почте, однако под влиянием бессознательных механизмов реакции страха появляются у него снова и снова. Избегая ситуаций, вызывающих фобию, пациент пытается уйти от своего страха, только эффект оказывается прямо противоположным. Как сама реакция страха, так и избегающее поведение становятся привычной рутиной. Чем дольше длится данное состояние, тем труднее будет вырваться из такого порочного круга.

8.2.6. Избегание 

Одним из вариантов решения проблемы страха и уязвимости может стать избегание опасности путем обособления от внешнего мира, нежелания самостоятельно выходить на улицу или принимать участие в общественной жизни, а также систематического уклонения от ситуаций, способствующих обострению фобии. К прочим широко используемым стратегиям избегания относятся поиск сильного защитника и чрезмерное усиление контроля над собой.

Избегание критических ситуаций

Наиболее простым способом ухода от страха является избегание ситуаций, которые его провоцируют. Когда страх служит сигналом опасности, его можно сравнить с эффективной стратегией выживания. Мало кому придет в голову забраться в клетку со львом в зоопарке или перейти улицу с оживленным дорожным движением, не оглядываясь по сторонам. При наличии же фобического расстройства уклонение от предполагаемых опасных ситуаций превращается в жизненно важное задание. В случае специфической фобии это задание выполняется более или менее легко, хотя пауки и собаки, равно как и гроза, имеют обыкновение появляться совершенно внезапно, из-за чего попытки избежать их могут накладывать огромный отпечаток на повседневную жизнь. Для избегания других ситуаций требуется больше усилий, и это приводит к тому, что многие больные фобическими расстройствами нигде, кроме своего дома, а иногда вообще нигде не чувствуют себя в безопасности достаточной, чтобы нормально функционировать.

Избегание опасности посредством поиска защитника

Многие люди, страдающие страхами, ищут и успешно находят себе сильного защитника. В большинстве случаев им оказывается партнер, однако это также может быть ребенок либо же собственные мать или отец. От такого человека ожидается, а с течением времени и требуется обеспечение защиты от жестокого окружающего мира, а также безопасности и утешения. Разумеется, подобное зависимое положение берет свою дань в виде серьезного ограничения автономии и ощущения фрустрации из-за неспособности вести себя и развиваться, как полагается взрослому человеку. Кроме того, рано или поздно несвободный статус «спасителя» начинает вызывать у последнего раздражение и нежелание общаться, что только усугубляет страхи у «слабого». Чувства озлобленности и раздражения не могут найти себе выхода у них обоих: одержимый страхом человек боится обидеть своего защитника и тем самым потерять его, тогда как защитник не хочет подвергать своего партнера (родителя, ребенка) еще более сильным страхам. Возникает некий шаблон поведения, при котором один постоянно просит, а другой постоянно оказывает ему знаки внимания и подтверждает свою любовь, но в то же время скрытые недовольство и неприязнь медленно назревают внутри обоих и остаются невидимыми вплоть до того дня, когда вся система с треском разваливается.

Пример 2. Джон состоит в браке с Аней, которая, по его выражению, «до краев наполнена страхами». Он всегда был рад ей помочь и надеялся, что она со временем перерастет это состояние, но теперь, после восьми лет семейной жизни, Джон начинает чувствовать себя серьезно ущемленным из-за всех проблем, связанных с супругой. Вдобавок к своей напряженной работе он вынужден постоянно следить за тем, чтобы вовремя сделать покупки, а иногда смертельно устает от необходимости беспрестанно доказывать Ане, что он ее любит и что его совсем не беспокоит ее неспособность заниматься некоторыми вещами. Помимо этого, Джону нравится ездить в отпуск за границу, но он уже много лет не имеет такой возможности из-за страхов своей жены. Выйти погулять с детьми ему также не удается, поскольку Аня недостаточно самостоятельна, чтобы оставаться дома одной. У Джона возникает ощущение, будто он, по сути дела, сидит в тюрьме: если он не уступает просьбам и пожеланиям жены, она становится еще более нервной и боязливой, однако, когда он прислушивается к ней, оказывает ей поддержку и пытается успокоить ее, ему кажется, что таким образом он, сам того не осознавая, способствует сохранению у нее зависимого поведения.

Избегание опасности посредством контроля

Еще одна стратегия борьбы с уязвимостью и неуверенностью заключается в осуществлении чрезмерного контроля и слишком покровительственном поведении по отношению к партнеру и детям. Вырабатывая жесткий шаблон поведения, изобилующий излишними мерами предосторожности, человек пытается держаться как можно дальше от той неопределенности, которую неизбежно приносит с собой жизнь. При компульсивных расстройствах данный механизм приобретает ярко выраженные формы (см. главу 9).

Усиление страха вследствие избегания

Успешное фобическое избегание приводит непосредственно к тому, что человек чувствует себя избавленным от своих страхов и напряжений. Такое уменьшение страха, в свою очередь, сильно укрепляет привычку избегающего поведения. В результате подобные стратегии уклонения от опасности позволяют за короткий срок существенно снизить степень напряжения. Однако в долгосрочной перспективе они оказываются неэффективными, поскольку человек начинает искать безопасность где-то за пределами себя. Как только поддерживать контроль становится невозможно или же защитник перестает быть доступным на все 100%, напряжение сразу возрастает и вызывает еще более неуправляемые страхи.

Вследствие этого образуется некий порочный круг, в котором страх порождает избегание, а избегание ослабляет страх, но в то же время препятствует поиску адекватных решений для борьбы с ним и психофизиологической адаптации, из-за чего страх продолжает расти и для управления им требуется еще большее избегание.

8.3. Паническое расстройство: страх перед страхом

Паническое расстройство характеризуется регулярными приступами беспричинной паники. Страх перед страхом полностью овладевает жизнью пациента, заставляя его постоянно бояться нового приступа и наступающей вслед за ним потери самообладания. В связи с этим пациент тщательно пытается избежать ситуаций, в которых такое может произойти. У него могут возникать страхи, оказывающие глубокое влияние на повседневную жизнь, например страх ложиться в кровать, идти в магазин или на работу. Такого рода страх перед паникой вызывает повышенное возбуждение с различными телесными симптомами, а ведь именно они и провоцируют приступы паники. За короткое время формируется порочный круг страха, поддерживающий сам себя и уже никак не взаимосвязанный с изначальной причиной испуга. У некоторых людей даже в «безопасных ситуациях» все равно сохраняется ощущение грозящей опасности, хотя у большинства пациентов, подверженных приступам паники, чувство страха в таких условиях исчезает.

Пример 3. Лео — 34-летний учитель средней школы, который еще до недавних пор ходил на работу с энтузиазмом и удовольствием. Однако в последнее время, присутствуя на педагогических советах (коллегиях), он постоянно чувствует сильное сердцебиение и страдает от головокружения. Хотя учитель и не позволяет своим коллегам ничего заподозрить, ему становится очень страшно: на теле выступает пот, Лео начинает дрожать и уже не может нормально сконцентрироваться. У него появляется ощущение, будто он в любой момент готов упасть в обморок, и ему нужно выйти на улицу, чтобы подышать свежим воздухом. Теперь еще до начала собрания он боится, что все это произойдет с ним снова, и поэтому более не отваживается принимать участие в педагогических советах (коллегиях). Недавно он заметил, что на чьем-то дне рождения, где присутствовало много людей, у него возникли точно такие же симптомы. Лео осознает, что пытается избегать ситуаций, связанных с большим количеством народа. Работать в классе ему до сих пор было нетрудно, однако он все равно решил взять больничный, поскольку не в состоянии выполнять свою работу при таких обстоятельствах.

Как правило, паническое расстройство развивается между двадцатым и тридцатым годами жизни. Оно может состоять из однократного приступа, за которым последует постоянный страх его повторения, но в большинстве случаев приступы паники рецидивируют вслед за первым, и пациент, обращающийся за помощью к врачу, обычно переживает несколько таких приступов в неделю или даже в день. Интенсивность и длительность приступов могут различаться. В промежутках между приступами нередко возникают симптомы наподобие повышенного возбуждения, нарушений сна, головной боли от перенапряжения в мышцах шеи, плеч и головы или дисфункций желудочно-кишечного тракта. Паническое расстройство, особенно если его приступы сопровождаются агорафобией и гипервентиляцией, имеет тенденцию к постоянному усугублению. В конечном счете, оно приводит к тому, что пациент не осмеливается и шагу ступить на улицу, однако даже дома его преследует нескончаемый страх перед новым приступом паники. Стресс только ухудшает его состояние.

Компоненты панического расстройства

Ниже описываются основные составляющие панического расстройства, а именно приступы паники и гипервентиляция.

8.3.1. Приступ паники 

Приступом паники называется определенный период интенсивного, быстро нарастающего страха длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Кульминация приступа паники обычно достигается сразу и длится от 5 до 20 минут. После этого пациент еще долгое время может чувствовать себя напуганным и подавленным. Ощущению страха сопутствуют различные физические симптомы вроде дрожи, тошноты, усиленного сердцебиения, приливов жара, повышенного потоотделения, озноба, головокружения, гипервентиляции и покалывания в пальцах или губах. Иногда возникает чувство нереальности либо отчуждения. Зачастую пациенту кажется, будто он сходит с ума, умирает или теряет контроль над собой. Приступ паники может случиться всего лишь однажды, но может и регулярно повторяться, варьируясь от единичных эпизодов до нескольких раз в день. Нередко подобные приступы начинаются ночью, и тогда пациент просыпается в смертельном испуге с бешено колотящимся сердцем и весь в поту, как правило, даже не припоминая, какой страшный сон или кошмар послужил тому причиной.

Пример 4. Эстер — энергичная женщина 36 лет, мать троих подрастающих детей. Она работает на полставки в организации по охране природы и очень довольна своим браком и детьми. Как-то раз ночью Эстер неожиданно просыпается в холодном поту и с тяжелым сердцебиением, вся объятая смертельным ужасом. Она убеждена в том, что пробил ее последний час. В панике будит своего мужа, который немедленно звонит доктору. Когда врач прибывает к ним домой, страхи Эстер уже успевают в какой-то мере ослабеть; после физического обследования врач пытается успокоить ее и говорит, что она, по всей видимости, перенесла приступ паники. Однако это не приносит Эстер должного успокоения, и она никак не может понять, что же с ней вдруг произошло, — особенно после того, как наплывы страха посетили ее в ближайшее время еще несколько раз — чаще всего ночью, хотя однажды это случилось прямо на рабочем месте. После трех приступов Эстер уже не думает, будто за ней пришла смерть, но ей по-прежнему приходится переживать крайне неприятные чувства, а кроме того, она понятия не имеет, откуда эти страхи ни с того ни с сего появляются.

Приступы паники могут возникать спонтанно и тем самым приводить к развитию фобического расстройства. У некоторых людей они присутствуют в виде составляющей тех или иных фобических расстройств, например как прямой результат фобии либо последствие прекращения выполнения каких-либо компульсивных действий, а также при посттравматическом стрессе в ситуациях, осознанно или неосознанно напоминающих человеку о пережитой травме.

8.3.2. Гипервентиляция и паника: порочный круг 

Термин «гипервентиляция» означает чрезмерно частое и/или глубокое дыхание в течение длительного времени, не оправданное каким-либо объективным фактором вроде физической нагрузки. Человек не то чтобы вдыхает избыточное количество кислорода, а скорее выдыхает слишком много углекислого газа, из-за чего изменяется уровень кислотности крови³. В результате этого нарушаются различные тонко сбалансированные биохимические механизмы, что, в свою очередь, вызывает странные или неприятные телесные ощущения, в частности затруднение дыхания (удушье), обильное потоотделение, покалывание в руках и пальцах, дрожь, одышку, учащенное сердцебиение, стесненность в груди и предобморочное состояние (одним словом, явления, весьма похожие на симптомы панического приступа). Сама по себе гипервентиляция не представляет опасности, однако люди, испытывающие приступы паники, истолковывают подобные телесные признаки как нечто серьезное и угрожающее, вследствие чего их страх усиливается и они попадают в порочный замкнутый круг страха. Не каждый человек с гипервентиляцией страдает приступами паники, равно как и не все пациенты с приступами паники страдают гипервентиляцией. Многие люди испытывают гипервентиляцию, сами того не замечая; в таком случае их беспокоят только периодические наплывы страха либо хроническое чувство неопределенной боязни, часто сопровождаемое тошнотой (как у Лео из примера 3).

Пример 5. Рианна, девушка шестнадцати лет, в школе постоянно сталкивается с приступами страха, причину которых вразумительно объяснить не может. Ей внезапно становится не по себе, она начинает сильно потеть, у нее учащается сердцебиение и, в конце концов, наступает обморок. Одноклассники спешат к ней на помощь, пытаясь подхватить ее на руки и привести в сознание. После обморока девушка чувствует себя усталой и вялой, в некоторой степени даже расслабленной. Из-за таких приступов Рианне в последнее время пришлось пропустить много занятий, и, возможно, ей не удастся сдать выпускные экзамены.

На рисунке ниже изображен порочный круг, возникающий при приступе гипервентиляции.

Этот порочный круг поддерживает сам себя. Физические симптомы гипервентиляции вызывают страх, который приводит к новым фобическим реакциям в организме и усиливает гипервентиляцию. Таким образом, страх возникает спонтанно и становится неконтролируемым для пациента. В подобных ситуациях страх уже не является помощником или защитником на службе у безопасности, а скорее свидетельствует о нарушении психо-физического равновесия.

Следовательно, гипервентиляция может быть первопричиной, составляющей либо последствием приступа паники (как у Рианны из примера 5, Лео из примера 3 и Эстер из примера 4). Это можно выяснить, создавая гипервентиляцию преднамеренно и проверяя, приведет ли она к чувству паники.

Чтобы сознательно вызвать у себя гипервентиляцию, следует делать быстрые и глубокие вдохи в течение 2 минут (ее можно также вызвать искусственно, заставляя человека дышать через аппарат, который удаляет из воздуха всю углекислоту). Если в возникающих вслед за этим симптомах пациент распознает явления из своей повседневной жизни, речь будет действительно идти о наличии гипервентиляции. У тех, кто страдает гипервентиляцией регулярно, симптомы при таких тестах проявляются гораздо раньше и в более яркой форме, а после возвращения к нормальному дыханию им требуется больше времени для восстановления равновесия. Степень страха, сопутствующего гипервентиляции, и его интерпретация варьируются от человека к человеку.

Пример 6. При испытании на гипервентиляцию у Рианны почти сразу обнаруживаются все ее привычные симптомы, однако ввиду того, что доктор сидит рядом, она не пугается так сильно, как всегда, и не теряет сознания. В ходе эксперимента ее просят дышать в пластиковый пакет, благодаря чему симптомы через некоторое время исчезают.

Критерии DSM-IV для панического расстройства (с агорафобией либо без нее)

Паническое расстройство состоит из повторяющихся неожиданных приступов паники, при которых пациент в течение месяца или более длительного периода после приступа:

— с опасением ожидает наступления следующего приступа, а также/либо

— постоянно беспокоится по поводу последствий своего приступа (потери самообладания; сумасшествия), а также/либо

— под воздействием страха меняет свой обычный тип поведения.

8.4. Фобия: страх перед миром

Фобией принято называть необъяснимый и безграничный страх перед определенными ситуациями, которых человек в связи с этим пытается избегать. Имя Фобос носил древнегреческий бог, внушавший ужас своим врагам. Греческое слово «рНвЬвв» означает «боязнь», «испуг». По сути дела многие фобии являются гипертрофированными версиями страхов, помогающих каждому из нас защищать свою безопасность и оставаться в живых. К таковым, например, относятся: страх перед стихийными бедствиями, боязнь воды или высоты, страх оказаться взаперти, избегание различных опасных животных наподобие змей. Социальный страх и боязнь неудач также в некоторой степени нормальны. Патологический характер при фобии имеет не столько сам страх, сколько доведенные до крайности реакции избегания наряду с неспособностью проанализировать этот страх и справиться с ним.

Страх перед ситуацией

Человек, страдающий фобией, испытывает чрезмерный неоправданный страх перед определенными обстоятельствами. В основе фобии могут лежать не только всевозможные специфические объекты вроде пауков, крови, врачей-стоматологов и т.п., но и совершенно обыденные ситуации — как, например, в случае агорафобии или социальной фобии. Когда пациент сталкивается с пугающей его ситуацией, страх быстро возрастает, что может привести к так называемому ситуационному приступу паники.

Избегание

Человек осознает всю иррациональность своего страха, но, несмотря на это, старается любыми силами избегать ситуаций, провоцирующих его. При таком поведении страх не угасает, а, напротив, продолжает расти.

У многих людей присутствуют более или менее необъяснимые страхи, к примеру боязнь мышей или воды, ощущение неудобства при поездке в лифте и т.п., однако они не позволяют этим страхам управлять своей жизнью. Превращение страха в фобию происходит постепенно. В психиатрическом смысле назвать что-либо фобией можно лишь в том случае, когда фобическое избегание начинает серьезно нарушать повседневный уклад жизни. Если человек скорее предпочитает ходить с гнилыми зубами, чем посетить стоматолога, или же целыми днями сидит в герметически закупоренном помещении из страха, что туда заползет паук, фобия действительно имеет место. Впрочем потребность в лечении пациента с фобией определяется не только серьезностью страха, но в первую очередь возможностью или невозможностью эффективного избегания предмета, вызывающего этот страх. Существуют различные виды фобий.

8.4.1. Агорафобия 

Слово «агорафобия» изначально переводилось как «страх перед рыночной площадью». Его русским эквивалентом мог бы стать термин «пространствобоязнь», т.е. страх перед обширными открытыми пространствами с большими скоплениями людей (которому противостоит клаустрофобия — «боязнь тесноты» или страх перед маленькими помещениями). В настоящее время значение данного слова несколько изменилось, и согласно DSM-IV агорафобию следует понимать как «страх оказаться в месте или положении, из которого будет трудно или постыдно выбираться либо в котором никто не придет на помощь при возникновении приступа паники». Человек может, к примеру, бояться выйти сам на улицу, но также и остаться дома в одиночестве; попасть в толпу людей, но также и быть помещенным в тесное, замкнутое пространство наподобие лифта; ждать в очереди, стоять на мосту, путешествовать автобусом, поездом, автомобилем или самолетом. У того, кто страдает агорафобией, в подобных ситуациях появляется страх, порой доходящий до приступов паники, в связи с чем человек стремится по мере возможности их избегать. Если это совсем невозможно, он просит кого-нибудь находиться с ним рядом. Собственно говоря, пациент страшится не столько самого места, сколько возникновения приступа паники в условиях, где ему будет неоткуда ждать помощи.

Часто агорафобия встречается в виде компонента панического расстройства и развивается после первого приступа паники. Человек боится повторения такого приступа и держится подальше от той ситуации, в которой приступ произошел. Но поскольку чувства страха способны возникать при любых обстоятельствах, а избегание не является действенной стратегией борьбы с ними, агорафобия постепенно расширяется и проникает во все сферы повседневной жизни, в результате чего пациент просто перестает выходить за пределы дома.

Пример 7. Ренске переносит приступ паники в супермаркете “Нета” и после этого уже не хочет ходить в “Нета” за покупками. Мало-помалу ее страх перед новым приступом распространяется в отношении всех остальных супермаркетов, потом также на магазины, и, в конечном счете, она вообще не отваживается выходить на улицу. Таким образом, из симптома страха, а именно приступа паники, развивается агорафобия, из-за которой Ренске подвергает себя все большей и большей изоляции.

В гораздо более редких случаях наблюдается агорафобия без предшествующих ей приступов паники. В таких ситуациях пациент боится потерять контроль над собой, в частности над функциями своего мочевого пузыря либо кишечника, боится рвоты или обморока у всех на глазах. Человек пытается избегать таких ситуаций, хотя ни разу и не переживает приступа паники.

Пример 8. Однажды во время внезапно начавшегося приступа мигрени Йооста вырвало прямо на вокзале. Это происшествие показалось ему глубоко унизительным, так как, по его мнению, все вокруг подумали, будто он был мертвецки пьян. С тех пор его не покидает опасение, что нечто подобное может повториться. Хотя мигрень мучает его не особенно часто, Йоост более не осмеливается ездить в общественном транспорте, посещать театр или делать покупки в крупных магазинах из страха, что у него снова откроется рвота. У себя на работе он следит за тем, чтобы поблизости всегда находился туалет для такого случая.

Отсюда видно, что панические расстройства могут появляться как в сочетании с агорафобией, так и без нее. У Лео (пример 3) развивается паническое расстройство с агорафобией перед собраниями, позже перед всей школой и, в конце концов, перед остальными социальными ситуациями; у Ренске (пример 7) — перед магазинами и улицей; тогда как у Эстер (пример 4), несмотря на сильнейшие приступы паники, агорафобия не развивается. Когда паника сопровождается агорафобией, человек становится менее дееспособным в социальном плане и прибегает к всевозможной посторонней помощи, к примеру, прося кого-нибудь отправиться в магазин или пойти вместе с ним к врачу. Обычно главная нагрузка при этом ложится на партнера этого больного.

8.4.2. Специфическая фобия

При наличии специфической фобии человек испытывает страх перед конкретными ситуациями, определенными животными или особыми предметами. Наиболее часто встречаются следующие виды фобий:

— страх перед различными безобидными животными вроде пауков, мышей или насекомых;

— боязнь высоты;

— боязнь оказаться внутри маленького помещения (например, туалета, лифта и т.д.);

— страх перед явлениями природы наподобие грозы или бури;

— страх перед медицинскими ситуациями (визит к стоматологу и т.п.);

— боязнь крови, при которой человек боится увидеть кровь;

— боязнь глотания, при которой пациент боится проглотить определенную пищу.

У некоторых людей фобия возникает после какого-нибудь устрашающего переживания (в детском либо взрослом возрасте) с участием соответствующего животного или ситуации (после попадания молнии в дом по соседству, укуса собаки, застревания в лифте и т.п.). Однако в большинстве случаев такой повод отсутствует, и у большинства людей после подобных событий никакой фобии не развивается. Специфические фобии зачастую появляются еще в детстве. Иногда симптомы исчезают и возвращаются уже в зрелом возрасте. Фобия глотания может возникнуть на любом этапе жизни, особенно в том случае, если пациент действительно чем-нибудь сильно подавился или захлебнулся и боялся задохнуться. Как правило, специфические фобии остаются на всю жизнь, если только человек не станет активно вступать в конфронтацию с объектом или ситуацией, вызывающими у него страх.

Пример 9. Тесса боится грозы. Когда день выдается немного душным, она с утра чувствует себя неспокойно и пристально следит за детьми. Как только небо заволакивают тучи, она зазывает детей в дом, закрывает все двери и окна, тихо сидит у себя в комнате и звонит мужу, уговаривая его вернуться домой. С первым же ударом грома Тесса впадает в полнейшую панику. Летом она практически не выходит из дому, опасаясь, что в любую минуту может начаться ненастье. Ее мужу нравится жить в палатке и плавать под парусом, но Тесса никогда не принимает участия в его развлечениях и не на шутку пугается, если он берет с собой туда детей.

Пример 10. Однажды, работая медсестрой-практиканткой, Марион стала свидетельницей того, как человек чуть не задохнулся насмерть, подавившись своей искусственной челюстью. Ей в последний момент удалось позвать кого-то на помощь, однако пациент к тому времени уже успел посинеть. Несколькими годами позже она сама подавилась куском печенья, и с тех пор ее преследует все возрастающий страх перед принятием пищи. За короткое время Марион почти полностью отказывается от еды и быстро худеет. Твердая пища вызывает у нее больше недоверия, чем жидкая, но даже ее Марион осмеливается есть очень осторожно, медленными глотками. В конце концов весь ее рацион сводится к мелко перемолотым детским кашам, фруктовому крему и йогурту. Она крайне стыдится своей фобии и не смеет садиться за стол с кем-нибудь из соседей, из-за чего ее социальная жизнь претерпевает серьезные ограничения.

Иногда специфическая фобия развивается вследствие воспитания и может в большей либо меньшей степени передаваться от родителей.

Пример 11. Мать Тессы также боялась грома и никогда не позволяла ей в детстве играть на улице, если погода предвещала грозу. Однако Тесса не помнит, чтобы в те времена ей было настолько же страшно, как сейчас. Сама она решает пройти курс терапии, поскольку не хочет, чтобы ее дети были вынуждены жить с таким же страхом.

8.4.3. Социальная фобия

Социальная фобия характеризуется страхом перед общественными контактами или появлением на публике. Боязнь получить негативную оценку со стороны окружающих, сделать нечто неприемлемое или потерпеть неудачу у всех на глазах предопределяет жизнь человека. В центре фобии стоит страх перед различными видами потери самоконтроля:

— потерей контроля над собственным телом: впадением в панику, обмороком, внезапной смертью;

— неконтролируемым поведением: покраснением, дрожью, заиканием, недержанием мочи или кала, приступом плача;

— потерей контроля над психикой: невозможностью управлять своими действиями, сумасшествием, отказом речевого аппарата с неспособностью вымолвить ни слова;

— потерей социального самоконтроля: несоответствием нормам, коллективным осмеянием, осуждением общественным мнением.

Бывает, что пациент становится чрезвычайно пугливым и испытывает некий рассеянный страх в любой ситуации, где присутствуют не очень хорошо знакомые ему люди (генерализированная социальная фобия). Речь также может идти о специфическом страхе в определенных социальных ситуациях, например о боязни не найти подходящих слов во время разговора, внезапно задрожать с чашкой кофе в руке или покраснеть, чувствуя на себе чужой взгляд. У некоторых людей симптомы фобии проявляются лишь в тех случаях, когда от них требуется выполнение каких-либо функций на публичном мероприятии: произнесение речи на похоронах, выступление на музыкальном концерте и т.д. При любых формах социальной фобии человек пытается по мере возможности избегать ситуаций, вызывающих у него страх.

Чаще всего социальная фобия возникает в возрасте полового созревания или ранней юности, когда ребенку приходится развивать в себе самостоятельность и начинать свою собственную общественную жизнь. Нередко этому предшествует робкое поведение или, к примеру, тоска по дому, пережитая на более раннем этапе детства. Социальная фобия имеет тенденцию прогрессировать с течением времени. Из-за регулярного избегания контакты с другими людьми ограничиваются, вследствие чего возможность самовыражения в общественной среде постепенно сходит на нет и тем самым подпитывает страх. Если человеку, страдающему социальной фобией, удается найти партнера и постоянную работу, фобические симптомы могут ослабеть. Однако случается, что по причине социального страха пациент просто не решается подавать заявление о приеме на работу, входить в контакт со своими ровесниками или искать себе партнера. Такие люди со временем становятся все более одинокими и подвергаются серьезному риску депрессии.

Социальный страх присутствует главным образом в мысленном мире пациента. Ему кажется, будто остальные люди непрерывно следят за ним, неизменно осуждают его, считают его глупым или смешным. Больные социальной фобией имеют низкую самооценку, которая постоянно подкрепляется их манерой мышления. Они склонны выборочно обращать внимание на то, что у них не получается, и при любых обстоятельствах винить в этом самих себя. Успешные действия либо не замечаются ими вовсе, либо выглядят в их глазах малозначительными, либо приписываются воле случая и заслугам других людей. Испытывая социальный страх, человек выдвигает непомерно высокие требования к самому себе, но вместе с тем применяет две различные мерки: безжалостно негативную по отношению к себе, нереально позитивную по отношению к окружающим. Несмотря на то, что пациент обычно старается вести себя как можно незаметнее, он все время ощущает себя в центре всеобщего интереса с неким враждебным оттенком и привыкает относить на свой счет социальные происшествия безличного характера.

Пример 12. Герда стоит в переполненной булочной и ждет своей очереди, как вдруг замечает, что прямо перед ней покупает хлеб ее новая соседка. Она чувствует ужасное смущение, пытается стать как можно менее заметной и не смеет поздороваться. Соседка тем временем занята покупкой хлеба и не видит Герду вообще. Отсюда Герда делает вывод, что та считает ее неинтересной женщиной, а возможно, даже злится на нее. Впоследствии она начинает избегать соседки всеми доступными способами.

Под воздействием мучительных неуверенности и боязни пациент все чаще уклоняется от любых социальных контактов и ситуаций. В связи с этим ему становится все труднее выполнять свои трудовые обязанности и поддерживать дружбу с другими людьми. Он игнорирует приглашения на юбилеи и праздники, обходит стороной коллег и соседей, перестает принимать гостей у себя дома. Избегающее поведение может носить пассивный характер -как, например, вначале у Герды, когда она стремится как можно меньше бросаться в глаза, ни на кого не смотреть и ничего не говорить. Однако речь может идти и об активном избегании социальных контактов: непринятии приглашений, отказе ходить за покупками даже в наиболее спокойные часы дня и т.п. Именно такой тип избегания демонстрирует Герда, не желая более встречаться со своей соседкой. Все это приводит к тому, что пациент вообще никуда не выходит из дому и оказывается в полной социальной изоляции.

Если избежать пугающей ситуации нет никакой возможности, у человека еще за несколько недель до этого развивается огромный страх перед тем, что должно случиться, и он без конца раздумывает над потенциальной публичной неудачей, которая его ожидает.

Пример 13. Луи успешно завершил образование. Уже назначена дата торжественного вручения дипломов. Однако несколькими неделями ранее Луи теряет сон из страха, что, когда его вызовут на трибуну, не сможет связать двух слов либо у него будут так дрожать руки, что не сможет поставить свою подпись. Он не знает, какой костюм ему следует надеть, и убежден, что все присутствующие сочтут его сумасшедшим. Наконец, в сам день вручения дипломов у Луи случается сильный приступ мигрени, и он не принимает участия в церемонии, а свой диплом забирает позже, без присутствия посторонних лиц.

Критерии DSM-IV специфической и социальной фобии

При всех видах фобии:

— столкновение с фобическим стимулом (триггером) вызывает немедленную реакцию страха, способную принимать форму ситуационно обусловленного приступа паники;

— пациент сам осознает, что его/ее страхи преувеличены;

— фобическая ситуация избегается либо переносится с интенсивными страхом и страданием;

— избегательное поведение с боязливым предчувствием страдания перед каждой пугающей ситуацией существенно затрудняет нормальный ход жизни, ухудшает профессиональные качества (успеваемость в школе), ограничивает социальную активность и/или отношения с другими людьми; либо же налицо присутствует причиняемое фобией страдание.

Критерий DSM-IV специфической фобии:

отчетливый и навязчивый страх гипертрофированного либо иррационального характера, вызываемый присутствием или ожиданием определенного специфического предмета либо ситуации (авиаперелета, высоты, различных животных, получения инъекции; вида крови).

Критерий DSM-IV социальной фобии:

отчетливый и навязчивый страх перед одной или несколькими ситуациями, в которых человеку приходится выполнять общественные функции или добиваться успеха на глазах у публики либо в которых он сталкивается лицом к лицу с незнакомыми людьми и рискует быть подвергнутым их критике или осуждению. Пациент боится повести себя таким образом (или же проявить признаки страха), что это произведет унизительное либо позорное впечатление.

8.5. Генерализированное фобическое (тревожное) расстройство: страх перед жизнью 

Пример 14. Жозе, бледная 30-летняя женщина, мать двоих детей семи и десяти лет, приходит на прием к психологу с жалобами на чувство страха и подавленности. Зайдя в кабинет, она едва ли осмеливается взглянуть на терапевта, протягивает ему влажную руку и спрашивает, нельзя ли ее мужу присутствовать при разговоре. Ее добродушный супруг, гораздо старше ее по возрасту, представляется врачу, усаживается рядом и время от времени подтверждает слова своей жены.

Жозе рассказывает, что постоянно ощущает какие-то испуг и напряжение. При малейшем звуке вздрагивает, у нее дрожат руки, когда она пьет кофе, а за пределы дома она не выходит почти никогда. Ее часто мучают тяжелое сердцебиение, чрезмерная потливость и позывы в туалет. Даже по ночам Жозе испытывает страх, поэтому плохо спит, из-за чего в течение дня чувствует себя усталой и истощенной. Когда она пропускает рюмочку-другую, ей становится лучше, однако Жозе опасается, что может пристраститься к алкоголю. Домашний врач хотел прописать ей таблетки, но их Жозе тоже сильно боится.

Помимо прочего, Жозе с утра до вечера беспокоится о членах своей семьи. У нее из головы не идут мысли о том, что муж или дочери станут жертвами несчастного случая либо она сама заболеет и умрет, после чего ее детям придется расти без матери. За последний год эти раздумья особенно обострились. В связи с экономическим кризисом Жозе чрезвычайно напугана, что предприятие ее мужа обанкротится и их семья окажется в нищете. Положение вещей в мире также внушает ей страх. Она подозревает, что у них в деревне поселились террористы, и размышляет над тем, как защитить себя и своих детей от их нападения. Когда Жозе действительно нужно куда-то выйти, она обычно берет с собой старшую дочь или мужа, чтобы меньше ощущать напряжение. Она боится, что сама не сможет найти дорогу, и, кроме того, не умеет водить автомобиль. Хотя ее муж проявляет незаурядное понимание, постоянно ее успокаивает и по мере возможности покидает рабочее место, чтобы оказать ей помощь или куда-нибудь ее препроводить, Жозе все равно ощущает себя запертой в стенах собственного дома и чем дальше, тем сильнее считает себя плохой матерью для своих детей. Иногда она даже подумывает о том, что все эти размышления к добру не приведут, а, наоборот, могут навлечь на нее несчастье.

На первом собеседовании Жозе производит впечатление неуверенного в себе, взволнованного человека и излагает свой рассказ с изобилием подробностей, из-за которых становится трудно отличить главную информацию от второстепенной. Во время разговора ее глаза беспокойно мечутся по сторонам; она то и дело обращается к мужу за поддержкой и подтверждением. Несколько раз она беспомощно смотрит терапевту в лицо и спрашивает, что же будет с ней дальше.

Генерализированный страх — это страх перед самой жизнью. Человеку не удается адекватно справляться с рисками, которые несет с собой повседневная жизнь. Подобный страх ощущается в виде некоего непрерывного давления, при котором мысли постоянно фиксируются на боязливом ожидании чего-то неприятного, всевозможных бед и катастроф. Пациент всегда пребывает в размышлении о несчастьях, которые могут случиться с его партнером или детьми, об ужасных болезнях или о финансовых крахах, которые могут настичь его семью. Однако у него не бывает пиков страха, как в случае панического расстройства, а его страх, в отличие от фобии, не направлен на специфические ситуации. Поэтому человеку с генерализированным страхом намного труднее избегать предметов, вызывающих страх. Даже если он пытается как можно реже выходить из дома, неотрывно следит за членами своей семьи и не предпринимает никаких неожиданных действий (например, поездок в отпуск), жизнь остается для него полной опасности. Повышенный уровень напряжения не спадает месяцами, а то и годами, из-за чего пациент становится нервным и раздражительным, страдает множеством физических симптомов, часто чувствует себя усталым и подавленным. Близкое присутствие других людей улучшает его самочувствие; поиски какого-либо отвлекающего занятия также помогают снизить напряжение.

Генерализированный страх встречается нередко; подобно социальной фобии, он тесно переплетается со структурой личности пациента. Зачастую страх возникает еще в юном возрасте и затем усугубляется во время полового созревания. Он может обостряться в периоды стресса и на переходных фазах биографии, а также ослабевать в те периоды, когда человеку удается найти хорошего защитника. Спонтанное выздоровление наблюдается лишь изредка. Многие больные с генерализированным фобическим расстройством прибегают к (чрезмерной) помощи транквилизаторов и/либо алкоголя, надеясь получить контроль над своими страхами. Вследствие этого они подвергаются большему риску алкоголизма или наркомании. Когнитивное лечение позволяет улучшить прогноз заболевания.

Критерии DSM-IV для генерализированного фобического расстройства

На протяжении не менее шести месяцев присутствуют непомерный страх и озабоченность (либо тревожное предчувствие) по поводу различных предстоящих событий или видов деятельности (например, рабочих или школьных мероприятий). Человек не в силах подавить свое волнение и обнаруживает как минимум три из нижеприведенных шести симптомов:

— беспокойство, взволнованность или раздражение;

— быструю утомляемость;

— затруднения с концентрацией внимания или потерю памяти;

— раздражительность и вспыльчивость;

— напряжение в мышцах;

— нарушения сна.

8.6. Течение и прогноз фобических расстройств 

Течение и прогноз фобических расстройств зависят от различных факторов, в частности от причины страха, способа его выражения, силы личности пациента и реакции окружающих людей. При хорошем лечении чувство страха большей частью или полностью исчезает либо же у больного появляется шанс лучше управлять своими страхами и меньше страдать под их воздействием. Лечение желательно начинать на ранней стадии заболевания, чтобы тем самым предотвратить дальнейшую эскалацию последнего. Иногда человек приобретает способность контролировать приступы паники, овладевая подходящей техникой дыхания (например, йоги, дыхательной терапии или уроков пения); когнитивная поведенческая терапия также нередко дает быстрые результаты.

При отсутствии лечения фобические расстройства могут с течением времени перерасти в чувство отчаяния и депрессию, сопровождаемую сильным комплексом неполноценности. У пациента могут начать возникать мысли о самоубийстве, при которых смерть будет казаться избавлением от мук, единственной возможностью наконец обрести покой и освободить своих родных от тяжкого бремени⁴. Случается и так, что люди учатся — с помощью или без помощи медикаментов — далее уживаться со своими страхами.

8.7. Фобические расстройства по DSM-IV 

В DSM-IV сначала дается описание приступов паники и агорафобии (приведенное выше в пунктах 8.3.1 и 8.4.1), поскольку они встречаются при многих фобических расстройствах. Наряду с избегательным поведением они образуют компоненты различных фобических расстройств.

Согласно DSM-IV к фобическим расстройствам относятся:

— паническое расстройство с наличием агорафобии или без нее;

— специфическая и социальная фобии;

— обсессивно-компульсивное расстройство[1] (компульсивное расстройство);

— посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);

— острое стрессовое расстройство;

— генерализированное фобическое расстройство;

— фобическое расстройство, вызванное конкретной причиной, например телесным недомоганием или приемом лекарств;

— остальные фобические расстройства, не попадающие ни в одну из вышеперечисленных категорий; речь идет о картинах болезни, которые характеризуются отчетливым страхом и реакциями избегания, но не соответствуют критериям прочих фобических расстройств.

Большинство этих критериев уже упоминалось выше при описании соответствующих картин болезни. Компульсивные (навязчивые) расстройства и ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) обсуждаются в главах 9 и 10. Ниже следует характеристика страха, причиняемого приемом лекарственных средств или препаратов.

Страх в результате приема лекарств и медицинских препаратов

Страх может возникать либо обостряться под воздействием различных возбуждающих средств наподобие кофеина. При этом существует множество медикаментов, способных вызывать чувство страха, к примеру антидепрессанты (особенно в начале лечения и при постепенном уменьшении дозы), антигистамины, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы и средства против болезни Паркинсона. Наркотические вещества вроде каннабиса, кокаина, МБМА (метилендиоксиметамфетамин[2]), ЛСД, галлюциногенных грибов и т.п. также могут провоцировать страх.

Страх вследствие воздержания

Внезапное прекращение приема привычных для человека препаратов против страха (антифобических средств) нередко становится причиной новых приступов паники. Алкоголь, транквилизаторы и некоторые наркотики обладают способностью подавлять страх на короткое время и поэтому широко используются в первую очередь людьми, страдающими от социальных страхов. Однако по прошествии нескольких часов (или на следующий день) наступает «синдром отмены» (эффект рикошета) с еще более высоким уровнем страха. Как правило, это приводит к повторному употреблению транквилизаторов либо алкоголя. Резкое воздержание от спиртных напитков, транквилизаторов или наркотиков у того, кто успел к ним пристраститься, может повлечь за собой сильные приступы паники (белая горячка, «ломка»), которые сразу же исчезнут после приема очередной дозы.

Через некоторое время по окончании лечения антидепрессантами чувства страха и беспокойства могут возвращаться или возникать снова в тяжелой форме.

Пример 15. Жозе (из примера 14) замечает, что в последнее время стала все чаще хвататься за бутылку, чтобы заглушить свои страхи. С недавних пор она также иногда добавляет крепкие напитки себе в кофе. И теперь она совершенно оправданно боится превратиться в алкоголичку.

Пример 16. Луи (из примера 13) принимает лекарства против социального страха, прописанные домашним врачом. Каждый раз, чувствуя нарастающий страх или собираясь куда-либо выйти, он глотает одну такую таблетку. Благодаря таблетке страх действительно уменьшается, но теперь Луи мгновенно впадает в панику, если этих лекарств не оказывается рядом. Кроме того, он начинает принимать таблетки во все более разнообразных ситуациях, из-за чего часто испытывает сонливость и проблемы с концентрацией внимания.

Оценка классификации фобических расстройств согласно DSM-IV

Классификация фобических расстройств по DSM-IV прежде всего выглядит не особенно понятной, поскольку страх в качестве классифицирующего критерия применяется в ней различными способами, а именно: как явный симптом (например, в случае паники), как скрытый симптом (например, при компульсивном расстройстве) или как причина симптомов (при ПТСР). Страхи также могут вызываться великим множеством факторов — как в окружающем мире (заражением инфекцией, пребыванием в лифте), так и в душевной сфере (воспоминаниями) либо в собственном поведении (неприличным поступком, потерей самоконтроля). Помимо этого, не удается провести четкую грань между отдельными фобическими расстройствами, и у одного пациента, если верить DSM-IV, нередко наблюдается сразу несколько расстройств (в частности, у Жозе из примера 14 одновременно присутствуют генерализированное фобическое расстройство и агорафобия).

Объединяющим признаком всех фобических расстройств согласно DSM-IV является развитие в ответ на страх реакций избегания, обычно характеризующихся общим повышением стресса и постоянной боязнью потерять контроль над самим собой или ситуацией. Именно из-за них фобические расстройства оказывают такое серьезное влияние на повседневную жизнь пациента и членов его семьи. По сути дела, не само чувство страха, а избегателъное поведение следует считать основным симптомом фобических расстройств. Оно может быть активным (ежедневная уборка дома, выполнение различных ритуалов, поиск «спасителя», отслеживание опасных предметов⁵) или пассивным (непосещение мероприятий, пускание дел на самотек).

8.8. Дифференциальный диагноз и картины болезни, связанные со страхом 

8.8.1. Страх и телесные симптомы 

Страх из-за болезни

Некоторые физические заболевания сопровождаются повышенным уровнем страха и/либо могут вызывать приступы паники. Это касается, например, повышения функций щитовидной железы (гипертиреоза), различных пороков сердца, особенно сердечного приступа, учащенного или нерегулярного сердцебиения, болезни Паркинсона, определенных гормонально обусловленных опухолей. У больных гипогликемией иногда возникает страх, внешне сильно напоминающий приступ гипервентиляции.

Страх вследствие болезни, как правило, появляется у людей, ранее не подверженных страхам, незадолго перед их обращением к врачу. При этом часто наблюдаются другие симптомы, указывающие на наличие физического заболевания: похудение и учащенное сердцебиение в случае избыточной активности щитовидной железы, периодическая слабость, позывы ко сну и утомление в случае гипогликемии.

Проблемы со здоровьем из-за страха

В пункте 8.2.1 были описаны телесные эквиваленты страха, служащие формами его проявления. Подобные симптомы, особенно при фобиях и компульсивных расстройствах, способны вторичным путем привести к ухудшению состояния здоровья. Побочным результатом страха перед медицинским вмешательством могут стать проблемы с физическим здоровьем, например плохие зубы в случае боязни стоматолога, запущенные формы болезней в случае боязни врачебного осмотра или лечения. Боязнь глотания, если ее не лечить, обязательно приводит к недоеданию. Страх перед телесным заболеванием при ипохондрии следует отличать от постоянных размышлений о своем здоровье при генерализированном фобическом расстройстве, а также от страха перед заражением при боязни инфекции.

8.8.2. Систематизация фобических расстройств

Как уже отмечалось выше при обсуждении DSM-IV, систематизация различных фобических расстройств может оказаться нелегкой задачей.

В нижеприведенной таблице резюмируются все фобические расстройства согласно DSM-IV. Как видно из таблицы, в корне одинаковых симптомов страха (к примеру, приступов паники или боязни выходить из дому) могут лежать совершенно разные причины. Далее обсуждается ряд симптомов, встречающихся при тех или иных расстройствах.

Страх покинуть дом

Человек, боящийся выходить на улицу, может испытывать страх перед наступлением приступа паники (паническое расстройство с агорафобией), страх попасть в аварию или заблудиться (генерализированное фобическое расстройство), страх перед собаками (специфическая фобия), страх встретиться с соседом, который недавно проявлял к нему интерес (социальная фобия), страх заразиться инфекционной болезнью (компульсивное расстройство) либо, если он незадолго до этого подвергся нападению грабителей, страх пережить подобное событие вновь (расстройство на почве посттравматического стресса). Тот, кто страдает социальной фобией, будет лучше всего чувствовать себя наедине с самим собой, тогда как пациент с агорафобией, наоборот, будет искать общества других людей, способных помочь ему в случае паники.

Размышления

Непрерывные размышления, имеющие место при генерализированном фобическом расстройстве, бывают очень похожи на раздумья компульсивного характера. При компульсив-ном расстройстве речь всегда идет об одних и тех же мыслях с повторяющимся содержанием, которые пациент воспринимает как навязчивую обязанность, исходящую не от него самого (эгодистония, см. главу 9), в то время как при генерализированном страхе вся жизнь выглядит угрожающей и прямым источником раздумий является тревожное беспокойство о своих ближних, собственном здоровье и финансовом благосостоянии (эгосинтония). Размышления могут также иметь магический смысл: «Если я перестану постоянно думать о своих детях, с ними произойдет что-нибудь ужасное. И тогда это я буду виноват, что они стали жертвами несчастного случая». На самом деле такие мысли служат стратегией избегания.

Приступы, паники

Как при паническом расстройстве, так и при фобии либо боязни заражения (которая попадает в категорию компульсивных расстройств, но может также рассматриваться как фобия перед инфекцией или грязью) наблюдаются приступы паники. В случае панического расстройства приступы паники возникают спонтанно, а чувство страха вызывается ожиданием нового приступа. При наличии же фобии или боязни заражения страх направлен на определенный предмет или специфическую ситуацию, которая, если ее не удается избежать, приводит к приступу паники (к так называемой ситуационной панике).

8.8.3. Фобические расстройства и прочие картины болезни на Оси I 

Адаптационное расстройство с чувством страха

Согласно DSM-IV адаптационное расстройство располагается на Оси I. Оно представляет собой неспособность адаптироваться к жизненной ситуации или какому-либо стрессовому фактору, например к новой рабочей обстановке. Такое расстройство может сопровождаться страхом, мрачным настроением, телесными симптомами и прочими явлениями.

Депрессия и страх

Всем фобическим расстройствам, как правило, сопутствует депрессия, и, наоборот, у людей, страдающих депрессией, нередко развиваются фобические расстройства⁶. Причиной депрессивных чувств может стать жизнь в постоянном страхе, неспособность к самостоятельному функционированию либо осознание себя как обузы для близких. Последствия фобических расстройств (необходимость быть всегда бдительным, потребность в непрестанном мытье собственного тела или в уборке дома) также зачастую бывают крайне утомительными и отнимают у человека всю энергию. Кроме того, важную роль как при депрессии, так и при фобических расстройствах, по-видимому, играют нарушения в системе выработки серотонина, в связи с чем большинство расстройств, связанных со страхом, поддаются лечению антидепрессивными препаратами, в особенности СИОЗС — селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Фобическое расстройство с мрачным настроением трудно отличить от депрессии, сопровождаемой страхом. При фобическом расстройстве страх носит первичный характер, тогда как мрачное настроение причиняется теми ограничениями, которые это расстройство приносит с собой. Отчетливых колебаний настроения в течение дня и прочих витальных симптомов обычно не наблюдается. В случае же депрессии первичным является именно депрессивное настроение, часто в сочетании с витальными симптомами и чувством, будто ничто больше не приносит удовольствия. Нарушения сна могут возникать при обеих картинах.

Фобическое расстройство и психоз

Для любой фобии в определенном смысле характерно искажение восприятия реальности, поскольку степень страха не соотносится со степенью опасности. Ее отличие от психоза заключается в том, что человек с самого начала хорошо осознает иррациональность своего страха, в то время как пациент, страдающий психозом (например, параноидальным бредом) не сомневается в правильности своих страхов. Интенсивные страхи иногда провоцируются психотическим состоянием, однако их следует отличать от фобического расстройства. Находится ли человек еще в объективной реальности или же он слышит голоса, которые внушают ему страх либо запрещают выполнять разные действия? Испытывает ли он угрожающие галлюцинации? При страхе психотического типа избегающего поведения часто не наблюдается.

Фобия или компульсия в качестве защиты

В некоторых случаях фобическое или компульсивное поведение играет роль защитного механизма при угрожающем психозе. Таким образом пациент сохраняет некое подобие контроля над ситуацией и своим хаотичным внутренним миром.

Расстройство аппетита в сравнении с фагофобией (боязнью глотания)

Серьезная форма фагофобии может напоминать расстройство аппетита, особенно если налицо быстрая потеря веса и тяжелые приступы паники при необходимости принятия пищи. Однако мотивация для отказа от еды вовсе не одинакова. Анорексия вызывается страхом растолстеть, фагофобия — страхом подавиться при глотании (иными словами, страдающий фагофобией человек не будет считать каждую калорию в своей еде).

Страх и пристрастие

Фобические расстройства зачастую приводят к пристрастию. Примерно треть пациентов, страдающих паническими расстройствами, испытывает проблемы алкоголизма. Больные социальной фобией также склонны напиваться для смелости и поэтому подвергаются значительному риску алкогольной зависимости. Алкоголь обладает способностью подавлять страх на короткое время, но по прошествии этого времени наступает обратная реакция с еще более сильным страхом, для обуздания которого приходится принимать новую порцию алкоголя. Прием бензодиазепинов порождает точно такой же порочный круг. В результате многие пациенты с фобическими расстройствами впадают в физическую зависимость от транквилизаторов и психическую привязанность к ним (см. главу 13).

8.8.4. Расстройства личности и страх 

Когда на Оси I диагностируется фобическое расстройство, вполне возможно, что на Оси II при этом будет находиться расстройство личности и оно будет напрямую связано с развитием фобии. Для многих патологий личности характерно повышение уровня страха в определенных ситуациях. Так происходит с пограничной личностью в случае одиночества, с зависимой личностью при первом же позыве к самостоятельности и формированию собственных суждений, с компульсивной личностью при необходимости адекватно отреагировать на изменения и проявить гибкость. У нарциссической личности страх может возникнуть, если фантазии о безграничной красоте и могуществе не удастся воплотить в жизнь. Генерализированная социальная фобия мало чем отличается от уклончивого расстройства личности, и нередко пациенту ставят оба диагноза одновременно.

Фобические расстройства (генерализированный страх, паника, фобия, компульсия) могут развиваться у всех подобных людей в виде реакции на вышеописанные или прочие стрессовые ситуации.

Страх как черта личности

Иногда фобия, сопутствующая расстройству личности, с течением времени превращается в отличительную черту характера и вместе с тем начинает служить некоторой защитой от требований повседневной жизни, которые человек считает невыполнимыми для себя. У Лиззи (см. главу 15, пример 8), женщины с театральным расстройством личности, агорафобия становится частью сущности и даже целью жизни, в то время как симптомы расстройства избавляют ее от работы и начальника, справиться с поручениями которого она не в силах.

8.9. Предпосылки фобических расстройств 

Частота

Фобические расстройства встречаются довольно часто: почти 10% всех людей периодически переживают приступы паники, а 5% людей страдают от генерализированного страха. Наиболее распространенными фобиями являются, пожалуй, страх перед различными животными и боязнь высоты, однако большинство людей не считают их лечение необходимым. Нередко у одного человека наблюдается сразу несколько фобий. Агорафобия присутствует в более или менее выраженной форме примерно у 5% из нас, 2% имеют проблемы с генерализированной социальной фобией, и гораздо большее количество людей боится выступать или произносить речи на публике. Генерализированный страх, паническое расстройство и специфические фобии встречаются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Социальная фобия также более типична для женщин, хотя мужчины чаще обращаются к врачу с жалобами на нее. Возможно, это объясняется тем, что социальные страхи доставляют мужчинам больше неприятностей в общественной жизни и менее терпимо воспринимаются окружающими.

Точно так же, как при расстройствах настроения, причины фобических расстройств могут располагаться на разных уровнях. В складе характера (психологической конституции) заранее заложена некоторая уязвимость, иногда усугубляемая в процессе воспитания или под влиянием жизненных событий. С другой стороны, на человека воздействуют провоцирующие обстоятельства, способные дать толчок развитию фобического расстройства, а также внутренние и внешние факторы, обусловливающие сохранение страха.

Далее в главе рассматриваются:

— биологические и конституционные факторы;

— особенности воспитания и личности;

— негативные когниции и страх предчувствия (страх перед самим страхом);

— взаимодействия с другими людьми;

— жизненные обстоятельства;

— культурные факторы;

— прочие возможные причины.

8.9.1. Биологические и конституциональные факторы страха 

Поскольку страх порождает множество физических симптомов, а объективный повод для повышения уровня страха зачастую отсутствует, генетические, неврологические и биохимические аспекты страха становятся предметом многих исследований. Как показывают их результаты, люди, страдающие фобическим расстройством, в большей степени восприимчивы к различным веществам, потенциально вызывающим чувство страха (например, к кофе и СО₂), их тело более чутко реагирует на стимулы страха, а расслабление дается им с трудом. Тот факт, что фобические расстройства нередко наблюдаются также у членов семьи пациента, указывает на возможную наследственную уязвимость нейробиологической системы регуляции страха⁷.

Две системы управления страхом

Существуют две важные неврологические системы регуляции страха:

— Быстрый рефлекторный цикл, работающий не на уровне сознания, а через автономную нервную систему. В случае опасности либо мнимой опасности данный механизм приводит в действие автоматические телесные реакции страха, в частности повышение кровяного давления, учащение дыхания и сердцебиения, активацию мышц. Интенсивный страх, передаваемый через такую систему быстрой связи, автоматически вызывает у человека реакцию «беги» или «замри» еще до того, как он осознает наличие самой опасности. Когда позже выясняется, что опасности нет, подобные телесные реакции постепенно исчезают.

— Более медленная система, проходящая через новую кору головного мозга (неокор-текс) и отвечающая за осознанное восприятие опасности с сознательной реакцией на страх (мысли). Психические реакции вызываются именно этой системой, которая реагирует на физиологические проявления страха из быстрого рефлекторного цикла, но не имеет над ними власти.

Ось ЛГГК

Быстрый рефлекторный цикл действует в основном через ось ЛГГК — сложную систему обратной связи, которая на биологическом уровне управляет нашими реакциями стресса. Аббревиатура ЛГГК расшифровывается как «лимбическая система — гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников». Лимбическая система, гипоталамус и гипофиз являются тремя составляющими автономной нервной системы головного мозга. Надпочечниками называются небольшие органы, расположенные над почками.

Лимбическая система находится на стыке сознательной и бессознательной сфер душевной жизни. Она ответственна за управление вегетативными процессами, за формирование сновидений, за наши эмоциональные реакции и поведение в социальных ситуациях. В состав лимбической системы наряду с миндалевидными ядрами, или амигдалами⁸, позволяющими нам отличать приятное от неприятного и вовремя распознавать опасность, входит гиппокамп, который выполняет важную роль при запоминании недавних событий и стрессовых ситуаций, равно как и при оценке опасности. Лимбическая система оказывает стимулирующее действие на гипоталамус.

Гипоталамус поддерживает общие вегетативные процессы и биоритмы организма, в частности ритм сна и бодрствования. Он стимулирует работу как гипофиза, так и симпатической нервной системы, которая посредством мозгового вещества надпочечников способствует выработке активирующего адреналина и норадреналина.

Гипофиз располагается в основании черепа; вместе с гипоталамусом он регулирует жизненные процессы, а также гормональные системы щитовидной железы и половых органов. Кроме того, он стимулирует деятельность коры надпочечников.

Кора надпочечников, помимо прочего, вырабатывает кортизол, который, в свою очередь, тормозит все реакции на оси ЛГГК.

Нейромедиаторы и гормоны стресса

Дофамин, адреналин и норадреналин находятся на службе у реакций «борись» и «беги», провоцируемых быстрым рефлекторным циклом; они делают наше тело бдительным и готовым к отпору. При появлении чувства страха активируется симпатическая нервная система, вследствие чего мозговое вещество надпочечников начинает вырабатывать адреналин и норадреналин, которые побуждают человека в ясном сознании к действию, т.е. борьбе либо бегству⁹. В случае продолжительного стресса кора надпочечников начинает выделять кортизол — антистрессовый гормон, призванный сдерживать чрезмерно активирующий эффект адреналина и тем самым предохранять организм от повреждений.

Следовательно, бессознательная реакция на страх возникает у нас раньше, чем сознательная. Автономные, телесно обусловленные реакции страха из быстрого рефлекторного цикла неподвластны прямому контролю воли — скорее это они овладевают нами. Однако их можно косвенным путем перерабатывать и изменять при помощи более медленной, психической системы реакций. Если та или иная ситуация подсознательно интерпретируется быстрой системой как опасная, хотя сознание не видит никакого повода для страха (как в случае фобии), человек может принять решение не уклоняться от такой «опасной» ситуации, а осознанно ее перетерпеть. Когда ему станет понятно, что опасности в реальности не существует и его страх ничем не оправдан, телесные симптомы страха, вызванные быстрой системой реакций, по прошествии некоторого времени исчезнут сами по себе.

Длительный стресс выводит систему из строя

При хроническом стрессе тонко настроенные нейронные и гормональные механизмы нашего тела выходят из строя. Содержание адреналина в крови остается на неизменно высоком уровне, а это означает, что организм утрачивает способность к отдыху и постоянно пребывает в состоянии активности. В таком случае реакции страха наступают чаще обычного. Одной из подобных реакций является структурное повышение уровней кортизола, способное повлечь за собой ухудшение концентрации внимания и памяти, ослабление иммунной системы, а также хроническую усталость с депрессивными чувствами¹⁰.

Нарушения в обмене серотонина играют не менее значительную роль при картинах страха и беспокойства¹¹. В конечном счете фобические расстройства могут привести к дисфункции системы ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты), которая как раз оказывает общее успокаивающее действие на наш организм (см. также главу 1, том 1).

Физические ощущения страха, причиняемые быстрой системой реакций, вторично истолковываются сознательной системой и ассоциируются со всевозможными ситуациями из повседневной жизни (например, человек, испытавший приступ паники в магазине, впоследствии будет относиться к этому магазину с опаской).

8.9.2. Особенности воспитания и личности 

Повышенная психическая уязвимость людей с фобическими расстройствами находится в тесном взаимодействии с их генетической предрасположенностью. Конституция, семейные обстоятельства, наличие братьев и сестер, ситуации за пределами дома также вносят свой вклад в возникновение и сохранение чувства страха.

Предрасположенность и воспитание

Многие люди, страдающие фобическими расстройствами, еще с детства чувствовали себя незащищенными и уязвимыми по отношению к окружающему миру. Их предрасположенность могла усиливаться под воздействием семейных факторов:

— Если воспитание сочеталось с множеством тревожных ситуаций, связанных с насилием и пренебрежением, либо если ребенок часто попадал в беспомощное положение, не получая никакого утешения и не имея возможности защитить себя, он свыкается с мыслью, что мир вокруг него небезопасен и жесток, а собственных сил никогда не хватает для защиты. Впоследствии сила и агрессия будут всегда восприниматься им как нечто разрушительное и поэтому опасное. Чтобы выжить в обществе, такой ребенок пытается вести себя как можно более незаметно и по мере возможности избегать любых конфликтов.

— Если воспитание, напротив, характеризовалось чрезмерной опекой и ребенку постоянно внушали мысль об опасности окружающего мира, он со временем приходит к выводу, что для выживания ему необходима чья-то защита, а от опасных ситуаций следует держаться подальше. В семьях такого рода напористое и агрессивное поведение непременно порицается, тогда как приспособляемость и скромность считаются большими достоинствами. Ребенок не привыкает заботиться о себе и остается на всю жизнь зависимым от других.

Ни насильственная семья, ни слишком заботливая не учат ребенка побеждать свои страхи и доверять собственным силам. При этом его беззащитность подтверждается снова и снова. Позже, во взрослой жизни такой человек никогда не осмеливается идти на риск и испытывает страх перед новыми ситуациями, приносящими ему (как и остальным людям) неопределенность. Любые конфликты тщательно им избегаются. То, что может стать для кого-то интересным вызовом, в глазах боязливого человека выглядит непреодолимой угрозой, справиться с которой самостоятельно он будет не в силах. Уклонение от опасности всеми возможными способами и поиск более сильного защитника кажутся ему наилучшим решением проблемы.

Пример 17. Жозе (см. пример 14) больна генерализированным фобическим расстройством. Она была последним ребенком и младшей сестрой в многодетной крестьянской семье, которая поддерживала мало контактов с внешним миром. Ее отец был строгим и «часто распускал руки». Мать всегда обращалась с ней очень ласково и заботливо; позже Жозе поняла, что это было связано с братиком, который за два года до ее рождения утонул в канаве у них за фермой. Старшие братья и сестры представлялись Жозе большими и устрашающими. Одним из самых ранних ее воспоминаний стала ситуация, при которой вся семья сидела за столом и каждый говорил о каких-то непонятных ей вещах. Когда она тоже решила что-то сказать, все присутствующие разразились громким смехом, в результате чего она надолго спряталась под стол.

В школе Жозе была застенчивой ученицей, старалась выполнять задания как можно прилежнее, но в остальном не особенно бросалась в глаза. Когда она достигла подросткового возраста, а все старшие дети в семье были уже женаты или замужем, заболела их мать, поэтому Жозе пришлось много помогать по дому и ни о какой самостоятельности не могло идти и речи. О поездках в близлежащий город она даже не мечтала, поскольку отец по-прежнему относился к ней крайне строго, а подруг у Жозе почти не было. После окончания школы она пошла работать помощницей финансового администратора к пожилому разведенному мужчине, который держал предприятие на дому. Работая с ним, Жозе впервые в жизни почувствовала, что кто-то понимает ее по-настоящему. В 20-летнем возрасте она вышла замуж за этого мужчину, так как была беременна от него. Если верить ее словам, брак у нее удачный.

Уверенное либо неуверенное поведение маленького ребенка зависит в первую очередь от его врожденного темперамента и физической силы, но в значительной степени и от его воспитания и места среди остальных детей. Если родители и прочие окружающие относятся с доверием к способностям ребенка, всячески одобряют, поддерживают и стимулируют предприимчивые черты его характера и зарождающуюся тягу к самостоятельности, у ребенка развивается стойкая уверенность в себе наряду с навыком решать свои проблемы без посторонней помощи. Если же родители постоянно и настойчиво вмешиваются в дела ребенка, прежде чем он успевает прийти к собственному решению, у ребенка создается убеждение, будто он сам не способен принимать решения и никогда не станет достаточно сильным или умным, чтобы заботиться о себе. Детям, выраставшим в семьях с ярко доминантными либо критически настроенными старшими братьями или сестрами, которые оказывали на них психическое давление, также может сильно недоставать уверенности в себе.

Неспособность к самоутешению

Кінець безкоштовного уривку. Щоби читати далі, придбайте, будь ласка, повну версію книги.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.