Аннотация

В книге голландского психиатра Аннейет Рюмке популярным и доступным образом описываются картины психических болезней и их классификация. Автор опирается на целостное рассмотрение человека, базирующееся на антропософии. Приведенные примеры разъясняют симптоматологию психических расстройств и проливают свет на различные возможности их лечения.

Книга в первую очередь предназначена для психотерапевтов, социальных психологов, медработников и консультантов, которые в своей повседневной практике встречают и лечат людей, страдающих от проблем психического характера. Кроме того, книга может заинтересовать тех, кто либо сами, либо в кругу семьи и друзей сталкиваются с психиатрическими проблемами и хотели бы побольше узнать о современных подходах к ним и возможностях их лечения.

В первый том вошли первые семь глав книги, во втором томе будут представлены восемь завершающих глав.

ISBN 978-90-6038-4916

ISBN 978-966-8838-40-8

© Uitgeverij Christofoor, Zeist, 2004

© «НАИРИ», Киев, 2010

Аннейет Рюмке

Психиатрия. Целостный взгляд. В двух томах. Том первый

В память о моей бабушке Йет Рюмке-Эвертс (1893-1995), о ее вдохновляющей терпимости, любви и способности удивляться.

От издателя

Книга Аннейет Рюмке попала мне в руки в Голландии — моя подруга, учитель-психотерапевт и социальный консультант Карла ван Дейк показала мне ее после разговора о нюансах консультирования в направлении Нового обучения взрослых. «Это то, что должен знать каждый, работающий в этом направлении», — сказала она. Позже, познакомившись с издателем и с самой Аннейет, я полностью уверилась, что книгу надо издавать для русскоязычного читателя. Аннейет вела занятия на семинаре для музыкальных терапевтов в Киеве, и мы обсуждали, как можно перевести ее труд с малознакомого нам голландского. Все устроилось, и бюро переводов «Джулай монинг» и его руководитель Людмила Джулай нашли чудесного переводчика Богдана Горбатько, который прекрасно справился с задачей.

Работа была объемной и дорогостоящей, и мы бы не справились без помощи друзей из Голландии Луизы Кельдер, Карлы ван Дейк, Хенка Поппенка, которые помогли найти нам деньги на перевод, активно участвуя в работе с фондами Iona Stichting, Helios и др.

Книга Аннейет Рюмке состоит из 15 глав. С позволения автора мы разбили ее на два тома, чтобы не затягивать выпуск уже готовой части работы. Второй том готовится к изданию через несколько месяцев.

Работая над книгой, я обнаружила, что она сама по себе не только носит познавательный характер, но и оказывает в некотором смысле терапевтическое воздействие. В каждой главе читатель вначале знакомится с историей развития сознания человечества на психические расстройства, их современной общепринятой классификацией, примерами из практики (анонимными), которые разъясняют симптоматологию психических расстройств и проливают свет на различные возможности их диагностики и лечения.

Сочувствие пациентам, истории которых описаны очень объективно и деликатно, погружение в собственные эмоции и переживания, смятение от непонимания того, как можно справиться с теми или иными проблемами, сменяются упорядочиванием, проникновением в целостное существо человека, осознанием взаимосвязей сущностных членов человека и пониманием причин возникновения той или иной болезни. Может быть даже моментом прозрения. На место эмоций и растерянности приходит спокойное размышление, поиск методов терапии, подходов к лечению. Понимание причин дает возможность творчески искать методы работы. Возникает «знание, исходящее из сердца и основанное на уважении к индивидуальному пути, который должен пройти каждый человек».

Наринэ Мальцева, директор издательства «НАИРИ»

Предисловие ко второму, исправленному изданию

Зорко одно лишь сердце.

Самого главного глазами не увидишь.

Антуан де Сент-Экзюпери, «Маленький принц»

В первый год проведения мною исследования я была свидетелем того, как приятель моей соседки использовал свою новую, ультрамодную и дорогостоящую меховую шубу, чтобы высвободить автомобиль соседки из снежного заноса. Рассеянно, невзирая на ее протесты, он наблюдал за тем, как скользящие колеса въедались в мех. Зайдя к нам на следующий день в гости, он прямо с порога шумно и взволнованно начал излагать свои мысли о том, в каком губительном направлении развивается мир и что он собирался делать в связи с этим. Затем он опустился на старинный стул, стоявший в комнате. Пылко рассуждая, мужчина всякий раз менял свое положение. Стул под ним скрипел все сильнее и сильнее. Всем своим видом человек давал понять, что не желает слышать возражений, и я ощущала страх под его угрожающим взглядом. К моему великому облегчению, вскоре он внезапно вскочил и, ругаясь, выбежал на улицу. Позже соседка рассказала мне, что ее приятель временами то пребывал в маниакальном состоянии, то, наоборот, тихо и подавленно сидел в углу. На тот момент я еще никогда не слышала о подобном, а поэтому одновременно чувствовала как возмущение по поводу его поведения, так и сильное удивление. Соседка предложила мне отремонтировать стул за ее счет.

При чем здесь психиатрия? Вы никогда точно не знаете, с чем вам придется столкнуться, а люди, попадающиеся вам на пути, то и дело заглядывают в вашу собственную душу и соприкасаются с ней. Именно поэтому работать в психиатрии так увлекательно, особенно когда вам удается благодаря совместным усилиям отыскать верное направление для подчас нелегкого жизненного пути другого человека.

Эта книга возникла на основе материалов лекций по психотерапии. Начиная с 1996 года, различные учебные заведения приглашали меня читать лекции по психиатрии. Это было началом многолетнего процесса разработки модулей для обучения и повышения квалификации психотерапевтов и консультантов в Нидерландах, России, Англии и Германии. При этом я могла черпать сведения из собственного опыта, приобретенного во время врачебной практики, а также из множества жизненных историй людей, с которыми я имела удовольствие работать. Интенсивное сотрудничество с психотерапевтами из разных отраслей также принесло мне немалую пользу.

Одним из наиболее эффективных аспектов обучения оказался обмен собственным опытом между участниками таких курсов. Энтузиазм зарождается, когда занятия направлены не только на передачу необходимых интеллектуальных знаний, но и на сопряжение этих знаний участниками — как простыми людьми, так и терапевтами — с собственными переживаниями. Художественная деятельность в этом случае открывает доступ к внутренним источникам творчества. Помимо осознания необходимости такой интеграции знаний, мастерства и жизненного опыта на личном уровне, я также осознала огромную потребность в создании целостного и общедоступного образа человека. Образа, оставляющего свободное место для применения различных способов рассмотрения картин психических болезней. Такого пособия для психотерапевтов, в котором подход к психиатрии основывался бы на целостном образе человека, по всей видимости, еще не существовало. Настоящая книга написана с целью удовлетворения этой потребности.

Она в первую очередь предназначена для психотерапевтов, социальных психологов, санитаров и консультантов, которые в своей повседневной практике встречают и лечат людей, страдающих от проблем психического характера. Знакомясь с разнообразными направлениями, точками зрения и концепциями в области терапии, они смогут более осознанно применять собственную методику, а также обогатить свой кругозор концепциями из других течений. Кроме того, книга может заинтересовать людей, которые либо сами, либо в кругу семьи и друзей сталкиваются с психиатрическими проблемами и хотели бы побольше узнать о современных подходах и возможностях их лечения.

Данная книга основана на применяемой в настоящее время классификации картин психических заболеваний и написана с точки зрения целостного подхода к их рассмотрению. В таком целостном подходе отводится много места антропософскому взгляду на человека и приемам лечения, что лично для меня служит важным источником вдохновения. Основополагающие принципы антропософского образа человека я излагаю в отдельной главе для тех, кто недостаточно хорошо с ними знаком. Так же, как в других взглядах и направлениях, в области антропософии существует множество различных точек зрения, и терапевты при работе используют очень разные методы. Точку зрения, описываемую в этой книге, следует воспринимать не как антропософский взгляд на картины психических болезней, а скорее как взгляд, сформировавшийся под влиянием антропософского образа человека.

Приводя много примеров (заимствованных из практического опыта, но не совпадающих с реально существующими людьми), я пыталась разъяснить симптоматологию психических расстройств и пролить свет на различные возможности их диагностики и лечения. Таким образом можно пробудить сочувствие и понимание к пациенту как к человеку, чтобы знание исходило из сердца и основывалось на уважении к индивидуальному пути, который должен пройти каждый человек. Наконец, описание различных приемов терапии создает желание обратиться к внутренним творческим возможностям методики лечения.

Психиатрия имеет дело с душевными переживаниями и сокровенным опытом человека, однако также и с разочарованиями в жизни и необычным поведением. Рассказы пациента вызывают эмоции и образы, взаимосвязанные с воспоминаниями из собственной жизни. Грань между расстройством и здоровьем однозначно провести нельзя, и большинство людей многое узнают о самих себе из различных психиатрических картин. Чтобы отразить на страницах данной книги хоть небольшую часть той тайны, которой по-прежнему являются каждый человек и каждая жизнь, несмотря на все наши познания, я попросила Сипке Хаусманс сопроводить текст рисунками. Они задуманы не как иллюстрации определенных картин болезни, а как художественное отображение настроений, присущих тому или иному внутреннему миру.

Я надеюсь, что данная книга станет полезной многим людям, снабжая их знанием, пониманием и энтузиазмом при поиске собственных путей на ландшафте человеческой души, а также терапевтам, предоставляя им возможность открыть собственные методы содействия процессу выздоровления, а затем дальнейшему личностному росту и развитию своих пациентов.

Своим появлением на свет эта книга обязана многим людям. В первую очередь я хочу поблагодарить тех пациентов, которые на протяжении 21 года моей врачебной практики дарили мне свое доверие, делясь со мной жизненными переживаниями и стремлениями. В их рассказах я находила неисчерпаемый источник знаний и мотивации. Спасибо также студентам и посетителям курсов, вдохновлявшим меня в течение прошлых лет своим энтузиазмом, своими любознательными и критическими вопросами, своей решимостью стать хорошими терапевтами. Особую благодарность я хочу выразить Браму Чадену за его вклад в виде отдельной главы о наркомании, а также персоналу, психиатрам, терапевтам и санитарам клиники имени Бернарда Ливехуда в г. Билтховене, каждый из которых по-своему оказал мне поддержку, прочитывая части моей рукописи, рассказывая мне о своей методике работы и своем энтузиазме, касающемся данного проекта. Отдельное спасибо от меня директору Ханно Нимайеру, психиатрам Вилфриду Минне, Жаку-Мишелю Аба, Лео Райдсма и Аглае Алеман, а также врачу Марике Кранс. Кроме того, я благодарю психиатра Марко ван Хервена, эвритмиста Хилду Бурсма и арт-терапевта Натали Петерс за их обстоятельные комментарии к главам моей рукописи, а также Лилиан Карис, Хенка Пела и Яапа Ферхая за их редакторские примечания.

За исправления, вошедшие во второе издание книги, приношу свою благодарность Уке Вайманс.

В заключение я хочу поблагодарить своего мужа, родных, друзей и подруг за их любовь, интерес, моральную поддержку и терпение.

Амстердам, май 2007 г., Аннейет Рюмке

1. Введение

Психиатрия, психопатология и здоровый жизненный кризис

Индивидуум со своей личной жизненной борьбой участвует в работе над социальным будущим человечества в целом. По мере того как я борюсь с собой, силы окружающего мира также вступают в бой. Таким образом, любая биография, любое индивидуальное развитие всегда взаимосвязаны с определенной стадией развития человеческого сознания вообще.

В связи с этим сознательное формирование собственного жизненного пути, соприкосновение со всем тормозящим либо стимулирующим развитие взрослой личности, ослабляющим либо укрепляющим душевно-психические силы представляет собой путь к надличностной сфере. В этом заключается парадокс нашего времени: путь к самому себе является путем к надличности и может способствовать воздействию духовного мира на человека. Путь к самому себе — это тот путь, который ведет выше самого себя.

Матиас Вайс¹

Однако целью всего этого было жить в ином мире, только не в нормальном. На самом деле — создать собственный мир. Настолько собственный, что этот путь неизбежно привел бы в лечебное учреждение.

Эгберт Теллеген²

1.1. Психиатрия в жизни 

1.1.1. Что такое психиатрический пациент? 

Когда задаешь людям вопрос, что такое психиатрический пациент, получаешь совершенно разные ответы. Кое-кто, к примеру, говорит: «Это человек, неспособный справиться с жизнью, потерявший контроль над собственным жизненным курсом». Иной скажет: «Это тот, кто ведет себя странно, кто поступает не так, как другие». Третий выразится так: «Это человек, который пребывает в бреду, за пределами реальности, видит и слышит несуществующие вещи».

Значит, каждый из нас имеет собственное представление о психиатрическом пациенте и психиатрии.

В любую историческую эпоху жили люди, которые вели себя не так, как другие, и поэтому казались всем чужими и устрашающими. В Средневековье таких людей часто преследовали как еретиков или ведьм, а иногда почитали как детей Божьих; в наши времена их объявляют душевнобольными. Психиатрия тесно связана со временем и культурой: все, что считается болезнью или отклонением, касается способов лечения, несет на себе оттенок личной точки зрения, времени и культуры того, кто ставит диагноз.

Среди людей, которые не могли справиться с жизнью, пребывали в бреду, видели либо слышали вещи, не воспринимаемые другими, встречались и великие умы. Такие знаменитые художники, как Винсент ван Гог и Камилла Клодель, провели многие годы своей жизни в психиатрической лечебнице. Композиторы Брукнер и Шуберт страдали серьезными депрессиями. Молодая и талантливая американская поэтесса и писательница Сильвия Плат³ пребывала в не менее тяжелой депрессии. Она написала книгу и множество стихотворений о своих чувствах и своей госпитализации, а на 31-м году жизни совершила самоубийство. Среди еретиков, святых и гениев можно отыскать также людей, которые не могли и не хотели приспосабливаться к требованиям своей эпохи, не были готовы принять жизнь такой, какой она была на тот момент, — новаторов наподобие Франциска Ассизского, Пабло Пикассо или Дата Хаммаршельда⁴, оказавших огромное влияние на свое время, но при этом определенным образом балансировавших на грани между гениальностью и безумием.

В душе каждого человека существуют здоровые и нездоровые стороны, области гармонии и хаоса. Каждый человек носит в себе как безумца, так и гения. Станет он психиатрическим пациентом или нет — это зависит от способности его «Я» найти равновесие между несбалансированными и нормальными гранями своей личности. Решающими факторами здесь также являются поддержка окружающих, эпоха, культура и обстоятельства, в которых живет данный человек.

1.1.2. Психиатрия: поиски среди ландшафта человеческой души 

Психиатрию можно сравнить с путешествием по ландшафту человеческой души. Путь пролегает через темные леса и голые, унылые горные массивы, через знойные пустыни и ледяные равнины, через топкие болота, медлительные реки и бурные моря. На пути встречаются штормы, обвалы и вулканы, готовые вот-вот извергнуться, но наблюдаются и великолепные пейзажи, и переливающееся всеми красками в ночи северное сияние.

Психиатрия настолько же многолика, как и сам человек, поэтому так трудно и вместе с тем увлекательно заниматься ею. Каждая формулировка, каждая попытка дать чему-то концептуальное определение похожа на фотографию такого ландшафта. Контуры на ней четко видны, однако все цвета размыты и предметы безжизненны. Тем не менее, разглядывая множество фотографий, сделанных всякий раз в новом ракурсе, можно получить представление о том или ином ландшафте, даже ни разу не побывав там лично.

Таким образом можно рассматривать и психиатрические картины, всякий раз оценивая их с новой позиции, исходя из новой точки зрения и пытаясь найти им какое-то определение. Ведь в конечном счете речь идет вовсе не о ярлыках «больной» и «здоровый», «безумный» и «приспособленный», а о страдании и несчастье людей, о попытке понять их и поддержать в трудную минуту. Как сам пациент, так и лечащий его психиатр могут внутренне вырасти вследствие такого путешествия.

Книга содержит описание психиатрических проблем, которые в современной психиатрии считаются картинами болезни и с данной точки зрения нуждаются в лечении. Впрочем ту же проблематику можно наблюдать и в событиях обычного жизненного пути, где симптомы нередко служат ответом на ранее пережитые события, своего рода стратегией выживания. Однако стратегии или решения, которые прежде в критических случаях свидетельствовали скорее о силе духа, чем о болезни, могут оказаться бесполезными и даже причинить вред в иных жизненных ситуациях. Следовательно, психотерапия — это синоним не столько лечения и устранения проблем, сколько проработки, трансформации и видоизменения их симптомов.

Наконец, психиатрическую проблематику можно расценивать как вызов судьбы, стимул для развития и дальнейшего совершенствования, которое простирается за пределы жизни и смерти. На данном уровне терапия является источником внутреннего знания, внутренним обучением и развитием способностей, произрастающих из жизненных препятствий и страдания.

1.1.3. Распознание и признание

В психиатрических картинах болезней мы встречаем те или иные аспекты самих себя, так сказать, в гипертрофированном и однобоком виде. У каждого человека — либо в укромном уголке души, либо на ее поверхности — наличествуют привычки, мысли, чувства и типы поведения, которые мы обнаруживаем и у пациентов психиатрических клиник. По этой причине психиатрия у многих людей вызывает страх: «Эта черта так заметна, может, и я скоро таким стану...» А становиться «такими» нам бы не хотелось. Но, по моему мнению, психиатрия как наука возникла именно с целью помочь преодолевать подобные страхи: она помогает понять все странное и необычное, чтобы предоставить ему место в душе человека, а не отгонять и отталкивать его.

Зачем это, собственно, необходимо? Зачем кому-то понимать свои проблемы вместо того, чтобы избавляться от них? А затем, что психиатрические картины всегда сопровождаются страданием, болью, огорчением и бессилием людей. Психиатрического пациента можно описать как человека, на длительный или короткий срок потерявшего контроль над собой, человека, внутри которого происходят удивительные процессы, вместе с тем, однако, грозящие захлестнуть и подавить его разум. Типичного психиатрического пациента не существует: речь не идет о каком-то определенном типе человека — с определенными характеристиками и свойствами, из-за которых он становится психиатрическим пациентом. Любой из нас может рано или поздно очутиться в такой ситуации, где потеряет контроль над собой. Некоторые люди уязвимы в данном отношении из-за своей конституции или переживаний юности, иные находятся под воздействием событий, превысивших их предел выдержки (например, войны или несчастий в личной жизни), а у многих эти факторы вступают в игру одновременно. Значит, психиатрический пациент — это в первую очередь человек, то есть уникальный индивидуум со своей собственной историей, чертами характера, чувствами, мыслями и типами поведения. Это человек с психическими расстройствами либо не вполне адекватным поведением, воспринимающий себя и/или окружающих таким образом, что это приносит неприятности как ему самому, так и окружающим. Наука под названием «психиатрия» представляет попытку понять такого человека, привести в порядок его проблемы и, в конечном счете, излечить его.

1.1.4. Пациент или клиент

Еще немного о слове «пациент». Пациентом является тот, кто так или иначе испытывает страдания и поэтому ищет помощи (либо принудительно получает ее). Его просьба о помощи адресована профессиональным медикам, которые совместно с самим пациентом ищут решение его проблем. Слово «пациент» взаимосвязано с латинским райеш, что означает «терпеливый»; пациентом также называется тот, кто должен проявить терпение, чтобы найти выход из трудного положения, в котором оказался, и при возможности освободиться от своих страданий либо же научиться жить дальше с неизлечимым недугом. Понятие «пациент» противопоставляется понятию «клиент» или «посетитель», которое более указывает на деловые отношения, например, с человеком, желающим что-то купить. Взаимоотношения между пациентом и врачом, психотерапевтом или санитаром, с моей точки зрения, совершенно не похожи на взаимоотношения между продавцом и клиентом. Пациент хочет не приобрести какой-либо товар, а сдвинуть с мертвой точки свое зашедшее в тупик развитие. И терапевт похож скорее на гида, ведущего своего ближнего через труднопроходимые горные перевалы, чем на торговца, продающего в магазине лыжи или рюкзаки. Поэтому термину «пациент» в данной книге отдается явное предпочтение над термином «клиент».

1.1.5. Основы развития профессионализма 

Люди, желающие работать в психиатрии, должны быть в состоянии достаточно хорошо познать самих себя, чтобы отважиться раскрыть и осмыслить потайные уголки своей души, а также научиться справляться со сбоями в собственном равновесии. Без такого рода самопознания проблемы человека, обратившегося за помощью, останутся чужеродными, а со всем чужеродным терапевт сможет только без конца бороться, но никогда не излечит. С другой стороны, дисгармония в душе медицинского работника должна быть проработана либо разрешена до такой степени, чтобы не выполняла более роль генератора помех, но могла быть использована в качестве инструмента для взаимопонимания и взаимодействия. И здесь возникает дилемма для каждого, кто работает в психиатрии. Человек, душа которого имеет ровный и легко обозримый ландшафт, никогда не сможет стать проводником для пациента на пути через его беды и страдания. Однако и тому, чей ландшафт все еще изобилует активными вулканами и непроходимыми болотами, это вряд ли удастся.

Необходимым условием умелого обращения с людьми, нуждающимися в помощи психиатра, является изучение психиатрии во всем ее многообразии. Тот, кто обучается работе с психиатрическими пациентами, должен в первую очередь ознакомиться с хаотичными симптомами, жалобами и феноменами в ходе мыслей, сфере эмоций и поведении своих пациентов, суметь соединить их воедино и составить на их основании реальные картины болезней. Наряду с этим терапевту следует после изучения различных теорий о возникновении и лечении таких картин болезней разработать собственную методику. Применяя на практике те или иные методы лечения, можно приобрести дополнительный опыт и лучше свыкнуться со своей ролью терапевта. В конце концов, с течением лет личный опыт и собственные взгляды будут постепенно оказывать на него все более ощутимое влияние.

Не менее важным, чем обучение и опыт, для терапевта является исследование своей собственной души, борьба с внутренними препятствиями и недостатками с целью развития способности к терпимости и любви. Благодаря этому терапевт учится не столько распознавать картины болезней, сколько видеть в пациенте другого человека с его уникальной проблематикой, его неповторимым путем эволюции. В этой области мы имеем дело не с пациентом, обращающимся за помощью, и «лечащим» его профессионалом, а скорее с сотрудничеством двух людей, оба из которых внутренне развиваются вследствие возникшего между ними взаимодействия.

1.2. Психиатрия и наука

1.2.1. Демоны и святые

В древности медицина во многих культурах была неотделима от религиозных верований⁵. Болезнь, и в любом случае то, что мы сейчас называем психическим заболеванием, истолковывалась как нарушение или обрыв связи с миром богов. Эту связь можно было восстановить при благосклонности богов и содействии жреца-лекаря. Сам пациент мало участвовал в подобном процессе. Например, у древних египтян и греков определенные болезни излечивались в храме какого-нибудь связанного с этими болезнями божества посредством священного сна, во время которого божество посещало больного и исцеляло его. В Средневековье психические заболевания также рассматривались в контексте духовного мира и объяснялись, к примеру, одержимостью демонами⁶, объявлялись наказанием или испытанием Божьим, приписывались действию черной магии либо считались проявлениями святости. Начиная с эпохи Возрождения, у людей все отчетливее пробуждалось чувство самосознания и ответственности за собственную жизнь. Ему сопутствовало постепенное распространение материалистического взгляда на мир, в котором человек и Земля все менее представлялись как управляемый Богом центр Вселенной. С такой приземленной точки зрения человек все более рассматривался как разумное животное, которое, как и все остальные животные, эволюционировало благодаря своей борьбе за существование, а не по Божьей воле.

Нашей культурой жизнь и смерть, собственное тело, болезнь и здоровье уже не рассматриваются как данные Богом или природой само собой разумеющиеся вещи. Человек ощущает себя ответственным за свою жизнь и должен делать индивидуальный выбор практически во всех сферах жизни. Осознание какой-либо иной реальности, кроме видимой и осязаемой, изгоняется в область религиозных верований. Как следствие, в современных исследованиях причин и при лечении заболеваний и расстройств психического характера уделяется много внимания объяснениям этих явлений на физико-биологическом уровне, тогда как духовная сторона жизни едва ли принимается в расчет. В противовес этому течению, начиная с 60-х годов XX века, в западной культуре все сильнее проявляется интерес к духовному началу, а также к нематериалистическим толкованиям картин болезни и методам ее лечения. Эти два течения пока еще с трудом уживаются друг с другом.

1.2.2. Что есть истина?

В литературе можно найти различные объяснения одних и тех же психических явлений в зависимости от точки зрения и культуры автора, от времени, в котором он живет. В Библии описываются некие «пораженные луною» и «одержимые демонами» люди — в наше время их назвали бы психотиками. В Средние века существовали «святые женщины», которые добровольно просили замуровать себя в городскую стену и жили там, питаясь «духовной» пищей; сейчас таких женщин кое-кто считает первыми в истории пациентками с анорексией. Согласно Фрейду из чувства беззащитности перед собственными агрессивными и сексуальными импульсами рождается фобия. Другие высказывают предположение, что фобия возникает из незажившей травмы в прошлой жизни, тогда как психологи-бихевиористы расценивают фобию как цепную реакцию из чувств, когнитивных процессов и поведения.

Антипсихиатрия, появившаяся в 60-х годах прошлого века, утверждала, что общество сводит человека с ума, а психиатрические пациенты, собственно, являются единственными людьми, нормально реагирующими на него. В 70-х годах внимание было сфокусировано на семье как источнике патологии. Начиная с 80-х годов, наукам о поведении и когнитивным теориям отводилась все более важная роль при осмыслении тех или иных расстройств. В 90-х годах снова стал актуальным биологический взгляд на психиатрию, согласно которому депрессии и психозы прежде всего истолковываются как нарушение биохимических процессов в головном мозгу и поддаются лечению медикаментами, а не беседами и уж точно не изменениями в общественной или семейной жизни.

Все больше и больше психиатров и психотерапевтов применяют в своей практике целостный подход, так называемую биопсихосоциальную модель, которая основывается на интеграции общественных факторов, внутридушевных процессов и биологических механизмов. (Более подробно о важнейших современных направлениях — в главе 2.)

1.2.3. Психиатрия и ее точки соприкосновения с другими науками 

Слово «психиатрия» означает «наука о врачевании души», и поэтому, как уже указывает само слово, имеет точки соприкосновения как с науками, взаимосвязанными с медициной (например, биологией и биохимией), так и с дисциплинами, которые занимаются человеческой душой и развитием человека, в частности психологией, биографикой⁷, педагогикой и ортопедагогикой. Человек при этом не может рассматриваться как обособленный индивид, а стало быть, психиатрия также соприкасается с системологией⁸ и социологией. Существуют, помимо этого, точки соприкосновения с эзотерикой — наукой, изучающей отношения человека с высшим, нематериальным миром. Поскольку концепции психиатрии неразрывно связаны с применяемым на практике образом человека, присутствует, наконец, и взаимосвязь с философией — наукой, занимающейся разгадкой смысла жизни и бытия человека, отношениями между плотью и духом.

На нижеприведенной схеме изображены науки, имеющие точки соприкосновения с психиатрией.

1.3. Различие между психопатологией и здоровым жизненным кризисом

1.3.1. Кризис как вызов

Каждому терапевту встречаются люди с той или иной формой жизненного кризиса, вызванного иногда физическим заболеванием либо истощением, а иногда неразрешенными проблемами в прошлом либо постоянно повторяющимися препятствиями в настоящем. Такой человек чувствует себя пленником собственной жизненной ситуации и принимает решение что-то изменить. Когда старые убеждения расшатываются, а новые еще не образовались, человек эмоционально подавлен, ведет себя угрюмо, а временами впадает в отчаяние. Говоря нормальным языком, перед нами — здоровый, а часто и исцеляющий процесс роста. Из того, что стоит на одном месте, не может возникнуть ничего нового. Зато в состоянии неуверенности, хаоса и огорчения способны пустить ростки семена новых возможностей в будущем.

Подобные периоды кризиса существуют в жизни каждого; они разрушительны, но в то же время поучительны при условии, что затронутый ими человек обладает достаточной силой воли, чтобы выдержать все испытания и твердо устоять на ногах. Однако может случиться и так, что человек не сумеет избавиться от проблем самостоятельно, ситуация будет все время ухудшаться, и он решит обратиться за помощью. Когда пациент теряет контроль над собой, не способен найти выход или утратил связь с реальностью, речь идет о психической дезинтеграции или, в психиатрическом понимании, о патологии.

Как же узнать, имеете ли вы дело с вызовом судьбы в виде жизненного кризиса или с (зарождающейся) психической дезинтеграцией? В конкретной ситуации нередко бывает трудно оценить все обстоятельства, не всегда можно предсказать, как будет проходить кризис. Чтобы правильно определить, с чем столкнулся его пациент — с плодотворным жизненным кризисом или психопатологией, при которой понадобится помощь специалиста, — каждому психотерапевту важно обладать базовыми знаниями о картинах психических болезней. Необходимо также учитывать факторы риска и признаки психической дезинтеграции либо диссоциации. На их основании терапевт может сделать выбор, соответствующий его области специализации, и решить, с кем ему «отправляться в плавание» и на каких условиях.

1.3.2. Психическая дезинтеграция

Психической дезинтеграцией называется процесс, при котором нормальное единство души, в котором интегрируются мышление, чувства и воля, приходит в разлад. Так, пораженный этим процессом человек ощущает, будто его разум распадается на части, теряет или грозит потерять контроль над собой. Этот процесс может принимать острую форму, например в случае психотической реакции либо внезапно нагрянувшего события, а может и протекать вяло на протяжении многих месяцев или лет, как в случае деменции.

Во всех картинах психических болезней дезинтеграция играет определенную роль. «Я» лишается способности управлять ходом мыслей, чувств и/или поступков человека. Помимо мира внутренних переживаний, в результате также нарушаются его взаимоотношения с миром окружающим. Это может, в частности, привести к затруднению социальных взаимодействий либо к повторяющейся всякий раз их неверной интерпретации, к сильным необъяснимым страхам, а иногда и к совершенно искаженному восприятию реальности.

Признаки психической дезинтеграции:

— серьезные нарушения сна;

— нежелание заботиться о себе (в части питания, гигиены, отдыха);

— неспособность сконцентрироваться, сильная забывчивость;

— беспорядочные мысли, которые не удается остановить;

— гнетущие, неуправляемые страхи;

— ощущение отсутствия внутренней опоры;

— утрата взаимосвязи между мыслями, чувствами и волей;

— всепоглощающая мрачность, невозможность найти в чем-то удовольствие;

— не соответствующая ситуации крайняя эйфория;

— мысли и фантазии о самоубийстве, планы и попытки его осуществить;

— диссоциативные явления;

— утрата контроля над своими импульсами.

При картинах таких болезней, как психоз, депрессия, мания, компульсия[1], состояния страха, синдром посттравматического стресса и нездоровое пристрастие, перечисленные симптомы могут возникать в разнообразных комбинациях.

1.3.3. Что такое картины психических болезней?

Картины психических болезней проявляются во внутренней жизни души (гр. psyche), т.е. в восприятии, мышлении, ощущении и настроении, и чрезвычайно заметны в поведении человека. Если в рамках определенной культуры что-то считается отклонением от нормальной жизни души, то оно приравнивается этой культурой к психическому расстройству. Когда при этом наблюдается совокупность нередко сопутствующих друг другу симптомов с одинаковой динамикой, речь идет о картине психической болезни.

Пример 1. В Нидерландах человека, видящего призраков или слышащего голоса, сразу же называют психотиком; в некоторых других культурах это признается нормальным явлением.

Пример 2. Гомосексуализм вплоть до 80-х годов прошлого века считался формой невроза и подлежал принудительному лечению. Современные западные психиатры рассматривают его как один из вариантов нормального человеческого поведения. Во многих странах остального мира сексуальное сношение между людьми одного пола классифицируется как преступление и строго наказывается.

Пример 3. В Советском Союзе людей с нестандартными политическими взглядами объявляли психически больными; они подвергались насильственной госпитализации и лечению радикальными средствами.

Вместе с тем, невзирая на какие-либо культурологические особенности психиатрии, существует и более «объективная» сторона болезни, обусловленная внутренним страданием и приносимой психическим расстройством неспособностью к адаптации. Человек, страдающий шизофренией, выглядит отчетливо больным независимо от культуры, в которой он живет. Однако толкование данного состояния, равно как и его лечение, сильно варьируется в зависимости от культуры, эпохи и точки зрения лечащего врача.

1.3.4. Проблемы личности

Расстройства человеческой личности (имеется в виду стабильность структуры личности) также попадают в поле зрения психиатрии. В этом аспекте речь идет не столько о дезинтеграции, сколько о нарушениях в развитии личности, при которых не удается четко идентифицировать нормальные этапы развития в чьей-либо биографии. Вследствие этого формируется устойчивая лабильность, выражающаяся в таких проблемах душевной жизни, как фиксированные шаблоны мыслей, неуравновешенность эмоциональной сферы, неспособность вступать в отношения с другими людьми и аномалии поведения. Люди с расстройствами личности, таким образом, в большей степени предрасположены к психической дезинтеграции, поскольку более уязвимы. (см. главы 3 и 15).

1.3.5. Предпосылки начала лечения

Существуют различные причины для начала курса лечения:

1. Ощущение и/или осознание болезни самим пациентом.

2. Тяжесть страдания, испытываемого пациентом.

3. Неспособность адаптироваться к окружающей среде, социальным нормам и ценностям.

4. Неудобства или страдания, испытываемые окружающими.

5. Степень опасности для самого пациента и для других.

1. Ощущение и/или осознание болезни пациентом

Пациент может ощущать и/или осознавать наличие у себя болезни, однако так бывает далеко не всегда. В некоторых случаях человек не считает себя больным или ненормальным, в то время как окружающие его таковым считают. При определенных картинах болезни, например шизофренических психозах, маниакальных состояниях и нервной анорексии, неощущение и неосознание человеком собственной болезни сразу бросается в глаза; при других картинах болезни, например депрессии, состояниях страха и принуждения либо булимии, часто как раз возникает острое ощущение болезни, побуждающее человека обратиться за лечением.

Пример 4. Тирза, шестнадцатилетняя девушка с серьезным случаем нервной анорексии[2], близка к голодной смерти. Ей грозит исключение из школы, поскольку и дирекция школы, и ее домашний врач полагают, что она в любой момент может умереть прямо на уроке. Сама девушка, к отчаянию своих родителей, отвергает всякую помощь. Она изо всех сил отрицает наличие у себя каких-либо проблем, при этом подчеркивая, что чувствует себя очень хорошо, но сразу почувствовала бы себя ужасно, если бы ей пришлось что-то съесть. Более того, она считает смешной саму мысль о своей внезапной смерти, поскольку это доказало бы, что плоть сильнее духа, а Тирза верит в противоположное.

2. Тяжесть страдания, испытываемого пациентом

Тяжестью страдания называется степень душевных мук, претерпеваемых человеком из-за своего состояния, независимо от наличия либо отсутствия у него осознания болезни. Нередко тяжесть страдания становится настолько большой, что мотивирует пациента искать помощи и обращаться за лечением.

Пример 5. Одну женщину постоянно беспокоят какие-то голоса, которые оскорбляют ее и приказывают совершить чудовищные вещи. Хотя пациентка убеждена, что эти голоса приходят извне, т.е. не осознает своей болезни, тяжесть страдания настолько велика, что женщина все-таки дает согласие на лечение медикаментами.

3. Неспособность адаптироваться к окружающей среде, социальным нормам и ценностям

Способность адаптироваться к нормам и ценностям социального окружения является важным качеством человека, как бы сильно ни различались эти нормы и ценности в той или иной (суб)культуре. Некоторым такая адаптация дается легче, чем другим. В периоды особых жизненных изменений и при большом эмоциональном давлении человеку со скрытым психическим расстройством бывает трудно вести себя адекватно в обществе. Тогда патология, ранее не выражавшаяся отчетливо, может стать настолько тягостной, что понадобится помощь квалифицированного специалиста.

Пример 6. Инеке, молодая застенчивая женщина, изучает психологию. Пока учеба касается чисто теоретических вопросов и женщине однозначно ясно, чего от нее ожидают, все дела идут хорошо. Но когда приходит время проходить стажировку и приобретенные знания самостоятельно применить на практике, Инеке начинают одолевать все более сильные страхи, и найти место для стажировки удается лишь с большими усилиями. За несколько дней до фактического начала стажировки развивается состояние беспричинного страха с неистовыми приступами паники и страх смерти. В один из вечеров Инеке, сопровождаемая своим приятелем и матерью, обращается за помощью в службу помощи в кризисных ситуациях.

Пример 7. Роланд уже несколько лет работает в школе учителем пятых классов. В коллективе его считают одиночкой, которого лучше не задевать критикой, родители находят его немного раздражительным, однако открытой проблемы до поры до времени не существует. В результате реорганизации его переводят вопреки собственной воле преподавателем в восьмой класс, и тогда начинают возникать конфликты как с детьми, которые вступают в период полового созревания и не воспринимают его авторитета, так и с их родителями. Роланд очень злится на руководство школы и чувствует себя так, будто его загнали в угол. Как-то раз отец одного из учеников зашел после занятий в класс, чтобы выразить свое несогласие с наказанием, которому был подвергнут его ребенок. И тут ситуация вышла из-под контроля — родитель ученика оказался с перебитым носом в больнице, после чего подал жалобу на жестокое обращение Роланда. В ходе предписанного судом психологического исследования выяснилось, что Роланд не доверяет окружающим людям и с трудом переносит жизненные стрессы. Имеет место недостаточная интеграция личностной структуры, которой присущи черты нарциссизма и антисоциального поведения. Теперь Роланду придется выбирать между исправительными работами и терапией.

4. Неудобства или страдания, испытываемые окружающими

Еще одной предпосылкой начала лечения могут послужить неудобства, которые нездоровый человек причиняет окружающим.

Пример 8. Один мужчина на пару со своим братом владеет предприятием. По мере того как у него развивается мания, он растрачивает гигантские суммы денег, чтобы финансировать за счет предприятия какие-то грандиозные неосуществимые проекты. Предприятию угрожает банкротство, и родственники пытаются в судебном порядке обязать мужчину к принудительному лечению.

Пример 9. На мансарде дома в старом квартале города проживает неряшливая женщина с четырьмя собаками и двенадцатью кошками. Соседи считают эту женщину странной, а ее квартиру — грязным хлевом. От животных исходит дурной запах, днем и ночью слышен шум. После того как энергетическая компания отключает ей электричество за неуплату, положение становится все более невыносимым. В конце концов жилищно-строительный кооператив подает заявление в местную службу охраны психического здоровья и просит оказать помощь, поскольку, если так будет продолжаться и дальше, женщину придется выселить из квартиры на улицу.

5. Степень опасности для самого пациента и для других

Насильственные госпитализация и лечение в Нидерландах регулируются специальным законом и возможны лишь в том случае, когда человек страдает от психического расстройства и вследствие этого представляет опасность для себя и/либо для других. Данный закон, направленный на защиту свободы личности и предотвращение медицинских злоупотреблений, иногда приводит к критическим ситуациям, поскольку критерий так называемой опасности может определяться совершенно по-разному.

1.4. Психиатрическое исследование 

Чтобы сформировать мнение о пациенте, обратившемся с просьбой о помощи, и квалифицированно определить метод терапии, социальному работнику сначала необходимо исследовать состояние пациента. В зависимости от вида терапии, выбранного пациентом, изучение анамнеза и исследование должны быть более или менее расширенными. Когда исследование проводит психиатр, требуется очень подробный анамнез; помимо обычно задаваемых вопросов о жалобах и психических функциях, врач должен интересоваться также биографией, отношениями с людьми, семейной жизнью, социальными условиями и карьерой пациента. В дополнение к этому проводится физическое обследование с лабораторными анализами. Иногда пациента на короткое время госпитализируют с целью наблюдения. Домашний врач проводит гораздо менее масштабное исследование и по его результатам принимает решение, направить ли пациента на лечение к специалисту либо терапевту. Для многих социальных работников, занимающихся психотерапией, а также для физиотерапевтов и арт-терапевтов обширное исследование не является обязательным, поскольку разнообразные данные о личной жизни и биографии пациента не играют никакой роли. Если пациент позже в процессе терапии захочет что-либо рассказать о себе, это будет, конечно, его полным правом. Сбор данных для психотерапии может быть расширен в зависимости от направления и разновидности терапии, а также от цели лечения.

Таким образом, методы и масштабы исследования существенно различны для каждой отдельной специальности. В большинстве случаев исследование, проведенное направляющим врачом либо психиатром, используется в качестве основополагающего руководства для прочих терапевтов. При этом очень важно каждому из последних провести исследование в собственной сфере специализации, чтобы поставить диагноз, специфический для данной сферы.

Психиатрическое исследование состоит из следующих частей:

— изучения анамнеза (более или менее обширного в зависимости от специализаци лечащего врача);

— изучения гетероанамнеза (только в случае необходимости);

— наблюдения;

— физического обследования (при необходимости);

— психологического исследования (при необходимости).

Анамнез

В первую очередь необходимо выслушать историю пациента, в которой он может поведать о причинах своего прихода, своих жалобах, переживаниях, познаниях и поступках.

При этом, с одной стороны, пациент может рассказывать о чем угодно, но, с другой стороны, следует задавать ему конкретные вопросы, помогающие прояснить ситуацию. Для лечащего врача важно составить собственное впечатление о том, насколько серьезна сложившаяся ситуация, из-за чего возникли проблемы и как долго они уже наблюдаются, учащаются ли проявления симптомов, сохраняют ли они стабильность и возникают ли с определенной периодичностью, а также каковы реакции окружающих людей.

Гетероанамнез

В случаях, когда пациент страдает от серьезного расстройства или психоза и нельзя с точностью определить, в какой мере его рассказы соответствуют реальности либо впечатлениям окружающих, бывает полезно, помимо собеседования с пациентом, опросить также его близкого родственника либо друга. Такой гетероанамнез помогает получить более объективную картину болезни и вместе с тем предопределить курс дальнейшей терапии. При расстройствах личностного характера также часто рекомендуется послушать рассказ какого-нибудь близкого пациенту человека, желательно в присутствии самого пациента.

Наблюдения

Во время собеседования с пациентом лечащему врачу следует не только внимательно слушать, что говорит пациент, но и обращать внимание на его внешность, личную гигиену, манеру вступления в контакт и невербальные сигналы.

Внешность и личная гигиена

Какое у пациента телосложение, в какую позу он садится, как одевается и ухаживает за собой? Соответствует ли внешность пациента его календарному возрасту? Как он двигается, имеются ли признаки заболевания или членовредительства?

Манера вступления в контакт

Каким образом пациент входит в контакт? Смотрит ли он в глаза? Производит ли впечатление робкого или угрюмого человека, ведет ли себя в разговоре открыто или закрыто? Насколько развито у пациента чувство собственного достоинства, какую энергию он излучает? Занимает ли при общении равноправную, подчиненную или скорее соперническую позицию? Наблюдается ли зависимое, вызывающее или отчужденное поведение? Имеет ли пациент устойчивое мнение о других людях и о себе?

Невербальные сигналы

Любая беседа, помимо обмена устной информацией, состоит также из интенсивного невербального взаимодействия. Выбираемое расстояние, манера держаться, цвет и выражение лица, избегание глазного контакта либо пристальный взгляд, непроизвольные движения либо неестественная оцепенелость являются ничуть не менее значимыми факторами, которые нередко сообщают столько же информации, сколько и словесное содержание разговора.

Специфические наблюдения

Не считая вышеупомянутых наблюдений общего характера, терапевт должен провести специфическое исследование в своей области компетенции, чтобы с учетом его результатов поставить диагноз. Психотерапевт исследует способность пациента к установлению контакта и интроспекции; физиотерапевт или лечебный эвритмист наблюдает за координацией движений; арт-терапевт во время первого сеанса анализирует использование цветов, динамику форм и образов на рисунках пациента по заданной тематике; музыкальный терапевт, к примеру, проверяет способность пациента к импровизации и игре в группе. Каждый из них на основании результатов собственной экспертизы сможет что-нибудь сказать о конституции, способностях, качествах и ограничениях пациента.

Дополнительные исследования

Иногда необходимо проведение дополнительных исследований, например анализа крови, ЭЭГ, сканирования мозга. Для определения окончательного диагноза может также потребоваться расширенная психологическая экспертиза с применением, в частности, тестов на уровень интеллекта и способность к концентрации, результатов анализа структуры личности, структурированных интервью или анкет.

1.4.1. Имеет ли место психиатрическая проблематика? 

Чтобы выяснить, подвержен ли пациент психиатрической проблематике, исследуется способность его «Я» управлять такими компонентами своей души, как мысли, чувства и воля. Степень интеграции соответствует тому, насколько хорошо пациент управляет самим собой как внутри собственного мира, так и взаимодействуя с окружением. Это управление может выражаться в некоторой степени автономии, но вместе с тем и в способности адаптироваться к ситуации, а главным образом — в равновесии между тем и другим. С течением времени такое управление выражается, помимо прочего, в принятии ответственности за собственную жизнь, в способности уживаться с другими людьми, не теряя при этом своей индивидуальности, не попадая в зависимость, а также в умении преодолевать трудности на протяжении всей жизни.

При первой оценке состояния пациента важную роль играют следующие критерии:

1. Сознание.

2. Ориентация во времени, пространстве и обществе.

3. Тестирование реальности.

4. Качество и связность мышления.

5. Страхи.

6. Настроение.

7. Запас жизненных сил.

8. Контроль над импульсами и способность к адаптации.

9. Степень риска самоубийства.

В пунктах 1, 2 и 3 вышеприведенного перечня речь идет об управлении своим сознанием и мышлением, в пунктах 5 и 6 — об управлении своей эмоциональной сферой и чувствами, в пунктах 7 и 8 — об управлении своей волей и импульсами, об оценке намерений окружающих, в пункте 9 — о степени привязанности к жизни.

1. Сознание

У человека в здоровом состоянии сознание колеблется от бодрствования и внимания до сонливости либо полного сна. Пока уровень сознания соответствует ситуации, никаких проблем не возникает. У разных людей даже в здоровом состоянии уровень сознания сильно варьируется по интенсивности и направленности. Один человек более мечтателен по своей природе и легко забывает о нужных ему делах, в то время как другой, будучи слишком бдительным и настороженным, помнит даже малозначительные вещи и с трудом может заснуть.

Ориентируясь на то или иное качество сознания, важно определить, насколько ясно или затуманено сознание пациента. Затуманивание сознания всегда является причиной дальнейшего медицинского обследования. Сознание может быть ослаблено в небольшой или умеренной степени, и тогда человек чувствует себя «парящим в облаках», он неспособен быстро сосредоточиться либо испытывает легкую дезориентацию, однако не выглядит явно ненормальным. Позже пациенту бывает трудно вспомнить какую-либо конкретную ситуацию. Такое затуманивание сознания называется сумеречным состоянием и может возникать вследствие физического заболевания (например, эпилепсии) либо интоксикации, но также и под воздействием страхов или диссоциаций.

Если затуманенность сознания сопровождается галлюцинациями, навязчивыми идеями или беспокойством, можно говорить о бредовом состоянии либо картине бредового состояния. Данное явление наблюдается, к примеру, при высокой температуре (лихорадке), после операций (нередко у людей пожилого возраста), а также в случае интоксикации, особенно алкогольной.

Когда сознание человека серьезно затуманено (вплоть до состояния комы) либо склонно к резким перепадам (в сочетании с помешательством или нет), это в любом случае требует немедленного обращения за помощью к врачу, поскольку указывает на повреждение головного мозга (например, умопомрачение в результате небольшого кровоизлияния в мозг или сотрясения мозга при падении) либо наличие физического расстройства (например, запущенной формы диабета, инфекции или тяжелой интоксикации).

Пример 10. Госпожа Деккер, 56 лет от роду, направлена на лечение в психиатрическую поликлинику, поскольку постоянно падает в обморок и ведет себя немного заторможенно. Как домашний врач, так и ее родные убеждены, что во всем виноваты приступы истерии: «Она всегда была трудным человеком и требовала к себе много внимания». Несмотря на тот факт, что госпожа Деккер регулярно посещала домашнего врача и жаловалась, что ее никто не воспринимает всерьез, никому не приходила в голову мысль провести хорошее физическое обследование. Когда последнее все-таки провели в рамках психиатрического исследования, выяснилось, что в голове у госпожи Деккер имеется медленно растущая, но уже довольно крупная опухоль, которая и приводила к этим состояниям (сумеречное состояние).

Пример 11. Молодой человек оказывается после операции на животе в состоянии сильного умопомрачения: видит вещи, которых не существует, постоянно испытывает страх с беспокойством и хочет куда-то убежать. Хирург обращается за советом к психиатру. Тот не может отыскать четких признаков болезни, однако отмечает, что пациент производит впечатление чрезвычайно болезненного и подавленного. На следующий день у пациента резко поднимается температура и в ходе экстренной операции оказывается, что при первой операции в его брюшной полости был случайно оставлен большой кусок бинта. После удаления инородного тела сознание пациента проясняется и он выздоравливает без каких-либо дальнейших психиатрических симптомов (бред).

Пример 12. Господин Хроот, 80-летний мужчина, после падения немедленно доставлен в больницу с переломом бедра и вынужден перенести срочную операцию. На следующий день его мучают сильное беспокойство и страх. Он без конца теребит одеяло, что-то бормочет себе под нос и несколько раз пытается вытащить капельницу из вены. На обращения обслуживающего персонала реагирует иногда агрессивно, а иногда испуганно и покорно. Когда его приходит навестить жена, господин Хроот ведет себя очень взволнованно, рассказывает ей, что его держит в заложниках банда преступников в белых одеждах. Приглушенным голосом он просит жену насобирать нужную сумму для выкупа, который бандиты за него требуют, а также, если ей это удастся, сообщить в полицию. Жена старается объяснить мужу, где он находится и с какой целью, однако все это производит на него слабое впечатление. Господин Хроот злится из-за того, что жена ему не верит, и позже рассказывает своей дочери, что ее мама также участвует в заговоре с теми, кто держит его в заточении. Через неделю он полностью выздоравливает и более не пребывает в бреду. Обо всем случившемся у него, по-видимому, остаются лишь смутные воспоминания, похожие на сны (бред).

2. Ориентация во времени, пространстве и обществе

Нарушение ориентации может проявляться на различных уровнях. Наиболее важна ориентация во времени, пространстве и обществе.

Ориентация во времени означает, что человеку известно, какой сейчас год, время года, месяц и день; как долго он где-нибудь пребывает; который час; сколько ему лет и к какому поколению он принадлежит.

Ориентация в пространстве означает, что человек знает, в каком месте он находится и как туда попал.

Ориентация в обществе означает, что человек понимает, кем он является, а также узнает знакомых ему людей и помнит, какими отношениями с ними связан (к примеру: это моя дочь, это мой сосед и т.д.).

При деменции[3] и картинах болезни бредового характера способность к ориентации может серьезно нарушаться, что вызывает у больного человека сильный страх, а временами и агрессию. Господин Хроот (см. пример 12) был одновременно дезориентирован во времени, в пространстве и в обществе.

3. Тестирование реальности

Восприятие реальности человеком тесно взаимосвязано с его способностью логически и связно мыслить. Тестированием реальности (англ. reality testing) называется способность принимать участие в объективной повседневной реальности, четко ощущая при этом различие между событиями своего внутреннего мира и мира окружающего. При картинах болезни, когда это свойство нарушается, динамика собственного внутреннего мира начинает преобладать в такой степени, что человек полностью или частично утрачивает связь с реальностью, в которой сосуществует вместе с другими людьми. Расстройства в тестировании реальности, как правило, сразу бросаются в глаза и встречаются, например, при бредовых состояниях, психозах, глубоких депрессиях, а также при алкогольной, наркотической или других видах интоксикации. Тестирование реальности может также ухудшиться при повреждении головного мозга, в частности под воздействием деменции или опухоли. При подобных картинах в большинстве случаев налицо психопатология. Однако некоторым людям удается жить в собственной реальности так, что окружающие об этом и не догадываются.

Пример 13. Женщина жалуется в полицию на своего соседа, который якобы беспрестанно досаждает ей и не сводит с нее глаз. Он делает это с помощью антенны, установленной у него на крыше. Таким образом, по ее словам, ему удается читать и контролировать все ее мысли (мания преследования).

Пример 14. Человек, пребывающий в глубокой депрессии, убежден, что он — самый страшный грешник на свете. Именно по его вине в мире существуют войны и голод. Поэтому Бог решил покарать его и теперь медленно съедает его внутренности (мания вины).

Пример 15. Двадцатилетняя девушка слышит различные голоса, которые ругают ее и комментируют все, что она делает. Так, голоса приказывают ей разорвать в клочья все свои личные вещи (слуховые галлюцинации). Девушка не понимает, почему остальные люди совсем не слышат этих кричащих голосов, и не на шутку пугается, когда родители пытаются помешать ей выполнить данные голосами поручения.

4. Качество и связность мышления

Качество мышления и уровень интеллекта предоставляют информацию о мире душевных переживаний пациента. Мышление может протекать в ускоренном или замедленном темпе, ассоциативно перескакивать с пятого на десятое либо следовать фиксированным шаблонам. У человека в здоровом состоянии мышление оказывает корректирующее действие на чувства, впечатления и импульсы.

Когда речь заходит о связности мышления, внимание следует обратить на взаимосвязь и логичность мыслей пациента, на его способность упорядочивать все свои переживания и ощущения в единое целое. При психозах мышление часто бывает настолько ассоциативным и нелогичным, что собеседнику невозможно следить за нитью разговора. В случаях помешательства нередко приходится иметь дело с очень сложной и замысловатой совокупностью толкований тех или иных событий, причем эти толкования лишены всякой логики и находятся за пределами реальности. При расстройствах, связанных со страхами, мышление может сохранять логичность и связность, однако его влияние на эмоции человека слишком слабо («Да, знаю, что пауки не опасны, но я их так боюсь, что не зайду в сарай ни за какие деньги»).

5. Страхи

Страх является физической либо психической реакцией на угрозу; такая угроза может исходить извне в ситуации, с которой человек не в силах справиться, либо же изнутри самого человека. В последнем случае причиной могут служить как процессы в его организме, например интоксикация либо определенные болезни, так и угрожающие процессы в его психике либо воспоминания о пережитой травме.

Психическая дезинтеграция часто сопровождается страхами, и поэтому страх считается базовым показателем при многих картинах психических болезней. Следовательно, о нем важно получить какое-либо представление. С этой целью пациенту можно задавать вопросы о беспокоящих его страхах и кошмарных сновидениях, но также спрашивать его о спонтанных телесных реакциях, например учащенном сердцебиении, гипервентиляции, либо прочих эквивалентных симптомах страха. Страх может проявляться визуально в таких невербальных сигналах, как дрожь, испарина или испуганный взгляд. Картины болезни, при которых страх играет ключевую роль, мы называем психозами страха.

Пример 16. Одна женщина все время чувствует себя усталой и угрюмой, в связи с чем ее направляют на лечение. Ей также постоянно снится один и тот же кошмар, в котором над ней наклоняется какая-то мрачная и зловещая фигура. Женщина чувствует угрозу, но лежит в постели, словно парализованная, не в силах убежать. Просыпается в холодном поту, и затем ей требуется некоторое время, чтобы снова заснуть. Через несколько месяцев выясняется, что женщина больна раком. Она переносит операцию и проходит курс химиотерапии. С осознанием своей болезни и реального источника угрозы ее кошмарные сны исчезают.

Когда с тестированием реальности все в порядке, но взаимоотношения человека с миром и другими людьми расстроены в эмоциональной сфере, окружающие этого часто не замечают.

Пример 17. Тина — тридцатилетняя замужняя женщина и мать двоих детей школьного возраста, один из которых страдает серьезной аллергией. Всем кажется, что она ведет вполне нормальную жизнь в дружной семье и пользуется симпатией друзей. Однако ее регулярно посещают приступы паники со страхом смерти, во время которых она надолго запирается в туалете и сидит там, «чтобы дети не обнаружили ее мертвой». Тина знает, что ее страхи беспочвенны и ей бы лучше оставаться в комнате, но паника постоянно возвращается и одерживает над ней верх. Ни муж Тины, ни кто-либо другой не подозревает о существовании этих жутких страхов.

Пример 18. Восемнадцатилетний студент, только что начавший снимать отдельную квартиру, вечером вынужден до шести раз выскакивать из кровати, чтобы проверить, выключен ли газ и заперта ли дверь на замок. Молодой человек осознает всю нереальность своих страхов; однако управлять своими принуждающими импульсами труднее, чем просто осознавать их. Он никому не рассказывает о своей проблеме, и его однокурсники не замечают ничего странного.

6. Настроение

Настроение можно описать как хорошее или плохое самоощущение человека в той или иной жизненной ситуации. В случае депрессии настроение бывает подавленным и унылым, в случае мании, — наоборот, чрезвычайно возбужденным и эйфорическим. Однако настроение может отклоняться от нормы и при многих прочих картинах психической болезни, например состояниях страха, расстройствах аппетита, психозах и нарушениях личностной структуры. Иногда человек производит впечатление тяжелого и угрюмого или, напротив, слишком оживленного и радостного, не догадываясь о какой-либо аномалии в своем настроении. Физические заболевания и прием медикаментов также могут влиять на настроение человека.

7. Жизненные силы

Под жизненными силами подразумевается уровень жизненной энергии, который присущ отдельному человеку и благодаря которому он способен концентрировать свое внимание и выполнять различные действия. Недостаток жизненных сил может наблюдаться как при физических болезнях, так и при картинах психической болезни. В случае истощения запас жизненных сил исчерпывается полностью, однако это может происходить и в результате глубокой депрессии, посттравматического стрессового расстройства либо физических заболеваний. При маниакальных или шизоаффективных психозах жизненные силы человека, наоборот, крайне возрастают.

Уровень энергии человека может резко колебаться — от гиперактивности до апатии. Такое случается при маниакально-депрессивных состояниях и пограничных расстройствах личности. Иногда такие колебания отражаются не только на жизненных силах как таковых, а и на ритме чередования дня и ночи, из-за чего человек чувствует себя вялым, апатичным и/или сонным в течение дня, а ночью, наоборот, становится излишне бодрым, неспособным сомкнуть глаз. Такое нарушение ритма дня и ночи с неспособностью естественным образом чередовать периоды активности и отдыха встречается при множестве картин психических болезней.

8. Контроль над своими импульсами и способность к адаптации

В вопросе, насколько хорошо человек способен управлять и владеть своими импульсами, играют роль два фактора. Во-первых, степень подчинения человека желаниям и вожделениям, возникающим при виде каких-либо объектов в окружающем мире, например вкусной еды, сигареты, красивой женщины или велосипеда, не поставленного на замок, или же сохранения человеком независимости от таких желаний и вожделений. Во-вторых, это импульсы, исходящие изнутри человека и впоследствии довольно сознательно направляемые им на определенные объекты окружающего мира, как нередко бывает в случае с агрессивными и сексуальными импульсами.

Импульсивность и контроль над ней имеют много общего с властью, т.е. с обладанием или желанием обладать властью над другими людьми, а также с обретением власти над самим собой. Для людей, склонных к взрывам агрессивных или сексуальных импульсов в состоянии пристрастия либо булимии, данный вопрос имеет наибольшее значение.

Развитие толерантности к стрессам и умения мириться с отсрочками в удовлетворении своих потребностей является важным свойством, благодаря которому человек учится приспосабливаться к нормам и ценностям социального окружения. Толерантностью к стрессам называется способность переносить неизбежные в жизни фрустрации и отводить им место в своей душе. Под отсрочкой в удовлетворении потребностей понимается способность на некоторое время сдерживать свои желания или вожделения, пока для их реализации не представится более подходящая ситуация. Речь идет о неотъемлемых социальных качествах человека, которым дети в каждой культуре обучаются, начиная с дошкольного возраста. Трехлетний ребенок еще может кричать во всю глотку, выпрашивая для себя печенье, однако более взрослый ребенок, если печенье ему недоступно, сможет немного подождать с удовлетворением своей потребности в сладком. Третье условие адаптации заключается в осознании и понимании социальных кодов и ситуаций. Для людей с расстройствами аутического типа трудность состоит именно в этом. Такие люди испытывают немало проблем при попытке оценить ту или иную социальную ситуацию и адекватным образом урегулировать свои импульсы, вследствие чего им бывает нелегко приспособиться к требованиям своего социального окружения. Нарушение контроля над импульсами может выражаться в склонности как к сексуально невоздержанному поведению, насилию в обращении с другими людьми и уничтожению различных вещей, так и к нанесению ран самому себе (членовредительству) и порче собственного имущества. У людей с определенными расстройствами личности, например пограничного или антисоциального характера, с проблематикой пристрастия либо болезненной потерей аппетита, контроль над импульсами находится в недоразвитом состоянии, что доставляет им трудности при адаптации к социальным нормам и ценностям, к культурным кодам. При других расстройствах, например нервной анорексии, состояниях компульсии и подверженности навязчивым идеям, этот контроль, напротив, выходит за рамки необходимости и начинает жить собственной жизнью. Страдающий такими расстройствами человек ощущает себя пленником какого-либо шаблона мыслей и/или поступков, но не в силах вырваться из этого плена.

1.4.2. Самоубийство и суицидальный риск

Многие психические расстройства сопровождаются повышенным риском самоубийства. Подтолкнуть человека к лишению себя жизни способны, в первую очередь, психозы и депрессии. Для людей, оставшихся в живых, — родителей, детей, друзей, коллег, любимого человека самоубийцы — такое событие является огромным шоком и часто труднопреодолимым жизненным препятствием, поскольку они одновременно испытывают горе вследствие утраты близкого человека, чувство вины из-за того, что не смогли предотвратить самоубийство, и ярость, так как их оставили в трудном положении. В случае самоубийства госпитализированного пациента персонал больницы, как правило, обращает особо пристальное внимание на реакции, которые этот поступок вызывает у его товарищей по палате. Как показывает опыт, самоубийство в стенах лечебного заведения может стать заразительным примером для остальных, что нередко приводит к еще одному или нескольким случаям (или попыткам) самоубийства среди пациентов. Для терапевта самоубийство пациента также является глубоким потрясением, при котором важно поделиться теми запутанными чувствами, которые оно вызывает, с коллегами по работе либо с группой ровесников.

Оценка серьезности суицидального риска

Наибольшему риску самоубийства подвержены те, кто ранее уже предпринимал попытку его совершения (у них вероятность совершения такого шага примерно в 40 раз выше, чем у среднего человека). Вторую группу с высоким суицидальным риском составляют люди, страдающие расстройствами настроения (впрочем, образующие большинство и в первой группе). Для таких людей угроза уйти из жизни по собственной воле более чем в 20 раз превышает средний показатель. К остальным группам с повышенным риском самоубийства относятся наркоманы, алкоголики, больные шизофренией, а также люди с нарушениями личности и психозами страха⁹.

Повышают риск самоубийства следующие факторы:

— больной пребывает в (серьезной) депрессии с поведенческими и/или психотическими симптомами, из-за чего чувствует себя обиженным или незамеченным окружающими, но не знает адекватного способа выразить свой гнев;

— больной не видит выхода из ситуации и думает, будто он в тягость окружающим;

— больной говорит о своем самоубийстве или желании умереть;

— больной высказывает конкретные идеи относительно способа самоубийства и/или принимает какие-либо подготовительные меры (к примеру, узнает, как можно попасть на крышу определенного жилого дома, запасается медикаментами или покупает оружие);

— в семье больного самоубийство регулярно служило причиной ухода из жизни.

После неудавшейся попытки самоубийства нижеприведенные вопросы помогут выяснить, насколько серьезными были намерения человека при ее совершении:

— упоминал ли больной уже ранее о своем желании умереть;

— был ли кто-нибудь поблизости в тот момент, мог ли кто-то оказаться рядом, пытался ли больной войти в контакт с людьми, способными помочь ему;

— имели ли место отчетливые планы и активные приготовления к самоубийству;

— был ли выбран метод, который в принципе или с точки зрения больного должен был привести к смерти (например, думал ли больной, что прием определенной дозы лекарства убьет его);

— было ли написано прощальное письмо или приняты какие-либо меры в отношении родственников (составлены завещание, инструкции по поводу погребения, указания по воспитанию детей);

— злится ли больной из-за того, что имел четко выраженное намерение уйти из жизни посредством самоубийства, а попытка не удалась.

Если попытка совершить самоубийство имела серьезный характер, вероятность новой попытки достаточно велика (см. также 7.3.6).

1.5. Диагностика как основа для лечения

1.5.1. Диагностический процесс 

Процесс диагностики подразделяется на несколько этапов:

— описание состояния пациента (резюме рассказов пациента и симптомов);

— определение картины болезни (связывание разобщенных симптомов в целостный образ) и наряду с этим составление некоторого представления о причине и ходе болезни;

— понимание состояния пациента с учетом сложившейся ситуации, его истории болезни и конституции.

1. Описание состояния пациента

Первый этап вытекает из процесса оценки состояния пациента, описанного в 1.4.2. Из массы информации отбираются наиболее значимые элементы и складываются в одно связное целое. При этом кратко описывается текущее состояние пациента с учетом специфики его просьбы о помощи, а также существенных данных о его физическом здоровье, личности, биографии и социальном статусе. Таким образом можно получить впечатление о сильных сторонах личности пациента и характере социальной среды, в которой он живет.

2. Определение картины болезни

Из совокупности результатов исследования и наблюдений можно сделать вывод, в котором все данные будут взаимосвязаны и соединены в картину психической болезни или патологии. Для этого, конечно же, требуется хорошее знание психиатрии и психических расстройств в сочетании с опытом и умением упорядочивать симптомы, отличая главные признаки от второстепенных.

Для многих терапевтов данный этап является трудным, поскольку они навешивают на переживания пациента какой-нибудь ярлык, тем самым несправедливо оценивая живую реальность и сужая индивидуальный образ пациента до конкретной картины болезни. Тем не менее констатация болезни либо расстройства может способствовать освобождению от страданий. Непонятные до этого времени жалобы и симптомы внезапно складываются в одну многозначительную картину патологии, от которой страдает не только отдельно взятый пациент, но и многие другие люди. Нужные знания можно черпать из литературы и интернета. Многие пациенты воспринимают сам этот факт как большое облегчение, позволяющее уменьшить их страхи. Переход от субъективных переживаний к объективному осознанию известного расстройства в некотором смысле помогает рассматривать события в душе человека как нечто такое, чем человек хотя и наделен, однако не является. Благодаря этому иногда удается справиться с болезнью, исходя из других, более здоровых сфер своей души.

Пример 19. Женщина по имени Тина, описанная в примере 17, страдает приступами паники. Домашний врач прописывает ей медикаменты. Вскоре после начала терапии она сообщает, что почувствовала облегчение, когда прочитала в инструкции по применению лекарств обо всех своих симптомах. До этого она была убеждена, что такие жестокие страхи мучают только ее одну, и никому о них не рассказывала, даже когда ей казалось, что она вот-вот сойдет с ума.

Однако тут выясняется, что она не сходит с ума и от подобных проблем страдают также и многие другие люди. Это уже само по себе приносит большой опыт в лечении ее болезни.

Пример 20. Питер, интеллигентный молодой человек, в последний год своего предуниверситетского образования чувствует себя не в своей тарелке, курит гашиш в большом количестве и получает плохие оценки. Иногда его целыми днями не бывает дома, и родители понятия не имеют, где он в данный момент «зависает». Дома он ведет себя неприступно и апатично. Все чаще разыгрываются бурные ссоры, поскольку родителям не удается повлиять на его поведение. Когда Питера в конце концов обнаруживают в парке вывалянным в грязи и принудительно госпитализируют в невменяемом состоянии, проводится обширное психиатрическое исследование и высказывается уверенное предположение, что он болен шизофренией. Несмотря на огорчение, вызванное таким диагнозом, родители все-таки вздыхают с облегчением — теперь им понятно, в чем заключается проблема и что она, по всей видимости, не результат плохого воспитания. Ситуация улучшается и для самого Питера: благодаря медикаментозной терапии и интенсивному уходу появляются надежды на выздоровление.

3. Понимание состояния пациента с учетом сложившейся ситуации, его истории болезни и конституции

Наконец необходимо принять во внимание все факторы в конституции, биографии и текущем состоянии пациента, совместно сыгравшие роль в возникновении у него психического расстройства, что даст возможность составить какое-то представление об ожидаемом протекании болезни, прогнозе и возможных способах лечения. Каждый, кто пытается применить такой подход к постановке диагноза, заметит, что в жизни не встречается двух совершенно одинаковых диагнозов, равно как и двух совершенно одинаковых терапевтических решений.

Диагноз для Тины, 30-летней женщины из примера 19, звучал бы так:

«30-летняя хорошо обеспеченная замужняя женщина, мать двоих маленьких детей, в течение уже двух лет страдает от регулярно повторяющихся и спонтанно возникающих приступов паники с учащенным сердцебиением и гипервентиляцией, при которых ее одолевает смертельный страх. У нее все отчетливее развивается избегательное поведение и агорафобия. В семейной жизни она испытывает стрессы из-за проблем с воспитанием старшего ребенка и из-за постоянного отсутствия мужа. В ее анамнезе имела место внезапная потеря матери, которая умерла от сердечного приступа, когда Тине было 25 лет.

Терапия должна быть направлена на устранение избегательного поведения, осознание собственных страхов и приобретение социальных навыков. Кроме того, необходимо оказать пациентке поддержку в воспитании детей и помочь смириться со смертью матери».

Диагностический процесс, как описано выше, варьируется в зависимости от формы терапии. Каждый терапевт исходит из своей специфической точки зрения и своего профессионального ракурса, ориентируясь на конкретного уникального человека с его симптоматикой, и пытается осмыслить все это, учитывая, с одной стороны, картину здорового развития, а с другой стороны, данные о биографии, общественной среде и семейном положении пациента. Стало быть, для постановки полного диагноза требуется заключение нескольких терапевтов из различных дисциплин.

1.5.2. Психотерапия и диагноз 

Чтобы приступить к рациональному терапевтическому процессу, психотерапевт должен располагать каким-либо специфическим исходным диагнозом и планом терапии. Это необходимо также в случаях, когда диагноз уже был поставлен направляющим врачом. Может случиться, что первые встречи с пациентом будут использованы для подобной диагностики и составления плана, однако затем придется выбирать определенный курс терапии. Следует обсудить это с пациентом, договариваясь с ним о цели и методах лечения, чтобы впоследствии иметь возможность оценивать свои действия. В целом, формирование диагноза является циклическим процессом, который в ходе терапии можно постепенно совершенствовать на основании получаемых от пациента новых сведений.

Пример 21. Пример квалифицированного диагноза и плана терапии от арт-терапевта в отношении Тины (см. примеры 17 и 19).

Причина прихода. Тина — тридцатилетняя женщина и мать двоих маленьких детей. Испытывая стрессы в кругу семьи, она страдает от приступов паники со страхом смерти. Сильно стыдится своих проблем и хочет как-нибудь уменьшить свой страх.

Диагноз домашнего врача, выдавшего направление. Приступы паники со страхом смерти. Тине нужно привить чувство уверенности в себе и научить ее управлять собственными страхами. Прописаны психотерапия и медикаментозное лечение.

Результаты двух сеансов арт-терапии. Тина работает нервно и неуверенно, часто ждет одобрительного отзыва и активно критикует свои рисунки. Ее манера рисования суха и богата формами. Цвета остаются блеклыми. В первый раз арт-терапевт просит ее нарисовать дерево. Тина рисует маленькое деревце с голыми ветками и скудными корнями, которое стоит в пустом пространстве. В следующий раз ей предлагают изобразить первое, что придет в голову. На эту идею Тина реагирует со страхом, сначала не может ничего придумать и утверждает, будто ничего не умеет и не знает. Наконец она решается нарисовать сцену из сказки «Красная Шапочка и Волк», которую недавно читала вслух своей дочери. Это именно та сцена, в которой Волк выпрыгивает из кровати, чтобы съесть Красную Шапочку.

Диагноз арт-терапевта. Тина ведет себя неуверенно и боязливо. Постоянно критикует собственное поведение и лишена доверия к себе. Неспособна свободно общаться с окружающим миром и имеет недостаточно «корней», из-за чего ее страхи возрастают.

План терапии. Помочь Тине почувствовать больше безопасности внутри себя, придать ей «корни» и чувство уверенности в себе, чтобы она ощущала меньше страха и научилась общаться с окружающими. Этого можно добиться путем рисования на заданные темы и прослеживания взаимосвязи между рисунками и проблематикой пациента. В качестве домашнего задания — простые упражнения восприятия. На более позднем этапе возможна лепка из пластилина.

Оценка результатов должна проводиться в присутствии Тины и направившего врача после 12-го сеанса терапии.

Кінець безкоштовного уривку. Щоби читати далі, придбайте, будь ласка, повну версію книги.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.

На жаль, цей розділ недоступний у безкоштовному уривку.