Tytuł oryginału: Behavioral activation for depression: A clinician’s guide

Copyright © 2022 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc.
Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Sopot 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim 2024 rok

Przekład: Joanna Sugiero
Redaktorka prowadząca: Patrycja Pacyniak
Redakcja merytoryczna: dr Joanna Dudek, prof. dr hab. Paweł Ostaszewski
Redakcja i korekta: zespół GWP
Projekt okładki: Monika Pollak
Zdjęcie na okładce: © Getty Images

ISBN 9788382580310

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
ul. J. Bema 4/1a, 81–753 Sopot
e-mail: gwp@gwp.pl

Wersję elektroniczną przygotowano w systemie Zecer

O autorach

O autorach

Dr Christopher R. Martell – członek American Board of Professional Psychology, dyrektor kliniczny centrum usług psychologicznych na University of Massachusetts Amherst, wykładowca na wydziale nauk psychologicznych i nauk o mózgu wspomnianej uczelni. Certyfikowany psycholog kliniczny, behawioralny i poznawczy. Prowadzi warsztaty z zakresu aktywizacji behawioralnej na całym świecie. Członek American Psychological Association i Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Laureat nagrody Distinguished Psychologist przyznawanej przez Washington State Psychological Association, ceniony instruktor i superwizor kliniczny. Przez niemal ćwierć wieku pracował jako klinicysta, zanim poświęcił się nauczaniu, superwizji i konsultacjom badawczym.

Dr Sona Dimidjian – psycholożka kliniczna, dyrektorka Renée Crown Wellness Institute, profesorka na wydziale psychologii i neurobiologii University of Colorado Boulder. Uznana specjalista w dziedzinie zdrowia psychicznego kobiet, zastosowania klinicznego praktyk kontemplacyjnych takich jak medytacja uważności oraz podejścia poznawczego i behawioralnego. Autorka skutecznych programów profilaktycznych i terapeutycznych służących promocji zdrowia psychicznego i dobrostanu w opiece zdrowotnej, edukacji i społecznościach lokalnych. Laureatka licznych nagród i autorka często cytowanych publikacji naukowych. Jej najnowsze książki to poradnik Expecting mindfully i przewodnik dla specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego Evidence-based practice in action.

Dr Ruth Herman-Dunn – profesorka kliniczna na wydziale psychologii University of Washington, gdzie nadzoruje doktorantów, właścicielka prywatnej praktyki w Seattle. Terapeutka badawcza w kilku szeroko zakrojonych randomizowanych badaniach klinicznych dotyczących terapii behawioralnych, w tym aktywizacji behawioralnej i terapii dialektyczno-behawioralnej. Prowadziła warsztaty na temat tych metod terapeutycznych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Oferuje konsultacje z zakresu badań nad rozpowszechnianiem psychoterapii, a także współpracuje z grupą ekspertów w dziedzinie aktywizacji behawioralnej nad szkoleniami i rozwojem terapii.

Przedmowa do wydania polskiego

Przedmowa do wydania polskiego

Niezmiernie cieszy nas to, że obok podręczników terapii akceptacji i zaangażowania, terapii dialektyczno-behawioralnej czy psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej w języku polskim ukazuje się kolejna bardzo ważna publikacja reprezentująca behawioralne skrzydło (psycho)terapii, dotycząca aktywizacji behawioralnej. Czytelnicy, którym nie są obce wymienione terapie, z łatwością dostrzegą ich wspólne elementy. Wynika to po części z tego, że korzenie każdej z nich tkwią w behawioryzmie i teorii uczenia się, w szczególności warunkowania sprawczego, a po części z tego, że Robert J. Kohlenberg, twórca psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej, Marsha M. Linehan, twórczyni terapii dialektyczno-behawioralnej, i Neil S. Jacobson, jeden z twórców aktywizacji behawioralnej, przyjaźnili się i opracowywali owe terapie w mniej więcej tym samym czasie.

Naukowcy zajmujący się kontekstualną nauką o zachowaniu, tacy jak choćby Steven C. Hayes, traktują aktywizację behawioralną jako jedną z metod terapeutycznych należących do szerszej kategorii klinicznej analizy zachowania, która może być efektywnie integrowana z innymi podejściami tak zwanej trzeciej fali (np. terapią akceptacji i zaangażowania), ale także z klasyczną terapią poznawczo-behawioralną (nawet jeśli co do zasady nieco odziera ją z elementu poznawczego, czyli roli przypisywanej przekonaniom osoby z depresją). Oczywiście aktywizacja behawioralna może też stanowić samodzielne podejście transdiagnostyczne, a zatem nieograniczone jedynie do osób z depresją, choć tytuł tej książki sugeruje takiej jej przeznaczenie.

Niniejszy przewodnik dla terapeutów i innych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym kompleksowo wprowadza czytelników w tajniki aktywizacji behawioralnej. Autorzy zaczynają od rysu historycznego i przeglądu badań leżących u podłoża rozwoju tej metody pracy z klientami, a także opisują dowody na jej skuteczność. Następnie prezentują podstawy teoretyczne oraz wyjaśniają, w jaki sposób krok po kroku przeprowadzić proces terapeutyczny. Książka zawiera praktyczne przykłady, w tym fragmenty rozmów z klientami, podstawowe schematy postępowania oraz kluczowe informacje dotyczące radzenia sobie z trudnościami, które mogą wystąpić podczas terapii. Autorzy podpowiadają, jak reagować na wątpliwości klientów i co robić, gdy postępy nie następują tak szybko, jak byśmy chcieli. Zwracają też uwagę na wspomnianą już transdiagnostyczność aktywizacji behawioralnej, bo choć skupiają się na depresji, to zasadnie podkreślają, że metodę tę można stosować również w odniesieniu do innych trudności, z jakimi borykają się klienci.

W początkowych rozdziałach czytelnicy mogą się zapoznać z licznymi dowodami efektywności aktywizacji behawioralnej w przypadku depresji. Gdy przekonują o tym autorzy książki, można by posądzić ich o autoreklamę. Na szczęście opierają się przy tym na licznych pracach badawczych. Warto jednak dodać, że także osoby, które nie zajmują się bezpośrednio tą terapią, dostrzegają jej efektywność. Przykładowo Thomas Ehring i jego współpracowniczki (Ehring i in., 2022) klasyfikują aktywizację behawioralną w depresji jako podejście o solidnych dowodach potwierdzających jego efektywność, ale także mające bogate zaplecze w zakresie tak zwanych badań podstawowych nad uwzględnionymi w nim procesami. Chodzi tu w szczególności o procesy badane od kilkudziesięciu lat w ramach niezliczonych eksperymentów nad uczeniem się poprzez warunkowanie sprawcze, takie jak wzmacnianie zachowania czy kształtowanie zachowania metodą kolejnych przybliżeń. Tak mocne osadzenie w podstawowych procesach rządzących zachowaniem człowieka stawia aktywizację behawioralną w depresji w jednej linii z terapią ekspozycyjną ukierunkowaną na fobie czy poznawczo-behawioralną terapią ataków paniki. Generalnie nie do przecenienia jest fakt, że w przypadku aktywizacji behawioralnej nie tylko dysponujemy wieloma dowodami potwierdzającymi jej efektywność, ale także znamy procesy odpowiedzialne za tę ostatnią.

W XXI wieku mogłoby się wydawać, że rozwój cywilizacji zaszedł już tak daleko, iż ludzie będą opierać wszelkie pożyteczne działania na danych naukowych, tak jeśli chodzi o wytrzymałość materiałów, z których budowane są domy, mosty czy samoloty, jak w odniesieniu do metod terapii i leków stosowanych w medycynie oraz metod prowadzenia psychoterapii w przypadku trudności i cierpienia natury psychicznej i behawioralnej, które są udziałem coraz większej części populacji. Niestety w tym ostatnim obszarze wiedza i świadomość społeczna rozwijają się bardzo powoli. Dlatego tak bardzo potrzebne są książki takie jak ta, które całościowo prezentują metody efektywnej terapii. Dzięki temu przewodnikowi specjaliści, w tym terapeuci poznawczo-behawioralni, behawioralni czy reprezentujący terapie trzeciej fali, będą mogli umiejętnie zastosować tę niezwykle skuteczną metodę pracy z klientami. Metodę, która pozornie wydaje się prosta (zwiększenie aktywności prowadzi do większego kontaktu ze wzmocnieniami, co zmniejsza nasilenie objawów depresji), ale której efektywne stosowanie wymaga wiedzy, doświadczenia, wrażliwości i nade wszystko cierpliwości. Tej ostatniej niniejsza książka nie nauczy, ale z powodzeniem uświadamia jej znaczenie.

dr Joanna Dudek i prof. dr hab. Paweł Ostaszewski

Wydział Psychologii w Warszawie, Uniwersytet SWPS

Wstęp

Wstęp

Od pierwszego wydania¹ tej książki minęło jedenaście lat. Ponad dwadzieścia lat temu straciliśmy Neila S. Jacobsona, naszego współpracownika, przyjaciela i mentora. Nie wiemy, na jakim etapie znajdowałyby się teraz badania nad aktywizacją behawioralną, gdyby Neil nadal żył i kontynuował swoją pracę. Wiemy zaś, w jaki sposób my wraz z innymi osobami kontynuowaliśmy jego dzieło. Każde z nas doświadczyło w tym czasie wielu zmian w swoim życiu, ale wszyscy pozostaliśmy naukowcami praktykami, którzy prezentują różne spojrzenia na rozmaite aspekty własnych zawodowych ról. Jako zespół reprezentujemy badaczy, klinicystów i trenerów. To, czego się nauczyliśmy w owych rolach oraz dzięki badaniom tak własnym, jak innych autorów, zostało odzwierciedlone w niniejszej książce.

Podobnie jak w przypadku pierwszego wydania chcieliśmy napisać książkę, która będzie dostosowana do codziennego życia i pracy zarówno klinicystów, jak i badaczy. Ponieważ sami odgrywamy owe role, znamy trudności, z jakimi mierzą się podobni nam specjaliści, i prezentujemy realistyczny obraz naszej pracy. Klienci zgłaszają się do nas z bardzo różnymi problemami. W przypadku niektórych z nich aktywizacja behawioralna jest terapią z wyboru. W niniejszej książce przyjrzymy jej się jako mającej wsparcie empiryczne terapii samej w sobie i strategii terapeutycznej opartej na dowodach, którą można stosować wraz z innymi strategiami, takimi jak wzmacnianie motywacji czy praca interpersonalna. Podczas pracy nad pierwszym wydaniem tej książki wyzwaniem polegało na stworzeniu przewodnika dla klinicystów prezentującego terapię opartą na zasadach, która z natury jest idiograficzna i co za tym idzie – może przybierać różną formę w zależności od potrzeb konkretnego klienta. Aby sprostać temu wyzwaniu, sformułowaliśmy dziesięć zasad aktywizacji behawioralnej. W niniejszym wydaniu zasadniczo ich nie zmienialiśmy, lecz uaktualniliśmy język na bazie tego, czego się nauczyliśmy w ciągu ostatniej dekady. Owych dziesięć zasad pozostaje siłą przewodnią w tej książce, tak jak powinno być podczas terapii.

We wstępie do wydania pierwszego Peter M. Lewinsohn pisał: „Aktywizacja behawioralna powinna zostać umiejscowiona w pobliżu ustrukturyzowanego krańca kontinuum [strukturyzacji terapii psychologicznej] […], jednakże terapia musi być dostosowana do idiosynkratycznych potrzeb klienta oraz wymaga elastyczności, innowacyjności i gotowości do eksperymentowania po stronie terapeuty”. Dziesięć wspomnianych zasad pomaga terapeutom dochować wierności strukturze w bardzo elastycznych ramach. Niniejsze wydanie zawiera również rozważania na temat transdiagnostycznego zastosowania aktywizacji behawioralnej. Wskazujemy, jak terapeuta może wykorzystać praktyki oparte na dowodach, które obejmują cechy klienta i terapeuty, oczekiwania klienta i przymierze terapeutyczne. Elastyczność i wzgląd na indywidualną analizę funkcjonalną pozwalają na zbudowanie silnej relacji między terapeutą a klientem. Są to aspekty, na które kładziemy szczególny nacisk.

Zwracamy również uwagę na badania nad aktywizacją behawioralną, których liczba i zakres znacznie wzrosły w ciągu ostatniej dekady. Obejmują one próby kliniczne, badania nad procesami oraz badania w różnych warunkach. Omawiamy badania wykorzystujące różne formy wdrażania aktywizacji behawioralnej, w tym modułowe i oparte na podręczniku, online oraz prowadzone przez specjalistów i osoby niemające kierunkowego wykształcenia. Analizujemy niektóre z nich i omawiamy implikacje rosnącej popularności aktywizacji behawioralnej.

Pisaliśmy tę książkę głównie z myślą o praktykujących terapeutach. Jako zespół autorski jesteśmy odpowiednio przygotowani do stworzenia przewodnika, który uwzględnia realia praktyki klinicznej. Doświadczenia w obszarach takich jak badania, szkolenia, a szczególnie praktyka zapewniły nam możliwość obserwowania pełnego spektrum rozmaitych kontekstów stosowania aktywizacji behawioralnej. Staraliśmy się zaprezentować realia pracy z klientami zmagającymi się z depresją oraz powiązanymi zaburzeniami i problemami. Niniejsze wydanie zawiera dodatkowe narzędzia dla klinicystów, a także formularze ujęte w wydaniu pierwszym (zob. aneksy).

Jak nadmieniliśmy na początku, nie wiemy, w jakim kierunku rozwinęłyby się badania nad aktywizacją behawioralną, gdyby nasz drogi przyjaciel Neil nadal był wśród nas, ale możemy wyrazić ogromną satysfakcję z tego, że nasza praca nad tą terapią, jak również współpraca z wieloma wspaniałymi naukowcami, klinicystami i klientami nieustannie się rozwija. Badacze i praktycy z całego świata zaczynają postrzegać aktywizację behawioralną jako terapię z wyboru dla osób z depresją. Nasza praca nad tą metodą pozostaje żywa ponad dwie dekady od czasu, gdy usiedliśmy razem w nieco ciasnej sali konferencyjnej w Seattle i rozpoczęliśmy ekscytujący program badań nad odrodzeniem i dalszym rozwojem tej behawioralnej terapii depresji. Na świat przyszły i dorosły nasze dzieci, zmieniało się miejsce naszego zamieszkania i pracy, a co najważniejsze, aktywizacja behawioralna i badania nad nią są kontynuowane z badaczami i praktykami z całego świata.

Rozdział 1. Dziś stoimy na ramionach tych, którzy byli przed nami

Rozdział 1

Rozwój aktywizacji behawioralnej

Dziś stoimy na ramionach tych, którzy byli przed nami.

Banjamin E. Mays

Niniejsza książka jest poświęcona aktywizacji behawioralnej (ang. behavioral activation, BA), czyli opartej na dowodach metody terapii depresji, która zawdzięcza swoją skuteczność prostocie i konkretnemu przedmiotowi koncentracji. Okazała się ona skuteczna nie tylko w przypadku depresji, ale także innych powszechnych zaburzeń zdrowia psychicznego. Może być wdrażana jako odrębna interwencja lub stanowić główny element terapii poznawczo-behawioralnej i innych metod terapeutycznych. Ta książka jest skierowana do terapeutów, którzy chcą się nauczyć podstawowych umiejętności i zasad aktywizacji behawioralnej, aby skuteczniej pomagać klientom. Pisaliśmy ją z myślą o specjalistach poznawczo-behawioralnych, którzy mają poczucie, że w przypadku niektórych klientów potrzebują większego ustrukturyzowania, a także specjalistach pracujących w innej modalności terapeutycznej, którzy pragną położyć większy nacisk na aktywizację. Jeżeli jesteś terapeutą lub terapeutką o elastycznym i idiograficznym podejściu do swojej pracy, w tej książce znajdziesz cenne uwagi i rekomendacje. Jeśli preferujesz krótkoterminowe, bardziej ustrukturyzowane podejście, znajdziesz tu konkretne i szczegółowe wskazówki. A jeżeli należysz do szerokiego grona przedstawicieli ochrony zdrowia, doradców i specjalistów, którzy stosują aktywizację behawioralną w wielu rozwiniętych formach, jakie ta przybrała w ciągu ostatniej dekady, także uznasz tę książkę za wartościową.

W książce wyjaśniamy, jak stosować w praktyce zasady i strategie aktywizacji behawioralnej. Najpierw jednak chcielibyśmy zaprezentować historię rozwoju tej metody i badań nad nią. Za wszystkimi badaniami i odkryciami naukowymi kryje się jakaś historia. Artykuły w czasopismach prezentują ważne dane, lecz nie zawsze opowiadają o tym, w jaki sposób badania rozwijały się w ciągu życia ich autorów, ani o wkładzie i powiązaniach osób, które napędzały ów rozwój.

Początek

Wspomnianą historię można rozpocząć w różnych momentach w czasie. My zaczniemy ją w 1997 roku, kiedy nasza trójka poznała się dzięki człowiekowi ważnemu w naszym życiu oraz w rozwoju aktywizacji behawioralnej, to jest Neilowi S. Jacobsonowi. Neil zrekrutował Christophera i Ruth jako terapeutów badawczych oraz Sonę, ówczesną doktorantkę na University of Washington, na potrzeby przełomowego badania klinicznego. Cała nasza czwórka blisko ze sobą współpracowała do 1999 roku, kiedy to Neil odszedł niespodziewanie w wieku zaledwie pięćdziesięciu lat, wywarłszy niezatarty wpływ na nasze życie oraz na teorię i praktykę aktywizacji behawioralnej. Oto co Sona napisała o nim w artykule wspomnieniowym:

Neila pasjonował sceptycyzm. Nie zaakceptował żadnej teorii zmiany, żadnego modelu terapii, żadnej podstawowej reguły ani założenia, dopóki nie poddał ich rygorystycznym i czasochłonnym badaniom empirycznym […]. Myślę, że główną siłą napędową tego sceptycyzmu było współczucie […]. Neil chciał opracować skuteczniejsze interwencje – takie, które szybciej przyniosą trwalsze efekty oraz będą mniej kosztowne i łatwiejsze do upowszechnienia. Jego sceptyczne podejście do stanu naszej dziedziny nieustannie przypominało nam wszystkim, że możemy i musimy zrobić więcej (Dimidjian, 2000, s. 1–2).

Neil krytykował popularne terapie depresji i nazywał je „wadliwymi modelami”, ponieważ upatrywały jej przyczyny w wewnętrznych deficytach jednostki. On zaś starał się zrozumieć osobę w pełnym kontekście terapii depresji i zachęcał nas, abyśmy w swoich próbach zrozumienia i wyleczenia tego stanu wyszli poza osobę. Uważał, że kluczem do złagodzenia depresji jest zmiana warunków życia dotkniętego nią człowieka.

Właśnie dlatego naszą historię aktywizacji behawioralnej zaczynamy od sceptycyzmu i współczucia. Obie te cechy są niezbędne do tego, aby nauka mogła napędzać zmianę kliniczną. I obie leżą u podstaw stosowania aktywizacji behawioralnej w przypadku osób dotkniętych depresją oraz innymi powszechnymi problemami zdrowia psychicznego.

Jakie są aktywne komponenty terapii depresji?

Teoria leżąca u podstaw aktywizacji behawioralnej rozwinęła się dzięki pracy, jaką wykonano w ciągu ostatniego półwiecza na rzecz zrozumienia i łagodzenia depresji. Autorzy badań nad terapiami depresji w większości skupiają się na terapii poznawczej. Terapia ta, opracowana przez Aarona T. Becka i jego współpracowników, bazuje na założeniu, że sposób, w jaki ludzie myślą o różnych sytuacjach w swoim życiu, wpływa na to, co czują i robią. Zgodnie z tym podejściem wzorce myślenia osoby w depresji nasilają jej depresję.

Terapia poznawcza skupia się na pomocy klientom w rozpoznaniu depresyjnych myśli i przekonań, w ocenie oddziaływania tychże oraz w zmianie wzorców myślenia. Zgodnie z jej podstawową hipotezą zmiana myślenia na bardziej realistyczne i elastyczne przekłada się na poprawę samopoczucia. Wieloaspektowe strategie stosowane w terapii poznawczej można podzielić na trzy podstawowe kategorie: strategie behawioralne służące zmianie zachowania osoby w danej sytuacji, strategie poznawcze służące zmianie myślenia osoby o danej sytuacji oraz strategie poznawcze służące zmianie podstawowych przekonań osoby na temat samej siebie, własnej przyszłości i świata w ogóle. Terapia poznawcza depresji kładzie szczególny nacisk na strategie poznawcze. Chociaż strategie behawioralne są powszechnie stosowane w poważniejszych przypadkach, to wyraźny cel stanowi przejście do strategii zmiany poznawczej. Oto co Beck z zespołem napisali w kontekście stosowania strategii behawioralnych w swoim przełomowym podręczniku terapii poznawczej: „Ostatecznym celem tych technik w terapii poznawczej jest wywołanie zmiany negatywnych postaw” (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979, s. 118).

Skuteczność terapii poznawczej została potwierdzona w wielu badaniach, w tym w kilku szeroko cytowanych próbach klinicznych i metaanalizach (Cuijpers i in., 2013; DeRubeis i in., 2005; Hollon i in., 2005). W badaniach tych jednak nie podjęto pewnych ważnych kwestii. To, że terapia poznawcza działa, nie budziło wątpliwości, ale badacze nie wyjaśnili, dlaczego działa. Jakie są jej aktywne komponenty? Czy dla uzyskania pozytywnego rezultatu konieczne są wszystkie strategie poznawcze? Czy jest możliwe, że za skuteczność terapii poznawczej odpowiadają same strategie behawioralne?

W ramach jednego z ważniejszych badań służących identyfikacji aktywnych komponentów terapii poznawczej wykorzystało tak zwany schemat analizy komponentów (Jacobson i in., 1996). W tego rodzaju badaniach izoluje się poszczególne elementy terapii i porównuje je ze sobą po to, by określić, które są aktywne przyczynowo. We wspomnianym badaniu Neil i współpracownicy losowo przydzielili sto pięćdziesiąt dorosłych osób z depresją do jednej z trzech grup: (1) grupy z aktywizacją behawioralną, (2) grupy z aktywizacją behawioralną połączoną z restrukturyzacją poznawczą myśli automatycznych, (3) grupy z aktywizacją behawioralną połączoną z restrukturyzacją poznawczą i restrukturyzacją poznawczą podstawowych przekonań, czyli z pełną terapią poznawczą.

W pierwszej grupie (aktywizacja behawioralna) terapeuci mogli korzystać ze strategii behawioralnych takich jak planowanie aktywności, oceny poczucia sukcesu i przyjemności oraz stopniowane zadania – strategii, które opisujemy szczegółowo w dalszych rozdziałach. Drugi warunek umożliwiał stosowanie strategii behawioralnych i strategii poznawczych służących zmianie myślenia w konkretnych sytuacjach. W trzeciej grupie terapeuci mogli stosować dowolne strategie z dwóch poprzednich warunków, a oprócz tego pracować nad zmianą podstawowych przekonań na temat swojej osoby, świata i przyszłości, czyli korzystać z pełnego zakresu strategii poznawczych opisanych przez Becka z zespołem (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) oraz w późniejszych podręcznikach (np. Beck, 2012).

Wszystkie terapie prowadzili ci sami terapeuci, którzy zdecydowanie preferowali pełną terapię poznawczą. Korzystali oni z konceptualizacji poznawczych w pracy z osobami ze wszystkich trzech grup i zasadniczo uważali, że ograniczanie się do samej aktywizacji behawioralnej przypomina prowadzenie terapii z jedną ręką związaną za plecami. Czuli zniechęcenie, gdy ich klienci zostali losowo przypisani do tej grupy, a ich reakcje odzwierciedlały przekonanie większości terapeutów, że terapia obejmująca wyłącznie aktywizację behawioralną musi przynieść gorsze efekty.

Wyniki badania zaskoczyły wielu. Nie stwierdzono znaczących różnic między trzema grupami ani pod względem leczenia ostrych epizodów depresyjnych (Jacobson i in., 1996), ani pod względem zapobiegania nawrotom w ciągu kolejnych dwóch lat (Gortner, Gollan, Dobson i Jacobson, 1998). Wywołało to spore poruszenie, a wiele osób zgłosiło różne zastrzeżenia. Niektóre całkowicie odrzuciły te wnioski, sugerując, że terapia nie została przeprowadzona we właściwy sposób, a na ostateczny rezultat wpłynęło obniżenie jakości terapii poznawczej (Jacobson i Gortner, 2000). Inne osoby były zaintrygowane, ale twierdziły, że konieczne są kolejne badania, które by potwierdziły taki rezultat.

Autorzy badania uznali słowa krytyki i zgodzili się, że trzeba powtórzyć badanie w taki sposób, by terapia poznawcza została przeprowadzona jak najbardziej kompetentnie. Mając na względzie wyniki omówionej analizy komponentów, nasza grupa badawcza skupiła się na kilku najważniejszych kwestiach. Zaczęliśmy się zastanawiać, czy podejście czysto behawioralne nie zostało zlekceważone w ostatnich latach. Czy to możliwe, że środowisko przeoczyło istotne korzyści, które mogą oferować behawioralne terapie depresji?

Powrót do behawioralnych korzeni

Pytanie, które zrodziło się po przeprowadzeniu badania komponentów terapii, skłoniło nas do sięgnięcia po literaturę przedmiotu. Zaczęliśmy czytać publikacje poświęcone badaniom nad behawioralnym podejściem do depresji. Niektóre z nich zostały przeprowadzone kilka dekad wcześniej. Wypożyczyliśmy z bibliotek stare czasopisma i odkurzyliśmy własne biblioteczki. Na skutek tej lektury nasze podejście do aktywizacji behawioralnej zaczęło ewoluować. Zaczęliśmy opracowywać podstawy terapii behawioralnej jako takiej, a nie zdefiniowanej włącznie jako zakaz stosowania interwencji poznawczych, jak to miało miejsce w badaniu polegającym na analizie komponentów (Jacobson, Martell i Dimidjian, 2001; Martell, Addis i Jacobson, 2001).

Badanie dotyczące komponentów terapii przyczyniło się do wzrostu zainteresowania aktywizacją behawioralną w przypadku depresji, jednakże rozwój tej metody bazował również na długiej tradycji teorii i badań behawioralnych, których spora część – jak sobie uświadomiliśmy – nie otrzymała takiej uwagi, na jaką zasługiwały. W szczególności wcześniejsze badania zapewniły ważny fundament dla analizy komponentów terapii przeprowadzonej przez Neila z zespołem. Co więcej, aktywizacja behawioralna opiera się na pracy czterech ważnych pionierów: Charlesa B. Ferstera, Petera M. Lewinsohna, Lynna P. Rehma i Aarona T. Becka. Ferster skupił się na teorii leżącej u podstaw analizy behawioralnej depresji, Lewinsohn rozszerzył tę teorię i opracował behawioralne metody terapii depresji, Rehm podkreślił znaczenie wzmacniania w tejże terapii, a Beck zwiększył dostępność aktywizacji behawioralnej dla szerszego grona klinicystów, czyniąc z niej integralną część poznawczej terapii depresji.

Empiryczne podstawy analizy komponentów

Antonette M. Zeiss, Peter M. Lewinsohni i Ricardo F. Muñoz (1979) prowadzili jedne z pierwszych badań, które wykazały, że osoby z depresją doświadczają poprawy bez względu na to, jakie komponenty wykorzystano w terapii. Pacjenci ambulatoryjni ze zdiagnozowaną depresją zostali poddani terapii obejmującej albo restrukturyzację poznawczą, albo trening umiejętności interpersonalnych, albo planowanie przyjemnych zajęć. Wszystkie trzy interwencje okazały się skuteczne w przypadku depresji. Robert D. Zettle i Jeanetta C. Rains (1989) porównali trzy terapie grupowe: pełną terapię poznawczą, częściową terapię poznawczą i podejście kontekstualne określane jako kompleksowe dystansowanie się. U osób ze wszystkich grup zaobserwowano znaczne i porównywalne złagodzenie objawów depresji w ciągu dwunastotygodniowej terapii i późniejszej dwumiesięcznej obserwacji. W 1989 roku Forrest Scogin, Christine Jamison i Kimberly Gochneaur (1989) odkryli, że zarówno biblioterapia skoncentrowana na aspektach poznawczych, jak i biblioterapia zorientowana na zachowania daje lepsze efekty niż próba kontrolna, a ich skuteczność jest podobna. Każde z tych badań oraz wszystkie, które przeprowadzono później, zwiększyły wagę wniosków wyciągniętych przez Jacobsona i współpracowników z analizy komponentów terapii (Gortner, Gollan, Dobson i Jacobson, 1996).

Charles B. Ferster

Charles B. Ferster (1973) jest jednym z pierwszych „dziadków” aktywizacji behawioralnej. W swoich pierwszych pracach postulował on, że depresję cechuje ograniczenie określonych rodzajów aktywności i nasilenie innych. Skupił się przede wszystkim na nasileniu zachowań ucieczkowych i unikowych oraz zasugerował, że formy aktywności osób z depresją rzadziej przynoszą im nagrody. Ferster wskazał kilka możliwych przyczyn takiego stanu rzeczy. Po pierwsze, osoby z depresją mogą nie angażować się wystarczająco często w produktywne zajęcia, co obniża skuteczność wzmacniania takich zajęć. Po drugie, osoby te mogą się angażować w zachowania motywowane chęcią ucieczki od awersyjnych uczuć, co „uniemożliwia zachowania wzmocnione pozytywnie” (Ferster, 1973, s. 859). Dlatego też ich zachowanie może być kontrolowane głównie przez wzmacnianie negatywne, a nie pozytywne. Innymi słowy, celem podejmowanego działania jest redukcja stanu awersyjnego, a nie zaangażowanie się w otoczenie w taki sposób, by zachowanie zostało w naturalny sposób nagrodzone i wzmocnione pozytywnie.

Ferster (1973) zwrócił również uwagę na to, w jaki sposób ograniczone interakcje z otoczeniem mogą prowadzić do zmniejszenia zdolności osoby z depresją do uczenia się na podstawie zależności. Każde zachowanie występuje w określonym kontekście i jest wzmacniane przez swoje konsekwencje. To właśnie są zależności behawioralne. Koncentracja na wewnętrznym stanie deprywacji – w przeciwieństwie do koncentracji na obserwowaniu swojego otoczenia – stanowi według Ferstera (1973, s. 39) „poważną przeszkodę, jeśli chodzi o poprawę postrzegania świata przez osobę z depresją. Osoba ta może nie być w stanie wystarczająco często prezentować zachowań, które mogłyby zostać wzmocnione, co umożliwiłoby jej odkrycie zróżnicowanych reakcji otoczenia, zależnych od rodzaju prezentowanego zachowania”.

Aktywizacja behawioralna bazuje na wielu wczesnych pomysłach Ferstera. Jego prace zapewniły ramy dla właściwego analizie zachowania przyglądaniu się funkcji zachowania, a nie tylko jego formie. W duchu idei Ferstera w aktywizacji behawioralnej wykorzystujemy ocenę behawioralną czy też analizę funkcjonalną (zob. rozdział 4) do zidentyfikowania zachowań, które mają największy potencjał, jeśli chodzi o pomoc klientowi we wchodzeniu w interakcje z otoczeniem i zapewnienie konsekwencji pozytywnie wzmacniających zachowania antydepresyjne. Między innymi to pozwala stosować aktywizację behawioralną jako elastyczne podejście dostosowane do indywidualnych potrzeb osoby zamiast zakładania, że określona klasa zachowań musi działać jak wzmocnienie. Zwrócenie uwagi na wyższość funkcji nad formą zachowania to najważniejszy wkład wczesnych prac Ferstera w rozwój aktywizacji behawioralnej.

Peter M. Lewinsohn

Peter M. Lewinsohn wywarł głęboki i znaczący wpływ na rozwój aktywizacji behawioralnej. Jego teoria depresji jest spójna z wieloma pomysłami Ferstera, między innymi z pokreśleniem istotności braku pozytywnego wzmacniania w życiu osób z depresją. Lewinsohn (1974) ujmował depresję jako rezultat zbyt małego pozytywnego wzmacniania „zależnego od reakcji” lub całkowitego jego braku. Zależność od reakcji oznacza, że wzmacnianie zależy od działań podejmowanych przez jednostkę. Jeśli na przykład osoba będąca w związku stara się zainicjować rozmowę z partnerem, a ten ignoruje jej próby (czyli nie zapewnia pozytywnego wzmocnienia zależnego od reakcji) albo wręcz ją odtrąca i nazywa nachalną (czyli karze), to jest bardzo prawdopodobne, że ona przestanie podejmować próby nawiązania rozmowy i zacznie się czuć nieszczęśliwa. Spadek prawdopodobieństwa podjęcia rozmowy będzie oznaczał, że zachowanie tej osoby związane z rozmawianiem zostało wygaszone na skutek braku pozytywnego wzmocnienia. Uważa się, że ów brak powoduje ograniczenie zachowań, które normalnie przynoszą nagrody, co może powodować lub utrwalać dysforię.

Lewinsohn (1974) zauważył również, że niski poziom pozytywnego wzmacniania zależnego od reakcji może wystąpić w dość zaskakujących kontekstach. Przykładowo awans w pracy może spowodować utratę wzmacniania społecznego (np. na skutek poluzowania kontaktów z dotychczasowymi współpracownikami po objęciu stanowiska kierowniczego), a osiągnięcie celu, na który osoba długo i ciężko pracowała (np. zdobycie stopnia naukowego), może się okazać dla niej słabym wzmocnieniem. Jak wyjaśnił Lewinsohn (1974, s. 180): „To nie absolutna ilość uwagi ani inne uzyskane »dobra« okazują się kluczowe, lecz fakt, że otoczenie dostarcza konsekwencji wystarczających do tego, by podtrzymać zachowanie jednostki”. Według niego subiektywne doświadczanie nagród pochodzących z otoczenia odgrywa większą rolę niż ich wartość nominalna, jeśli chodzi o określenie późniejszego wpływu na zachowanie i nastrój osoby. Właśnie dlatego tak ważne w aktywizacji behawioralnej jest indywidualne podejście do każdego klienta i jego subiektywnego doświadczenia, a nie zakładanie, że wiemy, co podziała na niego wzmacniająco, bez starannej oceny jego sytuacji.

Lewinson z zespołem ostatecznie dokonał rewizji swojego modelu, aby wyjaśnić, dlaczego negatywne zdarzenia życiowe wpływają na jednych ludzi bardziej niż na innych (Lewinsohn, Hoberman, Teri i Hautzinger, 1985). Badacze zasugerowali, że owe zdarzenia zmniejszają prawdopodobieństwo wykształcenia zachowań adaptacyjnych w przypadku osób podatnych na zranienie, którym brak umiejętności radzenia sobie z trudnymi zdarzeniami. Te zakłócenia i towarzyszący im dysforyczny nastrój prowadzą do nadmiernego skupienia się na sobie i nasilonego samokrytycyzmu. Dodatkowo następuje spadek motywacji, więc osoba podatna na zranienie wycofuje się z kontaktów społecznych. Tak wpada w błędne koło depresji, ponieważ ogranicza aktywność w odpowiedzi na negatywne zdarzenia życiowe.

Praca Lewinsohna uświadomiła nam, jak ważne jest zrozumienie zależności w życiu klienta. Peter M. Lewinsohn i Julian Libet (1972) odkryli, że osoby z depresją mogą być bardziej wrażliwe na codzienne smutki i radości. Poza tym reagują na bodźce awersyjne silniej niż osoby, które nie maja depresji. Podobnie ludzie z mniejsza tolerancją na ból fizyczny ogromnie cierpią po skręceniu kostki, podczas gdy inni są w stanie dalej chodzić. Osoby z depresją często silniej reagują na ból życia – tak emocjonalny, jak fizyczny – niż reszta populacji. Lewinsohn (1974) sugerował, że desensytyzacja na trudne sytuacje może być przydatnym narzędziem terapeutycznym.

Co istotne, Lewinson i jego współpracownicy (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Biglan i Zeiss, 1976) jako pierwsi włączyli planowanie aktywności do swojej behawioralnej terapii depresji. Zgodnie z tym podejściem najpierw oceniali częstotliwość i zakres przyjemnych zdarzeń w życiu klienta, a następnie opracowywali harmonogram aktywności, rozbijając dni tygodnia na godzinne segmenty, i prosili klienta o uwzględnienie przyjemnych zajęć w tygodniowym grafiku. Z czasem klient zwiększał częstotliwość takich zajęć i angażował się w działania, które chciał podejmować, albo w takie, które kiedyś podejmował, lecz zarzucił z powodu depresji. Lewinsohn z zespołem opracował także metodę samooceny określaną jako „harmonogram przyjemnych zdarzeń” na potrzeby oceny przyjemnych zdarzeń z ostatniego miesiąca (Lewinsohn i Graf, 1973; Lewinsohn i Libet, 1972; MacPhillamy i Lewinsohn, 1982). Harmonogram ten zawiera trzysta dwadzieścia zdarzeń, a zadaniem osoby jest ocenić częstotliwość każdego z nich oraz stopień, w jakim jest dla niej przyjemne lub satysfakcjonujące.

Praca Lewinsohna miała ogromny wpływ na rozwój aktywizacji behawioralnej, którą opisujemy w tej książce. Jego badania dotyczące zarówno behawioralnych modeli depresji, jak i interwencji behawioralnych położyły fundamenty pod aktywizację behawioralną w jej dzisiejszym kształcie. Lewinsohn podkreślał wagę zrozumienia zależności dotyczących wzmacniania, dlatego też kładziemy nacisk na wykorzystanie oceny zachowania przy planowaniu i ukierunkowywaniu terapii. Ogólnym celem aktywizacji behawioralnej jest pomoc klientom w zwiększeniu aktywności w taki sposób, by wzrosły szanse na pozytywne wzmocnienie ich zachowania. Koncentracja Lewinsohna na kontroli awersyjnej przyczyniła się do tego, że kładziemy nacisk na pomaganie klientom w podejmowaniu działań i rozwiązywaniu problemów, aby mogli wieść bogatsze życie, nawet gdy targają nimi trudne emocje. Jego przemyślenia na temat nadmiernego skupienia na sobie ukształtowały nasze podejście do procesu i funkcji ruminowania w depresji. Wreszcie, strategie, które Lewinsohn stosował w swojej praktyce klinicznej, takie jak monitorowanie tygodniowych aktywności i planowanie bieżących aktywności, stanowią podstawę praktyki i procedur aktywizacji behawioralnej.

Aaron T. Beck

Książka Cognitive therapy of depression autorstwa Aarona T. Becka z zespołem, która ukazała się w 1979 roku, spowodowała ogromną zmianę, jeśli chodzi o podejście do terapii osób z depresją. Empiryczne dowody na skuteczność terapii poznawczej i terapii poznawczo-behawioralnych w przypadku depresji sprawiły, że terapia poznawczo-behawioralna stała się najlepiej udokumentowaną empirycznie metodą leczenia omawianego problemu. Zasadniczo stała się złotym standardem w krótkoterminowej terapii depresji. Beck zintegrował strategie aktywizacji behawioralnej z ogólnym modelem poznawczym. Jego poznawczo-behawioralne podejście przyćmiło poprzedzające je modele czysto behawioralne, ale pomogło też sformalizować i rozpowszechnić podstawowe strategie aktywizacji behawioralnej. W ten sposób Beck rozszerzył zasięg aktywizacji behawioralnej dużo bardziej niż wielu zwolenników podejścia czysto behawioralnego.

Zgodnie z modelem poznawczej terapii depresji autorstwa Becka należy rozpocząć terapię od aktywizacji, szczególnie w przypadku osób z poważną depresją, a dopiero potem przejść do monitorowania i modyfikacji konkretnych przekonań. Co więcej, strategie behawioralne włącza się optymalnie do terapii jako podstawowe metody eksploracji i analizy poznania.

Główny wkład terapii poznawczej w rozwój strategii behawioralnych stanowi między innymi sposób sformalizowania metody monitorowania i planowania aktywności. W terapii poznawczej klienci zapisują swoje zajęcia w planie aktywności i odnotowują, czy dane zajęcie wiązało się z poczuciem przyjemności lub poczuciem sukcesu (spełnienia). Terapeuta pomaga klientowi stworzyć skalę oceny przyjemności i poczucia sukcesu. Judith S. Beck (2012) proponuje stosowanie skali od 0 do 10 oraz zidentyfikowanie zachowań dających klientowi poczucie sukcesu lub sprawiające mu przyjemność dla obu biegunów skali i dla wartości pomiędzy nimi. Przy użyciu skali klient może oceniać, jak dużą przyjemność sprawiło mu dane zajęcie lub z jak dużym poczuciem sukcesu się wiązało. W przypadku poczucia sukcesu jako punkty odniesienia może wskazać na przykład mycie zębów dla poziomu 0, pościelenie łóżka dla poziomu 5, a skoszenie trawnika – dla poziomu 10. W ten sam sposób może określić punkty odniesienia dla skali oceny przyjemności. Następnie, jeśli postanowi na przykład zetrzeć kurze w swoim pokoju, może porównać tę czynność z trzema czynnościami ze skali i zastanowić się, czy odczuwana satysfakcja jest bliższa tej po pościeleniu łóżka (5), czy tej po skoszeniu trawnika (10), i dokonać odpowiedniej oceny.

Ostatecznym celem stosowania technik behawioralnych w terapii poznawczej jest zawsze zmiana myślenia, ponieważ zmiana przekonań jest uważana za niezbędną do trwałej poprawy trudności behawioralnych i emocjonalnych. To podejście różni się od aktywizacji behawioralnej, w której aktywność ma zapewnić klientowi kontakt z pozytywnymi wzmocnieniami, co ma ułatwić podtrzymanie lub nasilenie zachowań antydepresyjnych. Zarówno w terapii poznawczej, jak i w aktywizacji behawioralnej klienci są proszeni o angażowanie się w eksperymenty behawioralne. Jednakże w aktywizacji behawioralnej chodzi o ocenę rezultatu eksperymentu, jego wpływu na nastrój, na cele klienta i tym podobne, podczas gdy w terapii poznawczej eksperymenty służą przetestowaniu depresyjnych założeń i oczekiwań.

Pomimo tych różnic rozwój terapii poznawczej zapewnił ważny fundament dla rozwoju obecnego modelu aktywizacji behawioralnej. Oprócz wspomnianego nakładania się niektórych strategii aktywizacja behawioralna kładzie również nacisk na strukturyzację sesji, co jest charakterystyczną cechą terapii poznawczej. Świat dowiedział się o strategiach aktywizacji behawioralnej głównie dzięki pracy Aarona T. Becka i jego współpracowników, która wywarła trwały i ważny wpływ na model pracy opisany w tej książce.

Inne ważne postacie

Model depresji Lynna P. Rehma obejmował komponenty uważane za bardziej poznawcze, takie jak wybiórcze podejście do negatywnych zdarzeń (Fuchs i Rehm, 1977), ale miał też rys behawioralny. Rehm (1977) podkreślał znaczenie wzmacniania w depresji i zaproponował model samokontroli depresji oraz terapię depresji. Model ów bazuje na definicji samokontroli Fredericka H. Kanfera (1970). Zgodnie z tą definicją samokontrola oznacza „procesy, za pomocą których jednostka zmienia prawdopodobieństwo reakcji przy względnym braku bezpośredniego wsparcia z zewnątrz” (Rehm, 1977, s. 790). Model samokontroli zakłada istnienie pętli sprzężenia zwrotnego obejmującej automonitoring, autoewaluację i samowzmacnianie. Zgodnie z nim depresję charakteryzują stosunkowo niski poziom samowzmacniania i stosunkowo wysoki poziomem samokarania. Osoby z depresją są bardziej podatne na wahania nastroju wywołane przez zdarzenia zewnętrzne, a nie nagradzają siebie w celu wspomagania i podtrzymania zachowania niezależne od zewnętrznych zdarzeń w otoczeniu. Zbyt małe samowzmacnianie skutkuje zmniejszeniem trwałego wysiłku i skłonnością do angażowania się w zachowania, które są wzmacniane natychmiast. Deficyt trwałego wysiłku i reagowanie na natychmiastowe konsekwencje mogą sprzyjać zwiększeniu częstotliwości zachowań unikowych, które omawiamy szczegółowo w dalszych rozdziałach. Z kolei nadmierne samokaranie może skutkować przesadnym hamowaniem myśli, wypowiedzi lub działań albo przesadnie negatywnym ocenianiem i postrzeganiem siebie. Prace Rehma w istotny sposób przyczyniły się do pogłębienia naszego rozumienia natury wzmacniania i potrzeby poznania upodobań klientów, jeśli chodzi o czerpania korzyści z krótkotrwałych (a nie długotrwałych) nagród.

Na rozwój aktywizacji behawioralnej oddziałało także kilka postaci ważnych w historii behawioryzmu i terapii behawioralnej, które znacząco przyczyniły się do zrozumienia procesów, terapii i zmiany zachowania człowieka. Oczywiście oddziaływanie Burrhusa F. Skinnera było ogromne, ale to samo można powiedzieć o Marvinie Goldfriedzie i Geraldzie Davidsonie, których podejście do klinicznej terapii behawioralnej wpłynęło na pracę Becka i innych. Możliwość patrzenia na funkcjonowanie emocjonalne i dysfunkcje w tym zakresie przez pryzmat behawioryzmu zawdzięczany w dużym stopniu także pracy Dollarda i Millera (1950), chociaż te wpływy są już mniej znaczące.

Empiryczna baza dowodów

Wróćmy teraz do kontrowersji, jakie wzbudziły rezultaty badania komponentów terapii. Jedną z najważniejszych odpowiedzi na niepokojące pytania, jakie zrodziło owo badanie, stanowił eksperyment kliniczny przeprowadzony na University of Washington, który często nazywamy badaniem z Seattle. To właśnie ono połączyło nasze zawodowe losy i zaowocowało cennymi przyjaźniami.

Badanie z Seattle odniosło się do kilku poważnych ograniczeń wcześniejszej analizy komponentów. W jego ramach porównano aktywizację behawioralną nie tylko z terapią poznawczą, ale też z farmakoterapią opartą na lekach przeciwdepresyjnych. Wcześniejsze badania wskazywały, że psychoterapia (a zwłaszcza terapia poznawcza) nie jest skuteczna u osób z umiarkowaną i poważną depresją (Elkin i in., 1989). Opublikowane wytyczne dotyczące terapii sugerowały, że choć osoby z lżejszą depresją mogą odnieść korzyści z psychoterapii, to u osób z depresją umiarkowaną i ciężką konieczne jest włączenie leków przeciwdepresyjnych (American Psychiatric Association Workgroup on Major Depressive Disorder, 2000). Dlatego też w badaniu z Seattle porównano aktywizację behawioralną z najszerzej przebadaną formą psychoterapii, czyli terapią poznawczą, oraz z obowiązującym standardem leczenia, jakim była farmakoterapia. Do udziału w badaniu zaproszono ekspertów w zakresie każdej ze wspomnianych metod, dzięki czemu w planowanie interwencji, ich wdrożenie i analizę rezultatów zaangażowali się uznani terapeuci poznawczy i specjaliści w dziedzinie farmakoterapii. Każdy z nich uważnie kontrolował jakość wdrażania preferowanej przez siebie metody.

Badanie przeprowadzone z udziałem dwustu czterdziestu jeden dorosłych osób z depresją polegało na porównaniu aktywizacji behawioralnej z terapią poznawczą oraz z farmakoterapią z użyciem paroksetyny, a obejmowało również grupę kontrolną przyjmującą placebo. Jego wyniki okazały się prowokujące. Analiza skupiała się na porównaniu skuteczności ocenianych terapii w dwóch grupach osób: z lżejszą i cięższą depresją. Wyniki osób poddanych aktywizacji behawioralnej były porównywalne z wynikami osób leczonych farmakologicznie, nawet tych z cięższą depresją. Pacjenci z grupy aktywizacji behawioralnej przeważnie uczestniczyli w terapii dłużej niż ci przypisani do farmakoterapii. Aktywizacja behawioralna okazała się także skuteczniejsza niż terapia poznawcza w przypadku ostrych epizodów depresyjnych. Nie zaobserwowano natomiast różnic w grupie osób z umiarkowaną depresją. Dalsza długoterminowa obserwacja wykazała, że korzyści płynące z aktywizacji behawioralnej są równie trwałe jak korzyści z terapii poznawczej, jeśli chodzi o zapobieganie nawrotom albo przyszłym epizodom depresji. U uczestników badania, którzy zareagowali na farmakoterapię, odnotowano wyższy wskaźnik nawrotów po odstawieniu leków niż u osób z grupy aktywizacji behawioralnej i terapii poznawczej (Dimidjian i in., 2006; Dobson i in., 2008).

Badanie z Seattle, podobnie jak każde, nie było wolne od pewnych ograniczeń. Z perspektywy czasu uważamy, że mogliśmy inaczej przepisywać leki przeciwdepresyjne, aby pomóc badanym dłużej kontynuować leczenie. Gdybyśmy mieli przeprowadzić je ponownie, zwiększylibyśmy liczbę uczestników, aby mieć większą próbę do przeprowadzenia wszystkich interesujących nas analiz statystycznych. Wiadomo było również, że uzyskane wyniki wymagają powtórzenia w innych miejscach i przez inne osoby. Dobra wiadomość jest taka, że historia aktywizacji behawioralnej trwa do dzisiaj. Chociaż żadne badanie nie jest w stanie przynieść odpowiedzi na wszystkie ważne pytania, to dzięki badaniu z Seattle dowiedzieliśmy się, że aktywizacja behawioralna ma do odegrania ważną rolę, jeśli chodzi o odpowiedź na potrzeby ludzi z depresją z całego świata.

Kilka mniejszych badań potwierdziło nasze pierwotne przypuszczenia, że nauczenie terapeutów aktywizacji behawioralnej powinno być stosunkowo łatwe, ponieważ jest to proste, bezpośrednie podejście. Latif Moradveisi, Marcus J. H. Huibers, Fritz Renner, Modabber Arasteh i Arnoud Arntz (2013) porównali tę metodę z terapią lekami przeciwdepresyjnymi (sertraliną) w grupie stu mieszkańców Iranu z depresją. Dwóch psychologów oraz jeden z pierwszych autorów badania przeprowadzili z nimi szesnaście sesji aktywizacji behawioralnej. Pierwszy autor szkolił psychologów przez dwa tygodnie (łącznie dwadzieścia godzin). Rezultaty okazały się imponujące. Wśród uczestników, którzy dotrwali do końca badania, u 41 z 45 (91,1%) odnotowano remisję po trzynastu tygodniach, a 44 z 45 (97,8%) zareagowało na leczenie. W grupie otrzymującej leki remisję odnotowano u 24 z 35 osób (68,8%), a 33 osoby z 35 (94,3%) zareagowały na leczenie. Autorzy są świadomi ograniczeń badania, w tym braku grupy kontrolnej niepoddanej żadnej terapii, a także elastycznej zmiany przepisanego leku w przypadku braku reakcji (co jest normalną praktyką). Ponadto po trzech miesiącach uczestnicy musieli już sami płacić za leki, co mogło przyczynić się do wzrostu wskaźnika rezygnacji z terapii. Badanie follow-up przeprowadzone po czterdziestu dziewięciu tygodniach wykazało istotne statystycznie różnice między grupami we wskaźnikach reakcji i remisji. W przypadku aktywizacji behawioralnej wskaźniki te wyniosły odpowiednio 88,6% i 65,9%, a w przypadku farmakoterapii 46,5% i 27,9%. Fakt, że terapeuci nie zostali przeszkoleni przez uznanych ekspertów w dziedzinie aktywizacji behawioralnej – co autorzy badania uznali zarówno za jego ograniczenie, jak i mocną stronę – zdaje się podkreślać przenośność tej metody. Zgadzamy się, że jest to zaleta, a za kolejną uważamy krótszy protokół (składający się z szesnaście sesji).

Podobnie zachęcające wyniki uzyskano w Indiach w ramach programu zdrowej aktywności (Chowdhary i in., 2016; Patel i in., 2017). Doradców niemających formalnego wykształcenia psychologicznego przeszkolono w zakresie krótkoterminowej aktywizacji behawioralnej. Uczestnicy badania zostali losowo przydzieleni do programu rozszerzonej opieki zdrowotnej albo do programu zdrowej aktywności (obejmującego aktywizację behawioralną). Na uwagę zasługuje staranna kontekstowa i kulturowa adaptacja aktywizacji behawioralnej na potrzeby stosowania przez doradców w Indiach. Protokół obejmował od sześciu do ośmiu sesji. Przewaga programu zdrowej aktywności nad programem zwykłej opieki zdrowotnej okazała się istotna statystycznie zarówno pod względem efektywności klinicznej, jak i opłacalności.

Analiza metodą nie mniejszej skuteczności (noninferiority), którą przeprowadzili David A. Richards i jego współpracownicy (Richards i in., 2017), wykazała porównywalną efektywność aktywizacji behawioralnej i terapii poznawczej oraz większą opłacalność tej pierwszej na dłuższą metę. Terapię metodą aktywizacji behawioralnej prowadzili młodsi stażem pracownicy ochrony zdrowia psychicznego, których szkolenie było mniej intensywne niż w przypadku terapii poznawczej. Jest to ważna informacja w kontekście ograniczonego dostępu do pomocy w ramach systemu ochrony zdrowia. W nowszych badaniach wykorzystano bardziej ustrukturyzowane protokoły, które jednak pozostały na tyle elastyczne, by umożliwić reagowanie na indywidualne doświadczenia klientów zamiast stosowania u wszystkich takiego samego standardowego podejścia.

Badania Carla W. Lejueza i współpracowników (Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters i Pagoto, 2011) stanowią kolejny ważny element empirycznego fundamentu aktywizacji behawioralnej. Zespół ten przeprowadził wiele badań nad terapią aktywizacji behawioralnej w depresji (ang. behavioral activation treatment for depression, BATD). Ta skrócona forma aktywizacji behawioralnej obejmuje wyłącznie monitorowanie i planowania aktywności, a także skupia się na działaniach opartych na wartościach. Klienci są proszeni o przygotowanie listy celów aktywności na dany tydzień, a następnie każdego dnia notują, czy podjęli daną formę aktywności i osiągnęli wyznaczony dla niej cel. To podejście jest w dużym stopniu kompatybilne z aktywizacją behawioralną i dostarcza podobnych dowodów na to, jak ważne jest aktywizowanie osób z depresją. Na przykład Derek R. Hopko z zespołem (Hopko i in., 2011) przeprowadził randomizowane badanie z udziałem osób z depresją i współwystępującymi problemami medycznymi, w ramach którego porównali BATD z metodą rozwiązywania problemów. W obu grupach u mniej więcej trzech czwartych osób odnotowano poprawę kliniczną objawów depresji.

Rozwiązywanie problemów stanowi filar aktywizacji behawioralnej, a jego skuteczność w przypadku depresji potwierdziło wiele badań (Gotlib i Asarnow, 1979; Nezu, 1987, 2004). W podejściu tym przeważne bierze się pod uwagę konkretnego klienta, definiuje problemy, z jakimi on się zmaga, określa cele terapii, a następnie wdraża techniki terapeutyczne, których efektywność w kontekście różnych trudności i deficytów umiejętności wykazano w badaniach (Biglan i Dow, 1981). Terapia oparta na rozwiązywaniu problemów okazała się skuteczna w przypadku depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej oraz może być prowadzona przez przeszkolonych psychiatrów, pielęgniarki psychiatryczne i lekarzy rodzinnych (Hopko i in., 2011; Mynors-Wallis, Gath, Davies, Gray i Barbour, 1997).

Blisko powiązane terapie behawioralne

Zainteresowanie aktywizacją behawioralną wzrosło ponownie w okresie transformacji terapii poznawczo-behawioralnych. Na skutek wzrostu zainteresowania metodami w większym stopniu czysto behawioralnymi zaczęto traktować nieadaptacyjne wzorce poznawcze inaczej niż w pierwotnych terapiach poznawczych autorstwa Becka i innych osób. Uważamy aktywizację behawioralną za blisko powiązaną z wieloma w owych nowszych terapii behawioralnych. Coraz liczniejsze dowody dotyczące tychże terapii potwierdzają wagę danych wskazujących na aktywizację jako kluczowy składnik procesu zmiany klinicznej i na aktywizację behawioralną jako reprezentującą szerszy nurt powrotu do korzeni behawioralnych, który rozrósł się w ciągu ostatniej dekady.

Terapia dialektyczno-behawioralna została opracowana z myślą o osobach z nasilonymi myślami samobójczymi, u których zdiagnozowano zaburzenie osobowości typu borderline (Linehan, 2007). Polega ona na uczeniu klienta pewnego zestawu umiejętności, które pomagają regulować nastrój. Jedną z podstawowych umiejętności jest tak zwane działanie przeciwstawne. Klient uczy się postępować przeciwnie do tego, do czego skłania go emocja, którą chce zmienić. Na przykład osoba, która czuje złość na parkingowego zbyt wolno obsługującego kierowców i silny impuls do przeklinania, postępuje przeciwnie do tego impulsu i uśmiecha się oraz mówi uprzejmie: „Dziękuję, życzę miłego dnia”. Aktywizacja behawioralna jest pod wieloma względami takim właśnie „działaniem przeciwnym” do depresji. W depresji częsty jest impuls do niepodejmowania żadnego działania, do ucieczki lub do unikania, a aktywizacja przeciwstawia się temu impulsowi.

Terapia akceptacji i zaangażowania opracowana przez Stevena C. Hayesa z zespołem to kolejne podejście oparte na dowodach naukowych, które ma podobne cele jak aktywizacja behawioralna (Hayes, Luoma, Bond, Masuda i Lillis, 2006; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Mówiąc dokładniej, terapia ta skupia się na tym, by klient przezwyciężył wzorce unikania doświadczania i zaangażował się w działania, które pomogą mu zbudować wartościowe życie. Wzgląd na wartości może istotnie pomóc w identyfikacji celów aktywizacji w aktywizacji behawioralnej. Koncentracja na działaniu w obliczu negatywnych myśli i trudnych emocji ma swoje korzenie we wczesnej wersji terapii akceptacji i zaangażowania, w ramach której Robert D. Zettle i Steven C. Hayes (1987) porównali kompleksowe dystansowanie się z terapią poznawczą. To pierwsze polegało na odpuszczeniu wysiłków na rzecz zmiany negatywnych myśli i podejmowaniu skutecznego działania pomimo obecności takich myśli. Zettle i Hayes przedstawili obiecujące dowody na skuteczność kompleksowego dystansowania.

David H. Barlow, uważany za jednego z najbardziej wpływowych psychologów końca XX wieku, zwrócił uwagę na podobieństwa łączące terapie różnych zaburzeń (Barlow, Allen i Choate, 2004). Wraz z zespołem zaobserwował, że strategią powszechnie stosowaną w licznych terapiach jest modyfikacja tendencji do działania w odpowiedzi na dysregulację emocjonalną. Oto ich słowa:

W modyfikacji tendencji do działania, których źródłem są podstawowe emocje, pierwszy krok polega na wywołaniu emocji w takim stopniu, w jakim jest to możliwe […]. Stosowanie strategii, które zachęcają do doświadczania emocji bez ulegania związanym z nią impulsom do działania (do akceptowania emocji), jest w tym kontekście bardzo podstawową interwencją. W przypadku konkretnych zaburzeń aktywizacja emocjonalna i behawioralna, zwłaszcza w kontekście sytuacyjnym, staje się wyjątkowo potężnym narzędziem (Barlow, Allen i Choate, 2004, s. 223–224).

Barlow i jego współpracownicy (Barlow, Allen i Choate, 2004) podkreślają wartość „ujednoliconego” podejścia do terapii zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych. Aktywizacja behawioralna może być podstawowym elementem wielu skutecznych metod terapeutycznych, co świadczyłoby o jej transdiagnostyczności. Szerzej omówimy to w rozdziale 10.

Podsumowanie

Aktywizacja behawioralna ma długą historię. Jej początki sięgają prac pierwszych badaczy behawioralnych, którzy zastosowali zasady teorii uczenia się w populacjach klinicznych. Ich teorie zostały zweryfikowane w badaniach empirycznych, których wyniki zgodnie potwierdzają wartość stosowania aktywizacji behawioralnej w terapii depresji. Metoda ta pomaga osobom z depresją doświadczyć poprawy nastroju dzięki angażowaniu się w zaplanowane zajęcia, które potencjalnie zwiększają pozytywne nagrody i pomagają pokonać przeszkody postrzegane jako kara. Podejście to okazało się równie skuteczne co terapia poznawcza i skuteczniejsze niż farmakoterapia z użyciem leków przeciwdepresyjnych, szczególnie jeśli chodzi o zapobieganie nawrotom. Po przedstawieniu historii rozwoju aktywizacji behawioralnej, dowodów potwierdzających zasadność jej stosowania oraz jej powiązań ze współczesną terapią behawioralną z przyjemnością przejdziemy do omówienia jej podstawowych zasad i strategii.

Najważniejsze kwestie

Historia aktywizacji behawioralnej obejmuje pięć dekad pracy behawiorystów, którzy stosowali zasady teorii uczenia się w populacjach klinicznych.

Historia ta trwa nieprzerwanie. Wcześniejszy rozwój behawioralnych i poznawczo-behawioralnych terapii depresji wpływa na badania prowadzone dzisiaj. W latach dziewięćdziesiątych XX wieku Neil S. Jacobson i jego współpracownicy (w tym autorzy tej książki) przeprowadzili serię eksperymentów, których celem było zidentyfikowanie aktywnych komponentów terapii poznawczej, i odkryli, że strategie aktywizacji behawioralnej są równie skuteczne w przypadku depresji jak pełna procedura terapii poznawczej.

Nowsze badania pomogły rozszerzyć naszą wczesną pracę nad aktywizacją behawioralną na inne kultury (Irak i Indie), a także na inny system opieki zdrowotnej (brytyjski). Protokoły zostały uproszczone i są krótsze niż oryginalny protokół wykorzystany w badaniach Jacobsona.

Rozdział 2. Podstawowe zasady aktywizacji behawioralnej

Rozdział 2

Podstawowe zasady aktywizacji behawioralnej

To my jesteśmy tymi, na których czekamy. To my jesteśmy zmianą, której szukamy.

Barack Obama

Adriana z trudem zwlekała się rano z łóżka. Wciąż obwiniała się o to, że jej małżeństwo zakończyło się już po czterech latach. Miała do siebie żal, że związała się z kimś, kto okazał się tak trudnym człowiekiem. Co więcej, były mąż zapewniał stabilność finansową, ponieważ tuż przed rozwodem kobieta straciła pracę w ramach grupowych zwolnień. Adriana z trudem wiązała koniec z końcem. Pół roku po rozwodzie musiała sprzedać swoje mieszkanie i wynająć kawalerkę, do której przeprowadziła się przed miesiącem. Liczyła na to, że gdy zamieszka w nowym miejscu i znajdzie dobrze płatną pracę, poczuje przypływ nowej energii i nadziei. Praca wciąż się jednak nie pojawiała. Przez jakiś czas Adriana szukała ciekawych ofert w branży IT, ale ostatecznie zatrudniła się tymczasowo w małej firmie przy aktualizacji stron internetowych. Pensja była niska, a obowiązki nużące. Przełożony nie interesował się za bardzo wynikami Adriany i nie zwracał uwagi na punktualność. Nawet gdy ta spóźniała się dwie godziny, nie ponosiła żadnych konsekwencji, dlatego nie miała żadnej motywacji, by zwlec się z łóżka.

Nużąca i mało ambitna praca nie była jedynym problemem kobiety. Adriana zmagała się z zamartwianiem i lękiem. I to jeszcze zanim została zwolniona z poprzedniej firmy. Zdarzało jej się nie przyjść do pracy z powodu nieprzespanej nocy, gdy zamartwiała się o swoje małżeństwo. Podejrzewała, że to mogło być jedną z przyczyn jej zwolnienia. Teraz rzadko kiedy przesypiała całą noc, ponieważ rozmyślała o tym, jak źle się czuje oraz czy będzie w stanie zapłacić rachunki i odnieść sukces w życiu. Najczęściej jednak martwiła się tym, że jej nastrój negatywnie wpływa na relacje z przyjaciółmi i rodziną oraz ze już zawsze będzie sama.

W życiu Adriany zachodziły kolejne zmiany, a jej nastrój pogarszał się jeszcze bardziej, gdy zaczęła się dystansować od ludzi i rezygnować z zajęć, które kiedyś sprawiały jej przyjemność i pobudzały ją do działania. Po przeprowadzce do kawalerki kobieta przestała zapraszać do siebie znajomych i przyjaciół. Wstydziła się tego, że mieszkanie jest niewielkie i w kiepskim standardzie. Mieszkała w bezpiecznej okolicy, ale ta część miasta była uważana za mało atrakcyjną. Adriana i jej przyjaciele zawsze się z niej naśmiewali i nazywali ją pasem startowym ze względu na lokalizację w pobliżu lotniska. Kobieta kiedyś już tu mieszkała, tuż po skończeniu studiów, ale nigdy nie sądziła, że kiedykolwiek będzie musiała dokonać takiego kroku wstecz w życiu i znów przeprowadzić się do małego, szarego mieszkania, które wyglądało jak pokój w motelu. Bała się też, że znajomi i przyjaciele będą wypytywać ją o pracę. Źle się czuła z tym, że zazdrościła koleżankom, którym lepiej się wiodło, dlatego uznała, że najlepiej będzie po prostu unikać z nimi kontaktu. Niestety po tym, jak odwołała trzy czy cztery spotkania, niektóre koleżanki wzięły to do siebie i przestały się do niej odzywać. Adriana tęskniła za nimi, ale brakowało jej siły i odwagi, by do nich zadzwonić i wyjaśnić swoje zachowanie.

Odrzucenie przez przyjaciół było dla Adriany szczególnie trudne w kontekście rozpadu małżeństwa i trudnych relacji z członkami rodziny. Gdy była nastolatką, nie potrafiła dogadać się z matką, która ostatecznie wyrzuciła ją z domu dwa miesiące po siedemnastych urodzinach. Adriana zamieszkała wtedy z przyjaciółmi i nie rozmawiała z matką przez ponad trzy lata. Był to bardzo smutny i stresujący okres w jej życiu. Często myślała, że coś z nią musi być nie tak, skoro zarówno były mąż, jak i matka potraktowali ją w tak okrutny sposób. Może dostrzegli w niej wady, które wydobyły z nich to, co najgorsze? Adriana martwiła się, że tak samo jest teraz z jej przyjaciółmi.

Chociaż do depresji prowadzi wiele dróg, to historia Adriany pod wieloma względami przypomina historię innych klientów z depresją. Adriana rzeczywiście miała depresję i spełniała kryteria większego zaburzenia depresyjnego. Lekarz zaproponował, by zaczęła brać leki, które pomogą na depresję i stany lękowe. „Świetnie. Nie dość, że jestem spłukana, to jeszcze jestem wariatką” – pomyślała kobieta. Gdy stanowczo odmówiła przyjmowania „leków dla wariatów”, lekarz zalecił, by przynajmniej umówiła się na kilka sesji z psychoterapeutą. Ponieważ Adriana nie miała ubezpieczenia zdrowotnego, koszty terapii były zaporowe. Zgodziła się jednak umówić na kilka sesji. Lekarz polecił jej terapeutkę, która specjalizowała się w terapii krótkoterminowej.

Adriana była zaskoczona zachowaniem terapeutki podczas pierwszego spotkania. Spodziewała się, że ta będzie milczeć i kiwać głową, podczas gdy ona będzie opowiadać historię swojego życia. Tymczasem terapeutka wypytywała ją o nawyki związane ze snem i jedzeniem, nastrój, ulubione zajęcia, korzystanie z alkoholu i innych używek oraz kontakty społeczne. Interesowało ją również, jak wyglądało życie Adriany przed kryzysem zawodowym. Jakie miała plany na przyszłość? Czego oczekiwała od życia?

Odpowiadanie na te pytania było bolesne. Adriana planowała, że sprzeda mieszkanie i kupi dom, a nie sprzeda mieszkanie i wynajmie coś w kiepskiej okolicy. Myślała, że zacznie się z kimś spotykać, a nie kurczowo trzymać grupki przyjaciół, którzy jeszcze jej nie opuścili. Kiedy terapeutka zauważyła, że w jej życiu zupełnie brak przyjemnych elementów, Adriana się z nią zgodziła. Terapeutka wyjaśniła, że odczuwanie smutku, zmęczenia i poczucia braku nadziei jest naturalne i powszechne, gdy przechodzi się trudny okres w życiu. Oraz że uczucia te często prowadzą do lęku i zamartwiania się, które są całkowicie zrozumiałe, gdy ktoś stracił dobrą pracę. Dodała, że zaleganie w łóżku wydaje się naprawdę sensowne, kiedy człowiek zmaga się z takimi uczuciami. Adriana była zaintrygowana. Sama często sobie powtarzała (i to samo słyszała od członków rodziny), że jej zachowanie kompletnie nie ma sensu. Sądziła, że w trudnych chwilach powinna po prostu bardziej się postarać, a nie zalegać w łóżku przez cały ranek. Powtarzała sobie, że znalezienie nowej pracy nie może być aż tak trudne.

Terapeutka zaproponowała plan terapii oparty na aktywizacji behawioralnej. Jak wyjaśniła: „Chodzi o to, by ponownie zaangażowała się pani w zajęcia, które dawniej sprawiały pani przyjemność i dawały satysfakcję, mimo że pani sytuacja życiowa się zmieniła. Może to również pomóc w rozwiązaniu problemów, o których pani rozmyśla podczas bezsennych nocy”. Adriana pomyślała: „Nie potrafię sobie wyobrazić, że mogłabym poczuć przyjemność albo satysfakcję z czegokolwiek, a już na pewno, że byłabym w stanie niczym się nie martwić”. Kiedy terapeutka spytała, czy kobieta chciałaby odbyć sześć sesji, po których będzie mogła ocenić, czy ta metoda jej pomaga, zanim zdecyduje się na dłuższą terapię, uznała, że nie ma nic do stracenia, i postanowiła spróbować.

Wprowadzenie

Terapeutka wyjaśniła Adrianie podstawowe zasady behawioralnej terapii depresji, a także powiązała jej cele z interwencjami aktywizacji behawioralnej, które od dziesięcioleci stanowią podstawowy komponent behawioralnych i poznawczo-behawioralnych terapii depresji oraz których skuteczność jako samodzielnych interwencji w przypadku tej ostatniej została potwierdzona w badaniach. Co wpłynęło na wzrost zainteresowania aktywizacją behawioralną zaangażowanych terapeutów takich jak terapeutka Adriany? Jak zaznaczyliśmy w rozdziale 1, można wskazać dwa prawdopodobne powody. Po pierwsze, zasady leżące u podstaw aktywizacji behawioralnej są proste, a procedury terapeutyczne łatwe i zrozumiałe. Po drugie, przeprowadzone badania wskazują na to, że metoda ta jest skuteczna.

Książkę tę opracowaliśmy w taki sposób, aby dostarczyć ci informacji potrzebnych do wdrożenia aktywizacji behawioralnej w pracy z osobami z depresją. Autorzy innych tego rodzaju przewodników skupiają się na teorii i modelu koncepcyjnym (Martell, Addis i Jacobson, 2001), my zaś koncentrujemy się na prezentacji podstawowych zasad i wyjaśnieniu, jak stosować je w praktyce. Zaczniemy od omówienia sposobu, w jaki terapeuta stosujący aktywizację behawioralną strukturyzuje terapię, oraz jego ogólnego stylu. Następnie przejdziemy do identyfikacji podstawowych celów terapii z wykorzystaniem oceny behawioralnej i do opracowania konceptualizacji przypadku. Potem przedstawimy podstawowe procedury terapeutyczne, które służą zwiększeniu aktywności oraz ograniczeniu zachowań unikowych i ruminowania. Naszym celem było stworzenie kompleksowego przewodnika po różnych technikach, które pomagają klientom się zaktywizować i zaangażować w swoje życie.

Techniki te omówimy w kontekście naszej pracy z klientami prowadzonej zarówno w ramach badań naukowych, jak i w codziennej praktyce klinicznej. Będziemy również odwoływać się do historii terapii behawioralnej i wiedzy płynącej z badań klinicznych oraz do innych pokrewnych dziedzin psychologii, aby zaprezentować bazę dowodową dla tej metody. Znajomość tych dowodów ułatwi ci przedstawienie klientom uzasadnienia terapii. Mamy nadzieję, że nasza książka pomoże ci w konceptualizacji problemów twoich klientów, w opracowaniu planu terapii oraz w jak najbardziej efektywnym wdrażaniu strategii.

Czym jest aktywizacja behawioralna w depresji?

Aktywizacja behawioralna to krótkoterminowa skoncentrowana terapia depresji, której celem jest zaktywizowanie klientów w określony sposób, tak aby zwiększyć liczbę nagradzających doświadczeń w ich życiu. Wszystkie techniki stosowane są z myślą właśnie o tym, by zwiększyć aktywność klienta i jego zaangażowanie w życie. Dlatego też metoda ta skupia się także na procesach, które hamują aktywność, takich jak zachowania ucieczkowe i unikowe. Bazuje ona na założeniu, że u osób podatnych na zranienie życiowe problemy ograniczają zdolność doświadczania pozytywnych nagród z otoczenia, co prowadzi do objawów i zachowań klasyfikowanych jako depresja. Zgodnie z założeniami aktywizacji behawioralnej w celu złagodzenia depresji należy pomóc klientowi zaangażować się w zachowania, które ostatecznie okażą się przyjemne lub produktywne bądź też poprawią jego sytuację życiową w taki sposób, aby dostarczyć mu większych nagród. Sesje aktywizacji behawioralnej są ukierunkowane na działanie i koncentrują się wokół rozwiązywania problemów. Zdecydowana większość pracy ma miejsce poza gabinetem terapeuty. Raz w tygodniu terapeuta i klient wspólnie opracowują zadania aktywizujące do wykonania między sesjami, a także rozważają sposoby na przezwyciężenie ewentualnych przeszkód.

Tego rodzaju aktywizacja behawioralna jest wysoce zindywidualizowana. Na początku terapii klient i terapeuta wspólnie identyfikują wzorce zachowań klienta powiązane z depresją. Mogą się one znacznie różnić w zależności od osoby. Z tej książki dowiesz się, jak rozpoznać takie wzorce i wykorzystać ich znajomość do opracowania skutecznego planu aktywizacji. Niektórzy klienci na przykład przejawiają zachowania bierne, takie jak nadmierne spanie, oglądanie telewizji czy picie alkoholu, by stłumić trudne uczucia. Inni pozostają aktywni i nie mają trudności z wykonywaniem codziennych obowiązków, ale wpadają w błędne koło ruminowania i rzadko odczuwają przyjemność z tego, co robią. Na podstawie analizy konkretnych wzorców zachowania ustala się określoną liczbę celów terapii i pracuje nad zmianą zachowania w tych obszarach.

Ponieważ aktywizacja behawioralna jest dostosowana do indywidualnych potrzeb klienta, można w jej trakcie pracować nad różnymi celami. Na przykład celem terapii pewnego mężczyzny było spędzanie więcej czasu z dziećmi i większe zaangażowanie w interakcje z nimi. W jego przypadku terapia koncentrowała się wokół strukturyzacji zadań rodzicielskich i nauki skupiania się na doświadczeniu ojcostwa zamiast na ruminacjach. W przypadku kobiety, która nie radziła sobie z trudnymi uczuciami po rozstaniu z partnerem i nie mogła się pogodzić się z zakończeniem ważnej relacji, aktywizacja służyła zaakceptowaniu smutku oraz podjęciu działań na rzecz odnowienia starych znajomości i nawiązania nowych. Z kolei aktywizacja klientki, której zależało na znalezieniu pracy, obejmowała zaktualizowanie CV, zadzwonienie do dawnych współpracowników z pytaniem, czy słyszeli o wolnej posadzie, a także ćwiczenie rozmowy kwalifikacyjnej. Wszystkie te osoby dodatkowo wdrożyły plan ćwiczeń i wstawania codziennie o tej samej porze.

Dziesięć podstawowych zasad aktywizacji behawioralnej

Nie ulega wątpliwości, że aktywizacja behawioralna może przynieść klientom wiele różnych korzyści. Jej nadrzędnym wyróżnikiem jest konsekwentna koncentracja na podtrzymaniu aktywności i zaangażowania we własne życie. Terapia skupia się na rozpoznaniu, jakie wzorce zachowania podtrzymują depresję i jakie zmiany mogą się przełożyć na poprawę nastroju klienta, a następnie na konsekwentnym wprowadzaniu owych zmian. W ramach tej podstawowej struktury terapeuta kieruje się zestawem prostych zasad (zob. tabela 2.1).

Tabela 2.1. Dziesięć podstawowych zasad aktywizacji behawioralnej

Źródło: opracowanie własne.

Zasada 1. Kluczem do zmiany samopoczucia jest zmiana tego, co klient robi

Większość ludzi zwleka z podjęciem działania, dopóki nie poczuje motywacji lub chociaż chęci do zrobienia danej rzeczy. Kiedy ktoś ma wolny weekend, może iść do kina, ponieważ chce zobaczyć konkretny film, albo w góry, ponieważ marzy mu się przygoda. Takie działania nazywamy działaniami „od wewnątrz”, gdyż motywacja do zaangażowania się w dane zajęcie bierze się właśnie z wnętrza. Jednakże większość naszej codziennej rutyny stanowią rzeczy, które po prostu musimy zrobić, takie jak pójście do pracy, opiekowanie się dziećmi czy wypełnianie obowiązków domowych. Osoby, które nie mają depresji, przeważnie robią te rzeczy bez względu na to, czy mają na to ochotę, czy nie. W zimny, ponury poranek mogą na przykład nie czuć motywacji, żeby się ubrać i pójść do pracy, ale mimo wszystko robią to, co trzeba, i idą do pracy. A gdy już tam są, zwykle pojawia się poczucie zainteresowania i satysfakcji. Jest to przykład działania „od zewnątrz” – osoba angażuje się w daną aktywność, a uczucia pojawiają się później (Martell, Addis i Jacobson, 2001). Kiedy zaprezentowaliśmy tę koncepcję na pewnych warsztatach, jeden z uczestników nazwał nasze podejście do zmiany „polem marzeń” – budujemy życie, które jest bogate i satysfakcjonujące, czego wynikiem są przyjemne uczucia.

Ludzie również często postępują zgodnie z tym, co jest dla nich istotne w życiu albo co uznają za wartościowe. Możemy pytać klientów, co jest lub było dla nich ważne, aby wraz z nimi odkryć, co najbardziej cenią w życiu. Obecnie w obszarze psychoterapii dużo uwagi poświęca się wartościom (np. Plumb, Stewart, Dahl i Lundgren, 2009). Gdy osoba zachowuje się zgodnie ze swoimi wartościami, wówczas to, co robi, wydaje jej się właściwe, dlatego chętniej to powtarza (czyli ulega to wzmacnianiu). Wiemy jednak również, że zbyt duży nacisk na słowo „wartości” może dezorientować niektórych klientów, a osobom spoza zachodniego kręgu kulturowego może się wydawać zbyt osobisty. Proste pytanie: „Co jest dla pana/pani ważne w życiu?” czasami wystarczy, by poznać wartości klienta. Zrozumienie tego, jaką osobą pragnie być klient czy jak chciałby przeżyć swoje życie, pomaga odpowiednio ukierunkować zmiany w jego aktywności, które przełożą się na poprawę nastroju.

Zasada 2. Zmiany w życiu są powiązane z depresją, a doraźne strategie radzenia sobie mogą przynieść efekt przeciwny do zamierzonego i na dłuższą metę podtrzymywać depresję

Aktywizacja behawioralna bazuje na konkretnych założeniach dotyczących tego, co sprawia, że człowiek blokuje się w depresji, i co sprawia, że zwraca się w stronę bardziej satysfakcjonującego życia. Mówiąc dokładniej, w aktywizacji behawioralnej skupiamy się na tym, jak różne zdarzenia życiowe (od codziennych trudności i pomniejszych stresorów po poważne życiowe zmiany) mogą prowadzić do zmniejszenia wzmacniania pozytywnego albo nasilenia karania, czego rezultatem bywa ogólna dysforia i wycofanie się ze zwyczajowych zajęć. Problemy te klient może uważać za swoje główne problemy życiowe. Złe warunki mieszkaniowe, nieszczęśliwy związek, trudna praca czy stałe rozczarowania to przykłady trudności, które mogą spowodować podstawowy problem, jakim jest niski poziom wzmacniania pozytywnego albo wysoki poziom karania. Co znamienne, ludzie często reagują na owe trudności zachowaniami, przez które tkwią w miejscu. Kiedy ktoś coraz rzadziej angażuje się w zajęcia, które dawniej sprawiały mu przyjemność, częściej wybiera ucieczkę lub unikanie bądź podejmuje zachowania, które doraźnie przynoszą ulgę, choć na dłuższą metę pociągają za sobą negatywne konsekwencje, to takie działania same w sobie stają się kolejnym problemem (Jacobson, Martell i Dimidjian, 2001; Martell, Addis i Jacobson, 2001). Błędne koło przygnębienia, dystansowania się od otoczenia i ograniczania aktywności, którego rezultatem jest jeszcze większe przygnębienie, sprzyja depresji i ją podtrzymuje. Osoby, które wpadają w to błędne koło, unikają potencjalnych źródeł przeciwdepresyjnego wzmacniania w swoim życiu, ponieważ na krótszą metę doświadczają ich jako bardziej bolesnych i trudniejszych niż unikanie czy wycofanie. Strategie te mogą w dłuższej perspektywie czasowej nasilać depresję, choć osoby z większym zaburzeniem depresyjnym zdecydowanie nie wybierają podtrzymywania depresji przez unikanie życiowych trudności. Zachowania unikowe doraźnie przynoszą ulgę, lecz na dłuższą metę podtrzymują depresję ze względu na brak doświadczania nagród i nasilanie się stresorów z czasem.

Na wczesnym etapie terapii terapeuta przedstawia klientowi konceptualizację depresji, posiłkując się omawianą zasadą. Niektórzy klienci żywią określone przekonania na temat depresji, które wynikają z posiadanych przez nich informacji, w tym zdobytych podczas wcześniejszych terapii. Różne konceptualizacje mogą ze sobą współistnieć, a przedstawienie problemów klienta z wykorzystaniem zasad aktywizacji behawioralnej pomaga mu zrozumieć interwencje, które będą stosowane w jej ramach. Terapeuta powinien pamiętać, że owe zasady nie mają zastąpić innych modeli depresji, choćby modelu poznawczego, interpersonalnego czy biologicznego. Rzetelne badania kliniczne potwierdziły skuteczność terapii opartych na owych modelach (np. Clark i Beck, 2010; Hames, Hagan i Joiner, 2013; Hollon, Thase i Markowitz, 2002), a terapeuta powinien znać te metody, by móc je omówić z klientem. Należy mieć na uwadze to, że konceptualizacja i strategie aktywizacji behawioralnej mogą nie być odpowiednie dla każdego klienta, a ten ostatni może chcieć rozważyć inne opcje. Nie powinniśmy postrzegać konceptualizacji i modelu aktywizacji behawioralnej jako sprzecznych z innymi konceptualizacjami ani dyskredytować pomysłów klienta. One jedynie zapewniają ramy terapii i pomagają uzasadnić konkretne interwencje, które będą wdrażać terapeuta i klient.

Klienci często pytają o farmakoterapię. Konceptualizacja depresji w aktywizacji behawioralnej uwzględnia to, że czynniki biochemiczne lub transmisja rodzinna mogą zwiększyć podatność na depresję, a zmiany biologiczne są kluczowym elementem fenomenologii depresji. Zarazem istnieje wiele różnych sposobów na osłabienie depresji i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia kolejnych epizodów. Konceptualizacja aktywizacji behawioralnej jest przede wszystkim narzędziem klinicznym. Często mówimy klientom, że celem tej terapii jest odkrycie składników „behawioralnego antydepresantu”, który wpłynie na ich nastrój równie skutecznie co leki przeciwdepresyjne. Przedstawiamy im również dane potwierdzające skuteczność aktywizacji behawioralnej, podkreślając zwłaszcza badania, które przywołujemy w niniejszej książce, a które potwierdziły, że metoda ta jest równie skuteczna jak leki, lecz w przeciwieństwie do nich nie ma niepożądanych skutków ubocznych. Poza tym w ramach aktywizacji behawioralnej klienci uczą się umiejętności, które mogą zapewnić trwałą ochronę przed depresją.

Niektórzy klienci pytają o podobieństwa i różnice między aktywizacją behawioralną a terapią poznawczą. Zasadniczo wyjaśniamy im, że terapie te mają podobną strukturę, ale nieco inaczej podchodzą do depresji. Kiedy Sona Dimidjian wyjaśniła kiedyś szczegółowo te różnice pewnemu klientowi, ten podsumował je w następujący sposób: „Czyli terapeuci poznawczy uważają, że głowa uczy ręce, a terapeuci stosujący aktywizację behawioralną zakładają, że to ręce uczą głowę?”. Według nas jest to doskonałe podsumowanie podstawowych różnic między tymi dwoma podejściami i często odwołujemy się do niego w rozmowach z klientami, którzy dopytują o terapię poznawczą.

Zasada 3. Wskazówek dotyczących tego, jaka aktywność będzie miała dla klienta charakter antydepresyjny, należy szukać w modelu ABC

Na początku terapii klienci często czują się zniechęceni i nie wierzą, że kiedykolwiek zdołają przezwyciężyć depresję. Zadaniem terapeuty jest zaangażowanie klienta w uważne, dokładne badanie, jakie zachowania wiążą się z depresyjnym nastrojem i depresją oraz co poprzedza ich wystąpienie i co się dzieje po ich wystąpieniu. To właśnie dzięki takiej analizie można odnaleźć drogę wyjścia z depresji. Dobry przykład stanowi historii Adriany.

Zdarzenia życiowe takie jak rozwód, utrata pracy i przeprowadzka do mniejszego mieszkania wywarły negatywny wpływ na Adrianę, ponieważ jej życie stało się mniej satysfakcjonujące. W okresie po tych zdarzeniach można było wychwycić wiele ważnych wskazówek pomagających zidentyfikować potencjalne zachowania antydepresyjne i depresyjne. Adriana przestała na przykład wychodzić na spacer z psem, ponieważ wciąż czuła się zmęczona i przygnębiona. Niewyprowadzenie psa na spacer było zmienną poprzedzającą ruminowanie i poczucie winy. Poza tym kobieta zaczęła unikać przyjaciół. Izolacja była zmienną poprzedzającą rozdrażnienie i przytłaczające zamartwianie się, przez które nie spała w nocy. Po nieprzespanej nocy Adriana zalegała w łóżku albo grała na komputerze, żeby zająć czymś uwagę. Kiedy pomimo zmęczenia zmuszała się do wyprowadzenia psa na dwór, irytowała się na zwierzę, co wywoływało w niej poczucie winy i zmniejszało szanse na kolejny spacer czy zadzwonienie do przyjaciół. Ten wzorzec wskazywał, że zmiany takie jak zaprzestanie unikania przyjaciół i biernego grania na komputerze, by nie stawiać czoła sytuacji, która budziła lęk, a także regularne spacery z psem mogłyby zadziałać jak antydepresanty w ramach planu zmiany zachowania.

Co oznaczają litery ABC? W aktywizacji behawioralnej ocena funkcjonalna stanowi element ogólnego opisu przypadku, co omawiamy w rozdziale 4. Model ABC stosujemy również w toku całej terapii do identyfikacji sytuacji, które wskazują na potencjalne zachowania antydepresyjne i depresyjne. Typowa ocena funkcjonalna obejmuje zmienne poprzedzające (ang. antecedents, A) zachowanie (ang. behavior, B) i konsekwencje (ang. consequences, C) tegoż zachowania. To właśnie oznaczają litery ABC. Zmienne poprzedzające mogą mieć postać wielu zdarzeń lub jednego zdarzenia, wystąpić w przeszłości lub teraźniejszości, mieć charakter zewnętrzny lub całkowicie prywatny (np. wspomnienie, reakcja emocjonalna). W przypadku ruminowania Adriany model ABC wskazywał na to, że gdy klientka zostawała w domu zamiast wyprowadzić psa (A), rozmyślała o problemach w swoim życiu (B), a potem miała poczucie winy (C). Możemy wskazać kolejne ogniwa tego łańcucha zdarzeń. Poczucie winy mogło na przykład stać się poprzednikiem (A) dalszego wycofywania się z kontaktów z przyjaciółmi i nieodbierania telefonów od nich (B), co z kolei prowadziło do nasilenia smutku i poczucia osamotnienia (C). Zwróć uwagę, że zachowania mogą mieć charakter prywatny (myśl) lub publiczny (nieodebranie telefonu). To samo dotyczy konsekwencji. Konsekwencją prywatną będzie nasilenie smutku, a publiczną – złość przyjaciółki na Adrianę za nieoddzwonienie. Model ABC przydaje się w terapii od początku aż do jej końca.

Zasada 4. Należy wybierać i planować zajęcia, które są zgodne z planem, a nie z nastrojem

Działanie „od wewnątrz” jest skuteczne w wielu sytuacjach, ale trudne w depresji. U wielu osób z depresją najsilniejszym uczuciem jest niechęć do robienia czegokolwiek. Pewien klient, którego spytaliśmy, co ostatnio ma ochotę robić, powiedział: „Jedyne, co chcę robić, gdy odczuwam przygnębienie, to nic nie robić”. Problem w tym, że ograniczanie aktywności w obliczu przygnębienia i depresji prowadzi do jeszcze większego ograniczenia aktywności. Łatwo wpaść tutaj w błędne koło. Z czasem nie tylko znacznie spada poziom motywacji i energii, ale także codzienne obowiązki staną się jeszcze bardziej stresujące.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Chodzi o pierwsze wydanie oryginału. Niniejsze wydanie jest pierwszym w języku polskim (przyp. red.). [wróć]