Tytuł oryginału:
Trauma-focused ACT: A practitioner’s guide to working with mind, body & emotion using acceptance & commitment therapy

Copyright © 2021 by Russ Harris and New Harbinger Publications,
5674 Shattuck Avenue,
Oakland, CA 94609

Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Sopot 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim 2023 rok

Przekład: Anna Sawicka-Chrapkowicz

Redaktorka prowadząca: Patrycja Pacyniak

Redakcja merytoryczna: dr Joanna Dudek

Redakcja: Katarzyna Rojek, Patrycja Pacyniak

Korekta: zespół

Opracowanie graficzne i skład: Tojza

Projekt okładki: Monika Pollak

Zdjęcie na okładce: © Getty Images

ISBN 978-83-8258-011-2

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
ul. J. Bema 4/1a
81-753 Sopot
gwp@gwp.pl
www.gwp.pl

Konwersja: eLitera s.c.

Dla mojej ukochanej Natashy – przyjaciółki, towarzyszki, doradczyni, sojuszniczki, nauczycielki, mentorki, przewodniczki... miłości mojego życia. Tak wiele razy chciałem się poddać, a ty dodawałaś mi sił. Tak wiele razy czułem się jak w potrzasku, a ty pomagałaś mi się z niego wydostać. Volim te zauvek.

Część 1

O terapii akceptacji i zaangażowania skoncentrowanej na traumie

Rozdział 1

Wiele masek traumy

Greckie słowo trauma oznacza „ranę” czy też „zranienie”, z kolei psyche to łacińskie słowo oznaczające „duszę”. Z tych dwóch słów starożytnego pochodzenia otrzymujemy zarówno kliniczny termin „trauma psychiczna”, jak i poetycki termin „zranienie duszy”. Ten drugi zdaje się znacznie lepiej oddawać wielką udrękę i głębokie cierpienie tak często wpisane w doświadczenie traumy. Ból zranienia duszy – fizyczny, emocjonalny, psychiczny, duchowy – może wpływać na każdy obszar życia, czego skutki są nierzadko druzgocące. Zniszczony światopogląd, rozbite poczucie Ja, utrata zaufania, poczucia bezpieczeństwa, sensu życia – by wymienić tylko kilka. 

Do zranienia duszy może dojść w każdym wieku. U niektórych trauma zaczyna się w dzieciństwie, a jej źródłem są przemocowi opiekunowie. Świat innych rozpada się w dorosłości. Doświadczenia, które burzą życie, mogą oddziaływać na wszystko: na relacje z ludźmi, na pracę zawodową, na czas wolny, na sferę finansów, na zdrowie fizyczne i psychiczne, a nawet na strukturę mózgu.

W terapii akceptacji i zaangażowania (ang. acceptance and commitment therapy, ACT) pracujemy intensywnie z każdym aspektem zranienia duszy: z treściami poznawczymi, emocjami, wspomnieniami, doznaniami, impulsami, reakcjami fizjologicznymi, jak również z całym ciałem. Bywa, że praca ta jest niezmiernie trudna. W nieunikniony sposób wyzwala bolesne myśli i uczucia: lęk, smutek lub poczucie winy; frustrację lub rozczarowanie; obawy, zwątpienie w siebie lub negatywne osądy własnej osoby. Gdy jednak robimy miejsce dla odczuwanego dyskomfortu, gdy sięgamy po swoje współczucie i tworzymy nienaruszalną terapeutyczną przestrzeń – miejsce, w którym stoimy ramię w ramię z klientami, aby pomóc im uzdrowić ich przeszłość, odzyskać życie i zbudować przyszłość – wówczas nasza praca, choć często stresująca, staje się źródłem głębokiej satysfakcji.

Trauma – próba definicji

To zaskakujące, że łatwo jest znaleźć definicję zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD), a znacznie trudniej jasną definicję traumy. Podam więc w tym miejscu własną, by mieć pewność, że mamy to samo na myśli (co nie oznacza, że moja definicja jest najwłaściwsza czy najlepsza; po prostu ufam, że będzie odpowiednia dla naszych celów).

Zdarzenie traumatyczne wiąże się ze znaczną rzeczywistą lub potencjalną krzywdą fizyczną bądź psychiczną – dziejącą się nam albo innym ludziom. Takim zdarzeniem może być wszystko od poronienia po morderstwo; od rozwodu, śmierci i katastrofy po przemoc, gwałt i tortury; od wypadku, urazu i choroby po ich medyczne lub chirurgiczne leczenie. Zdarzeniami traumatycznymi mogą również być sytuacje, w których ludzie popełniają czyny sprzeczne ze swoim kodeksem moralnym, podżegają do takich czynów są ich świadkami albo bezskutecznie usiłują im zapobiec.

Zaburzenie związane z traumą obejmuje:

1. Doświadczenie bezpośrednio lub pośrednio traumatycznych zdarzeń.

2. Wywołujące cierpienie psychiczne reakcje emocjonalne, poznawcze i fizjologiczne na owo doświadczenie.

3. Niemożność skutecznego poradzenia sobie z własnymi reakcjami wywołującymi cierpienie psychiczne.

Za każdym razem, kiedy w tej książce posługuję się słowem „trauma”, jest to krótsza forma określenia „zaburzenie związane z traumą”, ogólnej nazwy mnóstwa problemów będących wynikiem traumy, w tym takich jak: PTSD, problemy powiązane z używaniem narkotyków i alkoholu, trudności w relacjach, depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości, zaburzenia snu, krzywda moralna, zespół bólu przewlekłego, problemy seksualne, agresja i przemoc, samookaleczanie, skłonności samobójcze, żałoba powikłana, zaburzenia przywiązania czy impulsywność (w istocie jasna diagnoza PTSD zdarza się rzadko w porównaniu z wieloma innymi przejawami traumy).

Wiele z tych problemów maskuje leżącą u ich podłoża historię traumy, przez co ta pozostaje głęboko ukryta i wprost zapomniana. A choć mówimy o traumie prostej (reakcji na jedno poważne traumatyczne zdarzenie) i traumie złożonej (związanej z wieloma zdarzeniami traumatycznymi w dłuższym czasie, często sięgającej czasów dzieciństwa), to między tymi skrajnymi przypadkami istnieje wiele odcieni szarości. Czy prosta, czy złożona, trauma zawsze obejmuje trzy nurty objawów, które na siebie wpływają i z siebie wypływają. Są to:

1. Ponowne doświadczanie traumatycznych zdarzeń. Traumatyczne zdarzenia można przeżywać ponownie na wiele sposobów, na przykład w formie koszmarów sennych, flashbacków, ruminacji czy natrętnych myśli i emocji.

2. Skrajnie niskie (niedostateczne) lub skrajnie wysokie (nadmierne) pobudzenie. Zagadnienie to zgłębimy w dalszej części książki, na razie staram się rzecz uprościć. W obecności klientów zamiast o nadmiernym pobudzeniu mówimy raczej o trybie „walcz lub uciekaj”, który jest źródłem złości, irytacji, strachu, lęku, nadmiernej czujności, trudności ze snem i kiepskiej koncentracji. Podobnie zamiast o niedostatecznym pobudzeniu mówimy o trybie „zamieraj lub padaj”, czyli unieruchomieniu i „wyłączeniu” ciała, co sprzyja apatii, letargowi, wycofaniu, zobojętnieniu i stanom dysocjacyjnym.

3. Nieelastyczność psychologiczna. Nadrzędnym celem ACT jest rozwinięcie elastyczności psychologicznej – umiejętności bycia obecnym, skupiania się na bieżącym działaniu i angażowania w nie; pełnego otwarcia się na własne doświadczenie, przyzwalania na to, by treści poznawcze i emocje były takie, jakie są w danej chwili; oraz działania skutecznie, zgodnie z własnymi wartościami. Mówiąc prościej, być elastycznym psychologicznie oznacza być obecnym, otworzyć się i robić to, co ma znaczenie.

Przeciwieństwem elastyczności psychologicznej jest nieelastyczność psychologiczna, która sprowadza się do:

• fuzji poznawczej (świadomość i działania zostają zdominowane przez treści poznawcze, w tym myśli, wyobrażenia, wspomnienia, schematy i przekonania podstawowe);

• unikania doświadczania (nieustannych prób uniknięcia lub pozbycia się niechcianych treści poznawczych, emocji, doznań i wspomnień, nawet gdy to prowadzi do problemów);

• oddalenia od wartości (braku jasności co do własnych wartości lub braku łączności z nimi);

• nieużytecznego działania (nieskutecznych wzorców zachowania, które w dłuższej perspektywie pogarszają jakość życia, takich jak wycofanie społeczne, samookaleczanie czy nadużywanie narkotyków);

• utraty kontaktu z chwilą obecną (rozproszenia uwagi, zobojętnienia, odłączenia od myśli i uczuć).

Te trzy grupy objawów – ponowne doświadczanie traumy, skrajne postacie pobudzenia oraz nieelastyczność psychologiczna – na tysiące złożonych sposobów nakładają się na siebie i wzajemnie się wzmacniają, stanowiąc źródło mnóstwa problemów klinicznych.

ACT skoncentrowana na traumie – trzy wątki

Terapia akceptacji i zaangażowania skoncentrowana na traumie (ang. trauma--focused ACT, TFACT,) nie jest ani protokołem, ani sposobem leczenia konkretnego zaburzenia, takiego jak choćby PTSD. Jest to oparte na współczuciu i na ekspozycji podejście do prowadzenia ACT, które: (1) wykorzystuje wiedzę na temat traumy (czerpie z pokrewnych dziedzin takich jak nauka o ewolucji, teoria poliwagalna, teoria przywiązania, teoria inhibicyjnego uczenia się); (2) pozostaje świadome traumy (dostosowane do jej potencjalnej roli w licznych problemach psychicznych); (3) uwrażliwione na traumę (wyczulone na ryzyko towarzyszące pracy doświadczeniowej, zwłaszcza medytacji uważności).

W ramach TFACT można wyłonić trzy wzajemnie ze sobą splecione wątki, które znajdują zastosowanie we wszystkich problemach związanych z traumą. Są to: życie w teraźniejszości, uzdrawianie przeszłości, budowanie przyszłości.

Życie w teraźniejszości. To lwia część naszej pracy w TFACT, która polega na pomaganiu klientom w nauczeniu się, jak: ugruntować się i skoncentrować; złapać się na wycofywaniu lub dysocjowaniu i wrócić uwagą do tu i teraz; nawiązać kontakt ze swoim ciałem i poczuć się w nim „jak u siebie”; przezwyciężyć wyniszczające nadmierne pobudzenie i paraliżujące niedostateczne pobudzenie; uwolnić się z haczyka trudnych myśli i emocji; okazywać sobie współczucie w reakcji na ból; skupić się na bieżącym działaniu i zaangażować w nie; przerwać roztrząsanie przeszłości i zamartwianie się przyszłością; dotrzeć do elastycznego i zintegrowanego poczucia Ja; zawęzić, poszerzyć, podtrzymać lub przenieść uwagę w miarę potrzeby; regulować emocje zgodnie z zasadami ACT; delektować się przyjemnymi doświadczeniami i je doceniać; nawiązać kontakt z własnymi wartościami oraz żyć i postępować zgodnie z nimi. Obejmuje też trening umiejętności, kiedy zachodzi taka potrzeba (np. asertywności i skutecznej komunikacji), aby umożliwić życie zgodnie z wyznawanymi wartościami.

Uzdrawianie przeszłości. Badamy z klientami, w jaki sposób przeszłość ukształtowała ich obecne myśli, uczucia i zachowania, oraz aktywnie pracujemy ze zorientowanymi na przeszłość treściami poznawczymi i towarzyszącymi im emocjami. Działania te obejmują pracę z wewnętrznym dzieckiem, ekspozycję na traumatyczne wspomnienia, żałobę i przebaczanie.

Budowanie przyszłości. Wyznaczamy cele bazujące na wartościach, co obejmuje plan zapobiegania nawrotom, aby pomóc klientom zaplanować przyszłość i przygotować się na nią. W sytuacji idealnej celem jest potraumatyczny wzrost – rozwój i pozytywna zmiana możliwe dzięki trudnym doświadczeniom z przeszłości oraz budowanie lepszej przyszłości dzięki czerpaniu z wypracowanych po drodze mocnych stron, wyciągniętych wniosków i zdobytej wiedzy.

ACT skoncentrowana na traumie – charakterystyka

Terapia akceptacji i zaangażowania powstała w połowie lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Jej twórcą jest Steven C. Hayes, profesor psychologii na University of Reno. Dalej rozwijali ją jej współtwórcy – Kirk D. Strosahl i Kelly G. Wilson. Od tamtego czasu opublikowano ponad trzy tysiące badań (w tym ponad sześćset randomizowanych badań kontrolowanych[1]), które wykazały jej skuteczność w przypadku wielu problemów klinicznych, od PTSD, depresji i zaburzeń lękowych po nadużywanie substancji psychoaktywnych, wstyd i przewlekły ból (Boals i Murrell, 2016; Lang i in., 2017; Gloster, Walder, Levin, Twohig i Karekla, 2020; Luoma, Kohlenberg, Hayes i Fletcher, 2012).

Na szczególną uwagę zasługuje niedawne badanie przeprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia. Od 2016 roku pod jej auspicjami realizowane są oparte na ACT programy w obozach dla uchodźców na całym świecie; w 2020 roku w czasopiśmie „The Lancet” opublikowano pierwsze randomizowane badanie kontrolowane (Tol i in., 2020). Rezultaty są imponujące. W badaniu uczestniczyły kobiety z Sudanu Południowego przebywające w obozie dla uchodźców w Ugandzie. Większość z nich doświadczyła wielokrotnie przemocy ze względu na płeć, jak również okropności wojny i nieustannego stresu związanego z życiem w liczącym ćwierć miliona mieszkańców obozie. Już dziesięć godzin ACT prowadzonej w grupie przez niecertyfikowanych facylitatorów doprowadziło do znacznej poprawy zarówno w przypadku PTSD, jak i depresji.

Oprócz tego typu danych dowodowych istnieją też inne powody, dla których warto stosować ACT w przypadku problemów powiązanych z traumą.

Podejście transdiagnostyczne. Terapia akceptacji i zaangażowania skoncentrowana na traumie to model transdiagnostyczny, oparty na małej liczbie podstawowych procesów, które możemy elastycznie stosować w przypadku wszystkich diagnoz ujętych w DSM, w tym także zaburzeń współwystępujących. Na przykład możemy pracować z osobą z bólem przewlekłym, PTSD i problemem alkoholowym, biorąc na cel wszystkie te trudności jednocześnie i wykorzystując kilka tych samych podstawowych procesów ACT. Zważywszy na to, że trauma występuje w tak wielu formach oraz że często towarzyszą jej inne problemy, taka wszechstronność jest przydatna.

Podejście oparte na ekspozycji. Podstawowym elementem TFACT jest ekspozycja. Mówiąc językiem laika, ekspozycja jest to celowe stykanie się z tym, co trudne, aby nauczyć się nowych, bardziej pomocnych sposobów reagowania na to. „Tym, co trudne”, mogą być wspomnienia, myśli, wyobrażenia, uczucia, impulsy, doznania, emocje, odrętwienie i reakcje fizjologiczne, ale także inni ludzie, miejsca, przedmioty, zdarzenia czy czynności. Przed rozpoczęciem pracy ekspozycyjnej uruchamia to nieefektywne wzorce zachowania, ale w trakcie takiej pracy klienci uczą się nowych, elastyczniejszych i poprawiających jakość życia sposobów reagowania.

Podejście interpersonalne. Terapia akceptacji i zaangażowania skoncentrowana na traumie oferuje wiele sposobów pracy na poziomie interpersonalnym – w tym koncentrację na tym, co się dzieje w relacji terapeutycznej. To dobra wiadomość, zważywszy na fakt, że problemy interpersonalne są powszechne w przypadku traumy.

Podejście integracyjne. Podróżując przez świat TFACT, zbadamy wiele różnych teorii, które dobrze się z nią łączą, w tym teorię poliwagalną, teorię przywiązania i teorię uczenia się inhibicyjnego (nie obawiaj się, nie ugrzęźniemy w szczegółach, lecz spojrzymy na te teorie z perspektywy praktyki: lżej traktując specjalistyczny żargon, poważniej zaś ich kliniczne zastosowanie).

Podejście oparte na współczuciu. Samowspółczucie to integralna część TFACT, zasadniczy aspekt wszelkiej pracy z traumą. Umiejętność uznania własnego bólu i cierpienia oraz okazania sobie prawdziwej życzliwości ma fundamentalne znaczenie dla procesu leczenia i zdrowienia, jak również stanowi prawdziwe antidotum na poczucie wstydu.

Podejście łączące pracę „oddolną” z pracą „odgórną”. Początkowe sesje TFACT mają najczęściej charakter „oddolny” – pracujemy z ciałem, emocjami, uczuciami, doznaniami, świadomością somatyczną, pobudzeniem autonomicznym i tak dalej. Późniejsze sesje mają przeważnie charakter „odgórny” – skupiamy się bardziej na elastyczności poznawczej, wartościach, wyznaczaniu celów, planowaniu działań i rozwiązywaniu problemów. Zazwyczaj podczas większości sesji pracujemy na oba sposoby, przy czym proporcje między nimi zmieniają się ze spotkania na spotkanie oraz są elastycznie dopasowywane do potrzeb i reakcji klienta.

Podejście kompleksowe. Terapia akceptacji i zaangażowania skoncentrowana na traumie to głębokie, wielowarstwowe, holistyczne podejście do kompleksowej pracy ze wszystkimi aspektami traumy prostej i złożonej. W tej książce poznasz zasady i procesy pracy między innymi z uzależnieniem, problemami interpersonalnymi, bezsennością, samookaleczaniem, tendencjami samobójczymi, dysregulacją emocji, flashbackami, traumatycznymi wspomnieniami, stanami dysocjacyjnymi, rozbiciem poczucia Ja. Nie musisz jednak trzymać się ortodoksyjnie ACT. Jeśli zechcesz wykorzystać zasoby innych modeli terapeutycznych, takich jak terapia odwrażliwiania za pomocą ruchu gałek ocznych z ponownym przetwarzaniem czy przedłużona ekspozycja, możesz to zrobić! Jak się przekonasz, TFACT dobrze łączy się z innymi modelami.

Podejście krótkoterminowe. Popyt na terapie krótkoterminowe gwałtownie rośnie, a praktycy coraz częściej stają przed wyzwaniem w postaci optymalizacji wyników przy jak najmniejszej liczbie sesji. Na szczęście TFACT dobrze się sprawdza jako terapia krótkoterminowa. W tej książce zakładam na ogół, że standardowa sesja terapeutyczna trwa pięćdziesiąt minut i że na jednego klienta przypada średnio od dziesięciu do dwunastu sesji. Co oczywiste, niektórzy klienci wymagają terapii długoterminowej, niekiedy trwającej lata, większość jednak dobrze reaguje na krótszą pracę terapeutyczną. W rozdziale 33 pokazuję, jak prowadzić TFACT w sytuacji, gdy masz do dyspozycji tylko kilka trzydziestominutowych sesji.

Sposób korzystania z niniejszej książki

Zakładam, że wiesz już co nieco o terapii akceptacji i zaangażowania – że masz za sobą przynajmniej szkolenie dla początkujących lub lekturę podręcznika wprowadzającego w tajniki tego podejścia. Dlatego nie opisuję tutaj historii ACT ani nie omawiam obszernie podstawowych zagadnień teoretycznych. Jeśli jest to twój pierwszy kontakt z tym modelem terapii, zachęcam cię do przeczytania najpierw całej książki od deski do deski, zanim zaczniesz stosować opisane w niej metody (podstawowe procesy ACT są wzajemnie ze sobą powiązane, więc jeśli nie będziesz mieć przed oczami całego modelu oraz interakcji tych procesów, to prawdopodobnie w którejś chwili utkniesz). Później, jeżeli to podejście ci się spodoba, od razu przeczytaj podręcznik poświęcony podstawom ACT, aby uzupełnić najważniejsze wiadomości, których w niniejszej książce nie ma.

[Ponieważ, jak śmiem przypuszczać, wielu czytelników zna książkę mojego autorstwa Zrozumieć ACT (Harris, 2018b), w której wyłożyłem podstawowe zasady tego podejścia, dołożyłem wszelkich starań, by uniknąć powtórzeń. Nie da się nie powtórzyć niczego, ale w tej książce znajdziesz mnóstwo nowych treści: tematów, narzędzi, technik i metod elastycznej pracy z funkcjami i procesami. Jeśli wracam do jakiejś ulubionej praktyki, na przykład do zarzucania kotwicy, robię to w nowym kontekście, czyli skupiając się na traumie).

Napisałem darmowy e-book pt. Trauma-focused ACT: Extra bits, który możesz pobrać z zakładki „Free Resources” na stronie: https://psychwire.com/harris (w języku angielskim). Znajdziesz tam linki do formularzy i materiałów przywoływanych w tej książce, jak również do ćwiczeń i metafor, filmików zamieszczonych w serwisie YouTube oraz nagrań audio.

Kompozycja książki

Książka składa się z pięciu części. Część 1 jest poświęcona wyjaśnieniu, czym jest trauma oraz jak ją skonceptualizować i jak z nią pracować w duchu ACT. W części 2 omawiam dwie pierwsze sesje, kładąc nacisk na kwestię bezpieczeństwa i maksymalną skuteczność. Części 3, 4 i 5 dotyczą trzech wzajemnie powiązanych ze sobą wątków w TFACT, czyli życia w teraźniejszości, uzdrawiania przeszłości i budowania przyszłości.

Możliwość modyfikacji

Czytając tę książkę, modyfikuj wszystko tak, aby jak najlepiej dopasować to do swojego sposobu pracy. Mam tu na myśli metafory, dialogi, formularze, ćwiczenia, narzędzia, techniki – dosłownie wszystko! Jeśli przychodzi ci na myśl inny sposób powiedzenia lub zrobienia czegoś, który lepiej się sprawdzi u ciebie i twoich klientów, zastosuj go. Wykorzystuj swoją kreatywność i czerp z własnego doświadczenia, by uczynić wszystko swoim.

Zaciekawienie i otwartość

Terapia akceptacji i zaangażowania skoncentrowana na traumie ma wiele cech wspólnych z innymi modelami terapii traumy, ale też istotnie się od nich różni. Podchodź z zaciekawieniem i otwartością do tego, o czym będziesz czytać. Jeśli przeczytasz coś, co wydaje się sprzeczne z twoją dotychczasową wiedzą, nie odrzucaj tego od razu, ale także automatycznie nie przyjmuj. Raczej otwórz się na to, zastanów się nad tym, podaj to w wątpliwość. Być może znajdzie to miejsce w twoim sposobie pracy, a może nie. Żaden model nie jest doskonały, każdy ma mocne i słabe strony. Bierz więc dla siebie to, co uważasz za przydatne, a zostaw wszystko, co twoim zdaniem takie nie jest. I pamiętaj o słowach Carla Gustava Junga: „Poznaj teorie jak najlepiej, ale odłóż je na bok, kiedy dotykasz cudu, jakim jest żyjąca dusza”.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Przypisy

[1] Ostatnia aktualizacja z lutego 2023 roku wskazuje na tysiąc dwadzieścia pięć randomizowanych badań kontrolowanych (przyp. red. meryt.).