Tytuł oryginału: Antisocial, borderline, narcissist & histrionic workbook: Treatment strategies for cluster B personality disorders

Copyright © 2015 by Daniel J. Fox, Ph.D. All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in any form. This edition published by arrangement with Susan Schulman Literary Agency, New York.
Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Sopot 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim 2025 rok

Przekład: Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska
Redaktorka prowadząca: Patrycja Pacyniak
Redakcja merytoryczna: dr Artur Kołakowski
Konsultacja merytoryczna części 5 i 6: Kaja Wieczorek-Socha
Redakcja: Karolina Bączek, Patrycja Pacyniak
Korekta: zespół
Projekt okładki: Monika Pollak
Zdjęcie na okładce: © 123 RF

ISBN 978-83-8258-037-2

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
ul. J. Bema 4/1a, 81–753 Sopot
e-mail: gwp@gwp.pl

Wersję elektroniczną w systemie Zecer przygotowała Róża Rozaxa

Dedykacja

Dedykuję tę książkę moim trzem miłościom:
żonie Lydii oraz dzieciom
Alexandrze i Sebastianowi.

Dla kogo jest ta książka i jak z niej korzystać

Mierząc się z dużym nasileniem psychopatologii wynikającej z zaburzeń osobowości antyspołecznego, narcystycznego, histrionicznego czy borderline, wielu terapeutów czuje zagubienie lub bezradność. Te cztery jednostki diagnostyczne składają się na wiązkę B zaburzeń osobowości według obecnie obowiązującego – piątego wydania DSM (American Psychiatric Association, 2024). Zebrano je w jednej wiązce właśnie dlatego, że ich objawy częściowo się pokrywają. Nakładanie się objawów utrudnia klinicystom prowadzenie terapii, ponieważ nie do końca mogą powiązać dane zachowanie z konkretnym rozpoznaniem. Dodatkowo zaburzenia osobowości mogą mieć różny poziom nasilenia, a większość klientów nie spełnia wszystkich kryteriów pełnoobjawowego zaburzenia tego typu. Na przykład wielu z nich wykazuje cechy zaburzenia borderline, jednak nie w takim nasileniu, by uzasadnione było postawienie tego rozpoznania. Niniejszy poradnik powstał z myślą o terapii osób, które spełniają wszystkie kryteria danego zaburzenia osobowości z wiązki B, jak również tych, które wykazują pewne nasilone cechy któregoś z tych zaburzeń i znajdują się gdzieś na jego spektrum.

Zaburzenia osobowości mogą przejawiać się w wielu sytuacjach poprzez różne objawy i zachowania, toteż nie ma jednego podejścia do ich leczenia. Terapeuta może wybrać takie podejście, które pozwoli najlepiej pomóc danej osobie. Celem tej książki jest wsparcie klinicystów, którzy tkwią w impasie lub mają poczucie, że wyczerpały im się możliwości pracy z tą złożoną grupą klientów. Wykorzystałem w niej rozwiązania zaczerpnięte z wielu różnych szkół terapeutycznych, w tym z terapii: interpersonalnej, relacji z obiektem, poznawczo-behawioralnej i dialektyczno-behawioralnej.

W pierwszej części czytelnik znajdzie przydatne narzędzia i ogólne wiadomości na temat zaburzeń osobowości: antyspołecznego, narcystycznego, histrionicznego i borderline, które pomogą ukierunkować terapię, zidentyfikować czynniki ryzyka i czynniki ochronne, a także ustalić, które zaburzenia lub ich cechy występują u danej osoby. Kolejne części zawierają kwestionariusze, formularze i ćwiczenia dotyczące każdego z wymienionych zaburzeń. Ponieważ część objawów tych ostatnich się pokrywa, toteż wiele formularzy i ćwiczeń można wykorzystać w pracy z osobami przejawiającymi cechy więcej niż jednego zaburzenia. Na przykład klient, u którego współwystępują cechy ze spektrów zaburzeń osobowości borderline i antyspołecznego, odniesie korzyść z pracy z materiałami dotyczącymi obu tych zaburzeń.

Części od drugiej do piątej zawierają nie tylko opis konkretnego zaburzenia osobowości i jego spektrum, ale również kwestionariusze, formularze, ćwiczenia i inne materiały specyficzne dla danej jednostki diagnostycznej. Oprócz tego w każdej z nich znajduje się rozdział na temat przywiązania, gdyż jest to kluczowy czynnik, do którego trzeba się odnieść w pracy z każdą osobą dotkniętą zaburzeniem osobowości. Ostatnia część książki zawiera materiały zaczerpnięte z terapii dialektyczno-behawioralnej, które będą pomocne dla wszystkich osób wykazujących cechy zaburzeń z wiązki B. Klucz odpowiedzi i punktacja do wybranych narzędzi znajdują się w aneksie 1.

Część 1. Podstawowe zagadnienia

Część 1

Podstawowe zagadnienia

1. Zaburzenia osobowości – te, które nie znikną

Amerykańskie społeczeństwo jest wyjątkowo złożone. Reprezentuje ono zwyczaje i wartości kultur całego świata, a wynikająca z tego mozaika jest jedyna w swoim rodzaju. Jak w każdym społeczeństwie poszczególne osoby funkcjonują lepiej lub gorzej, a niektóre funkcjonują poza normami społecznymi czy normami obowiązującymi w ich kulturze pochodzenia. Nieprzystosowawczy styl funkcjonowania może tak mocno się zakorzenić i utrwalić w tożsamości jednostki, że rozwiną się u niej nieadaptacyjne cechy pociągające za sobą negatywne konsekwencje społeczno-ekonomiczne. Właśnie to nazywamy zaburzeniem osobowości. Zaburzenia osobowości oraz kojarzone z nimi cechy występują coraz częściej. Jeden z moich klientów stwierdził kiedyś, że nasze społeczeństwo jest jak kurza ferma. Kura jest tak stworzona, by znosić jedno jajo dziennie, ale ludzie domagają się, by znosiła więcej jaj, więc wywierają na nią coraz większą presję. Społeczeństwo stawia nas w sytuacji, w której żąda się od nas dostarczania rozmaitych rezultatów w ramach systemu silnej presji. Czy to oznacza, że duża presja, wysokie wymagania i oczekiwania przekraczające naszą ludzką konstrukcję są przyczyną zaburzeń osobowości? Prosta odpowiedź na to pytanie brzmi: nie. Istnieje wiele teorii dotyczących tego, skąd się biorą zaburzenia osobowości i dlaczego niektórzy ludzie funkcjonują w tak nieadaptacyjny sposób.

Rozpowszechnienie zaburzeń osobowości w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 9,1% (Lenzenweger, Lane, Loranger i Kessler, 2007). Oznacza to, że w przybliżeniu 28 549 000 Amerykanów spełnia diagnostyczne kryteria zaburzenia osobowości, przy czym 4% spełnia kryteria zaburzenia z wiązki A (paranoiczne, schizoidalne i schizotypowe zaburzenie osobowości), 2% – kryteria zaburzenia z wiązki B (antyspołeczne, narcystyczne, borderline i histrioniczne zaburzenie osobowości), a 4,2% – kryteria zaburzenia z wiązki C (obsesyjno-kompulsyjne, unikowe i zależne zaburzenie osobowości; Huang i in., 2009). Co ciekawe, wiązka B, chociaż występuje w populacji najrzadziej, wymaga największych zasobów terapeutycznych.

Klienci z zaburzeniami z wiązki B najczęściej szukają pomocy terapeuty i doświadczają najpoważniejszych problemów klinicznych, dlatego to właśnie im poświęcamy tyle uwagi. Osoby z zaburzeniami z wiązek A i C zazwyczaj pozostają niezauważone, mieszkają z rodzicami, pracują zdalnie lub w zawodach samotniczych (np. programista) i w większości przypadków trzymają się z dala od świateł reflektorów.

Kiedy społeczeństwo przyspieszyło, statystyki zaburzeń osobowości dotrzymały mu kroku. Z czego to wynika? Przyjrzyj się wypisanym w ramce cechom osobowości i zastanów, czy w którymś momencie życia zdarzyło ci się je wykazywać.

Fakt, że w którymś momencie u niemal każdego z nas pojawiła się większość z tych cech lub nawet wszystkie, nie oznacza, iż wszyscy mamy zaburzoną osobowość. Oznacza po prostu, że wiele tych cech przejawiamy w zależności od sytuacji, w określonych okolicznościach, na przykład gdy idealizujemy nowego partnera, wybuchamy złością podczas jazdy samochodem (tzw. agresja drogowa) czy ujawniamy swoje dziwactwa przed bliskimi lub przyjaciółmi. Osoby zmagające się z zaburzeniem osobowości nie potrafią dostosowywać swojego zachowania do sytuacji i bez względu na to, co się wokół nich dzieje, zachowują się w taki sam, nieprzystosowawczy sposób.

To prowadzi nas do definicji zaburzenia osobowości, którą będę się posługiwać w tej książ3ce, a która została zaproponowana przez Lornę Smith Benjamin:

Przyjmijmy na przykład, że Jan spełnia kryteria antyspołecznego zaburzenia osobowości. Jest agresywny i wykorzystuje współpracowników, współwięźniów, partnerki w związku, przyjaciół, a także terapeutę. Działania te w różnym stopniu mogą mu przynosić natychmiastowe zyski, ale mężczyzna nie dostosowuje swojego zachowania do sytuacji, kiedy to mogłoby być dla niego korzystne i pomogłoby mu osiągnąć prawdziwy sukces. Janowi brak umiejętności zmiany zachowania w różnych okolicznościach, aby zaspokajać swoje potrzeby we właściwy sposób.

Ponieważ nasze społeczeństwo bagatelizuje wagę mechanizmów radzenia sobie, promując w zamian postawę „co ja z tego będę mieć?”, toteż wskaźnik zaburzeń osobowości stale rośnie. Oczywiście upraszczam tu złożony problem, ale to pokazuje, jak bardzo potrzebny jest przewodnik ukierunkowany na terapię klientów z zaburzeniami osobowości z wiązki B i osób plasujących się w spektrum tych zaburzeń.

Zanim podejmiemy terapię, musimy się upewnić, że to, co diagnozujemy, jest rzeczywiście zaburzeniem osobowości, a nie chroniczną lub ostrą reakcją sytuacyjną. Przytoczona wcześniej definicja wskazuje ogólny kierunek, a poniższa rycina pomoże ci rozpoznać, czy klient faktycznie cierpi na zaburzenie osobowości, dzięki identyfikacji pięciu czynników kluczowych obecnych we wszystkich tych zaburzeniach.

Uwaga: jeśli nie masz pewności, z jakim zaburzeniem osobowości pracujesz, jako że zaburzenia z jednej wiązki w dużym stopniu zachodzą na siebie, skorzystaj z kwestionariusza „Diagnoza zaburzenia osobowości z wiązki B” (zob. dalej).

Czy zachowanie ma charakter egosyntoniczny? Kiedy klient angażuje się w dane zachowanie – na ogół mające negatywne konsekwencje – czy tego żałuje? Zachowania egosyntoniczne nie przeszkadzają jednostce. Może się na przykład zdarzyć, że klientka nawiąże relację seksualną z ojcem swojego partnera. Jeśli zachowanie to ma charakter egosyntoniczny, klientka nie doświadczy w związku z nim wyrzutów sumienia, wątpliwości ani konfliktu wewnętrznego.

Czy zachowanie pojawia się w niemal każdej sytuacji? Należy się upewnić, że zachowanie występuje w różnych kontekstach – w pracy, w domu, w związku, w relacjach zawodowych czy szkolnych. Na przykład klient może mieć skłonność do krzyczenia na ludzi, gdy jest wzburzony – zachowuje się tak w pracy, na uczelni, w domu, wobec szefa, współpracowników, partnerki, przyjaciół. Osoba z zaburzeniem osobowości wyraża wzburzenie bez względu na sytuację czy człowieka, z którym ma do czynienia.

Czy występuje zewnętrzne umiejscowienie kontroli? O zewnętrznym umiejscowieniu kontroli mówimy wtedy, gdy osoba przypisuje przyczynę doświadczanych przez siebie pozytywnych czy negatywnych zdarzeń czynnikom zewnętrznym, nad którymi nie ma kontroli, takim jak otoczenie, inni ludzie czy siła wyższa. Na przykład histrioniczny klient, który stracił pracę, ponieważ zachowywał się prowokacyjnie i podrywał szefową, może twierdzić, iż tak naprawdę został zwolniony dlatego, że szefowa była zakłopotana, a współpracownicy zazdrościli mu dobrego wyglądu – że wszyscy szukali pretekstu, by się go pozbyć.

Czy jest to trwały wzorzec zachowania? Trwały wzorzec zachowania to taki, który pojawia się bez względu na wystąpienie możliwego do zidentyfikowania bodźca wyzwalającego. Na przykład klient z zaburzeniem osobowości typu borderline zaczyna po tygodniu sabotować niemal każdą relację z powodu odczuwania nadmiernej bliskości ze zidentyfikowanym obiektem, partnerką, znajomym czy współpracownikiem.

Czy zachowanie jest sztywne bez względu na kontekst? Osoby z zaburzeniami osobowości na ogół cechuje nieelastyczność reakcji bez względu na czynniki wewnętrzne czy konsekwencje. Na przykład klientka z antyspołecznym zaburzeniem osobowości agresywnie wyładowuje emocje w kontaktach z innymi ludźmi, chociaż wie, że jej zachowanie może sprawić – i najpewniej sprawi – iż zostanie aresztowana albo straci bliską relację lub pracę.

Udzielenie odpowiedzi na pięć powyższych pytań pomoże ci trafnie ocenić, czy klient cierpi na zaburzenie osobowości. Jeśli on nie spełnia wszystkich pięciu kryteriów, przeprowadź ponowną ocenę diagnostyczną, by ustalić, czy masz do czynienia z rzeczywistym zaburzeniem osobowości. Pamiętaj, że nie powinno się przeprowadzać diagnozy zaburzenia osobowości u osoby, która pozostaje pod wpływem leków lub substancji odurzających bądź jest w trakcie ich odstawiania, gdyż te mogą powodować różne objawy i komplikować kliniczny obraz zaburzenia.

KWESTIONARIUSZ TERAPEUTY

Diagnoza zaburzenia osobowości z wiązki B

Wiadomo, że w przypadku zaburzeń osobowości – zwłaszcza z wiązki B – istnieje duże ryzyko popełnienia błędów w terapii i postawienia mylnej diagnozy z uwagi na złożoność objawów. Niniejszy kwestionariusz pomaga we właściwym rozpoznaniu zaburzenia osobowości z wiązki B. Poniższe stwierdzenia nie ograniczają się do kryteriów diagnostycznych, lecz dotyczą także objawów i zachowań w dużym stopniu typowych dla czterech odrębnych, ale nakładających się na siebie zaburzeń z tej wiązki.

Instrukcja. Zaznacz, w jakim okresie (lub okresach) dany problem pojawiał się u klienta. Jeśli nigdy nie wystąpił, zakreśl„nigdy”. Jeżeli występował w przeszłości (a nie występuje obecnie), zakreśl„w przeszłości”. Jeśli występuje obecnie, zakreśl „obecnie”. Zasady punktacji znajdują się w aneksie A.

2. Struktura zaburzeń osobowości

Osobowość jest na ogół postrzegana jako konstrukt liniowy, w rzeczywistości jednak jest o wiele bardziej złożona. Myśląc o osobowości jednostki, zwykle staramy się ją uprościć – ująć jednym słowem czy dwoma lub trzema; mówimy na przykład, że on „ma zmienne nastroje”, a ona jest „antyspołeczna”. Jeśli wziąć pod uwagę psychopatologię związaną z zaburzeniem osobowości, takie określenia nieumyślnie pomijają wiele niezbędnych informacji.

Złożoność zaburzenia osobowości należy badać z dwóch punktów widzenia, to jest z punktu widzenia struktury powierzchniowej i struktury głębokiej. Struktura powierzchniowa obejmuje wszystko to, co jawne i wyraźnie widoczne, na przykład złość, zazdrość czy promiskuityzm. Kiedy terapeuta pracuje tylko nad treścią powierzchniową, na ogół odczuwa frustrację, gubi się w patologii i nie osiąga celu terapeutycznego, ponieważ interweniuje niestosownie i nie w porę. Treść głęboka obejmuje również treść powierzchniową, a jej badanie uwzględnia wewnętrzne motywatory zachowań widocznych na zewnątrz. Gdy pracujemy nad treścią głęboką, łagodzimy zachowania powierzchniowe i uruchomione mechanizmy obronne. Wielu z nas musiało tego doświadczyć, nawet nie zdając sobie z tego sprawy.

Kiedy w pracy z klientem z zaburzeniem osobowości docieramy do treści głębokiej, widzimy, że klient przyjmuje postawę obronną, zaczyna się złościć lub flirtować, pojawiają się u niego silne emocje, których charakter zależy od zaburzenia. Niektórzy terapeuci próbują wtedy złagodzić defensywność, wycofując się z treści głębokiej i ponownie kierując uwagę na treści powierzchniowe, jednak w miarę trwania terapii muszą zmagać się z tym, że problemy emocjonalne klienta wciąż powracają. Z punktu widzenia długofalowej zmiany i optymalnego wykorzystania czasu o wiele bardziej opłaca się zająć treścią głęboką. Niniejszy poradnik powstał właśnie po to, by wesprzeć terapeutów w tym procesie. Przyjrzyjmy się temu bliżej.

Opis przypadku

Beata to przykładowa tak zwana trudna klientka.

Dwudziestodwuletnia Beata ma poważne trudności z nawiązywaniem i utrzymywaniem przyjaźni. Wielu jej znajomych frustruje to, że jest bardzo wymagająca i ma silną potrzebę kontroli. Zawsze narzuca im, co będą robić. Jeśli znajomi chcą robić coś innego niż Beata, ta zazwyczaj wpada w złość i zaczyna się od nich odsuwać. Przy czym ludzie lubią spędzać z nią czas, bo jest duszą towarzystwa i nie cofa się przed żadnym wyzwaniem.

Beata często prowadzi samochód w ryzykowny sposób. Dwa razy została zatrzymana za jazdę pod wpływem alkoholu. Zdarza jej się kraść w sklepach „z nudów”. Czasem długo nie odpisuje na wiadomości znajomych i przez wiele dni nie wychodzi z domu bez żadnej wyraźnej przyczyny. Kiedy nie spędza czasu ze znajomymi, często płacze i szuka w internecie kolejnego partnera albo kogoś na „romantyczne spotkanie”. Nie jest szczególnie wybredna w wyborze kandydatów, a robi to tylko po to, by nie być sama. Jej najdłuższy związek trwał pięć miesięcy, a zakończył się, ponieważ partner przyłapał ją na próbie poderwania jego ojca.

Oto co u klientki takiej jak Beata zobaczyłby terapeuta stosujący podejście liniowe.

Jeśli spojrzymy na treść głęboką, objawy Beaty nadal będą obecne, ale wyraźniej będzie widać leżące u ich podstaw problemy osobowościowe.

W przypadku Beaty struktura powierzchniowa jest myląca. Klientka spełnia kryteria obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia osobowości, zaburzenia kontroli impulsów i większego zaburzenia depresyjnego, ale podejście do leczenia tych zaburzeń – czy to pojedynczo, czy łącznie – skieruje terapię na niewłaściwe tory. Gdy zajmiemy się powierzchniowymi kategoriami diagnostycznymi, wówczas będziemy starali się zmniejszyć perfekcjonizm, badać impulsy i konsekwencje zachowania oraz zredukować smutek, nieangażowanie się i negatywne spojrzenie na świat. W trakcie terapii możemy dotrzeć do pewnych problemów w strukturze głębokiej, lecz wtedy – co jest częste – mogą nas zaskoczyć i zbić z tropu uruchomione mechanizmy obronne. Kiedy jednak zbadamy objawy i czynniki napędzające zachowania powierzchniowe, zobaczymy, że lepszą diagnozą w tym przypadku będzie zaburzenie osobowości typu borderline. Podstawowe problemy Beaty wskazujące na osobowość borderline to lęk przed opuszczeniem, poczucie pustki i potrzeba, by wokół dużo się działo.

Jeśli zajmiemy się owymi podstawowymi problemami klientki, terapia posunie się naprzód. Będziemy gotowi na mechanizmy obronne w postaci idealizacji i dewaluacji, zaniedbywanie własnych potrzeb, możliwe samookaleczanie i tym podobne. Praca nad strukturą głęboką zachęca do zmiany, lecz zarazem komplikuje proces terapii, ponieważ to od terapeuty – przy współudziale klienta – zależy odkrycie owej struktury i złagodzenie jej wpływu poprzez zastąpienie zachowań nieprzystosowawczych zachowaniami pozytywnymi i afirmującymi Ja.

Z punktu widzenia terapii struktura głęboka jest tym, czym głównie zajmujemy się podczas sesji, ponieważ obejmuje wewnętrznie motywujące czynniki, które powodują problemy w życiu klientki.

Kolejne kroki

Kiedy zmienia się struktura głęboka, zmieniają się także struktura powierzchniowa i zachowania jawne. Formularz zamieszczony na następnej stronie pomoże ci zbadać strukturę głęboką i powierzchniową wspólnie z klientem.

FORMULARZ

Struktura osobowości

Instrukcja. W ramce „Zachowania” proszę wypisać te swoje zachowania, które dają pani/panu poczucie satysfakcji. Nie chodzi tu o zachowania dobre ani złe, lecz po prostu przejawiane przez panią/pana. Pierwsza myśl, jaka przychodzi do głowy, zazwyczaj jest najlepsza. Z kolei w ramce„Czynniki motywujące” proszę wypisać, co motywuje panią/pana do angażowania się w te zachowania – powody, dla których zachowuje się pani/pan w dany sposób. Proszę nie redagować ani nie cenzurować swoich odpowiedzi.

ĆWICZENIE DLA TERAPEUTY

Kluczowe czynniki w terapii zaburzeń osobowości: histrionicznego, antyspołecznego, narcystycznego i borderline

Ćwiczenie to pomoże ci rozpoznać doświadczenia, które mogą się przyczyniać do rozwoju zaburzeń osobowości z wiązki B. Możesz porównać swoje odpowiedzi z podanymi w aneksie A doświadczeniami z przeszłości, które często mają istotny wpływ na ukształtowanie się tych zaburzeń.

Instrukcja. W każdej kategorii zaznacz te doświadczenia, które w twoim przekonaniu ma na swoim koncie osoba z danym zaburzeniem osobowości.

ĆWICZENIE DLA TERAPEUTY

Doświadczenie klienta

Instrukcja. Poniżej podano definicje i przykłady doświadczeń, które mogą się przyczyniać do rozwoju zaburzeń osobowości z wiązki B. Opisz w ramce, jak wyglądało dane doświadczenie w przypadku twojego klienta. Jeśli na przykład klientka z histrionicznym zaburzeniem osobowości była w dzieciństwie wykorzystywana seksualnie, opis może wyglądać następująco: „Klientce X często kazano chodzić po domu nago, a ojciec i jego koledzy przyglądali się temu, pokrzykiwali, gwizdali, śmiali się lub szydzili z niej. Trwało to do ukończenia przez klientkę 16 lat, kiedy to wyprowadziła się z domu”.

Ćwiczenie to nie tylko pomaga zdefiniować doświadczenia, które mogły się przyczynić do rozwoju zaburzenia osobowości, ale także pozwala spojrzeć na nie z różnych punktów widzenia. Powyższy przykład ewidentnie dotyczy wykorzystywania seksualnego, ale można go też zaliczyć do zaniedbywania. Pomaga to wyznaczyć strategię leczenia, która pozwoli pracować nad danym problemem.

Wykorzystywanie seksualne: zmuszanie osoby do angażowania się w niechciane zachowania seksualne. Obejmuje także obnażanie się (np. pokazywanie genitaliów, piersi) przed dzieckiem, obnażanie dziecka z zamiarem zaspokojenia potrzeb seksualnych dorosłego bądź w celu onieśmielenia lub uwiedzenia, proszenie dziecka o podjęcie czynności seksualnych lub naciskanie na to, pokazywanie dziecku pornografii albo wykorzystywanie go do tworzenia materiałów pornograficznych.

Przemoc fizyczna: użycie siły fizycznej mogące skutkować obrażeniami ciała, bólem fizycznym lub ograniczeniem sprawności. Obejmuje między innymi takie zachowania, jak: uderzanie (przedmiotem lub ręką), bicie, popychanie, odpychanie, potrząsanie, policzkowanie, kopanie, szczypanie i przypalanie. Do tej kategorii zaliczają się także: niewłaściwe stosowanie leków, krępowanie, przymusowe karmienie i wszelkiego rodzaju kary fizyczne.

Przemoc emocjonalna: powodowanie cierpienia, bólu czy dystresu poprzez działania werbalne lub niewerbalne. Obejmuje między innymi: napaść słowną, obelgi, groźby, zastraszanie, poniżanie i nękanie. Do tej kategorii zaliczają się również: traktowanie osoby jak małego dziecka, izolowanie jej od rodziny, przyjaciół i regularnych zajęć, karanie milczeniem (tzw. ciche dni) i/lub wymuszona izolacja społeczna.

Zaniedbywanie: odmowa wypełnienia lub niewypełnianie części bądź wszystkich obowiązków wobec osoby, nad którą sprawuje się opiekę. Na ogół oznacza odmowę zaspokojenia lub niezaspokajanie takich podstawowych potrzeb, jak pożywienie, woda, odzież, schronienie, higiena osobista, leki, poczucie komfortu, bezpieczeństwo osobiste i/lub inne podstawowe zasoby, które – na zasadzie domniemanej lub ustalonej umowy – jest się zobowiązanym zapewniać.

Doświadczanie dręczenia: powtarzające się doświadczanie przemocy, gróźb lub przymusu, które powodują poczucie maltretowania, zastraszania czy agresywnego zdominowania przez drugą osobę. Osoba dręczona postrzega to jako nierównowagę w zakresie siły fizycznej lub społecznej.

Dręczenie innych: powtarzające się, nawykowe stosowanie siły, gróźb lub przymusu, aby maltretować, zastraszać bądź agresywnie zdominować inną osobę. Dręczyciel i osoby postronne postrzegają to jako nierównowagę w zakresie siły fizycznej lub społecznej. Zachowania służące zapewnieniu sobie tego rodzaju dominacji często obejmują nękanie, groźby słowne, napaść fizyczną.

Celowe samookaleczanie: intencjonalne i bezpośrednie niszczenie lub zmiana tkanek ciała bez zamiaru samobójczego, ale powodujące na tyle poważne obrażenia, że można mówić o uszkodzeniu tkanek.

Długie okresy cierpienia: stan skrajnego poczucia nieszczęścia spowodowany trudnymi okolicznościami, napięciem emocjonalnym lub cierpieniem wywołanym przez niezaspokojenie potrzeb, deprywację emocjonalną, ubóstwo bądź inne stresory psychiczne lub emocjonalne. Przyczyna lub źródło silnego stresu oddziałuje przez dłuższy czas (np. godzinami, dniami, miesiącami).

3. Czynniki ryzyka i czynniki ochronne

Istnieje wiele czynników ryzyka, które przyczyniają się do rozwoju zaburzeń osobowości, oraz wiele czynników ochronnych, które pozwalają uniknąć takiego scenariusza. W terapii często pomijamy ich ocenę, są to jednak kluczowe aspekty, które mogą albo utrudnić proces terapeutyczny, albo go ułatwić.

Czynnik ryzyka to zmienna powiązana ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwinięcia się określonej choroby lub zaburzenia. Dokładna przyczyna zaburzeń osobowości nie jest znana, ale pewne czynniki zdają się zwiększać ryzyko ich rozwoju lub wywołania. Czynniki ryzyka często są widoczne już w dzieciństwie i niejako ustawiają osobę na niewłaściwym torze, prowadzącym do rozwinięcia się w późniejszym życiu zaburzenia osobowości.

Im więcej czynników ryzyka w życiu danej osoby, tym większe prawdopodobieństwo, że rozwinie się u niej zaburzenie. Nie istnieje jeden czynnik, który sam w sobie stanowiłby przyczynę pojawienia się określonego zaburzenia osobowości. Zaburzenia te na ogół wynikają z kombinacji czynników genetycznych i wielu niesprzyjających doświadczeń życiowych (Huff, 2004). Zamieszczona dalej lista kontrolna czynników ryzyka i czynników ochronnych zawiera również siedem czynników opisanych przez Marka F. Lenzewengera (2010; Mental Health America, b.d. a; Silk, b.d.). Ich obecność nie świadczy o tym, że u jednostki na pewno rozwiną się zaburzenia osobowości. Są to po prostu czynniki, które łącznie zwiększają ogólne prawdopodobieństwo rozwinięcia się tych zaburzeń.

Jak istnieją czynniki sprzyjające rozwojowi zaburzenia, tak istnieją czynniki chroniące przed jego rozwinięciem się. Czynniki ochronne można wykorzystywać w trakcie terapii jako zasoby, by pomóc klientowi przetrwać trudne chwile. Znajomość czynników ochronnych klienta pozwala wykorzystać je w celu zapanowania nad zachowaniami wynikającymi z zaburzenia (zaburzeń) osobowości i doprowadzenia do złagodzenia owych zachowań. Dotyczy to każdego zaburzenia z omawianej wiązki.

Czynniki ochronne mają źródło w wielu różnych aspektach życia klienta, a także w jego konstytucji genetycznej (Huff, 2004). Można je również wypracowywać na bazie przeszłych i bieżących doświadczeń, w tym doświadczeń z terapii. Korzystanie z istniejących czynników ochronnych pomaga terapeucie w momentach kryzysu oraz wtedy, gdy terapia staje się bardzo stresująca. Są to zasoby klienta, z których klinicysta może czerpać, aby pomóc klientowi przejść przez trudne chwile, i które należy umacniać w toku terapii.

Jednym z kluczowych czynników ochronnych jest posiadanie bazy w postaci bezpiecznej relacji przywiązaniowej. Przywiązanie bezpieczne wiąże się z akceptowalną ekspresją emocjonalną, silnymi relacjami rówieśniczymi, dobrymi umiejętnościami społecznymi, lepszym rozumieniem cudzych emocji, większą gotowością do dzielenia się, mniejszą liczbą zachowań agresywnych i antyspołecznych, bliższymi relacjami przyjacielskimi, sympatią ze strony innych ludzi oraz lepszymi wynikami w nauce.

Opis przypadku

Przypadek Jolanty pokazuje, w jaki sposób najlepiej wykorzystać w terapii informacje zebrane na podstawie listy czynników ryzyka i czynników ochronnych.

Dwudziestosiedmioletnia Jolanta od pięciu miesięcy uczęszcza na terapię, w trakcie której trafnie zdiagnozowano u niej histrioniczne zaburzenie osobowości. Kiedy klientka miała siedem lat, straciła rodziców z ręki włamywaczy, którzy dostali się do jej domu. Po tym zdarzeniu trafiała do kolejnych rodzin zastępczych, w których doświadczała przemocy i wykorzystywania. Nauczyła się wtedy, że najlepszym sposobem na zyskanie poczucia bezpieczeństwa jest znajdowanie się stale w centrum uwagi. W dorosłym życiu Jolanta miała trudności z utrzymaniem pracy, przyjaźni i związku.

Na liście kontrolnej czynników ryzyka i czynników ochronnych klientka zaznaczyła następujące czynniki: przemoc słowna, fizyczna lub wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie, utrata rodziców w dzieciństwie wskutek śmierci lub traumatycznego rozwodu, historia zaburzeń osobowości lub innych zaburzeń psychicznych w rodzinie, bycie osobą lubianą przez innych, dobre oceny w szkole, dobra umiejętność czytania i obecność pozytywnych wzorców osobowych.

Dodatkowo czynniki ryzyka Jolanty wiązały się z jej obecnym funkcjonowaniem. Klientka właśnie straciła kolejną pracę. Została zwolniona, ponieważ przespała się z szefem w nadziei, że w ten sposób otrzyma wysoki awans po zaledwie trzech miesiącach pracy. Powiedziała terapeutce, że utrata szansy na awans była dla niej jak ponowna utrata rodziców i wykorzystanie seksualne, ponieważ poczuła się zagubiona i zapomniana. Wiemy, że ojciec klientki miał diagnozę większego zaburzenia depresyjnego i cechy z wiązki B. Jolanta przyznała, że czuje, iż nie może dalej żyć w taki sposób, a jej przyszłość staje się coraz bardziej niepewna i „zamazana”. Terapeutka wspomniała o tym, że klientka nie ma trudności z nawiązywaniem znajomości, na ogół jest lubiana przez ludzi oraz potrafi uczyć się nowych umiejętności i kreować dla siebie sprzyjające okoliczności. Podczas rozmowy na ten temat spytała Jolantę o pozytywne wzory do naśladowania. Klientka odparła, że jako taki wzór postrzega terapeutkę, ponieważ czuje się z nią związana oraz ma poczucie, że może się przed nią otworzyć i być z nią szczera, kiedy traci życiowe szanse, a jej życie staje się „zamazane”.

Opis przypadku ilustruje kluczowe czynniki, które zaostrzają lub łagodzą problemy klientki. Bardzo istotne jest to, że Jolanta zdawała sobie z nich sprawę. Dzięki temu, że zaznaczyła je na liście kontrolnej, terapeutka nie musiała poświęcać czasu sesji na ich identyfikację. Lista kontrolna pozwoliła zaoszczędzić czas i dostarczyła pożytecznych danych klientce oraz terapeutce, co pomogło zapobiec potencjalnie istotnej przeszkodzie dla powodzenia terapii.

Kolejne kroki

Listę kontrolną czynników ryzyka i czynników ochronnych może wypełnić sam klient albo może to za niego zrobić terapeuta. Ewentualnie obaj mogą wypełnić własny formularz, a następnie porównać swoje odpowiedzi. Stwarza to okazję do omówienia czynników ryzyka i czynników ochronnych, które obecnie oddziałują na klienta i mogą rzucić nieco światła na źródła objawów istniejące w jego życiu.

Na liście kontrolnej czynniki związane z bezpiecznym przywiązaniem oznaczono dwiema gwiazdkami, a czynniki ryzyka jedną gwiazdką.

LISTA KONTROLNA

Czynniki ryzyka i czynniki ochronne

Instrukcja. Proszę zaznaczyć wszystkie czynniki z listy, które wystąpiły w pani/pana życiu. Niektóre z nich dotyczą dzieciństwa, a inne życia obecnego, w tym doświadczeń z terapii. Wypełniony formularz zostanie omówiony z terapeutą, aby wyłonić obszary, na których należy się skupić w terapii.

Część 2. Spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości

Część 2

Spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości

1. Osobowość antyspołeczna i jej podtypy

Antyspołeczne zaburzenie osobowości charakteryzują: naruszanie reguł, lekceważenie i naruszanie praw innych osób oraz długa historia łamania zasad. Panuje powszechne, choć błędne przekonanie, że wszystkie osoby osadzone w więzieniu cierpią na to zaburzenie. Jest to po prostu nieprawda. Na przykład w jednym z badań spośród trzystu dwudziestu świeżo osadzonych przestępców tylko stu trzynastu (35%) spełniało kryteria antyspołecznego zaburzenia osobowości (Black, Gunter, Loveless i Allen, 2010). Istnieje wiele problemów poprzedzających wystąpienie tego zaburzenia oraz jego dobrze znanych podtypów: socjopatii i psychopatii.

Rozwinięcie się antyspołecznego zaburzenia osobowości mogą poprzedzić zaburzenia zachowania i zaburzenie opozycyjno-buntownicze. Badania pokazały, że u 90% dzieci z diagnozą zaburzeń zachowania rozpoznano wcześniej zaburzenie opozycyjno-buntownicze (Loeber, Keenan, Lahey, Green i Thomas, 1993). Zaburzenie to i zaburzenia zachowania mają wiele podobnych czynników ryzyka, a osoby z oboma tymi rozpoznaniami często prezentują zachowania utrudniające życie innym. Z badań wynika, że zaburzenie opozycyjno-buntownicze może poprzedzać rozwój zaburzeń zachowania i stanowić ich łagodniejszą wersję. Jak w przypadku wszelkich zaburzeń nie ma tu żelaznych reguł. U około 25% dzieci z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym zostaną w późniejszym czasie rozpoznane zaburzenia zachowania (Loeber, Keenan, Lahey, Green i Thomas, 1993). Badania wykazały też związek między zaburzeniami zachowania a antyspołecznym zaburzeniem osobowości u dorosłych. Zależność ta jest tak silna, że aby postawić w wieku dorosłym diagnozę antyspołecznego zaburzenia osobowości, muszą istnieć „dowody świadczące o występowaniu zaburzenia przed 15 rokiem życia” (American Psychiatric Association, 2024, s. 866). Nieprawidłowy, aspołeczny wzorzec może jednak „zatrzymać się” na etapie zaburzeń zachowania i nigdy nie doprowadzić do rozwoju antyspołecznego zaburzenia osobowości. Mark Zoccolillo i jego współpracownicy podają, że tylko u 25–40% osób ze stwierdzonymi zaburzeniami zachowania rozwija się w późniejszych latach życia antyspołeczne zaburzenie osobowości (Zoccolillo, Pickles, Quinton i Rutter, 1992). Jak w przypadku każdego zaburzenia psychicznego, w tym każdego zaburzenia osobowości, nie ma jednej ścieżki pojawiania się i nasilania objawów. Jednakże historia zaburzenia opozycyjno-buntowniczego, a następnie zaburzeń zachowania zwiększa prawdopodobieństwo rozwinięcia się w późniejszym czasie antyspołecznego zaburzenia osobowości. A na tym nie koniec.

Socjopatia i psychopatia są postrzegane jako odmiany ogólniejszego zaburzenia polegającego na destrukcyjnym i aspołecznym postępowaniu, czyli właśnie antyspołecznego zaburzenia osobowości. Osoby uważane za socjopatów można opisać jako te, „u których niedostateczna socjalizacja charakteru wynika przede wszystkim z niewydolności opieki rodzicielskiej, a nie z wrodzonych szczególnych cech temperamentu”. Z kolei osobę uważaną za psychopatę można opisać jako tę, „u której normalny proces socjalizacji zakończył się niepowodzeniem, jeśli chodzi o wykształcenie mechanizmu sumienia i nawyku przestrzegania prawa, zwykle ograniczających impulsy antyspołeczne” (Lykken, 2006). Dalsze rozróżnienia w obrębie tych dwóch zjawisk wykraczają poza ramy niniejszej książki.

Poniższa rycina ilustruje trajektorię rozwoju i różnicowanie się obrazu klinicznego od zaburzenia opozycyjno-buntowniczego przez zaburzenia zachowania do antyspołecznego zaburzenia osobowości oraz jego wariantów w postaci socjopatii i psychopatii.

Jak wynika z poniższej tabeli, nie każda osoba z antyspołecznym zaburzeniem osobowości jest socjopatą lub psychopatą. Niektóre osoby spełniają tylko kryteria bardziej ogólnego rozpoznania, jakim jest antyspołeczne zaburzenie osobowości. Istnieją pewne kluczowe różnice między nim a socjopatią i psychopatią, co pokazuje tabela.

Praca z antyspołecznym zaburzeniem osobowości i jego podtypami stanowi wyzwanie dla terapeuty. Postawienie trafnej diagnozy jest kluczowe, jeśli chodzi o radzenie sobie z przemocą w trakcie sesji, identyfikację korzyści wtórnych, rozbrojenie „syndromu złego pacjenta” i wiele innych złożonych kwestii, które towarzyszą terapii tego skomplikowanego zestawu zaburzeń. Niniejszy poradnik powstał z myślą o wsparciu takiej właśnie pracy.

2. Antyspołeczne zaburzenie osobowości – mordercza triada

Pojęcie morderczej triady, zwanej również triadą MacDonalda, bazuje na pracy psychiatry sądowego Johna MacDonalda i na jego artykule pod tytułem The threat to kill. Na ową triadę składają się elementy przedstawione na poniższej rycinie.

Triada dotyczy osoby, która w dzieciństwie była narażona na długotrwały stres i miała słabe mechanizmy radzenia sobie bądź zmagała się z zaburzeniem rozwojowym. Wiadomo, że osoby z antyspołecznym zaburzeniem osobowości cechują słabe umiejętności radzenia sobie, a ich rozwój przebiegał z problemami. Morderczą triadę należy traktować jako wskazówkę, że klient zmaga się z poważnymi trudnościami, które wymagają uwagi klinicznej, a ryzyko przejścia od niewłaściwych czy impulsywnych zachowań do zaburzeń zachowania, cech antyspołecznych lub w pełni rozwiniętego antyspołecznego zaburzenia osobowości jest w jego przypadku podwyższone.

Rozpoznanie w przeszłości klienta zachowań składających się na morderczą triadę dostarcza cennych informacji, przydatnych w pracy z antyspołecznym spektrum. Może wskazywać na przykład na brak wyrzutów sumienia, poszukiwanie wrażeń i inne kluczowe elementy problemu.

Kolejne kroki

Klient wypełnia formularz „Zachowania”, który dotyczy elementów morderczej triady, aby można było w terapii zająć się ich konkretnymi przejawami. Terapeuta powinien omówić z nim odpowiedzi na poszczególne pytania. Należy podkreślić, że wyraźne wskazania w poszczególnych punktach formularza uzasadniają dalszą pracę nad cechami antyspołecznego zaburzenia osobowości. Zapoznaj się z treścią tej części książki, aby wiedzieć, gdzie znajdziesz konkretne formularze i kwestionariusze, które pomogą ci w dalszej pracy nad klinicznie istotnymi problemami.

FORMULARZ

Zachowania

Instrukcja. Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania i jak najdokładniej opisać, co się działo przed danym zdarzeniem, w jego trakcie i po nim. W razie potrzeby proszę poprosić o pomoc terapeutę. Proszę postarać się odpowiedzieć na pytania jak najbardziej szczerze.

Czy zdarzyło się pani/panu celowo skrzywdzić zwierzę? [_] nie [_] tak

Proszę jak najdokładniej opisać, co się działo przed tym zdarzeniem, w jego trakcie i po nim:

_______________________________

_______________________________

Czy zdarzyło się pani/panu celowo coś podpalić? [_] nie [_] tak

Proszę jak najdokładniej opisać, co się działo przed tym zdarzeniem, w jego trakcie i po nim:

_______________________________

_______________________________

Czy zdarzało się pani/panu po ukończeniu piątego roku życia moczyć w nocy? [_] nie [_] tak

Proszę jak najdokładniej opisać, co pani czuła / pan czuł wtedy lub czuje obecnie w związku z tym problemem:

_______________________________

_______________________________

3. Zaburzenie opozycyjno-buntownicze – zastępowanie zachowań

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze stanowi potencjalny prekursor zaburzeń zachowania i antyspołecznego zaburzenia osobowości. Do jego głównych cech należą: drażliwość, kłótliwość, mściwość.

Według DSM-5 wzorzec tych trzech cech musi się utrzymywać przez co najmniej sześć miesięcy. Zachowania te zazwyczaj napędzają napady złości, kłótnie z dorosłymi, odmowę spełniania poleceń dorosłych lub stosowania się do zasad, rozmyślne denerwowanie innych osób, obwinianie ich o własne błędy lub niewłaściwe zachowanie, agresywne zachowania wobec rówieśników, problemy w nauce, niską samoocenę, nadwrażliwość na informacje zwrotne i łatwe irytowanie się. Dziecko z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym na ogół postrzega swoje niewłaściwe zachowanie jako logiczne następstwo stawianych mu wygórowanych wymagań.

Osoby plasujące się na łagodnym krańcu antyspołecznego spektrum zwykle miały kiedyś przez jakiś czas takie odczucia oraz miewają je nadal w dorosłym życiu. W miarę jak dziecko z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym dorasta, a tego typu przekonania i sposób postrzegania świata się utrzymują, te ostatnie mogą stać się częścią dorosłego sposobu funkcjonowania, więc jednostka usprawiedliwia takie, a nie inne postępowanie, co może nieść ze sobą wiele negatywnych konsekwencji życiowych.

Kolejne kroki

Formularz zamieszczony w tym rozdziale służy do identyfikacji głównych cech zaburzenia opozycyjno-buntowniczego, zachowań alternatywnych i nagród, które zredukują poziom zachowań destrukcyjnych i zahamują przesuwanie się wzdłuż antyspołecznego spektrum. Po wypełnieniu formularza przez klienta przejrzyj go, aby ocenić, czy zachowania alternatywne zgadzają się z oczekiwanym rezultatem. Nierealistyczne jest oczekiwanie, iż samo powiedzenie dziecku z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym czy klientowi plasującemu się na łagodnym krańcu antyspołecznego spektrum, że jeśli usiądzie na miejsce, to nauczyciel czy wykładowca będzie rzadziej się go czepiać, spowoduje rzeczywistą zmianę zachowania. Nagrody dla takich osób muszą być konkretne, pożądane przez nie i dostarczane możliwie jak najszybciej po wystąpieniu nowego, alternatywnego zachowania. Im dłużej klient musi czekać na nagrodę, tym większa i bardziej pożądana powinna ona być.

Kiedy dziecko z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym lub klient plasujący się na łagodnym krańcu antyspołecznego spektrum już otrzyma nagrodę, pod żadnym pozorem nie wolno jej wycofywać czy odbierać z powodu wystąpienia nowego niewłaściwego zachowania. Nagroda, na którą klient zasłużył, powinna zostać mu przekazana. Można odebrać mu inne pożądane przedmioty czy motywatory, których otrzymanie nie zależało od danego ćwiczenia. Nagroda traci swoją motywującą moc, jeśli może zostać odebrana.

Powszechny problem polega na tym, że wielu rodziców i nauczycieli dzieci z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym czy klientów z łagodnego krańca antyspołecznego spektrum uważa, iż wychowywanie czy uczenie poprzez kary skoryguje niewłaściwe zachowanie. Należy im wyjaśnić, że taki sposób wychowywania i uczenia nie tylko zachęca do zachowań opozycyjno-buntowniczych, ale w oczach klienta także dodatkowo usprawiedliwia jego zachowanie.

FORMULARZ

Zastępowanie zachowań

Instrukcja. Proszę wypisać swoje zachowania, które pasują do każdej z poniższych kategorii, oraz wskazać możliwe zachowanie alternatywne i możliwą nagrodę za zachowanie się w inny sposób. Dla każdej kategorii podano przykład.

Dla przypomnienia:

Nagrody raz przyznane nie mogą zostać odebrane z powodu nowego niewłaściwego zachowania.

Nagrodę należy przekazać jak najszybciej po wystąpieniu zachowania alternatywnego (uniknięcie kary nie jest nagrodą).

Drażliwość

Przykład drażliwości:Michał wpada w złość, kiedy nauczyciel każe mu usiąść w ławce.

Alternatywa dla drażliwości: Michał będzie mógł skorzystać z przyznanej przez nauczyciela „przerwy na ochłonięcie”, która umożliwi mu uspokojenie się.

Nagroda służąca zmniejszeniu drażliwości: Michał dostanie 30 dodatkowych minut na korzystanie z tabletu.

_______________________________

_______________________________

Kłótliwość

Przykład kłótliwości: Michał kłóci się z mamą, kiedy bawi się na podwórku, a mama woła go na obiad. Alternatywa dla kłótliwości: Michał ma jasno i spokojnie wyrazić swój sprzeciw, to jest określić „kto”, „gdzie”, „kiedy”, „jak” i „z czym” się nie zgadza. (Czasami może wygrać, co będzie dobre, jeśli odpowiednio przedstawi sprawę).

Nagroda służąca zmniejszeniu kłótliwości: Michał dostanie deser lub punkty przybliżające go do zdobycia pożądanej aplikacji.

_______________________________

_______________________________

Mściwość

Przykład mściwości: Michał odciął głowę lalce siostry, kiedy siostra dostała nagrodę za otrzymanie dobrej oceny ze sprawdzianu, a on nie, ponieważ otrzymał słaby stopień.

Alternatywa dla mściwości: Michał omówi z rodzicami lub spisze plan postępowania, w którym uwzględni: (1) własną rolę w sytuacji, (2) rolę drugiej osoby w sytuacji, (3) najlepsze rozwiązanie i (4) sposób wdrożenia tego rozwiązania w życie.

Nagroda służąca zmniejszeniu mściwości: Michał dostanie dodatkową godzinę na zabawę z kolegami.

_______________________________

_______________________________

Jeśli chodzi o rozpoznanie, wdrożenie i nagrodzenie zachowań alternatywnych w zaburzeniu opozycyjno-buntowniczym, kluczowa jest konsekwencja.

4. Zaburzenia zachowania

Celem pracy nad zaburzeniami zachowania jest zastąpienie negatywnego zachowania zachowaniem bardziej akceptowalnym społecznie. Problem w tym, że zachowania typowe dla tych zaburzeń zwykle przynoszą satysfakcjonujące nagrody wewnętrzne, czego nie można powiedzieć o zachowaniach alternatywnych. Rycina przedstawia owe typowe zachowania.

Zaburzenia zachowania są prekursorem antyspołecznego zaburzenia osobowości i kryterium niezbędnym do jego rozpoznania, a wiele kojarzonych z nimi zachowań obserwuje się u osób z antyspołecznego spektrum. Dzięki odpowiedniej terapii można jednak uniknąć rozwinięcia się z nich antyspołecznego zaburzenia osobowości. Zaburzenia zachowania rozpoznaje się także u dorosłych, ale tylko w sytuacji, gdy dana osoba nie spełnia kryteriów antyspołecznego zaburzenia osobowości.

Kolejne kroki

Formularz zamieszczony w tym rozdziale pomaga zidentyfikować cele, zachowania, czynniki motywujące, konsekwencje i zachowania alternatywne, pozwalające lepiej sobie radzić w różnych sytuacjach. Zanim zlecisz jego wypełnienie klientowi, najpierw oceń, w jakim stopniu klient jest gotowy zaangażować się w terapię i zmotywowany do zmiany swoich zachowań wynikających z zaburzeń zachowania. Osobom z antyspołecznego spektrum często brakuje motywacji do zmiany, ponieważ ich niewłaściwe zachowania są wysoce nagradzające. Co motywuje wewnętrznie klienta do zmiany?

Wiele przeszkód utrudnia opanowanie bardziej prospołecznych zachowań oraz zastąpienie nimi zachowań antyspołecznych i tych typowych dla zaburzeń zachowania. Jeśli chcemy zmienić zachowania antyspołeczne, musimy zidentyfikować czynniki, które się do nich przyczyniają. Zachowania te utrudniają sukces w relacjach międzyludzkich, w nauce i w pracy. Ramka zawiera najczęstsze czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się zachowań typowych dla zaburzeń zachowania.

Agresywne zachowanie klienta z zaburzeniami zachowania lub plasującego się na spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości obejmuje zachowania od agresji słownej po niszczenie własności. Osoby zachowujące się agresywnie na ogół są drażliwe, impulsywne, nerwowe. Agresywne zachowanie jest zamierzone, narusza normy społeczne i niszczy relacje. Stanowi ono problem, ponieważ pojawia się często lub jako element pewnego wzorca. W przypadku osoby z zaburzeniami zachowania lub plasującej się na antyspołecznym spektrum agresywne zachowanie zazwyczaj wynika z niezdolności do panowania nad sobą i z niewiedzy, jakie zachowanie byłoby stosowne w danych okolicznościach.

O poczuciu emocjonalnego przytłoczenia mówimy wówczas, gdy klient z zaburzeniami zachowania lub plasujący się na spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości traci zdolność do racjonalnego myślenia i postępowania oraz do działania w sposób skuteczny i społecznie akceptowalny. Przytłoczenie emocjonalne ma wiele przyczyn, między innymi stres w domu lub w pracy czy przeszłe bądź bieżące traumatyczne zdarzenia życiowe.

Brak zaspokojenia własnych potrzeb może poprzedzać rozwój zaburzeń zachowania i zachowań antyspołecznych. W wielu przypadkach klient z zaburzeniami zachowania lub plasujący się na spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości ma poczucie, że jest traktowany niesprawiedliwie, niesłuchany i szybko odrzucany. Kiedy stale napotyka tego rodzaju doświadczenia, uczy się minimalizować własne uczucia i zastępuje introspekcję destrukcyjnym działaniem.

Strach to częste źródło zaburzeń zachowania i zachowań antyspołecznych. Może wynikać z rzeczywistej lub postrzeganej niezdolności do panowania nad sytuacją. Objawia się na wiele rozmaitych sposobów (np. nadmierne zaangażowanie, wycofanie), a u klienta z zaburzeniami zachowania lub plasującego się na spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości na ogół idzie w parze z agresywnym zachowaniem.

Toksyczne relacje nie należą do rzadkości w przypadku osób z zaburzeniami zachowania czy plasujących się na spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości. Utrudniają one angażowanie się w zachowania prospołeczne, ponieważ wywierają szkodliwy wpływ na jednostkę, na jej pozytywne relacje i na otoczenie. Nie są całkowicie negatywne – gdyby takie były, klient sam by się z nich wycofał. Natomiast mają walor nagradzający, ponieważ zapewniają dobrą zabawę i ekscytację oraz uprawomocniają negatywne i szkodliwe zachowania klienta.

Jako terapeuci musimy zdawać sobie sprawę z dawnych nawyków związanych z zaburzeniami zachowania i zachowaniami antyspołecznymi, a zwłaszcza wiedzieć, do której kategorii zalicza się klient. Formularz zamieszczony w tym rozdziale zawiera pięć kategorii pomocnych w rozpisaniu analizowanego zachowania.

FORMULARZ

Zaburzenia zachowania

Instrukcja. Formularz pomoże pani/panu rozłożyć własne zachowania na czynniki pierwsze, co ułatwi ich ocenę, zrozumienie i zmianę. W pierwszej kolumnie proszę zapisać, kiedy miała miejsce dana sytuacja, a w drugiej cel zachowania. W kolejnych kolumnach proszę odnotować, jaki bodziec uruchomił zachowanie, jakie ono miało konsekwencje i jakie zachowanie alternatywne pozwoliłoby pani/panu lepiej poradzić sobie w danej sytuacji. Dla przykładu pierwszy wiersz został wypełniony.

5. Antyspołeczne zaburzenie osobowości – struktura głęboka i struktura powierzchniowa

Typowy sposób konceptualizacji antyspołecznego zaburzenia osobowości bazuje na tak zwanych zachowaniach powierzchniowych, widocznych na zewnątrz, takich jak zachowania niezgodne z prawem, agresywne kontrolowanie innych osób, manipulacja, brak wyrzutów sumienia, kiepski wgląd w konsekwencje, niewywiązywanie się z obowiązków rodzicielskich i racjonalizowanie swoich szkodliwych zachowań. Jednakże tym, co popycha osobę z omawianym zaburzeniem do zachowywania się w taki właśnie sposób, jest struktura wewnętrzna czy też głęboka. Typowa terapia obejmuje pracę indywidualną nad zachowaniami powierzchniowymi, jednakże badania pokazały, że osoby z antyspołecznym zaburzeniem osobowości nie reagują dobrze, gdy uczestniczą wyłącznie w terapii indywidualnej (Smith Benjamin, 1996). Skuteczność leczenia zależy od tego, w którym miejscu antyspołecznego spektrum, przedstawionego na poniższej rycinie, znajduje się klient. Im dalej w prawo, tym bardziej skomplikowana będzie terapia i tym większy może być opór klienta przed zmianą.

Kolejne kroki

Formularz zamieszczony w tym rozdziale pomaga zidentyfikować problemy głębokie i powierzchniowe, aby zająć się nimi w terapii. Należy pamiętać, że praca z głębokimi, zasadniczymi problemami może uruchomić mechanizmy obronne klienta. Kiedy pracuje się z osobą ze spektrum antyspołecznego zaburzenia osobowości, obrony bywają niebezpieczne. Zdecydowanie zachęcam do monitorowania reakcji klienta podczas wypełniania wspomnianego formularza, aby zaobserwować, w jaki sposób badanie problemów głębokich wpływa na to, jak klient postrzega terapeutę i swój świat.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki