Copyright © 2006 by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot.

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden inny sposób reprodukowana czy powielana mechanicznie, fotograficznie, elektronicznie lub magnetycznie, ani odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie drugie

Redaktor prowadzący: Magdalena Żylicz

Redakcja: Małgorzata Żywicka

Korekta: Anna Herzog, Grażyna Kompowska

Skład: Piotr Geisler

Projekt okładki: Monika Pollak

Zdjęcie na okładce: © David Selman/Corbis/FotoChannels

ISBN 978-83-7489-527-9

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne Sp. z o.o.

ul. J. Bema 4/1A, 81-753 Sopot, tel./faks (58) 551 61 04

e-mail: gwp@gwp.pl, www.gwp.pl

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Mo – bez jej wsparcia i miłości niczego bym nie osiągnął…

A. K.

Tym, z którymi mam szczęście pracować.

T. W.

Bliskim, którzy ze mną wytrzymują.

A. P.

Moim rodzicom, nauczycielom i przyjaciołom, którzy codziennie zmagają się z objawami nadpobudliwości…

M. S.

Moim bliskim.

A. B.

Przedmowa

Wszyscy rodzice chcieliby, aby rozwój fizyczny i psychiczny ich dzieci przebiegał jak najbardziej prawidłowo i aby wyrosły na szczęśliwych dorosłych, wykorzystujących swój potencjał zarówno w życiu osobistym, jak i w pracy. Martwią się też, kiedy różnego rodzaju przeszkody, w tym także zaburzenia emocjonalne, utrudniają ich dziecku spełnienie marzeń o spokojnym dzieciństwie i spełnionej dorosłości.

Rodzice dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi mają dużo powodów do zmartwień i obaw. Z wielu badań międzynarodowych wynika, że odczuwają oni znaczny stres psychiczny i niepokój z powodu wystąpienia u dziecka objawów ADHD, a przede wszystkim martwią się, czy ich dziecko wyrośnie z tych zaburzeń i w jakim stopniu mogą one wpłynąć na proces edukacji i wyniki w nauce. Rodzice boją się także, znajdując na to potwierdzenie w faktach, że ich dziecko będzie wykluczone z grupy rówieśniczej lub stanie się kozłem ofiarnym, co uruchamia mechanizm błędnego koła i utrudnia dziecku radzenie sobie z wieloma trudnościami, jakie napotyka w szkole. Rodzice dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej bywają też czasami ogromnie zmęczeni, znacznie bardziej niż inni rodzice.

Dlatego potrzebna jest im daleko idąca pomoc, głównie w postaci dostarczenia informacji o zaburzeniu ich dziecka, jego przyczynach, przebiegu i ewentualnych następstwach, a także – lub może przede wszystkim – o procesie terapii i ich własnym w nim udziale. Tym bardziej, że wedle współczesnej wiedzy proces leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi to równoczesna praca z dzieckiem, rodzicami i szkołą. Tylko taki zintegrowany model leczenia daje największą szansę na to, by zmniejszyć u dziecka objawy lub doprowadzić do ich ustąpienia, umożliwić mu naukę i korzystanie z pozaszkolnych form aktywności na równi z innymi dziećmi. Dla rodziców udział w procesie terapii to nie tylko oczywista konieczność, związana z tym, że to właśnie oni najwięcej czasu spędzają z dzieckiem i są odpowiedzialni za jego wychowanie. To także możliwość zrozumienia ograniczeń dziecka i równocześnie określenie zakresu wymagań wobec niego oraz optymalnych strategii wychowawczych, a przede wszystkim – możliwość wyrobienia sobie poczucia sprawczości, związanego z czynnym udziałem w terapii i aktywnym wpływem na proces leczenia.

Dla rodziców dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej niezwykle ważne jest też posiadanie wiedzy i zrozumienie zasad leczenia farmakologicznego, tak aby ten aspekt terapii nie budził w nich niepotrzebnego niepokoju lub nadmiernych oczekiwań i aby mogli krytycznie odnieść się do różnych, nie zawsze prawdziwych i wyczerpujących, informacji na ten temat.

Książka napisana przez znakomity zespół, który od dawna zajmuje się dziećmi z ADHD i prowadzi właściwie jedyną specjalistyczną poradnię w Polsce, ma dużą szansę spełnić te oczekiwania.

Przede wszystkim publikacja ta dostarcza uporządkowanej wiedzy na temat zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, jego etiologii i mechanizmu powstawania. Tym samym uwalnia ona rodziców – przynajmniej w części – z poczucia winy i pozwala na zaprzestanie zadawania pytań: „Co złego zrobiliśmy?” i „Jaki jest nasz udział w powstaniu tego schorzenia?”. Równocześnie jednak uświadamia, jak różnego rodzaju działania wychowawcze, często stosowane w dobrej wierze, mogą wzmacniać objawy zaburzenia, a także wskazuje, jak temu zapobiegać.

Część książki poświęcona terapii dzieci jest szczególnie ważna. Zawiera bowiem, obok opisu stosowanych metod edukacyjnych, psychoterapeutycznych i farmakologicznych, także wiele cennych i praktycznych uwag, na przykład kiedy i jak chwalić dziecko oraz za co. Okazuje się bowiem, że pochwała nie jest równa pochwale i że trzeba przede wszystkim w nią wierzyć. Te praktyczne uwagi, które mają pomagać rodzicom w radzeniu sobie z trudem wychowania dzieci nadpobudliwych ruchowo i mających problemy z utrzymaniem uwagi, są jednocześnie na tyle ogólne, że mogą z nich skorzystać wszyscy rodzice przeżywający trudności wychowawcze lub po prostu niepewni, jak postępować z dziećmi.

Autorzy dostarczają także informacji na temat objawów ADHD w dorosłym życiu. Sądzę, że to bardzo ważna część książki, pozwala ona bowiem wielu czytelnikom odnaleźć siebie w tych opisach, uniknąć nieprawidłowych diagnoz, a przede wszystkim – szukać pomocy.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest najczęstszym zaburzeniem rozwojowym, gdyż dotyka 5% dzieci. Skala problemu nie jest więc mała. Mamy do czynienia z olbrzymią grupą – dzieci, ich rodzin oraz nauczycieli, którzy chcieliby wiedzieć, jak najskuteczniej uczyć dzieci z ADHD, aby wykorzystać w pełni ich potencjał intelektualny.

Wczesne rozpoczęcie leczenia – zarówno edukacji, psychoterapii, jak i farmakoterapii – we współpracy z rodzicami i nauczycielami stwarza szansę na zmniejszenie nasilenia objawów lub wręcz na ich ustąpienie. Przede wszystkim może poprawić funkcjonowanie psychospołeczne dzieci, redukując tym samym stres psychiczny i niepokój rodziców. Aby współpracować z lekarzami i psychologami, trzeba wiele wiedzieć o zaburzeniu dziecka, rozumieć jego zachowania, znać zasady leczenia, a także wierzyć, że rodzice też mogą pomóc w procesie terapii.

Tej wiedzy, a przede wszystkim tej wiary w swój udział w leczeniu dzieci, dostarcza rodzicom książka Artura Kołakowskiego, Tomasza Wolańczyka, Agnieszki Pisuli, Magdaleny Skotnickiej i Anity Bryńskiej. Stwarza ona szansę, że rodzice dzieci nadpobudliwych psychoruchowo poczują się w pełni kompetentnymi i – parafrazując termin Winnicotta – „wystarczająco dobrymi rodzicami”. Dlatego książka ta jest tak ważna i potrzebna.

Prof. dr hab. n. med. Irena Namysłowska

Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

CZĘŚĆ I
Podstawowe wiadomości na temat ADHD

Rozdział 1
Określenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej¹

Do największych oryginałów należy młodzieniec rozmiłowany w literaturze pięknej, który sam układa wiersze, nazwiskiem La Fontaine. Jego ojciec, referendarz wód i lasów w Chateau-Thierry, bawiąc w stolicy, gdzie miał akurat proces, polecił kiedyś temu dziwakowi: „Słuchaj, taką to sprawę trzeba jak najszybciej załatwić, pośpiesz się!”. La Fontaine wychodzi i z miejsca zapomina, o czym była mowa. Spotyka przyjaciół, ci pytają, czy nie ma pilnych zajęć. „Nie” – oświadczył im spokojnie i wybrał się na komedię. Innym razem, jadąc do Paryża, przytroczył do siodła wór wypchany ważnymi dokumentami. Wór przymocował kiepsko i po drodze zgubił zawiniątko. Kurier wyruszył później, podniósł wór i, spotkawszy La Fontaine’a, pyta, czy nic mu nie przepadło. Młodzieniec rozgląda się dookoła: „Nie – powiada – chyba nic nie zgubiłem”. „A wór jakiś znalazłem” – mówi kurier. „To mój wór” – wykrzyknął La Fontaine. „Od tych dokumentów zależy cały mój majątek”. Zaniósł go, mocno ściskając, do mieszkania.

(G. Tallemant des Réaux, Historyjki)

Warto zacząć od zastanowienia się nad tym, kiedy tak naprawdę mamy do czynienia z rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Obecnie o nadpobudliwości pisze się znacznie więcej niż jeszcze kilka lat temu, co doprowadziło do swego rodzaju mody na nią, podobnie jak swego czasu było w wypadku dysleksji (nie tak dawno w jednym z miast 90% maturzystów miało zaświadczenie, że popełniane przez nich błędy ortograficzne to wynik niezależnego od nich problemu rozwojowego, czyli dysleksji). Za sprawą takiej „mody” pojawiła się tendencja do myślenia o każdym niespokojnym, sprawiającym trudności wychowawcze dziecku (lub takim, którego zachowania nie jesteśmy w stanie zrozumieć) jako o dziecku nadpobudliwym.

Warto więc zdefiniować „nadpobudliwość” i określić, jak rozumiemy ją potocznie. Słowo to oznacza nadmierną pobudliwość, która może dotyczyć wielu rzeczy. Do lekarza zgłaszają się rodzice dzieci z różnorodnymi problemami, które ogólnie nazywają nadpobudliwością. I tak: przychodzą matki mówiące, że ich dziecko jest nadpobudliwe, bo łatwo się denerwuje i płacze albo jest nadmiernie wrażliwe i bojaźliwe. Inne określają tak dzieci bardzo agresywne, przeciwstawiające się każdemu poleceniu rodzica lub nauczyciela, mające stale konflikty z kolegami. Jako „nadpobudliwi” zostaną też określeni: czteroletni malec, z którym trudno się porozumieć i który nie potrafi jeszcze dłużej się samodzielnie bawić, ale i inny żywy przedszkolak, który włazi na meble, wierci się, niezbyt dobrze rysuje i nie potrafi sam sobie zawiązać bucików. Mówiąc o nadpobudliwych dzieciach w szkole, nauczyciele mogą mieć przed oczami grupkę upartych urwisów, którzy nie słuchają poleceń, są zuchwali i wybuchowi do tego stopnia, że gryzą i kopią lub wulgarnie obrażają inne osoby.

Oczywiście wszystkie te dzieci mogą cierpieć na zespół nadpobudliwości psychoruchowej, jednak nie można tego ustalić na podstawie podanych wyżej objawów. Zarówno nadmiernie emocjonalne reakcje, upór, jak i agresja często są obecne u dzieci nadpobudliwych. Nie są to jednak ani podstawowe, stałe, ani najważniejsze objawy tego zaburzenia. To trochę tak, jak z rudymi włosami i piegami. Osoby rudowłose często mają piegi, nie można jednak wyłącznie na podstawie piegów mówić, że ktoś jest rudy.

W rozumieniu medycznym mówimy o zespole nadpobudliwości psychoruchowej mającym charakterystyczne objawy i przebieg oraz wymagającym odpowiedniego postępowania bądź też leczenia. Warto pamiętać, że istnieje wiele problemów zdrowotnych i psychologicznych powodujących, że dzieci są niespokojne, słabo się koncentrują, nie słuchają otoczenia (np. nadczynność tarczycy, alergie, lęk, depresja, zespół dziecka maltretowanego itp.), możemy więc mówić o objawach zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci z innymi schorzeniami lub problemami.

Termin „zespół nadpobudliwości psychoruchowej” nie jest synonimem:

– niespokojnego dziecka,

– żywego temperamentu,

– zaburzeń zachowania,

– agresji,

– celowego łamania norm.

By rozpoznać ADHD, konieczne jest stwierdzenie objawów:

– zaburzeń koncentracji uwagi,

– nadruchliwości,

– nadmiernej impulsywności.

Czy ADHD jest chorobą? Dlaczego często mówi się o zespole nadpobudliwości psychoruchowej jako o zaburzeniu rozwojowym? Jeśli u mojego dziecka lekarz lub psycholog rozpoznają ADHD, to czy jest ono normalne? Takie pytania często pojawiają się w czasie rozmów z rodzicami.

Zacznijmy od tego, że – w dużym uproszczeniu – ADHD można sprowadzić do odmiennej pracy mózgu. Takiej, która uniemożliwia dziecku skuteczne kontrolowanie swoich zachowań, a więc także kontrolowanie uwagi, ruchów i emocji. Dziecko nadpobudliwe nie ma czegoś za dużo (np. za dużo energii, za wiele emocji), wręcz przeciwnie – ma za mało zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania swojego zachowania. Reaguje szybko, bezmyślnie i często nieodpowiednio do sytuacji, nie potrafi powstrzymać swoich odruchów i tym samym wpędza się w tarapaty. Brzmi to jak opis poważnej choroby, ale…

Jedna z teorii podkreśla, że nadpobudliwość psychoruchowa mogła być zachowaniem przystosowawczym, z którym obecnie natura nie wie, co zrobić. Cechy, które współcześnie nam przeszkadzają (wybuchowość, pośpiech, brak precyzji, chaotyczność), mogły być w dawnych społeczeństwach cenione. Ktoś, kto był porywczy, szybki, niestrudzony i nie poddawał się lękowi, niekoniecznie zaś lubił wymagające cierpliwości czytanie, stawał się odważnym i dzielnym rycerzem, wojownikiem, który dokonywał najbardziej niezwykłych czynów, a potem był hołubiony przez swój lud. Współcześnie od dziecka oczekuje się wielogodzinnego siedzenia w jednym miejscu (np. w czasie nauki), spokojnego rozwiązywania konfliktów, skupienia, rozwagi i refleksji oraz sprawnego przetwarzania dużej ilości informacji. Mniej ceni się umiejętność impulsywnego decydowania, szybkiego podejmowania walki i błyskawicznego reagowania na nowy bodziec. Wielu badaczy uważa wręcz, że zaburzenia uwagi, niezdolność do przewidywania zagrożeń i zbyt szybkie działanie nie były cechami pożądanymi, a ich przetrwanie nie wynika wcale z korzystnego wpływu, jaki miały one na ludzi jako gatunek, zwłaszcza że przetrwały również inne, zdecydowanie niekorzystne dla człowieka cechy.

Uważa się obecnie, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest zbiorem cech dziecka. U osoby z rozpoznaniem ADHD obserwujemy pewien wzór zachowania. Dzieci takie są nieuważne, impulsywne i nadruchliwe – zawsze lub prawie zawsze. W zależności od wymagań i tolerancji otoczenia powyższe objawy mniej lub bardziej przeszkadzają i utrudniają życie dziecku, a także otaczającym go dorosłym oraz rówieśnikom. Często podczas pierwszej rozmowy z lekarzem lub psychologiem rodzice mówią, że w domu nie mają ze swoim dzieckiem kłopotów. Zwykle udaje się jednak ustalić, że w domu jest ono nadpobudliwe podobnie jak szkole, ale rodzice mają dla niego więcej czasu, cierpliwości i… mają tylko jedno dziecko.

Jeśli objawy nadpobudliwości występują tylko w pewnych okolicznościach, na przykład w domu, zapewne nie jest to ADHD i warto poszukać odpowiedzi na pytanie, co takiego powoduje, że dziecko staje się niespokojne właśnie w tym miejscu.

Podobnie jest, gdy rodzice lub nauczyciele twierdzą, że dziecko było spokojne i nie różniło się zachowaniem od innych, a zaczęło być nadmiernie ruchliwe lub nieuważne nagle, od pewnego momentu. Często nie mamy wtedy do czynienia z nadpobudliwością psychoruchową rozumianą jako odrębne zaburzenie. Nagła zmiana w zachowaniu dziecka może być wynikiem jego reakcji na jakieś trudne wydarzenia albo sygnałem, że dziecko cierpi na inną chorobę somatyczną, neurologiczną lub psychiczną.

Kłopoty z koncentracją uwagi, nadruchliwość i nadmierna impulsywność są cechami, co z definicji oznacza, że występują one u wielu osób. Różnica między spokojnym i wyciszonym dzieckiem a jego rówieśnikiem z ADHD polega na nasileniu tych cech. Jeśli cecha (np. słaby wzrok lub kłopoty z koncentracją) powoduje, że człowiek wyraźnie różni się od innych i utrudnia mu to funkcjonowanie, zaczynamy taką cechę nazywać objawem.

O ADHD mówimy wówczas, gdy odpowiedź na pytanie, czy objawy znacznie utrudniają dziecku życie i stają się źródłem problemów w domu lub szkole (zwykle w obu tych miejscach), jest twierdząca. W sytuacji, kiedy dziecko jest bardzo żywe, nieuważne, impulsywne, ale ono samo oraz jego otoczenie nie uważają tego za problem i są zadowoleni z jego wyników w nauce i z zachowania, nie można mówić o rozpoznaniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej.

Wśród lekarzy i psychologów od lat toczy się dyskusja, czy ADHD jest chorobą, czy zaburzeniem rozwojowym. Jedni wolą, żeby była to choroba – wtedy wiadomo, że istnieje jakaś nazwa jednostki chorobowej, określony sposób leczenia i postępowania. Drudzy, podobnie jak autorzy tej książki, wolą myśleć o ADHD w kategorii zaburzeń. Osobie z ADHD żyje się trudniej, musi często korzystać z pomocy innych, jednak – co ważne – dzięki wysiłkowi otoczenia i swojemu własnemu osiąga to samo, co osoby zdrowe lub dotknięte innymi zaburzeniami (niedosłuchem, krótkowzrocznością).

Dlaczego tak bardzo upieramy się przy nazywaniu ADHD zaburzeniem rozwojowym? Ponieważ nie chcemy, by myślano o osobach z ADHD jak o chorych. Podobnie osoby z krótkowzrocznością nie myślą o sobie jak o kimś poważnie chorym, chociaż konieczność noszenia okularów w wielu sytuacjach utrudnia im życie.

Dzieci z ADHD są zatem normalne. Odbierają świat prawidłowo, choć szybciej i bardziej chaotycznie, często pomijając istotne dla innych szczegóły. Wolniej i wybiórczo uczą się obowiązujących norm, ale odpowiadają za swoje czyny tak samo, jak wszystkie dzieci. Maj ą jedynie kłopoty z koncentracją, nadmierną ruchliwością i nadmierną impulsywnością. Czy można powiedzieć, że Ania z Zielonego Wzgórza była osobą nienormalną?

Dlaczego coraz częściej dostrzegamy u dzieci ADHD?

Często powtarza się pytanie, dlaczego dzieci nadpobudliwych jest na początku XXI wieku znacznie więcej? Czy nie jest to przypadkiem efekt rozwoju cywilizacji? Czy w ogóle dzieci stają się bardziej „nerwowe”, a więc nadpobudliwe?

Rzeczywiście, z dyskusji w mediach, z rozmów z nauczycielami i rodzicami można wywnioskować, że liczba osób z ADHD gwałtownie wzrosła, a zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest powszechnym problemem u dzieci szkolnych.

W ostatnich latach znacznie więcej się pisze i mówi o tym zaburzeniu, szkoły poświęcają sporo czasu na zapoznawanie się ze sposobem funkcjonowania dzieci nadpobudliwych i z formami udzielania im pomocy. Rodzice, przychodząc do poradni, opowiadają, że to właśnie w szkole lub przedszkolu ktoś zwrócił uwagę na to, że ich dziecko jest nadpobudliwe. Badania wykazują jednak, że ostatnio nie doszło do istotnego przyrostu liczby takich dzieci w szkołach. Zapewne odsetek dzieci mających problemy z zachowaniem jest znacznie większy. Nie u wszystkich jednak rozpoznamy nadpobudliwość psychoruchową. Nie każde kłopotliwe zachowanie można łączyć z nadpobudliwością, a nadpobudliwość psychoruchowa nie może być wytłumaczeniem każdego niegrzecznego zachowania.

Wracając do obserwowanej „nerwowości” naszych czasów, prawdą jest to, że powszechny pośpiech, kłopoty, brak czasu dopadają każdego z nas. Każdy ma zatem większe szanse zareagować impulsywnie, raptownie i – pędząc z jednego miejsca w drugie – sprawiać wrażenie nadruchliwego. To jednak nie prowadzi do rozpoznania zespołu nadpobudliwości. Życie w ciągłym stresie może dawać podobne objawy, jednak nie jest równoznaczne z ADHD. Dzieci reagują na stres spowodowany sytuacją zewnętrzną, są podatne na wpływy otoczenia i uznają zachowanie dorosłych za pewien model postępowania i dlatego często zaczynają się „pośpiesznie” zachowywać, podnosić głos, działać chaotycznie.

Współcześnie ceni się szybkość, a bardzo ważnym towarzyszącym jej elementem jest precyzja. Nadpobudliwe osoby są szybkie, ale mają problemy z precyzją. Skargi rodziców i nauczycieli dotyczą właśnie licznych błędów wynikających z nieuwagi dziecka, z trudności w dokończeniu zadania, w sprawdzeniu przed oddaniem klasówki, czy nie ma w niej błędów wynikających z nieuwagi, czy nie zostały pominięte istotne szczegóły. Okazuje się, że sama szybkość nie gwarantuje sukcesu, jeśli nie idzie w parze z dokładnością, precyzją, rozwagą. Mamy zatem odpowiedź na pytanie, dlaczego obecnie częściej mówi się o nadpobudliwości: bo bardziej przeszkadza, utrudnia życie i skazuje setki ludzi na porażkę. We współczesnym świecie bardzo ważne jest zdobycie wykształcenia, a to właśnie jest szczególnie trudne dla dzieci z ADHD.

Model pomocy dziecku z ADHD

Dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej potrzebuje nie tylko pomocy fachowej, którą można uzyskać w wyspecjalizowanym ośrodku. Należy pamiętać, że ADHD to zaburzenie neurorozwojowe, czyli takie, z którego objawów wyrasta się latami (zob. wykres 1).

Wykres 1. Nasilenie objawów ADHD na przestrzeni życia²

Widać wyraźnie na wykresie 1, że objawy ADHD trwają latami, a ich nasilenie zmniejsza się z wiekiem. Warto pamiętać, że jest to od nas niezależne i poza leczeniem farmakologicznym nie ma metod wpływających na nasilenie objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej w danym momencie. Działania rodziców i wszelkie metody terapeutyczne pełnią podobną funkcję, co okulary w krótkowzroczności – pomimo obecności problemu pozwalają na normalne życie i chronią przed pojawianiem się powikłań. Podobnie jednak jak okulary metody te muszą być stosowane stale. Wizyty w poradni specjalistycznej i wszelkie inne krótkotrwałe działania przedstawiono na wykresie 2.

Warto zauważyć, że próby radzenia sobie z objawami ADHD lub jego powikłaniami (w postaci zachowań opozycyjno-buntowniczych, kłopotów w nauce itp.) na zasadzie „pomocy doraźnej” w momencie piętrzenia się kłopotów mają ograniczoną skuteczność i zazwyczaj nie wpływają na ostateczne rokowanie.

Wykres 2. Nieskuteczny model leczenia ADHD oparty na sporadycznych wizytach w poradni

W modelu pracy z dzieckiem z ADHD (więcej na ten temat w rozdziale o strategiach radzenia sobie z objawami zespołu nadpobudliwości) konieczna jest codzienna i trwająca latami praca, która ma na celu nie tyle „pozbycie się” objawów ADHD, ile niedopuszczenie do zaistnienia powikłań, z których się już nie wyrasta. Warto jeszcze raz podkreślić, że ten sposób pracy nie powoduje zniknięcia objawów ADHD, ale chroni przed kłopotami i powikłaniami. Na wykresie taki model pracy wyglądałby następująco:

Wykres 3. Skuteczny model leczenia ADHD oparty na stałym stosowaniu strategii terapeutycznych

Proponowany przez nas model pomocy dzieciom z ADHD można także przedstawić w postaci piramidy (wykres 4), której podstawę tworzą osoby pracujące z dzieckiem bezpośrednio – rodzice, opiekunowie, nauczyciele. To właśnie ich czekają największe zadania, to oni mogą prowadzić najskuteczniejszą terapię. W poniższym modelu zakładamy, że każde dziecko, u którego podejrzewa się ADHD, powinno najpierw otrzymać pomoc na trzech najniższych stopniach piramidy, natomiast z dwóch ostatnich należy korzystać tylko wtedy, gdy podjęte wcześniej działania okażą się nieskuteczne.

Warto podkreślić, że istnieje kilka metod, których zastosowanie wydaje się konieczne, ponieważ udowodniono ich skuteczność w łagodzeniu objawów ADHD oraz jego najczęstszego powikłania, czyli zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi. Są to:

Wykres 4. Skuteczny model leczenia ADHD oparty na stałym stosowaniu strategii terapeutycznych

Zdobywanie wiedzy i szukanie nowych informacji. Im więcej wiemy o danym problemie, tym lepiej go rozumiemy i łatwiej nam znaleźć sposób poradzenia sobie z nowymi trudnościami. Warto zawsze poprosić lekarza czy psychologa o dodatkowe informacje na temat zaburzenia dziecka.

2. Specyficzne strategie radzenia sobie z objawami ADHD, czyli „okulary”.

3. Praca na pozytywach.

4. Zasady i konsekwencje.

Warto zapamiętać

1. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest zaburzeniem, które rozpoznaje się na podstawie określonych kryteriów.

2. ADHD nie jest synonimem zaburzeń zachowania, agresji czy kłopotów wychowawczych.

3. Objawy nadpobudliwości nie zależą od woli dziecka ani oddziaływań zewnętrznych, nie są więc wynikiem złego charakteru dziecka ani braku wychowania.

Rozdział 2
Szerzej o typowych objawach ADHD

Jak już kilkakrotnie wspomniano, objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej układają się w trzy grupy obejmujące: kłopoty z kontrolą własnej impulsywności, nadmierną aktywność ruchową, zaburzenia koncentracji uwagi.

U dzieci z ADHD objawy są bardziej nasilone niż u dzieci w tym samym wieku i na tym samym poziomie rozwoju. Warto się zastanowić nad tym, co dokładnie znaczy poprzednie zdanie. W sformułowaniu „inne dzieci w tym samym wieku” zawarte jest przekonanie, że w jednej klasie są dzieci będące rówieśnikami. Jest zupełnie inaczej – pomiędzy najmłodszym i najstarszym dzieckiem w grupie może być nawet rok różnicy. Dla dorosłych nie ma to większego znaczenia, jednak dla sześcio-, siedmiolatków to ogromny fragment życia. Część dzieci nie jest jeszcze w pełni gotowa do pójścia do szkoły. Te różnice są najbardziej widoczne w zerówce i w pierwszej klasie. W praktyce oznacza to, że każdemu dziecku trzeba stawiać trochę inne wymagania.

Z kolei określenie „na tym samym poziomie rozwoju” oznacza, że każdy człowiek rozwija się w innym tempie, dlatego obserwując dwoje dzieci, które urodziły się tego samego dnia, zauważymy, że każde z nich uczy się nowych rzeczy w różnym czasie. Część dzieci rozwija się wolniej i zwykle nie ma w tym nic nieprawidłowego. W momencie pójścia do szkoły może się okazać, że wiek kalendarzowy dziecka to 7 lat, a jego wiek rozwojowy pod względem pewnych specyficznych funkcji (należy to odróżnić od upośledzenia umysłowego) to 5,5-6 lat. Wymagania w stosunku do takiego dziecka powinny zostać początkowo obniżone. Choćby dlatego, że jego możliwość skupienia się jest na poziomie sześciolatka, a nie siedmiolatka.

Nadmierna impulsywność

Wyobraźmy sobie sytuację: dwoje dzieci idzie wzdłuż drogi. Nagle dostrzegają kolorowy przedmiot leżący po drugiej stronie. Jedno z nich przebiega natychmiast, drugie przed wejściem na jezdnię rozgląda się uważnie, czy nie nadjeżdża samochód.

Każde z dzieci dążyło do tego samego celu. Jedno z nich zadziałało pod wpływem impulsu, nie zastanawiając się nad możliwymi konsekwencjami takiego działania (w tym wypadku: wpadnięcie pod nadjeżdżający samochód). Drugie, rozglądając się, przewidziało, jakie mogą być skutki działania i zaplanowało, co musi zrobić, aby uniknąć niebezpieczeństwa.

Dziecko z ADHD wie, co powinno zrobić, ale często nie potrafi zapanować nad swoimi reakcjami.

Drugie z dzieci zachowało się w sposób, jakiego oczekujemy od siebie, naszych znajomych czy własnych dzieci. Pierwsze zadziałało pod wpływem impulsu, którego nie było w stanie kontrolować. Tak właśnie postępują dzieci z ADHD.

Większość ludzi, gdy wpada na jakiś pomysł, zastanawia się nad tym, czy opłaca się go zrealizować, a następnie – w zależności od wyciągniętych wniosków – realizuje go lub nie. U dziecka z ADHD, z powodu kłopotów z odroczeniem/zahamowaniem reakcji, proces ten przebiega odmiennie – jest pomysł i jego realizacja lub bodziec i natychmiastowa reakcja.

Sposoby reagowania osoby zdrowej i osoby z ADHD

Zdrowa osoba:

Pomysł → STOP → opłaca się czy się nie opłaca? → decyzja → realizacja

Osoba z ADHD:

Pomysł → brak zahamowania → realizacja

Dzieci nadpobudliwe najczęściej wiedzą, co powinny zrobić, zazwyczaj jednak tego nie robią. Znają reguły, ale mają kłopoty z ich zastosowaniem. Opisywane dziecko, spytane przez rodzica, co powinno zrobić przed wejściem na jezdnię, odpowie prawidłowo, mimo to za chwilę znowu przebiegnie przez drogę bez rozglądania się. To właśnie jest nadmierna impulsywność.

Nadmierna impulsywność = brak zdolności do zahamowania reakcji

Powyższe objawy powodują także wiele innych problemów w funkcjonowaniu dziecka. Wspomniana już nieumiejętność przewidywania konsekwencji działań dotyczy prawie wszystkiego, co robi dziecko nadpobudliwe psychoruchowo. Rezultatem tego bywa trudne do zaakceptowania zachowanie:

– częste wtrącanie się do rozmowy;

– wbieganie do pokoju, w którym pracują dorośli, mimo wielokrotnego przypominania, że są zajęci;

– przypadkowe, nieumyślne niszczenie rzeczy;

– brak umiejętności zaplanowania swoich działań.

Dowodem braku kontroli nad impulsami u dzieci z ADHD są wyniki badań: pomimo że nauczyciele częściej skarżą się na agresywne zachowania dzieci nadpobudliwych (bójki i zaczepki na przerwie), okazało się, iż w rzeczywistości nie biją się one częściej niż ich koledzy. Po prostu dzieci bez zaburzonej kontroli impulsów rozglądają się, czy w pobliżu nie ma nauczyciela, a potem dopiero zadają cios (przewidują i zapobiegają ewentualnym konsekwencjom). Dzieci nadpobudliwe natomiast uderzają w momencie, gdy taka myśl przychodzi im do głowy. Często za ich plecami stoi wtedy nauczyciel.

Innym problemem związanym z nieumiejętnością przewidywania konsekwencji swojego działania jest to, że dziecko z ADHD bardzo łatwo jest namówić, aby zrobiło coś głupiego. Niestety, inne dzieci zauważają i wykorzystują ten fakt, a ich nadpobudliwy kolega szybko staje się kozłem ofiarnym po większości szkolnych wygłupów³.

Dzieci nadpobudliwe mają kłopoty nie tylko z przewidzeniem następstw swojego postępowania, ale także z zaplanowaniem pracy. Stąd też doskonale znany rodzicom problem z wielogodzinnym zasiadaniem do lekcji, ciągłym szukaniem zeszytu, długotrwałym wychodzeniem z domu i tym podobne. Dzieje się tak również wtedy, gdy prosimy dziecko, aby coś zrobiło samodzielnie. Ma ono problemy ze stworzeniem planu działania i wykonaniem go, a także z przywoływaniem fragmentów tego planu z pamięci: „Co mam zrobić?”, „Co już zrobiłem?”, „Co mi jeszcze zostało do zrobienia?”.

Zdolność hamowania lub odraczania pierwotnej reakcji (ruchowej oraz emocjonalnej) na zdarzenia jest niezbędna do wykonania zadania. Większość dzieci w miarę dorastania uczy się form aktywności umysłowej zwanych funkcjami wykonawczymi, które pomagają im:

– pomijać czynniki zakłócające (rozpraszające uwagę),

– przypominać sobie, do jakiego celu dążą i podejmować odpowiednie kroki.

Aby dziecko mogło zrealizować to, co zamierzyło – w pracy czy w zabawie – musi umieć zapamiętać:

– jaki był cel podjętej aktywności (cofać się myślami),

– podpowiadać sobie konieczne do osiągnięcia celu kroki (wybiegać myślami naprzód, przewidywać),

– trzymać emocje na wodzy i motywować się do działania.

Bez umiejętności wyhamowania zakłócających myśli i impulsów dziecko nie będzie w stanie doprowadzić żadnej czynności do końca.

Dzieci z ADHD są niewolnikami „już” i „zaraz”. Gdy mają przerwać wykonywaną przez siebie czynność, trudno jest im to zrobić natychmiast. Dlatego, gdy prosimy je, by odeszły od telewizora lub przerwały układanie klocków lego i wyrzuciły śmieci, zwykle słyszymy „zaraz”. Natomiast gdy dziecko chce coś dostać lub zrobić, zaczyna działać mechanizm „już”. I dlatego dziecko z ADHD pierwsze sięga po ciasto podane na stół na uroczystym obiedzie, budząc zgorszenie zgromadzonych krewnych. Pojawienie się ciasta na stole jest bodźcem, który wywołuje natychmiastową reakcję ruchową – wyciągnięcie ręki.

Z problemem nadmiernej impulsywności (i bycia niewolnikiem „już”) wiąże się także fakt, że dzieci nadpobudliwe nie potrafią czekać na nagrodę. Wymagają, aby ich praca zastała oceniona i pochwalona natychmiast. W innym wypadku nie będą w stanie powiązać ze sobą tych dwóch kwestii. Podobnie jest, jeśli konsekwencje niewłaściwego zachowania są od niego odległe w czasie choćby o godzinę – dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej nie połączy ze sobą tych wydarzeń.

Czasami dzieci umyślnie robią rodzicom na złość. Należy odróżniać, kiedy dziecko zachowuje się w jakiś sposób, ponieważ znowu nie zadziałał mechanizm „najpierw pomyśl, potem rób”, a kiedy po prostu jest nieposłuszne. Może to być trudne i wymaga, aby rodzice poświęcili sporo uwagi analizowaniu zachowania swojego dziecka⁴.

Nadruchliwość

O nadruchliwości mówimy wtedy, kiedy dziecko cechuje nadmierna, niczym nieuzasadniona aktywność ruchowa, oczywiście w porównaniu z innymi dziećmi w jego wieku lub z dziećmi na tym samym poziomie rozwoju (np. dziecko chodzi po klasie w czasie lekcji lub po kościele w czasie mszy, wspina się na meble, biega po domu bez wyraźnej potrzeby).

Jak już wspomniano, objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej przypominają konstrukcję zbudowaną z trzech klocków, które u każdego dziecka mogą mieć różną wielkość. Wielu badaczy zajmujących się problemem ADHD uważa, że izolowana nadruchliwość nie stanowi większego problemu, natomiast w połączeniu z impulsywnością stanowi mieszankę wybuchową. Dlaczego? Spróbujmy prześledzić to na przykładzie. Załóżmy, że dziecko ma bardzo dużą wewnętrzną potrzebę ruchu i aktywności, a jednocześnie doskonale potrafi przewidzieć skutki swojego postępowania i planuje następne kroki. Jeśli takie dziecko chciałoby rozładować nadmiar energii, na przykład biegając po mieszkaniu, tak wybierałoby trasę, żeby nie przeszkadzać rodzicom. W najgorszym wypadku trzeba byłoby mu zwrócić uwagę tylko raz. Czując w czasie lekcji niepokój i niemożność usiedzenia na miejscu, jest w stanie przewidzieć, że chodzenie po klasie spotka się z naganą ze strony nauczyciela, dlatego pozostanie w ławce i spróbuje rozładować niepokój ruchowy poprzez wiercenie się, machanie nogami lub wyjdzie (np. do toalety), by przebiec się po korytarzu.

Dziecko nadpobudliwe psychoruchowo natomiast nie przewiduje zwykle konsekwencji swojego postępowania („najpierw zrobi, a potem pomyśli”), dlatego biegając po domu, co chwilę będzie wpadać na rodziców lub do pokoju, w którym uczy się starsza siostra. W szkole będzie chodzić po klasie lub wiercić się w ławce, a biegając po korytarzu, potrąci większość uczniów, jak po mistrzowsku rzucona kula do kręgli.

Pisząc o nadruchliwości, warto zauważyć, że niemożność spokojnego siedzenia czy przymus chodzenia po klasie, poczekalni, autobusie lub kościele są niezależne od dziecka z ADHD, tak jak niedostrzeganie szczegółów przez dziecko z dużą wadą wzroku albo nieumiejętność chodzenia u niemowlaka.

Oprócz konieczności bycia w ruchu i nieumiejętności długiego przebywania w jednym miejscu kolejnym przejawem nadruchliwości jest „niepokój w obrębie miejsca siedzenia”. Dziecko z ADHD nie siedzi nieruchomo, ale wierci się, kręci, macha nogami, rękami. Często bawi się różnymi przedmiotami – długopisem, gumką, skrawkiem papieru. Innym przejawem nadruchliwości „w obrębie mięśni języka” jest nadmierna gadatliwość. Może ona nasilać się do tego stopnia, że dorosła osoba z ADHD w czasie podróży z Warszawy do Szczecina nawet na kilkanaście sekund nie przestanie mówić.

Zaburzenia uwagi

Trzecim koniecznym klockiem w modelu objawów ADHD są zaburzenia uwagi, to jest słabsza zdolność do koncentrowania się na wykonywanym zadaniu. Dotyczy ona zarówno skierowania uwagi (np. rozpoczęcia słuchania), jak i jej utrzymania (np. ciągłego słuchania). Dzieci nadpobudliwe mają problemy z:

– zastosowaniem się do instrukcji,

– skupieniem się na jednej czynności (często przechodzą do drugiej czynności, nie kończąc poprzedniej),

– wykonywaniem do końca zleconych zadań,

– odrabianiem lekcji lub czytaniem zadanego tekstu,

– słuchaniem tego, co się do nich mówi,

– pamiętaniem o zabraniu wszystkich rzeczy niezbędnych do wykonania czynności (przyborów szkolnych, książek, zabawek lub narzędzi),

– zapamiętaniem tego, co było zadane, z zapisaniem wszystkiego, co podano na lekcjach,

– gubieniem i zapominaniem rzeczy,

– uważaniem na lekcji.

By w pełni zrozumieć, czym tak naprawdę są zaburzenia koncentracji, warto się na chwilę zatrzymać nad kilkoma cechami uwagi. Jedną z nich jest wybiórczość. Około 6-7 roku życia większość dzieci uczy się skupiać na jednym wybranym przez siebie bodźcu i ignorować wszystkie pozostałe (tę umiejętność posiadamy potem przez całe życie)⁵. To bardzo ważna zdolność, ponieważ na niej oparty jest cały model nauki oraz wychowywania dzieci w wieku szkolnym. Zarówno nauczyciele, jak i rodzice zakładają, że dziecko, idąc do szkoły, potrafi się skupić na wybranym przez dorosłego bodźcu. Potrafi też pominąć czynniki rozpraszające i wykonać powierzone mu zadanie. To oczywiście prawda w stosunku do większości dzieci, nie dotyczy jednak dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej.

Dziecko z ADHD, nie mając wykształconej dostatecznie wybiórczości uwagi, skupia się na przypadkowym bodźcu – zazwyczaj nowym, najbliższym lub najsilniejszym. Dlatego też równie dobrze może odrabiać lekcje, jak bawić się cyrklem czy przyglądać się samochodom przejeżdżającym za oknem. Jest to objaw, a więc rzecz niezależna od dziecka.

Inne cechy uwagi to rozpraszalność oraz pojemność. Na ogół, gdy koncentrujemy się na wykonaniu jakiegoś działania, to po jakimś czasie będziemy zbyt zmęczeni, by dalej pracować. Dzieci i nastolatki mające problemy z koncentracją uwagi przestaną się skupiać szybciej niż ich rówieśnicy. Dużo słabsza będzie też siła bodźca, który oderwie je od wykonywanego zadania.

Dzieci nadpobudliwe nie potrafią z dochodzących do nich bodźców wybrać najważniejszego. Dla nich śpiew ptaków, autobus przejeżdżający za oknem, pies gryzący piłkę w kącie pokoju oraz zeszyt z matematyki są równorzędnymi bodźcami⁶. Każdy z nich jest tak samo ważny. Podobnie zdarza się, gdy konieczne jest skupienie uwagi na dwóch czynnościach jednocześnie (słuchaniu nauczyciela i notowaniu) lub w sytuacji oczekiwania na kolejny bodziec, na przykład na kolejne zdanie w czasie dyktanda.

Selektywność (wybiórczość)

zdolność do wyboru jednego bodźca z wielu

Trwałość

utrzymanie uwagi w nudnej sytuacji

Przerzutność

umiejętność aktywnego wyszukiwania potrzebnego bodźca (np. osoby machającej do nas w tłumie)

Podzielność

zdolność do wykonania kilku czynności naraz

Rozpiętość

liczba bodźców, na których można się skupić naraz

Cechy uwagi osłabione u osób z ADHD⁷

Problemy z przerzutnością uwagi u dziecka z ADHD widoczne są w sytuacjach, gdy dociera do niego wiele bodźców jednocześnie – na przykład hałas w klasie powoduje, że uczeń z ADHD ma problemy z „wyszukaniem” (usłyszeniem) tego, co mówi nauczyciel. Przerzutność uwagi jest też wykorzystywana w trakcie wyszukiwania w tekście najważniejszych informacji.

Dzieci z zaburzeniami koncentracji określa się jako „marzycielskie”, „śniące na jawie” (ang. daydreamers) lub mówi się o nich „Dyzio marzyciel”. Okazało się, że w rzeczywistości dzieci takie wcale nie marzą o niezwykłych przygodach, zamiast słuchać rozmówcy. One po prostu nie potrafią zogniskować (skupić) swojej uwagi na jednym źródle bodźców (nauczyciel lub rodzic). Angażują się więc w bezproduktywne czynności: bębnienie palcami po biurku, zabawę przyborami szkolnymi, wyglądanie przez okno. W wypadku dużych zaburzeń koncentracji uwagi bodźcem rozpraszającym mogą być też własne myśli.

Liczba obserwowanych objawów zaburzeń koncentracji uwagi oraz ich nasilenie nie są identyczne w każdym otoczeniu i w każdej sytuacji. Zwykle są wyraźniejsze, gdy wymaga się od dziecka wysiłku umysłowego, a więc zachowania ciągłej uwagi (np. podczas słuchania nauczyciela, wnikliwego czytania tekstu, wykonywania monotonnych czynności), a także w sytuacjach grupowych (np. w klasie, w pracy, podczas gier zespołowych). Dzieci nadpobudliwe są natomiast w stanie skupiać się przez długi czas na interesującej ich czynności (wyróżnionym bodźcu). Zwykle jest to komputer lub telewizor, mogą to również być klocki lego, samochodziki i tym podobne. Czasami rodzice mówią: „No, rzeczywiście on się rozprasza, ale to z lenistwa, bo przed telewizorem lub komputerem może siedzieć godzinami”.

To prawda. Zwykle dzieci z ADHD nie mają jednak zdolności ukierunkowywania uwagi, a więc skoncentrowania się „siłą woli” na czymś mniej interesującym. Jest to związane z faktem, że w mózgu człowieka istnieją dwa układy (w dużym uproszczeniu) – motywacji i koncentracji. Pierwszy z nich odpowiada za zajmowanie się czynnościami sprawiającymi nam przyjemność, drugi – za zmuszanie się do wykonania monotonnych lub nudnych zadań. W wypadku dzieci z ADHD mamy do czynienia z wyraźnie gorszym funkcjonowaniem układu koncentracji.

Po drugie, sytuacje nowe i trudne powodują, że bardziej mobilizujemy się do działania. Tak dzieje się także w wypadku dzieci i nastolatków z ADHD, które w gabinecie pedagoga, psychologa, psychiatry, podczas kontaktu sam na sam lepiej się koncentrują, ponieważ mobilizują się w trudnej sytuacji. Jest pewną zasadą diagnostyczną, że na podstawie obserwacji zachowania dziecka w nowej, trudnej sytuacji lub w kontakcie sam na sam nie wyciąga się ostatecznych wniosków.

Konieczne jest odróżnienie zaburzeń uwagi niezwiązanych z koncentracją od ADHD. Najczęściej mylone sytuacje to:

– słabsza koncentracja u osób z upośledzeniem umysłowym (w takim wypadku zdolność do skupienia uwagi oceniamy nie w odniesieniu do wieku kalendarzowego, ale rozwojowego);

– kłopoty z koncentracją u zdrowego dziecka zajmującego się przez dłuższy czas nudnym czy trudnym zajęciem;

– zaburzenia koncentracji u dziecka przestraszonego lub chorego somatycznie (gorączka, atak duszności);

– zaburzenia uwagi u dziecka w obliczu trudności życiowych (np. dziecko martwiące się rozwodem rodziców może gorzej funkcjonować w szkole);

– nieracjonalne oczekiwania dorosłych (np. by trzyletnie dziecko siedziało przy stole, jadło, posługując się sztućcami, i prowadziło rozmowę lub by pięciolatek sam bawił się kredkami i książeczkami, nie ruszając innych zabawek przez cały dzień).

Inne objawy obserwowane u dzieci z ADHD

Oficjalnie psychiatrzy i psycholodzy mówią o trzech grupach objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, które są konieczne do postawienia diagnozy. Często jednak dostrzega się dużo szersze spektrum problemów związanych z funkcjonowaniem dzieci z ADHD, które postaramy się pokrótce omówić.

1. Dzieci z ADHD – najprawdopodobniej z powodu dużej impulsywności – reagują dużo bardziej emocjonalnie na różne wydarzenia niż ich rówieśnicy. Co więcej, bardzo szybko, bez „stanów przejściowych” przechodzą od świetnego nastroju do złości czy gniewu lub na odwrót. Obserwuje się, że takie zmiany nastrojów następują często po wydarzeniach, które dla większości rówieśników są mało zauważalne.

2. Dzieci z ADHD, a zwłaszcza nastolatki, są mistrzami dyskusji, potrafią godzinami rozważać sensowność wykonania jakiegoś zadania czy pracy. Trzeba zauważyć, że wygrana w takiej utarczce słownej jest zazwyczaj niemożliwa, dlatego gorąco zalecamy niewdawanie się w tego typu wymiany zdań.

3. Jak już wielokrotnie wspominaliśmy, ADHD to przede wszystkim odmienny sposób dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. Jednym z następstw tego procesu jest niedojrzałość emocjonalna i społeczna części nadpobudliwych dzieci, które zachowują się tak, jakby były młodsze, niż są w rzeczywistości (zarówno w kontaktach z innymi dziećmi, jak i podczas nauki szkolnej, wyborze rodzaju zabawy czy też sposobie odbierania i rozumienia świata).

4. Dzieci, a często i nastolatki z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej słabo rozumieją pojęcie czasu, mają problemy z zaplanowaniem różnych działań. Początkowo może to dotyczyć radzenia sobie z obowiązkami czy zdążania na określoną godzinę, a ostatecznie zaowocuje przekonaniem, że napisanie pracy magisterskiej w czasie jednego weekendu to żaden problem⁸.

Rozdział 3
Rozpowszechnienie i przyczyny ADHD

Rozpowszechnienie

Zespół nadpobudliwości występuje u ludzi na całym świecie, we wszystkich kulturach. Najwięcej przypadków ADHD notuje się pomiędzy 6 a 9 rokiem życia, a tylko 20% dotkniętych zaburzeniem dzieci trafia pod opiekę specjalisty. Częstość występowania ADHD wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym jest oceniana na 3-5%, ale wielu lekarzy zajmujących się dziećmi z rozpoznanym ADHD podkreśla, że wskaźnik ten jest wyższy⁹. W Stanach Zjednoczonych około 10% osób poniżej 18 roku życia ma objawy nadruchliwości i deficytu uwagi; wiele z nich, choć zdecydowanie niepotrzebnie i za często, jest leczonych farmakologicznie.

W Polsce przeprowadzono przynajmniej dwa badania próbujące określić rozpowszechnienie ADHD wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym. Częstość zespołu nadpobudliwości psychoruchowej w klasach I-II w pięciu losowo wybranych szkołach podstawowych warszawskiego Bemowa oceniono ostrożnie na 4,4%¹⁰. W Bydgoszczy badania przeprowadzone wśród uczniów klas drugich wykazały, że rozpowszechnienie ADHD wynosi 6,2%¹¹.

Częstość występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej maleje z wiekiem, ponieważ – tak jak już wspominaliśmy – wielu pacjentów wyrasta z jego objawów w okresie dorastania. Objawy te utrzymują się aż u około 70% pacjentów w okresie dorastania i tylko u 5% w wieku dorosłym. Niemniej jednak u około 50% dorosłych, którzy jako dzieci mieli ADHD, utrzymują się pojedyncze objawy tego zespołu – jest ich za mało, by postawić rozpoznanie, jednak na tyle dużo, że mogą utrudniać codzienne życie.

Interesującą zbiorczą analizę wyników dziewięciu badań dotyczących trwałości zespołu nadpobudliwości wykonał John Hill¹². Na jej podstawie stwierdził, że częstość pełnoobjawowego ADHD zmniejsza się, począwszy od dzieciństwa, o 50% w ciągu każdych 5 lat, czyli co roku z każdych 10 nadpobudliwych dzieci jedno „wyrasta” ze swoich objawów.

Wydaje się, że duże rozbieżności w ocenie liczby dzieci z rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej wymagają dodatkowego komentarza. Zacznijmy od faktu, że ADHD jest rozpoznaniem ilościowym, a nie jakościowym. Oznacza to, że każdy z nas od czasu do czasu miewa zaburzenia koncentracji uwagi, zachowuje się impulsywnie lub nie może usiedzieć w miejscu. By jednak te cechy uznać za objawy, muszą one spełniać jeszcze jeden dodatkowy warunek – na tyle przeszkadzać w życiu, by stanowić problem.

Przyjrzyjmy się rozkładowi nasilenia objawów ADHD w populacji, przedstawionemu na wykresie 5.

Większość badań epidemiologicznych jest oparta na badaniach kwestionariuszowych, czyli takich, które nie tyle pozwalają na postawienie konkretnego rozpoznania, ale raczej stwierdzają, ile dzieci ma cechy danego zaburzenia. Kwestionariusze oceniają, czy dziecko bywa nadruchliwe, impulsywne i miewa trudności w dokańczaniu zadań. Takie badania identyfikują wszystkie dzieci, które mają jakiekolwiek nasilenie objawów (na wykresie 5 opisano je jako „Cechy ADHD” i „ADHD”, i jest to kilkanaście procent populacji. Bezpośrednie badanie tych dzieci przeprowadzone przez lekarza czy psychologa pozwala zweryfikować wstępne rozpoznanie i wyodrębnić grupę dzieci, która ze względu na klinicznie istotne nasilenie objawów ADHD rzeczywiście źle funkcjonuje – to zaledwie 3-6% populacji (zaznaczono je na wykresie 5 jako „ADHD”).

Wykres 5. Rozpowszechnienie cech ADHD (koncentracja, impulsywność, nadruchliwość) w populacji

Warto jednak zaznaczyć, że zarówno z wyników badań, schematów leczenia zespołu nadpobudliwości w różnych krajach, jak i z naszych doświadczeń wynika, że metody pracy z dziećmi z ADHD są uniwersalne i korzystnie byłoby je stosować także wobec tych dzieci, które mają nasilone zaburzenia koncentracji uwagi czy są nadruchliwe i impulsywne, ale nie można u nich postawić diagnozy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej.

Starsze badania epidemiologiczne wykazały, że zespół nadpobudliwości znacznie częściej obserwuje się u chłopców, a dziewcząt z ADHD jest 6-10 razy mniej. Dokładniejsze badania, oparte na analizie wszystkich dzieci (a nie tylko pacjentów poradni i szpitali), oraz doniesienia z ostatnich lat dowodzą, że stosunek liczby chłopców z ADHD do liczby dziewcząt z tym zaburzeniem wynosi tylko 2:1.

Przyczyny

Przyczyny zespołu nadpobudliwości psychoruchowej są złożone. W ostatnich latach przeprowadzono wśród dzieci z ADHD wiele badań, usiłując wyjaśnić, które elementy są najbardziej odpowiedzialne za występowanie objawów.

W wielu badaniach, w których oceniano budowę i pracę mózgu, wykazano, że osoby cierpiące z powodu ADHD w specyficzny sposób przetwarzają informacje. Dotyczy to zwłaszcza pracy kory przedczołowej mózgu, struktur podkorowych, spoidła wielkiego oraz móżdżku¹³. Te inne wzorce działania wydają się być odpowiedzialne za powstawanie objawów ADHD u dzieci nadpobudliwych.

Większość badaczy zakłada, że u podłoża ADHD leży nieprawidłowa praca połączeń między komórkami nerwowymi (połączeń neuronalnych), między korą mózgu (zwłaszcza płatami czołowymi) a jądrami podkorowymi. Wiąże się to także z nieprawidłowym przekazywaniem informacji za pomocą dopaminy i noradrenaliny. Wyniki badań biochemicznych wskazują na obniżony poziom tych substancji i ich pochodnych u dzieci z ADHD¹⁴.

Badania neuroobrazowe, czyli pokazujące budowę mózgu, potwierdziły, że istnieją znaczne różnice w budowie mózgu dzieci z ADHD w porównaniu z dziećmi zdrowymi. U dzieci z ADHD stwierdzono zmniejszenie całkowitej objętości mózgu i móżdżku o około 3-4% (niezależnie od tego, czy były to dzieci leczone, czy nie). Co więcej, są to zmiany utrzymujące się w czasie (mózg dziecka nadpobudliwego rośnie, lecz pozostaje mniejszy od mózgu dziecka zdrowego). Różnice te utrzymują się także między płciami. Ponieważ dziewczęta i kobiety mają mniejszą objętość mózgu niż osobniki płci męskiej, zatem chłopcy z ADHD mają o 3-4% mniejsze mózgi niż ich zdrowi rówieśnicy, ale i tak większe niż zdrowe dziewczęta (od których z kolei mniejszą objętość mózgu mają dziewczynki nadpobudliwe psychoruchowo)¹⁵. Zmniejszenie objętości mózgu nie dotyczy całej tkanki mózgowej, lecz głównie kory płatów czołowych, jąder podkorowych, móżdżku, jak również ciała modzelowatego (łączącego obie półkule mózgu)¹⁶. Co ciekawe, objętość niektórych struktur mózgu (jądra ogoniastego – jednego z jąder podkorowych) w miarę dorastania zwiększa się i przestaje się różnić od osób zdrowych, co w pewien sposób tłumaczy ustępowanie z wiekiem przynajmniej części objawów ADHD.

Badania czynności mózgu wykazały zmniejszenie przepływu krwi w płatach czołowych i jądrach podstawy. Inne badanie, pozytronowa tomografia emisyjna, dowiodło niższego zużycia glukozy w mózgowiu pacjentów z ADHD; największy spadek jej zużycia (korelujący z nasileniem objawów klinicznych) stwierdza się w lewym płacie czołowym. Jak widać, objawy ADHD wynikają ze zmienionych procesów przetwarzania informacji i reagowania na nie (deficyty neuropsychologiczne), te zaś z kolei – z odmiennej budowy i funkcji niektórych części mózgu. Dlaczego jednak niektórzy mają nieco inaczej zbudowane mózgi?

Rodzinność i genetyka

Najważniejszych informacji na temat przyczyn ADHD dostarczyły w ostatnich latach badania rodzinne. Choć w całej populacji (czyli u wszystkich dzieci) ryzyko wystąpienia ADHD wynosi około 3-5%, okazało się, że jeśli u kogoś z bliższych lub dalszych krewnych stwierdzono kiedyś lub stwierdza się obecnie zespół nadpobudliwości, to ryzyko wystąpienia ADHD u kolejnego członka rodziny jest 2-8 razy większe niż u dzieci z rodzin, w których ten problem nie występuje. Ryzyko wystąpienia zespołu nadpobudliwości u dziecka wzrasta nawet do 50%, gdy jedno z rodziców miało lub ma zespół hiperkinetyczny¹⁷. To spostrzeżenie skłoniło naukowców do wysunięcia hipotezy, że zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest zaburzeniem przekazywanym z pokolenia na pokolenie, czyli zaburzeniem uwarunkowanym genetycznie. Co ciekawe, zależności te były znacznie wyraźniejsze w rodzinach osób, u których ADHD przetrwało do okresu dorosłości, niż w rodzinach, w których dzieci „wyrastają” z objawów.

Tę hipotezę potwierdziły badania przeprowadzone na bliźniętach. Rozróżniamy dwa rodzaje bliźniąt – jednojajowe i dwujajowe. Pierwsze z nich mają takie same geny, ponieważ rozwijają się z tej samej zapłodnionej komórki jajowej. Bliźnięta dwujajowe powstają natomiast z dwóch niezależnie zapłodnionych komórek jajowych. Podobieństwo genów między tymi bliźniakami jest takie samo, jak między zwykłym rodzeństwem. Założono, że jeśli ADHD rzeczywiście ma podłoże genetyczne, to częstość tego zaburzenia u obojga bliźniąt powinna być większa wśród par jednojajowych niż wśród par dwujajowych. Hipoteza ta została potwierdzona za pomocą badań: prawdopodobieństwo, że również drugi bliźniak będzie miał zespół nadpobudliwości, jest 11-18 razy większe u bliźniąt jednojajowych.

Na podstawie badań bliźniąt ustala się tak zwany stopień dziedziczności, czyli określa, jak silnie czynniki genetyczne wpływają na wystąpienie choroby. W przypadku ADHD stopień dziedziczności jest bardzo wysoki i wynosi pomiędzy 65 a 95% (średnio 76%), i jest jednym z najwyższych wśród zaburzeń psychicznych (wyższy stopień dziedziczności ma niewiele innych cech, np. wzrost)¹⁸. Oznacza to, że u niektórych dzieci ADHD ma charakter czysto genetyczny, a u niektórych jedną trzecią widocznych objawów trzeba tłumaczyć czynnikami zewnętrznymi.

Inną metodą badania rodzinnego występowania chorób są badania dzieci adoptowanych. Pozwalają one na odróżnienie wpływu czynników genetycznych (przekazywanych przez rodziców biologicznych) od wpływu środowiska i wychowania przez rodziców adopcyjnych. Badania jednoznacznie wykazały, że częstość występowania ADHD u przybranych rodziców dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej jest znacznie niższa niż wśród rodziców biologicznych. Nie ulega więc wątpliwości, że ADHD jest zaburzeniem przekazywanym z pokolenia na pokolenie. Nic dziwnego, że naukowcy rozpoczęli poszukiwania genów odpowiedzialnych za nadpobudliwość. Jak na razie wydaje się pewne, że nie ma jednego genu odpowiedzialnego za ADHD. Wytypowano wiele genów odgrywających rolę w powstawaniu zaburzenia¹⁹. Uważa się, że każdy z nich tylko nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia ADHD, a ich działanie się sumuje. W dodatku na ujawnienie się objawów nadpobudliwości psychoruchowej mają wpływ jeszcze inne czynniki, mogące doprowadzić do takiego nasilenia genetycznie uwarunkowanego zaburzenia, że stanie się ono chorobą.

Warto zapamiętać

1. Impulsywność dzieci nadpobudliwych prowadzi do tego, że działają, nie przewidując konsekwencji, co z kolei powoduje, że nie są w stanie dostosować się do przyjętych zasad.

2. Dzieci z ADHD, niezależnie od swojej woli, są znacznie ruchliwsze niż ich rówieśnicy. Jednocześnie nie potrafią przewidzieć konsekwencji swoich działań, więc ich sposób bycia jest bardzo uciążliwy dla nich i dla ich otoczenia.

3. Nie można powstrzymać ruchliwości dziecka. Można jedynie sprawić, by jak najmniej przeszkadzało.