Tytuł oryginału: Creative methods in schema therapy: Advances and innovation in clinical practice

© 2020 selection and editorial matter, Gillian Heath and Helen Startup; individual chapters, the contributors
All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group.
Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Sopot 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Książka ani jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim 2023 rok

Przekład: Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska
Redaktorka prowadząca: Patrycja Pacyniak
Redakcja merytoryczna: Przemysław Mućko
Redakcja: Karolina Bączek, Patrycja Pacyniak
Korekta: zespół

Projekt okładki: Monika Pollak
Zdjęcie na okładce: © Getty Images

ISBN 978-83-8258-048-8

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
ul. J. Bema 4/1a, 81–753 Sopot
email: gwp@gwp.pl www.gwp.pl

Wersję elektroniczną przygotowano w systemie Zecer

Simonowi, Lauren i Luke’owi – mojej wspaniałej rodzinie, która daje mi mnóstwo szczęścia i radości oraz wiele mnie uczy na tylu różnych poziomach. A także Willowi Swiftowi, który nauczył mnie o byciu dobrą terapeutką więcej, niż da się wyrazić słowami.

Gillian Heath

Mojemu mężowi Simonowi i dzieciom – Maisie, Charliemu i Rosalie. Wciąż tyle mnie uczycie o miłości, przyjaźni i zdrowym przywiązaniu.
Kocham Was z całego serca!

Helen Startup

Przedmowa

Terapia schematów to podejście do leczenia przewlekłych zaburzeń związanych z czynnikami charakterologicznymi, które zyskuje coraz większą popularność. Wynika to z kilku powodów. Przede wszystkim założenie, że źródłem pojawiających się w dorosłości problemów ze zdrowiem psychicznym jest długotrwała frustracja dziecięcych potrzeb rozwojowych, brzmi sensownie i zgodnie z intuicją zarówno dla terapeutów, jak i dla pacjentów. Poza tym terapia schematów zapewnia normalizującą i współczującą ramę do określenia kontekstualnych i relacyjnych źródeł cierpienia psychicznego. Przyciąga też jej niezwykle atrakcyjny charakter (połączenie pracy doświadczeniowej, poznawczej i behawioralnej), gdyż terapia ta otwiera wiele możliwych dróg do zmiany klinicznej. Czynnikiem szczególnie istotnym dla jej skuteczności okazało się wykorzystanie technik doświadczeniowych, bardzo cenionych, jeśli chodzi o wspieranie osób, które doznały wczesnej i długotrwałej traumy. Ponadto główny dogmat terapii schematów – ograniczone powtórne rodzicielstwo – pozwala terapeutom dostroić się do podstawowych niezaspokojonych potrzeb pacjentów i zapewnić im korektywne doświadczenia uzdrawiające schematy. Pacjentom podoba się ów relacyjny komponent terapii, jako że niektórzy z nich po raz pierwszy w życiu doświadczają wrażliwej i bezpiecznej relacji. Terapeuci twierdzą, że dawniej czuli się ograniczeni przymusem kierowania się przede wszystkim logiką na „poziomie głowy” w nurtach poznawczobehawioralnych i psychoanalitycznych. Brakowało im poczucia więzi czy też zmiany na „poziomie serca” – w systemie przekonań i przywiązaniu pacjenta.

Koncepcja trybów schematów, która jest wykorzystywana do sformułowania przypadku poprzez przygotowanie tak zwanej mapy trybów, pozwala przedstawić pacjenta jako wewnętrznie złożoną osobę, a nie listę objawów. W miarę postępu terapii mapa ta staje się dla nas ramą ułatwiającą rozmowę o toczącym się procesie terapeutycznym, a także wspierającą planowanie i monitorowanie jego celów. Z badań jakościowych z udziałem pacjentów wynika, że model trybów schematów jest uważany za jeden z najmocniejszych komponentów omawianego podejścia. Ostatni, lecz nie mniej ważny powód rosnącej popularności terapii schematów to obserwowane w badaniach jej pozytywne rezultaty. Dotychczas z powodzeniem przetestowano ją w przypadku niemal wszystkich zaburzeń osobowości – została dobrze przyjęta i okazała się bardzo skuteczna. Zaadaptowano też zasady terapii schematów do leczenia przewlekłej depresji, złożonych zaburzeń odżywiania i dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Część badań w tym zakresie już zakończono, a inne nadal trwają.

Kolejny interesujący aspekt stanowią coraz częstsze przypadki integrowania technik terapii schematów z innymi modelami terapeutycznymi, takimi jak terapia poznawczobehawioralna, terapia par oraz terapia dzieci i młodzieży, a także wykorzystywania ich jako samodzielnych metod leczenia głównych objawów w przypadku wybranych problemów klinicznych. Znacząco poszerza się baza dowodów naukowych potwierdzających skuteczność jednej z podstawowych technik omawianego podejścia, a mianowicie wyobrażeniowej zmiany skryptów czy też reskrypcji wyobrażeniowej. Próby kliniczne potwierdzają jej dużą efektywność w leczeniu wielu różnych zaburzeń, w tym (złożonego) zaburzenia stresowego pourazowego, fobii społecznej, dysmorfofobii i depresji.

Obecnie dostępnych jest wiele książek, które zawierają wprowadzenie do modelu terapii schematów lub omówienie jego konkretnych zastosowań. Ich autorzy na ogół opisują podstawowe sposoby wykorzystania głównych metod. Tymczasem metody te stale ewoluują, by coraz lepiej zaspokajać potrzeby pacjentów, poprawiać rezultaty terapii osób z bardziej złożonymi problemami i sprawdzać się w szerszym zakresie oddziaływań. Jest to konieczne, by terapia schematów rozwijała się i mogła w pełni realizować swój potencjał. Od czasu do czasu klinicyści stykają się z twórczymi inicjatywami na specjalistycznych warsztatach czy szkoleniach, dotychczas jednak brakowało książki, która zapoznawałaby z najnowszymi innowacjami. Niniejsza publikacja wypełnia tę lukę. Zawiera kompleksowy i pasjonujący przegląd rozwoju wielu różnych metod, w tym sformułowania przypadku, ograniczonego powtórnego rodzicielstwa, pracy wyobrażeniowej, dialogów między krzesłami czy wykorzystania relacji terapeutycznej na rzecz zmiany. Każdą innowację przedstawiono w barwny sposób, najpierw prezentując główne zasady, a następnie ilustrując je przykładem klinicznym, co wychodzi naprzeciw potrzebom osób, które pragną doskonalić swoje umiejętności i lepiej porozumiewać się z pacjentami, aby wspierać zmianę kliniczną i dobrostan. Książka ta, której autorami są wiodący terapeuci schematów, stanowi wszechstronny, doskonały przegląd najnowszych osiągnięć w tym modelu terapii.

Arnoud Arntz
profesor psychologii klinicznej na University of Amsterdam

O autorach

Arnoud Arntz – profesor psychologii klinicznej na University of Amsterdam. Jako jeden z twórców i innowatorów terapii schematów opublikował wiele prac na temat jej zastosowania w przypadku różnych złożonych problemów.

Travis Atkinson – dyrektor ośrodka Schema Therapy Training Center of New York. Pomagał w założeniu Schema Therapy Institute w Nowym Jorku i przez wiele lat pracował w nowojorskim Cognitive Therapy Center z Jeffreyem Youngiem. Jest certyfikowanym terapeutą terapii schematów (stopień zaawansowany w pracy z pacjentami indywidualnymi i parami), superwizorem i dydaktykiem. W 2006 roku uzyskał certyfikat terapeuty par pracującego metodą Gottmana, który jest przyznawany przez Gottman Institute w Seattle. Szkolił się także w zakresie skoncentrowanej na emocjach terapii par u twórczyni tej metody Sue Johnson, która była też jego superwizorką. W 2010 roku uzyskał certyfikat terapeuty i superwizora skoncentrowanej na emocjach terapii par. Od 2014 roku pełni funkcję koordynatora ds. kontaktów z mediami w zarządzie International Society of Schema Therapy, przewodniczy też grupie roboczej i komisji ds. terapii schematów dla par. Od lat szkoli terapeutów w różnych krajach. Jest autorem rozdziału Schema therapy for couples: Healing partners in a relationship w podręczniku The Wiley Blackwell handbook of schema therapy.

Anna Balfour – psycholożka, od 1997 roku pracuje w nurcie terapii schematów. Szkoliła się w pierwszej brytyjskiej grupie terapeutów pod okiem Jeffreya Younga. Uzyskała certyfikat (stopień zaawansowany) terapeutki, trenerki i superwizorki terapii schematów. Pracowała w Liberii z osobami, które przeżyły traumę wojenną. W 2006 roku przeprowadziła się do Stanów Zjednoczonych, gdzie wykładała psychologię na Eastern University i otworzyła prywatny gabinet terapeutyczny. Założyła Schema Therapy Pennsylvania – rozrastającą się grupę terapeutów schematów, którzy organizują dla siebie nawzajem superwizję koleżeńską i szkolenia. Lubi włączać „improwizację” w terapię schematów; na konferencji International Society of Schema Therapy, która odbyła się w 2018 roku w Amsterdamie, poprowadziła warsztaty Building bridges to imagery. Obecnie mieszka na Florydzie, gdzie prowadzi superwizję oraz pracuje z terapeutami nad rozwojem osobistym i budowaniem praktyki. Niedawno wróciła do dawnej fascynacji i na nowo rozważa, co to znaczy być w pełni człowiekiem, włączając w terapię schematów ekologiczne, zorientowane na duszę ujęcia psychiki oraz opartą na mocnych stronach jednostki psychologię pozytywną.

Wendy Behary – założycielka i dyrektorka Cognitive Therapy Center of New Jersey, a także współdyrektorka (z Jeffreyem Youngiem) Schema Therapy Institutes of NJ–NYC. Od ponad ćwierćwiecza prowadzi terapię i superwizję oraz szkoli specjalistów. Należała do kadry Cognitive Therapy Center and Schema Therapy Institute of New York (do czasu połączenia się z NJ Institute w 2012 roku), gdzie prowadziła szkolenia i pracowała z Youngiem od 1989 roku. Jest członkinią założycielką Academy of Cognitive Therapy (Aaron T. Beck Institute) i tamtejszą superwizorką. W latach 2010–2014 była przewodniczącą zarządu International Society of Schema Therapy, a obecnie jest przewodniczącą komisji ds. rozwoju programów terapii schematów. Jest współautorką kilku rozdziałów i artykułów poświęconych terapii schematów, a także autorką książki Rozbroić narcyza, którą przetłumaczono na dwanaście języków.

David Bernstein – psycholog kliniczny (obronił doktorat na New York University w 1990 r.), profesor nadzwyczajny psychologii na Maastricht University, gdzie w latach 2010–2018 wykładał również jako profesor psychoterapii sądowej, a w latach 2010–2015 kierował wydziałem psychologii sądowej. Był przewodniczącym Association for Research on Personality Disorders (2001–2005), wiceprzewodniczącym International Society for the Study of Personality Disorders (2003–2007), a także wiceprzewodniczącym International Society of Schema Therapy (2010–2012). Jest certyfikowanym terapeutą terapii schematów (stopień zaawansowany) i superwizorem, jak również autorem i współautorem przeszło stu dwudziestu publikacji poświęconych psychoterapii, zaburzeniom osobowości, psychologii sądowej, traumie dziecięcej i uzależnieniom. Wraz z Eshkolem Rafaelim i Jeffreyem Youngiem napisał książkę Psychoterapia skoncentrowana na schematach; z Remco van der Wijngaartem przygotował serię płyt DVD Schema therapy: Working with modes. Opracował kwestionariusz Childhood Trauma Questionnaire, używane na całym świecie narzędzie samoopisowe o sprawdzonych właściwościach psychometrycznych, dotyczące doświadczeń przemocy i zaniedbania w dzieciństwie. Jest również twórcą iModes – opartego na komiksie systemu pracy z trybami schematów, oraz SafePath Solutions – grupowego programu dla młodzieży i dorosłych, którzy zmagają się z zaburzeniami osobowości, agresją i uzależnieniem. Był kierownikiem zespołu, który prowadził w Holandii zakończone jakiś czas temu randomizowane badanie kliniczne poświęcone terapii schematów w pracy ze sprawcami przestępstw dotkniętymi zaburzeniem osobowości.

Benjamin Boecking – obronił doktorat z psychologii klinicznej w londyńskim Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience. Jest psychologiem klinicznym i certyfikowanym terapeutą schematów z wieloletnim doświadczeniem w zakresie diagnozy i terapii zaburzeń psychicznych, jak również prowadzenia badań naukowych. Obecnie pracuje w Tinnitus Centre at Charité Universitätsmedizin w Berlinie, gdzie opracowuje, wdraża, realizuje i ocenia programy skutecznych terapii psychologicznych, a także superwizuje prowadzących je terapeutów. Jego zainteresowania badawcze obejmują weryfikację skuteczności interwencji terapeutycznych nastawionych na łagodzenie dyskomfortu związanego z szumami usznymi oraz innymi zaburzeniami pod postacią somatyczną. Obecnie bada w tym kontekście interwencje skoncentrowane na schematach. Wcześniej prowadził badania nad psychobiologicznymi mechanizmami skutecznej psychoterapii fobii społecznej i procesami poznawczymi prowadzącymi do odczuwania interpersonalnego stresu w depresji. Poza tym jest zaangażowany w szkolenie studentów i terapeutów w zakresie zaburzeń osobowości, wywiadu klinicznego i zasad terapii poznawczobehawioralnej.

Katrina Boterhoven de Haan – psycholożka kliniczna w trakcie studiów doktoranckich. Jej zainteresowania badawcze obejmują tematykę traumy i złożonego PTSD. Pracowała w instytucjach państwowych, jak również w organizacjach non profit, prowadząc przede wszystkim terapię traumy (zwłaszcza złożonej) dzieci, młodzieży i dorosłych. Odbyła szkolenie w zakresie terapii schematów. Badała różne procesy terapeutyczne w terapii schematów, terapii poznawczobehawio-ralnej i terapii psychodynamicznej, jak również wykorzystanie tej pierwszej w leczeniu zaburzenia stresowego pourazowego.

Janis Briedis – psycholog, prowadzi prywatną praktykę w Londynie. Przez wiele lat pracował terapeutycznie z osobami ze złożoną psychopatologią w ramach National Health Service. Jest certyfikowanym (stopień zaawansowany) terapeutą, superwizorem i trenerem terapii schematów. Pracuje w tym nurcie od ponad dekady. Jest współdyrektorem Schema Therapy School, prowadzi szkolenia w Wielkiej Brytanii i poza jej granicami. Jako wizytujący wykładowca współpracuje z wieloma brytyjskimi uniwersytetami, prowadząc zajęcia dla studentów psychologii z terapii schematów, terapii poznawczobehawioralnej i modeli skoncentrowanych na traumie. Ukończył szkolenie z psychoterapii sensomotorycznej. Interesuje się łączeniem różnych metod pracy terapeutycznej w celu pomagania klientom ze złożonymi zespołami objawów.

Suzanne Byrne – współdyrektorka studiów podyplomowych z terapii poznawczo-behawioralnej w Kings College London. Ma bogate doświadczenie w zakresie szkolenia z tego modelu terapeutycznego oraz pracy z osobami o złożonych objawach zaburzeń lękowych i depresji. Przeszła szkolenie z terapii schematów. Interesuje się zastosowaniem technik tego podejścia w ramach ograniczonych czasowo terapii oferowanych przez publiczną służbę zdrowia w Wielkiej Brytanii.

Tara Cutland Green – psycholożka kliniczna; mieszka i pracuje w Londynie. Szkoliła się u Jeffreya Younga w New York Institute of Schema Therapy. Uzyskała certyfikat (stopień zaawansowany) terapeutki, superwizorki i trenerki terapii schematów. Obecnie prowadzi szkolenia z terapii schematów w Wielkiej Brytanii, Polsce i Bułgarii. Wraz z Gillian Heath jest współdyrektorką Schema Therapy Associates Training, jak również opracowała zestaw filmów szkoleniowych (bardzo dobrze przyjęty przez terapeutów na całym świecie) Schema therapy toolkit i rozdział poświęcony terapii schematów w podręczniku Handbook of adult clinical psychology. Ma na swoim koncie pracę zarówno w placówkach publicznej służby zdrowia, jak i w praktyce prywatnej. Przez jakiś czas mieszkała w Nowej Zelandii, gdzie należała do zespołu zajmującego się zaburzeniami osobowości i była członkinią krajowej komisji ds. tychże zaburzeń. Zajmuje się wieloma różnymi problemami psychicznymi, ale szczególnie interesuje ją praca z wiarą w procesie terapeutycznym.

Joan Farrell – doktorka psychologii, wykłada psychologię kliniczną na Indiana University–Purdue University Indianapolis. Przez ćwierć wieku była profesorką psychiatrii w Indiana University School of Medicine. Dyrektorka ds. badań w tamtejszym Eskenazi Health Center for Borderline Personality Disorder Treatment and Research. Jest współautorką trzech książek poświęconych terapii schematów, które przetłumaczono na wiele języków, jak również licznych rozdziałów w książkach i artykułów badawczych. W toku swej czterdziestoletniej kariery skupiała się na szkoleniu i prowadzeniu badań z zakresu psychoterapii. Jest międzynarodową trenerką i superwizorką terapii schematów. Równolegle z Jeffreyem Youngiem zajmowała się wraz z Idą Shaw integracją interwencji poznawczych i doświadczeniowych, by wypracować korektywne doświadczenia emocjonalne w grupowej terapii zaburzenia osobowości typu borderline. Rezultatem tych działań było opracowanie w latach dziewięćdziesiątych XX wieku grupowej terapii schematów. Model ten przetestowano z powodzeniem po raz pierwszy w badaniu wspieranym przez amerykański National Institute of Mental Health, następnie zaś w badaniu z udziałem pięciuset pacjentów, które odbywało się równolegle w pięciu krajach, a które współprowadził Arnoud Arntz. Farrell jest certyfikowaną (stopień zaawansowany) trenerką i superwizorką terapii schematów, jak również współdyrektorką Schema Therapy Institute Midwest w Indianapolis. W latach 2012–2018 była koordynatorką ds. szkoleń i certyfikacji International Society of Schema Therapy, a obecnie jest przewodniczącą rady ds. szkoleń i certyfikacji.

Cathy Flanagan – obroniła doktorat na University College Dublin, a następnie odbyła staż podoktorski u Richarda Lazarusa na University of California w Berkeley i u Aarona Becka w Center for Cognitive Therapy na University of Pennsylvania. Zanim przeniosła się do Stanów Zjednoczonych, była dyrektorką ds. świadczeń psychologicznych w szpitalu St. Patrick’s w Dublinie, a także wykładała na University College Dublin i w dublińskim Trinity College. Jako koordynatorka kliniczna i starsza superwizorka w Schema Therapy Institute of New York, gdzie pracowała z Jeffreyem Youngiem, wniosła swój wkład w początkach rozwoju modelu terapii schematów. Prowadzi szkolenia i superwizje w Stanach Zjednoczonych oraz w Irlandii. Wydała książkę People and change, jest też autorką wielu rozdziałów w książkach i artykułów; jej najnowsze publikacje są poświęcone potrzebom psychicznym, trybom radzenia sobie i wewnętrznym modelom roboczym. Jest członkinią zespołu redakcyjnego „Journal of Psychotherapy Integration”, członkinią założycielką Academy of Cognitive Therapy, członkinią komisji ds. rozwoju programów terapii schematów International Society of Schema Therapy, a także honorową przewodniczącą Schema Therapy Association of Ireland. Obecnie prowadzi prywatną praktykę w Nowym Jorku.

Chris Hayes – psycholog kliniczny, certyfikowany terapeuta (stopień zaawansowany), trener i superwizor terapii schematów; mieszka i pracuje w Perth. Certyfikat uzyskał w Schema Therapy Institute w Nowym Jorku po ukończeniu szkolenia u Jeffreya Younga. Ma bogate doświadczenie w pracy z osobami, które zmagają ze złożonymi problemami psychicznymi, zarówno w sektorze państwowym, jak i w sektorze prywatnym. Prowadził warsztaty w Europie, Azji i Australazji. Stoi na czele Schema Therapy Training Australia. Oprócz prowadzenia szkoleń i superwizji w zakresie terapii schematów pracuje także jako starszy psycholog kliniczny w Health Department of Western Australia (z osobami, które w dzieciństwie lub w dorosłości doświadczyły traumy seksualnej). Jest współproducentem dwóch szeroko polecanych filmów szkoleniowych wydanych na DVD: Fine tuning imagery rescripting oraz Fine tuning chair work in schema therapy (pierwszych materiałów tego rodzaju na skalę światową). Był sekretarzem zarządu International Society of Schema Therapy.

Gillian Heath – psycholożka kliniczna; mieszka i pracuje w Londynie. Przeszła szkolenie z zakresu terapii schematów u Jeffreya Younga w New York Institute of Schema Therapy. Uzyskała certyfikat terapeutki (stopień zaawansowany), trenerki i superwizorki terapii schematów. Wraz z Tarą Cutland Green jest dyrektorką Schema Therapy Associates Training, programu zatwierdzonego w 2012 roku przez International Society of Schema Therapy, jak również opracowała Schema therapy toolkit, zestaw filmów szkoleniowych dotyczących podstawowych i zaawansowanych metod terapii schematów, oraz rozdział poświęcony temu podejściu terapeutycznemu w podręczniku Handbook of adult clinical psychology. Ma na swoim koncie pracę zarówno w placówkach publicznej służby zdrowia, jak i w praktyce prywatnej. Jej zainteresowania kliniczne obejmują traumę złożoną, trudności na poziomie osobowości, zaburzenia odżywiania, a także lęk i depresję.

Chris Irons – psycholog kliniczny; mieszka i pracuje w Londynie. Wraz z Paulem Gilbertem i innymi osobami pracował nad doskonaleniem teoretycznych i klinicznych aspektów oraz zastosowań terapii skoncentrowanej na współczuciu, jako podejścia psychoterapeutycznego opartego na dowodach naukowych. W swojej praktyce klinicznej wykorzystuje to podejście w pracy z osobami zmagającymi się z różnymi problemami psychicznymi, w tym z przewlekłą depresją, zaburzeniem stresowym pourazowym, zaburzeniem obsesyjnokompulsyjnym, zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, zaburzeniami odżywiania, schizofrenią i zaburzeniami osobowości. Jest członkiem zarządu Compassionate Mind Foundation, organizacji dobroczynnej, której celem jest wspieranie dobrostanu człowieka poprzez naukowe zrozumienie i stosowanie współczucia. Regularnie wygłasza wykłady na temat terapii skoncentrowanej na współczuciu i – szerzej – nauki o współczuciu dla studentów i wykładowców, specjalistów i laików. Jego zainteresowania dotyczą współczucia jako środka służącego poprawie dobrostanu jednostki i zadowolenia z relacji oraz wspierającego pozytywne zmiany na poziomie grup i organizacji. Obecnie skupia się w badaniach między innymi na roli współczucia i ruminacji w depresji, na roli współczucia i wstydu w psychozie oraz na znaczeniu współczucia dla siebie i współczucia dla innych w kontekście jakości relacji. Jakiś czas temu wydał książkę na temat depresji, a teraz pracuje nad trzema książkami poświęconymi terapii skoncentrowanej na współczuciu.

Anna Lavender – główna psycholożka kliniczna w South London and Maudsley NHS Foundation Trust. Ma ponad dwudziestoletnie doświadczenie w zakresie terapii i superwizji poznawczobehawioralnej. Jest również wykwalifikowaną terapeutką i superwizorką terapii schematów. Prowadzi szkolenia dla psychologów poświęcone procesom interpersonalnym w terapii. Ma duże doświadczenie w pracy z osobami dotkniętymi zaburzeniami osobowości. Z ramienia Wielkiej Brytanii współprowadziła międzynarodowe badanie dotyczące wykorzystania grupowej terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline. Jest współautorką książek The Oxford guide to metaphors in CBT oraz The therapeutic relationship in CBT.

Christopher William Lee – prowadzi prywatną praktykę i jest adiunktem na University of Western Australia. Jest trenerem certyfikowanym przez International Society of Schema Therapy i EMDR International Association. Prowadzi warsztaty dla terapeutów z terapii schematów i terapii traumy na całym świecie. Jest autorem artykułów poświęconych badaniom nad zaburzeniami osobowości, oceną schematów i zaburzeniem stresowym pourazowym. Został uhonorowany dwiema nagrodami przez International Society for Traumatic Stress Studies i trzema przez International EMDR Association za wysokie standardy badawcze – pierwszą w 1999 roku, a ostatnią w 2019 roku. W 2011 roku otrzymał nagrodę Ian Campbell Memorial Award przyznawaną przez Australian Psychological Society za naukowo-praktyczny wkład w rozwój psychologii klinicznej w Australii. Obecnie jest głównym badaczem w dwóch międzynarodowych, wieloośrodkowych randomizowanych badaniach z grupą kontrolną, jednym poświęconym terapii złożonego PTSD, a drugim – wykorzystaniu terapii schematów w leczeniu zaburzenia borderline. Był koordynatorem ds. badań naukowych w zarządzie International Society of Schema Therapy.

George Lockwood – dyrektor Schema Therapy Institute Midwest w Kalamazoo, członek założyciel Academy of Cognitive Therapy. W 1982 roku ukończył staż podoktorski z zakresu terapii poznawczej pod kierunkiem Aarona Becka. Przeszedł szkolenie z psychoterapii psychoanalitycznej i podejścia opartego na teorii relacji z obiektem. Jest certyfikowanym (stopień zaawansowany) terapeutą, trenerem i superwizorem terapii schematów. Przez osiem lat był członkiem zarządu International Society of Schema Therapy. Jest autorem wielu artykułów i rozdziałów w książkach na temat terapii poznawczej i terapii schematów. Odegrał istotną rolę w opracowaniu i walidacji dwóch nowych konstruktów terapii schematów (schematów pozytywnych oraz podstawowych negatywnych i pozytywnych wzorców rodzicielskich), a także trzech dotyczących ich kwestionariuszy. Przeszedł szkolenie u Jeffreya Younga, z którym współpracuje od 1981 roku (był zaangażowany w prace nad terapią schematów od wczesnego etapu). Od ponad trzydziestu pięciu lat prowadzi prywatną praktykę terapeutyczną.

Offer Maurer – doktor psychologii, dyrektor The New Wave in Psychotherapy Program w Hertzeliya Interdisciplinary Center, współzałożyciel i współdyrektor Israeli Institute for Schema Therapy. Był przewodniczącym Israeli Forum for Relational Psychoanalysis and Psychotherapy. Wygłasza gościnnie wykłady w ramach różnych międzynarodowych programów dotyczących tematyki LGBT i seksualności, terapii schematów oraz integracji psychoterapii. Jest założycielem i dyrektorem Gay-Friendly Therapists Team, pierwszego przyjaznego osobom homoseksualnym instytutu psychoterapii w Izraelu. Mieszka i pracuje w Nowym Jorku, gdzie prowadzi indywidualny i grupowy coaching oparty na zasadach terapii schematów.

Tijana Mirović – doktorka psychologii klinicznej, certyfikowana (stopień zaawansowany) przez International Society of Schema Therapy terapeutka i superwizorka terapii schematów, terapeutka systemowej terapii rodzin i racjonalnoemotywnej terapii behawioralnej (Associate Fellow of Albert Ellis Institute). Była profesorką nadzwyczajną na uniwersytecie, obecnie prowadzi ośrodek terapeutyczny w Belgradzie. Zarówno pracę magisterską, jak i pracę doktorską poświęciła terapii schematów. Opublikowała szereg artykułów na temat wczesnych nieadaptacyjnych schematów oraz ich związku z traumą społeczną, funkcjonowaniem rodziny, przywiązaniem i różnymi objawami. Wielokrotnie prezentowała terapię schematów na wykładach i konferencjach na terenie byłej Jugosławii, napisała też pierwszą książkę na ten temat w języku serbskim. Wzbudziło to zainteresowanie tym podejściem terapeutycznym i doprowadziło do otwarcia Schema Therapy Centre w Belgradzie, pierwszego akredytowanego ośrodka szkoleniowego terapii schematów w regionie. W ramach działalności tego ośrodka Mirović prowadzi szkolenia i superwizję z terapii schematów w Serbii, Chorwacji, Bośni i Hercegowinie, Czarnogórze i Słowenii.

Stirling Moorey – psychiatra w South London and Maudsley NHS Trust, gdzie wcześniej kierował wydziałem psychoterapii; wizytujący starszy wykładowca w Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience. Kierował wydziałami psychoterapii w szpitalach Barts i Maudsley. Ma bogate doświadczenie w terapii osób o złożonych objawach depresji i lęku. Jest współtwórcą programu studiów podyplomowych z terapii poznawczobehawioralnej w Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience. Ma również ponad trzydziestoletnie doświadczenie w szkoleniu i superwizji specjalistów terapii poznawczobehawioralnej. Prowadzi szkolenia z terapii poznawczoanalitycznej, terapii schematów i terapii poznawczej opartej na uważności. Regularnie wygłasza wykłady na temat zakłóceń przymierza terapeutycznego i na temat relacji superwizyjnej. Jego zainteresowania badawcze obejmują psychoonkologię. Jest współautorem książki The Oxford guide to CBT for people with cancer. Do ważnych publikacji jego autorstwa należy też rozdział Is it them or is it me? Transference and countertransference in CBT w książce How to become a more effective CBT therapist.

Limor Navot – ukończyła studia magisterskie z psychologii klinicznej i wychowawczej na Hebrew University w Jerozolimie. Przez kilka lat pracowała jako psycholożka w więziennictwie, gdzie zdobyła duże doświadczenie w diagnozie i terapii sprawców poważnych, brutalnych przestępstw, a także w terapii zaburzeń osobowości. Aktywnie działa w środowisku terapeutów schematów, prowadząc wykłady i warsztaty na międzynarodowych konferencjach. Kieruje programem SafePath Israel, w ramach którego prowadzi szkolenia i superwizję z SafePath, metody pracy z zespołami opartej na zasadach terapii schematów. Ma prywatną praktykę w Maastricht.

Anna Oldershaw – psycholożka kliniczna specjalizująca się w terapii skoncentrowanej na emocjach. W tym nurcie prowadzi terapię i superwizję. Jest członkinią International Society for Emotion Focused Therapy. Wraz z Lesliem Greenbergiem i Robertem Elliottem organizuje szkolenia z zakresu terapii skoncentrowanej na emocjach w Emotion Focused Therapy Institute w brytyjskim Salomons Institute for Applied Psychology. Jeszcze przed ukończeniem szkolenia klinicznego obroniła doktorat poświęcony tematyce jadłowstrętu psychicznego i emocji; ma na koncie wiele publikacji na ten temat. Obecnie pracuje w NHS Eating Disorder Service. W 2016 roku otrzymała stypendium National Institute of Health Research na opracowanie i zweryfikowanie skuteczności skoncentrowanej na emocjach terapii dla osób dorosłych z jadłowstrętem psychicznym (SPEAKS), nad czym pracuje wspólnie z Helen Startup i Tonym Lavenderem.

Poul Perris – lekarz, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor, dyrektor Swedish Institute for CBT and Schema Therapy w Sztokholmie. Jest założycielem International Society of Schema Therapy, którego był przewodniczącym w latach 2008–2010. Z kolei w latach 2010–2016 był przewodniczącym Swedish Association for Cognitive Behavioural Therapies. Szkolił się z terapii schematów u Jeffreya Younga, który był też jego superwizorem. Jest certyfikowanym terapeutą, superwizorem i trenerem terapii schematów. Prowadzi terapię indywidualną i terapię par. Specjalizuje się w leczeniu zaburzeń osobowości oraz złożonych problemów w związku. Jest autorem podręcznika terapii schematów w języku szwedzkim, a także współautorem kilku rozdziałów w anglojęzycznych podręcznikach z tej dziedziny. Od przeszło dziesięciu lat szkoli oraz superwizuje terapeutów poznawczobehawioralnych i terapeutów schematów z całego świata.

Eshkol Rafaeli – psycholog kliniczny (w Stanach Zjednoczonych i Izraelu), profesor na wydziale psychologii i w programie neurobiologii na Bar-Ilan University w Ramat Ganie, a także badacz w Barnard College na Columbia University. Jest dyrektorem laboratorium Affect and Relationships, które bada procesy zachodzące w bliskich związkach oraz procesy afektywne i interpersonalne w psychopatologii i psychoterapii. Jest terapeutą schematów, odkąd w 2002 roku dołączył do Cognitive Therapy Center of New York Jeffreya Younga; później został superwizorem w nowojorskim programie, a po przeprowadzce do Izraela w 2009 roku współzałożył Israeli Institute of Schema Therapy. Prowadzi superwizję, a także wygłasza wykłady i publikuje prace poświęcone terapii schematów. Wraz z Davidem Bernsteinem i Jeffreyem Youngiem jest autorem książki Psychoterapia skoncentrowana na schematach. Napisał też rozdziały do książek Working with emotion in cognitive behavioral therapy oraz The Self in understanding and treating psychological disorders. Jest członkiem zespołów redakcyjnych kilku czasopism, między innymi „Psychotherapy Research”, „Behavior Therapy” i „Journal of Research in Personality”.

Dan Roberts – terapeuta poznawczy i certyfikowany (stopień zaawansowany) terapeuta schematów. Prowadzi prywatną praktykę w Londynie, gdzie pracuje z osobami dorosłymi z traumą rozwojową i ostrą oraz innymi złożonymi problemami psychicznymi. Obok terapii schematów przeszedł szkolenie z poradnictwa humanistycznego, psychoterapii integracyjnej i terapii poznawczej. Jest założycielem Schema Therapy Skills, gdzie organizuje szkolenia i warsztaty dla terapeutów z Wielkiej Brytanii. Zanim został terapeutą, przez ponad dekadę był dziennikarzem zajmującym się tematyką zdrowia i pisał dla wielu czołowych brytyjskich gazet i czasopism. Nadal pisuje artykuły na temat psychologii i psychoterapii. Na swojej stronie internetowej oraz w innych mediach stara się destygmatyzować problemy psychiczne.

Florian Ruths – psychiatra w londyńskim szpitalu Maudsley oraz trener i superwizor terapii poznawczobehawioralnej. Od 2014 roku współprowadzi Maudsley Schema Therapy Service. Z ramienia Wielkiej Brytanii jest zaangażowany w międzynarodowe, wieloośrodkowe randomizowane badanie z grupą kontrolną, które dotyczy skuteczności grupowej terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline (badaczem głównym jest Arnoud Arntz). Interesuje go wpływ cech osobowości z wiązki B na relację dziecko – rodzic; opracował oparty na schematach model osłabienia przywiązania. W Maudsley Mindfulness Service przez piętnaście lat prowadził wraz ze Stirlingiem Mooreyem grupy terapii poznawczej opartej na uważności dla osób z przewlekłą depresją i zaburzeniami lękowymi. Opracował oparty na zasadach tejże terapii program poprawy dobrostanu i odporności dla przedstawicieli służby zdrowia. Prowadzi zajęcia z terapii poznawczobehawioralnej i terapii poznawczej opartej na uważności dla studentów studiów magisterskich w Londynie i Kencie. Jest autorem publikacji poświęconych terapii poznawczej opartej na uważności, lękowi i depresji.

Rachel Samson – psycholożka kliniczna, współdyrektorka Centre for Schema Therapy Australia. Ma duże doświadczenie w pracy z klientami indywidualnymi, parami i rodzinami ze złożonymi problemami psychicznymi. Interesuje się klinicznym zastosowaniem teorii przywiązania w ciągu życia człowieka. Szkoliła się w różnych krajach w zakresie oceny przywiązania rodzic – dziecko oraz wrażliwości matczynej w duchu podejścia Johna Bowlby’ego i Mary Ainsworth. Uzyskała międzynarodowy certyfikat terapeutki schematów (stopień zaawansowany) International Society of Schema Therapy. Prowadzi seminaria i warsztaty, publikuje prace naukowe oraz występuje na krajowych i międzynarodowych konferencjach z zakresu terapii schematów, przywiązania i wysokiej wrażliwości. Na międzynarodowej konferencji International Society of Schema Therapy, która odbyła się w 2018 roku w Amsterdamie, zaprezentowała wraz z Jeffreyem Youngiem i George’em Lockwoodem rozszerzony model terapii schematów dla pacjentów wysoko wrażliwych i reaktywnych emocjonalnie (w ramach warsztatów Sweeping life transformations: The further reaches of schema therapy).

Ida Shaw – certyfikowana przez International Society of Schema Therapy (stopień zaawansowany) terapeutka, trenerka i superwizorka indywidualnej oraz grupowej terapii schematów, a także terapii schematów dzieci i młodzieży. Założycielka i współdyrektorka Indianapolis Center of the Schema Therapy Institute Midwest, oferującego zatwierdzone przez International Society of Schema Therapy programy certyfikacyjne w zakresie indywidualnej i grupowej terapii schematów dorosłych oraz terapii schematów dzieci i młodzieży. Międzynarodowa trenerka i superwizorka terapii schematów. Jest współautorką trzech książek poświęconych temu podejściu terapeutycznemu, które przetłumaczono na wiele języków, a także licznych rozdziałów w książkach. Jest dyrektorką ds. szkoleń w Center for Borderline Personality Disorder Treatment and Research na Indiana University School of Medicine and Eskenazi Health. Pełni tę samą funkcję w międzynarodowym programie badawczym (prowadzonym w pięciu krajach), który ma na celu przetestowanie skuteczności grupowej terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline, w holenderskich badaniach nad adaptacją grupowej terapii schematów do leczenia unikowego zaburzenia osobowości i fobii społecznej oraz w badaniach nad indywidualną terapią schematów w leczeniu dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Przewodniczy grupie roboczej International Society of Schema Therapy ds. terapii schematów dzieci i młodzieży, która określiła standardy certyfikacji w tej dziedzinie. Wniosła ogromny wkład w rozwój doświadczeniowych interwencji terapii schematów. Wraz z Joan Farrell opracowała i przetestowała model grupowej terapii schematów, który jest obecnie stosowany na całym świecie.

Susan Simpson – psycholożka kliniczna, dyrektorka Schema Therapy Scotland, certyfikowana (stopień zaawansowany) terapeutka, trenerka i superwizorka terapii schematów. Prowadzi specjalistyczne szkolenia z terapii schematów w leczeniu zaburzeń osobowości, zaburzeń odżywiania i zaburzenia stresowego pourazowego w Wielkiej Brytanii oraz innych krajach. W latach 2018–2020 piastowała stanowisko sekretarz zarządu International Society of Schema Therapy. Jest autorką wielu prac na temat zastosowania terapii schematów w przypadku złożonych zaburzeń odżywiania. Jej nowsze publikacje są poświęcone roli wczesnych nieadaptacyjnych schematów i trybów w wypaleniu zawodowym psychoterapeutów. Jest też współredaktorką książki Schema therapy for eating disorders. Obecnie pracuje na część etatu w szkockiej służbie zdrowia, a także jest adiunktką na University of South Australia.

Helen Startup – psycholożka kliniczna, współdyrektorka wydziału psychologii Sussex Partnership NHS Eating Disorders Service. Pracuje naukowo i pełni honorową funkcję starszej wykładowczyni na Sussex University. Zanim przeszła szkolenie kliniczne, obroniła doktorat z psychologicznych mechanizmów lęku i zamartwiania się. Regularnie pisuje artykuły do czasopism akademickich. Wspólnie z innymi badaczami zgłosiła cztery wieloośrodkowe randomizowane badania z grupą kontrolną mające przetestować interwencje dotyczące różnych aspektów psychopatologii (psychoza, zaburzenia odżywiania, zaburzenia osobowości). Jest współautorką książki Cognitive interpersonal therapy workbook for treating anorexia nervosa, poświęconej interwencji psychologicznej uznanej przez National Institute for Health and Care Excellence. Jest certyfikowaną terapeutką i superwizorką poznawczobehawioralną oraz certyfikowaną terapeutką schematów (stopień zaawansowany). Wraz z Janisem Briedisem kieruje ośrodkiem Schema Therapy School UK Ltd., który oferuje specjalistyczne warsztaty i szkolenia certyfikujące z zakresu terapii schematów na terenie Wielkiej Brytanii.

Olivia Thrift – certyfikowana (stopień zaawansowany) terapeutka, trenerka i superwizorka terapii schematów, doświadczona terapeutka terapii skoncentrowanej na współczuciu oraz certyfikowana nauczycielka uważności i jogi. Pochodzi z Wielkiej Brytanii, gdzie przez ponad piętnaście lat pracowała jako psycholożka w publicznej służbie zdrowia i zakładach zamkniętych. Specjalizuje się w pracy z osobami zmagającymi się z zaburzeniami osobowości i traumą złożoną. Obecnie mieszka w Kalifornii, gdzie pracuje jako superwizorka i instruktorka w California Schema Therapy Training Program. Współpracuje również z San Francisco DBT Center oraz prowadzi zdalnie psychoterapię i superwizję w ramach założonej przez siebie w Wielkiej Brytanii praktyki The Psychology Company. Jest autorką artykułów naukowych poświęconych zagadnieniom tożsamości i traumy.

Christina Vallianatou – ukończyła studia magisterskie z psychologii na University of Wales w Cardiff, a doktorat z poradnictwa psychologicznego obroniła na University of Surrey. Jest certyfikowaną (stopień zaawansowany) terapeutką, superwizorką i trenerką terapii schematów oraz terapeutką terapii odwrażliwiania za pomocą ruchu gałek ocznych z ponownym przetwarzaniem. Pracowała w państwowej służbie zdrowia w Wielkiej Brytanii, obecnie prowadzi prywatną praktykę w Atenach. Przez wiele lat prowadziła zajęcia ze studentami w różnych ośrodkach akademickich, w tym zajęcia z terapii schematów w Serbii i Grecji. Ma doświadczenie w leczeniu traumy złożonej, dysocjacji, zaburzeń osobowości i zaburzeń odżywiania. Jej zainteresowania badawcze koncentrują się wokół terapii schematów, zaburzeń odżywiania i kwestii wielokulturowości w psychoterapii, podobnie jak jej publikacje i wystąpienia na konferencjach.

Michiel van Vreeswijk – psycholog kliniczny, certyfikowany przez International Society of Schema Therapy terapeuta, superwizor i trener terapii schematów, a także certyfikowany terapeuta i superwizor terapii poznawczobehawioralnej. Dyrektor holenderskiego instytutu zdrowia psychicznego G-kracht psychomedisch centrum BV. Prowadzi warsztaty i superwizje z terapii schematów w Holandii i poza jej granicami. Szczególnie interesują go grupowa terapia schematów oraz predyktory skuteczności grupowej i indywidualnej pracy w tym podejściu. Jest współautorem kilku ograniczonych w czasie protokołów grupowej terapii schematów, jak również redaktorem i autorem książek, rozdziałów w książkach i artykułów poświęconych temu modelowi terapii, między innymi The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice oraz Mindfulness and schema therapy: A practical guide.

Tünde Vanko – obroniła doktorat z dziedziny psychologii klinicznej i rozwojowej; jest akredytowaną terapeutką poznawczobehawioralną i certyfikowaną (stopień zaawansowany) terapeutką, superwizorką oraz trenerką terapii schematów. W zakresie terapii poznawczobehawioralnej kształciła się na University of Pennsylvania, gdzie w 2007 roku otrzymała stypendium Fulbrighta. W tym samym czasie rozpoczęła szkolenie z terapii schematów u Jeffreya Younga. Jest współzałożycielką i dyrektorką kliniczną Hungarian Schema Therapy Association, które oferowało pierwszy program certyfikacyjny z terapii schematów na Węgrzech. Przez kilka lat pracowała w szpitalu Priory w Londynie. Obecnie dzieli czas między prywatną praktykę w Londynie i kierowanie programami szkoleniowymi Hungarian Schema Therapy Association w Budapeszcie.

Remco van der Wijngaart – psychoterapeuta, terapeuta schematów i superwizor kliniczny akredytowany przez International Society of Schema Therapy, którego był wiceprzewodniczącym w latach 2016–2018. Prowadzi prywatną praktykę psychoterapeutyczną w Maastricht. Jako terapeuta poznawczobehawioralny w latach 1996–2000 szkolił się u Jeffreya Younga i korzystał z jego superwizji. Specjalizuje się w pracy z osobami dotkniętymi zaburzeniem osobowości typu borderline, zaburzeniami osobowości z wiązki C, a także zaburzeniami lękowymi i depresją. Od 2000 roku prowadzi szkolenia z terapii schematów na całym świecie. Jest współproducentem i reżyserem Schema therapy, working with modes, materiałów DVD uważanych za jedną z podstawowych pomocy w nauce terapii schematów. W 2016 roku wydał kolejne zestawy: Fine tuning imagery rescripting oraz Schema therapy for the avoidant, dependent and obsessivecompulsive personality disorder, a w 2018 roku Schema therapy, step by step.

Jeffrey Young – twórca terapii schematów i dyrektor Schema Therapy and Cognitive Therapy Institutes of New York. Jest pracownikiem wydziału psychiatrii Columbia University, członkiem założycielem Academy of Cognitive Therapy, a także współzałożycielem International Society of Schema Therapy. Przez ponad dwadzieścia lat prowadził warsztaty dla specjalistów z różnych zakątków świata: Stanów Zjednoczonych, Kanady, Wielkiej Brytanii, Europy, Australii, Chin, Korei Południowej, Japonii, Nowej Zelandii, Singapuru i Ameryki Południowej. Jego talent pedagogiczny jest niezmiennie bardzo wysoko oceniany na całym świecie, o czym świadczy choćby prestiżowa nagroda NEEI Mental Health Educator of the Year. Prowadził warsztaty i wykłady dla tysięcy specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego, co zaowocowało dużym zapotrzebowaniem na dalsze dogłębne szkolenia i superwizje w zakresie terapii schematów. Jest współautorem dwóch międzynarodowych bestsellerów: przeznaczonej dla terapeutów książki Terapia schematów. Przewodnik praktyka oraz poradnika dla pacjentów i laików Program zmiany sposobu życia. Obie publikacje zostały przetłumaczone na wiele języków.

Podziękowania

Współpraca nad niniejszą książką była przyjemną przygodą. Zainspirowały nas i poruszyły innowacje, umiejętności oraz kliniczne współczucie kryjące się w pracy poszczególnych autorów i ich pacjentów. Nawiązałyśmy nowe przyjaźnie i kontakty zawodowe, a także wiele się nauczyłyśmy od specjalistów w naszej dziedzinie. Co więcej, dowiedziałyśmy się niemało również o własnych strategiach radzenia sobie i własnej rezyliencji! Jako współredaktorki nawiązałyśmy współpracę, która okazała się produktywna i przepełniona humorem. W rezultacie zaprzyjaźniłyśmy się, co jest chyba najprzyjemniejszą częścią tego przedsięwzięcia. Łączymy się w poczuciu podziwu dla ogromu wiedzy i prawdziwych więzi, jakie dostałyśmy od pacjentów, z którymi pracujemy od lat. Jesteśmy zaszczycone, że możemy pracować w tym zawodzie i nawiązywać tak wiele wyjątkowych relacji.

Helen Startup i Gillian Heath

Wprowadzenie do terapii schematów. Źródła, ogólny zarys, status badań naukowych oraz kierunki przyszłego rozwoju

Cathy Flanagan, Travis Atkinson i Jeffrey Young

Terapia schematów to podejście terapeutyczne, które „integruje elementy terapii poznawczobehawioralnej, teorii przywiązania, Gestalt, relacji z obiektem, konstruktywizmu oraz terapii psychoanalitycznej, tworząc wyczerpujący i unifikujący model pojęciowy i terapeutyczny” (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 19). Należy do tak zwanej drugiej fali terapii poznawczobehawioralnych, ponieważ skupia się przede wszystkim na treści, a nie na kontekście czy procesie reprezentacji psychicznych (zob. Luyten, Blatt i Fonagy, 2013; Roediger, Stevens i Brockman, 2021). Wcześniejsze modele poznawczobehawioralne bazowały na wielu kluczowych założeniach, to jest zakładano w nich, że pacjenci są w stanie: stosować się do protokołu terapeutycznego, zyskać dostęp do własnych procesów poznawczych i emocji, sformułować jasne cele terapii, zmienić problematyczne myśli i zachowania na drodze logicznego dyskursu oraz stosunkowo łatwo zaangażować się w opartą na współpracy relację z terapeutą. Jeffrey Young, sam wyszkolony w tradycji poznawczobehawioralnej, doszedł do wniosku, że istniejący model terapii jest niewystarczający do pracy z osobami, które zmagają się z zaburzeniami charakterologicznymi. Osoby te często zamykały się w samoutrwalającym, autodestrukcyjnym błędnym kole sztywnego działania i albo w ogóle nie reagowały na interwencje krótkoterminowe, albo wkrótce po terapii wracały do dawnego sposobu funkcjonowania. Z tego względu Young skupił się na charakterystyce takich pacjentów i na identyfikacji strategii leczenia, które mogłyby lepiej odpowiadać ich specyficznym potrzebom.

Podstawowe pojęcia

Przyglądając się innym modelom terapii, Young znalazł teoretyczną inspirację w ogólniejszej perspektywie relacyjnej (Salter Ainsworth, Blehar, Waters i Wall, 2014; Bowlby, 1990) oraz dostrzegł możliwość rozbudowania warsztatu klinicznego

o techniki doświadczeniowe takie jak praca wyobrażeniowa i praca z krzesłami. W latach osiemdziesiątych XX wieku także inni terapeuci poznawczy napotykali podobne trudności w terapii pacjentów o bardziej złożonych problemach i sięgali po teorie interpersonalne oraz relacyjne, by się z tymi problemami zmierzyć (zob. Safran, 1984). Oczywiście całe pokolenia praktyków i teoretyków zmagały się z tym samym wyzwaniem: jak pomóc ludziom uporać się z długofalowymi następstwami trudnych doświadczeń z okresu dzieciństwa i dorastania, by mogli zdrowo funkcjonować (Baer i Martinez, 2006; Bakermans-Kranenburg i van IJzendoorn, 2009; Mikulincer i Shaver, 2012). Innymi słowy, pytania stawiane przez Younga nie były nowe.

Nowatorskie w jego sposobie myślenia było pojęcie wczesnych nieadaptacyjnych (nieprzystosowawczych) schematów. Young postulował istnienie pięciu podstawowych potrzeb: (1) bezpiecznego przywiązania, (2) autonomii, (3) wolności wyrażania ważnych potrzeb i emocji, (4) spontaniczności i zabawy oraz (5) realistycznych granic i samokontroli. Twierdził, że gdy owe potrzeby stale nie znajdują zaspokojenia, wówczas u dziecka wykształcają się wczesne nieadaptacyjne schematy, czy też nadwrażliwość na pewne rodzaje doświadczeń, takie jak deprywacja, opuszczenie czy nieufność (Young, Klosko i Weishaar, 2018; Flanagan, 2010). Wczesny nieadaptacyjny schemat pierwotnie zdefiniowano jako „ogólny, wszechogarniający motyw lub wzorzec, składający się ze wspomnień, emocji, przekonań oraz doznań cielesnych, dotyczący jednostki oraz jej relacji z innymi, wykształcony w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, rozwijany przez całe życie, w znacznym stopniu dysfunkcyjny (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 26). W kolejnych latach proponowano wiele sprzecznych ze sobą definicji (Eurelings-Bontekoe, Luyten, IJssennagger, van Vreeswijk i Koelen, 2010; van Genderen, Rijkeboer i Arntz, 2012; Roediger, 2012).

Każde dziecko stara się zrozumieć otaczający je świat i przystosować do niego, nawet w obliczu wyraźnych i długotrwałych przeciwności. W efekcie starań mających na celu zrozumienie i przetworzenie takich doświadczeń obraz siebie oraz innych ludzi w głowie dziecka ulega systematycznemu zniekształceniu (Young, Klosko i Weishaar, 2018). Young okazał się niezwykle przewidujący, podkreślając również rolę temperamentu w kształtowaniu się schematów. Badania nad tak zwaną wrażliwością dyferencyjną pokazują, że nawet w okresie niemowlęcym niektóre dzieci w większym stopniu ulegają wpływowi doświadczeń związanych z opieką rodzicielską (Boyce i Ellis, 2005; Belsky, Bakermans-Kranenburg i van IJzendoorn, 2007), co z kolei wpływa na zachowanie opiekuna, prowadząc do powstania samonapędzającego się cyklu. Niekorzystne wczesne doświadczenia silniej oddziałują zatem na dzieci temperamentalnie wrażliwe w porównaniu z ich mniej wrażliwymi rówieśnikami (zob. Lockwood i Perris, 2012).

Przy użyciu Kwestionariusza Schematów Younga wyodrębniono osiemnaście podstawowych schematów, które zostały pogrupowane w pięć ogólnych kategorii niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych, nazywanych obszarami schematów. Obszary te to: (1) osłabiona autonomia i brak dokonań, (2) rozłączenie i odrzucenie, (3) uszkodzone granice, (4) nakierowanie na innych, (5) nadmierna czujność i zahamowanie. Następnie wyodrębniono trzy procesy podtrzymujące czy też utrwalające wczesne nieadaptacyjne schematy: nadmierną kompensację, unikanie i poddanie się, które – mówiąc ogólnie – pokrywają się z trzema podstawowymi rodzajami reakcji na zagrożenie, to jest walką, ucieczką i zamieraniem. Nadmierna kompensacja polega na walczeniu ze schematem poprzez myślenie, odczuwanie, zachowywanie się i odnoszenie do innych ludzi tak, jakby prawdą było jego przeciwieństwo. Jeżeli więc ktoś jako dziecko czuł się bezwartościowy, to jako osoba dorosła stara się być doskonały, a jeśli był zniewalany i ograniczany – w życiu dorosłym buntuje się i prowokuje. Z kolei unikanie schematu polega na takiej organizacji otoczenia, aby schemat nigdy nie został uruchomiony. Osoba blokuje myśli i obrazy, które mogłyby go aktywować. Unika również dopuszczania do siebie związanych z nim odczuć poprzez sięganie po narkotyki lub alkohol, przejadanie się czy popadanie w pracoholizm, byle nie dopuścić do uruchomienia schematu. Radzenie sobie poprzez poddanie się schematowi polega zaś na uleganiu mu po to, by podtrzymać wewnętrzną spójność i przewidywalność. Osoba nie stara się ani walczyć ze schematem, ani go unikać. W zamian akceptuje go jako prawdę, bezpośrednio dopuszcza do siebie związany z nim ból psychiczny i zachowuje się w sposób, który go potwierdza i dodatkowo utrwala.

Podstawowym celem terapii stało się zatem wspieranie zdrowienia pacjentów poprzez przezwyciężanie ich wczesnych nieadaptacyjnych schematów oraz wypracowywanie nowych strategii radzenia sobie, aby mogli zaspokajać własne potrzeby w bardziej przystosowawczy sposób. Relacja terapeutyczna od zawsze była postrzegana jako kluczowa, ponieważ to ona zapewniała środowisko pozwalające terapeucie na dostrojenie się do podstawowych potrzeb pacjenta, a następnie podjęcie prób zaspokojenia części z nich w ramach procesu ograniczonego powtórnego rodzicielstwa (Young, Klosko i Weishaar, 2018). Zagadnienie to zostanie szerzej omówione w dalszej części wprowadzenia.

Terapia schematów od początku bazowała więc na innym zestawie założeń i oczekiwań niż standardowa terapia poznawczobehawioralna. Wyraźnie skupiono się w niej na rozwojowych źródłach problemów pacjenta, kładąc szczególny nacisk na relację pacjent – terapeuta i szerokie stosowanie technik doświadczeniowych, co miało sprzyjać korektywnym doświadczeniom emocjonalnym. Ponadto terapia schematów wyraźnie różniła się od klasycznych modeli analitycznych, w których terapeuta kieruje się przede wszystkim zasadą neutralności i anonimowości, a także do minimum ogranicza stosowanie technik wspierających takich jak zaspokajanie potrzeb czy ujawnianie siebie.

Model trybów schematów

W miarę rozwoju terapii schematów widać było coraz wyraźniej, że pacjenci o złożonym zestawie objawów i licznych schematach wymagają skuteczniejszego podejścia. W związku z tym Young opracował pojęcie trybu, które miało uprościć model, a jednocześnie rozbudować opcje terapii. Konstrukt ten początkowo posłużył do konceptualizacji zaburzenia osobowości typu borderline, a następnie narcystycznego zaburzenia osobowości (Young i Flanagan, 1998). Pierwotnie Young zdefiniował tryby jako „te schematy lub mechanizmy działania schematów – adaptacyjne bądź nieadaptacyjne – które w danym momencie są aktywne u jednostki”, a także jako „pewien aspekt Ja obejmujący konkretne schematy lub działania schematów, który nie został w pełni zintegrowany z pozostałymi aspektami Ja” (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 64). Podobnie jak w przypadku wczesnych nieadaptacyjnych schematów w kolejnych latach powstało wiele nowych definicji (Lobbestael, van Vreeswijk i Arntz, 2007; Edwards i Arntz, 2012; van Genderen, Rijkeboer i Arntz, 2012; Roediger, 2012).

W pierwszej wersji modelu trybów schematów Jeffrey Young, Janet Klosko i Marjorie Weishaar (2018, s. 65) zaproponowali podział trybów na cztery ogólne kategorie: tryby dziecięce, nieadaptacyjne tryby radzenia sobie, nieadaptacyjne tryby rodzicielskie oraz tryb Zdrowego Dorosłego. Tryby dziecięce uważa się za wrodzone konstrukty obejmujące uniwersalne podstawowe potrzeby i emocje. Young wyróżnił cztery główne rodzaje tych trybów: Wrażliwe Dziecko, Złoszczące się Dziecko, Impulsywne Dziecko i Szczęśliwe Dziecko (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 310), stwierdzając przy tym, że środowisko życia we wczesnym dzieciństwie sprzyja ich ekspresji bądź ją hamuje.

Nieadaptacyjne tryby radzenia sobie reprezentują wczesne próby zaspokojenia przez dziecko sfrustrowanych podstawowych potrzeb w otoczeniu, które było emocjonalnie ubogie, opresyjne lub destrukcyjne. Niestety nawet jeśli tryby te miały walor przystosowawczy, gdy pacjent był dzieckiem, to w wieku dorosłym stają się nieadaptacyjne i nieskuteczne. Trzy style radzenia sobie obejmują poddanie się, unikanie i nadmierną kompensację. W przybliżeniu odpowiadają one wspomnianym wcześniej procesom radzenia sobie. Podobnie jak w przypadku wczesnych nieadaptacyjnych schematów rozwój takiego bądź innego stylu zależy od wielu różnych czynników, w tym od specyficznych niezaspokojonych potrzeb danego dziecka, wrażliwości dyferencyjnej na modele rodzicielstwa czy niezdrowych zależności wzmacniających w obrębie systemu rodzinnego (Cutland Green i Heath, 2016).

Nieadaptacyjne tryby rodzicielskie można uznać za uwewnętrznione reprezentacje negatywnych aspektów opieki rodzicielskiej, jakich pacjent doświadczył jako dziecko. Na ogół przybierają one postać samokrytycznych, złowieszczych, wymagających „głosów” wewnętrznych czy też monologu wewnętrznego. Innymi słowy, pacjent chwilowo staje się własnym rodzicem i traktuje siebie w taki sposób, w jaki był w dzieciństwie traktowany przez tegoż rodzica (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 313).

Zdrowy Dorosły pełni funkcję kierowniczą w stosunku do pozostałych trybów (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 314), moderując i integrując je tak, by podstawowe potrzeby pacjenta zostały zaspokojone. Jest to konstrukt podobny do Ja obserwującego w terapii akceptacji i zaangażowania (Hayes, Strosahl i Wilson, 1999) oraz współczującego umysłu w jego nacisku na pogłębienie świadomości i lepszą regulację stanów Ja (Gilbert, 2010). Nadrzędnym celem pracy z trybami w terapii schematów jest budowanie i wzmacnianie Zdrowego Dorosłego pacjenta, aby skuteczniej pracować z pozostałymi trybami. Dzięki temu pacjent stopniowo buduje świadomość uczuć i niezaspokojonych potrzeb odczuwanych w trybach dziecięcych, jak również umiejętność dostrajania się do nich, uprawomocniania ich oraz reagowania na nie w troskliwy i wyważony sposób. Uczy się też rozpoznawać nieadaptacyjne tryby rodzicielskie i tryby radzenia sobie, negocjować z nimi oraz stopniowo dystansować się od nich.

Konceptualizacja trybów schematów

Young trzyma się swej pierwotnej konceptualizacji obejmującej dziesięć trybów: Wrażliwe Dziecko (ang. Vulnerable Child), Złoszczące się Dziecko (ang. Angry Child), Impulsywne/Niezdyscyplinowane Dziecko (ang. Impulsive/Undisciplined Child) i Szczęśliwe Dziecko (ang. Happy Child; tryby dziecięce); Uległy Poddany (ang. Compliant Surrenderer), Odłączony Obrońca (ang. Detached Protector) i Nadmierny Kompensator (ang. Overcompensator; tryby radzenia sobie); Karzący Rodzic (ang. Punitive Parent) i Wymagający Rodzic (ang. Demanding Parent; tryby rodzicielskie) oraz Zdrowy Dorosły (ang. Healthy Adult). Jednakże w kolejnych latach duże zainteresowanie koncepcją trybów sprawiło, że badacze dopisywali do tej listy nowe pozycje. Do dziś zaproponowano aż dwadzieścia dwa tryby (Bernstein, Arntz i de Vos, 2007), przy czym uważa się, że „terapeuci i badacze nadal będą »zapraszali« kolejne – w ich przekonaniu niezbędne, by zrozumieć konkretne typy osobowości” (Lobbestael, van Vreeswijk i Arntz, 2007, s. 82). Ponieważ pojęcie trybów rozwinęło się na bazie doświadczeń klinicznych, wzrost ich liczby wydaje się wręcz konieczny, by możliwe było przedstawienie różnych kombinacji objawów (Young i in., 2007). Na przykład tryb Samouwielbiacza (ang. Self-Aggrandizer) zdawał się kluczowy dla wyjaśnienia cech osobowości narcystycznej. Na tej samej zasadzie Jill Lobbestael z zespołem (Lobbestael, van Vreeswijk i Arntz, 2007) dodała tryby Oszusta i Manipulatora (ang. Conning and Manipulative), Złoszczącego się Obrońcy (ang. Angry Protector) oraz Drapieżnika (ang. Predator) rozpoznane w trakcie pracy ze sprawcami przestępstw (Bernstein, Arntz i de Vos, 2007). Z kolei David Edwards zaproponował tryby Poddania się Uszkodzonemu Dziecku (ang. Surrender to Damaged Child) i Odklejonego Obrońcy (ang. Spaced Out Protector), a Martin Bamber (2006), postrzegając menedżerów i przełożonych jako postaci rodzicielskie, dodał tryb Opiekuńczego Rodzica (ang. Nurturing Parent). W praktyce klinicznej terapeuta i pacjent często nadają trybom dziecięcym i rodzicielskim własne charakterystyczne nazwy, związane z przeżyciami i osobą pacjenta. Stanowią one nierzadko warianty prototypowych kategorii.

Prace nad modelem trybów coraz bardziej zmierzały w kierunku identyfikowania trybów występujących w poszczególnych zaburzeniach. Zarazem jednak uwidaczniały się trudności związane z realizacją takiego zadania, stąd stawiane dziś pytanie o ostateczny cel konceptualizacji trybów: czy chodzi o dalsze próby wychwytywania trybów charakterystycznych dla poszczególnych zaburzeń osobowości, czy też o opracowanie ograniczonego zestawu podstawowych trybów, by wyjaśniać zaburzenia osobowości w bardziej ogólnych kategoriach (Lobbestael, van Vreeswijk i Arntz, 2007; van Genderen, Rijkeboer i Arntz, 2012). Drugi cel wydaje się bardziej zgodny z pierwotnym dążeniem do upraszczania (zob. Flanagan, 2014). Niezależnie od tego model trybów, pierwotnie opracowany do pracy z zaburzeniem osobowości typu borderline i narcystycznym zaburzeniem osobowości, zaczął być stosowany w przypadku wielu różnych zaburzeń osobowości, co z kolei przełożyło się na wzrost liczby badań empirycznych (o czym dalej).

Co raczej nie jest zaskoczeniem, wraz ze wzrostem zainteresowania identyfikacją różnych trybów coraz więcej uwagi poświęcano też wzorcom przywiązania i roli terapeuty jako powtórnego rodzica. W rezultacie terapia schematów utrwaliła dwie podstawowe i komplementarne względem siebie postawy terapeutyczne mające sprzyjać korektywnym doświadczeniom emocjonalnym: ograniczone powtórne rodzicielstwo i empatyczną konfrontację. Oba pojęcia przyjęto z istniejących wcześniej szkół terapii i obie te postawy stanowią obecnie podstawę praktyki w duchu terapii schematów (Edwards i Arntz, 2012). Mówiąc w skrócie, terapeuci tego nurtu wchodzą w rolę zdrowej wersji postaci rodzicielskiej, która podchodzi do dziecięcych potrzeb z empatią i zachęca do ich zdrowej ekspresji, a jednocześnie jest stanowcza, choć nie karząca ani nadmiernie pobłażliwa.

Jak wyjaśniliśmy, w toku rozwoju terapii schematów model trybów pojawił się później, a w ostatnich latach cała koncepcja ewoluuje głównie w jego kierunku.

Należy jednak pamiętać, że w zależności od indywidualnych potrzeb i profilu schematów pacjenta terapeuta nadal pracuje zarówno z wczesnymi nieadaptacyjnymi schematami, jak i z trybami.

Przedstawimy teraz pokrótce główne techniki terapii schematów. Dokładniejsze omówienie każdej z nich zawierają poszczególne rozdziały książki.

Techniki terapii schematów

W badaniach jakościowych prowadzonych z udziałem zarówno pacjentów, jak i terapeutów wyłoniono elementy terapii schematów uznawane przez jednych i drugich za najbardziej pomocne. Są to: przejrzystość modelu teoretycznego, zaangażowana relacja terapeutyczna i charakterystyczne techniki terapeutyczne (de Klerk, Abma, Bamelis i Artnz, 2016). Opisaliśmy już pokrótce elementy składające się na model, teraz zaś skupimy się na charakterze relacji terapeuta – pacjent oraz twórczym zastosowaniu narzędzi terapeutycznych terapii schematów.

Relacja terapeutyczna w terapii schematów

Większość badań nad skutecznością psychoterapii koncentruje się na porównywaniu różnych teoretycznych i praktycznych aspektów badanych metod, zarazem starając się kontrolować czynniki związane z wpływem osoby prowadzącej terapię. Tymczasem problemy pacjentów dotkniętych zaburzeniem osobowości ujawniają się szczególnie wyraźnie w sferze interpersonalnej, dlatego relacja pacjent – terapeuta ma zasadnicze znaczenie dla uzyskania dobrych efektów leczenia. Do tego badania pokazują, że przymierze terapeutyczne oraz konkretne techniki wchodzą ze sobą w interakcje i wzajemnie na siebie oddziałują, co sprzyja procesom zmiany, od których zależy poprawa kliniczna (zob. Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, Kooiman i Arntz, 2007).

Ograniczone powtórne rodzicielstwo

Ograniczone powtórne rodzicielstwo wynika bezpośrednio z założenia, że schematy i tryby powstają wtedy, gdy podstawowe potrzeby osoby nie zostają zaspokojone. Stanowi analogię do zdrowego rodzicielstwa w tym sensie, że działając w granicach etyki i profesjonalizmu, terapeuta odnosi się do pacjenta jak „prawdziwa osoba”, sprzyjając w ten sposób tworzeniu bezpiecznego przywiązania (Arntz i Jacob, 2021). Podstawowym celem terapii schematów jest zapewnienie pacjentom korektywnych doświadczeń związanych z potrzebami, których zdrowego zaspokojenia zabrakło w ich dzieciństwie. Można to osiągnąć poprzez zaspokojenie potrzeby więzi, autonomii, bycia potrzebnym, stabilności i wielu innych (Flanagan, 2010). Interwencje terapeuty mają sprzyjać doświadczeniu przez pacjenta autentycznego ciepła, zrozumienia, empatii, poczucia bezpieczeństwa i ochrony, uprawomocnienia, swobodnej ekspresji, a także adekwatnych ograniczeń i granic.

Niezależnie od rodzaju niezaspokojonych potrzeb i rodzaju schematów terapeuta dąży do nawiązania wspierającej, szczerej więzi, która pozwoli mu dotrzeć do Wrażliwego Dziecka i wzmacniać tryb Zdrowego Dorosłego. Skuteczna terapia koncentruje się zarówno na relacji z Wrażliwym Dzieckiem, jak i na wzmacnianiu Zdrowego Dorosłego. Pacjenci uczą się mierzyć z trybami radzenia sobie poprzez unikanie i kompensację oraz je przezwyciężać, a także zwalczać niezdrowe tryby rodzicielskie. W miarę postępu terapii zwracają się do swojego Zdrowego Dorosłego, by zaspokoić własne potrzeby, oraz odnoszą interpersonalne korzyści z podejmowania przemyślanego ryzyka i zwracania się do innych ludzi (Farrell, Shaw i Webber, 2009). Przymierze między pacjentem a terapeutą jest siłą wiążącą, bez której nie byłaby możliwa żadna z tych późniejszych zmian (Young, Klosko i Weishaar, 2018; Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, Kooiman i Arntz, 2007).

W przeciwieństwie do innych modeli terapeutycznych terapia schematów zachęca terapeutę do bezpośredniego zaspokajania niektórych potrzeb emocjonalnych pacjentów, w przekonaniu, że okazywana im troska i opieka zostaną uwewnętrznione, kształtując cząstkę ich trybu Zdrowego Dorosłego. Bezpieczna relacja przygotowuje grunt pod podjęcie ryzyka obdarzenia terapeuty zaufaniem, w miarę jak pacjent odkrywa niezmiernie bolesne uczucia, kwestionuje szkodliwe przekonania na temat własnego stylu interpersonalnego, zaczyna rozumieć wpływ tego ostatniego na relacje z ludźmi i wypróbowywać nowe zachowania. Co nie dziwi, terapeuci schematów, którzy zapewniają pacjentom troskę, uwagę, uznanie i pochwały, są skuteczniejsi (zob. de Klerk, Abma, Bamelis i Artnz, 2016), aczkolwiek dla efektywnego powtórnego rodzicielstwa równie ważna jest empatyczna konfrontacja.

Empatyczna konfrontacja

Empatyczna konfrontacja stanowi naturalne przedłużenie ograniczonego powtórnego rodzicielstwa i sama w sobie jest strategią zmiany trybów. Tak jak zwykłe dobre rodzicielstwo przybiera formę jednoczesnej czułości i stanowczości. Empatia łączy się tu z pomaganiem pacjentowi w tolerowaniu frustracji. Ustanowione wcześniej silne przymierze pozwala terapeucie odnosić się do nieadaptacyjnych trybów radzenia sobie pacjenta ze współczuciem, jeśli chodzi o okoliczności ich powstania, a jednocześnie poddawać konfrontacji zarówno je same, jak i powiązane z nimi niezdrowe zachowania. Terapeuta i pacjent wspólnie zgłębiają historię rozwoju trybów radzenia sobie, sprawdzają, jakie sfrustrowane potrzeby one mają zaspokoić, a także rozpatrują postrzegane korzyści i koszty dalszego działania zgodnie z nimi.

Tryby radzenia sobie takie jak Odłączony Obrońca czy Samouwielbiacz mogą stanowić poważne wyzwanie w terapii, ale często odzwierciedlają także stosunkowo zaradne aspekty charakteru pacjenta. W ostatecznym rozrachunku są autodestrukcyjne, lecz reprezentują usilne dążenie do zaspokojenia podstawowych potrzeb. Dlatego istotny aspekt empatycznej konfrontacji stanowi podzielenie się przez terapeutę własnym doświadczeniem z danym nieadaptacyjnym trybem. Oczywiście trzeba to robić umiejętnie, tak aby pacjent uwierzył w tę informację zwrotną i tolerował ją w wystarczającym stopniu, żeby obserwować tryb z pewnego dystansu i zyskać nieco obiektywizmu. To pozwoli mu wraz z terapeutą zrozumieć funkcję, jaką tryb pełnił z punktu widzenia jego przetrwania, a następnie badać, jak zaspokoić własne potrzeby w sposób bardziej wyważony i przystosowawczy. W trakcie tego procesu terapeuta musi uważać na swoje reakcje na tryby radzenia sobie pacjenta, aby niechcący nie wzmacniać skłonności tego ostatniego do nadmiernej kompensacji czy unikania.

Podsumowując: terapeuta stara się śledzić potrzeby pacjenta i okoliczności uruchamiające dany tryb oraz dostroić do nich, jak również dostosować w taki sposób, by móc aktywnie się do nich odnosić, w razie potrzeby przerywając pacjentowi i na przykład wskazując właśnie działający problematyczny tryb albo dzieląc się własnym doświadczeniem dotyczącym interpersonalnego oddziaływania tegoż trybu. Tryby nadmiernej kompensacji wymagają kwestionowana i stawiania granic, z kolei w przypadku trybów poddania się i unikania skuteczniejsze okazuje się podejście bardziej badawcze, dociekliwe, mniej asertywne. Na przykład terapeuta może badać, jak Odłączony Obrońca stara się chronić pacjenta przed poczuciem przytłoczenia, lub stopniowo zmierzać do zmiany poprzez omówienie korzyści płynących z pewnego odłączenia w konkretnych sytuacjach. Z trybami Karzącego Rodzica i Wymagającego Rodzica empatycznie się konfrontuje, jednocześnie wspierając i wzmacniając pacjenta bez okazywania mu krytycyzmu czy agresji (Arntz i Jacob, 2021).

Z ograniczonym powtórnym rodzicielstwem i empatyczną konfrontacją wiążą się pewne niebezpieczeństwa, które mogą ograniczać skuteczność terapii schematów. Jeżeli terapeuta jest przekonany, że empatia wystarczy, będzie unikał stawiania adekwatnych granic. Zdarza się też, że terapeuta jest zbyt ostrożny w kwestii frustrowania pacjenta czy otwartej konfrontacji z nim i/lub mimowolnie pozwala dysfunkcyjnym trybom radzenia sobie kontrolować przebieg terapii. Terapeuci, którzy okazują ciepło i troskę, a jednocześnie pozwalają pacjentom na odczuwanie frustracji, osiągają lepsze rezultaty. Inaczej mówiąc, pacjentów należy zachęcać do pracy z poczuciem dyskomfortu, aby poprzez korektywne doświadczenia emocjonalne spowodować zmianę (de Klerk, Abma, Bamelis i Artnz, 2016).

Techniki doświadczeniowe

Terapeuci schematów, którzy potrafią się skupiać raczej na praktycznych interwencjach niż na teorii, osiągają lepsze wyniki, w tym mniej ich pacjentów porzuca terapię (Giesen-Bloo i in., 2006; Bamelis, Evers, Spinhoven i Arntz, 2014). Najważniejsze narzędzia doświadczeniowe terapii schematów to wyobrażeniowa zmiana skryptów i transformacyjna praca z krzesłami. Podobnie jak ograniczone powtórne rodzicielstwo i empatyczna konfrontacja techniki te zaadaptowano z istniejących wcześniej szkół terapii, jednakże zostały one rozbudowane w ramach modelu schematów i obecnie stanowią kluczowe elementy pracy terapeuty schematów (zob. Edwards i Arntz, 2012).

Wyobrażeniowa zmiana skryptów

Wyobrażeniowa zmiana skryptów, inaczej reskrypcja wyobrażeniowa, wykorzystuje moc wizualizacji i wyobraźni w celu identyfikacji i zmiany emocjonalnie znaczących przeżyć z przeszłości, co owocuje transformacją w teraźniejszości (zob. Arntz, 2015). Pacjenci na ogół potrafią „przypomnieć” sobie różne zdarzenia i opowiedzieć o nich podczas rozmowy na temat wspomnień z dzieciństwa, ważne jest jednak, by pomóc im przejść od przypominania sobie do doświadczania. Niektórzy pracują na obrazach, które są raczej skojarzeniami niż wspomnieniami konkretnych zdarzeń. W ramach wyobrażeniowej zmiany skryptów terapeuta uruchamia schematy i tryby poprzez zwiększanie intensywności emocji oraz wiązanie ich z biograficznymi wspomnieniami (Arntz i Jacob, 2021). Ów proces łączenia bieżących zdarzeń wyzwalających z kluczowymi obrazami z dzieciństwa (poprzez tworzenie tzw. mostu emocjonalnego) może wyzwalać silne uczucia, dlatego istotne jest, by terapeuta rozumiał pacjenta wystarczająco dobrze, żeby dostroić się do znaczenia jego doświadczenia. Lepsze dostrojenie pozwala tworzyć wyraźniejsze powiązania z przeszłymi zdarzeniami (zob. de Klerk, Abma, Bamelis i Artnz, 2016). Nie będzie zaskoczeniem fakt, że zmiana skryptów to podstawowa interwencja w pracy z traumatycznymi przeżyciami z dzieciństwa (Arntz i Jacob, 2021).

Reskrypcja wyobrażeniowa zwykle jest stosowana w pracy nad doświadczeniami z wczesnego dzieciństwa, ale można ją wykorzystywać również w odniesieniu do emocjonalnie istotnych wspomnień z dorosłego życia pacjenta. W obydwu przypadkach nie modyfikujemy szczegółów wspomnienia, lecz odtwarzamy scenę w wyobraźni w taki sposób, by potrzeby tegoż pacjenta zostały zaspokojone. Innymi słowy, poprzez konfrontację ze schematami i nieadaptacyjnymi trybami zmienione zostaje znaczenie wspomnienia (Arntz i Jacob, 2021; Roediger, Stevens i Brockman, 2021). W trakcie wizualizacji mogą pojawić się takie emocje, jak lęk, wstyd, poczucie bezradności czy smutek. Terapeuta (i/lub Zdrowy Dorosły pacjenta) stara się do nich dostroić, a także zapewnić antidotum czy też alternatywną wersję, w której podstawowe potrzeby pacjenta zostają zaspokojone. Część pracy wyobrażeniowej jest nastawiona właśnie na wypracowanie zdrowych wersji alternatywnych, takich jak doświadczanie poczucia bezpieczeństwa, pewności siebie i nadziei.

Na ogół wyobrażeniową zmianę skryptów da się podzielić na kilka części zarówno w ramach jednej sesji, jak i całego cyklu terapii. Terapeuta zaczyna od zachęcenia pacjenta, by stworzył w wyobraźni i opisał na głos swoje bezpieczne miejsce. Następnie przenosi go do stresującej sytuacji z obecnego życia. Łączy bieżącą sytuację z najwcześniejszym dostępnym pacjentowi wspomnieniem oraz prosi o opisanie sytuacji z uwzględnieniem emocji i potrzeb Wrażliwego Dziecka. Następnie przedstawia postać Zdrowego Dorosłego, którego w początkowych fazach terapii reprezentuje on sam, a później pałeczkę przejmuje Zdrowy Dorosły pacjenta. Zdrowy Dorosły zaspokaja dziecięce potrzeby, zaczynając od fizycznego bezpieczeństwa, a następnie przechodząc do głębszych potrzeb emocjonalnych dziecka. Później pacjent może wrócić do stresującej sytuacji, która była punktem wyjścia, a terapeuta modeluje takie samo podejście Zdrowego Dorosłego, odnosząc się do bieżących potrzeb pacjenta (Arntz, 2011).

Podstawowym celem reskrypcji wyobrażeniowej jest to, by terapeuta i Zdrowy Dorosły empatycznie wczuli się w emocje i potrzeby Wrażliwego Dziecka oraz je uprawomocnili, dzięki czemu pacjent ma okazję doświadczyć, jak to jest, gdy jego potrzeby zostają zaspokojone. Technikę tę można wykorzystać również do konfrontacji z trybami Wymagającego Rodzica i Karzącego Rodzica. Powtarzanie tego procesu pozwala zastąpić lub choćby złagodzić negatywne komunikaty utrwalane przez dysfunkcyjne tryby (Arntz i Jacob, 2021; Roediger, Stevens i Brockman, 2021). Z badań wynika, że większa liczba sesji, podczas których stosuje się wyobrażeniową zmianę skryptów, przekłada się na lepsze rezultaty terapii (Morina, Lancee i Arntz, 2017).

Transformacyjna praca z krzesłami

Pracę z krzesłami, którą jako pierwszy docenił Fritz Perls, ojciec terapii Gestalt, wykorzystuje się w terapii schematów w coraz większym stopniu (Kellogg, 2007, 2012). Technika ta bazuje na przekonaniu o uzdrawiającej i transformacyjnej mocy dwóch działań: (1) udzielania głosu wewnętrznym częściom osoby, czyli jej różnym Ja, czy też trybom; (2) odgrywania lub odtwarzania na nowo scen z przeszłości, teraźniejszości bądź przyszłości.

Praca z krzesłami stanowi dodatkowe narzędzie doświadczeniowe dla pacjentów, którzy nie chcą lub nie są w stanie prowadzić dialogów między trybami bądź czują opór przed ćwiczeniami takimi jak reskrypcja wyobrażeniowa. Ponieważ techniką tą można pracować eksploracyjnie lub w sposób otwarty, toteż bywa ona dla pacjentów mniej zagrażająca niż bardziej ukierunkowane interwencje. Można też jednak stosować ją w bezpośredniej pracy ze sztywnymi trybami radzenia sobie, w pracy z negatywnymi trybami rodzicielskimi czy do wzmacniania pozytywnych skutków ograniczonego powtórnego rodzicielstwa. Innymi słowy, pracę z krzesłami da się twórczo wykorzystać na różnych etapach terapii.

Terapeutyczne dialogi przybierają dwie główne formy. Pierwsza (tzw. puste krzesło) polega na tym, że pacjent siada na jednym krześle, a drugie, ustawione naprzeciwko niego, pozostaje puste. Prosimy pacjenta, by wyobraził sobie, że na pustym krześle siedzi osoba, w relacji z którą ma on jakieś nierozwiązane problemy emocjonalne. Druga forma (tzw. dwa krzesła) często służy do pracy nad konfliktami wewnętrznymi. Obecnie formy te częściej określa się jako „dialogi zewnętrzne” i „dialogi wewnętrzne”. Scott Kellogg (2007) opracował matrycę czterech typów dialogów, w której skrzyżował wymiar liczby krzeseł (jedno lub dwa) z wymiarem dialogu wewnętrznego lub zewnętrznego.

W terapii schematów korzystamy z wielu krzeseł, gdy chcemy pomóc pacjentowi wyrazić różne skonfliktowane ze sobą tryby, co pod względem koncepcyjnym przypomina wzajemne interakcje między różnymi osobowościami (Roediger, Stevens i Brockman, 2021). Każdemu trybowi zostaje przypisane krzesło. Pacjent przesiada się między krzesłami, które są ustawione w kręgu. Wypowiada się w imieniu każdego krzesła/trybu, wyrażając ich poglądy i uczucia – w ten sposób ujawnia punkty widzenia i emocje pozostające ze sobą w konflikcie. Terapeuta może pracować z pacjentem w trybie Zdrowego Dorosłego, aby uprawomocnić uczucia Wrażliwego Dziecka i pocieszyć ten tryb, zachęcić Złoszczące się Dziecko do wyrażenia złości i uwiarygodnienia własnego doświadczenia albo wyrazić empatię dla Impulsywnego Dziecka, jednocześnie stawiając mu granice. Wymagający Rodzic może zostać zrównoważony przez Zdrowego Dorosłego dzięki przyjmowaniu perspektywy i stawianiu granic. Karzący Rodzic zostaje poddany konfrontacji i albo udaje się go całkowicie opanować, albo przynajmniej zostaje odsunięty, tak by Wrażliwe Dziecko pacjenta poczuło się chronione.

Z pomocą terapeuty pacjent uczy się oceniać wady swoich nieadaptacyjnych trybów rodzicielskich i trybów radzenia sobie. W dialogach z wieloma krzesłami Zdrowy Dorosły może pełnić funkcję dyrygenta, podkreślając naturalne mocne strony trybów pacjenta (np. determinację Nadmiernego Kontrolera czy energię Impulsywnego Dziecka), a zarazem pilnując, by żaden z trybów ani zanadto nie dominował, ani nie utrudniał pacjentowi zaspokojenia potrzeb.

Przewidujemy, że kolejne badania kliniczne wraz z dowodami płynącymi z praktyki klinicznej będą potwierdzać terapeutyczną skuteczność wyobrażeniowej zmiany skryptów i pracy z krzesłami, jak również innych technik doświadczeniowych.

Kierunki przyszłego rozwoju

David Edwards i Arnoud Arntz (2012) wyróżnili trzy fazy w rozwoju terapii schematów. W fazie pierwszej Young opracował główne założenia i kluczowe koncepcje, które zostały zaprezentowane w książce Terapia schematów. Przewodnik praktyka (Young, Klosko i Weishaar 2018). Na drugą fazę złożyły się holenderskie badania dotyczące rezultatów terapii schematów i starania mające na celu rozbudowanie empirycznych podstaw modelu. Pierwszy przełom stanowiło randomizowane badanie z grupą kontrolną, w którym terapia schematów okazała się skuteczniejsza od specjalistycznej, wysoko cenionej psychodynamicznej terapii zaburzenia osobowości typu borderline (Giesen-Bloo i in., 2006). W wielu kolejnych badaniach testowano model trybów w leczeniu niemal wszystkich zaburzeń osobowości, w tym zaburzeń z wiązki C oraz zaburzeń: paranoicznego, narcystycznego, histrionicznego i antyspołecznego (Bernstein, Arntz i de Vos, 2007; Bamelis, Renner, Heidkamp i Arntz, 2011; Arntz i Jacob, 2021; Jacob i Arntz, 2013). Wreszcie, terapię schematów z powodzeniem zastosowano w pracy z grupami. Połączenie zasad terapii grupowej z zasadami terapii schematów dodało kolejny wymiar do terapeutycznych opcji tej ostatniej. Co więcej, wartość tego rozwiązania wykazano w randomizowanym badaniu z grupą kontrolną, które przeprowadzono w populacji pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline (Farrell, Shaw i Webber, 2009). W ostatnich latach Eckhard Roediger, Bruce Stevens i Robert Brockman (2021), w ramach tak zwanej trzeciej fali terapii schematów, rozwinęli kontekstualną terapię schematów. Zapewne z biegiem lat będą się pojawiać kolejne propozycje rozwoju omawianego modelu.

Mimo tak obiecujących ścieżek rozwoju powinniśmy jednak zachować ostrożność. Rezultaty niedawnego systematycznego przeglądu badań nad zastosowaniem terapii schematów w przypadku różnych zaburzeń psychicznych są niejednoznaczne (Taylor, Bee i Haddock, 2017). Zakres przeglądu był ograniczony, między innymi ze względu na niewielką liczbę badań, które spełniały rygorystyczne kryteria eliminacji. Poza tym autorzy skupili się konkretnie na dowodach potwierdzających zmianę w zakresie schematów i objawów, ponieważ model terapii schematów wskazuje, że zmiana na poziomie objawów powinna „wynikać ze zmiany wczesnych nieadaptacyjnych schematów” (s. 458). Stwierdzili, że terapia schematów okazała się skuteczna, jeśli chodzi o ograniczenie wczesnych nieadaptacyjnych schematów i poprawę objawów zaburzeń osobowości (np. Nordahl i Nysæter, 2005; Nadort i in., 2009; Renner i in., 2013; Dickhaut i Arntz, 2014; Videler, Rossi, Schoevaars, van der Feltz-Cornelis i van Alphen, 2014). Ich zdaniem, mimo wzrostu zainteresowania stosowaniem jej w leczeniu zaburzeń osi I takich jak przewlekła depresja (Malogiannis i in., 2014), zaburzenia odżywiania (Simpson, Morrow, van Vreeswijk i Reid, 2010), agorafobia (Gude i Hoffart, 2008) czy zaburzenie stresowe pourazowe (Cockram, Drummond i Lee, 2010), niewiele dowodów z bieżących badań potwierdza zmianę schematów w tych zaburzeniach. Oczywiście autorzy przeglądu wskazują na potrzebę prowadzenia dalszych badań, które potwierdziłyby, że za skuteczność terapii schematów odpowiada mechanizm zmiany schematów. Z kolei wnioski innych autorów napawają większym optymizmem. Przykładowo Fritz Renner i jego współpracownicy (Renner, Arntz, Peeters, Lobbestael i Huibers, 2016) wskazują na wzrost liczby dowodów potwierdzających, że terapia schematów stanowi obiecującą metodę leczenia przewlekłej depresji. Przy czym podkreślają konieczność lepszego zrozumienia mechanizmu zmiany w tym podejściu.

Innymi słowy, terapia schematów to model, który ewoluuje i nadal będzie wymagał dokładniejszego dostrojenia tak z technicznego, jak z koncepcyjnego punktu widzenia. Jeśli chodzi o to pierwsze, Gitta Jacob i Arnoud Arntz (2013) podkreślają istotność bezpośrednich porównań terapii schematów z innymi powszechnie uznanymi modelami terapeutycznymi, takimi jak terapia dialektycznobehawioralna czy terapia oparta na uważności, a także analiz porównawczych skuteczności terapii grupowej w zestawieniu z indywidualną. Co więcej, ponieważ zdarza nam się skupiać na technikach kosztem zgłębiania mechanizmów zmiany (Sempértegui i in., 2013; Byrne i Egan, 2018), warto przeprowadzić również dodatkowe badania z kontrolą poszczególnych komponentów terapii, które pozwolą wyłonić najważniejsze składniki terapii schematów (zob. np. Nadort i in., 2009). Inaczej mówiąc, powinniśmy wiedzieć, które techniki oraz w jakich populacjach okazują się kluczowe dla zmiany. Tego rodzaju badania pozwolą dopasować interwencje w taki sposób, by skupić się na owych kluczowych elementach, co zwiększy ogólną skuteczność i opłacalność terapii (Jacob i Arntz, 2013; Bamelis, Evers, Spinhoven i Arntz, 2014; Bamelis, Arntz, Wetzelaer, Verdoorn i Evers, 2015). Jeśli chodzi o integralność koncepcyjną, to ponieważ spójna koncepcja teoretyczna i spójne zasady mają zasadnicze znaczenie w każdym planie terapii (zob. Chapman, Turner i Dixon-Gordon, 2011; Byrne i Egan, 2018), obok doskonalenia aspektów technicznych terapii schematów równie ważna jest ocena kluczowych teoretycznych konstruktów modelu. W tym kontekście naszą czujność powinny wzbudzić wnioski z przeglądu Gabrieli Sempértegui i jej współpracowników (Sempértegui, Karreman, Arntz i Bekker, 2013). Autorzy ci zwracają uwagę na fakt, że mimo dowodów potwierdzających wartość wielu elementów terapii schematów „w niektórych przypadkach podstawy nie są zbyt solidne, nie zawsze są spójne, a w teorii wciąż istnieją empiryczne luki” (s. 443). Inaczej mówiąc, obok naukowych dowodów na poparcie modelu terapii schematów nadal istnieją też znaczące luki w teorii i niejednoznaczne wyniki badań, w których brak wyszczególnienia elementów składowych modelu.

Co zaskakujące w tym kontekście, mimo iż teoria przywiązania odgrywa kluczową rolę w terapii schematów, to związek między konkretnymi wczesnymi nieadaptacyjnymi schematami a stylami przywiązania dotychczas nie był głównym tematem żadnych badań. Przy czym istnieją badania nastawione na zgłębienie tego rodzaju kwestii teoretycznych. Ich wyniki wskazują na wyraźne, choć złożone wzajemne zależności, jak również na fakt, że terapia schematów skupia się na Ja, a nie na innym (Platts, Mason i Tyson, 2005; Bosmans, Braet i Van Vlierberghe, 2010; Simard, Moss i Pascuzzo, 2011). Ta ostatnia kwestia wiąże się z kolejną wyraźną luką. W teorii schematów bardzo rzadko znajdujemy odwołania do pojęcia wewnętrznych modeli roboczych, mimo że wedle teorii takie modele Ja i innego znajdują odzwierciedlenie w różnych stylach przywiązania. Na koniec warto podkreślić, że wszystkie te niedawne badania przeprowadzono bez odniesienia do pojęcia trybu. Zdaje się, że najwyższy czas w bardziej ukierunkowany sposób przebadać wszystkie wzajemnie powiązane konstrukty teoretyczne (Flanagan, w przygotowaniu). Zgodnie z sugestiami cytowanej już Sempértegui z zespołem (Sempértegui, Karreman, Arntz i Bekker, 2013), terapia schematów musi pilnie udoskonalić i poszerzyć swoje teoretyczne fundamenty, by zachować integralność.

Terapię schematów od samego początku określano jako model integracyjny, zapożyczający wiele pojęć i narzędzi klinicznych z innych szkół terapii, w tym z terapii poznawczobehawioralnej, terapii Gestalt, teorii relacji z obiektem i podejścia psychoanalitycznego. Istnieją cztery główne modele integracji, to jest integracja: teoretyczna, eklektyczna techniczna, elementów wspólnych i asymilacyjna. Terapia schematów przynależy do kategorii integracji asymilacyjnej, co oznacza, że „pozostajemy zakotwiczeni w pierwotnej orientacji teoretycznej, a jednocześnie uważnie łączymy techniki i zasady z innych orientacji” (Castonguay, Eubanks, Goldfried, Muran i Lutz, 2015, s. 366). Trend integracji asymilacyjnej pociąga zarówno praktyków, jak i badaczy. Praktykom pozwala zwłaszcza poszerzać repertuar kliniczny bez naruszania nadmiernie fundamentów ich zwyczajowego sposobu pracy terapeutycznej. Jednakże to właśnie z tego powodu należy bezwzględnie doskonalić teoretyczne podstawy modelu, dotrzymując kroku badaniom empirycznym, których celem jest rozwój narzędzi i technik klinicznych.

Podsumowując: w terapii schematów, jak w każdym rozwijającym się podejściu terapeutycznym, nieuchronnie będą się pojawiały zarówno ciągłe innowacje techniczne, jak i postępy na poziomie teorii. Poszerzanie się zakresu stosowania technik terapii schematów oraz ich rosnąca skuteczność to niezwykle obiecujące zjawisko, które będziemy zgłębiać w kolejnych rozdziałach niniejszej książki. Musimy jednak dopilnować, by terapia ta utrzymała swój status jako przykład integracji asymilacyjnej. Innymi słowy, oprócz prowadzenia badań porównawczych i badań komponentów terapii musimy pamiętać, że jednocześnie spoczywa na nas obowiązek umacniania fundamentów teoretycznych. Osiągniemy to poprzez uściślenie definicji podstawowych terminów, takich jak „wczesne nieadaptacyjne schematy” i „tryby”, podążając za bieżącymi badaniami i literaturą, które zgłębiają zagadnienia wewnętrznych modeli roboczych i stylów przywiązania, a także zachowując otwartość na idee i techniki pochodzące z innych szkół terapeutycznych – bez rozmywania lub zniekształcania po drodze głównych elementów modelu terapii schematów (Flanagan, w przygotowaniu).

Jak piszą Louis Castonguay i jego współpracownicy (Castonguay, Eubanks, Goldfried, Muran i Lutz, 2015, s. 369), „[…] owocny sposób na poprawę skuteczności psychoterapii polega na budowaniu na własnych fundamentach koncepcyjnych, empirycznych i klinicznych przy jednoczesnej otwartości na potencjalny wkład badaczy i praktyków skupionych w innych społecznościach poszukiwaczy wiedzy”. Jako odpowiedzialni klinicyści powinniśmy stale aktualizować wiedzę na tematy powiązane z praktyką terapii schematów. Jakie techniki należy wykorzystać, by jak najlepiej zadbać o potrzeby konkretnego pacjenta – i dlaczego takie? Ile dodatkowych szkoleń powinni przejść terapeuci, zanim spróbują wdrożyć interwencje obce ich preferowanej, czy też pierwotnej, orientacji terapeutycznej? Winniśmy także dbać o czas na pełną współczucia autorefleksję, pozwalającą nam zachować świadomość własnych słabych punktów i ograniczeń. Innymi słowy, powinniśmy starać się być na bieżąco z praktyką opartą na dowodach naukowych, troszczyć się o siebie i traktować relację terapeutyczną jako priorytet. To bowiem pozwoli nam pracować z odpowiednią dozą zdrowego optymizmu i pełną szacunku rozwagą, które są jak najbardziej stosowne i potrzebne, by zajmować się powierzoną nam jakże cenną materią – życiem naszych pacjentów. Właśnie do tego teraz przejdziemy.

Bibliografia

Arntz, A. (2011). Imagery rescripting for personality disorders. Cognitive and Behavioral Practice, 18(4), 466–481.

Arntz, A. (2015). Imagery rescripting for personality disorders: Healing early maladaptive schemas. W: N. C. Thoma, D. McKay (red.), Working with emotion in cognitivebehavioral therapy: Techniques for clinical practice (s. 175–202). New York: Guilford Press.

Arntz, A., Jacob, G. (2021). Terapia schematów w praktyce. Praca z trybami schematów. Przeł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Baer, J. C., Martinez, C. D. (2006). Child maltreatment and insecure attachment: A metaanalysis. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 24(3), 187–197.

Bakermans-Kranenburg, M. J., IJzendoorn, M. H. van (2009). The first 10.000 adult attachment interviews: Distributions of adult attachment representations in clinical and nonclinical groups. Attachment and Human Development, 11(3), 223–263.

Bamber, M. R. (2006). CBT for occupational stress in health professionals: Introducing a schemafocused approach. London – New York: Routledge, Taylor & Francis Group.

Bamelis, L. L. M., Arntz, A., Wetzelaer, P., Verdoorn, R., Evers, S. M. A. A. (2015). Economic evaluation of schema therapy and clarificationoriented psychotherapy for personality disorders: A multicenter, randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 76(11), e1432–e1440.

Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305–322.

Bamelis, L. L. M., Renner, F., Heidkamp, D., Arntz, A. (2011). Extended schema mode conceptualizations for specific personality disorders: An empirical study. Journal of Personality Disorders, 25(1), 41–58.

Belsky, J., Bakermans-Kranenburg, M. J., IJzendoorn, M. H. van (2007). For better and for worse. Differential susceptibility to environmental influences. Current Directions in Psychological Science, 16(6), 300–304.

Bernstein, D. P., Arntz, A., Vos, M. de (2007). Schemafocused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 169–183.

Bosmans, G., Braet, C., Van Vlierberghe, L. (2010). Attachment and symptoms of psychopathology: Early maladaptive schemas as a cognitive link? Clinical Psychology and Psychotherapy, 17(5), 374–385.

Bowlby, J. (1990). A secure base: Parent–child attachment and healthy human development. New York: Basic Books.

Boyce, W. T., Ellis, B. J. (2005). Biological sensitivity to context: I. An evolutionaryde-velopmental theory of the origins and functions of stress reactivity. Development and Psychopathology, 17(2), 271–301.

Byrne, G., Egan, J. (2018). A review of the effectiveness and mechanisms of change for three psychological interventions for borderline personality disorder. Clinical Social Work Journal, 46(3), 174–186.

Castonguay, L. G., Eubanks, C. F., Goldfried, M. R., Muran, J. Ch. W., Lutz, W. (2015). Research on psychotherapy integration: Building on the past, looking to the future. Psychotherapy Research, 25(3), 365–382.

Chapman, A. L., Turner, B. J., Dixon-Gordon, K. L. (2011). To integrate or not to integrate dialectical behaviour therapy with other therapy approaches? Clinical Social Work Journal, 39(2), 170–179.

Cockram, D. M., Drummond, P. D., Lee, Ch. (2010). Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam veterans with PTSD. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(3), 165–182.

Cutland Green, T., Heath, G. (2016). Schema therapy. W: A. Carr, M. McNulty (red.), The handbook of adult clinical psychology (s. 1032–1073). London – New York: Routledge, Taylor & Francis Group.

Dickhaut, V., Arntz, A. (2014). Combined group and individual schema therapy for borderline personality disorder: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(2), 242–251.

Edwards, D.,Arntz,A. (2012). Schema therapy in historical perspective. W: M. van Vreeswijk,

J. Broersen, M. Nadort (red.), The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (s. 3–26). Chichester: John Wiley & Sons.

Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Luyten, P., IJssennagger, M., Vreeswijk, M. van, Koelen, J. (2010). Relationship between personality organization and Young’s cognitive model of personality pathology. Personality and Individual Differences, 49(3), 198–203.

Farrell, J. M., Shaw, I. A., Webber, M. A. (2009). A schemafocused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2), 317–328.

Flanagan, C. M. (2010). The case for needs in psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 20(1), 1–36.

Flanagan, C. M. (2014). Unmet needs and maladaptive modes: A new way to approach longerterm problems. Journal of Psychotherapy Integration, 24(3), 208–222.

Flanagan, C. M. (w przygotowaniu). Internal working models: Missing link or hidden in plain sight?

Genderen, H. van, Rijkeboer, M., Arntz, A. (2012). Theoretical model: Schemas, coping styles, and modes. W: M. van Vreeswijk, J. Broersen, M. Nadort (red.), The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (s. 27–40). Chichester: John Wiley & Sons.

Giesen-Bloo, J. i in. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy versus transferencefo-cused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649–658.

Gilbert, P. (2010). Compassionfocused therapy: Distinctive features. London – New York: Routledge, Taylor & Francis Group.

Gude, T., Hoffart, A. (2008). Change in interpersonal problems after cognitive agoraphobia and schemafocused therapy versus psychodynamic treatment as usual of inpatients with agoraphobia and cluster C personality disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 49(2), 195–199.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behaviour change. New York: Guilford Press.

Jacob, G., Arntz, A. (2013). Schema therapy for personality disorders – A review. International Journal of Cognitive Therapy, 6(2), 171–185.

Kellogg, S. H. (2007). Transformational chairwork: Five ways of using therapeutic dialogues. NYSPA Notebook, 19(4), 8–9.

Kellogg, S. H. (2012). On speaking one’s mind: Using chairwork dialogues in schema therapy. W: M. van Vreeswijk, J. Broersen, M. Nadort (red.), The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (s. 197–207). Chichester: John Wiley & Sons.

Klerk, N. de, Abma, T. A., Bamelis, L. L. M., Artnz, A. (2016). Schema therapy for personality disorders: A qualitative study of patients’ and therapists’ perspectives. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 45(1), 31–45.

Lobbestael, J., Vreeswijk, M. van, Arntz, A. (2007). Shedding light on schema modes: A clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 63(3), 76–85.

Lockwood, G., Perris, P. (2012). A new look at core emotional needs.W: M. van Vreeswijk, J. Broersen, M. Nadort (red.), The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (s. 41–66). Chichester: John Wiley & Sons.

Luyten, P., Blatt, S. J., Fonagy, P. (2013). Impairments in selfstructures in depression and suicide in psychodynamic and cognitive behavioral approaches: Implications for clinical practice and research. International Journal of Cognitive Therapy, 6(3), 265–279.

Malogiannis, I. A. i in. (2014). Schema therapy for patients with chronic depression: A single case series study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(3), 319–329.

Mikulincer, M., Shaver, P. R. (2012). An attachment perspective on psychopathology. World Psychiatry, 11(1), 11–15.

Morina, N., Lancee, J., Arntz, A. (2017). Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: A metaanalysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 55, 6–15.

Nadort, M. i in. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47(11), 961–973.

Nordahl, H. M., Nysæter, T. E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: A single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(3), 254–264.

Platts, H., Mason, O., Tyson, M. (2005). Early maladaptive schemas and adult attachment in a UK clinical population. Psychology and Psychotherapy, 78(4), 549–564. Renner, F., Arntz, A., Peeters, F. P. M. L., Lobbestael, J., Huibers, M. J. H. (2016). Schema therapy for chronic depression: Results of a multiple single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 51(6), 66–73.

Renner, F., Goor, M. van, Huibers, M. J. H., Arntz, A., Butz, B., Bernstein, D. (2013). Shortterm group schema cognitivebehavioral therapy for young adults with personality disorders and personality disorder features: Associations with changes in symptomatic distress, schemas, schema modes and coping styles. Behaviour Research and Therapy, 51(8), 487–492.

Roediger, E. (2012). Why are mindfulness and acceptance central elements for therapeutic change in schema therapy too? An integrative perspective. W: M. van Vreeswijk, J. Broersen, M. Nadort (red.), The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (s. 239–247). Chichester: John Wiley & Sons.

Roediger, E., Stevens, B. A., Brockman, R. (2021). Kontekstualna terapia schematów. Integracyjne podejście do zaburzeń osobowości, dysregulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach. Przeł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Safran, J. D. (1984). Assessing the cognitiveinterpersonal cycle. Cognitive Therapy and Research, 8(4), 333–348.

Salter Ainsworth, M. D., Blehar, M. C., Waters, E., Wall, S. (2014). Patterns of attachment: A psychological study of the Strange Situation. New York: Psychology Press.

Sempértegui, G. A., Karreman, A., Arntz, A., Bekker, M. H. J. (2013). Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review, 33(3), 426–447.

Simard, V., Moss, E., Pascuzzo, K. (2011). Early maladaptive schemas and child and adult attachment: A 15-year longitudinal study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 84(4), 349–366.

Simpson, S. G., Morrow, E., Vreeswijk, M. van, Reid, C. (2010). Group schema therapy for eating disorders: A pilot study. Frontiers in Psychology, 1, 182.

Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Kooiman, K., Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schemafocused therapy and transferencefocused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(1), 104–115.

Taylor, C. D. J., Bee, P., Haddock, G. (2017). Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 90(3), 456–479.

Videler, A. C., Rossi, G., Schoevaars, M., Feltz-Cornelis, C. M. van der, Alphen, S. P. J. van (2014). Effects of schema group therapy in older outpatients: A proof of concept study. International Psychogeriatrics, 26(10), 1709–1717.

Young, J. E., Arntz, A., Atkinson, T., Lobbestael, J., Weishaar, M. E., Vreeswijk, M. van (2007). The Schema Mode Inventory (SMI). New York: Schema Therapy Institute.

Young, J. E., Flanagan, C. M. (1998). Schemafocused therapy for narcissistic patients. W: E. Ronningstam (red.), Disorders of narcissism: Diagnostic, clinical, and empirical implications (s. 239–268). Washington: American Psychiatric Press.

Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2018). Terapia schematów. Przewodnik praktyka. Przeł. O. Waśkiewicz. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Część I. Diagnoza, sformułowanie przypadku i podstawowe potrzeby

Rozdział 1. Diagnoza i sformułowanie przypadku w terapii schematów

Rozdział 1

Diagnoza i sformułowanie przypadku w terapii schematów

Tara Cutland Green i Anna Balfour

Wprowadzenie

Umiejętnie przeprowadzona ocena diagnostyczna i trafna, opracowana w duchu współpracy konceptualizacja przypadku¹ stanowią podstawę skutecznej terapii schematów. W tej początkowej fazie zaczynamy budować znaczącą relację z pacjentem², angażujemy go w terapię i wyjaśniamy, w jaki sposób terapia schematów prowadzi do zmiany.

W terapii schematów problemy pacjenta pojmuje się w kategoriach niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych (przeszłych i bieżących)³, powiązanych z nimi schematów⁴, stylów radzenia sobie oraz nieadaptacyjnych trybów radzenia sobie (nazywanych dalej trybami radzenia sobie, stronami albo częściami osoby). Terapeuta i pacjent są niczym detektywi, którzy starają się rozpoznać i złożyć w całość elementy układanki, by stworzyć obraz wzorców funkcjonowania pozwalający wyznaczyć drogę naprzód. Służy temu zadawanie pytań czy życzliwe odkrywanie i kwestionowanie różnych prawidłowości wykorzystywane w standardowym procesie diagnozy psychologicznej. Równocześnie terapeuta obserwuje, w jaki sposób pacjent opowiada swoją historię, jak odnosi się do terapeuty i co w efekcie wzbudza się między nimi. Cenne sposoby zbierania informacji obejmują także obserwację wszelkich aspektów doświadczenia pacjenta, stosowanie metod takich jak praca wyobrażeniowa i praca z krzesłami oraz użycie kwestionariuszy.

Ten nacechowany skupieniem okres zgłębiania wczesnych doświadczeń i bieżących wzorców życiowych sam w sobie sprzyja kształtowaniu się metaświadomości, która zaczyna uwalniać pacjenta do nieadaptacyjnych nawyków w myśleniu czy działaniu. Zapewnienie pacjentom ram pojęciowych, w których mogą zrozumieć siebie i równocześnie poczuć się dobrze, głęboko zrozumiani, sprzyja pojawieniu się nadziei, ufności w zdolność terapeuty do udzielenia im pomocy i motywacji do zaangażowania się w terapię.

W niniejszym rozdziale omówimy proces diagnozy i konceptualizacji przypadku oraz twórcze podejście do nich na przykładzie pracy Jima z terapeutką Mirą.

Funkcja diagnozy i sformułowania przypadku

Kwalifikacja do terapii schematów

Terapia schematów powstała z myślą o osobach, które zmagają się z długotrwałymi problemami mającymi źródło w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania (Young, Klosko i Weishaar, 2018). Dobrym punktem odniesienia i zarazem potwierdzeniem tego celu są wyniki randomizowanych badań klinicznych, które wykazały dużą skuteczność terapii schematów w leczeniu zaburzeń osobowości (Giesen-Bloo i in., 2006; Bamelis, Evers, Spinhoven i Arntz, 2014). Ponadto wielu autorów dostarcza teoretycznych podwalin pod stosowanie jej również w odniesieniu do mniej złożonych problemów, wymagających krótszej terapii, podając opisy konkretnych przypadków (np. Renner, Arntz, Leeuw i Huibers, 2013; Reusch, 2015; van Vreeswijk, Broersen i Nadort, 2012). Coraz więcej dowodów potwierdza skuteczność terapii schematów w leczeniu takich problemów (np. Carter i in., 2013; Renner, Arntz, Peeters, Lobbestael i Huibers, 2016; Tapia i in., 2018), chociaż zdecydowanie potrzebne są dalsze badania w tym zakresie.

Choć w przypadku zaburzeń osi I za metodę pierwszego wyboru uznaje się interwencje rekomendowane przez brytyjski National Institute for Health and Care Excellence, takie jak terapia poznawczobehawioralna, to terapię schematów można rozważać w pracy z pacjentami, którzy nie wykazują postępów w standardowej terapii. Z badania przeprowadzonego w ostatnich latach w Wielkiej Brytanii (Hepgul i in., 2016) wynika, że około dwóch trzecich osób poszukujących terapii poprzez serwis IAPT – oferujący ograniczone czasowo, głównie poznawczobe-hawioralne terapie zaburzeń lękowych i depresji – wykazuje wyraźne cechy zaburzenia osobowości, które idą w parze z gorszymi wynikami leczenia (Goddard, Wingrove i Moran, 2015). Właśnie w tego rodzaju skomplikowanych przypadkach warto rozważyć skorzystanie z terapii schematów jako podejścia potencjalnie bardziej korzystnego.

Należy jednak podkreślić, że terapia schematów nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów. Pierwotne przeciwwskazania obejmują aktywną psychozę i przewlekłe używanie alkoholu lub narkotyków bądź ich nadużywanie na poziomie od umiarkowanego do poważnego (zob. Young, Klosko i Weishaar, 2018). Przy czym doniesienia z praktyki wskazują, że przedstawienie doświadczeń psychotycznych jako manifestacji toksycznego rodzica lub nieadaptacyjnych trybów radzenia sobie pomaga zwrócić uwagę na leżące głębiej sfrustrowane potrzeby, co z kolei skutecznie ukierunkowuje interwencję. Ponadto terapię schematów badano również w pracy z pacjentami uzależnionymi od substancji odurzających, a wstępne wyniki tych prób są obiecujące⁵.

Rozpoczęcie procesu zdrowienia

Proces diagnozy i tworzenia konceptualizacji przypadku pozwala zapewnić pacjentom ograniczone powtórne rodzicielstwo. Podobnie jak zdrowy rodzic opiekujący się małym dzieckiem okazujemy pacjentowi zainteresowanie i troszczymy się o niego, uprawomocniamy jego unikalny świat wewnętrzny, a także proponujemy język i pojęcia, które pomogą mu nazwać i zrozumieć różne zagadnienia. Dla tych pacjentów, którzy nie doświadczyli tego rodzaju opieki ze strony rodziców, wstępne sesje terapii same w sobie mają walor uzdrawiający.

Opracowanie planu działania

Pełne sformułowanie przypadku pozwala nam zrozumieć pacjenta jako osobę, a nie tylko jego objawy. Staje się dla nas mapą wytyczającą kierunek wszelkich dalszych działań, dzięki której pozostajemy wrażliwi na potrzeby pacjenta w każdym momencie terapii i możemy korzystać z wielu metod zmiany w ramach spójnej teoretycznie koncepcji.

Zawsze uważałem, że jeśli zabraknie konceptualizacji przypadku, to terapia nie zadziała, że jest to najważniejsza wytyczna, która nas prowadzi. […] Jeśli nie zrozumiesz, co się działo w życiu pacjenta w dzieciństwie i w okresie dojrzewania, to jego stan się nie poprawi; nie pomożesz mu tylko przez znajomość jego schematów i trybów – musisz zrozumieć źródło jego problemów.

Jeffrey Young

Diagnoza

Opis przypadku: Jim

Trzydziestosześcioletni Jim jest pracownikiem budowlanym. Został skierowany na terapię przez lekarza pierwszego kontaktu z powodu depresji. Wspomniał również o swym niedawnym agresywnym wybuchu, który go mocno zaniepokoił.

Jim zdawał się obojętny i wycofany. Kiedy wszedł do gabinetu na pierwszą sesję z Mirą, unikał kontaktu wzrokowego. Terapeutka zauważyła, że czuje się nieco spięta. Kiedy zapytała pacjenta, co skłoniło go do wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, ten – patrząc w podłogę – odpowiedział poirytowanym tonem, że coś się stało z jego partnerką Sarah, i dodał: „Wiem, że ona zamierza mnie rzucić, po prostu to wiem. Jeśli do tego dojdzie, to równie dobrze mogę skończyć z tym wszystkim”. Jim powiedział, że nie wie, dlaczego się tu znalazł, bo „rozmowa z panią nie sprawi przecież, że Sarah ze mną zostanie”. Mira odparła na to:

„Ma pan poczucie beznadziei”, na co pacjent odburknął: „Nie, to jest beznadziejna sytuacja”. Terapeutka poczuła lekkie ukłucie, jakby była atakowana, lecz podtrzymała empatyczne nastawienie wobec pacjenta i zapytała: „To jaki jest sens bycia tutaj?”. Jim odparł na to: „No właśnie”.

Następnie Mira spytała: „Jak to jest dla pana być ze mną tutaj, w tym gabinecie?”. Jim odpowiedział: „Niewygodnie” i zaczął się kręcić w fotelu.„Nigdy nie widziałem sensu w rozmowach na takie tematy” – wyjaśnił. Na jego twarzy pojawiły się rumieńce sugerujące wstyd. „Czuję wtedy, że jestem żałosny, słaby” – dodał. Mira odparła: „Cóż, ja nie uważam, że jest pan żałosny czy słaby. Przyjście tutaj na pewno wymagało wiele odwagi”.

Mira wyczuła, że pacjent potrzebuje nieco pomocy w odzyskaniu poczucia kontroli i własnej wartości. Niepokoiła się, że wyraźny dyskomfort może go skutecznie zniechęcić do przyjścia na drugą sesję. Powiedziała, że Jimowi wyraźnie bardzo zależy na Sarah, i wyraziła przypuszczenie, że pacjent żałuje kłótni z partnerką. Jim zaczął się powoli otwierać. Stwierdził, że Sarah ma coraz bardziej dość jego przygnębienia i że trudno ją za to winić. Wyznał, że jego zdaniem partnerka spotyka się z kimś innym. Powiedział, że zawsze był dumny z tego, iż nie pozwala emocjom sobą rządzić, ale w ubiegłym tygodniu zupełnie zawalił sprawę. W drodze z pracy do domu zauważył auto Sarah stojące przed pubem, choć wcześniej partnerka powiedziała, że tego popołudnia wybiera się do matki. Kiedy wróciła do domu, Jim oskarżył ją o romans, chwycił jej telefon i go roztrzaskał. Gdy mówił o tym podczas sesji, ujął głowę w dłonie. Mira powiedziała: „Widzę, że to bardzo wytrąciło pana z równowagi. Zastanawiam się, co pan w tej chwili czuje”. Jim odparł: „Muszę wydać przeszło pięćset funtów, żeby odkupić ten cholerny telefon!”. Terapeutka poczuła się odepchnięta taką zmianą sensu pytania i rozdrażnionym tonem pacjenta. Po chwili milczenia zauważyła, że złość Jima jest wymierzona w niego samego, i powiedziała: „Wygląda na to, że jest pan na siebie zły po tym, co zrobił”. Jim odpowiedział: „Jak mogłem zrobić coś tak głupiego? Co jest ze mną nie tak? Ona wpadła do tego pubu tylko po to, żeby wręczyć przyjaciółce kartkę z życzeniami urodzinowymi”.

Mira zadała kilka kolejnych pytań dotyczących relacji Jima z Sarah. Dowiedziała się, że partnerka narzeka na emocjonalne odcięcie pacjenta i że choć jest miła, to Jim nie zdziwiłby się, gdyby wystawiła go do wiatru, tak jak zrobiły to jego poprzednie partnerki i była żona. Mężczyzna dodał też, że to właśnie po tej kłótni usłyszał od Sarah, iż musi poszukać pomocy, bo inaczej ona od niego odejdzie. Na razie jednak nie wyprowadziła się z ich wspólnego mieszkania, a ostatnio nawet powiedziała, że go kocha.

Mira zapytała, co Jim miał na myśli wcześniej, kiedy powiedział, że równie dobrze może skończyć z tym wszystkim, jeśli Sarah od niego odejdzie. Pacjent odparł, że nie zniósłby kolejnej porażki, kolejnego odrzucenia i powrotu do samotności. Nie miał jeszcze konkretnych planów i nie zrobiłby „tego”, dopóki żyje jego matka, ale myślał już o położonym niedaleko wysokim moście zwanym w okolicy mostem samobójców.

Przed zakończeniem sesji Mira powiedziała: „Widzę, że czuje się pan okropnie z tym, co zrobił, wciąż się pan za to krytykuje, a jednocześnie obawia, że Sarah od pana odejdzie. Rozumiem, że bardzo krępuje pana rozmowa na ten temat, chciałabym jednak pomóc panu poczuć się nieco lepiej i zrozumieć, co doprowadziło do tego wybuchu. Chciałabym pomóc panu spojrzeć na siebie łagodniejszym okiem i wypracować inne sposoby radzenia sobie z takimi trudnymi sytuacjami. Wyraźnie widzę, że bardzo panu zależy na Sarah, ale czuje się pan niepewnie, jeśli chodzi o waszą relację. Wiem, że w tej chwili pan widzi to inaczej, ale mnie się wydaje, że Sarah również na panu zależy i chce naprawić to, co jest między wami. Sądzę, że mogę w tym pomóc. Co pan myśli o tym, żeby spróbować i przyjść na kolejną sesję?”.

Jim zgodził się spróbować.

Podczas początkowych sesji praca terapeutyczna odbywa się na wielu poziomach. Na przykład Mira starała się stworzyć Jimowi bezpieczne warunki do tego, by się otworzył i mógł dokonać autorefleksji, oraz próbowała wzbudzić w nim nadzieję, a jednocześnie radzić sobie z własnymi odczuciami i określić trudności pacjenta na bardziej poznawczym poziomie.

Co wyróżnia proces diagnozy w terapii schematów?

Wywiad diagnostyczny w terapii schematów jest pod wieloma względami podobny do standardowego wywiadu klinicznego. Główna różnica polega na tym, że o cokolwiek pytamy pacjenta – czy będą to cele terapii, historia jego życia, czy wcześniejsze terapie – dążymy do odkrycia niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych i związanych z relacjami, a także staramy się poznać źródła oraz obecne przejawy schematów i trybów. Następnie wspólnie z pacjentem badamy, czego potrzeba, by wprowadzić pożądane zmiany. Rozpoznanie niezaspokojonych potrzeb od razu wskaże, jakie konkretnie aspekty ograniczonego powtórnego rodzicielstwa umożliwią pacjentowi zdrowienie.

Pomaganie pacjentowi w poskładaniu w całość jego „układanki” jest łatwiejsze, gdy dobrze rozumiemy podstawowe potrzeby oraz jesteśmy solidnie zaznajomieni z osiemnastoma nieadaptacyjnymi schematami (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 33–37) i typowymi trybami schematów (zob. pomocne opisy w: van den Broek, Keulende Vos i Bernstein, 2011; Jacob, van Genderen i Seebauer, 2019).

Podczas rozmowy z pacjentem zwracaj szczególną uwagę na emocje, o których wspomina (np. strach, osamotnienie, frustracja) lub które ujawnia poprzez wyraz twarzy czy mowę ciała (np. spuszczając wzrok czy nerwowo machając stopą), ponieważ to one często stanowią „okno”, przez które można ujrzeć tryb Wrażliwego Dziecka. Wychwytuj jego wyrażone jawnie i zawoalowane negatywne komunikaty adresowane do samego siebie, w tym żądania czy słowa krytyki, które mogą stanowić ekspresję komunikatów wewnętrznego trybu toksycznego rodzica. Zwracaj też uwagę na różne aspekty interakcji pacjenta z tobą i na to, jak wpływają one na twoje odczucia, ponieważ to pomoże ci wychwycić ewentualne tryby radzenia sobie, choćby samouwielbienie, nadmierną uległość czy odłączenie emocjonalne. Wreszcie, szukaj oznak działania Zdrowego Dorosłego, w tym mocnych stron⁶ takich jak kreatywność czy odwaga oraz zainteresowań i dążeń, co podsunie ci znaczące metafory i zapoczątkuje przyjemne interakcje z pacjentem.

Praca wyobrażeniowa w fazie diagnozy to potężne doświadczeniowe narzędzie terapii schematów, które służy pogłębieniu wiedzy terapeuty i pacjenta na temat oddziaływania kluczowych doświadczeń z dzieciństwa, natury niezaspokojonych potrzeb oraz powiązanych z nimi schematów i trybów wraz z ich źródłami. Metoda ta zostanie szczegółowo omówiona w rozdziale 2, dlatego nie będziemy opisywać jej w tym miejscu.

Rozmyślając nad pierwszą sesją Jima, Mira sformułowała wstępne hipotezy dotyczące schematów i trybów, a tym samym już na tak wczesnym etapie pracy zaczęła tworzyć konceptualizację przypadku.

Jim unikał kontaktu wzrokowego, czerwienił się, czuł się słaby i uważał, że trudno winić Sarah za to, iż ma go dosyć. Zdaniem Miry wszystko to wskazywało na schemat Wadliwości/Wstydu. Terapeutka założyła również istnienie trybu Karzącego Rodzica, wiedząc, że na ogół towarzyszy on wspomnianemu schematowi i wysyła zawstydzające komunikaty. Hipoteza ta zgadzała się z komunikatami nie wprost w monologu wewnętrznym Jima: „Jesteś żałosny i słaby”, „Nic dziwnego, że Sarah nie chce z tobą być”, „Co jest z tobą nie tak?”. Mira zauważyła też, że dziecięca część Jima daje się łatwo zawstydzić i zapewne wierzy w te wszystkie przekazy, podobnie jak dziecko wierzyłoby w to, co powtarza mu rodzic.

Zakładanie przez Jima, że Sarah go zostawi, zasugerowało terapeutce możliwy schemat Opuszczenia/Niestabilności Więzi. Z kolei podejrzenie, że podobnie jak poprzednie partnerki Sarah go zdradza, wraz z ogólnym przekonaniem, że generalnie wszyscy chcą „wystawić go do wiatru”, Mira uznała za wskazujące na schemat Nieufności/Skrzywdzenia. Schematy te wywołują u Małego Jima lęk, poczucie opuszczenia i skrzywdzenia. Mira zanotowała w pamięci, że Jim może podchodzić do niej z nieufnością i zapewne będzie bał się przywiązać z uwagi na lęk przed opuszczeniem. Surowe nastawienie i irytacja Jima, wraz z poczuciem Miry, że pacjent usiłuje odepchnąć ją od siebie, również pasowały do tego obrazu i wskazywały na tryb Złoszczącego się Obrońcy. Mira doszła do wniosku, że jej poczucie, iż jest atakowana, także było uzasadnione, zważywszy na biernoagresywny charakter tego trybu. Jim otwarcie stwierdził, że przyjście do terapeutki nie miało sensu; Sarah narzekała, że jest emocjonalnie odcięty, on sam zaś był dumny z tego, że nie pozwala emocjom sobą rządzić – według Miry to wskazywało na schematy Deprywacji Emocjonalnej i Zahamowania Emocjonalnego oraz na tryb Odłączonego Obrońcy, podobnie jak ogólne unikanie przez pacjenta emocji w trakcie sesji. Jeżeli Jim nawykowo tłumił swoje lęki i inne uczucia, to zdaniem terapeutki narażało go to na emocjonalne wybuchy.

Pesymistyczne podejście do relacji z Sarah i ewentualnych korzyści związanych z terapią, a także myśli samobójcze wskazywały na schemat Negatywizmu/Pesymizmu i tryb typu Zrezygnowany Poddany. Terapeutka pamiętała jednak o tym, że mogą to być objawy depresji i bieżącej sytuacji życiowej pacjenta, a nie jego trwałe cechy.

Wreszcie, Mira zauważyła, że mimo wszystko to Zdrowy Dorosły Jima przejął dowodzenie i przywiódł go na pierwszą sesję, co wskazywało, że ta część jego osoby żywiła pewną dozę nadziei.

Emocje w trakcie sesji

Chwile, w których pacjent wyraża emocje, są szczególnie ważne. Często jest to przejaw jego Małego Ja lub emocjonalnych aspektów trybu radzenia sobie. Możesz na przykład zauważyć, że pacjentowi zbiera się na płacz, że się czerwieni, że drży mu głos, że bezgłośnie się śmieje, wzdycha lub zakłada ręce za głowę. Jeśli w twojej ocenie nie jest na to zbyt wcześnie (niektórzy pacjenci mogą to odebrać jako zbyt zagrażające lub natarczywe, gdy jeszcze nie nabrali odpowiedniego zaufania do terapeuty), odłóż wtedy treść bieżącej rozmowy na bok. Zwolnij i daj sobie trochę czasu na dostrojenie się do tego, co w danej chwili przeżywa pacjent. Jeżeli intuicja podpowiada ci, co może dziać się w jego wnętrzu, powiedz na przykład:„To było bolesne” lub„Słyszę, że tęskni pan za nimi”. Ewentualnie możesz podzielić się swoją obserwacją, a następnie zapytać pacjenta o jego odczucia, na przykład: „Zauważyłam, że położył pan rękę na sercu i odwrócił wzrok. Co pan teraz czuje?” lub „Zastanawiam się, co w tej chwili dzieje się w pani wnętrzu. Wygląda pani na smutną”. Odpowiedzi pacjentów stanowią bogate źródło wiedzy, które można dalej eksplorować.

Przyjrzyjmy się poniższym odpowiedziom na słowa terapeuty: „Zastanawiam się, co pani/pan w tej chwili czuje” i rozważmy, jakie schematy i tryby mogą się za nimi kryć.

„Nie jestem pewna. Właściwie to jest tak: ja płaczę, ale nic nie czuję”. Te słowa wskazują na tryb Odłączonej Obrończyni i schemat Deprywacji Emocjonalnej, ponieważ pacjentka nie odczuwa emocji, których istnienie sugeruje ich fizyczny przejaw, czyli płacz.

„Przepraszam [robi wdech, prostuje się w fotelu i uśmiecha]. Już wszystko w porządku”.
Przepraszanie i zapewnianie terapeuty, że dobrze się czuje, mogą wskazywać na obawę pacjenta, iż jego emocje będą zbyt dużym ciężarem dla klinicysty, który mógłby sobie z nimi nie poradzić, dlatego pacjent zmienia swoją pozycję. To sugeruje działanie schematów Samopoświęcenia, Deprywacji Emocjonalnej i/lub Podporządkowania się, które na ogół napędzają tego rodzaju manifestację trybu Uległego Poddanego.

[Płacząc] „Jeszcze nigdy nikt mi czegoś takiego nie powiedział, do tej pory nikt nie rozumiał, jak mi było źle”.
Można tu wyczuć tryb Wrażliwego Dziecka, które mówi o braku uprawomocnienia (co jest formą Deprywacji Emocjonalnej) jako doświadczanej normie.

Kwestionariusz Schematów Younga

Na ogół pod koniec pierwszej sesji prosimy pacjentów, by wypełnili Kwestionariusz Schematów Younga (Young Schema Questionnaire, YSQ)⁷ i zwrócili go przed kolejnym spotkaniem, abyśmy mieli czas na podliczenie i interpretację wyników⁸. Najnowsze wersje kwestionariusza to składający się z 90 stwierdzeń YSQ-S3 i złożony z 232 stwierdzeń YSQ-L3. Obie pozwalają ocenić występowanie osiemnastu schematów wyszczególnionych przez Younga (Young, Klosko i Weishaar, 2018), przy czym dają wgląd przede wszystkim w komponenty poznawcze, a nie afektywne. Dostępne są normy do wersji YSQ-S3 (Calvete, Orue i Gonzalez-Diez, 2013), a wersja YSQ-L3 ma dołączoną siatkę interpretacyjną, co pozwala oszacować wyniki podskal dla poszczególnych schematów jako niskie, średnie, wysokie lub bardzo wysokie. Dłuższa wersja dostarcza nam oczywiście więcej informacji, jednakże wersja skrócona jest wystarczającą i bardziej realistyczną opcją dla pacjentów.

Na bazie wyników sumarycznych (lub średnich) dla poszczególnych podskal rozpoznajemy występowanie i siłę schematów (jak zalecają: Waller, Shah, Ohanian i Elliott, 2001), oprócz tego warto jednak zwrócić uwagę na poszczególne stwierdzenia, przy których pacjent zaznaczył 5 lub 6 (6 to wartość maksymalna). Jak piszą Young, Klosko i Weishaar (2018, s. 104): „Z naszych obserwacji klinicznych wynika, że jeśli pacjent ma co najmniej trzy wysokie wyniki (5 lub 6) w danym schemacie, to schemat ten jest istotny i warty bliższego zbadania”.

Interpretacja i omówienie wyników Kwestionariusza Schematów Younga

Zanim przejdziesz do omówienia wyników z pacjentem, zapytaj go, jak mu się wypełniało kwestionariusz, i przyjrzyj się jego reakcjom, ponieważ możesz dzięki temu uzyskać istotne informacje. Oto przykład informacji zwrotnej dotyczącej wyników kwestionariusza:

Kwestionariusz wskazuje, że do pańskich najsilniejszych schematów należą Samopoświęcenie i Nadmierne Wymagania/Nadmierny Krytycyzm. Jestem ciekawa, czy w jakiś sposób może się pan odnieść do tych pojęć, czy brzmią dla pana znajomo.

Osoba ze schematem Samopoświęcenia na ogół dostraja się i dopasowuje do uczuć i preferencji innych ludzi, a jednocześnie lekceważy własne. Czy to brzmi dla pana znajomo?

Może to chronić pana przed czuciem się winnym lub samolubnym. Może też ma pan silnie rozwiniętą empatię. Może uważa pan, że musi zadowalać innych ludzi, żeby zyskać ich sympatię. Czy coś z tego brzmi znajomo? A może ma pan jakieś inne pomysły, czemu tak postępuje?

Jeśli nawykowo dajemy więcej niż dostajemy, to normalne, że zaczynamy czuć się sfrustrowani. Czy czasem zauważa pan coś takiego u siebie?

Oprócz tego uzyskał pan również wysoki wynik dla schematu Nadmiernych Wymagań/Nadmiernego Krytycyzmu. Schemat ten przybiera trzy różne formy. Są to: (1) perfekcjonizm, (2) wysokie standardy moralne, którym nie sposób sprostać, (3) nieustanne skupienie na wydajności i możliwie najwyższych osiągnięciach. Która z tych rzeczy brzmi znajomo?

Jak według pana wpływa to na pańskie relacje z ludźmi?

Co pan myśli o odprężaniu się i robieniu czegoś po prostu dla zabawy?

Jak wskazuje powyższy przykład, warto znać różne cechy poszczególnych schematów, gdyż to pozwala ukierunkować pytania do pacjenta i dobrze poznać jego schematy oraz ich przejawy. Zwrócenie uwagi na rozbieżności w obrębie podskal również może być istotne dla trafnej interpretacji.

Na przykład Sophia zaznaczyła 6 przy dwóch pozycjach w skali schematu Podatności na Zranienie lub Zachorowanie: „Czuję, że coś strasznego (klęska żywiołowa, finansowa, napaść lub choroba) może się zdarzyć w każdej chwili” oraz „Martwię się, że stracę wszystkie pieniądze, zostanę biedny(-na) i bez środków do życia”. Pozostałe stwierdzenia w tej podskali oceniła na 1. W rozmowie z terapeutką okazało się, że firma Sophii przechodzi poważne trudności, a dach jej domu wymaga gruntownego remontu. Udało się wyjaśnić, że wysokie oceny dwóch przytoczonych stwierdzeń nie wskazują na istnienie schematu, lecz na bieżący, sytuacyjny lęk.

Beth zaznaczyła 5 wyłącznie przy następujących stwierdzeniach w podskali schematu Roszczeniowości/Wielkościowości: „Nie znoszę być ograniczany(-na) ani powstrzymywany(-na) przed robieniem tego, co chcę” oraz „Dużym problemem jest dla mnie akceptacja odmowy ze strony innych ludzi, kiedy ich o coś proszę”. W tym przypadku jednak stwierdzenia te nie wskazywały na wspomniany schemat, lecz przypominały pacjentce okres, kiedy pracowała w organizacji humanitarnej w Syrii i musiała mierzyć się z wieloma ograniczeniami i przepisami, aby zapewnić zaopatrzenie dla uchodźców.

Podobnie jak Beth Adi zaznaczył najwyższe oceny w przypadku stwierdzeń na skali schematu Roszczeniowości/Wielkościowości, które wyrażały niechęć wobec narzucanych z zewnątrz ograniczeń, a niskie oceny w przypadku stwierdzeń odnoszących się do poczucia wyższości. W rozmowie okazało się, że wysokie wyniki świadczyły o nadmiernej kompensacji schematu Podporządkowania się, a nie o istnieniu schematu Roszczeniowości/Wielkościowości.

Niskie wyniki w Kwestionariuszu Schematów Younga

Watro odnotować, że niski wynik w podskali kwestionariusza niekoniecznie oznacza brak przypisanego do niej schematu. Taki wynik może mieć szereg przyczyn:

Schemat pacjenta znajduje się poza zasięgiem jego„wzroku”, ponieważ w bieżącej sytuacji życiowej brak bodźców, które by go uruchamiały, być może za sprawą radzenia sobie przez unikanie.

Pacjent stale nadmiernie kompensuje schemat, przez co nie zdaje sobie sprawy, że to właśnie on napędza jego zachowanie. Przykłady obejmują dominację w relacjach międzyludzkich wynikającą z lęku przed podporządkowaniem się czy częste zapraszanie gości na kolację, by znajdować się w centrum spotkań towarzyskich i tym samym unikać dopuszczania do siebie schematu Izolacji Społecznej/Wyobcowania.

Jeżeli postawy i przekonania pacjenta związane ze schematem są społecznie niepożądane (jak w przypadku przekonań powiązanych z samouwielbieniem, poszukiwaniem akceptacji i uznania oraz uprzywilejowaniem), może on podczas wypełniania kwestionariusza zaprzeczać, jakoby je posiadał.

Pacjent może funkcjonować w stanie silnego odłączenia i tym samym nie mieć kontaktu ze swymi prawdziwymi odczuciami.

Schemat wpływa na samoopis pacjenta. Jest to szczególnie częste w przypadku Deprywacji Emocjonalnej. Zazwyczaj schemat ten kształtuje się w kontekście, z którego pacjent może wywnioskować, że jego emocjonalnie deprywujące doświadczenia są czymś normalnym, a brak odpowiedniego dostrojenia czy pochwał jest normą. W efekcie nie zdaje sobie sprawy, jak dalece jego potrzeby, do których odnoszą się stwierdzenia kwestionariusza dotyczące Deprywacji Emocjonalnej, pozostawały niezaspokojone.

Kiedy Mira zapytała Jima, jak mu się wypełniało Kwestionariusz Schematów Younga, pacjent odparł, że zrobił to szybko i starał się przy tym jak najmniej myśleć, co wskazuje na radzenie sobie przez unikanie. Jim uzyskał bardzo wysokie wyniki w skali Nieufności/Skrzywdzenia, wysokie w skalach Zahamowania Emocjonalnego oraz Negatywizmu/Pesymizmu i niskie w pozostałych skalach. Mira omówiła z nim obszary, w których wyniki były najwyższe, i pacjent przyznał, że istotnie brzmią one znajomo. Terapeutka nadal sądziła, że w grę mogą wchodzić także schematy Wadliwości/Wstydu, Deprywacji Emocjonalnej i Opuszczenia/Niestabilności Więzi, uznając lekceważący stosunek pacjenta do emocji za wyjaśnienie niskich wyników w tych skalach kwestionariusza. Zachęciła go do lektury książki Program zmiany sposobu życia. Uwalnianie się z pułapek psychologicznych (Young i Klosko, 2012) w nadziei, że zapoznając się z opisem przykładowych przejawów tych schematów, Jim rozpozna je u siebie.

Inwentarz Trybów Schematów

Wraz z Kwestionariuszem Schematów Younga można dać pacjentowi do wypełnienia także Inwentarz Trybów Schematów (Schema Mode Inventory, SMI; Young i in., 2007). Składa się on ze 118 stwierdzeń i bada działanie 14 trybów schematów. Bywa pomocnym narzędziem dla osób, które jeszcze uczą się rozpoznawania trybów, nie należy jednak na nim polegać, jeśli chodzi o rozpoznanie wszystkich trybów pacjenta, ponieważ bada jedynie ograniczoną ich liczbę. Jak już wspomniałyśmy, David Bernstein z zespołem opracował obszerną listę trybów wraz z opisami (van den Broek, Keulende Vos i Bernstein, 2011), którą polecamy jako dobre źródło do poszerzenia wiedzy na ten temat. Z kolei książka Emocjonalne pułapki przeszłości. Jak przełamać negatywne wzorce zachowań? (Jacob, van Genderen i Seebauer, 2019) zawiera jeszcze pełniejszy zakres prototypowych trybów niż Inwentarz Trybów Schematów, a ponieważ została napisana z myślą o pacjentach, może lepiej im pomóc w wychwyceniu i zrozumieniu własnych trybów niż wspomniane narzędzie.

Jak w przypadku innych narzędzi kwestionariuszowych najcenniejszy jest proces analizowania odpowiedzi wspólnie z pacjentem. Pytaj o konkretne historie ilustrujące jego tryby, by zrozumieć, w jaki sposób te ostatnie się przejawiają. Gdy tylko to możliwe, używaj języka samego pacjenta, nazywając jego tryby. Jeśli na przykład pacjent często wspomina, że musi się strzec czy chronić, zastanówcie się wspólnie, czy jego tryb Odłączonego Obrońcy można nazwać Strażnikiem.

Jim uzyskał w Inwentarzu Trybów Schematów wysokie wyniki dla Wrażliwego Dziecka, Odłączonego Obrońcy i Karzącego Rodzica, średnie dla Złoszczącego się Dziecka, Impulsywnego Dziecka i Zdrowego Dorosłego oraz niskie dla pozostałych trybów, co generalnie potwierdziło hipotezy postawione przez Mirę.

Historia rodziny i wychowanie

Pytając o wychowanie, w tym omawiając wyniki Kwestionariusza Postaw Rodzicielskich Younga (Young Parenting Inventory, YPI; zob. dalej), nie ograniczaj się do zbierania suchych faktów, lecz staraj się wejść w doświadczenie pacjenta, wczuć w to, co on przeżywał jako dziecko. Spróbuj sobie wyobrazić, jak to było być nim, i staraj się zrozumieć, jaki wpływ wywarły na niego jego wyjątkowe przeżycia. Poproś, by pacjent przyniósł swoje zdjęcie z dzieciństwa, i miej je pod ręką, by pomagać zarówno jemu, jak i sobie nawiązać kontakt z jego Małym Ja.

Wsłuchuj się w dziecięce potrzeby, które znalazły zaspokojenie, jak również w te, które pozostawały sfrustrowane. Odkryj, dlaczego pacjent wypracował swoje strategie i tryby radzenia sobie. Weź przy tym pod uwagę jego temperament (zob. dalej), a także zbadaj, jakie postawy modelowali albo nagradzali jego rodzice. Może na przykład pacjenta chwalono za to, że w szkole odpłacał agresorom pięknym za nadobne, albo wręcz przeciwnie – za to, że siedział cicho i schodził dręczycielom z drogi.

Aby dotrzeć do wczesnych, emocjonalnie istotnych wspomnień, warto pytać o wspomnienie najwcześniejsze. Pytania typu: „Jak to było, gdy…?” czy „Wyobrażam sobie, że to było trudne – jak się pani z tym czuła? Jak to na panią wpłynęło?” pomagają pacjentom przeanalizować własne doświadczenia, a nam dają okazję do nazwania czy potwierdzenia skutków tych doświadczeń. Ponadto możesz podkreślać różne pozytywne aspekty osoby pacjenta, jakie ujawnia jego opowieść. To pokaże twój szacunek dla niego i jednocześnie stanie się przeciwwagą dla różnych uwewnętrznionych głosów rodzicielskich – w końcu wyłapujesz mocne strony, a nie błędy. Zwróć też uwagę, czy odpowiedzi pacjenta na twoje pytania koncentrują się głównie na informacjach zewnętrznych, na przykład na tym, jak daną rzecz odbierali inni ludzie, czy też na jego doświadczeniu wewnętrznym. To ci pokaże, w jakim stopniu pacjent jest dostrojony do swojego doświadczenia wewnętrznego lub czy jego odpowiedzi stanowią wyraz niezaspokojonej potrzeby, zapewne z obszaru Deprywacji Emocjonalnej.

Badanie źródeł trybu radzenia sobie, który ujawnia się podczas sesji, pozwala zgłębić kształtujące osobowość doświadczenia z dzieciństwa.

Kiedy Jim przyszedł na czwartą sesję, Mira skomentowała, że wygląda na szczególnie przygnębionego. Pacjent odburknął, że ten tydzień jest „jak zwykle do chrzanu”. Sarah często wychodziła, niby na spotkania z koleżankami. Jim jednak uważał, że partnerka szuka sobie kogoś innego, a on był głupi, mając nadzieję, iż zostanie z nim. Mira odparła: „Wydaje mi się, że zazwyczaj spodziewa się pan najgorszego, a gdy tylko pozwoli sobie na odrobinę nadziei, pana krytyczna część wkracza do akcji, rzuca się na pana i z powrotem spycha na pozycję, w której spodziewa się pan najgorszego – jak gdyby to miało być na swój sposób mniej bolesne”.

Jim przytaknął i dodał: „Kto nie robi sobie nadziei, ten się nie rozczaruje”. Mira zapytała: „Jak pan sądzi, kiedy zaczął pan myśleć w ten sposób? Ile mógł pan mieć wtedy lat?”. Jim milczał przez chwilę, po czym odparł: „Jedna rzecz zapadła mi w pamięć, pewnie to nic takiego. Miałem wtedy około siedmiu lat. Zbudowałem zamek z klocków Lego, z wieżyczkami, sztandarem i komnatami. Byłem z niego niezwykle dumny. Mama, przechodząc obok, rzuciła na niego okiem i poszła dalej. Zawołałem wtedy: »Mamo, chodź zobaczyć mój zamek!«. Ona jednak odwarknęła:

»Nie zawracaj mi głowy!«. Wściekłem się – zacząłem krzyczeć i rozwaliłem zamek. Przez jakiś czas w ogóle nie budowałem z klocków Lego i obiecałem sobie, że nigdy już nie pokażę mamie niczego, co zrobiłem”.

Mira powiedziała, że jej zdaniem to nie było nic takiego i że każdy chłopiec chciałby, żeby mama zachwycała się jego dziełem – żeby doceniła, ile pracy wymagała dbałość o detale budowli, i pochwaliła mądrość dziecka, które potrafiło samo zbudować wieżyczki, a być może nawet pomogła w budowie. W oczach Jima pojawiły się łzy, kiedy słuchał terapeutki emanującej upragnioną przez niego miłością i uwagą, uprawomocniającej jego odczucia poprzez postawę ograniczonego powtórnego rodzicielstwa. „Zważywszy na to, jak bolesna była ta sytuacja, nie ma nic dziwnego w tym, że na jakiś czas zarzucił pan zabawę klockami Lego i porzucił nadzieję na wzbudzenie zainteresowania matki. W ten sposób chronił pan siebie przed dalszym bólem”. Następnie terapeutka i pacjent rozmawiali o tym, jak poddawanie się i wyzbycie nadziei przerodziły się w ogólniejszą strategię samoobrony, którą nazwali trybem Rezygnacji.

Kwestionariusz Postaw Rodzicielskich Younga

Kwestionariusz Postaw Rodzicielskich Younga (Young Parenting Inventory, YPI; Young, 1994) składa się z 72 pytań mających zidentyfikować styl opieki rodzicielskiej, którą otaczano pacjenta jako dziecko, a która mogła się przyczynić do rozwoju schematów⁹. Pacjent udziela odpowiedzi dla każdego z rodziców z osobna; jeżeli w dzieciństwie były obecne także inne postacie rodzicielskie, takie jak dziadkowie, ojczym czy macocha, to może dodatkowo lub alternatywnie odpowiedzieć na pytania również w odniesieniu do nich. O wypełnienie Kwestionariusza Postaw Rodzicielskich Younga zazwyczaj prosimy po drugiej sesji, by na samym wstępie terapii nie przytłoczyć pacjenta zbyt wieloma narzędziami. Kwestionariusz ten został zaprojektowany jako narzędzie kliniczne, dlatego nie należy sumować podskal ani wyliczać średnich. Zamiast tego zwracamy uwagę na pozycje, które pacjent ocenił wysoko (5 lub 6), i prosimy o przykłady.

Podobnie jak w przypadku Kwestionariusza Schematów Younga przed przejściem do pytań o treść narzędzia spytaj pacjenta, jak wypełniało mu się kwestionariusz. Na przykład: czy przywoływaniu złych wspomnień towarzyszył ból albo złość? A może pojawiło się poczucie winy w związku z przedstawieniem rodziców jako nieidealnych?

Kwestionariusz Postaw Rodzicielskich Younga skłania do podzielenia się wspomnieniami z dzieciństwa, o których pacjentowi nie przyszłoby do głowy wspomnieć lub o których wolałby nie wspominać. Rozmowa na ich temat stanowi okazję do badania podstawowych potrzeb, które mogły pozostawać niezaspokojone i niezauważone.

Ojciec Jima odszedł od jego matki, gdy pacjent był niemowlęciem, a matka miała kolejnych partnerów, którzy pojawiali się i znikali. Ostatni z nich, Tony, zamieszkał z Jimem i jego matką, gdy Jim miał sześć lat. W związku z tym pacjent wypełnił kwestionariusz w odniesieniu do matki i Tony’ego. Na pytania dotyczące dzieciństwa Mira otrzymywała wcześniej ogólnikowe i niejasne odpowiedzi, a rozmowa na temat odpowiedzi z Kwestionariusza Postaw Rodzicielskich Younga nieco rozjaśniła obraz sytuacji.

Jim opisał matkę jako dobrą matkę, która zaspokajała praktyczne potrzeby syna, lecz jego oceny w kwestionariuszu wskazywały na Deprywację Emocjonalną. Pamiętał ją jako bardzo zestresowaną i drażliwą, pijaną i głośną, ewentualnie zajętą zadowalaniem obecnego partnera. Miał trudności z przypomnieniem sobie sytuacji, gdy matka okazywała mu zainteresowanie lub fizyczną czułość albo go chwaliła. W dzieciństwie wycofywał się, na ogół w samotną zabawę klockami Lego. Powtórzył przytoczoną już wcześniej historię o braku zainteresowania matki jego budowlą z klocków. Przypomniał też sobie, jak płakał i było mu smutno, gdy siedział sam w swoim pokoju.

Dopytywany przez Mirę o swoje odpowiedzi na pytania dotyczące schematu Nieufności/Skrzywdzenia pacjent ujawnił, że między siódmym a jedenastym rokiem życia był wykorzystywany seksualnie przez Tony’ego. Stwierdził, że w przeciwieństwie do innych osób z jego ówczesnego otoczenia Tony zdawał się troszczyć o niego, dlatego Jim sądził, że matka by mu nie uwierzyła, gdyby powiedział jej prawdę.

Przedstawienie pacjentowi terapii schematów

Gdy stwierdzimy, że terapia schematów będzie odpowiednia dla danego pacjenta, warto przedstawić ten model w ogólnym zarysie, by sprawdzić, czy odpowiada pacjentowi. Można także polecić temu ostatniemu lekturę następujących książek, które pomagają zorientować się w podejściu terapii schematów: (1) Program zmiany sposobu życia. Uwalnianie się z pułapek psychologicznych (Young i Klosko, 2012) – pomaga zrozumieć schematy, czy też „życiowe pułapki”, oraz strategie radzenia sobie z nimi; (2) Emocjonalne pułapki przeszłości. Jak przełamać negatywne wzorce zachowań? (Jacob, van Genderen i Seebauer, 2019) – poradnik oparty na koncepcji trybów schematów.

Oto jak Mira przedstawiła terapię schematów Jimowi:

Jako dzieci wszyscy mamy podstawowe potrzeby wykraczające poza potrzebę jedzenia i ubrania. Wszyscy potrzebujemy czuć się bezpieczni, kochani i kompetentni. Jeśli potrzeby te nie znajdują zaspokojenia, to nasze odczucia i przekonania dotyczące nas samych oraz innych ludzi ulegają zniekształceniu. Można to porównać do noszenia przyciemnionych okularów, które zmieniają sposób postrzegania rzeczy i reagowania na nie. Takie okulary nazywamy schematem.

Kiedy myślę o tym, jak potraktował pana Tony, jest dla mnie jasne, że pańskie potrzeby bezpieczeństwa i docenienia nie zostały zaspokojone. Przypuszczam, że nauczył się pan czegoś w rodzaju: „Nie można ufać innym” oraz „Jestem bezwartościowy”.

Gdy w dzieciństwie nasze potrzeby nie znajdują zaspokojenia, próbujemy radzić sobie najlepiej, jak potrafimy. Nie miał pan wokół siebie nikogo, kto pomógłby panu poradzić sobie z uczuciami, a nawet był pan karany za to, że w ogóle coś czuje, zatem jeden z wyuczonych przez pana sposobów radzenia sobie polegał na tłumieniu emocji.

Na ogół w dalszym życiu korzystamy z tych samych strategii radzenia sobie, które stosowaliśmy w dzieciństwie. Nie zmieniamy się tylko dlatego, że skończyliśmy piętnaście, dwadzieścia pięć czy nawet czterdzieści lat. Często jednak nasze strategie radzenia sobie przestają być skuteczne, a zdarza się, że wręcz powodują więcej problemów, niż rozwiązują.

Na przykład emocjonalne odłączenie pozwala panu unikać zbliżania się do ludzi, więc oni nie mogą pana skrzywdzić. Potem jednak w głębi duszy czuje się pan samotny, a Sarah skarży się, że jest pan emocjonalnie odcięty. Nie chce jej pan stracić, ale zarazem trudno panu się otworzyć, ponieważ pańskie schematy nie pozwalają panu uwierzyć, że partnerka pana kocha i chce z panem być. Wygląda na to, że dusi pan w sobie obawy o to, iż Sarah pana zdradzi i odejdzie, ale te uczucia nie znikają. Dlatego gdy pojawiło się kilka oznak, na podstawie których doszedł pan do wniosku, że ona pana zdradza, wybuchł pan. A teraz atakuje pan sam siebie za to, że stracił panowanie nad sobą.

Chciałabym pomóc panu uciszyć głos, który pana krytykuje, wybaczyć samemu sobie, nauczyć się lepiej wyrażać, co pan czuje, i poczuć się bezpieczniej w związku z Sarah. Celem terapii schematów jest osłabienie pańskich schematów i wzmocnienie zdrowej części pana osoby, tak aby mógł pan poczuć się bezpiecznie, cieszyć się satysfakcjonującymi, czułymi relacjami i ogólnie odczuwać większe zadowolenie.

Temperament

Kiedy chce się zrozumieć pacjenta, ważne jest wzięcie pod uwagę jego temperamentu. Temperament wpływa bowiem między innymi na preferencje osoby, jej wartości, sposoby radzenia sobie czy intensywność przeżywanych przez nią emocji. W celu zbadania temperamentu pacjenta możesz poprosić, by spytał on członka rodziny, któremu ufa, lub przyjaciela rodziny, jak ta osoba zapamiętała go z czasów, gdy był dzieckiem.

Jeffrey Young, Janet Klosko i Marjorie Weishaar (2018, s. 31) proponują następujące wymiary temperamentu jako potencjalnie istotne w procesie nabywania schematów:

labilny stabilny
dystymiczny optymistyczny
niespokojny spokojny
obsesyjny roztargniony
pasywny agresywny
drażliwy pogodny
nieśmiały towarzyski

Badania wskazują, że ludzie różnią się między sobą pod względem wrażliwości na jakość opieki rodzicielskiej (np. Belsky i Pluess, 2009). Osoby wrażliwsze rozwijają się lepiej od swoich mniej wrażliwych rówieśników, gdy są otoczone wyjątkową opieką rodzicielską, a cierpią bardziej, gdy ta opieka jest kiepska. Prawdopodobnie właśnie dlatego u niektórych pacjentów z mniej traumatyczną historią rozwijają się dotkliwe schematy (Lockwood i Perris, 2012). Takie osoby są bardziej skłonne do krytykowania siebie za intensywność własnych reakcji i poważne objawy, zwłaszcza gdy ich rodzeństwo wydaje się mniej dotknięte przez bardzo podobne doświadczenia z okresu dzieciństwa. W ich przypadku szczególnie istotne okazuje się wyjaśnienie wpływu różnic temperamentalnych oraz pomaganie w docenianiu mocnych stron i zalet ich wrażliwej natury, takich jak na przykład witalność czy umiejętność nawiązywania relacji z ludźmi.

Temperament zdaje się wpływać na styl i metody radzenia sobie. Na przykład dziecko optymistyczne i towarzyskie może szukać zaspokojenia swoich potrzeb i zaspokajać je poza rodziną nuklearną w sposób niedostępny dla dziecka dystymicznego i nieśmiałego. Dziecko o bardziej pasywnym temperamencie może próbować udobruchać rozzłoszczonego rodzica i rozwinie się u niego tryb Uległego Poddanego, tymczasem dziecko z temperamentem bardziej agresywnym będzie raczej wdawało się w kłótnie, a rozwinie się u niego tryb Zastraszania i Ataku.

Duchowość, kultura i różnorodność

Wyznanie, klasa społeczna, kultura, pochodzenie etniczne, seksualność i inne wymiary naszej tożsamości oraz naszego doświadczenia wpływają na rozwój i treść schematów i trybów. Na przykład orientacja homoseksualna w pewnych kulturach zaostrza schematy Izolacji Społecznej/Wyobcowania i Wadliwości/Wstydu; katolicka praktyka spowiedzi może nasilać cykliczne przełączanie się między trybami Rodzica Wywołującego Poczucie Winy i Kompulsywnego Wyznawania; odczuwanie obecności Boga jako silnego, współczującego i mądrego rodzica oraz praktyki medytacyjne mogą umacniać tryb Zdrowego Dorosłego.

Niektórzy pacjenci mogą czuć się niezręcznie, gdy wspominają o takim aspekcie swojej osoby, który jest lekceważony czy ośmieszany w dominującej narracji danej kultury, albo gdy terapeuta jawi się jako osoba odmienna od nich pod tym względem (co może wynikać z przekonania, że nie będzie w stanie ich zrozumieć). Dlatego jest istotne, by czasem zapobiegawczo pytać o takie kwestie, na przykład o światopogląd duchowy bądź kulturowy. Aby nie formułować błędnych założeń, kiedy pracujesz z osobą, która przejawia nowe dla ciebie cechy bądź wywodzi się z nieznanej ci kultury, staraj się podejść do niej z jeszcze większą otwartością i większym zaciekawieniem. W niektórych przypadkach warto się z kimś skonsultować, żeby się upewnić, jak podejść w sposób zdrowy pod względem emocjonalnym i relacyjnym do pewnych różnic czy ekspresji duchowości lub odmiennej kultury.

Schematy terapeuty a relacja terapeutyczna

W towarzystwie pacjenta zwracaj uwagę również na własne uczucia i reakcje wewnętrzne. Zastanów się, co wobec niego czujesz. Czy jest między wami jakaś więź? Czy pacjent cię drażni? Czy odczuwasz smutek, gdy słuchasz historii jego cierpienia, czy też ta zupełnie cię nie porusza? Czy elementy jego historii trącają w tobie czułe struny i budzą w tobie ból? Jaki sposób bycia wyzwala w tobie pacjent: czy czujesz impuls do rozmowy o rozwiązaniach, do teoretyzowania, flirtowania, wykazania się…?

Zastanów się, co mówią twoje reakcje. Jeżeli na przykład nie porusza cię historia cierpienia pacjenta, może to wskazywać, że występuje u niego tryb Narzekającego Obrońcy. Ponadto ujęcie swoich reakcji wewnętrznych w kategoriach własnych schematów i trybów pomoże ci odkryć, czego potrzebuje twoje Małe Ja, aby twój Zdrowy Dorosły mógł pozostać obecny. Pomoże ci to również określić, jakie reakcje pacjent wyzwala w innych ludziach, kiedy wyraża siebie, będąc w danym trybie, co pozwala sformułować hipotezy na temat cykli trybów w jego relacjach z ludźmi. Na przykład pacjent w trybie Narzekającego Obrońcy może sprawiać, że jego partnerka się wyłącza (czyli uruchamia się u niej tryb Odłączonej Obrończyni), pozostawiając go w poczuciu, że jest nieważny i nierozumiany. To z kolei może skłaniać Narzekającego Obrońcę do działania ze zdwojoną mocą, by zmusić partnerkę do jakiejkolwiek reakcji.

Superwizja i terapia własna stanowią nieocenioną pomoc, gdy uruchamiają się nasze schematy, ponieważ wtedy nasz zwyczajowy poziom wglądu i elastyczności znacznie się obniża. Terapeuta, który pogłębia świadomość własnych schematów, uczy się radzić sobie z nimi, a w sytuacji idealnej uzdrawia je, jest w stanie zachować zdrową postawę powtórnego rodzicielstwa i skutecznie pracować z wieloma pacjentami. Rozmowy prowadzone podczas superwizji lub terapii własnej mogą też doprowadzić do równie zasadnego wniosku, że należy przerwać pracę z danym pacjentem, jeśli na przykład jego tryby radzenia sobie uruchamiają schematy terapeuty zbyt silnie na obecnym etapie osobistego rozwoju tego ostatniego.

W rozmowie z superwizorką Mira zbadała swoje poczucie bycia atakowaną i odpychaną przez Jima. Doszła do wniosku, że po części wiąże się ono z jej własnymi schematami Podporządkowania się i Deprywacji Emocjonalnej. Stwierdziła, że za każdym razem z początku czuła się nieco przestraszona, a następnie, gdy uruchamiał się jej tryb Uległej Poddanej, starała się pracować jeszcze ciężej, by zadowolić pacjenta i na nowo nawiązać z nim kontakt. Wspólnie z superwizorką rozważyła, czego potrzebuje, by zachować siłę i pozostać w trybie Zdrowej Dużej Miry. Omówiła z nią również, co mogło być bodźcem uruchamiającym dla Jima, zważywszy na to, że w każdym przypadku irytacja w jego głosie pojawiała się po tym, jak Mira skupiała się na uczuciach. Terapeutka i jej superwizorka sformułowały hipotezę, że był to sposób trzymania przez pacjenta ludzi na dystans, by czuć się bezpiecznie, ponieważ poczucie wrażliwości uruchomiłoby jego schematy Nieufności/Skrzywdzenia, Wadliwości/Wstydu lub Deprywacji Emocjonalnej. Terapeutka i superwizorka uznały, że sposób radzenia sobie Jima pasuje do trybu Złoszczącego się Obrońcy. Mira doszła do wniosku, że właśnie coś takiego może przeżywać Sarah, kiedy stwierdza, że Jim jest emocjonalnie odcięty. Na podstawie tego, co usłyszała od pacjenta na temat jego partnerki, przypuszczała, że ta może reagować w takiej sytuacji krytyką. Krytyka zaś uruchamia u Jima schemat Wadliwości/Wstydu, dodatkowo wzmacniając potrzebę trzymania innych na dystans pod względem emocjonalnym, co oznacza uruchomienie cyklu schemat – reakcja.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

W tym rozdziale używamy zamiennie określeń „sformułowanie przypadku” i „konceptualizacja przypadku”, mając na myśli wyjaśnienie objawów pacjenta w ramach określonego modelu teoretycznego, czyli tutaj – modelu terapii schematów.

Używamy określenia „pacjent”, a nie „klient” ze względu na spójność z pozostałymi rozdziałami książki. Nie oznacza to odwołania do modelu medycznego, którego nie zamierzamy tu propagować.

W terapii schematów wyróżnia się pięć głównych obszarów potrzeb, których zaspokojenie w dzieciństwie sprzyja zdrowemu rozwojowi psychicznemu. Są to: (1) bezpieczne przywiązanie do innych, (2) autonomia, kompetencja i poczucie tożsamości, (3) wolność wyrażania prawdziwych potrzeb i emocji, (4) spontaniczność i zabawa, (5) realistyczne granice i samokontrola (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 29).

Kiedy co najmniej jedna z podstawowych potrzeb stale nie znajduje zaspokojenia w dzieciństwie, może to doprowadzić – w interakcji z temperamentem i innymi czynnikami, takimi jak kultura – do powstania wczesnych nieadaptacyjnych schematów (zwanych dalej schematami), które definiujemy jako „szkodliwe dla jednostki wzorce emocjonalne i poznawcze” (Young, Klosko i Weishaar, 2018, s. 26).

Wstępne, niewielkie randomizowane próby przyniosły obiecujące rezultaty, jeśli chodzi o połączenie terapii schematów z terapią uzależnień (zob. Ball, 2007; Ball, Cobb-Richardson, Connolly, Bujosa i O’Neall, 2005; Linehan i in., 1999, 2002). Natomiast z badania Samuela Balla i współpracowników (Ball, Maccarelli, LaPaglia i Ostrowski, 2011) wynika, że terapia skoncentrowana na jednym obszarze może być skuteczniejsza, co wskazuje na potrzebę wyraźnego uzasadnienia włączenia komponentu terapii schematów do pracy z pacjentami uzależnionymi od środków odurzających.

Odwołanie się w tym miejscu do listy mocnych stron charakteru Values in action (zob. Peterson i Seligman, 2004) pomoże wychwycić, nazwać i afirmować pozytywne cechy pacjenta, których on sam nie dostrzega lub które minimalizuje.

Kwestionariusze przywoływane w tym rozdziale można zamówić na stronie: www.schematherapy.org. Kompletny przegląd kwestionariuszy terapii schematów czytelnik znajdzie w: Sheffield i Waller, 2012.

Jeżeli zachodzi podejrzenie, że pacjent spełnia kryteria zaburzenia osobowości typu borderline, nie należy prosić go o wypełnienie Kwestionariusza Schematów Younga, ponieważ prawdopodobnie uzyska wysokie wyniki w zakresie większości schematów (Bach, Simonsen, Christoffersen i Kriston, 2015). W takiej sytuacji wypełnienie kwestionariusza nic nam nie da, poza ewentualnym zniechęceniem i zestresowaniem pacjenta.

Dostępna jest również krótsza, poprawiona wersja o lepszych parametrach psychometrycznych: Kwestionariusz Postaw Rodzicielskich Younga – wersja poprawiona (ang. Young Parenting Inventory – Revised, YPI-R2; Louis, Wood i Lockwood, 2018a).