Tytuł oryginału: Schema therapy for borderline personality disorder

English translation © 2009 John Wiley & Sons Ltd.

All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Gdanskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o. and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Sopot 2013.

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim 2015 rok

Przekład: Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska

Redaktor prowadzący: Patrycja Pacyniak

Redakcja merytoryczna: dr Monika Szaniawska, dr Artur Kołakowski

Redakcja polonistyczna: Grażyna Kompowska

Korekta: zespół

Skład: Mirosław Tojza

Projekt okładki: Monika Pollak

Zdjęcie na okładce: © Getty Images

ISBN 978-83-7489-656-6

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.

ul. J. Bema 4/1a, 81–753 Sopot

e-mail: gwp@gwp.pl

www.gwp.pl

www.wydawnictwogwp.pl

Skład wersji elektronicznej: Tomasz Szymański

konwersja.virtualo.pl

O autorach

Arnoud Arntz jest profesorem psychologii klinicznej i psychopatologii eksperymentalnej na Uniwersytecie Maastricht w Holandii. Pełni funkcję dyrektora naukowego uniwersyteckiego Instytutu Badawczego Psychopatologii Eksperymentalnej, a także dyrektora Programu Studiów Doktoranckich z Psychologii Klinicznej w południowej części kraju. Jako psychoterapeuta związany jest z Ośrodkiem Zdrowia Psychicznego w Maastricht (Community Mental Health Centre). Pod jego kierunkiem przeprowadzono w Holandii wieloośrodkowe badanie porównujące terapię schematów z psychoterapią skoncentrowaną na przeniesieniu. Zaburzenie osobowości typu borderline jest jednym z głównych zainteresowań badawczych Arntza.

Hannie van Genderen jest psychologiem klinicznym, psychoterapeutką i superwizorem, członkiem Holenderskiego Towarzystwa Terapii Behawioralnej i Poznawczej. Pracuje jako psychoterapeutka w Ośrodku Zdrowia Psychicznego w Maastricht (Community Mental Health Centre). Od ponad dwudziestu lat zajmuje się leczeniem zaburzeń osobowości oraz prowadzi zajęcia z terapii poznawczo-behawioralnej dla doktorantów. Opracowała specjalistyczne kursy z zakresu terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline i innych zaburzeń osobowości.

Przedmowa

Terapia schematów jest nowym, integracyjnym podejściem psychoterapeutycznym, opartym na modelach poznawczych. Stanowi skuteczną metodę leczenia zaburzenia osobowości typu borderline. W przeprowadzonym w Holandii wieloośrodkowym badaniu wykazano, że zastosowanie terapii schematów doprowadziło do wyleczenia tego zaburzenia u około połowy badanych pacjentów, a dwie trzecie ogólnej liczby uczestników badania odczuły znaczącą poprawę stanu zdrowia (Giesen-Bloo i in., 2006). Pod względem liczby przypadków powrotu do zdrowia skuteczność terapii schematów była przeszło dwukrotnie większa niż skuteczność terapii psychodynamicznej.

Książka ta stanowi praktyczny przewodnik dla terapeutów, z którego dowiedzą się, jak prowadzić terapię schematów z pacjentami cierpiącymi na zaburzenie osobowości typu borderline. Opierając się na modelu trybów schematów autorstwa Jeffreya E. Younga, na jego terapii schematów, a także na zdobyczach terapii poznawczej i metodach doświadczeniowych Aarona T. Becka i Arnouda Arntza, autorzy przedstawiają model pojęciowy zaburzenia osobowości typu borderline, model leczenia tego zaburzenia oraz liczne metody i techniki przydatne w terapii pacjentów; przy czym terapia ta nie odnosi się wyłącznie do problemów powiązanych z kryteriami zaburzenia osobowości typu borderline według definicji DSM. Koncentruje się ona także na patologicznych cechach osobowości leżących u podstaw takich objawów, jak: problemy z budowaniem bliskich relacji, karzące sumienie czy niewłaściwie przepracowane traumy z dzieciństwa. Z badań wynika, że funkcjonowanie pacjentów poprawia się we wszystkich wymienionych sferach, również na poziomie automatycznego przetwarzania informacji.

Autorzy porównują swoją terapię do symultanicznej gry w szachy rozgrywanej „na ślepo” na flipperze, by w ten obrazowy sposób zilustrować fakt, że terapeuta musi być w pełni świadomy całego zbioru szybko zmieniających się czynników istotnych z punktu widzenia problemów pacjenta, a jednocześnie musi się do nich wszystkich odnosić. Leczenie zaburzenia osobowości typu borderline jest skomplikowane, ale wielu terapeutów może opanować tę technikę. Doświadczeni, wytrwali terapeuci znajdą w zawartych w książce praktycznych wyjaśnieniach i przykładach wsparcie i zachętę do dalszej pracy. Jeśli chodzi o relację terapeutyczną z pacjentami, najważniejszym pojęciem jest „ograniczone powtórne rodzicielstwo”, które stanowi podstawę pełnej ciepła relacji opartej na współpracy. Dobra relacja terapeutyczna to jednak nie wszystko. Dlatego czytelnik znajdzie w książce opis wielu metod i technik doświadczeniowych, interpersonalnych, poznawczych i behawioralnych, specjalnie dostosowanych do terapii pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline. Pozna też szczególne metody pracy wykorzystywane w leczeniu bardzo trudnych przypadków i otrzyma pomoc w rozwiązywaniu problemów, jakie mogą się pojawiać w terapii pacjentów z zaburzeniem borderline.

Podziękowania

Praca nad książką i liczne obowiązki zawodowe w Ośrodku Zdrowia Psychicznego w Maastricht pochłaniały wiele czasu, który udało mi się jednak znaleźć dzięki bezwarunkowemu wsparciu mojego męża Leo Scheffera. Nie tylko przejął on większość obowiązków domowych, ale też pomagał mi czytać i przepisywać teksty. Dziękuję moim dzieciom Sachy i Zoë za cierpliwość, bo przez cały ten czas wiele razy słyszały ode mnie „Nie teraz”.

Nauczyłam się leczyć pacjentów z zaburzeniami osobowości dzięki licznym szkoleniom, które organizował Arnoud Arntz, zapraszając między innymi Tima Becka, Cory’ego Newmana, Jeffreya Younga, Christine Padesky i Kathleen Mooney. Szczególnie dużo nauczyłam się jednak od samego Arnouda, patrząc na jego entuzjazm i nieustępliwość, gdy ciągle odkrywał nowe sposoby leczenia pacjentów z zaburzeniami „nieuleczalnymi”, takimi jak zaburzenie osobowości typu borderline.

Chciałabym podziękować kolegom z Ośrodka Zdrowia Psychicznego RIAGG w Maastricht, zwłaszcza Arnoudowi Arntzowi, Tonny’emu van Gisbergenowi i Wiesette Krol z grupy superwizji koleżeńskiej dotyczącej terapii pacjentów z zaburzeniami osobowości borderline – za ich współpracę i wsparcie, gdy uczyłam się prowadzenia terapii z takimi pacjentami. Składam podziękowania Marjon Nadort za lata wspólnej pracy. Większość kursów i szkoleń prowadziłam razem z nią. We dwójkę zawsze udawało nam się znaleźć lepsze sposoby na zapoznanie kolegów z terapią schematów.

Mam też dług wdzięczności wobec koleżanek: Monique Wijers, Monique Auerbach, Iny Krijgsman i mojego szwagra Igora van de Wala, którzy przeczytali całą książkę, zadawali mądre pytania i podsuwali pomysły, jak ją uzupełnić.

Prawdopodobnie najwięcej wnieśli do tej książki pacjenci, z którymi prowadziłam terapię. Wiele się dzięki nim nauczyłam, a przytaczane tu (anonimowo) przykłady pochodzą z naszych rozmów. Niestety nie ma jeszcze na tyle dużej społecznej akceptacji dla zaburzenia osobowości typu borderline, bym mogła wymienić moich pacjentów z imienia i nazwiska. Niemniej jednak dziękuję Wam serdecznie.

Hannie van Genderen

Bez moich nauczycieli, wśród których znajduje się także współautorka niniejszej książki, nigdy nie zaszedłbym tak daleko, by podjąć się leczenia osób z zaburzeniem osobowości typu borderline. Jestem im za to niezmiernie wdzięczny. Szczególne podziękowania kieruję do Tima Becka, Christine Padesky, Kathleen Mooney, Cory’ego Newmana, a zwłaszcza do Jeffreya Younga – za wszystko, czego nauczyli nasz zespół w trakcie swoich warsztatów. Jeffrey Young zasługuje na szczególną wdzięczność, ponieważ opracował model terapii, który jest zgodny z moimi początkowymi poglądami na zaburzenie osobowości typu borderline, a do tego stworzył kompleksową metodę terapii, przedmiot niniejszej książki. Pragnę podziękować moim kolegom terapeutom i badaczom, wśród nich doktorantkom: Laurze Dreessen, Anoek Weertman, Simkje Sieswerda, Josephine Giesen-Bloo, Thei van Asselt i Jill Lobbestael – wszyscy pomagali mi w pracy nad rozwijaniem metod terapii i prowadzeniem badań nad zaburzeniem osobowości typu borderline. Dziękuję także asystentom i stażystom, którzy przeprowadzili wiele badań, a zwłaszcza pacjentom biorącym udział w terapii i badaniach. Bez nich nie udałoby się nam zyskać wglądu w tę złożoną problematykę i w proces terapeutyczny.

Wreszcie, ta książka nigdy by nie powstała, gdyby nie możliwości stworzone przez Ośrodek Zdrowia Psychicznego w Maastricht dla realizacji projektu badawczego opracowanego w Instytucie Badawczym Psychopatologii Eksperymentalnej na Uniwersytecie w Maastricht. Pomocą były również dotacje otrzymane od Holenderskiego Narodowego Funduszu Zdrowia Psychicznego i Funduszu Medycyny Rozwojowej z College for Care Insurances. Dzięki tym grantom mogliśmy przeszkolić terapeutów biorących udział w wieloośrodkowym badaniu nad terapią zaburzenia osobowości typu borderline i przeprowadzić to badanie, w którym empirycznie sprawdziliśmy skuteczność i opłacalność terapii opisanej w tej książce.

Podziękowania należą się także Kyrze Sendt i Jolijn Drost za pomoc w przetłumaczeniu holenderskiego oryginału na język angielski.

Arnoud Arntz

Wprowadzenie

Do niedawna pacjentów cierpiących na zaburzenie osobowości typu borderline uważano za szczególnie trudnych. Sądzono, że terapia w ogóle im nie pomaga lub że w najlepszym wypadku poziom skuteczności leczenia będzie niski. Równocześnie potrzeby tej grupy pacjentów w zakresie opieki psychiatrycznej i ogólnej opieki medycznej są ogromne, przy czym duża liczba tych osób porzuca terapię.

W tej książce opisujemy metodę leczenia pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline, która w większości przypadków prowadzi do wyleczenia lub do znaczącej poprawy klinicznej. Terapia schematów umożliwia nie tylko redukcję objawów zaburzenia borderline, ale i prowadzi do trwałych zmian w osobowości pacjenta.

W rozdziale 1 wyjaśniamy, na czym polega zaburzenie osobowości typu borderline, i omawiamy rozwój tej choroby.

W rozdziale 2 czytelnik zapozna się z terapią schematów opracowaną przez Jeffreya E. Younga, stosowaną w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline. Jest to tak zwany model trybów schematów. Zamieściliśmy tu opisy różnych trybów schematów występujących u pacjentów z zaburzeniem borderline.

W rozdziale 3 objaśniamy cele terapii i jej kolejne fazy. W rozdziałach od 4 do 8 opisaliśmy różnorodne metody i techniki terapeutyczne. W rozdziale 4 przyglądamy się relacji terapeutycznej traktowanej jako narzędzie zmiany. Wyjaśniamy też obszernie ideę ograniczonego powtórnego rodzicielstwa, która odgrywa kluczową rolę w terapii schematów.

W rozdziale 5 przedstawiamy doświadczeniowe techniki terapeutyczne nastawione na zmianę percepcji pacjenta. Należą do nich: wyobrażeniowa zmiana skryptów, odgrywanie scenek, technika dwóch krzeseł i wielu krzeseł oraz doświadczanie uczuć i ich wyrażanie.

Z technikami poznawczymi można się zapoznać w rozdziale 6. Przedstawiamy je w skrócie, ponieważ dotychczas poświęcono im już dużo miejsca w literaturze. Podobnie jest z technikami behawioralnymi opisanymi w rozdziale 7.

Rozdział 8 obejmuje kilka szczególnych metod i technik terapeutycznych. Nie można ich stosować u wszystkich pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline, ale mogą okazać się ważne i użyteczne w konkretnych warunkach terapii.

W rozdziale 9 połączyliśmy opisane wcześniej metody i techniki z trybami schematów. Pokazujemy w nim, które techniki terapeutyczne są najbardziej odpowiednie dla danego trybu schematów. Omawiamy również sztukę odmiennego odnoszenia się do różnych trybów w trakcie jednej sesji.

Rozdział 10 został poświęcony końcowej fazie terapii, kiedy pacjent już nie cierpi na zaburzenie osobowości typu borderline, ale wciąż może wykazywać pewne cechy osobowości i/lub stosować pewne strategie radzenia sobie, które będą blokować dalsze pozytywne zmiany.

Z uwagi na fakt, że dużą część populacji pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline stanowią kobiety, w opisach terapii używamy głównie formy żeńskiej, pisząc o pacjentce. I chociaż kobiety stanowią także sporą część populacji terapeutów, to jednak w celu zachowania przejrzystości tekstu w naszej książce terapeuta będzie rodzaju męskiego.

Rozdział 1

Zaburzenie osobowości typu borderline

Na czym polega zaburzenie osobowości typu borderline?

Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline (z pogranicza) mają problemy niemal w każdej dziedzinie życia. Zmagają się z ciągłymi wahaniami nastroju, impulsywnymi zachowaniami, mają trudności w relacjach z innymi, nie są pewni własnej tożsamości. Wybuchy gniewu i kryzysy są u nich na porządku dziennym. Wielu pacjentów to osoby inteligentne i twórcze, a mimo to rzadko udaje im się rozwinąć swoje talenty. Często nie kończą szkoły i z niepełnym wykształceniem pozostają bezrobotni. Jeśli już znajdują zatrudnienie, to nierzadko jest to praca znacznie poniżej ich możliwości. W tej grupie pacjentów występuje wysokie ryzyko zachowań autodestrukcyjnych, takich jak samookaleczanie i/lub nadużywanie środków odurzających. Wysokie jest również zagrożenie samobójstwem, a około 10% osób chorych umiera w następstwie próby samobójczej (Paris, 1993).

Do przeprowadzenia standardowej diagnozy zaburzenia osobowości typu borderline używa się kryteriów diagnostycznych zawartych w klasyfikacji DSM-IV, nie zaś psychoanalitycznej definicji organizacji osobowości typu borderline (Kernberg, 1976, 1996; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr i Appelbaum, 2007). Ta ostatnia definicja obejmuje bowiem pewną liczbę objawów zaburzeń osobowości i symptomów zaburzeń z osi I, co czyni ją kategorią o wiele za szeroką w stosunku do opisywanego tutaj konkretnego modelu terapii dla konkretnego zaburzenia. Według klasyfikacji DSM-IV, aby otrzymać diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline, dana osoba musi spełniać co najmniej pięć z dziewięciu kryteriów podanych w tabeli 1.1. Zasadniczą, ogólną cechą tego zaburzenia według DSM jest niestabilność i jej wpływ na różne obszary funkcjonowania, takie jak relacje interpersonalne, obraz Ja, uczucia i radzenie sobie z własną impulsywnością.

Tabela 1.1. Kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości typu borderline według klasyfikacji DSM-IV

Wzorzec niestabilności w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu i kontroli zachowań impulsywnych pojawia się na progu dorosłości i przejawia w różnych kontekstach. Rozpoznaje się go na podstawie występowania przynajmniej pięciu spośród następujących kryteriów:

1. Gorączkowe wysiłki w celu uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego odrzucenia.
Uwaga: to kryterium nie obejmuje zachowań samobójczych ani samookaleczających opisanych w punkcie 5.

2. Niestabilne i intensywne związki interpersonalne, w których następuje przełączanie się między skrajnymi postawami idealizacji i dewaluacji.

3. Zaburzenie tożsamości: wyraźnie i trwale niestabilny obraz siebie lub wyraźnie i trwale niestabilne poczucie własnego Ja.

4. Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (na przykład wydawanie pieniędzy, przypadkowy seks, napady obżarstwa, nadużywanie środków odurzających, nierozważna jazda samochodem).
Uwaga: to kryterium nie obejmuje zachowań samobójczych ani samookaleczających opisanych w punkcie 5.

5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo zachowania samookaleczające, takie jak zadawanie sobie ran ciętych, niedopuszczanie do zagojenia się ran lub skubanie skóry.

6. Niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźną reaktywnością nastroju (na przykład silne epizody dysforii, drażliwość lub lęk, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko trwające dłużej niż kilka dni).

7. Stałe poczucie pustki, bezwartościowości.

8. Nieadekwatne wybuchy gniewu lub trudności z kontrolowaniem gniewu (na przykład częste okazywanie humorów, ciągły gniew, powtarzające się bójki).

9. Przemijające związane ze stresem paranoidalne myśli samobójcze lub poważne objawy dysocjacyjne.

Źródło: American Psychiatric Association 2000.

Rozpowszechnienie i zaburzenia współwystępujące

Zaburzenie osobowości typu borderline jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w badanej populacji (pacjentów ambulatoryjnych). Jego rozpowszechnienie w populacji ogólnej szacuje się na 1,1% do 2,5%, a w populacjach badanych jest różne w zależności od warunków badania – od 10% u pacjentów ambulatoryjnych do 20–50% u pacjentów przyjętych na oddział psychiatryczny. Wciąż jednak w wielu przypadkach diagnoza zaburzenia osobowości typu borderline stawiana jest zbyt późno lub nie stawia się jej wcale. Przyczyną tego stanu rzeczy mogą być zaburzenia współwystępujące i inne problemy powiązane z zaburzeniem borderline, które komplikują proces diagnozy.

W grupie pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline mamy do czynienia z dużą liczbą różnorodnych zaburzeń współwystępujących. Spośród zaburzeń z osi I często pojawiają się: depresja, zaburzenia odżywiania, fobia społeczna, zespół stresu pourazowego lub problemy w relacjach. Właściwie przy zaburzeniu osobowości typu borderline można się spodziewać każdego z nich lub wszystkich naraz, w słabszej lub silniejszej postaci.

Współwystępować mogą również wszystkie typy zaburzeń osobowości. Często spotyka się zaburzenie osobowości typu borderline w połączeniu z narcystycznym, antyspołecznym, histrionicznym lub paranoicznym zaburzeniem osobowości, a także z osobowością zależną lub unikającą (Layden, Newman, Freeman i Morse, 1993).

Przeglądy i badania przeprowadzone przez Laurę Dreessen i Arnouda Arntza (1998), Rogera T. Muldera (2002) oraz Anoek Weertman i zespołu (Weertman, Arntz, Schouten i Dreessen, 2005) wskazują, że zaburzenia lękowe i zaburzenia afektywne są uleczalne, jeśli u danej osoby współwystępuje zaburzenie osobowości. Jeśli jednak jest to zaburzenie osobowości typu borderline, to trzeba uważać, aby nie leczyć tylko zaburzenia z osi I. Zaburzenie osobowości typu borderline jest bowiem poważną chorobą, która stale zakłóca życie jednostki, wywołując liczne kryzysy i prowadząc do prób samobójczych, przez co zwyczajowe leczenie zaburzeń z osi I staje się zadaniem uciążliwym. Natura i nasilenie dolegliwości oraz objawów związanych z zaburzeniem z osi I będą się często zmieniać, co jeszcze dodatkowo skomplikuje trudny już proces diagnostyczny. Nierzadko kończy się to tak, że terapia samego zaburzenia osobowości typu borderline staje się najważniejszym celem leczenia. Zaburzenia, które należy wyleczyć przed terapią zaburzenia osobowości typu borderline, opisujemy w podrozdziale (Przeciw)wskazania (w rozdziale 2).

Rozwój zaburzenia osobowości typu borderline

Większość osób cierpiących na zaburzenie borderline doświadczyła przemocy seksualnej, fizycznej i/lub emocjonalnej w okresie dzieciństwa, zwłaszcza między szóstym a dwunastym rokiem życia (Herman, Perry i van der Kolk, 1989; Ogata i in., 1990; Weaver i Clum, 1993). Rozpoznanie u nich skutków przemocy emocjonalnej jest trudniejsze niż w przypadku przemocy seksualnej czy fizycznej. Pacjenci z zaburzeniem borderline często ukrywają takie przeżycia lub nie przyznają się do nich z powodu poczucia lojalności wobec rodziców albo dlatego, że po prostu nie wiedzą, jak powinno wyglądać normalne, zdrowe dzieciństwo.

Traumatyczne przeżycia w połączeniu z określonym temperamentem, stylem przywiązania opartym na braku poczucia bezpieczeństwa, fazą rozwojową dzieciństwa oraz kontekstem społecznym skutkują wytworzeniem u osoby dysfunkcyjnych interpretacji na temat swojego Ja i innych ludzi (Arntz, 2005; Zanarini, 2000). Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline wykazują zdezorganizowany styl przywiązania. Jest to następstwo niemożliwego do rozwiązania konfliktu, który przeżywali w dzieciństwie, kiedy rodzic był dla dziecka jednocześnie zagrożeniem i potencjalną bezpieczną przystanią (van IJzendoorn, Schuengel i Bakermans-Kranenburg, 1999). Przekładając to na język poznawczy, można powiedzieć, że połączenie dysfunkcyjnych schematów i strategii radzenia sobie prowadzi do rozwoju zaburzenia osobowości typu borderline (np. Arntz, 2005).

Osoby cierpiące na to zaburzenie zmagają się z wieloma bardzo poważnymi i złożonymi problemami. Ich zachowanie jest nieprzewidywalne do tego stopnia, że prowadzi do wyczerpania zasobów współczucia i przekracza granice wytrzymałości rodziny i przyjaciół. Nie tylko pacjenci mają ciężkie życie, to samo można powiedzieć o ich otoczeniu. Czasem jest tak trudno, że dana osoba ostatecznie się poddaje (popełniając samobójstwo) albo wspierający ją bliscy rezygnują i zrywają z nią kontakty. Leczenie osób z zaburzeniem osobowości typu borderline jest męczące także dla specjalistów, lekarzy i terapeutów.

Terapia schematów to model leczenia, w którym terapeuta pomaga pacjentom przełamać wcześniej wytworzone dysfunkcyjne wzorce i wieść zdrowsze życie.