Projekt okładki: Karolina Żelazińska-Sobiech

Redaktor inicjujący: Barbara Czechowska

Redakcja: Natalia Popławska

Redaktor prowadzący: Grażyna Muszyńska

Redakcja techniczna: Sylwia Rogowska-Kusz

Skład wersji elektronicznej: Robert Fritzkowski

Korekta: Beata Kozieł-Kulesza, Aleksandra Zok-Smoła

Zdjęcie na okładce: Archiwum autorki

© for the text by Dagmara Chmurzyńska-Rutkowska

© for this edition by MUZA SA, Warszawa 2025

ISBN 978-83-287-3792-1

MUZA SA

Wydanie I

Warszawa 2025

–fragment–

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA).

MUZA SA

ul. Sienna 73

00-833 Warszawa

tel. +4822 6211775

e-mail: info@muza.com.pl

Księgarnia internetowa: www.muza.com.pl

Wersja elektroniczna: MAGRAF sp.j., Bydgoszcz

•••

Wstęp

Znacie Mamę Pediatrę? Być może widzieliście jakieś moje artykuły w internecie? A może na Instagramie? Facebooku? Być może poznaliście mnie osobiście jako lekarkę i jesteście lub byliście moimi pacjentami? Jestem specjalistką pediatrii, wakcynologiem i blogerką medyczną. Autorką książki (teraz to nawet dwóch). W tym roku (2025) świętować będę moje 40 urodziny i 10-lecie obecności Mamy Pediatry w internecie. Jestem żoną i mamą. Kocham książki i ogród. Jak to się stało, że trzymasz w dłoniach moją drugą książkę?

Po premierze mojej pierwszej książki „Jak zadbać o zdrowie swojego dziecka” czułam pewien niedosyt. Ograniczała mnie jej objętość, a tak wiele jeszcze chciałam Wam, rodzicom, przekazać. Nie mogłam przecież zacząć „od środka” – bardzo zależało mi na tym, aby opisać w pierwszej części medyczne przygotowanie do narodzin dziecka, moje pediatryczne spojrzenie na wyprawkę, a także omówić wszystkie dolegliwości, problemy i badania diagnostyczne małego dziecka. Niemowlak niby jest taki mały, a wiedza o nim to wielostronicowe podręczniki! Z wiekiem dziecięcym wiąże się również wiele problemów zdrowotnych i kilkanaście z nich poruszyłam już w poprzedniej części. To jednak nadal za mało!

Po premierze książki w 2021 roku dostawałam mnóstwo informacji zwrotnych od czytelników, że oni również czują niedosyt. Pacjenci w ośrodku zdrowia podpowiadali, o jakich tematach koniecznie muszę jeszcze napisać. I tak po kilku latach w końcu ziarenko zakiełkowało. Może wydałoby owoce wcześniej, ale miałam sporo zawirowań w życiu prywatnym, w tym budowę domu i przeprowadzkę. Ale w końcu się udało! Postanowiłam napisać kolejną książkę. Trzymacie ją w dłoni i mam nadzieję, że znajdziecie w niej odpowiedzi na swoje pytania i wątpliwości. Jak zawsze mam jeden cel: uczynić Wasze rodzicielstwo łatwiejszym. Mamy sporo na głowie jako rodzice, a zdrowie dziecka jest dla każdego z nas przedmiotem szczególnej troski. Chciałabym Wam w tej codzienności towarzyszyć i razem z Wami zadbać o zdrowie dzieci. Zapraszam do lektury.

Chciałabym zadedykować tę książkę moim pacjentom – w podziękowaniu za każde życzliwe słowo, z życzeniami zdrowia

•••

CHOROWANIE WIEKU PRZEDSZKOLNEGO I SZKOLNEGO

Chciałabym, aby ten rozdział był krótki i zwięzły, ale taki nie będzie. Niestety dzieci chorują infekcyjnie. Dosyć często, ale na szczęście nie ciężko. Właściwie od momentu urodzenia dzieci stykają się z wirusami i bakteriami krążącymi w otoczeniu. Ich układ immunologiczny próbuje się tego wszystkiego nauczyć, zapamiętać to. Po to, by dziecko przy kolejnej styczności z danym wirusem czy bakterią chorowało nieco łagodniej lub rzadziej. Niestety nie zawsze takie spotkanie z patogenami kończy się krótką pogadanką i rozejściem się w dobrych stosunkach. Pewna grupa tych niebezpiecznych wirusów i bakterii może powodować u dziecka ciężkie infekcje. Jest prawdopodobne, że takie spotkanie zakończy się katastrofą. Na szczęście na wiele z tych groźnych infekcji mamy skuteczne szczepienia. To dzięki nim udaje się wyprzedzić te katastrofalne w skutkach spotkania i ochronić dziecko przed ciężkimi chorobami.

Czasami ludzie ze zdziwieniem reagują na to, że promuję jakieś szczepienie, bo przecież koleżanka, kolega, sąsiadka, brat szwagierki czy koleś z YouTube’a różnie się na ten temat wypowiadają. Też jestem czyjąś koleżanką, sąsiadką, bratową, ale przede wszystkim – jestem lekarzem. Infekcje to mój chleb powszedni. Teoria to jedno. Praktyka jednak zmienia punkt widzenia. Wiem, jakie są objawy infekcji, wiem, jak je leczyć, wiem też, jak trudne i problematyczne bywa to leczenie. Nie zawsze wszystko idzie tak łatwo i przyjemnie, jak opowiadała wspomniana sąsiadka czy koleżanka. Widzę każdą odsłonę dziecięcego chorowania. Bywa tego dużo. Kto obserwuje mnie w mediach społecznościowych, ten wie, jaką traumą jest dla mnie co roku sezon infekcyjny. Jak wyciska ze mnie wszystkie siły. Jak bardzo bywa problematyczny. I to prawda, że powikłania występują. To prawda, że w XXI wieku dzieci umierają z powodu infekcji. To prawda, że możemy przynajmniej niektórym tym zgonom zapobiec dzięki szczepieniom. Koleżanka czy sąsiad, którzy negują wartość szczepień, zapewne nie stoją w nocy przy chorym dziecku, próbując uratować mu życie. Zaufajcie mi, lekarze promujący szczepienie wiedzą, co robią.

Małe dzieci w wieku żłobkowym, przedszkolnym i wczesnoszkolnym chorują dość często. Co za tym idzie, są dość częstymi pacjentami w gabinecie pediatry. Na co chorują? Infekcje dróg oddechowych, zarówno górnych, jak i dolnych, infekcje przewodu pokarmowego, choroby wysypkowe i wiele, wiele innych. Ten rozdział książki pomoże Wam zrozumieć, co mogą oznaczać objawy, jak można pomóc dziecku i czy zawsze trzeba udać się od razu do lekarza. Mam nadzieję, że dzięki temu chorowanie stanie się łatwiejsze.

•••

Infekcje dróg oddechowych

Zakażenia górnych dróg oddechowych 6, 8, a nawet 10 razy do roku są normą u dzieci w wieku przedszkolnym. Chociaż rodzice często się tego obawiają. Bo przecież zanim dziecko rozpoczęło swoją przygodę z przedszkolem, to praktycznie nie chorowało. Aż tu nagle zdarza się to co miesiąc. Tak się dzieje. Chociaż są oczywiście wyjątki od tej reguły. Zdarzają się dzieciaki, które nie chorują zbyt często, mimo że niedawno trafiły do przedszkola, co oczywiście bardzo cieszy ich rodziców. Tymczasem w rodzinach dzieci typowo, czyli dość często chorujących, narastają coraz większe obawy. Ale z medycznego punktu widzenia to, że dzieci często chorują, od kiedy pójdą do przedszkola, jest spodziewane i naturalne. Warto tu jednak podkreślić, że nazywamy to chorowaniem typowym. Co to znaczy? Że pomiędzy infekcjami dziecko wraca do zdrowia (nawet jeśli to krótka przerwa), sama infekcja reaguje na typowe dla danej choroby leczenie, a im dziecko starsze, tym zmniejsza się liczba tych zachorowań. Typowy przedszkolak przez tydzień czy dwa chodzi do placówki, po czym odpoczywa z infekcją w domu. Wraca do przedszkola i po krótszym lub dłuższym czasie znowu udaje się na leczenie. Zdarza się, że przy nawracających zapaleniach oskrzeli dziecko wolniej wraca do siebie, a między okresami zaostrzeń choroby utrzymuje się kaszel, który wynika ze swego rodzaju nadreaktywności oskrzeli.

Kilkukrotnie powtarzające się infekcje u dziecka, które jest immunologicznie zdrowe, zwykle nie hamuje jego wzrostu. Jeśli nie przybierze na wadze w okresie infekcji, a nawet trochę schudnie, to później dość szybko odrabia straty. Dzieci typowo chorujące, nawet jeśli chorują często, to jednak radzą sobie w domu. Oczywiście bywają na wizytach w ośrodku zdrowia, ale nie trafiają do szpitala z powodu tych infekcji.

Dość typowe jest też to, że taki zakatarzony przedszkolak „dzieli się” infekcjami z młodszym rodzeństwem. Tutaj sytuacja robi się bardziej skomplikowana, bo o ile przedszkolak choruje raczej typowo, to młodsze rodzeństwo z bardziej niedojrzałym układem immunologicznym może chorować dużo gorzej. Przeczytacie o tym np. w rozdziale o RSV.

Kiedy chorowanie jest „dziwne”?

I kiedy powinno skłonić nas do jakiejś dodatkowej diagnostyki? Infekcje nie reagują na typowe leczenie? Przy każdej z nich konieczny jest antybiotyk? Szybko postępują lub wywołują je jakieś dziwne mikroby (Pneumocystis jiroveci wywołujący zapalenie płuc, Toksoplazma gondi wywołująca objawy neurologiczne, Aspergillus, Candida czy cytomegalowirus), albo nie dają się wyleczyć zwykłym antybiotykiem, tylko wymagają zastosowania preparatu o szerokim spektrum? Takie chorowanie rzadko się zdarza. Jednak jeśli pacjent przechodzi infekcję w dziwny, nieprzewidywalny sposób, to możemy podejrzewać jakiś niedobór odporności i powinniśmy pogłębić diagnostykę.

Co jeszcze powinno wzbudzić niepokój?

W początkowym okresie życia dziecka nasz niepokój może wzbudzić jego reakcja na szczepienie przeciwko gruźlicy – może dojść do uogólnionego zakażenia prątkiem BCG. Dlatego tak ważne jest, aby przed tym szczepieniem poinformować lekarza o ewentualnych niedoborach odporności występujących w rodzinie (nie chodzi tutaj o częste i typowe chorowanie bliskiego członka rodziny, ale o pierwotne niedobory odporności leczone przez immunologa). Ponadto zwracamy uwagę na kikut pępowiny. Jego nieprawidłowe gojenie się, zakażenie, zbyt długie podsychanie i nieodpadanie na czas to dla nas znak, że trzeba dziecko czujnie obserwować i pogłębić wywiad. Bacznie przyglądać się takiemu pacjentowi i przebiegowi każdej infekcji w kolejnych tygodniach i miesiącach.

Pierwotne niedobory odporności (PNO)

Jest też kilka objawów alarmujących, że pacjent może mieć jakiś niedobór odporności. Pierwotne niedobory odporności to grupa ponad 450 różnorodnych chorób. To nie jest „słabsza odporność” związana z rozwojem układu immunologicznego charakterystycznym dla wieku, ani typowe chorowanie, o którym Wam już wspomniałam. Pierwotne niedobory odporności charakteryzują się nieprawidłowym funkcjonowaniem jednego lub kilku elementów układu odpornościowego. Skutkiem tego jest występowanie przewlekłych lub nawracających zakażeń układu oddechowego i innych narządów oraz zwiększone ryzyko rozwoju chorób autoimmunizacyjnych czy nowotworowych. Szacunki mówią, że w Polsce mamy około 20000 osób z pierwotnymi niedoborami odporności. Przy czym zdiagnozowane jest około 5000 osób.

Przy wystąpieniu przynajmniej 2 objawów z poniższej listy zawsze należy wziąć pod uwagę ewentualny niedobór odporności:

Cztery lub więcej zapaleń uszu w ciągu roku.

Dwa lub więcej zapalenia zatok w ciągu roku.

Antybiotykoterapia trwająca 2 miesiące lub dłużej z niewielką poprawą – pamiętaj jednak, że do tego okresu nie zaliczamy błędnego stosowania antybiotyku na zakażenia wirusowe.

Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku (tutaj wiele zależy od przebiegu tych zapaleń, ich przyczyn i reakcji na leczenie).

Brak przyrostu masy ciała i zahamowanie wzrostu (początkowo wykluczyć należy oczywiście „typowe przyczyny”, jak np. zakażenie układu moczowego).

Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe (w skórze, węzłach chłonnych albo organach wewnętrznych – wątrobie, płucach, mózgu).

Przewlekła grzybica jamy ustnej lub skóry u dzieci po 1. roku życia (młodsze dzieci zwykle mają tendencję do pleśniawek).

Konieczność długotrwałego leczenia zakażeń dożylnymi antybiotykami.

Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: zapalenie mózgu, kości, skóry, posocznica (zwróćcie uwagę, że jednorazowa sepsa może się przydarzyć każdemu z nas i niekoniecznie oznacza to niedobór odporności).

Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności (u kogoś w rodzinie zdiagnozowano niedobór odporności? A może w rodzinie wystąpiły jakieś niewyjaśnione zgony niemowlaków?).

Pamiętaj, że każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie. U niektórych dzieci przebieg niby „zwyczajnego” zapalenia płuc może wzbudzać niepokój lekarza, a u innych trzykrotne zapalenia płuc mogą być pewnego rodzaju normą.

•••

Zakażenia górnych dróg oddechowych

• Zapalenie gardła i migdałków (angina paciorkowcowa)

Wiedzieliście, że ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego? Albo że w niektórych krajach z tego powodu odbywa się około 200 konsultacji rocznie na 1000 osób? To ogrom pacjentów. To dane dla całej populacji, nie tylko dla dzieci, ale w pediatrii wygląda to bardzo podobnie, chociaż niekiedy trudniej o rozpoznanie. Mamy tu też częściej do czynienia z infekcjami bakteryjnymi niż u dorosłych (ale nadal jest ich mniej niż infekcji wirusowych).

> Wirus czy bakteria?

Pierwsze miejsce w statystykach zajmują wirusy. Zakażenia wirusowe (rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, EBV, herpes itp.) stanowią około 70–85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych u dzieci powyżej 3. roku życia. Bakterie są odpowiedzialne za 15–30% zakażeń u dzieci.

> Kiedy?

Zdecydowana większość wirusowych zapaleń gardła to okres jesienny i wiosenny. Zimą, o dziwo, jest tego mniej, a jeśli się trafi, to raczej z powodu grypy czy koronawirusa.

> Objawy?

Ból, podrażnienie lub drapanie w gardle to główne objawy zapalenia gardła. Niby oczywiste, ale im młodsze dziecko, tym trudniej rozpoznać chorobę na podstawie samych objawów, bo przecież 2-letnie dziecko nie powie nam, że drapie je w gardle. Wraz z bólem mogą występować jeszcze takie objawy jak katar, kaszel, gorączka lub stan podgorączkowy, wymioty czy bóle brzucha. Na szczęście mamy jeszcze badanie lekarskie, w którym lekarz stwierdza zaczerwienione gardło, rozpulchnione migdałki z nalotami lub bez.

> Rozprzestrzenianie

Wirusy dość łatwo rozprzestrzeniają się drogą kropelkową. Rzadziej jest to kontakt z wydzieliną chorego przeniesioną przez brudne ręce (dzieciaki lubią wycierać gile palcami lub rękawem). Od kontaktu z chorym do wystąpienia pierwszych objawów mija zwykle kilka dni (od 1–6 dni).

Wirusowe zapalenia gardła

Jak widzicie, to zdecydowanie częstsza choroba niż te o podłożu bakteryjnym. Rolą lekarza jest odróżnić infekcję wirusową od bakteryjnej. Ani wysokość gorączki, ani siła bólu gardła nie pozwolą nam powiedzieć, że to na 100% wirus lub na 100% bakteria. Powstały jednak specjalne skale, które ułatwiają lekarzom postawienie rozpoznania. Jeśli jest to wirus, nie ma konieczności podawania antybiotyku.

Oto najczęstsze infekcje wirusowe gardła i migdałków:

Przeziębienie – zwykłe przeziębienie, ale może je wywoływać ponad 100 serotypów rinowirusów. Odpowiadają za ¹/₅ wszystkich zapaleń gardła. Typowy katar, wodnisty, lekko żółtawy, kichanie, pobolewanie gardła, chrypka, stany podgorączkowe. To takie dziecko z zaczerwienionym nosem w ogólnie dobrej kondycji.

Zakażenie adenowirusami (5% przypadków), zwane również gorączką gardłowo-spojówkową. Wirus, którego łatwo pomylić z typową anginą paciorkowcową. Dlaczego? Dziecko źle się czuje. Infekcja zwykle występuje u małych dzieci: do 3. roku życia – co odróżnia ją właśnie od anginy. Występuje wysoka gorączka (u większości chorych nawet powyżej 39–40°C), zapalenie migdałków – często z nalotami włóknikowymi. Zwróćcie uwagę, że występują naloty, a to przecież infekcja wirusowa! U ¹/₃ chorych odnajdziemy powiększone węzły chłonne, a niektórzy dodatkowo będą mieli zapalenie spojówek i/lub biegunkę. Z rozpoznaniem może być problem i tutaj z pomocą przyjdą nam skale punktowe i szybkie testy na paciorkowca. Ale o tym nieco dalej.

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł z towarzyszącym zapaleniem migdałków podniebiennych. Wywołuje go wirus opryszczki – Herpes simplex. Choroba dotyczy małych dzieci do 5. roku życia oraz nastolatków. U małych dzieci częstym objawem pierwszej w życiu opryszczki jest opryszczkowe zakażenie jamy ustnej. Dziecko gorączkuje, ma dreszcze, jest osłabione, odmawia jedzenia i picia. Trochę trudniej pomylić to z bakterią, bo widać ewidentne zmiany pęcherzykowe na śluzówkach. Może również dojść do powiększenia węzłów chłonnych! Tutaj – podobnie jak przy adenowirusach, stosuje się leczenie OBJAWOWE. Nie podajemy antybiotyku. Więcej o tej chorobie przeczytacie nieco dalej w tej książce.

Zapalenie gardła wywołane przez wirusy Coxsackie A i enterowirusy. Szczerze powiem, że całe moje medyczne życie mnie to irytuje. Bo choroba nazywa się herpanginą. Czyli kojarzy się przede wszystkim z wirusami herpes, i to źle, bo nie te wirusy są za nią odpowiedzialne. Herpangina dotyczy małych dzieci poniżej 5. roku życia (czyli podobnie jak opryszczkowe zapalenie i adenowirusy). Najwięcej zachorowań występuje w 1. roku życia. Na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych (czyli w tylnej części jamy ustnej) pojawiają się pęcherzyki i owrzodzenia. Występują gorączka, ból gardła i trudności w połykaniu, podobnie jak w anginie paciorkowcowej. Objawy ustępują samoistnie z wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości w ciągu tygodnia.

Mononukleoza zakaźna – zapalenie gardła i migdałków również wywołana przez wirusa, a konkretniej EBV. To choroba, która ma różne oblicza, więc jej również poświęcę nieco więcej miejsca w tej książce.

> Jest diagnoza wirusowego zapalenia gardła. I co dalej?

Przede wszystkim łagodzimy objawy choroby. Oznacza to, że jeśli boli gardło, podajemy leki przeciwbólowe. Jeśli dziecko ma gorączkę, to te leki zadziałają również na jej obniżenie. Dbamy o odpowiednie nawodnienie. Dobrze nawilżone gardło mniej boli.

Możemy również miejscowo działać różnego rodzaju psikaczami, które łagodzą ból gardła.

Objawy ustępować będą stopniowo, bez leków. Zmniejszenie dolegliwości będzie widoczne po 3–4 dniach i u większości chorych znikną one w ciągu tygodnia.

> Czy można wychodzić z dzieckiem na dwór?

Jeśli dziecko ma zapalenie gardła i migdałków, ale nie gorączkuje i ogólnie czuje się dobrze, to może wychodzić na dwór. Zakładam, że jeśli na dworze wieje wiatr o sile orkanu lub jest -20°C, to nikt się na spacer nie wybiera, ale w standardowych warunkach meteorologicznych nie ma potrzeby, żeby siedzieć w domu z dzieckiem, które roznosi energia.

> Czy można jeść lody?

To zależy. Czy dziecko dobrze się czuje, czy ma rzeczywiście ochotę na lody i jaka jest pogoda na dworze. W ogromnym upale, latem – czemu nie, ale raczej nie na dużym słońcu i niech dziecko nie połyka lodów w całości, tylko zjada małymi porcjami. Zakładam znowu, że z gorączkującym dzieckiem nikt się na lody nie wybiera. We wszystkim przyda się trochę zdrowego rozsądku.

> Czy można iść w odwiedziny/na chrzciny itp.

To zależy, czy dziecko jest w takim okresie choroby, kiedy może zarażać. W przypadku bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków sprawa jest nieco prostsza, bo 24 godziny po podaniu skutecznego antybiotyku przestaje zakażać. Gorzej z wirusami, bo w takim przypadku dziecko zaraża dłużej. Wiele zależy jednak od tego, czy idziecie w odwiedziny do osoby dorosłej, czy do dziecka, i na jakim etapie choroby jest Wasz maluszek. Tutaj również przyda się rozsądek i przestrzeganie podstawowych zasad higieny. W razie wątpliwości – zapytajcie lekarza, u którego konsultujecie stan zdrowia dziecka.

Bakteryjne zapalenie gardła

Z bakteryjnym zapaleniem gardła sprawa wygląda tak, że to zdecydowanie rzadsza przyczyna zapalenia gardła niż infekcja wirusowa, ale pacjenci znacznie częściej ją podejrzewają.

> Jaka bakteria?

Bakterie są odpowiedzialne za 15–30% zakażeń gardła u dzieci i 5–10% u dorosłych. Wśród nich liderem jest Streptococcus pyogenes (paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A). Niezwykle rzadko inne bakterie.

> Czy to częsta choroba?

Szacunkowe dane mówią o ponad 600 mln przypadków rocznie na całym świecie. Tak że chyba można ją określić jako częstą, w piśmiennictwie pojawia się nawet określenie „pospolita”.

> Kiedy?

Bakteryjne zapalenie gardła występuje najczęściej wczesną wiosną i zimą. Podobnie jak ich wirusowe odpowiedniki. Kiedy w trakcie epidemii grypy powoli pojawiają się anginy paciorkowcowe, to większość pediatrów zaczyna też widzieć światełko w tunelu. Idzie wiosna.

> Objawy

Nagłe pojawienie się dolegliwości jest dość charakterystyczne. I w krótkim czasie objawy stają się coraz bardziej nasilone.

Silny ból gardła i trudności w połykaniu (100% chorych!).

Gorączka >38ºC (u 68% chorych).

Zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych z nalotami włóknikowymi w kryptach (u 98% chorych).

Powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych podżuchwowych.

Nudności, wymioty i ból brzucha – mogą również pojawiać się u dziecka z anginą.

Zwykle występuje u dzieci w wieku 3–14 lat.

I na koniec dość ważne: brak typowych wirusowych objawów, czyli kataru, kaszlu, chrypki, biegunki, zapalenia spojówek oraz zmian w obrębie błon śluzowych jamy ustnej.

Objawy zakażenia spowodowanego przez Streptococcus pyogenes zwykle trwają 8–10 dni. Po tym czasie same ustępują (bez leczenia). Antybiotyk przyspiesza zdrowienie.

> Rozpoznanie

Rodzice pacjentów czasami się dziwią, bo przecież widzą czerwone gardło, a lekarz twierdzi, że nie jest to infekcja bakteryjna, tylko wirusowa, i nie zapisuje antybiotyku. Niekiedy nawet próbują mówić, że widzieli białe naloty, albo że warto by było zrobić CRP. Musicie pamiętać, że w swoim życiu lekarz obejrzał tych gardeł naprawdę wiele. Naloty występują również w infekcjach wirusowych. Poza tym mamy swoje sposoby na postawienie rozpoznania. W końcu przez całe lata CRP nie było, ot tak, łatwo dostępne, a lekarze musieli sobie radzić bez niego. Mamy przydatne skale punktowe (skala Centora), które opierają się na objawach i na wywiadzie. Pomaga to nam podjąć decyzję, jakie włączyć leczenie.

Żeby upewnić się w swoich podejrzeniach, wykonujemy wymaz z gardła – albo na posiew, albo na szybki test w kierunku paciorkowca. W obu przypadkach samo pobranie materiału trwa 2–3 sekundy. Wynik uzyskujemy albo po kilku dniach (posiew), albo po kilku minutach (szybki test). Ale w wielu przypadkach to, co widzimy w badaniu lekarskim, jest tak charakterystyczne, że wymaz nie jest nam potrzebny. Jeśli mamy problem z postawieniem rozpoznania i wątpliwości na podstawie samych objawów, to wykonujemy najczęściej dostępne w POZ szybkie testy na paciorkowca. Musimy jednak pamiętać, że te testy mają swoje ograniczenia. Po pierwsze powinno się je wykonywać w łączności z badaniem lekarskim (wywiad + badanie fizykalne). No i nie różnicują pacjentów z ostrą infekcją z nosicielami streptokoków. U nosicieli pomimo braku ostrej infekcji wynik może być fałszywie dodatni.

> Rozprzestrzenianie

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez kontakt z wydzielinami chorej osoby. Zakażenie może się również aktywować u nosiciela. Od momentu zakażenia do wystąpienia objawów upływa od 12 godzin do 4 dni.

Ocenia się, że prawdopodobieństwo przeniesienia infekcji paciorkowcowej na inne osoby z otoczenia wynosi około 35%. Skuteczna antybiotykoterapia obniża ryzyko przeniesienia zakażenia już po 24 godzinach od jej wdrożenia.

> Leczenie

Chorobę wywołuje bakteria, więc zaleca się leczenie z użyciem antybiotyku. Co prawda ma samoograniczający się charakter, co oznacza, że nawet jeśli nic nie zrobimy, to po około 10 dniach większość pacjentów wyzdrowieje. Niemniej jednak podanie antybiotyku ma kilka zalet.

Zmniejsza ryzyko powikłań i zakaźność oraz skraca czas trwania objawów. Chroni przed gorączką reumatyczną (gorączka, zapalenie stawów, zapalenie serca, pląsawica oraz zmiany skórne).

Dla mnie dwie najbardziej widoczne u pacjentów korzyści to:

skrócenie okresu zakaźności – po 24 godzinach od podania pierwszej dawki antybiotyku chory nie będzie już zakażał, a bez antybiotyku trwa to do tygodnia od ustąpienia objawów,

ustępowanie objawów – odpowiednio dobrany antybiotyk skraca czas trwania choroby, a objawy ustępują już mniej więcej 3 dnia terapii.

Paciorkowce grupy A (czyli m.in. Streptococcus pyogenes) to interesujące bakterie, bo w niemal 100% wrażliwe na penicylinę. Antybiotyk u chorych dzieci powinno się podawać oczywiście w dawce przeliczonej na kilogramy masy ciała i przez 10 dni. Jego plusy są takie, że ma dość wąskie działanie, nie daje dużo powikłań i jest tani. Należy jednak ściśle przestrzegać godzin jego podawania, a także czasu trwania całej kuracji (ważne też, aby lekarz zapisał odpowiednio wysoką dawkę, a nie mniejszą). Nie możemy odstawić antybiotyku po paru dniach, pomimo tego, że objawy już ustąpiły, a dziecko czuje się zdecydowanie lepiej. Jeśli nie dokończymy kuracji, istnieje większe ryzyko nawrotu choroby.

> Co jeszcze zrobić?

Oprócz antybiotyku zaleca się oczywiście łagodzenie objawów. Ibuprofen daje lepsze efekty niż paracetamol. Dozwolone są również różnego rodzaju miejscowo zmniejszające ból „psikacze” czy – u starszych dzieci – pastylki. No i pamiętajcie o odpowiednim nawadnianiu.

> Czy można wyjść na dwór?

Jeśli dziecko nie gorączkuje, dobrze się czuje, pogoda nie jest jakaś ekstremalna, to może wyjść na dwór. Branie antybiotyku nie jest do tego przeciwwskazaniem. W ostrym okresie choroby, kiedy Wasze dziecko ma gorączkę i źle się czuje, niech odpoczywa w domu.

> Czy można jeść lody?

Podobnie jak w wirusowej infekcji. To zależy, czy dziecko dobrze się czuje, czy ma rzeczywiście ochotę na lody i jaka jest pogoda na dworze. Zjadamy powoli, z zachowaniem zasad zdrowego rozsądku.

> Czy można iść w odwiedziny?

Dwadzieścia cztery godziny po podaniu skutecznego antybiotyku dziecko przestaje zakażać. Pamiętaj jednak, że jeśli nadal ma objawy lub źle się czuje, to powinno zostać w domu i dochodzić do zdrowia w spokoju.

• Zapalenie krtani i tchawicy

Krup, czyli ostre podgłośniowe zapalenie krtani, to ostra infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych. Zespół krupu to już pojęcie „szersze” i zapalenie obejmuje nie tylko krtań, ale też tchawicę, oskrzela. U dzieci zwykle dominują objawy ze strony krtani, bo w okolicy podgłośniowej dróg oddechowych u najmłodszych dzieci jest dość wąskie światło. Dlatego w tym miejscu objawy zapalenia są najbardziej wyrażone i „rzucają się w ucho”.

Dochodzi do zapalenia i obrzęku błony śluzowej pokrywającej gardło, krtań i tchawicę. Prowadzi to do problemów z przepływem powietrza (trudno zrobić wdech) i pojawia się charakterystyczny stridor, szczekający kaszel i chrypka. W bardziej nasilonych przypadkach także duszność.

Standardowe pytanie kierowane do młodych lekarzy: „Słyszy pan/pani ten dźwięk?”. To stridor. Jeśli u Waszego dziecka chociaż raz wystąpi zapalenie krtani ze stridorem, to dowiecie się, jak to rozpoznać w przyszłości. Możecie posłuchać stridoru krtaniowego na YouTubie, jeśli jeszcze nie słyszeliście go na żywo.

W populacji dziecięcej rocznie stwierdza się 2–6 przypadków na 100000 dzieci.

> Wirus czy bakteria?

Za zapalenie krtani w zdecydowanej większości przypadków odpowiada infekcja wirusowa. Spośród możliwych przyczyn muszę wymienić wirusa paragrypy, grypy, adenowirusa, rinowirusy, wirusa RS i metapneumowirusa.

Kiedy w przeszłości omawiałam temat zapalenia krtani, to zawsze podkreślałam, że szczęśliwie dzięki szczepieniom rzadko kiedy zdarza się bakteryjne zapalenie krtani z ciężkim przebiegiem, które opisywane było niegdyś w przebiegu błonicy. Muszę jednak trochę zmienić narrację, bo znów pojawiły się przypadki tej choroby w naszym kraju. Została przywleczona z kraju afrykańskiego przez nieszczepionego pacjenta. A nie występowała już całe lata. Miejmy nadzieję, że nadal będą to przypadki rzadkie, bo jednak większość społeczeństwa jest chroniona dzięki szczepieniom.

> Kiedy?

Choroba występuje sezonowo – większość przypadków rejestruje się późną jesienią oraz zimą. Zachorowania w pełni lata nie są jednak wcale takie rzadkie. Choroba zwykle występuje między 6 miesiącem a 5 rokiem życia. Dosyć często zapalenie krtani objawia się w godzinach nocnych i przy zmianach temperatury/wilgotności powietrza. To jedna z częstszych przyczyn sensownej pobudki pediatry na dyżurze. Z ciekawostek – tak jak są dzieciaki, które częściej chorują na zapalenie ucha, tak też są pacjenci, którzy mają wybitne zamiłowanie do chorowania na zapalenie krtani.

> Objawy?

Zwykle w pierwszej kolejności pojawia się łagodna infekcja dróg oddechowych (chociaż nie zawsze lub jest tak słabo wyrażona, że właściwie nikt nie zwraca na nią uwagi). Katar, sporadyczne pokasływanie i niezbyt wysoka gorączka (do 38°C). W dalszej kolejności występuje szczekający kaszel. Pojawia się też chrypka, chociaż dziecko zwykle stara się odzywać jak najmniej, bo doznaje w okolicy krtani nieprzyjemnego uczucia związanego z obrzękiem tej okolicy. W okresie kiedy dziecko płacze, jest niespokojne i pobudzone, to nasilają się objawy duszności. Dziecko, próbując złapać powietrze, wydaje z siebie odgłos przypominający świst, zakończony dochodzącym z głębi „zaciąganiem”/stridorem i kaszlem.

> Rozprzestrzenianie

Choroba jest wirusowa, więc dosyć łatwo rozprzestrzenia się drogą kropelkową.

> Co można zrobić w domu?

Dziecko budzi się w nocy, nie może złapać powietrza, kaszle jak pies i jego głos jest zachrypnięty. Prawdopodobnie ma podgłośniowe zapalenie krtani. Weź dziecko na ręce, przytul je, uspokój. Jeśli będzie zdenerwowane, to duszność może się nasilić.

Owiń dziecko kołdrą – aż po samą szyję (zespół krupu zwykle występuje w okresie jesienno-zimowym), załóż na głowę czapkę i otwórz okno. Chłodne powietrze zmniejsza nasilenie objawów. Jeśli jest lato, możesz stanąć z dzieckiem w drzwiach lodówki/zamrażarki, żeby oddychało zimnym powietrzem.

Jeśli jest to pierwszy tego rodzaju epizod u Waszego dziecka, to pewnie nie macie w domu żadnych leków. Przy dużej duszności i kaszlu, który nie chce ustać – udajcie się do lekarza (do nocnej opieki chorych lub do oddziału ratunkowego) w celu uzyskania pomocy doraźnej.

Jeśli Wasze dziecko miało już kiedyś zapalenie krtani lub zapalenie oskrzeli z dusznością, to pewnie znajdziecie w apteczce czopki ze sterydem lub lek sterydowy do inhalacji. Wlejcie do inhalatora 1 mg leku bez rozcieńczania solą fizjologiczną (skontaktujcie się z lekarzem w razie wątpliwości – ilość w ml zależy od rodzaju ampułek, które macie). Taką inhalację możecie powtórzyć po 20 minutach.

Doustna, domięśniowa lub dożylna jednorazowa podaż leku sterydowego jest równoważna z wykonaniem inhalacji, ale w tej kwestii lepiej poradzić się lekarza, który dobierze dawkowanie i w razie konieczności zleci podaż dożylną, rzadziej domięśniową. Wygodne są czopki.

Pamiętaj, że objawy mają różne nasilenie. Jeśli nie widzisz poprawy, to dziecko będzie wymagało konsultacji lekarskiej. Im bardziej nasilone dolegliwości, tym szybsza musi być konsultacja.

> Leczenie

Leki sterydowe doskonale radzą sobie z tą chorobą. Redukują obrzęk dróg oddechowych i zmniejszają ryzyko nawrotu.

Nie musimy wykonywać dodatkowych badań, bo rozpoznanie jest raczej oczywiste. Hospitalizacja zwykle nie jest konieczna. Większość przypadków udaje się opanować w domu, w nocnej opiece chorych lub na oddziale ratunkowym (w cięższych przypadkach podaje się inhalacje z adrenaliny oraz lek sterydowy doustnie/dożylnie, dodatkowo w inhalacji). Zdarza się, że stan małego pacjenta się nie poprawia, albo poprawa nie jest spektakularna, i wówczas może być konieczna dłuższa obserwacja na oddziale pediatrycznym.

Antybiotyk nie jest konieczny. Choroba ma podłoże wirusowe i podawanie antybiotyku nie ma żadnych podstaw naukowych. Jedynym wyjątkiem może być zapalenie krtani u dziecka nieszczepionego. Tutaj może być konieczna antybiotykoterapia ze względu na możliwe podłoże bakteryjne.

Dalsze postępowanie po wstępnym opanowaniu ostrej fazy choroby polega na podawaniu leków w domu (zwykle niezbyt długim), regularnym wietrzeniu mieszkania, utrzymywaniu niższej temperatury w sypialni, nawilżaniu powietrza i podawaniu dużej ilości płynów do picia.

> Profilaktyka?

Nie sprawdza się w każdym przypadku zapalenia krtani. Ale przed niektórymi wirusami mogą uchronić szczepienia przeciw grypie (zalecane u dzieci), a w przypadku bakteryjnej przyczyny ochronę daje szczepienie przeciw błonicy (obowiązkowe u dzieci).

koniec darmowego fragmentu
zapraszamy do zakupu pełnej wersji