Książkę tę dedykuję mojej żonie, Angeli,
a także dwóm córeczkom, Zuzi i Ani.
Bez Was i Waszego wsparcia oraz wyrozumiałości
nie mógłbym dać z siebie tyle, ile codziennie daję.
Nie zapominam też o wszystkich moich mentorach,
niewymienianych z imienia – było Was naprawdę wielu,
a każdy z Was, nauczycieli i kolegów praktyków,
miał swój wkład w to, jakim jestem człowiekiem.

Przedmowa

Wydarzenia opisane w tej książce są wycinkiem, niewielkim fragmentem tego, z czym personel medyczny podczas pandemii koronawirusa się spotykał i musiał mierzyć. Fakty zapisane w formie subiektywnego dziennika odzwierciedlają nie tylko rzeczywistość, ale także to, jak ją w danym momencie postrzegałem, gdyż zapiski prowadziłem na bieżąco podczas pracy w szpitalu jednoimiennym. Skupiłem się na przedstawieniu wydarzeń, niezależnie od poprawności politycznej czy solidarności koleżeńskiej. Wszystkie nazwy miast i szpitali kierujących do nas pacjentów, imiona i nazwiska kolegów, a wreszcie jakiekolwiek dane pozwalające na identyfikację pacjentów zostały zmienione. Zapraszam Cię, drogi Czytelniku, w podróż pełną strachu, smutku, ale też absurdów i zabawnych sytuacji z prawie stu dwudziestu dni walki z epidemią SARS-CoV-2.

Zaczęło się spokojnie, jak w filmach. Najpierw jakieś doniesienia z Chin – pojedyncze przypadki, później coraz częstsze. Słyszeliśmy o tym w radiu, jadąc do pracy i kiedy jedliśmy kolację przy włączonych wieczornych wiadomościach. Było gdzieś daleko, nierealne i nierzeczywiste jak newsy z poprzednich lat o SARS i MERS. To przecież nas nie dotyczy, żyjemy w Polsce i mamy inne problemy.

Oddział chorób wewnętrznych zapchany dziewięćdziesięcioparolatkami, którzy funkcjonują na tak cienkiej granicy pomiędzy życiem i śmiercią, że w końcu trafiają do nas. Oddział, na którym praktycznie połowa pacjentów jest w stanie ciężkim, tak że w pełnych salach nikt nie odpowie „dzień dobry”.

Powoli informacje o epidemii SARS-CoV-2 przebijały się do naszej świadomości. Relacje o pierwszych przypadkach w Europie, miejscowości we Włoszech, które podczas podróży miałem okazję zwiedzać lub mijać, a z których donoszono o zachorowaniach, zaczynały oddziaływać na wyobraźnię. To już nie jakiś Daleki Wschód, to nie Chiny – to się dzieje tu i teraz.

#początek

– To tylko grypa, nie będziemy się martwić zwykłym przeziębieniem – uspokajał szef.

Nie mieliśmy wtedy żadnych środków ochrony osobistej. Mały szpital powiatowy, przecież nas to nie dotknie…

Potwierdzono właśnie pierwszy przypadek w Polsce. Przestaliśmy być zieloną wyspą. W ościennych krajach mieli już kilkanaście przypadków, w Niemczech kilkaset. Dalej nie mamy wytycznych, przeszkolenia, środków ochrony osobistej. Nie panikujemy…

Szpital został wytypowany do ewentualnej transformacji w szpital zakaźny na wypadek epidemii. Jesteśmy jedną z pierwszych wyznaczonych placówek w naszym województwie. Poza tym nie wiemy nic, nikt nic nie wie. Mimo że na górze są już jakieś ustalenia, my, którzy za moment będziemy stawiać czoło tej fali, jesteśmy niedoinformowani i nieprzeszkoleni. Z trwogą oglądam relacje z Bergamo i czytam zagraniczne portale informacyjne. Liczba potwierdzonych przypadków w Polsce wciąż jest znikoma…

– Wypisujemy wszystkich pacjentów, wstrzymujemy przyjęcia planowe i ostre – informuje szef na odprawie.

Ci, którzy mieli być leczeni ambulatoryjnie, pójdą do domu, resztę rozsyłamy do okolicznych szpitali¹. Mamy dwadzieścia cztery godziny na opróżnienie oddziału.

Jesteśmy teraz potencjalnie szpitalem zakaźnym, w trakcie dyżuru obstawiam oddział zakaźny, który nie ma obsady dyżurowej.

Wreszcie WHO ogłosiło pandemię…

Pierwsze dni pracy na oddziale i wielka niewiadoma.

W domu oglądam telewizję i nie wierzę. Episkopat Polski w ramach walki z epidemią zarządził więcej mszy niż normalnie. Minister zdrowia twierdzi, że to zasadne. Minie parę dni, zanim ten nonsens zostanie odwołany i będą wprowadzane kolejne obostrzenia. Najpierw ograniczą liczbę osób na mszy do pięćdziesięciu, a później, decyzją MZ z 24 marca, do pięciu osób. Przynajmniej tutaj zadziałano dość sprawnie i ktoś się opamiętał. Za to msze można oglądać w telewizji i Internecie.

W pierwotnej wersji dziennika używałem prawdziwych nazw miast, ale finalnie postanowiłem bardziej zanonimizować historię, zatem każde miasto będzie miało swoją unikatową wymyśloną nazwę, która pozostanie niezmienna do końca książki, np. Gorczyca, Lwia Góra czy Lubczyca. Wszelkie podobieństwo do prawdziwych nazw jest niezamierzone i przypadkowe. [wróć]

#czwartek 12 marca

Mam dyżur, obstawiam oddział zakaźny. Nie widziałem jeszcze kombinezonów, za to obejrzałem na YouTubie instrukcję ich bezpiecznego wkładania i zdejmowania. W ręku ściskam kartkę z wytycznymi, które właśnie otrzymaliśmy.

Nie jest źle, wirus jeszcze do nas nie dotarł. Wczoraj dyżurny zbadał dwie osoby, obie w stanie dobrym przebywają na oddziale zakaźnym. Nam zostało sześciu zwykłych pacjentów, których jutro wypisze się do domu lub pośle dalej.

Dyżuruję z młodszym kolegą, który nie pełni jeszcze samodzielnych dyżurów, więc jest nam raźniej. Od czasu do czasu dzwoni telefon – trochę to absurdalne, że starsi koledzy specjaliści z innych szpitali pytają o radę rezydenta drugiego roku interny, ale trzymam się wytycznych i zbieram dokładnie wywiad z lekarzami oraz – zgodnie z aktualnymi wytycznymi – przekazuję wskazówki do dalszego postępowania.

Dzwoni mój pierwszy telefon w sprawie przekazania.

– Witam, doktorze, od razu przejdę do sedna: mam chorego z podejrzeniem COVID-19 do przekazania. To młody pacjent, wrócił z Niemiec, pracował z wieloma ludźmi. Ma gorączkę i duszności, przesyłamy go do was.

– Ktoś go badał? Zebrał wywiad? Gdzie pracował, z kim? – dopytuję.

– Nie wiem. Jest w izolatce, ma gorączkę, duszności, pracował w Niemczech. Nie choruje przewlekle. Wysyłamy go…

– No to przyślijcie – odpowiadam, wiedząc, że nie uzyskam więcej informacji. Zaszufladkowali go na SOR-ze jako „podejrzenie COVID-19” i nikt go niepotrzebnie nie dotknie…

Zanim przyjedzie, staram się chwilę przespać; nie wiadomo, jaka będzie noc. Dziesięć minut później dźwięk kolejnego telefonu wyrwał mnie z obiecującej drzemki.

– Dzień dobry, doktorze, tu lekarz dyżurny z SOR-u jednego z dużych miast w okolicy, czy mam przyjemność z lekarzem dyżurnym oddziału chorób zakaźnych?

– I tak, i nie. Nie jestem specjalistą chorób zakaźnych, ale w tym momencie pełnię funkcję lekarza dyżurnego w sprawach związanych z koronawirusem. W czym mogę pomóc?

– Doktorze, mam pacjenta z podejrzeniem koronawirusa, mogę przysyłać?

– Co to za pacjent? Coś o nim wiadomo? Jakiś wywiad epidemiologiczny, kontakt? – Jak zawsze próbuję pogłębić skromny wywiad przez telefon.

– Pacjent choruje na raka jelita grubego, leczony chemioterapią, miał kontakt z Niemką dwa tygodnie temu – odpowiada tamten.

Nasz pierwszy strój ochronny. Przed pierwszym kontaktem z potencjalnie zakażonym pacjentem

Fot. dr Karol Kłopot

– A kiedy ta chemia była, może jakoś niedawno? Może to gorączka neutropeniczna? Przebywał w tym czasie w domu? Co to za Niemka i jaki miał z nią kontakt? Z jakiego jest landu?

– Ee… Chemia nie wiem, ale dawno. No, przyjaciółka z Niemiec, a pacjent przebywał w domu z synem i od trzech dni gorączkuje do czterdziestu stopni. Wysyłam go do was.

– Dziękuję, doktorze, przyjąłem.

To nasza pierwsza wycieczka na oddział zakaźny. Personel pielęgniarski przemiły i pomocny. Przebieramy się z Karolem w małym kantorku z kombinezonami. W zasadzie to kombinezonów z prawdziwego zdarzenia nie ma, mamy za to fartuchy flizelinopodobne, czepki, maski, dwie pary rękawiczek i ochraniacze na buty.

Strasznie w tym gorąco.

Czuję mieszaninę strachu i adrenaliny – pierwszy pacjent z podejrzeniem COVID-19, jakiego będę badać.

W jednoosobowej sali na łóżeczku leży sobie starszy pan, typowy pacjent, jakiego przyjmowałem zawsze na internę. Na twarzy zroszonej potem ma maseczkę chirurgiczną.

Rozpoczynam wywiad lekarski: faktycznie gorączkuje do czterdziestu stopni od trzech dni, bez kaszlu i duszności. Kontakt epidemiologiczny – Niemka… Żadna tam Niemka, tylko Polka, przyjaciółka pacjenta, dotychczas zdrowa, odwiedziła go dwa tygodnie temu i nie zachorowała. Sama była w Niemczech jeszcze dwa tygodnie przed ich spotkaniem, czyli miesiąc temu. Opiekowała się tam jedną starszą osobą. Z jej strony ryzyko epidemiologiczne żadne. Wcześniejszy wywiad do kitu.

Chemioterapia tydzień temu. Tydzień, nie dwa, nie miesiąc. Tydzień… Klasyczny okres dla rozwoju gorączki neutropenicznej jako powikłania po chemioterapii. W badaniach laboratoryjnych bardzo niskie stężenie neutrofili (0,09*10^9), wysokie parametry zapalne. Pełnoobjawowa gorączka neutropeniczna, tyle że bez wstrząsu septycznego. Stąd gorączka, a nie z wirusa, z którym chory nie miał kontaktu.

Siadł podstawowy element badania lekarskiego – wywiad, a na to nałożyła się ogólnonarodowa panika, która niestety nie ominęła lekarzy. Pacjent z nieistotnym wywiadem epidemiologicznym nie powinien w ogóle trafić do zakaźnej izby przyjęć, bo ma ciężką, potencjalnie śmiertelną chorobę¹, a cała procedura przewiezienia z SOR-u z innego miasta opóźnia właściwe leczenie o dobrych parę godzin. W przypadku rozwoju sepsy, zwłaszcza na podłożu immunosupresji, każda godzina bez odpowiedniego leczenia drastycznie zwiększa śmiertelność.. Ów pacjent otrzymał natychmiast leczenie przeciwgrzybicze, antybiotykoterapię o szerokim spektrum i czynnik wzrostu neutrofili. Kuriozalność tej sytuacji polega na tym, że po wykluczeniu z wywiadu czynnika epidemiologicznego (mamy 12 marca, brak informacji o transmisji lokalnej, a sam pacjent cały czas przebywał w domu) właściwy do leczenia oddział onkologiczny nie chce przyjąć pacjenta, argumentując: „Samo przebywanie na izbie przyjęć oddziału zakaźnego jest tożsame z czynnikiem ryzyka infekcji COVID-19”. Zmusza nas tym samym do wykluczenia zarażenia u osoby, u której przesłanek do jego podejrzenia nie było.

Delikatnie mówiąc, jestem wkurwiony całą sytuacją. Niedokładnie zebranym wywiadem, konsultacją onkologiczną i wszystkim. Zastanawiam się, ilu ludzi umrze. Nie z powodu SARS-CoV-2, tylko spychologii, paniki i ogólnego burdelu, jaki zapanował w naszej ochronie zdrowia.

Nie winię nawet tego lekarza, który rozmawiał ze mną przez telefon. Miał rację, że nie posiadając środków ochrony osobistej, nie badał pacjenta potencjalnie zakaźnego. Powinien te środki mieć, założyć, zbadać pacjenta, pobrać mu wymaz do badania i skierować na właściwy oddział – onkologiczny/wewnętrzny. Dla wszystkich, zarówno lekarzy, jak i pacjentów, jest to nowa sytuacja. Niestety wytyczne co do podejrzenia umożliwiają bezrefleksyjne kierowanie pacjentów na wyznaczone oddziały zakaźne, ale…

I tu z zadumy wyrywa mnie mój młodszy lekarz dyżurny.

– Zbadałem tego drugiego pacjenta – mówi i uśmiecha się tajemniczo.

– I jak podejrzany? Kaszel? Gorączkuje, jak mówili? Ma duszności? – dopytuję.

– A gdzie tam duszność! Kaszlu też nie ma. Wiesz, skąd ta duszność? Wrzucili go do izolatki na SOR-ze, dali maskę na twarz i zbierali wywiad przez telefon. Zapytali się, co go tak niewyraźnie słychać, a on zgodnie z prawdą odpowiedział, że w tej masce mu gorąco, to przez to niewyraźnie mówi. No więc wpisali duszność w kartę…

– No dobra, a co z tą gorączką? Był w Niemczech w pracy?

– Czekaj, nie skończyłem – przerywa mi Karol. – Pacjent ma wielkiego ropnia na dupie, ale nikt go nie chciał słuchać. Z ropniem to nie dziwota…

– Że gorączkuje – dokończyłem, a ręce mi opadły.

Ropień i gorączka neutropeniczna, początek epidemii – chyba epidemii strachu.

Dobra, pracował w Niemczech, to przynajmniej wywiad epidemiologiczny ma dodatni. Może mieć ropnia i koronawirusa. Próbki do testu na COVID-19 ma pobrane, damy mu antybiotyk i poczekamy na ujemny wynik, żeby przekazać pacjenta dalej albo wypisać.

– Niech no tylko chirurg zerknie, czy to nie jest do spunktowania – powiedziałem, zlecając konsultację u dyżurnego z chirurgii.

Śmiertelność w nieleczonej gorączce neutropenicznej sięga kilkudziesięciu procent w zależności od nasilenia neuropenii – skala MASCC.
Według przystępnego bloga prowadzonego przez dwóch lekarzy SOR-owców Twój dyżur: „Każda godzina opóźnienia podania antybiotyku przy wstrząsie septycznym oznacza zwiększenie śmiertelności o 7,5% – https://twojdyzur.pl/sepsa/.
Artykuł naukowy The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis („Wczesna podaż antybiotyków a śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z powodu sepsy”) – by oprzeć się na bardziej wiarygodnym źródle niż blog – donosi, że w badaniach retrospektywnych z udziałem 35 tysięcy pacjentów stwierdzono, że każda godzina zwłoki z podażą antybiotyków od momentu przyjęcia pacjenta z sepsą łączy się ze zwiększoną o 9% śmiertelnością. Największą korzyść z wczesnego podania antybiotyków odnosili pacjenci we wstrząsie septycznym.
Vincent X. Liu i współpracownicy, The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis, „Am J Respir Crit Care Med.”, 1 października 2017; 196(7): 856–863. [wróć]

#

Schodzę z dyżuru i idę do domu. Dziś niestety grafik tak się ułożył, że znowu pójdę do pracy, ale mam jeszcze parę godzin, zanim zacznę dyżur w drugim szpitalu. Jest dobrze: zjem obiad, zobaczę się z rodziną, może z pół godzinki zdrzemnę.

Premier Mateusz Morawiecki ogłasza stan zagrożenia epidemią.

Przywrócono kontrole na granicach¹, zamykamy galerie handlowe, restauracje i puby. Zawieszono loty międzynarodowe i krajowe. Otwarte będą tylko apteki i sklepy spożywcze.

Oho, zaczęło się…

Rozporządzenie ministra spraw wewnętrznych i administracji z 13 marca br. przywróciło tymczasowo kontrolę graniczną osób przekraczających granicę państwową stanowiącą granicę wewnętrzną na okres od 15 marca do 24 marca br. Następnie nowelizacja rozporządzenia przedłużyła ten czas o 20 dni – od 25 marca do 13 kwietnia br. Kolejna zmiana rozporządzenia ponownie przedłużyła kontrolę o 20 dni – od 14 kwietnia do 3 maja br., a następna o 10 dni – od 4 maja do 13 maja br. Później przedłużono kontrolę o 30 dni – do 12 czerwca br. W nocy z 12 na 13 czerwca przywrócono pełny ruch graniczny w ramach granic wewnętrznych Unii Europejskiej. Od tego momentu służby na granicy prowadzą kontrole wyrywkowo. Powyższe dane pochodzą z aktualności Serwisu Rzeczypospolitej Polskiej: https://www.gov.pl/. [wróć]

#sobota 14 marca

Właśnie schodzę z dyżuru w innym szpitalu, w którym dotychczas dorywczo pracowałem. Ten szpital nie jest potencjalnie zakaźnym, więc nie kieruje się tu pacjentów z podejrzeniem COVID-19, za to uczestniczy w rozdysponowywaniu pacjentów internistycznych z pierwotnego rejonu szpitala jednoimiennego.

Dyżur był dość spokojny, z pojedynczymi interwencjami na oddziale i izbie przyjęć oraz z jednym przyjęciem. Mam wrażenie, że ludzie w dobie epidemii jakby zrozumieli, że szpital jest miejscem, w którym ratuje się życie, a nie idzie z katarem do lekarza, bez rejestracji i kolejki, aby wypisał receptę na antybiotyk. Zresztą to najczęściej robi Nocna i Świąteczna Pomoc Lekarska (NiŚPL),, jeśli pacjent nie zaczyna za bardzo komplikować lub lekarz nie jest naczelnym spychologiem wieczoru. To dobre wrażenie pogłębiającej się świadomości Polek i Polaków korzystających z państwowej opieki zdrowotnej zostało delikatnie zachwiane o godzinie 1.30. Wówczas na izbę zgłosił się młodzian nieco pobudzony, z dość szybką akcją serca, około 140 uderzeń na minutę. Ów dwudziestojednolatek, po wypiciu trzech kaw, litra napoju energetycznego, rozpiciu 0,7 litra niezidentyfikowanego trunku wysokoprocentowego domowej produkcji na dwóch oraz zażyciu leków przeciwbólowych na ból głowy, był zdziwiony szybką akcją serca i pragnął, mimo szalejącej epidemii, pilnie zasięgnąć porady lekarskiej. Na pytania o środki odurzające, „Amfetamina? – nie znam takiego leku. Marihuana? – nigdy nie słyszałem”, odpowiadał na tyle szczerze i otwarcie, że nie zrobiłem mu testu na narkotyki. Tak po prawdzie, nawet gdybym wbrew sobie skłaniał się ku temu, żeby nie ufać rozważnemu, szczeremu młodemu człowiekowi, to takiego testu nie mógłbym wykonać, bo się skończyły…

Rano, po płynoterapii i ogólnie pojętym leczeniu objawowym oraz z kilkoma pokrzepiającymi słowami dotyczącymi stylu życia, został wypisany z izby przyjęć do domu.

Schodząc z dyżuru, otrzymałem telefon: „Mamy pierwszy dodatni wynik COVID-19”.

To młoda dziewczyna przyjęta na obserwację dzień przed moim dyżurem. Turystka z Danii, która w trakcie zwiedzania pobliskiego zamku poczuła objawy grypopodobne. Po tułaczce po okolicznych POZ-etach¹ trafiła do kolegi na dyżur. Wynik dodatni jednoznacznie powiedział nam, że wirus dotarł do nas…

Jakże nierealna wydawała się wcześniej wizja azjatyckiego wirusa, który miał początek gdzieś w Wuhanie na zwierzęcym targu i poprzez rzesze Chińczyków, a później porty lotnicze dotarł do malutkiego prowincjonalnego miasteczka w państwie słynącym z Chopina i alkoholu z ziemniaków.

O pandemiach nie mówi się „czy?”, ale „kiedy?” – są jak kataklizmy, których nie sposób przewidzieć…

Bzdura. Zagrało prawo wielkich liczb. Chińczycy odłowili ponad dwa miliony łuskowców z głębi dzikich lasów i je zjedli, popijając zupą z nietoperza. Gdy wpuścisz do ludzkiego środowiska nowy mikrobiom², w końcu w tej ogromnej liczbie prób coś zmutuje i przeniesie się na ludzi. Tak było z SARS-em pochodzącym od nietoperzy i z MERS-em, tu źródłem zakażenia i rezerwuarem wirusa są wielbłądy. Tak naprawdę to poniekąd sami jesteśmy sobie winni.

Przychodnia Podstawowej Opieki Zdrowotnej – tam przyjmują lekarze rodzinni, a każdy pacjent jest zapisany do swojego lekarza. [wróć]

Mikrobiom, mikrobiota – ogół mikroorganizmów występujących w danym siedlisku. Obejmuje bakterie, grzyby, archeony czy wirusy – https://pl.wikipedia.org/wiki/Mikrobiom. [wróć]

#błyskawiczna adaptacja

Decyzją wojewody nastąpiło to, o czym szef wspominał już wcześniej. Zostaliśmy przekształceni w szpital jednoimienny. Obszar, który mamy zabezpieczać, jest ogromny, obejmuje praktycznie połowę województwa. Wydaje mi się to makabrycznym żartem, że taki mały szpitalik, dotychczas z 1. stopniem referencyjności¹, ma obsługiwać tak wielki teren. Istnieje możliwość, że pacjenci ze szpitali 2. stopnia referencyjności, ba! z klinik, będą przekazywani do naszej niewielkiej placówki. Nie jesteśmy na to gotowi, ale chyba nikt nigdzie nie jest gotowy. Epidemia uderzyła w całą Europę i sprawiła, że załamała się opieka zdrowotna w krajach znacznie lepiej prosperujących, jak w Hiszpanii czy Włoszech.

Na chwilę obecną mamy teoretycznie trzydzieści łóżek na moim oddziale i jedną izolatkę bez śluzy. Reszta to sale grupowe, nawet do sześciu łóżek, oraz dwa respiratory, i to transportowe. W tej chwili jeszcze to do mnie nie dociera… Dotrze z brutalną mocą później, kiedy to szaleństwo zacznie się na dobre.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

W Polsce wszystkie szpitale mają przypisany stopień referencyjności (są ich trzy). Najprościej mówiąc, im wyższy stopień referencyjności, tym bardziej specjalistyczna jednostka – większość szpitali powiatowych ma 1. stopień referencyjności, a kliniki 3. [wróć]

Copyright © by Tomasz Rezydent, 2020

All rights reserved

Copyright © for the Polish e-book edition by REBIS Publishing House Ltd., Poznań 2020

Informacja o zabezpieczeniach

W celu ochrony autorskich praw majątkowych przed prawnie niedozwolonym utrwalaniem, zwielokrotnianiem i rozpowszechnianiem każdy egzemplarz książki został cyfrowo zabezpieczony. Usuwanie lub zmiana zabezpieczeń stanowi naruszenie prawa.

Redaktor: Agnieszka Horzowska

Projekt i opracowanie graficzne okładki: Urszula Gireń

Fotografia na okładce: dr_maya

Wydanie I e-book (opracowane na podstawie wydania książkowego: Niewidzialny front, wyd. I, Poznań 2020)

ISBN 978-83-8188-806-6

Dom Wydawniczy REBIS Sp. z o.o.

ul. Żmigrodzka 41/49, 60-171 Poznań

tel. 61 867 81 40, 61 867 47 08

e-mail: rebis@rebis.com.pl

www.rebis.com.pl

Konwersję do wersji elektronicznej wykonano w systemie Zecer