Tytuł oryginału: INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY

Copyright © 1983 by Yalom Family Trust
This edition published by arrangement with Basic Books, an imprint of Perseus Books, LLC,
a subsidiary of Hachette Book Group, Inc., New York, New York, USA. All rights reserved.
Copyright © 2025 for the Polish edition by Wydawnictwo Czarna Owca
Copyright © for the Polish translation by Piotr Cieślak

All rights reserved

Wydawca: Katarzyna Słupska
Redakcja: Marta Tyczyńska – Lewicka
Konsultacja naukowa: prof. Barbara Tryjarska
Korekta: Kamila Recław, Maciej Korbasiński
Projekt okładki: Krzysztof Rychter
Ilustracja na okładce: @ Gettyimages Berit Kessler
Konwersję do wersji elektronicznej wykonano w systemie Zecer

Wszelkie prawa zastrzeżone. Niniejszy plik jest objęty ochroną prawa autorskiego i zabezpieczony znakiem wodnym (watermark).
Uzyskany dostęp upoważnia wyłącznie do prywatnego użytku.
Rozpowszechnianie całości lub fragmentu niniejszej publikacji w jakiejkolwiek postaci bez zgody właściciela praw jest zabronione.

Wydanie pierwsze
Warszawa 2025
ISBN 978-83-8252-810-7

Przedmowa

Przedmowa

Pod koniec lat 60. XX w. doszło do poważnej zmiany pod względem opieki szpitalnej – odejścia od długich pobytów w dużych, częstokroć odległych geograficznie szpitalach państwowych na rzecz krótkich, ale powtarzających się hospitalizacji na małych oddziałach intensywnej opieki medycznej w szpitalach lokalnych.

Ta zmiana w podejściu do hospitalizacji psychiatrycznej – w połączeniu z dużymi postępami w psychofarmakologii, pojawieniem się teorii kryzysu, ograniczaniem stosowania terapii somatycznych oraz powstaniem nowych zawodów w obszarze zdrowia psychicznego – poskutkowała daleko idącą metamorfozą charakteru i sposobu funkcjonowania oddziałów psychiatrycznych. Za tymi przeobrażeniami w większości przypadków nie poszły jednak modyfikacje technik psychoterapeutycznych. W szczególności terapia grupowa nie dotrzymała im kroku i nie zaadaptowała się do nowych warunków klinicznych. Terapeuci zajmujący się grupami hospitalizowanych pacjentów nadal stosują metody opracowane w innych czasach i z myślą o odmiennych okolicznościach.

W tej książce twierdzę, że warunki kliniczne współczesnego oddziału psychiatrycznego radykalnie różnią się od konwencjonalnego środowiska terapii grupowej i wymagają równie radykalnych modyfikacji podejść do tego rodzaju terapii. Moim celem jest przedstawienie odmiennej teorii terapii grupowej oraz zbioru technik i metod przystosowanych do wymogów klinicznych oddziałów intensywnej terapii. Moją docelową grupą czytelników są zaś klinicyści „pierwszej linii”, czyli zapracowani specjaliści w dziedzinie zdrowia psychicznego, którzy starają się prowadzić grupy pośród zgiełku panującego niejednokrotnie na ostrych oddziałach psychiatrycznych.

Oddziały te są bardzo zróżnicowane, lecz typowa współczesna jednostka tego rodzaju (do której odnoszę się w niniejszej książce) wyróżnia się kilkoma charakterystycznymi cechami. W jednym czasie przebywa w niej od piętnastu do trzydziestu pięciu pacjentów, których pobyt w szpitalu trwa od jednego do trzech tygodni. Spektrum zaburzeń psychopatologicznych jest bardzo szerokie i obejmuje: silne psychozy, zaburzenia typu borderline (z zachowaniami autodestrukcyjnymi lub przejściowymi epizodami psychotycznymi), depresję, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia odżywiania, geriatryczne zespoły psychotyczne oraz ostre kryzysy psychiczne i dekompensacje (często połączone z tendencjami samobójczymi) u względnie dobrze funkcjonujących osób. Oddział może być zamknięty lub otwarty, przy czym większość pacjentów z oddziałów zamkniętych mogłaby funkcjonować na tym otwartym. Personel składa się z pracowników kilku dyscyplin (oraz nierzadko studentów niektórych lub wszystkich tych dyscyplin), takich jak pielęgniarstwo, psychiatria, praca socjalna, terapia zajęciowa, psychologia kliniczna oraz terapia rekreacyjna i ruchowa; są wśród nich też specjaliści w zakresie terapii aktywnością fizyczną, tańcem, muzyką i sztuką. Personel ten oferuje różne podejścia do leczenia: od farmakoterapii, przez psychoterapie indywidualne, grupowe i rodzinne, terapię środowiskową, zajęciową i ruchową, aż po leczenie elektrowstrząsami. Potężną, acz niewidoczną siłą jest osoba trzecia, płatnik – dysponent środków finansowych, który ma zdumiewający wręcz wpływ na przyjmowanie i wypisywanie pacjentów. Tempo pracy oddziału często bywa szaleńcze; rotacja (zarówno pacjentów, jak i personelu) szybka; napięcie i waśnie między pracownikami silne; a sama psychoterapia – niespójna.

Opracowałem tę książkę tak, by zawarte w niej porady mogły być natychmiast zastosowane przez terapeutów prowadzących stacjonarne grupy terapeutyczne. Pisząc ją, czerpałem ze wszelkich dostępnych mi źródeł informacji, a mianowicie z własnych doświadczeń klinicznych (jako pracownika oddziałów szpitalnych i osoby kierującej dzienną terapią stacjonarną, czym zajmowałem się przez trzy ostatnie lata), z własnych badań klinicznych, opisów klinicznych i literatury naukowej. Korzystałem też z wieloletnich dyskusji z personelem szpitalnym, z osobistych obserwacji dwudziestu pięciu oddziałów klinicznych, które odwiedziłem w ramach przygotowań do tej pracy, aby przeprowadzić wywiady z pracownikami i wziąć udział w grupowych sesjach terapeutycznych. Oddziały te należały do szpitali prywatnych, państwowych oraz klinik uniwersyteckich. Wszelkie rozbieżności między moimi spostrzeżeniami a doświadczeniami innych specjalistów mogą wynikać z faktu, że dokonałem ich w najbardziej znanych i prestiżowych placówkach o znakomitej reputacji, doskonale obsadzonych i mogących się pochwalić świetnymi programami szkoleniowymi.

Choć ostre oddziały opieki psychiatrycznej, do których odnoszę się w tej książce, nie należą do rzadkości, nie są też czymś powszechnym. Świat psychiatrii pozostaje rozległy i istnieje wiele typów placówek, których funkcjonowanie nie jest mi dobrze znane. Mam nadzieję, że klinicyści pracujący na takich oddziałach (zajmujących się opieką nad dziećmi i młodzieżą, osobami starszymi lub uzależnionymi i pacjentami niepoczytalnymi, w tym przestępcami) uznają przynajmniej niektóre opisywane przeze mnie założenia i techniki jako możliwe do praktycznego zastosowania, inne zaś dopasują do własnych warunków klinicznych.

Psychoterapeuci prowadzący terapię grupową w trybie ambulatoryjnym funkcjonują autonomicznie, a ich decyzje i umiejętności determinują przebieg zajęć, sposób postępowania i efekty. Praca prowadzącego terapię w grupie stacjonarnej wygląda zupełnie inaczej. Oddziały psychiatryczne oferują różne metody postępowania, które często zazębiają się, prowadząc do wewnętrznych rywalizacji o pacjentów, czas, personel, fundusze oraz zasoby szkoleniowe i superwizorów. W rezultacie to nie terapeuta grupowy, tylko personel administracyjny podejmuje istotne decyzje dotyczące pacjentów, takie jak częstotliwość i czas trwania spotkań, wielkość i skład grup, wyznaczenie koterapii i superwizji, fakultatywny lub obowiązkowy udział w zajęciach i tak dalej.

Losy grupy pacjentów hospitalizowanych i sesje terapeutyczne są do tego stopnia kształtowane przez okoliczności i zewnętrzne czynniki administracyjne, że należało je uwzględnić w tej książce. Dlatego w pierwszych dwóch rozdziałach omówione zostały punkty styku między oddziałem a małą grupą terapeutyczną, a ostatnie cztery zawierają konkretne strategie postępowania i techniki terapeutyczne.

W rozdziale 1 omawiam współczesną praktykę szpitalną z uwzględnieniem roli terapii grupowej, struktury programów tej terapii i przypisywanego im znaczenia, składu grup i częstotliwości spotkań, sposobu prowadzenia zajęć oraz ich głównych celów. Ponieważ w niektórych placówkach panuje niepewność co do ilości czasu i energii, jakie personel powinien zainwestować w terapię grupową, przedstawiam dowody – zarówno empiryczne, jak i racjonalno-humanistyczne – na efektywność terapii grupowej. Obszerny przegląd i krytyka literatury naukowej w tym obszarze odwróciłyby uwagę od zasadniczego celu tej książki, która z założenia ma być przewodnikiem klinicznym dla lekarza. Przyznam, że moje stare akademickie nawyki były zakorzenione tak mocno, że początkowo przystąpiłem do pisania tego rodzaju przeglądu. Jego treść okazała się jednak nużąca i w ostatecznej wersji szkicu mój niebieski ołówek oszczędził tylko kilka najistotniejszych badań. Trudniejsze w odbiorze fragmenty zamieściłem w „Dodatku”.

W rozdziale 2 proponuję kilka zmian strukturalnych niezbędnych w przypadku pracy z hospitalizowanymi pacjentami. Po krótkim podsumowaniu zasad tradycyjnej terapii grupowej opisałem warunki kliniczne, w jakich funkcjonuje grupa terapeutyczna, oraz związane z tymi warunkami modyfikacje techniczne i strukturalne, które dotyczą celów postępowania, składu grupy, częstotliwości i czasu trwania spotkań, wielkości grupy, istnienia podgrup, kwestii poufności oraz roli terapeuty.

Zmiany strukturalne związane z warunkami szpitalnymi mają daleko idący wpływ na podstawową strategię postępowania i techniki stosowane przez terapeutę – kwestie te stanowią oś rozdziałów 3 i 4. Wielu czytelników, patrząc na oryginalny tytuł tej książki, może w pierwszym odruchu błędnie zinterpretować słowo inpatient jako impatient¹. Jak wynika z rozdziału 3, pomyłka ta może być prorocza, albowiem w pracy z grupami stacjonarnymi nie ma miejsca na powolne, cierpliwe, refleksyjne i niedyrektywne podejście terapeutyczne. Terapeuci prowadzący takie grupy muszą pracować w krótszych ramach czasowych, być aktywni i skuteczni oraz na wiele sposobów dbać o optymalną strukturę grupy. Przede wszystkim powinni zaś wspierać pacjentów i robić to nieustannie – cała praca grupowa z hospitalizowanymi pacjentami wymaga fundamentalnego wsparcia, a prowadzący musi znać różnorodne techniki ułatwiające budowanie w grupie atmosfery bezpieczeństwa opartego na zaufaniu.

W rozdziale 4 omawiam zastosowanie podejścia tu-i-teraz w stacjonarnej terapii grupowej. Przedstawiam w nim uzasadnienie tej metody, podkreślam jej kluczowe znaczenie we wszystkich terapiach grupowych typu experiential i poruszam kwestię względów szczególnych, wynikających z warunków szpitalnych. Wielu terapeutów grupowych unika skupiania się na tu-i-teraz w grupach stacjonarnych, mylnie utożsamiając interakcję z konfrontacją lub konfliktem. W rozdziale 4 wyjaśniam, że podejście tu-i-teraz może być wykorzystywane nawet w przypadku ciężko chorych pacjentów i służy ich wspieraniu, budowaniu poczucia spójności i samoakceptacji.

Dwa ostatnie rozdziały przedstawiają konkretne modele spotkań w ramach terapii grupowej, przy czym rozdział 5 dotyczy grup składających się z lepiej funkcjonujących pacjentów, rozdział 6 zaś grup z psychotycznymi, słabo funkcjonującymi pacjentami. Choć przedstawiłem te modele ze szczegółami, nie traktuję ich jako gotowych wzorów postępowania; moim celem było raczej zilustrowanie ogólnej strategii ustrukturyzowanego spotkania grupowego z nadzieją, że czytelnicy opracują podobne procedury dopasowane do ich indywidualnych preferencji oraz warunków klinicznych.

W książce tej skupiam się wyłącznie na nieodzownym i centralnym elemencie programu stacjonarnej terapii grupowej, czyli codziennej terapii słowem. Starałem się napisać relatywnie krótki, ale istotny z klinicznego punktu widzenia przewodnik, a nie tekst o encyklopedycznej objętości i zakresie. Z tego względu wiele rzeczy z konieczności pominąłem – dotyczy to między innymi grup specjalistycznych, pomocniczych technik terapii grupowej (wideo, psychodrama, ruch, taniec i arteterapia) oraz podejść niezbędnych w przypadku niektórych szczególnych problemów, takich jak osobowość borderline, skłonności samobójcze, agresja, brak motywacji czy paranoja. Nie omówiłem też niektórych tematów związanych z terapią grupową, takich jak kształcenie i superwizja w tym zakresie, grupy szkoleniowe dla personelu (grupy T) i spotkania społeczności. Pominąłem te ważne kwestie nie tylko ze względu na objętość książki, lecz także dlatego, że niejasności i wątpliwości, jakie dotyczą współczesnej stacjonarnej terapii grupowej, wymagają przede wszystkim zajęcia się podstawami, a nie specjalistycznymi teoriami i praktyką.

Droga od pospiesznie spisywanych spostrzeżeń na sesjach grupowych do tekstu liczącego ponad 300 stron była długa i pomagało mi w niej wiele osób. Nikt jednak nie przysłużył mi się bardziej niż Bea Mitchell i jej niezawodny edytor tekstu. Ten tandem dzielnie stawiał czoło kolejnym „ostatecznym wersjom” książki, które później traciły ten dumny status. Jestem wdzięczny dr. n. med. Davidowi Spiegelowi i dyplomowanej pielęgniarce Carol Payne za krytyczne zapoznanie się z całym manuskryptem, Vivian Banish za jej cenny wkład w omówienie modelu „grupy koncentracji”, mojej rodzinie za niezachwiane wsparcie i wybaczenie, że podjąłem się tej pracy wkrótce po ukończeniu innego czasochłonnego przedsięwzięcia, pacjentom i personelowi oddziału psychiatrycznego na Uniwersytecie Stanforda (oddział NOB) za cierpliwą współpracę i pomoc, Marjorie Crosby za hojny wkład finansowy, Phoebe Hoss za wsparcie redakcyjne, a całemu Uniwersytetowi Stanforda za zapewnienie mi swobody działania i udostępnienie zasobów niezbędnych do pracy. Serdecznie dziękuję też pracownikom wielu oddziałów szpitalnych, którzy zechcieli mnie gościć i zapoznać ze swoją pracą.

Rozdział 1. Psychoterapia grupowa a współczesny oddział psychiatryczny

Rozdział 1

Psychoterapia grupowa a współczesny oddział psychiatryczny

Gdyby miała to być rozprawa o ambulatoryjnej psychoterapii grupowej, całkowicie słuszne byłoby rozpoczęcie jej od skoku na głęboką wodę zagadnień klinicznych i podjęcie już w pierwszym akapicie dyskusji na temat strategii postępowania oraz metod terapeutycznych. Do omawiania stacjonarnej psychoterapii grupowej trzeba jednak podejść zupełnie inaczej! Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę ważny fakt dotyczący terapeutów stacjonarnych, którzy w odróżnieniu od prowadzących zajęcia ambulatoryjne nie mają do czynienia z grupami „autonomicznymi”, ponieważ szpitalna terapia grupowa zawsze stanowi część większego systemu terapeutycznego.

Wobec tego zacznę od przyjrzenia się zależnościom między terapią grupową a placówką terapeutyczną, w której się ona odbywa. Współczesny ostry oddział psychiatryczny oprócz terapii grupowej oferuje wiele innych oddziaływań terapeutycznych: leki psychotropowe, terapię indywidualną, terapię środowiskową, zajęciową, rodzinną i elektrowstrząsową. Terapie te wzajemnie na siebie wpływają, albowiem decyzje podjęte w sprawie jednej z nich mogą rzutować na niektóre z pozostałych lub nawet na wszystkie. Co więcej, na oddziałach mogą obowiązywać różne priorytety przypisywane do poszczególnych terapii, to zaś ma daleko idące konsekwencje dla prowadzenia psychoterapii grupowej.

Najpierw przyjrzę się roli, jaką przyznaje się terapii grupowej w warunkach szpitalnych. Następnie rozważę główne problemy, na które napotykają programy stacjonarnej terapii grupowej, oraz rozwiązania tych problemów stosowane na oddziałach psychiatrycznych. Na koniec zaś omówię skuteczność stacjonarnej terapii grupowej.

Obecna praktyka

Rola terapii grupowej

Zgodnie z moją najlepszą wiedzą każdy ostry oddział szpitalny oferuje jakąś formę stacjonarnej terapii grupowej. Dowody potwierdzające skuteczność takiej terapii oraz nastawienie, jakie przeważa wśród pracowników ochrony zdrowia psychicznego, są na tyle przekonujące, że trudno byłoby obronić kompetencje oddziału szpitalnego, który próbowałby działać bez choćby małego programu terapii grupowej.

Na wielu oddziałach nie przeznacza się jednak zbyt wielu środków na terapię grupową, a ich program jest powierzchowny. Zdarza się, że grupy pacjentów są prowadzone bez formalnej zgody kierownictwa. Dyrektor medyczny jednego z oddziałów akademickich, które odwiedziłem, psychofarmakolog, poinformował mnie, że przejął oddział mniej więcej rok wcześniej i po trzech miesiącach organizowania grup doszedł do wniosku, iż terapia grupowa jest nieefektywna w ostrych stanach, w związku z czym anulował program. W trakcie wywiadów z członkami jego personelu dowiedziałem się jednak nieoficjalnie, że wieczorna zmiana pielęgniarek prowadzi grupy terapeutyczne dla niepoznaki nazwane rap groups² (nadawanie grupom terapeutycznym nazw zawierających jakiś eufemizm nie należy do rzadkości, do czego jeszcze wrócę).

W literaturze naukowej sporadycznie pojawiają się doniesienia przypominające, że niektóre oddziały jeszcze do niedawna funkcjonowały bez programu terapeutycznego. Na przykład w 1974 roku ukazał się opracowany przez dwóch psychiatrów artykuł poświęcony eksperymentowi, w ramach którego prowadzili oni dwa terapeutyczne spotkania grupowe tygodniowo na oddziale intensywnej terapii [A]³. Autorzy zauważyli, że przytłaczająca większość pacjentów oddziału uznała grupy za przydatne, nie narzekała na nudę i stawiała się na każdym spotkaniu (choć były fakultatywne). W podsumowaniu obaj psychiatrzy – nie bez pewnego zaskoczenia – stwierdzili, że program terapii grupowej ma ich zdaniem wiele zalet w porównaniu z tradycyjnymi porannymi obchodami medycznymi.

W 1975 roku ukazał się utrzymany w podobnym tonie raport pielęgniarki z ostrego oddziału psychiatrycznego, która opisała proces uruchamiania w nim programu terapii grupowej [B]. Pielęgniarki na tym oddziale uważały, że jedno spotkanie na tydzień nie daje wymiernych efektów terapeutycznych. Ostrożnie i bez wsparcia (ale też i bez jawnego sprzeciwu) psychiatry oddziałowego przystąpiły do opracowywania małego grupowego programu terapeutycznego. Okazało się, co nawet one przyjęły z pewnym zdumieniem, że mała grupa terapeutyczna stanowiła ważne i kształcące doświadczenie dla pacjentów, a otwarta dyskusja o ich spostrzeżeniach usprawniła funkcjonowanie oddziału. Pacjenci wyznali między innymi, że mają bardzo silne negatywne odczucia dotyczące panującego na oddziale formalizmu pielęgniarek (co obejmowało ich wykrochmalone białe fartuchy), a dzięki uczestnictwu w terapii grupowej czerpali większe korzyści z innych form leczenia.

Zastanawiające jest, że obie przytoczone publikacje powstały w połowie lat 70. Fakt samodzielnego odkrywania przez członków personelu szpitalnego skuteczności stacjonarnych programów grupowych jest, rzecz jasna, krzepiący i potwierdza moje spostrzeżenia, odzwierciedla on jednak niedostateczną uwagę poświęcaną metodologii grupowej w tradycyjnych programach szkolenia psychiatrycznego i pielęgniarskiego.

Różnorodność programów

Najbardziej charakterystycznym aspektem współczesnych programów leczenia szpitalnego jest ich zdumiewający zakres połączony z ogromną różnorodnością. Odwiedzając placówki leczenia ambulatoryjnego na terenie całych Stanów Zjednoczonych, niezmiennie dochodzę do wniosku, że programy grup terapeutycznych są zasadniczo podobne. Dla odmiany, programy stacjonarne cechują się niezwykłym bogactwem typów grup, podejść do kierowania nimi i technik, składu oraz czasu trwania i częstotliwości spotkań.

Oszołomienie budzi ich obfitość, która może oznaczać albo niezwykłą erupcję pomysłowości, do jakiej doszło w wielu placówkach leczenia stacjonarnego na terenie całego kraju, albo poważny i godny ubolewania chaos w tej dziedzinie. Choć programy prowadzone na wielu oddziałach cechują się wyobraźnią i kreatywnością – przy czym pozwolę sobie podkreślić, że kreatywność ta jest niezbędna do ciągłego rozwoju zawodowego – nie mam wątpliwości, że obserwujemy ponadto niepokojący brak solidnych podstaw. Nie istnieje spójny zespół zasad stacjonarnej terapii grupowej oraz odpowiadających im strategii i technik, które byłyby wspólne dla wszystkich oddziałów. Deficyt ten odciska się piętnem na edukacji młodych psychoterapeutów i zachęca do niebezpiecznie arbitralnego podejścia do leczenia („każdy sobie rzepkę skrobie”), które w dłuższej perspektywie szkodzi zarówno samej dziedzinie, jak i interesom pacjentów.

Przyjrzyjmy się rodzajom stacjonarnych grup terapeutycznych. Na większości oddziałów, które odwiedziłem, istniały tradycyjne grupy psychoterapeutyczne oparte na rozmowie, na ogół spotykające się od jednego do trzech razy w tygodniu, a oprócz nich wiele innych, specjalistycznych grup, nierzadko spotykających się raz lub dwa razy w tygodniu i prowadzonych przez etatowego członka personelu lub pracownika ochrony zdrowia psychicznego zatrudnionego w niepełnym wymiarze godzin wyłącznie w tym celu. Spektrum zajęć grupowych organizowanych na odwiedzonych przeze mnie oddziałach okazało się zadziwiająco szerokie (nawet wziąwszy poprawkę na różnorodność nazw nadawanych przez placówki bardzo podobnym grupom) i obejmowało: grupy interakcyjne, analityczne, wielorodzinne, wyznaczania celów, terapii ruchowej, arteterapii, terapii masażem, wspierające proces przemiany, relaksacyjne, wizualizacji kierowanej, taneczne, muzykoterapeutyczne, ogrodnicze, edukacji dotyczącej leków, planowania przyszłości, społeczności terapeutycznej, umiejętności życiowych, zajęciowe, seksualności człowieka, planowania życia po wypisie, rozwiązywania problemów, rapowe, treningu świadomości, umiejętności motorycznych, treningu asertywności, skuteczności zachowań, koncentracji, miłośników Ann Landers, grupy psychodramatyczne, męskie i kobiece, ustrukturyzowanych treningów, grupy życia w rodzinie, podejmowania decyzji, lalkarskie, identyfikacji emocjonalnej, grupy dyskusyjne na temat oper mydlanych, zadaniowe (projektowe) i aktywności fizycznej.

Różnorodność programów terapii grupowej mogę zilustrować w jeszcze jeden sposób, a mianowicie na przykładzie trzech placówek, w których programy te znacznie się różniły. Oddziały wszystkich tych placówek pod względem strukturalnym przedstawiały się podobnie: były to ostre oddziały szpitalne, liczące 20–30 łóżek, ze średnią długością hospitalizacji wynoszącą dwa tygodnie, zlokalizowane w klinikach uniwersyteckich. Wszystkie były dobrze obsadzone i cieszyły się doskonałą reputacją zarówno w ich rejonie, jak i w całym kraju.

Oddział A był prowadzony ściśle według tradycyjnego modelu medycznego. Codzienne obchody miały charakter formalny: dyrektor medyczny i rezydenci psychiatrii dyskutowali o pacjentach, przy niewielkim tylko udziale ze strony personelu pielęgniarskiego i paramedycznego. Dyskusje koncentrowały się na terapii farmakologicznej lub elektrowstrząsami, ezoterycznych pytaniach o potencjalnie organiczną etiologię schorzenia albo planach na życie po wypisie ze szpitala. Terapeuci grup oddziałowych nie wnosili do obchodów właściwie nic, choć posiadali obszerne i bardzo istotne informacje.

Dyrektor medyczny stwierdził otwarcie, że terapia grupowa nieszczególnie go interesuje. Żaden z rezydentów nie prowadził grup, ponieważ dyrektor uważał, że nie jest w stanie zaoferować im adekwatnej superwizji. Choć dysponował wieloma pracownikami socjalnymi i psychologami mającymi doświadczenie w metodach grupowych, uznał za kiepski pomysł nadzorowanie studentów medycyny czy rezydentów psychiatrii przez personel niemedyczny; uważał, że takie podejście daje zły wzór do naśladowania i zniechęca wielu młodych lekarzy do kontynuowania kariery w psychiatrii.

Na oddziale działała formalna grupa psychoterapeutyczna prowadzona przez pracownicę socjalną. Grupa ta spotykała się trzy razy w tygodniu na godzinę i uczestniczyło w niej siedmiu lub ośmiu najlepiej funkcjonujących pacjentów na oddziale. Byli oni wybierani przez prowadzącą, która osobiście dokonywała selekcji przed każdym spotkaniem i obchodziła oddział, zapraszając lub namawiając pacjentów do przyjścia. Wspomniana pracownica miała bogate doświadczenie w terapii indywidualnej i rodzinnej, lecz nie przepadała za terapią grupową i z chęcią odwoływała spotkania, ilekroć znalazła ku temu jakiś pretekst. Podczas jej nieobecności na oddziale – nawet w trakcie długich wyjazdów urlopowych – spotkania grupowe nie odbywały się w ogóle. Pielęgniarki nie organizowały grup ze względu na zarządzenie dyrektora medycznego, który zakazał im prowadzenia psychoterapii. Dawniej grupy prowadziła terapeutka zajęciowa, lecz została zwolniona, ponieważ – jak poinformowała mnie przełożona pielęgniarek – „zbyt wielu pracowników starało się prowadzić terapię dla zbyt wielu pacjentów, a nikt nie pomagał pacjentom w wypełnieniu dnia”.

Raz w tygodniu na oddziale pojawiały się specjalistki od arteterapii i terapii tańcem, aby poprowadzić grupę z pacjentami, lecz żaden z członków personelu nie umiał mi opisać, jak wyglądają te spotkania. Grupa wielorodzinna spotykała się wieczorem raz w tygodniu, ale nie cieszyła się dużą popularnością. Spotkania społeczności terapeutycznej odbywały się dwa razy w tygodniu i trwały pół godziny. Teoretycznie miały być poświęcone omawianiu problemów na oddziale, lecz w praktyce sesje były nudne i nie dotykały żadnych głębszych spraw. Raz w tygodniu terapeutka rekreacyjna prowadziła krótkie spotkanie społeczności, podczas którego wraz z pacjentami planowała działania na cały tydzień.

Oddział B oferował możliwość udziału w grupowych zajęciach psychoterapeutycznych prowadzonych przez dwóch psychiatrów rezydentów oraz pielęgniarkę psychiatryczną. Spotkania odbywały się dwa razy w tygodniu i trwały 45 minut, a prowadzący wybierali do udziału w nich najlepiej funkcjonujących pacjentów oddziału (mniej więcej ośmiu spośród dwudziestu dwóch hospitalizowanych). Na oddziale funkcjonowały też inne grupy:

Dwa spotkania społeczności tygodniowo: jedno prowadzone przez starszego rezydenta, a drugie przez przełożoną pielęgniarek.

Grupa wielorodzinna: 45 minut, raz w tygodniu, mała frekwencja.

Grupa „umiejętności społecznych”: 45 minut, raz w tygodniu, dla pacjentów przed wypisem ze szpitala, prowadzona przez dwie dyplomowane pielęgniarki (treść i przebieg tych spotkań były nie do odróżnienia od tych z grupy psychoterapeutycznej odbywającej się dwa razy w tygodniu).

Grupa arteterapii: godzina, trzy razy w tygodniu, prowadzona przez specjalnie zatrudnianego w tym celu specjalistę.

Grupa „życia codziennego”: trzy razy w tygodniu, prowadzona przez terapeutów zajęciowych i techników psychiatrycznych, którzy uczyli przewlekle chorych podstawowych umiejętności, takich jak gotowanie i dbałość o wygląd.

Grupa „edukacji na temat działania leków”: godzina, raz w tygodniu, prowadzona przez pielęgniarki, które udzielały informacji na temat działania i skutków ubocznych leków oraz pomagały pacjentom w wyrażaniu obaw związanych z przyjmowaniem farmaceutyków.

Na oddziale C losowo podzielono 24 pacjentów na dwa zespoły. Pacjenci z każdego z zespołów spotykali się dwa razy w tygodniu na 45 minut w ramach grupy psychoterapeutycznej prowadzonej przez dwóch rezydentów psychiatrycznych i pielęgniarkę psychiatryczną. Dyrektor medyczny oddziału C bardzo cenił programy grupowe i zatrudniał w swoim zespole pięciu pełnoetatowych specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego, zainteresowanych prowadzeniem grup (muzykoterapeutę, arteterapeutę, terapeutę tańcem, terapeutę rekreacyjnego i zajęciowego). Dyrektor ustanowił na oddziale etos równości interdyscyplinarnej w tym znaczeniu, że wszyscy członkowie personelu zostali przeszkoleni jako terapeuci, a poszczególne role uznawano za wymienne, jeśli nie liczyć obowiązków lekarzy i pielęgniarek w zakresie przepisywania i wydawania leków.

Oprócz odbywającej się dwa razy w tygodniu terapii grupowej we wspomnianych zespołach, na oddziale organizowano wiele innych grup:

Grupa wielorodzinna: raz w tygodniu.

Grupa wyznaczania celów: godzina, dwa razy w tygodniu; wszyscy pacjenci z zespołu spotykali się, aby wyznaczyć sobie osobiste cele na bieżący tydzień.

Spotkanie społeczności terapeutycznej: 45 minut, raz w tygodniu.

Grupa umiejętności społecznych: raz w tygodniu, z naciskiem na wygląd zewnętrzny i rozmowę.

Grupa terapii tańcem: dwa razy w tygodniu.

Grupa muzykoterapeutyczna: dwa razy w tygodniu.

Grupa ogrodnicza: raz w tygodniu, prowadzona przez terapeutę zajęciowego, który kładł nacisk na naukę pielęgnowania roślin.

Grupa terapii relaksacyjnej: dla wybranych pacjentów niepsychotycznych.

Grupa arteterapeutyczna: dwa razy w tygodniu.

Grupa „edukacji dotyczącej działania leków”: raz w tygodniu.

Wybrałem te oddziały, ponieważ pod wieloma względami dzielą je daleko idące różnice. Mam na myśli prestiż, jakim cieszy się w nich terapia grupowa, określenie roli dyscyplin zawodowych oraz, a nawet przede wszystkim, liczbę i rodzaj oferowanych grup terapeutycznych. Żaden z tych oddziałów nie jest jednak typowy: każdy przeze mnie odwiedzony miał własny, unikatowy program terapii grupowych i właściwe tylko jemu obyczaje personelu decydujące o sposobie prowadzenia zajęć.

Biorąc pod uwagę szeroki, a niekiedy wręcz oszałamiający zakres programów stacjonarnej terapii grupowej, musiałem dokonać selekcji najbardziej palących kwestii, by móc systematycznie je przeanalizować w kontekście różnych podejść do leczenia. Omawiając je, odniosę się do kilku decyzji, które każdy oddział powinien podjąć w kwestii grup. Dotyczą one prestiżu terapii grupowej, składu grup, częstotliwości spotkań, osób prowadzących oraz celu grupy.

Prestiż stacjonarnej terapii grupowej

Znane mi oddziały znacznie różnią się pod względem prestiżu przypisywanego programom terapii grupowej. Na jednym skraju spektrum znajdował się oddział, którego dyrektor medyczny osobiście prowadził jedną z grup, nadzorował przebieg innych sesji i uczestniczył w cotygodniowym spotkaniu personelu zwoływanym z myślą o wymianie doświadczeń. Na przeciwnym skraju zaś był wspomniany wcześniej oddział, którego dyrektor medyczny, psychofarmakolog, zlikwidował program grupowy, co poniekąd zmusiło pielęgniarki do prowadzenia wieczornych spotkań terapeutycznych po kryjomu.

Jeśli władze placówki uznają program grupowy za mało istotny albo wręcz antyterapeutyczny, prawdopodobieństwo, że terapia grupowa okaże się skuteczną metodą leczenia, jest bardzo nikłe. Żaden terapeuta prowadzący zajęcia stacjonarne nie będzie efektywny, jeśli pozostali członkowie zespołu terapeutycznego na oddziale dewaluują terapię grupową. Sceptycyzm personelu inicjuje proces potocznie zwany samospełniającą się przepowiednią, który mimowolnie skłania członków zespołu do działań skutkujących urzeczywistnieniem panujących przekonań. W sposób jawny lub pośredni komunikują oni swoje odczucia społeczności pacjentów i niekorzystnie wpływają na ich nastawienie do terapii grupowej. Nieprzychylne nastawienie zaś utrudnia psychoterapię: w wielu badaniach pokazano, że im mocniej pacjent początkowo wierzy w skuteczność terapii, tym lepszy jest jej ostateczny rezultat [C]. W przypadku terapii grupowej niekorzystne następstwa nieprzychylnego nastawienia są ponadto silniejsze niż w terapii indywidualnej, w grę wchodzi bowiem tak zwany efekt zarażenia (ang. contagion effect). Odczucia niektórych sceptycznie lub negatywnie nastawionych do terapii członków grupy szybko udzielają się innym; ponadto osoby te stają się „krzewicielami obowiązującej kultury” i skutecznie demotywują nowych pacjentów.

Taki oddział łatwo rozpoznać. Spotkania grup odbywają się na nim rzadko i trwają krótko; terapeuci indywidualni niejednokrotnie wchodzą na zajęcia grupowe i „wywołują” z nich swoich pacjentów; personel ima się różnych sposobów, by anulować spotkania; grupy są prowadzone przez osoby niewykwalifikowane i nieprzeszkolone, często bez superwizji; grupy są uznawane za wypełniacze czasu; personel jest niedoinformowany na temat różnych typów grup, a niekiedy otwarcie z nich szydzi; grupy mogą pełnić różne funkcje (na przykład służyć dyskusji, rozwijaniu umiejętności lub planowaniu życia po wypisie), ale nie są uważane za „psychoterapeutyczne”. Co więcej, prowadzącym grupy niekiedy wprost zabrania się prowadzenia „psychoterapii”.

Pewien dyrektor medyczny, którego zapytałem o program terapii grupowej na jego oddziale, odparł, że grupy terapeutyczne spotykają się codziennie. Wkrótce okazało się jednak, że tak naprawdę miał na myśli dwa spotkania małych grup terapeutycznych tygodniowo, dwa półgodzinne spotkania społeczności tygodniowo i odbywające się raz w tygodniu spotkanie przeznaczone na planowanie zajęć, na którym pacjenci decydowali o swoich zamierzeniach na najbliższy tydzień (ów dyrektor uważał wszystkie te grupy za terapeutyczne). „Jest też wiele innych, mieszanych grup, prowadzonych przez pielęgniarki, terapeutów zajęciowych i tancerzy, ale kto by je tam nazywał terapeutycznymi” – dodał.

Wyraźną oznaką braku poszanowania dla terapii grupowej jest wspomniane wywoływanie poszczególnych pacjentów z sesji terapii grupowej. Niektóre oddziały prywatne są zarządzane głównie przez lekarzy mających indywidualne praktyki, którzy umieszczają na nich swoich pacjentów. To oni decydują, czy ich pacjenci mogą uczęszczać na organizowane w ramach oddziału spotkania terapeutyczne. Jeśli lekarz przyjdzie na oddział, by zobaczyć się z pacjentem, który akurat uczestniczy w terapii grupowej, poprosi go o natychmiastowe opuszczenie zajęć bez względu na to, jak będzie to zaburzające dla innych uczestników. Komunikat, jaki w związku z tym trafia do pacjentów, jest aż nadto oczywisty: spotkania to miła rzecz, o ile nie kolidują z terapią. Wiara pacjenta w terapię grupową i prowadzących – niezbędna, aby można było liczyć na pozytywne rezultaty – zostaje podważona, a przeświadczenie o nieskuteczności terapii grupowej szybko się urzeczywistnia.

Na innych oddziałach – takich jak opisany wcześniej oddział C – ceni się terapię grupową i opiera na niej cały program leczenia. Wszyscy przyjmujący pacjentów lekarze mają świadomość, że ich podopieczni automatycznie trafią do oddziałowego programu terapii grupowej, do którego należy odpowiednio dopasować pory terapii indywidualnej.

Szczególnie niezadowalające podejście można zaobserwować w niektórych szpitalach prywatnych, gdzie duża liczba pacjentów jest przyjmowana przez kilku psychiatrów prowadzących własne praktyki. Każdy przyjmujący psychiatra prowadzi grupę składającą się tylko ze swoich pacjentów przebywających na oddziale albo zatrudnia do jej prowadzenia innego specjalistę w dziedzinie zdrowia psychicznego (często jest to przeszkolony pracownik socjalny). Podejście to przedkłada interes wybranych pacjentów ponad dobro całej społeczności i zakłóca działanie dowolnego innego programu obejmującego cały oddział. Co więcej, ponieważ może istnieć kilka grup prowadzonych przez różne osoby, które są zwoływane w porach pasujących terapeucie, personel pielęgniarski ze względów logistycznych nie jest w stanie zorganizować programu obejmującego wszystkich członków oddziału.

Skład stacjonarnej grupy terapeutycznej

Jeśli chodzi o skład grupy, na oddziałach psychiatrycznych stosuje się dwa zasadnicze podejścia. Na niektórych oddziałach (takich jak opisane wcześniej A i B) dominuje model oparty na poziomach funkcjonowania, w którym relatywnie dobrze funkcjonujący pacjenci są przypisywani do grupy „wyższego poziomu”, a pacjenci psychotyczni i w stanie względnej regresji trafiają do grupy „niższego poziomu”.

Na innych oddziałach (przykładem jest wspomniany oddział C) stosuje się model zespołowy. W modelu tym oddział jest dzielony na dwa lub trzy zespoły, do których rotacyjnie są przydzielani wszyscy nowo przyjęci chorzy, a każdy z takich zespołów spotyka się jako grupa terapeutyczna. Utworzone w ten sposób grupy zawsze są bardzo niejednorodne i obejmują pacjentów na wszystkich poziomach funkcjonowania, od psychotycznych w chronicznej regresji do stosunkowo dobrze zintegrowanych, lecz przechodzących poważny życiowy kryzys.

Każde z tych podejść do składu grupy terapeutycznej – czyli oparte na poziomach i na zespole – ma zalety i wady. Skuteczne programy powinny czerpać korzyści z obu tych rozwiązań, o czym będzie mowa w następnym rozdziale.

Częstotliwość spotkań

Szybka rotacja pacjentów stanowi poważny problem w programach terapii grupowej na każdym ostrym oddziale. Terapeuta prowadzący, który chce osiągnąć w grupie choćby względną stabilność, ma moim zdaniem tylko jedno wyjście: organizować spotkania terapeutyczne jak najczęściej. Przy założeniu, że średni czas pobytu na dwudziestołóżkowym oddziale wynosi od jednego do dwóch tygodni, skład grupy, która spotyka się tylko dwa razy w tygodniu, będzie, rzecz jasna, znacząco zmieniał się za każdym razem. W grupie spotykającej się codziennie także oczywiście zachodzi rotacja, lecz na kolejnym spotkaniu zawsze pojawia się wystarczająco wielu uczestników poprzedniego, by zapewnić grupie jakąś ciągłość (także i ten temat rozwinąłem w następnym rozdziale).

Codzienne spotkania „oficjalnej” grupy psychoterapeutycznej odbywają się jednak tylko na nielicznych oddziałach. Standardową praktyką jest organizowanie dla głównej grupy dwóch, najwyżej trzech spotkań tygodniowo. Grupy specjalistyczne (na razie będę używał tego ogólnego terminu w odniesieniu do całej gamy zajęć alternatywnych) spotykają się średnio raz lub dwa razy w tygodniu.

Dlaczego sesje grup psychoterapeutycznych są tak rzadkie? Administratorzy oddziałów podają kilka powodów, lecz żaden nie brzmi dla mnie przekonująco. W niektórych placówkach usłyszałem na przykład, że nie są one w stanie organizować spotkań częściej niż dwa razy w tygodniu, ponieważ rotacyjny harmonogram zmian uniemożliwia współprowadzącym grupy pielęgniarkom na tyle regularną pracę na dziennej zmianie, by mogły one częściej uczestniczyć w zajęciach (dla odmiany na innych oddziałach bez większych trudności wyznacza się członków personelu do kierowania grupą przez ograniczony czas – na przykład dwa do trzech miesięcy – i w ciągu tego okresu przydziela się im wyłącznie dzienne zmiany). Niektóre oddziały, mające drastyczne braki personalne, zgłaszają, że nie mogą oferować częstszych spotkań grupowych z powodu niedoboru ludzi i obciążenia pielęgniarek pracą⁴. Choć na zatłoczonym oddziale, na którym „nie zamykają się drzwi”, istotnie może dochodzić do poważnych zawirowań w harmonogramie, wydaje się, że głównym wyznacznikiem częstotliwości spotkań jest nastawienie do terapii grupowej. Jeśli główni klinicyści na oddziale cenią sobie i popierają tę formę terapii, to – rzecz zadziwiająca! – na pozór nierozwiązywalne problemy z grafikiem nagle znikają, a wymagania związane z terapiami indywidualnymi oraz harmonogramy pacjentów, pielęgniarek i rezydentów udaje się bez większego trudu dopasować do planu spotkań terapii grupowej. Ponadto, choć często sugeruje się obecność współprowadzącego na zajęciach, w niektórych placówkach okazało się, że rola ta nie musi być koniecznie obsadzona. Dobrze wyszkolony prowadzący w większości przypadków zadowalająco radzi sobie w pojedynkę. Na tym spośród odwiedzonych przeze mnie oddziałów, który trapiły najdotkliwsze braki kadrowe, tradycyjna terapia grupowa odbywała się tylko raz w tygodniu, lecz za umiarkowaną stawkę zatrudniono w nim dochodzącego konsultanta, który prowadził wieczorną grupę przez cztery pozostałe dni tygodnia.

W niektórych przypadkach żadna konkretna grupa nie spotyka się dostatecznie często, ponieważ zbyt wielu członków personelu ubiega się o możliwość prowadzenia własnych zajęć grupowych. Zgodnie z tym, o czym będzie mowa w następnym rozdziale, rywalizacja interdyscyplinarna niejednokrotnie przemienia się w walkę o wyszarpnięcie własnego kawałka terapeutycznego tortu. Gwoli uratowania dumy zawodowej dla każdej dyscypliny rezerwuje się więc miejsce w tygodniowym planie zajęć grupowych, to zaś może skutkować uczestnictwem pacjentów w wielu specjalistycznych grupach, jakie wymieniłem wcześniej. Na niektórych oddziałach odbywają się nawet trzy spotkania grupowe dziennie, ale ponieważ żadna grupa nie spotyka się częściej niż raz lub dwa razy w tygodniu, doświadczenia wynoszone z nich przez pacjentów dalekie są od spójności i ciągłości. Tego rodzaju harmonogram ma na celu zaspokojenie głównie potrzeb personelu, a nie podopiecznych. Pomimo swej intensywności taki program może być wręcz antyterapeutyczny: sprzyja rozproszeniu raczej niż integracji, a pacjentom zdezorganizowanym nie zapewnia potrzebnych ram działania.

Uważam ponadto, że kolejnym powodem niewystarczająco częstych spotkań grup stacjonarnych jest niepewność terapeutów co do sposobu kierowania nimi. Ze względu na brak jednolitych i powszechnie akceptowanych zasad prowadzenia stacjonarnej terapii grupowej liderzy nie przechodzą odpowiedniego szkolenia. W rezultacie stosują oni nieskuteczne modele postępowania bądź starają się na własną rękę opracować podejście de novo. Tak czy inaczej, terapeuci prowadzący spotkania małych grup stacjonarnych są w przeważającej części zagubieni i nieefektywni. Brak racjonalnych wytycznych doskwiera terapeutom w nie mniejszym stopniu niż pacjentom; nawet ci, którzy byliby skłonni prowadzić grupy stacjonarne, czują się niepewni i zniechęceni. Ze względu na ambiwalentne odczucia prowadzą spotkania rzadziej, niż byłoby to możliwe, przez co kierowanie grupą staje się niestety jeszcze trudniejsze.

Kierowanie grupą

Odpowiedź na pytanie o osoby kierujące małą grupą pacjentów w ramach terapii stacjonarnej jest złożona. Zacznę od tego, że kwestia przywództwa często staje się zwierciadłem ukazującym liczne konflikty personelu. Prowadzący stacjonarną terapię grupową rekrutują się z wielu różnych dyscyplin. Są wśród nich pielęgniarki psychiatryczne, technicy psychiatryczni, psychiatrzy, psychologowie, pracownicy socjalni po przeszkoleniu psychiatrycznym, terapeuci zajęciowi, kapelani szpitalni, specjaliści w obszarze terapii rekreacyjnej, terapeuci ruchowi, terapeuci tańcem, arteterapeuci oraz studenci wszystkich tych kierunków. Najczęściej jednak grupy są prowadzone przez pielęgniarki psychiatryczne, najrzadziej zaś przez psychiatrów (choć na mniej więcej co drugim ostrym oddziale w amerykańskich klinikach uniwersyteckich funkcjonują grupy prowadzone przez rezydentów psychiatrii).

Istnieją ogromne różnice w nastawieniu do roli poszczególnych dyscyplin zawodowych. Na przykład na oddziale C granice między specjalnościami zatarły się zupełnie, a cały personel pełnił funkcję psychoterapeutów. Na przeciwległym biegunie znajdował się oddział A, gdzie otwarcie zarządzono, że terapii nie może prowadzić nikt oprócz psychiatry oraz ewentualnie pracownika socjalnego ze znajomością psychiatrii (jak już wspomniałem, terapeutka zajęciowa pracująca na oddziale A została zwolniona).

Debata na temat prowadzenia grup często przemienia się więc w dyskusję o władzy, prestiżu i obszarze specjalizacji zawodowej, a nie o kompetencjach lidera. Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że bardzo nieliczne (jeśli w ogóle jakieś) programy specjalizacji zawodowych obejmują bezpośrednie szkolenia w zakresie terapii grupowej, a właściwie żaden nie porusza kwestii psychoterapii grupowej w warunkach oddziału szpitalnego.

Rywalizacja między dyscyplinami pociąga za sobą liczne reperkusje dla programu stacjonarnej terapii grupowej jako całości. Zasadniczo członkowie personelu wolą prowadzić grupy i cieszyć się prestiżem „terapeuty” oraz zadowoleniem płynącym ze skutecznego pomagania pacjentom w szybkim powrocie do zdrowia, niż angażować się w mniej satysfakcjonujące role, polegające na wypełnianiu czasu pacjentów czy przyziemnych zadaniach administracyjnych. Decyzje o liczebności, rodzaju i częstotliwości spotkań często są podejmowane tak, by nie poirytować personelu, a nie pod kątem największych korzyści dla pacjenta. Zdarzyło mi się widzieć grupy prowadzone przez czterech albo i pięciu specjalistów, których zwerbowano nie dlatego, że większa liczba prowadzących przekłada się na lepszą skuteczność (w rzeczywistości często jest na odwrót), lecz po to, by udobruchać przedstawicieli wszystkich dyscyplin. Jak już wspomniałem, ten sam mechanizm odpowiada za politykę utrzymywania dużej liczby grup specjalistycznych, wypierających codzienne spotkania jednej, podstawowej grupy terapeutycznej. Tego rodzaju rywalizacja zawodowa niejednokrotnie przynosi skutki odwrotne do zamierzonych. Przy tak wielu typach grup prowadzonych przez różne osoby często nie ma wspólnego forum wymiany doświadczeń, które pozwoliłoby prowadzącym na przekazywanie personelowi cennych informacji na temat wydarzeń na zajęciach. Członkowie personelu z kolei mogą przejawiać niewielkie zainteresowanie niektórymi rodzajami grup, prowadzonymi przez przedstawicieli innych dyscyplin, a nawet nie mieć do nich większego szacunku. Zadziwiające, jak niewiele na ogół wiedzą o doświadczeniach terapeutycznych pacjenta wynoszonych z różnych grup na oddziale pracownicy, którzy uczestniczą w życiu oddziału właściwie bez przerwy (na przykład pełnoetatowe pielęgniarki czy oddziałowy psychiatra). Ta swoista ignorancja prowadzi do przerwania komunikacji między personelem pielęgniarskim, medycznym i psychiatrą przyjmującym.

Oficjalna nazwa grupy często nie odzwierciedla charakteru jej zajęć. Na przykład na jednym z oddziałów funkcjonowała formalna grupa psychoterapeutyczna, która spotykała się tylko raz w tygodniu, ale oprócz tego trzy razy w tygodniu organizowano wieczorne spotkania terapii tańcem, prowadzone przez specjalistkę w tej dziedzinie, zatrudnioną wyłącznie na potrzeby tych zajęć. Gdy udałem się na jedno z tych spotkań i porozmawiałem z pacjentami o ich doświadczeniach, okazało się, że nazywanie tej grupy „terapią tańcem” jest zupełnie nietrafione; w rzeczywistości spotkania miały intensywny (i skuteczny) charakter psychoterapeutyczny, a prowadząca jedynie sporadycznie sięgała po techniki ruchowe (w postaci krótkich ćwiczeń niewerbalnych lub Gestalt). Znaczna większość lepiej funkcjonujących pacjentów oddziału uczęszczała na zajęcia tej grupy i bardzo je chwaliła. Prowadzącą była terapeutka bez formalnego przeszkolenia w zakresie psychoterapii, lecz niezwykle uzdolniona w tym kierunku i mająca ponad piętnaście lat doświadczenia w terapii grupowej. Niezależnie od tego, jak cenne dla pacjentów były te spotkania, znaczna część płynących z nich potencjalnych korzyści przepadała wskutek braku jakiegokolwiek ustalonego kanału komunikacji między terapeutką (przychodziła na oddział tylko na te trzy wieczorne spotkania) a etatowym personelem oraz psychoterapeutami prowadzącymi indywidualną psychoterapię z poszczególnymi pacjentami.

Brak zrozumienia albo szacunku dla grup prowadzonych przez przedstawicieli innych dyscyplin prowadzi do głębokich nieporozumień i nieufności. Pod koniec wizyty na jednym oddziale, w trakcie której miałem sposobność uczestniczyć w wielu sesjach grupowych i poprowadzić seminarium, rozmawiałem ze studentką terapii zajęciowej, która z goryczą zauważyła, że terapeutka prowadząca psychogimnastykę – jej zdaniem najważniejsza spośród prowadzących grupy na tym oddziale – nie była szanowana przez personel na tyle, by trafić na listę osób, z którymi mógłbym przeprowadzić wywiad albo którą mógłbym zaprosić na moje seminarium. Wcześniej, gdy pytałem o sposób prowadzenia wieczornych sesji terapii ruchowej, które odbywały się dwa razy w tygodniu, personel pielęgniarski określał go szyderczymi epitetami, mówiąc o „dotykaniu się i ckliwych słówkach”, „dziwaczności” i rozbuchanych potrzebach. Cennym źródłem informacji na temat grupy okazał się dziennik prowadzony przez wspomnianą studentkę, która przyglądała się tym zajęciom. Owszem, zdarzało się, że prowadząca prosiła o wykonanie ćwiczenia typu „kontrolowany upadek”⁵ lub „grupowy uścisk”, lecz poza tym kładła jedynie niewielki nacisk na kontakt fizyczny. Mimo to reszta personelu podchwyciła ów szczegół i wykorzystywała go do dyskredytowania grupy. Ten rodzaj krytyki jest oczywiście niewinny jedynie z pozoru; tak celowo, jak i mimowolnie członkowie personelu przekazują bowiem pacjentom negatywne odczucia dotyczące sesji grupowych, przez co spotkania te stają się mniej skuteczne.

Głęboko ubolewam, że w wielu klinikach uniwersyteckich, nie wyłączając tych, które mogą się poszczycić jednymi z najlepszych w kraju programami specjalizacji z psychiatrii, rezydenci z tej dziedziny często nie prowadzą grup. Autorzy programu specjalizacji i rezydentur wymieniają kilka przyczyn tego problemu. W jednej z czołowych placówek psychiatrycznych każdy rezydent miał na oddziale siedmiu pacjentów oraz obowiązki administracyjne. Rezydenci pracowali nawet 12–14 godzin dziennie i dyrektor medyczny orzekł, że po prostu nie mają już czasu na prowadzenie zajęć grupowych. Wspomniałem wcześniej, że dyrektor medyczny oddziału A stwierdził, iż nie dysponuje przeszkolonymi superwizorami i dlatego jego rezydenci nie organizują żadnych sesji grupowych. Dyrektor innego szpitala akademickiego powiedział, że dawniej rezydenci psychiatrii prowadzili zajęcia grupowe, lecz uniemożliwił im to spadek efektywności związany ze zmieniającym się profilem pacjentów szpitala oraz skróceniem czasu hospitalizacji. Superwizorzy uznali za niezbędny środek dydaktyczny nieustanne przypominanie rezydentom, że gdyby prowadzili oni „grupy terapeutyczne z prawdziwego zdarzenia”, mogliby przyjąć inną strategię postępowania. Najwyraźniej wiele osób nadal nie rozumie realiów funkcjonowania klinik lub się z nimi nie godzi. Choć szybka rotacja uczestników zajęć grupowych niewątpliwie nie stwarza idealnych warunków do poznawania zjawisk zachodzących w tego rodzaju grupach, stanowi ona obecnie niepodważalny fakt dotyczący oddziałów szpitalnych, który przypuszczalnie nie zmieni się w najbliższym czasie.

Bez względu na przyczynę brak szkoleń z zakresu terapii grupowej w ramach rezydentury z psychiatrii ma poważne następstwa. Kierownikiem administracyjnym oddziału prawie zawsze jest bowiem psychiatra i dopóki edukacja psychiatryczna nie będzie obejmowała szkolenia w dziedzinie terapii grupowej, dopóty będzie się utrwalać obecna, godna ubolewania sytuacja, w której oddziałami szpitalnymi kierują specjaliści niewspierający programów terapii grupowej i niemający wiedzy na ten temat.

Pielęgniarki psychiatryczne – przedstawicielki (w zdecydowanej większości są to kobiety) tej dziedziny ochrony zdrowia psychicznego, z której najczęściej rekrutują się prowadzący – mają mieszane uczucia co do kierowania grupami. Przede wszystkim wiele z nich nie przeszło formalnego szkolenia z terapii grupowej, wobec tego czują się niekompetentne i niepewne w tej roli. Nawet jeśli lubią prowadzić zajęcia grupowe i doceniają tego rodzaju „zlecenia” od lekarza, mają dojmującą świadomość, iż są proszone o kierowanie grupami głównie dlatego, że psychiatra nie uznaje tej formy terapii za szczególnie wartościową.

Ponieważ sytuacja, w której pielęgniarki ponoszą główną odpowiedzialność za prowadzenie stacjonarnych sesji grupowych, utrzymuje się w USA już od dwóch dekad, w naturalny sposób zaczęły one uznawać programy tego rodzaju za własne. W ostatnich latach doszło nawet do napięć związanych z napływem innych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym (terapeutów rekreacyjnych, zajęciowych czy ruchowych), którzy również chcą prowadzić grupy terapeutyczne. Jedno z niefortunnych następstw tej rywalizacji polega na tym, że prowadzący, którzy powinni znaleźć się pod opieką superwizora, niechętnie wyrażają taką potrzebę; tak bardzo obawiają się zastąpienia przez innego specjalistę, że wolą nie mówić otwarcie o swoich potrzebach czy wątpliwościach.

Wiele pielęgniarek psychiatrycznych zostało wykwalifikowanymi terapeutkami dzięki doświadczeniu zebranemu w trakcie długoletniego prowadzenia grup stacjonarnych. To także rodzi problemy: niektóre pielęgniarki mają żal, że pomimo ich umiejętności terapeutycznych nie cieszą się takim szacunkiem i nie mogą liczyć na takie same korzyści materialne jak dyplomowani przedstawiciele dyscyplin psychoterapeutycznych. Nie dziwi też ich poirytowanie trafiającymi na oddział co pół roku lub co rok nowymi rezydentami psychiatrii, którzy czują się zbyt zagrożeni wiedzą pielęgniarek, by skorzystać z okazji do nauki pod ich skrzydłami. Napięcie między rezydentami psychiatrii pierwszego roku a kompetentnymi pielęgniarkami psychiatrycznymi jest na stałe wpisane w obraz każdego oddziału psychiatrycznego kliniki uniwersyteckiej.

Szczególnie niezdrowe relacje tego rodzaju zaobserwowałem w niektórych szpitalach z dużym udziałem pracowników mających prywatne praktyki. Zdecydowana większość pacjentów hospitalizowanych na tamtejszych oddziałach (głównie w celu leczenia zaburzeń somatycznych lub zastosowania farmakoterapii) trafia tam za sprawą kilku lekarzy prywatnych, mających doświadczenie w pracy klinicznej. Lekarze ci nie zezwalają na prowadzenie grup pielęgniarkom, tylko wyznaczają kogoś (na dwóch odwiedzonych przeze mnie oddziałach tym kimś był kapelan szpitalny, a na dwóch innych terapeuta par i rodzin), kto niewątpliwie ma dobre intencje, lecz nie został przeszkolony w zakresie prowadzenia terapii grupowej. Mechanizm ten stanowi odzwierciedlenie napięć między pielęgniarkami a lekarzami i jednocześnie je podsyca. Personel pielęgniarski czuje się poirytowany, pokrzywdzony i niedoceniony; jego członkowie otwarcie wyrażają opinię, że lekarze prywatni są tak zaborczy względem swoich pacjentów i do tego stopnia niechętni perspektywie podzielenia się nimi z innymi psychoterapeutami (a może nawet utraty części z nich), że zatrudniają w roli terapeuty grupowego osobę tak niedoświadczoną, by nie zagrażała im ona osobiście.

Mógłbym ciągnąć przykre historie na temat niezadowalającej opieki medycznej, będącej następstwem opisanych zjawisk, lecz moim zdaniem sprawa jest już oczywista: rywalizacja interdyscyplinarna szkodzi opiece nad pacjentem, a wokół kwestii „własności” małych grup terapeutycznych dochodzi do zawodowych napięć. Wyznaczenie roli prowadzącego wymaga delikatności, ponieważ, jak już podkreślałem, mała grupa hospitalizowanych pacjentów nie jest samotną wyspą, lecz częścią złożonego i powiązanego wieloma zależnościami archipelagu.

Czym zajmuje się stacjonarna terapia grupowa

Dyskusję na temat celów spotkań grupowych we współczesnej praktyce terapeutycznej najlepiej rozpocząć od komentarza na temat tego, czego się nie robi. Żadna spośród wielu stacjonarnych grup terapeutycznych, jakim się przyglądałem, nie skupiała się na interakcji; grupy te nie funkcjonowały zgodnie z regułą tu-i-teraz. Zgodnie z tym, co obszernie omówiłem w rozdziale 3, wierzę, że warunkiem sine qua non skutecznej terapii grupowej jest priorytetowe potraktowanie interakcji. We wszystkich grupach – nawet jeśli składają się one z psychotycznych, chaotycznych pacjentów – należy pomagać uczestnikom we wchodzeniu w interakcje między sobą, analizować te interakcje oraz dokonywać uogólnień na ich podstawie.

Starania tych terapeutów, którzy nie wiedzą, jak korzystać z interakcji grupowych (lub nie chcą tego robić), często kończą się spektakularnym fiaskiem. Wielokrotnie przyglądałem się spotkaniom, na których prowadzący bezskutecznie starał się nakierować grupę na efektywne działania. Terapeuta grupowy, który z dowolnego powodu nie koncentruje się na wzajemnych relacjach uczestników sesji, ma jeszcze tylko dwie inne zasadnicze możliwości: podejście tam-i-wtedy oraz ukierunkowanie na wspólny temat. Oba te wyjścia mają poważne wady.

Terapeuta, który skupia się na problematyce tam-i-wtedy, może na przykład badać powody, dla których pacjenci trafili do szpitala, omawiać najważniejsze problemy życiowe, z jakimi borykają się oni za murami placówki, albo pytać o skargi i obawy związane z wydarzeniami na oddziale szpitalnym. Najlepszy potencjalny efekt tego podejścia często polega na tym, że jeden z pacjentów ujawnia na swój temat coś ważnego, co budzi akceptację innych pacjentów i zachęca ich do odwzajemnienia się powiedzeniem czegoś o sobie.

Najczęstszy błąd popełniany przez terapeutów grup, który obserwowałem, polegał na potraktowaniu opisanej przez pacjenta sytuacji kryzysowej typu tam-i-wtedy jako problemu do rozwiązania dla grupy. Niemal w każdym przypadku jest to najgorsze możliwe wyjście. Rzadko się zdarza, aby rady i sugestie płynące z grupy mogły rozwiązać zewnętrzny problem pacjenta. Po pierwsze, nakreślony przez niego obraz sytuacji zawsze jest nieprecyzyjny. Po drugie, pacjent miał dużo czasu na rozważenie różnych wyjść zarówno samodzielnie, jak i z pomocą indywidualnego terapeuty. W ciągu niecałej godziny i przy niewystarczającej liczbie informacji, które dodatkowo mogły zostać przeinaczone, szanse grupy na udzielenie użytecznego wsparcia pacjentowi są niewielkie. Takie podejście właściwie gwarantuje poczucie niepowodzenia, które działa demotywująco i przyczynia się do utraty wiary członków grupy w jej skuteczność.

Wykorzystywanie małej grupy terapeutycznej do omawiania zażaleń na działanie oddziału albo kwestii administracyjnych jest nieefektywne. Przede wszystkim dlatego, że w spotkaniach takich grup niezmiernie rzadko biorą udział najważniejsze osoby odpowiedzialne za prace administracyjne, a poza tym prawie zawsze istnieją inne sposoby na podjęcie tego rodzaju dyskusji – na przykład jakaś forma spotkania społeczności oddziału. Jeszcze ważniejsze jest jednak marnowanie cennego czasu terapeutycznego: przekształcanie spotkania w sesję narzekań albo spotkanie „biznesowe”, które jest na rękę pacjentom niechętnym terapii i stanowi doskonałą okazję do zajmowania się trudną rzeczywistością.

Drugie spośród głównych wyjść wybieranych przez wielu terapeutów grupowych polega na kierowaniu dyskusji na wspólne tematy. Jeśli na przykład jeden z pacjentów powie coś o myślach samobójczych, halucynacjach, stracie, nieufności lub jakiejkolwiek innej kwestii intra- lub interpersonalnej, terapeuta może zachęcić pozostałych do aktywnego udziału, pytając o osobiste doświadczenia w tym temacie lub nastawienie do niego. Podejście to ma kilka wad.

Dyskusje na konkretny temat często nabierają chaotycznego i przeintelektualizowanego charakteru, ponieważ większość pacjentów ma niewielką motywację do omawiania problemu, który ich nieszczególnie dotyka. Spotkanie, które powinno być wypełnione pracą merytoryczną i zorientowaną na ludzi, przemienia się w czysto teoretyczny dyskurs. Ponadto spotkania tematyczne często pozostawiają członków grupy z poczuciem, że choć odbyli interesującą dyskusję, nikomu nie udało się choć trochę zapanować nad własnymi trudnościami.

Na wielu oddziałach sama nazwa grupy niejako stoi w sprzeczności z efektywnym, interakcyjnym podejściem. Nazwy te często nie mają żadnego związku z faktycznym celem grupy. Jedna ze znanych mi grup spotykała się pod hasłem „życiowe decyzje”, inna nazywała się „życie rodzinne”, a jeszcze inna „podejmowanie decyzji”. Nazwy te były używane od wielu lat i nie odzwierciedlały już rzeczywistych zadań grupy. Przyglądałem się na przykład spotkaniu grupy „życie rodzinne”, w której siedmiu spośród ośmiu członków było stanu wolnego i mieszkało samotnie.

Wielokrotnie obserwowałem zmagania znakomicie skądinąd wyszkolonych klinicystów, którzy nie radzili sobie z efektywnym prowadzeniem sesji, bo nie wiedzieli, jak nakierować uwagę grupy na toczące się w niej wewnętrzne procesy. Przytoczę przykład. W spotkaniu dziewięciu pacjentów, prowadzonym przez pielęgniarkę i starszego rezydenta psychiatrii, dwóch nowych członków grupy już na wstępie zapytało o zasady jej funkcjonowania. Prowadzący, którzy przyjęli skrajnie niedyrektywną postawę, przekazali to pytanie z powrotem do grupy. Po chwili jeden z pacjentów, Morris, zaczął mówić o tym, że nie wie, do czego grupa mogłaby mu się przydać, bo jego problem polega na tym, że stracił pracę, nie ma pieniędzy, a choć liczył się z każdym groszem, teraz nie jest już w stanie związać końca z końcem. Morris zawłaszczył 45 z 60 minut sesji, relacjonując historię upadku swojej firmy dwóm zakłopotanym terapeutom i ośmiu innym pacjentom, z których część zdawała się zupełnie niezainteresowana tematem, a część okazała się nieczuła na perypetie mówiącego. Jedyna interwencja terapeutów w trakcie tej sesji polegała na zachęceniu pozostałych osób borykających się z problemami finansowymi do powiedzenia czegoś na ten temat.

Terapeuci całkowicie pominęli jednak zasadniczy fakt dotyczący tej godzinnej terapii grupowej, a mianowicie wpływ Morrisa na pozostałych uczestników. Morris niczym zdarta płyta godzinami opowiadał o swoich trudnościach finansowych na innych zajęciach i terapiach. Pacjenci uważali spędzanie czasu w jego towarzystwie za wyjątkowo irytujące i unikali go zarówno w grupie, jak i na oddziale. Prawdziwym motywem spotkania, który nie został wyrażony, było odosobnienie Morrisa. Grupa niewiele mogła poradzić na jego tarapaty finansowe, lecz dałaby radę zrobić bardzo wiele pod względem pokazania mu, w jaki sposób zniechęca do siebie ludzi i przyczynia się do własnej izolacji (to prawda, że opuściła go żona, a dzieci i znajomi trzymali się od niego z daleka, lecz wbrew jego przekonaniom nie stało się to z powodu niepowodzeń finansowych, tylko obsesyjnego i nieustannego zaabsorbowania kwestiami pieniędzy oraz samym sobą, połączonego z niewrażliwością na potrzeby innych).

Prowadzący tę grupę byli wykwalifikowanymi terapeutami indywidualnymi i podczas sesji w cztery oczy w żadnym przypadku nie pozwoliliby sobie zmarnować tak dużej ilości cennego czasu, skupiając się na pojedynczym objawie. Właśnie tak postąpili jednak podczas tej sesji grupowej. Nie udało się im wykorzystać żadnej z nadarzających się okazji do interakcji; na przykład do zbadania uczuć wywołanych przez monotonne i zawłaszczające czas dywagacje Morrisa albo do przyjrzenia się powodom braku zainteresowania pozostałych uczestników oraz narastającej w grupie złości i frustracji wobec samych terapeutów, którzy nie radzili sobie w roli prowadzących. Raz po raz dostrzegałem cudownie dojrzałe terapeutyczne owoce, które psuły się na drzewie ze względu na niezdolność (lub niechęć) terapeutów do skupienia się na interakcji.

Przyjrzyjmy się innemu przykładowi. Podczas dziesiątek stacjonarnych sesji grupowych, jakie obserwowałem, rzadko zdarzało się, by terapeuta zwrócił uwagę członków grupy na szczególnie ważne wydarzenie, do jakiego doszło w czasie tej godziny, a mianowicie moje pojawienie się. Każdy uczestnik grupy niewątpliwie miał jakieś odczucia wobec nieznajomego obserwatora. Jakie wizje snuli pacjenci na temat odgrywanej przeze mnie roli, relacji z terapeutą lub moich zamierzeń w odniesieniu do zebranych informacji? Wszystkie te pytania zostały przemilczane.

Nie badano także wielu innych ważnych zdarzeń, do jakich dochodziło na łonie grupy. Znudzeni albo rozdrażnieni uczestnicy wychodzili z sali bez słowa; wstawali w trakcie spotkania i zmieniali miejsce; przerywali sobie nawzajem; zasypiali; celowo prowokowali terapeutę; wymieniali się między sobą uwagami o niestosownie wrogich lub afektywnych podtekstach. Bagatelizowanie tego rodzaju zdarzeń wprowadza w grupie poczucie odrealnienia, nieistotności i daremności, zwłaszcza że są sposoby – i opisałem je w dalszej części tej książki – na zaczerpnięcie terapeutycznych korzyści z każdego takiego zjawiska.

Wielu terapeutów nie potrafi skupić się na interakcjach z powodu braku przeszkolenia w zakresie tradycyjnych metod postępowania w grupie. Zdolność do ułatwiania komunikacji między uczestnikami i pomagania im w uczeniu się na podstawie obserwowania zachodzących u nich procesów jest nabytą umiejętnością terapeutyczną, wymagającą szkolenia i superwizji, które są rzadko dostępne w profesjonalnych programach kształcenia.

Jest jeszcze jeden powód: wielu terapeutów obawia się podejścia interakcyjnego, ponieważ utożsamiają metodę tu-i-teraz z konfrontacją, konfliktem, modelem grup T, „gorącym krzesłem” albo podsycaniem emocji. Jak się wydaje, dotyczy to zwłaszcza dyrektorów programowych dbających o kwestie medyczno-prawne i prowadzenie pełnego rejestru pacjentów (co wymusza pewien poziom wyczulenia na reputację swojego oddziału w środowisku psychiatrycznym). Z mojego punktu widzenia założenie to jest błędne, a jeden z głównych celów tej książki polega na pokazaniu, jak podejście tu-i-teraz może prowadzić do tworzenia wspierającego, dodającego odwagi i przystępnego środowiska grupowego, które – ostrożnie dawkowane – pozostaje odpowiednie nawet dla pacjentów psychiatrycznych z najostrzejszymi zaburzeniami.

Bez względu na powody terapeuci unikający podejścia interakcyjnego czują się zagubieni, zdezorientowani i pozbawieni poczucia pewności, którego można nabrać dzięki posiadaniu jednolitej teorii oraz zbioru opartych na niej strategii i technik postępowania.

Łącznie wszystkie wymienione czynniki – niedocenianie terapii grupowej, nieregularność spotkań, niepewność co do właściwego składu grupy, rywalizacja zawodowa dotycząca przywództwa oraz brak efektywnego głównego przedmiotu zainteresowania zajęć – w dużej mierze ograniczają potencjalną skuteczność stacjonarnych grup terapeutycznych. Można uznać za hołd dla potęgi terapii grupowej, że mimo wymienionych utrudnień format ten nadal okazuje się efektywny.

Skuteczność stacjonarnej psychoterapii grupowej

Debata nad skutecznością

Choć pozycja terapii grupowej jest ugruntowana od czterdziestu lat, wielu dyrektorów medycznych oddziałów psychiatrycznych w znacznej mierze kwestionuje skuteczność stacjonarnej psychoterapii grupowej i nie decyduje się na prowadzenie jej na własnym podwórku. Liczba pacjentów biorących udział w psychoterapiach grupowych w Stanach Zjednoczonych jest przypuszczalnie porównywalna do liczby osób leczących się indywidualnie. Trudno znaleźć środowisko kliniczne – począwszy od szerokiej gamy przychodni, przez więzienia, oddziały psychiatryczne dla przewlekle chorych, medyczne ośrodki psychologiczne, szkoły dla młodocianych przestępców, kliniki leczenia otyłości, programy rzucania palenia i tak dalej – w którym metody grupowe nie udowodniłyby swojej przydatności. Dlaczego w takim razie w przypadku ostrych oddziałów psychiatrycznych toczy się fundamentalna debata na temat ich skuteczności?

Na niektórych oddziałach programy terapii grupowej nie są realizowane ze względu na specyficzne stanowisko kliniczne kadry zarządzającej. Formalne programy kształcenia rezydentów psychiatrii czy personelu pielęgniarskiego rzadko obejmują zajęcia z psychoterapii grupowej, a w zakresie stacjonarnej psychoterapii grupowej – prawie nigdy. Jeśli dyrektor medyczny albo koordynator personelu pielęgniarskiego nie ukończył studiów podyplomowych w obszarze terapii grupowej, to jest raczej niewielka szansa na to, by którykolwiek z nich przeszedł szkolenie w tej dziedzinie. Dlatego nie należy oczekiwać, że będą oni mocno popierali rodzaj terapii, z którym nie są osobiście zaznajomieni.

Tocząca się na innych oddziałach debata na temat skuteczności terapii grupowej w rzeczywistości dotyczy zupełnie innej kwestii – obszarów kompetencji zawodowych. Stacjonarna psychoterapia grupowa od dawna była w USA domeną zawodu pielęgniarskiego. Co jednak, jeśli dyrektor medyczny lub psychiatrzy przyjmujący uważają (a często tak jest), że pielęgniarki, terapeuci zajęciowi i przedstawiciele innych dyscyplin paramedycznych nie mają kwalifikacji do prowadzenia psychoterapii? W takich przypadkach terapię grupową arbitralnie uznaje się za nieskuteczną, a jej program zostaje pozbawiony wsparcia lub jest deprecjonowany.

W debacie pojawiają się też istotne kwestie merytoryczne. Wielu klinicystów zastanawia się, czy na współczesnych oddziałach szpitalnych terapia grupowa ma rację bytu. Wskazują szczególnie na dwa kłopotliwe fakty dotyczące funkcjonowania ostrego oddziału psychiatrycznego: krótki pobyt pacjentów oraz szeroki zakres psychopatologii (od łagodnych zaburzeń nerwicowych po rozmaite formy dekompensacji psychotycznej). Jak w takich warunkach grupy terapeutyczne mogą wykazać swoją skuteczność? – pytają. W końcu stabilny skład grupy i podobieństwo uczestników pod względem siły ego zawsze były uważane za warunki wstępne dla rozwoju spójności grupy i budowania terapeutycznej atmosfery, a jedno i drugie ma bardzo istotny wpływ na skuteczność psychoterapii.

Argumenty te nie są bezpodstawne. Wkrótce omówię niektóre dowody przemawiające za tym, że „tradycyjna” terapia grupowa – paradygmat leczenia opracowany na potrzeby innych okoliczności klinicznych – może rzeczywiście okazać się nieskuteczna w odniesieniu do grup stacjonarnych w warunkach szpitalnych. Na dzisiejszym ostrym oddziale psychiatrycznym panują radykalnie inne warunki kliniczne, wymagające równie radykalnej modyfikacji tradycyjnego podejścia do terapii grupowej. Zadanie jest trudne, lecz wykonalne. Misją tej książki jest opisanie podejścia terapeutycznego dostosowanego do nowych uwarunkowań klinicznych.

Jeśli kadra administracyjna oddziału ma zainwestować czas i energię w program terapii grupowej, jej przedstawiciele muszą być przekonani, że na pytanie o skuteczność psychoterapii grupowej w warunkach stacjonarnych da się odpowiedzieć twierdząco. Także terapeuci prowadzący zajęcia grupowe muszą być przeświadczeni o efektywności swojego podejścia. Wcześniej wspomniałem o dowodach naukowych, które pokazują, że z im większym przekonaniem pacjent podchodzi do terapii, tym lepszy jest jej ostateczny rezultat. To samo dotyczy terapeutów: jeśli prowadzący od samego początku zajęć jest przeświadczony, że proces terapeutyczny pomoże pacjentowi, to prawdopodobieństwo sukcesu jest większe. I na odwrót; terapeuci trapieni głębokimi wątpliwościami co do skuteczności stosowanego podejścia będą postępować w sposób samoograniczający efektywność ich działań [D].

Chcąc opracować skuteczny program stacjonarnej terapii grupowej, za punkt wyjścia należy potraktować przekonania personelu. W związku z tym przedstawię dowody na efektywność tego rodzaju terapii. Ponieważ zgodnie z założeniami książka ta ma być poradnikiem klinicznym dla praktyków „z pierwszej linii”, a nie krytyką i analizą badań, w tym rozdziale przedstawiłem jedynie zasadnicze wnioski na temat wspomnianej skuteczności, a omówienie i ocenę metodologii badań przeniosłem do „Dodatku”.

Dowody naukowe

Naukowcy analizujący skuteczność stacjonarnej terapii grupowej stosują dwie podstawowe strategie metodologiczne: badają związek między rodzajem programu leczenia stacjonarnego a jego wynikiem oraz zbierają od pacjentów retrospektywne spostrzeżenia dotyczące wartości takiej terapii. Pozwolę sobie teraz po kolei omówić wyniki obu tych podejść.

Rodzaj stacjonarnej terapii grupowej a wyniki leczenia

Jak, dochowując wszelkich standardów postępowania naukowego, opracować badanie pozwalające uzyskać wiarygodne wyznaczniki skuteczności stacjonarnej terapii grupowej? Można by zbadać wielką liczbę pacjentów przyjętych na oddział, którzy byliby losowo i strategicznie przydzielani do różnych typów grup terapeutycznych oraz do grupy kontrolnej, w której terapia grupowa nie byłaby stosowana. Wszystkie pozostałe aspekty programu leczenia poszczególnych pacjentów byłyby identyczne. Następnie należałoby systematycznie i obiektywnie oceniać rezultaty i badać związki między rodzajem terapii grupowej a jej wynikiem.

Taki projekt badawczy nigdy jednak nie został zrealizowany! I nigdy nie zostanie. Problemy natury metodologicznej są tak przytłaczające [E], że stacjonarna terapia grupowa w dzisiejszych oddziałach psychiatrycznych właściwie nie jest poddawana żadnym rygorystycznym badaniom. Ponadto, ponieważ placówki te przeszły w ostatnim czasie daleko idące zmiany, wiele starszych badań nad terapią stacjonarną zwyczajnie się zdezaktualizowało. W związku z tym musimy zadowalać się badaniami niedoskonałymi, wadliwymi metodologicznie lub przeprowadzanymi w odmiennych warunkach klinicznych.

Jeden szczególnie istotny dowód pojawił się zupełnie przypadkowo. Zespół naukowców [F] zbadał dużą liczbę pacjentów, którzy byli losowo przyjmowani do placówek opieki krótko- lub długoterminowej. Zamiarem badaczy było określenie zależności między wynikiem leczenia a czasem trwania hospitalizacji. Okazało się, że pacjenci przyjmowani na krótki czas wykazywali znacznie większą poprawę stanu zdrowia w porównaniu z pacjentami hospitalizowanymi długoterminowo.

Naukowcy zaczęli się zastanawiać, czy za większą poprawę stanu pacjentów odpowiada sama długość pobytu w szpitalu, czy też w grę wchodzą inne ważne czynniki. Ku swemu zaskoczeniu odkryli, że różnice w polepszeniu stanu zdrowia między pacjentami hospitalizowanymi krótko- i długoterminowo można prawie w całości wyjaśnić znacznie częstszym stosowaniem terapii grupowej w odniesieniu do tych pierwszych. Pacjenci poddawani terapii grupowej, niezależnie od przydziału do placówki opieki krótko- albo długoterminowej, odnosili większe korzyści dla zdrowia, zwłaszcza w obszarze umiejętności społecznych, niż ci, którzy nie byli leczeni w ten sposób.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Czyli „niecierpliwy”; oryg. tytuł tej książki brzmi Inpatient group psychotherapy (przyp. tłum.). [wróć]

W tym kontekście jest to swego rodzaju skrót od theRAPy groups; są też bowiem „prawdziwe” grupy rapowe, których koncepcja opiera się na tworzeniu muzyki rap (przyp. tłum.). [wróć]

Adnotacje literowe w tym rozdziale odnoszą się do odpowiednich sekcji „Dodatku” (s. 313–335), zawierających fragmenty badań oraz w niektórych przypadkach ich omówienia. [wróć]

Niektóre oddziały, cierpiące na najdotkliwsze braki kadrowe, wpadają w niefortunne błędne koło. Aby oddział spełnił oficjalne wymagania dotyczące skuteczności, trzeba wypełnić takie sterty dokumentacji, że personelowi pielęgniarskiemu może nie wystarczyć czasu na zorganizowanie dla pacjentów zajęć terapeutycznych, które przełożyłyby się na większą skuteczność oddziału. [wróć]

Chodzi o ćwiczenie w budowaniu zaufania, polegające na odchyleniu się do tyłu i kontrolowanym wyhamowaniu na rękach osób stojących za naszymi plecami (przyp. tłum.). W polskich grupach ćwiczenie to bywa nazywane „zabawa w trupa” lub „passing” (przyp. kons.). [wróć]