Tytuł oryginału angielskiego: How Not to Diet: The Groundbreaking Science of Healthy, Permanent Weight Loss

Copyright © 2019 by NutritionFacts.org Inc.
Copyright © 2023 for the Polish edition by Wydawnictwo Czarna Owca
Copyright © for the Polish translation by Marta Klimek-Lewandowska
All rights reserved

Książka zawiera opinie i koncepcje autora. Jej celem jest dostarczenie czytelnikowi użytecznych informacji ogólnych o poruszanych zagadnieniach. W żadnym razie nie może ona zastąpić zaleceń lekarza znającego stan zdrowia i osobiste uwarunkowania konkretnej osoby. Jeśli czytelnik potrzebuje pomocy lub konsultacji w dziedzinie zdrowia, diety lub aktywności fizycznej, powinien skontaktować się z odpowiednimi specjalistami. Autor i wydawca nie przyjmują odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu i inne szkody stanowiące bezpośrednią lub pośrednią konsekwencję wykonywania zaleceń zamieszczonych w książce lub uczestnictwa w opisanych w niej programach.

Redakcja: Jacek Ring
Korekta: Ewa Skibińska, Marta Tyczyńska-Lewicka
Projekt okładki i stron tytułowych: Daniel Rusiłowicz
Konwersję do wersji elektronicznej wykonano w systemie Zecer.

Wszelkie prawa zastrzeżone. Niniejszy plik jest objęty ochroną prawa autorskiego i zabezpieczony znakiem wodnym (watermark).
Uzyskany dostęp upoważnia wyłącznie do prywatnego użytku.
Rozpowszechnianie całości lub fragmentu niniejszej publikacji w jakiejkolwiek postaci bez zgody właściciela praw jest zabronione.

Wydanie pierwsze
Warszawa 2023
ISBN 978-83-8143-656-4

Poświęcam mamie,
która jest źródłem wszystkiego, co w moim życiu dobre

PRZEDMOWA

W GŁĄB KRÓLICZEJ NORY

Gdyby istniał jakiś bezpieczny, prosty, pozbawiony skutków niepożądanych sposób na zapobieganie otyłości, z pewnością już byśmy o nim wiedzieli, czyż nie?

Ja nie mam tej pewności.

Szacuje się, że zanim wiedza uzyskana na podstawie badań naukowych zostanie włączona do praktyki klinicznej, mija średnio 17 lat1. W mojej rodzinie brzemiennym w skutki przykładem działania tej prawidłowości są choroby układu krążenia. Już dziesiątki lat temu w jednym z najbardziej prestiżowych pism medycznych na świecie ukazała się publikacja, w której dr Dean Ornish i jego współpracownicy przedstawili dowody, że naszą główną przyczynę zgonów da się leczyć za pomocą samej diety i zmiany stylu życia2 – niestety to fenomenalne odkrycie zostało wówczas całkowicie zignorowane3. Nawet teraz z powodu chorób układu krążenia co roku umierają setki tysięcy Amerykanów, choć od 30 lat wiemy, że jest to proces, który da się zatrzymać, a wręcz odwrócić. Widziałem to na własne oczy.

Takimi metodami jeden ze współczesnych Ornisha, Nataniel Pritikin, wyleczył ze schyłkowej niewydolności serca moją kochaną babcię. Miała 65 lat, gdy medycyna wydała na nią wyrok śmierci, ale – dzięki zdrowemu odżywianiu – przeżyła ich jeszcze 31 i miała czas nacieszyć się sześciorgiem wnucząt, z których jednym byłem ja.

Jeśli sposób na zabójcę numer jeden tylu kobiet i mężczyzn można było przegapić i zagubić w jakiejś króliczej norze, to co jeszcze skrywa literatura medyczna? Poszukiwanie odpowiedzi stało się moją życiową misją. Głównie po to poszedłem na studia medyczne i założyłem NutritionFacts.org.

A więc być może remedium na otyłość – tak jak na choroby układu krążenia – już istnieje? To właśnie miałem zamiar odkryć.

Jest jeden problem: nienawidzę książek o odchudzaniu. Więcej: nienawidzę książek o odchudzaniu, których autorzy udają, że nienawidzą książek o odchudzaniu, choć z lubością powtarzają takie same absurdy. Ta książka jest dla osób, które chcą faktów – nie wypełniaczy, wytworów fantazji czy gadki szmatki. Jeśli oczekujesz osobistych świadectw i zdjęć „przed i po”, to czytasz niewłaściwą pozycję. Tam, gdzie są dowody, nie potrzeba anegdot. Pewien harwardzki socjolog nauki nazywa argumentację za pomocą anegdot „celową próbą konstruowania wiarygodności”4. Cóż, jeśli nie stoi za tobą nauka, jedyne, czym dysponujesz, to „historie sukcesu”.

Mnie nie interesują pojedynki na anegdoty ani dietetyczne dogmaty, przekonania czy opinie. Interesuje mnie nauka. Gdy w grę wchodzą życiowej wagi decyzje dotyczące czegoś tak ważnego jak zdrowie twoje i twoich bliskich, to dla mnie istnieje tylko jedno pytanie: co na ten temat mówią aktualne najwyższej jakości dane naukowe. To właśnie starałem się zawrzeć w tej książce.

Książki o odchudzaniu często oferują pseudonaukowy bełkot w przebraniu nauki. Jak nieprzygotowany czytelnik ma odróżnić jedno od drugiego i wybrać coś spomiędzy konkurujących ze sobą twierdzeń? Nic dziwnego, że ludzie chętnie garną się do autorytetów; po prostu chcą, by ktoś zdecydował za nich. Jednak nikt nie rodzi się z gotową wiedzą – czytelnik ma prawo wiedzieć, skąd autorzy czerpią informacje, które mu serwują, i samodzielnie sprawdzić ich prawdziwość oraz wiarygodność pochodzenia. Dlatego zaplecze naukowe wolę prezentować w formacie wideo na mojej stronie internetowej, gdzie mogę pokazać oryginalne dane oraz linki do pobrania wszystkich źródeł. A w tej książce starałem się cytować każde istotne ustalenie stanu faktycznego.

Moim celem było stworzenie oksymoronu: książki o odchudzaniu opartej na faktach.

STRZEŻ SIĘ, KONSUMENCIE

Chyba żaden inny obszar problematyki zdrowia publicznego nie jest tak zniekształcony przez oszustwa i dezinformację jak żywienie. Niezliczone przekłamania powodują, że społeczeństwo traci ogromne sumy, a także zdrowie.

– Konferencja Białego Domu na temat żywności, żywienia i zdrowia5

Wkurza was aktualny polityczny klimat, w którym królują alternatywne fakty i kabiny pogłosowe? Witajcie w klubie. Cała budowla przemysłu dietetycznego została wzniesiona na fundamentach fałszywych danych. Jeszcze na długo przed erą postprawdy w dziedzinie nauki o żywieniu roiło się od wierutnych kłamstw, a jedną z najgorszych plag są chyba poradniki dietetyczne. „Jakże często najbardziej hałaśliwe ekstremistyczne głosy zagłuszają te merytoryczne”, napisali na ich temat dwaj znani profesorowie, eksperci w dziedzinie żywienia. „Chodzi przecież także o pieniądze”6.

I to o duże pieniądze. Co miesiąc mamy nową modną dietę, nową rewelacyjną metodę odchudzania – i każda kolejna się sprzeda, bo żadna nic nie da. Przemysł dietetyczny może przynosić nawet 50 miliardów rocznie, a jego model biznesowy opiera się na powracających klientach7. Udręczeni poczuciem winy i nienawiścią do siebie z powodu coraz to nowych porażek, ludzie dosłownie ustawiają się w kolejce, by znów dać się nabrać. Mam nadzieję, że moja książka pomoże przerwać błędne koło i skończyć z tymi bzdurami.

Poza korupcyjnym wpływem interesów handlowych jest jeszcze ideologia. Zbyt często autorzy książek na temat odchudzania raczej zaciemniają, niż objaśniają, dobierają fakty tak, by pasowały do ulubionej teorii, a pozostałe ignorują – zgodnie z przyjętym założeniem. Jest to przeciwieństwo podejścia naukowego. Według zasad prawdziwej nauki wnioski wynikają z uzyskanych dowodów, nie na odwrót. Niestety nawet trzymanie się sprawdzonego specjalistycznego piśmiennictwa nie wystarcza. Zamieszczony w „The New England Journal of Medicine” artykuł o mitach związanych z otyłością zawiera konkluzję, że także w pismach medycznych „przeważają fałszywe i pozbawione oparcia naukowego subiektywne przekonania”8. A skoro tak, to jedynym sposobem dotarcia do prawdy jest zanurzenie się w tej problematyce tak głęboko, by dotrzeć do źródeł i samodzielnie studiować oryginalne prace, zamiast przyjmować za dobrą monetę oceny recenzentów. Tylko kto ma na to czas? Na temat otyłości istnieje ponad pół miliona publikacji, a każdego dnia pojawia się setka nowych. Nawet naukowcy pracujący wyłącznie na tym polu mogą nie być w stanie śledzić na bieżąco niczego poza swoją wąską podspecjalizacją. I tu właśnie jest miejsce na to, co robi NutritionFacts.org. Co roku przeczesujemy za was dziesiątki tysięcy badań. To praca, do jakiej zostałem stworzony. Mój zespół i ja mieliśmy możliwość naprawdę wytężyć mięśnie, a im bardziej bolały, tym dalej sięgaliśmy, tym lepiej zdawaliśmy sobie sprawę z wartości tego wysiłku. Nawet „banalne” pytania dotyczące odchudzania, na przykład: czy powinno się jadać śniadania, czy rezygnować z nich, albo czy lepiej jest ćwiczyć przed posiłkami czy po nich, przeradzały się w ogromne projekty badawcze wymagające przeczytania tysięcy artykułów. A skoro nasz niezmordowany zespół miał trudności z przeszukaniem tych stosów literatury, praktykujący lekarz nie miałby na to żadnych szans, a laik zagubiłby się kompletnie. Czy jesteś skrajnie otyły, czy po prostu masz nadwagę jak przeciętny Amerykanin, czy twoja sylwetka jest idealna i taką chcesz utrzymać, naszym celem jest udostępnienie ci każdej metody, każdego potencjalnego udoskonalenia sztuki optymalnej kontroli wagi, poczynając od samych podstaw.

Wszedłem w ten projekt z zamiarem stworzenia destylatu najwyższej jakości wiedzy, ale ku mojej ogromnej radości odkryłem przy okazji mnóstwo fantastycznych nowych narzędzi i metod. Rzeczywiście dokopaliśmy się do istnego skarbca zakurzonych danych, jak tych o udowodnionym w randomizowanych podwójnie ślepych badaniach działaniu popularnych przypraw – w minimalnym stopniu przyspieszającym utratę wagi. W świetle tak niewielkich spodziewanych korzyści nic dziwnego, że te badania nigdy nie ujrzały światła dziennego. Udało nam się jednak przedrzeć przez istniejącą bazę danych naukowych i zaproponować nowatorską metodę eliminowania tkanki tłuszczowej. Metoda ta zdaje się mieć mocne podstawy teoretyczne, lecz nigdy nie została poddana praktycznej próbie, najpewniej dlatego, że nikt dotąd o tym nie pomyślał. Nie da się też na niej zarobić, ale jedyne korzyści, jakie mnie osobiście interesują, to korzyści zdrowotne moich czytelników. Dlatego też oddaję na cele dobroczynne 100 procent honorariów, jakie otrzymuję z płyt, wystąpień publicznych i książek, także tej, którą macie przed sobą. Chcę tylko zrobić dla wszystkich rodzin to, co Pritikin zrobił dla mojej.

WPROWADZENIE

CZASAMI WIĘCEJ ZNACZY LEPIEJ

Mój agent literacki oświadczył mi, że nikt nie będzie czytał grubej książki o odchudzaniu. Ludzie chcą książek cienkich, szczupłych jak ich wymarzona przyszła sylwetka. Przykro mi, że nie spełniam oczekiwań, ale nic na to nie poradzę. Chciałem udokumentować i poprzeć faktami naukowymi każdą wskazówkę, sztuczkę, korektę i każde posunięcie, a dzięki temu udostępnić wszelkie możliwe korzyści moim czytelnikom – i tym otyłym, i tym z nadwagą, i tym, którzy po prostu chcą zachować idealną dla nich masę ciała. W mojej książce omawiam wszystko – od utrzymywania zdrowej mikroflory jelitowej po sterowanie własnym metabolizmem dzięki wykorzystaniu chronobiologii, dostrajania pór posiłków do rytmów dobowych organizmu. Każda jej część mogłaby stanowić osobną pozycję. Faktem jest, że dla każdego z poruszonych tematów staraliśmy się zgromadzić materiały objętości dobrej książki, a potem z najbardziej obiecujących strategii wyekstrahować najbardziej przekonujące i realnie możliwe do wprowadzenia w życie konkluzje. W rezultacie to właściwie 40 książek streszczonych w jednej. Tych, którzy teraz ważą w rękach egzemplarz i myślą: „To to ma być streszczenie?”, chciałbym pocieszyć, że mogą zaliczyć sobie lekturę jako dodatkowe ćwiczenie oporowe.

Zależało mi na uwzględnieniu wszystkich detali, tak aby podejmowane przez was decyzje dotyczące zdrowia były jak najbardziej świadome, ale zawsze możecie przeskoczyć do zamieszczonego na końcu każdej z części podsumowania i rekomendacji. Chciałem jasno i precyzyjnie przedstawić, jak doszedłem do każdej z tych rekomendacji, ale nie zamierzam być niczyim dietetycznym guru. Nie chcę, byście przyjmowali cokolwiek na wiarę, ale żebyście opierali się na faktach. W Odnośnikach zamieściłem adres internetowy i kod QR dla pełnej listy prawie pięciu tysięcy cytatów przywołanych w całej książce. Zaletą przedstawienia ich online (poza odchudzeniem książki o 500 stron i oszczędzeniem kilku drzew) jest możliwość przekierowania czytelnika bezpośrednio do źródła, umożliwienie mu pobrania PDF-a i samodzielnego zapoznania się z cytowaną pracą. Niektóre z moich wniosków są naukowymi pewniakami, inne zaś mogą być nieco mniej oczywiste; starałem się, by ta różnica była zawsze widoczna. Dzięki temu czytelnik może wyrobić sobie własne zdanie i zdecydować, czy wprowadzić daną wskazówkę w życie. Jeśli jakieś dane na poparcie określonej rekomendacji was nie przekonują, po prostu ją sobie darujcie. Korzyść z przedstawienia całości jest taka, że sami możecie wybrać. Jak to ujął słynny uczony Carl Sagan (nawiasem mówiąc, mój kolega z sąsiedniego pokoju w akademiku Cornell!): „Nauka sama w sobie nie podpowie człowiekowi żadnego przedsięwzięcia, ale z pewnością może wskazać potencjalne konsekwencje podjęcia rozmaitych działań, które ma do wyboru”.9

PODLICZ SIĘ

Zanim zagłębimy się w temacie, zastanówmy się, co to w gruncie rzeczy znaczy, że ktoś ma nadwagę czy jest otyły. Najprościej rzecz ujmując, nadwaga oznacza, że osoba ta ma za dużo tkanki tłuszczowej, natomiast otyłość – że ma o wiele za dużo tkanki tłuszczowej. Technicznie nadwagę definiuje się jako BMI między 25 a 29,9. BMI między 18,5 a 24,9 uważa się za wykładnik „wagi idealnej”. Ustalenie BMI jest dość łatwe: można sięgnąć po jeden z internetowych kalkulatorów albo wziąć do ręki zwykły kalkulator i policzyć samodzielnie. W tym celu należy podzielić swoją masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do drugiej potęgi. Na przykład jeśli ważysz 90 kg i masz 1,80 m wzrostu, to będzie 90 ÷ (1,8 × 1,8) = 27,8, wartość BMI wskazująca, że niestety masz wyraźną nadwagę. My, medycy, zwykliśmy uznawać za normę wartość BMI poniżej 25. Z przykrością muszę stwierdzić, że to już przestało być normą. W Stanach Zjednoczonych pod koniec lat 80. XX wieku normą stała się nadwaga10 i od tego czasu sytuacja systematycznie się pogarsza11.

CZY KALORIA RÓWNA SIĘ KALORII?

Teraz, gdy już wiemy, gdzie w spektrum wagi od optymalnej do chorobliwie dużej przebiegają granice, przyjrzyjmy się pewnym podstawowym założeniom. Pogląd, że kaloria z jednego źródła sprzyja tyciu tak samo, jak kaloria z każdego innego, jest szeroko rozpowszechniany przez przemysł spożywczy jako sposób na zdjęcie z siebie odpowiedzialności. Coca-Cola miała nawet reklamę, w której podkreślała to jako „prosty zdroworozsądkowy fakt”12. Jak to ujął szef wydziału nauk o żywieniu na Uniwersytecie Harvarda, głównym argumentem tej branży jest to, że „nadmierne spożycie kalorii pochodzących z marchwi nie będzie się różniło od nadmiernego spożycia kalorii w postaci słodzonych napojów gazowanych”13. A jeśli kaloria jest po prostu kalorią, to jakie ma znaczenie, czym się żywimy?

Weźmy przykład marchwi i coca-coli. Choć prawdą jest, że w ściśle kontrolowanych badaniach laboratoryjnych 240 kcal pozyskanych z marchwi – 10 sztuk – będzie miał taki sam wpływ na bilans kaloryczny jak 240 kcal z butelki coli14, jednak to równanie nie wytrzymuje próby realnego życia. Płynne kalorie można wychłeptać w czasie krótszym niż minuta, ale zjedzenie 240 kalorii w postaci marchewek może zająć człowiekowi ponad 2,5 godziny ciągłego żucia (zmierzone)15. Może to skutkować nie tylko bólem żuchwy; 240 kcal to około pięciu szklanek – niewykluczone, że w ogóle nie pomieszczą się w żołądku. Jak wszystkie żywnościowe produkty roślinne, marchewki zawierają błonnik, który zwiększa objętość pożywienia bez dodatkowego ładunku kalorycznego. Co więcej, nie zdołasz nawet przyswoić sobie wszystkich kalorii znajdujących się w marchwi. Każdy, kto kiedykolwiek jadł kukurydzę, może potwierdzić, że fragmenty pokarmu roślinnego potrafią przelecieć niezmienione przez cały przewód pokarmowy razem ze wszystkimi zawartymi w nich kaloriami. Kaloria znikająca w muszli klozetowej jest bez wątpienia taką samą kalorią, jak każda inna, ale nie odłoży ci się w biodrach.

Jeszcze bliższy może wydać się przykład płatków śniadaniowych Cheerios w porównaniu z Froot Loops. Jak podkreśla do upojenia firma Kellogg’s, ich froot loops mają mniej więcej tyle samo kalorii, co jakoby prozdrowotne cheerios konkurencji. A więc dlaczego Tukan Sam został wywołany do tablicy? (Byłem biegłym w sprawie sądowej przeciwko producentom słodzonych płatków śniadaniowych, więc poznałem te argumenty z pierwszej ręki). Tak, oba rodzaje płatków mogą mieć taką samą kaloryczność, ale trzeba jeszcze wziąć pod uwagę stymulujący łaknienie wpływ wysokiej zawartości cukru16. W eksperymencie, w którym dzieciom naprzemiennie oferowano płatki bardzo słodkie i mniej słodkie, gdyby zjadały więcej cheerios niż froot loops, mogłyby spożyć więcej kalorii, ale stało się coś odwrotnego. Dzieci brały sobie i zjadały przeciętnie o 77 procent więcej słodszych płatków. A więc nawet przy porównywalnej kaloryczności jedzenie wysokosłodzonych płatków może prowadzić do niemal podwojenia liczby przyjętych kalorii17. Może i w laboratorium kaloria równa się kalorii, ale w realnym życiu bynajmniej. Jak się przekonacie, ta sama porcja kalorii spożyta o różnych porach dnia, przy innym rozkładzie posiłków, po różnej długości śnie może przełożyć się na różne ilości tkanki tłuszczowej. Chodzi nie tylko o to, co jemy, ale także jak i kiedy. A ten sam wynik na wadze może mieć różne znaczenie w zależności od rodzaju diety czy też okoliczności. Możesz ważyć mniej, ale gromadzić więcej tkanki tłuszczowej w sytuacji odwodnienia lub utraty masy mięśniowej. A więc rzecz nie tylko w tym, ile kalorii spożywasz, a ile tracisz, i żeby mniej jeść, a więcej się ruszać. Omawiam to dalej na przykładzie słynnej serii badań więźniów z Vermont, które wykazały, że w zależności od rodzaju pożywienia podawanego uczestnikom czasami do uzyskania takiego samego przyrostu wagi potrzeba było aż 100 tysięcy kalorii więcej. Dowiecie się więc, jak udało im się skutecznie spowodować zniknięcie 100 tysięcy kalorii. Ale nie wybiegajmy za daleko.

HISTORIA DETEKTYWISTYCZNA W CZTERECH CZĘŚCIACH

W części I zaczynam od opisu narastającego problemu otyłości – przyczyn, konsekwencji i dotychczas stosowanych rozwiązań. Odpowiadam w niej na pytania takie jak: Co wywołało eksplozję tycia, która zaczęła się pod koniec lat 70. XX wieku? Czy nadwaga naprawdę jest tak groźna dla zdrowia, jak „wszyscy” mówią? A co można powiedzieć o bezpieczeństwie i skuteczności metod niezwiązanych ze stylem życia, takich jak zmniejszanie pojemności żołądka, leki odchudzające i suplementy? Następnie, mając na celu stworzenie od zera optymalnej strategii, całą część II poświęciłem analizie elementów, które mogłyby wejść w skład idealnego przepisu na pozbycie się tkanki tłuszczowej. W części III zobaczymy, jak wszystkie znajdujące się w obiegu diety stoją w sprzeczności z tą listą, i wspólnie skomponujemy zbiór głównych zasad zdrowego i trwałego odchudzania. Dostaniecie także narzędzia do oceny wszystkich najnowszych z nowych diet, nawet tych, które jeszcze się nie pojawiły. Dalej idą wspomagacze. W części IV odsłaniam wszystkie sztuczki i chwyty służące przyspieszeniu utraty wagi, owoc mojego wieloletniego przeszukiwania literatury medycznej. Dzięki nim można zmodyfikować dowolną dietę w taki sposób, by zmaksymalizować rozkład tkanki tłuszczowej. Ułożyłem z nich prostą codzienną listę kontrolną, z której każdy może sobie wybrać własne portfolio metod najlepszych dla siebie. I uwaga, przestrzegam przed przechodzeniem od razu do tej części i poprzestaniem na tych szybkich korektach przy jednoczesnym zachowaniu dotychczasowych nawyków byle jakiego jedzenia. Choć w rzeczy samej istnieją różne sposoby na spożywanie tych samych produktów, ale z lepszymi efektami, moje wspomagacze mają zdecydowanie służyć jako dodatki do ogólnie zdrowego jadłospisu. W części końcowej odnoszę się do wszystkich palących pytań na temat spalania tłuszczu. Jak najlepiej ćwiczyć, aby uzyskać maksymalną utratę wagi? Jak bezpiecznie stymulować przemianę materii? Jaka jest optymalna dawka snu? Co mówi nauka o dietach ketogenicznych, przerywanym poście i treningu interwałowym o wysokiej intensywności? Przedstawiam również czytelnikom pewne szczególne rodzaje pokarmów, które spełniają podwójną rolę: blokerów wchłaniania tłuszczu i spalaczy tłuszczu oraz blokerów wchłaniania skrobi i środków hamujących łaknienie. A czy wiedzieliście na przykład, że różny czas, częstotliwość i kompozycja posiłków też mają znaczenie? Są nawet produkty zapobiegające spowalnianiu metabolizmu, czyli blokujące mechanizm, za pomocą którego organizm przeszkadza nam w odchudzaniu.

Sceptyczni? I słusznie! Ja też byłem sceptyczny. Wszedłem w to, myśląc, że skończy się na wyszydzeniu znachorskich sztuczek z olejkiem wężowym i tym podobnymi oraz zaoferowaniu mniej więcej standardowej wiedzy o gubieniu kalorii i pożytkach z siłowni. Wyobrażałem sobie, że tym, co wyróżni moją pracę spośród innych, będzie wszechstronne potraktowanie tematu i głębokie zakorzenienie w nauce. Liczyłem, że moja książka będzie w pewien sposób unikatowa, ale raczej jako pozycja referencyjna niż rewolucyjna. Z pewnością nigdy nie myślałem, że natknę się na jakąś nowatorską strategię odchudzania. Po prostu nie zdawałem sobie sprawy, jak wiele nieznanych dotąd dróg otworzy się dzięki nowemu spojrzeniu na tak wiele aspektów ludzkiej fizjologii. Wiązanie tych najrozmaitszych, najdoskonalszych nici, by utkać z nich wzór odchudzania oparty na najlepiej udokumentowanych dowodach naukowych, było niezwykle ekscytujące. Przedsięwzięcie gigantyczne, ale jakże satysfakcjonujące. Czasem ktoś pyta mnie, dlaczego nie wyjadę na wakacje albo choćby nie zrobię sobie wolnego dnia. Muszę wtedy tłumaczyć, że całe moje życie to jedne wielkie wakacje. Jestem szczęśliwy, że mogę przeznaczać swój czas na pomaganie ludziom, a przy tym robię to, co sprawia mi radość: uczę i dzielę się. Nie wyobrażam sobie, bym mógł zajmować się czymś innym.

rozdział I

PROBLEM

PRZYCZYNY

Ile waży świat?

Otyłość nie jest niczym nowym, ale epidemia otyłości już tak. Od pojedynczych korpulentnych królowych i królów, jak Henryk VIII i Ludwik VI (zwany Ludwikiem Grubym) 18 , przeszliśmy drogę do pandemii otyłości, uważanej dziś za jedno z najstraszniejszych i najgorzej kontrolowanych zagrożeń zdrowia publicznego naszych czasów19. Nadwagę ma obecnie 71 procent Amerykanów, 40 procent ma tak dużo tkanki tłuszczowej, że można ich określić jako otyłych, i tendencji tej nie widać końca20. Wcześniejsze raporty wskazywały na przynajmniej zmniejszanie się tempa przyrostu otyłości, ale te doniesienia się nie potwierdziły21. Analogicznie wydawało nam się, że po 35 latach nieprzerwanie napływających złych wiadomości szczyt plagi otyłości dziecięcej mamy wreszcie za sobą, ale one nadal nadchodzą22. Statystyki otyłości u dzieci i młodzieży wciąż rosną, już czwartą dekadę23.

W ubiegłym stuleciu zachorowalność wzrosła dziesięciokrotnie, od zaledwie jednego przypadku na trzydzieści osób24 do dzisiejszego jednego na trzy, ale nie był to przyrost stopniowy. Coś się najwyraźniej stało pod koniec lat 70., i to nie tylko w Stanach Zjednoczonych25. Pandemia otyłości wystartowała mniej więcej w tym samym czasie, w latach 70. i 80. XX wieku, w większości krajów o wysokim poziomie zamożności na całej kuli ziemskiej. Fakt, że ten gwałtowny wzrost nastąpił niemal jednocześnie w całym świecie wysoko uprzemysłowionym, sugeruje wspólną przyczynę26.

Co mogło być czynnikiem wyzwalającym?

Każdy potencjalny wektor musiałby mieć ze swej istoty globalny zasięg i być zbieżny w czasie z narastaniem epidemii, tak więc zmiana musiałaby mieć swój początek jakieś 40 lat temu i gwałtownie rozszerzać się na cały świat27. Jak w tym świetle wyglądają rozmaite teorie? Niektóre obarczają winą środowisko, które sami skonstruowaliśmy, wskazując na przykład na tendencje w planowaniu miast sprawiające, że mieszkańcy są mniej skłonni do spacerowania, przemieszczania się na rowerach czy robienia drobnych zakupów spożywczych28. To jednak nie spełnia kryteriów wiarygodnej przyczyny, jako że w odpowiednich ramach czasowych nie nastąpiła na świecie globalna zmiana w dziedzinie organizacji naszego życiowego otoczenia29.

Z sondażu opinii setek decydentów dowiadujemy się, że za przyczynę epidemii otyłości uznają oni „indywidualny brak motywacji”30, co ma niewielki sens. Na przykład w Stanach Zjednoczonych plaga otyłości pod koniec lat 70. XX wieku objęła cały przekrój populacji. Mam rozumieć, że wszystkie grupy społeczne całej ludności Stanów Zjednoczonych doznały jednocześnie nagłego spadku silnej woli?31 Niezależnie od wieku, płci, przynależności etnicznej, postawy życiowej i osobistych doświadczeń wszyscy dziwnym zbiegiem okoliczności w tym samym okresie kolektywnie utracili zdolność samokontroli?

Od hipotezy o globalnej zmianie naszych charakterów łatwiejsza do przyjęcia wydaje się ta dotycząca globalnej zmiany stylu naszego życia32.

Dużo jedzenia, mało ruchu

Przemysł spożywczy obwinia brak aktywności fizycznej. „Gdyby wszyscy konsumenci ćwiczyli”, oświadczył dyrektor generalny PepsiCo, „zjawisko otyłości by nie istniało”.33 Coca-Cola poszła o krok dalej i wydała 1,5 miliona dolarów na stworzenie organizacji o nazwie Global Energy Balance Network mającej na celu zminimalizowanie roli sposobu odżywiania w epidemii otyłości. Wyciek wewnętrznych dokumentów firmy ujawnił plany wykorzystywania tej przykrywki jako „broni” służącej „zmianie narracji” na temat otyłości w „walce” z reprezentacją zdrowia publicznego34.

Taktyka ta jest tak powszechnie stosowana przez producentów żywności i napojów, że nawet doczekała się własnej nazwy: „dietościema”. Pewnie obił wam się już o uszy termin „ekościema” oznaczający oszukańcze praktyki firm, które udają, że są przyjazne dla środowiska. Mianem dietościemy określa się przybieranie przez firmy pozorów, że starają się przyczynić do rozwiązania kryzysu otyłości, gdy w rzeczywistości bezpośrednio się do niego przyczyniają35. Na przykład Nestlé, największy na świecie producent żywności, występuje obecnie jako „firma wiodąca w obszarze żywienia, zdrowia i dobrostanu”36. Tak, ta Nestlé od osławionych Nestlé Nesquik, producent płatków Cookie Crisp i ponad setki różnych rodzajów słodyczy, takich jak Butterfinger, Kit Kat, Goobers, Gobstoppers, Runts i Nerds. Jednym z jej haseł jest „Dobra żywność, dobre życie”. Owszem, może i jej rodzynki w czekoladzie mają w środku owoc, ale generalnie firma kojarzy mi się raczej z Willym Wonką niż ze zdrowym trybem życia. Wystarczy powiedzieć, że na jej stronie internetowej „Co Nestlé robi w sprawie otyłości?” po kliknięciu w link „Przeczytaj o naszym programie Zdrowe Dzieciaki” pojawia się komunikat „nie znaleziono strony”37.

Nieustające korporacyjne bicie w bębny i rozgłaszanie znaczenia braku aktywności fizycznej najwyraźniej jest skuteczne. W odpowiedzi na pytanie sondażowe instytutu badania opinii publicznej Harris Interactive („Którą z poniższych uważasz za główną przyczynę rozpowszechnienia się otyłości?”) znaczna większość (83 procent) respondentów wskazała brak ruchu, podczas gdy nadmierne spożycie kalorii wybrało tylko 34 procent38. Tymczasem stwierdzono, że przypisywanie winy kanapowemu trybowi życia jest jednym z najpowszechniejszych fałszywych przekonań na temat otyłości39. Społeczność naukowa dość zdecydowanie przyjęła stanowisko40, że na całokształt bilansu kalorycznego znacznie większy wpływ mają czynniki związane z odżywianiem41.

Na łamach literatury naukowej rozgorzała nawet dyskusja, czy zmiana nawyków w zakresie aktywności fizycznej odgrywa „ jakąkolwiek rolę” w epidemii otyłości42. Przyrost spożycia kalorii na osobę jest aż nadto wystarczającym wyjaśnieniem tej plagi w Stanach Zjednoczonych43 i na całym świecie44. Prawdę powiedziawszy, poziom aktywności fizycznej zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wręcz wzrósł, a nie obniżył się45. Jak na ironię ten wzrost może być podyktowany koniecznością zużywania dodatkowej energii na wprawienie w ruch naszych ciężkich ciał, przez co zmiany w wydatkowaniu energii stają się raczej skutkiem niż przyczyną problemu otyłości.

Jednak trening fizyczny stanowi tylko niewielką część naszej codziennej aktywności. Wystarczy pomyśleć, o ile więcej wysiłku fizycznego ludzie wkładali kiedyś w pracę zawodową, na roli czy nawet w domu46. To nie jest tylko zmiana koloru kołnierzyka z niebieskiego na biały. Postępująca automatyzacja, komputeryzacja, mechanizacja, motoryzacja i urbanizacja wspólnie przyczyniły się do przejścia w okresie ubiegłego stulecia na bardziej siedzący tryb życia – i tu właśnie jest problem: zmiana charakteru pracy i pojawienie się licznych ułatwiających ją urządzeń były procesem stopniowym i znacznie wyprzedzającym dramatyczny przyrost wagi ludzi na całym świecie47. Pralki, odkurzacze i samochody – wszystko to zostało wynalezione przed rokiem 1910. I rzeczywiście, badania z wykorzystaniem najnowocześniejszych metod pomiaru pochłoniętej i wydatkowanej energii wykazują, że to liczba przyjętych kalorii, a nie aktywność fizyczna, decyduje o tym, że w miarę upływu czasu przybieramy na wadze48.

Powszechny fałszywy pogląd, że otyłość wynika przede wszystkim z braku ruchu, może być czymś więcej niż tylko nieszkodliwym błędem, jako że indywidualne przekonania dotyczące przyczyny zjawiska zdają się wpływać na wagę danej osoby. Ci, którzy upatrują ją w niedostatecznym treningu fizycznym, mają znamiennie wyższe prawdopodobieństwo nadwagi. Gdy na przykład zostaną zamknięci w pomieszczeniu z czekoladą, można z ukrycia zaobserwować, że zjadają jej więcej niż osoby, które otyłość przypisują niewłaściwemu odżywianiu49. Jednak nie da się stwierdzić, czy i jaki wpływ na problem wagi wywierają przekonania, dopóki nie przeprowadzi się obiektywnego badania. Tak więc naukowcy podzielili ludzi losowo na dwie grupy, dali im do przeczytania fikcyjny artykuł o genezie otyłości i przekonali się, że ci, którzy przeczytali tekst wskazujący na znaczenie braku aktywności fizycznej, istotnie jedli znamiennie więcej słodyczy niż ci, którym dano tekst uwypuklający rolę sposobu odżywiania50. Podobne badanie wykazało, że uczestnicy, którym przedstawiono analizę przypisującą winę czynnikom genetycznym, też następnie spożywali znacząco więcej ciastek. Wyniki tych badań opisano w publikacji zatytułowanej W jaki sposób gen otyłości może niezamierzenie spowodować otyłość51.

Czy moja sylwetka to wina genów?

Jak dotąd znaleziono około 100 czynników genetycznych powiązanych z otyłością, ale gdy zsumować je wszystkie, okazuje się, że łącznie odpowiadają za mniej niż 3 procent różnic w BMI osób badanych52. Największe znaczenie przypisuje się „genowi otyłości”53, o którym być może już słyszeliście (zwany FTO, co stanowi skrót od angielskiej nazwy FaT mass and Obesity associated – „związany z masą tłuszczową ciała i otyłością”), ale i jego obecność tłumaczy mniej niż 1 procent różnic między ludźmi (zaledwie 0,34 procent)54.

FTO koduje białko mózgu, które jak się wydaje, ma wpływ na łaknienie55. Czy jesteś jednym z miliarda żyjących na ziemi nosicieli pełnego zestawu genów podatności na otyłość FTO?56 Tak naprawdę to nie ma większego znaczenia, ponieważ posiadanie go skutkuje najwyraźniej spożywaniem dodatkowych kilkuset kalorii rocznie57, podczas gdy do epidemii otyłości trzeba by raczej masowego spożywania dodatkowych kilkuset kalorii dziennie58. Z dotychczas poznanych genów to FTO ma największy wpływ na nadmierne tycie59, jednak możliwość dokładnego określenia stopnia prawdopodobieństwa otyłości na podstawie jego statusu tylko nieznacznie przewyższa skuteczność rzutu monetą60.

Co się tyczy otyłości, siła oddziaływania genów jest niczym w porównaniu z siłą oddziaływania widelca. Nawet ten niewielki wpływ FTO wydaje się jeszcze słabszy u osób aktywnych fizycznie61 i można go całkowicie pominąć u zdrowo się odżywiających. Wygląda na to, że odgrywa pewną rolę tylko przy diecie bogatej w tłuszcze nasycone (znajdujące się głównie w nabiale, mięsie i pokarmie o niskiej wartości odżywczej). U ludzi, którzy jedzą zdrowo, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka nadwagi, nawet jeśli odziedziczyli „gen otyłości” po obojgu rodzicach62.

Z punktu widzenia fizjologii nie wydaje się, by status genu FTO wpływał na indywidualną zdolność do utraty wagi63. Z perspektywy psychologicznej świadomość, że jest się w grupie zwiększonego ryzyka genetycznego otyłości, może niektórych motywować do zdrowszego jedzenia i prowadzenia zdrowszego życia64, ale innych może z kolei skłonić do fatalistycznego wzniesienia rąk ku niebu i rezygnacji w przekonaniu, że to po prostu kwestia dziedziczności65. Otyłość istotnie ma tendencje do występowania rodzinnego, tyle że to samo dotyczy kiepskiego odżywiania się.

W zilustrowaniu udziału trybu życia w porównaniu z czynnikami genetycznymi pomaga analiza wagi ciała dzieci biologicznych zestawionej z wagą dzieci adoptowanych. Okazuje się, że u dzieci wychowywanych przez dwoje biologicznych rodziców z nadwagą prawdopodobieństwo nadwagi jest wyższe o 27 procent, podczas gdy u dzieci adoptowanych przez rodziców z nadwagą prawdopodobieństwo nadwagi wzrasta o 21 procent66. Tak więc genetyka z pewnością odgrywa pewną rolę, ale jak widać, więcej znaczy środowisko niż DNA dziecka.

Dieta przebija geny

Jeden z najbardziej spektakularnych przykładów przewagi diety nad DNA stanowią Indianie Pima z Arizony, u których częstość występowania otyłości67 i cukrzycy68 należy do najwyższych na świecie. Zjawisko to przypisywano ich genetycznie uwarunkowanemu oszczędnemu metabolizmowi69. Ten mechanizm gromadzenia kalorii dobrze im służył w czasach, gdy żyli z płodów ziemi i doświadczali okresowego nieurodzaju, ale gdy okolica została „ucywilizowana”, odwrócono bieg rzeki Gila River stanowiącej ich główne źródło wody. Ci, którzy przeżyli klęskę głodu70, która była tego konsekwencją, musieli porzucić swój tradycyjny sposób odżywiania się i korzystać z żywności dostarczanej im w ramach programów pomocy rządowej, wskutek czego zachorowalność na choroby przewlekłe wystrzeliła aż pod niebo71. Te same geny przy innym sposobie odżywiania się dały inne rezultaty.

Właściwie doszło wówczas do skonstruowania swego rodzaju naturalnego eksperymentu. Indianie Pima mieszkający po drugiej stronie granicy, w Meksyku, wywodzili się z tej samej puli genetycznej, ale mieli możliwość zachować więcej ze swojego tradycyjnego stylu życia zogniskowanego wokół trzech podstawowych produktów żywnościowych zwanych trzema siostrami: kukurydzy, fasoli i dyni72. Te same geny, ale pięć razy mniej przypadków cukrzycy i otyłości73.

Nawet jeśli geny niosą śmiercionośny ładunek, to dieta pociąga za spust.

Tylko najgrubsi przeżyją

Znana to myśl, że nic w biologii nie ma sensu, jeśli się to rozpatruje w oderwaniu od ewolucji74. Może i udział genów, taki jak go dziś widzimy, w rozwoju otyłości jest niewielki, ale w pewnym sensie twierdzenie, że tak naprawdę wszystko zależy od genów, nie jest zupełnie bezpodstawne. A to dlatego, że nadmierne spożycie dostępnych kalorii mamy prawdopodobnie zakodowane w naszym DNA.

Urodziliśmy się, by jeść. Przez większą część historii ludzkości egzystowaliśmy z perspektywą nieprzewidywalnego niedostatku pożywienia, w trybie przetrwania, a zatem mamy w sobie zaprogramowany potężny pęd do jedzenia, ile tylko się da, kiedy tylko się da, i magazynowania w ciele kalorii, których chwilowo nie potrzebujemy, na później. Dostępności jedzenia nigdy nie można było przyjąć za pewnik, więc ci, którzy póki co jedli więcej i najsprawniej odkładali tłuszcz na przyszłość, mieli większe szanse przeżyć okresy przyszłych niedostatków i przekazać swoje geny dalej. Pokolenie za pokoleniem, tysiąclecia za tysiącleciami osobniki obdarzone mniejszym apetytem mogły wymierać, natomiast obżartuchy – żyć wystarczająco długo, by utrwalić genetyczną predyspozycję do jedzenia i magazynowania większych ilości kalorii. Przypuszczalnie właśnie w taki sposób wyewoluowaliśmy w żarłoczne maszyny do ich przechowywania. Jednak dziś, gdy środki do życia nie są bardzo uszczuplone, my też już nie jesteśmy szczupli.

To, co przed chwilą opisałem, określa się jako teorię oszczędnego genotypu75; jest to koncepcja mówiąca o tym, że otyłość jest skutkiem rozbieżności między współczesnym środowiskiem a środowiskiem, w jakim nasz gatunek się kształtował76. To trochę tak, jakbyśmy byli polarnymi niedźwiedziami w dżungli; futro i tłuszcz zapewniałyby nam przewagę w Arktyce, ale byłyby zdecydowanie niekorzystne w Amazonii77. Analogicznie zdolność do gromadzenia dodatkowych kilogramów byłaby zaletą w czasach prehistorycznych, ale mogła zmienić się w obciążenie, gdy razem z naszą ukształtowaną przez groźbę niedoborów biologią wylądowaliśmy w krainie obfitości.

Tak więc pierwotną przyczyną otyłości nie jest ani żarłoczność, ani gnuśność. Być może otyłość jest po prostu normalną fizjologiczną reakcją na nienormalne środowisko78.

Nasza fizjologia jest w przeważającej mierze precyzyjnie przystosowana do funkcjonowania w dość wąskim przedziale między górną a dolną granicą. Gdy jest nam za gorąco, pocimy się; gdy jest nam za zimno, drżymy. Nasze ciała są wyposażone w mechanizmy utrzymywania równowagi. Nie mają jednak szczególnego powodu ustanawiania górnej granicy zapasu tkanki tłuszczowej79. Z początku mogła istnieć ewolucyjna presja na zachowanie gibkości i zwinności w kontekście fizycznego zagrożenia atakiem drapieżnika, lecz po części dzięki wynalezieniu broni i odkryciu ognia od jakichś dwóch milionów lat nie musimy być szybsi od zbyt wielu tygrysów szablozębnych80. W rezultacie naszym genom został już tylko jednostronny nacisk na pochłonięcie każdego dostępnego kąska pokarmu i magazynowania w ciele ile się tylko da kalorii81.

Co kiedyś było mechanizmem adaptacyjnym, stało się problemem, a przynajmniej tak mówi hipoteza oszczędnego genotypu sformułowana ponad pół wieku temu82. Od tego czasu została dopracowana i uaktualniona, ale środowisko naukowe generalnie akceptuje jej podstawowe założenia83, a konsekwencje sięgają daleko.

W roku 2013 American Medical Association przegłosowało zaliczenie otyłości do chorób84 – wbrew opinii własnej rady ds. nauki i zdrowia publicznego85. I choć nazwa niekoniecznie jest aż tak ważna – to, co zwiemy różą, pod inną nazwą wywołałoby tyle samo przypadków cukrzycy – ale określenie „choroba” implikuje dysfunkcję. Natomiast leki ani operacje bariatryczne nie korygują żadnej nieprawidłowości w naszej fizjologii. Nasze organizmy w obliczu nadmiaru kalorii robią po prostu to, do czego zostały zaprogramowane86. Przybieranie na wadze jest nie tyle zaburzeniem, co normalną reakcją normalnych ludzi na nienormalną sytuację87. A zważywszy, że nadwagę ma obecnie ponad 70 procent Amerykanów88, jest ona całkiem dosłownie normą.

Nie będę pracować na jedzenie

Tradycyjny pogląd medycyny na otyłość sformułowany niemal przed wiekiem głosi: „Wszyscy otyli są do siebie podobni pod jednym fundamentalnym względem – za dużo jedzą”89. Może to być prawda w sensie technicznym, to znaczy w odniesieniu do nadmiernej liczby kalorii, nie nadmiernej ilości pożywienia. Nasz pierwotny pociąg do folgowania zachciankom jest selektywny. Ludzie na ogół potrafią się powstrzymać od obżerania się sałatą. Mamy w sobie naturalną wrodzoną skłonność do tego co słodkie, mączyste, tłuste – ponieważ tam właśnie koncentruje się najwięcej kalorii.

Pomyślcie o efektywności polowania i zbieractwa. Kiedyś na jedzenie musieliśmy ciężko zapracować. W czasach prehistorycznych bez sensu byłoby tracenie całego dnia na pozyskanie pokarmu, który nie zaspokajałby przynajmniej dziennego zapotrzebowania kalorycznego. To już lepiej zostać w jaskini. Tak więc ewolucyjnie ukształtowało się w nas łaknienie pożywienia z jak największym ładunkiem kalorycznym90.

Gdybyśmy spokojnie zbierali sobie w ciągu godziny pół kilo jedzenia i ten posiłek zawierałby 250 kalorii, samo pokrycie dziennego zapotrzebowania kalorycznego zajęłoby nam nawet 10 godzin. Ale gdyby ten półkilogramowy posiłek zawierał 500 kalorii, można by się obrobić w 5 godzin i przez następne pięć skupić się na malowidłach naskalnych. A więc im większa koncentracja energii, tym zdobywanie żywności efektywniejsze. Mamy wykształconą zdolność precyzyjnego rozróżniania pokarmów na podstawie ich kaloryczności i instynktownie pożądamy tych najbardziej kalorycznych91.

Jeśli przyjrzeć się, jakie owoce i warzywa preferują cztero- i pięcioletnie dzieci, okazuje się, że ich upodobania korelują z kalorycznością. Wolą banany od owoców jagodowych i marchewki od ogórków. Czy nie chodzi po prostu o słodki smak? Nie, wolą też ziemniaki od brzoskwiń i zieloną fasolkę od melona92, tak samo jak małpy wolą awokado od banana93. Najwyraźniej mamy wrodzony popęd do maksymalizowania kaloryczności każdego kęsa.

W swoich badaniach na dzieciach naukowcy testowali tylko owoce i warzywa w swojej naturalnej postaci, toteż wszystkie produkty zawierały naturalnie mniej niż 500 kalorii na pół kilograma, przy czym pierwsze miejsce na liście przypada bananom z prawie 400 kaloriami na pół kilograma. Gdy jednak przejdziemy znacznie powyżej tego poziomu, dzieje się coś ciekawego. Tracimy zdolność rozróżniania pokarmów o najwyższej kaloryczności. W zakresie kaloryczności żywności naturalnej wykazujemy niesamowitą biegłość w wychwytywaniu subtelnych różnic. Natomiast kiedy wkroczymy na terytorium czekolady, żółtych serów i bekonu, które mogą dochodzić do tysięcy kalorii na pół kilograma, nasze zmysły praktycznie tracą wrażliwość na różnice. Nic dziwnego, jako że są to produkty nieznane prehistorycznemu mózgowi. To anormalne zachowanie jest skutkiem wadliwie uruchomionego mechanizmu ewolucyjnego94, tego samego, który każe świeżo wyklutym żółwiom morskim pełznąć w niewłaściwym kierunku, ku sztucznym światłom zamiast ku światłu księżyca, przez co nie docierają do oceanu, i tego samego, co u ptaków dodo, które nie mając naturalnych wrogów, nie wykształciły odruchu ucieczki – a wszyscy wiemy, jak to się dla nich skończyło.

Pełni CRAP-u

Przemysł spożywczy wykorzystuje nasze wrodzone biologiczne słabe punkty, by rozkładać płody ziemi na niemal oczyszczone kalorie – najprostszy cukier, olej (w gruncie rzeczy czysty tłuszcz) czy białą mąkę (czyli po prostu rafinowaną skrobię). Przede wszystkim usuwa błonnik, jako że jego kaloryczność wynosi zero. Przepuść brązowy ryż przez łuszczarnię, by go wybielić, a pozbawisz go dwóch trzecich błonnika. Zrób z pełnoziarnistej mąki mąkę białą, a strata błonnika wyniesie 75 procent. Możemy też przepuścić produkty roślinne przez przewód pokarmowy zwierząt (w celu pozyskania mięsa, nabiału i jaj) i stracić 100 procent błonnika95. Co ci zostaje? CRAP. Ta nazwa to akronim stworzony przez jednego z moich ulubionych dietetyków, Jeffa Novicka, z wyrazów określających otrzymaną w ten sposób żywność: calorie-rich and processed96(wysokokaloryczne i wysokoprzetworzone).

Kalorie ulegają kondensacji w procesie analogicznym do wytwarzania z roślin uzależniających substancji takich jak opioidy czy kokaina: koncentracji, krystalizacji, destylacji i ekstrakcji97. Wydaje się, że nawet aktywują te same szlaki układu nagrody w mózgu98. Jeśli umieścić osobę uzależnioną od jedzenia w tomografie magnetycznego rezonansu jądrowego i pokazać jej zdjęcie czekoladowego shake’a, na skanach mózgu uaktywnią się te same okolice99, co u nałogowych kokainistów na widok filmu przedstawiającego palenie cracku100 albo u alkoholika, któremu da się do powąchania whisky101.

Uzależnienie od jedzenia to błędne określenie. Ludzie raczej nie cierpią z powodu niekontrolowanego pożądania jedzenia w ogóle. Mało kto ma problem z niepohamowanym łaknieniem kapusty. Ale koktajle mleczne są pełne cukru i tłuszczu, dwóch znaków firmowych wysokiej kaloryczności. Osoby proszone o ocenę różnych produktów spożywczych pod kątem ich potencjału uzależniającego i wywoływania napadów łakomstwa wskazują przede wszystkim te, które zawierają mnóstwo składników bardzo kalorycznych i wysokoprzetworzonych, jak na przykład ciastka, oraz sery i wyroby mięsne102. A produkty wywołujące najmniej zaburzeń odżywiania? Warzywa i owoce. To właśnie kaloryczność może być przyczyną, dla której nie zakradamy się w nocy do kuchni, by obżerać się brokułami.

Zwierzęta też nie mają w zwyczaju tyć na paszy, jaką powinny się odżywiać. Istnieją potwierdzone doniesienia o przypadkach otyłości u wolno żyjących ssaków naczelnych, ale dotyczą one stada pawianów, które nauczyły się buszować w śmietnikach domków turystycznych. Te „śmieciożerne” zwierzęta ważyły o 50 procent więcej niż ich dziko żerujący pobratymcy103. Z przykrością muszę stwierdzić, że i my często dzielimy ich marny los i stajemy się otyli wskutek żywienia się śmieciami. Przez miliony lat zanim nauczyliśmy się polować, nasza biologia ewoluowała na liściach, korzonkach, pędach, owocach i orzechach104. O ironio, nawet kreacjoniści przyznają, że historia ludzkości zaczęła się w roślinnym ogrodzie Edenu105. Może dobrze by nam zrobiło, gdybyśmy wrócili do źródeł i skończyli z jedzeniem śmieci.

Toksyczne środowisko żywnościowe

Trudno jest odżywiać się zdrowo, gdy w twarz wieją nam tak silne wichry ewolucji. Bez względu na stopień naszej wiedzy o żywieniu w obliczu pizzy pepperoni dziedzictwo przodków wdrukowane w naszych genach wyje: Zjedz to natychmiast!106. Każdy, kto wątpi w siłę podstawowych popędów biologicznych, powinien sprawdzić, jak długo wytrzyma bez mrugania czy bez oddychania. Możemy świadomie wstrzymać oddech, ale szybko ulegniemy przymusowi zaczerpnięcia powietrza. To, co w medycynie nazywamy dusznością, określa się często jako brak powietrza.

Walka z oponką jest właśnie walką z biologią, a zatem otyłość nie jest jakąś skazą moralną. Nie jestem w stanie dostatecznie mocno podkreślić, że nadmierne tycie jest normalną, naturalną reakcją na nienormalną i nienaturalną wszechobecność napakowanych kaloriami, słodkich i tłustych produktów żywnościowych.

Ocean niepotrzebnych kalorii, w którym się wszyscy nurzamy (i w którym wielu z nas tonie), zyskał nazwę „toksycznego środowiska żywnościowego”107. Ta nazwa ma na celu przekierowanie sedna problemu z jednostki na oddziaływania społeczne, na przykład na fakt, że przeciętne dziecko w ciągu roku bywa bombardowane nawet 10 tysiącami reklam produktów spożywczych. Może zresztą powinienem powiedzieć „reklam produktów pseudospożywczych”, jako że 95 procent z nich okazało się reklamami słodyczy, słodkich napojów, płatków śniadaniowych (oczywiście słodzonych) i fast foodów108.

Ale chwileczkę. Skoro tycie jest po prostu naturalną reakcją na łatwą dostępność całych gór tanich smakowitych kalorii, to dlaczego nie wszyscy są grubi? Cóż, w pewnym sensie prawie wszyscy. Oszacowano, że ponad 90 procent dorosłych Amerykanów jest „nadmiernie otłuszczonych”, czyli ma na tyle dużo tkanki tłuszczowej, że może to zagrażać ich zdrowiu109. Może to się zdarzyć również osobom, których waga mieści się w normie (często z powodu zapasu tłuszczu brzusznego), ale nawet jeśli patrzyć tylko na wyświetlacz na wadze, widać, że nadwaga stała się normą. Krzywa dzwonowa pokazuje, że ponad 70 procent z nas waży za dużo. Trochę mniej niż jedna trzecia populacji, osoby z prawidłową wagą, znajduje się po jednej stronie „dzwonu”, i jedna trzecia po drugiej, z taką nadwagą, że klasyfikuje się jako otyłość110.

Tylko że, wracając do początkowego pytania, jeśli istotnie problemem jest jedzenie, to dlaczego nie każdy jest otyły? To tak, jakby pytać: „jeśli rzeczywiście papierosy szkodzą, to czemu nie wszyscy palacze chorują na raka płuca?”. W tym właśnie miejscu szalę mogą przeważyć predyspozycje genetyczne i inne czynniki środowiskowe111. Różni ludzie rodzą się z różną podatnością na nowotwór, ale to nie znaczy, że palenie nie odgrywa kluczowej roli w wyzwalaniu tego, cokolwiek to jest, co stanowi nasze wrodzone ryzyko – i to samo odnosi się do otyłości i toksycznego pożywienia. Możemy próbować przesunąć punkt równowagi, rzucając palenie i zdrowiej się odżywiając.

Jeśli zamkniemy dwa tuziny ludzi w laboratorium i będziemy ich wszystkich żywić jedzeniem o takiej samej – nadmiernej – kaloryczności, to wszyscy przytyją, ale niektórzy bardziej niż inni. W jednym z takich badań uczestnikom przez sześć dni w tygodniu podawano o 1000 kalorii na dobę za dużo i po 100 dniach przyrosty wagi wahały się od 4 do 13 kg. Niektórzy z nas są po prostu genetycznie bardziej podatni na tycie. Te 24 osoby zamknięte w laboratorium to było 12 par bliźniąt jednojajowych i różnice w przyrostach wagi były u nich o jedną trzecią mniejsze niż między uczestnikami niespokrewnionymi112. Podobne badanie dotyczące redukcji wagi dzięki treningowi fizycznemu dało analogiczne rezultaty113. Więc tak, genetyka odgrywa istotną rolę, ale to tylko znaczy, że niektórzy muszą się bardziej starać. Idealnie byłoby, gdyby odziedziczenie predyspozycji do tycia nie stanowiło powodu do rezygnacji, ale motywowało do dodatkowej pracy nad zmianą swojego losu.

Tuczenie wnuków w łonie matki

Bliźnięta jednojajowe mają nie tylko wspólne DNA: miały też wspólną macicę. Czy może to być jedna z przyczyn ich metabolicznego podobieństwa? Przekarmienie w życiu płodowym, czego dowodem jest nietypowo duża waga urodzeniowa, wydaje się silnym predykatorem otyłości w dzieciństwie i w późniejszym życiu114. Czy chodzi o to, co mama jadła w czasie ciąży? A jak myślicie, kto ma większy wpływ na wagę urodzeniową „dziecka z probówki” – mama dawczyni, która odpowiada za całe DNA, czy mama surogatka, która zapewnia środowisko wewnątrzmaciczne? Gdy zbadano tę kwestię, wygrała macica. Nie do wiary, ale dziecko bardzo szczupłej mamy biologicznej urodzone przez otyłą mamę surogatkę ma większe ryzyko roztycia się niż dziecko tęgiej mamy biologicznej urodzone przez smukłą surogatkę. Konkluzja naukowa jest taka, że „ dla wagi urodzeniowej istoty ludzkiej środowisko stworzone przez matkę jest ważniejsze niż jej wkład genetyczny”115.

Najbardziej spektakularne dane pochodzą z badania porównującego częstość występowania otyłości u dzieci tej samej matki, ale urodzonych przed i po jej operacji bariatrycznej (odchudzającej)116. W porównaniu z rodzeństwem, które przyszło na świat po zabiegu, dzieci urodzone wtedy, gdy mama ważyła o 45 kg więcej, miały większe ryzyko chorób zapalnych i zaburzeń metabolicznych, a co najważniejsze trzykrotnie wyższe ryzyko ciężkiej otyłości (35 procent u urodzonych przed odchudzeniem matki w porównaniu z 11 procentami u urodzonych już po odchudzeniu). Zdaniem naukowców „te dane dobitnie pokazują, że jeśli chcemy uniknąć przekazywania otyłości przyszłym pokoleniom, profilaktyka i skuteczne leczenie otyłości są fundamentalne”117.

Ale zaraz. Mama przed operacją i po niej miała takie samo DNA. Przekazała potomstwu te same geny. W jaki sposób jej waga w czasie ciąży mogła wpłynąć na zmianę przeznaczenia jej dzieci w aspekcie ciężaru ciała? W końcu doszliśmy, jaki mechanizm za tym stoi: epigenetyka.

Epigenetyka, co dosłownie oznacza nadgenetykę, to jakby wierzchnia warstwa dodatkowych informacji obudowujących sekwencję DNA; podlega ona wpływom otoczenia i potencjalnie może być przekazywana dzieciom118. Uważa się, że odpowiada za „programowanie rozwojowe”119 (zwane także metabolicznym imprintingiem)120, do którego może dochodzić w życiu wewnątrzmacicznym w zależności od wagi matki, a nawet babki. Jako że wszystkie komórki jajowe maleńkiej dziewczynki są już ukształtowane przed jej narodzinami121, stan odżywienia matki w czasie ciąży może mieć wpływ na ryzyko otyłości nawet u jej przyszłych wnuków122. Tak czy owak, możecie sobie wyobrazić to międzypokoleniowe błędne koło, gdzie otyłość powoduje otyłość.

Czy możemy coś na to poradzić? Cóż, kluczem może być zapobieganie. W świetle epigenetycznego znaczenia wagi matki w czasie ciąży sympozjum ekspertów w dziedzinie pediatrii stwierdziło, że „planowanie ciąży z uwzględnieniem wcześniejszej optymalizacji wagi i stanu metabolicznego matki stanowi bezpieczny sposób wprowadzania profilaktyki w miejsce leczenia dziecięcej otyłości”123. Łatwiej powiedzieć, niż zrobić, ale dla przyszłych mam z nadwagą pocieszający może być fakt, że nawet te uczestniczki badania, które urodziły dzieci z trzykrotnie niższym ryzykiem otyłości, były jednak na ogół nadal otyłe124, co wskazywałoby, że znacząca redukcja wagi daje dobre efekty, nawet jeśli nie uda się zejść aż do normy.

Co się stało w latach 70.?

Wzrost kaloryczności amerykańskiej żywności, począwszy od lat 70. XX wieku, aż nadto wystarczy za wyjaśnienie przyczyn epidemii otyłości125. Podobne piki kaloryczności obserwowano w krajach rozwiniętych na całym świecie i szły one w parze126 oraz były najprawdopodobniej odpowiedzialne127 za poszerzanie się obwodów talii populacji tych krajów. W roku 2000, jeśli wziąć pod uwagę także eksport, Stany Zjednoczone produkowały dziennie 3900 kalorii dziennie na każdego mężczyznę, kobietę czy dziecko – niemal dwa razy tyle, ile wielu ludzi potrzebuje128.

Trzeba powiedzieć, że w pierwszej połowie XX wieku ładunek kaloryczny produktów spożywczych zmniejszył się, ale już w latach 70. zaczął wzrastać do niespotykanych wcześniej wartości129. Ten spadek w pierwszej połowie stulecia przypisano zmniejszeniu obciążenia ciężką pracą fizyczną. Konsekwencją obniżenia zapotrzebowania na energię była zmiana sposobu odżywiania się na mniej energetyczny. Obywatele po prostu nie potrzebowali aż tylu kalorii. Ale wtedy podeszliśmy do punktu zwrotnego tak zwanego bilansu energetycznego. (Bilans energetyczny to równowaga między liczbą kalorii przyjętych a liczbą zużytych). Dlaczego zasada „ruszaj się mniej, zachowaj szczupłą sylwetkę” obowiązująca przez większość stulecia przekształciła się w zasadę „jedz więcej, przybieraj na wadze”, która po dziś dzień jest naszym przekleństwem?130. Co takiego się zmieniło, czego skutkiem był ów zwrot?

Tym czymś była rewolucja w przemyśle spożywczym. W latach 60. jedzenie na ogół przygotowywało się w domu. Przeciętna gospodyni domowa spędzała wiele godzin dziennie na gotowaniu i sprzątaniu po posiłkach (przy przeciętnym wyniku męża wynoszącym 9 minut)131. Potem jednak nastąpiła głęboka transformacja. Postęp technologiczny w dziedzinie konserwowania i pakowania żywności pozwolił producentom na masowe przygotowywanie i rozprowadzanie produktów gotowych do spożycia. Tę przemianę porównuje się do zjawiska wcześniejszego o mniej więcej wiek, gdy rewolucja przemysłowa zalała świat masową produkcją i dostawami gotowych wyrobów fabrycznych. Tym razem była to masowa produkcja i dostawy żywności. Dzięki nowym środkom konserwującym, sztucznym dodatkom smakowym i technikom takim jak głębokie mrożenie i pakowanie próżniowe producenci mogli skorzystać na efekcie skali132, jako że masowo wytwarzane gotowe, trwałe, smaczne jedzenie zdobyło ogromną przewagę nad świeżymi i łatwo psującymi się produktami133. Obecnie sam sektor opakowań żywności stanowi odrębną gałąź przemysłu wartą wiele bilionów dolarów134.

Pomyślcie tylko o kultowych w Stanach Zjednoczonych ciasteczkach Twinkie. Przy odrobinie czasu i wysiłku każdy ambitny kucharz potrafiłby wykreować we własnej kuchni miękkie ciastka nadziane kremem, ale dziś można je kupić na każdym rogu za mniej niż dolara135. Gdybyśmy za każdym razem, kiedy zachce nam się twinkie, musieli je sobie upiec, prawdopodobnie jedlibyśmy ich znacznie mniej136.

Albo weźmy poczciwego ziemniaka. Przez długi czas byliśmy narodem ziemniakożerców, ale zazwyczaj piekliśmy je lub gotowaliśmy. Każdy, kto kiedykolwiek sam od początku do końca robił frytki, wie, jaka to mordęga; całe to obieranie, krojenie, rozpryskujący się tłuszcz. Ale dzięki obecnym wyszukanym możliwościom technicznym produkcja frytek uległa centralizacji, tak że można je, zmrożone do minus czterdziestu stopni, dostarczyć do dowolnej smażalni albo dowolnego działu mrożonek w supermarkecie, skutkiem czego stały się ulubionym warzywem Amerykanów. Niemal za cały przyrost spożycia ziemniaków w ostatnich dziesięcioleciach odpowiadają frytki i chipsy137.

Trudno nie zauważyć podobieństwa między tym przykładem a produkcją papierosów. Przed wynalezieniem maszyny do ich skręcania robiło się to ręcznie. Aby zrobić tyle samo papierosów, ile automat mógł wyprodukować w zaledwie minutę, potrzeba było 50 robotników. W wyniku mechanizacji ceny papierosów zleciały na łeb na szyję, a produkcja wystrzeliła, idąc w miliardy138. Palenie papierosów, będące stosunkowo niecodzienną rozrywką, stało się niemal powszechne. W XX wieku zgodnie z raportem Naczelnego Lekarza Stanów Zjednoczonych z 1964 roku średnia liczba wypalanych sztuk per capita wzrosła z 54 do 4345 rocznie139. Przeciętny Amerykanin przeszedł od palenia jednego papierosa tygodniowo do 70. To pół paczki dziennie. Tytoń sam w sobie był tak samo uzależniający i przed, i po nastaniu ery masowego handlu. To, co było nowe, to niska cena i powszechna dostępność. Frytki zawsze były smaczne, ale z pozycji przysmaku rzadkiego nawet w restauracjach stały się wszechobecne. Przypuszczalnie znajdziecie je tuż obok stacji benzynowej, na której możecie też kupić twinkie i papierosy. Jednak historia tych ciasteczek sięga roku 1930, a sprzedaż mrożonych frytek zaczęła się w latach 50. XX wieku140. A więc musi tu być jeszcze coś więcej niż po prostu nowinki techniczne.

Wspólnicy przestępstwa

Nadmiar przyjmowanych kalorii, wystarczająco dobre wytłumaczenie epidemii otyłości, należy przypisać w mniejszym stopniu zmianie ilości spożywanego jedzenia, a w większym zmianie jego jakości, w tym eksplozji tanich wysokokalorycznych, a mało wartościowych produktów. Do tego stanu rzeczy w niemałym stopniu przyczynił się rząd federalny. Podatnicy amerykańscy nieświadomie podarowali grube miliardy na wsparcie biznesów, takich jak przemysł cukrowniczy, produkcja i przetwórstwo kukurydzy na czele ze słynnym syropem o wysokiej zawartości fruktozy oraz przemysł związany z uprawą soi, której plon w połowie służy jako surowiec do produkcji oleju roślinnego, a w drugiej połowie jako tania pasza dla zwierząt hodowanych na mięso do posiłku za dolara141. Kiedy ostatni raz jedliście sorgo? Ano właśnie. Dlaczego więc prawie ćwierć miliarda dolarów rocznie z naszych podatków idzie na produkcję sorgo?142 Jest to niemal w całości pasza dla zwierząt143. Stworzyliśmy strukturę cenową faworyzującą wytwarzanie cukrów, olejów i produktów zwierzęcych144.

Pierwsza federalna ustawa o rolnictwie pojawiła się jako środek ratunkowy w czasie wielkiego kryzysu lat 30. XX wieku; miała ona chronić drobnych farmerów, ale kolejne stawały się dojnymi krowami rolnictwa przemysłowego i kiełbasą wyborczą w rękach polityków145. Polityka rolna w Stanach Zjednoczonych i Europie została celowo nastawiona na obniżanie kosztów produkcji tego, co najbardziej opłacalne, jak cukier, i podstawowych surowców spożywczych, jak mięso, zboże, nabiał i jaja146. W grę wchodzą grube pieniądze – jak widać sprawa jest gruba pod każdym względem. Na przykład od roku 1970 do 1994 światowe ceny wołowiny spadły o ponad 60 procent147. Gdyby nie podatnicy osładzający tę gorzką pigułkę miliardami dolarów rocznie148, bogaty we fruktozę syrop kukurydziany kosztowałby producentów słodkich napojów gazowanych około 10 procent więcej149.

To między innymi z powodu dopłat mięso kurczaka jest tak tanie. Jedna z ustaw o rolnictwie wprowadziła subsydiowanie upraw kukurydzy i soi, tak aby jej cena zeszła poniżej kosztów produkcji, dla pozyskania taniej paszy dla zwierząt, czyli w praktyce podarowała branży drobiarskiej i wieprzowej po około 10 miliardów dolarów150. To nie bagatela. To sprawa ogromnej wagi!

Całkiem dosłownie ogromnej wagi, ponieważ kompletnie zmieniła nasz sposób odżywiania się. Częściowo dzięki subsydiom, w miarę jak epidemia otyłości narastała, mięso, słodycze, jaja, oleje, nabiał i słodzone napoje stawały się relatywnie tańsze (w stosunku do ogólnego indeksu cen żywności), podczas gdy relatywny koszt świeżych owoców i warzyw podwoił się151. Może ten fakt pozwoli zrozumieć, dlaczego mniej więcej w tym samym okresie procent Amerykanów spożywających pięć porcji owoców i warzyw dziennie obniżył się z 42 do 26152. Dlaczego zatem nie subsydiujemy płodów rolnych? Bo nie tam są pieniądze.

Produkty nieprzetworzone lub minimalnie przetworzone, takie jak konserwowana fasola lub przecier pomidorowy, w branży spożywczej są określane jako surowce. Marża zysku, jaki przynoszą, jest tak niewielka, że niekiedy sprzedaje się je po kosztach albo nawet poniżej kosztów, jako promocje, dla przyciągnięcia klientów, w nadziei, że ci przy okazji kupią produkty „o wartości dodanej”153, z których najbardziej opłacalne (i dla producentów, i dla sprzedawców) są te maksymalnie przetworzone, tłuste, słodkie i słone mieszaniny sztucznie przyprawionych, sztucznie barwionych i sztucznie tanich składników, wszystko dzięki subsydiom pochodzącym z pieniędzy podatników.

Różne produkty spożywcze przynoszą różne korzyści. Jeśli mierzyć zysk na jednostkę powierzchni sprzedaży supermarketu, słodycze takie jak czekoladowe batony niezmiennie utrzymują swoją pozycję wśród najbardziej lukratywnych. Bardzo opłacalne są też przekąski takie jak chipsy ziemniaczane i kukurydziane.

Frito-Lay, spółka zależna od PepsiCo, chełpi się, że jakkolwiek jej produkty stanowią jedynie około 1 procenta całkowitej sprzedaży supermarketowej, mogą jednak odpowiadać za ponad 10 procent zysku operacyjnego i 40 procent wzrostu zysków154. Nie jest więc niczym zaskakującym, że cały system jest nastawiony na jedzenie najgorszej jakości, po prostu śmieci. Zwiększone spożycie kalorii nie oznacza po prostu więcej jedzenia, ale więcej innego rodzaju jedzenia. Okazuje się, że ponad połowa wszystkich kalorii spożywanych w Stanach Zjednoczonych przez większość dorosłych pochodzi z tych subsydiowanych produktów, i wygląda na to, że nie wychodzimy na tym dobrze. Ci, którzy jedzą ich najwięcej, mają znamiennie wyższe wartości czynników ryzyka przewlekłych chorób, w tym podwyższony poziom cholesterolu, markerów stanu zapalnego i masy ciała155.

Myślenie o motorach epidemii otyłości cechuje niemądra dychotomia: cukier czy tłuszcz? Jedno i drugie jest mocno subsydiowane i jedno i drugie zrobiło zawrotną karierę w miarę rozwoju epidemii. Obok istotnego wzrostu produkcji rafinowanych artykułów zbożowych narastaniu problemu otyłości towarzyszył około 20-procentowy wzrost jednostek wagowych dodawanych cukrów per capita i 36-procentowy wzrost ilości dodawanych tłuszczów156 (głównie w postaci olejów157, za co prawdopodobnie w dużej mierze odpowiadają smażone dania fastfoodowe i wysokoprzetworzone śmieciowe jedzenie)158. Zarówno dodane cukry, jak i dodane tłuszcze stanowią obecnie główne źródło kalorii w pożywieniu Amerykanów159.

McRoyal

W latach 70. XX wieku rząd Stanów Zjednoczonych od subsydiowania niektórych najgorszych rodzajów żywności przeszedł do wręcz płacenia producentom za wytwarzanie ich w większych ilościach. W ciągu tego dziesięciolecia doszło do zwrotu polityki rolnej; w miejsce długo utrzymywanej strategii ograniczania produkcji i ochrony cen zaczęto uzależniać wysokość wypłat od wydajności160. Dodatkowe kalorie zaczęły po prostu zalewać produkty żywnościowe.

Następnie w roku 1981 dyrektor generalny General Electric wygłosił mowę, w której zaprezentował światu model „wartości dla akcjonariuszy”, w którym za podstawowy cel przedsiębiorstwa uznaje się maksymalizację krótkoterminowego zysku inwestorów161. Skutkiem był niebywały wzrost presji na producentów żywności na Wall Street, aby co kwartał ogłaszali dalszy wzrost zysków i windowali ceny akcji. Rynek i tak był już przesycony kaloriami, a oni musieli sprzedać jeszcze więcej. To postawiło szefów firm w sytuacji niemal bez wyjścia. Nie jest tak, że każdy z nich zaciera lepkie łapy z uciechy na myśl o zwabieniu kolejnych Jasiów i Małgoś do chatek z piernika, gdzie czeka ich zguba. Rzecz w tym, że potentaci żywnościowi nawet gdyby chcieli, nie mogliby postępować uczciwie; mają zobowiązania wobec inwestorów. Gdyby przestali kierować reklamy do dzieci albo spróbowali sprzedawać zdrowsze produkty czy podjęliby jakiekolwiek inne kroki, które mogłyby ujemnie wpłynąć na wzrost kwartalnego zysku, Wall Street mogłaby zażądać zmiany kierownictwa162. Zdrowe odżywianie szkodzi interesom. To nie jest jakiś gigantyczny spisek – to nawet nie jest niczyja wina. Tak po prostu działa system.

Nadwyżki rynkowe

Wobec nieustannych nacisków na wzrost wydajności i szybki zwrot inwestycji na już przesyconym rynku przemysł żywnościowy musiał zrobić coś, by ludzie więcej jedli. Tak jak wcześniej przemysł tytoniowy, zwrócił się do speców od reklamy – i to na wielką skalę163. Dziś na reklamę jednego rodzaju batona wydaje się rocznie dziesiątki milionów dolarów164. Sam McDonald’s co roku przeznacza na nią miliardy165. Jak dotąd żaden inny sektor gospodarki nie zainwestował w reklamę tyle, co przemysł żywnościowy166. Deregulacja ery Reagana zniosła limity na marketing produktów żywnościowych w programach telewizyjnych dla dzieci167. A oprócz 10 tysięcy reklam rocznie, jakie dzieci mogą obejrzeć w telewizji168, są jeszcze reklamy w internecie, w druku, w szkole, w telefonach, w kinie i wszędzie pomiędzy169. Niemal wszystkie prezentują produkty groźne dla zdrowia170.

Pomijając to, jak wczesna jest to ekspozycja i jak gigantyczna jej skala171, a także wszechobecność reklam żywności, stały się one na dodatek niezwykle wyrafinowane. Dzięki pomocy psychologów dziecięcych firmy uczą się, jak najlepiej oddziaływać na dzieci, by te manipulowały rodzicami. Opakowania są projektowane z myślą o możliwie najskuteczniejszym przyciągnięciu uwagi dziecka, a produkty wykładane na sklepowych półkach na wysokości dziecięcych oczu172. Znacie te charakterystyczne kopułki na sufitach supermarketów? Montuje się je nie tylko z myślą o złodziejach. Kamery o obwodzie zamkniętym i urządzenia typu GPS na wózkach sklepowych służą do tworzenia strategii prowadzenia klienta do najbardziej zyskownych towarów173. W celu stymulowania impulsywnych zakupów stosuje się metody psychologii behawioralnej, a nawet technologie śledzenia ruchów gałek ocznych174.

Bezprecedensowy wzrost potęgi, zasięgu i finezji reklamy żywności, który datuje się mniej więcej od 1980 roku, koresponduje z szybkim narastaniem epidemii otyłości. Od tego czasu niektóre techniki, takie jak lokowanie produktu, reklamy w szkole czy sponsorowanie imprez, które startowały praktycznie od zera, przekształciły się w wielomiliardowe branże. Doprowadziło to przynajmniej jednego znanego ekonomistę do konkluzji, że „najbardziej oczywista interpretacja niekompletnych danych, jakimi dysponujemy, jest taka, iż masowe szerzenie się otyłości należy przypisać marketingowi”175. Innowacyjne metody produkcji i manewry polityczne spowodowały, że nasze pożywienie pęka w szwach od kalorii; na każdego z nas wypada ich niemal cztery tysiące dziennie. Ale krytyczne znaczenie miał chyba rozwój marketingowych manipulacji stosowanych w celu wepchnięcia nam tej nadwyżki do ust176.

Ucztowanie

Raport National Academy of Medicine dotyczący zagrożeń spowodowanych reklamą żywności otwiera stwierdzenie: „Marketing działa”177. Tak, istnieje wiele dobrze przeprowadzonych randomizowanych badań, które mógłbym tu przywołać, pokazujących, jak ekspozycja na reklamę i inne metody marketingowe zmieniają nawyki żywieniowe i sprawiają, że ludzie jedzą więcej178, ale czy rzeczywiście musimy wiedzieć coś ponad to, że przemysł spożywczy przeznacza na nie dziesiątki miliardów dolarów?179 Czy myślicie, że Coca-Cola wydałaby na nakłanianie ludzi do picia jej brązowego płynu choć o jeden grosz więcej, gdyby nie uważała tego za konieczne? To tak, jak moi koledzy lekarze, którzy przyjmują zaproszenia przedstawicieli firm farmaceutycznych do restauracji, ale obrażają się na sugestię, że może to mieć wpływ na leki, jakie przepisują. Czy naprawdę sądzą, że firmy farmaceutyczne działają w sektorze rozdawania pieniędzy za nic? Gdyby to nie działało, to by tego nie robili. Nie ma czegoś takiego, jak darmowy lunch.

Dla lepszego zilustrowania podstępnej istoty marketingu pozwolę sobie przytoczyć interesujący artykuł opublikowany w „Nature”, jednym z najważniejszych na świecie180 pism naukowych. Zatytułowany In-Store Music Affects Product Choice (Wpływ muzyki odtwarzanej w sklepie na wybory klientów) opisuje eksperyment, w którym w dziale win sklepu spożywczego w naprzemienne dni w tle rozbrzmiewał to francuski akordeon, to niemiecka muzyka biesiadna181. W dni, gdy tłem była muzyka francuska, ludzie trzy razy częściej wybierali francuskie wina, a w dni muzyki niemieckiej – kupujący trzy razy częściej decydowali się na wina niemieckie. Pomijając spektakularny efekt – nie była to wszak kilkuprocentowa różnica, a całkowite odwrócenie trzykrotnej przewagi – ciekawe jest to, że ogromna większość klientów zagadniętych po dokonaniu zakupu zaprzeczała, by muzyka miała jakikolwiek wpływ na ich wybory182.

Jak dzieciak w sklepie ZE SŁODYCZAMI

Oprócz 10 miliardów dolarów rocznie na reklamę przemysł spożywczy wydaje kolejne 20 miliardów na inne formy marketingu, takie jak targi żywności, motywowanie, akcje promocyjne i opłaty półkowe w supermarketach183, czyli wykupywanie przez firmy z branży żywności i napojów atrakcyjnych powierzchni na półkach sklepowych dla swoich najbardziej zyskownych produktów. Muszą więc walczyć między sobą o ekspozycję na wysokości oczu kupujących, a przegrywający „zostaje zepchnięty z klifu”184. Jeśli opłaty półkowe w zależności od towaru, sprzedawcy czy miasta sięgają 20 tysięcy dolarów185, to możecie sobie wyobrazić, jakich produktów dotyczy to specjalne traktowanie. Mała podpowiedź: nie są to brokuły.

Aby zorientować się, jakie produkty zasługują na najbardziej atrakcyjną lokalizację, nie trzeba zapuszczać się dalej niż strefa kas. „Kluczowe znaczenie ma promocja produktów generujących najwyższy zysk w każdym ciągu komunikacyjnym”, uczy poradnik najlepszych praktyk optymalnej promocji w strefie kas. A jakie produkty generują najwyższy zysk? Słodycze i napoje. Ewidentnie nawet wzrost sprzedaży towarów z tej kategorii o 1 procent może przynieść sklepowi dodatkowe 15 250 dolarów rocznie186. Rzecz nie w tym, że supermarketów nie obchodzi zdrowie klientów. Raczej w tym, że firmy, których akcje znajdują się w publicznym obrocie (czyli większość wiodących sieci handlowych), są zmuszane do zwiększania zysków bez oglądania się na jakiekolwiek inne względy187.

Skuteczność odwracania uwagi

Wszyscy lubimy wierzyć, że ważne życiowe decyzje, na przykład co będziemy jeść, podejmujemy świadomie i racjonalnie. Gdyby tak było rzeczywiście, nie tkwilibyśmy w samym środku epidemii otyłości188. Jak to analizuję w rozdziale na temat kształtowania nawyków, większość naszych codziennych zachowań nie wydaje się podyktowana wnikliwymi i rozważnymi przemyśleniami. Mamy skłonności do decydowania bardziej odruchowego, impulsywnego, sprowokowanego przez czynniki, których sobie nie uświadamiamy, albo pod wpływem nawykowych wzorców – zwłaszcza gdy jesteśmy zmęczeni, zestresowani albo czymś zaabsorbowani. Uważa się, że nieświadome części mózgu sterują ludzkimi zachowaniami aż w 95 procentach189, i to właśnie jest ten obszar, w którym odchodzi większość brudnej roboty manipulacji marketingowych.

Te części mózgu, które zarządzają świadomością, przypuszczalnie są w stanie przetworzyć mniej więcej 50 bitów informacji na sekundę, co z grubsza biorąc, odpowiada jednemu krótkiemu tweetowi. Z drugiej strony ocenia się, że cały nasz potencjał poznawczy pozwala na przetworzenie ponad 10 milionów bitów na sekundę. Ponieważ świadomie i celowo możemy przetworzyć tylko dość ograniczoną liczbę informacji na jednostkę czasu, nasze decyzje stają się jeszcze bardziej impulsywne, jeśli nasza uwaga ulegnie rozproszeniu czy też z jakichkolwiek powodów nie jesteśmy zdolni się skoncentrować190. Elegancką ilustrację tego efektu „przeciążenia poznawczego” stanowi doświadczenie z sałatką owocową i ciastem czekoladowym.

Dziś, żeby zatelefonować, wystarczy dotyk albo głos, ale zanim to nastąpiło, za koncepcją siedmiocyfrowego numeru telefonu stała częściowo najdłuższa sekwencja, jaką potrafi zapamiętać większość ludzi. Wygląda na to, że w bezpośredniej krótkoterminowej pamięci jesteśmy w stanie zatrzymać około siedmiu elementów informacji (plus minus dwa)191. A więc plan był taki: podzielić ludzi losowo na grupy, z których jedna miała do zapamiętania i odtworzenia w innym pomieszczeniu siedem cyfr, a druga dwie cyfry. Gdy uczestnicy doświadczenia przechodzili korytarzem z jednego pokoju do drugiego, oferowano im do wyboru sałatkę owocową lub kawałek ciasta czekoladowego. Zapamiętanie dwóch cyfr jest łatwe i zapewne nie angażuje zbyt wielu rezerw poznawczych. Większość osób, które miały do zapamiętania dwie cyfry, wybierała sałatkę owocową. W obliczu tego samego wyboru większość z tych, którzy mieli utrzymać w głowie siedem cyfr, sięgała po ciasto192.

W realnym świecie ta prawidłowość może działać na rzecz potencjalizacji efektywności reklamy. Jeśli ludzie będą oglądać program telewizyjny przerywany reklamami niezdrowych smakołyków, zjedzą ich – nie ma w tym nic zaskakującego – więcej w porównaniu z osobami oglądającymi reklamy produktów innych niż spożywcze. A może i jest w tym coś zaskakującego. Wszyscy lubimy mieć poczucie, że panujemy nad sytuacją i nie dajemy sobą łatwo manipulować. Sęk w tym, że być może jesteśmy tym bardziej podatni na wpływy, im mniej zwracamy na nie uwagę. Jeśli te same zadania pamięciowe (zapamiętanie dwóch lub siedmiu cyfr) przydzielimy losowo ludziom oglądającym telewizję, efekt przypływu łakomstwa jest zwiększony u tych, którzy byli bardziej zaabsorbowani193. U ilu z nas włączony telewizor nadaje w tle, ilu z nas wykonuje różne zadania w przerwie na reklamy? Powyższe badanie wskazuje, że takie postępowanie zwiększa naszą skłonność do ulegania podszeptom godzącym w nasz zdrowy rozsądek.

Cóż za paradoks! W odpowiedzi na apele o nałożenie restrykcji marketingowi wymachuje się często sztandarem wolności. Ale co to właściwie znaczy w świetle badań naukowych pokazujących, jak łatwo jest bez udziału naszej świadomości oddziaływać na rzekomo wolne dokonywane przez nas wybory?194 Senior policy researcher z firmy RAND Corporation posunął się nawet do twierdzenia, że zważywszy na groźne konsekwencje zdrowotne naszych niezdrowych nawyków żywieniowych, przebiegłe manipulacje marketingowe „powinno się postrzegać tak samo jak niewidoczne karcynogeny i toksyny znajdujące się w powietrzu i wodzie i zatruwające nas bez naszej wiedzy195”.

Pasywna nadkonsumpcja

Producenci żywności i napojów przedstawiają wagę ciała jako kwestię osobistego wyboru. Ale nawet wtedy, gdy nic nie odwraca naszej uwagi, siła oddziaływania środowiska, w którym wszystko zdaje się mówić „zjedz coś”, może niekiedy przełamać świadomą kontrolę196. Wystarczy rozejrzeć się po sali na zjeździe dietetyków, by stwierdzić, że nawet profesjonaliści bywają podatni na agresywną reklamę wszechobecnych, smakowitych, tanich i gotowych do spożycia kalorii. Widać stąd, że zachowania związane z jedzeniem mają pewne aspekty, które stoją w sprzeczności z osobistymi przekonaniami, ale przemykają się poniżej zasięgu radaru czujnej świadomości197. Fizjologowie łaknienia nazywają efekt tych podświadomych działań pasywną nadkonsumpcją198.

Pamiętacie ten skan mózgu, w którym myśl o mlecznym koktajlu wzbudza te same szlaki układu nagrody, co wideo przedstawiające palenie cracku u narkomana czy zapach whisky u alkoholika? Tę reakcję wywołuje sam obraz słodkiego shake’a. Rozum wie, że to tylko obraz, ale gadzi mózg widzi zbawienie. Wydziela się dopamina, uaktywnia się łaknienie i już mamy motywację do konsumpcji. To po prostu odruch, nad którym najwyraźniej mamy niewielką kontrolę i właśnie dlatego specjaliści od marketingu dbają o to, by te i inne podobne obrazy znajdowały się wszędzie199.

Zachowywanie równowagi między przyjętymi a wydatkowanymi kaloriami może się wydawać ciągiem świadomie kontrolowanych autonomicznych decyzji, ale niewykluczone, że bliżej mu do takich funkcji cielesnych jak mruganie, oddychanie, kaszel, przełykanie czy sen. Możemy się starać uzyskać nad nimi władzę, ale zasadniczo przeważnie następują automatycznie, zgodnie z pradawnymi skryptami200.

Proporcje porcji

Ocenia się, że w ciągu każdych dowolnie wybranych 2 dni połowa amerykańskich dzieci zjada coś, co kwalifikuje się jako fast food201. Choć spożycie fast foodów próbuje się powiązać z przybierającą na sile plagą otyłości202, może ona być tylko markerem ogólnego sparszywienia sposobu żywienia203. Gotowe zestawy i gigantyczne porcje nie są zastrzeżone dla sektora fast foodów. Wielkości porcji powiększyły się w całej branży restauracyjnej.

W porównaniu z pierwszymi, tymi z roku 1955, rozmiary burgerów, porcji frytek i napojów wzrosły o 250–500 procent204. Ale ogromne posiłki są wszędzie – muffinki o wadze 200 gramów205, ponadpółkilogramowe steki206, talerze, które spokojnie mogą pomieścić kilogram pasty z sosem Alfredo207. A widzieliście, jak gigantyczne potrafią być dzisiejsze batony czekoladowe? W kinie średnia porcja popcornu może odpowiadać prawie 4 litrom tłustych ziaren i 1000 kalorii208.

Jaki jest udział tych rozrastających się rozmiarów w rozrastaniu się naszych wymiarów? Aby zasłużyć na tytuł wiarygodnego winowajcy kryzysu otyłości, potencjalne czynniki sprawcze powinny nie tylko wykazywać korelację czasową z narastaniem epidemii, ale także mieć udowodniony wpływ na przyrost wagi. Wzrost rozmiarów porcji istotnie zdaje się korelować z narastaniem otyłości, ale dane eksperymentalne są niezbyt liczne209. Manipulacja wielkością porcji w trakcie posiłku czy w ciągu całego dnia może z pewnością wpłynąć na całkowite spożycie210, choćby dlatego, że duże porcje skłaniają ludzi do jedzenia szybszego i większymi kęsami211. Najdłużej trwające badanie tego przedmiotu, jakie udało mi się znaleźć, trwało 11 dni. Jednak w tym czasie zwiększenie porcji o 50 procent powodowało wzrost spożycia o ponad 400 kalorii dziennie. Co najistotniejsze, efekt ten utrzymał się przez cały okres trwania doświadczenia i w miarę upływu czasu nie wydawał się słabnąć, co sugeruje, że zaokrąglanie porcji w górę może istotnie prowadzić do zaokrąglania się naszych sylwetek212.

Oczywiście nie bez znaczenia jest też to, czym się przejadamy. Niektóre produkty spożywcze, na przykład wiele warzyw, ma tak niską kaloryczność, że zanim człowiek się nimi przeje, zmęczy się żuciem. Żeby móc w ogóle zacząć się martwić przedawkowaniem kapusty, musiałby jej zjeść pełne taczki. Ten efekt wielkości porcji wykorzystuje się w celu promowania zdrowszych nawyków żywieniowych – przez serwowanie dodatkowych warzyw213. A więc, jak napisał jeden z najważniejszych badaczy problemu otyłości214, „rada, by jeść po prostu wszystkiego mniej, niekoniecznie przyniesie pożądany skutek”. Nie apelujemy o kupowanie minimarchewek i pomidorków koktajlowych. Rozmiar ma znaczenie, ale bardziej istotna jest zawartość.

Codziennie wkraczamy do jaskini lwa

Wszechobecne są nie tylko reklamy jedzenia, ale także samo reklamowane jedzenie. W latach 70. i 80. XX wieku gwałtownie wzrosła rozmaitość punktów, w których można kupić produkty spożywcze215 i w efekcie teraz na każdym kroku jesteśmy narażeni na fale dopaminy i sztucznie wystymulowany głód216. Łakocie można znaleźć przy kasach na stacjach benzynowych, w aptekach, księgarniach i sklepach, w których dawniej sprzedawano ubrania, narzędzia, materiały budowlane czy artykuły wyposażenia wnętrz. Największym amerykańskim sprzedawcą żywności jest Walmart217.

W naszej kulturze akceptowalne stało się jedzenie w każdych okolicznościach – w samochodzie, na ulicy, przy biurku, nawet w zatłoczonym autobusie. Staliśmy się społeczeństwem podjadających218. Automaty z przekąskami są wszędzie. Od końcówki lat 70. XX wieku dzienna liczba szeroko rozumianych posiłków zwiększyła się o około 25 procent, od czterech do pięciu, co w przełożeniu na kaloryczność potencjalnie skutkuje aż dwukrotnym wzrostem, a to dlatego, że coraz większa jest też ich objętość219. Ten gigantyczny nadmiar kalorii, który sprawia, że mówimy o epidemii, wystarczająco tłumaczą same spożywane przez nas przekąski i słodkie napoje220.

A teraz pomyślcie o dzieciach. Oto my robimy, co możemy, by wykształcić u nich zdrowe nawyki, karmimy je tym, co najzdrowsze, a potem wypuszczamy je w świat, gdzie czyha na nie prawdziwe tornado bezwartościowego jedzenia i krętackich przekazów. Jak to słusznie napisał autor komentarza w „The New England Journal of Medicine”, dlaczego całą naszą pracę nad ustrzeżeniem „dzieci przed groźnymi dla życia chorobami miałyby torpedować masowe kampanie reklamowe producentów śmieciowej żywności”?221 Obecnie pediatrów zachęca się, by podczas wizyty profilaktycznej podejmowali „rozmowę o frytkach” już z rodzicami rocznych dzieci, a nie, jak dotąd, by czekali z tym, aż dziecko będzie miało 2 lata222. A nawet i to może być za późno. Dwie trzecie maluchów dostaje śmieciowe jedzenie jeszcze przed pierwszymi urodzinami223.

Być może najlepiej ujął to dr David L. Katz w „Harvard Health Policy Review”:

Ludzie, którzy upierają się, że pomimo całej presji środowiskowych pokus odpowiedzialność za ostateczny efekt jest kwestią osobistą lub spoczywa na rodzicach, powinni zastanowić się nad możliwymi implikacjami uogólnienia tej zasady. Może w takim razie nie należy od dzieci wymagać, a jedynie zachęcać je, by co rano szły do szkoły, i dopuszczać inne kuszące możliwości, na przykład cyrk, zoo albo plaża?224

Czy to przez grube ryby biznesu spożywczego jesteśmy coraz grubsi?

Plaga zgonów związanych z paleniem tytoniu nie jest wyłącznie efektem masowej produkcji i reklamy tanich papierosów. Firmy tytoniowe aktywnie starają się uczynić swoje produkty możliwie najbardziej pożądanymi – na przykład spryskując arkusze tytoniowe nikotyną i dodatkami w rodzaju amoniaku, by kop nikotynowy był jeszcze silniejszy225. Branża spożywcza zatrudnia inżynierów smaku w podobnym celu: dla zmaksymalizowania nieodpartego powabu swoich wyrobów.

Smak jest najważniejszym z czynników decydujących o wyborze jedzenia226. Sól, cukier i tłuszcz to trzy wskazania kompasu na drodze do stworzenia „superstymulującej” „hiperpyszności”, która będzie kusiła ludzi do impulsywnych zakupów i kompulsywnego jedzenia227. Produkty spożywcze projektuje się z rozmysłem, z intencją podłączenia się do naszych ewolucyjnych mechanizmów spustowych i przełamania wszelkich biologicznych barier chroniących nas przed przekraczaniem granic rozsądku w konsumpcji228.

Wielcy producenci żywności to wielkie pieniądze. Sam przemysł żywności przetworzonej przynosi rocznie ponad 2 biliony dolarów229. Dzięki takiej sile ekonomicznej stać ich na manipulowanie czymś więcej niż upodobania smakowe: mogą także wpływać na politykę społeczną i badania naukowe. Branża spożywcza, alkoholowa i tytoniowa stosują tę samą niesympatyczną taktykę: blokują regulacje prozdrowotne, przeciągają na swoją stronę organizacje zawodowe, tworzą grupy nacisku i zniekształcają przekaz naukowy230. Nic dziwnego, skoro tyle jest między nimi korporacyjnych powiązań – na przykład w swoim czasie papierosowy gigant Philip Morris był też właścicielem zarówno Krafta, jak i Miller Brewing231.

W roku 2009 branża spożywcza, by zyskać wpływ na procesy stanowienia prawa, wydała ponad 50 milionów dolarów na zatrudnienie 350 lobbystów, w większości byłych urzędników państwowych wysokiego szczebla, którzy najpierw mieli możliwość wspierania interesu korporacji od wewnątrz, a po zakończeniu pracy „w służbie cywilnej” byli wynagradzani ciepłymi posadkami w lobbingu232. Jest to przykład tak zwanego zjawiska drzwi obrotowych – między przemysłem a jego regulatorami.

W kolejnym roku przemysł spożywczy wzbogacił się o nową broń – kij na dodatek do wszystkich już posiadanych marchewek. Dwudziestego pierwszego stycznia 2010 orzeczenie Sądu Najwyższego w sprawie Citizens United stosunkiem głosów pięć do czterech zezwoliło korporacjom na wydatkowanie nieograniczonych sum pieniężnych na kampanie reklamowe miażdżące każdego, kto odważyłby się im przeciwstawić233. Nic więc dziwnego, że nasi wybieralni wysocy urzędnicy tak starannie unikali konfrontacji234, godząc się na rząd wielkich koncernów spożywczych stworzony przez wielkie koncerny spożywcze i dla wielkich koncernów spożywczych235.

W skali globalnej mamy do czynienia z analogiczną dynamiką. Słabo słyszalne apele środowisk związanych ze zdrowiem publicznym o dobrowolne przestrzeganie standardów spotykają się nie tylko ze wściekłym oporem przeciwko istotnym zmianom236, ale także ponadnarodowymi sojuszami handlu i zagranicznych inwestycji mającymi na celu wmurowanie ochrony zysków przemysłu spożywczego w systemy prawne poszczególnych krajów237.

Korupcjogenny wpływ reklamy rozciąga się nawet na organizacje medyczne. Pamiętne z udziału w dawnych reklamach papierosów238 American Association of Family Physicians (Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy Rodzinnych) przyjęło miliony od Coca-Cola Company, częściowo po to, by konsekwentnie „rozwijać program edukacji konsumentów w dziedzinie napojów i substancji słodzących239. Gdy American Academy of Pediatrics (Amerykańska Akademia Pediatrii) została wywołana do tablicy za wychwalanie nowo zawartego korporacyjnego przymierza z Coke i „nieocenionego zaangażowania firmy w sprawę zdrowia dzieci” 240 , wiceprzewodniczący wykonawczy AAP próbował uciszyć protesty, tłumacząc, że związek ten nie jest niczym bezprecedensowym, bo przecież American Academy of Pediatrics miała już za sobą współpracę z Pepsi i McDonald’s241.

Na pierwszej linii frontu do maskowania przekazu firmy używane są fałszywe ruchy oddolne. Śladem stworzonej przez R.J. Reynoldsa organizacji Get Government Off Our Back (Niech Rząd się od Nas Odczepi), której celem było zwalczanie regulacji prawnych produkcji tytoniu, kroczy przykrywkowa Americans Against Food Taxes (Amerykanie Przeciwko Opodatkowaniu Produktów Spożywczych), która równie dobrze mogłaby się nazywać Food Industry Against Food Taxes (Przemysł Spożywczy Przeciwko Opodatkowaniu Produktów Spożywczych)242. Siła formacji przykrywkowych jest tak duża, że była w stanie połączyć dwójkę zaciekłych rywali biznesowych, Sugar Association (Związek Producentów Cukru) i Corn Refiners Association (Związek Producentów Syropu Kukurydzianego), i skłonić ich do sojuszu z American Beverage Association (producentami napojów) i National Confectioners Association (związkiem cukierników); wszyscy razem zgodnie występują jako Americans for Food and Beverage Choice243 (Amerykanie na rzecz Wolności Wyboru Żywności i Napojów).

Inna wypróbowana taktyka przemysłu tytoniowego244: wykorzystywanie pseudonaukowych przykrywek takich jak Global Energy Balance Network Coca-Cola do podważania nauki poprzez wpływanie na kształt245 badań naukowych lub utrudnianie246 tych, które mogłyby nie posłużyć celom korporacji. Jednym z wielu przykładów jest historia tłuszczów trans. Producenci żywności nie tylko długo zaprzeczali, że tłuszcze trans niosą ze sobą ryzyko choroby247, ale aktywnie uciszali pytania248 i dyskredytowali ustalenia naukowe249.

Według niektórych ocen globalne śmiertelne żniwo produktów spożywczych bogatych w tłuszcze trans, tłuszcze nasycone, sól i cukier to 14 milionów zgonów. Rocznie250. To, że żadne państwo na świecie nie jest zdolne odwrócić tej fali, „nie wynika stąd, że poszczególnym ludziom brak silnej woli”, stwierdziła dyrektor generalna Światowej Organizacji Zdrowia251. „Wynika z braku woli politycznej, by przeciwstawić się potężnemu przemysłowi produkcji żywności i napojów” 252 . Swoje przemówienie programowe wygłoszone przed National Academy of Medicine, a zatytułowane Otyłość i cukrzyca: katastrofa w zwolnionym tempie, zakończyła tymi słowami: „Interes publiczny musi mieć pierwszeństwo przed interesem korporacji” 253 .

Po prostu nie możemy tak jeść

W kwestii przyczyn epidemii otyłości istnieje coś w rodzaju sztucznie wykreowanej niejasności. W dużych badaniach pojawiają się sformułowania, że są one „niezmiernie złożone” i „szalenie trudne do rozwikłania”254. Ja natomiast po przejrzeniu dostępnego piśmiennictwa nie widzę tu jakiejś wielkiej tajemnicy.

Przyczyną jest jedzenie.

Próby ściemniania – wyciąganie mnóstwa niezbyt przekonujących wyjaśnień typu siedzący tryb życia albo brak wewnętrznej dyscypliny – służą bardziej producentom i marketingowi niż zdrowiu publicznemu i obronie prawdy255. Zapytany o rolę gastronomii w epidemii otyłości, przewodniczący National Restaurant Association (Narodowego Związku Restauratorów) odpowiedział: „Z samego faktu dysponowania elektrycznością nie wynika jeszcze, że mamy się zabijać prądem”256. Owszem, ale duża część branży spożywczej, praktycznie biorąc, wprowadza elektrody do ośrodków nagrody w naszych mózgach, by aplikować nam wstrząsy porażające i niszczące samokontrolę.

Postęp techniczny w zakresie przetwarzania i pakowania produktów w połączeniu z polityką rządu i hojnym rozdawnictwem, które zapewniało „kompleksowi przemysłu spożywczego”257 dostęp do tanich towarów, doprowadził do zalewu rynku gotowymi do zjedzenia, gotowymi do podgrzania lub gotowymi do wypicia artykułami żywnościowymi. Dla ukojenia nerwów niecierpliwych inwestorów marketing stał się jeszcze powszechniejszy i bardziej sugestywny. Wszystkie te czynniki wiązało tajne przymierze na rzecz wypracowania niczym nieograniczonego dostępu do obfitości wygodnego w użyciu, taniego, wysokokalorycznego pożywienia, często rozmyślnie zaprawianego dodatkami chemicznymi, by było hiperstymulująco słodkie lub pikantne, ale bardzo słabo sycące.

W miarę jak grzęźniemy coraz głębiej w ruchomych piaskach kalorii, musimy zużywać coraz więcej i więcej energii mentalnej, by dać odpór nieustającemu bombardowaniu reklamami i przewijającej się przed naszymi oczami wystawie kuszących smakołyków dostępnych na wyciągnięcie ręki przez 24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu258. Rynek zalewa obecnie tyle jedzenia, że większość z tego trafia na śmietnik. Skala marnotrawienia żywności od lat 70. XX wieku stopniowo wzrosła o około 50 procent259. Cóż, może lepiej niech idzie na wysypisko, niżby miała przepełniać nasze żołądki. Zbyt często „żywot półkowy” tych tanich tuczących produktów zdaje się mieć większe znaczenie niż życie ludzkie.

Ale przecież nieboszczycy nie jedzą. Czy więc firmy produkujące żywność nie mają ukrytego interesu w utrzymywaniu konsumentów w dobrym stanie zdrowia? Takie pytanie ujawnia fundamentalne niezrozumienie, jak funkcjonuje system. Pierwszym obowiązkiem spółki publicznej jest dostarczenie zwrotu inwestorom. Zwróćcie uwagę, że wyroby przemysłu tytoniowego zabijają co drugiego spośród ich najbardziej lojalnych użytkowników260. Nie chodzi o satysfakcję klientów, ale o satysfakcję akcjonariuszy. Klient jest zawsze na drugim miejscu.

Tak samo, jak przyrost wagi można uznać za absolutnie naturalną reakcję na sprzyjające tyciu środowisko, rządy i firmy reagują w sposób najzupełniej normalny na polityczne i ekonomiczne realia naszego systemu261. Czy przychodzi wam do głowy choć jedna ważna gałąź gospodarki, która odniosłaby korzyść, gdyby ludzie jedli mniej chłamu? „Z pewnością nie rolnictwo, przetwórstwo żywności, handel, gastronomia, branża dietetyczna czy farmaceutyczna”, napisała w artykule wstępnym w „Science” profesor emeritus Marion Nestle, gdy była szefową wydziału nauk o żywieniu na New York University. „Wszystkie te dziedziny kwitną, gdy ludzie jedzą więcej, i wszystkie zatrudniają armię lobbystów w celu zniechęcania rządu, by coś w tej kwestii zmienił”262.

Skoro więc częścią problemu jest tanie i dostępne smaczne jedzenie, czy rozwiązanie stanowi jedzenie, które trudno kupić, a przy tym jest nieapetyczne i drogie? Czy może istnieje sposób, by czerpać to, co najlepsze z każdej opcji – posiłki łatwe do przyrządzenia, zdrowe, pyszne, sycące, które w dodatku pomagają zrzucić wagę?

Aby się tego dowiedzieć, napisałem tę książkę.

SKUTKI

Upiorne abecadło

Największe dotychczas przeprowadzone badanie skutków zdrowotnych nadwagi objęło analizą dane ponad 50 milionów ludzi z niemal 200 krajów i wykazało, że nadmierna masa ciała przyczynia się do przedwczesnej śmierci około czterech milionów osób rocznie. Większość z tych zgonów powodują choroby układu sercowo-naczyniowego, ale naukowcy znaleźli też „przekonujące” bądź „prawdopodobne” argumenty wiążące otyłość z dobrymi 20 innymi schorzeniami263 – istne ABC potencjalnych problemów zdrowotnych.

A jak artretyzm

W abecadle zdrowotnych konsekwencji otyłości „A” odnosi się do rozmaitych postaci zapalenia stawów. Otyłość może zaostrzać reumatoidalne zapalenie stawów264 i zwiększać ryzyko innej zapalnej choroby stawów265, dny moczanowej zwanej dawniej podagrą albo „chorobą królów” jako spowodowaną zbyt wystawnym sposobem odżywiania się. Jednak najbardziej rozpowszechnioną chorobą stawów na świecie jest choroba zwyrodnieniowa266, a otyłość może być jej głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka267.

Choroba zwyrodnieniowa powstaje, gdy chrząstka tworząca warstwę ochronną na powierzchniach stawowych kości niszczeje szybciej, niż organizm jest w stanie ją zregenerować268. Najczęściej atakuje stawy kolanowe, co prowadzi do założenia, że ów związek z otyłością sprowadza się do nadmiernego obciążenia stawów dodatkową wagą. Jednak choroba zwyrodnieniowa może dotykać również stawów niedźwigających ciężarów, co wskazywałoby, iż nie jest to problem czysto mechaniczny. Pewną rolę może tu odgrywać związana z otyłością dyslipidemia269 ze wzrostem stężenia tłuszczów – cholesterolu i trójglicerydów we krwi, co nasila procesy zapalne w stawach270.

Utrata na wadze niespełna pół kilograma rocznie przez 10 kolejnych lat może zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów o ponad 50 procent271. Redukcja masy ciała może nawet zapobiec konieczności operacji stawu kolanowego. U otyłych chorych na chorobę zwyrodnieniową, którzy w procesie randomizacji zostali przydzieleni do grupy odchudzających się, w ciągu zaledwie 8 tygodni funkcja stawu kolanowego poprawiła się w takim samym stopniu jak u operowanych. Naukowcy doszli do wniosku, że pozbycie się około 9 kg tłuszczu „można uznać za opcję równoważną wszczepieniu endoprotezy stawu kolanowego” 272.

Tylko czy nie łatwiej jest dać sobie wszczepić endoprotezę niż schudnąć 9 kg? Rzadko wspomina się o fakcie, że niemal jeden na stu pacjentów z wszczepioną endoprotezą umiera w ciągu 90 dni od zabiegu. Wziąwszy pod uwagę niesłychaną popularność tej operacji – w Stanach Zjednoczonych co roku wykonuje jej się około 700 tysięcy – wydawca pisma poświęconego ortopedii zasugerował, iż „osoby rozważające tę procedurę są niewystarczająco uwrażliwione na prawdopodobieństwo, że może okazać się dla nich zabójcza”273. W odpowiedzi pewien chirurg poddał pod dyskusję problem, czy pacjentów należy informować o tym, co jest zapewne „najistotniejszym ze wszystkich faktów274”:

Dla mnie najważniejszą kwestią jest to, czy ta wiedza w jakiś sposób pomoże pacjentowi. Czy tylko zwiększy niepokój człowieka i tak już zdenerwowanego, być może do tego stopnia, że odstąpi od zabiegu, który przyniósłby mu korzyść? Czy też zmotywuje kogoś nie aż tak chorego do przestrzegania diety i treningu fizycznego? Koniec końców decyduje sumienie lekarza275.

Nawet spośród tej ogromnej większości pacjentów, którzy przeżyją operację, mniej więcej jedna osoba na pięć nie będzie zadowolona z efektu276. Z kolei odchudzenie się to nieinwazyjne rozwiązanie, które leczy przyczynę problemu i ma wyłącznie dobre strony.

B jak ból pleców

Nadwaga to zarazem czynnik ryzyka bólu krzyża277, rwy kulszowej278, zwyrodnienia279 i przepukliny280 krążka międzykręgowego. Tak jak w zapaleniu stawów, patologie te mogą być skutkiem kombinacji ogromnego obciążenia, stanu zapalnego oraz zwiększonego stężenia cholesterolu – czynników związanych z nadwagą281. Badania sekcyjne wykazały, że tętnice zaopatrujące lędźwiowy odcinek kręgosłupa też bywają zatkane blaszkami miażdżycowymi, co odcina dopływ tlenu i substancji odżywczych do jego krążków międzykręgowych282.

C jak choroba niedokrwienna serca

Z czterech milionów zgonów rocznie na całym świecie przypisywanych skutkom nadwagi niemal 70 procent to zgony wywołane chorobami układu sercowo-naczyniowego283. Czy tylko dlatego, że ci ludzie tak źle się odżywiali? Badania genetyczne wskazują, że osoby, którym od poczęcia pisana była większa waga – po prostu z przyczyn dziedzicznych – rzeczywiście mają wyższe ryzyko choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgowego, niezależnie od tego, co jedzą284. A zatem czy to ryzyko się obniży, jeśli się odchudzimy?

Badanie o eponimie SOS, co stanowi skrót od Swedish Obese Subjects, (czyli badanie otyłych Szwedów) było pierwszym długoterminowym kontrolowanym badaniem mającym na celu porównanie wyników leczenia tysięcy pacjentów po operacjach bariatrycznych z pacjentami z grupy kontrolnej, którzy zaczynali z taką samą wagą, ale poszli drogą niezabiegową. Grupa kontrolna generalnie utrzymała wyjściową wagę, podczas gdy grupa operowana uzyskała około 20-procentowy spadek, który utrzymał się przez następne 10 do 20 lat. W tym czasie w grupie operowanej stwierdzono nie tylko o 80 procent mniej przypadków cukrzycy, ale także istotnie mniej przypadków zawału serca i udaru, nic więc dziwnego, że znacząco zredukowało to ich całkowitą śmiertelność285.

D jak diabetes mellitus (cukrzyca)

Jak wyraźnie stwierdza konsensus International Diabetes Federation (Międzynarodowa Federacja Cukrzycy), otyłość uznaje się za najważniejszy czynnik ryzyka cukrzycy typu 2286, obecnie głównej przyczyny niewydolności nerek, amputacji kończyn dolnych i utraty wzroku u dorosłych287. O ironio, wiele leków stosowanych w leczeniu cukrzycy, w tym sama insulina, powodują dalsze tycie, a więc mamy błędne koło288. Czyli znów: leczenie poprzez modyfikację stylu życia, aby oddziaływać na pierwotną przyczynę patologii, jest nie tylko najbezpieczniejszym, najprostszym i najtańszym, ale być może także najskuteczniejszym środkiem do celu.

E jak encefalopatia

Termin „encefalopatia” oznacza patologię mózgu i rzeczywiście istnieją spójne dane potwierdzające powiązanie między otyłością w średnim wieku z demencją w późniejszym życiu289. Osoby z nadwagą mają ryzyko zachorowania wyższe o jedną trzecią, a ci, którzy są otyli w średnim wieku, nawet o 90 procent290. Nie ogranicza się ono jednak tylko do przyszłej dysfunkcji. Osoby z nadwagą wydają się mniej sprawne intelektualnie w każdym wieku.

Ludzie otyli przejawiają szeroko pojęte deficyty w zakresie funkcji wykonawczych mózgu, takich jak pamięć robocza, podejmowanie decyzji, planowanie, elastyczność poznawcza i fluencja słowna291. Odgrywają one fundamentalną rolę w życiu codziennym. Faktem jest, że ludzie potrafią myśleć o swojej otyłości i związanej z nią stygmatyzacji nawet pięć razy w ciągu godziny292, ale wygląda na to, że problemy poznawcze nie biorą się po prostu stąd, że te myśli ich rozpraszają. Istnieją rzeczywiste strukturalne różnice między mózgiem osoby o prawidłowej wadze a mózgiem osoby z nadwagą.

Publikacja przeglądowa zatytułowana Does the Brain Shrink as the Waist Expands? (Czy mózg kurczy się, w miarę jak poszerza się talia?) podaje, że we wszystkich grupach wiekowych u osób o nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej dochodzi do zaniku istoty szarej293. Zmniejszenie objętości mózgu koreluje z pogorszeniem funkcji wykonawczych294. Wykazano także upośledzenie integralności dróg nerwowych istoty białej, co wskazuje, że nawet u młodych dorosłych i dzieci otyłość prowadzi do przyspieszonego starzenia się mózgu295. Można więc wnioskować, że otyłość w jakiś sposób wpływa na jego funkcjonowanie sama przez się, nie zaś pośrednio, na przykład poprzez późne kliniczne konsekwencje współistniejących z nią schorzeń takich jak nadciśnienie tętnicze296. Wśród przypuszczalnych mechanizmów takich dysfunkcji wymienia się procesy zapalne i stres oksydacyjny – oba zjawiska towarzyszące otyłości297.

Czy schudnięcie poprawia funkcje poznawcze? Metaanaliza 20 badań pokazuje, że wskutek nawet niewielkiej redukcji wagi sprawność intelektualna w wielu obszarach może ulec znaczącemu polepszeniu, choć nie przeprowadzono jeszcze takich badań, które pozwoliłyby stwierdzić, czy ten efekt przekłada się na normalizację ryzyka choroby Alzheimera298.

G jak GERD

GERD to akronim utworzony od nazwy GastroEsophageal Reflux Disease (choroba refluksowa przełyku). Nadmierne ciśnienie w jamie brzusznej spowodowane otyłością sprzyja cofaniu się kwasu żołądkowego aż do gardła, co manifestuje się zgagą i stanem zapalnym299. Ryzyko zachorowania można obniżyć dietą bogatą w błonnik. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej u osób otyłych może także wyjaśniać, dlaczego kobiety z nadwagą częściej cierpią na wypadanie macicy300; przyczyną jest ucisk i wypychanie narządu do kanału rodnego.

H jak hypertensio (nadciśnienie tętnicze)

Nadmiar tłuszczu trzewnego może całkiem dosłownie uciskać nerki301, a to zwiększone ciśnienie jest w stanie skutecznie wypchnąć sód z powrotem do krwiobiegu, wskutek czego rośnie także ciśnienie krwi. Połączenie otyłości z nadciśnieniem może mieć „katastrofalny wpływ na zdrowie”302. Chcecie usłyszeć coś pozytywnego? Nawet parę kilogramów mniej przyczynia się do obniżenia ciśnienia. Redukcję wagi określono jako „kluczową strategię kontroli ciśnienia”303. W istocie, wykazano, że odchudzenie się o około 4 kg obniża ciśnienie304 równie skutecznie, jak zmniejszenie spożycia soli305 w przybliżeniu o połowę.306

I jak immunologiczny układ

Badanie SOS wykazało także, że osoby odchudzone rzadziej chorują na nowotwory złośliwe307. Może dlatego, że odporność przeciwnowotworowa najwyraźniej ma coś wspólnego z wagą. Pierwszą linię obrony przed komórkami nowotworowymi stanowią komórki odpornościowe natural killers, a otyłość poważnie upośledza ich funkcje. U osób otyłych włączonych losowo do grupy, w której wdrożono program odchudzania, już po 3 miesiącach stwierdzono istotną reaktywację komórek NK308. Co prawda program obejmował również trening fizyczny, trudno więc precyzyjnie wydzielić sam wpływ redukcji wagi, jako że aktywność fizyczna także stymuluje te komórki309.

Na drugim końcu spektrum mamy podejrzenie, że otyłość jest rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka stwardnienia rozsianego, choroby autoimmunologicznej310. Wynikałoby stąd, że w zakresie funkcji układu immunologicznego otyłość wiąże się z tym, co najgorsze na obu biegunach: niedostateczna aktywność, gdy potrzebujemy ochrony przed nowotworami i infekcjami, a zarazem nadmierna aktywność, gdy mamy do czynienia z pewnymi zapalnymi schorzeniami autoimmunologicznymi311.

K jak kamica żółciowa

Jaka choroba układu pokarmowego jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji? Kolka żółciowa. Co roku u ponad miliona Amerykanów wykrywa się kamicę żółciową, a około 700 tysiącom trzeba chirurgicznie usunąć pęcherzyk żółciowy312. Jest to procedura względnie bezpieczna313. Ryzyko wczesnych powikłań mieści się zazwyczaj poniżej 5 procent, a śmiertelność wynosi tylko około jeden do tysiąca314. Jednak u 10 procent pacjentów w ciągu tygodni lub miesięcy po zabiegu może rozwinąć się zespół pocholecystektomijny z uporczywymi dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi315.

Z czego składają się kamienie żółciowe? W 80–90 procent przypadków taki kamień to po prostu odkładający się w pęcherzyku żółciowym skrystalizowany cholesterol316. Tym tłumaczono wyniki pewnych dawniejszych niewielkich badań, które wskazywały, że kamienie żółciowe częściej powstają u niewegetarian z powodu ich wyższych poziomów cholesterolu317, jednak wnioski z nowszych i szerzej zakrojonych analiz są niejednoznaczne318, 319. Obecnie uważa się, że najważniejszym czynnikiem ryzyka i przyczyną kamicy żółciowej320 jest prawdopodobnie otyłość321, która zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania aż siedmiokrotnie322.

Jak na ironię, gwałtowna utrata wagi także może wyzwolić napad kolki żółciowej. Ustalono, że „bezpieczna z medycznego punktu widzenia górna granica redukcji wagi” w aspekcie formowania się kamieni żółciowych to 227 g na dobę. Badania ultrasonograficzne wykazały, że powyżej tej wartości częstość powstawania nowych złogów może skoczyć z mniej niż jeden do dwustu – do jeden do trzydziestu przypadków tygodniowo323. Chcąc zapobiec kolce żółciowej, należy zwiększyć spożycie błonnika. Ilość błonnika spożywczego w pożywieniu nie tylko wiąże się z niższą częstością występowania zapalenia pęcherzyka żółciowego324, ale dodatkowo u osób, które w trakcie programu odchudzającego przestrzegały diety wysokobłonnikowej, złogi tworzyły się istotnie rzadziej, niż u osób, które straciły na wadze tyle samo, ale nie przyjmowały tyle błonnika325.

M jak mocznica

Otyłość jest jednym z najpoważniejszych czynników ryzyka przewlekłej choroby nerek. Nerki kompensują ciężar metaboliczny nakładany na organizm przez nadmierną wagę za pomocą mechanizmu zwanego hiperfiltracją. Skutkiem jest zwiększone ciśnienie wewnętrzne, uszkodzenie tych delikatnych narządów i w dalszej perspektywie wzrost ryzyka mocznicy326.

N jak NAFLD i niepłodność

Epidemia otyłości sprawiła, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) jest obecnie najczęstszym schorzeniem tego narządu w świecie uprzemysłowionym327. Tłuszcz nie zatrzymuje się na naszych brzuchach i udach, ale wkrada się także do narządów wewnętrznych. Ponad 80 procent ludzi z otyłością brzuszną ma też nacieczoną tłuszczem wątrobę328, a w otyłości ciężkiej ich liczba przekracza 90 procent 329. Stan ten może prowadzić do zapalenia, bliznowacenia, żółtaczki i ostatecznie do marskości oraz raka wątroby330. Aktualnie w Stanach Zjednoczonych zaawansowana postać NAFLD, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, jest pierwszą przyczyną przeszczepień tego narządu u kobiet, a przewiduje się, że mężczyźni wkrótce je dogonią331.

N to także niepłodność. Jak sformułowano we wnioskach z pewnej metaanalizy, osoby z nadwagą, które nie mogą doczekać się potomstwa, „należy edukować w kwestii szkodliwości nadmiaru tkanki tłuszczowej”. Okazało się bowiem, że schudnięcie poprawia statystykę ciąż u walczących z niepłodnością kobiet332. Także mężczyźni mogą mieć problemy z płodnością. Im więcej mężczyzna waży, tym większe ryzyko, że jego nasienie będzie ubogie w plemniki, a nawet całkowicie ich pozbawione333. Jedną z przyczyn może być wpływ nadmiaru tłuszczu na poziom testosteronu.

Tkanka tłuszczowa jest głównym miejscem produkcji estrogenów nie tylko u kobiet po menopauzie – również u mężczyzn. Znajduje się w niej enzym przekształcający testosteron w estrogeny334. Odchudzenie się – nawet tylko zmiana kategorii z otyłości do nadwagi – już może podnieść poziom testosteronu u mężczyzny o 13 procent335.

Bardziej dramatyczna przyczyna niepłodności otyłych mężczyzn to tak zwane prącie pogrążone. W piśmiennictwie spotyka się też nazwy takie jak prącie zakryte lub ukryte. Dysfunkcja ta występuje, gdy w okolicy łonowej zgromadzi się tak dużo tkanki tłuszczowej, że męski członek całkowicie w niej ginie. Wilgotne środowisko w fałdach skórnych sprzyja rozwojowi przewlekłych stanów zapalnych, co prowadzi do bliznowacenia i niekiedy wymaga interwencji chirurgicznej336. A więc N czasami oznacza też niewidzialnego członka.

O jak onkologia

Aż trzy czwarte ankietowanych ludzi najwyraźniej nie ma pojęcia o istnieniu związku między otyłością a chorobą nowotworową337, tymczasem na podstawie obszernego przeglądu tysięcy badań można stwierdzić, że otłuszczenie ciała zwiększa ryzyko większości nowotworów, w tym raka przełyku, żołądka, jelita grubego, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, piersi, macicy, jajnika, nerki, tarczycy, nowotworu złośliwego mózgu i szpiku kostnego (szpiczak)338. Dlaczego tak się dzieje? Być może z powodu przewlekłego stanu zapalnego związanego z otyłością339, a może z powodu wysokich poziomów insuliny wskutek insulinooporności340. (Insulina, poza tym, że reguluje stężenie cukru we krwi, jest także potężnym czynnikiem wzrostu, który może sprzyjać procesom rozrostowym)341. U kobiet innym czynnikiem może być także nadmiar estrogenów342.

Po wygaśnięciu czynności jajników w czasie menopauzy, głównym miejscem produkcji estrogenów staje się tkanka tłuszczowa. Dlatego w krwiobiegu kobiet otyłych krąży blisko dwa razy więcej estrogenów343, co wiąże się z podwyższonym ryzykiem zachorowania – i śmierci – na raka piersi344. Schudnięcie o 9 kg może obniżyć poziom estrogenów w tkankach piersi o 24 procent345. Dane dla raka prostaty nie są aż tak mocne346, istnieje jednak powiązanie między otyłością a zwiększonym ryzykiem inwazyjnego raka prącia347.

Jeden z powodów, dla których jesteśmy tak przekonani, że związek między otyłością a chorobą nowotworową jest związkiem przyczynowo-skutkowym, a nie, że jedno i drugie jest pośrednim skutkiem złego żywienia, to fakt, że gdy ludzie chudną – nawet jeśli tylko dzięki chirurgii bariatrycznej – ich całkowite ryzyko zachorowania na nowotwór spada. U tych, którzy po operacji osiągnęli i utrzymali wagę zredukowaną o około 18 kg, w ciągu następnych 10 lat rozwija się o mniej więcej jedną trzecią nowotworów mniej w porównaniu z grupą kontrolną nieleczoną chirurgicznie, której uczestnicy z czasem powoli przybierają na wadze348. Wyjątkiem jest rak jelita grubego349.

Rak jelita grubego jest jedynym nowotworem złośliwym, którego ryzyko po operacji bariatrycznej rośnie. Śmiertelność z tego powodu może wzrastać nawet trzykrotnie350. Uważa się, że zmiany anatomiczne w wyniku jednego z najczęściej przeprowadzanych zabiegów – zespolenia omijającego żołądek – sprawiają, że zwiększa się ekspozycja błony śluzowej jelit na kwasy żółciowe. Odpowiedzialność za wzrost ryzyka raka351 przypisuje się prozapalnemu oddziaływaniu tych zmian przez całe lata po zabiegu. Z drugiej zaś strony redukcja wagi metodami dietetycznymi niesie z sobą potencjał obniżenia całkowitego ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy związany z otyłością.

…a jeszcze P, R przez X do Z

Gdybyśmy chcieli wyliczać dalej alfabet związanych z otyłością problemów zdrowotnych, P mogłoby reprezentować płuca i ich upośledzoną funkcję352, R – rozwarstwienie aorty, Z – kompleks czynników chorobowych znany jako zespół metaboliczny353, i tak dalej. Jest nawet X – xyfodynia, ból samego koniuszka mostka wygiętego na zewnątrz pod wpływem napierającego od spodu brzucha354.

Policzyć koszty

Zważywszy na to, jaki bezmiar problemów zdrowotnych niosą ze sobą zbędne kilogramy, medyczne koszty, które można przypisać otyłości, wynoszą prawie 2 tysiące dolarów na osobę rocznie355, przy czym nagminne schorzenia otyłych pracowników liczone w wydatkach na pokrycie ubezpieczeń zdrowotnych kosztują pracodawców blisko 10 tysięcy więcej niż zdrowie ich szczupłych kolegów356. Pomijając otwartą dyskryminację, ten fakt może być przyczyną rozbieżności płacowych, z jaką stykają się na rynku pracy osoby otyłe; firmy po prostu starają się odbić sobie te koszty357. Szacuje się, że między wydatkami na opiekę medyczną a zmniejszoną produktywnością w przeliczeniu na dni nieobecności w pracy całkowity życiowy koszt utrwalonej otyłości per capita przekracza 200 tysięcy dolarów358.

Niektóre oceny plasują aktualne narodowe koszty otyłości na poziomie mniej więcej 150 miliardów359 plus dodatkowe 50 miliardów, które biorąc pod uwagę czas do roku 2030, jako że nasze coraz to cięższe pokolenie baby boomers staje się też coraz starsze360. The Milken Institute ocenił, że koszt otyłości stanowi dla gospodarki obciążenie w wysokości biliona dolarów361, ponad dwa razy więcej, niż wynoszą wydatki na obronę narodową362. Są też opinie diametralnie różne, znajdujące oparcie w ponurym fakcie, że osoby otyłe po prostu krócej żyją. Podobnie jak koszty medyczne chorób związanych z paleniem tytoniu może co najmniej równoważyć skrócony czas przeżycia palaczy, całościowe wydatki na opiekę zdrowotną nad osobami otyłymi mogą koniec końców okazać się niższe od spodziewanych, ponieważ osoby te prawdopodobnie umrą przedwcześnie363. A zatem jednostką, w której należałoby liczyć prawdziwe koszty, nie jest dolar, lecz ludzkie życie.

Więksi niż życie

Już Martin Luther King Jr ostrzegał, że postęp w dziejach ludzkości ani nie dokonuje się automatycznie, ani nie jest nieunikniony364, i ta sama prawda może dotyczyć procesu wydłużania się ludzkiego życia365. W roku 1850 średnia oczekiwana długość życia w Stanach Zjednoczonych wynosiła mniej niż 40 lat366, ale przez ostatnie 200 lat stopniowo rośnie367, zyskując mniej więcej 2 lata na dekadę – to znaczy rosła do tej pory. Proces ten zatrzymał się, może nawet odwrócił, a największymi przegranymi będą nasze dzieci. Niewykluczone, że z powodu epidemii otyłości wychowujemy obecnie pierwsze pokolenie Amerykanów, którzy będą żyli krócej niż ich rodzice368.

Można się spodziewać, że niekorzystny trend przyspieszy, gdy obecne, młodsze pokolenie – które zaczęło tyć w wieku młodszym niż którekolwiek wcześniej – wejdzie w dorosłość. Jeśli epidemia będzie się rozwijać niepowstrzymana, ten trend sygnalizuje „nadchodzącą społeczną i gospodarczą katastrofę”369. Niektórzy przewidują, że w najbliższych dekadach oczekiwana długość życia w Stanach Zjednoczonych może skurczyć się o 2 do 5 lat – może więcej. Aby przedstawić rzecz we właściwej perspektywie: wynalezienie cudownego leku na wszystkie postacie nowotworów złośliwych dodałoby do przeciętnej długości życia Amerykanina tylko 3,5 roku370. Innymi słowy zwalczenie epidemii otyłości mogłoby ocalić więcej istnień niż pokonanie raka.

Paradoks otyłości

Dowody, że nadwaga zwiększa ryzyko prowadzących do inwalidztwa chorób takich jak cukrzyca, wydają się niepodważalne, ale o dziwo, wokół powiązań między wagą ciała a całkowitą śmiertelnością istnieją kontrowersje371. W roku 2013 naukowcy z Centers for Disease Control and Prevention (CDC – Ośrodków Kontroli i Prewencji Chorób) opublikowali w „The Journal of the American Medical Association” wyniki metaanalizy wskazujące, że nadwaga może być korzystna. Owszem, otyłość drugiego lub trzeciego stopnia, czyli przy wzroście przeciętnego Amerykanina wynoszącym 168 cm372 waga 98 kg lub większa, wiązała się z krótszym trwaniem życia, ale otyłość pierwszego stopnia (84–98 kg przy tym samym wzroście) już nie. A nadwaga (70–84 kg przy przeciętnym wzroście) w porównaniu z wagą prawidłową (68–70 kg dla wzrostu 168 cm) wydawała się czynnikiem ochronnym. Osoby z nadwagą, z BMI między 25 a 30, najwyraźniej żyły najdłużej373.

Autorzy nagłówków mieli używanie: „Nadwaga wydłuża życie”, „Nienawidzisz się odchudzać? Głowa do góry… puszyści żyją DŁUŻEJ”374 czy „Więcej kilogramów to mniejsze ryzyko zgonu”375. Nic dziwnego, że publikacja wznieciła istną burzę ogniową kontrowersji w sektorze zdrowia publicznego; badanie nazywano „śmiesznym”376, „wadliwym” i „oszukańczym”377. Szef wydziału żywienia na Harvardzie stracił zimną krew i określił je jako „najzwyklejszą kupę śmieci”378, pełen obaw, że przemysł żywieniowy zechce je wykorzystać w taki sam sposób, w jaki przemysł rafineryjny posługuje się sztucznie wykreowanymi kontrowersjami wokół zmian klimatycznych379.

Jednak obrońcy zdrowia publicznego nie mogą po prostu zignorować niewygodnych dla siebie danych. Nauka to nauka. Tylko jak nadwaga może zwiększać ryzyko śmiertelnie groźnych chorób, a jednocześnie wydłużać życie? Ta kwestia stała się znana pod nazwą paradoksu otyłości380. Rozwiązaniem zagadki wydają się dwa ważne źródła błędu, z których pierwszym jest zakłócenie obrazu przez palenie papierosów381.

Jak wyjaśniam dokładniej w rozdziale Aktywacja AMPK, nikotyna zawarta w dymie tytoniowym może powodować chudnięcie. Tak więc jeśli jesteś szczupła czy szczupły, bo palisz, nic dziwnego, że będziesz żyć krócej, za to ze szczuplejszą talią. Nieuwzględnienie w badaniach demonstrujących „paradoks otyłości” efektu palenia prowadzi do „ogromnego niedoszacowania”382 zagrożeń związanych z otyłością.

Drugim głównym źródłem błędu jest odwrócenie związku przyczynowo-skutkowego. Zamiast wnioskować, że niższa waga powoduje zagrażające życiu choroby, czy nie bardziej logicznie jest uznać, że zagrażające życiu choroby powodują utratę wagi? Schorzenia takie jak rozwijające się w ukryciu nowotwory, przewlekłe choroby serca czy płuc, alkoholizm, depresja – wszystkie mogą wywoływać niezamierzone chudnięcie na wiele miesięcy czy nawet na lata przed diagnozą383. Była już mowa o tym, że w naszym kraju nadwaga stała się normą384. Ludzie „nienormalnie” szczupli – czyli o prawidłowej masie ciała – mogą być istotnie osobami dbającymi o swoje zdrowie i kondycję, ale mogą też być nałogowymi palaczami, mogą być starzy i osłabieni i mogą też być ciężko chorzy i wychudzeni z powodu choroby385.

Ciężar ponad siły

Aby ostatecznie rozwikłać kwestię paradoksu otyłości, stworzono Global BMI Mortality Collaboration w celu przeanalizowania danych ponad 10 milionów ludzi zebranych w setkach badań z kilkudziesięciu krajów – najszerszej oceny BMI i śmiertelności w dziejach ludzkości386. Chcąc wyeliminować błędy, naukowcy wykluczyli palaczy oraz osoby z rozpoznanymi przewlekłymi chorobami. Następnie odrzucili wyniki obserwacji z pierwszych 5 lat, aby wyłączyć z analizy osoby cierpiące na niezdiagnozowane wcześniej choroby, które schudły, ponieważ zawisła nad nimi śmierć. Wnioski nie pozostawiały wątpliwości: nadwaga i otyłość dowolnego stopnia wiązały się ze znamiennie zwiększonym ryzykiem przedwczesnego zgonu387. W istocie korekta tych dwóch błędów w konstrukcji badań prowadzi do „całkowitej eliminacji paradoksu otyłości”388. Inaczej mówiąc, okazuje się on zwykłym mitem389.

Co więcej, gdy wziąć pod uwagę zamierzoną utratę wagi, widać, że dzięki niej ludzie żyją dłużej. Badania efektów operacji bariatrycznych, jak na przykład badanie SOS, wykazują, że redukcja wagi zmniejsza długoterminową śmiertelność390, a randomizowane badania osób odchudzających się poprzez zmiany w stylu życia dają takie same wyniki391. Schudnięcie o 5,5 kg dzięki diecie i wysiłkowi fizycznemu wiązało się z 15-procentowym obniżeniem ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn. Wysiłek fizyczny może wydłużyć życie nawet bez redukcji wagi392, ale wydaje się, że podobną korzyść pod względem wydłużenia życia można odnieść także z utraty wagi wyłącznie za pomocą diety.393

Optymalny BMI dla optymalnej długości życia

Najszerzej zakrojone badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych394 i na całym świecie395 wykazały, że prawidłowy indeks masy ciała, czyli BMI między 20 a 25, wiąże się z największą długowiecznością. Jeśli zebrać wszystkie badania najlepszej jakości z najdłuższym czasem obserwacji, można ten przedział jeszcze zawęzić do 20–22396. W tabeli możecie sprawdzić, jaka waga jest optymalna dla waszego wzrostu:

Wzrost | Idealna waga
145 | 42-46
147 | 44-48
150 | 45-49
152 | 46-51
155 | 48-53
157 | 49-54
160 | 51-56
163 | 53-58
165 | 54-60
168 | 56-62
170 | 58-64
173 | 60-66
175 | 61-68
178 | 63-69
180 | 65-72
183 | 67-73
185 | 69-76
188 | 71-78
190 | 73-80
193 | 74-82

Tak więc nawet w przedziale „normalnego” BMI ryzyko zachorowania na przewlekłą chorobę taką jak cukrzyca typu 2 czy pewne rodzaje nowotworów bliżej górnej granicy zaczyna wzrastać, poczynając już od BMI 21. Wartości 18,5 i 24,5 mieszczą się w granicach normy, ale BMI 24,5 już może wiązać się z nawet podwojonym w stosunku do 18,5 ryzykiem choroby wieńcowej397. Wydaje się, że idealny BMI to taki między 20 a 22, co potwierdza badanie „nietypowo szczupłej kohorty” z Oxford Vegetarian Study398.

Tak jak w obrębie prawidłowego BMI istnieje gradacja ryzyka, i otyłość ma swoje spektrum. Stopień trzeci, który charakteryzuje BMI ponad 40, może oznaczać życie krótsze o 10 lub więcej lat. Przy BMI wyższym niż 45, na przykład u osoby o wzroście 167 cm i wadze 127 kg, oczekiwana długość życia może się skurczyć do długości prognozowanej dla palacza papierosów399.

Zdrowie w każdym rozmiarze™?

Istnieje stronnictwo „tłuszczosceptyków”, którzy argumentują, że zdrowotne konsekwencje otyłości są niepewne, a nawet mocno przesadzone. Jest to barwne i nieprawdopodobnie wprost niedobrane towarzystwo od feministek, teoretyków queer i wyznawców New Age po „skrajną prawicę, zwolenników wolnego dostępu do broni palnej i patriotyczne proamerykańskie portale, których myślą przewodnią jest, że wszyscy bijący na alarm z powodu epidemii otyłości to komuniści na usługach nadopiekuńczego państwa, którzy robią, co tylko się da, żeby nam popsuć zabawę”400.

Jest też wielu „obrońców tłuszczu”, którzy próbują umniejszyć niebezpieczeństwa związane z otyłością. Przewodnicząca zespołu promocji zdrowia przy Council on Size and Weight Dicrimination (Rada do spraw dyskryminacji ze względu na wagę) rutynowo uczestniczy w konferencjach i posiedzeniach rządowych na temat otyłości; zanotowano jej następujące wypowiedzi: „Nie powiem, żeby mnie to (zdrowie) szczególnie interesowało” i „Boże, jak ja nienawidzę nauki”401. W odróżnieniu od aktywistów, którzy organizują się, by dajmy na to, szerzyć wiedzę o AIDS w celu powstrzymania epidemii, ruch „ciałopozytywnych” zdaje się mieć cel wręcz przeciwny – walczą o mniejszą społeczną świadomość i odstąpienie od prób rozwiązywania problemu402. (Trzeba jednak przyznać, że mają fajne hasła, na przykład „My, kulki, też istniejemy, pogódźcie się z tym”)403. Osobiście jestem całym sercem przeciwny stygmatyzowaniu i dyskryminacji ludzi ze względu na ich wagę, ale niepożądane skutki zdrowotne otyłości są udowodnionym naukowo faktem. W badaniu nad stulatkami, które objęło ponad 600 osób liczących sobie 100 lub więcej lat, otyłych kobiet było mniej niż 2 procent, a otyłych mężczyzn nie było wcale404.

Czy można być grubym i sprawnym fizycznie? Wygląda na to, że istnieje elitarna podgrupa osobników otyłych, którzy jednak nie ponoszą typowych metabolicznych skutków swojego stanu takich jak wysokie ciśnienie tętnicze czy poziom cholesterolu405. Ten fakt wzbudził spekulacje, że może też istnieć zjawisko takie jak „łagodna otyłość”406. Oczywiście niewykluczone, że pojawienie się czynników ryzyka jest tylko kwestią czasu407. Ale nawet jeśli się nie pojawią, przy wystarczająco długiej obserwacji „metabolicznie zdrowi” otyli mają znamiennie większe ryzyko cukrzycy408, stłuszczenia wątroby409, incydentów sercowo-naczyniowych takich jak zawał serca i/lub przedwczesnego zgonu410. Konkluzja? Silne argumenty przemawiają za tym, że „zdrowa otyłość” jest mitem411.

Znienawidzone grubasy

Ruch ciałopozytywnych ma z całą pewnością rację pod jednym względem: prześladowanie ludzi z powodu nadmiernej wagi to prawdziwa plaga. Określana jako ostatnia akceptowalna forma „rasizmu”,412 stygmatyzacja otyłości jest powszechną dyskryminacją i stereotypowym osądzaniem osób z nadwagą. W ramach eksperymentu poproszono 50 kobiet z nadwagą o prowadzenie zapisków dotyczących wszystkich sytuacji, kiedy poczuły się upokorzone z powodu swojego wyglądu. Zaledwie w ciągu tygodnia odnotowano ponad 100 takich incydentów413. Otyła kobieta może się spodziewać poniżania (na przykład wyzwisk lub obrażania), napotykania barier fizycznych (dajmy na to, nie mieści się na siedzeniach w miejscach publicznych) lub gorszego traktowania (jak doświadczenie gorszej obsługi w restauracjach lub sklepach) przeciętnie trzy razy dziennie. Otyli mężczyźni zgłaszają trzykrotnie mniej epizodów dyskryminacji niż kobiety o tej samej wadze414, tak że im może się to zdarzać raz dziennie.

Stygmatyzacja nadmiernej wagi zaczyna się zaskakująco wcześnie. Już trzyletnie dzieci przyklejają swoim grubym rówieśnikom etykietki „wrednych”, „głupich”, „leniwych” i „brzydkich”415. Jedna z najbardziej przejmujących ilustracji tego zjawiska pochodzi ze słynnego badania, którego wyniki opublikowano w roku 1961. Poproszono dzieci uczestniczące w obozach letnich i uczniów z najróżniejszych klas społecznych, kręgów kulturowych i etnicznych w Kalifornii, Montanie i Nowym Jorku o uszeregowanie następujących obrazów w zależności od stopnia sympatii, jaką w nich budzą:

dziecko o kulach z jedną nogą w aparacie ortopedycznym,

dziecko na wózku inwalidzkim,

dziecko bez jednej ręki,

dziecko z deformacją twarzy,

dziecko otyłe.

We wszystkich populacjach testowanych dzieci stwierdzono „zaskakującą jednomyślność”416. Dziecko otyłe zawsze lądowało na szarym końcu.

To były jednak dawne czasy. Co się stało, gdy badanie powtórzono po 40 latach? Naukowcy opublikowali wyniki w roku 2003. Zgadnijcie, co stwierdzili. Zdradza to już tytuł pracy: „Jest coraz gorzej: stygmatyzacja otyłych dzieci”. Grube dziecko wzbudziło jeszcze większą niechęć417. Odzwierciedla to trend obserwowany w całym społeczeństwie, z 70-procentowym wzrostem zauważalnej dyskryminacji na tle wagi odnotowanej w ogólnokrajowych badaniach od połowy lat 90. XX wieku418.

Nie jest niestety pomocna postawa edukatorów. Ponad jedna czwarta indagowanych na ten temat nauczycieli i innych pracowników szkół uważała, że otyłość jest „jedną z najgorszych rzeczy, jakie mogą się człowiekowi zdarzyć”419. Uprzedzenia mogą przejawiać nawet rodzice, którzy córkom z nadwagą dają mniej wsparcia niż szczuplejszemu rodzeństwu420. Jak to skomentowała dwójka wybitnych badaczy zjawiska otyłości „jest to zaiste silne uprzedzenie, gdy rodzice dyskryminują własne dziecko”421.

A co z lekarzami? Jedno z reprezentatywnych ogólnokrajowych badań wykazało, że ponad połowa postrzega swoich otyłych pacjentów jako „niezgrabnych, nieatrakcyjnych, brzydkich i niewspółpracujących”422. Mniej więcej jedna czwarta pielęgniarek zgadzała się lub zdecydowanie się zgadzała ze stwierdzeniem „Zajmowanie się otyłym pacjentem zazwyczaj wzbudza we mnie obrzydzenie” 423 . Taka postawa może mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla tych, którzy najbardziej potrzebują pomocy. Na przykład otyłe kobiety mają wyższe ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy424, raka endometrium i jajnika425, a jednak są znamiennie rzadziej poddawane badaniom profilaktycznym. Pacjentki ze skrajną otyłością mają o połowę mniejszą szansę na zalecane badanie ginekologiczne426. Choć przyczyna może leżeć częściowo po stronie pacjentki, niektórzy lekarze po prostu odmawiają leczenia otyłych kobiet. Ankieta przeprowadzona przez „The Sun Sentinel” wśród ginekologów-położników praktykujących na Florydzie ujawniła, że nawet jeden na siedmiu nie przyjmuje pacjentek z nadwagą, na przykład ustanawiając dla nowo przyjmowanych punkt odcięcia wagi ciała na 90 kg427.

Z kolei lekarze akceptujący grubsze pacjentki mają skłonność do traktowania ich bardziej obcesowo. Interniści, którym losowo przydzielono karty pacjentek z migreną o wadze przeciętnej lub otyłe, deklarowali, że otyłym poświęcą o około 28 procent mniej czasu428 – i zarazem mniej uwagi. Odtwarzanie rejestrowanych wizyt wykazało, że z pacjentami z nadwagą lekarze nawiązują słabszą więź emocjonalną429.

Przynajmniej jednak medycy zdają się lepiej ukrywać tę niechęć. Badanie zatytułowane Obese Patients Overestimate Physicians’ Attitudes of Respect (Otyli pacjenci przeceniają szacunek ze strony lekarzy) pokazało, że mimo uprzedzeń żywionych przez lekarzy wobec swoich otyłych podopiecznych, osoby te były zadowolone z poziomu opieki zdrowotnej. Naukowcy podsumowali to w następujący sposób: „Choć lekarze są w stanie z powodzeniem odgrywać swoją rolę, brak autentycznego szacunku wskazuje… iż należałoby zweryfikować szczerość ich relacji z pacjentami”430.

Wstydź się!

Stygmatyzująca waga wprawia w ruch błędne koło stresu powodującego tycie, które wywołuje jeszcze większy stres. Omawiam ten problem szerzej w rozdziale Uwolnić się od hormonów stresu. Spośród tysięcy obserwowanych przez 4 lata osób te, które doświadczyły dyskryminacji, miały dwa razy większe prawdopodobieństwo roztycia się. Również te, które już na starcie były otyłe, miały ponad trzykrotnie większe prawdopodobieństwo, że takie pozostaną, w porównaniu z osobami o tej samej wadze wyjściowej, ale nieprzeżywającymi dyskryminacji431. Przyczyną może być z jednej strony zajadanie stresu, z drugiej wywołane stygmatyzacją unikanie wysiłku fizycznego.

Osoby otyłe mające na koncie częstsze doświadczenia stygmatyzacji przyznają się do również częstszego unikania publicznej aktywności fizycznej, ponieważ czują się osądzane i skrępowane432. Ich obawy, że są „zbyt grube, by uprawiać sport”433, mają ugruntowane podstawy. Zarówno wśród pracowników branży fitness, jak i wśród regularnych klientów siłowni434 udokumentowano silne uprzedzenia wobec ludzi z nadwagą. Rezultatem jest zniechęcająca ich atmosfera w centrach sportowych oraz klubach fitness i spa435.

Bez względu na to, z której strony równania coś się dołoży, osoby doświadczające stygmatyzacji z powodu swojej wagi mogą w efekcie ponieść konsekwencje zdrowotne niezależne od ekstrakilogramów. Ci, którzy częściej stykali się z przejawami nietolerancji, byli bardziej depresyjni436, bardziej narażeni na choroby zapalne437 i stres oksydacyjny438, jak również żyli statystycznie krócej. Dwa badania obserwacyjne, w których w sumie wzięło udział prawie 20 tysięcy ludzi, wykazały – jedno i drugie – około 50-procentowy wzrost ryzyka zgonu w grupie, której uczestnicy zgłaszali większy stopień codziennej dyskryminacji439. A mimo to niektórzy naukowcy optują za jeszcze intensywniejszym piętnowaniem otyłości.

Emerytowany przewodniczący prestiżowego Hastings Center zaproponował haniebną politykę „czegoś w rodzaju lekkiej wersji stygmatyzacji”, to jest stosowania presji społecznej do skłonienia ludzi, by się odchudzili, bez uciekania się do jawnej dyskryminacji. W końcu, argumentował, kto jak nie opinia społeczna może mieć moc przeciwstawienia się sile perswazji miliardów corocznie inwestowanych w reklamę przez producentów żywności i napojów? Z tytoniem się udało. Wspomina swoją własną historię walki z uzależnieniem: „Groźba okrycia się wstydem i społecznej krytyki tak samo silnie przemawiała do mnie za rzuceniem palenia jak zagrożenie dla zdrowia”. Kampania prowadzona przez sektor zdrowia publicznego w celu stygmatyzacji papierosów zmieniła coś, co uważano za „niedobre przyzwyczajenie – w zachowanie godne potępienia”440.

Gdy jednak próbowano analogicznych kampanii w tym wypadku, spotkały się z zaciekłym oporem. W kampanii Georgia’s Strong4Life wykorzystano billboardy prezentujące ponure wizerunki otyłych dzieci z podpisami typu: „Uwaga: grube dziecko może nie przeżyć rodziców” albo „Ciężko być małą dziewczynką, gdy jest się za dużą”441. Sponsorzy kampanii bronili reklamy jako próby przełamania postawy zaprzeczenia, że problem istnieje, za pomocą najbardziej drastycznych przykładów dziecięcej otyłości442 – jednak takie działanie daje się obronić tylko wtedy, gdy jest skuteczne.

A zatem, czy jest? Etykieta „grubasa” nabyta w dzieciństwie wiąże się z wyższym ryzykiem rozwoju otyłości w porównaniu z dziećmi, które ważyły tyle samo, ale nigdy im tego nie powiedziano443. Czy zatem powinniśmy po prostu udawać, że nie zauważamy, iż w pokoju jest słoń? Wielu lekarzy najwidoczniej tak właśnie sądzi.

Podobnie jak weterynarze niechętnie mówią klientom, że ich pieszczoszki są otyłe444, wielu pediatrów zachowuje milczenie, gdy przydałoby się omówić z rodzicami kwestię wagi dzieci. Mniej niż jedna czwarta rodziców dzieci z nadwagą przyznaje, że usłyszała od pediatry opinię na temat wagi dziecka445. Wydawać by się mogło, że powinno to być dla nich oczywiste, ale ankieta Gallupa dowodzi, że rodzice „generalnie nie są w stanie prawidłowo ocenić wagi własnych dzieci”. Analogicznie, mimo gwałtownie rosnących wskaźników otyłości procent dorosłych ludzi, którzy sami określają siebie jako zbyt grubych, nie zmienił się istotnie od kilku dekad. Wszystko to razem wzięte, wnioskuje Gallup, „składa się na obraz zbiorowego zaburzenia orientacji społeczeństwa Stanów Zjednoczonych w kwestii jego rosnącej wagi”446.

Uważam, że pacjenci mają prawo do informacji. Ci, którym ich lekarze powiedzieli, że ważą za dużo, mają prawie czterokrotnie większą szansę na podjęcie próby odchudzenia się447 i ponad dwukrotnie większą na sukces448. Tak jak jest mniej prawdopodobne, że palący lekarz zwróci swojemu pacjentowi uwagę, iż nie powinien palić, lekarz, który sam jest zbyt gruby, raczej nie podejmie tematu potrzeby redukcji wagi449, a nawet nie udokumentuje otyłości w karcie pacjenta450. Jak na ironię, okazuje się, że pacjenci z nadwagą polegają na poradach dietetycznych lekarzy, którzy też mają nadwagę, bardziej niż na poradach lekarzy o prawidłowej masie ciała451.

W miarę narastania statystyk otyłości częstość porad dietetycznych lekarzy pierwszego kontaktu z niewyjaśnionych przyczyn spadła452. Nawet jeśli do takiej rozmowy istotnie dochodzi, wygląda na to, że lekarze mają do zaoferowania niewiele konkretów. Mniej niż połowa ankietowanych proponuje swoim pacjentom szczegółowe wskazówki453. Samo powiedzenie „proszę uważać na jedzenie” nie jest szczególnie pomocne, ale wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nie robi nawet tego. Interniści przypisują brakowi aktywności fizycznej znamiennie większą rolę niż innym czynnikom powodującym otyłość, co zresztą jest dalekie od prawdy. Większość z nich twierdzi, że poświęcaliby więcej czasu na poradnictwo w zakresie kontroli wagi, gdyby byli za to „należycie wynagradzani” 454 . Może i moglibyśmy zaoferować lekarzom jakiś bonus za powstrzymanie się od obwiniania ofiary455. Jak pewna para komentatorów napisała w odpowiedzi na kolejną kampanię promującą stygmatyzację: „Gdyby zawstydzanie było w stanie kogokolwiek odchudzić, nie byłoby na świecie ani jednego grubasa”456.

Ślepy, głuchy, głupi czy gruby

Chciałbym zakończyć temat stygmatyzacji przytoczeniem szokujących wyników pewnego badania, które jak sądzę, najlepiej pokazują, jak trudno się żyje w tłustym ciele. Jeśli one nie wzbudzą współczucia u moich kolegów po fachu, to doprawdy nie wiem, co mogłoby tego dokonać. Badacze rozmawiali z wieloma mężczyznami i kobietami, którzy trwale odchudzili się o ponad 45 kg, o ich osobistych refleksjach i o tym, jakim doświadczeniem była dla nich z początku chorobliwa otyłość, a następnie nowa postać, lżejsza o przeciętnie ponad 50 kg. Wywiady przeprowadzono z 47 takimi osobami.

Poproszono badanych, aby sięgnęli pamięcią wstecz i wyobrazili sobie, że w tamtym czasie, gdy ważyli za dużo, mają dokonać wyboru: „Gdyby ktoś oferował ci kilka milionów dolarów za to, że na zawsze pozostaniesz otyły lub otyła, czy zdecydujesz się wziąć pieniądze? Czy bez względu na wszystko wybierzesz normalną wagę?”.

Opcja 1: rezygnuję z pieniędzy i wybieram normalną wagę. Decyzję podejmuję w sekundę.

Opcja 2: mój wybór prawdopodobnie padłby na normalną wagę. Ale perspektywa posiadania takich pieniędzy skłoniłaby mnie do namysłu.

Opcja 3: prawidłowa waga była moim marzeniem, ale pieniądze naprawdę by mi się przydały. Będąc multimilionerem, chyba dałbym radę żyć z patologiczną otyłością.

Spośród 47 ankietowanych jedna osoba musiała się zastanowić, pozostałych 46 bez namysłu wskazało opcję pierwszą. Ani jedna nie wybrała opcji trzeciej. Ostatecznie wszyscy stwierdzili, że wolą nie być multimilionerami, a mieć prawidłową wagę457.

Jeśli to was zaskoczyło, zapnijcie pasy. Następnie osoby badane zapytano o porównanie otyłości z innymi fizycznymi defektami. Zazwyczaj jeśli się prosi ankietowanych o dokonanie hipotetycznego wyboru między własną niesprawnością a jakąś inną w jej miejsce, ujawnia się silna tendencja do pozostawania przy własnej458. Na przykład choć większość ludzi wolałaby być raczej głucha niż niewidoma, osoby niewidome w przeważającej części wybierały trwanie w tym stanie, nie zaś zyskanie wzroku, ale bez dźwięku. Wiedziały już, jak sobie radzić ze swoim kalectwem, a z takiej znajomości realiów bierze się poczucie bezpieczeństwa. Tymczasem gdy zadano to pytanie osobom dawniej otyłym, zdarzyło się coś wręcz przeciwnego.

Każdy spośród 47 obojga płci uczestników badania odpowiedział, że wolałby być do końca życia głuchy niż otyły. Każdy zadeklarował, że woli analfabetyzm, cukrzycę, ciężki trądzik, niewydolność serca niż otyłość. A teraz prawdziwa bomba. Ponad 90 procent badanych odpowiedziało, że wolałoby mieć amputowaną nogę, i, analogicznie, dziewięć na dziesięć osób stwierdziło, że wolałyby być przez całe życie niewidome niż otyłe. Wygląda na to, że otyłość to jedyne obciążenie, którego niemal każdy chce się pozbyć obojętnie za jaką cenę. Zacytuję jednego z uczestników badania: „Niewidomemu ludzie chcą pomagać. Ale nikt nie chce pomagać grubasowi” 459 .

Ile trzeba ważyć, by ważyć za dużo?

Wygląda na to, że znieczuliliśmy się na śmiertelne zagrożenie, jakie niesie ze sobą otyłość. Jeśli zajrzeć do literatury medycznej sprzed mniej więcej pół wieku, gdy nie był to temat tak oklepany, opisy były znacznie bardziej katastroficzne: „Otyłość jest zawsze tragedią, a jej następstwa są przerażające”460. Ale tak szczerze mówiąc, to wcale nie musi być aż otyłość. Z czterech milionów zgonów rocznie przypisywanych nadmiarowi tkanki tłuszczowej prawie 40 procent ofiar to osoby z nadwagą, nie otyłe461. Według dwóch słynnych harwardzkich badań nawet tak niewielki naddatek wagi jak 5 kg w okresie od wczesnej dorosłości do wieku średniego zwiększa ryzyko zapadnięcia na poważną przewlekłą chorobę462.

Z drugiej strony nawet skromna redukcja masy ciała może mieć znaczący korzystny wpływ na zdrowie.

Dobra wiadomość jest taka, że tego najbardziej niebezpiecznego tłuszczu najłatwiej się pozbyć. Nasze ciała najwyraźniej preferują eliminowanie w pierwszej kolejności tego drania, tłuszczu trzewnego463. Choć dla większości osób z ciężką otyłością odczucie wyraźnej poprawy jakości życia wymaga zrzucenia aż 20 procent wagi464, ryzyko zachorowania spada niemal natychmiast. Wskutek 3-procentowej redukcji masy ciała (dla kogoś ważącego 90 kg to tylko 2,7 kg) poprawia się poziom cukru i trójglicerydów we krwi465. Dzięki 5-procentowej redukcji – ciśnienie tętnicze i poziom cholesterolu. Co więcej, utrata 5 procent wagi – zaledwie 4,5 kg przy wyjściowych 90 – może o połowę zmniejszyć ryzyko cukrzycy466.

Co z efektem jo-jo?

Jest taka książka, po raz pierwszy opublikowana w latach 80. XX wieku i od tego czasu wielokrotnie wznawiana, zatytułowana Dieting Makes You Fat (Dieta tuczy). Jako że większość ludzi zrzuca kilogramy, a potem je odzyskuje, istnieje obawa, że tak zwany efekt jo-jo może mieć szkodliwy wpływ na zdrowie467. Koncepcja zrodziła się na podstawie badań na zwierzętach468, które wykazały ujemne skutki głodzenia, a następnie obfitego karmienia otyłych szczurów469. Wyniki te przykuły uwagę mediów, co doprowadziło do rozpowszechnienia się wiary, że cykliczne odchudzanie jest niebezpieczne, skutecznie zniechęcającej ludzi do chociażby podjęcia próby470.

Jednak nawet dane z badań na zwierzętach są niekonkluzywne. Na przykład cykliczne odchudzanie myszy przedłuża im życie471. Co więcej, dane z przeglądu badań na ludziach wskazują, że poza być może zwiększonym ryzykiem kamicy żółciowej472,473 „dowody na niepożądane skutki cyklicznego odchudzania są w najlepszym razie nieliczne”474. Ściśle biorąc, właśnie teraz, gdy pracuję nad tą książką, w najnowszym wydaniu „Obesity”, oficjalnego pisma wiodącego towarzystwa naukowego badaczy otyłości, zamieszczono tekst zatytułowany Yo-yo Dieting Is Better Than None475 (Odchudzanie się z efektem jo-jo jest lepsze niż nic).

Pozornie chudzi, wewnętrznie tłuści

Przyjrzyjmy się bliżej najlepszej metodzie oceny jakościowej i ilościowej nadmiaru tkanki tłuszczowej.

Indeks masy ciała czy procentowa zawartość tłuszczu w ciele

Większość badań populacyjnych dotyczących powiązań między otyłością a chorobą opiera się na BMI476, indeksie lub wskaźniku masy ciała. (Możesz obliczyć swój własny na str. 15). BMI uwzględnia wysokość ciała, ale nie jego skład. Kulturyści w stosunku do swego wzrostu ważą dużo, ale mają ekstremalnie mało tkanki tłuszczowej. Idealnym wyznacznikiem stopnia otyłości jest procentowa zawartość tkanki tłuszczowej 477, tyle że jej dokładne wyliczenie może być skomplikowane i kosztowne478. Żeby zmierzyć BMI, wystarczy dysponować wagą i centymetrem, jednak ta metoda łatwo może prowadzić do niedoszacowania prawdziwej częstotliwości występowania otyłości.

Światowa Organizacja Zdrowia479 i Amerykańskie Kolegium Endokrynologów480 definiują otyłość następująco: ponad 25 procent zawartości tkanki tłuszczowej u mężczyzn i ponad 35 procent u kobiet. W reprezentatywnej próbie dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych u osób z BMI 25, co uważa się za zaledwie nadwagę, procentowa zawartość tkanki tłuszczowej mieściła się między 14 a 35 procent u mężczyzn i 26 a 43 procent u kobiet481. A więc można mieć wagę w normie, będąc w istocie otyłym482. Jeśli użyć kryterium BMI, tylko jeden na pięciu Amerykanów w latach 90. XX wieku był otyły, ale jeśli wziąć pod uwagę zawartość tkanki tłuszczowej, prawdziwa proporcja zbliżała się raczej do 50/50483. Już w tamtych czasach połowa ludności Stanów Zjednoczonych cierpiała nawet nie na nadwagę, a na otyłość.

Posługując się tylko BMI, lekarze mogą mylnie klasyfikować ponad połowę przypadków otyłości jako nadwagę, a nawet normę, i przepuścić sposobność do interwencji484. Jednak w rzeczywistości liczy się nie etykieta, lecz konsekwencje zdrowotne. O dziwo wygląda na to, że BMI jest lepszym predyktorem chorób układu sercowo-naczyniowego niż procentowa zawartość tłuszczu w ciele485. Wynikałoby stąd, że nadmiar masy ciała bez względu na jego źródło – czy jest to tłuszcz, czy same mięśnie – na dłuższą metę nie jest zdrowy486. Długość życia zawodowych kulturystów w istocie wydaje się mocno zredukowana. Ryzyko zgonu jest w tej grupie o jedną trzecią większe niż w ogólnej populacji, ze średnią wieku w chwili śmierci około 48 lat487, co jednak częściowo można przypisać toksycznemu oddziaływaniu steroidów anabolicznych na serce488.

Waga kontra talia

Wybitny fizjolog żywienia Ancel Keys (od którego nazwiska pochodzi nazwa racji żywnościowych typu K)489 proponował metodę lustra: „Jeśli naprawdę chcesz wiedzieć, czy cierpisz na otyłość, po prostu rozbierz się i stań przed lustrem. Nie zawracaj sobie głowy wymyślnymi testami laboratoryjnymi, na pewno się zorientujesz!”490. Jednak tłuszcz tłuszczowi nierówny. Są fałdy, które można uszczypnąć i które trzęsą się podczas ruchu, i jest też groźniejszy tłuszcz trzewny, który otula i nacieka narządy wewnętrzne oraz powoduje wystawanie brzucha491. Posługiwanie się BMI jest łatwe, tanie i skuteczne, ale pomija problem dystrybucji tłuszczu w ciele – tymczasem obwód talii stanowi miernik ulokowanego głęboko pod powłokami tłuszczu brzusznego.

Zarówno BMI, jak i obwód talii mogą służyć do oceny ryzyka zgonu z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej492, ale okazuje się, że nawet przy takich samych wartościach BMI wzrostowi obwodu w pasie towarzyszy niemal prostoliniowy wzrost zagrożenia śmiercią493. Osoba z otyłością centralną mimo prawidłowej wagi – czyli ktoś, kto zgodnie z kryterium BMI nie ma nawet nadwagi, ale jest otłuszczony w pasie494 – może być obarczona ryzykiem zgonu w stopniu nawet dwukrotnie wyższym niż ta, któryej waga i wzrost odpowiadają nadwadze lub otyłości. Dlatego też Światowa Organizacja Zdrowia495, Narodowe Instytuty Zdrowia496 i Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne497 zalecają mierzenie zarówno BMI, jak i obwodu talii. Ma to przypuszczalnie szczególne znaczenie dla starszych kobiet, ponieważ w okresie między 25 a 65 rokiem życia kobieta traci około 6 kg masy kostnej i mięśniowej, podczas gdy zasoby tłuszczu trzewnego zwiększają się czterokrotnie. (U mężczyzn ilość tłuszczu trzewnego na ogół zaledwie się podwaja)498. Tak więc nawet jeśli waga łazienkowa nie wskazuje, że kobieta tyje, tłuszczu może jej przybywać.

Jaki jest punkt odcięcia dla prawidłowego obwodu talii?499 Podwyższone ryzyko zaburzeń metabolicznych zaczyna się od 80 cm u kobiet i 94 cm u większości mężczyzn, ale dla Chińczyków, Japończyków i mieszkańców Azji Południowej ta granica jest bliższa 90 cm500. Punkt początkowy znacznego wzrostu ryzyka to około 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn501. Gdy obwód brzucha mężczyzny przekroczy 109 cm, ryzyko zgonu skacze w górę o 50 procent w stosunku do wartości mniejszej o 20 cm, a kobiety z obwodem 95 cm mają je o 80 procent wyższe niż te z talią mierzącą 70 cm502. Tak to kolejne kreski centymetra krawieckiego mogą się przekładać na lata życia.

O dziwo, nie ma uniwersalnego protokołu oceny obwodu talii. Niektóre źródła zalecają pomiar na wysokości ostatniego żebra, inne na poziomie najwyższego punktu kości biodrowej, niektórzy proponują mierzenie w połowie odległości między tymi punktami, na poziomie pępka lub po prostu w najwęższym miejscu503. Pomiar na poziomie pępka jest chyba najbardziej intuicyjnym i najłatwiejszym sposobem (i metodą z wyboru jednorazowej oceny ilości tłuszczu trzewnego)504, natomiast połowa odległości między szczytem talerza biodrowego a najniższym punktem łuku żebrowego wydaje się najlepsza w śledzeniu zmian ilości tłuszczu trzewnego w czasie505.

Niech obwód talii nie przekracza połowy wzrostu

Wskaźnik masy ciała ma tę przewagę nad obwodem talii, że bierze pod uwagę także wzrost. Być może najlepszym, najbardziej uniwersalnym miernikiem jest więc proporcja talia–wzrost, a wartość odcięcia najłatwiejsza do zapamiętania: obwód talii powinien być mniejszy niż połowa wysokości506. Dla dorosłych i dzieci powyżej 6 lat celem powinno być utrzymanie tej proporcji poniżej połowy507.

Stosunek obwodu talii do wzrostu może być lepszym prognostykiem zarówno procentowej zawartości tkanki tłuszczowej w ciele, jak i masy tłuszczu trzewnego niż BMI i sam obwód talii508. Wydaje się, że jako metoda badania przesiewowego w kierunku zaburzeń kardiometabolicznych (na przykład choroba wieńcowa i cukrzyca) wskaźnik talia–wzrost ma przewagę nad BMI u osób dorosłych 509 i jest równie dobry jak BMI w ocenie zawartości tkanki tłuszczowej u dzieci510. Zatem zestawem idealnym mogłoby być połączenie BMI i miernika otyłości brzusznej, takiego jak stosunek talia–wzrost511.

ROZWIĄZANIA

Z szablą na czołgi

Teraz, gdy mamy już wyobrażenie o przyczynach i konsekwencjach otyłości, przyjrzyjmy się wachlarzowi metod wypracowanych w celu zwalczania nadmiaru tkanki tłuszczowej – i temu, czy są one istotnie nakierowane na przyczynę problemu. Leczenie otyłości jest z dawien dawna domeną szwindli wszelkiej maści spekulantów, oszustów i szarlatanów z ich cudownymi środkami. Nawet tak współczesna dziedzina jak medycyna bariatryczna (nazwa pochodzi od greckiego baros, co oznacza wagę) jest skażona „niegodziwością korupcji”512. Ludzie kuszeni reklamami baśniowych czarodziejskich różdżek umożliwiających szybką i niewymagającą wysiłku utratę wagi żyją w poczuciu winy, że akurat u nich cud nie nastąpił, albo w przekonaniu, że ich przemiana materii jest katastrofalnie zła. Na drugim końcu spektrum mamy pesymizm praktyków, którzy uważają, że „ludzie grubi są grubi od urodzenia i niewiele da się z tym zrobić”513. A prawda leży gdzieś pośrodku.

Trudności w leczeniu otyłości porównuje się do nauki języka obcego; jest to coś, co przy odpowiednim zaangażowaniu może osiągnąć dosłownie każdy, ale wymaga sporo czasu i wysiłku514. Badania naukowe wykazują, że większość ludzi otyłych zarzuca leczenie. Spośród tych, którzy trwają w terapii, większość nie jest wystarczająco konsekwentna, by istotnie schudnąć. A nawet w grupie, której wytrwałość przyniosła efekty, większość z czasem odzyskuje znaczną część straconych kilogramów515. Dla mnie jest to oznaka trudności, ale nie daremności. Palacz podejmuje średnio 30 prób rzucenia papierosów, zanim ostatecznie rozstanie się z nałogiem516. Przy odchudzaniu pomocne może być myślenie o tym, jak o rzucaniu palenia – po prostu trzeba to zrobić. Jak to ujął przewodniczący Association for the Study of Obesity (Stowarzyszenia na rzecz Badania Otyłości), pewne podstawowe zadania takie jak wstawanie w nocy, żeby nakarmić niemowlę, nie są kwestią silnej woli – to po prostu coś, co musi zostać zrobione517.

Nasza zbiorowa reakcja na epidemię otyłości nie przystaje ani do retoryki, ani do rzeczywistości518. Jeśli to rzeczywiście „narodowy kryzys”, który „przybrał alarmujące rozmiary”519, określony przez Naczelnego Lekarza Kraju sprawującego ten urząd już po 11 września jako „pod każdym względem tak samo niszczycielski jak terroryzm”, to czemu ta reakcja jest tak niemrawa?520 Weźmy na przykład nieśmiałą sugestię rządów, by przemysł spożywczy „dobrowolnie podjął inicjatywę ograniczenia reklamy mniej korzystnych dla zdrowia produktów przeznaczonych dla dzieci”521. Czyżbyśmy właśnie skapitulowali i przekazali całą władzę wielkiemu biznesowi?

Naszą lękliwą reakcję na epidemię otyłości symbolizuje narodowa inicjatywa promowana przez połączony zespół American Society for Nutrition (Amerykańskie Towarzystwo Żywienia), Institute of Food Technologists (Instytut Technologii Żywności) i International Food Information Council (Międzynarodowa Rada do spraw Informacji o Żywności): „metoda małych kroków”522. Jako że małe kroki są „bardziej realne”523, sugeruje się między innymi „zastępowanie majonezu musztardą” i „zjadanie rano jednego pączka zamiast dwóch”524. To trochę tak, jakby ruszyć na czołgi z szablą. Zwolennicy metody małych kroków ubolewają, że w przeciwieństwie do sytuacji z innymi uzależnieniami, takimi jak alkoholizm, narkomania, hazard czy nikotynizm, nie możemy zalecić naszym otyłym pacjentom całkowitej abstynencji od substancji uzależniającej, ponieważ „nie da się rzucić jedzenia”525. Jednak to, że wszyscy musimy oddychać, nie oznacza, że mamy to robić przez ustnik papierosa. Analogicznie fakt, że musimy jeść, nie znaczy, że mamy jeść byle co.

CHIRURGIA BARIATRYCZNA

Liposukces czy lipofikcja

Pierwsza próba chirurgicznego wyrzeźbienia ciała miała miejsce w roku 1921. Pewna tancerka chciała sobie „poprawić” linię kostek. Chirurg najwyraźniej wyciął za dużo i założył za ciasne szwy, czego skutkiem była martwica, amputacja i pierwszy udokumentowany pozew o błąd w sztuce w dziejach chirurgii plastycznej526. Współczesna liposukcja jest o wiele bezpieczniejsza; kończy się zgonem zaledwie w jednym przypadku na pięć tysięcy zabiegów527.

Aktualnie liposukcja dzierży palmę pierwszeństwa jako najpopularniejszy rodzaj chirurgii kosmetycznej na świecie, a jej efekty są istotnie tylko kosmetyczne528. Badanie, którego wyniki opublikowano w „The New England Journal of Medicine”, objęło ocenę 15 otyłych kobiet przed i po odessaniu około 9 kg tłuszczu, w wyniku czego ich całkowita ilość tkanki tłuszczowej obniżyła się o niemal 20 procent529. Na ogół jeśli człowiek straci nawet choćby 5 czy 10 procent masy ciała w postaci tłuszczu, skutkuje to znamienną poprawą w zakresie wartości ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy we krwi, wskaźników zapalenia, stężenia cholesterolu i trójglicerydów530, ale żadne z tych dobrodziejstw nie zmaterializowało się po tej tak pokaźnej liposukcji531.

Wynikałoby stąd, że tłuszcz podskórny nie stanowi problemu. Sprawcą metabolicznych szkód jest tłuszcz trzewny otaczający, a nawet naciekający nasze narządy wewnętrzne, jak żyłki marmuru przerastający mięśnie i wątrobę. Aby pozbyć się tego tłuszczu, tłuszczu niebezpiecznego, możemy zrobić tylko jedno: spożywać mniej kalorii, niż spalamy.

Pod nóż

A może zamiast szabli wziąć na te czołgi skalpel? Liczba operacji bariatrycznych eksplodowała z około 40 tysięcy rocznie odnotowanych w pierwszym międzynarodowym badaniu z roku 1998532 do setek tysięcy wykonywanych obecnie co roku w samych Stanach Zjednoczonych533. Pierwsza opracowana technika operacyjna, jelitowe zespolenie omijające, wiązała się z usunięciem około 3,5 m jelita534,535. Przeprowadzono już ponad 30 tysięcy takich operacji536, zanim stwierdzono537 ich „katastrofalne”538, „fatalne wyniki odległe”. Była to między innymi indukowana niedoborem białka wtórna choroba wątroby539 przechodząca w jej „martwicę o złym rokowaniu”540. Ten niepomyślny początek pozostał w pamięci ludzkiej jako „jedna z czarnych kart historii chirurgii”541.

Dziś współczynnik śmiertelności po operacjach bariatrycznych uważa się za bardzo niski, przeciętnie jest to może od jednego przypadku na trzystu542 pacjentów do jednego na pięciuset543. Najczęściej wykonywaną procedurą jest chirurgiczne zmniejszenie żołądka zwane także gastrektomią rękawową, polegającą na trwałym usunięciu części żołądka544 z pozostawieniem tylko wąskiego „rękawa” czy „mankietu” w celu ograniczenia objętości pokarmu, jaką pacjent może każdorazowo przyjąć545. O ironio, wielu pacjentów wybiera chirurgię w przekonaniu, że u nich „dieta nie skutkuje”, podczas gdy w rzeczywistości metoda operacyjna jest właśnie tym i niczym więcej – wymuszoną dietą546. Można o niej myśleć jako o swoistej formie wewnętrznego kagańca.

Drugim pod względem popularności zabiegiem jest obejście żołądkowe547. Łączy w sobie ograniczenie objętości – zmniejszenie żołądka do rozmiaru co najwyżej piłki golfowej – z obniżeniem stopnia wchłaniania pokarmu poprzez taką zmianę naszej anatomii, by omijał on początkową część jelita cienkiego548. Metoda ta wydaje się bardziej skuteczna niż zwykłe wycięcie większości żołądka – skutkuje utratą 63 procent nadmiaru wagi w stosunku do 53 procent w wyniku resekcji rękawowej549 – ale też niesie ze sobą większe ryzyko poważnych powikłań550. Dla wielu osób zaskoczeniem jest, że nowe procedury chirurgiczne przed wprowadzeniem na rynek medyczny nie wymagają wcześniejszego testowania ani dopuszczenia przez Food and Drug Administration (FDA, Agencja Żywności i Leków)551 i są w dużej mierze wyłączone spod rygorów procedur regulacyjnych i kontrolnych552, przez co potencjalnie mogą być nawet bardziej niebezpieczne niż nowe leki.

To skomplikowane

Trzecim z najpospolitszych zabiegów bariatrycznych jest leczenie powikłań po pierwszym zabiegu bariatrycznym553. Do 25 procent pacjentów musi po pewnym czasie wrócić na blok operacyjny, aby poddać się korekcie problemów spowodowanych pierwszą operacją albo dodatkowym zabiegom. Reoperacje są bardziej ryzykowne, pociągają za sobą nawet dziesięciokrotny wzrost śmiertelności554 i nie dają gwarancji powodzenia555. Powikłania obejmują nieszczelność zespolenia556, przetoki, owrzodzenia, zwężenia, nadżerki, niedrożność i ciężki refluks żołądkowo-przełykowy557.

Stopień zagrożenia może zależeć od umiejętności operatora. „The New England Journal of Medicine” opublikował wyniki badania, w którym chirurdzy przeprowadzający operacje bariatryczne dobrowolnie udostępniali do oceny zespołowi swoich kolegów po fachu nagrania własnych zabiegów. Różnice biegłości technicznej były znaczne i korelowały z częstością powikłań, ponownych hospitalizacji, reoperacji i zgonów. Pacjenci operowani przez mniej kompetentnych chirurgów mieli prawie trzykrotnie więcej powikłań i pięciokrotnie wyższe ryzyko śmierci558.

Tak jak sportowcy i aktorzy, niektórzy chirurdzy bywają po prostu bardziej utalentowani, ale także praktyka czyni mistrza559. Obejście żołądkowo-jelitowe to procedura tak skomplikowana, że do nabrania biegłości chirurg może potrzebować nawet setek przypadków. Ryzyko powikłań osiąga plateau po mniej więcej 500 zabiegach, przy czym najniższe ryzyko powikłań stwierdzono u chirurgów, którzy przeprowadzili ich więcej niż sześćset560. Tak więc gdyby ktoś chciał się poddać tej operacji, sugeruję zapytać swojego lekarza, ile ich dotąd przeprowadził, a także wybrać placówkę z akredytacją Bariatric Center of Excellence, jako że śmiertelność okołooperacyjna w takich instytucjach okazuje się dwa do trzech razy niższa niż w tych bez akredytacji561.

Nawet jeśli zabieg uda się idealnie, pacjent do końca życia będzie potrzebował substytucji żywieniowej i monitorowania, by uniknąć niedoborów, na przykład witaminowych i mineralnych562, których konsekwencją może być wcale niebagatelna anemia, osteoporoza czy utrata włosów563. Operacje bariatryczne powodowały także pełnoobjawowe przypadki potencjalnie zagrażających życiu chorób niedoborowych, takich jak beri-beri, pelagra, kwashiorkor i neuropatie564 manifestujące się między innymi utratą wzroku po latach czy nawet dekadach od zabiegu (w przypadku niedoboru miedzi)565. Niestety u blisko jednego na trzech pacjentów z ciężkim niedoborem jednej z witamin B zwanej tiaminą jeszcze przed postawieniem diagnozy doszło do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu566.

Pogorszenie wchłaniania substancji odżywczych jest celowym skutkiem procedur takich jak by-pass żołądkowy. Usuwając część jelita cienkiego, możemy skutecznie zaburzyć przyswajanie kalorii – ale kosztem upośledzenia zaopatrzenia w potrzebne składniki pożywienia. Nawet osoby poddane prostemu zabiegowi zmniejszenia żołądka mogą być zagrożone niebezpiecznymi dla życia niedoborami spowodowanymi uporczywymi wymiotami567. Wymioty w rzeczy samej mają występować u nawet 60 procent pacjentów po operacjach bariatrycznych jako skutek „niewłaściwych” zachowań żywieniowych – to jest prób normalnego jedzenia568.

Podobny mechanizm stoi za „zespołem poposiłkowym”. Duży procent pacjentów z obejściem żołądkowym po spożyciu wysokokalorycznego posiłku cierpi na kurczowe bóle brzucha, biegunkę, nudności, wzdęcia, zmęczenie lub kołatanie serca spowodowane gwałtownym przedostaniem się pożywienia do jelita z ominięciem żołądka. Z punktu widzenia chirurgów nie jest to efekt uboczny, tylko planowy skutek operacji: „Zespół poposiłkowy to spodziewany i pożądany element modyfikacji behawioralnej spowodowanej zabiegiem ominięcia żołądkowo-jelitowego; jest w stanie zniechęcić pacjentów do spożywania wysokoenergetycznych produktów spożywczych”569.

Chirurgia bariatryczna: metabolizm czy hiperbolizm?

Środowisko chirurgów protestuje przeciwko określaniu operacji bariatrycznych jako nakładania pacjentom wewnętrznego kagańca, wycinania zdrowych narządów tylko po to, by ludzi zdyscyplinować. Posunęli się nawet do tego, by przemianować je na „chirurgię metaboliczną”, sugerując w ten sposób, że przekształcenia anatomiczne mogą spowodować w gospodarce hormonalnej układu trawiennego szczególnie korzystne zmiany fizjologiczne570. Jako dowód słuszności tej teorii społeczność chirurgiczna wskazuje spektakularną częstość remisji cukrzycy typu 2.

Po operacji bariatrycznej niemal 55 procent otyłych i 75 procent skrajnie otyłych chorych na cukrzycę wchodzi w remisję, co oznacza, że mają prawidłowy poziom cukru we krwi bez stosowania jakichkolwiek leków przeciwcukrzycowych571. Normalizacja stężenia glukozy może nastąpić dosłownie w ciągu kilku dni po zabiegu572. Piętnaście lat po operacji wolnych od cukrzycy pozostaje 30 procent pacjentów (w porównaniu z 7 procentami w grupie kontrolnej chorych nieleczonych chirurgicznie)573. Ale czy mamy pewność, że to w efekcie operacji? Czy ta poprawa gospodarki węglowodanowej jest rzeczywiście jakimś zabiegowym rodzajem metabolicznej magii, czy całkiem po prostu skutkiem drastycznego ograniczenia spożycia kalorii, które z reguły towarzyszy operacji na przewodzie pokarmowym? Naukowcy postanowili to sprawdzić.

W klinice chirurgii bariatrycznej University of Texas pacjenci z cukrzycą typu 2 zakwalifikowani do planowego zabiegu by-passu żołądkowego zgodzili się najpierw poddać diecie z ograniczeniem liczby spożywanych kalorii przez określony jednakowy dla wszystkich czas. Na 10 dni umieszczono ich w szpitalu i karmiono w taki sam sposób, w jaki byliby karmieni bezpośrednio przed operacją, jak i po niej, przeciętnie mniej niż 500 kalorii dziennie. Następnie badacze odczekali kilka miesięcy, aż uczestnicy badania odzyskają poprzednią wagę, i przeprowadzili planowane zabiegi, z identyczną dietą jak poprzednio. Te same osoby, ten sam sposób żywienia, tyle że raz bez operacji, a raz z operacją. Jeśliby zmianie anatomicznej miały towarzyszyć jakieś dodatkowe korzyści metaboliczne, po operacji ich sytuacja powinna się poprawić, tymczasem pod pewnymi względami nawet się pogorszyła. Samo ograniczenie kalorii dało analogiczną poprawę poziomu cukru we krwi, czynności trzustki i wrażliwości na insulinę, a niektóre inne parametry kontroli cukrzycy wypadły znamiennie lepiej niż po operacji574. Tak więc jeśli operacja cokolwiek zmieniła pod względem metabolicznym, to na gorsze.

Wynika stąd, że cukrzycę typu 2 można wyleczyć za pomocą redukcji masy ciała pod warunkiem, że się ją wystarczająco wcześnie wykryje. Niemal 90 procent osób chorujących na cukrzycę typu 2 od mniej niż 4 lat może osiągnąć remisję dzięki utracie 15 procent wagi, podczas gdy spośród tych, którzy żyli z chorobą dłużej niż 8 lat, może się to udać jedynie 50 procentom575. To jednak dotyczy wyłącznie odchudzających się samą dietą. Procent remisji u chorych na cukrzycę, którzy stracili na wadze dwa razy więcej dzięki operacjom bariatrycznym, wynosi odpowiednio około 62 i 26 procent576. Zatem odchudzanie za pomocą własnego widelca bywa ponad dwukrotnie skuteczniejsze od odchudzania za pomocą narzędzi chirurgicznych.

Redukcja masy ciała bez uciekania się do chirurgii może też przynosić inne korzyści. W rozdziale na temat zapalenia piszę o hormonie odchudzającym – leptynie. Utrata wagi za pomocą samej diety zwiększa wrażliwość na leptynę577, ale by-pass żołądkowy najwyraźniej nie daje tego efektu578. U chorych na cukrzycę po odchudzeniu mogą też obniżać się wartości markerów systemowej reakcji zapalnej, takich jak czynnik martwicy nowotworów, których stężenia znacząco rosną przy takiej samej utracie wagi po by-passie żołądkowym579.

Wiódł ślepy kulawego

A co z powikłaniami cukrzycy? Dwa z powodów, dla których nie chcemy na nią chorować, to po pierwsze, groźba utraty wzroku, a po drugie – dializ. Remisja cukrzycy dzięki operacji bariatrycznej może poprawić czynność nerek580, ale, o dziwo, niekoniecznie zapobiega wystąpieniu581 lub progresji cukrzycowych powikłań ocznych582. Przyczyną może być fakt, że operacja bariatryczna ma wpływ na ilość, ale nie na jakość przyjmowanego pokarmu. Przypomina mi to słynne badanie, którego wyniki opublikowano w „The New England Journal of Medicine”, w którym tysiące chorych na cukrzycę objęto programem intensywnych zmian stylu życia nastawionych na redukcję wagi. Po 10 latach badanie przerwano, ponieważ okazało się, że badani nie żyją dłużej ani nie mają mniej zawałów serca583. Być może dlatego, że odżywiali się ciągle w taki sam sprzyjający miażdżycy sposób, spożywając jedynie mniejsze porcje.

Istnieje dieta o udowodnionej skuteczności w cukrzycowej chorobie oczu: jest to ryżowo-owocowa dieta doktora Kempnera. Ponad pół wieku temu Walter Kempner z Duke University wykazał, że opracowana przez niego dieta oparta głównie na roślinach, wybitnie uboga w sód, tłuszcz, cholesterol i białko zwierzęce jest w stanie cofnąć nie tylko zaawansowaną niewydolność serca i nerek584, ale także retinopatię cukrzycową, do tego stopnia, że niektórzy pacjenci dotychczas niezdolni do czytania nagłówków w gazetach wręcz odzyskiwali normalne widzenie585.

Jak dziś leczymy ciężką retinopatię? Za pomocą leków doszklistkowych (co oznacza po prostu zastrzyki w gałkę oczną). A jeśli to nie pomoże, mamy zawsze fotokoagulację laserową siatkówki, gdzie blizny po oparzeniach laserowych rozmieszcza się niemal na całej tylnej powierzchni oka586 w nadziei, że dla niewielkich pozostawionych fragmentów dopływ krwi okaże się wystarczający587. Patrząc na tę sytuację w kontekście prac Kempnera, nie mogę się oprzeć wrażeniu, że historia się cofnęła. Zupełnie czym innym byłoby, gdybyśmy te pół wieku temu dysponowali jedynie barbarzyńskim zabiegiem wypalania oka, ale szczęśliwie od tego czasu nauczylibyśmy się leczyć utratę wzroku metodami dietetycznymi. Tymczasem świat medyczny zamiast się uczyć, najwyraźniej zapomniał.

Kempner udowodnił także, że ciężką otyłość można skorygować „bez drastycznych interwencji”; ludzie są w stanie odchudzić się o setki kilogramów tylko dzięki zmianom w stylu życia, nie uciekając się do hospitalizacji, farmakologii ani chirurgii588. Jego dieta sama w sobie też jest dość drastyczna (z pewnością nie nadaje się do stosowania bez nadzoru lekarskiego)589, ale przynajmniej pozwala uniknąć rozcinania i zszywania narządów wewnętrznych. „Nawet jeśli udowodnimy trwałą skuteczność leczenia chirurgicznego”, pisze założyciel i dyrektor Yale-Griffin Prevention Research Center (Centrum Badań nad Profilaktyką Yale-Griffin), „potrzeba uciekania się do rearanżacji naturalnego porządku anatomicznego układu pokarmowego zamiast lepszego wykorzystania własnych nóg i widelców (ćwiczenia i dieta) wydaje się istną parodią” 590 .

Zanim gruby schudnie, chudy umrze

Na ile trwała jest utrata wagi dzięki operacjom bariatrycznym? W ciągu pierwszego roku czy dwóch po zabiegu większość pacjentów po by-passie żołądkowym rzeczywiście odzyskuje pewną część straconych kilogramów591, ale 5 lat później trzy czwarte z nich utrzymuje wagę niższą przynajmniej o 20 procent od wyjściowej592. Typowa trajektoria takiej osoby wygląda następująco: zaczyna od otyłości, ważąc na przykład 130 kg, przebiega przez spadek do nadwagi z wagą 80–81 kg w 2 lata po operacji bariatrycznej, a potem powraca do otyłości na poziomie 94 kg593. Zjawisko to przypisuje się nawykowi podjadania, które kompulsywnym żarłokom może zastępować obżeranie się, trudniejsze po operacji – a więc zjadanie niewielkich ilości pożywienia, ale za to ciągle, przez cały dzień594. Po 8 latach mniej więcej połowa z operowanych nadal relacjonuje epizody zaburzeń jedzenia595. Jak opowiada jeden ze specjalistów w dziedzinie otyłości dziecięcej: „Widziałem już wielu pacjentów, którzy potrafili blendować batony czekoladowe ze śmietanką, byle przezwyciężyć stworzone specjalnie dla nich przeszkody techniczne, jak na przykład opaska żołądkowa”596.

Reklamy operacji bariatrycznych są przepełnione baśniową narracją przedstawiającą wyniki leczenia w różowych barwach i obiecującą, jak to ujęto w pewnej analizie, „romantyczny happy end jak z baśni o Kopciuszku”597. Może to mieć wpływ na fakt, że pacjenci często przeszacowują liczbę kilogramów, których zamierzają się pozbyć, a nie doceniają trudności, z jakimi będą musieli się zmierzyć w procesie zdrowienia598. Operacja wymusza radykalne zmiany w sposobie jedzenia: narzuca konieczność powolnego i dokładnego przeżuwania małych kęsów pokarmu. Żołądek z rozmiaru dwóch piłek softballowych (o obwodzie około 30 cm) zostaje zredukowany do połowy piłki tenisowej w przypadku chirurgicznego zmniejszenia lub połowy piłeczki pingpongowej w przypadku by-passu lub opaskowania599.

Jak łatwo sobie wyobrazić, ponowne przybranie na wadze po operacji może być katastrofalne dla psychiki – gdy pacjenci czują, że zmarnowali swoją ostatnią szansę600. Jest to jedna z przyczyn zwiększonej podatności osób po operacjach bariatrycznych na depresję601 oraz podwyższonego ryzyka samobójstwa602. Sama ciężka otyłość może zwiększać ryzyko depresji z tendencjami samobójczymi603, ale nawet wśród osób o identycznej wadze te, które były operowane, wydają się bardziej narażone604. W grupie o jednakowym BMI, wieku i płci u tych, którzy przebyli zabieg bariatryczny, ryzyko samobójstwa jest czterokrotnie większe605. „Analiza lustrzanego odbicia” przed i po najbardziej przekonująco pokazuje ryzyko wzrostu tendencji do samouszkodzenia u tych samych osób606.

Niemal jeden na pięćdziesięciu pacjentów operowanych jest hospitalizowany z powodu samouszkodzenia lub próby samobójczej607. Co więcej, statystyka ta obejmuje jedynie epizody potwierdzone, z wyłączeniem prób zamaskowanych608, takich jak „niewyjaśnione” przyjęcie nadmiernej ilości leków609. U pacjentów po operacjach bariatrycznych stwierdza się również podwyższone ryzyko „przypadkowego zgonu”610, jakkolwiek część z tych wypadków może być związana ze zmienionym metabolizmem alkoholu. Gdy osoba z by-passem żołądkowym wypije, dajmy na to, dwa szoty wódki, zmieniona anatomia sprawi, że stężenie alkoholu we krwi przekroczy dopuszczalny w Stanach Zjednoczonych limit dla kierowców w ciągu dosłownie minut611. Nie jest jednak jasne, czy ten fakt odgrywa jakąś rolę w obserwowanym w drugim roku po operacji 25-procentowym wzroście częstości występowania u pacjentów problemu alkoholowego612.

Nawet ci, którzy skutecznie schudli i utrzymali nową wagę, zdają się przeżywać poważne trudności adaptacyjne. Dziesięć lat po zabiegu, choć jakość ich życia pod względem zdrowotnym jest lepsza, ogólny stan zdrowia psychicznego ulega znamiennemu pogorszeniu w stosunku do sytuacji sprzed operacji – nawet u tych, którzy odchudzili się najbardziej613. O ironio, istnieje rozpowszechnione przekonanie, że chirurgia bariatryczna jest dla „cwaniaczków”614, którzy wybierają „najłatwiejszą” drogę redukcji wagi615. Pozbycie się nadmiaru kilogramów nie musi przekładać się na pozbycie się stygmatu nawet minionej otyłości. Z badań wynika, że jeśli ludzie wiedzą, iż dana osoba była kiedyś gruba, z dużym prawdopodobieństwem będzie nadal traktowana jako gruba. W dodatku w stosunku do metod chirurgicznych istnieją silne uprzedzenia, w rodzaju przekonania, że ci, którzy jako drogę odchudzania wybierają skalpel, są oceniani szczególnie negatywnie (na przykład jako najbardziej nieatrakcyjni fizycznie)616. Nietrudno sobie wyobrazić, jak pozostawanie obiektem takich uprzedzeń, nawet mimo formalnego dołączenia do „elity”, może podkopać samopoczucie.

Ważąc opcje

W średniowieczu głodujący chłopi śnili o gastronomicznych utopiach, w których jedzenie niczym deszcz spadało z nieba, takich jak legendarna Kukania. Jak ówcześni bajkopisarze mogli przewidzieć, że wielu ich potomnych nie tylko zostanie stałymi rezydentami tej krainy, ale w dodatku broniąc się przed tą obfitością, będzie sobie wycinać części żołądka i jelit?617

Ciało przybierające na wadze w sytuacji dostępności nadmiaru kalorii do spożycia zachowuje się tak, jak powinno618. Wysiłki mające na celu zahamowanie tego przyrostu za pomocą farmakoterapii lub chirurgii nie stanowią korekty żadnej anomalii ludzkiej fizjologii, ale dekonstruują i radykalnie przebudowują jej uprzednio prawidłowe funkcje. Krytycy od dawna wskazują na tę paradoksalną istotę chirurgicznego przekształcania zdrowych narządów w dysfunkcyjne (celowe wywoływanie zespołu złego wchłaniania)619, zwłaszcza u dzieci. Operacje bariatryczne u dzieci i nastolatków wykonywane są coraz powszechniej620; przeprowadza się je nawet u pięciolatków621. Chirurdzy bronią tej praktyki, argumentując, że dorastanie jako grubas może skutkować emocjonalnymi bliznami i „społecznym upośledzeniem na całe życie”622.

Propagatorzy medycyny profilaktycznej z kolei twierdzą, że chirurgia bariatryczna to przysłowiowa musztarda po obiedzie623. Obrońca chirurgii bariatrycznej odpowiada tak: „Często słyszymy, że powinniśmy przede wszystkim skupić się na profilaktyce. Oczywiście, zgadzam się. Jednak gdy ktoś tonie, nie pouczam go, że powinien był nauczyć się pływać, tylko go ratuję”624.

Istnieją uzasadnione podstawy do twierdzenia, że korzyści z operacji bariatrycznej zdecydowanie przeważają nad ryzykiem, jeśli na drugiej szali mamy ciężką otyłość, która szacunkowo wycięła już człowiekowi z życia do 13 lat625. Choć na poparcie tego twierdzenia nie dysponujemy danymi pochodzącymi z badań randomizowanych, w porównaniu z osobami otyłymi, które nie były operowane, u tych, które były, spodziewany czas przeżycia na ogół jest znamiennie dłuższy626. Nic dziwnego, że chirurdzy konsekwentnie prezentują planowe zabiegi bariatryczne jako operacje ze wskazań życiowych627, choć jest to fałszywa dychotomia. Korzyści przeważają nad ryzykiem tylko wtedy, gdy nie ma innych opcji leczniczych.

Zrobieni w balona

Lata 80. XX wieku przyniosły nam witane fanfarami balony wewnątrzżołądkowe, które wprowadza się do tego narządu i wypełnia gazem lub wodą, by zająć większość jego objętości628. Niestety często zdarza się, że urządzenia chirurgiczne wprowadzane są na rynek przed zgromadzeniem wystarczającej liczby dowodów ich bezpieczeństwa i skuteczności629, i balony żołądkowe nie były wyjątkiem.

„Bańka żołądkowa” zaliczyła pierwsze pęknięcie, gdy badanie przeprowadzone w Mayo Clinic wykazało, że osiem na dziesięć tych urządzeń ulega samoczynnemu opróżnieniu (co stanowi potencjalne zagrożenie, gdyż pusty balon może przesunąć się do jelit i spowodować niedrożność)630, ale zdążyły jeszcze u połowy pacjentów spowodować nadżerki żołądka – to jest uszkodzenia błony śluzowej wyściełającej go od wewnątrz631. A najlepsze, że jako środek prowadzący do utraty wagi urządzenie i tak było nieskuteczne632. Z czasem zniknęło z rynku, ale ostatnio powróciło.

Po 33-letniej przerwie FDA w 2015 roku dopuściła do użytku nową generację balonów żołądkowych633, czego skutkiem było pięć tysięcy zabiegów634. Wówczas już obowiązywała ustawa zwana The Sunshine Act, mająca na celu wyciągnięcie na dezynfekujące światło dzienne kusicielskiej aktywności przemysłu zmuszającej firmy farmaceutyczne oraz producentów sprzętu i aparatury medycznej do ujawniania każdej korzyści finansowej udzielanej lekarzom635. Dziś większość ludzi wie, jak ciepłe mogą być relacje finansowe lekarzy z przemysłem farmaceutycznym, ale znacznie mniej ma świadomość, że także chirurdzy bywają opłacani przez firmy produkujące narzędzia, którymi się posługują636. Stu największych beneficjentów takich korzyści otrzymało od firm producenckich niewiarygodną sumę 12 milionów dolarów tylko w ciągu jednego roku. Jednak gdy ci sami lekarze publikują prace naukowe, tylko mniejszość z nich ujawnia rażący konflikt interesów637.

Przewaga balonów żołądkowych nad większością operacji bariatrycznych polega na tym, że ich implantacja jest odwracalna, ale to nie znaczy, że są nieszkodliwe. FDA opublikowała serię materiałów informacyjnych ostrzegających o związanych z ich zastosowaniem niebezpieczeństwach, wśród których znajdują się także śmiertelne przypadki pęknięcia żołądka638. Jakim cudem gładki okrągły przedmiot może spowodować perforację żołądka? Przez prowokowanie u pacjentów wymiotów tak uporczywych i gwałtownych, że doprowadzają do rozerwania narządu i zgonu639. Nudności i wymioty są niezbyt zaskakującym i bardzo powszechnym działaniem niepożądanym; występują u większości pacjentów z założonym balonem640. Uporczywe wymioty prawdopodobnie tłumaczą również przypadki śmiertelnie niebezpiecznych niedoborów żywnościowych po jego implantacji641.

Niektóre powikłania, takie jak niedrożność przewodu pokarmowego, są skutkiem opróżnienia się balona642, ale o dziwo, zdarzają się też przypadki nagłego nadmiernego rozdęcia643, co powoduje ból, wymioty i wzdęcie brzucha644. Zjawisko takie po raz pierwszy zaobserwowano po wszczepieniach implantów piersi, co zostało udokumentowane w raporcie pod tytułem The Phenomenon of the Spontaneusly Autoinflating Breast Implant645. Wygląda to tak, że implant ni stąd, ni zowąd zaczyna się powiększać, prowadząc do wzrostu objętości piersi średnio o ponad 50 procent646. „Jest to nadal”, jak stwierdza jeden z raportów, „ zjawisko zbyt rzadko zgłaszane i niedostatecznie zrozumiane”647. (Co ciekawe, w pierwszych nieudanych eksperymentach z implantacją balonów żołądkowych w rzeczy samej używano implantów piersi)648.

Tak jak to jest z każdą decyzją medyczną, wszystko sprowadza się w istocie do zważenia stosunku kosztu do korzyści. Badania finansowane przez producentów wskazują na istotny spadek wagi, ale trudno oddzielić wpływ samej obecności balona w żołądku od towarzyszącej całej procedurze nadzorowanej diety i zaleconych zmian w stylu życia649. Testując leki, można podać grupie kontrolnej pigułki z cukru, ale jak wyeliminować efekt placebo, gdy badamy efekt zabiegu? Przeprowadzając pozorowany zabieg.

W roku 2002 „New England Journal of Medicine” opublikował wyniki odważnego badania. Jego przedmiotem była artroskopia stawu kolanowego, najczęstszy zabieg ortopedyczny. Na wtykanie endoskopów do stawu i wycinanie uszkodzonych tkanek w chorobie zwyrodnieniowej i urazach kolan wydajemy miliardy dolarów, ale czy to rzeczywiście coś daje? Cierpiący z powodu bólu kolan zostali losowo podzieleni na dwie grupy, z których jedną poddano prawdziwemu zabiegowi, a w drugiej chirurdzy nacinali kolana i udawali, że przeprowadzają całą procedurę włącznie z płukaniem pola operacyjnego solą fizjologiczną, ale tak naprawdę ze stawem niczego nie robili.

Podniosło się larum. Jak w ogóle można losowo przydzielić ludzi do grupy, w której otwiera się powłoki ciała, by przeprowadzić fałszywy zabieg chirurgiczny? Zawodowe towarzystwa medyczne podawały w wątpliwość etykę chirurgów i zdrowie umysłowe pacjentów, którzy zgodzili się na udział w badaniu650. Ale kto zgadnie, jaki był jego wynik? Owszem, stan operowanych się poprawił, ale to samo stwierdzono w grupie kontrolnej. Rodzaj operacji okazał się nie mieć znaczenia651,652. Obecnie taki sam kryzys wiarygodności dotyka zabiegów wszczepiania stentów do tętnic wieńcowych653 i operacji stożka rotatorów barku654.

Gdy ocenie poddano balony wewnątrzżołądkowe, badania randomizowane z grupą kontrolną, w której zabieg był pozorowany, wykazały, że i starsze655, i nowsze656 urządzenia niekiedy nie przynosiły żadnej korzyści w postaci redukcji wagi. Nawet jeśli odniosły pożądany skutek657, bywał on często tymczasowy, jako że balony pozostawiano w żołądku tylko na 6 miesięcy; po tym czasie ryzyko deflacji staje się zbyt duże. Dlaczego nie możemy po prostu zakładać ich wciąż na nowo? Takie postępowanie zostało wypróbowane i nie przyniosło poprawy wyników odległych658. Takie samo badanie randomizowane z grupą kontrolną poddaną pozorowanemu zabiegowi wykazało, że wpływ balona na łaknienie i uczucie sytości z czasem może zanikać659, być może w miarę, jak ciała przyzwyczajają się do nowej normy.

Pozorowane badania pokazały, że niektóre z najbardziej popularnych zabiegów leczniczych bywają pozorne w samej swej istocie. Lekarze chętnie szczycą się tym, że w swoim postępowaniu opierają się na nauce. Na przykład słusznie występujemy przeciwko ruchom antyszczepionkowym. Dużą część naszego środowiska medycznego niepokoi aktualna polityczna moda na wybieranie sobie takich „faktów”, jakie ludziom w danej chwili odpowiadają. Gdy czytam, że niektóre z tych wciąż popularnych zabiegów nie tylko nie przynoszą pożytku660, ale wręcz mogą jeszcze pogorszyć sytuację – na przykład zwiększyć ryzyko progresji do stanu, w którym konieczna będzie wymiana stawu kolanowego661 – nie mogę się oprzeć refleksji, że my, lekarze także nie jesteśmy odporni na nasze własne wersje „fake newsów” i „alternatywnych faktów”662.

FARMAKOTERAPIA

Jedna pigułka czyni cię małym

My, Amerykanie, uwielbiamy się leczyć cudownymi pigułkami. A jednak, mimo że w dzisiejszych czasach dysponujemy pełnym zestawem zatwierdzonych przez FDA leków odchudzających, przepisywane są zaledwie jednemu na pięćdziesięciu otyłych pacjentów663. Co tu jest grane? Jedną z przyczyn tak silnej stygmatyzacji farmaceutyków zwalczających otyłość664 jest to, że w przeszłości rezultaty stosowania tego typu środków były, oględnie mówiąc, dalekie od cudownych; magiczne kule okazywały się w najlepszym razie ślepymi nabojami665.

Obecnie większość leków odchudzających, mimo uzyskanej początkowo akceptacji, po pewnym czasie zostaje wycofana z rynku z powodu nieprzewidzianych działań niepożądanych, które czynią z nich publiczne zagrożenie666. Jak to bardziej szczegółowo opisuję w rozdziale o spalaczach tłuszczu, wszystko zaczęło się od DNP, pestycydu, który miał jakoby bezpiecznie pozbawiać ludzi tkanki tłuszczowej667, tymczasem okazało się, że zamiast tłuszczu pozbawiał ich wzroku668 (ta katastrofalna historia przyczyniła się do uchwalenia w roku 1938 federalnej ustawy o żywności, lekach i kosmetykach)669. W wyniku dostępności DNP w handlu internetowym nie tak dawno nastąpił jego wielki powrót z łatwymi do przewidzenia tragicznymi skutkami670.

Potem pojawiły się amfetaminy. Obecnie ponad pół miliona Amerykanów jest uzależnionych od metamfetaminy671, ale amfetaminową epidemię zapoczątkowali lekarze i firmy farmaceutyczne672. W latach 60. ubiegłego stulecia firmy te zalewały rynek około 80 tysiącami kilogramów tych związków rocznie, co niemalże zapewniałoby tygodniową dawkę dla każdego dorosłego obywatela obojga płci i każdego dziecka w Stanach Zjednoczonych. Co roku stosowane były dosłownie miliardy dawek, a kliniki leczenia otyłości opływały w zyski. Lekarz specjalizujący się w odchudzaniu mógł zakupić 100 tysięcy tabletek amfetaminy za mniej niż 100 dolarów i sprzedać je pacjentom za ponad 12 tysięcy673.

W roku 1970 senator Thomas Dodd, ojciec senatora Chrisa Dodda, tego od ustawy Dodd-Frank, wystąpił w Senacie z sugestią, że amerykańska obsesja na punkcie prędkości nie zrodziła się przypadkiem. Stwierdził, że przemysł farmaceutyczny „dysponujący wielusetmilionowym budżetem na reklamę, która jest często najkosztowniejszą składową ceny leku, pigułka po pigułce kusił, aż zaszczepił pokoleniom dojrzewającym po II wojnie światowej szaleńczą kulturę lekomanii”674. Nakreślenie paralelnego powiązania między wielkim przemysłem farmaceutycznym675 a obecnym kryzysem opioidowym pozostawię czytelnikowi jako ćwiczenie umysłowe.

Był więc Aminorex, powszechnie przepisywany lek hamujący łaknienie, dopóki nie został wycofany, gdy okazało się, że wywołuje uszkodzenie płuc676. Osiemnaście milionów Amerykanów przyjmowało Phen-fen, następnie wycofany jako przyczyna ciężkiego uszkodzenia zastawek serca677. Meridię wycofano za wywoływanie zawałów serca i udarów678. Acomplię za powikłania psychiatryczne włącznie z samobójstwami679. I na tym lista wcale się nie kończy680. Dziedzictwem Phen-fenu stała się jedna z największych w historii przemysłu wypłat w wyniku sporu sądowego, ale ten koszt jest z góry wkalkulowany681. Nowy lek odchudzający jest w stanie zaszkodzić, a nawet zabić tylu ludzi, że „spodziewany koszt sporów sądowych” może przekroczyć sumę 80 milionów dolarów, lecz konsultanci wielkich firm farmaceutycznych w piśmie „PharmacoEconomics” obliczyli, że gdyby odniósł sukces, zysk mógłby przekroczyć 100 milionów682. To teraz sobie policzcie.

Czytaj ostrzeżenia i myśl

Wśród aktualnie stosowanych leków odchudzających mamy Qsymię, połączenie fenterminy (Phentermin), czyli pierwszej składowej Phen-fenu, i topiramatu, leku, którego nagłe odstawienie może wywołać napad padaczkowy683. Qsymia jako preparat niebezpieczny otrzymała kategoryczną odmowę rejestracji w wielu krajach Europy, ale nadal jest dostępna w sprzedaży w Stanach Zjednoczonych. Na tej samej łódce płynie Belviq (lorkaseryna) – dopuszczony do obrotu u nas, ale w Europie nie, a to z powodu potencjalnego działania kancerogennego, możliwości wywoływania zaburzeń psychicznych i uszkadzania zastawek serca684. W Stanach Zjednoczonych sprzedaje się go za około 200 dolarów miesięcznie – interes porównywalny z najnowszą zdobyczą: Saxendą (liraglutyd).

Saxenda jest lekiem stosowanym w postaci codziennych iniekcji, a miesięczny koszt leczenia wyceniono na 1281,65 dolara685. Charakterystyka tego produktu leczniczego zawiera naprawdę poważne ostrzeżenie – FDA zaleca maksymalną ostrożność z powodu potencjalnie zagrażającego życiu ryzyka raka tarczycy686. Opłacani przez firmę konsultanci oraz jej pracownicy argumentują, że zwiększenie liczby wykrywanych guzów może wynikać z lepszych warunków wykrywalności, które zawdzięczamy właśnie skuteczności leku687. Inną opcją jest Mysimba (bupropion/naltrekson) pod warunkiem, że zdecydujemy się zignorować kolejne bardzo poważne ostrzeżenie o potencjalnym zwiększeniu częstości myśli samobójczych688.

Ostatnia możliwość to Alli (orlistat). Ten lek blokuje wchłanianie tłuszczów z pożywienia i powoduje takie działania niepożądane jak „wzmożone oddawanie gazów z domieszką kału”689. Przyjmowanie go ewidentnie zmusza pacjentów do używania pieluszek i zapoznania się z rozmieszczeniem wszystkich toalet w okolicy w celu ograniczenia przykrych konsekwencji nagłego wycieku tłuszczowej zawartości przewodu pokarmowego690. Dzięki ustawie o wolności informacji przekonaliśmy się, że choć finansowane przez firmę producencką badania miały jakoby dokumentować „wszystkie przypadki działań niepożądanych”691, w jednym z nich jakże wygodnym zbiegiem okoliczności znalazł się błąd w postaci pominięcia 1318 takich incydentów692.

Czym zresztą jest niewielki wyciek stolca w porównaniu z udrękami otyłości693. Jak zwykle musimy ważyć zyski i straty, nieprawdaż? Jednak metaanaliza ponad 100 badań klinicznych leków odchudzających trwających nawet do 47 tygodni wykazała, że osiągnięta dzięki nim redukcja wagi ani razu nie przekroczyła 4,1 kg694. Jako że nie leczymy pierwotnej przyczyny – tuczącego sposobu odżywiania się – waga oczywiście powraca natychmiast po zaprzestaniu przyjmowania leków695, więc należałoby je stosować codziennie do końca życia. Jak długo ludzie wytrzymują? Z danych aptecznych obejmujących milion klientów, większość użytkowników Alli poprzestało na pierwszym zakupie, a większość użytkowników Meridii nie wytrwała nawet 3 miesięcy. Przyjmowanie leków odchudzających jest tak przykre, że 98 procent pacjentów zarzuca je w okresie pierwszego roku696.

Badania wykazują, że wielu lekarzy ma tendencję do przeceniania stopnia redukcji wagi wywołanej przez te leki697. Jedną z przyczyn mogą być wytyczne praktyki klinicznej; na przykład takie jak Towarzystwo Endokrynologów, które niemal wyłazi ze skóry, by wypromować stosowanie farmakoterapii w leczeniu otyłości698. Czy ci ludzie na serio zalecają trzymanie na lekach 40 procent Amerykanów – ponad 100 milionów?699 W tej sytuacji zapewne nie zdziwi was wiadomość, że główny autor tych zaleceń jest „istotnie zainteresowany finansowo lub zajmuje kierownicze stanowisko” w sześciu różnych firmach farmaceutycznych, które wszystkie co do jednej całkiem przypadkowo pracują nad lekami odchudzającymi700. Dla kontrastu: niezależne rady ekspertów, takie jak Canadian Task Force on Preventive Health Care (Kanadyjska Grupa Robocza do spraw Profilaktyki w Opiece Medycznej), wypowiadają się wyraźnie przeciwko farmakoterapii otyłości ze względu na jej niską skuteczność i niewystarczające bezpieczeństwo701.

ODCHUDZAJĄCE SUPLEMENTY

Zła praktyka produkcyjna

Jak wynika z ogólnokrajowej ankiety, jedna trzecia dorosłych, którzy podjęli poważną próbę odchudzenia się, próbowała suplementów diety702, na które Amerykanie wydają rocznie dosłownie miliardy dolarów703. Większość ankietowanych błędnie sądziła, że tego typu sprzedawane bez recepty środki hamujące łaknienie, preparaty ziołowe i inne odchudzające suplementy zanim zostaną dopuszczone do sprzedaży, muszą uzyskać certyfikat bezpieczeństwa od jakiejś rządowej agencji takiej jak FDA – a przynajmniej zawierać na etykiecie ostrzeżenie o ewentualnych działaniach niepożądanych. Niemal połowa nawet uważała, że muszą się wykazać jakimiś dowodami skuteczności704. Nic z tych rzeczy.

FDA szacuje, że suplementy diety wywołują około 50 tysięcy niepożądanych zdarzeń medycznych rocznie705; najczęściej są to uszkodzenia wątroby i nerek706. Jednocześnie leki przepisywane na receptę nie tylko szkodzą, ale wręcz zabijają ponad 100 tysięcy Amerykanów rocznie707. Ale w przypadku tych leków przynajmniej teoretycznie istnieje możliwość przeanalizowania stosunku ryzyka do korzyści – dzięki badaniom klinicznym i monitoringowi, które zazwyczaj obejmują tysiące użytkowników708. Gdy producent zawierającego efedrynę suplementu diety Metabolife 356 testował swój wyrób za pomocą badania, które zamknęło się na 24 uczestnikach, stwierdzono jedynie drobne działania niepożądane (suchość w ustach, bóle głowy i bezsenność)709. Jednak gdy zaczęto go stosować na skalę całej populacji, zgłoszono niemal 15 tysięcy zdarzeń niepożądanych, w tym zawały serca, udary, napady padaczkowe, a nawet zgony710, i preparat został wycofany z rynku.

Wobec braku nadzoru ze strony instytucji państwowych nie ma nawet gwarancji, że w butelce znajduje się to, co deklaruje etykieta. Inspektorzy FDA stwierdzili, że 70 procent wytwórców suplementów nie przestrzega tak zwanych dobrych praktyk produkcyjnych (GMP – Good Manufacturing Practices) uznawanych za minimalne wymogi zachowania standardów jakościowych711, takich jak elementarna higiena i właściwa identyfikacja składników. Nie 7 procent, a 70 procent.

Badania DNA suplementów ziołowych w całej Ameryce Północnej wykazały, że większości z nich nie można uwierzytelnić. Sześćdziesiąt osiem procent testowanych suplementów w ogóle nie zawierało rzekomego głównego składnika; jego miejsce zajmowało coś innego. Na przykład suplement „Ziele św. Jana” zawierał jedynie senes712, środek przeczyszczający, który może powodować podrażnienie odbytu713. Z dwunastu firm tylko dwie miały produkty opatrzone należytą informacją na etykiecie714.

Problem nie ogranicza się do jakichś pokątnych handlarzy z odległych zakątków Internetu. Prokurator Generalny Stanu Nowy Jork zamówił przebadanie za pomocą testów DNA 78 opakowań komercyjnych suplementów ziołowych sprzedawanych przez takie firmy jak Walgreans, Walmart, Target i GNC. Cztery z pięciu butelek nie zawierały ani jednego z ziół wymienionych na etykiecie. Zamiast nich w kapsułkach często znajdowało się niewiele więcej niż tanie wypełniacze, jak sproszkowany ryż czy suszone rośliny domowe715.

Gdy dostajesz więcej, niż było w cenie

Suplementy odchudzające cieszą się złą sławą także z powodu fałszowania ich lekami716. Z przebadanych 160 „w 100 procentach naturalnych” specyfików ponad połowa była skażona dodatkami leków, od antydepresantów po środki stosowane w zaburzeniach erekcji717. Częstą domieszką okazywały się leki moczopędne, co nawet ma pewien sens718. W rozdziale o przerywanej głodówce omawiam wymuszone szybkie odwodnienie jako wartą miliard dolarów sztuczkę, która przez ponad stulecie pomagała sprzedawać dietę niskowęglowodanową.

Naukowcy z Denver przebadali wszystkie suplementy odchudzające, jakie udało im się dostać w promieniu 10 mil; wyniki były alarmujące. Jedna trzecia była skażona substancjami niedozwolonymi, a 90 procent składnikami, których użycie „nie jest rekomendowane”719. Najpospolitszym nielegalnie użytym składnikiem suplementów odchudzających okazała się sibutramina, lek o nazwie handlowej Meridia, wywalony z rynku już w roku 2010 z powodu zwiększania ryzyka zawałów serca i udarów mózgowych720, a obecnie obwiniany o wywoływanie przypadków indukowanej suplementami wyszczuplającymi psychozy721. Analiza takich suplementów do kupienia przez Internet i reklamowanych jako „całkowicie naturalne”, „nieszkodliwe” lub „tradycyjne środki ziołowe” wykazała, że jedna trzecia z nich zawierała dużą dawkę sibutraminy, a pozostałe kofeinę. Czy nie byliśmy w stanie wyczuć, że suplement zawiera kofeinę? Przypuszczalnie nie, jeśliby jednocześnie zawierał temazepam, substancję kontrolowaną z grupy benzodiazepin o działaniu uspokajającym i nasennym, znajdowany w połowie suplementów skażonych kofeiną722.

Czy FDA nie wymaga wycofania fałszywych suplementów? Tak, ale tabletki po chwili znów wracają na półki apteczne czy sklepowe. Ponowne badanie suplementów zakupionych co najmniej 6 miesięcy po wycofaniu części z nich ze sprzedaży wykazało, że dwie trzecie nadal zawierały zakwestionowane składniki. Przy kolejnej kontroli 17 z 27 miało w składzie te same niedozwolone substancje co w pierwszym badaniu, a sześć jeszcze co najmniej jeden nowy zakazany dodatek723. I, niestety, producenci nie są skutecznie karani za niesubordynację. Jak to ujął jeden z założycieli Institute for Science in Medicine: „Kary za pogwałcenie prawa są niewielkie w porównaniu z zyskami”724.

Chudy jak śmierć

Jednym ze sposobów obchodzenia prawa przez wytwórców suplementów jest opatrywanie ich sformułowaniem „środek nieprzeznaczony do spożycia przez ludzi”. Na przykład śmiercionośny spalacz tłuszczu DNP figuruje jako środek chemiczny do użytku przemysłowego lub naukowego725. W taki oto sposób markowe uliczne narkotyki można jawnie sprzedawać na stacjach beznzynowych i w sklepach wielobranżowych jako „sole do kąpieli” 726 . Jeszcze inna metoda to utrzymywanie, że syntetyczne środki stymulujące dodawane do suplementów odchudzających są naturalnymi składnikami produktów jadalnych; na przykład ukrycie stymulantu dimetyloamylaniny pod nazwą „ekstraktu z geranium”. W roku 2012 FDA, gdy dowiedziono, że DMAA jednak „nie występuje w geranium” (poza wszystkim innym kto w ogóle jada geranium?) 727 , zabroniła jego stosowania. Niemniej mimo ostrzeżeń o możliwym związku tej substancji z przypadkami nagłych zgonów728 i udarów krwotocznych729 DMAA nadal pojawia się w składzie suplementów odchudzających pod niewinnymi nazwami typu „wysmuklający pyłek pszczeli” (Simply Skinny Pollen firmowany przez Bee Fit with Trish)730.

Nie ma wątpliwości, że niektóre nielegalne suplementy jak efedra pomagają schudnąć731. „Jest tylko jeden problem”, jak pisze pewien członek-założyciel American Board of Integrative Medicine. „Takie suplementy mogą też zabijać”732.

Czy istnieją bezpieczne skuteczne suplementy diety wspomagające odchudzanie?

Gdy dziewięć takich popularnych suplementów poddano randomizowanemu badaniu kontrolowanemu placebo, ani jeden nie okazał się lepszy od pigułek ze zwykłego cukru733. Przegląd systematyczny tabletek odchudzających przyniósł taki sam wniosek: żadna nie wywarła zauważalnego wpływu na masę ciała bez stwarzania przy tym zagrożenia dla zdrowia734. Jeden z takich przeglądów systematycznych „odżywczych” suplementów przeprowadzonych przez Weight Management Center (Centrum kontroli wagi) z Johns Hopkins University kończy się następującym stwierdzeniem:

Na zakończenie należałoby podkreślić, że zapewne najbardziej uniwersalną i najbezpieczniejszą z alternatywnych/naturalnych opcji odchudzania jest zastąpienie wysokoenergetycznych i wysokoprzetworzonych produktów spożywczych produktami niskoenergetycznymi, tym samym ograniczając całkowite spożycie kalorii. Dzięki niskiemu ładunkowi energetycznemu i prozdrowotnym właściwościom produktów roślinnych można uzyskać spadek wagi, a przynajmniej wspomagać jej utrzymanie na stałym poziomie bez konieczności zmniejszenia objętości posiłków czy też zmniejszenia ich wartości odżywczych735.

Licencja na zajadanie

Nawet nieszkodliwe suplementy odchudzające w pewien sposób mogą spowodować tycie, a to wskutek fascynującego rysu psychologii człowieka zwanego samoprzyzwoleniem736. Z tym zjawiskiem mamy do czynienia wtedy, gdy bez kontroli świadomości rozgrzeszamy się ze zrobienia czegoś, co oddala nas od założonego celu zaraz po tym, jak podjęliśmy krok w kierunku jego osiągnięcia. Nagradzamy się za to, folgując sobie w sposób, który nas na tej drodze cofa.

Palacze, którym powiedziano, że otrzymują „suplementy witaminy C”, w rezultacie wypalili więcej papierosów niż ci, którzy wiedzieli, że dostają „placebo” – mimo że obu grupom podawano identyczne pigułki cukrowe. Grupa „witaminowa” wypaliła niemal dwa razy więcej, zapewne na jakimś podświadomym poziomie spekulując, że skoro właśnie zrobili coś dobrego dla zdrowia, to mogą sobie pozwolić „trochę pożyć”, podczas gdy w istocie skłoniło ich to, żeby pozwolić sobie pożyć… trochę krócej737.

Łatwo spostrzec, jak mechanizm samoprzyzwolenia działa w innych sferach życia. Kolejne badania wykazały, że ludzie, którzy przyjmowali placebo, myśląc, że są to suplementy, nie tylko wykazywali mniejszą skłonność do angażowania się w ćwiczenia fizyczne, ale nawet chodzili o jedną trzecią mniej. W porównaniu z osobami, którym powiedziano, że ich tabletki to placebo, nieznający prawdy uczestnicy badania częściej wybierali „szwedzki stół” zamiast „zdrowego, organicznego posiłku”738. Czy także więcej jedli? Tę kwestię poddano nowatorskiemu badaniu zatytułowanemu Wyzwalający wpływ suplementów odchudzających na kontrolę jedzenia.

Uczestników podzielono losowo na dwie grupy: świadomie przyjmującą placebo oraz przyjmującą rzekomy suplement diety, którym w istocie było to samo placebo. Następnie z ukrycia śledzono ich zachowania przy szwedzkim stole. Uczestnicy z grupy „suplementowanej” nie tylko zjedli więcej, ale także wybierali produkty mniej zdrowe739. Dodatkowo w ramach fałszywego „testu degustacji” zjedli o 30 procent więcej słodyczy i zamówili więcej słodzonych napojów740. „Tak więc”, podsumowali badacze, „osoby, które w celu ochrony zdrowia uciekają się do suplementów żywności, mogą płacić za to ukrytą cenę: przekleństwo pozwalania sobie na więcej niezdrowych zachowań”741.

ROZWIĄZANIA SYSTEMOWE

Porażka systemu

System opieki zdrowotnej zdaje się robić wszystko, co w ludzkiej mocy, by położyć kres epidemii otyłości. Wśród najnowszych celów wytyczonych przez Światową Organizację Zdrowia jest i ten dotyczący otyłości – do roku 2025 spróbować zejść do zerowego wzrostu zapadalności742. Nawet tak skromnie ustawiona poprzeczka może stanowić jedno z największych wyzwań światowego systemu opieki zdrowotnej. Choć pojawiły się pojedyncze wysepki, gdzie można odnotować pewien chwiejny postęp, żadnemu krajowi nie udało się jeszcze odwrócić biegu epidemii.

Ustalono, że głównym mechanizmem napędzającym pandemię otyłości743 jest promowanie nadmiernej konsumpcji wysokokalorycznych a ubogich pod względem wartości odżywczych produktów spożywczych i napojów. Teraz, gdy udało nam się uwolnić znaczną część świata od plagi chorób zakaźnych i głodu, niektórzy rzecznicy zdrowia publicznego posunęli się do twierdzenia, że „nowe wektory zagrożenia zdrowotnego” przyjmują postać „transnarodowych korporacji producentów żywności propagujących i sprzedających sól, tłuszcz, cukier i kalorie w ilościach bezprecedensowych”744. Winą obarczono przemysł spożywczy z jego lobbystycznymi zapędami745, przemysł, nawiasem mówiąc, uznany za najpotężniejszy na świecie746. Sami tylko producenci produktów przetworzonych generują bilionowe zyski747. „Ujmując rzecz najprościej”, stwierdza starszy dyrektor George Institute for Global Health, „olbrzymi sukces komercyjny przemysłu spożywczego powoduje w dziedzinie zdrowia publicznego coś, co zapowiada się na jedną z największych katastrof naszych czasów”748.

Pamiętajcie jednak – korporacje robią tylko to, do czego zostały powołane. Ich celem nie jest tuczenie ludzi, lecz zarabianie pieniędzy749. Przemysł spożywczy manipuluje składnikami takimi jak sól, cukier, tłuszcz, dorzuca jeszcze kofeinę i chemiczne wzmacniacze smaku z powodów nie bardziej nikczemnych niż chęć maksymalizacji zysków. Rynki często zachęcają firmy, aby zaspokajały i wykorzystywały ludzkie słabości750. Dyrektorzy od jedzenia i napojów po prostu dźwigają na sobie odpowiedzialność powierniczą za możliwie najwyższe kwartalne profity wobec swoich udziałowców.

Czemuż by jednak nie sprzedawać jabłek zamiast jabłkowych płatków śniadaniowych i pomarańczy zamiast gazowanego napoju pomarańczowego? Cytując apokryficzną odpowiedź Slick Willie Suttona na pytanie, dlaczego napadał na banki: „Bo tam są pieniądze”. Przyczyną, dla której na rynek wprowadza się jedne z najbardziej niezdrowych produktów, jest prosta ekonomia: prawdziwe jedzenie się nie opłaca751. Owoce i warzywa się psują. Udziałowiec chce ciastek, które mogą leżeć na półce sklepowej tygodniami.

Na domiar złego prawdziwa żywność nie ma marki. Po co producent brokułów miałby płacić za reklamę telewizyjną, skoro jest równie prawdopodobne, że kupisz brokuła wyhodowanego akurat przez konkurencję? System po prostu nie jest nastawiony na opłacalność sprzedaży zdrowej żywności.

No i wreszcie produkcja prawdziwego jedzenia jest kosztowna. Akcjonariusze nie chcą organicznych warzywek pobrudzonych ziemią – chcą tanich jak barszcz i niewymagających obróbki wynalazków takich jak syrop kukurydziany – najlepiej jeszcze, dzięki dotacjom z pieniędzy podatników z bonifikatą – który można wlać do gazowanej wody i sprzedawać po parę dolców za butelkę. Burgery w menu za dolara znalazły się tam dzięki między innymi setkom miliardów dolarów subsydiów federalnych na tanią paszę dla zwierząt hodowlanych752. Decydenci, którzy opierają się apelom o to, by rząd „twardą ręką” wprowadził w tym sektorze regulacje, być może wcale nie zdają sobie sprawy, że „twarda ręka” już naciska szalę wagi; po stronie Wielkiego Biznesu.

Jak wykorzystać zbiór strategii antytytoniowych

Doświadczenia z przemysłem tytoniowym, jak napisali dwaj wybitni naukowcy w dziedzinie zdrowia publicznego, nauczyły nas, jak potężnym motywatorem jest zysk, „nawet kosztem milionów istnień i niewyobrażalnego cierpienia”. Cytują następujące słowa amerykańskiego sędziego sądu dystryktowego w sprawie związanej z tytoniem:

Zbyt często, gdy mamy do czynienia z wyborem między fizycznym zdrowiem konsumentów a finansowym dobrostanem biznesu, wybiera się utajnienie zamiast ujawniania, wzrost sprzedaży zamiast bezpieczeństwa i pieniądze zamiast moralności. Kim są ludzie, którzy świadomie i w ukryciu decydują się wystawić klientów na niebezpieczeństwo jedynie po to, by osiągnąć zysk, i którzy uważają, że choroby i śmierć konsumentów to usprawiedliwiony koszt ich własnego dostatku?753

Tytoń to jedno z największych zwycięstw zdrowia publicznego. Odsetek palaczy wśród dorosłych obniżył się z 42 procent w roku 1965754 do dzisiejszych zaledwie 15 procent755. To mniej więcej tak, jakby wtedy paliło pięć osób na dwanaście, a teraz mniej niż dwie na dwanaście. Dzięki tej zmianie papierosy zabijają dziś tylko pół miliona Amerykanów rocznie, podczas gdy nasz sposób żywienia zabija wiele tysięcy więcej. Obecnie główną przyczyną zgonów w Ameryce jest amerykańska dieta756.

Czy bylibyśmy w stanie zastosować te same strategie, które okazały się tak skuteczne w walce z Wielkim Przemysłem Tytoniowym? Może to wcale nie przypadek, że trzy z najbardziej ekonomicznie opłacalnych interwencji w zwalczaniu otyłości wydają się jakby żywcem wyjęte z wojen tytoniowych: 1. Opodatkowanie niezdrowych produktów 2. Umieszczanie informacji o wartościach odżywczych produktu na przedniej stronie opakowania 3. Ograniczenie reklam skierowanych do dzieci757.

Śmierć i podatki

Nałożenie akcyzy na papierosy przedstawia się jako najskuteczniejsze narzędzie cięcia odsetka palących758. Dwadzieścia pięć centów od każdej paczki przeznaczone na pokrycie części kosztów społecznych palenia papierosów wiązało się ze spadkiem odsetka palaczy aż o 9 procent759. Światowa Organizacja Zdrowia oceniła, że 70-procentowy ogólnoświatowy wzrost ceny papierosów mógłby zapobiec jednej czwartej wszystkich zgonów związanych z paleniem tytoniu760.

Rozszerzenie podatków alkoholowych i tytoniowych na produkty żywnościowe zaproponował nie kto inny, jak sam Adam Smith w swoim dziele z 1776 roku Bogactwo narodów: „Cukier, rum i tytoń nie są towarami niezbędnymi do życia, ale są powszechnie używane i dlatego są bardzo właściwymi przedmiotami opodatkowania”¹,761. Logika tego rozumowania jest następująca: ludzie mają prawo palić, pić i jeść tuczące produkty, ale może powinni wtedy także dokładać się do niektórych medycznych kosztów pokrywanych z pieniędzy publicznych, a wynikających z ich niezdrowych nawyków762.

W stanach takich jak Teksas i Kalifornia podatek penny-per-ounce od napojów słodzonych cukrem może przynosić rocznie ponad miliard dolarów763. Dziesięcioprocentowy podatek od produktów tuczących w skali całego kraju może dać w ciągu 10 lat pół biliarda764. Gdyby takiemu podatkowi towarzyszyły dopłaty obniżające ceny owoców i warzyw o 10 procent, można by się spodziewać zgarnięcia setek miliardów dolarów. Ale czy zmieniłoby to czyjekolwiek przyzwyczajenia żywieniowe? Taka niewielka 10-procentowa różnica w cenie benzyny ołowiowej i bezołowiowej była w stanie spowodować odejście całej branży motoryzacyjnej od ołowiu765. Chcemy teraz sprawdzić, czy tego rzędu różnica sprawi także, że Amerykanie porzucą szarlotkę na rzecz jabłka.

Przegląd systematyczny dostępnych danych wskazuje, że finansowe zachęty i czynniki zniechęcające w sferze żywienia rzeczywiście działają. Im tańsze są owoce i warzywa, tym więcej ludzie ich kupią, a im wyżej opodatkujemy niezdrowe produkty, tym głębszy nastąpi spadek ich konsumpcji766. Opierając się na tym modelu rozumowania, możemy przypuścić, że podatek nałożony na tłuszcze nasycone (znajdujące się głównie w tłustym mięsie, nabiale i jedzeniu tzw. śmieciowym) mógłby ocalić tysiące istnień rocznie767.

Czy jednak taki podatek nie dotknie w sposób nieproporcjonalnie większy ludzi ubogich? Tak, i dzięki temu właśnie spodziewamy się, że ci najbiedniejsi odniosą największą korzyść. To tak jak z podatkiem od papierosów768. Klasyczne argumenty przemysłu tytoniowego głoszą, że podatki od papierosów są „niesprawiedliwe”, „regresywne”, „w największym stopniu obciążają biednych”, na co sektor zdrowia publicznego odpowiada: „Rak też jest niesprawiedliwy”. Istotnie, nowotwory złośliwe nieproporcjonalnie częściej dotykają ludzi uboższych769, tak więc tego typu podatki powinny najsilniej wpłynąć na poprawę zdrowia tych, którym powodzi się najgorzej.

Fakt, że przemysł tytoniowy walczył z podatkiem papierosowym zębami i pazurami – robił wszystko, co się dało, od tworzenia organizacji przykrywkowych po jawne przekupywanie polityków770 – wskazuje, że podatki mogą być naprawdę potężnym narzędziem wpływającym na ludzkie przyzwyczajenia, ale większość dowodów dotyczących zmian nawyków żywieniowych nie opiera się na danych zaczerpniętych z realiów życia. Naukowcy wykazali, że w wirtualnych supermarketach 3D 25-procentowa zniżka na owoce i warzywa stymuluje taki sam wzrost sprzedaży tych produktów – niemal o kilogram tygodniowo771. Jednak z wirtualnych warzyw nie ma wielkiego pożytku. Czy to zadziała tak samo w prawdziwym świecie z prawdziwym jedzeniem?

Największy prywatny ubezpieczyciel RPA zaczął oferować setkom tysięcy gospodarstw domowych usługę nawet 25-procentowego cashbacku przy zakupie zdrowych produktów żywnościowych, aż do wysokości ekwiwalentu 799 dolarów tygodniowo772. Dlaczego ubezpieczyciel postanowił rozdawać pieniądze? Ponieważ ten manewr najwyraźniej zwiększa konsumpcję owoców, warzyw i produktów pełnoziarnistych, jednocześnie zmniejszając spożycie produktów bogatych w cukier, sól i tłuszcz, w tym przetworów mięsnych i fast foodu – co powinno się przełożyć na obniżoną zachorowalność, a tym samym na zmniejszenie wydatków ubezpieczyciela773.

Czemu po prostu nie płacimy ludziom za odchudzenie się? Przegląd systematyczny wykazał, że 11 z 12 badań nad wpływem zachęt finansowych na redukcję wagi dało wynik pozytywny774. W tym jedynym, które nie wykazało korzyści z bezpośredniej motywacji finansowej, oferowano jedynie 2,80 dolara dziennie775. Dzieciakowi, żeby wybrał na przekąskę suszony owoc zamiast ciasteczka, może wystarczyć pięciocentówka albo naklejka, ale wraz ze zniknięciem zachęty znika także zmiana zachowania776.

Nawet gdyby system zachęt musiał trwać permanentnie, i tak mógłby się opłacać. W Stanach Zjednoczonych każdy dolar podatku od produktów wysokoprzetworzonych lub mleka może oznaczać szacunkowo 2 dolary oszczędności na kosztach opieki zdrowotnej. Każdy dolar zainwestowany w obniżenie ceny warzyw może przynieść trzy, a dotowanie produktów pełnoziarnistych może dać maksymalny zwrot777. Nawet jednoprocentowa zniżka średniej ceny wszystkich owoców i warzyw mogłaby zapobiec 10 tysiącom zawałów serca i udarów mózgowych rocznie778.

Od Coli po Coors: nieoczekiwane konsekwencje

Bywa, że rozwiązania systemowe w dziedzinie żywienia mają nieoczekiwane konsekwencje. Na przykład masowe przerzucenie się ze słodkich ciasteczek na słone chipsy raczej nie wpłynie korzystnie na zdrowie publiczne. Jedno z badań terenowych dotyczących podatku nałożonego na napoje gazowane wykazało, że może on istotnie zmniejszać sprzedaż słodkich napojów, ale w rezultacie w gospodarstwach domowe będzie się kupowało więcej piwa779. Z jeszcze innego badania wynikł wniosek, że podawanie wartości kalorycznej na etykiecie słodzonych napojów może, o ironio, zwiększyć konsumpcję, przypuszczalnie dlatego, że wcześniej konsumenci przeceniali ich kaloryczność780.

Poważne ostrzeżenia przed ryzykiem nieoczekiwanych negatywnych konsekwencji rozwiązań polityki zdrowotnej wymierzonych w epidemię otyłości nagłaśniają wszyscy powiązani z takimi bytami jak Coca-Cola, Kraft, PepsiCo, Wrigley, Red Bull, the World Sugar Research Organisation, The National Cattlemen’s Beef Association, Mars czy potentat syropu kukurydzianego Archer Daniels Midland (to tylko jedna lista źródeł finansowania jednego naukowca)781. Ta obawa nie powinna paraliżować dalszych prac, ale służyć za przypomnienie, że przy planowaniu rozmaitych rozwiązań systemowych niezbędne jest zachowanie zdrowej dawki pokory782.

A gdyby tak opracować promującą owoce grę wideo dla dzieci? Brzmi obiecująco, prawda? No cóż, jak sądzicie, co się stało, gdy usadzono dzieciaki przed miską owoców i słodyczy i losowo podzielono na trzy grupy, które miały grać w jedną z trzech gier komputerowych zawierających lokowanie produktu – słodyczy, owoców lub zabawek? Grupa grająca w grę „słodyczową” zjadła więcej słodyczy, ale ku rozczarowaniu badaczy grupa „owocowa” nie zjadła więcej owoców. Potem zrobiło się jeszcze ciekawiej. Dzieciaki z grupy „owocowej” też zjadły więcej słodyczy. W porównaniu z „zabawkową” grupą kontrolną w grupie grającej w grę wideo promującą owoce ten przekaz spowodował, że dzieci zjadły więcej słodyczy. Można przypuścić, że i słodycze, i owoce w grze skłoniły dzieci do myślenia po prostu o jedzeniu, wskutek czego w sposób naturalny sięgnęły po to, co lubią najbardziej783.

Do najbardziej fascynujących zjawisk, na jakie się natknąłem, zaliczam efekt bumerangowy „pomocnych podpowiedzi”. Można by przypuścić, że reklama środków wspomagających rzucanie palenia, jak nikotynowa guma do żucia, powinna ułatwić porzucenie nałogu. W końcu znakomita większość palaczy chce rzucić papierosy784, więc podsunięcie im pożytecznych rozwiązań może tylko pomóc, prawda? Tymczasem takie promowanie remedium może paradoksalnie popchnąć człowieka do zachowania wręcz przeciwnego, co koniec końców wzmacnia tylko niebezpieczny nałóg. Okazało się, że ekspozycja na produkty zastępcze osłabia motywację do rzucenia papierosów, szczególnie u palących najwięcej, właśnie tych, którym jest ona najbardziej potrzebna. Przypuszcza się, że palacze podświadomie interpretują tę podpowiedź jako dowód, że z zagrożeniami związanymi z paleniem tytoniu można sobie jakoś poradzić, nie jest to więc aż tak bardzo niebezpieczne, i tym sposobem sami przed sobą usprawiedliwiają dalsze trwanie w nałogu785.

Nietrudno dostrzec, jak ten mechanizm przekłada się na sferę walki z nadwagą. Widzieliśmy już, jak stosowanie suplementów odchudzających może niezamierzenie spowodować, że człowiek będzie jadł więcej, ale okazuje się, że sama ekspozycja na reklamę „tabletki na otyłość” jest w stanie wywołać podobny skutek. Tak więc bywa, że firmy, które pozornie sprzedają zdrowie zamiast choroby, niezamierzenie pogłębiają problem. Tymczasem na rynku nie ma miejsca na coś takiego jak wezwanie do unikania ryzykownych zachowań. Nikt nie zarobi grosza, sprzedając komunikat „Po prostu powiedz »Nie«”, jeśli nie da się go jakoś powiązać z konkretnym produktem lub usługą786.

We Francji – gdzie sprzedaje się dziś więcej burgerów niż bagietek787 – obserwujemy interesujący przykład, jak w realnym życiu efekt pomocnej podpowiedzi okazuje się przeciwny do oczekiwanego. Lobby przemysłowe wykonało śmiały ruch w kierunku zakazu reklamy śmieciowego jedzenia i płynnie przekształciło go w umieszczenie zalecenia prozdrowotnego na tejże reklamie788. Tak więc na opakowaniu produktów takich jak Lay’s Chips Saveur Poulet Rôti (chipsy ziemniaczane o smaku pieczonego kurczaka) zobaczycie teraz komunikat typu Pour votre santé, pratiquez une activité physique régulière (W trosce o zdrowie regularnie uprawiaj aktywność fizyczną)789. Dobre, co? No nie bardzo. Ilekroć przemysł zgadza się na jakąś regulację, powinno to wzbudzić w nas sceptycyzm co do jej skuteczności.

Aby przekonać się, czy taki komunikat może wywołać efekt bumerangowy, uczestników badania podzielono losowo na grupy, którym zaprezentowano reklamę Big Maca z profilaktycznym przesłaniem prozdrowotnym lub bez niego: „W trosce o zdrowie zjadaj co najmniej pięć porcji owoców i warzyw dziennie”. (Czy to nie byłoby fantastyczne, gdyby McDonald’s został zmuszony do reklamowania zdrowej żywności?) Następnie uczestnicy badania wypełniali ogólny kwestionariusz i przed wyjściem jako podziękowanie za udział mogli sobie wybrać jeden z dwóch kuponów do McDonald’sa: na bezpłatny deser lodowy albo bezpłatną torebkę owoców790. Zgadnijcie, kto częściej wybierał owoce?

Tylko jedna osoba na trzy spośród tych, którzy przed chwilą zobaczyli samą reklamę burgera bez zalecenia prozdrowotnego, wybierała owoce, ale proporcja ta spadała do zaledwie jednej na sześć w grupie zachęcanej, by odżywiać się zdrowiej791. Czy to nie dziwaczne? Nieobecność prozdrowotnego przekazu podwajała liczbę osób wybierających zdrową przekąskę. Prozdrowotny przekaz tylko pogarszał sytuację. To właśnie idealny przykład efektu bumerangowego dobrej rady. Jednoczesna oferta niezdrowej pokusy wraz z podpowiedzią, jak można ją sobie zrekompensować, stanowi usprawiedliwienie dla folgowania zachciance. Na poziomie podświadomym może to pozwolić smakoszowi chipsów na racjonalizację, że jutro odrobi to na siłowni, nawet jeśli to jutro nie nadejdzie nigdy.

Zalecanym antidotum zapobiegającym samorozgrzeszaniu jest używanie stwierdzeń negatywnych792. A zatem od pokazywania, jak można sobie zrekompensować poddanie się zachciance „tylko ten jeden raz”, skuteczniejszy byłby komunikat ostrzegawczy. Wyobraźcie sobie na przykład, że czytacie na swoim croissancie z czekoladą albo z szynką i serem: Pour votre santé, évitez de manger trop gras, trop sucré, trop salé (W trosce o zdrowie unikaj jedzenia zbyt tłusto, zbyt słodko lub zbyt słono). Podejrzewam, że wobec tego komunikatu McDonald’s nie okazałby szczególnego entuzjazmu.

Prawda w reklamie

Stara wypróbowana metoda stosowana przez korporacje alkoholowe, tytoniowe i szeroko pojęte spożywcze oraz inne związane z nimi podmioty w celu odwrócenia uwagi od kwestii zdrowotnych to przeformułowanie czegoś w rodzaju podatku tłuszczowego czy cukrowego w zamach na wolność i nawoływanie do buntu przeciwko „nadopiekuńczemu państwu” za ograniczanie praw obywatelskich konsumentów793. Jednak tych pełnych hipokryzji skarg na rządowe manipulacje ludzkimi wyborami dziwnym trafem nie słychać, gdy to samo robią korporacje; wtedy wszystko jest w porządku794. Oto dobry przykład: były burmistrz Nowego Jorku Michael Bloomberg podjął próbę ograniczenia wielkości opakowań napojów słodzonych. Jak on śmiał manipulować wyborami konsumentów! Ale czyż nie to samo zrobił przemysł? W roku 1950 porcja napoju gazowanego o objętości 355 ml stanowiła opcję king-size795. Dziś taką samą porcję sprzedaje się jako dziecięcą. Rozmiar „królewski” skurczył się do „krasnoludkowego”.

Klasyczny motyw „osobistej odpowiedzialności” wykorzystywany przez przemysł tytoniowy istotnie ma w sobie pewien filozoficzny rys, który może być pociągający796. Czyż ludzie nie powinni swobodnie dysponować własnym ciałem, jeśli tylko rozumieją, na co się narażają? Oczywiście, ryzyko podejmowane przez nich dotyczy także innych, ale jeśli uznamy, że człowiek ma prawo narazić się na śmierć, to czy nie powinien mieć także prawa do pogrążenia w rozpaczy rodziców i osierocenia współmałżonka oraz dzieci?797 Jest też problem kosztów społecznych: ludzie podejmują decyzje, których finansowe skutki dotyczą całego społeczeństwa, a pieniądze z naszych podatków mogą pójść na opiekę nad nimi. Jak to obrazowo ujął jeden z naukowców zajmujących się prawem medycznym: „Niezależny indywidualista, [motocyklista] bez kasku, wolny duch na trasie, staje się najbardziej uzależnionym od innych pacjentem oddziału urazów rdzenia kręgowego”798.

Zostawmy jednak te spektakularne efekty i dyskutujmy rzeczowo. Czy jeśli ktoś jest świadom zagrożenia, nie powinien mieć prawa postępować, jak mu się podoba? W tym pytaniu zawiera się założenie, że konsumenci mają dostęp do dokładnych i rzetelnych informacji. Jak palenie papierosów może być w pełni świadomym wyborem, jeśli firmy tytoniowe przez całe dziesięciolecia celowo ukrywały, zniekształcały i podważały dowody naukowe jego szkodliwości?799 „Niech cię o to twoja śliczna główka nie boli”, uspokajały nas nadopiekuńcze korporacje.

Czy z przemysłem spożywczym jest cokolwiek inaczej? Jesteśmy bombardowani sprzecznymi komunikatami na temat żywienia800. Ludzie uwielbiają dobre nowiny na temat swoich złych nawyków, więc przyciągające uwagę nagłówki typu „Wielki powrót masła” mogą sprawić, że sprzeda się mnóstwo czasopism. Czytelnicy kupią jedno i drugie.

„Dziś to już nie jest tylko Wielki Biznes Tytoniowy”, oświadczył dyrektor generalny Światowej Organizacji Zdrowia801. „Sektor zdrowia publicznego musi się także zmagać z Wielkim Biznesem Spożywczym, Wielkim Biznesem Napojów Gazowanych i Wielkim Biznesem Alkoholowym. Wszystkie te gałęzie przemysłu żyją w lęku przed regulacjami prawnymi i chronią się, używając tej samej taktyki… organizacji przykrywkowych, lobbowania, obietnic autoregulacji, pozwów sądowych i finansowania badań, które wprowadzają chaos w nauce i utrzymują społeczeństwa w stanie niepewności”. Kubek w kubek tak, jak to ujmowało niesławne memo przemysłu tytoniowego: „Naszym produktem jest wątpliwość, jako że jest to najlepszy środek rywalizacji z faktami, które już zaistniały w ogólnej świadomości”802. Aby w dalszym ciągu skłaniać ludzi do kupowania swoich wyrobów, przemysł tytoniowy nie musiał przekonywać opinii publicznej, że palenie jest zdrowe. Potrzebował tylko stworzenia kontrowersji: niektóre badania mówią, że jest szkodliwe, niektóre, że nie aż tak bardzo szkodliwe.

Sprzeczne przekazy na temat żywienia wywołują tyle frustracji i zamieszania, że człowiek ma ochotę po prostu wywiesić białą flagę i zjeść wszystko, co się mu podstawi pod nos, i właśnie tego pragnie przemysł spożywczy.

Żaden dostawca niezdrowych produktów nie chce, by społeczeństwo znało prawdę. Doskonałym przykładem jest reakcja przemysłu tytoniowego z roku 1967 na doktrynę uczciwości. Sąd orzekł, że stacje telewizyjne i radiowe na każde cztery reklamy wyrobów tytoniowych muszą nadać jedno ogłoszenie o wpływie palenia na zdrowie. W odpowiedzi firmy tytoniowe wycofały z telewizji wszystkie swoje reklamy803; wolały to niż ryzyko, że publiczność telewizyjna zetknie się z rzetelną informacją, nawet w proporcji jedna do czterech. Oni wiedzą, że nie mogą rywalizować z prawdą. Muszą utrzymywać ludzi w niewiedzy.

Obecnie na każdej paczce papierosów widnieje ostrzeżenie o ich szkodliwym wpływie na zdrowie. Osoby podróżujące po świecie zauważają jednak, że podczas gdy w Stanach Zjednoczonych wymóg ten jest spełniony przy użyciu zwykłego czarno-białego tekstu, inne kraje dołączają sugestywne obrazy, takie jak na przykład fotografie gnijących dziąseł804. Kanadyjscy palacze zmuszeni są patrzeć na obwisłego papierosa z podpisem „Palenie może spowodować impotencję”. Analogicznie amerykańskie opakowania produktów żywnościowych opatrzone są na tylnej stronie jedynie trudnymi do odcyfrowania informacjami o wartościach odżywczych, których interpretacja wymaga chodzenia do sklepu z własnym kalkulatorem. Nie oczekuję zdjęć zwiotczałych frankfurterek, ale inne kraje starają się wprowadzać jasny i prosty, rzucający się w oczy przekaz graficzny, który ujawnia zagrożenia zdrowotne związane z tuczącym pożywieniem805.

Isinieje metoda znakowania produktów spożywczych na przedniej stronie każdego opakowania łatwo zrozumiałymi symbolami świateł sygnalizacyjnych ostrzegającymi klientów o zawartości soli, cukru i tłuszczów nasyconych806. Gdy została wypróbowana, analityk inwestycyjny Citibanku stwierdził: „Ich wpływ na wysokość sprzedaży jest tak wielki, że nie pozostaje nam nic innego, jak uznać, iż rozpowszechnienie metody takiego znakowania przedniej strony opakowań może doprowadzić do istotnych zmian zwyczajowych zachowań konsumenckich”. Działa tak dobrze, że zielone, żółte i czerwone oznaczenia nawiązujące do świateł sygnalizacyjnych grożą pewnym rodzajom żywności „ponurymi konsekwencjami”807. Nic dziwnego, że przemysł spożywczy zaciekle z nimi walczył, wydając na ich wycofanie z Europy ponad miliard dolarów, co stanowi sumę 10 razy większą niż roczne wydatki lobby farmaceutycznego w Stanach Zjednoczonych808.

W najlepszym interesie przemysłu spożywczego jest utrzymywanie opinii publicznej w stanie niepewności.

Zastępczy sukces

A gdyby tak podawać wartość kaloryczną wszystkich pozycji w karcie dań? Tak jak o wartości opatrywania przedniej strony opakowań produktów żywnościowych znakami sygnalizacyjnymi możemy wnioskować z gwałtowności reakcji przemysłu, bezużyteczność tego pomysłu możemy ocenić na podstawie łatwości, z jaką został zaakceptowany. McDonald’s zaczął robić to dobrowolnie na terenie całego kraju w roku 2012809, po tym, jak okazało się, że obowiązkowe podawanie tych informacji w Nowym Jorku w żaden sposób nie wpłynęło na zachowania konsumentów810. Przeprowadzone badania wskazują, że dobrowolne oznaczanie kaloryczności może poprawić „wizerunek restauracji jako troszczącej się o dobrostan swoich klientów”811 bez wstrzymywania ekspansji Big Maca.

W tym samym czasie McDonald’s ogłosił plan wzbogacenia swojego menu produktami sezonowymi812. Jak cynicznym trzeba być, by chociaż tego nie przyjąć za dobrą monetę? Cóż, paradoksalnie dodatek zdrowej opcji w istocie może skłonić ludzi do dokonywania jeszcze gorszych wyborów.

Jeśli zaoferujesz osobom o wysokim poziomie samokontroli wybór dodatków – coś niezdrowego, jak frytki, lub bardziej neutralnego, na przykład pieczony ziemniak – tylko 10 procent z nich sięgnie po frytki. Frytki są jednak tak bardzo niezdrowe, że ty w trosce o dobro publiczne dodasz trzecią opcję, jeszcze zdrowszą – sałatkę – jako odwołanie do lepszej strony ludzkiej natury. Nawet jeśli klient nie zdecyduje się na sałatkę, być może z większym prawdopodobieństwem wybierze pieczonego ziemniaka. A zatem spróbujmy zgadnąć, jak bardzo, dzięki dołączeniu do oferty sałatki, spadł pociąg konsumentów do frytek? Wystrzelił w górę o ponad 50 procent. Bez sałatki tylko jedna osoba na dziesięć wolała frytki niż pieczonego ziemniaka, ale na sam widok sałatki ich liczba skakała do ponad połowy.

To samo dzieje się, gdy zaoferuje się ludziom wybór między cheeseburgerem z bekonem, kanapką z kurczakiem a wegeburgerem. W wersji pozbawionej zdrowej opcji, gdzie oferta obejmowała cheeseburgera z bekonem, kanapkę z kurczakiem lub kanapkę z rybą, 17 procent kupujących wybierało cheeseburgera. Gdy jednak kanapkę z rybą zastąpiono wegeburgerem, popularność cheeseburgera wzrosła ponad dwukrotnie, o 37 procent. Jakim cudem samo ujrzenie zdrowszej opcji popycha ludzi do dokonywania mnej zdrowych wyborów? Tytuł artykułu, w którym opisano tę serię eksperymentów, brzmi Vicarious Goal Fulfillment: When the Mere Presence of a Healthy Option Leads to an Ironically Indulgent Decision (Zastępczy sukces: gdy sama możliwość wyboru zdrowszej opcji prowadzi do paradoksalnego puszczenia hamulców). Rozumowanie, które w nim przedstawiono, wygląda tak: widząc sałatkę czy inną opcję roślinną, ludzie odnotowują w myśli, żeby następnym razem wziąć właśnie to, dzięki czemu teraz zyskują coś w rodzaju usprawiedliwienia za pofolgowanie łakomstwu. Pamiętacie efekt samorozgrzeszenia, gdy ludzie zmierzający do pewnego celu jednocześnie racjonalizują sobie podejmowanie decyzji, które ich od tego celu oddalają? Z tych eksperymentów wynika, że nawet dostrzeżenie możliwości podjęcia właściwego kroku może mieć taki sam samorozgrzeszający skutek813.

Zwróćcie uwagę, że uczestnicy badania zostali zainspirowani nie do podjęcia mniej zdrowego, ale najmniej zdrowego wyboru. Nawet jeśli nie decydują się na sałatkę czy wegeburgera, zdawałoby się, że obecność takiej zdrowszej opcji może przynajmniej zachęcić ich do wybrania czegoś kompromisowego. Tymczasem popchnęło ich w przeciwnym kierunku. W eksperymencie z ciasteczkami Oreo, gdzie wersja bez zdrowszej opcji obejmowała Oreo w czekoladzie, standardowe Oreo i Oreo Golden, dodanie „niskokalorycznego” Oreo podwoiło prawdopodobieństwo, że uczestnicy badania rzucą się na najbardziej kuszące ciastko w polewie czekoladowej. Takie zachowanie przypisuje się innemu nielogicznemu dziwactwu ludzkiej psychiki, który moglibyśmy nazwać „efektem a co mi tam”. Mamy z nim do czynienia wtedy, gdy jedno zakazane ciasteczko prowadzi osobę na diecie do pożarcia całej torebki. Skoro już i tak się zboczyło z właściwej drogi, czemu nie iść na całość? Tak więc gdy człowiek postanawia następnym razem wziąć sałatkę, a „tylko ten jeden raz” sobie pofolgować, to już równie dobrze może pofolgować sobie maksymalnie814.

Promieniowanie zdrowej żywności jest nawet w stanie wypaczyć naszą percepcję. Gdy ludziom dbającym o wagę pokazano samego burgera i poproszono, by oszacowali jego wartość kaloryczną, średnia z odpowiedzi wyniosła 734 kalorie. Co się stało, gdy pokazano dokładnie tego samego burgera, ale tym razem w towarzystwie trzech łodyg selera? Szacowana liczba kalorii spadła do 619. Czy ludziom się wydaje, że seler ma ujemne kalorie? Nie, większość z nas wie, że i seler ma pewien ładunek kaloryczny, ale po prostu samo zestawienie sprawiło, że burger wyglądał zdrowiej. To samo powtórzyło się, gdy do kanapki z żółtym serem i bekonem dodano jabłko, sałatkę do chili con carne, marchewki do filadelfijskiej kanapki z wołowiną, cebulą i serem. Około 100 kalorii najwidoczniej wyparowało815. Efekt promieniowania może też tłumaczyć, dlaczego ludzie częściej zamawiają deser i więcej słodkich napojów do „zdrowszej” kanapki w Subwayu niż do Big Maca w McDonald’s, nawet mimo że kanapka użyta do eksperymentu (szynka, salami, pepperoni) miała od niego o 50 procent więcej kalorii816.

Niezdrowe zachowanie może wyzwolić zaledwie wzmianka o zdrowej żywności. Pamiętacie to szalone badanie z Big Makiem, kiedy to przypomnienie, by codziennie jeść warzywa i owoce, pchnęło ludzi w stronę lodów zamiast owoców? Wyniki kolejnego eksperymentu okazały się jeszcze bardziej zwariowane. Gdy poproszono uczestników o oszacowanie kaloryczności burgera na reklamie bez żadnego komunikatu odnoszącego się do zdrowia, ocenili go średnio na 646 kalorii817. Co się stało, gdy do reklamy dołączono zdanie „W trosce o zdrowie jedz codziennie co najmniej pięć porcji owoców i warzyw”? Ni stąd, ni zowąd ten sam burger w tej samej reklamie miał tylko 503 kalorie. Zatem oferując i promując sałatki i owoce, McDonald’s zyskuje uznanie i umacnia lojalność konsumentów, o ironio, bynajmniej nie poprawiając ich obwodów talii.818

Ad nauseam

Trzecia po podatkach i znakowaniu opakowań interwencja zaczerpnięta ze zbioru antytytoniowych środków taktycznych to ograniczenie reklam skierowanych do dzieci819. Przemysł spożywczy wydaje na reklamy więcej niż jakikolwiek inny820, przy czym ponad 10 miliardów dolarów co roku na reklamy przeznaczone dla amerykańskich dzieci i nastolatków821. Jako studium przypadku pozwolę sobie zanalizować numer jeden: reklamy płatków śniadaniowych.

Od niemal pół wieku trwają apele o zakaz reklamowania słodzonych płatków zbożowych dla dzieci, które to płatki profesor Jean Mayer z harwardzkiego wydziału żywienia określa jako „nic w polewie cukrowej”822. Podczas wysłuchania senackiego na temat edukacji żywieniowej powiedział: „Ściśle biorąc, powinno się je nazywać raczej płatkami cukrowymi o smaku zbożowym niż słodzonymi cukrem płatkami zbożowymi”823.

Komisja senacka zaprosiła do złożenia zeznań głównych producentów płatków. Z początku zgodzili się na udział w wysłuchaniu – dopóki nie dowiedzieli się, jakiego rodzaju pytania zostaną im zadane. Jeden z przedstawicieli sektora szczerze przyznał, dlaczego zdecydował się zbojkotować wysłuchanie: po prostu nie miał przekonującej odpowiedzi na pytanie, dlaczego jego branża sprzedaje dzieciom cukierki na śniadanie824.

W czasach Mad Men, zanim rozkwitł ruch konsumencki, kierownictwo firm reklamowych było bardziej skłonne do szczerych wypowiedzi na temat swoich reklam i refleksji związanych z celowaniem w „rynek dziecięcy”825. Przyjrzyjcie się na przykład temu pochodzącemu z roku 1965 cytatowi pochodzącemu od osoby z kierownictwa firmy pracującej dla Kellogg’s i Oscara Mayera:

Naszym głównym celem jest sprzedać te produkty dzieciom, a nie edukować je. Kiedy przyciągniesz czymś dorosłą kobietę, a potem ona pójdzie do sklepu i okaże się, że twojej marki akurat nie ma, ona najprawdopodobniej po prostu o tym zapomni. Ale jeśli przyciągniesz dzieciaka, to jeśli tego nie dostanie, rzuci się na podłogę, zacznie tupać i ryczeć. Z dorosłego nie wyciśniesz takiej reakcji826.

Chcąc uprzedzić regulacje rządowe, przemysł zobowiązał się do wprowadzenia samoograniczeń i ogłosił Children’s Food and Beverage Advertising Initiative (Inicjatywa na rzecz reklamy żywności i napojów dla dzieci), w ramach której wszyscy producenci płatków zbożowych zadeklarowali, że będą promować jedynie zdrowsze produkty dla dzieci827. Podpisali się pod tym także producenci słodyczy. No i co z tego wynikło? A jak myślicie, co mogło wyniknąć? Zobowiązali się, że nie będą kierować reklam do dzieci, ale gdy deklaracja zaczęła obowiązywać, dzieci oglądały jeszcze więcej reklam słodyczy. Na przykład Hershey zwiększył liczbę reklam skierowanych do dzieci ponad dwukrotnie, choć w tym samym czasie zapowiadał, że zaniecha tego całkowicie828.

Producenci płatków zbożowych musieli na własny użytek ustalić definicję „zdrowszych opcji żywieniowych” i ich ostateczny wybór daje niezłe pojęcie o tym, jak poważnie traktują kwestię ochrony dzieci: jako „zdrowszą opcję żywieniową” zaklasyfikowali płatki Froot Loops i Reese’s Peanut Butter Puffs, które wagowo zawierają do 44 procent cukru829. Skoro tak, to jakie są ich opcje mniej zdrowe?! Zamiast zastanowić się, co byłoby najlepsze dla dzieci, zwyczajnie wyznaczyli sobie pewien limit w oparciu o zawartość cukru we wszystkim, co już sprzedawali830.

Od tego czasu przemysł spożywczy zrewidował kryteria „zdrowszych opcji żywieniowych” i dopuścił do tej kategorii jedynie płatki, w których wagowa zawartość cukru stanowiła mniej niż 38 procent831. Nawet jeśli to „tylko” w jednej trzeciej cukier, oznacza to realnie, że dzieci w każdych trzech łyżkach płatków zjadają jedną pełną łyżkę cukru832. Nie nazwałbym tego zdrową opcją żywieniową.

The Federal Trade Commission (FTC) w 1978 roku próbowała ich zmusić do przesunięcia tej granicy, ale branża w walkę z nią wpompowała miliony i dzięki wystarczającemu wkładowi w kampanie polityków Kongres w zasadzie zagroził urzędowi, że jeśli nie przestanie się upierać przy narzucaniu przemysłowi regulacji, to odetnie mu fundusze833. To pokazało poprzedniemu dyrektorowi CDC do spraw żywienia, „jak potężną siłą dysponuje rynek w porównaniu z tymi, których można zmobilizować po stronie dobra dzieci”834. Polityczny stres pourazowy wywołany kontrofensywą przemysłu spożywczego na całe dziesięciolecia odroczył dalsze wysiłki instytucji rządowych, by zapanować nad marketingiem żywności skierowanym do dzieci.

Ale potem na scenę wkroczyła Interagency Working Group (Międzyurzędowa grupa robocza)835. W roku 2011 FTC, CDC, FDA i U.S. Department of Agriculture (USDA – Departament Rolnictwa Stanów Zjednoczonych) sprzymierzyły się, by wypracować dobrowolnie przyjmowane zasady mające na celu inspirowanie głębszych i bardziej znaczących działań autoregulacyjnych. Ich radykalna propozycja? Nie reklamować płatków zbożowych zawierających więcej niż 26 procent cukru836.

Tego wymogu nie był w stanie spełnić ani jeden z topowych 10 rodzajów płatków śniadaniowych promowanych wśród dzieci837. General Mills przypuścił kontratak, stwierdzając, że zaproponowany standard jest „arbitralny, wzięty z sufitu i fundamentalnie błędny”. W rezultacie, oświadczył, „General Mills nie będzie mógł reklamować dosłownie żadnych ze swoich płatków zbożowych”838. Jedna z organizacji handlu artykułami spożywczymi określiła proponowane zasady jako „najbardziej dziwaczne i nieakceptowalne”, o jakich kiedykolwiek słyszała839. Producenci płatków śniadaniowych wystąpili z zarzutem, że proponowane zalecenia poddania się dobrowolnej autoregulacji w sposób niekonstytucyjny pogwałcą ich „wolność słowa” gwarantowaną Pierwszą Poprawką840, na co FTC zaproponowała, że podaruje im słownik, by mogli sobie w nim sprawdzić znaczenie terminu „dobrowolny”841. Widać stąd, w jaki szał wprawiła przemysł spożywczy sama koncepcja sformułowania istotnych zaleceń.

Co z tego wynikło? Znowu zagrożone zostało finansowanie agencji, wobec czego wspólna inicjatywa została wycofana842. „Pobili nas”, oświadczyła jedna z organizacji występujących w interesie dzieci. „Wygrały pieniądze”. Z tego co wiem, Wielki Przemysł Spożywczy wybulił na lobbing 175 milionów dolarów, by kupić sobie milczenie Białego Domu, gdy propozycja grupy roboczej upadnie. Jak to ujął jeden z doradców Obamy: „Możesz komuś powiedzieć, że ma jeść mniej tłuszczu, więcej błonnika, owoców i warzyw, i mniej cukru. Ale jeśli zaczniesz wymieniać konkretne produkty, przekroczysz dopuszczalną granicę”843.

„Jestem bardzo przygnębiony postawą Białego Domu”, stwierdził przewodniczący Senackiej Komisji Zdrowia844. „Wymiękli, a tam, gdzie chodzi o zdrowie dzieci, nie powinni wymiękać”.

Jak wygraliśmy walkę z tłuszczami trans

W roku 2012 zwycięskie845 exposé dotyczące lobbystów korporacyjnych ujawniło, że w Stanach Zjednoczonych branża artykułów żywnościowych i napojów nigdy nie przegrała żadnej istotnej batalii politycznej; na każdym rządowym poziomie wygrywała walkę za walką846. Wszystko to zmieniło się w roku 2018 wraz z wprowadzeniem zakazu dodawania do amerykańskiej żywności tłuszczów trans. Tłuszcze trans, szeroko rozpowszechnione w postaci olejów roślinnych częściowo uwodornionych w celu nadania im w pewnym stopniu właściwości tłuszczów zwierzęcych i stosowane w produktach typu przekąski, przyczyniały się do zgonów dziesiątek tysięcy Amerykanów rocznie847. Jak to się stało, że środowisko zdrowia publicznego w końcu zatriumfowało?

A. Smith, Badania nad naturą i przyczynami bogactwa narodów (1776), Warszawa 1954 (pierwsze polskie wydanie). [wróć]

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki