Tytuł oryginału: Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society / editors: Bessel A. van der Kolk, MD; Lars Weisaeth, MD, PhD; and Alexander C. McFarlane

Copyright © © 1996, Preface to the Paperback Edition, Copyright © 2007 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
Published by arrangement with The Guilford Press
Copyright © 2025 for the Polish edition by Wydawnictwo Czarna Owca
Copyright © for the Polish translation by Paweł Luboński

Redakcja: Marta Tyczyńska-Lewicka
Korekta: Maciej Korbasiński, Beata Wójcik
Projekt okładki: Magda Kuc
Redaktor prowadzący: Katarzyna Monika Słupska
Konwersję do wersji elektronicznej wykonano w systemie Zecer

Wszelkie prawa zastrzeżone. Niniejszy plik jest objęty ochroną prawa autorskiego i zabezpieczony znakiem wodnym (watermark).
Uzyskany dostęp upoważnia wyłącznie do prywatnego użytku.
Rozpowszechnianie całości lub fragmentu niniejszej publikacji w jakiejkolwiek postaci bez zgody właściciela praw jest zabronione.

Wydanie pierwsze
Warszawa 2025
ISBN: 978-83-8252-803-9

Książkę tę poświęcamy Nelsonowi Mandeli i tym wszystkim skrzywdzonym, którzy starają się złagodzić traumę innych ludzi, zamiast szukać zapomnienia lub zemsty.

Współautorzy

Petra G. Aarts, MA, National Institute for Victims of War, Utrecht, Holandia

Elizabeth A. Brett, PhD, Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Jonathan R. T. Davidson, MD, Department of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA

Giovanni de Girolamo, MD, Department of Mental Health, Azienda, USL, Bologna, Włochy

Marten W. deVries, MD, Department of Psychiatry and Neuropsychology, Section of Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, University of Limburg, Maastricht, Holandia

Edna B. Foa, PhD, Medical College of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA

Armen Goenjian, MD, Traumatic Psychiatry Program, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, University of California at Los Angeles, California, USA

Thomas A. Grieger, MD, Department of Psychiatry, F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA

Danny G. Kaloupek, PhD, Department of Psychiatry, Tufts University School of Medicine; National Center for PTSD, Boston, Massachusetts, USA

Terence M. Keane, PhD, National Center for Posttraumatic Stress Disorder, VA Medical Center, Boston, Massachusetts, USA

Nathaniel Laror, MD, Ramat Chen Mental Health Clinic and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Izrael

Jacob D. Lindy, MD, Cincinnati Psychoanalytic Institute and Cincinnati University Department of Psychiatry, Cincinnati, Ohio, USA

Charles R. Marmar, MD, Department of Psychiatry, University of California, San Francisco, USA

James E. McCarroll, PhD, Department of Psychiatry, F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA

Alexander C. McFarlane, MD, DipPsychother, FRANZC, Queen Elizabeth Hospital, University of Adelaide, Australia

Lenore Meldrum, BEd, BPsych, Department of Psychiatry, University of Queensland, Mental Health Center, Royal Brisbane Hospital, Herston, Australia

Elana Newman, PhD, Department of Veterans Affairs, Boston VA Medical Center, National Center for Posttraumatic Stress Disorder, Boston, Massachusetts, USA

Wybrand Op den Velde, MD, Department of Psychiatry, Saint Lucas Hospital, Amsterdam, Holandia

Roger K. Pitman, MD, Veterans Affairs Medical Center, Manchester, New Hampshire; Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA

Robert S. Pynoos, MD, Traumatic Psychiatry Program, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, University of California at Los Angeles, California, USA

Beverley Raphael, PhD, Department of Psychiatry, Clinical Sciences Building, Royal Brisbane Hospital, Brisbane, Australia

Barbara Olasov Rothbaum, PhD, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA

Linda S. Saunders, JD, New Hampshire Division of Mental Health and Development Services, Concord, New Hampshire, USA

Arieh Y. Shalev, MD, Department of Psychiatry, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Izrael

Zahava Solomon, PhD, Medical Corp, Israeli Defense Forces, and Bob Shapell School of Social Work, Tel Aviv University, Tel Aviv, Izrael

Landy F. Sparr, MD, VA Medical Center, Portland, Oregon; Department of Psychiatry, Oregon Health Sciences University, Portland, Oregon, USA

Alan M. Steinberg, PhD, Traumatic Psychiatry Program, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, University of California at Los Angeles, California, USA

Gordon J. Turnbull, MD, Traumatic Stress Treatment Unit, Ticehurst House Hospital, Ticehurst, Wadhurst, East Sussex, Wielka Brytania

Stuart Turner, MA, MD, FRCP, FRCPsych, The Traumatic Stress Clinic, Camden and Islington Community Health Services NHS Trust and University College, London, Wielka Brytania

Robert J. Ursano, MD, Department of Psychiatry, F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA

Onno van der Hart, PhD, Department of Psychology, University of Utrecht, Holandia

Bessel A. van der Kolk, MD, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston; HRI Trauma Center, Brookline, Massachusetts, USA

Lars Weisaeth, MD, PhD, Department of Disaster Psychiatry, University of Oslo, Norwegia

John Wilson, PhD, Department of Psychiatry, Cleveland State University, Cleveland, Ohio, USA

Wstęp

[Ten] temat (nerwice traumatyczne) jest w publicznym odbiorze traktowany wyjątkowo kapryśnie. Publiczność nie broni swojego interesu i nie robi tego również psychiatria. Schorzenia te nie są zatem systematycznie badane, jedynie sporadycznie podejmuje się prace, które trudno nazwać bardzo sumiennymi. Chociaż nie dotyczy to psychiatrii w całości, godny pożałowania jest fakt, że każdy naukowiec podejmujący badania nad tymi schorzeniami uważa, iż jego świętym obowiązkiem jest zaczynać od zera i pracować tak, jakby nikt inny wcześniej niczego nie dokonał w tej dziedzinie.

Kardiner i Spiegel (1947, s. 1)

Pierwsze wydanie tej książki, które ukazało się w 1996 r., stanowiło próbę zestawienia wiedzy nagromadzonej od czasu wprowadzenia w 1980 r. do podręcznika DSM-III diagnozy zespołu stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder, PTSD). Uwzględnienie tej diagnozy wyzwoliło nawrót zainteresowania skutkami traumatycznych wydarzeń, takich jak katastrofy, wojny czy indywidualna przemoc. Do połowy lat 90. pojawiła się wystarczająca ilość literatury przedmiotu, by możliwy był konsensus w takich obszarach jak etiologia i leczenie. Literatura ta pozostaje fundamentem, na którym opierają się bieżące próby zrozumienia zjawiska PTSD. Pod pewnymi względami do głównych osiągnięć ostatnich dziesięciu lat przyczyniły się także niektóre bardziej szczegółowe gałęzie nauki, zwłaszcza epidemiologia prób społecznościowych i techniki obrazowania mózgu.

Jeśli idzie o epidemiologię, stawało się coraz bardziej widoczne, że PTSD jest zaburzeniem dużo powszechniejszym, niż wcześniej przypuszczano, i że wiąże się ze znaczącym stopniem niepełnosprawności. Ronald C. Kessler, główny ekspert National Comorbidity Survey (Narodowe Badanie Współwystępowania Chorób), stwierdził, że duża depresja i PTSD odpowiadają za znaczącą część schorzeń wiążących się z zaburzeniami psychicznymi. Ma to szczególne znaczenie, jeśli wziąć pod uwagę, że według prognozy Światowej Organizacji Zdrowia do 2020 r. depresja stanie się drugą najpowszechniej występującą chorobą. Dane uzyskane dla prób zwykłych społeczności robią wrażenie, gdyż osoby, których dotyczą, przeważnie nie ubiegają się o odszkodowania, co jest często używane jako argument kwestionujący poprawność wyników badań nad PTSD. Co więcej, prospektywne badania różnych populacji pokazują, że PTSD jest tylko jednym z możliwych następstw traumatycznych wydarzeń. Powszechnymi schorzeniami występującymi po traumatycznych przeżyciach są w szczególności duża depresja oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Wyniki tych badań potwierdzają tezę, iż traumatyczne zdarzenia są istotną przyczyną wysokiej zachorowalności na zaburzenia psychiczne. Związek ten jest powszechnie ignorowany zarówno w powszechnej opinii, jak i przez specjalistów zdrowia psychicznego. Stwierdzono ponadto, że PTSD jest częstą diagnozą w populacji cierpiących na schizofrenię lub chorobę dwubiegunową i odpowiada za znaczącą część przypadków nieprawidłowych zachowań oraz nadużywania substancji psychoaktywnych. Osoby z chronicznymi chorobami psychicznymi często padają ofiarami przemocy, co przyczynia się do jeszcze większego cierpienia i ułomności.

Ciągły rozwój techniki obrazowania i wyniki badań mózgu w latach 90. również znacznie wzbogaciły naszą wiedzę o PTSD. Jest to schorzenie, które poważnie upośledza zdolność jednostki do postrzegania, reprezentowania i integrowania wewnętrznych i zewnętrznych bodźców oraz reagowania na nie. Przyczyną są duże zaburzenia w funkcjonowaniu układów nerwowych wiążących się ze skupianiem uwagi, pamięcią roboczą i przetwarzaniem bodźców afektywnych. Odkrycia te można powiązać z szerszą wiedzą o funkcjonowaniu mózgu. Nie jesteśmy już skazani na prymitywne modele korowych i podkorowych sieci neuronowych, budowane na podstawie badania pacjentów z udarem mózgu lub mechanicznymi uszkodzeniami głowy. Wiemy teraz, że w mózgu istnieją zarówno główne, jak i poboczne sieci neuronowe mające wpływ na procesy umysłowe. Zrozumienie ich funkcjonowania u zdrowych ludzi pozwala nam lepiej zrozumieć psychopatologię leżącą u podstaw PTSD, gdyż możemy teraz identyfikować sieci neuronowe, których dysfunkcja wiąże się z tym schorzeniem. Z wielu powodów PTSD powinno być postrzegane jako zaburzenie procesu przetwarzania informacji, które utrudnia integrowanie bieżących doświadczeń życiowych. Jednostki z tym zaburzeniem są przygniecione ogromnym natłokiem informacji związanych z traumatycznymi wspomnieniami, których nie są w stanie zintegrować na równi z mniej wymagającymi cechami codziennego funkcjonowania. Zakłócenia pamięci i koncentracji oraz odrętwienie emocjonalne występujące w PTSD zwiastują większe problemy z przetwarzaniem powszednich bodźców. Odkrycia te uzasadniają klasyfikację PTSD jako zaburzenia dysocjacyjnego, a nie lękowego.

Etap rozwoju, na którym jednostka doznała traumy, ma zasadniczy wpływ na to, w jakim stopniu mózg i umysł zostaną dotknięte jej skutkami. Gromadzi się także coraz więcej dowodów naukowych na to, że zarówno u dzieci, jak i u kobiet trauma spowodowana przez osoby bliskie, rodziców i partnerów przynosi najbardziej doniosłe długofalowe konsekwencje. Traumatyzacja w ramach bliskich związków ma zdecydowanie odmienny wpływ na regulację afektów, poczucie tożsamości i kierowanie relacjami interpersonalnymi niż katastrofy i wypadki samochodowe.

Rosnące zrozumienie skutków traumatycznego stresu nie spowodowało bynajmniej zmiany nastawienia naszego społeczeństwa do przemocy i innych nieszczęść. Chociaż zwiększa się świadomość, że z perspektywy ochrony zdrowia publicznego okoliczności traumy mają duży wpływ na uzależnienia i ułomności społeczne, to na gruncie politycznym i społecznym nie podjęto poważniejszych wysiłków, by ograniczyć oddziaływanie tych czynników na nasze społeczeństwo. Cykle przemocy, które stanowią napęd endemicznych niepokojów społecznych w wielu kulturach Trzeciego Świata, mogą być przerwane tylko poprzez oświecenie przywódców politycznych, którzy w swoim myśleniu nie wykraczają poza proste formuły prawdy i fałszu, dobra i zła, kary i zemsty. Terroryzm trwa z powodu nierówności społecznych i ropiejących ran po starych przesądach. Fundamentalizm w każdej odmianie jest antytezą oświecenia. Zapomnieliśmy już, że nowoczesny świat został zbudowany dzięki odrzuceniu niepodważalnych autorytetów, co stworzyło przestrzeń dla wolnej myśli, nieskrępowanego stawiania pytań i wysuwania problemów. Zagadnienia wymienione w rozdziale 3 pozostają dziś równie aktualne jak w chwili pierwszej publikacji książki.

Interesująca nas dziedzina pod wieloma względami padła ofiarą własnego sukcesu. Pojawiła się tendencja do deklarowania, że pewien konkretny sposób leczenia sprawdzony na starannie wybranej próbie powinien być uznany za „oparty na dowodach” i zalecany jako „standardowa terapia”, jeśli tylko daje efekty lepsze niż te, które występują w kontrolnej grupie listy oczekujących. Takie przedwczesne konkluzje łamią zasadnicze zasady badań naukowych i stwarzają niebezpieczeństwo zaniechania wielowymiarowych testów skuteczności leczenia. Otwartość na różnorodne idee i paradygmaty odgrywała ważną rolę w pierwszych dekadach funkcjonowania tej dziedziny, przydając badaniom energii, wigoru i kreatywności. Takie podejście jest szczególnie wskazane, ponieważ osiągnięcia w dziedzinie neuronauki i badań międzykulturowych wciąż nie mają wpływu na coraz bardziej rygorystyczne podejście do interwencji i leczenia.

Książka jest podzielona na sześć części: (I) Tło historyczne, (II) Reakcje ostre, (III) Adaptacje do traumy, (IV) Pamięć: mechanizmy i procesy, (V) Zagadnienia rozwojowe, społeczne i kulturowe, (VI) Leczenie. Kończy ją rozdział zawierający wnioski i postulaty kierunków dalszych badań.

Przedmowa do wydania polskiego

Oddajemy w ręce czytelników obszerne i wyczerpujące kompendium wiedzy na temat zespołu stresu pourazowego. Zanim jednak zagłębią się Państwo w rys historyczny, metodologie badań nad tym zaburzeniem czy proponowane formy leczenia, winni jesteśmy dwa wyjaśnienia.

Po raz pierwszy książka była wydana w 1996 roku, a wydanie służące za podstawę niniejszego przekładu w 2007 roku. W związku z tym liczne w tekście wzmianki o „najnowszych” albo „niedawnych” badaniach i inne odwołujące się do chwili bieżącej są aktualne w odniesieniu do rzeczywistości badawczej sprzed dwudziestu lub trzydziestu lat. Ponadto w bibliografii są wymieniane pozycje z adnotacją „w przygotowaniu” (w oryginale: in print), co oznacza, że zostały przyjęte do druku, ale jeszcze nieopublikowane. Status tych publikacji z dużym prawdopodobieństwem do tej pory uległ zmianie, co warto mieć na uwadze w przypadku ewentualnej dalszej kwerendy. Większość tych pozycji nie jest dostępna w języku polskim, a adresy bibliograficzne wydań w większości anglojęzycznych są aktualne na rok pierwszego wydania, czyli 1996 r.

Drugie wyjaśnienie dotyczy stosowanej w książce terminologii. Zaburzenie PTSD, któremu poświęcona jest książka, nosi oficjalną polską nazwę „zespół stresu pourazowego”. Jednak w całym tekście występuje wszędzie słowo trauma i różne pochodne od niego: traumatic, traumatized, traumatization, post-traumatic itp. Tłumacz i redaktor zdecydowali się pozostawić te wyrazy w spolszczeniach (traumatyczny, straumatyzowany itp.), gdyż wprowadzenie podobnych pochodnych od słowa „uraz” nie byłoby czytelne i wprowadziłoby niepotrzebny chaos. Właściwej polskiej nazwy używa się tylko w tych miejscach, gdzie w oryginale jest wymieniona pełna jego nazwa angielska: post-traumatic stress disorder.

Poczyniwszy powyższe zastrzeżenia, zapraszamy do lektury, która choć niełatwa, rzetelnie systematyzuje wiedzę na temat zespołu stresu pourazowego, jego etiologii, kontekstu społeczno-kulturowego czy metod leczenia proponowanych na przestrzeni dziesięcioleci.

Część I. Tło historyczne

Rozdział 1 zajmuje się reakcją na traumę widzianą jako rozłożony w czasie proces adaptacji. PTSD powinno być widziane nie jako jednolite zaburzenie, na które składają się wyodrębnione grupy symptomów, lecz jako skutek skomplikowanej współzależności procesów psychicznych, biologicznych i społecznych – który może być różny w zależności od stopnia dojrzałości ofiary oraz długotrwałości oddziaływania traumy. Kluczem do zrozumienia tych procesów jest znajomość natury traumatycznych wspomnień i ich czynników biologicznych. W tym i wielu innych rozdziałach badamy różne strony procesów psychicznych i biologicznych, które owocują dominacją traumy w pamięci ofiary i jej długofalowym trwaniem. W rozdziale 2 omawiamy zagadnienie odpowiedzialności, zarówno indywidualnej, jak i zbiorowej, decydujące o tym, jak społeczność definiuje samą siebie. Pokażemy zróżnicowane podejście poszczególnych społeczności: w jednych niemożliwe do uniknięcia traumatyczne przeżycia jednostek stają się wspólnym brzemieniem moralnym i finansowym, w innych uważa się, że ofiary odpowiadają za swój los i powinny same zadbać o siebie. To prowadzi do kwestii praw człowieka: czy ludzie mają prawo oczekiwać wsparcia, jeśli ich własne zasoby okazują się niewystarczające, czy też powinni znosić swoje cierpienie i nie oczekiwać za nie żadnej szczególnej rekompensaty? Czy zachęca się ludzi, by wsłuchiwali się w swój ból (i wyciągali wnioski na przyszłość, czy też żąda się, by zachowali „kamienną twarz”, co nie daje miejsca na refleksję o znaczeniu ich przeżyć? W rozdziale omawiane są też opory przed przyjęciem do wiadomości traumy oraz korzyści i straty wynikające z jej negowania.

W rozdziale 3 pokazujemy, jak zagadnienia podnoszone w pierwszych dwóch rozdziałach były traktowane w ciągu minionych stu pięćdziesięciu lat. Rozważymy też pełen kontrowersji stosunek profesji psychiatrycznej do koncepcji, że rzeczywistość stale i w znaczący sposób wpływa na przemiany w ludzkiej psychice i biologii. Odzwierciedlając intruzje, zamęt i nieufność ofiar, których życie nieoczekiwanie zrujnowały traumatyczne doświadczenia, psychiatria okresowo przeżywała fascynację traumą, na przemian z upartą niewiarą w prawdziwość relacji ofiar. Psychiatria regularnie też doznawała swojego rodzaju amnezji, kiedy nagle zapominano o dobrze ugruntowanej wiedzy i psychologiczne oddziaływanie przytłaczających doświadczeń przypisywano wyłącznie indywidualnej konstytucji oraz czynnikom wewnątrzpsychicznym. Już przy najwcześniejszych podejściach psychiatrów do straumatyzowanych pacjentów dochodziło do ostrych sporów. Czy etiologia niedomagań tych pacjentów jest organiczna, czy psychiczna? Czy traumą jest zdarzenie samo w sobie, czy jego subiektywna interpretacja? Czy przyczyną zaburzeń jest sama trauma, czy też wcześniej istniejąca podatność? Czy pacjenci symulują chorobę i przejawiają słabość moralną, czy też mimo woli utracili zdolność do panowania nad swoim życiem? Czy należy badać następstwa traumy z myślą o ich wyeliminowaniu, czy też pomagać pacjentowi w ich ignorowaniu i powrocie do normalnego życia? W rozdziale 3 podsumowano historię tych sporów, a w pozostałej części książki przedstawiamy bieżący stan wiedzy.

Część II. Reakcje ostre

Dwa rozdziały części II zajmują się przejściem od ostrej reakcji na traumę do konsekwencji długofalowych, uwzględniając kwestie podatności, temperamentu i dostosowania. W odpowiedzi na ostrą traumę ludzie mogą przejawiać szeroki zakres różnych reakcji, w tym dysocjację. Ostre zaburzenie stresowe, nowa kategoria w podręczniku Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), może, ale nie musi rozwinąć się w pełnowymiarowe PTSD. Symptomy PTSD pojawiają się w toku długotrwałego procesu dostosowania się do efektów traumy. Rozdziały te oceniają przebieg debaty toczącej się wokół pytania, czy PTSD jest normalną, czy nienormalną reakcją na traumatyczny stres oraz kiedy potrzebna jest interwencja lekarza. Ponadto przedstawiają naszą obecną wiedzę o długofalowych skutkach ostrej traumy, dzięki której można trafniej przewidzieć możliwość upośledzenia i niepełnosprawności.

Część III. Adaptacje do traumy

Część III otwiera rozdział przedstawiający tło, na którym wyodrębniono PTSD jako kategorię diagnostyczną w DSM-III i DSM-IV. Ponieważ ujęcie zaburzenia psychicznego w systemie diagnostycznym decyduje o tym, jak lekarze i badacze postrzegają jego wewnętrzną strukturę, pojawia się bardzo ważne pytanie: czy klasyfikacja PTSD jako zaburzenia lękowego jest najwłaściwsza. W rozdziale tym rozważane są przesłanki przemawiające za wprowadzeniem odrębnej osi zaburzeń stresowych, która mogłaby objąć zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia dostosowania, reakcje żalu i różnorodne adaptacje charakterologiczne.

Następne dwa rozdziały – rozdział 7 traktujący o naturze stresora i rozdział 8 o podatności i odporności – zajmują się interakcjami pomiędzy zdarzeniami zewnętrznymi a subiektywnymi reakcjami. Krytycznymi czynnikami determinującymi ostateczną reakcję jednostki na traumę są znaczenie traumy, reakcja fizjologiczna, wcześniejsze doświadczenia i istniejące struktury osobowości oraz zakres dostępnego wsparcia społecznego. Kryterium stresora rozstrzyga, kogo diagnoza może objąć, a zatem determinuje zakres występowania PTSD. W rozdziale 8 podsumowano przeprowadzone dotąd badania epidemiologiczne, które pokazują, jak bardzo problem traumatycznego stresu ciąży na zdrowiu publicznym. Następnie oceniono względną wagę samego traumatycznego zdarzenia w porównaniu z podatnością ofiary i czynnikami predysponującymi. W konkluzji stwierdza się, że predyspozycje i podatność mogą być bardziej przydatne do wyjaśnienia mechanizmu zaniku ostrych symptomów i długofalowej odporności jednostki, w mniejszym zaś stopniu tłumaczą wzory ostrej reakcji na stresor. Czynnik podatności może również odpowiadać za współwystępowanie innych chorób, które odgrywają dużą rolę przy chronicznym PTSD. Za najważniejsze w tych rozważaniach uznaje się wykształcenie trwałych wzorców adaptacji, których najbardziej patologiczną cechą jest brak zaangażowania w bieżącą rzeczywistość, a nie zaabsorbowanie przeszłością.

Rozdział 9, poświęcony złożonej naturze adaptacji do traumy, zajmuje się zawiłymi interakcjami pomiędzy procesami psychicznymi i biologicznymi a rozwojem, które wywołują szereg problemów z samoregulacją, zdolnością skupiania uwagi, obrazem własnej osoby i sposobami radzenia sobie z rzeczywistością. Chroniczna trauma wiąże się z zaburzeniami dysocjacyjnymi, somatyzacją i zachowaniami autodestrukcyjnymi (np. próbami samobójczymi, samookaleczaniem i zaburzeniami odżywiania). Ponadto w zależności od etapu rozwojowego trauma może mieć różny wpływ na kształtowanie się osobowości. Ten wątek złożoności adaptacji jest kontynuowany w rozdziale 10, który zajmuje się biologią PTSD, także w wymiarze układu hormonalnego i autonomicznego układu nerwowego. Wśród omawianych zagadnień są nietypowe wzorce wydzielania kortyzolu, norepinefryny i dopaminy, rola układów serotonergicznych i opioidowych oraz modyfikacja receptorów przez procesy w rodzaju kindlingu. W rozdziale tym przedstawiono również udział centralnych sieci nerwowych w integrowaniu percepcji, wspomnień i pobudzenia oraz wpływ tych sieci na wzorce przetwarzania informacji u chorych na PTSD.

Część III kończy rozdział poświęcony metodologii badań, w którym przedstawiono dostępne obecnie narzędzia diagnozy i oceny stanu pacjenta, przydatne zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach naukowych. W przypadku PTSD często dochodzi do konfliktu pomiędzy realiami klinicznymi a paradygmatami badawczymi. Ze względów prawnych, jak również naukowych, kwestia trafności i wiarygodności diagnozy nabiera ogromnej wagi. Potęguje ją dodatkowo fakt, że liczne badania wykazały niski odsetek przypadków PTSD w eksponowanych na traumę populacjach. Chociaż rygorystyczne standardy diagnozy PTSD są podstawą solidnych badań naukowych, szersza definicja może być w warunkach klinicznych przydatna do oceny pełnego wymiaru ułomności. Z czasem symptomy PTSD mogą zejść poniżej poziomu uzasadniającego formalną diagnozę, a jednak będą w dalszym ciągu zakłócały normalne funkcjonowanie pacjenta.

Część IV. Pamięć: mechanizmy i procesy

Ponieważ przeprowadzanie eksperymentów laboratoryjnych o intensywności wywołującej u uczestników PTSD byłoby nieetyczne, badania natury traumatycznych wspomnień muszą opierać się na wyznaniach straumatyzowanych jednostek, próbach biochemicznych i wnioskach z eksperymentów na zwierzętach. Niestety rozpowszechniła się wśród eksperymentujących psychologów praktyka wyprowadzania z laboratoryjnych badań nad pamięcią powszednich zdarzeń bezasadnych wniosków dotyczących wspomnień gwałtów, przemocy i morderstw. Jak czytamy w rozdziale 12, dopiero w ostatnich latach podczas badań nad jednostkami straumatyzowanymi udało się wykazać, że wspomnienia traumatyczne są jakościowo odmienne od wspomnień zwykłych zdarzeń i że amnezja może współistnieć z bardzo żywotnymi obrazami przeszłości. Techniki obrazowania mózgu umożliwiły wgląd w to, jak traumatyczne wspomnienia są organizowane w centralnym układzie nerwowym. W rozdziale 13, poświęconym przetwarzaniu informacji i dysocjacji w PTSD, zajmujemy się wpływem traumy na zdolność jednostki do percepcji i integrowania przytłaczających doświadczeń. Wysokie pobudzenie i dysocjacyjne reakcje na traumę prowadzą do fragmentacji wspomnień tego doświadczenia. Rozdział omawia zarówno dysocjacyjne reakcje w toku traumatycznych przeżyć, jak i późniejszą rolę dysocjacji podczas adaptacji, w tym organizowanie wspomnień traumy w postaci odrębnych fragmentów, podobnie jak to się dzieje przy dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości.

Część V. Zagadnienia rozwojowe, społeczne i kulturowe

Trauma a cykl życiowy

Trauma doznana w dzieciństwie może zakłócić normalne procesy rozwojowe. Ze względu na swoje uzależnienie od opiekunów, niepełny rozwój biologiczny oraz niedojrzałe wyobrażenia o sobie i otoczeniu dzieci prezentują szczególne wzorce reakcji na traumę i potrzebują specjalnej interwencji. Rozdział 14 odwołuje się do płynności dziecięcych schematów umysłowych i roli opiekunów w kształtowaniu reakcji na traumę. Na przeciwnym krańcu cyklu życia, u starców, trauma też ma odrębne, długofalowe skutki. Niedawne badania wykazały, że w miarę kurczenia się wewnętrznych i zewnętrznych zasobów trauma może odnowić swój wpływ na psychikę jednostki. Długofalowe badania nad ludźmi straumatyzowanymi ujawniają, że w przypadku ludzi, u których objawy PTSD w środkowym okresie życia utrzymują się poniżej poziomu klinicznego, w okresie starości wspomnienia traumy mogą ponownie zdominować ich życie. W rozdziale 15 omówiono kwestie adaptacji w podeszłym wieku do wcześniejszej traumy, takiej jak uwięzienie w obozie koncentracyjnym lub udział w walce zbrojnej, a także braku elastyczności i niezdolności starców do naprawiania szkód.

Zagadnienia społeczne i kulturowe

Historia PTSD splata się ciasno z prawnymi regulacjami kwestii rent inwalidzkich i odszkodowań. System prawny odgrywa zasadniczą rolę w kształtowaniu opinii społecznej na temat związku traumatycznych wydarzeń z zaburzeniami psychicznymi. Rozdział 16 omawia podejście do tego zagadnienia w wymiarze sprawiedliwości Ameryki Północnej, Europy i Azji. Rozdział 17 zajmuje się możliwą rolą kwestii społecznych w PTSD. Chociaż obszar ten nie przyciąga większej uwagi, kulturowy kontekst traumy jest istotnym jej wymiarem, gdyż jej znaczenie często jest specyficzne dla danej kultury, a społeczne i religijne rytuały towarzyszące nieszczęściom i katastrofom pełnią ważną funkcję leczniczą na poziomie indywidualnym i zbiorowym. W rozdziale tym przedstawiono także szczególne działanie wsparcia społecznego, minimalizujące skutki traumy, oraz ochronną rolę powiązań międzyludzkich.

Część VI. Leczenie

Trudno jest należycie przeprowadzić kontrolowane badania nad skutecznością leczenia, ponieważ na wynik ma zawsze wpływ większa liczba zmiennych, niż jesteśmy w stanie wziąć pod uwagę. Niemniej w dziedzinie PTSD dysponujemy pewną liczbą udanych badań dotyczących metod leczenia opierających się na rozbieżnych założeniach teoretycznych – terapii poznawczo-behawioralnej, terapii psychodynamicznej, psychofarmakologii oraz odwrażliwiania ruchem gałek ocznych (EMDR). Obecnie większość lekarzy praktykuje podejście eklektyczne, przy którym są zmuszeni stale przewartościowywać swoje dokonania. Muszą także ciągle oceniać, jakie interwencje są najskuteczniejsze w przypadku konkretnych problemów związanych z traumą. Na przykład rdzenne symptomy PTSD (intruzja, odrętwienie i nadpobudliwość), niesprawność w pracy zawodowej, zjawiska dysocjacyjne, alienacja i problemy interpersonalne mogą wymagać odmiennych podejść. Sposób leczenia należy zatem wybierać głównie na podstawie oceny klinicznej, ale zarazem czerpać z dostępnej wiedzy o etiologii i długofalowym przebiegu zaburzenia.

Jak zauważamy w rozdziale 18, generalnie w terapii straumatyzowanych pacjentów chodzi o to, żeby pomóc im uwolnić się od zaabsorbowania przeszłością i interpretowania nowych, pobudzających emocjonalnie bodźców jako powrotu traumy. Mają być obecni tu i teraz i reagować na bieżące wyzwania z wykorzystaniem swojego pełnego potencjału. W tym celu pacjenci muszą odzyskać panowanie nad swoimi reakcjami emocjonalnymi i umieścić traumę w szerszej perspektywie swojego życia – jako zdarzenie z przeszłości (albo ciąg takich zdarzeń), które zaszło w określonym czasie i miejscu i można się spodziewać, że się nie powtórzy, jeśli przyjmie się odpowiedzialność za swoje życie. Kluczowym elementem psychoterapii pacjentów z PTSD jest integracja tego, co obce, nie do przyjęcia, przerażające i niepojęte. Trauma musi zostać „spersonalizowana” jako integralna część osobistej historii pacjenta.

Odpowiednia relacja terapeutyczna z takim pacjentem często jest kamieniem węgielnym skutecznego leczenia. Zwykle jest nadzwyczaj skomplikowana, zwłaszcza dlatego, że interpersonalne aspekty traumy, takie jak nieufność, zdrada, zależność, miłość i nienawiść, mogą być odtwarzane w relacji z terapeutą. Praca nad traumą w terapii konfrontuje wszystkich uczestników z intensywnymi emocjami, od bezradności do silnego pragnienia zemsty i od zapośredniczonej traumatyzacji do równie zapośredniczonej ekscytacji.

W innych rozdziałach tej części przedstawiono poszczególne rodzaje interwencji terapeutycznej, poczynając od strategii prewencyjnych. Wojskowe i cywilne służby ratownicze nauczyły się, że w skrajnie stresującej sytuacji można modyfikować zachowania ludzi w taki sposób, by optymalizować ich szanse przeżycia. W ostatniej dekadzie możliwości prewencyjnego zapobiegania poważnym reakcjom potraumatycznym zaczęły być poważnie rozważane, jak to opisano w rozdziałach 19 i 20. Jako główne narzędzie modyfikowania reakcji na stres u pracowników służb ratowniczych proponuje się debriefing po silnie stresującym incydencie. Pomimo gorącego poparcia dla tej metody nie ma dotąd wielu systematycznych badań weryfikujących jej wartość. Duża część literatury dotyczącej PTSD skupia się na postępowaniu z przypadkami ostrego rozstroju albo bardzo długotrwałymi wzorcami dostosowania, takimi jak obserwowane u weteranów wojny wietnamskiej. Jednak rosnąca świadomość przeżytego traumatycznego stresu sprawia, że ostre symptomy rozwijają się u pacjentów w ciągu paru tygodni. Brak stabilnego wzorca symptomatologii i wysoki poziom pobudzenia fizjologicznego na tym etapie świadczy, że z leczeniem ostrych reakcji wiążą się odrębne problemy. Omówiono je w rozdziale 21.

Spośród różnych proponowanych sposobów leczenia najdokładniej zostały zbadane skutki terapii poznawczo-behawioralnej, o czym można przeczytać w rozdziale 22. Dysponujemy rosnącym zbiorem systematycznych badań, które wykazały, że takie leczenie zdolne jest złagodzić szeroki zakres symptomów PTSD. Ponieważ jednak niekontrolowana ekspozycja może przynosić negatywne konsekwencje, a osoby straumatyzowane demonstrujące wysoki poziom unikania są często w najwyższym stopniu przeciwne temu, by odwoływać się do traumatycznych wspomnień, pozostają istotne pytania o umiejętności techniczne niezbędne przy stosowaniu tego rodzaju terapii i o jej harmonogram czasowy.

Nadpobudliwość, zaburzenia snu i pogrążanie się w traumie pacjentów z PTSD czyni sprawą kluczową ich skuteczną farmakoterapię. Jest to temat rozdziału 23. W ciągu ostatnich pięciu lat liczne kontrolowane testy wykazały, że niektóre środki przeciwdepresyjne oraz inhibitory wychwytu serotoniny potrafią całkiem skutecznie przynosić ulgę od tych symptomów. Mnogość symptomów PTSD sugeruje jednak, że interwencje psychofarmakologiczne powinny być wycelowane w określone podgrupy tych symptomów.

Wielowymiarowa natura PTSD oznacza, że w warunkach klinicznych niezbędne jest często jednoczesne stosowanie kilku różnych podejść. Postępowanie z ludźmi po traumie wymaga wieloetapowego procesu leczenia, dostosowanego do poziomu tolerancji ofiar. Chroniczny charakter i dokuczliwość PTSD oraz niechęć wielu ofiar do angażowania się w proces terapeutyczny sprawiają, że trzeba badać zróżnicowane podejście do tego schorzenia. Zmienną decydującą o pomyślnym wyniku jest często charakter konkretnej relacji terapeutycznej. Stale pojawiają się nowe metody leczenia PTSD, zasługujące na przeprowadzenie starannych klinicznych prób ich skuteczności. Wszystkie te aspekty zostały omówione w rozdziale 25.

Wnioski i kierunki dalszych badań

Końcowy rozdział książki to przegląd powszechnie występujących problemów oraz próba zasygnalizowania przyszłych tematów i kierunków badań w dziedzinie opieki szpitalnej i usług psychologicznych. Metody leczenia traumy w większym stopniu niż inne obszary psychiatrii są odbiciem nie tylko bieżącego stanu wiedzy, lecz także rozmaitych czynników społecznych i politycznych. Sposób postępowania z ofiarami traumy często sygnalizuje dominującą w społeczeństwie postawę w kwestii warunków ogólnego dobrostanu obywateli. Wiele jeszcze musimy się dowiedzieć o tym, jak trauma wpływa na ludzką zdolność do utrzymywania cielesnej homeostazy, jaki mechanizm sprawia, że całe lata po ustaniu traumy jej wspomnienia nadal kształtują postrzeganie rzeczywistości przez jednostkę, i jak najlepiej można pomóc ofiarom w odzyskaniu kontroli nad swoim życiem.

Wiele problemów omawianych w tej książce pozostaje wyzwaniem na przyszłość. Jak biologiczne skutki traumy wpływają na zdolność człowieka do myślenia i interpretowania bieżących doświadczeń? Do jakiego stopnia interwencje psychologiczne mogą zaradzić zaburzeniu mającemu tak silne podłoże biologiczne? Czy perspektywa odszkodowania finansowego działa na pacjenta korzystnie, czy też utrudnia mu powrót do zdrowia? Jaka jest rola predyspozycji i jakie implikacje niesie wcześniejsza podatność pacjenta dla procesu leczenia? Czy esencją traumy są w większym stopniu realia zewnętrzne, czy wewnętrzny przebieg ich przetwarzania? Czy leczenie powinno się skupiać głównie na traumie samej w sobie, na wtórnych adaptacjach, czy też na uczeniu pacjenta, by koncentrował się na tym, co się dzieje tu i teraz? Może zaś najważniejsze będą badania, które pozwolą odpowiedzieć na pytania: Jakie naturalne mechanizmy sprawiają, że niektóre jednostki wychodzą bez psychicznego uszczerbku z najbardziej okropnych doświadczeń? I czego możemy się od nich nauczyć, żeby pomagać innym w zdobyciu tych umiejętności?

Przeszłość pokazała, jak krucha bywa bieżąca wiedza i jak łatwo psychiatria zasklepia się w dominujących paradygmatach, niezdolna dostrzec własnych niedostatków. Niewiedza to najgorszy wróg nauki. Ta książka to zestaw prac, które podlegają krytyce i których treść można kwestionować. Tylko krytyczna jej lektura pomoże nam określić, czego jeszcze nie wiemy, i wskazać kierunek przyszłych badań.

Bibliografia

Kardiner A., Spiegel H. (1947): War stress and neurotic illness, New York, Paul B. Hoeber.

Podziękowania

Książka mająca podsumować stan całej dyscypliny naukowej w określonym punkcie czasowym mieści w sobie tysiące ludzkich życiorysów i niezliczone godziny kolektywnej pracy nad zadaniem, któremu można było sprostać tylko dzięki wielkiemu zaangażowaniu i głębokiemu porozumieniu między ludźmi. Subtelna tkanka zaufania pomiędzy pacjentami i lekarzami, badaczami i uczestnikami badań, wykładowcami i studentami, pomiędzy współpracownikami, małżonkami, rodzicami i dziećmi wytworzyła spoiwo umożliwiające powstanie tej pracy. Ponieważ postęp wiedzy w naszej dziedzinie pociągał za sobą konieczność konfrontowania się z najokropniejszymi sprawami, z jakimi mają do czynienia ludzie, i z pełnym zakresem okrucieństw, jakich dopuszczają się na sobie wzajemnie, pracy nad tym przedsięwzięciem musiało towarzyszyć pełne spektrum ludzkich emocji. Paradoksalnie, choć przyglądaliśmy się wszystkim tym nieszczęściom, badania nad traumą w ciągu minionych dwudziestu lat okazały się zajęciem tak zadziwiającym, twórczym i owocnym, że dziedzinę tę naznaczył niezwykły duch współpracy i kolegialności, a relacje zawodowe i osobiste zdominowało dzielone przez wszystkich głębokie zaciekawienie i zaangażowanie.

Chciałbym wyrazić swoje uznanie wymienionym niżej osobom, bez których doprowadzenie tej pracy do końca nie byłoby możliwe. Jej rdzeniem kręgowym była fascynująca i nieodmiennie przyjemna współpraca z Sandy McFarlane we wszystkich miejscach, w których zbieraliśmy okruchy tej książki, od archiwów wydawnictwa Bethesda po Monte Rosa i od rezerwatu Wallabee do Salpêtrière. Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Traumatycznym Stresem zapewniło forum, na którym przedstawiciele wielu różnych dyscyplin z wszystkich części świata mogli dzielić się swoimi doświadczeniami i budować wspólną bazę wiedzy. Spędzany razem czas i radość, jaką znajdowaliśmy w swoim towarzystwie, sprawiały, że tematy zawodowe splatały się z osobistymi. Wielu kolegów i przyjaciół przyłożyło rękę do powstania tej książki, a inni hojnie oferowali swoje opinie i krytykę, gdy praca była ukończona. W Bostonie uosobieniem odkrywczości i ciekawości poznawczej była nieistniejąca już Harwardzka Grupa Badań nad Traumą. Spośród jej członków zwłaszcza Nina Fish Murray i Judith Herman zaproponowały takie spojrzenie na rzeczywistość, jakiego nigdy wcześniej nie brałem pod uwagę. Ich intelektualne i osobiste zaangażowanie w krótkim czasie uczyniło Boston dla badań nad traumą tym, czym Wiedeń był w swoim czasie dla muzyki. Wsparcie tych przyjaciół sprawiło, że możliwe stało się wcielenie tego, czego Elvin Semrad i Leston Havens próbowali mnie nauczyć podczas mojej rezydentury: że mamy do dyspozycji tylko jeden podręcznik – naszych pacjentów.

Moimi pierwszymi nauczycielami byli dwaj weterani wojny wietnamskiej, moi rówieśnicy. Jeden z nich nie zechciał pozbyć się swoich koszmarów nocnych, gdyż czuł, że powinien je przeżywać jako żywy pomnik poległych kolegów, którzy inaczej odeszliby w niepamięć. Drugi praktycznie nie pamiętał wielu swoich doświadczeń wojennych, do czasu gdy narodziny jego pierwszego dziecka wywołały u niego flashbacki ukazujące dzieci, których nie zdołał ocalić od śmierci w Wietnamie. Ich gotowość do szczerego stawienia czoła swoim wspomnieniom i hojne dzielenie się swoimi najgłębiej ukrytymi lękami i wstydem pozwoliły mi zrozumieć, jak bardzo wolny staje się człowiek, gdy dokończy w teraźniejszości to, czego nie dokończył w przeszłości. Ich doświadczenia przygotowały mnie do lekcji, których później udzielali mi liczni inni pacjenci.

Od 1982 roku moim zawodowym domem była Klinika Traumy, skupiająca małą grupę słabo opłacanych entuzjastów, których pasją była chęć zrozumienia, jak można pomóc dzieciom i dorosłym w przetrwaniu skrajnych doświadczeń. Pomimo serii fatalnych niepowodzeń przetrwaliśmy jako oddana paczka przyjaciół i kolegów. Mam nadzieję, że grupa przebaczy mi, iż nie wymienię każdego z nazwiska, ale niemożliwością byłoby pominąć specjalne podziękowania dla Stevena Krugmana, Roslin Moore, Charliego Duceya, Glenna Saxego, Patti Levin, Kevina Beckera, Liz Rice-Smith, Waltera Penka i Carrie Pekor. Chyba największym uśmiechem losu było dla mnie odziedziczenie wspaniałych asystentów, z których najstarsi zrobili własną błyskotliwą karierę: Mary Coleman St. John, Mike’a Michaelsa (dzięki Rogerowi Pitmanowi, który powiedział mi, że to człowiek, jakiego szukam), Rity Fisler, Jennifer Burbridge i Joji Suzuki. W całej książce pełno ich odcisków palców. Na koniec muszę podziękować Cliffowi Robinsonowi i Royowi Ettlingerowi, którzy uratowali nas przed likwidacją.

Tak jak przy poprzedniej książce muszę stanąć na baczność przed moją bezpieczną bazą – członkami rodziny, którzy po prostu byli dla mnie obecni i którzy na wiele różnych sposobów uczestniczyli codziennie w tym przedsięwzięciu. Od długich rozmów przy stole kuchennym (czasem z udziałem poszczególnych współautorów tej książki, a czasem naszych nastoletnich przyjaciół), poprzez odwiedzanie różnych dziwnych miejsc, w których szukaliśmy ludzi na różne sposoby radzących sobie z następstwami traumy, po słanie łóżek i gotowanie obiadów. Jednocześnie zmagaliśmy się z naszym prywatnym zbiorem trudnych i bolesnych problemów i w tej walce stawaliśmy się sobie bardziej bliscy. Hanna i Nicholas byli przykładami siły życiowej, każde na swój sposób, a Betta zawsze wierzyła w wartość tego, co robię, i dodawała mi odwagi do mówienia prawdy. Po wszystkich tych latach poemat, który wyśpiewałem tego wieczoru, gdy się spotkaliśmy, wciąż jest aktualny:

Meisje dat de innigheid der dingen mint,

je hebt geen taak te doen, geen woord te spreken,

je stil bewegend leven heeft

de wonderlijkheid der dromen van een kind.

Na koniec muszę wytłumaczyć, skąd się wzięła dedykacja tej książki. Akurat przed oddaniem jej do druku miałem szczęście odwiedzić Republikę Południowej Afryki i być obecnym przy inauguracji Komisji Prawdy i Pojednania, którą Nelson Mandela powołał do życia, by stworzyć solidny fundament dla społeczeństwa o przeszłości naznaczonej nienawiścią i brutalną przemocą. Mandela został prezydentem swojego kraju, dobrze znając traumę i spustoszenie, jakie czyni ona w ludzkich duszach. Realizując wizję przełamania przez naród dziedzictwa tej traumy, Mandela zapoczątkował program opierający się na zrozumieniu zamiast zemsty, na zadośćuczynieniu zamiast odpłaty, na ubuntu zamiast wiktymizacji. Wierząc, że tylko Społeczeństwo Prawdziwej Pamięci może być gwarancją godności, pokoju i stabilności, Mandela, którego przez dwadzieścia siedem lat więziono za przekonania, stwierdził, że zanim wybaczy się prześladowcom, potrzebne jest najpierw uczciwe rozliczenie oraz przywrócenie honoru i godności ich ofiarom. Aby uleczyć rany z przeszłości, trzeba w pełni ujawnić fakty. Dopiero wtedy będzie możliwe szczere przebaczenie. Pomimo tylu przeczących temu lekcji historii mamy gorącą nadzieję, że marzenie Mandeli się spełni. Wierzymy, że duch prostolinijnego spojrzenia w oczy faktom jako wstępu do wyzdrowienia powinien przyświecać naszym klinicznym i laboratoryjnym pracom z ofiarami traumy i przemocy.

Bessel A. van der Kolk

Książki tego rodzaju nie są dobrym miejscem na otwieranie się przed czytelnikiem, chyba że w dziale podziękowań. Chęć oddania wszystkim sprawiedliwości może łatwo prowadzić do przedstawiania swojego akademickiego rodowodu i wyliczania osobistych relacji. A jednak trauma jest taką dziedziną, która mocno zależy od tych relacji, gdyż fascynacja i wytrwałość potrzebne do ukończenia pracy nie mają wyłącznie intelektualnych korzeni. Zainteresowaniem traumą wcześnie zaraziła mnie moja rodzina. Były tam opowieści o ratowaniu załóg tonących statków i budowaniu łodzi ratunkowych, co było nieodłączną częścią stoczniowego biznesu mojego dziadka ze strony ojca, i był trwały cień Ypres i Passchendaele w życiu dziadka ze strony matki, szeregowego strzelca z okopów I wojny światowej. Ojciec snuł opowieści o ludziach ginących w wypadkach przemysłowych na wybrzeżu i uczył mnie, jaką radość daje pokonywanie strachu w żeglarstwie. Kiedy miałem szesnaście lat, moja matka praktycznie oślepła i wpadła w łagodną demencję po zabiegu neurochirurgicznym – swój stan znosiła wytrwale i z godnością. To doświadczenie dało mi wiele okazji do namysłu nad naturą opiekuńczości, bliskości i odrętwienia. Wpłynęło także na mój wybór zawodu psychiatry.

Moja żona Cate dzieli ze mną dalsze koleje losu i stanowi twardą oprawę luźnych kartek mojego życia. Moje dzieci, James, David i Anna, są dla mnie wielkim źródłem radości i wzorem walki o panowanie nad tymi elementami życia, które odbierają entuzjazm i nadzieję (w samej rzeczy niedogodności i korzyści, jakie niesie życie w wiecznie zajętej rodzinie profesjonalistów, czasami tworzą mikrokosmos zmagań z traumą). Są także przyjaciele, których tu nie wymienię. Ich krąg miesza się z moimi kolegami po fachu i mentorami, z których wielu przyczyniło się do powstania tej książki. Szczególną zachętą służyła mi pod tym względem Beverley Raphael. Muszę także wyrazić wdzięczność wielu pacjentom, których nieopisane cierpienia i historie życia inspirowały mnie do prób zrozumienia.

Przygotowanie książki stawiało wielkie wymagania moim pomocnikom. Tracy Air z wielką cierpliwością panowała nad przesyłaniem plików przez Internet, a Clara Bookless z oddaniem czuwała nad moim programem badawczym. Moja niezmordowana sekretarka Valda Doig odsuwała ode mnie powszednie problemy i organizowała mój czas oraz podróże. Na szczególne podziękowanie zasługuje Richard Barling za swoją współpracę na wczesnych etapach powstawania książki. Na koniec muszę też wspomnieć o fachowości, koleżeńskości, wytrwałości i mądrości moich współredaktorów oraz o zachętach i współpracy ze strony pracowników wydawnictwa Guilford Press, zwłaszcza Kitty Moore, Jodi Creditor i Marie Sprayberry.

Alexander C. McFarlane

Prawda, tak jak miłość i sen, nie lubi nadmiernej żarliwości.

W. H. Auden

Część I

Tło historyczne

Rozdział 1

Czarna dziura traumy

Bessel A. van der Kolk
Alexander C. McFarlane

Bodziec oddziałujący na umysł można porównać do „kropli deszczu padającego w górach. Kropla spływa w dół, na dno najbliższej doliny. Im głębsza jest ta dolina pamięci i im stromszy stok, tym większa szansa, że ciąg skojarzeń zagnieździ się w niej na stałe. W przypadku PTSD traumatyczne wydarzenie można sobie wyobrazić jako zawartość (…) Morza Martwego pamięci, do którego spływają nieuchronnie wszystkie skojarzenia pacjenta” (Tank i Hopfield 1987, s. 106).

(cytowane za: Pitman i Orr 1990, s. 469)

Doświadczenie traumy to nieodłączna część człowieczeństwa. Historia jest pisana krwią. Chociaż sztuka i literatura zawsze karmiły się ludzkim przeżywaniem nieuniknionych życiowych tragedii, to na poważne naukowe badania nad wpływem traumy na ciało i umysł człowieka przyszło nam poczekać aż do drugiej połowy XX wieku – kiedy średnia oczekiwana długość życia w świecie uprzemysłowionym znacznie przekroczyła biblijną „miarę lat siedemdziesięciu”, kiedy prawie wszystkie dzieci mogły się spodziewać, że przeżyją rodziców, i kiedy głód oraz epidemie przestały, jak to było wcześniej, regularnie wyrzynać znaczącą część populacji.

Człowiek zawdzięcza dominację w królestwie zwierząt swojej nadzwyczajnej zdolności adaptacji. W toku ewolucji ludzie byli narażeni na koszmarne przejścia, a jednak większości udawało się przetrwać najgorsze nawet doświadczenia bez wpadania w zaburzenia psychiczne (zob. rozdziały 4 i 7). W całej historii niektórzy w elastyczny i twórczy sposób adaptowali się do strasznych zdarzeń życiowych, podczas gdy inni, zaabsorbowani nimi, wiedli egzystencję straumatyzowaną i traumatyzującą. Dość podobne wzorce adaptacji lub dezintegracji dotyczyły całych społeczności poddanych traumatycznym wydarzeniom (np. Tuchman 1978, Buruma 1994; zob. też rozdziały 2 i 17). Ci, którzy przeżyli, byli nieraz zdolni do czasowego wyjścia poza traumę i skanalizowania swojego cierpienia w akcie wysublimowanej twórczości. Osiągnęli to na przykład pisarze, którzy przeżyli Holocaust: Jerzy Kosiński i Primo Levi, tylko po to, by w końcu na powrót pogrążyć się w koszmarze wspomnień.

Pomimo wysokiej ludzkiej zdolności przeżywania i adaptacji traumatyczne doświadczenia mogą zaburzać równowagę psychiczną, fizyczną i społeczną w takim stopniu, że pamięć o jednym, szczególnym wydarzeniu zabarwia wszelkie inne przeżycia, uniemożliwiając cieszenie się teraźniejszością. Ta tyrania przeszłości nie pozwala skupić uwagi ani na nowych, ani na znajomych sytuacjach. Kiedy ktoś koncentruje się bez reszty na wspomnieniach, życie traci dla niego barwę i nie jest on w stanie wyciągać nauki z nowych doświadczeń. Większa część tej książki będzie poświęcona dociekaniom, jakie czynniki czynią ludzi podatnymi na tego rodzaju fiksację i co pomogłoby im ją przełamać.

Systematyczne badania nad traumą

Odkąd psychiatrzy zaczęli układać problemy psychologiczne w system diagnostyczny opierający się na ich zewnętrznych manifestacjach, stopniowo tracili zainteresowanie mechanizmami działania mózgu i innymi tajemnicami medycyny (Nemiah 1995). Jednocześnie w paradoksalny sposób badania nad traumą stały się swoistą duszą psychiatrii. Wyodrębnienie diagnostycznej kategorii zespołu stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD) stworzyło ramy pozwalające dociekać, w jaki sposób ustrój biologiczny człowieka, jego wyobrażenia o rzeczywistości i jego osobowość splatają się z jego doświadczeniami i kształtują się pod ich wpływem. Diagnoza PTSD przywróciła nam świadomość, że wiele „neurotycznych” symptomów to nie są zachowania irracjonalne, tajemnicze, nieomal niemożliwe do wytłumaczenia i uwarunkowane genetycznie, lecz wynikają z niezdolności jednostki do pogodzenia się z realnymi doświadczeniami, odbierającymi jej siłę życiową.

Pod istotnym względem doświadczenie nie jest naprawdę realne, dopóki nie zostanie nazwane i zaliczone do pewnej szerszej kategorii. Według Biblii pierwszym i najważniejszym zadaniem Adama w raju było nazwanie zwierząt. Akt nadania nazw czynił go panem wszelkiego stworzenia. Formalna akceptacja kategorii PTSD była przełomowym krokiem umożliwiającym nazwanie skutków oddziaływania przytłaczających doświadczeń na somę i psyche, a zatem zapoczątkowanie systematycznych badań mających wyjaśnić, w jaki sposób ludzie poddają się wpływowi tych doświadczeń, jak przeżywają później tragiczne wspomnienia i jak można złagodzić ich cierpienia. Uznanie PTSD za uprawnioną diagnozę psychiatryczną doprowadziło do eksplozji prac badawczych weryfikujących potoczne wyobrażenia o skutkach traumy.

Mimo że wciąż mamy do czynienia ze stygmatyzacją osób ogólnie określanych jako chore psychicznie, wydaje się, że diagnoza PTSD jest przez ofiary traktowana jako uzasadnienie i uprawomocnienie ich psychicznego rozstroju. Formalnie rozpoznane zaburzenie psychiczne może pomóc pacjentowi w zrozumieniu tego, co przeżywa, dzięki czemu nie czuje się opuszczonym przez wszystkich „wariatem”. Diagnoza daje mu również poczucie wspólnoty z innymi ofiarami.

Przede wszystkim zaś wprowadzenie diagnozy PTSD utorowało drogę do naukowych badań natury cierpienia. Chociaż znaczna część literatury i sztuki oraz wierzeń religijnych odnosiła się zawsze do ludzkich nieszczęść i doszukiwała się w nich sensu, nauka poświęcała znikomą uwagę cierpieniu jako przedmiotowi badań. Do niedawna wszelkie ludzkie niedomagania postrzegano zwykle jako wyodrębnione zaburzenia fizyczne lub psychiczne – choroby pozbawione kontekstu, w zasadzie niezależne od indywidualnej historii pacjenta, jego temperamentu i jego środowiska życiowego. PTSD posłużyło zatem jako przykład skorygowania wyłączonych z kontekstu aspektów współczesnej nomenklatury psychiatrycznej. Wymusiło ponowne skupienie uwagi na żywym człowieku zamiast na zbytnio szczegółowych definicjach „zaburzeń” umysłowych jako zjawisk samych w sobie. Kazało nam zainteresować się subiektywnymi doświadczeniami pacjentów i znaczeniem, jakie do nich przywiązują (Nemiah 1989).

Okazało się, że PTSD jest powszechnym zaburzeniem. Bardzo wielu jest ludzi narażonych na skrajny stres i u znaczącej ich części pojawiają się jego symptomy (patrz rozdział 8). Badanie przeprowadzone na losowej próbie 1245 Amerykanów w wieku dojrzewania wykazało, że 23% z nich padło ofiarą fizycznej bądź seksualnej agresji albo było świadkami przemocy skierowanej przeciwko komuś innemu. U co piątej osoby z tej grupy rozwinęły się objawy PTSD. Pozwala to sądzić, że w przybliżeniu 1,07 miliona nastolatków w USA cierpi obecnie na PTSD (Kilpatrick, Saunders, Resnick i Smith 1995). W innym badaniu (Elliot i Briere 1995) stwierdzono, że 76% dorosłych Amerykanów było narażonych na skrajny stres. Na PTSD cierpiało 9% populacji wielkiego północnoamerykańskiego miasta (Breslau i Davis 1992), a także 15,2% amerykańskich weteranów wojny wietnamskiej, i to blisko dwadzieścia lat po jej zakończeniu (Kulka i in. 1990). Większość hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych przeżyła w przeszłości poważną traumę (zwykle o charakterze wewnątrzrodzinnym), a co najmniej 15% z nich spełniało diagnostyczne kryteria PTSD (Saxe i in. 1993). Dostępne dane dla reszty krajów wysoko rozwiniętych są zgodne z wynikami amerykańskimi. Z krajów spoza tego obszaru nie mamy obecnie żadnych danych.

Większość ludzi, którzy byli poddani działaniu traumatycznych stresorów, jakoś potrafiła żyć dalej, nie dręcząc się strasznymi wspomnieniami. Nie znaczy to, że te wypadki nie wywarły na nich żadnego wpływu. Po przeżyciu traumy jesteśmy przeważnie zaabsorbowani tym wydarzeniem. Mimowolne, intruzywne wspomnienia to normalna reakcja na koszmarne przeżycia. Powtarzające się przeżywanie nieprzyjemnych wspomnień modyfikuje emocje związane z traumą i w większości wypadków wytwarza tolerancję na treść tych wspomnień (Horowitz 1978). Jednak niektórzy ludzie mimo upływu czasu nie potrafią zintegrować okropnych doświadczeń i zaczynają się u nich rozwijać specyficzne wzorce unikania i nadpobudliwości związane z PTSD. Ludzie dotknięci syndromem PTSD tym się różnią od osób, które przeżyły jedynie przemijający stres, że zaczynają organizować wokół traumy swoje życie. Napędem PTSD w planie biologicznym i psychicznym jest zatem uporczywa obecność męczących, intruzywnych wspomnień, a nie samo traumatyczne doświadczenie (McFarlane 1992; Creamer, Burgess i Pattison 1992). Chociaż większość ludzi cierpiących na PTSD ma znaczące problemy w pracy i relacjach międzyludzkich, wpływ symptomów PTSD na ogólny poziom funkcjonowania może być bardzo różny w zależności od osoby.

Naukowe badania nad cierpieniem nieuchronnie podnoszą kwestię przyczynowości, a co za tym idzie zagadnienia winy i odpowiedzialności. W przeszłości lekarze kładli nacisk na czynniki predysponujące do wykształcenia się PTSD, lekceważąc realia doświadczeń swoich pacjentów (patrz rozdział 3). Poszukiwanie tych czynników prawdopodobnie wynikało z potrzeby zanegowania faktu, że wszyscy ludzie mogą zetknąć się ze stresem przekraczającym ich odporność, a nie z rzetelnych danych naukowych. Do niedawna takie dane były po prostu niedostępne (patrz rozdziały 7 i 8). Kiedy zagadnienie przyczynowości staje się uprawnionym obszarem badań, nieuchronnie stajemy wobec takich kwestii jak okrucieństwo, bezduszność i nieczułość, brak odpowiedzialności, manipulacja i obojętność. Krótko mówiąc, prowadząc badania nad traumą, musimy konfrontować się z najlepszymi i najgorszymi stronami ludzkiej natury. Nieuchronnie wywołuje to u ludzi szeroki zakres intensywnych reakcji (Herman 1992; Wilson i Lindy 1994; Pearlman i Saakvitne 1995; zob. też rozdziały 24 i 25).

Rzeczywistość a nerwica

Odmiennie niż przy innych rodzajach zaburzeń psychicznych, w traumie centralnym zagadnieniem jest rzeczywistość: „Prawda o traumatycznym doświadczeniu tworzy w istocie jądro jego psychopatologii; nie jest to patologia fałszu ani zniekształconego znaczenia, lecz patologia przeżycia samego w sobie” (Caruth 1995, s. 5). Jednak kluczowym elementem, który czyni wydarzenie traumatycznym, jest dokonana przez ofiarę subiektywna ocena tego, jak bardzo czuje się przerażona i bezradna. Choć więc realność nadzwyczajnych wydarzeń jest rdzeniem PTSD, to znaczenie, jakie ofiary przypisują tym wydarzeniom, jest sprawą równie fundamentalną jak sama trauma. Ludzkie interpretacje znaczenia traumy mogą ewoluować także później, gdy trauma jako taka przestaje oddziaływać. Doskonale ilustruje to przypadek odroczonego PTSD przytoczony przez Kilpatricka i innych (1989): u zgwałconej kobiety symptomy PTSD wystąpiły dopiero po kilku miesiącach, kiedy dowiedziała się, że ten sam napastnik zamordował inną ofiarę gwałtu. Dopiero po otrzymaniu tej informacji przeinterpretowała swój przypadek jako atak zagrażający życiu i rozwinęło się u niej pełnowymiarowe PTSD.

Pojawia się zatem pytanie, jak się ma PTSD do starego pojęcia nerwicy. Psychoanaliza widziała istotę nerwicy w patologicznej trwałości mechanizmów obronnych wytworzonych w celu blokowania nieświadomych pragnień i impulsów uważanych za nieakceptowalne. Z biegiem czasu ego „usztywnia się”, obrony konsolidują i „wcześniejszy konflikt przekształca się w trwały, automatyczny tryb funkcjonowania (…) oderwany od istoty wczesnodziecięcego konfliktu” (Shapiro 1965, s. 7). „Usztywniający się charakter nadal sprawuje funkcję ochronną. W stabilny sposób wiąże impulsy, ogranicza elastyczność i wytwarza zbroję zabezpieczającą przed światem zewnętrznym” (s. 8). A więc znaczenia, które jednostka eliminuje z teraźniejszości, zależą od jej wcześniejszych doświadczeń, a także od wielu subtelnych i pośrednich oddziaływań osobistej przeszłości na bieżące postawy i przekonania. Może to prowadzić do rozmaitych niekorzystnych adaptacyjnie zachowań w codziennym życiu, których „neurotyk” trzyma się, niejako odtwarzając przeszłość.

Te wyobrażenia o naturze neurotycznych mechanizmów obronnych są przydatne, gdy chcemy zrozumieć, jak ludzie przystosowują się do traumy. Każdy człowiek po ciężkich przeżyciach wytwarza własne, specyficzne obrony, by radzić sobie z natrętnymi wspomnieniami i fizjologicznym pobudzeniem. Zanim przyjęto koncepcje psychopatologii, z których wyrosło pojęcie PTSD, myślenie klinicystów koncentrowało się wyłącznie na wtórnych zjawiskach psychicznych. Nie poświęcano uwagi realiom, które nadal stanowiły napęd tych zjawisk. Szczegółowe zgłębianie konfliktów zachodzących w psychice pacjenta uchodziło za jedyny cel przy terapii nerwic.

Kiedy człowiek jest poddany traumie, na wybór mechanizmów obronnych wpływają jego etap rozwojowy, temperament i kontekst wydarzenia. Sama diagnoza PTSD nigdy zatem nie ogarnia w pełni ludzkiego cierpienia i całego spektrum stosowanych adaptacji (zob. rozdział 9). Nawet jeśli psychiatria psychodynamiczna stanowi nieocenioną pomoc w zrozumieniu charakterologicznych adaptacji do wspomnień traumy, fundamentalnym zagadnieniem PTSD jest fakt, że pierwotne jego symptomy nie są zjawiskiem symbolicznym, mechanizmem obronnym czy skutkiem działania czynników wtórnych. Zasadniczym problemem jest niezdolność pacjenta do zintegrowania realiów konkretnych przeżyć, co pociąga za sobą powtarzające się odtwarzanie traumy w obrazach, zachowaniach, uczuciach, stanach fizjologicznych i relacjach międzyludzkich. Przy postępowaniu z ludźmi, którzy doznali traumy, sprawą kluczową jest więc rozpoznanie, w czym „ugrzęźli” i wokół jakich konkretnych traumatycznych wydarzeń zbudowali swoje wtórne nastawienie psychiczne.

Zafiksowanie na traumie

Syndrom potraumatyczny pojawia się, gdy czas nie zdoła zaleczyć wszystkich ran. Wspomnienie traumy nie jest zintegrowane i zaakceptowane przez daną osobę jako część osobistej przeszłości. Przeciwnie, zaczyna istnieć niezależnie od wcześniejszych schematów (czyli jest od nich oddzielone). Niektóre kognitywne koncepcje PTSD zakładały, że traumatyczne przeżycie konfrontuje jednostkę z doświadczeniem całkowicie odmiennym od wszystkiego, co mogłaby sobie wcześniej wyobrazić, i że wywiera to bardzo znaczący wpływ na jej postawy i przekonania (Janoff-Bulman 1992). Może tak być w sytuacji, gdy jednostka styka się z całkowicie nieoczekiwanym zdarzeniem lub takimi przejawami tkwiącego w ludziach zła, o jakich nigdy nie miała wyobrażenia. Często jednak trauma nie jest doświadczeniem całkowicie nowym, lecz raczej stanowi potwierdzenie pewnych przekonań, których jednostka próbowała się wyzbyć. Dla wielu pacjentów najbardziej destrukcyjnym składnikiem traumatycznego przeżycia jest fakt, że potwierdza ono pewne ich głęboko zakorzenione lęki, a nie nowy i niespójny sposób ich ukazania.

Bezpośrednio po traumatycznym przeżyciu prawie wszystkich ludzi prześladują natrętne myśli o tym, co się zdarzyło (McFarlane 1992; Creamer i in. 1992; Joseph, Yule i Williams 1995). Pomagają one w wyciąganiu wniosków z doświadczenia i planowaniu działań naprawczych (akomodacji) albo stopniowym zaakceptowaniu tego, co się zdarzyło, i zmodyfikowaniu swoich oczekiwań (asymilacji) (por. Lindemann 1944; Horowitz 1978). Tak czy inaczej, upływ czasu zmienia sposób przetwarzania przez mózg informacji związanej z traumą. Albo zostaje ona zintegrowana i zapamiętana jako nieszczęśliwy wypadek przynależny do przeszłości, albo związane z nią wrażenia i emocje zaczynają żyć własnym życiem. Kiedy u kogoś rozwija się PTSD, odtwarzanie traumy prowadzi do nadwrażliwości. Przy każdym powrocie do traumy rozstrój jest coraz silniejszy. U takich osób traumatyczne wydarzenie, początkowo będące zjawiskiem społecznym i interpersonalnym, wywołuje wtórne konsekwencje biologiczne, które trudno jest cofnąć, gdy już się zakorzenią (zob. rozdziały 4 i 10). Ta nowa konfiguracja doświadczenia wydaje się skutkiem powtarzalnego wzorca uczenia się, który podsyca wspomnienia związane z traumą. Ich wielokrotne przywoływanie coraz silniej odciska je w pamięci (van der Kolk i Greenberg 1987; Post 1992; McFarlane, Yehuda i Clark, w druku). Takie szkodliwe biologiczne adaptacje stwarzają w końcu podstawy dla pozostałych symptomów PTSD: pobudzenia, trudności ze skupieniem uwagi i selekcji bodźców. Są też podłożem psychicznych mechanizmów obronnych.

Normalnie wspomnienia konkretnych wydarzeń są pamiętane jako historie, które zmieniają się z czasem i nie wywołują intensywnych emocji czy wrażeń. W przypadku PTSD przeciwnie, przeszłość odżywa z całą intensywnością wrażeń i emocji, przez co ofiara ma uczucie, jakby wydarzenie powtarzało się wciąż od nowa (zob. rozdział 12). Wyniki „Grant Study”, podłużnego badania zdrowia psychicznego i fizycznego 200 studentów Harvardu, którzy brali udział w II wojnie światowej, dobrze ilustrują sposób przetwarzania przez ludzi traumatycznych wspomnień (Lee, Vaillant, Torrey i Elder 1995). Kiedy tych mężczyzn ponownie wypytywano o wojenne doświadczenia po 45 latach, ci z nich, którzy nie cierpieli na PTSD, znacząco zmieniali swoje opowieści; największe okropności były w nich wyciszone. Czas nie wpłynął natomiast na zmianę wspomnień u badanych, u których rozwinęło się PTSD. Paradoksalnie więc zdolność do modyfikowania własnych wspomnień stanowi normę, a w przypadku PTSD ciężar doświadczenia nie wygasa z czasem.

Przetwarzanie informacji przy PTSD

Na sposób przetwarzania informacji przez osoby z PTSD ma wpływ sześć podstawowych czynników. (1) Doświadczają one ciągłych, intruzywnych wspomnień związanych z traumą, które zakłócają odbiór bieżących informacji. (2) Czasami kompulsywnie narażają się na sytuacje przypominające traumę. (3) Aktywnie unikają bodźców wywołujących związane z traumą emocje i mają ogólnie obniżoną reaktywność. (4) Tracą zdolność modulowania fizjologicznych reakcji na jakikolwiek stres, co utrudnia im wykorzystywanie sygnałów z ciała jako przesłanki do działania. (5) Mają ogólne problemy ze skupianiem uwagi, rozpraszaniem się i selekcją bodźców. (6) Występują u nich zmiany w psychologicznych mechanizmach obronnych i poczuciu tożsamości. Wszystko to wpływa na ich ocenę istotności nowej informacji.

Intruzje

Kiedy przed ponad wiekiem Charcot (1887) jako pierwszy opisał traumatyczne wspomnienia, określił je jako „pasożyty umysłu”. Ponieważ osoby z PTSD mają zasadniczo upośledzoną zdolność do integrowania traumatycznych przeżyć z innymi wydarzeniami życiowymi, ich wspomnienia traumy często nie są spójne. Składają się na nie zwykle silne emocje lub wrażenia zmysłowe, które ożywają, kiedy ofiara jest pobudzona lub styka się z czymś, co przypomina jej o traumie (zob. rozdział 12). Takie pozostałości traumy mogą przybierać wiele różnych postaci: flashbacków, intensywnych emocji, takich jak panika lub wściekłość, doznań somatycznych, koszmarów nocnych, zmian w relacjach z ludźmi, przejawiania szczególnych rysów charakteru, uporczywie powracających wątków życiowych (Laub i Auerhahn 1993). Lata, a nawet dziesięciolecia po pierwotnej traumie ofiary deklarują, że ich wspomnienia są równie żywe jak bezpośrednio po zdarzeniu (van der Kolk i Fisler 1995). Z powodu tej ponadczasowej natury niezintegrowanych traumatycznych wspomnień ofiara jest pogrążona w przeżywaniu traumy, tak jakby była ona doświadczeniem bieżącym, i nie potrafi zaakceptować jej jako faktu należącego do przeszłości.

Osobisty odbiór traumatycznego doświadczenia z czasem ewoluuje, często obejmując uczucia nieodwracalnej straty, gniewu, zdrady i bezsilności. Proces zdrowienia poważnie komplikuje fakt, że konkretne wydarzenie może uaktywnić pamięć innych, dawno zapomnianych traumatycznych przeżyć, wywołując „efekt domina”. Osoba, której wcześniej nie dręczyły intruzywne wspomnienia, po przeżyciu kolejnej traumy odzyskuje pamięć dawnych doświadczeń. Przykładowo, u ratownika medycznego, który był w toku swojej pracy zawodowej świadkiem wielu koszmarnych, tragicznych wypadków, kolejne takie wydarzenie może wyzwolić wspomnienia całej masy wcześniejszych doświadczeń. Podobnie napaść seksualna może w świadomości osoby dorosłej odnowić dawno zapomniane wspomnienia nadużyć doznanych w dzieciństwie, a procedury medyczne mogą ludziom, którzy przeżyli obozy koncentracyjne, przypomnieć o rzeczach, o których przez całe dziesięciolecia nie pamiętali.

Paradoksalnie, mimo że żywe elementy traumy powracają uporczywie w postaci flashbacków i koszmarów sennych, wiele osób z PTSD ma poważne trudności ze zrelacjonowaniem, co dokładnie wtedy się zdarzyło. Mogą doświadczać zmysłowych składników traumy, nie umiejąc jednocześnie wyjaśnić, co właściwie czują lub widzą (van der Kolk i Fisler 1995). Jednym z najbardziej ważkich symptomów przytłoczenia przez traumatyczne doświadczenie może być całkowita amnezja. Na przykład Henry Krystal, opisując reakcje pewnych osób uratowanych z Holocaustu, odnotował, że „w ich psychice nie pozostał żaden ślad zapisu przeżyć, była tylko pustka” (Krystal 1968).

Stopniowo początkowe natrętne myśli o traumie mogą zacząć zaburzać reakcje jednostki na inne bodźce i nasilać dominację sieci wspomnień związanych z traumą (Pitman i Orr 1990; Poitman, Orr i Shalev 1993). Z czasem do wzbudzenia intruzywnych traumatycznych wspomnień zaczynają wystarczać coraz bardziej subtelne i uogólnione bodźce. O traumie przypominają stymulanty, które powinny być wobec niej zupełnie obojętne. Przykładowo strażak może unikać zakładania na rękę zegarka, ponieważ przypomina mu to o obowiązku stawiania się na nagłe wezwanie, a weteran wojenny nie cierpi odgłosu padającego deszczu, bo kojarzy mu się to z porą monsunów w Wietnamie. Kontrastuje to z bardziej typowymi bodźcami wyzwalającymi, w oczywisty sposób związanymi ze wspomnieniem traumy, takimi jak sytuacje dotyczące seksu dla ofiary gwałtu albo odgłosy petard (błędnie interpretowane jako dźwięk wystrzałów) dla weterana wojennego.

My oraz nasi koledzy (van der Kolk i Ducey 1989; McFarlane, Weber i Clark 1993), stosując dwie całkowicie odmienne metodologie, zdołaliśmy wykazać, że ludzie cierpiący na PTSD mają zniekształconą percepcję rzeczywistości i reagują szczególnie mocno na wyzwalacze związane z traumą, przez co słabnie ich zdolność do odbierania bodźców innego rodzaju. W konsekwencji mają uboższy repertuar neutralnych lub przyjemnych wrażeń wewnętrznych i środowiskowych o satysfakcjonującym i budującym działaniu. Ta obniżona wrażliwość na bodźce niezwiązane z traumą sprzyja jeszcze silniejszej koncentracji na traumatycznych przeżyciach.

Kompulsywne odtwarzanie traumy

Zachowaniem, o którym nie wspomina się w kryteriach diagnostycznych PTSD, jest kompulsywne narażanie się na sytuacje kojarzące się z dawną traumą. Można zaobserwować to zjawisko w wielu społecznościach poddanych traumie. Na przykład dawni frontowi żołnierze zostają najemnikami lub wstępują do specjalnych jednostek policji, kobiety, które doznały nadużyć seksualnych, czują pociąg do źle je traktujących mężczyzn, a molestowane seksualnie dziewczynki jako osoby dorosłe uprawiają prostytucję. Zrozumienie tego na pozór paradoksalnego zjawiska ma najwyższą wagę, ponieważ może pomóc w wyjaśnieniu wielu rodzajów społecznych dewiacji i problemów interpersonalnych. Freud (1920/1955) sądził, że celem powrotów do przeszłości jest zapanowanie nad tymi wspomnieniami, ale z doświadczenia klinicznego wynika, że dochodzi do tego rzadko; powtórzenia narażają raczej ofiarę i jej otoczenie na nowe cierpienia (van der Kolk 1989). W takim odtwarzaniu traumy jednostka może odgrywać zarówno rolę ofiary, jak i prześladowcy.

Krzywdzenie innych. Odtwarzanie traumy jest głównym źródłem przemocy w społeczeństwie. Badania udokumentowały fakt, że okrutni przestępcy często byli w dzieciństwie ofiarami fizycznych lub seksualnych nadużyć (np. Groth 1979; Seghorn, Boucher i Prentky 1987). W prospektywnym badaniu nad 34 molestowanymi seksualnie chłopcami Burgess, Hartman i McCormick (1987) stwierdzili korelację z narkomanią, młodocianą przestępczością i łamaniem prawa w parę lat po pierwszym odnotowanym przypadku nadużyć. Dorothy Lewis i jej współpracownicy (Lewis i Balla 1976; Lewis i in. 1979) obszernie udokumentowali także związek pomiędzy nadużyciami w dzieciństwie a późniejszym krzywdzeniem innych ludzi.

Autodestrukcja. Zachowania autodestrukcyjne są powszechne u dzieci, które padły ofiarą nadużyć. Badania spójnie wykazują korelację o wysokiej istotności pomiędzy wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie a różnymi rodzajami takich zachowań w późniejszym okresie życia, w szczególności próbami samobójczymi, cięciem się i głodzeniem (np. van der Kolk, Perry i Herman 1991). Dane kliniczne jednoznacznie pokazują, że większość samookaleczeń wiąże się z fizycznymi lub seksualnymi nadużyciami w dzieciństwie albo z przeżywanymi wtedy zabiegami chirurgicznymi (Graff i Mallin 1967; Pattison i Kahan 1983; Briere 1988). Simpson i Porter (1981) podsumowali te wyniki, stwierdzając, że „zachowania autodestrukcyjne nie wiążą się w pierwszym rzędzie z konfliktem, poczuciem winy czy presją superego, lecz z bardziej prymitywnymi wzorcami zachowań wywodzącymi się z bolesnych przeżyć pierwszych lat życia spędzonych z nieprzyjaznymi opiekunami” (szersze omówienie w rozdziale 9).

Powtórna wiktymizacja. Wiele osób po traumie ulega powtórnej wiktymizacji. Ofiara gwałtu z większym prawdopodobieństwem zostanie zgwałcona ponownie, a kobieta, która jako dziecko była ofiarą nadużyć fizycznych lub seksualnych, częściej doświadcza takich nadużyć jako osoba dorosła (van der Kolk 1989). Dziewczynki molestowane seksualnie w dzieciństwie częściej stają się prostytutkami (Finkelhor i Browne 1984; Silbert i Pines 1981). Diane Russell (1986) w swoim znanym badaniu nad wpływem kazirodztwa na życie kobiet stwierdziła, że niewiele ofiar świadomie wiąże swoją dziecięcą wiktymizację z późniejszym nadużywaniem narkotyków, prostytucją lub próbami samobójczymi (więcej szczegółów również w rozdziale 9).

Wszystkie te zjawiska rzadko są postrzegane zarówno przez ofiary, jak i lekarzy jako odtwarzanie realnych wydarzeń z przeszłości. Zrozumienie faktu, że ludzie po traumie przejawiają w późniejszym życiu tendencję do ulegania nowym traumom i zadawania ich innym, a następnie znalezienie środków zaradczych, to wciąż wielkie wyzwanie stojące przed psychiatrią.

Unikanie i odrętwienie

Kiedy straumatyzowana jednostka ugrzęźnie w natrętnym odtwarzaniu traumy, zwykle zaczyna organizować swoje życie tak, by unikać emocji wywoływanych przez te nawroty (van der Kolk i Ducey 1989). Unikanie może przybierać rozmaite formy, takie jak trzymanie się z dala od spraw mogących przypominać o traumie, używanie narkotyków lub alkoholu w celu zobojętnienia się na nieprzyjemne stany emocjonalne albo wypychanie przykrych doświadczeń ze świadomości. Unikaniu konkretnych wyzwalaczy towarzyszy ogólne odrętwienie – niewrażliwość na wszelkie emocjonalne aspekty życia. Chociaż unikanie i odrętwienie są w czwartym wydaniu podręcznika Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association 1994) ujęte razem, to odrętwienie ma prawdopodobnie zupełnie inne podłoże fizjologiczne niż unikanie (np. van der Kolk i in. 1994). Badania nad weteranami wojennymi (np. Kardiner 1941), byłymi więźniami obozów koncentracyjnych (Krystal 1968) i innymi populacjami ofiar (Titchener 1986) ujawniają ich stopniowe wycofywanie się i stronienie od codziennych zajęć. Krystal (1968) nazwał tę reakcję „umieraniem dla świata”, Kardiner (1941, s. 249) „deterioracją nieodległą od obserwowanej w schizofrenii”, a Titchener (1986) „zapaścią potraumatyczną”. Wiele osób z PTSD nie tylko aktywnie unika wszelkich wzruszeń, lecz także w coraz większym stopniu wycofuje się i zapada w sobie, przy czym jakakolwiek stymulacja (zarówno potencjalnie przyjemna, jak i odpychająca) pogłębia to wycofanie. Wydaje się im, że lepiej nie czuć niczego, niż czuć stałą rozterkę i przygnębienie.

Błędem byłoby postrzeganie tego wycofania i dystansu w PTSD wyłącznie jako zjawiska psychodynamicznego albo deficytu pewnych neuroprzekaźników, który można by „uzupełnić”, podając odpowiednie suplementy (tzn. antydepresanty albo inne środki psychotropowe stymulujące wydzielanie neurohormonów; zob. rozdział 23). W zgrubnym ujęciu wydaje się, że chroniczna nadpobudliwość związana z PTSD wyczerpuje zasoby biologiczne i psychiczne jednostki, które są potrzebne, by mogła ona doświadczać szerokiej gamy emocji (van der Kolk i in. 1985; Litz 1992). McFarlane i in. (w przygotowaniu) przypuszczają, że w miarę jak w myśleniu osób cierpiących na PTSD zaczynają dominować intruzywne wspomnienia, ludzie ci są coraz bardziej wyczuleni na bodźce środowiskowe przypominające im o traumie. Z upływem czasu są więc coraz mniej podatni na inne bodźce, niezbędne do funkcjonowania w teraźniejszości. Autorzy sądzą też, że ta obniżona wrażliwość prowadzi do serii zmian w centralnym układzie nerwowym, przypominających efekty przeciągającej się deprywacji sensorycznej (zob. rozdział 10).

Litz i in. (1995) uważają, że powstająca w efekcie niezdolność do radzenia sobie z emocjonalnymi sytuacjami prowadzi do pogłębienia nadpobudliwości fizjologicznej i zaburzeń psychosomatycznych. W istocie schorzenia psychosomatyczne i odrętwienie emocjonalne są ze sobą w PTSD ściśle związane (van der Kolk i in., w przygotowaniu). Ten kierunek badań wspierają rezultaty prac Pennebakera (1993) i innych badaczy (np. Spiegel 1992), z których wynika, że niski poziom ekspresji emocjonalnej prowadzi do nieprawidłowości w systemie immunologicznym i nasilenia chorób fizycznych.

Niezdolność do panowania nad pobudzeniem

Chociaż ludzie z PTSD starają się radzić sobie z wyzwaniami środowiskowymi poprzez unikanie emocji, ich ciała w dalszym ciągu reagują na określone bodźce fizyczne i emocjonalne tak, jakby nadal wisiała nad nimi groźba zagłady. Osoby takie przejawiają nadmierną czujność, przesadne reakcje lękowe i ciągły niepokój. Badania wykazały jasno, że pacjenci z PTSD cierpią z powodu warunkowego pobudzania układu autonomicznego przez bodźce związane z traumą. Najnowsze wyniki sugerują jednak, iż wiele straumatyzowanych jednostek doznaje skrajnego pobudzenia fizjologicznego także w odpowiedzi na szeroką gamę innych bodźców (zob. rozdziały 4 i 10).

U ludzi z PTSD obecna jest tendencja do przechodzenia od bodźca bezpośrednio do reakcji, często bez świadomości, co właściwie wytrąciło ich z równowagi. Łatwo doznają silnych emocji negatywnych (jak lęk, niepokój, gniew, panika) nawet w odpowiedzi na nieznaczne bodźce. Reagują przesadnie, przerażając swoje otoczenie, albo przeciwnie, zamykają się w sobie i nieruchomieją. To zjawisko nadpobudliwości wynika ze złożonych procesów psychicznych i biologicznych, w toku których ciągłe przewidywanie przemożnego zagrożenia zdaje się utrudniać skupienie uwagi i koncentrację. To z kolei otwiera drogę do zaburzeń przetwarzania informacji, w tym zawężenia uwagi do potencjalnych wyzwań lub niebezpieczeństw. Dzieci i dorośli odznaczający się taką nadpobudliwością miewają problemy z zasypianiem, zarówno dlatego, że nie mogą wyciszyć się wystarczająco, by pogrążyć się we śnie, jak i dlatego, że świadomie starają się czuwać, by uniknąć traumatycznych koszmarów sennych.

Najbardziej może dotkliwym aspektem nadpobudliwości jest generalizacja zagrożenia. Świat wydaje się miejscem pełnym niebezpieczeństw. Nieszkodliwe dźwięki wzbudzają reakcję lękową, banalne zjawiska są postrzegane jako sygnał zagrożenia. W normalnej sytuacji pobudzenie autonomiczne spełnia bardzo ważną funkcję: skłania jednostkę do zwrócenia uwagi na potencjalnie istotną sytuację. Jednak u osób pobudzonych chronicznie autonomiczny układ nerwowy przestaje wykonywać tę funkcję. Łatwe prowokowanie somatycznych reakcji na stres nie pozwala polegać na własnych reakcjach cielesnych jako skutecznym systemie ostrzegania przed zagrożeniami. Ciągłe, bezzasadne pojawianie się sygnałów ostrzegawczych sprawia, że wrażenia fizyczne tracą swoją rolę sygnalizacji stanów emocjonalnych i w konsekwencji nie mogą być przesłanką do działania. Zatem, podobnie jak neutralne bodźce środowiskowe, wrażenia te przybierają nowe, groźne znaczenie. Sama fizjologia jednostki staje się źródłem lęku.

Niezdolność osoby cierpiącej na PTSD do interpretowania komunikatów autonomicznego układu nerwowego pozbawia ją możliwości wyartykułowania swojego samopoczucia (jest to tzw. aleksytymia) i skłania do przesadnego reagowania na otoczenie albo przeciwnie, do zamykania się w sobie. Po traumatycznym doświadczeniu wielu ludzi cofa się do wcześniejszych strategii radzenia sobie ze stresem. U dzieci może się to przejawiać jako utrata umiejętności samodzielnego jedzenia lub załatwiania potrzeb naturalnych, u dorosłych – jako zachowania impulsywne, przesadne uzależnienie od innych i niezdolność do podejmowania przemyślanych, samodzielnych decyzji.

Brak koncentracji, rozpraszanie się, selekcja bodźców

Freud (1911/1959) wskazywał, że aby człowiek mógł właściwie funkcjonować, musi być w stanie definiować swoje potrzeby, przewidywać możliwości ich zaspokojenia i planować odpowiednie działania. W tym celu musi przede wszystkim rozważać różne opcje bez uciekania się do podejmowania akcji – taką zdolność Freud nazywał „myśleniem jako akcją próbną”. Wydaje się, że osoby z PTSD utraciły tę zdolność. Nie potrafią fantazjować i bawić się różnymi możliwościami. Badania nad straumatyzowanymi dziećmi (np. Rieder i Cicchetti 1989) i dorosłymi (np. van der Kolk i Ducey 1989) pokazują, że kiedy takie osoby pozwalają sobie na snucie fantazji, powstaje niebezpieczeństwo przełamania barier zabezpieczających je przed wspomnieniami traumy. Aby temu zapobiec, zamykają się i organizują swoje życie wokół zasady, by niczego nie odczuwać i nie rozważać możliwych opcji reagowania na sprawy wzbudzające emocje. Trudności z trzymaniem myśli na wodzy, by nie dopuścić do pobudzenia, są jedną z istotnych przyczyn ich impulsywności.

Osoby z PTSD mają problemy z odróżnianiem bodźców istotnych od nieistotnych. Nie umieją odrzucać tego, co nieważne, i skupiać się na tym, co ma znaczenie. Swoją nadpobudliwość kompensują, zamykając się w sobie. W badaniu wykorzystującym pomiary ERP¹ McFarlane i in. (1993) ujawnili te trudności z selekcją bodźców (szczegóły w rozdziale 10). Pociągają one za sobą skłonność do wycofania się z codziennego życia. W rezultacie takiemu pacjentowi jeszcze trudniej jest oderwać swój umysł od wspomnień traumy, a zatem fiksacja na traumie jeszcze się pogłębia. Jednostka traci zdolność do elastycznego reagowania na bodźce środowiska. Może to tłumaczyć stwierdzone u takich osób deficyty zachowawczego uczenia się oraz zakłócenia w przyswajaniu nowej informacji (Bremner i in. 1993; Yehuda i in. 1995), a także ich niezdolność do wykorzystania pamięci roboczej przy przetwarzaniu znaczących bodźców środowiskowych (van der Kolk i Ducey 1989; McFarlane i in. 1993).

Zmiany mechanizmów obronnych i poczucia tożsamości

W ostatnim czasie wiele pisano o wpływie traumy na poczucie własnej tożsamości ofiary i na jej relacje z otoczeniem (Cole i Putnam 1992; Herman 1992; Pearlman i Saakvitne 1995). Reiker i Carmen (1986) wskazywali, że „konfrontacja z przemocą podważa najbardziej podstawowe założenia jednostki o nienaruszalności i wrodzonej wartości jej osobowości oraz o sprawiedliwości i porządku świata. Po doznaniu nadużycia obraz własnej osoby i całej rzeczywistości nigdy nie będzie już dla ofiary taki jak wcześniej; musi zostać przebudowany, żeby zmieściło się w nim doświadczenie traumy” (s. 362). Oczywiście na interpretację znaczenia traumy będzie miał doniosły wpływ wiek ofiary w chwili jej doznania oraz wcześniejsze doświadczenia życiowe (van der Kolk i Fisler 1994).

Wiele osób po traumie, szczególnie dzieci, obwinia o nią samego siebie. Przyjęcie na siebie odpowiedzialności pozwala poczucie słabości i bezsilności zastąpić iluzją panowania nad sytuacją. Jak na ironię, ofiary gwałtu, które zakładają własną winę, rokują lepiej niż te, które nie przyjmują fałszywej odpowiedzialności. Pomaga im to zachować wewnętrzne poczucie sprawczości i zapobiega bezsilności (Burgess i Holstrom 1979). Jeszcze częściej obwiniają same siebie straumatyzowane dzieci: „Dziecko pragnie zachować pozytywny obraz rodzica, żeby radzić sobie z lękiem i złością rodzącymi się pod wpływem złych doświadczeń” (Reiker i Carmen 186, s. 368). W kontekście tego rodzaju konfliktów uaktywniają się mechanizmy obronne umożliwiające dostosowanie się do nieznośnej rzeczywistości (zob. rozdział 9).

Kluczowa dla zrozumienia braku samoregulacji u ofiar traumy i skłonności jednostek, które doznały krzywdy, do przyjmowania roli prześladowcy jest kwestia wstydu. Traumie zwykle towarzyszy głębokie poczucie upokorzenia. Przerażenie, bezsilność i brak kontroli nad sytuacją to fundamentalny atak na poczucie własnej sprawczości. Wstyd związany z takimi przeżyciami jak gwałt, tortury i inne nadużycia, bywa tak bolesny, że często ulega dysocjacji. Ofiara może nie zdawać sobie sprawy z jego obecności, a mimo to dominuje on nad jej interakcjami ze środowiskiem. Zaprzeczanie uczuciu wstydu, zarówno u siebie, jak u innych ludzi, otwiera drogę do dalszych nadużyć. Wrażliwość na cudzy wstyd to podstawowe zabezpieczenie przed krzywdzeniem innych istot ludzkich, ale wymaga zachowania kontaktu z własnym wstydem. Analogicznie, nieświadomość własnego wstydu czyni jednostkę łatwiejszą ofiarą dalszych nadużyć. Tego rodzaju zdezorganizowane wzorce zachowania występują powszechnie u osób po traumie cierpiących na zaburzenie osobowości typu borderline. Potrzebują one pomocy w zrozumieniu, że sprzyja to kolejnym krzywdom, doznawanym lub wyrządzanym innym.

Zafiksowanie na diagnozie

Pomimo wszystkich wysiłków zmierzających do ustalenia istoty ludzkich reakcji na traumę diagnoza PTSD wciąż nie opisuje całej złożoności tych reakcji (zob. rozdział 9). Nacisk położony w DSM na diagnozę fenomenologiczną sprawia, że uchodzą uwadze powiązania pomiędzy poszczególnymi symptomami oraz subtelne interakcje pomiędzy procesami psychicznymi i biologicznymi (Nemiah 1995). A przecież ta sama psychopatologia może wyrażać się przez rozmaite symptomy. Przykładowo, kiedy w 1859 roku Briquet po raz pierwszy zdiagnozował „histerię” i powiązał ją z wcześniejszą historią traumy, co następnie wsparła szkoła Salpêtrière pod kierunkiem Charcota, symptomami potraumatycznymi były głównie reakcje konwersyjne i objawy psychosomatyczne (zob. rozdział 3). Wzorce te utrzymywały się jako podstawowy przejaw traumatycznego stresu podczas I wojny światowej. Chociaż podczas kolejnej wojny światowej opisywano u żołnierzy frontowych te same symptomy, to jednak tym razem koncentrowano się głównie na reakcjach psychofizjologicznych i utracie kontroli nad impulsami. Natomiast w diagnozach weteranów wojny wietnamskiej dominowały intruzywne wspomnienia i adaptacje charakterologiczne. Czy miałoby to oznaczać, że objawy traumatycznego stresu zmieniały się w kulturze Zachodu z upływem czasu, czy też lekarze w różnych okresach skupiali się na rozmaitych aspektach tego samego syndromu? Jeśli wziąć pod uwagę znaczące różnice wrażliwości i symptomów pomiędzy kombatantami wojny wietnamskiej należącymi do różnych grup etnicznych (Kulka i in. 1990), wygląda na to, że dominująca kultura ma istotny wpływ na symptomatyczny wyraz traumatycznego stresu.

Złożoność ludzkich reakcji na traumę, a zarazem względną prostotę koncepcji PTSD ilustruje niedawne ponowne odkrycie subtelnych związków pomiędzy traumą, dysocjacją i somatyzacją (van der Kolk i in., w przygotowaniu). Trauma może oddziaływać na ofiary na każdym poziomie funkcjonowania: biologicznym, psychicznym, społecznym i duchowym. W kategoriach diagnozy psychiatrycznej znaczy to, że PTSD w wysokim stopniu współwystępuje z zaburzeniami nastroju, dysocjacyjnymi i lękowymi, nadużywaniem narkotyków i patologią charakteru (Green, Lindy, Grace i Leonard 1992; Davidson, Hughes, Blazer i George 1991, Kulka i in. 1990). Narodowe Badanie Współwystępowania Chorób (National Comorbidity Survey; Kessler, Bromet i Nelson, w przygotowaniu) i kliniczne testy kryteriów DSM-IV dotyczących PTSD (van der Kolk, Roth, Pelcovitz i Mandel 1993) wykazały, że osoby z wyłączną diagnozą PTSD były mniej skłonne szukać pomocy lekarskiej niż cierpiące na powiązane z nią zaburzenia, takie jak depresja, niekontrolowane wybuchy gniewu i dysocjacja. Jak długo ofiara potrafi znajdować sens w traumie, często postrzega objawy PTSD jako naturalną reakcję, która nie wymaga profesjonalnej pomocy. Na przykład badanie nad ludźmi, którzy przeżyli atak na Pearl Harbor, ujawniło, że swoje powracające sny o bombardowaniu uważali oni za w pełni zrozumiałą reakcję na okropne wydarzenia, których byli świadkami 7 grudnia 1941 roku. W tym wypadku nie próbowano nawet weryfikować prawdziwości tych doświadczeń (Harel, Kahana i Wilson 1993).

Skupianie się przy opisie dolegliwości ofiar wyłącznie na PTSD nie tłumaczy złożoności tego, co w istocie odczuwają. Przywiązywanie zbyt dużej wagi do takich zjawisk jak intruzje, odrętwienie i nadpobudliwość, może poważnie ograniczyć pole obserwacji ludzkich reakcji na traumę, a zatem utrudnić wybór odpowiedniego leczenia. Rozpoznanie poważnych zmian osobowościowych spowodowanych przez dziecięcą traumę lub długotrwałe narażenie na nią w dorosłości było ważnym krokiem do przodu, gdyż zmiany te są głównym źródłem rozstroju psychicznego i ułomności. Zagadnienie to zaczyna być dostrzegane, skoro w sekcji „Powiązane cechy i zaburzenia” w opisie PTSD zawartym w DSM-IV (American Psychiatric Association 1994, s. 425) uwzględniono złożone adaptacje do traumy w postaci zaburzenia regulacji afektu, agresji i autoagresji, dysocjacji, somatyzacji i zmian w relacjach ze sobą samym i innymi.

Implikacje dla leczenia

Wiele jeszcze musimy się nauczyć w dziedzinie skutecznego leczenia traumatycznego stresu. Prawdziwie efektywne postępowanie powinno uwzględniać całe spektrum potraumatycznych problemów, o jakich była mowa w tym rozdziale: intruzje, kompulsywne odtwarzanie traumy, unikanie i odrętwienie, nadpobudliwość, problemy z uwagą, rozpraszaniem się i selekcją bodźców, zmiana postrzegania siebie i innych, dysocjacja i somatyzacja. Jak dotąd żadne badania nie wykazały, by skuteczna interwencja w jednym obszarze pociągała za sobą automatycznie pozytywne skutki w innych. Nie udało się na przykład wykazać, że poprawa w zakresie powracających intruzywnych wspomnień wpływa na zdolność koncentracji, zmniejsza pobudliwość czy łagodzi problemy charakterologiczne. Prawdopodobnie jednak skuteczne leczenie jednego z zaburzeń, takiego jak nadwrażliwość fizjologiczna, będzie miało rozległe korzystne konsekwencje dla całego układu i może jako efekt wtórny osłabić intruzje i kłopoty z koncentracją, zmniejszyć odrętwienie i wpłynąć na sposób, w jaki ofiara postrzega samą siebie i swoje otoczenie.

Osoba straumatyzowana często nie potrafi znajdować elastycznych i korzystnych adaptacyjnie rozwiązań problemów. Trauma zmusza ją do sztywnej fiksacji na przeszłości i ciągłego staczania tej samej walki. Ponieważ jednak przyjmuje się na ogół, że jak długo wspomnienie traumy pozostaje zdysocjowane, daje o sobie znać poprzez symptomy psychiatryczne, które zakłócają normalne funkcjonowanie, więc pomaganie ludziom w omijaniu tych wspomnień nie usunie wpływu traumy na ich życie. Leczenie powinno służyć dwóm bliźniaczym celom: (1) przywróceniu pacjentowi poczucia bezpieczeństwa we własnym ciele i (2) zamknięciu niedokończonych spraw z przeszłości. Choć nie udowodniono tego dotąd, wydaje się, że skupienie uwagi na tych dwóch składnikach kuracji może uśmierzyć większość następstw traumatycznego stresu.

Lekarze muszą być wyczuleni na różnorodność sposobów, jakimi miniona trauma determinuje bieżącą postawę pacjenta i jego percepcję. U pewnej pacjentki, na przykład, koszmary nocne okazywały się odporne na wszystkie interwencje medyczne (z farmakoterapią włącznie). Pomogła przeprowadzka na drugie piętro budynku, które pacjentka postrzegała jako „bezpieczne”, ponieważ przypominało jej mieszkanie ukochanej cioci z dzieciństwa. Koszmary spontanicznie wówczas znikły. Inny przykład to mężczyzna, którego żona zmarła w karetce w drodze do szpitala w chwili, gdy patrzył jej w oczy. Poprawa nastąpiła u niego dopiero wtedy, gdy zdobył się na odwagę patrzenia w oczy kobiecie gotowej tolerować jego żałobę i nie zerwał rodzącego się związku.

Jak zauważyliśmy powyżej, pierwszym zadaniem lekarza jest doprowadzenie do tego, by pacjent czuł się bezpiecznie we własnym ciele. Większość ludzi potrzebuje w tym celu aktywnego podejmowania wyzwań, przełamującego bierność i poczucie bezsilności. Mogą to być gry, twórczość artystyczna lub pewne formy zaangażowania społecznego. Ofiarom przemocy często pomagają programy „symulowania napadów” i fizyczne wyzwania w rodzaju oferowanych przez Outward Bound². Wiele kobiet, które padły ofiarą przemocy fizycznej, twierdzi, że udało im się odzyskać poczucie bezpieczeństwa dzięki terapeutycznym masażom (zob. rozdział 25).

Podstawą leczenia jest bezpieczna relacja terapeutyczna. Jeśli terapia skupia się przede wszystkim na badaniu przeszłości, podsyca to raczej, zamiast osłabiać, intruzywne wspomnienia. Ponieważ większość osób po przeżyciu traumy psychicznej ma problemy z przetwarzaniem informacji, wydaje się, że w pełni skuteczna kuracja wymagałaby podejścia wielotorowego i strategicznie uporządkowanego, opisanego bardziej dokładnie w części VI tego tomu. Obejmuje ono przełamanie (1) lęku pacjenta przed konfrontacją ze swoją bezsilnością i wstydem, (2) lęku przed traumatycznymi wspomnieniami i (3) lęku przed zaangażowaniem w sprawy życiowe (van der Hart, Steele, Boon i Brown 1993).

Ze względu na problemy pacjentów z przetwarzaniem informacji lekarze muszą poświęcać uwagę krytycznym elementom terapii i przestrzegać odpowiednich priorytetów. Problemy somatyzacji i deregulacji afektów najskuteczniej rozwiążemy, pomagając pacjentowi w zdobyciu umiejętności nazywania wrażeń i stanów emocjonalnych oraz oceny ich znaczenia, oddzielania teraźniejszości od przeszłości i interpretowania bodźców społecznych w kontekście bieżącej rzeczywistości, a nie zdarzeń minionych. Krystal (1978), Pennebaker (1993) i Nemiah (1991) wskazywali na kluczowe znaczenie zdolności do identyfikowania emocji i wykorzystywania ich jako użytecznych sygnałów, a nie przesłanki do reakcji typu „walcz lub uciekaj”. Pennebaker (1993), opierając się na spisanych relacjach z traumatycznych doświadczeń osobistych, pokazał, że werbalizacja odgrywa kluczową rolę w podtrzymywaniu zdrowia psychicznego i fizycznego.

Kardiner (1941) pisał, że niektórzy z jego pacjentów zdawali się być zdolni do „ogarnięcia” następstw traumy w swoich symptomach, takich jak paraliż kończyn na tle histerycznym. Ich niepokój i rozdrażnienie były odwrotnie proporcjonalne do skłonności do konwersji lub dysocjacji. Zauważył też, że niektórzy z najciężej dotkniętych depresją pacjentów potrafili zarazem najdokładniej odtworzyć traumatyczne wydarzenia, podczas gdy życie wielu słabiej zaburzonych pacjentów, którzy pamiętali traumę gorzej, było nacechowane „szczęśliwą niewiedzą”. Kardiner z przykładną uczciwością postawił poważne pytania o optymalne postępowanie z pacjentami przejawiającymi dysocjację lub somatyzację. Podawał w wątpliwość, czy świadomość koszmarnych wspomnień jest zawsze lepszym wyjściem niż sporadyczne bóle w krzyżu lub omdlenia.

Samo ujawnienie wspomnień nie wystarczy. Muszą one być zmodyfikowane i przekształcone (to znaczy umieszczone we właściwym kontekście i zrekonstruowane tak, by miały dla pacjenta sens). Paradoksalnie zatem wspomnienie musi w terapii stać się aktem twórczym, a nie statycznym zapisem wydarzeń. Ponieważ istotą traumy jest konfrontacja ofiary z nieakceptowalną dla niej rzeczywistością, pacjent musi znaleźć sposób na zmierzenie się z tajemnicami, z jakimi nikt nie chciałby mieć do czynienia (Langer 1990). Wspomnienie traumy (często zniekształcone) musi stać się jedynie częścią osobistej przeszłości pacjenta, obok pamięci zwyczajnych wydarzeń. Badanie traumy samej w sobie nie przynosi korzyści terapeutycznych, jeśli nie zostanie ona połączona z innymi doświadczeniami, takimi jak poczucie, że jest się rozumianym, bezpiecznym, silnym i sprawnym fizycznie, zdolnym do empatii i pomagania innym cierpiącym.

Sprawą zasadniczą jest zbadanie, co trauma oznacza dla jednostki. Ponieważ pacjent nie może zmienić swojej przeszłości, głównym celem terapii staje się nadanie jej znaczenia. Trzeba również koniecznie poświęcić uwagę zagadnieniom egzystencjalnym wywołanym przez traumę, takim jak odpowiedzialność ofiary za jej spowodowanie (lub choćby niezapobieżenie jej) oraz jej postawy w toku wydarzeń. Te osobiste kwestie mogą mieć decydujący wpływ na to, czy pacjent wierzy w swoją sprawczość, czy we własnym przekonaniu zasługuje na leczenie i czy czuje się godny zaufania, bliskości i opieki.

Mamy nadzieję, że rozpoznanie złożoności zagadnienia adaptacji do traumatycznych doświadczeń życiowych doprowadzi do dalszego postępu i wyłonienia metod terapeutycznych, które pomogą ofiarom w zintegrowaniu traumatycznych przeżyć jako nieodłącznej części ich życia, a także uchronią przed wtórnymi fizjologicznymi i charakterologicznymi adaptacjami, które sprawiają, że trauma pozostaje częścią bieżącego doświadczenia zamiast czymś ulokowanym w przeszłości.

Bibliografia

American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (wyd. IV), Washington, DC.

Bremner D.J., Scott T.M., Delaney R.C., Southwick S.M., Mason J.W., Johnson D.R., Innis J.R., McCarthy G., Charney D.S. (1993): Deficits in short-term memory in posttraumatic stress disorder, American Journal of Psychiatry, 170, s. 1015–1019.

Breslau N., Davis G.C. (1992): Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: Risk factors for chronicity, American Journal of Psychiatry, 149, s. 671–675.

Briere J. (1988): Long-term clinical correlates of childhood sexual victimization, Annals of the New York Academy of Science, 528, s. 327–334.

Briquet P. (1859): Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, Paris, Balliere.

Buruma I. (1994): The wages of guilt: Memories of war in Germany and Japan, New York, Farrar, Strauss, and Giroux.

Burgess A.W., Hartman C.R., McCormick A. (1987): Abused to abuser: Antecedents of socially deviant behavior, American Journal of Psychiatry, 144, s. 1431–1436.

Burgess A.W., Holstrom E. (1979): Adaptive strategies in recovery from rape, American Journal of Psychiatry, 136, s. 1278–1282.

Caruth C. (red.) (1995): Trauma and memory, Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Charcot J.M. (1887): Leçons sur les maladies du systéme nerveux faites à la Salpêtrière (vol. 3). Paris: Progres Médical en A. Delahaye & E. Lecrosnie.

Cole P., Putnam F.W. (1992): Effect of incest on self and social functioning: A developmental psychopathology perspective, Journal of Consulting and Clinical Psychology, s. 174–184.

Creamer M., Burgess P., Pattison P. (1992): Reactions to trauma: A cognitive processing model, Journal of Abnormal Psychology, 101, s. 452–459.

Davidson J.R.T., Hughes D., Blazer D.G., George L.K. (1991): Post-traumatic stress disorder in the community: An epidemiological study, Psychological Medicine, 21, s. 713–721.

Elliot D.M., Briere J. (1995): Posttraumatic stress associated with delayed recall of sexual abuse: A general population study, Journal of Traumatic Stress 8 (4), s. 629–648.

Finkelhor D., Browne A. (1984): The traumatic impact of child sexual abuse: A conceptualization, American Journal of Orthopsychiatry, 55, s. 530–541.

Freud S. (1955): Beyond the pleasure principle [w:] J. Strachey (red. i przekł.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 18, s. 3–64), London: Hogarth Press (oryginalne wydanie 1920).

Freud S. (1958): Formulations on the two principles of mental functioning [w:] J. Strachey (red. i przekł.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 12, s. 23–226), London: Hogarth Press (oryginalne wydanie 1911).

Graff H., Mallin R. (1967): The syndrome of wrist cutter, American Journal of Psychiatry, 124, s. 36–42.

Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., Leonard A.C. (1992): Chronic posttraumatic stress disorder and diagnostic comorbidity in a disaster sample, Journal of Nervous and Mental Disease, 180, s. 70–76.

Groth A.N. (1979): Sexual trauma in the life histories of sex offenders, Victimology, 4, s. 6–10.

Harel A., Kahana B., Wilson J.P. (1993): War and remembrance: The legacy of Pearl Harbor [w:] J.P. Wilson, Raphael B. (red.), International handbook of traumatic stress syndromes (s. 263–274), New York: Plenum Press.

Herman J.L. (1992): Trauma and recovery, New York: Basic Books.

Horowitz M. (1978): Stress response syndromes, New York: Jason Aronson.

Janoff-Bulman R. (1992): Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma, New York: Free Press.

Joseph S., Yule W., Williams R. (1995): Emotional processing in survivors of the Jupiter cruise ship disaster, Behaviour Research and Therapy, 33, s. 187–192.

Kardiner A. (1941): The traumatic neuroses of war. New York: Hoeber.

Kessler R.C., Bromet E., Nelson C.B. (w przygotowaniu): Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey.

Kilpatrick D.G., Saunders B.E., Amick-McMullan A., Best C.L., Veronen L.J., Resnick H.S. (1989): Victim and crime factors associated with the development of crime-related post-traumatic stress disorder, Behavior Therapy, 20, s. 199–214.

Kilpatrick D.G., Saunders B.E., Resnick H.S., Smith D.W. (1995): The National Survey of Adolescents: Preliminary findings on lifetime prevalence of traumatic events and mental health correlates. Manuskrypt oddany do publikacji.

Krystal H. (red.) (1968): Massive psychic trauma, New York: International Universities Press.

Krystal H. (1978): Trauma and affects, Psychoanalytic Study of the Child, 33, s. 81–116.

Kulka R.A., Schlenger W.E., Fairbank J.A., Hough R.L., Jordan B.K., Marmar C.R. (1990): Trauma and the Vietnam War generation: Report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study, New York: Brunner/Mazel.

Langer L.L. (1990): Holocaust testimonies: The ruins of memory, New Haven, CT: Yale University Press.

Laub D., Auerhahn N.C. (1993): Knowing and not knowing massive psychic trauma: Forms of traumatic memory, International Journal of Psycho-Analysis, 74, s. 287–301.

Lee K.A., Vaillant G.E., Torrey W.C., Elder G.H. (1995). A 50-year prospective study of the psychological sequelae of World War II combat, American Journal of Psychiatry, 152 (4), s. 516–522.

Lewis D.O., Balla D. (1976): Delinquency and psychopathology, New York: Grune & Stratton.

Lewis D.O., Shanok S.S., Pincus J.H., Glaser G.H. (1979): Violent juvenile delinquency: Psychiatric, neurological, psychological and abuse factors, Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 18, s. 307–319.

Lindemann E. (1944): Symptomatology and management of acute grief, „American Journal of Psychiatry”, 101, s. 141–148.

Litz B.T. (1992): Emotional numbing in combat-related post-traumatic stress disorder: A critical review and reformulation, Clinical Psychology Review, 12, s. 417–432.

Litz B.T., Schlenger W.E., Weathers F.W., Fairbank J.A., Caddell J.M., LaVange L.M. (1995): Predictors of emotional numbing in post-traumatic stress disorder. Manuskrypt oddany do publikacji.

McFarlane A.C. (1992): Avoidance and intrusion in posttraumatic stress disorder, Journal of Nervous and Mental Disease, 180, s. 258–262.

McFarlane A.C., Weber D.L., Clark C.R. (1993): Abnormal stimulus processing in posttraumatic stress disorder, Biological Psychiatry, 34, s. 311–320.

McFarlane A.C., Yehuda R., Clark C.R. (w przygotowaniu): The neural network theory of post-traumatic stress disorder, Biological Psychiatry.

Nemiah J.C. (1989): Janet redivivus [artykuł redakcyjny], American Journal of Psychiatry, 146, s. 1527–1529.

Nemiah J.C. (1991): Dissociation, conversion, and somatization [w:] A. Tasman, A. Goldfinger (red.), American Psychiatric Press Review of psychiatry (vol. 10, s. 248–260), Washington, DC: American Psychiatric Press.

Nemiah J.C. (1995): Early concepts of trauma, dissociation and the unconscious: Their history and current implications [w:] D. Bremner, C. Marmar (red.), Trauma, memory and dissociation, Washington, DC: American Psychiatric Press.

Pattison E.M., Kahan, J. (1983): The deliberate self-harm syndrome, American Journal of Psychiatry, 140, s. 867–872.

Pearlman L.A., Saakvitne K.W. (1995): Trauma and the therapist, New York: Norton.

Pennebaker J.W. (1993): Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic implications, Behaviour Research and Therapy, 31 (6), s. 539–548.

Pitman R.K., Orr S. (1990): The black hole of trauma, Biological Psychiatry, 26, s. 469–471.

Pitman R.K., Orr S., Shalev A. (1993): Once bitten, twice shy: Beyond the conditioning model of PTSD, Biological Psychiatry, 33, s. 145–146.

Post R.M. (1992): Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder, American Journal of Psychiatry, 149, s. 999–1010.

Reiker P.P., Carmen E.H. (1986): The victim-to-patient process: The disconfirmation and transformation of abuse, American Journal of Orthopsychiatry, 56, s. 360–370.

Rieder C., Cicchetti D. (1989): An organizational perspective on cognitive control functioning and cognitive–affective balance in maltreated children, Developmental Psychology, 25, s. 482–493.

Russell D. (1986): The secret trauma, New York: Basic Books.

Saxe G.N., van der Kolk B.A., Berkowitz R., Chinman G., Hall K., Lieberg G., Schwartz J. (1993): Dissociative disorders in psychiatric inpatients, American Journal of Psychiatry, 150, s. 1037–1042.

Seghorn T.K., Boucher R.J., Prentky R.A. (1987): Childhood sexual abuse in the lives of sexually aggressive offenders, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, s. 262–267.

Shapiro D. (1965): Neurotic styles, New York: Basic Books.

Silbert M.H., Pines A.M. (1981): Sexual child abuse as an antecedent to prostitution, Bulletin of the Menninger Clinic, 45, s. 428–438.

Simpson C.A., Porter G.L. (1981): Self-mutilation in children and adolescents, Bulletin of the Menninger Clinic, 45, s. 428–438.

Spiegel D. (1992): Effects of psychosocial support on patients with metastatic breast cancer, Journal of Psychosocial Oncology, 10, s. 113–120.

Tank D.W., Hopfield J.J. (1987): Collective computation in neuronlike circuits, Scientific American, 257, s. 104–114.

Titchener J.L. (1986): Post-traumatic decline: A consequence of unresolved destructive drives [w:] C. Figley (red.), Trauma and its wake (vol. 2, s. 5–19), New York: Brunner/Mazel.

Tuchman B. (1978): A distant mirror, New York: Knopf.

van der Hart O., Steele K., Boon S., Brown P. (1993): The treatment of traumatic memories: Synthesis, realization, and integration, Dissociation, 6, s. 162–180.

van der Kolk B.A. (1989): The compulsion to repeat trauma: Revictimization, attachment and masochism, Psychiatric Clinics of North America, 12, s. 389–411.

van der Kolk B.A., Dreyfuss D., Michaels M., Shera D., Berkowitz R., Fisler R., Saxe G. (1994): Fluoxetine in posttraumatic stress disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 55 (12), s. 517–522.

van der Kolk B.A., Ducey C. (1989): The psychological processing of traumatic experience: Rorschach patterns in PTSD, Journal of Traumatic Stress, 2 (3), s. 259–274.

van der Kolk B.A., Fisler R. (1994): Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation, Bulletin of the Menninger Clinic, 58, s. 145–168.

van der Kolk B.A., Fisler R. (1995): Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study, Journal of Traumatic Stress, 9, s. 505–525.

van der Kolk B.A., Greenberg M., Boyd H., Krystal J. (1985): Inescapable shock, neurotransmitters, and addiction to trauma: Toward a psychobiology of post-traumatic stress, Biological Psychiatry, 20, s. 314–325.

van der Kolk B.A., Pelcovitz D., Roth S., Mandel F.S., McFarlane A.C., Herman J.L. (w przygotowaniu): Dissociation, affect dysregulation and somatization, American Journal of Psychiatry.

van der Kolk B.A., Perry C., Herman J.L. (1991): Childhood origins of self-destructive behavior, American Journal of Psychiatry, 148, s. 1665–1671.

van der Kolk B.A., Roth S., Pelcovitz D., Mandel F. (1993): Disorders of extreme stress: Results of the DSM-IV Field Trials for PTSD, Washington, DC: American Psychiatric Association.

Wilson J.P., Lindy J.D. (red.). (1994): Countertransference in the treatment of PTSD, New York: Guilford Press.

Yehuda R., Keefe R.S.E., Harvey P.D., Levengood R.A., Gerber D.K., Geni J., Siever L.J. (1995): Learning and memory in combat veterans with posttraumatic stress disorder, American Journal of Psychiatry, 152, s. 137–139.

Rozdział 2

Trauma jako wyzwanie dla społeczeństwa

Alexander C. McFarlane
Bessel A. van der Kolk

Wstrząs od wybuchu. Jakże często krótkie bombardowanie pozostawia długotrwałe następstwa w umysłach tych, którzy przeżyli. Nie wtedy była ich czarna godzina, lecz teraz. Teraz, w potach nocnego koszmaru, w paraliżu kończyn, w jąkaniu się i niespójnej mowie. Ci żołnierze cierpieli w imię cywilizacji i cywilizacja ma obowiązek udowodnić, że ich cierpienie nie służyło brudnemu oszustwu.

Siegfried Sassoon (cytowane za: Fussel 1983, s. 141)

Ludzie zawsze skupiali się w społecznościach i organizacjach, by wspólnie radzić sobie z zewnętrznymi wyzwaniami. Szukali bliskich związków emocjonalnych z innymi, by pomagać sobie wzajemnie przy przewidywaniu, przyjmowaniu i integrowaniu trudnych doświadczeń. Więź emocjonalna jest prawdopodobnie podstawową ochroną przed poczuciem bezsilności i braku znaczenia. Dla dzieci jest to warunek przetrwania na poziomie biologicznym, a dla dorosłych nie do pomyślenia jest bez niej sensowna egzystencja. Rodzina zwykle bardzo skutecznie chroni małe dzieci przed traumatyzacją i większość dzieci wykazuje zdumiewającą odporność, jak długo ma dostępnego fizycznie i emocjonalnie opiekuna (Werner 1989; McFarlane 1988). Również w przypadku ludzi dojrzałych rodzina, koledzy i przyjaciele sprawdzają się w roli takiej ochronnej otoczki. Wobec faktu, że więź z innymi ludźmi jest skuteczną obroną przed traumą, powszechnie przyjmuje się, że pierwszym krokiem postępowania z ofiarami katastrofy powinno być zapewnienie im lub przywrócenie wsparcia społecznego (zob. rozdział 20).

Różnice między społecznościami w wielkiej mierze wynikają z odmiennych norm określających wzajemne zobowiązania pomiędzy jednostkami a ich otoczeniem. Z tego powodu poszczególne społeczności rozmaicie radzą sobie z traumatycznymi doświadczeniami (zob. rozdział 17). Niezależnie od względnej wartości, jaką dana społeczność przypisuje indywidualizmowi i postawom konformistycznym, wydaje się, że w sytuacji zagrożenia występuje uniwersalna tendencja do zacieśniania więzi z innymi ludźmi i całą społecznością. Freud (1926/1959) zauważył, że im groźniejsze jest zewnętrzne niebezpieczeństwo, tym silniejsze staje się oddanie grupie. W skrajnych sytuacjach, takich jak wojna, ludzie mogą posuwać się aż do poświęcania własnego życia, by umożliwić przetrwanie grupie. Ernest Becker (1973) nazwał rodzące się wówczas głębokie poczucie przynależności „poskramianiem przerażenia” (taming of terror). Nawiązując do sformułowania Freuda, że skutkiem traumy jest przerwanie „membrany umysłu” (1919/1921), Lindy i Titchener (1983) określili wsparcie społeczne, jakie otrzymują ofiary, „membraną chroniącą od traumy”.

Kiedy osobiste zasoby jednostki są na wyczerpaniu, potrzebna jest zewnętrzna pomoc, która skompensuje jej bezradność (Hobfoll i deVries 1995). Na ostrą traumę otoczenie społeczne zwykle reaguje szczodrze. Czy będą to ceremonie żałobne w społecznościach pierwotnych, czy pomoc niesiona przez Czerwony Krzyż, wydaje się, że każde społeczeństwo stworzyło społeczne i religijne struktury otaczające opieką ludzi w ciężkim stresie, dopóki nie będą w stanie sami zadbać o siebie. Otrzymywane z zewnątrz uprawomocnienie rzeczywistości traumatycznego doświadczenia w bezpiecznym i zapewniającym wsparcie kontekście to ważny czynnik zapobiegący stresowi potraumatycznemu i uśmierzający go. Stworzenie takiego kontekstu może być jednak skomplikowanym problemem, jeśli psychiczne potrzeby ofiar i potrzeby ich sieci społecznej są ze sobą w konflikcie. Kiedy bezradność ofiary utrwala się (jak to jest w przypadku zespołu stresu pourazowego, PTSD) lub kiedy trauma jest czymś skrywanym, wstydliwym bądź nieakceptowalnym (jak w przypadku nadużyć w rodzinie lub przemocy ze strony władz), można wątpić, czy dojdzie do mobilizacji zasobów zewnętrznych, czy to w celu naprawienia krzywdy, czy uczynienia zadość sprawiedliwości. Wobec braku uprawomocnienia i wsparcia traumatyczne wspomnienia będą najpewniej ciążyć na umyśle ofiary i będą wyrażały się poprzez gniew, wycofanie albo inne kłopotliwe zachowania.

Religia i społeczność a trauma

Jedną z fundamentalnych funkcji społeczności ludzkich jest pielęgnowanie tradycji, instytucji i systemów wartości, dzięki którym ich członkowie nie są przygniatani przez stresujące doświadczenia. Kluczową rolę odgrywa religia, która w obliczu przerażającej rzeczywistości daje ludziom poczucie sensu, umieszczając cierpienie w szerszym kontekście i potwierdzając jego powszechność w kolejnych pokoleniach, czasie i przestrzeni. Może więc pomóc ludziom w oderwaniu się od swojego indywidualnego cierpienia. Podstawową cechą odróżniającą od siebie poszczególne religie jest sposób, w jaki tłumaczą fakt, że ludzie nie są w stanie w pełni kontrolować swojego życia. Niemniej jednak po przeżyciu traumy tylko nieliczne ofiary potrafią się obronić przed przekonaniem, że w ich bólu lub poczuciu utraty nie ma żadnego sensu. Dla wielu z nich uświadomienie sobie tego jest jedną z najboleśniejszych lekcji udzielonych im przez traumę. Często czują się opuszczeni przez Boga i zdradzeni przez bliźnich. Cierpienie zwykle nie wzmaga miłości ani poczucia sensu życia, częściej owocuje samotnością i rozpadem dotychczasowych przekonań. Niektóre osoby po traumie radzą sobie z poczuciem nieprzewidywalności i bezsensowności istnienia, przyłączając się do fundamentalistycznych sekt religijnych lub politycznych, które narzucają swoim członkom sztywny kodeks zachowań i ekskluzywne kryteria przynależności oraz wskazują zewnętrznego wroga, ucieleśniającego zło (zob. rozdział 17).

Stwierdzenie, iż PTSD pojawia się jako normalna reakcja na nienormalną sytuację, implikuje, że ludzie w normalnej sytuacji potrafią kontrolować swoje życie – jest to zdecydowanie stanowisko zbyt optymistyczne. Przekonanie, że jednostka może decydować o swoich losach, pojawiło się, jak się wydaje, stosunkowo niedawno. Prawdopodobnie dzisiejszy upadek religii to skutek rosnącej przewidywalności życia, która daje nadzieję, że możemy kształtować swoją przyszłość bez pomocy sił nadprzyrodzonych. W szczególności religie Wschodu nie obiecują swoim wyznawcom, że będą sami decydować o swoim przeznaczeniu. Zarówno hinduizm, jak i islam nauczają, że życiem kieruje ślepy los i że trzeba podporządkować się woli bogów albo Allaha. Ponieważ nie przeprowadzono żadnych badań porównawczych nad względnym rozpowszechnieniem PTSD w częściach świata, w których religie te mają licznych wiernych, nie istnieją żadne dane dotyczące sposobu, w jaki kształtują one ludzkie reakcje na traumę.

Natura traumy: kluczowe zagadnienie sensu

Ofiary traumy często stają się w swoim otoczeniu przedmiotem gorącego zainteresowania, które może nie mieć bezpośredniego związku z ich bieżącą sytuacją. Nawet jeśli skrywają swoje najgłębsze lęki i pogodziły się z tym, co im przypadło w udziale, często są podatne na wykorzystywanie w różnego rodzaju politycznych i społecznych poczynaniach, tak korzystnych, jak i szkodliwych. Mogą być otaczane opieką i idealizowane, ale równie łatwo wzgardzone, odrzucone i stygmatyzowane. Solomon (1995) opisał, jak w latach 1947–1982 społeczeństwo izraelskie przeszło z tej pierwszej pozycji na drugą, jeśli idzie o stosunek do osób, które przeżyły Holocaust. Nie zatrzymało się w połowie tego spektrum, co oznaczałoby traktowanie ocalonych jako zwykłych bliźnich, którzy przeżyli coś niewyobrażalnego.

Na osobisty odbiór traumatycznego przeżycia przez jednostkę wpływa społeczny kontekst wydarzenia. Ofiary i znaczące dla nich osoby mogą w różny i zmienny w czasie sposób oceniać zarówno realia tego, co się zdarzyło, jak i rozmiary cierpienia. W efekcie koncepcje naprawy zła, zadośćuczynienia i zapomnienia o krzywdzie, jakie wyznaje ofiara, mogą być w ostrym konflikcie z wyobrażeniami osoby postronnej. Taki konflikt między różnymi ocenami sensu traumy może stworzyć glebę dla utrwalenia traumy w szerszym kręgu społecznym. Wkrótce centralnym zagadnieniem staje się nie trauma jako taka, lecz kwestia winy i odpowiedzialności.

Trauma prowokuje reakcje emocjonalne o natężeniu proporcjonalnym do rozmiarów zagrożenia i zgrozy, jaką budzi. Jednym ze sposobów uporania się z tymi emocjami jest znalezienie kozła ofiarnego, którego będzie można obciążyć odpowiedzialnością za tragedię. Członkowie rodziny i inne osoby, po których można by spodziewać się wsparcia, mogą być tak przerażeni myślą, że ich również mogłoby dotknąć podobne nieszczęście i nie potrafiliby mu zapobiec, że zaczynają stronić od ofiary i obwiniać ją o to, co się zdarzyło – zjawisko to nazwano „urazem wtórnym” (Symonds 1982). Ludzie, którzy przeżyli traumę, często wyznają, że brak wsparcia ze strony osób, na które liczyli, oraz oskarżenia o to, że sami ściągnęli na siebie to doświadczenie, pozostawiły u nich głębszą ranę niż sama trauma (np. Lifton 1983). Ofiary często zresztą same mają takie zdanie o sobie: czują wstyd i obrzydzenie do siebie, ponieważ nie umiały zapobiec temu, co się zdarzyło. Tak więc dla wielu osób fakt, że nie dorosły do własnych oczekiwań lub norm kulturowych, staje się częścią traumatycznego doświadczenia.

Jak na ironię, zarówno ofiary PTSD, jak i społeczność, od której mogłyby się spodziewać współczucia, wyrozumiałości lub wsparcia finansowego, przyczyniają się do przekonania, że prawdziwą przyczyną cierpienia nie jest sama trauma. Z jednej strony społeczność niechętnie godzi się na to, by jej iluzje bezpieczeństwa i przewidywalności były rozwiewane przez ludzi stanowiących żywy dowód, że bezpieczeństwo może być kruche. Z drugiej strony wiele ofiar cierpi z powodu swej niezdolności do przełożenia emocji i wrażeń związanych z traumą na język zrozumiały dla otoczenia. Nie będąc w stanie spójnie opisać swoich przeżyć innym ludziom ani nawet na własny użytek bez przywoływania traumatyzujących wspomnień, mają trudności z wyartykułowaniem swoich potrzeb (zob. rozdziały 12 i 13). Niechęć osób postronnych do zajmowania się emocjami skrzywdzonych ludzi w połączeniu z niezdolnością tych drugich do wyrażenia tego, co czują i czego potrzebują, sprawia, że ofiarom trudno jest skupić się na pracy nad przełamaniem wpływu traumy. Ponieważ nie potrafią jasno przekazać realiów wydarzenia, traumatyczne wspomnienia zaczynają żyć własnym życiem, przybierając postać dręczących symptomów (np. Langer 1990), przez co ofiara staje się pacjentem wymagającym leczenia.

Kiedy wspomnienia traumy pozostają nieprzepracowane, straumatyzowana jednostka reaguje jak psy Pawłowa: nawet drobny sygnał przypominający o traumie staje się wyzwalaczem odruchu warunkowego polegającego na ponownym przeżywaniu uczuć i wrażeń należących do przeszłości. Ponadto rzeczywiste krzywdy mogą pozostawić po sobie dziedzictwo fizycznego bólu i cierpienia. Jeśli poniosła śmierć ukochana osoba, żałoba po niej przyłącza się do traumy i ofiara tkwi w pułapce pomiędzy chęcią pozbycia się okropnych wspomnień a poczuciem, że powinna pielęgnować pamięć o utraconej osobie. W przypadku domowej przemocy czy gwałtu sadyzm prześladowcy może radykalnie zburzyć ufność ofiary. Nawet sama perspektywa emocjonalnej i fizycznej bliskości z inną osobą może wyzwalać u niej wspomnienie przerażenia, strachu i wstydu. Wiele ofiar zmaga się ze swoją wrażliwością, organizując życie w taki sposób, by niczego nie dostrzegać, nie odczuwać i nie angażować się emocjonalnie. Często zagłębiają się w pracę zawodową – gdyż jest to sfera życia, w której nie czują się tak bezbronne. Tak zwane Grant Study – kontynuowane przez pięćdziesiąt lat, od lat czterdziestych do dziewięćdziesiątych XX wieku, badanie nad absolwentami Harvardu – ujawniło, że ludzie cierpiący na PTSD po II wojnie światowej z większym prawdopodobieństwem pojawiali się na liście Who’s Who in America³ niż ich zdrowi rówieśnicy (Lee, Vaillant, Torrey i Elder 1995). Nawet jednak sukces zawodowy nie kompensuje głęboko zakorzenionego u wielu ofiar poczucia, że nie są na właściwym miejscu, że są kimś obcym, należącym do nieistniejącego już świata.

Odpowiedzialność indywidualna a odpowiedzialność społeczna

Stosunek społeczności do osób po traumie rzadko wynika z obiektywnej i racjonalnej oceny. Jest on głównie skutkiem impulsów zachowawczych, mających podtrzymać przekonanie, że świat jest zasadniczo sprawiedliwy, że „dobrzy” ludzie mają kontrolę nad swoim życiem, a złe rzeczy zdarzają się tylko „złym” ludziom. Chociaż jesteśmy zdolni do spontanicznych aktów wielkoduszności wobec ofiar ciężkiej traumy, stała obecność i widoczność tych ofiar podważa (przynajmniej w świecie zachodnim) wiarę w to, że istoty ludzkie są panami własnego losu. Ofiary są tymi członkami społeczności, których problemy przypominają nam o cierpieniu, bólu i gniewie, o których pragnęlibyśmy zapomnieć.

Ponieważ skutki traumy dotykają fundamentalnego zagadnienia osobistej odpowiedzialności, bardzo trudno jest zachować neutralność emocjonalną, zajmując się jej ofiarami. Judith Herman (1992) ujęła to następująco:

Prowadząc badania nad traumą psychiczną, trzeba zmierzyć się zarazem z bezbronnością człowieka w świecie natury i zdolnością do czynienia zła obecną w jego własnej naturze. Oznacza to, że trzeba poświadczać realność okropnych faktów. Kiedy traumatyczne wydarzenia są dziełem człowieka, świadek jest wciągnięty w konflikt między ofiarą a jej prześladowcą. Zachowanie bezstronności jest w tej sytuacji moralną niemożliwością. Obserwator musi stanąć po jednej ze stron. Dużą pokusą jest opowiedzenie się po stronie prześladowcy. Wszystko, czego ten oczekuje od osób postronnych, to bezczynność. Odwołuje się do powszechnego ludzkiego pragnienia, by nie widzieć niczego złego, nie słyszeć i nie mówić o tym. Ofiara, przeciwnie, oczekuje, że świadek podzieli jej brzemię lub ból. Żąda działania, zaangażowania i pamiętania o krzywdzie. Po każdym drastycznym zdarzeniu można się spodziewać tych samych, przewidywalnych usprawiedliwień: tego w ogóle nie było, ofiara kłamie, ofiara przesadza, ofiara sama jest sobie winna, a w każdym razie pora zapomnieć o przeszłości i iść dalej. Im większą siłą przebicia dysponuje prześladowca, tym większe ma możliwości nazywania i definiowania rzeczywistości i tym bardziej ważkie są jego argumenty. Przy braku silnych ruchów politycznych na rzecz praw człowieka aktywne dawanie świadectwa nieuchronnie otwiera drogę do aktywnego zapominania. Wypieranie wspomnień, dysocjacja i negowanie są zjawiskami społecznymi, a nie tylko indywidualnymi (s. 8).

Kwestia odpowiedzialności, indywidualnej i zbiorowej, jest rdzennym elementem tego, jak społeczność definiuje samą siebie. Czy nieuchronne traumatyczne zdarzenia dotykające jej członków są wspólnym ciężarem moralnym i finansowym, czy też ofiary muszą same się bronić i ponosić odpowiedzialność za siebie? Czy ludzie mają prawo spodziewać się wsparcia, gdy ich własne zasoby okazują się niewystarczające, czy są pozostawieni ze swoim cierpieniem i nie mogą liczyć na żadną kompensację swoich krzywd? Czy są zachęcani do analizowania swojego bólu (i wyciągania wniosków na przyszłość), czy też mają „zaciskać zęby” i nie doszukiwać się sensu w swoich doświadczeniach? Naturalnie jednostki i społeczności nadmiernie skupiające się na przeszłości tracą elastyczność niezbędną, by stawiać czoło przyszłości. I odwrotnie, jednostkom i społecznościom, które nie mają spójnych mitów o skutecznym pokonywaniu przeciwności, brakuje poczucia tożsamości, które mogłoby wskazywać sposób reagowania na bieżące wyzwania. Chociaż dla straumatyzowanych jednostek i społeczności może być korzystne radzenie sobie z minioną traumą poprzez wspólne rytuały i upamiętnienia, grozi im to jednak zafiksowaniem na pragnieniu zemsty lub zadośćuczynienia kosztem umacniania odporności i indywidualnej inicjatywy (zob. rozdział 17).

Robert Hughes (1993) przekonująco argumentował w pracy The Culture of Complaint (Kultura narzekania), że trauma i wiktymizacja mogą służyć jako uniwersalne usprawiedliwienie pozwalające uniknąć refleksji nad sobą. Jest to prawdą tak dla jednostek, jak dla całych społeczności. Taki naród jak kuwejcki, który był okupowany przez agresywnego sąsiada, może wykorzystać traumę, by cały zespół problemów społecznych przypisać wyłącznie spowodowanym przez okupanta zniszczeniom, chaosowi i prześladowaniom. Niezdolność do dostrzegania wielu różnych czynników odpowiedzialnych za zmiany w indywidualnych i społecznych postawach blokuje rozwój skutecznych strategii adaptacji do traumy tak jednostek, jak i społeczności.

Dobrą ilustracją złożoności zagadnienia wsparcia społecznego jest spostrzeżenie, że po przeżyciu zawału serca mężczyźni dysponujący dobrym wsparciem społecznym oraz solidną samokontrolą funkcjonują o wiele lepiej niż ci, którym jednego i drugiego brakuje, natomiast mężczyźni mający wsparcie, ale słabą samokontrolę, radzą sobie gorzej niż pozbawieni wsparcia, ale posiadający silną samokontrolę (Kobasa i Puccetti 1982). Sugeruje to, że wsparcie społeczne pod nieobecność kontroli wewnętrznej może w istocie upośledzać proces rekonwalescencji. Skoro wiemy, że trauma osłabia u ofiar kontrolę wewnętrzną (zob. rozdział 5), kluczowe pytanie brzmi: jaki jest optymalny poziom wsparcia społecznego, pozwalający ofierze odzyskać poczucie sprawczości?

Chociaż więc badania wykazują, że odpowiednie wsparcie społeczne jest ważnym czynnikiem zapobiegającym rozwojowi zaburzeń związanych z traumą (zob. rozdziały 8 i 20), to praca Kobasy i Puccettiego sugeruje, że takie wsparcie niekoniecznie daje lepsze rezultaty niż jego brak. Skuteczność wsparcia społecznego zależy przynajmniej po części od tego, jak dużej ulgi doznaje ofiara dzięki niemu i w jakim stopniu motywuje ją to do ponownego wzięcia swojego życia we własne ręce. Sprawę komplikuje dodatkowo fakt, że niezależnie od zakresu oferowanego wsparcia negowanie potraumatycznych problemów ofiary pociąga za sobą niebezpieczeństwo utrwalenia się u niej związanych z traumą zachowań, takich jak przemoc skierowana przeciwko samemu sobie lub innym, obojętność wobec bieżących potrzeb oraz słabe funkcjonowanie w relacjach międzyludzkich i w pracy.

Po upadku komunizmu kwestia gotowości i zdolności społeczeństwa do zapewnienia wsparcia osobom ubogim została w świecie uprzemysłowionym silnie przewartościowana w publicznej dyskusji. W Europie i Ameryce Północnej od czasu zakończenia II wojny światowej trwał proces narastania powszechnej zgody co do odpowiedzialności społeczeństwa za współobywateli, lecz zniknięcie żelaznej kurtyny sprowokowało ponowny namysł nad dystrybucją zasobów społecznych, w tym także kierowaniem ich do osób po traumie, chorych i w inny sposób upośledzonych. Po blisko pięćdziesięciu latach zdecydowanego promowania bezpieczeństwa socjalnego zwolennicy darwinizmu społecznego w jego współczesnej formie racjonalizmu ekonomicznego dowodzą, że konkurencja, w której zwyciężają najsprawniejsi, stwarza lepszą dynamikę społeczną, a deprywacja owocuje twórczymi adaptacjami. Przyjmując taki punkt odniesienia, twierdzą, że opieka roztaczana nad ludźmi bezradnymi nie pozwala im wziąć swojego życia we własne ręce. Chociaż w tym nowym świecie darwinizmu społecznego ofiary nie mogą żądać od innych zaangażowania w swoje problemy i uśmierzania ich cierpienia, ich obecność spełnia użyteczną funkcję: im silniej ich niedola kontrastuje z naszą sytuacją, tym łatwiej nam podtrzymywać w sobie przekonanie, że złe rzeczy zdarzają się tylko „złym” ludziom, a przynajmniej ludziom pod jakimś względem genetycznie upośledzonym.

Co niepokojące, skłonność do ignorowania realiów traumy w ludzkim życiu zakorzeniła się także na wydziałach psychiatrii uczelni medycznych, które odnoszą się obojętnie do rosnącego poziomu traumatyzacji w społeczeństwie. Tak jak podczas wcześniejszych pandemii przemocy, badaniom nad traumą zagraża marginalizacja i ich wpływ na rozwój psychopatologii staje się znikomy (zob. rozdział 3). Studenci medycyny i rezydenci psychiatryczni zdobywają obszerną wiedzę o względnie słabo rozpoznanych schorzeniach w rodzaju choroby Huntingtona czy zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego (OCD), co nie konfrontuje ich z problemami związanymi z nadużyciami i przemocą, natomiast zaburzenia potraumatyczne przyciągają niewiele uwagi. Zjawisko to ilustrują następujące fakty: w 1992 r. podawano, że w Stanach Zjednoczonych 2 936 000 dzieci doznało nadużyć lub zaniedbań (National Victim Center 1993), a u znaczącej ich części wystąpiły zaburzenia psychiczne związane z traumą (zob. rozdziały 9 i 14). Mimo to do początku 1996 r. w całej światowej literaturze pojawiła się jedna jedyna publikacja przedstawiająca wyniki kontrolowanego badania psychofarmakologicznego nad leczeniem PTSD u dzieci (Famularo, Kinscherff i Fenton 1988). W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono natomiast 13 kontrolowanych badań nad farmakologicznym leczeniem dzieci z OCD oraz 36 dotyczących leczenia nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Szczególnie godne uwagi jest to drugie zaburzenie, ponieważ odznacza się wysokim poziomem współwystępowania z PTSD. Na przykład Putnam (1994) odkrył, że w próbie nadużywanych seksualnie dziewczynek 28% spełniało diagnostyczne kryteria ADHD w porównaniu z 4% w grupie kontrolnej wolnej od traumy. A jednak w żadnym z tych 36 badań nad dziećmi z ADHD nie sprawdzano, czy miały miejsce wcześniejsze traumy, nie badano współwystępowania z PTSD ani skuteczności środków farmakologicznych stosowanych w przypadku symptomów traumy.

Odtwarzanie traumy w społeczeństwie

Najistotniejszym aspektem sytuacji ofiar przestępstw, wojen i nieszczęśliwych wypadków w jakimkolwiek społeczeństwie są ich roszczenia do moralnych i finansowych zasobów ogółu. Wbrew potocznemu mniemaniu tylko nieliczni poszkodowani natarczywie domagają się zadośćuczynienia i specjalnych przywilejów. Wielu z nich potulnie godzi się ze swoim cierpieniem. Pogrążają się w poczuciu bezradności i wstydu, a jednocześnie pragną zachować niezależność i szacunek dla siebie. Inni agresywnie odgrywają się za swoje traumy, krzywdząc samych siebie lub innych ludzi, zarówno osoby sobie bliskie, jak i obcych (zob. rozdziały 1 i 9).

Ci poszkodowani, którzy są świadomi wpływu traumy na swoje życie, w większości przejawiają instynkt samozachowawczy i zdecydowanie wolą, by ludzie nie wiedzieli, co się im przydarzyło. Na przykład ofiary gwałtu zwykle zdają sobie sprawę z ryzyka, że nikt im nie uwierzy, że to im przypisze się winę, że ich seksualność będzie wystawiona na pokaz i osądzana. Ofiara przemocy domowej z trudem przyznaje się do tego, bo wstydzi się, że współmałżonek jej nie kocha, że nie umie sama się obronić albo chronić swoich dzieci, że nie potrafiła zapewnić swojej rodzinie szczęścia i bezpieczeństwa. Nie chce też ujawnić, że jest bezsilna fizycznie lub finansowo. W relacjach rodzinnych lub partnerskich szczególnie trudno jest nakreślić linię graniczną pomiędzy zaufaniem a beztroską lub niezdolnością do samoobrony. W ostatnim czasie niektóre ugrupowania feministyczne próbują wprowadzić do związków damsko-męskich surowe reguły, co ich krytyczka Camille Paglia (1994) określa jako „protekcjonalny paternalizm pracowników społecznych koncentrujących się na ofiarach” (s. 208). Dodaje też: „Feminizm powinien uczciwie przyjąć do wiadomości, że zwierzęca dzikość i pożądanie tkwią w nas wszystkich, i zaniechać oskarżania mężczyzn o wszystkie ciemne strony ludzkiej kondycji” (s. 136).

Pytanie o to, gdzie powinna być postawiona granica odpowiedzialności za siebie, jest zarzewiem emocji, jakie kwestia PTSD rozpala w debatach społecznych. Skrywana przemoc może pociągać za sobą zmowę milczenia, prawdziwe lub fałszywe oskarżenia, odmowę przyjęcia odpowiedzialności za zachowania okrutne, prowokacyjne lub poniżające. W przypadku przemocy domowej głównym elementem jest lęk przed porzuceniem. Okrutny partner stara się władać rodziną, wzbudzając w niej lęk. Przywiązanie do niego bywa silniejsze niż pragnienie ucieczki. Przekonanie ofiary, że nie potrafi sama zadbać o siebie lub że nikt jej nie uwierzy, może odstręczać ją od poszukiwania alternatywnych rozwiązań (van der Kolk 1989; Dutton i Painter 1993). Wiele pobitych kobiet i dzieci przywożonych na izby przyjęć szpitali z krwiakami albo połamanymi kośćmi zmyśla różne historie, by ochronić swoich prześladowców przed odpowiedzialnością – zwykle ku uldze personelu medycznego, który czuje się usprawiedliwiony i nie musi angażować się w „cudze awantury”. Ujawnienie, że jest się ofiarą (albo prześladowcą), oznacza konieczność stawienia czoła wstydowi związanemu z taką relacją. Uświadomienie sobie wpływu, jaki przemoc wywiera na nasze życie, zmusza do rozważenia możliwości zerwania związku i obchodzenia się bez niego. Wobec takich skomplikowanych realiów zrozumiałe jest, że w ostatnich latach wielu ubezpieczycieli unika obejmowania polisą obrażeń spowodowanych przez przemoc domową (tego rodzaju ograniczenia nie dotyczą natomiast prześladowców).

Jeśli wspomnienia nadużyć z dzieciństwa, przemocy domowej, wojen i tortur nie zostaną przepracowane, mogą stać się źródłem irracjonalnych symptomów – zachowań będących pochodnymi nierozwiązanych aspektów traumy. Ludzie, którzy dłuższy czas spędzili w pełnym nadużyć środowisku, mogą nigdy nie nauczyć się zasad cywilizowanego zachowania lub o nich zapomnieć. Bezradność i zmieszanie przejawiają się u wielu ofiar biernością i niezdolnością do przyjęcia odpowiedzialności za siebie. Wzorce lęku i dysocjacji mogą stać na przeszkodzie wyrażaniu uczuć i pragnień. Kiedy straumatyzowana jednostka czuje przerażenie, jej postawa często jest nacechowana lękiem przed porzuceniem, co przejawia się jako żałosna uległość wobec prześladowcy. Bierność nie pozwala jej dostrzec, w jaki sposób przyczynia się sama do dalszych nadużyć. Niekiedy miejsce bierności i bezradności może zająć wybuch niechęci i wściekłości, przy czym ofiara wydaje się nieświadoma skutków swoich emocjonalnych zachowań i zagrożenia, jakie stanowi dla innych ludzi. Ani bierność, ani zastraszanie nie pozostawiają miejsca na wzajemność i troskę o potrzeby innych osób.

Ponieważ zarówno ofiara, jak i osoby postronne doświadczają w konfrontacji z takimi zachowaniami silnych emocji, prawdopodobnie umyka im fakt, że są one zakorzenione w minionej traumie. Budują więc skomplikowane konstrukcje umysłowe mające uzasadnić ich reakcje: w przypadku ofiary wyrafinowane pretensje, a w przypadku świadków koncepcje diagnostyczne, które niezmiennie nabierają pejoratywnego znaczenia. Te pretensje i diagnozy są tak pomyślane, by przywrócić ich autorom poczucie panowania nad sytuacją. Jak na ironię jednak jedne i drugie utrwalają wpływ traumy w obszarze interpersonalnym, tworząc dychotomię dominacji i uległości. Po naruszeniu zdrowej równowagi między współpracą a dystansem bezpieczeństwa powstaje polaryzacja, w ramach której jedna osoba lub grupa jest postrzegana jako władcza, a druga jako bezsilna. Trauma jest więc w dalszym ciągu rozgrywana pomiędzy bezsilnymi petentami /ofiarami /pomocnikami a drapieżnikami /manipulatorami /prześladowcami. Słowo „ocalony” (ang. survivor) na określenie ofiary to eufemizm negujący rzeczywistość tej dychotomii bezsilności.

Korzyści i koszty ochrony

Trauma może działać jak katalizator przemiany społecznej. Oddając głos własnemu poczuciu krzywdy, wielu działaczy społecznych, przywódców politycznych i artystów zdołało przekształcić swoją traumę w okazję do pomagania innym ludziom. Na przykład Germaine Greer (1989), przedstawiając zaburzenie PTSD swojego ojca po II wojnie światowej, pisała:

Kiedy [urzędnicy medyczni] badali ludzi przejawiających poważne zaburzenia, niemal niezmiennie stwierdzali, że ich kluczowa przyczyna leżała w doświadczeniach sprzed wojny, głównie „domowych”: chorzy mężczyźni nie byli pierwszorzędnym materiałem na żołnierzy. (…) Wojskowi twierdzą, że to nie przeżycia wojenne przyprawiają ludzi o chorobę, lecz że chorzy ludzie nie powinni być wysyłani do walki. Władze pogłębiały ich rozstrój psychiczny, przypisując im tchórzostwo. W istocie byli zbyt zmęczeni i upadli na duchu, żeby czuć strach (s. 327–328).

Po dziecięcych doświadczeniach z cierpieniem ojca i walką o jego uśmierzenie Greer jako osoba dorosła była dobrze przygotowana do opisywania konsekwencji dominacji mężczyzn (w jej najgorszych przejawach: gwałtach, kazirodztwie i przemocy domowej). Podobnie wielu przywódców ruchu oporu z czasów wojny podjęło w następnych dziesięcioleciach walkę o zjednoczenie Europy. Anthony Eden i Harold Macmillan, dwaj weterani okopów I wojny światowej, byli później premierami z ramienia konserwatystów, oddanymi sprawie zapewnienia w Wielkiej Brytanii bezpieczeństwa socjalnego. Tak więc, aczkolwiek doświadczenie traumy owocuje w pierwszym rzędzie osobistym cierpieniem, może je zastąpić sublimacja w postaci działań społecznych lub artystycznych, a zatem służyć jako silny czynnik przemiany społecznej.

Niezdolność do ulżenia doli ofiar może być katastrofalna dla społeczeństwa. Społeczne koszty odtwarzania traumy w postaci krzywdzenia dzieci, powtarzających się aktów przemocy i bezproduktywności bywają oszałamiające. Brak odpowiedzi na rzeczywistość traumy miewa też niszczące skutki w polityce. Na przykład po I wojnie światowej nie wzięto pod uwagę jej skutków w postaci niezdolności części weteranów do włączenia się w pokojowe życie społeczeństwa. Ignorowanie tej ich „słabości” zapewne znacząco przyczyniło się do rozwoju faszyzmu i militaryzmu (zob. rozdział 3). Niewiarygodnie dotkliwe reparacje wojenne ustanowione przez traktat wersalski, motywowane ze strony aliantów pragnieniem zemsty, były upokorzeniem dla i tak już upokorzonych Niemiec. Z drugiej strony naród niemiecki bezlitośnie traktował swoich weteranów wojennych, uważając ich za ułomnych moralnie. Ta lawina upokorzeń dotykająca bezsilnych ludzi stworzyła podstawy do całkowitej deprecjacji praw człowieka w reżimie nazistowskim, eksterminacji słabszych i odbiegających od normy oraz moralnego usprawiedliwienia dla zniewolenia „podludzi” – a więc przesłanek rozpętania kolejnej wojny.

Po II wojnie światowej, zakończonej klęską nazistowskich Niemiec i imperialnej Japonii, zwycięzcy odrobili tę lekcję. Stany Zjednoczone za pośrednictwem planu Marshalla okazały ogromną pomoc pokonanym narodom, co stworzyło ekonomiczny fundament dla następnych pięćdziesięciu lat względnego pokoju na świecie. Na gruncie krajowym ten sam duch wspaniałomyślności zrodził GI Bill, projekt, który zapewnił milionom weteranów zdobycie wykształcenia i przyczynił się do ogólnego wzrostu dobrobytu poprzez stworzenie licznej, dobrze wyedukowanej klasy średniej. Jednocześnie nowo utworzona Administracja Weteranów rozpoczęła budowanie w całym kraju struktur pomagających kombatantom w ich problemach zdrowotnych. Co jednak ciekawe, przy całym tym troskliwym zainteresowaniu powracającymi z wojny żołnierzami w ogóle nie poświęcono uwagi psychicznym ranom wojennym i nerwice wywołane przez traumę nagle znikły z oficjalnej psychiatrycznej nomenklatury. W 1982 roku jeden z nas (van der Kolk) przeprowadził ankietę wśród ponad trzystu weteranów II wojny światowej, pacjentów przychodni w szpitalu należącym do Administracji Weteranów. Okazało się, że aż 85% z nich cierpiało na PTSD, ale żadnemu z nich nie postawiono wcześniej takiej diagnozy.

Aby uporać się ze skutkami traumy, ludzie, instytucje i społeczności muszą podjąć działania adaptacyjne. Powinny one koncentrować się na rozwiązywaniu bieżących problemów, gdyż nadmierna introspekcja może przeszkadzać w odbudowie psychicznej ofiar (zob. rozdział 5). Z drugiej strony ignorowanie przeszłości uniemożliwia jednostkom i grupom uczenie się na błędach. Nieświadomość sensu czyjegoś zachowania czasami utrudnia odróżnienie działania naprawczego od odtwarzającego traumę. Bywa tak zarówno na poziomie indywidualnym, jak i grupowym. Aż nazbyt powszechny przykład przedstawili Pelcovitz i in. (1995), stwierdzając, że grupa straumatyzowanych nastolatków skutecznie minimalizuje wpływ poważnych nadużyć fizycznych na ich życie, ale nawykowo angażuje się w pełne agresji relacje z rówieśnikami, nie zdając sobie sprawy z konsekwencji takiego postępowania.

Mając do czynienia z jednostkami (lub społecznościami), które radzą sobie ze swoimi uczuciami przez działanie, profesjonaliści i twórcy polityki społecznej powinni z jednej strony respektować ich naturalną skłonność do aktywnego przełamywania potraumatycznej bezsilności, lecz z drugiej strony pomagać im w uświadomieniu sobie niebezpieczeństwa odtworzenia traumy w nowym kontekście społecznym. Kiedy widać, że jakieś działanie nie zapobiega powrotowi traumy w postaci emocji, wizji albo interakcji społecznych, zarówno jednostki, jak i społeczności powinny uświadomić sobie istotę tego, co się zdarzyło, i związane z tym cierpienie. Konfrontowanie się z przeszłością jest przedsięwzięciem delikatnym które powinno być podejmowane wyłącznie z pomocą godnych zaufania osób lub instytucji, gdyż zawsze istnieje poważne ryzyko narażenia się na ból, który nie spotka się z konstruktywną reakcją, a prośba o pomoc może doprowadzić do obwiniania ofiary.

Izolacja społeczna a integracja

Przyczyna traumy i jej realia nie są pierwszoplanowymi czynnikami decydującymi o stosunku społeczności do jej ofiar. Jak zauważyliśmy wcześniej, reakcje otoczenia są przede wszystkim zachowawczymi impulsami zmierzającymi do podtrzymania wiary, że świat jest zasadniczo sprawiedliwy, że ludzie mogą kształtować swój los i że złe rzeczy zdarzają się tym, którzy na to zasłużyli. Zwiastuni złych wiadomości są na ogół traktowani jako zagrożenie. Społeczność odnosi się podejrzliwie do ofiar, które zaburzają tkankę społeczną, podkopują wiarę w siebie, zużywają zasoby i żyją na koszt innych. Ludzie słabi są zobowiązaniem i po początkowej fazie współczucia narażają się na opinię pasożytów czy też nosicieli wirusa zaburzeń społecznych. Społeczność zaangażuje się w pomoc ofiarom tylko pod warunkiem, że zaakceptuje dwie tezy: (1) ofiary nie są odpowiedzialne za to, że doznały traumy; (2) jeśli nie pomoże się im w poradzeniu sobie ze wspomnieniami traumy, mogą stać się ludźmi niespokojnymi i skłonnymi do przemocy, niegodnymi zaufania pracownikami i niedbałymi rodzicami, a także mogą radzić sobie z nieznośnymi emocjami za pomocą alkoholu lub narkotyków.

Zagadnienie obwiniania ofiar jest nadzwyczaj skomplikowane. Badania wielokrotnie wykazały, że straumatyzowani ludzie są podatni na ponowną traumę. Tezę tę zdecydowanie potwierdzają wyniki Russela (1986), a także Breslau, Davisa i Andreskiego (1995). Po traumie jednostka często traci wiarę w możliwość samoobrony i zachowuje się w sposób dla siebie szkodliwy. Kwestia wtórnej wiktymizacji ma ogromne konsekwencje dla polityki społecznej. Czy możliwe jest stworzenie społeczeństwa, które będzie w pełni oddawało ofiarom sprawiedliwość i chroniło je przed dalszymi krzywdami? Czy państwa dobrobytu w socjaldemokratycznej północnej Europie skutecznie zapobiegają cyklom przemocy? A jeśli tak, czy nie dzieje się to kosztem tłumienia inicjatywy najbardziej przedsiębiorczych jednostek? Czy w Stanach Zjednoczonych programy takie jak Head Start⁴ rzeczywiście zapobiegają cyklom przemocy poprzez wczesną interwencję, czy też są to tylko nieudane eksperymenty z dziedziny inżynierii społecznej? Czy lepiej inwestować w programy szkolne, placówki opieki dziennej i inne formy wczesnej interwencji, czy też zasoby społeczne powinny być wykorzystane do wzmocnienia policji i budowania więzień dla przestępców, których czasowa eliminacja ze społeczeństwa zapewni pozostałym obywatelom większe bezpieczeństwo? Czy wszystkie te pytania rzeczywiście są reprezentacją uzasadnionych dychotomii? Odpowiedź na te pytania wykracza poza tematykę niniejszej pracy, lecz są one istotnym polem badań. Do jakichkolwiek wniosków dojdą politycy i ich elektorat, będą one miały ogromny wpływ na rozmiary traumy, z jaką mają do czynienia członkowie każdego społeczeństwa, a także na los ofiar tej traumy.

Doświadczenia pracy klinicznej nauczyły nas, że zdolność do uwzględniania sytuacji ofiar jest przynajmniej po części funkcją tego, jak dobrze ludzie radzą sobie z własnymi nieszczęściami. Jeśli stawiają czoło rzeczywistości własnego cierpienia, jeśli akceptują własny ból, przekłada się to na ogół na tolerancję, a czasami nawet na współczucie dla innych. I odwrotnie, jak długo ludzie negują wpływ osobistej traumy i udają, że nie ma ona znaczenia, że nie jest niczym szczególnie złym, albo znajdują usprawiedliwienia dla swoich prześladowców, tak długo będą skłonni identyfikować się z agresorami i traktować innych w równie surowy sposób, w jaki traktują zranioną część samego siebie. Identyfikacja z agresorem sprawia, że można odmawiać empatii samemu sobie, a w następnej kolejności innym.

Dyskusja wokół „fałszywych wspomnień”

Rozpoznanie, że ktoś został skrzywdzony, implikuje potrzebę zadośćuczynienia. W związku z tym prawnicy i psychiatrzy stają wobec trudnych pytań, kiedy ofiary domagają się znalezienia winnych. Przy założeniu, że fałszywe oskarżenie jest bardziej niebezpieczne społecznie niż nieoddanie sprawiedliwości ofiarom, system prawny musi dysponować precyzyjnymi regułami dowodzenia winy prześladowców. Debata wokół „fałszywych wspomnień” dotyka samej istoty zasad sprawiedliwości społecznej i obie strony powołują się na wysokie względy moralne. Ofiary stały się osobami postronnymi (przeważnie pozbawionymi głosu) w tej zajadłej debacie o to, czy można ufać wspomnieniom traumy jako oddającym dokładnie rzeczywistość. Zwolennicy obu stron często posługują się przykładem procesów czarownic w Salem, by wykazać niebezpieczeństwo pomyłek sądowych lub fałszywych oskarżeń. Wobec rosnących podejrzeń (niepodpartych dowodami naukowymi), że wiele wspomnień traumy „zaszczepiają” ofiarom terapeuci, łatwo jest posądzać ofiary o wysuwanie fałszywych oskarżeń, a ich prześladowcy korzystają z dobrodziejstwa wątpliwości i mogą uniknąć należnej kary. W obecnym klimacie politycznym chętniej ufa się wyznaniom rodziców mających udokumentowaną historię alkoholizmu niż trzeźwych osób szukających pomocy z powodu natrętnych wspomnień dawnych okropnych przeżyć.

W ostatnich latach niewiele spośród osób, które uświadomiły sobie, że były nadużywane seksualnie, zdecydowało się pozwać swoich dawnych prześladowców do sądu i tylko garść tych ostatnich została skazana. Jeśli wierzyć mediom, jest to problem o skali epidemii, ale wyniki kwerendy w aktach sądowych stanu Massachusetts sugerują, że procesy tego rodzaju są skrajnie rzadkie w porównaniu z rzeczywistą liczbą przypadków nadużywania seksualnego dzieci. Na przykład w 1993 roku Wydział Spraw Społecznych stanu Massachusetts odnotował 2149 przypadków takich nadużyć, około 400 mężczyzn trafiło do więzienia za akty seksualne skierowane przeciwko dzieciom, a 575 otrzymało wyroki z zawieszeniem. Natomiast od 1990 do 1994 roku doszło w tym stanie zaledwie do czterech procesów sądowych, w których dorosłe osoby pozwały swoich rzekomych prześladowców po odzyskaniu pamięci traumy. Jeden z nich był głośnym przypadkiem duchownego, którego oskarżono o molestowanie seksualne 155 dzieci.

Przedstawiciele ruchu „fałszywych wspomnień” utrzymują, że tysiącom niczego niepodejrzewających białych kobiet z klasy średniej terapeuci zaszczepili w umysłach fałszywe wspomnienia o nadużyciach seksualnych. Bieżące badania pokazują jednak, że (1) nie ma żadnych dowodów, by traumatyczne wspomnienia można było tak po prostu zaszczepić komuś w umyśle; (2) odzyskanie pamięci o zapomnianych traumatycznych wydarzeniach występuje równie powszechnie u mężczyzn, co u kobiet i nie zdarza się częściej u osób poddających się psychoterapii niż u pozostałych; (3) potraumatyczna amnezja nie jest związana z klasą społeczną ofiary; (4) odsetek przypadków pełnej amnezji po traumatycznym doświadczeniu jest wśród Latynosów trzy razy wyższy, a wśród Afroamerykanów dwa razy wyższy niż wśród Białych (Elliot i Briere 1994). Większość przypadków nadużyć seksualnych prawdopodobnie nie wychodzi na jaw i uchodzi uwadze zarówno specjalistów zdrowia psychicznego, jak i wymiaru sprawiedliwości. Problem fałszywych oskarżeń jest szczególnie skomplikowany przy sporach o opiekę nad dzieckiem, gdyż istnieje wówczas motywacja do ich formułowania. Schetky i Green (1988) ocenili, że zarzuty o nadużycia seksualne są w blisko 25% takich przypadków nieprawdziwe.

Aczkolwiek występowanie odroczonych wspomnień po niemal wszelkich wyobrażalnych rodzajach traumy odnotowywano stale od więcej niż stu lat (zob. rozdział 12), to precyzja tych wspomnień pozostawia wiele do życzenia. Przyczynia się do tego fakt, że traumatyczne wspomnienia mają charakter fragmentarycznych wrażeń zmysłowych, narracja, jaką ofiara buduje, by je zrelacjonować, jest funkcją jej etapu rozwojowego w chwili zaistnienia traumy, a ponadto dostosowuje się do oczekiwań społecznych. Podobnie jak w toku podobnej debaty sprzed wieku (zob. rozdział 3), dyskutujący skupiają się na zagadnieniach docierania do wypartych wspomnień oraz możliwości poddawania się sugestii.

Debata wokół „fałszywych wspomnień” pokazuje z jednej strony, że ludzie, którzy próbują unieść zasłonę skrywającą tajemnice nadużyć w rodzinie, narażają się na ponowną traumę, gdyż spotykają się z podejrzeniami, a z drugiej strony, że zapobieganie fałszywym oskarżeniom wymaga dużej pieczołowitości. Ostatecznie oskarżenie o tak haniebny występek samo w sobie może być traumatycznym doświadczeniem o trudnych do przewidzenia konsekwencjach. W ostatnim czasie opinia publiczna reaguje coraz gwałtowniej na domniemane nadużycia seksualne. Oskarżani o to rodzice wraz ze wspierającymi ich ekspertami utworzyli bardzo sprawną organizację prawniczą, Fundację Syndromu Fałszywych Wspomnień (False Memory Syndrom Foundation), która stawia sobie za cel dyskredytowanie relacji osób dorosłych twierdzących, że w dzieciństwie padły ofiarą takich nadużyć. Lansuje ona tezę, iż mamy do czynienia z epidemią fałszywych oskarżeń wywołaną przez psychoterapeutów, których określa jako „ruch odzyskiwania pamięci”. Organizacja wychodzi z założenia, że istnieje „syndrom fałszywych wspomnień” powstający w wyniku stosowania przez terapeutów niewłaściwych metod pracy z osobami podatnymi na sugestię. Jak dotąd nie ma naukowych dowodów istnienia takiego syndromu. Bezdyskusyjny jest wszakże fakt, że część psychoterapeutów ma tendencję do sprowadzania większości problemów psychicznych swoich pacjentów do historii nadużyć seksualnych z dzieciństwa – podobnie jak liczni specjaliści zdrowia psychicznego ignorują udział takich nadużyć w genezie schorzeń psychiatrycznych i lekceważą kliniczne znaczenie ogromnego dorobku badawczego mówiącego o ich niszczącym działaniu na rozwój osobowości człowieka.

Sprawa prawdziwych i fałszywych oskarżeń o nadużycia seksualne wzbudza ogromne emocje z powodu wielkich cierpień, jakich tego rodzaju wspomnienia przysparzają ofiarom, oraz wstrząsu, jakim jest takie oskarżenie zarówno dla rzeczywistych sprawców, jak i dla obwinionych bezpodstawnie. Grupa False Memory wzywa więc w niektórych stanach do uchwalenia Ustawy o ochronie zdrowia umysłowego konsumentów (Consuner Mental Health Protection Act, CMHPA) – regulacji prawnej, która uznałaby „terapię przywracania pamięci” za przestępstwo. Ta propozycja ustawiła oskarżanych o nadużycia rodziców w opozycji do organizacji profesjonalnych, takich jak Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne, którego Rada Przedstawicieli oświadczyła, że „przy bliższej analizie okazuje się, iż [CMHPA] zawiera wiele postanowień w istocie szkodliwych dla konsumentów i obniżających dostępność usług wysokiej jakości” oraz że „mając na celu ochronę konsumentów, [CMHPA] w istocie stwarza niepotrzebne biurokratyczne bariery utrudniające dostęp do służb ochrony zdrowia psychicznego” (Director of Legal and Regulatory Affairs 1995).

Chociaż w ogniu debaty znaleźli się przede wszystkim psychoterapeuci, zaangażowała ona także wymiar sprawiedliwości jako arbitra rozstrzygającego w tych sprawach. Antagonistyczne środowisko sali sądowej, zachęcające do oskarżeń i kontrargumentów, nie jest idealnym forum dla rozstrzygania tego rodzaju zagadnień. Szeroko upubliczniane sprawy sądowe zaciemniają jeszcze bardziej fakt, że kwestia „wypieranych wspomnień” dotyczy względnie skromnego odsetka przypadków nadużyć seksualnych (zob. rozdział 12). Byłoby w najwyższym stopniu niefortunne, gdyby zrozumiała troska o niesłusznie obwinianych miała przesłonić realne szkody wyrządzane przez nadużycia seksualne dzieci.

Debata wokół „fałszywych wspomnień” spolaryzowała jeszcze bardziej stanowiska „wierzących” w znaczenie traumatycznego stresu oraz „sceptyków”. W ogniu sporu stopniowo nikną argumenty naukowe i kliniczne. Jeśli wziąć pod uwagę, że według oceny Departamentu Sprawiedliwości co roku w USA około 250 tysięcy dzieci pada ofiarą nadużyć seksualnych, ich prześladowcy mają wyraźny interes w zamieceniu pod dywan skutków tych nadużyć. Co więcej, żywotny interes w negowaniu wpływu traumy na życie ludzkie mają nie tylko przestępcy organizujący dziecięcą prostytucję, pedofile, gwałciciele i sprawcy nadużyć w rodzinie. Korzyści z lekceważenia skutków traumy odnoszą także potężne instytucje, takie jak kompanie ubezpieczeniowe oraz siły zbrojne, dla których stawką są ogromne sumy pieniężne łożone na wypłatę odszkodowań. Niestety, ten wielostronny nacisk na negowanie skutków traumy jest tak silny, lęk przed utratą korzyści tak głęboki, a ludzka potrzeba znajdowania konkretnych osób lub organizacji, które można obwinić o swoje niedomagania, tak powszechna, że wątpliwe, by owa debata miała kiedykolwiek przebiegać z szacunkiem dla faktów.

Społeczne dziedzictwo traumy

Jak zauważyliśmy wcześniej, ofiary często tkwią w pułapce ciągłego odtwarzania traumatycznej przeszłości. Tę kompulsję powtarzania obrazowo ilustrują ofiary nadużyć seksualnych z dzieciństwa, opisane przez Klufta (1991) jako bezbronny materiał do dalszych nadużyć. Wiele jednostek po traumie organizuje swoje życie wokół podstawowego konfliktu między lękiem przed ponowną wiktymizacją a potrzebą zewnętrznej ochrony. Te lęki i oczekiwania mogą prowokować gniewne, lekceważące, a nawet otwarcie sadystyczne reakcje profesjonalistów, do których ofiary zwracają się po zadośćuczynienie i ochronę. Demonstrowanie przez nie skrajnego poczucia bezsilności albo silnej agresji to prawdopodobnie skutek powtarzającej się wciąż od nowa wiktymizacji. Takie emocjonalne napięcie pomiędzy empatią, wściekłością i bezsilnością sprawia, że dla specjalistów, którym powierza się opiekę nad ludźmi po traumie, praca z nimi jest skrajnie wyczerpująca. Profesjonaliści nazbyt łatwo przyjmują również rolę ratowników lub prześladowców, co w obu wypadkach zmierza do odświeżenia traumy (zob. rozdział 9). Relacja z ofiarą traumy wymaga od terapeuty ciągłego zachowywania świadomości własnych subiektywnych reakcji oraz potrzeby bronienia się przed treściami przekazywanymi przez pacjenta, które mogą dotyczyć najmroczniejszych stron rzeczywistości.

Nastawienie do ofiary i reakcje na jej postawę w dużym stopniu są kształtowane przez instytucje społeczne. Na przykład system prawny odgrywa ważną symboliczną i praktyczną rolę w kanalizowaniu agresywnych impulsów. W każdym społeczeństwie prawo karne stanowi główny hamulec dla przemocy, wiktymizacji i samowolnej zemsty. Odbierając prawo do zemsty poszczególnym obywatelom, stwarza system kontrolowanej zemsty i upokorzenia prześladowców, zapobiegając konfliktom w społeczeństwie. Cierpienia ofiar powinny być powstrzymywane w podobny sposób, w jaki system prawny powstrzymuje przemoc i zemstę. Wyzwaniem dla każdego cywilizowanego społeczeństwa jest eliminowanie aktów przemocy, cierpienia i deprywacji, rozciąganie nad dziećmi ochronnego parasola, pod którym mogą dorastać, nie zaznając krzywd, zapewnienie, by ofiary znalazły zadośćuczynienie za swoje cierpienia i by nikt nie czuł się bezsilny.

Oprócz sądów oraz służb medycznych i socjalnych także inne społeczne struktury i zwyczaje odgrywają istotną rolę, pomagając ludziom odnajdować sens w swoim gniewie i poniżeniu. Ceremonie, takie jak Dzień Pamięci Wojny Wietnamskiej w Waszyngtonie czy Yad Vashem – wspomnienie Holocaustu w Jerozolimie, zapewniają czas i miejsce, w którym ludzie mogą wyjść poza swoje poczucie bezsilności. Socjalną transformację traumy uosabiają także ludzie, którzy potrafią przekroczyć swój gniew i pragnienie odwetu w obliczu cierpienia i opresji. Martin Luther King i Mahatma Gandhi to dwa współczesne przykłady jednostek, które przeszły do porządku nad osobistym cierpieniem, by zająć się cierpieniem ogółu.

Zemsta, sprawiedliwość i sens życia od starożytności należały do najważniejszych problemów rozważanych przez ludzi. Około 2500 lat temu dramaturg Ajschylos (458 p.n.e./1977) kwestię kontrolowania przez społeczność potraumatycznej wściekłości i pragnienia zemsty uczynił głównym tematem swojej wielkiej trylogii Oresteja, w której prymitywne reguły zemsty zamieniają się w końcu w reguły sprawiedliwości społecznej. W tragedii tej Orestes, który jest zarówno ofiarą (swojej matki, która zamordowała ojca), jak i prześladowcą (zabijającym ją w akcie zemsty), potrafi zapanować nad dręczącymi wspomnieniami tych czynów, podporządkowując się zasadom – mającym na celu skanalizowanie ślepych sił „nieludzkiego traktowania ludzi przez ludzi”.

Podporządkowanie impulsów zemsty arbitrażowi prawa, ustanowienie wspólnych symboli i upamiętnień, stworzenie instytucji odpowiedzialnych za bezpieczeństwo społeczne, honorowanie ludzi będących symbolem prawości i identyfikowanie się z nimi – wszystko to stanowi poważne zadanie dla społeczeństw nacechowanych opresją i brutalnością. Obywatele państw, które niedawno zrzuciły totalitarną władzę, takich jak kraje Europy Wschodniej i dawne republiki Związku Sowieckiego, muszą w warunkach rosnącej wolności politycznej szukać nowych sposobów panowania nad efektami dawnych traum. W społeczeństwie totalitarnym głównym instrumentem kontroli społecznej była systematyczna brutalizacja stosunków międzyludzkich. Władze państwowe z powodzeniem podporządkowywały sobie obywateli, którzy skupiali się na rozpamiętywaniu przeżytego strachu i doznanych krzywd, zamiast aktywnie kształtować swoje życie. Ocenia się, że w Związku Sowieckim zamordowano od 20 do 60 milionów własnych obywateli. Ludzie, którzy przeżyli Gułag, i bliscy tych, którzy stracili życie, nie mieli prawa mówić o swoich krzywdach ani celebrować żałoby. Dzieci donosiły na swoich ojców, a kobiety zawierały nowe małżeństwa, nie znając losu swoich mężów, którzy trafili do obozów pracy (Remnick 1993).

Z powyższych faktów rodzą się liczne ważne pytania. W jaki sposób wspomnienia brutalności i okrucieństwa trwają na poziomie społecznym? Jak wpływa to na ludzką lojalność, osobiste i społeczne oddanie, wiarę w sens poświęcenia dla wspólnego dobra, wiarę w sprawiedliwość, gotowość do przekazywania decyzji w ręce wybranych przedstawicieli, przekonanie o sensie reguł społecznych i praw? Nieraz w historii wspólnie przeżywane traumy sprzyjały powstawaniu bardzo zwartych grup wytwarzających u swoich członków paranoidalne przeświadczenie, że za wszelkie niedole wspólnoty są odpowiedzialni „outsiderzy”, odgrywający rolę kozłów ofiarnych. Z czasem tego rodzaju prymitywne formy organizacji konstytuowały jądro struktury społecznej, dając poczucie wspólnego cierpienia. Niestety, ceną za stworzenie takiej wspólnoty w cierpieniu okazywała się często wspólnota nienawiści i gotowość do zemsty. Jeśli idzie o obecne przemiany polityczne w krajach uwalniających się od totalitaryzmu, fascynujące będzie obserwowanie, czy neodarwinistyczna wiara w siły rynku, owocująca zaangażowaniem jednostek w indywidualne gromadzenie dóbr, zdoła zastąpić zwyczajową transformację minionych cierpień w dążenie do zemsty. Będzie to znamienne, jeśli pęd do akumulacji kapitału przezwycięży pragnienie zemsty za dawne krzywdy.

Funkcja społecznej negacji przeszłości wymaga lepszego zrozumienia. Czy to na przykład przypadek, że wkrótce po tym, jak Michaił Gorbaczow ujawnił swoją rodzinną historię traumy pod panowaniem komunistycznego reżimu, został on odsunięty od władzy? Kluczowe jest pytanie, czy publiczne przyjęcie do wiadomości i uprawomocnienie osobistych cierpień jednostek w takich miejscach jak Rwanda, Bośnia, Liban, Kambodża czy slumsy wielkich miast w USA może być skutecznym sposobem na promowanie zbiorowego zaufania, empatii i odpowiedzialności. Czy jednostki i społeczności potrafią stawić czoło koszmarnej prawdzie o swojej przeszłości, jeśli ich podstawowe życiowe potrzeby nie są zaspokojone? Jak rozumieć fakt, że pokonane, ale sprawnie odbudowane Niemcy potrzebowały ponad czterdziestu lat, zanim mogły publicznie zmierzyć się ze swoją traumatyczną historią, a Japonia, odnosząca co najmniej równie duże sukcesy w odbudowie, trwa nadal przy społecznej negacji przeszłości – ponad pół wieku po zakończeniu II wojny światowej (Buruma 1994)?

Społeczeństwa niekiedy potrafią w jakiś sposób wyrwać się z cyklu wiktymizacji i odwetu. Przykładowo w późnym średniowieczu odsetek morderstw w europejskich miastach był wyższy niż w dzisiejszych metropoliach USA. Jakie procesy pozwoliły tym społecznościom przywrócić spójność społeczną i wiarę, że władze działają dla dobra rządzonych? Dlaczego rozmiary przemocy w Londynie zmniejszyły się tak radykalnie pomiędzy epoką Dickensa a latami po I wojnie światowej? Dlaczego narody Niemiec i Japonii nie odtworzyły na poziomie społecznym swojej traumy po II wojnie światowej? Niewykluczone, że do tego ozdrowienia przyczyniła się stworzona przez zimną wojnę możliwość przerzucenia winy za traumatyczną przeszłość na bieżącego wroga, czego przykładem było obciążanie dziedzictwem faszyzmu Niemiec Wschodnich przez Niemcy Zachodnie i vice versa. Czy oficjalne negowanie wpływu II wojny światowej na te społeczeństwa pomogło im w ich niebywałym odrodzeniu ekonomicznym? Jaką cenę zapłaciły cierpiące jednostki za milczenie o ich bólu? Czy ludzie mogą odrzucić osobiste poczucie krzywdy, kiedy mają poczucie udziału w umowie społecznej? Większość zbiorowych narodowych mitów skupia się na walce z zewnętrzną opresją i poświęceniu bohaterów. Czy do efektywnego funkcjonowania narody potrzebują wspólnej historii traumy kształtującej poczucie wspólnoty, która z kolei daje obywatelom poczucie przynależności i bezpieczeństwa?

Trauma a media informacyjne

Media informacyjne decydująco wpływają na stosunek społeczności do straumatyzowanych jednostek. Są pierwszym dostawcą traumatycznych wiadomości i od nich zależy, czy ofiary spotkają się ze współczuciem i zrozumieniem, czy z pogardą i lekceważeniem. Z dalekich od jasności powodów ludzie zawsze zdają się mieć niezaspokojony apetyt na historie o traumach, jak długo dotyczą innych i nie wymagają czynnego okazywania współczucia ofiarom. Kiedy jednak współczucia się od nich żąda, jak po wielkich trzęsieniach ziemi i innych katastrofach naturalnych, publiczne wsparcie płynie rzeką. Wraz z rozwojem techniki satelitarnej możliwe stało się uzupełnienie niedoboru lokalnych traumatycznych wieści historiami o okropnościach mających miejsce w Sri Lance, Rwandzie czy Bośni, które są wprowadzane do naszych salonów z takim realizmem, z jakim telewidzowie mogliby podziwiać wydarzenia sportowe na miejscowym stadionie. Skutki tego codziennego wyboru pokazywanych beznamiętnie i stereotypowo nieszczęśliwych wypadków, przestępstw i katastrof są dotąd słabo zbadane, lecz nie ulega wątpliwości, że stępia to naszą wrażliwość i trywializuje oglądane cierpienia.

Media mogą także niekiedy mieć bardzo pozytywny wpływ na ludzką świadomość i wrażliwość. Podczas wojny wietnamskiej reportaże telewizyjne dostarczały wyolbrzymionego obrazu nieszczęść i okropności wojny, co pozwoliło obywatelom Stanów Zjednoczonych wyjść poza abstrakcyjne zasady patriotyzmu i zmierzyć się z okrutną rzeczywistością. Te obrazy walnie przyczyniły się do zmiany publicznej opinii o wojnie. Telewizja może jednak równie łatwo tworzyć wizje ekscytujące i surrealistyczne. Na przykład użycie „inteligentnych”, sterowanych laserem bomb podczas wojny w Zatoce sprawiło, że starcia zbrojne zaczęły przypominać bardziej grę komputerową niż rozmyślne i masowe zabijanie ludzi. Te obrazy z powodzeniem wzbudzały ekscytację i pogodny nastrój widzów, do których nie docierał strach doświadczany przez pilotów przebijających się przez obronę przeciwlotniczą przeciwnika, a także o wiele większy strach miliona bezimiennych żołnierzy irackich poddawanych nieustannemu bezlitosnemu bombardowaniu.

Te zapośredniczone emocje dawały powierzchowny obraz rzeczywistości. Większość obrazów telewizyjnych prześlizguje się tylko po bezpośrednim działaniu traumy na jej ofiary, a nie daje żadnego wyobrażenia, jakie mogą być jej długofalowe skutki. Zapoznanie się z odroczonymi efektami traumy wymagałoby trwałego zainteresowania, a to przekracza zakres uwagi większości widzów. Ignorując rzeczywisty wymiar ludzkiego cierpienia, wizje te sprzyjają akceptowaniu przemocy jako racjonalnej metody rozstrzygania konfliktów, bez której nie można się obejść. Z pewnością budowanie świadomości społecznych kosztów traumy i przemocy pomogłoby ludziom w poznaniu rzeczywistości tych zjawisk, a polityków i ich zwolenników zmotywowałoby do stworzenia bardziej wyrafinowanych rozwiązań zapobiegających tego rodzaju zachowaniom.

Lekarz: obiektywny obserwator czy obrońca?

Lekarze i badacze pracujący z dziećmi i dorosłymi po traumie nie mogą, w przeciwieństwie do mediów i opinii publicznej, pozwolić sobie na przejście do porządku nad cierpieniem pacjentów, ponieważ mają z nimi bezpośredni kontakt. Nie chroni ich to jednak przed wykształceniem w sobie takiej samej ambiwalencji i zobojętnienia, z jakimi odnosi się do ofiar ogół. Aczkolwiek pierwszoplanowym ich zadaniem jest zrozumienie pacjentów i ich leczenie, to ciągła konfrontacja z brutalnymi faktami życiowymi bardzo utrudnia im zachowanie naukowego dystansu. Praca z ludźmi po traumie konfrontuje ich z istotą ludzkiego cierpienia, z „nieludzkim traktowaniem człowieka przez człowieka” i z fundamentalnym brakiem niewinności w stosunkach międzyludzkich. Poszczególne jednostki, a nawet całe kultury stwarzają sobie wyrafinowane mechanizmy obronne, by utrzymać tę nagą rzeczywistość poza świadomością.

Praktyki medycznej i psychologicznej nie da się oderwać od kontekstu kulturowego, w którym jest prowadzona. Skonfrontowani z taką ilością cierpienia przedstawiciele zawodów medycznych mogą z jeszcze większą niechęcią przyjmować do wiadomości oddziaływanie traumy na ludzkie życie niż inni specjaliści. Psychiatria wojskowa, zatrudniająca podczas dwudziestowiecznych wojen i w okresach powojennych wielką liczbę psychiatrów, uwidocznia niektóre dylematy, z jakimi mają do czynienia lekarze zajmujący się jednostkami po traumie. Działając w organizacji wojskowej, muszą powstrzymywać się od okazywania empatii poszczególnym żołnierzom ze względu na swój obowiązek podtrzymywania siły bojowej. Przed wojskowymi psychiatrami staje więc niezwykle trudny do rozstrzygnięcia dylemat etyczny, kiedy muszą decydować, czy dany żołnierz jest zdatny do walki, a więc narażony na utratę życia. Wobec takich dylematów kwestię cierpienia łatwo jest zredukować do prostych diagnoz w rodzaju: „niezdolny do przyjęcia odpowiedzialności” albo „tchórzliwy”. Na przykład podczas I wojny światowej żołnierzy, którzy załamywali się w obliczu skrajnego niebezpieczeństwa śmierci lub ran, określano jako „ułomnych moralnie”.

Nawet w czasach pokojowych lekarze miewają tego rodzaju konflikty interesów – pomiędzy lojalnością wobec pacjentów z jednej strony, a wobec szpitali oraz firm ubezpieczeniowych, które ponoszą koszty pomocy chorym i odszkodowań, z drugiej. Pomiędzy osobistym doświadczeniem ofiar a sposobem postrzegania ich traumy przez lekarzy i innych pracowników służby zdrowia (nie wyłączając także prawników i zarządców funduszy rentowych) istnieje zasadnicza rozbieżność. Od profesjonalistów nie można oczekiwać, że staną się aktywistami politycznymi. Ale jak powinni reagować, kiedy mają do czynienia z nadużywaniem seksualnym dziecka lub przemocą domową, a brak instytucji, która przejęłaby za to odpowiedzialność, ani jakichkolwiek reguł postępowania w takich wypadkach? Bez wątpienia obawa przed uwikłaniem się w „kłopoty innych ludzi” stanowi podstawę tradycyjnych niepowodzeń medycyny w ogólności, a psychiatrii w szczególności, gdy idzie o rozpoznanie konsekwencji nadużyć z dzieciństwa i zaradzenie im. Ostatecznie lekarze i psychologowie nie są szkoleni do roli działaczy społecznych ani do konfrontowania iluzji na temat wartości rodzinnych z mroczną stroną ludzkich postaw. Czy profesjonalista mógłby wykonywać swój zawód, gdyby nie potrafił zdystansować się od cierpienia innych ludzi i ustrzec się od stygmatyzowania i potępiania ofiar? Jeśli specjaliści mają zapewnić skuteczną interwencję i leczenie, muszą w jakiś sposób ustosunkować się do tych uczuć i postaw. Skuteczna terapia jest niemożliwa, jeśli nie przyjmie się do wiadomości realiów traumy, a osoby postronne nie poradzą sobie jakoś z własną odrazą do kontaktu z tą rzeczywistością.

Zakończenie

Wpływ cierpienia ofiar na obserwatorów utrudnia zachowanie obiektywnego nastawienia do konsekwencji traumy. Żeby jednak w pełni zrozumieć, jaki wpływ wywiera trauma na psychiczną i biologiczną kondycję człowieka, a następnie określić, jakie środki mogą zapewnić skuteczne leczenie, niezbędne jest rygorystyczne stosowanie metod naukowych, pozwalających przekształcić subiektywne doznania w dane empiryczne. Chociaż podejście naukowe stwarza ryzyko zamazania osobistego doświadczenia traumy i utraty perspektywy cierpienia, które przecież jest właściwym przedmiotem badania, to skrupulatne obserwowanie poszczególnych elementów ludzkich reakcji na traumę powinno pozwolić nam na przeanalizowanie tego doświadczenia w całości, a zatem zaplanowanie skutecznych metod leczenia. Pomimo pojawiających się sporadycznie w ciągu minionych stu lat twierdzeń negujących wpływ traumy na umysł i ciało człowieka (zob. rozdział 3) obiektywne wyniki badań przyczynią się być może do kształtowania pozytywnego nastawienia społeczności do ofiar. Jak odnotował Freud (który nie zawsze zachowywał wierność własnym sentencjom), „głos rozsądku może być cichy, ale jest uparty”.

Główne zadanie powierzone profesjonalistom to wytworzenie poczucia kontroli i przewidywalności, a zatem osłanianie społeczności przed nadmiernym wpływem tragicznych aspektów egzystencji. Sformułowanie kryteriów diagnostycznych daje wrażenie porządku, a więc ochrony przed tym, co dziwne i irracjonalne, ale niekoniecznie jest najlepszą drogą do uśmierzania cierpień. Terapeuci twierdzący, że do leczenia ofiar traumy wystarczą standardowe procedury, stwarzają niebezpieczeństwo umniejszania powodowanych przez nią zaburzeń osobistych, społecznych i biologicznych. Usiłując zachować swoje poczucie misji w obliczu przerażających realiów, niektórzy z nich skłonni są przeceniać skuteczność swoich terapeutycznych interwencji w naprawianiu szkód poniesionych przez pacjentów (zob. rozdział 18).

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

ERP (event-related potential) – zmiana potencjałów w korze mózgowej pod wpływem bodźców zewnętrznych, wykrywana techniką EEG (przyp. tłum.). [wróć]

Outward Bound – organizacja non profit oferująca m.in. edukacyjne wyprawy górskie, kajakowe itp. (przyp. tłum.). [wróć]

Jest to wydawany systematycznie słownik biograficzny znaczących postaci życia publicznego w USA (przyp. tłum.). [wróć]

Head Start – w USA federalny program pedagogiczny mający na celu wyrównywanie szans życiowych dzieci od wczesnych lat życia (przyp. tłum.). [wróć]