Siddhartha Mukherjee

Cesarz wszech chorób
Biografia raka

Przełożyli Jan Dzierzgowski i Agnieszka Pokojska

Wszelkie powielanie lub wykorzystanie niniejszego pliku elektronicznego inne niż jednorazowe pobranie w zakresie własnego użytku stanowi naruszenie praw autorskich i podlega odpowiedzialności cywilnej oraz karnej.

Tytuł oryginału angielskiego
THE EMPEROR OF ALL MALADIES: A BIOGRAPHY OF CANCER

Projekt okładki AGNIESZKA PASIERSKA / PRACOWNIA PAPIERÓWKA

Copyright © 2010, SIDDHARTHA MUKHERJEE. All rights reserved

Copyright © for the Polish edition by WYDAWNICTWO CZARNE, 2013

Copyright © for the Polish translation by JAN DZIERZGOWSKI (części II, IV, V, VI)

i AGNIESZKA POKOJSKA (prolog, części I, III i wojna atossy), 2013

Opieka redakcyjna i indeks MAŁGORZATA POŹDZIK / D2D.PL

Redakcja WOJCIECH GÓRNAŚ / REDAKTORNIA.COM

Konsultacja medyczna DR N. MED. MARIA GÓRNAŚ

Korekta MAŁGORZATA POŹDZIK i ALICJA LISTWAN / D2D.PL

Redakcja techniczna ROBERT OLEŚ / D2D.PL

Dofinansowano ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego

ISBN 978-83-7536-669-3

WYDAWNICTWO CZARNE SP. Z O.O. www.czarne.com.pl

Sekretariat: ul. Kołłątaja 14, III p., 38-300 Gorlice, tel./fax +48 18 353 58 93, fax +48 18 352 04 75, e-mail: mateusz@czarne.com.pl, tomasz@czarne.com.pl dominik@czarne.com.pl, honorata@czarne.com.pl, ewa@czarne.com.pl

Redakcja: Wołowiec 11, 38-307 Sękowa, tel. +48 18 351 00 70, e-mail: redakcja@czarne.com.pl

Sekretarz redakcji: malgorzata@czarne.com.pl

Dział promocji: ul. Andersa 21/56, 00-159 Warszawa, tel./fax +48 22 621 10 48 e-mail: agnieszka@czarne.com.pl, anna@czarne.com.pl, dorota@czarne.com.pl, zofia@czarne.com.pl

Dział marketingu: katarzyna@czarne.com.pl

Dział sprzedaży: irek.gradkowski@czarne.com.pl, tel. 504 564 092, 605 955 550 agnieszka.wilczak@czarne.com.pl

Wołowiec 2013 Wydanie I

Skład wersji elektronicznej: MICHAŁ LATUSEK / VIRTUALO SP. Z O.O.

Dla
ROBERTA SANDLERA (1945-1948),
jego poprzedników i następców

Choroba jest nocną półkulą życia, naszym bardziej uciążliwym obywatelstwem. Od dnia narodzin każdy z nas posiada bowiem jakby dwa paszporty – przynależy zarówno do świata zdrowych, jak i do świata chorych. I choć wszyscy wolimy się przyznawać tylko do lepszego z tych światów, prędzej czy później, chociażby na krótko, musimy uznać również nasz związek i z tym drugim¹.

Susan Sontag

W roku 2010 w Stanach Zjednoczonych umrze z powodu nowotworów około sześciuset tysięcy ludzi, na całym świecie – ponad siedem milionów. W ciągu swojego życia zachorują na raka co trzecia kobieta i co drugi mężczyzna w Stanach Zjednoczonych. Rak będzie przyczyną jednej czwartej zgonów Amerykanów i około piętnastu procent zgonów na świecie. W niektórych krajach stanie się najczęstszą przyczyną śmierci, wyprzedzając choroby serca.

Od autora

Niniejsza książka to historia raka. Starodawnej choroby, niegdyś sekretnej, o której mówiło się wyłącznie szeptem, póki nie stała się śmiercionośnym zmiennokształtnym tworem o tak wielkim potencjale metaforycznym, medycznym, naukowym i politycznym, że często nazywa się ją dżumą naszego pokolenia. Ta książka jest najprawdziwszą biografią – próbą wniknięcia w umysł tej nieśmiertelnej choroby, zrozumienia jej osobowości, demistyfikacji jej zachowania. Moim najważniejszym celem jest jednak znalezienie odpowiedzi na pytanie, które wykracza poza ramy biografii: czy możemy sobie wyobrazić koniec raka w przyszłości? Czy uda nam się na zawsze usunąć tę chorobę z naszych ciał i społeczeństw?

Rak to nie jest jedna choroba, lecz wiele różnych. Na ich określenie używamy tej samej nazwy, ponieważ łączy je podstawowa cecha wspólna – patologiczne namnażanie się komórek. Ujęcie różnych wcieleń raka w jednej opowieści ma, poza podobieństwem na poziomie biologicznym, jeszcze jedno uzasadnienie: rozmaitych postaci tej choroby nie rozróżnia się w sferze kulturowej i politycznej. Opowiedzenie historii każdego rodzaju nowotworu osobno jest niemożliwe; ja postawiłem sobie cel, którym jest pokazanie najważniejszych wątków przewijających się w liczącej cztery tysiące lat historii tej choroby.

Mój zamysł, jak widać ogromny, wyrósł z czegoś dużo skromniejszego. Latem 2003 roku, po ukończeniu rezydentury w szpitalu i uzyskaniu dyplomu z immunologii onkologicznej, rozpocząłem specjalizację w dziedzinie onkologii w Dana-Farber Cancer Institute oraz Massachusetts General Hospital w Bostonie. Początkowo zamierzałem przez ten rok prowadzić dziennik – bieżące doniesienia o leczeniu nowotworów, taki „raport z linii frontu”. Ale pomysł prędko wyewoluował w większe i bardziej pogłębione przedsięwzięcie, tak że ostatecznie przyszło mi zagłębić się nie tylko w naukę i medycynę, ale też w kulturę, historię, literaturę i politykę, a również w przeszłość raka i w jego przyszłość.

W epicentrum tej historii znajdują się dwie postaci, mężczyzna i kobieta – niemal w tym samym wieku, oboje są idealistami, nieodrodnymi dziećmi boomu, który nastąpił po II wojnie światowej w amerykańskiej nauce i technologii, a także osobami nieugięcie, obsesyjnie dążącymi do wypowiedzenia ogólnokrajowej „wojny z rakiem”. Pierwsza z nich to Sidney Farber, ojciec współczesnej chemioterapii, który w analogu witaminy przypadkiem odkrywa substancję przeciwnowotworową o potężnej sile i zaczyna marzyć o uniwersalnym lekarstwie na nowotwory. Drugą jest Mary Lasker, przez kilkadziesiąt lat towarzysząca Farberowi w jego działaniach manhattańska lwica salonowa o legendarnej wprost energii do aktywności na arenie społecznej i politycznej. Ale Lasker i Farber jedynie egzemplifikują zacięcie, wyobraźnię, wynalazczość i entuzjazm pokoleń, które od czterech tysięcy lat toczą walkę z rakiem. W pewnym sensie jest to bowiem historia wojny – w której przeciwnik charakteryzuje się bezpostaciowością, ponadczasowością i wszechobecnością. Mamy tu zwycięstwa i porażki, setki kampanii, bohaterów i pyszałków, pierwszorzędne kwestie: jak wytrwać i przeżyć, a także, co nieuniknione, rannych, potępionych, zapomnianych i zmarłych. Rak wyłania się z tej opowieści, jak napisał pewien dziewiętnastowieczny chirurg na frontyspisie swojej książki, jako „cesarz wszech chorób, król tego, co najstraszniejsze”.

Uwaga: w nauce i w medycynie, dziedzinach, w których pierwszeństwo odkrycia ma olbrzymie znaczenie, miano wynalazcy czy odkrywcy otrzymuje się od społeczności naukowców i badaczy. Niniejsza książka opisuje historie wielu odkryć i wynalazków, jednak nie służą one temu, żeby komukolwiek przypisywać lub odbierać prawo do pierwszeństwa, i nie powinny być w ten sposób traktowane.

Jako autor tej książki stoję na barkach wielu innych osób. Moja praca opiera się na innych książkach, opublikowanych badaniach, artykułach w pismach naukowych, wspomnieniach i wywiadach. Korzystałem także z materiałów pochodzących od osób prywatnych, z bibliotek, kolekcji, zbiorów i archiwów, które wymieniam w podziękowaniach zamieszczonych na końcu niniejszego tomu.

Jednego podziękowania nie mogę jednak zostawić na koniec. Ta książka jest nie tylko wyprawą w przeszłość raka, lecz również osobistą podróżą, moim dojrzewaniem jako onkologa. Nie byłoby tej podróży, gdyby nie moi pacjenci – w stopniu znacznie większym niż pozostałe osoby, które przyczyniły się do powstania tej książki, uczyli mnie oni i inspirowali. Jestem im winien bezgraniczną wdzięczność.

Ale z każdym długiem wiążą się odsetki. Przytaczanie w książce historii pacjentów rodziło problemy związane z ochroną ich prywatności i godności. W tych przypadkach, w których wiedza o chorobie była już wcześniej upubliczniona (na przykład w formie wywiadu czy artykułu), używam prawdziwych nazwisk. W przypadkach zaś, które nie zostały podane do wiadomości publicznej, albo jeżeli pacjenci życzyli sobie zachowania anonimowości, posłużyłem się fikcyjnymi nazwiskami i umyślnie pozmieniałem daty oraz szczegóły życiorysów, żeby nie można było tych osób rozpoznać. Niemniej jednak są to prawdziwi pacjenci i prawdziwe rozmowy. Bardzo proszę czytelników o uszanowanie ich prywatności.

Od polskiego wydawcy

Każdy polski lekarz, widząc podtytuł tej książki, powie, że rak nie jest dokładnym tłumaczeniem angielskiego cancer (mimo że łacińskie słowo cancer i starogreckie karkinos oznaczają właśnie raka – skorupiaka lub znak zodiaku). Gdybyśmy chcieli się posłużyć terminem medycznym, należałoby pisać o nowotworze albo wręcz nowotworach. Byłoby to jednak niezgodne z intencją autora – jego dzieło opowiada historię złowrogiego bytu, tajemniczej istoty, która zabijała i fascynowała ludzi, na długo zanim badacze ustalili, że nowotwory to nie jedna choroba, lecz wiele różnych.

Dlatego właśnie w polskim tłumaczeniu cesarz wszech chorób nosi imię Rak. Słowem tym przez wieki nazywano wszystkie nowotwory, a także niektóre trudno gojące się wrzody. Dopiero nie tak dawno nauka przejęła ten termin i nadała mu ścisłe, węższe znaczenie.

W samym tekście książki uszanowaliśmy jednak medyczną tradycję. Gdy mowa o konkretnych chorobach, a nie o raku w sensie historycznym, stosujemy poprawną terminologię. Słowa rak używamy zgodnie z naukową definicją raka, w pozostałych zaś przypadkach przeważnie pada słowo nowotwór lub nazwy poszczególnych schorzeń.

CESARZ

WSZECH CHORÓB

Prolog

[…] Jeśli

Choroba wkracza w ostateczne stadium,

Lekarz stosuje ostateczne środki Lub […] żadnych.

William Shakespeare, Hamlet²

Rak zaczyna się od człowieka i na człowieku się kończy. W natłoku naukowych abstrakcji można czasami zapomnieć o tym podstawowym fakcie. […] Lekarze leczą choroby, ale leczą również ludzi i ten warunek ich zawodowego istnienia czasami ciągnie ich w dwóch przeciwnych kierunkach.

June Goodfield³

Rankiem 19 maja 2004 roku Carla Reed, trzydziestoletnia przedszkolanka z Ipswich w stanie Massachusetts, matka trojga małych dzieci, obudziła się z bólem głowy. „Ale nie był to zwyczajny ból – wspominała później – tylko pewnego rodzaju odrętwienie głowy. Takie odrętwienie, które natychmiast sygnalizuje, że dzieje się coś bardzo złego”.

Coś bardzo złego działo się od blisko miesiąca. Pod koniec kwietnia Carla odkryła na plecach kilka sińców. Pojawiły się pewnego ranka, ni stąd, ni zowąd, jak jakieś stygmaty, później się rozrosły, a w ciągu kolejnych tygodni zbladły, zostawiając po sobie ślady przypominające mapę. Stopniowo, niemal niezauważalnie, Carli zaczęły blednąć dziąsła. Na początku maja ta energiczna, pełna życia kobieta, przyzwyczajona do spędzania wielu godzin z pięcio- i sześciolatkami, za którymi trzeba biegać po całej sali, ledwie miała siłę wejść po schodach na piętro. W niektóre poranki czuła się tak wyczerpana, że nie mogła ustać na nogach i z pokoju do pokoju przemieszczała się na czworakach. Sypiała niespokojnie po dwanaście, czternaście godzin na dobę, po czym budziła się tak skrajnie zmęczona, że musiała się znów położyć spać.

Podczas tych czterech tygodni Carla wraz z mężem zgłosiła się do lekarza ogólnego i dwa razy do pielęgniarki, ale z każdej z tych wizyt wyszła bez badań i bez diagnozy. Zaczęła odczuwać w kościach upiorne bóle, które przychodziły i odchodziły. Lekarka starała się znaleźć jakieś wytłumaczenie dla złego samopoczucia Carli. Stwierdziła, że to może być migrena, i kazała pacjentce zażywać aspirynę. Aspiryna tylko nasiliła krwawienie z bladych dziąseł.

Carla, osoba z natury otwarta, towarzyska i tryskająca energią, bardziej się dziwiła, niż przejmowała swoją pojawiającą się i znikającą chorobą. Nigdy wcześniej poważnie nie chorowała. Szpital był dla niej miejscem całkowicie abstrakcyjnym – nigdy nie miała styczności z lekarzem specjalistą, a co dopiero z onkologiem. Tłumaczyła sobie, że jej objawy mogą mieć różne przyczyny – przepracowanie, depresja, niestrawność, nerwica, bezsenność. Ale ostatecznie coś w niej – jakiś siódmy zmysł – dało znać, że w jej ciele dzieje się coś poważnego i groźnego.

19 maja po południu Carla zostawiła dzieci pod opieką sąsiadki, pojechała do kliniki i zażądała wykonania badań krwi. Lekarka zleciła standardowe badanie. Gdy pielęgniarz pobrał z żyły krew, wlepił wzrok w jej kolor, najwyraźniej zaintrygowany. Płyn, który wypływał z żyły Carli – jasny, rzadki i wodnisty – właściwie niczym krwi nie przypominał.

Do końca dnia Carla nie otrzymała żadnej wiadomości. Nazajutrz przed południem, kiedy robiła zakupy na targu rybnym, zadzwonił telefon.

– Musimy jeszcze raz pobrać pani krew – powiedziała pielęgniarka z kliniki.

– Kiedy mam przyjechać? – zapytała Carla, przypominając sobie jednocześnie plan gęsto wypełnionego obowiązkami dnia. Pamięta, że spojrzała na zegar. Ćwierćkilogramowy stek z łososia rozmrażał się w torbie i mógł się zepsuć, jeżeli nie trafi szybko do lodówki.

Na wspomnienia Carli z przebiegu choroby składają się właśnie takie banalne szczegóły: zegar, dzieci, grafik dowożenia ich do szkoły, fiolka jasnej krwi, tająca w słońcu ryba na obiad, nagłe napięcie w głosie w słuchawce. Carla nie pamięta dokładnie słów pielęgniarki, tylko ogólne wrażenie, że sprawa jest poważna.

– Natychmiast – tak chyba powiedziała pielęgniarka. – Proszę przyjechać natychmiast.

*

O przypadku Carli dowiedziałem się o siódmej rano 21 maja, w wagonie metra między stacjami Kendall Square a Charles Street w Bostonie. Zdanie, które wyświetliło mi się na pagerze, miało charakterystyczny rytm staccato i siłę przekazu poważnego przypadku medycznego: Carla Reed / nowa pacjentka, białaczka / 14 piętro / proszę odwiedzić zaraz po przyjściu. Gdy pociąg wystrzelił z długiego ciemnego tunelu, nagle ukazały mi się przeszklone wieże szpitala ogólnego, Massachusetts General Hospital, i okna sal na czternastym piętrze.

Domyślałem się, że Carla leży w jednej z nich, sama, przeraźliwie samotna. Na korytarzach już pewnie rozbrzmiewał szum gorączkowej aktywności. Między oddziałem a laboratorium na pierwszym piętrze krążyły probówki z krwią. Pielęgniarki nosiły próbki do badania, rezydenci zbierali dane do porannych sprawozdań, brzęczały dzwonki, wysyłano wiadomości na pagery lekarzy. Gdzieś w głębi szpitala ktoś włączał mikroskop i w jego okularze obraz komórek krwi Carli nabierał wyrazistości.

Opowiadam o tym wszystkim ze stosunkową pewnością, ponieważ pojawienie się pacjenta chorego na ostrą białaczkę wciąż sprawia, że całą klinikę przeszywa dreszcz – od oddziałów onkologicznych na górnych piętrach po laboratoria kliniczne mieszczące się głęboko w piwnicach. Białaczka to nowotwór białych krwinek – jedna z najbardziej gwałtownych, burzliwie przebiegających odmian raka. Jak lubiła przypominać pacjentom pewna pielęgniarka z oddziału onkologicznego, w przypadku tej choroby „nawet przecięcie skóry papierem to poważny wypadek”.

Dla onkologa szkolącego się w zawodzie ostra białaczka również stanowi wyjątkową odmianę raka. Jej nagłość, gwałtowność, błyskawiczny, niepowstrzymany rozwój wymuszają szybkie, często drastyczne decyzje; jest to choroba przerażająca dla tego, kto na nią cierpi, dla tego, kto patrzy na nią z boku, i dla tego, kto ją leczy. Ciało zaatakowane przez białaczkę zostaje doprowadzone do kruchych granic fizjologicznego funkcjonowania – każdy układ, serce, płuca i krew pracują na granicy swoich możliwości. Pielęgniarki uzupełniły luki w mojej wiedzy na temat przypadku Carli. Zlecone przez jej lekarkę badania krwi wykazały, że poziom czerwonych krwinek był krytycznie niski, poniżej jednej trzeciej normy. Zamiast normalnych białych krwinek w jej krwi znajdowały się miliony dużych, złośliwych białych komórek – w terminologii onkologicznej zwanych blastami. Lekarka, która wreszcie postawiła poprawną diagnozę, skierowała Carlę do Massachusetts General Hospital.

*

Idąc do sali Carli długim, pustym korytarzem, po antyseptycznie błyszczącej podłodze świeżo przetartej wodą ze środkiem dezynfekującym, przebiegałem w myślach listę badań, którym będzie trzeba poddać krew chorej, i ostatni raz powtórzyłem swoje kwestie w czekającej nas rozmowie. Pomyślałem z żalem, że w moim współczuciu jest coś wykalkulowanego, wręcz mechanicznego. Był to dziesiąty miesiąc mojego stażu na onkologii – dwuletniego intensywnego programu szkolenia specjalistów od nowotworów – i miałem poczucie, że osiągnąłem punkt, poniżej którego już się nie da zejść. Przez tych dziesięć nieopisanie trudnych, przejmujących miesięcy zmarły dziesiątki pacjentów, którymi się opiekowałem. Czułem, że powoli uodparniam się na śmierć i przygnębienie – jakbym dostał szczepionkę na ciągłą emocjonalną szarpaninę.

Takich stażystów jak ja było w szpitalu siedmiu. Na papierze wydawaliśmy się potężną siłą: byliśmy absolwentami pięciu uczelni medycznych i czterech klinik uniwersyteckich, mieliśmy za sobą łącznie sześćdziesiąt sześć lat pobierania nauk medycznych i mogliśmy się poszczycić dwunastoma dyplomami ukończenia studiów wyższych i podyplomowych. Ale ani lata nauki, ani dyplomy nie przygotowały nas do tego stażu. Uczelnia medyczna, specjalizacja i rezydentura były wyczerpujące fizycznie i emocjonalnie, ale pierwsze miesiące stażu zdmuchnęły ich wspomnienie, jakby to była tylko zabawa, zerówka przed prawdziwym szkoleniem na lekarza.

Rak był w naszym życiu wszechobecny. Zawładnął naszą wyobraźnią, opanował wspomnienia, przedostawał się do każdej rozmowy, przenikał każdą myśl. Skoro my, lekarze, mieliśmy poczucie, że rak całkowicie zapanował nad naszym życiem, to nasi pacjenci czuli zapewne, że praktycznie odebrał im życie. Paweł Nikołajewicz Rusanow, bohater powieści Aleksandra Sołżenicyna Oddział chorych na raka⁴, młody duchem Rosjanin po czterdziestce, odkrywa guz na szyi i zostaje natychmiast skierowany na oddział onkologiczny pewnego bezimiennego szpitala na mroźnej północy. Diagnoza – nie sama choroba, lecz jej stygmat – staje się dla Rusanowa wyrokiem śmierci. Choroba odbiera mu tożsamość. Przyodziewa go w szpitalną piżamę (strój tragikomicznie okrutny, nie mniej niż więzienny drelich) i zupełnie przejmuje kontrolę nad jego działaniem. Usłyszeć diagnozę: „rak” to – odkrywa Rusanow – znaleźć się w niemającym granic medycznym gułagu, państwie jeszcze bardziej opresyjnym i paraliżującym niż to, w którym bohater żył wcześniej. (Sołżenicyn chciał może, by jego absurdalnie totalitarny oddział onkologiczny stanowił paralelę absurdalnie totalitarnego świata poza murami szpitala, kiedy jednak zapytałem pewną kobietę chorą na raka szyjki macicy, co sądzi o tej paraleli, powiedziała z przekąsem: „Niestety, mnie przy tej książce nie były potrzebne żadne metafory. Dla mnie oddział onkologiczny rzeczywiście był państwem kontrolującym każdy ruch, więzieniem”).

Jako lekarz uczący się postępowania z pacjentami onkologicznymi owo poczucie bycia kontrolowanym i ograniczanym znałem tylko z pozycji obserwatora. Ale nawet z takiej zewnętrznej perspektywy wyraźnie czułem moc tego więzienia – tępą, uporczywą siłę przyciągania, która porywa w orbitę raka wszystkich i wszystko. W pierwszym tygodniu mojego stażu pewien kolega, który właśnie swój staż ukończył, wziął mnie na stronę i udzielił mi kilku rad. „To jest niby program intensywny – powiedział, ściszając głos. – Ale tak naprawdę to program zabójczo intensywny. Nie dopuść, żeby ta rzeczywistość przeniknęła wszystko, co robisz. Miej jakieś życie poza szpitalem. Przyda ci się. Inaczej to tutaj cię wessie”.

Ale nie można było nie dać się wessać. Co wieczór po obchodzie siedziałem przez jakiś czas w aucie na szpitalnym parkingu, w nieprzyjaznym betonowym labiryncie oświetlonym jarzeniówkami, otępiały i niezborny. Radio bezmyślnie trzeszczało w tle, a ja kompulsywnie usiłowałem odtworzyć wydarzenia minionego dnia. Głowę miałem pełną historii pacjentów, a podjęte decyzje chodziły za mną i nie dawały mi spokoju. Czy warto było zlecić kolejny cykl chemioterapii sześćdziesięciosześcioletniej aptekarce chorej na raka płuca, u której nie zadziałały żadne inne leki? Czy w przypadku dwudziestosześcioletniej kobiety chorej na ziarnicę złośliwą lepiej było wypróbować sprawdzone silne połączenie leków i ryzykować, że stanie się bezpłodna, czy raczej wybrać połączenie bardziej eksperymentalne, dzięki któremu zachowałaby szanse na urodzenie dziecka? Czy hiszpańskojęzyczną matkę trojga dzieci z rakiem jelita grubego powinno się włączyć do nowego programu klinicznego, skoro ledwo umie przeczytać formularz zgody na leczenie, napisany trudnym urzędowym językiem?

Pozostając w codziennym kontakcie z rakiem, nie widziałem nic poza życiem i losem swoich pacjentów, ukazującym mi się w przesyconych barwach niczym obraz w telewizorze, w którym ustawiono zbyt mocny kontrast. Nie umiałem się odsunąć od ekranu. Instynktownie wiedziałem, że moje doświadczenia stanowią element toczącej się na znacznie większą skalę walki z rakiem, ale ogarnięcie jej umysłem było zdecydowanie poza zasięgiem moich możliwości. Jak każdy nowicjusz byłem spragniony historii, ale też jak każdy nowicjusz nie potrafiłem jej sobie wyobrazić.

*

Gdy wyszedłem ze stanu dziwnego przygnębienia, w którym pogrążyłem się podczas dwuletniego stażu, wróciły i zaczęły domagać się odpowiedzi pytania o szerszy kontekst raka: Ile lat ma rak? Jakie są korzenie naszej walki z tą chorobą? Czy też – jak częstokroć formułowali to pytanie pacjenci – na jakim jesteśmy etapie „wojny” z rakiem? W jaki sposób doszliśmy do tego punktu? Czy jest jakiś koniec? Czy tę wojnę kiedykolwiek uda się wygrać?

Niniejsza książka wyrosła z prób odpowiedzi na te właśnie pytania. Zagłębiłem się w historię raka, żeby nadać kształt tej zmiennokształtnej chorobie, z którą postanowiłem się zmierzyć. Sięgałem do przeszłości, żeby rzucić światło na teraźniejszość. Osamotnienie i wściekłość, które ogarniają trzydziestosześcioletnią kobietę chorą na raka piersi w III stopniu zaawansowania, powtarzają jak echo uczucia znane już w starożytności: Atossa, królowa perska⁵, owijała chorą pierś, by ukryć ją przed ludzkim wzrokiem, aż wreszcie, w napadzie destrukcyjnej i proroczej furii, kazała niewolnikowi odciąć tę pierś nożem. Pragnienie pewnej pacjentki, by amputować sobie brzuch pełen przerzutów – „żeby absolutnie nic nie zostało”, jak to ujęła – przywodzi na myśl opętanego perfekcjonizmem dziewiętnastowiecznego chirurga Williama Halsteda, który ociosywał ciała pacjentów z raka, przeprowadzając coraz rozleglejsze i coraz bardziej deformujące operacje w nadziei, że im więcej się usunie, tym lepiej się wyleczy.

Pod medycznymi, kulturowymi i metaforycznymi interpretacjami raka przez całe wieki kryło się biologiczne rozumienie choroby – rozumienie, które zmieniało kształt, często radykalnie, z dekady na dekadę. Jak wiemy dzisiaj, rak to choroba wywołana niekontrolowanym rozwojem pojedynczej komórki. Przyczyną tego rozwoju są pewne specyficzne mutacje (zmiany w DNA), które powodują niepowstrzymane namnażanie się komórki. Podziałem i śmiercią zdrowej komórki zawiadują potężne mechanizmy genetyczne. W przypadku komórki rakowej te mechanizmy są popsute – w rezultacie komórka nie może przestać się dzielić.

Fakt, że owa pozornie prosta procedura – nieuznający żadnych przeszkód rozrost tkanki – może stanowić sedno tej surrealistycznej, wielowymiarowej choroby, świadczy o tym, jak niepojęta moc tkwi w mechanizmie rozwoju komórek. Dzięki ich podziałowi człowiek jako organizm rośnie i się rozwija, przystosowuje się do środowiska, wraca do siebie po chorobie – słowem, żyje. Kiedy proces podziału komórek ulega wypaczeniu i przestają go powściągać jakiekolwiek bariery, tkanki nowotworowe rosną, rozwijają się, przystosowują do środowiska, potrafią się bronić i naprawiać, gdy zostaną zaatakowane. Żyją kosztem naszego życia. Komórki raka potrafią się mnożyć szybciej niż normalne i prędzej adaptować do nowych warunków. Są doskonalszą wersją nas samych.

Sekret walki z rakiem polega zatem na znalezieniu sposobu, by zapobiegać występowaniu mutacji w podatnych na nie komórkach, lub też na znalezieniu metody eliminacji zmutowanych komórek bez szkody dla rozwoju zdrowych. Zwięzłość powyższych słów rażąco kontrastuje z ogromem opisanego nimi zadania. Rozrost złośliwy i normalny rozwój są pod względem genetycznym tak nierozerwalnie złączone, że rozplątanie ich to być może jedno z największych naukowych wyzwań dla ludzkości. Rak jest wbudowany w nasz genom: geny, które zakłócają normalny podział komórek, nie są w naszych ciałach czymś obcym, lecz zmutowanymi, zniekształconymi wersjami tych samych genów, które pełnią najistotniejsze funkcje komórkowe. Rak jest również trwale wpisany w nasze społeczeństwo: jako gatunek stale zwiększamy długość życia, co nieuchronnie wywołuje złośliwy rozwój komórek (mutacje onkogenów akumulują się z wiekiem; rak zatem nieuchronnie łączy się z procesem starzenia). Dążymy do nieśmiertelności i do tego samego celu – choć brzmi to dość przewrotnie – dążą komórki rakowe.

Tajemnicą pozostaje, jak dokładnie przyszłe pokolenia miałyby rozdzielić splecione ze sobą procesy rozwoju normalnego i złośliwego. („Wszechświat – jak lubił mawiać dwudziestowieczny biolog J. B. S. Haldane – jest nie tylko dziwniejszy, niż myślimy, ale dziwniejszy, niż w ogóle umiemy pomyśleć”⁶ – i to samo odnosi się do toku rozwoju nauki). Jedno jest pewne: niezależnie od tego, jak potoczy się historia, będzie w niej tkwiło nieusuwalne jądro przeszłości. Będzie to historia pomysłowości, odporności i nieugiętości wobec tego, co ktoś nazwał najbardziej „bezlitosnym i zdradliwym wrogiem” spośród ludzkich chorób. Ale będzie to również historia pychy, arogancji, protekcjonalności, pomyłek, płonnych nadziei i szumu medialnego – a wszystko to przeciwko chorobie, którą zaledwie trzydzieści lat temu okrzyknięto „uleczalną” w perspektywie najbliższych kilku lat.

*

W prawie pustej sali szpitalnej wentylowanej jałowym powietrzem Carla toczyła własną walkę z rakiem. Kiedy wszedłem, siedziała na łóżku, dziwnie spokojna, i pisała coś w notesie. („Ale co ja takiego mogłam pisać? – próbowała sobie później przypomnieć. – Po prostu zapisywałam w kółko te same myśli”). Po chwili do sali wpadła z impetem jej matka, prosto z lotniska po nocnym locie, z oczami zaczerwienionymi od płaczu i zmęczenia. Usiadła w milczeniu na krześle pod oknem i zaczęła się kołysać w przód i w tył. Personel wokół Carli krzątał się tak szybko, że postaci niemal rozmazywały się w oczach: pielęgniarki przynosiły i wynosiły różne płyny, rezydenci wkładali fartuchy i maski, na stojakach wieszano kroplówki z antybiotykami.

Wytłumaczyłem całą sytuację najlepiej, jak umiałem. Carlę czekał dzień wypełniony pobieraniem próbek, które trafią do kilku laboratoriów. Pobiorę jej szpik. Patolodzy przeprowadzą kolejne badania. Ale ze wstępnego rozpoznania wynika, że Carla cierpi na ALL – ostrą białaczkę limfoblastyczną. To nowotwór występujący głównie u dzieci, a u dorosłych bardzo rzadko. I, co ważne – tu spojrzałem Carli w oczy i zrobiłem krótką pauzę dla większego efektu – często jest wyleczalny.

Wyleczalny. Słysząc to, Carla skinęła głową, a w jej oczach pojawił się wyraz większego skupienia. W powietrzu wisiały nieuniknione pytania: W jakim stopniu wyleczalny? Jakie są szanse przeżycia? Jak długie to będzie leczenie? Podałem szacunkowe dane. Po potwierdzeniu diagnozy natychmiast rozpoczniemy chemioterapię, która potrwa ponad rok. Szanse Carli na wyzdrowienie wynoszą mniej więcej trzydzieści procent, czyli prawie jak jeden do trzech.

Rozmawialiśmy godzinę, może trochę dłużej. Była teraz dziewiąta trzydzieści rano. W dole, pod nami, miasto całkiem się rozbudziło. Gdy wychodziłem z sali, zanim zamknęły się za mną drzwi, podmuch powietrza wypchnął mnie na zewnątrz, a Carlę odciął od świata.

CZĘŚĆ PIERWSZA
„Z CZARNEJ ŻÓŁCI, BEZ WYRZUTU”

– W rozwiązywaniu tego typu problemów najważniejszą umiejętnością jest „rozumowanie wstecz”. To wyjątkowo przydatna zdolność, a przy tym niezwykle prosta, lecz obecnie ludzie bardzo mało poświęcają temu uwagi⁷.

Sherlock Holmes w Studium w szkarłacie Arthura Conan Doyle’a

„Ropienie krwi”

Wezwano Sławy Medycyny,

Które, pobrawszy Znaczne Sumy,

Orzekły: „Gorsze to od Dżumy!

Nasza Diagnoza nieomylna Brzmi: Medycyna jest Bezsilna⁸.

Hilaire Belloc

Łagodzenie jej objawów i cierpienia to nasze codzienne zadanie, jej wyleczenie – nasza żarliwa nadzieja⁹.

William Castle o białaczce, rok 1950

Pewnego grudniowego ranka 1947 roku w Bostonie, w pachnącym wilgocią laboratorium, mierzącym cztery metry na sześć, Sidney Farber niecierpliwie wyczekiwał paczki z Nowego Jorku¹⁰. Jego „laboratorium” było niewiele większym od zaplecza apteki, słabo wietrzonym pomieszczeniem ukrytym w suterenie Children’s Hospital (Szpitala Dziecięcego). Kilkanaście metrów wyżej oddziały zaczynały tętnić aktywnością. Dzieci w białych koszulach rzucały się niespokojnie na wąskich żelaznych łóżkach. Lekarze i pielęgniarki odwiedzali kolejne sale, sprawdzali karty, wydawali polecenia i wydzielali lekarstwa. Laboratorium Farbera, skład chemikaliów w szklanych słojach połączony z główną częścią szpitala labiryntem lodowato zimnych korytarzy, ziało pustką i apatią. W powietrzu unosił się ostry zapach formaliny. Tutaj nie było pacjentów, tylko ich ciała i próbki tkanek dostarczane do autopsji i badań. Farber był patologiem. Jego praca polegała na preparowaniu otrzymanych próbek, przeprowadzaniu autopsji, identyfikacji komórek i diagnozowaniu chorób – ale nie na leczeniu pacjentów.

Specjalizował się w patologii pediatrycznej¹¹. Blisko dwadzieścia lat spędził w tych podziemnych pomieszczeniach, ślęcząc obsesyjnie przy okularze mikroskopu. Zarazem piął się po szczeblach kariery: został kierownikiem oddziału patologii Children’s Hospital. W końcu jednak patologia, dyscyplina zajmująca się raczej zmarłymi niż żywymi, zaczęła mu się wydawać suchą gałęzią medycyny. Miał już dosyć przyglądania się chorobom z boku i braku kontaktu z żywymi pacjentami. Tkanki i komórki go nudziły. Czuł się jak w potrzasku, tak jakby ktoś zamknął go w jego własnej kolekcji słojów z formaliną.

Zdecydował się więc dokonać radykalnej zawodowej zmiany. Zamiast patrzeć na nieruchome próbki zamknięte pod szkiełkiem, postanowił spróbować włączyć się w życie kliniki na wyższych piętrach – ze świata ograniczonego do mikroskopijnych wymiarów, który znał na wylot, zamierzał przejść do wielokrotnie powiększonego świata pacjentów i chorób. Wiedzę zdobytą w toku długoletnich badań patologicznych chciał wykorzystać do opracowania nowych sposobów leczenia pacjentów. Paczka z Nowego Jorku zawierała kilka fiolek żółtej krystalicznej substancji zwanej aminopteryną. Na adres laboratorium w Bostonie została wysłana dlatego, że pojawiła się nikła nadzieja, że może ona zahamować rozwój białaczki dziecięcej.

*

Gdyby Farber zapytał któregokolwiek spośród pediatrów krążących po oddziałach kilka pięter wyżej, czy prawdopodobne jest stworzenie leku na białaczkę, w odpowiedzi usłyszałby, że najrozsądniej byłoby w ogóle nie zawracać sobie nim głowy. Białaczka dziecięca fascynowała, konfundowała i frustrowała lekarzy od ponad stu lat. Drobiazgowo ją analizowano, klasyfikowano i opisywano. W książkach zapełniających półki w Children’s Hospital, oprawnych w skórę i pachnących stęchlizną – Pathology Andersona czy Pathology of Internal Diseases [Patologii chorób wewnętrznych] Boyda – białaczce poświęcono mnóstwo miejsca. Całostronicowym ilustracjom komórek towarzyszyły rozbudowane taksonomie, by stworzyć jak najdokładniejszy opis owych komórek. Ale cały ten ogrom wiedzy jedynie potęgował poczucie bezsilności medycyny. Białaczka stała się przedmiotem jałowej fascynacji – eksponatem z muzeum figur woskowych: czymś szczegółowo obfotografowanym i opisanym, ale ta bogata dokumentacja nie przynosiła żadnego pożytku w leczeniu. Dzięki temu, jak wspominał pewien onkolog, „lekarze nie narzekali na brak tematów dyskusji na zebraniach i konferencjach. Tylko że pacjenci nic z tego nie mieli”¹². Gdy do szpitala trafiał pacjent chory na ostrą białaczkę, wzbudzał duże emocje. Jego przypadek omawiano z profesorską powagą na odprawach, po czym, jak sucho odnotowało jedno z pism medycznych, pacjenta „diagnozowano, przetaczano mu krew – i odsyłano go do domu, żeby tam umarł”¹³.

Badania nad białaczką grzęzły w niezrozumieniu i rozpaczy, odkąd choroba ta została odkryta. 19 marca 1845 roku szkocki lekarz John Bennett opisał niezwykły przypadek dwudziestoośmioletniego dekarza, który zgłosił się do niego z tajemniczo powiększoną śledzioną. „Ma ciemną karnację – opisał pacjenta Bennett – zazwyczaj zdrów i równego usposobienia; [mówi, że] dwadzieścia miesięcy temu zaczęły mu dokuczać stany wielkiego zmęczenia po wysiłku i że utrzymują się one do dzisiaj. W czerwcu ubiegłego roku zauważył po lewej stronie brzucha guz, który stopniowo rósł. Od czterech miesięcy jego rozmiar się nie zmienia”¹⁴.

Guz dekarza osiągnął może ostateczną fazę wzrostu, ale problemy zdrowotne mężczyzny zaczęły się nawarstwiać. W ciągu kilku kolejnych tygodni Bennett obserwował u pacjenta objaw za objawem – gorączkę, krwawienie, nagłe ataki bólu brzucha – początkowo sporadyczne, ale później coraz częstsze, tak jakby jeden atak gonił drugi. Wkrótce dekarz był bliski śmierci, a w jego pachach, pachwinach i na szyi pojawiały się kolejne guzy. Leczono go za pomocą zwyczajowego w takich wypadkach przystawiania pijawek i podawania środków na przeczyszczenie. Bezskutecznie. Po przeprowadzonej kilka tygodni później autopsji Bennett był przekonany, że znalazł przyczynę choroby zmarłego pacjenta. W jego krwi było pełno białych krwinek. (Białe krwinki, główny składnik ropy, sygnalizują zazwyczaj reakcję organizmu na infekcję, Bennett wywnioskował zatem, że dekarz był czymś zakażony). „Przedstawiony przypadek wydaje mi się wyjątkowo wartościowy – pisał z dużą dozą pewności siebie – ponieważ posłuży za dowód istnienia prawdziwej ropy, powstającej uniwersalnie w układzie naczyniowym”¹⁵ I.

Byłoby to wyjaśnienie w pełni zadowalające, tyle że Bennett nie potrafił znaleźć źródła, z którego wypływałaby ropa. Podczas nekropsji starannie zbadał zwłoki, uważnie przyglądając się tkankom i narządom w poszukiwaniu śladów ropnia lub rany. Ale poza ropą nie znalazł żadnych oznak zakażenia. Wyglądało na to, że krew zepsuła się – zropiała – samoistnie; spontanicznie przekształciła się w ropę. Bennett nazwał ten przypadek „ropieniem krwi”. I na tym zamknął temat.

Oczywiście mylił się w kwestii spontanicznego „ropienia” krwi. Niecałe cztery miesiące po tym, jak opisał chorobę dekarza, inny medyk, Rudolf Virchow, dwudziestoczteroletni badacz z Niemiec, niezależnie opublikował sprawozdanie z przypadku uderzająco podobnego do przypadku Bennetta¹⁶. Pacjentką Virchowa była pięćdziesięciokilkuletnia kucharka. W jej krwi agresywnie namnożyły się białe krwinki, tworząc gęste złogi w śledzionie. Prawdopodobnie podczas autopsji patolodzy nie potrzebowali nawet mikroskopu, by zidentyfikować grubą, mlecznobiałą warstwę białych krwinek przykrywającą czerwoną ciecz.

Virchow słyszał o przypadku Bennetta, ale nie miał przekonania do jego teorii. Uważał, iż nie ma żadnego powodu, żeby krew spontanicznie przekształcała się w cokolwiek innego. Nurtowały go też niezwykłe objawy: czym wyjaśnić bardzo powiększoną śledzionę i brak rany lub innego źródła ropy w ciele? Zaczął rozważać możliwość, że może to sama krew była chora. Nie mógł znaleźć spójnego wyjaśnienia dla tej choroby, a że musiał ją jakoś nazwać, zdecydował się na nazwę weißes Blut – „biała krew”¹⁷ – czyli po prostu dosłowny opis milionów białych komórek, które zobaczył pod mikroskopem. W 1847 roku zmienił tę nazwę na brzmiącą bardziej uczenie Leukämie – od greckiego słowa leukos, „biały”.

*

Zmiana nazwy choroby – z obrazowej „ropienie krwi” na prozaiczną weißes Blut – nie sprawia może wrażenia aktu naukowego geniuszu, ale wywarła olbrzymi wpływ na rozumienie białaczki. Choroba w momencie odkrycia jest plastyczną ideą, cieplarnianym kwiatem – czymś ogromnie, nieproporcjonalnie zależnym od nazw i klasyfikacji. (Ponad sto lat później, na początku lat osiemdziesiątych XX wieku, inna zmiana nazwy – z GRID [gay-related immune disease – zespół niedoboru odporności gejów] na AIDS [acquired immunodeficiency syndrome – zespół nabytego niedoboru odporności] – świadczyła o fundamentalnej zmianie w pojmowaniu tej choroby¹⁸ II… Podobnie jak Bennett, Virchow nie rozumiał białaczki, ale w odróżnieniu od niego wcale nie udawał, że ją rozumie. Jego wkład w rozwój badań nad tą chorobą polegał na zanegowaniu dotychczasowej wiedzy. Zakwestionował wszystkie dotychczasowe założenia, dzięki czemu oczyścił pole następcom, dał im możliwość podjęcia dociekań całkowicie od nowa.

Skromność nowej nazwy (i związana z nią skromność w zakresie rozumienia przyczyn choroby) doskonale ilustruje podejście Virchowa do medycyny¹⁹. Jako młody profesor na uniwersytecie w Würzburgu wsławił się z czasem osiągnięciami znacznie większymi niż nazwanie białaczki. Z wykształcenia był patologiem, lecz zaangażował się w przedsięwzięcie, któremu miał poświęcić całe życie: stworzenie opisu ludzkich chorób biorącego za punkt wyjścia jednostkę, jaką jest komórka.

To przedsięwzięcie zrodziło się z frustracji. Virchow wszedł do świata medycyny na początku lat czterdziestych XIX wieku, kiedy niemal wszystkie choroby przypisywano działaniu jakiejś niewidzialnej siły: miazmatom, neurozom, nadmiarowi szkodliwych humorów i histerii. Ponieważ nie rozumiał tego, czego nie widać, z rewolucyjnym zapałem rzucił się na to, co można było zobaczyć – komórki pod mikroskopem. W 1839 roku botanik Matthias Schleiden i fizjolog Theodor Schwann, obaj pracujący w Niemczech, ogłosili tezę, że wszystkie organizmy żywe są zbudowane z podstawowych elementów zwanych komórkami. Virchow zapożyczył i rozbudował tę myśl: za cel postawił sobie stworzenie „komórkowej teorii” biologii człowieka na bazie dwóch podstawowych założeń. Po pierwsze, że organizm człowieka (podobnie jak organizmy wszystkich zwierząt i roślin) zbudowany jest z komórek. Po drugie, że komórki powstają wyłącznie z innych komórek: jak to ujął, omnis cellula e cellula, czyli każda komórka [powstaje] z komórki.

Te dwa założenia wydają się może banalne, ale dzięki nim Virchow wysunął niezwykle istotną hipotezę dotyczącą natury rozwoju człowieka. Skoro komórki powstają wyłącznie z innych komórek, to rozwój może zachodzić tylko na dwa sposoby: albo przez zwiększenie liczby komórek, albo przez zwiększenie ich objętości. Virchow nazwał te dwa część pierwsza: „z czarnej żółci, bez wyrzutu” sposoby hiperplazją i hipertrofią. W przypadku hipertrofii liczba komórek się nie zmienia: każda komórka jedynie zwiększa rozmiar, tak jak nadmuchiwany balon. W przypadku hiperplazji zaś rozwój polega na tym, że zwiększa się  l i c z b a  komórek. Każdą ludzką tkankę można opisać w kategoriach hipertrofii i hiperplazji. U dorosłych osobników zwierząt rozwój tkanki tłuszczowej i mięśniowej dokonuje się zwykle na zasadzie hipertrofii. Z kolei wątroba, krew, jelita i skóra rozwijają się na zasadzie hiperplazji: z każdej komórki powstają kolejne, a z nich kolejne i kolejne – omnis cellula e cellula e cellula.

To przekonujące wyjaśnienie umożliwiło zrozumienie nie tylko rozwoju normalnego, ale także patologicznego. Rozwój patologiczny, tak samo jak normalny, może się dokonywać albo w procesie hipertrofii, albo hiperplazji. Mięsień sercowy zmuszony do naciskania na zablokowane ujście aorty często adaptuje się do sytuacji w ten sposób, że każda jego komórka się powiększa, by dysponować większą siłą, czego ostatecznym rezultatem bywa serce tak przerośnięte, że niezdolne do normalnego funkcjonowania – to właśnie jest przykład patologicznej hipertrofii.

Co istotne dla naszej historii, Virchow szybko odkrył też najważniejszą spośród chorób spowodowanych patologiczną hiperplazją – raka. Oglądając pod mikroskopem zmiany nowotworowe, zaobserwował niekontrolowane namnażanie się komórek, rozwój, który czasami sprawiał wrażenie, jakby kierował się własną wolą życia, tak jakby komórki zostały opętane nowym, tajemniczym popędem rozmnażania i wzrostu. To nie był bowiem rozwój normalny, tylko w nieznanej dotąd postaci. Mimo nieświadomości kierującego tym mechanizmu Virchow proroczo nazwał go  n e o p l a z j ą  – rozwojem nowym, niewytłumaczalnym, wypaczonym. Słowo to będzie się później stale przewijać w historii rakaIII.

Do roku 1902, kiedy zmarł Virchow, te wszystkie obserwacje powoli złożyły się w nową teorię raka. Jest to choroba polegająca na patologicznej hiperplazji, wynikającej stąd, że komórki zyskują autonomiczną wolę podziału. Wskutek aberracyjnego, niekontrolowanego podziału komórek tworzą się nawarstwienia tkanki (guzy) atakujące narządy i niszczące zdrową tkankę. Guzy mogą się pojawiać w więcej niż jednym miejscu, dokonując tak zwanych przerzutów do odległych części ciała, na przykład do kości, mózgu czy płuc. Można wyróżnić wiele postaci raka – raka piersi, żołądka, skóry, szyjki macicy, różne odmiany białaczki, chłoniaków i tak dalej. Ale wszystkie one mają ze sobą wiele wspólnego na poziomie komórkowym. W przypadku każdej z nich komórki zyskały tę samą cechę: pęd do niekontrolowanego, patologicznego podziału.

Wyposażeni w tę wiedzę patolodzy, którzy badali białaczkę pod koniec lat osiemdziesiątych XIX wieku, wrócili do prac Virchowa. Białaczka nie była ropieniem krwi, lecz jej  n e o p l a z j ą.  Z poprzedzającej opis Virchowa fantazji Bennetta zrodziło się całe mnóstwo fantazji naukowych, a badacze podejmowali poszukiwania (uwieńczone sukcesami, a jakże) wszelkiego rodzaju niewidzialnych pasożytów i bakterii zaludniających komórki białaczki²⁰. Kiedy patolodzy przestali wreszcie szukać przyczyn infekcji, a skoncentrowali się na samej chorobie, odkryli oczywiste analogie między komórkami białaczki a komórkami innych nowotworów. Białaczka była złośliwym namnażaniem się białych krwinek we krwi – rakiem w postaci niestałej, płynnej.

Od momentu dokonania tej istotnej obserwacji badania nad białaczką nagle przyspieszyły i zyskały na klarowności. Już na początku XX wieku było jasne, że choroba występuje w kilku postaciach. Mogła przyjmować postać przewlekłą i niemrawą, powoli zajmować szpik kostny i śledzionę, jak w przypadku opisanym przez Virchowa (ten typ białaczki nazwano później przewlekłą). Mogła mieć również postać ostrą i gwałtowną, niemal sprawiać wrażenie całkiem innej choroby, objawiającej się okresami gorączki, nagłymi krwawieniami i błyskawicznym namnażaniem się komórek – tak jak u pacjenta Bennetta.

Ten drugi typ białaczki, zwany ostrą, dzieli się na dwa dalsze podtypy, a kryterium jest rodzaj komórki nowotworowej. Zdrowe białe krwinki można z grubsza podzielić na dwa rodzaje – komórki szpikowe mieloidalne i limfocyty. Ostra białaczka szpikowa (acute myeloid leukemia, AML) to choroba komórek   s z p i k o w y c h.  Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia, ALL) to nowotwór niedojrzałych limfocytów. (Nowotwór limfocytów dojrzałych nosi nazwę chłoniaka).

U dzieci występowała najczęściej ALL – białaczka limfoblastycz-na – i prawie zawsze skutkowała natychmiastową śmiercią. W roku 1860 Michael Anton Biermer, student Virchowa, jako pierwszy stworzył medyczny opis przypadku tego rodzaju białaczki dziecięcej²¹. Maria Speyer, energiczna, ruchliwa i skora do zabawy pięcioletnia córka stolarza z Würzburga, trafiła do kliniki, ponieważ w szkole zaobserwowano u niej nagle ospałość, a na jej skórze pojawiły się wybroczyny. Rano w dzień po konsultacji dostała gorączki i zesztywniała jej szyja, rodzice wezwali więc Biermera na wizytę domową. Biermer przybył wieczorem, pobrał z żyły Marii odrobinę krwi, przy świetle świecy obejrzał preparat pod przyniesionym ze sobą mikroskopem i odkrył we krwi miliony komórek białaczki. Maria spędziła niespokojną noc. Nazajutrz po południu, kiedy podekscytowany Biermer pokazywał kolegom lekarzom próbki „exquisit Fall von Leukämie” (wspaniałego przypadku białaczki), dziewczynka zwymiotowała jasnoczerwoną krwią i zapadła w śpiączkę. Kiedy tego samego wieczoru Biermer dotarł do jej domu, już od kilku godzin nie żyła. Od pierwszego objawu tej galopującej, bezlitosnej choroby do śmierci upłynęły zaledwie trzy dni²².

*

Choroba Carli, choć nawet w przybliżeniu nie tak agresywna jak białaczka Marii Speyer, była zdumiewająca. Na mikrolitr (milimetr sześcienny) krwi dorosłego człowieka przypada średnio około pięciu tysięcy białych krwinek. We krwi Carli na jeden mikrolitr przypadało dziewięćdziesiąt tysięcy komórek – czyli blisko dwadzieścia razy więcej niż normalnie. Dziewięćdziesiąt pięć procent z nich stanowiły blasty – złośliwe komórki limfatyczne wytwarzane w szaleńczym tempie, ale niestające się dojrzałymi limfocytami. W ostrej białaczce limfoblastycznej, podobnie jak w przypadku kilku innych nowotworów, nadprodukcja komórek nowotworowych wiąże się z tajemniczym zahamowaniem procesu dojrzewania komórki. Komórki limfatyczne są więc produkowane w ogromnym nadmiarze, ale ponieważ nie dojrzewają, nie mogą pełnić swojej normalnej funkcji, czyli zwalczać drobnoustrojów. Pomimo obfitości komórek Carla miała bardzo niską odporność.

Białe krwinki powstają w szpiku kostnym. Szpik Carli, którego pobraną w trakcie biopsji próbkę widziałem pod mikroskopem tego ranka, kiedy poznałem tę pacjentkę, był daleki od normalności. Szpik kostny, na pozór amorficzny, to tkanka wysoce zorganizowana – właściwie narząd, który u dorosłych wytwarza krew. Próbki szpiku zawierają zazwyczaj drobne, ostre odłamki kości, a w nich wysepki rozwijających się komórek – takie przedszkola dla powstającej nowej krwi. W szpiku Carli po tej organizacji nie zostało ani śladu. Warstwy złośliwych blastów zajmowały przestrzeń szpikową, całkowicie niwelując jej anatomię i architekturę, nie pozostawiając ani odrobiny miejsca na wytwarzanie krwi.

Carla stała na skraju fizjologicznej przepaści. Poziom czerwonych krwinek obniżył się tak bardzo, że jej krew nie mogła transportować pełnej dawki tlenu (teraz było już wiadomo, że jej bóle głowy stanowiły pierwszą oznakę jego niedoboru). Poziom płytek krwi, komórek odpowiedzialnych za krzepnięcie, spadł niemal do zera, czego skutkiem były sińce.

Leczenie Carli wymagało niezwykłego wyczucia. Potrzebna była chemioterapia, żeby zwalczyć białaczkę, ale wiedzieliśmy, że chemioterapia zniszczy również resztki normalnych komórek krwi. Usiłując uratować Carlę, mieliśmy zepchnąć ją kawałek głębiej w przepaść. Innego sposobu po prostu nie było.

*

Sidney Farber urodził się w Buffalo w stanie Nowy Jork w 1903 roku, rok po tym, jak w Berlinie zmarł Virchow. Ojciec Sidneya, polski flisak Szymon Farber, wyemigrował do Ameryki pod koniec XIX wieku i został agentem ubezpieczeniowym. Jego rodzina żyła skromnie na wschodnim krańcu miasta, w silnie ze sobą zżytej, niezasymilowanej żydowskiej społeczności sklepikarzy, robotników fabrycznych, księgowych i drobnych handlarzy. Dzieci Farberów, nieustannie motywowane do odnoszenia sukcesów, miały wysoko ustawioną poprzeczkę. Na piętrze ich domu, w części sypialnianej, mówiło się w jidysz, ale na dole wolno było się posługiwać tylko niemieckim i angielskim. Ojciec często przynosił do domu podręczniki i rozkładał je na stole. Dzieci musiały wybrać sobie jeden i się go nauczyć, a następnie zdać ojcu szczegółowe sprawozdanie z jego zawartości.

Sidney, trzecie z czternaściorga dzieci, doskonale funkcjonował w tym środowisku wysokich aspiracji. W 1923 roku ukończył biologię i filozofię na Uniwersytecie w Buffalo, zarabiając na studia grą na skrzypcach. Dzięki temu, że płynnie mówił po niemiecku, praktykę medyczną odbył w Heidelbergu i we Fryburgu. Wykazał się tam wybitnymi osiągnięciami, został więc przyjęty od razu na drugi rok studiów medycznych na Uniwersytecie Harvarda w Bostonie²³. (W tamtych czasach dostanie się z Buffalo do Bostonu okrężną drogą przez Heidelberg nie było niczym niezwykłym. W połowie lat dwudziestych XX wieku studentom pochodzenia żydowskiego często nie udawało się dostać na uczelnie medyczne w Ameryce, dlatego podejmowali studia na uczelniach europejskich, w tym niemieckich, a dopiero potem kontynuowali naukę w kraju ojczystym). Farber zjawił się więc na Harvardzie jako outsider. Kolegom wydawał się arogancki. A ponieważ musiał się uczyć tego, co już umiał, źle znosił studia. Był oficjalny, precyzyjny i skrupulatny, ubierał się formalnie, zachowywał sztywno i apodyktycznie. Szybko zyskał sobie przydomek Four-Button Sid (Sid Cztery Guziki), bo na zajęcia przychodził w garniturze.

Pod koniec lat dwudziestych Farber ukończył specjalizację w zakresie patologii i został pierwszym pełnoetatowym patologiem w Childrens Hospital w Bostonie. Napisał doskonałe studium klasyfikacji guzów dziecięcych oraz podręcznik do autopsji, The Postmortem Examination [Badanie postmortem], powszechnie uważany za klasyczne dzieło z tej dziedziny. W połowie lat trzydziestych miał już ustaloną pozycję wybitnego patologa – „lekarza zmarłych”.

Ale on wciąż odczuwał głód leczenia żywych. Latem 1947 roku, w swoim laboratorium w suterenie, do której mało kto się zapuszczał, podjął niezwykle fortunną decyzję: spośród wszystkich postaci raka postanowił skoncentrować się na jednej z najdziwniejszych i najbardziej beznadziejnych – białaczce dziecięcej. Aby zrozumieć raka jako takiego – rozumował – trzeba zacząć od samych podstaw jego złożonej natury, tak jakby od jego sutereny. A białaczka, poza tym, że nastręczała wielu problemów, miała też jedną cechę pozytywną: dawała się zmierzyć.

Liczenie to w nauce podstawa. Aby rozumieć dane zjawisko, uczony musi je najpierw opisać; aby zaś obiektywnie je opisać, musi je najpierw poddać pomiarom. Skoro onkologia miała się przekształcić w dziedzinę podlegającą wszelkim rygorom naukowym, to trzeba było raka jakoś policzyć – dokonać wiarygodnego i powtarzalnego pomiaru, który następnie będzie można replikować.

Pod tym względem białaczka różniła się od prawie wszystkich pozostałych nowotworów. W świecie, w którym nie wynaleziono jeszcze tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, pomiar zmiany ilościowej litego guza wewnątrz ciała – w płucu czy w piersi – był bez operacji właściwie niemożliwy: czego nie było widać, tego nie można było zmierzyć. Ale białaczkę, występującą we krwi, dało się zmierzyć równie łatwo jak inne właściwości komórek – oglądając pod mikroskopem pobraną próbkę krwi lub szpiku kostnego.

Skoro białaczkę można poddawać pomiarom, rozumował Farber, to każdą interwencję – na przykład wprowadzenie do krwiobiegu jakiejś substancji chemicznej – da się wymiernie oceniać pod względem skuteczności jej działania w organizmach żywych pacjentów. Obserwując, jak komórki krwi rozwijają się lub umierają, będziemy mogli określać skuteczność bądź nieskuteczność danego leku. Można więc było na raku przeprowadzić „doświadczenie”.

Ta myśl nie dawała Farberowi spokoju. W latach czterdziestych i pięćdziesiątych XX wieku młodych biologów zelektryzowała idea stosowania prostych modeli do wyjaśniania złożonych zjawisk. Złożoność najłatwiej było zrozumieć, zaczynając od podstaw. Organizmy jednokomórkowe, na przykład bakterie, miały odsłonić mechanizmy funkcjonowania wielkich zwierząt wielokomórkowych, takich jak ludzie. „To, co jest prawdą w przypadku [mikroskopijnej bakterii] E. coli – miał pompatycznie stwierdzić francuski biochemik Jacques Monod w 1954 roku – musi być prawdą również w przypadku słonia”²⁴.

Z punktu widzenia Farbera białaczka była idealnym przykładem tego biologicznego paradygmatu. Wychodząc od badania prostego, nietypowego stwora, będzie mógł wnioskować o nieskończenie bardziej złożonym świecie nowotworów innego rodzaju; dzięki bakterii nauczy się, jak myśleć o słoniu. Farber był z natury szybki i impulsywny. I w tym przypadku dokonał szybkiego, instynktownego przeskoku myślowego. Tamtego grudniowego poranka przesyłka z Nowego Jorku już czekała na niego w laboratorium. Kiedy ją otwierał i wyjmował szklane fiolki z chemikaliami, nie miał pojęcia, że otwiera oto zupełnie nowy sposób myślenia o raku.

„Monstrum bardziej nienasycone niż gilotyna”

Uwaga, jaką w medycynie poświęcano białaczce, zawsze była nieproporcjonalna do rzeczywistej częstości jej występowania.

[…] Problemy napotykane w systemowym leczeniu białaczki wytyczały ogólne kierunki, w których zmierzały później badania nad rakiem²⁵.

Jonathan Tucker, Ellie. A Childs Fight Against Leukemia

W leczeniu nowotworu rozprzestrzenionego na cały organizm niewiele było sukcesów. […] Zwykle wszystko sprowadzało się do obserwowania, jak nowotwór rośnie, a pacjent stopniowo coraz bardziej niknie²⁶.

John Laszlo, The Cure of Childhood Leukemia. Into the Age of Miracles

Przesyłka z chemikaliami dotarła do Sidneya Farbera w wyjątkowo ważnym momencie w historii medycyny. Pod koniec lat czterdziestych w laboratoriach i klinikach w całych Stanach Zjednoczonych otworzył się róg obfitości z odkryciami farmaceutycznymi²⁷. Najlepiej widać to na przykładzie antybiotyków. Penicylina, cenna substancja, którą jeszcze podczas drugiej wojny światowej trzeba było odzyskiwać do ostatniej kropelki (w 1939 roku odzyskiwano ją z moczu leczonych nią pacjentów, by nie zmarnowała się ani jedna molekuła)²⁸, na początku lat pięćdziesiątych była produkowana w kadziach o pojemności czterech tysięcy litrów. W 1942 roku firma Merck wysłała za Atlantyk pierwszą transzę penicyliny, zaledwie pięć i pół grama, co stanowiło połowę zapasów antybiotyku w całych Stanach Zjednoczonych²⁹. Dziesięć lat później produkcja penicyliny na skalę masową była tak wydajna, że cena jednej dawki spadła do czterech centów (litr mleka kosztował osiem razy więcej)³⁰.

Po penicylinie pojawiły się kolejne antybiotyki: w 1947 roku chloramfenikol³¹, w 1948 tetracyklina³². Zimą 1949 roku, kiedy z grudki ziemi z kurzej fermy uzyskano kolejny antybiotyk, streptomycynę, tygodnik „Time” obwieszczał wielkimi literami na okładce: „Leki są na naszych podwórkach”³³. Na podwórku Farbera, w stojącym daleko od wejścia do kompleksu Children’s Hospital budynku z czerwonej cegły, mikrobiolog John Enders hodował w cylindrycznych plastikowych kolbach kultury wirusa polio – był to pierwszy krok w procesie, który zwieńczyło wynalezienie przez Alberta Bruce’a Sabina i Jonasa Salka szczepionki na polio³⁴. Nowe leki pojawiały się w zdumiewającym tempie: ponad połowa lekarstw powszechnie stosowanych w medycynie w 1950 roku zaledwie dziesięć lat wcześniej jeszcze nie istniała³⁵.

Również zmiany w zdrowiu publicznym i higienie, bodaj jeszcze istotniejsze niż cudowne leki, przyczyniły się do diametralnego przeobrażenia się wizerunku chorób w Ameryce. Dur brzuszny, choroba zakaźna, która niegdyś potrafiła w kilka tygodni zdziesiątkować w śmiercionośnym pochodzie całe dzielnice wielkich metropolii, zniknął, kiedy kosztem ogromnych starań władz miast oczyszczono źródła zaopatrzenia w wodę³⁶. Zanikała nawet gruźlica, niesławna „biała dżuma” XIX wieku – w latach 1910–1940 częstość jej występowania zmalała o ponad połowę, w dużej mierze dzięki poprawie warunków sanitarnych i higieny publicznej³⁷. Przez pięć dekad oczekiwana długość życia Amerykanów wzrosła z czterdziestu siedmiu do sześćdziesięciu ośmiu lat: w ciągu jednego półwiecza życie wydłużyło się bardziej niż w ciągu kilku poprzednich stuleci³⁸.

Znaczące sukcesy powojennej medycyny stanowiły dowód potęgi nauki i technologii i zmieniały życie w Ameryce. Mnożyły się szpitale – w latach 1945–1960 w całym kraju otwarto blisko tysiąc nowych placówek; między rokiem 1935 a 1952 liczba przyjętych pacjentów wzrosła ponad dwukrotnie: z siedmiu do siedemnastu milionów rocznie³⁹. A wraz z rozwojem opieki medycznej pojawiło się powszechne oczekiwanie, że rozwój ten powinien dokonywać się dalej bez żadnych ograniczeń. Jak zauważył pewien student: „Kiedy lekarz jest zmuszony powiedzieć pacjentowi, że na jego chorobę nie ma skutecznego lekarstwa, [pacjent] zazwyczaj reaguje urazą albo podejrzeniem, że ów lekarz nie dysponuje aktualną wiedzą”⁴⁰.

Młode pokolenie, zamieszkujące nowe, czyste przedmieścia, marzyło zatem o skutecznym leku na wszystko, o egzystencji bez chorób i bez śmierci. Karmiąc się optymistyczną wizją trwałości życia, ludzie rzucili się tłumnie do konsumpcji dóbr trwałych: kupowali studebakery o gabarytach solidnego jachtu, dresy z rayonu, telewizory, radioodbiorniki, grille i pralki, jeździli do domków letniskowych, zapisywali się do klubów golfowych⁴¹. W Levittown, miejscowości wybudowanej na dawnym polu ziemniaków na Long Island – symbolicznej utopii – „choroba” znalazła się na trzecim miejscu listy „zmartwień”, po „pieniądzach” i „wychowaniu dzieci”⁴². W istocie wychowywanie dzieci stało się w całym kraju zajęciem na bezprecedensową skalę. Dzietność stale rosła – w roku 1957 w Stanach Zjednoczonych średnio co siedem sekund rodziło się dziecko⁴³. „Społeczeństwo zamożne”, jak określił je ekonomista John Galbraith⁴⁴, wyobrażało sobie, że jest również wiecznie młode, a młodości towarzyszy gwarancja wiecznego zdrowia. Wyobrażało sobie, że jest niepokonane.

*

Ale rak nie zamierzał dołączyć do tego marszu postępu. Jeżeli nowotwór był stricte miejscowy (czyli ograniczony do jednego narządu czy okolicy, tak że można go było usunąć operacyjnie), istniała szansa na wyleczenie. Wycinanie było spadkiem po imponującym rozwoju chirurgii dziewiętnastowiecznej. Na przykład pojedynczy złośliwy guz w piersi można było usunąć za pomocą mastektomii radykalnej, której pionierem był w latach dziewięćdziesiątych XIX wieku wybitny chirurg William Halsted z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa. Inną metodą leczenia guzów miejscowych było napromienianie odkrytymi na początku XX wieku promieniami Röntgena.

W sensie naukowym jednak rak wciąż pozostawał tajemniczym bytem, który łatwiej było wyciąć w całości, niż leczyć według jakichś głębszych medycznych zasad. Lekarze chcący wyleczyć raka (jeżeli w ogóle można mówić o wyleczeniu raka) mieli do dyspozycji tylko dwie strategie: usunięcie guza metodą operacyjną albo zniszczenie go za pomocą napromieniania. Wybór przedstawiał się więc następująco: albo gorący promień, albo zimny skalpel.

W maju 1937 roku, niemal dekadę przed tym, jak Farber podjął eksperymenty z substancjami chemicznymi, w piśmie „Fortune” ukazał się, wedle określenia redakcji, „przegląd panoramiczny” onkologii jako dziedziny⁴⁵. Raport bynajmniej nie napawał optymizmem: „Choć trudno w to uwierzyć, nie wprowadzono żadnej nowej zasady postępowania w przypadku chorych na raka, czy to w zakresie leczenia, czy profilaktyki […]. Metody postępowania stały się skuteczniejsze i bardziej humanitarne. Prymitywną operację bez znieczulenia i aseptyki zastąpił nowoczesny, bezbolesny zabieg ze wszelkimi możliwymi udoskonaleniami. Substancje, które wżerały się w ciała poprzednich pokoleń pacjentów, odeszły do lamusa, gdy zaczęto wykorzystywać promienie Röntgena i rad. […] Faktem pozostaje jednak, że „leczenie” raka wciąż opiera się jedynie na dwóch zasadach – na usunięciu i zniszczeniu chorej tkanki [to pierwsze za pomocą operacji, drugie za pomocą napromieniania]. Nie zaproponowano niczego nowego”.

Tytuł tego artykuł brzmiał Cancer. The Great Darkness [Rak. Wielka ciemność], a tytułowa ciemność, jak sugerowali autorzy, odnosiła się nie tylko do medycyny, lecz w równej mierze do polityki. Onkologia utknęła w miejscu nie tylko ze względu na głębię otaczających raka tajemnic medycznych, ale także z powodu systematycznego zaniedbywania badań naukowych nad nowotworami: „W całych Stanach Zjednoczonych istnieje zaledwie około dwudziestu funduszy zajmujących się dofinansowaniem podstawowych badań nad rakiem. Dysponują one budżetami w wysokości od pięciuset do dwóch milionów dolarów, lecz ich łączny kapitał z pewnością niewiele przekracza kwotę pięciu milionów dolarów. […] Równowartość jednej trzeciej tej sumy amerykańskie społeczeństwo wydaje z własnej woli w ciągu jednego popołudnia, żeby obejrzeć mecz którejś z najlepszych drużyn futbolowych”.

Niemrawy wzrost funduszy na badania silnie kontrastował z tym, jak szybko sama choroba przedzierała się do świadomości publicznej. W Ameryce XIX wieku rak był niewątpliwie obecny i zauważalny, ale przeważnie krył się w cieniu chorób znacznie powszechniejszych. W roku 1899, kiedy Roswell Park, znany chirurg z Buffalo, wysunął tezę, że rak kiedyś wysforuje się przed ospę, dur brzuszny i gruźlicę i stanie się najczęstszą przyczyną śmierci w USA, odebrano to jako „dość zaskakującą przepowiednię”, wyolbrzymione spekulacje człowieka, który dniem i nocą operuje chorych na nowotwory⁴⁶. Ale już pod koniec pierwszej dekady XX wieku, po upływie zaledwie dziesięciu lat, słowa Parka brzmiały coraz mniej zaskakująco, coraz bardziej zaś zdawały się prorocze. Dur brzuszny, nie licząc kilku odosobnionych epidemii, występował coraz rzadziej. Zachorowalność na ospę malała; rok 1949 uznaje się za datę, kiedy ta choroba całkowicie zniknęła ze Stanów Zjednoczonych⁴⁷. Tymczasem rak już wyprzedzał inne schorzenia, część pierwsza: „z czarnej żółci, bez wyrzutu” pnąc się w hierarchii chorób śmiertelnych. W latach 1900–1916 liczba zgonów z powodu nowotworów wzrosła o 29,8 procent i tym samym rak prześcignął gruźlicę⁴⁸. W roku 1926 stał się drugą pod względem powszechności przyczyną śmierci, plasując się tuż za chorobami serca⁴⁹.

Artykuł Cancer. The Great Darkness nie był jedynym głosem nawołującym do skoordynowanego ogólnokrajowego działania w sprawie walki z nowotworami. W tym samym czasie pismo „Life” zamieściło własny raport o stanie badań nad tą grupą chorób. Wniosek był taki sam: ową kwestią należy się pilnie zająć⁵⁰. W kwietniu i w czerwcu na łamach „New York Timesa” ukazały się dwa raporty o rosnących wskaźnikach zachorowalności na nowotwory. Kiedy w lipcu tego samego roku o nowotworach napisał „Time”, zainteresowanie „problemem raka” w mediach również zaczęło przypominać ostrą chorobę zakaźną⁵¹.

*

Sugestie, że należy wdrożyć systematyczny ogólnokrajowy program badawczy, pojawiały się i znikały cyklicznie, niczym pływy, od początku XX wieku. W roku 1907 w hotelu New Willard w Waszyngtonie odbył się zjazd chirurgów onkologicznych, którzy postanowili założyć organizację lobbującą w Kongresie za zwiększeniem dotacji na badania nad nowotworami. W ciągu trzech lat ta organizacja, American Association for Cancer Research⁵², zdołała przekonać prezydenta Tafta do złożenia w Kongresie wniosku o stworzenie ogólnokrajowej jednostki poświęconej badaniom nad chorobami nowotworowymi. Ale mimo zainteresowania, które początkowo wzbudzał ten plan, wysiłki podejmowane w Waszyngtonie po kilku próbach utknęły w miejscu, w dużej mierze ze względu na brak poparcia politycznego.

Pod koniec lat dwudziestych XX wieku, prawie dziesięć lat po tym, jak poddano pod dyskusję wniosek prezydenta Tafta, badania nad nowotworami doczekały się nowego, niespodziewanego adwokata. Był nim senator Matthew Neely, zawzięty, energiczny prawnik z Fairmont w Wirginii Zachodniej. Miał stosunkowo małe doświadczenie w polityce naukowej, ale zauważył znaczny wzrost umieralności na nowotwory w ciągu kilkunastu ostatnich lat: z siedemdziesięciu tysięcy osób w roku 1911 do stu piętnastu tysięcy w roku 1927⁵³ Zwrócił się do Kongresu o wyznaczenie nagrody wysokości pięciu milionów dolarów za „wszelkie informacje prowadzące do powstrzymania choroby nowotworowej”⁵⁴.

Była to strategia bardzo niewyszukana – odpowiednik wywieszenia zdjęcia poszukiwanego przestępcy w biurze szeryfa – toteż spotkała się z odzewem na odpowiednio niskim poziomie. Nie minęło kilka tygodni, a waszyngtońskie biuro senatora Neelyego zalały tysiące listów od szarlatanów i samozwańczych uzdrowicieli, z propozycjami wszelkich możliwych lekarstw na raka: maści, balsamów, olejków, poświęconych chusteczek i wody święconej⁵⁵. Rozeźlony tym odzewem Kongres zgodził się wyasygnować żałosny jeden procent kwoty, o którą prosił Neely: pięćdziesiąt tysięcy dolarów. Pieniądze te miały stanowić budżet zgłoszonej przez senatora Ustawy o kontroli nowotworów.

W roku 1937 niezmordowany Neely, ponownie wybrany do Senatu, podjął kolejną próbę przypuszczenia ogólnokrajowego ataku na nowotwory, tym razem we współpracy z senatorem Homerem Boneem i członkiem Izby Reprezentantów Warrenem Magnusonem. Do tego czasu znacznie wzrosła publiczna świadomość chorób nowotworowych. Artykuły opublikowane w „Time” i „Fortune” wzbudziły lęk i niezadowolenie, politykom zależało więc na zademonstrowaniu, że nie siedzą z założonymi rękami. W czerwcu odbyło się wspólne posiedzenie obu izb Kongresu, poświęcone stworzeniu odpowiednich rozwiązań legislacyjnych⁵⁶. Po wstępnych czytaniach ustawa błyskawicznie przeszła przez Kongres i została jednogłośnie przyjęta na kolejnym wspólnym posiedzeniu 23 lipca 1937 roku. Dwa tygodnie później, 5 sierpnia, prezydent Roosevelt podpisał Ustawę o Narodowym Instytucie Badań nad Nowotworami (National Cancer Institute Act).

Na mocy tej ustawy powstała nowa jednostka naukowa, Narodowy Instytut Badań nad Nowotworami (National Cancer Institute, NCI), której działalność miała się koncentrować na badaniach nad nowotworami oraz edukacji na ich tematIV. W celach doradztwa powołano radę naukową, do której weszli uczeni z amerykańskich uczelni i wybranych szpitali⁵⁷. O kilka mil od stolicy, w mieście Bethesda, wśród cienistych alej i ogrodów wyrósł budynek wyposażony w najnowocześniejsze laboratoria. Korytarze i sale konferencyjne lśniły nowością. „Nasz kraj gromadzi siły, by pokonać raka, największą spośród plag dręczących ludzkość” – oznajmił pewnym siebie tonem senator Bone, uroczyście wbijając łopatę pod budowę instytutu 3 października 1938 roku⁵⁸. Wydawało się, że po blisko dwudziestu latach starań, na ogół bezowocnych, nareszcie doprowadzono do skoordynowanej ogólnokrajowej reakcji na coraz częstsze występowanie chorób nowotworowych.

Wszystko sprzyjało temu śmiałemu krokowi we właściwym kierunku – wszystko, z wyjątkiem sytuacji politycznej. Z początkiem zimy 1938 roku, zaledwie kilka miesięcy po rozpoczęciu budowy siedziby NCI w Bethesdzie, walkę z rakiem odsunęły w cień pierwsze zwiastuny walki zupełnie innego rodzaju. W listopadzie wojsko niemieckie przeprowadziło ogólnokrajowy pogrom i tysiące Żydów trafiło do obozów koncentracyjnych. Zimą w całej Europie i Azji rozgorzały konflikty militarne, przygotowując grunt pod drugą wojnę światową. W roku 1939 wybuchła wojna, a w grudniu 1941 roku do toczących się na całym świecie walk dołączyły Stany Zjednoczone.

Wszystko to wymusiło radykalną zmianę priorytetów. U. S. Marine Hospital w Baltimore, który NCI planowało przekształcić w ośrodek onkologii klinicznej, teraz naprędce adaptowano na szpital wojenny⁵⁹. W finansowaniu badań naukowych nastąpił okres stagnacji, a fundusze zostały przekierowane na projekty bezpośrednio związane z wojną. Naukowcy, lobbyści, klinicyści i chirurdzy zniknęli z pola widzenia opinii publicznej – jak podsumował to pewien badacz, „przeważnie było o nich cicho, a o ich dokonaniach można się było dowiedzieć zazwyczaj jedynie z nekrologów”⁶⁰.

Równie dobrze mógł właściwie powstać nekrolog dla obiecanych NCI środków na „programową reakcję na raka”⁶¹, które nie zdążyły się zmaterializować. Główny kompleks NCI stał opustoszały i niszczał. Wyposażony we wszystkie nowoczesne urządzenia, jakie tylko można było sobie wyobrazić w latach czterdziestych, wymuskany instytut przerodził się w naukowe miasto duchów. Jeden z naukowców żartem określił go jako „miłe, spokojne miejsce za miastem, gdzie przyjemnie się drzemało w słońcu wpadającym przez duże okna”⁶² V.

Głosy opinii publicznej w kwestii nowotworów także powoli ucichły. Po krótkotrwałej gorączce zainteresowania prasy rak znowu stał się wielkim przemilczanym, chorobą, o której się szepcze, ale nie mówi się publicznie. Na początku lat pięćdziesiątych Fanny Rosenow, kobieta, która pokonała raka piersi i zaangażowała się w krzewienie wiedzy o nowotworach, zadzwoniła do „New York Timesa”, chcąc zamieścić ogłoszenie o grupie wsparcia dla kobiet zmagających się z chorobą, przez którą sama przeszła⁶³. Przełączono ją, o dziwo, do redaktora z działu społecznego. Kiedy zapytała, czy może dać ogłoszenie, nastąpiła długa chwila milczenia. W końcu redaktor powiedział: „Przykro mi, proszę pani, ale »Times« nie może publikować na swoich łamach słów »pierś« ani »rak«. Może sformułuje to pani jakoś inaczej, na przykład że odbędzie się spotkanie w sprawie chorób klatki piersiowej”.

Fanny Rosenow zdegustowana odłożyła słuchawkę.

*

Kiedy w 1947 roku patolog Sidney Farber postanowił wkroczyć do świata onkologii, żywe w poprzedniej dekadzie zainteresowanie rakiem zdążyło zniknąć bez śladu. Znów była to choroba, o której polityka milczy. W przestronnych salach Childrens Hospital lekarze i pacjenci toczyli prywatne bitwy z nowotworami. A w podziemnych labiryntach szpitala Farber toczył jeszcze bardziej prywatną bitwę ze swoimi chemikaliami i doświadczeniami.

Izolacja miała dla jego początkowego sukcesu decydujące znaczenie. Z dala od oślepiającego blasku reflektorów opinii publicznej Farber pracował nad małym, nieoczywistym kawałkiem układanki. Białaczkę traktowano po macoszemu: klinicyści nie chcieli się nią zajmować, gdyż nie mieli na nią lekarstwa, a chirurdzy dlatego, że krwi nie da się zoperować. Jak ujął to pewien lekarz: „Przed drugą wojną światową białaczka w pewnym sensie nie była [nawet] nowotworem”⁶⁴. Istniała na pograniczu chorób, niczym parias błąkała się między wieloma dyscyplinami i oddziałami – podobnie jak Farber.

Gdyby jednak białaczkę trzeba było gdzieś „przypisać”, to chyba do hematologii, dziedziny zajmującej się badaniem zdrowej krwi⁶⁵. Jeśli w ogóle uda się znaleźć lekarstwo na tę chorobę, rozumował Farber, to tylko dzięki badaniom nad krwią. Gdyby odkrył, jak powstają zdrowe komórki krwi, to może udałoby mu się znaleźć sposób na zatrzymanie procesu powstawania chorych komórek. Jako punkt wyjścia do zrozumienia choroby przyjął jej brak, czyli normę. Innymi słowy, Farber planował zmierzyć się z rakiem na samym początku jego drogi.

Wiedza Farbera na temat krwi pochodziła głównie od George’a Minota. Ten szczupły, łysiejący arystokrata o przenikliwym spojrzeniu jasnych oczu był kierownikiem laboratorium w otoczonym kolumnadą budynku z cegły i kamienia przy Harrison Avenue w Bostonie, zaledwie kilka mil od potężnego kompleksu szpitalnego przy Longwood Avenue, w którego skład wchodził Children’s Hospital. Farber odbył krótki staż u Minota – podobnie jak wielu hematologów z Harvardu – w latach dwudziestych, przed podjęciem pracy w Children’s Hospital.

Każde dziesięciolecie ma swoją zagadkę hematologiczną – w epoce Minota była to niedokrwistość złośliwa. Niedokrwistość jest chorobą polegającą na zbyt małej liczbie czerwonych krwinek. W jej najpowszechniejszej postaci przyczyną jest niedobór żelaza, istotnego składnika służącego do ich wytwarzania. Przyczyną niedokrwistości złośliwej, rzadkiej odmiany tej choroby, którą badał Minot, nie jest jednak brak żelaza. (Inaczej niż w przypadku „zwykłej” niedokrwistości, choroby tej nie da się leczyć w standardowy sposób, czyli przez dostarczenie choremu żelaza – stąd określenie „złośliwa”). Podając pacjentom coraz bardziej makabryczne medykamenty – ćwierć kilograma kurzej wątróbki, niedosmażone hamburgery, surowe żołądki wieprzowe⁶⁶, a raz nawet zwymiotowane soki żołądkowe jednego ze studentów⁶⁷ (doprawione masłem, cytryną i natką pietruszki⁶⁸) – w 1926 roku Minot i jego zespół badawczy⁶⁹ wykazali, że niedokrwistość złośliwą powoduje niedobór niezwykle ważnego mikroelementu, związku chemicznego nazwanego później witaminą B₁₂⁷⁰. W 1934 roku Minot wraz z dwoma współpracownikami otrzymał za to pionierskie odkrycie Nagrodę Nobla⁷¹. Wykazał, że w tej skomplikowanej chorobie hematologicznej uzupełnienie niedoboru jednej substancji chemicznej może przywrócić krwi zdrowie. Tym samym krew okazała się organem, którego aktywność można regulować przez ingerencję w jego skład chemiczny.

Istniała jeszcze jedna postać niedokrwistości pokarmowej, którą zespół Minota się nie zajmował – równie „złośliwej”, choć tym razem w moralnym znaczeniu tego słowa. W oddalonym o trzynaście tysięcy kilometrów Bombaju, w przędzalniach należących do angielskich kupców, a zarządzanych przez ich bezwzględnych miejscowych agentów, pensje zostały zbite do tak niskiego poziomu, że robotnicy żyli w nędzy, niedożywieni i pozbawieni opieki medycznej⁷². W latach dwudziestych XX wieku, badając tych robotników fabrycznych w celu oszacowania skutków przewlekłego niedożywienia, angielscy lekarze odkryli, że wielu z nich, a szczególnie kobiety, które niedawno rodziły, cierpiało na silną niedokrwistość. (Była to jedna z wielu fascynujących rozrywek kolonizatorów: stworzyć w danej populacji opłakane warunki życia, a następnie przeprowadzać na niej eksperymenty społeczne czy medyczne).

W roku 1928 Lucy Wills, młoda angielska lekarka, świeżo upieczona absolwentka London School of Medicine for Women, wyjechała na stypendium do Bombaju, żeby zająć się badaniem tej właśnie postaci niedokrwistości⁷³. Wills była jak na hematologa istotą egzotyczną – odważną, spragnioną przygód kobietą, którą nieprzeparta ciekawość krwi pchnęła do dalekich krajów, gdzie, jak sobie wymarzyła, rozwiąże zagadkę tajemniczej choroby. Znała prace Minota. Przekonała się jednak, że w odróżnieniu od choroby, którą opisał amerykański badacz, niedokrwistości występującej w Bombaju nie da się wyleczyć ani stosowanymi przez niego naturalnymi medykamentami, ani witaminą B₁₂. Ku swojemu zdumieniu odkryła, że pacjenci zdrowieją wskutek podawania im marmite, ciemnej pasty drożdżowej, popularnej wówczas wśród fanatyków zdrowego żywienia w Anglii i Australii. Wills nie potrafiła wyodrębnić głównego chemicznego składnika odżywczego pasty. Nazwała go więc po prostu „czynnikiem Wills”⁷⁴. Był to, jak się później okazało, kwas foliowy – witamina występująca w owocach i warzywach (i obficie w paście marmite).

Podczas podziału każda komórka musi stworzyć zapasową kopię DNA – substancji, która jest nośnikiem całokształtu informacji genetycznych w komórce. Kwas foliowy jest niezbędnym budulcem DNA, a zatem odgrywa żywotną rolę w podziale komórek. A ponieważ krwinki są bodaj najszybciej mnożącymi się komórkami w organizmie człowieka – dziennie powstaje ponad trzysta miliardów nowych krwinek – odpowiedni poziom kwasu foliowego jest szczególnie istotny dla parametrów krwi. W sytuacji jego niedoboru (na przykład u osób, które nie jedzą warzyw, jak owi robotnicy w Bombaju) dochodzi do zaburzenia produkcji nowych komórek krwi w szpiku kostnym. Tworzą się miliony komórek na pół dojrzałych, zalegających we krwi jak niegotowe towary, które utknęły na linii produkcyjnej. Szpik staje się niedożywioną biologiczną fabryką, która nie spełnia swojej funkcji.

*

Te właśnie związki – między witaminami, szpikiem kostnym i zdrową krwią – zaprzątały myśli Farbera na początku lata 1946 roku. Co ciekawe, jego pierwszy eksperyment chemiczny, zainspirowany owymi związkami, okazał się straszną pomyłką. Lucy Wills zaobserwowała, że jeżeli poda się kwas foliowy pacjentom wykazującym niedobór substancji odżywczych, wznowi się u nich normalną produkcję krwi. Farber zastanawiał się, czy jeśli poda kwas foliowy dzieciom chorym na białaczkę, to również w ich przypadku przywróci on normalną produkcję krwi. By się o tym przekonać, zdobył odpowiednią ilość syntetycznego kwasu foliowego, zebrał grupę chorych dzieci i zaczął im podawać zastrzyki z tą substancją.

W ciągu następnych miesięcy odkrył, że kwas foliowy nie tylko nie zatrzymał postępu białaczki, ale wręcz go przyspieszył. U jednego pacjenta poziom białych krwinek zwiększył się niemal dwukrotnie. Farber czym prędzej zakończył eksperyment. Zaobserwowane zjawisko nazwał akceleracją⁷⁵, wywołując tym samym skojarzenie z niebezpiecznym przedmiotem, który spada z coraz większą prędkością, niechybnie dążąc ku zniszczeniu.

Pediatrzy z Children’s Hospital byli wściekli na Farbera. Analogi kwasu foliowego nie tylko sprzyjały postępowi niedokrwistości, ale prawdopodobnie przyspieszyły także śmierć dzieci. Farbera jednak uzyskany wynik przede wszystkim zaintrygował. Skoro folian spowodował akcelerację komórek białaczki u dzieci, to co by było, gdyby udało się odciąć jego dostawę za pomocą jakiegoś innego leku –  a n t y f o l i a n u?  Czy substancja chemiczna hamująca rozwój białych krwinek mogłaby zatrzymać postęp białaczki?

Obserwacje Minota i Wills zaczęły się układać w spójny, choć niewyraźny obraz. Gdyby porównać szpik kostny do fabryki komórek pracującej na pełnych obrotach, to szpik osoby chorej na białaczkę jest jak ta sama fabryka wykonująca kilkaset procent normy – szalona wytwórnia komórek nowotworowych. Minot i Wills  u r u c h o m i l i  linie produkcyjne szpiku kostnego, wprowadzając do organizmu substancje odżywcze. A czy można by unieruchomić zezłośliwiały szpik, odcinając dopływ substancji odżywczych? Czy niedokrwistość robotników z fabryk w Bombaju można by odtworzyć w celach leczniczych w placówkach medycznych w Bostonie?

Co dzień, wracając pieszo z laboratorium w suterenie Childrens Hospital do domu przy Amory Street w miasteczku Brookline pod Bostonem, Farber przez całą długą drogę rozmyślał o takim leku⁷⁶. Kolacja, podana w jadalni wyłożonej ciemnym drzewem, była u niego w domu zwykle posiłkiem skromnym i niespecjalnie celebrowanym. Jego żona Norma, muzyk i pisarka, mówiła o operze i poezji; Sidney opowiadał o autopsjach, badaniach klinicznych i pacjentach. Wieczorem, wracając do szpitala, zostawiał za sobą cichnący dźwięk gam, które Norma ćwiczyła na fortepianie, i resztę drogi pokonywał z nieodstępującą go wizją antynowotworowej substancji chemicznej. Wyobrażał ją sobie dokładnie, niemal namacalnie, z entuzjazmem prawdziwego fanatyka. Nie wiedział tylko, czym jest ta substancja ani jak ją nazwać. Słowa „chemioterapia”, tak jak rozumiemy je dzisiaj, nie używano do określania leków przeciw nowotworomVI. Bogaty arsenał „antywitamin”, który Farber tak wyraźnie widział w swoich fantazjach, nie istniał w rzeczywistości.

*

Kwas foliowy do nieudanego pierwszego badania klinicznego Farber otrzymał z laboratorium swojego starego znajomego, chemika nazwiskiem Yellapragada Subbarao, na którego większość kolegów mówiła Yella. Był on pionierem pod kilkoma względami – lekarzem, który został specjalistą od fizjologii komórki, oraz chemikiem, który przypadkiem zapuścił się w dziedzinę biologii. Zanim jednak doszło do owych zawirowań w sferze nauki, Subbarao odbył dramatyczne peregrynacje w świecie fizycznym. Przyjechał do Bostonu w 1923 roku, bez pieniędzy i pojęcia o tym, co go czeka⁷⁷. Miał dyplom ukończenia medycyny w Indiach i zaświadczenie o przyznanym stypendium naukowym w School of Tropical Health na Harvardzie. Klimat w Bostonie, jak się prędko przekonał, ani trochę nie przypominał tropikalnego. Ponieważ tej pierwszej mroźnej zimy nie mógł znaleźć pracy jako lekarz (nie miał licencji na wykonywanie zawodu w Stanach Zjednoczonych), zatrudnił się jako nocny portier w Brigham and Women’s Hospital, gdzie jego obowiązki sprowadzały się do otwierania drzwi, zmieniania pościeli i szorowania klozetów.

Bliski kontakt ze światem medycyny się opłacił. Subbarao zdobył w szpitalu przyjaciół i nawiązał kontakty. Zaczął pracować na dziennej zmianie jako laborant na oddziale biochemii. Jego pierwsze zadanie polegało na izolowaniu z żywych komórek poszczególnych substancji i badaniu ich składu chemicznego – ujmując rzecz obrazowo, na przeprowadzaniu biochemicznych „autopsji” na komórkach. Wymagało to raczej wytrwałości niż wyobraźni, ale przyniosło niezwykłe dywidendy. Subbarao zidentyfikował substancję nazwaną później ATP – źródło energii u wszystkich istot żywych (ATP jest nośnikiem „energii” chemicznej w komórce) – a także związek nazwany kreatyną, nośnik energii w komórkach mięśniowych. Każde z tych odkryć z osobna powinno było zagwarantować mu profesurę na Harvardzie. Ale Subbarao był obcokrajowcem mówiącym z silnym akcentem, a w dodatku nocnym markiem, samotnikiem i wegetarianinem; mieszkał w garsonierze w centrum miasta i przyjaźnił się tylko z innymi nocnymi samotnikami, takimi jak Farber. W roku 1940, nie zdobywszy ani uznania, ani posady na uniwersytecie, urażony Yella przeniósł się do Lederle Labs (laboratorium farmaceutycznego należącego do koncernu American Cyanamid) na północy stanu Nowy Jork, gdzie zaproponowano mu kierowanie zespołem zajmującym się syntezą chemiczną.

Skoncentrował się na produkcji syntetycznych odpowiedników naturalnych substancji chemicznych, które znajdują się w komórkach; liczył, że jego syntetyki znajdą zastosowanie jako suplementy odżywcze. W latach dwudziestych konkurencyjna firma farmaceutyczna, Eli Lilly, zbiła fortunę na sprzedaży koncentratu witaminy B₁₂, substancji odżywczej, której niedobór wywołuje niedokrwistość złośliwą⁷⁸. Subbarao postanowił skupić się na innej chorobie z tej grupy – zaniedbanej dotychczas niedokrwistości spowodowanej niedoborem kwasu foliowego. Ale w roku 1946, po wielu nieudanych próbach uzyskania tej substancji z wątroby wieprzowej, zmienił taktykę i zajął się syntetyzowaniem kwasu foliowego od zera, z pomocą zespołu naukowców, wśród których znalazła się między innymi młoda chemiczka Harriet Kiltie⁷⁹.

Reakcje chemiczne mające na celu uzyskanie kwasu foliowego przyniosły dodatkowe korzyści. Ponieważ reakcje te składały się z kilku etapów, Subbarao i KiltieVII.mogli tworzyć różne warianty kwasu foliowego za pomocą drobnych korekt w składzie. A owe warianty kwasu foliowego – których cząsteczki miały bardzo podobną strukturę – wykazywały właściwości przeciwne, niż się po nich spodziewano. Działanie enzymów i receptorów w komórkach zwykle polega na tym, że rozpoznają one poszczególne molekuły na podstawie ich budowy chemicznej. Ale molekuła o strukturze „zmyłkowej” – taka, która prawie idealnie naśladuje molekułę naturalną – wiąże się czasami z receptorem czy enzymem i blokuje jego działanie, tak jak niewłaściwy klucz czasami klinuje się w zamku. Niektóre uzyskane przez Yellę warianty kwasu foliowego mogły zatem działać jak  a n t a g o n i ś c i  kwasu foliowego.

I to właśnie były antywitaminy, o których marzył Farber. Napisał on do Kiltie i Subbarao z pytaniem, czy może wykorzystać stworzonych przez nich antagonistów kwasu foliowego w próbach leczenia pacjentów chorych na białaczkę. Subbarao wyraził zgodę. Tak oto pod koniec lata 1947 roku pierwsza paczka z antyfolianami, nadana w Lederle Labs w stanie Nowy Jork, dotarła do laboratorium Farbera.

Wyzwanie Farbera

Przez całe wieki ofiary tej choroby były poddawane niemal wszelkim formom eksperymentów, jakie tylko można sobie wyobrazić. W poszukiwaniu skutecznego środka, który przyniósłby ulgę w tym trudnym do leczenia schorzeniu, łupiono pola i lasy, apteki i świątynie. W historii bezowocnych poszukiwań leku na tę chorobę prawie żadne zwierzę nie uniknęło daniny na jej rzecz, w postaci sierści czy skóry, kłów czy pazurów, grasicy czy tarczycy, wątroby czy śledziony⁸⁰.

William Bainbridge

Poszukiwanie sposobu na wyeliminowanie tej plagi […] to podejmowane na chybił trafił próby leczenia i nieskoordynowane badania⁸¹.

„The Washington Post”, 1946

Dorchester, położone jedenaście kilometrów na południe od bostońskiego kompleksu szpitalnego Longwood, to miejscowość typowa dla Nowej Anglii, trójkąt zaklinowany między zanieczyszczonymi terenami przemysłowymi na zachodzie a szarozielonymi wodami Atlantyku na wschodzie. Pod koniec lat czterdziestych Dorchester przeżyło kilka fal imigracji żydowskiej i irlandzkiej. Przybysze – stoczniowcy, odlewnicy, inżynierowie kolejnictwa, rybacy i robotnicy fabryczni – zasiedlali domki szeregowe z desek i cegły wzniesione po obu stronach pnącej się po zboczu głównej alei miasteczka. Później Dorchester przekształciło się w typowe miasto rodzinne – nad rzeką powstały parki i place zabaw, zbudowano pole golfowe, kościół i synagogę. W niedzielne popołudnia rodziny ciągnęły do Franklin Park, żeby pospacerować alejami w cieniu drzew albo poobserwować strusie, niedźwiedzie polarne i tygrysy w tamtejszym zoo.

16 sierpnia 1947 roku w jednym z domów nieopodal zoo dziecko robotnika z bostońskiej stoczni zapadło na tajemniczą chorobę – przez dwa tygodnie bez żadnej zauważalnej prawidłowości pojawiała się i znikała niewysoka gorączka, której towarzyszyły osłabienie i bladość. Robert Sandler miał dwa lata⁸². Elliott, jego brat bliźniak, był żwawym cherubinkiem w pełni zdrowia.

Dziesięć dni po pierwszej gorączce stan Roberta znacznie się pogorszył. Temperatura podskoczyła. Cera zmieniła kolor z różowego na mlecznobiały, jak u ducha. Chłopca przywieziono do bostońskiego Children’s Hospital. Jego śledziona, narząd wielkości pięści, który magazynuje i wytwarza białe krwinki, zwykle ledwo wyczuwalny pod żebrami, była wyraźnie powiększona, zwisała jak wypełniony cieczą wór. Kropla krwi pacjenta ujawniła pod mikroskopem Farbera tożsamość choroby – tysiące białaczkowych limfoblastów dzieliły się w szalonym tempie, ich chromosomy zbijały się ciasno i zaraz rozchodziły, niczym zaciskające się i rozluźniające piąstki.

Robert Sandler trafił do szpitala zaledwie kilka tygodni po tym, jak Farber otrzymał pierwszą przesyłkę z Lederle Labs. 6 września 1947 roku Farber zaczął podawać chłopcu zastrzyki aminoanfolu (kwasu pteroiloasparaginowego), pierwszego z antyfolianów Subbarao⁸³. (Zgoda na uczestnictwo w testach klinicznych nowego leku – nawet toksycznego – zazwyczaj nie była wymagana. Rodziców czasami zdawkowo informowano o próbie; dzieci nie informowano prawie nigdy, nie pytano ich też o zdanie. Kodeks norymberski regulujący przeprowadzanie eksperymentów na ludziach, wymagający od pacjentów wyraźnej dobrowolnej zgody, powstał 9 sierpnia 1947 roku, niecały miesiąc przed eksperymentem z aminoanfolem. Wątpliwe, żeby Farbera doszły słuchy o zapisach wymagających zgody pacjenta).

Leczenie aminoanfolem właściwie nie przyniosło skutku. Przez następny miesiąc Robert Sandler coraz bardziej opadał z sił. Zaczął też utykać na skutek powstania nacieków białaczkowych uciskających rdzeń kręgowy. Pojawiły się bóle stawów i silne bóle wędrujące. Później naciek białaczkowy pojawił się w kości udowej, powodując jej pęknięcie i ból nie do opisania. W grudniu przypadek Roberta wydawał się beznadziejny. Krawędź śledziony chłopca, jeszcze bardziej wypełnionej komórkami białaczki, sięgnęła miednicy. Pacjent był wycofany, apatyczny, opuchnięty i blady. Stał na progu śmierci.

Ale 28 grudnia Farber dostał od Subbarao i Kiltie nowy rodzaj anty-folianu, aminopterynę, substancję o strukturze dość podobnej do aminoanfolu. Natychmiast zaczął podawać chłopcu zastrzyki nowego leku, spodziewając się, że w najlepszym razie uda się przynieść pacjentowi ulgę w cierpieniu.

Reakcja na lek była wyraźna. Liczba białych krwinek, która dotąd zwiększała się w astronomicznym tempie – we wrześniu było ich dziesięć tysięcy, w listopadzie – dwadzieścia tysięcy, a w grudniu – blisko siedemdziesiąt tysięcy – nagle przestała rosnąć i utrzymywała się mniej więcej na stałym poziomie. A potem, co było jeszcze bardziej niezwykłe, zaczęła maleć. Białaczkowych blastów we krwi stopniowo ubywało, aż wreszcie niemal całkowicie zniknęły. W ostatni dzień grudnia poziom białych krwinek spadł do prawie jednej szóstej najwyższej zanotowanej w przebiegu choroby wartości, do poziomu zbliżonego do normalnego. Nowotwór nie zniknął – pod mikroskopem nadal widać było złośliwe białe krwinki – ale tymczasowo osłabł; tej mroźnej bostońskiej zimy zastygł w hematologicznym impasie.

13 stycznia 1948 roku Robert Sandler wrócił do kliniki, po raz pierwszy od dwóch miesięcy idąc o własnych siłach. Jego śledziona i wątroba zmniejszyły się tak zauważalnie, że – jak zanotował Farber – ubrania pacjenta stały się „luźne w okolicy brzucha”. Krwawienie ustało. Chłopiec miał wilczy apetyt, tak jakby chciał nadrobić wszystkie posiłki, które opuścił przez pół roku. Z notatek Farbera wynika, że w lutym uwaga chłopca, jego poziom odżywienia i aktywności były takie same jak u brata bliźniaka. Bodaj przez miesiąc Robert i Elliott znów wydawali się identyczni.

*

Remisja, która nastąpiła u Roberta Sandlera – zjawisko wówczas bez precedensu w historii białaczki – zdopingowała Farbera do gorączkowej aktywności. Na początku zimy 1948 roku w jego klinice pojawili się nowi pacjenci, na przykład trzyletni chłopiec przywieziony z powodu bólu gardła czy dwuipółletnia dziewczynka z guzami na głowie i szyi; u wszystkich zdiagnozowano ostatecznie ostrą dziecięcą białaczkę limfatyczną. Farber, mając pod dostatkiem antyfolianów od Yelli, i pacjentów, którzy rozpaczliwie ich potrzebowali, zwerbował do pomocy hematologa Louisa Diamonda oraz zespół asystentów: Jamesa Wolffa, Roberta Mercera i Roberta Sylvestera.

Już pierwsze badanie kliniczne Farbera rozwścieczyło kierownictwo Children’s Hospital. Tym razem uznano, że przebrał miarę. Personel szpitala przegłosował wniosek, żeby usunąć wszystkich stażystów pediatrycznych z oddziału chemioterapii białaczki (atmosfera na oddziałach, na których leczono dzieci chore na białaczkę, była, jak zgodnie uznano, zdecydowanie zbyt przygnębiająca i zbyt eksperymentalna, a tym samym nie sprzyjała edukacji medycznej). W ten sposób pozostawiono właściwie całą opiekę nad pacjentami Farberowi i jego asystentom⁸⁴. Dzieci chore na nowotwory, jak napisał pewien chirurg, zazwyczaj „upychano w najciemniejszych zakamarkach szpitali”⁸⁵. Zdaniem pediatrów tak czy owak znajdowały się one już na łożu śmierci – czy nie byłoby bardziej humanitarnie, jak uporczywie twierdzili niektórzy, po prostu „pozwolić im umrzeć w spokoju”⁸⁶? Gdy jeden z klinicystów Farbera zaproponował, żeby jego nowatorskie „chemikalia” podawać chorym na białaczkę dzieciom tylko w ostateczności, Farber, doskonale pamiętając swoje poprzednie wcielenie patologa, odparował: „Wtedy chemikalia będą już zbędne, poza jednym – płynem do balsamowania zwłok”⁸⁷.

Urządził sobie prowizoryczną pracownię w ostatniej sali oddziału, tuż przy łazienkach. Jego mały zespół rozlokował się w najróżniejszych nieużywanych pomieszczeniach zakładu patologii – na zapleczach, na klatkach schodowych i w pustych gabinetach⁸⁸. Ze strony szpitala otrzymywał minimalne wsparcie. Asystenci Farbera samodzielnie ostrzyli sobie igły do biopsji szpiku, co już wtedy było praktyką równie przestarzałą jak ostrzenie skalpeli przez chirurgów⁸⁹. Zespół Farbera drobiazgowo śledził postępy choroby u każdego pacjenta – należało wszystko zapisywać: każdy wynik badania krwi, każdą transfuzję, każdą gorączkę. Skoro białaczka miała zostać pokonana, Farber chciał zachować dla potomności sprawozdanie z każdej minuty tej walki – nawet jeśli nikogo poza samym Farberem ono nie interesowało.

*

Zima 1948 roku była w Bostonie ostra i mroźna. Burze śnieżne sparaliżowały pracę kliniki Farbera. Wąska asfaltowa droga prowadząca do Longwood Avenue była zawalona hałdami brudnego śniegu i błotem pośniegowym, a w korytarzach w suterenie szpitala, gdzie nawet jesienią było chłodno, teraz panował ziąb nie do zniesienia. Codzienne podawanie zastrzyków z antyfolianów było niemożliwe, zespół Farbera poprzestawał więc na trzech dawkach tygodniowo. W lutym, kiedy burze śnieżne ustały, znów podjęto podawanie leku co dzień.

Tymczasem wieści o próbach leczenia białaczki dziecięcej zaczęły się szerzyć i do kliniki Farbera ciągnął sznur pacjentów. W każdym kolejnym przypadku powtarzał się dokładnie ten sam niewiarygodny wzorzec: antyfoliany obniżały liczbę komórek białaczkowych, a czasami doprowadzały wręcz do całkowitego ich zniknięcia – przynajmniej na jakiś czas. Zdarzały się remisje równie spektakularne jak w przypadku Roberta Sandlera. Dwóch chłopców leczonych aminopteryną wróciło do szkoły⁹⁰. Inne dziecko, dwuipółletnia dziewczynka, po siedmiu miesiącach leżenia w łóżku zaczęła się bawić i biegać⁹¹. Normalność obrazu krwi niemal przywracała, na chwilę krótką jak mgnienie oka, normalność dzieciństwu.

Ale za każdym razem w pewnym momencie pojawiał się ten sam problem. Po kilku miesiącach remisji nowotwór nawracał i ostatecznie nie mogły go zwalczyć nawet najsilniejsze z nadsyłanych przez Yellę leków. Komórki białaczki znów pojawiały się w szpiku, po czym przedostawały do krwiobiegu i nawet najbardziej aktywne antyfoliany nie mogły zatrzymać ich rozwoju. Robert Sandler zmarł w 1948 roku, choć wcześniej przez kilka miesięcy wydawało się, że jest zdrowy.

Remisje były wprawdzie tymczasowe, niemniej jednak autentyczne – i miały historyczne znaczenie. Do kwietnia 1948 roku zebrano dość danych, żeby napisać artykuł do „New England Journal of Medicine”⁹². Zespół Farbera leczył szesnaścioro dzieci. Dziesięcioro zareagowało na leczenie. Pięcioro zaś – czyli blisko jedna trzecia badanej grupy – żyło jeszcze od czterech do nawet sześciu miesięcy od chwili postawienia diagnozy. W przypadku białaczki była to cała wieczność.

*

Artykuł Farbera, opublikowany 3 czerwca 1948 roku, liczy siedem stron i jest najeżony tabelami, liczbami, fotografiami spod mikroskopu, wartościami uzyskanymi w badaniach laboratoryjnych i wynikami badań krwi. Napisany jest sztywnym, formalnym i oschłym naukowym żargonem. Ale mimo to, jak wszystkie przełomowe artykuły z dziedziny medycyny, czyta się go niczym thriller. Wciąga w swoją rzeczywistość jak prawdziwa powieść: nawet dzisiaj czytelnik przenosi się za kulisy burzliwej codzienności bostońskiej kliniki, gdzie pacjenci kurczowo trzymają się życia, podczas gdy Farber i jego asystenci usiłują znaleźć nowe leki na straszliwą chorobę, która na jakiś czas znika, po czym powraca. Artykuł ma klasyczną fabułę, z początkiem, rozwinięciem i, niestety, również zakończeniem.

Tekst przyjęto, jak wspomina pewien naukowiec, „ze sceptycyzmem, niedowierzaniem i oburzeniem”⁹³. Z punktu widzenia Farbera jego badanie kliniczne niosło optymistyczny przekaz: w leczeniu nowotworu, i to w jednej z najbardziej agresywnych jego postaci, z powodzeniem zastosowano substancję chemiczną. W ciągu sześciu miesięcy, na przełomie lat 1947 i 1948, Farber widział więc, jak otwierają się przed nim drzwi, na mgnienie oka ukazują, co się za nimi kryje – po czym znów z hukiem się zatrzaskują. Przez tę krótką chwilę dojrzał oszałamiające możliwości. To, że udało się za pomocą sztucznie uzyskanego leku wyeliminować ogólnoustrojowy nowotwór złośliwy, było w historii nowotworów wydarzeniem właściwie bezprecedensowym. Latem 1948 roku, kiedy jeden z asystentów Farbera wykonał biopsję szpiku kostnego dziecka chorego na białaczkę, które leczono aminopteryną, nie mógł uwierzyć w otrzymane wyniki. Napisał: „Szpik wyglądał tak normalnie, że można było marzyć o ostatecznym wyleczeniu choroby”⁹⁴.

I Farber o tym marzył. O specyficznych lekach przeciwnowotworowych, które będą zabijały komórki złośliwe, i o normalnych komórkach, które będą się odnawiać i odzyskiwać swoją fizjologiczną przestrzeń; marzył o gamie sztucznie uzyskanych substancji-antagonistów, które dziesiątkowałyby złośliwe komórki; marzył o tym, że uda się całkowicie wyleczyć białaczkę za pomocą leków chemicznych, a potem wykorzystać zdobyte doświadczenie w leczeniu powszechniejszych nowotworów. Rzucał onkologii poważne wyzwanie. Podjęcie tego wyzwania należało do całego pokolenia lekarzy i naukowców.

Plaga skrywana w sekrecie

W metaforach, które wybieramy do opisania wszechświata w miniaturze, wychodzi na jaw prawda o nas⁹⁵.

Stephen Jay Gould

Medycyna zna zatem tę chorobę od ponad trzech tysięcy lat.

I od ponad trzech tysięcy lat ludzkość stuka do drzwi medycyny, błagając o „lek”⁹⁶.

„Fortune”, marzec 1937

W dzisiejszych czasach [to] rak wziął na siebie rolę choroby-intruza, który pojawia się bez zapowiedzi […]⁹⁷.

Susan Sontag

Zwykle myślimy o raku jako o chorobie „współczesnej”, ponieważ mówiąc o nim, używamy na wskroś nowoczesnych metafor. To choroba nadprodukcji, błyskawicznego rozwoju – rozwoju niepowstrzymanego, rozwoju, który wymknął się spod kontroli. Współczesna biologia proponuje, byśmy wyobrażali sobie komórkę jako molekularną maszynę. Rak to nic innego jak owa maszyna, która nie umie wyłączyć wydanego jej polecenia (dzielenia się), a tym samym staje się niezniszczalnym perpetuum mobile.

Myślenie o raku jako schorzeniu należącym niejako z definicji do XX wieku przywodzi na myśl, o czym przekonująco pisze Susan Sontag w książce Choroba jako metafora, skojarzenie z inną chorobą, uważaną niegdyś za typową dla swoich czasów – z dziewiętnastowieczną gruźlicą. I rak, i gruźlica, jak słusznie zauważa Sontag, są ohydne – wstrętne, odstręczające dla zmysłów. Obie te choroby wyczerpują siły witalne; obie rozciągają w czasie spotkanie ze śmiercią; w obu przypadkach cechą charakterystyczną choroby jest nawet nie śmierć, ale umieranie.

Pomimo tych wszystkich podobieństw gruźlica to jednak choroba przynależąca do XIX wieku. Suchoty (jak ją wtedy zwano) to wiktoriański romantyzm, gorączkowy i obsesyjny, doprowadzony do patologicznej skrajności. Był chorobą poetów: weźmy na przykład Johna Keatsa, który marniał i w milczeniu zbliżał się do śmierci w ciasnym pokoiku z widokiem na Schody Hiszpańskie w Rzymie⁹⁸, czy Byrona, szalonego romantyka, który fantazjował o śmierci na gruźlicę, by zaimponować kochance. „Śmierć i choroba są niekiedy piękne, niczym […] gorączkowa poświata tuberkulozy”, pisał w 1852 roku Thoreau⁹⁹. W Czarodziejskiej górze Thomasa Manna owa „gorączkowa poświata” wyzwala u swoich ofiar gorączkową aktywność twórczą – kreatywną, działającą niczym katharsis siłę, która wydaje się przepełniona esencją tamtej epoki.

Rak z kolei przywołuje obrazy bardziej współczesne. Komórka nowotworowa to zdesperowana indywidualistka, „nonkonformistka, w każdym sensie tego słowa”, jak napisał chirurg Sherwin Nuland”¹⁰⁰. Łacińskie słowo używane na określenie przerzutów, metastasis, to dziwna konstrukcja złożona z meta i stasis, co można by tłumaczyć jako „poza bezruchem” – płynny, częściowo niestabilny stan, dobrze oddający charakterystyczną niestabilność współczesności. Gruźlica zabijała swoje ofiary poprzez patologiczne usuwanie komórek (prątki gruźlicy wydrążają płuco), rak zaś dusi człowieka, napełniając ciało zbyt wieloma komórkami – jest patologią nadmiaru. Jest to choroba ekspansywna – dokonuje inwazji w tkankach, zakłada kolonie we wrogich sobie okolicach, „osiedla się” w jednym narządzie, po czym emigruje do kolejnych. Żyje straceńczo, pomysłowo, zawzięcie, terytorialnie, sprytnie i defensywnie – niekiedy mogłoby się wydawać, że chce nas nauczyć, na czym polega przetrwanie. Konfrontacja z rakiem jest niczym spotkanie z równorzędnym gatunkiem, bodaj nawet lepiej niż my przystosowanym do walki o przetrwanie.

Ten obraz raka – jako naszego zawziętego, złośliwego współczesnego sobowtóra – oddziałuje z tak dużą siłą, gdyż przynajmniej częściowo jest prawdziwy. Komórka nowotworowa stanowi zdumiewającą, przewrotną kopię normalnej komórki. Rak jest fenomenalnie skutecznym najeźdźcą i kolonizatorem między innymi dlatego, że wykorzystuje te cechy, dzięki którym my, ludzie, jesteśmy skuteczni – czy to jako gatunek, czy jako poszczególne organizmy.

Tak samo jak w przypadku zdrowej komórki, rozwój komórki nowotworowej sprowadza się do podstawowego mechanizmu: podziału jednej komórki na dwie. W zdrowej komórce ten proces podlega idealnej regulacji: pewne sygnały stanowią stymulację do rozwoju, inne do jego zatrzymania. W przypadku raka rozwój jest niepohamowany, wskutek czego powstają niezliczone pokolenia komórek. W biologii na określenie komórek, które pochodzą od tego samego genetycznego przodka, używa się terminu klony. Dziś wiemy już, że rak to właśnie choroba klonalna. Prawie każdy znany medycynie nowotwór pochodzi od jednej komórki przodkini, która, zyskawszy zdolność do nieograniczonego podziału i przetrwania, produkuje niezliczonych potomków – jest to formuła Virchowa omnis cellula e cellula e cellula powtarzana w nieskończoność.

Ale rak nie jest chorobą czysto klonalną – to także choroba ewoluująca. Gdyby rozwój dokonywał się bez ewolucji, komórki nowotworowe nie byłyby obdarzone tak wielką zdolnością do inwazji, przetrwania i dawania przerzutów. W każdym pokoleniu komórek nowotworowych powstaje nieliczna grupka komórek genetycznie różnych od rodzica. Kiedy raka atakuje lek przeciwnowotworowy albo zwalcza go układ odpornościowy, powstają zmutowane klony, które potrafią atak odeprzeć. Zawsze przetrwają najsilniejsze komórki nowotworowe. Ten ponury, nieustanny cykl mutacji, selekcji i namnażania się generuje komórki coraz lepiej przystosowane do przetrwania i rozwoju. W niektórych przypadkach zachodzące mutacje przyspieszają kolejne. Genetyczna niestabilność, niczym najczystsze szaleństwo, przyspiesza zatem proces powstawania zmutowanych komórek. Rak, jak żadna inna choroba, wykorzystuje podstawową logikę ewolucji. Jeżeli my, ludzie, jako gatunek stanowimy najwyższe osiągnięcie zasady doboru naturalnego, to samo da się powiedzieć o tej niesłychanej chorobie, którą w sobie nosimy.

Można dać się ponieść za daleko tym uwodzicielskim metaforom, ale w przypadku raka są one nieuniknione. Kiedy zaczynałem pisać tę książkę, wyobrażałem ją sobie jako „historię” raka. Ale z czasem coraz silniej czułem, że piszę nie o  c z y m ś,   a l e   o   k i m ś.  Mój bohater z każdym dniem coraz wyraźniej przybierał kształt przypominający człowieka – niby tajemnicze i niebezpieczne lustrzane odbicie. Okazało się, że piszę nie tyle medyczną historię pewnej choroby, ile coś bardziej osobistego, bardziej emocjonalnego: jej biografię.

*

Zacznę więc jeszcze raz, ponieważ każdy autor biografii musi opisać narodziny swojego bohatera: gdzie „urodził się” rak? Jak dawno temu? Kto jako pierwszy odnotował tę chorobę?

W 1862 roku Edwin Smith – nietuzinkowa postać: na poły uczony, na poły oszust, fałszerz antyków i egiptolog samouk – zakupił (lub, jak twierdzą niektórzy, ukradł) od antykwariusza w Luksorze papirus długości pięciu metrów¹⁰¹. Nabytek był w fatalnym stanie – pożółkłe stronice pokryte egipskim pismem rozpadały się w rękach. Dziś uważa się, że papirus pochodzi z XVII wieku przed naszą erą i jest transkrypcją rękopisu datującego się mniej więcej z roku 2500 przed naszą erą. Kopista – plagiator pracujący w wielkim pośpiechu – mylił się przy przepisywaniu i często nanosił na marginesie poprawki czerwonym tuszem.

Papirus ten, przetłumaczony w 1930 roku, zawiera, jak się dzisiaj sądzi, zbiór nauk Imhotepa, wielkiego egipskiego lekarza, który żył około 2625 roku przed naszą erą. Imhotep to jeden z niewielu znanych nam starożytnych Egipcjan niewywodzących się z dynastii królewskich. Był człowiekiem renesansu – tego, który przeżywało wówczas Królestwo Egiptu. Jako wezyr na dworze faraona Dżesera Imhotep próbował swoich sił w operacjach na otwartym mózgu, zajmował się architekturą, a także pioniersko zgłębiał astrologię i astronomię. Nawet Grecy, kiedy kilkaset lat później w przemarszu przez Egipt natknęli się na pozostałości po jego błyskotliwym intelekcie, uznali go za pradawnego czarownika i połączyli z własnym bogiem medycyny, Asklepiosem.

Najciekawszą cechą papirusu Smitha jest fakt, że zupełnie nie ma tam mowy o magii ani religii. W świecie, w którym czary, zaklęcia i uroki były nieodłącznym elementem codzienności, Imhotep pisał o złamanych kościach i przemieszczonych kręgach zdystansowanym, sterylnym językiem nauki, tak jakby dzisiaj tworzył podręcznik chirurgii. Opisane na papirusie czterdzieści osiem przypadków – pęknięcia kości dłoni, ropiejące wrzody na skórze, strzaskane kości czaszki – traktowane są nie jak tajemnicze zjawiska, tylko jak schorzenia. Każde opatrzono objaśnieniem terminów anatomicznych, diagnozą, krótkim opisem i rokowaniem.

Właśnie spod ręki tego starożytnego chirurga wyszedł pierwszy znany opis raka jako osobnej choroby. Opisując przypadek czterdziesty piąty, Imhotep radzi: „Jeżeli badasz chorego, który ma na piersi napęczniałe guzy, i okazuje się, że jest ich kilka; jeżeli położysz mu na piersiach dłoń i wyczujesz, że owe guzy są zimne, nie towarzyszy im gorączka, nie wykazują ziarnistości, nie zawierają płynu, nie wycieka z nich ciecz, a jednak w dotyku są wypukłe, powinieneś rzec: »Oto przypadek napęczniałych guzów. […] Napęczniałe guzy w piersiach oznaczaj ą istnienie obrzmień w piersiach, dużych, rozległych i twardych; w dotyku są niczym ciasno zwinięte płócienne opatrunki, można je też porównać do niedojrzałego owocu hematVIII. który, kiedy się go weźmie do ręki, jest twardy i chłodny«”¹⁰².

„Napęczniały guz w piersi”, chłodny, twardy, nabity jak niedojrzały owoc i ukradkowo rozprzestrzeniający się pod skórą – trudno wyobrazić sobie bardziej ewidentny opis raka piersi. Każdemu opisanemu na papirusie przypadkowi towarzyszy zwięzły opis leczenia, choćby tylko paliatywnego: pacjentom neurochirurgicznym wlewa się do uszu mleko, rany opatruje się kataplazmami, oparzenia – balsamami. Ale opis przypadku czterdziestego piątego wyjątkowo sprowadza się do jednego słowa. W kolumnie zatytułowanej „leczenie” Imhotep zapisał: „Brak”.

Wraz z tym aktem przyznania się człowieka do niemocy rak właściwie zniknął ze starożytnej historii medycyny. Inne choroby przetaczające się gwałtownie przez świat zostawiały po sobie zakamuflowane ślady w legendach i dokumentach. Wiemy, że straszliwa plaga – zapewne tyfus – zdziesiątkowała populację miasta portowego Awaris w roku 1715 przed naszą erą¹⁰³. Co jakiś czas wybuchały epidemie ospy, a jedna z nich w XII wieku przed naszą erą naznaczyła charakterystycznymi dziobami twarz Ramzesa V¹⁰⁴. Gruźlica zalewała dolinę Indusu niczym powodzie, które powtarzały się tam z regularnością pór roku¹⁰⁵. A rak, jeżeli istniał w okresach między tymi gigantycznymi epidemiami, to istniał w milczeniu, nie zostawiając żadnego możliwego do odszyfrowania śladu w literaturze medycznej – ani żadnej innej.

*

Rak ponownie daje znać o swym istnieniu dopiero po upływie ponad dwóch tysięcy lat od opisu Imhotepa. I znów ukazuje się jako choroba okryta tajemnicą, coś intymnego i wstydliwego, o czym się nie mówi. W opasłych Dziejach, napisanych około 440 roku przed naszą erą, grecki historyk Herodot odnotował historię Atossy, królowej perskiej, która zapadła na niezwykłą chorobę. Atossa była córką Cyrusa II Wielkiego i żoną Dariusza, dwóch kolejnych cesarzy z dynastii Achemenidów, słynących z brutalności władców ogromnego obszaru rozciągającego się od Lidii nad Morzem Śródziemnym po Babilonię nad Zatoką Perską. Królowa Atossa wykryła w swojej piersi krwawiący guz, zapewne objaw wyjątkowo złośliwej postaci raka piersi, zwanej zapalną (w jej przebiegu komórki raka tworzą zatory w naczyniach chłonnych skóry, powstaje obrzęk i zaczerwienienie, które obejmuje całą pierś lub bardzo dużą jej część).

Gdyby Atossa wyraziła takie życzenie, na jej dwór zjechaliby się lekarze od Babilonii po Grecję. Ona jednak zamknęła się w strasznej samotności. Owijała się płóciennymi opatrunkami w ramach nałożonej na samą siebie kwarantanny. Być może lekarze Dariusza próbowali ją leczyć, ale bezskutecznie. Wreszcie jednak grecki niewolnik, lekarz imieniem Demokedes, namówił ją, by pozwoliła wyciąć guz¹⁰⁶.

Wkrótce po operacji Atossa tajemniczo znika z tekstu Herodota. Jej historia stanowiła dla niego jedynie wątek poboczny. Nie wiemy, czy nowotwór nawrócił ani jak i kiedy królowa zmarła, wiadomo tylko tyle, że zabieg przynajmniej tymczasowo się udał. Dzięki Demokedesowi Atossa nadal żyła. Wolną od bólu i choroby królową ogarnął szał wdzięczności i ambicja podbojów terytorialnych. Dariusz planował wojnę ze Scytią, krainą przylegającą do wschodniej granicy jego cesarstwa. Jednak Atossa, podburzana przed Demokedesa, który pragnął wrócić do ojczystej Grecji, namówiła męża, by ruszył z wojskiem na zachód i najechał Grecję. Ów zwrot imperium perskiego ze wschodu na zachód i wynikająca z niego seria wojen grecko-perskich miały stanowić jedno z przełomowych wydarzeń we wczesnej historii cywilizacji Zachodu. A zatem nie piękna twarz Heleny wywołała wojnę, lecz skrywany w tajemnicy guz Atossy. Choć rak był chorobą, o której się nie mówiło, odcisnął na świecie starożytnym swoje piętno.

*

Herodot i Imhotep to jednak opowiadacze historii, a w ich historiach, jak zresztą we wszystkich, pełno luk i niespójności. Opisane przez nich przypadki „raka” to mogły być prawdziwe nowotwory, ale równie dobrze – niejasno opisane wrzody, brodawki czy znamiona. Jedyne niewątpliwe przypadki nowotworów w historii to takie, po których zachowały się próbki tkanek. A żeby zobaczyć taki nowotwór – spojrzeć w oczy tej odwiecznej chorobie – trzeba się wybrać do liczącego sobie tysiąc lat miejsca pochówku na odludnej piaszczystej równinie na południu Peru.

Równina ta leży na północnym krańcu pustyni Atacama, suchego, opustoszałego pasa ziemi długiego na ponad tysiąc kilometrów, skrytego w cieniu olbrzymiego pasma Andów, które ciągnie się od południa Peru do Chile. Ten kawałek ziemi, stale owiewany ciepłym, wysuszającym wiatrem, ani razu w udokumentowanej historii nie zaznał opadów deszczu. Trudno sobie wręcz wyobrazić, że niegdyś zamieszkiwali go ludzie. Równina jest bowiem usiana setkami grobów – płytkich dołów wykopanych w glinie, a następnie starannie wyłożonych kamieniami. Z upływem stuleci wiele grobów odkopali złodzieje, psy i burze. Dokonana została ekshumacja historii.

W mogiłach spoczywają zmumifikowane szczątki członków plemienia Chiribaya. Nie konserwowało ono w żaden sposób ciał zmarłych, ale tamtejszy klimat niemal idealnie służy mumifikacji zwłok. Od spodu glina wchłania wodę i płyny, z góry zaś tkanki osusza wiatr. Ciała zmarłych, często chowanych w pozycji siedzącej, szybko więc zastygają w czasie i przestrzeni.

W roku 1990 na jedno z takich miejsc pochówku, gdzie spoczywało około stu czterdziestu ciał, zwrócił uwagę Arthur Aufderheide, profesor University of Minnesota w Duluth. Aufderheide jest z wykształcenia patologiem, a specjalizuje się w paleopatologii, czyli badaniu antycznych próbek tkanek. Nie przeprowadza – jak Farber – autopsji na pacjentach, którzy zmarli niedawno, tylko na zmumifikowanych szczątkach znalezionych podczas wykopalisk archeologicznych. Przechowuje próbki w sterylnych pojemnikach na mleko w przypominającym kościelną kryptę pomieszczeniu w Minnesocie. Zgromadził blisko pięć tysięcy okazów ludzkich tkanek oraz niezliczone ilości próbek pobranych podczas biopsji i setki połamanych szkieletów.

W pobliżu miejsca pochówku członków plemienia Chiribaya Aufderheide postawił prowizoryczny stół do autopsji i w ciągu kilku tygodni przeprowadził ich sto czterdzieści¹⁰⁷. W jednym z ciał – w mumii młodej, trzydziestokilkuletniej kobiety, znalezionej w płytkim glinianym grobie w pozycji siedzącej, z podwiniętymi nogami – odkrył coś niezwykłego. W trakcie badania Aufderheide wyczuł pod palcami twardy „cebulowaty guz” na jej lewym ramieniu. Wysuszona skóra, zachowana w doskonałym stanie, pękła pod naporem guza, który był naszpikowany drobnymi odłamkami kości. Bez wątpienia był to nowotwór złośliwy kości, mięsak kościopochodny – zakonserwowany w mumii tysiącletni nowotwór.

Aufderheide podejrzewa, że guz przebił się przez skórę jeszcze za życia kobiety. Nawet niewielki mięsak potrafi sprawiać niewyobrażalny ból. Zdaniem profesora cierpienie tej kobiety było nieopisane.

Nowotwory kości, tworzące twardą, zwapniałą tkankę, mają zdecydowanie większą od innych nowotworów szansę przetrwać setki lat, zachowują się też w lepszym stanie; Aufderheide nie jest zresztą jedynym paleopatologiem, który natrafił na nowotwór w zmumifikowanych ludzkich szczątkach. Jak sam powiedział: „W mumiach zdarza się również znajdować inne nowotwory, jeżeli zachowała się zmieniona tkanka. Najstarszym takim przypadkiem jest rak żołądka z miejscowości Ad-Dachila w Egipcie, pochodzący mniej więcej z 400 roku naszej ery”. Czasami paleopatolodzy nie znajdują samych guzów, lecz pozostawione przez nie ślady. Czaszki i ramiona niektórych szkieletów są usiane dziurkami spowodowanymi przez nowotwory kości, które z kolei są skutkiem przerzutów raka skóry lub piersi. W roku 1914 zespół archeologów odkrył w katakumbach w egipskiej Aleksandrii liczącą dwa tysiące lat mumię osoby, u której rak zaatakował kość miednicy¹⁰⁸. Louis Leakey, archeolog, który wykopał jeden z najstarszych znanych ludzkich szkieletów, Lucy, odkrył także na jednym z pobliskich wykopalisk żuchwę z roku 4000 przed naszą erą noszącą znamiona pewnego szczególnego rodzaju chłoniaka, występującego endemicznie w południowo-wschodniej Afryce (choć badania patologiczne nie potwierdziły pierwotnego obszaru występowania tego nowotworu)¹⁰⁹. Jeżeli to odkrycie rzeczywiście ilustruje skutki działania nowotworu złośliwego, to rak, choroba uważana za „współczesną”, jest w istocie jedną z najstarszych, jakie zaobserwowano w ciele człowieka – możliwe nawet, że najstarszą.

*

Jednak najbardziej uderzającym odkryciem nie jest to, że rak istniał w odległej przeszłości, tylko fakt, że na jego ślady natykamy się tak niezwykle rzadko. Kiedy zapytałem o to profesora Aufderheidego, roześmiał się i odparł: „Wczesną historię raka można opowiedzieć jednym zdaniem: wczesnej historii raka prawie nie ma”¹¹⁰. Mieszkańcy Mezopotamii wiedzieli, co to są migreny. Egipcjanie mieli w swoim języku słowo na określenie ataku padaczki. Nazwa choroby przypominającej trąd, tsaraat, pada w biblijnej Księdze Kapłańskiej¹¹¹. W indyjskich Wedach znajdują się wzmianki o puchlinie wodnej i o bogini-patronce ospy. Gruźlica była w starożytności czymś tak wszechobecnym i znajomym, że – podobnie jak w przypadku śniegu u Eskimosów – na każde jej wcielenie używano osobnego słowa. Za to uderzająco nieobecne w źródłach historycznych są nawet najpowszechniejsze postaci raka – rak piersi, płuca czy prostaty. Poza kilkoma godnymi uwagi wyjątkami w całych dziejach medycyny nie ma książki, w której można by znaleźć wzmiankę o raku czy o przypisanym do tej choroby bóstwie.

Istnieje ku temu kilka powodów. Pierwszy i najważniejszy to ten, że rak jest chorobą związaną z wiekiem – czasami szansa zachorowania rośnie wręcz w postępie wykładniczym, w miarę jak człowiek się starzeje. Na przykład ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi około i do 400 w przypadku kobiety trzydziestoletniej, siedemdziesięcioletniej zaś – aż i do 9¹¹². W większości społeczeństw starożytnych ludzie nie żyli wystarczająco długo, by zdążyć zachorować na raka. Znacznie wcześniej żniwo śmierci zbierały gruźlica, puchlina wodna, cholera, ospa, trąd, dżuma i zapalenie płuc. Jeżeli nawet rak istniał, przykrywało go całe morze innych chorób. Wyłonił się na powierzchnię, ponieważ wszystkie pozostałe śmiertelne choroby zostały uśmiercone. W XIX wieku lekarze często kojarzyli raka z cywilizacją – wyobrażali sobie, że powodują go pośpiech i zawirowania współczesnego życia, które w jakiś sposób zapoczątkowują rozwój patologicznych zmian w ciele. Skojarzenie ze sobą tych dwóch zjawisk było poprawne, ale zależność przyczynowo-skutkowa już nie: cywilizacja nie powodowała raka, lecz, przez to, że wydłużyła ludzkie życie, wydobyła go na jaw.

Długowieczność, niewątpliwie najważniejszy czynnik wpływający na częstość występowania raka na początku XX wieku, prawdopodobnie nie jest jedynym czynnikiem. W ubiegłym wieku nastąpiła zauważalna poprawa możliwości coraz wcześniejszego wykrywania chorób nowotworowych, a także trafnego identyfikowania ich jako przyczyny śmierci. Śmierć dziecka chorego na białaczkę w roku 1850 zostałaby przypisana ropniowi lub infekcji (czy, jak ująłby to Bennett, „ropieniu krwi”). Dzięki postępom chirurgii, a także technik biopsji i autopsji udoskonaliliśmy umiejętność diagnozowania nowotworów. Wprowadzenie mammografii, badania wykrywającego raka piersi na wczesnym etapie, spowodowało gwałtowny wzrost częstości jego występowania – efekt pozornie paradoksalny, który jest jednak doskonale logiczny, kiedy uświadomimy sobie, że zdjęcia rentgenowskie umożliwiają diagnozę nawet w przypadku występowania bardzo małych ognisk nowotworu.

Wreszcie zmiany w sposobie życia wpłynęły na znaczne przesunięcia w spektrum choroby nowotworowej – pewne nowotwory stały się powszechniejsze, a inne – rzadsze. Na przykład w niektórych populacjach do końca XIX wieku częstym nowotworem był rak żołądka, co prawdopodobnie było skutkiem występowania kancerogenów w zalewach do konserwowania przetworów, do czego dołączała się obecna endemicznie bakteria wywołująca ten nowotwór. Wszystko wskazuje na to, że epidemia raka żołądka ustąpiła wraz z wprowadzeniem nowoczesnego systemu przechowywania żywności w chłodziarkach (może również ze zmianami w higienie publicznej, które zaowocowały mniejszą liczbą zakażeń ową bakterią). Z kolei liczba zachorowań na raka płuca wśród mężczyzn dramatycznie wzrosła w latach pięćdziesiątych XX wieku z powodu zwiększenia popularności palenia papierosów na początku stulecia. W przypadku kobiet, grupy, która zaczęła masowo palić w latach pięćdziesiątych, szczyt zachorowalności jeszcze nie nastąpił.

Konsekwencje tych zmian demograficznych i epidemiologicznych były i są ogromne. W roku 1900, jak zaobserwował Roswell Park, zdecydowanie najczęstszą przyczyną śmierci w Ameryce była gruźlica. Za nią plasowały się: zapalenie płuc (William Osler, słynny lekarz z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, nazwał je „kapitanem armii śmierci”¹¹³), biegunka oraz nieżyt żołądka i jelit. Rak zajmował dalekie siódme miejsce¹¹⁴. Z początkiem lat czterdziestych wskoczył na miejsce drugie, zaraz za chorobą wieńcową serca¹¹⁵. W tym samym okresie oczekiwana długość życia Amerykanów wzrosła mniej więcej o dwadzieścia sześć lat¹¹⁶. Odsetek osób powyżej sześćdziesiątego roku życia – czyli w wieku, w którym zaczyna atakować większość nowotworów – niemal się podwoił.

Niezależnie od tego, jak rzadkie są opisane przypadki raka sprzed wieków, nie sposób zapomnieć o guzie rosnącym w kości trzydziestokilkuletniej kobiety, której mumię zbadał Aufderheide. Ta kobieta na pewno zadawała sobie pytanie, czym jest ten nękający ją bez przerwy ból w kości i powoli pojawiające się na niej wybrzuszenie. Spoglądając na ten guz, trudno nie doznać uczucia, że oto widzi się potężne monstrum w fazie niemowlęctwa.

Onkos

Czarna żółć bez wyrzutu powoduje raka¹¹⁷.

Galen, II wiek naszej ery

Nie odkryliśmy zatem nic nowego, jeśli chodzi o prawdziwą przyczynę raka i jego prawdziwą naturę. Jesteśmy w tym samym miejscu co starożytni Grecy¹¹⁸.

Francis Carter Wood w roku 1914

Zła żółć. Złe nawyki. Źli szefowie. Złe geny¹¹⁹.

Mel Greaves, Cancer. The Evolutionary Legacy, 2000

W pewnym sensie choroba nie istnieje, dopóki tego między sobą nie uzgodnimy – poprzez to, że dostrzeżemy ją i nazwiemy, i będziemy na nią reagować¹²⁰.

Charles E. Rosenberg

Nawet odwieczne monstrum trzeba jakoś nazwać. Nadanie chorobie nazwy jest równoznaczne z opisem pewnego stanu cierpienia – stanowi zatem w pierwszym rzędzie akt literacki, a dopiero potem medyczny. Pacjent, na długo przed tym, nim staje się obiektem badań medycznych, jest najpierw zwyczajnym opowiadaczem, narratorem własnego cierpienia, podróżnikiem, który odwiedził królestwo chorych. Aby uwolnić się od choroby, musi zacząć od zrzucenia z siebie ciężaru jej historii.

Nazwy dawnych chorób to właściwie całe historie upakowane w jednym słowie. Na przykład nazwa tyfusu, choroby burzliwej, z występującymi nieprzewidzianie okresami gorączki, jest etymologicznie spokrewniona z greckim Tyfonem, ojcem wiatrów (zresztą od jego imienia wziął się także znany nam współcześnie tajfun). Dawna nazwa grypy, influenca, pochodzi od łacińskiego influentia (wpływ), ponieważ średniowieczni lekarze wierzyli, że na jej cykliczne epidemie wpływał ruch gwiazd i planet krążących raz bliżej, raz dalej od Ziemi. Gruźlica (łac. tuberculosis) wzięła swą nazwę od gruzełków, które tworzą się z powiększonych gruczołów i skojarzyły się komuś z małymi bulwami (łac. tuber). Gruźlicę węzłów chłonnych nazwano skrofułami, od łacińskiego scrofula – zdrobnienie od scrofa, „maciora”, co przywoływało dość makabryczny obraz szeregu powiększonych węzłów chłonnych ułożonych blisko siebie jak sutki karmiącej maciory.

Nazwa raka pojawiła się w pismach medycznych za czasów Hipokratesa, na przełomie V i IV wieku przed naszą erą: karkinos, po grecku „rak” lub „krab”. Guz nowotworowy otoczony nabrzmiałymi naczyniami krwionośnymi skojarzył się Hipokratesowi z wczepionym w piasek krabem z odnóżami rozstawionymi w kształt koła. Był to obraz dość osobliwy (mało który nowotwór rzeczywiście przypomina kraba czy raka), ale bardzo wyrazisty. I lekarze, i pacjenci dodawali do niego później różne szczegóły¹²¹. Niektórym stwardniała, matowa powierzchnia nowotworu kojarzyła się z twardym pancerzem chitynowym kraba. Inni z kolei, kiedy choroba rozchodziła się cichcem po ich ciele, mieli takie uczucie, jakby w ich wnętrznościach poruszał się krab. Jeszcze inni porównywali spowodowane chorobą ukłucia bólu do uszczypnięć szczypiec raka.

W historii raka dużą rolę miało odegrać także inne greckie słowo używane niekiedy na określenie nowotworów: onkos, od którego pochodzi współczesna nazwa onkologii. Onkos znaczy tyle, co „masa” czy „ciężar”; raka wyobrażano sobie jako dodatkowy balast, który musiał nieść człowiek. W teatrze greckim słowa onkos używano na określenie maski tragicznej, która często bywała „obciążona” na czubku stożkowatym ciężarkiem, aby zobrazować psychiczne brzemię dźwigane przez bohatera.

Te wyraziste metafory korespondują z dzisiejszym rozumieniem raka. Niemniej to, co Hipokrates nazwał karkinos, i choroba, którą znamy dziś jako raka, to dwa zupełnie różne twory. Hipokrates miał na myśli raczej duży guz, łatwo dostrzegalny gołym okiem: na przykład nowotwór piersi, skóry, szczęki, szyi czy języka. Możliwe, że nie rozróżniał nawet nowotworów złośliwych i niezłośliwych: wyraz karkinos obejmował wszystkie możliwe rodzaje obrzęków – guzki, czyraki, polipy, zgrubienia, gruzełki, krosty i gruczoły – Hipokrates wszystkie zaliczał do tej samej kategorii patologii.

Grecy nie znali mikroskopu; nawet sobie nie wyobrażali, że istnieje coś takiego jak komórka, dlatego nie mogli wpaść na myśl, że karki-nos to niekontrolowane namnażanie się komórek. Żywo interesowali się za to mechaniką cieczy – kołami młyńskimi, tłokami, zaworami, komorami i śluzami. Dało to początek istnej rewolucji w hydraulice, począwszy od irygacji i kopania kanałów, a skończywszy na słynnym odkryciu prawa Archimedesa podczas kąpieli. Owo zainteresowanie hydrauliką przeniknęło do greckiej medycyny i patologii. W celu wyjaśnienia choroby – choroby w ogóle – na podstawie proporcji cieczy Hipokrates stworzył złożoną doktrynę, za pomocą której z równą swobodą wyjaśniał takie schorzenia, jak zapalenie płuc, choroba wrzodowa, dyzenteria i hemoroidy. Ciało ludzkie, według Hipokratesa, składa się z czterech głównych cieczy, zwanych humorami: krwi, czarnej żółci, żółci i flegmy. Każda z nich ma inny kolor (odpowiednio: czerwony, czarny, żółty i biały), lepkość i charakter. W zdrowym ciele wszystkie cztery ciecze znajdują się w idealnej, choć delikatnej, równowadze. W stanie choroby na skutek nadmiaru jednego z humorów równowaga zostaje zachwiana.

Teorię Hipokratesa udoskonalił Klaudiusz Galen, szanowany w medycynie przez wiele stuleci grecki lekarz, który praktykował w Rzymie po 160 roku naszej ery, a także płodny pisarz. Wzorem Hipokratesa sklasyfikował wszystkie choroby na postawie nadmiaru danej cieczy. Zapalenie – z towarzyszącym mu zaczerwienieniem, gorączką i bolesnym obrzękiem – przypisane zostało nadmiarowi krwi. Guzki, krosty i katar – chłodne, gęste i białe – były skutkiem nadmiaru flegmy. Żółtaczkę powodował nadmiar żółci. Dla raka Galen zarezerwował najbardziej złośliwy i niepokojący z czterech humorów: czarną żółć. Nadmiarowi tego oleistego, lepkiego humoru przypisywał poza rakiem tylko jedną chorobę – depresję. Średniowieczne określenie depresji, „melancholia”, powstało ze złożenia greckich słów melas (czarny) i chole (żółć). Depresja i rak, choroba ducha i choroba ciała spowodowane przez czarną żółć, były zatem nierozerwalnie związane. Według Galena rak był w istocie „uwięzioną” czarną żółcią – która nie mogła znaleźć ujścia z danego miejsca i dlatego zastygała w litą masę. W XVI wieku Thomas Gale, angielski chirurg, tak pisał o teorii Galena: „Rak pochodzi z czarnej żółci, bez wyrzutu, a jeżeli humor ów jest szczególnie gęsty, powoduje owrzodzenie, i dlatego guzy te czarniejsze są w barwie”¹²².

Ten krótki, obrazowy opis miał ogromny wpływ na przyszłość onkologii – znacznie większy, niż Galen (czy później Gale) mógł przypuszczać. Ponieważ, jak wynikało z teorii Galena, rak był skutkiem  o g ó l n o u s t r o j o w e g o  stanu choroby – nadmiaru czarnej żółci w całym ciele – guzy były jedynie lokalnymi objawami głęboko zakorzenionej dysfunkcji ciała, fizjologicznej nierównowagi, która objęła cały organizm. Hipokrates twierdził, że raka „lepiej jest pozostawić bez leczenia, ponieważ wówczas pacjenci dłużej żyją”¹²³. Pięć wieków później Galen wyjaśnił aforyzm swojego mistrza za pomocą niezwykłej fizjologicznej fantazji. Chirurgiczne leczenie raka, jak wynikało z teorii Galena, nie miało sensu o tyle, że czarna żółć była wszędzie, nie znała granic, jak każda ciecz. Guz można było wyciąć, ale czarna żółć napłynęłaby z powrotem w to miejsce, tak jak żywica w miejscu nacięcia kory drzewa.

Galen zmarł w Rzymie około 200 roku naszej ery, ale jego wpływ na medycynę trwał jeszcze przez wiele stuleci. Teoria tłumacząca raka nadmiarem czarnej żółci była metaforycznie tak atrakcyjna, że umysłom lekarzy trudno było się uwolnić od jej wpływu. Chirurgiczne usuwanie guzów – miejscowe rozwiązanie problemu ogólnoustrojowego – uważano zatem za operację, której podejmowałby się tylko głupiec. Całe pokolenia chirurgów wzbogacały teorię Galena o własne spostrzeżenia, jeszcze silniej ją ugruntowując. „Nie daj się zwieść i nie proponuj operacji – pisał John z Arderne w połowie XIV wieku. – Przyjdzie ci z niej bowiem jedynie hańba”¹²⁴. Leonardo Bertipaglia, bodaj najbardziej renomowany chirurg XV wieku, dodawał własną przestrogę: „Ci, co roszczą sobie pretensje do leczenia raka za pomocą nacinania skóry i usuwania go, przekształcają jedynie raka niewrzodziejącego we wrzodziejący. […] W całej swojej praktyce nigdy nie widziałem raka wyleczonego za pomocą operacji, nie znam też nikogo, kto by takowego widział”¹²⁵.

Być może więc Galen bezwiednie oddał przysługę późniejszym ofiarom raka – przynajmniej tymczasową. Wobec braku znieczulenia i antybiotyków zabiegi chirurgiczne przeprowadzane w zimnych i wilgotnych pomieszczeniach średniowiecznych klinik – lub, co było powszechniejsze, na zapleczu zakładu balwierskiego, za pomocą rdzewiejącego noża i skórzanych pasów dla unieruchomienia pacjenta – na ogół zagrażały życiu. Szesnastowieczny chirurg Ambroise Pare opisał proces wypalania guzów rozgrzanym na węglach przyrządem do lutowania i chemicznego wysuszania ich maścią z kwasem siarkowym¹²⁶. Nawet drobne draśnięcie skóry potraktowane w taki sposób mogło prędko przerodzić się w śmiertelną infekcję. Guzy często obficie krwawiły przy najmniejszej nawet interwencji.

Osiemnastowieczny lekarz niemiecki Lorenz Heister opisał przeprowadzane w jego klinice mastektomie, jakby były to rytuały ofiarne: „Wiele niewiast potrafi wytrzymać operację z wielką odwagą, prawie bez wydawania jęków. Inne zaś podnoszą takie larum, że mogą zniechęcić nawet najbardziej nieustraszonego chirurga i utrudnić operację. Ażeby przeprowadzić zabieg, chirurg powinien być nieugięty i nie pozwolić sobie na to, by krzyk pacjentki wyprowadził go z równowagi”¹²⁷.

Nic więc dziwnego, że zamiast oddawać swoje życie w ręce takich „nieustraszonych” chirurgów, większość pacjentów wolała zawierzyć Galenowi i zdać się na leki ogólnoustrojowe, by oczyścić się z czarnej żółci. Lekodzieje zaczęli zatem sprzedawać olbrzymi asortyment leków na raka: tynkturę z ołowiu, wyciąg z arszeniku, kieł odyńca, lisie płuco, tartą kość słoniową, łuskany rycynus, mielony biały grzyb z rodziny goździeńcowatych, wymiotnicę, senes i najrozmaitsze środki przeczyszczające¹²⁸. Na uporczywy ból lekami były alkohol i tynktura z opium. W XVII wieku popularność zdobyła maść z oczu kraba, po pięć szylingów za funt – czyli metoda zwalczania ognia ogniem. W kolejnych stuleciach cudowne leki stały się jeszcze dziwniejsze: kozie łajno, żaby, krucze łapki, sadziec, żółwia wątroba, nakładanie rąk, woda święcona czy spłaszczanie guza między dwiema ołowianymi płytkami.

Pomimo rad Galena co jakiś czas małe guzy usuwano chirurgicznie. (Nawet sam Galen podobno przeprowadzał takie zabiegi, być może w celach kosmetycznych lub paliatywnych). Ale do koncepcji chirurgicznego usunięcia raka jako skutecznej metody leczenia uciekano się tylko w sytuacjach naprawdę skrajnych. Gdy zaś leki i operacje nie przynosiły skutku, lekarze stosowali jedyną w przypadku raka uznaną terapię, zaczerpniętą z nauk Galena: serię rytuałów upuszczania krwi i oczyszczania ciała w celu wyciśnięcia z niego humorów, jak gdyby chore ciało było ciężką, przesiąkniętą gąbką.

Znikający humor

Rack’t carcasses make ill Anatomies.

[dosł. Torturowane zwłoki dają złe Anatomie]¹²⁹

John Donne

Zimą 1533 roku Andreas Wesaliusz, dziewiętnastoletni student z Brukseli, przyjechał do Paryża, by nauczyć się galenowskiej anatomii i patologii, a następnie podjąć pracę chirurga. Ku jego niedowierzaniu i rozczarowaniu na zajęciach z anatomii na uniwersytecie panował groteskowy chaos. Nie było jednego wyznaczonego miejsca do sekcji zwłok. Piwnice l’Hôpital-Dieu, gdzie odbywały się pokazy z anatomii, były przestrzenią wręcz teatralnie makabryczną: profesorowie dłubali w rozkładających się zwłokach, a na podłodze pod stołami psy ogryzały kości i wnętrzności. „Poza ośmioma mięśniami brzusznymi, w złym stanie i niewłaściwej kolejności, nigdy nie pokazano mi żadnego mięśnia ani kości, nie mówiąc już o układzie nerwów, żył i tętnic” – pisał Wesaliusz w liście¹³⁰. Nie dysponując mapą ludzkich organów dla orientacji, chirurdzy musieli przedzierać się przez ciała pacjentów na chybił trafił, jak marynarze, których wysłano w rejs bez map i kompasów. Ślepi wiedli niedomagających.

Wesaliusz, sfrustrowany obserwowaniem sekcji, którymi rządził przypadek, postanowił stworzyć własną mapę anatomii ludzkiego ciała. Potrzebował materiałów, zaczął więc chodzić po podparyskich cmentarzach w poszukiwaniu zwłok i szkieletów”¹³¹. W Montfaucon odkrył długą szubienicę miejską Paryża, gdzie często wisiały ciała sprawców drobniejszych przestępstw. Kilka mil dalej, na Cmentarzu Niewiniątek, w rozkopanych grobach leżały wystawione prawie w całości na widok szkielety ofiar wielkiej zarazy.

Szubienica i cmentarz – dla średniowiecznego anatoma sklepy z artykułami pierwszej potrzeby – dostarczały Wesaliuszowi potrzebnych okazów, a on zachłannie czerpał z ich zapasów. Często nawet dwa razy dziennie wybierał się, żeby odcinać kawałki martwych ciał i szmuglować je do swojej pracowni, gdzie dokonywał sekcji. Tym sposobem w makabrycznym świecie umarłych poznał anatomię, która tak żywo go interesowała. W 1538 roku, we współpracy z artystami z pracowni Tycjana, zaczął publikować swoje szczegółowe rysunki w postaci tablic i całych książek. Były to subtelnie, precyzyjnie wykonane ilustracje układu tętnic i żył, nerwów i węzłów chłonnych. Na niektórych tablicach Wesaliusz odsuwał skórę i kolejne warstwy tkanek, by pokazać kryjące się pod nimi narządy istotne dla chirurga. Na jednym z rysunków wprawnie ukazał poziomy przekrój mózgu w plastrach – niczym ludzki tomograf, setki lat przed wynalezieniem komputerowego – ilustrując układ komór i zbiorników mózgowych.

Stworzony przez Wesaliusza opis anatomiczny był początkowo ćwiczeniem czysto intelektualnym, ale szybko zaczął służyć celom praktycznym. Z opartej na humorach Galenowskiej teorii choroby – zgodnie z którą każda choroba to skutek patologicznego nagromadzenia jednej z czterech głównych cieczy ludzkiego ciała – wynikała praktyka upuszczania pacjentom krwi i oczyszczania ich ciał z chorobotwórczych humorów. Aby jednak upuszczanie krwi przyniosło oczekiwany rezultat, zabiegów należało dokonywać w konkretnych miejscach. Jeżeli pacjent miał mieć krew upuszczoną  p r o f i l a k t y c z n i e  (to jest aby zapobiec chorobie), należało upuścić ją daleko od możliwej lokalizacji choroby, tak by odciągnąć od niej humory. Jeżeli zaś upuszczanie krwi miało cel leczniczy – miało  w y l e c z y ć  zdiagnozowaną chorobę – należało upuścić krew z naczyń krwionośnych w pobliżu, prowadzących  w   s t r o n ę  chorego miejsca.

Aby wyjaśnić tę dość mglistą teorię, Galen zapożyczył od Hipokratesa równie mgliste wyrażenie κατ’ί’ξιυ – po grecku „prosto do” – do opisania naczyń krwionośnych prowadzących „prosto do” nowotworu. Ale ta terminologia spowodowała wśród lekarzy jeszcze większe pomieszanie. Cóż, na Boga, miał na myśli Galen – zachodzili w głowę – mówiąc „prosto do”? Które naczynia prowadzą „prosto do” nowotworu czy narządu, a które z nich „wychodzą”? Z takimi wskazówkami można było tylko gubić się w domysłach i brnąć w nieporozumienia. Wobec braku systematycznej mapy anatomicznej – innymi słowy, bez wzorca normalnych, zdrowych struktur – nie dawało się rozwikłać zagadek anatomii patologicznej.

Wesaliusz postanowił rozwiązać ten problem, systematycznie nanosząc na papier każde naczynie krwionośne i każdy nerw w ludzkim ciele, z czego miał powstać atlas anatomiczny dla chirurgów. „Tłumacząc myśli boskich Hipokratesa i Galena – jak napisał w liście – naszkicowałem układ żył, sądząc, że dzięki temu łatwo uda mi się pokazać, co Hipokrates rozumiał poprzez wyrażenie κατ’ίξιυ. Wiesz przecież, jak wiele sporów i kontrowersji budzi temat flebotomii, nawet pośród uczonych”¹³².

Rozpocząwszy to przedsięwzięcie, Wesaliusz nie mógł go zarzucić. „Moje rysunki żył tak bardzo odpowiadały profesorom medycyny i studentom, że z całą powagą zwrócili się do mnie z prośbą o podobne ryciny tętnic, a także nerwów. […] Nie mogłem nie spełnić tej prośby”. W ludzkim ciele istnieje nieskończenie wiele połączeń: żyły biegną równolegle do nerwów, nerwy łączą się z kręgosłupem, kręgosłup z mózgiem i tak dalej. Anatomię można ująć tylko w jej całokształcie, dlatego też projekt Wesaliusza okazał się przedsięwzięciem tak monumentalnym i skomplikowanym, że aby doprowadzić je do końca, konieczne było zatrudnienie do pomocy innych ilustratorów.

Wesaliusz badał tajniki ludzkiego ciała niezwykle skrupulatnie, a mimo to nigdzie nie mógł znaleźć źródła galenowskiej czarnej żółci. Słowo „autopsja” pochodzi od greckiego „zobaczyć na własne oczy”; kiedy Wesaliusz na własne oczy zobaczył całego człowieka od środka, okazało się, że mistyczne opisy Galena nie mają odzwierciedlenia w rzeczywistości. W układzie limfatycznym krążył jasny, wodnisty płyn; naczynia krwionośne, jak można było oczekiwać, transportowały krew. Żółć znajdowała się w wątrobie. Czarnej żółci – według Galena sprawczyni raka i depresji – w ludzkim ciele nie było.

Tym samym Wesaliusz znalazł się w dziwnym położeniu. Wywodził się z tradycji hołdującej naukom Galena; uczył się z jego ksiąg, uczestniczył w procesie ich redakcji i przygotowywania nowych wydań. Ale badając ludzkie ciało, nigdzie nie znalazł czarnej żółci – owej gęstej cieczy stanowiącej jądro galenowskiej fizjologii. Żywił w stosunku do tego odkrycia mieszane uczucia. Chcąc zagłuszyć poczucie winy, jeszcze gorliwiej niż przedtem sławił dawno nieżyjącego anatoma. Ale jako empirysta do szpiku kości niczego w swoich rysunkach nie zmienił, wyciągnięcie wniosków pozostawiając innym. Czarna żółć nie istniała. Wesaliusz podjął badania nad anatomią, żeby ocalić teorię Galena, lecz ostatecznie cichcem ją pogrzebał.

*

W 1793 roku w Londynie anatom Matthew Baillie opublikował podręcznik zatytułowany The Morbid Anatomy of Some of the Most Important Parts of the Human Body [Patologiczna anatomia wybranych najważniejszych części ludzkiego ciała]. Książka ta, napisana dla chirurgów i anatomów, stanowiła odwrotność projektu Wesaliusza: tamten wytyczył bowiem mapę „normalnej anatomii”, Baillie zaś – anatomii w stanie chorobowym, zmienionym. Tutaj fantastyczne spekulacje Galena na temat chorób poniosły jeszcze dotkliwszą klęskę. Czarnej żółci może i nie dawało się zaobserwować w zdrowych tkankach, za to nowotwory powinny przecież być jej pełne. A jednak Baillie nigdzie nie zdołał jej znaleźć. Opisał guzy płuca („duże jak pomarańcza”¹³³), żołądka („wygląd grzybopodobny”¹³⁴) i jąder („odrażający głęboki wrzód”¹³⁵), a także przedstawił ich sugestywne ilustracje. Nigdzie jednak nie udało mu się znaleźć źródeł czarnej żółci – ani w guzach wielkości pomarańczy, ani w głębi „odrażającego głębokiego wrzodu”. Jeżeli opisana przez Galena sieć naczyń, w których płynęły niewidzialne ciecze, rzeczywiście istniała, to z pewnością poza nowotworami, poza światem patologii, a także poza granicami normalnej anatomii – słowem, poza granicami medycyny jako nauki. Podobnie jak u Wesaliusza, rysunki Bailliego przedstawiały anatomię i raka tak, jak rysownik je w rzeczywistości widział. W ten sposób wreszcie zniknęły dopływy czarnej żółci, humory w nowotworach, które przez całe wieki zdominowały wyobraźnię tak lekarzy, jak i pacjentów.

„Odległe współczucie”

W leczeniu raka, jak należy stwierdzić, nie można pokładać dużej czy wręcz żadnej ufności w leki wewnętrzne […] i nie skutkuje nic poza całkowitym usunięciem chorej części ciała¹³⁶.

A Dictionary of Practical Surgery, 1836

Książka Matthew Bailliego The Morbid Anatomy… położyła intelektualne podwaliny pod usuwanie guzów metodą chirurgiczną. Skoro, jak odkrył Baillie, czarna żółć nie istnieje, to może chirurgiczne usunięcie raka rzeczywiście pozwoli oczyścić ciało z choroby. Ale chirurgia jako dyscyplina nie była jeszcze na tego rodzaju operacje gotowa. W latach sześćdziesiątych XVIII wieku szkocki chirurg John Hunter, wuj Bailliego, zaczął usuwać guzy swoim pacjentom w londyńskiej klinice, manifestując cichy sprzeciw wobec nauk Galena. Ale wnikliwe badania Huntera – początkowo przeprowadzane na zwierzętach i zwłokach w jego własnym domu – utknęły w krytycznym wąskim gardle. Hunter potrafił zręcznie dostać się do guzów i – jeżeli były „usuwalne” (jak nazywał znajdujące się niezbyt głęboko nowotwory nieinwazyjne) – wyjąć je, nie naruszając delikatnej architektury tkanki znajdującej się głębiej. Jak pisał: „Jeżeli nie tylko guz jest ruchomy, ale i dana część ciała, można je bezpiecznie usunąć. Ale trzeba wielkiej ostrożności, żeby poznać, czy owe kolejne guzy znajdują się w naszym zasięgu, gdyż często możemy wydać mylną ocenę”¹³⁷.

To ostatnie zdanie miało decydującą wagę. Hunter, co prawda z grubsza, zaklasyfikował guzy do różnych „stopni zaawansowania”. Guzami  u s u w a l n y m i  nazywał zazwyczaj wczesne, miejscowe nowotwory. Guzami  n i e u s u w a l n y m i  zaś – nowotwory zaawansowane, inwazyjne, nawet przerzutowe. Hunter doszedł do wniosku, że jedynie guzy usuwalne warto wycinać. W przypadku bardziej zaawansowanych nowotworów zalecał uczciwą, choć przyprawiającą o dreszcz zgrozy metodę postępowania, która przywodzi na myśl konkluzje Imhotepa: „odległe współczucie”IX.

Hunterowi jako anatomowi nie można było niczego zarzucić, jednak jego umysł chirurga znacznie górował nad ręką. Jako człowiek niecierpliwy i stale nienasycony, obdarzony niemal maniakalną energią, sypiający ledwie po cztery godziny na dobę, Hunter bez końca doskonalił swoje chirurgiczne umiejętności na zwłokach stworzeń ze wszystkich zakamarków królestwa zwierząt – małp, rekinów, morsów, bażantów, niedźwiedzi i kaczek. Ale wobec żywych ludzi miał związane ręce. Nawet jeśli pracował w błyskawicznym tempie, otępiwszy pacjenta niemal do nieprzytomności alkoholem i opium, przeskok z nieruchomych, pozbawionych krwi zwłok do żywych pacjentów wiązał się z tysiącem niebezpieczeństw. A przecież oprócz cierpienia podczas operacji pacjentom poważnie zagrażały infekcje pooperacyjne. Ci, którzy przeżyli straszną mękę stołu operacyjnego, często wkrótce potem umierali jeszcze straszniejszą śmiercią we własnych łóżkach.

*

W krótkim okresie między rokiem 1846 a 1867 dzięki dwóm odkryciom zniknęły dwa dręczące chirurgię od zawsze problemy, a chirurdzy onkologiczni mogli wrócić do śmiałych zabiegów, jakie starał się udoskonalić Hunter w Londynie.

Pierwsze z tych dwóch odkryć, znieczulenie ogólne, publicznie zademonstrowano w 1846 roku w ciasno wypełnionej sali operacyjnej w Massachusetts General Hospital, niecałe dziesięć mil od miejsca, gdzie sto lat później miało się mieścić laboratorium Sidneya Farbera. 16 października rano, około godziny dziesiątej, w ciemnej, ponurej sali w sercu szpitala spotkała się grupa lekarzy. Bostoński dentysta William Morton pokazał zebranym mały szklany inhalator, zawierający mniej więcej litr eteru. Otworzył zawór i poprosił swojego pacjenta, drukarza o nazwisku Edward Abbott, żeby wciągnął w płuca opary. Gdy Abbott zapadł w głęboki sen, na środek sali operacyjnej wyszedł chirurg i kilkoma szybkimi ruchami wprawnie dokonał nacięcia na szyi Abbotta, po czym zaszył nabrzmiałe, zdeformowane naczynie krwionośne (określane nazwą „tumor”, co oznaczało wówczas zarówno zmiany łagodne, jak i złośliwe). Kilka minut potem Abbott się obudził i powiedział: „W żadnym momencie nie czułem bólu, chociaż wiedziałem, że jestem operowany”¹³⁸.

Znieczulenie – czyli oddzielenie bólu od zabiegu chirurgicznego – otworzyło przed chirurgami możliwości przeprowadzania dłuższych, często nawet kilkugodzinnych operacji. Pozostała jeszcze jednak do pokonania przeszkoda, którą stanowiły zakażenia pooperacyjne. Do połowy XIX wieku były powszechne i śmiertelne, lecz ich przyczyna wciąż pozostawała zagadką. „Jest to zapewne jakaś bardzo drobna zasada [w ranie], której nie można zobaczyć” – podsumował dociekania swoich kolegów po fachu pewien chirurg w 1819 roku¹³⁹.

W roku 1865 szkocki chirurg Joseph Lister w toku niezwykłego rozumowania odkrył, jak zneutralizować tę czającą się w ranach „bardzo drobną zasadę”. Wyszedł od dawno znanego z obserwacji faktu klinicznego: rany narażone na kontakt z powietrzem prędko atakuje gangrena, rany zamknięte zaś często pozostają czyste, niezainfekowane. W salach pooperacyjnych szpitala w Glasgow Lister stale widywał, jak wokół rany pacjenta powstaje agresywnie czerwona otoczka, a niedługo potem skóra wygląda tak, jakby gniła od środka, czemu towarzyszą często gorączka i ropienie, a skutkiem jest szybka śmierć.

Lister skojarzył to z pozornie niemającym związku z infekcjami ran eksperymentem przeprowadzonym w dalekim Paryżu. Otóż wybitny francuski chemik Louis Pasteur wykazał, że wywar z mięsa pozostawiony w kontakcie z powietrzem szybko mętnieje i zaczyna fermentować, natomiast szczelnie zamknięty w uprzednio wyparzonym słoju zachowuje klarowność. Na podstawie tych obserwacji Pasteur wysunął śmiałą hipotezę: mętnienie powodowane jest rozwojem niewidzialnych mikroorganizmów – bakterii – które przedostają się z powietrza do wywaru. Lister pociągnął rozumowanie Pasteura dalej. Otwarta rana – mieszanina skrzepłej krwi i odkrytego ciała – była ostatecznie pewną odmianą Pasteurowskiego wywaru z mięsa, naturalną szalką Petriego dla rozwoju bakterii. Czy możliwe, że te same bakterie, które wpadały z powietrza do substancji przygotowanych przez Pasteura we Francji, wpadały również do ran pacjentów Listera w Szkocji?

Wkrótce Lister dokonał kolejnego genialnego przeskoku logicznego. Skoro bakterie powodują infekcje pooperacyjne, to może jakiś proces antybakteryjny lub substancja chemiczna mogą tym infekcjom zapobiec. Jak zapisał w swoich notatkach klinicznych: „Przyszło mi na myśl, że rozkładu w zranionej części ciała można by uniknąć inaczej niż poprzez uniemożliwienie kontaktu z powietrzem, a mianowicie poprzez nałożenie w charakterze opatrunku jakiegoś materiału, który zniszczyłby życie tych niewidzialnych cząsteczek”¹⁴⁰.

W położonym nieopodal Glasgow miasteczku Carlisle Lister zauważył, że czyściciele szamb korzystają z taniego płynu o słodkim zapachu, zawierającego kwas karbolowy. Zaczął więc smarować rany pooperacyjne maścią z kwasem karbolowym. (Nic nie wskazuje, by smarowanie pacjentów środkiem do czyszczenia szamb wydawało mu się postępowaniem choć trochę ekscentrycznym).

W sierpniu 1867 roku do lecznicy Listera został przyjęty trzynastoletni chłopiec, który doznał poważnego urazu ręki, gdy obsługiwał maszynę na jarmarku w Glasgow¹⁴¹. Rana chłopca była otwarta i brudna – stwarzała idealne warunki do rozwoju gangreny. Lekarz postanowił nie amputować ręki, tylko wypróbować balsam z kwasu karbolowego, licząc, że uda się nie dopuścić do infekcji i ocalić chłopcu kończynę. Rana długo wyglądała tak, jakby miało się w nią wdać straszne zakażenie, jakby istniała groźba utworzenia się ropnia. Ale Lister nie dawał za wygraną, aplikował coraz większe dawki maści karbolowej. Przez kilka tygodni starania zdawały się bezskuteczne. Lecz nagle, tak jak gaśnie płonący sznurek, kiedy płomień dobiega do jego końca, rana zaczęła się zasklepiać. Miesiąc później zdjęto kompresy; skóra pod nimi była całkowicie zagojona.

Nie upłynęło dużo czasu, a wynalazek Listera znalazł miejsce w posuwającym się zwycięsko naprzód froncie chirurgii onkologicznej. W 1869 Lister usunął guz piersi swojej siostrze Isabelli Pim, używając stołu w jadalni jako stołu operacyjnego, eteru w charakterze środka znieczulającego, a kwasu karbolowego jako środka odkażającego¹⁴². Operacja się udała i nie doszło do infekcji (ale trzy lata później kobieta zmarła z powodu przerzutów do wątroby). Kilka miesięcy potem Lister przeprowadził operację rozległej amputacji na innym pacjencie chorym na raka, polegającą na usunięciu nowotworu (prawdopodobnie mięsaka) z uda¹⁴³. W połowie lat siedemdziesiątych XIX wieku rutynowo już przeprowadzał mastektomie i rozszerzył obszar zabiegu, tak że obejmował on teraz także zaatakowane przez nowotwór węzły chłonne pod pachą.

*

Antyseptyka i znieczulenie stanowiły więc bliźniacze przełomy technologiczne, dzięki którym chirurgia wyswobodziła się z krępującej ją zbroi średniowiecznych metod. Nowe pokolenie chirurgów, uzbrojone w eter i mydło karbolowe, z zapałem zabrało się do przeprowadzania skomplikowanych zabiegów anatomicznych, które Hunter i jemu podobni przeprowadzali wcześniej na zwłokach. Nastąpiło złote stulecie chirurgii onkologicznej: w latach 1850–1950 chirurdzy śmiało mierzyli się z rakiem, otwierali ciała pacjentów i usuwali guzy.

Symbolem tej epoki był pracowity wiedeński chirurg Theodor Billroth. Urodzony w roku 1829, z niemal równą pasją studiował chirurgię co muzykę. (Nawiasem mówiąc, te dwie profesje wciąż często się ze sobą łączą – obie doskonalą się z wiekiem i w miarę nabywania praktyki; obie wymagają szybkości i precyzji ruchów oraz zręcznych palców). W roku 1867 w Berlinie, już jako profesor, Billroth podjął systematyczne badania nad metodami otwierania ludzkiej jamy brzusznej, które pozwoliłyby na usuwanie guzów złośliwych. Do tamtej pory wskaźniki śmiertelności w następstwie operacji w obrębie jamy brzusznej były przerażające. Billroth podszedł do zagadnienia w sposób formalny i sumienny: przez blisko dziesięć lat przeprowadzał operacje otwierania i zamykania brzuchów zwierząt i ludzkich zwłok, by wytyczyć czyste i bezpieczne drogi do wnętrza jamy brzusznej. Na początku lat osiemdziesiątych XIX wieku zadanie zostało wykonane, drogi były wytyczone: „Już dotychczasowy przebieg prac stanowi dostateczny dowód na to, że operacja w obrębie jamy brzusznej jest możliwa – pisał Billroth. – Następnym celem naszych badań musi być określenie wskazań oraz wypracowanie technik dostosowanych do rozmaitych przypadków. Mam nadzieję, że o kolejny duży krok przybliżyliśmy się do leczenia nieszczęśliwych ludzi uważanych dotąd za przypadki nieuleczalne”¹⁴⁴.

W Allgemeines Krankenhaus, wiedeńskiej klinice uniwersyteckiej, w której został mianowany profesorem, Billroth wraz ze studentami zaczął stosować i doskonalić różnorodne techniki usuwania guzów z żołądka, jelita grubego, jajników i przełyku, licząc na to, że wyleczy pacjentów z raka. Przejście od poszukiwań sposobu leczenia do rzeczywistego leczenia zrodziło jednak nieprzewidziany problem. Zadaniem chirurga onkologicznego było usunięcie zmienionej tkanki bez naruszania zdrowej tkanki i narządów. Ale, jak prędko przekonał się Billroth, zadanie to wymagało niemal boskiej kreatywności.

Od czasów Wesaliusza chirurdzy pilnie studiowali anatomię naturalną. Rak jednak na tyle często nie przestrzegał naturalnych granic anatomicznych, że aby go poskromić, trzeba było wymyślić granice nienaturalne. Na przykład żeby usunąć dystalną część przeżartego rakiem żołądka, Billroth musiał pozostały po operacji fragment żołądka przyszyć do proksymalnego fragmentu jelita cienkiego. Usunąwszy całą dolną połowę żołądka, pozostałą jego część musiał przyszyć do jelita czczego. W połowie lat dziewięćdziesiątych XIX wieku Billroth przeprowadził takie operacje z wykorzystaniem nowatorskich rekonfiguracji anatomicznych u czterdziestu jeden pacjentów z nowotworami żołądka. Dziewiętnastu z nich operację przeżyło¹⁴⁵.

Zabiegi Billrotha doskonale ilustrują najważniejsze postępy w leczeniu raka. Na początku XX wieku można już było chirurgicznie usuwać wiele nowotworów ograniczonych do jednej lokalizacji (czyli nowotworów pierwotnych, bez przerzutów). Zaliczały się do nich nowotwory macicy i jajników, piersi i prostaty, jelita grubego i płuca. Jeżeli guzy zostały usunięte, nim rak zaatakował inne narządy, u istotnego odsetka pacjentów operacje te owocowały wyleczeniem.

Ale pomimo niezwykłych postępów niektóre nowotwory – nawet takie, które były na pozór ograniczone do jednej lokalizacji – nawracały po operacji, co prowadziło do drugiej, a często także trzeciej próby usunięcia. Chirurdzy z powrotem kładli pacjenta na stole operacyjnym, wycinali, wycinali i wycinali, jak w zabawie w kotka i myszkę – powoli, kawałek po kawałku, wydobywając raka z ludzkiego ciała¹⁴⁶.

A gdyby tak wykarczować raka w całości w możliwie najwcześniejszym stadium, za pomocą najskuteczniejszej operacji, jaką można sobie wyobrazić? Może raka, który okazywał się nieuleczalny po zastosowaniu konwencjonalnego zabiegu miejscowego, dałoby się wyeliminować, przeprowadzając radykalną, agresywną operację, która usunęłaby go wraz z korzeniami, tak całkowicie, tak bez reszty, że nie zostałby po nim nawet ślad? W epoce podziwu dla mocy i kreatywności chirurgów koncepcja, że skalpel chirurga wytnie raka wraz z korzeniami, brzmiała wspaniale i obiecująco. Jak się później okazało, miała zadziałać na kruchy i łatwopalny świat onkologii niczym fajerwerk wrzucony do beczki prochu.