Opieka redakcyjna: LUCYNA KOWALIK

Redakcja: LUCYNA KOWALIK, MARIA PIKUL

Korekta: EWA KOCHANOWICZ, MARIA WOLAŃCZYK, URSZULA SROKOSZ-MARTIUK, KRZYSZTOF LISOWSKI

Redaktor techniczny: ROBERT GĘBUŚ

Opracowanie graficzne: MAREK PAWŁOWSKI

Fotografia na okładce: Jerzy Aleksandrowicz, 2016, Fot. Anna Kaczmarz

© Copyright by Wydawnictwo Literackie, 2020

Wydanie pierwsze

ISBN 978-83-08-07160-1

Wydawnictwo Literackie Sp. z o.o.
ul. Długa 1, 31-147 Kraków
tel. (+48 12) 619 27 70
fax. (+48 12) 430 00 96
bezpłatna linia telefoniczna: 800 42 10 40
e-mail: ksiegarnia@wydawnictwoliterackie.pl
Księgarnia internetowa: www.wydawnictwoliterackie.pl

Konwersja: eLitera s.c.

nie jestem pierwszym psychiatrą, który ma kota na punkcie kotów

Psychoterapia:
pacjent czy klient?

DOMINIKA DUDEK, MAŁGORZATA SKOWROŃSKA:

Bierzemy gazetę, zaglądamy do internetu i szukamy ogłoszeń psychoterapeutów. Gabinetów i różnego rodzaju centrów psychoterapeutycznych jest tyle, że ktoś, kto nie ma choćby podstawowej wiedzy na ich temat, może czuć się zdezorientowany.

JERZY ALEKSANDROWICZ: Sam się w tym gubię. Można trafić do mądrego, wykształconego psychoterapeuty, ale też do początkującego psychologa bez żadnego doświadczenia, tarocistki, jakiegoś szarlatana lub choćby... taksówkarza (tak, tak, był kiedyś w Krakowie taki pomysł, aby usługi przewozowe rejestrować jako psychoterapię – jedziecie sobie, zwierzacie się kierowcy ze swoich kłopotów i wychodzicie odmienione. Na szczęście ta idea chyba dość szybko upadła).

Człowiek poszukujący pomocy psychoterapeuty powinien przede wszystkim mieć świadomość, czego szuka, a zatem orientować się, czym jest, a czym nie jest psychoterapia.

Im więcej mam lat i im dłużej poszukuję odpowiedzi na pytanie, czym jest psychoterapia, tym bardziej dochodzę do wniosku, że pewności nie mam. Jak Kubuś Puchatek, który zaglądał do beczułki z miodem, a im bardziej tam zaglądał, tym bardziej przysmaku w niej nie było.

Jeśli zatem pytacie mnie, czym jest, a czym nie jest psychoterapia, mogę udzielić ogólnej i możliwie uczciwej odpowiedzi: nie wiem.

I to mówi ktoś, kto przez całe zawodowe życie zajmował się psychoterapią?

Niech będzie, że na starość zgłupiałem.

Tak mniej więcej od lat osiemdziesiątych XX wieku zacząłem zdawać sobie sprawę, że są dwie psychoterapie. Inaczej: psychoterapia może być leczeniem albo pomocą. W tym drugim przypadku nie mamy do czynienia z osobą, która ma zdiagnozowaną chorobę czy zaburzenie psychiczne i zgłasza się, aby odzyskać zdrowie, ale z pomocą psychologiczną, dzięki której dana osoba nabywa nowych umiejętności psychospołecznych lub – jak to teraz się mówi – poszerza swoją samoświadomość.

Lubimy ostre granice definicji, bo one porządkują naszą wiedzę. Te granice w gruncie rzeczy nie muszą być tak kategorycznie stawiane, choć na potrzeby tworzenia pojęć wymaga się grubych linii.

Przykład?

Historia pacjentki, która zgłosiła się do mnie z powodu poważnych zaburzeń lękowych. To były lata dziewięćdziesiąte. Założyliśmy wspólnie z innymi krakowskimi psychiatrami spółdzielnię. Razu pewnego przyszła do mnie była Miss Krakowa. Pani w wieku balzakowskim, ale wciąż kwitnąca. Pachniała przy tym nadzwyczaj ładnie. Musiała zrobić na mnie wrażenie, skoro tak dobrze pamiętam tamten zapach...

Otóż pani cierpiała z powodu ataków paniki. Była żoną bogatego biznesmena, sama też z powodzeniem prowadziła biznes. W spółdzielni obowiązywała zasada, że pacjenci płacą według możliwości finansowych. Ta pani płaciła za spotkania bardzo dobrze. Miałem szczęście, bo jako jej psychoterapeuta otrzymałem dwie gratyfikacje: miło było na nią patrzeć – to jedno, a drugie – poważny zastrzyk finansowy. Na dodatek okazało się, że pacjentka jest inteligentna i zmotywowana, żeby poradzić sobie z zaburzeniami. Kilkanaście spotkań wystarczyło, żeby ją wyleczyć. Nie pozostało mi nic innego, jak poinformować ją, że terapia jest zakończona sukcesem i nie mam jej już z czego leczyć. Tak też jej oświadczyłem, a ona na to, że dalej chciałaby spotykać się w gabinecie.

Miałem dylemat, bo dalsze spotkania nie byłyby leczeniem. Zapytałem, po co, skoro efekt psychoterapii jest widoczny. W odpowiedzi usłyszałem, że nie ma nikogo, z kim mogłaby otwarcie porozmawiać o swoich problemach. W relacjach z mężem od dawna wiało chłodem, życie intymne legło w gruzach. Rozwód ze względu na dziecko i finanse był trudny. Ustaliliśmy, że spotkania będą się odbywały, ale za 50 procent pierwotnej stawki. I to od niej będzie zależało, kiedy terapię zakończy. Ostatecznie po kolejnych kilkunastu spotkaniach usłyszałem, że klientka już wie, co ma ze swoim życiem zrobić i że na tym zakończy spotkania w gabinecie. Decyzja należała do niej i to ona powiedziała: „Stop”. Nawiasem mówiąc, wkrótce związała się z kimś dużo mniej atrakcyjnym fizycznie i finansowo od jej męża.

Specjalnie rozróżniasz i mówisz o bohaterce tej historii najpierw „pacjentka”, a potem „klientka”?

Tak, bo najpierw to była psychoterapia medyczna, czyli miałem do czynienia z pacjentką, a potem przeszliśmy do pomocy psychologicznej. Na tym gruncie była już klientką.

Ale jeśli chodzi o czas: poświęcałeś go tyle samo byłej miss jako pacjentce, jak i klientce. Mimo to brałeś mniejszą stawkę. Dlaczego?

Bo łatwiej pomagać niż leczyć. Jako lekarz i psychoterapeuta muszę dowiedzieć się, kim jest mój pacjent i przede wszystkim, z czego mam go leczyć. Cała odpowiedzialność spada na mnie, a to dlatego, że pacjent nie zdaje sobie sprawy, dlaczego jest chory. I nawet jeśli staje okoniem, muszę z nim wynegocjować zastosowanie metod, które wyciągną go z choroby. A jeśli to się nie udaje, uczciwie jest odmówić psychoterapii. To sytuacja analogiczna do tej, w której wiem, że pacjent ma zapalenie otrzewnej i natychmiast powinien znaleźć się na stole operacyjnym, a on mi mówi, że woli środki przeciwbólowe.

Z kolei w psychoterapii pomocowej obowiązuje zasada, że terapeuta ma robić to, czego życzy sobie klient. Bo to on najlepiej wie, co mu dolega. Korzystając ze znajomości różnych technik psychoterapii mogę jedynie pomóc mu w dojściu do samoświadomości, a zatem i zmienić jego zachowania, jeśli są one dla niego frustrujące.

Ale te płaszczyzny się przenikają. Przychodzi do lekarza pacjent nieśmiały. Jego stan może być wynikiem poważnych zaburzeń albo uwarunkowań społecznych.

Owszem, macie rację. Jednak studiując literaturę fachową, doszedłem do wniosku, że jajeczko nie może być częściowo nieświeże. Coraz bardziej przekonuję się, że jest dostrzegalna różnica między zdrowiem a chorobą. Tyle tylko, że ta granica bywa trudna do namierzenia i pokazania. Co nie znaczy, że zwalniam lekarza z odpowiedzialności postawienia diagnozy. W podanym przez was przykładzie pytam: czy człowiek stojący przede mną jest tylko nieśmiały, czy może cierpi na fobię społeczną? I dalej: Prowadząc psychoterapię medyczną, muszę zadać następne pytanie, dlaczego mój pacjent jest nieśmiały. Czy to „tylko” kwestia wychowania, czy może zaniżonej samooceny. W zależności od odpowiedzi i rozeznania sytuacji muszę zaplanować odpowiednią strategię terapeutyczną. Czasem samo życie przychodzi z pomocą...

Co masz na myśli?

Miałem kiedyś pacjenta, młodego mężczyznę, nie da się ukryć, brzydkiego jak noc listopadowa: mały, pokurczony, z krzywymi nogami i szpecącym trądzikiem. Przy tym nieśmiały, wylękniony. Nigdy nie miał dziewczyny, nawet nie próbował do żadnej zagadać przekonany, że zostanie wyśmiany i odrzucony. Przychodził regularnie na sesje terapeutyczne. Kiedyś patrzę i oczom nie wierzę – idzie inny człowiek: wyprostowany, jakby wyższy, ładniejszy, promieniejący. Od progu powiedział, że jechał pociągiem, wyjrzał przez okno, a na peronie zobaczył śliczną dziewczynę. I nagle stał się cud – uśmiechnęła się, pomachała do niego i posłała mu całusa. To się nazywa doświadczenie korektywne!

Wracając do rozróżnienia pomiędzy leczeniem a pomaganiem: co w takim razie z psychoterapią osób z nowotworami? Potraktowanie ich holistycznie i na przykład uzyskanie kontroli nad stresem w wyniku psychoterapii to leczenie czy pomoc, a może jedno i drugie?

Szlachetna idea, ale póki nie znajdziemy dowodów na tezę, że psychoterapia wspomaga leczenie raka, wciąż będzie to oparta na intuicjach fantazja. Oczywiście słyszałem opowieści o tym, że rak ustąpił bez żadnego specjalnego leczenia, ale nigdy kogoś takiego nie spotkałem. Jasne, że intuicja podpowiada mi, iż to przypuszczenie zamieni się kiedyś w wiedzę, ale póki nie mam dowodu, póty jako lekarz muszę być ostrożny.

Deprecjonujesz psychoterapię pomocową?

Ależ skąd. Wszystko, co pomaga w rozwoju, poszerzeniu świadomości, uruchomieniu dojrzałych mechanizmów obronnych, powinno być dostępne dla każdego chętnego. Tylko czy wszystko mamy nazywać psychoterapią? Temu się sprzeciwiam, bo pomieszanie tych dwóch płaszczyzn prowadzi do nadużyć. Psychoterapeutom nie zależy na szybkim doprowadzeniu do końca terapii, bo straciliby pieniądze. Na dodatek mami się ludzi wyzdrowieniem, a tak naprawdę dochodzi tylko do poprawy samopoczucia. Na ile trwałego, nie wiadomo. Przyjmuje się, że od 50 do 60 procent przypadków osób korzystających z różnego rodzaju terapii uzyskuje poprawę. Nie ma znaczenia, czy terapia trwa miesiąc, czy pięć lat. Coraz więcej badań naukowych pokazuje, że taką samą skuteczność ma kilkanaście spotkań CBT (cognitive-behavioral therapy), czyli psychoterapia poznawczo-behawioralna, jak i pięcioletnia psychoanaliza. Tego rodzaju informacje z trudem przebijają się do świadomości pacjentów.

Jak to wytłumaczyć?

To, co jest specyficznym zakłóceniem, nie musi być usunięte, żeby pacjent poczuł poprawę. Efekt terapeutyczny uzyskuje się już dzięki nawiązaniu relacji z terapeutą.

Placebo?

Niezupełnie. Efekt placebo jest zawsze. Tutaj chodzi raczej o to, że skutkiem ubocznym każdej terapii jest efekt leczniczy. Na tej samej zasadzie leczy znachor.

Chcesz powiedzieć, że psychoterapeuci to banda hochsztaplerów, którzy żerują na naiwności pacjentów?

Nie tak szybko. Część rzeczywiście żeruje na ludziach, inni w tak zwanej dobrej wierze stosują terapie, które ich zdaniem niosą pomoc, a nawet sugerują leczenie, a tak naprawdę są zlepkiem psychologii i rozmaitych ideologii, często mających na dodatek wymiar religijny. Dla dobra pacjentów z tego chaosu trzeba wyodrębnić to, co leczy zaburzenia.

To jaka jest twoja definicja psychoterapii?

To sposób leczenia zaburzeń zdrowotnych. Polega on na oddziaływaniu terapeuty (najczęściej jednego, ale może być ich więcej) na stan psychiczny chorego, by usunąć to, co jest przyczyną choroby, czyli zakłóceń przeżywania.

Psychoterapia jest taką samą formą leczenia jak podawanie leków czy radioterapia. Ma usunąć zaburzenie, a każdą chorobę leczy się innym środkiem. W kontekście psychoterapii oznacza to: trzeba dobrać terapię do choroby. Może się okazać, że na jakimś etapie konieczne będzie korzystanie z psychoterapii pomocowej, żeby uzyskać pożądany efekt leczniczy. Ale to tylko środek do celu, jakim jest zniwelowanie choroby.

Psychoterapia ma jeszcze jedną ważną właściwość. Pozwala pozbyć się zaburzenia, ale też dzięki niej może wytworzyć się nowa i potrzebna w życiu umiejętność, na przykład zdolność krytycznej oceny sytuacji.

Zdajesz sobie sprawę z tego, że narażasz się tzw. środowisku?

Nie po raz pierwszy. Ostracyzm środowiskowy może brać się z korporacyjnej mentalności i próby obrony własnego interesu. Nie ukrywajmy, że „modny” psychoterapeuta może zarobić sporo pieniędzy. W takim przypadku za wszelką cenę będzie bronił status quo. Tym ważniejsze wydaje się uświadomienie ludziom, czym jest leczenie psychoterapeutyczne, a czym nie jest.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki