Tytuł oryginału:

Deadliest Enemy: Our War Against Killer Germs

Copyright © 2017 by Michael T. Osterholm PhD, MPH, and Mark Olshaker

Preface to the 2020 edition copyright © 2020 by Michael T. Osterholm, PhD,

MPH, and Mark Olshaker

Copyright © polskiego wydania

Wydawnictwo Bez Fikcji

Oświęcim 2020

Wszelkie Prawa Zastrzeżone

Redakcja:

Michał Swędrowski

Korekta:

Artur Gajewski

Redakcja techniczna:

Mateusz Bartel

Projekt okładki:

Paulina Klimek

www.wydawnictwoniezwykle.pl

Numer ISBN: 978-83-8178-416-0

Bezpłatny fragment

Przedmowa do wydania drugiego

Wprowadzenie

Rozdział I. Czarne łabędzie i czerwone alarmy

Rozdział II. Kroniki zdrowia publicznego

Rozdział III. Białe kitle i znoszone buty

Rozdział IV. Matryca zagrożenia

Rozdział V. Zarazków historia naturalna

Rozdział VI. Nowy porządek świata

Rozdział VII. Środki przenoszenia: nietoperze, owady, płuca i penisy

Rozdział VIII. Szczepionki – najostrzejsze strzały w naszym kołczanie

Rozdział IX. Malaria, AIDS oraz gruźlica – by nie zapomnieć

Rozdział X. Niebezpieczne funkcje i podwójne zastosowanie – scenariusz Frankensteina

Rozdział XI. Bioterror – otwieranie puszki Pandory

Rozdział XII. Ebola – wyjście z Afryki

Rozdział XIII. SARS i MERS – zwiastuny tego, co nadejdzie

Rozdział XIV. Komary – wróg numer jeden zdrowia publicznego

Rozdział XV. Zika – spodziewanie się niespodziewanego

Rozdział XVI. Leki przeciwdrobnoustrojowe – tragedia wspólnego pastwiska

Rozdział XVII. Walka z lekoodpornością

Rozdział XVIII. Grypa – królowa chorób zakaźnych

Rozdział XIX. Pandemia – od tego, co niewypowiedziane, do tego, co nieuniknione

Rozdział XX. Zdejmowanie grypy z planszy

Rozdział XXI. Plan bitwy o przetrwanie

Podziękowania

Przypisy

Książkę tę dedykuję trzem osobom, które w niezwykły sposób wpłynęły na moje życie za sprawą swej wiary i miłości. Każda z nich na swój własny sposób wpoiła mi, żebym się uczył ze swojego wczoraj i dziś oraz marzył o lepszym jutrze:

Świętej pamięci Laverne Keettel Hull, która gdy byłem małym chłopcem, dała mi mapę prowadzącą przez życie.

Davidowi „Doc” Roslienowi, który przez ponad czterdzieści pięć lat inspirował mnie do marzeń i łącząc przy tym naukę z polityką, był dla mnie Gwiazdą Polarną.

Dr Kristine Moore, bez której profesjonalnego wsparcia i porad nigdy bym się nie znalazł tu, gdzie jestem teraz.

Michael Osterholm

Mojemu bratu, dr. Jonathanowi S. Olshakerowi, który poświęcił życie starciom na pierwszej linii bojów o wszystko to, o co walczymy.

Z miłością i podziwem

Mark Olshaker

Ludzkość ma jedynie trzech wielkich wrogów: zarazę, głód i wojnę; z tych trzech bez porównania najgroźniejsza jest zaraza.

Dr sir William Osler

Dobrzy hokeiści grają tam, gdzie jest krążek. Wielcy hokeiści grają tam, gdzie krążek będzie za chwilę.

Cytat przypisywany Wayne’owi Gretzky’emu

Przedmowa do wydania drugiego

Pomysł tej książki powstał w trakcie epidemii Eboli w Afryce Zachodniej w latach 2014-2016. Kończyliśmy ją, gdy wirus Zika rozprzestrzeniał się z wysp Pacyfiku na obszary obu Ameryk. Pisząc ją, mieliśmy w pamięci epidemię koronawirusa SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome, zespół ostrej niewydolności oddechowej), która miała swój początek w Azji Południowo-Wschodniej i rozprzestrzeniła się aż na terytorium Kanady, wirusa grypy H1N1 z 2009 roku, który błyskawicznie rozszedł się z Meksyku, oraz MERS (Middle East Respiratory Syndrome, bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej), czyli innego koronawirusa, którego źródło pojawiło się w roku 2012 na Półwyspie Arabskim. Gdy powstaje ten nowy wstęp, świat mierzy się z pandemią COVID-19, chorobą wywoływaną przez nowego koronawirusa, który pod koniec 2019 roku z oszałamiającą wręcz prędkością rozprzestrzenił się z Chin. Obecna sytuacja przywodzi na myśl scenariusz podobny do grypy pod tym względem, że przenosi się poprzez rozsiewanie w wyniku wydychania przez zarażoną osobę maleńkich kropelek i drobinek aerozolowych zawierających wirusa, dokładnie tak, jak opisaliśmy rozwój pandemii grypy w rozdziale XIX. Co wszystkie te infekcje mają ze sobą wspólnego?

Wybuch każdej z nich stanowił zaskoczenie, a nie powinien. Kolejne również nie powinny zaskakiwać. A jak przekonują nas poprzednie, następna na pewno nadejdzie, a potem następna i jeszcze następna. I jak nakreśliliśmy to w niniejszej książce, jedna z nich będzie jeszcze większa, o jeden lub kilka rzędów wielkości poważniejsza niż COVID-19. Najprawdopodobniej będzie to nowy wirus grypy, którego destrukcyjny efekt będzie równie potężny jak pandemia hiszpanki z lat 1918-1919, która pochłonęła 50-100 milionów istnień ludzkich. Tyle że nastąpi w świecie, którego populacja jest trzykrotnie liczniejsza, a ludzie przemieszczają się międzynarodowymi komercyjnymi liniami lotniczymi; w świecie, w którym ognisko choroby może się pojawić w megamiastach trzeciego świata, które wkraczają w naturalne habitaty, co sprawia, że rezerwuary drobnoustrojów znajdują się zaraz za progiem, a setki milionów ludzi i zwierzęcych nosicieli żyją tuż obok siebie; w świecie, w którym obejmujący cały glob łańcuch dokładnie wyliczonych na czas dostaw zapewnia nam wszystko, od elektroniki przez części samochodowe po leki ratujące życie, bez których nawet najbardziej nowoczesne szpitale po prostu przestaną funkcjonować.

Czy stulecie postępu naukowego sprawiło, że jesteśmy lepiej przygotowani, by poradzić sobie z takim kataklizmem? Niestety, jak przekonujemy w rozdziale XIX, nie bardzo. Właściwie wszystko, co napisaliśmy w pierwszym wydaniu naszej książki (analizy, priorytety i zalecenia utrzymania inicjatywy), pozostaje prawdą i wciąż znajduje zastosowanie. Nie czerpiemy satysfakcji z tego, że mieliśmy rację, ale fakt jest taki, że uczciwie ostrzegaliśmy.

Przyjrzyjmy się realiom.

Próba powstrzymania chorób przenoszonych w sposób podobny do grypy, takich jak COVID-19, to jak usiłowanie zatrzymania wiatru. W najlepszym razie rozprzestrzenianie się wirusa spowolniono za pomocą niemal drakońskich środków izolacji, które chiński rząd był w stanie wymusić na setkach milionów swoich obywateli, a także dzięki wysiłkom innych krajów, na przykład Korei Południowej czy Singapuru, starających się zidentyfikować zarażone osoby i każdego, kto mógł mieć z nimi kontakt. Brak podobnej strategii działań jest boleśnie odczuwany w Stanach Zjednoczonych. Jedynym sposobem zahamowania rozprzestrzeniania się choroby byłaby skuteczna szczepionka, która nie istnieje. Jej opracowanie od podstaw jest przedsięwzięciem, które zajmie wiele miesięcy, może nawet lat.

W przypadku każdej pandemii kluczem jest skuteczne przywództwo, a najważniejszym obowiązkiem prezydenta czy innej głowy państwa jest zapewnienie dokładnych i aktualnych informacji, podawanych przez ekspertów do spraw zdrowia publicznego, nie zaś polityków działających zgodnie z określonym interesem. Bez porównania lepiej jest powiedzieć, że czegoś nie wiemy, ale usiłujemy się dowiedzieć, niż oferować jakąś radosną gadkę-szmatkę, której zaprzeczą najbliższe wiadomości. Jeżeli prezydent stanie się niewiarygodny, ludzie nie będą wiedzieli, do kogo się zwrócić. Z drugiej strony badania jasno wskazują, że jeśli opinia publiczna może liczyć na szczere, otwarte informacje, niemal nigdy nie dochodzi do paniki, a ludzie potrafią ze sobą współpracować.

CIDRAP (Center for Infectious Disease Research and Policy, Centrum Polityki i Badań nad Chorobami Zakaźnymi) przy Uniwersytecie Minnesoty stwierdziło 20 stycznia, że COVID-19 wywoła pandemię, opierając się przy tym na cechach charakteryzujących sposób przenoszenia się wirusa. Dlaczego WHO (World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia) dopiero 11 marca zdecydowało się na ogłoszenie globalnej pandemii? Naszym zdaniem ta zwłoka uspokoiła wielu przywódców i organizacji, wywołując wrażenie, że nadal jest spora szansa na powstrzymanie wirusa. W efekcie doszło do niefortunnego i niepotrzebnego odwrócenia uwagi od kluczowego planowania dotyczącego złagodzenia następstw epidemii i życia w nowej sytuacji. Ta dezorientacja powinna nam uświadomić, że potrzebujemy skuteczniejszego sposobu oceny, kiedy świat staje wobec zagrożenia ze strony tego nowego śmiertelnego wroga.

Pierwsze pytanie brzmi: jak doszło do tego kryzysu? Tak jak w przypadku większości katastrof, na przyczyny obecnej sytuacji składa się wiele czynników. W ciągu niemal dwóch dekad, jakie upłynęły od pojawienia się SARS, świat w znacznie większym stopniu zaczął polegać na możliwościach wytwórczych Chin.

Żyjemy w świecie, gdzie wszystko wytwarza się na bieżąco, by zapewnić nieprzerwany łańcuch dostaw. Jeśli nie możemy kupić najnowszych telewizorów czy smartfonów, bo fabryki w prowincjach Hubei czy Guangdong zostały zamknięte z powodu rozprzestrzeniania się choroby, jest to kwestia rezygnacji z pewnego towaru. Inaczej sprawa się przedstawia, gdy nie możemy pozyskać leków ratujących życie czy dających możliwość utrzymania dobrego samopoczucia milionów osób z przewlekłymi chorobami albo innymi dolegliwościami. Podobnie rzecz się ma, jeśli nie możemy dostać podstawowej odzieży ochronnej, która zapewnia bezpieczeństwo pracownikom służby zdrowia narażonym na bezpośredni kontakt z pacjentami chorymi na COVID-19.

Przyjrzyjmy się następującym danym statystycznym. Otóż na krótko przez pandemią H1N1 z 2009 roku CIDRAP przeprowadził ogólnokrajową ankietę wśród szpitalnych farmaceutów oraz lekarzy pracujących na oddziałach ratunkowych i intensywnej terapii. Opisaliśmy to w rozdziale XVIII. Uaktualniona wersja tej ankiety wyszczególniała ponad 150 leków o kluczowym dla ratowania życia znaczeniu, których często używa się w Stanach Zjednoczonych, a bez których śmierć wielu pacjentów cierpiących na najrozmaitsze choroby stanie się kwestią godzin. Wszystkie one są lekami generycznymi, a wiele z nich (ewentualnie ich substancji czynnych) wytwarza się w Chinach lub Indiach. Na początku epidemii COVID-19 sześćdziesiąt trzy z nich były w aptekach niedostępne w krótkim terminie albo też były dostępne w ilościach, które w normalnych warunkach uznano by za niedobór. A to tylko jeden przykład na to, jak bardzo jesteśmy narażeni. Gdy choroby i kwarantanny wstrzymają produkcję w chińskich fabrykach i zakłócą lub odetną dostawy, nie będzie miało znaczenia, jak świetne są nowoczesne szpitale w wielkich miastach Zachodu, bo buteleczki i fiolki na szpitalnych wózkach z lekami będą puste. Oznacza to, że nasze poleganie na Chinach w kwestii taniej i efektywnej produkcji może być bezpośrednią przyczyną utraty życia przez wielu ludzi, co będzie wtórnym efektem zarówno COVID-19, jak i przyszłych pandemii.

Poza tym ekonomia współczesnej opieki zdrowotnej powoduje, że większość szpitali ma skrajnie ograniczony zapas odzieży ochronnej, respiratorów i masek ochronnych z filtrem N95. Jak sobie poradzimy, jeśli – czy raczej kiedy – nie będziemy w stanie chronić personelu medycznego, od którego uzależniona jest opieka nad wszystkimi chorymi, którzy bardzo szybko przeciążą nasze już pękające w szwach instytucje opieki zdrowotnej? W bardzo realny sposób to, co stanie się z pracownikami tych instytucji, będzie historycznym wyznacznikiem tego, jak będziemy reagować na obecny kryzys i wszystkie następne. W każdym razie, jeśli nie zrobimy wszystkiego, co w naszej mocy, aby ich chronić, z ludzi zapewniających opiekę szybko staną się osobami jej wymagającymi, co spowoduje jeszcze większe przeciążenie infrastruktury.

Świat nigdy nie przygotowywał planów uwzględniających sytuację, w której Chiny zostaną praktycznie zamknięte na wiele miesięcy i nie będą mogły w tak dużych ilościach dostarczać pilnie potrzebnych towarów. Niestety, we współczesnych realiach nie jest to wymówka możliwa do przyjęcia. Jeśli poważnie myślimy o zapobieżeniu tego rodzaju zagrożeniom w przyszłości, rządy muszą poczynić międzynarodowe wysiłki, żeby rozproszyć i zdywersyfikować produkcję najważniejszych farmaceutyków, sprzętu i innych zapasów. Musimy o tym myśleć jak o ubezpieczeniu. Towarzystwa ubezpieczeniowe nie zapobiegają katastrofom, tylko łagodzą ich skutki.

Czy będzie nas to kosztować drożej? Niewątpliwie, lecz to jedyny sposób, by zapewnić sobie sprawną reakcję, jeśli spadnie na nas katastrofalna pandemia. W chwili gdy dojdzie do rutynowego zamykania, anulowania i wprowadzania kwarantanny, musimy mieć środki do podtrzymania produkcji oraz funkcjonowania łańcuchów dostaw leków i innych niezbędnych przedmiotów, takich jak igły, strzykawki czy nawet tak podstawowych jak worki z solą fizjologiczną.

Musimy nie tylko rozwinąć większe zdolności produkcyjne i stworzyć pewną nadwyżkę infrastruktury na całym świecie, ale też mocno inwestować, i to na szczeblu rządowym, w nowe leki i antybiotyki, bo w ich przypadku nie ma modelu, który byłby efektywny ekonomicznie. Nie możemy oczekiwać, że komercyjne firmy farmaceutyczne zainwestują miliardy dolarów w lekarstwa, które zostaną użyte tylko w nagłym wypadku. Po wybuchu epidemii Eboli z lat 2014-2016 pojawiły się ze strony rządów naciski, aby stworzyć szczepionkę. Z międzynarodowej inicjatywy uformowała się Koalicja na rzecz Innowacji Gotowości Epidemicznej (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI), której zadaniem było stymulowanie badań i przyspieszenie rozwoju szczepionek przeciwko chorobom zakaźnym mającym się dopiero pojawić i udostępnienie ludziom tych środków w razie wybuchu epidemii. Mimo że poczyniono pewne postępy w pracach nad szczepionką przeciwko Eboli, głównie przy okazji innych badań, to jeśli chodzi o inne szczepionki, rozwój badań był bardzo ograniczony, a rynek komercyjny wykazuje niewielkie zainteresowanie do czasu, gdy jest za późno, to znaczy gdy czynnik zakaźny już się pojawi. Jeśli połączymy to z faktem, że wiele spośród tych chorób pojawia się w regionach świata mających najmniejszą możliwość zapewnienia sobie szczepionek lub innych leków, to staje się jasne, że potrzeba nam innego modelu badań, rozwoju i dystrybucji określonych klas farmaceutyków. Jedynym rozwiązaniem są subsydia rządowe i gwarantowane zakupy. Nie będzie to tanie, ale w dłuższym horyzoncie czasowym korzyści dla ratowania życia przekroczą koszty.

Problem polega na tym, że gdy chodzi o zdrowie publiczne, rzadko myślimy w dłuższej perspektywie czasowej, i to musi się zmienić. Konieczna będzie współpraca międzynarodowa. Na płaszczyźnie geopolitycznej może to być też jasna strona kryzysu związanego z pandemią – uświadomienie sobie, że bez względu na różnice wszyscy jedziemy na tym samym wózku.

Dlatego właśnie wszelkie decyzje w kwestii radzenia sobie z rozprzestrzenianiem się chorób powinny opierać się na danych. Gdy COVID-19 już stał się pandemią, czy ograniczenie lotów z Europy do USA spowolniło postępy albo ograniczyło pojawianie się nowych przypadków? Innymi słowy, czy wypłaszczyło krzywą choroby? W przypadku Eboli czy SARS wirus nie przenosi się, dopóki u danej osoby nie pojawią się symptomy. Z kolei grypa i COVID-19 mogą się przenosić przed pojawieniem się objawów, a nawet gdy nosiciel w ogóle nie zachoruje. W obliczu cech COVID-19 kwarantanna pasażerów i członków załogi na liniowcu Diamond Princess w porcie w Jokohamie wygląda jak okrutny eksperyment na ludziach. Na ciasnej przestrzeni zdrowi ludzie zostali zmuszeni do oddychania powietrzem wydychanym przez zakażonych. Posunięcie to przyniosło niewiele ponad dowód na to, jak efektywnie wirus może się rozprzestrzeniać.

W oficjalnym podejmowaniu decyzji centralną rolę muszą odgrywać specyficzne cechy danej choroby, jak również grupy ryzyka. Wiemy, że w przypadku modelu grypowego zamykanie szkół na początku epidemii jest efektywne i w początkach pandemii COVID-19 niektóre kraje tak właśnie zrobiły, nie mając danych, które by potwierdzały teorię, że szkoły powodują nasilenie choroby w określonych społecznościach. Na tym etapie ewolucji epidemii czy pandemii powinniśmy podjąć takie kroki, tylko jeśli możemy wykazać, że dzieci częściej doznają infekcji, jeśli przebywają w szkole, niż będąc w domu. Dwa rozwinięte miasta-państwa, w których choroba pojawiła się na wczesnych etapach, próbowały zareagować najszybciej i najskuteczniej, jak to tylko możliwe. W Hongkongu zamknięto szkoły, w Singapurze nie. Jak się okazało, trudno było dopatrzeć się jakichkolwiek różnic, jeśli chodzi o przenoszenie wirusa.

Musimy również rozważyć wtórne skutki każdej decyzji związanej z porządkiem publicznym. Gdy dzieci muszą pozostać w domu zamiast pójść do szkoły, w wielu przypadkach obowiązkiem opieki nad nimi zostają obarczeni dziadkowie. Jednak COVID-19 jest chorobą, której ciężki przebieg znacznie częściej dotyka osoby starsze, które usiłujemy w jak największym stopniu izolować od kontaktu z potencjalnymi nosicielami.

Podajmy kolejny przykład. W wielu jednostkach służby zdrowia nawet 35% pielęgniarek jest równocześnie matkami dzieci w wieku szkolnym i około 20% z nich musiało zostać w domu z dziećmi, bo nie miały żadnej alternatywnej opcji opieki. Oznacza to, że zamknięcie szkół może mieć skutek w postaci utraty nawet 20% personelu pielęgniarskiego o kluczowym znaczeniu w czasie medycznego kryzysu, zanim w ogóle będziemy musieli zmierzyć się z faktem ich utraty z powodu samej choroby. Trzeba więc zachować rozsądek i dogłębnie sprawdzić całokształt tego rodzaju problemów, a to stanowi wielkie wyzwanie.

Co roku wydajemy miliardy dolarów na bezpieczeństwo narodowe i obronność, których budżety rozciągają się niekiedy na całe lata. A jednak wygląda na to, że tracimy z oczu największe zagrożenie dla bezpieczeństwa narodowego – to pochodzące od zabójczych mikrobów powodujących choroby zakaźne. Nie rozważalibyśmy przecież ruszenia na wojnę z ludzkim przeciwnikiem, jeśli dopiero po jej wypowiedzeniu moglibyśmy jakiemuś producentowi zlecić budowę lotniskowca czy jakiegoś systemu broni, którego samo zaprojektowanie, nie mówiąc o zbudowaniu, zajęłoby lata. Do głowy by nam nie przyszło uruchomienie wielkiego portu lotniczego, w którym nie mielibyśmy do dyspozycji pozostającego w stałej gotowości oddziału straży pożarnej, nawet jeśli prawdopodobnie nigdy nam się nie przyda.

Mimo to tak właśnie postępujemy w wojnie z naszym śmiertelnym wrogiem. Gdy tylko choroba zanika, najwyraźniej o niej zapominamy – aż do następnego razu. Rząd, przemysł, media i opinia publiczna nie podchodzą do perspektywy kolejnego zagrożenia mikrobiologicznego dostatecznie poważnie. Wszyscy zakładają, że problemem zajmie się ktoś inny. Skutek jest taki, że jesteśmy zatrważająco nieprzygotowani z powodu braku inwestycji, przywództwa i woli społecznej, a świat już zapłacił wysoką cenę za wybudzenie z błogiego snu. Pytanie tylko, czy na dłuższą metę ta pobudka znajdzie oddźwięk, czy nie.

Z drugiej strony, co by się stało, gdybyśmy podeszli do zagrożenia wirusem SARS jak do lekcji, którą trzeba sobie przyswoić i – jak stwierdziliśmy w rozdziale XIII – zwiastuna tego, co ma dopiero nadejść?

Podjęlibyśmy poważne wysiłki w kierunku opracowania szczepionki na tego konkretnego koronawirusa, która może okazałaby się skuteczna przeciwko COVID-19, a może nie. Lecz nawet w tym drugim przypadku bylibyśmy bez porównania bardziej zaawansowani na polu badań podstawowych, rozumienia całego procesu i posiadania rozwiniętej „platformy” dla szczepionek przeciwko koronawirusom.

Nie zawsze będziemy mieć gotową szczepionkę na Chorobę X, gdy tylko się ona pojawi, ale nie możemy jej mylić z przyszłą pandemią grypy, której tak obawiają się wszyscy zarządzający zdrowiem publicznym. To właśnie jej nadejście możemy przewidzieć i musimy być na nią przygotowani. W rozdziale XX podkreślamy, że potrzebujemy szczepionki przeciwko grypie, która diametralnie zmieni zasady gry. Niektórzy nazywają ją szczepionką uniwersalną. Byłaby ona skuteczna przeciwko wszystkim szczepom wirusa lub większości z nich i nie byłaby uzależniona od corocznie podawanej szczepionki, której skuteczność jest różna, a jej skład jest w znacznej mierze oparty o zgadywankę, które szczepy prawdopodobnie będą dominować w nadchodzącym sezonie. Zadanie to zapewne będzie wymagało wysiłku na skalę Projektu Manhattan, ze wszystkimi związanymi z tym kosztami, ale trudno sobie wyobrazić inne dążenia, które mają szansę ocalić tak wielu ludzi, a samą ludzkość uratować od katastrofy medycznej i ekonomicznej, z której będzie się podnosić przez całe dekady albo nawet dłużej.

Jako pokłosie zachodnioafrykańskiego kryzysu związanego z wirusem Ebola pojawiło się mnóstwo raportów opartych o solidne badania i głębokie analizy. Powstały one za sprawą takich organizacji jak ONZ, WHO, Narodowa Akademia Medycyny, a także połączonych wysiłków Instytutu Zdrowia Globalnego na Uniwersytecie Harvarda oraz Londyńskiej Szkoły Higieny i Medycyny Tropikalnej. Wszystkie one podkreślały początkowy brak koordynacji i świadomości skali problemu. Wszystkie też zawierały cenne strategie i rekomendacje w kwestii tego, jak zareagować następnym razem. Mimo to w życie wprowadzono zaledwie kilka spośród tych zaleceń, a dokumenty te w przeważającej mierze trafiły na półki, gdzie zbierają kurz. Skutek jest taki, że wcale nie jesteśmy przygotowani lepiej, niż na początku wybuchu tamtej epidemii.

Aby móc zmierzyć się z dowolną potencjalną pandemią, potrzeba kreatywnej wyobraźni, która podpowie, co może się wydarzyć i co się wydarzy, a także czego będziemy potrzebować, aby być przygotowanym, gdy do tego dojdzie. Obejmuje to również szczegółowe planowanie współpracy służby zdrowia, rządu i biznesu. Potrzebujemy strategicznych zapasów na skalę międzynarodową: kluczowych dla ratowania życia leków i respiratorów dla pacjentów, a także osobistego sprzętu ochronnego dla pracowników służby zdrowia. Stany Zjednoczone powinny posiadać własną rezerwę, obejmującą realistyczne ilości potrzebnych rzeczy, ponieważ to, czym obecnie dysponujemy w celu walki z pandemią COVID-19, zdecydowanie nie wystarcza. Konieczny jest też solidny plan, jak w trybie niemal natychmiastowym zwiększyć możliwości szpitali i klinik, na przykład poprzez rozstawienie namiotów na parkingach, tak aby można było odseparować osoby, u których podejrzewa się nową infekcję, oraz w miarę możliwości odizolować je od miejsc, gdzie przyjmowani są normalni pacjenci.

Przy wszystkich stratach spowodowanych chorobą i śmiercią, wynikłych z zaburzenia normalnego trybu życia i gospodarki, jakie spowodowała pandemia COVID-19, największa tragedia nastąpi, jeśli „zmarnujemy” ten kryzys i niczego się nie nauczymy na przyszłość. Historia pokazuje, że niemal na pewno zaskoczy nas jakiś mikrob albo jego szczep, który zagrozi nam szybko rozprzestrzeniającą się chorobą zakaźną. Jednak już dzisiaj wiemy, co musimy zaplanować i jakie zasoby zgromadzić, więc jeśli tego nie zrobimy, to gdy niebezpieczeństwo w końcu nadejdzie, pozostanie nam jedynie wstyd.

Nie wolno nam zapomnieć, że groźne mikroby znajdujące się dziś w określonym miejscu na świecie jutro mogą się znaleźć w dowolnym innym.

I o tym właśnie jest ta książka.

Michael T. Osterholm

Mark Olshaker

Marzec 2020 roku

Wprowadzenie

Kiedy byłem epidemiologiem stanowym w Minnesocie, kilku ludzi w mediach ochrzciło mnie mianem „Mike Złe Wieści”, bo gdy dzwoniłem do urzędników publicznych albo dyrektorów korporacji, prawdopodobieństwo, że usłyszą ode mnie to, co chcieliby usłyszeć, było bardzo niewielkie. W artykule napisanym przez Kermita Pattisona dla magazynu Mpls St Paul o takim właśnie tytule podtytuł głosił: „Uparty i szczery epidemiolog stanowy niezmiennie twierdzi, że jest tylko wysłannikiem z frontu walki z mikrobami. Kimkolwiek jest, wiadomości nie są dobre”.

Cóż, nie wiem, jak to jest z tym posądzeniem o „upartość”, ale przyznaję się do bycia „szczerym”. Jest tak, ponieważ wierzę w coś, co nazywam konsekwentną epidemiologią. Chodzi o to, że zamiast opisywać i wyjaśniać historię retrospektywnie, możemy poprzez aktywne działania zmienić jej bieg. Dzięki osiągnięciom dwóch gigantów zdrowia publicznego z lat 60. i 70. ubiegłego wieku, dr. Billa Foege’a i świętej pamięci dr. D.A. Hendersona, z pomocą dosłownie tysięcy innych ludzi, niezliczonym milionom jeszcze nienarodzonych ludzi zostanie oszczędzone wyniszczenie, jakie niesie ze sobą ospa. Takie możliwości zmieniania życia na lepsze nadal istnieją, o ile tylko je dostrzeżemy i wykażemy zbiorową wolę działania.

Książka ta jest wynikiem moich działań, obserwacji, trosk, badań ognisk choroby, studiów, projektów i opracowywania strategii na froncie wielkich problemów zdrowia publicznego naszych czasów. Mam na myśli zespół wstrząsu toksycznego, AIDS, SARS, odporność na antybiotyki, zatrucia pokarmowe, choroby, którym zapobiegają szczepionki, bioterroryzm, choroby odzwierzęce (tzn. takie, które przenoszą się ze zwierząt na inne zwierzęta lub ludzi), w tym Ebolę, a także choroby przenoszone przez wektory (czyli komary, kleszcze i muchy, takie jak wirusy denga i Zika). Każde doświadczenie czy starcie (lokalne, regionalne, ogólnonarodowe czy międzynarodowe) dostarczyło mi informacji i ukształtowało moje myślenie, nauczyło jakiejś niezwykle ważnej lekcji na temat tego, jak sobie radzimy z naszym śmiertelnym wrogiem, oraz wypolerowało soczewkę, przez którą spoglądam na zdrowie publiczne.

Choroby zakaźne są bowiem śmiertelnym wrogiem, z którym mierzy się cała ludzkość. Tak, to prawda, że infekcje nie są jedynym rodzajem chorób, które wpływają na każdego z nas, ale wyłącznie one dotyczą nas kolektywnie, czasami na masową skalę. Schorzenia serca, rak czy nawet Alzheimer mogą mieć wyniszczający wpływ na pojedyncze osoby, a badania prowadzące do opracowania leków są godne pochwały. Mimo wszystko choroby te nie są w stanie sprawić, aby zmieniło się codzienne funkcjonowanie społeczeństwa, wstrzymać podróżowanie, handel i produkcję przemysłową albo stać się przyczyną politycznej niestabilności.

Jeśli moja kariera wiąże się z jakimkolwiek szczególnym tematem, to jest to łączenie rozproszonych kropek informacji w ciągłą linię, która ukazuje, jaka będzie przyszłość. Na przykład już w 2014 roku na wykładach i w artykułach opisałem, w jaki sposób pojawienie się wirusa Zika w obu Amerykach jest jedynie kwestią czasu. W 2015 roku w Narodowej Akademii Medycyny przed dość sceptycznie nastawioną publicznością złożoną z osób zajmujących się tym tematem zawodowo prognozowałem, że MERS wkrótce pojawi się w jakimś wielkim mieście położonym poza Bliskim Wschodem (tak też się stało, kilka miesięcy później miastem tym okazał się Seul w Korei Południowej).

Nie twierdzę, że mam jakieś szczególne umiejętności. Przewidywanie problemów i potencjalnych zagrożeń powinno być na polu zdrowia publicznego standardową praktyką. Gdy zakładałem CIDRAP, którym obecnie kieruję na Uniwersytecie Minnesoty, miałem świadomość faktu, że bez odpowiedniej polityki nie ma nawet komu pokazać badań. Innymi słowy mamy tendencję do przechodzenia od kryzysu do kryzysu – nigdy ich nie przewidujemy, a gdy się kończą, nie domykamy wykonywanej roboty.

Nauka i polityka muszą się wzajemnie przenikać, aby zachować efektywność. Dlatego właśnie w tej książce rzadko będziemy mówić o osiągniętym czy koniecznym postępie naukowym na polu zapobiegania chorobom, nie przedstawiając równocześnie propozycji, co z tym postępem należy robić.

Staramy się tu podać nowy paradygmat patrzenia na zagrożenia, jakie w XXI wieku stwarzają wybuchy epidemii chorób zakaźnych. Omawiając szeroki ich zakres, skoncentrujemy się na określeniu i dogłębnej analizie tych spośród nich, które mają potencjał, by zakłócić dobrobyt społeczny, polityczny, gospodarczy, emocjonalny lub egzystencjalny dużych obszarów, a nawet całego globu. Choć zachorowalność i śmiertelność to z pewnością główne kwestie, które należy rozważyć, nie są jedyne. Obecnie żyjemy w takiej rzeczywistości, że potwierdzenie kilku przypadków ospy w dowolnym miejscu na świecie wywołałoby większą panikę niż tysiące ludzi umierających na malarię w samej tylko Afryce.

Chodzi o to, że nie zawsze dokonujemy racjonalnego rozróżnienia pomiędzy tym, co może nas zabić, co wyrządzi nam szkody, a tym, co nas wystraszy lub tylko sprawi, że poczujemy się niekomfortowo. Skutek jest taki, że nie zawsze podejmujemy racjonalne decyzje, gdzie ulokować nasze zasoby, jaką obrać politykę i, powiedzmy sobie szczerze, nie wiemy, czego się tak naprawdę należy obawiać. Gdy piszemy te słowa, większość zachodniego świata jest poważnie zatroskana rozprzestrzenianiem się wirusa Zika oraz jego związkiem z małogłowiem i innymi wadami wrodzonymi, a także z zespołem Guillaina-Barrégo. Chociaż w ciągu kilku poprzednich lat to wirus dengi, przenoszony przez dokładnie tego samego komara, zabił bez porównania więcej ludzi w tym samym regionie, to opinii publicznej nawet nie mignęła lampka alarmowa. Dlaczego? Powodu prawdopodobnie należy upatrywać w tym, że niewiele jest sytuacji bardziej przerażających niż moment, gdy dziecko rodzi się z małą główką i musi żyć z takim kalectwem. To najgorszy koszmar każdego rodzica.

Dla opisania chorób w niniejszej książce będziemy posługiwać się dwoma porównaniami. Jedno to zbrodnia, drugie to wojna. Obie są trafne, ponieważ pod wieloma względami nasze zmagania z chorobami zakaźnymi przypominają te dwie okropności. Badając i diagnozując ognisko choroby, jesteśmy jak detektywi, zaś reagując na nie, musimy być niczym wojskowi stratedzy. I tak jak nigdy nie uda nam się wyeliminować ani zbrodni, ani wojen, nigdy też do końca nie zwalczymy chorób.

W pierwszych sześciu rozdziałach przedstawimy historie, przypadki oraz tło, które zapewnią kontekst dla pozostałej części książki. Następnie omówimy to, co ja osobiście uważam za najbardziej naglące zagrożenia i wyzwania, a także praktyczne środki, za pomocą których można się nimi zająć.

W 2005 roku napisałem artykuł zatytułowany Preparing for the Next Pandemic, który ukazał się w czasopiśmie Foreign Affairs. We wnioskach zawarłem następujące ostrzeżenie:

Jest to kluczowy moment w historii. Na przygotowanie się do kolejnej pandemii jest coraz mniej czasu. Musimy działać zdecydowanie i z jasno określonym celem. Któregoś dnia, gdy następna pandemia nadejdzie i minie, zostanie powołana komisja, taka jak ta utworzona dla zbadania zamachów z 11 września, która otrzyma zadanie sprawdzenia, jak rząd, a także świat biznesu i ludzie zarządzający zdrowiem publicznym, mając jasne ostrzeżenie, przygotowali świat na katastrofę. Jaki będzie jej werdykt?

W ciągu jedenastu lat, które minęły od czasu, gdy napisałem te słowa, nie zauważyłem, by cokolwiek się zmieniło.

Moglibyśmy spróbować sprawić, żebyście zaczęli trząść się ze strachu na widok krwawiących gałek ocznych oraz organów wewnętrznych zmienionych w papkę, jak próbowano tego w niektórych książkach i filmach, ale w ogromnej większości przypadków obrazy te są zakłamane i nie mają związku z tematem. A prawda jest taka, że sama rzeczywistość powinna wystarczyć, aby lodowaty strach zmroził nam krew w żyłach.

Nie mam zamiaru odmalowywać ani optymistycznego, ani pesymistycznego obrazu wyzwań, którym musimy stawić czoła w walce z naszym śmiertelnym wrogiem. Usiłuję zachować realizm. Jedynym sposobem, dzięki któremu zdołamy się zmierzyć i uporać z nieustannym zagrożeniem ze strony chorób zakaźnych, jest zrozumienie tych wyzwań, tak aby to, co niewyobrażalne, nie stało się nieuniknione.

Rozdział I
Czarne łabędzie i czerwone alarmy

Coś się tutaj dzieje,

Co dokładnie – nie wiem.

Buffalo Springfield

Kto? Co? Kiedy? Gdzie? Dlaczego? Jak?

Podobnie jak reporterzy i policyjni detektywi, epidemiolodzy zajmujący się zdrowiem publicznym (detektywi od chorób zakaźnych) właśnie na powyższe pytania pragną poznać odpowiedź. Chcą znaleźć jak najwięcej puzzli w układance „Jak do tego doszło?” – elementów, które pomogą odtworzyć bieg wydarzeń. Tym właśnie zajmuje się epidemiologia (a właściwie cała diagnostyka medyczna): łączeniem kropek i przekształcaniem ich w spójną historię. I dopiero wtedy, gdy już w dostatecznym stopniu poznamy i zrozumiemy wydarzenia, możemy zacząć stawiać czoła problemowi czy wyzwaniu. Jako detektywi medyczni możemy czasem od razu powstrzymać wybuch epidemii, nie rozumiejąc przy tym wszystkich fragmentów skomplikowanej układanki. Jest tak, gdy na przykład znajdziemy określony produkt żywnościowy, który powoduje, że ludzie chorują, a nie wiemy, w jaki sposób doszło do jego skażenia. Jednak im więcej faktów uda nam się ustalić, tym lepiej przygotujemy się do rozwiązania tajemnicy i upewnienia się, że podobny problem chorobowy nie pojawi się w przyszłości.

W dniu, którego nigdy nie zapomnę, siedzieliśmy przy stole w dyrektorskiej sali konferencyjnej Centrum Kontroli Chorób w Atlancie (później przemianowanego na Centra Kontroli Chorób, a jeszcze później na Centra Kontroli i Prewencji Chorób – Centers for Disease Control and Prevention, CDC)<1. Było nas bodaj dziesięciu i nikt z naszego grona nie wiedział, co zrobić z przypadkami, które przed momentem nam zaprezentowano. Dlatego analizowaliśmy po kolei punkty z listy.

Co? W jednym skupisku: pneumocystoza (PCP) wywoływana przez Pneumocystis carinii – rzadka infekcja pasożytnicza, która powoduje zagrażające życiu zapalenie płuc i zwykle pojawia się tylko u ludzi z upośledzonym układem odpornościowym. W innym zaś mięsak Kaposiego (KS) – oszpecający ciało nowotwór złośliwy, który jak obecnie wiadomo, wywoływany jest przez ludzkiego herpeswirusa 8 (HHV-8) i również częściej pojawia się u osób z mankamentami systemu odpornościowego. Zaczyna się od małych czerwonych i niebieskawoczarnych zmian naskórnych albo na błonach ust, nosa lub gardła. Zmiany te rozrastają się w bardzo bolesne wystające guzy i często rozprzestrzeniają się na płuca, przewód pokarmowy i węzły chłonne.

Kiedy? Dokładnie wtedy, kiedy siedzieliśmy w tej sali – w czerwcu 1981 roku.

Gdzie? Przypadki PCP wykryto głównie na terenie Los Angeles, zaś KS na obszarze Nowego Jorku.

Kto? Dwa skupiska młodych, ogólnie zdrowych gejów w dwóch różnych częściach kraju.

Dlaczego i jak? Tu właśnie tkwiła zagadka, ponieważ według naszej wiedzy te rzadkie, tajemnicze choroby nie powinny się zdarzyć w tego rodzaju populacji pacjentów.

Dr James Curran siedział u szczytu stołu w długim, wąskim pomieszczeniu, wyłożonym ciemnym drewnem. Był z działu zwanego STD (sexually transmitted diseases, choroby przenoszone drogą płciową), a jego zespół współpracował z Oddziałem Wirusowego Zapalenia Wątroby CDC w Phoenix. Mnie interesowała żółtaczka typu B i właśnie prowadziłem badania nad tym, w jaki sposób zarazili się nią pracownicy służby zdrowia z jednego ze szpitali w Minneapolis. W ciągu czternastu miesięcy pojawiło się tam osiemdziesiąt przypadków, w tym jeden młody lekarz. Zmarł w wyniku żółtaczki, którą zaraził się w trakcie wykonywania swoich obowiązków.

Jim jest jednym z najbardziej błyskotliwych facetów w naszej branży i kimś, kto nigdy nie bał się mówić tego, co myśli. Swego czasu rozważałem podjęcie pracy w jego oddziale CDC. Teraz zaczynał badania nad nową, jeszcze niezatwierdzoną szczepionką na WZW typu B, prowadzone wśród gejów w kilku miastach USA. Homoseksualni mężczyźni byli w grupie zwiększonego ryzyka, a to z powodu znaczącego prawdopodobieństwa przeniesienia wirusa poprzez seks analny. Ryzyko to dodatkowo ulegało zwiększeniu, jeśli dana osoba miała wielu partnerów seksualnych.

Na spotkaniu byli również dr Bill Darrow, ekspert oddziału STD od behawioralnych aspektów chorób zakaźnych, oraz dr Mary Guinan, wiodąca ekspertka oddziału STD do spraw wirusów.

Kolejnym uczestnikiem narady był dr Dennis Juranek z Oddziału Chorób Pasożytniczych, który dość mocno zaangażował się we wstępne zbieranie informacji o tych przypadkach. Ponieważ PCP występowała w USA tak rzadko, wytwórca pentamidyny, głównego leku używanego w leczeniu tej choroby, nie chciał trawić czasu i pieniędzy na pełny proces weryfikacyjny Agencji Żywności i Leków. Dlatego też CDC stanowiło jedyne miejsce w kraju, które mogło go przechowywać jako nielicencjonowany lek przeznaczony do badań. Dr Wayne Shandera, który pomógł monitorować rozprzestrzenianie się choroby z Los Angeles w ramach Służby Wywiadu Epidemiologicznego (Epidemic Intelligence Service, EIS), akurat mówił coś do mikrofonu. EIS to program szkoleniowy CDC skierowany do nowych epidemiologów i innych osób zajmujących się zawodowo zdrowiem publicznym, których wysyła się w różne miejsca w kraju i na świecie, aby badali pojawiające się tajemnicze i potencjalnie groźne choroby.

Dla mającego dwadzieścia osiem lat epidemiologa ze Środkowego Zachodu USA praca z takimi wybitnymi i oddanymi swojej pracy ludźmi, a nawet samo przebywanie w CDC było jak teleportacja. Byłem wdzięczny, że Jim zaprosił mnie na to spotkanie, nawet jeśli robiłem za gracza rezerwowego. Jako szef Sekcji Epidemiologicznej do spraw Chorób o Ciężkim Przebiegu w Departamencie Zdrowia stanu Minnesota tak naprawdę znalazłem się w CDC z jeszcze innego powodu, mianowicie spotkania dotyczącego zespołu wstrząsu toksycznego (toxic shock syndrome, TSS), dolegliwości, którą badałem od niemal roku. Dlatego też moje doświadczenie na polu nadzoru służby zdrowia nad chorobami miało związek z pojawieniem się niewyjaśnionych schorzeń i zapewniało spojrzenie z tej właśnie perspektywy. Oprócz tego kierowałem naszym zespołem ze stanowego Departamentu Zdrowia w śledztwie w sprawie kilku wielkich skupisk innego typu WZW, jakie pojawiły się wśród homoseksualnych mężczyzn. Obecnie choroba ta znana jest jako WZW typu A.

Takie właśnie były przyczyny, dla których znalazłem się w tej dyrektorskiej sali konferencyjnej CDC i brałem udział w dyskusji o najnowszych tajemniczych zjawiskach.

Szczegóły sprawy opublikowano w numerze MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report – periodyk CDC opisujący ważne choroby) z 5 czerwca 1981 roku. Użyto przy tym suchego języka naukowego:

W okresie od października 1980 do maja 1981 roku pięciu młodych mężczyzn – wszyscy byli aktywnymi homoseksualistami – leczono w trzech różnych szpitalach w Los Angeles (Kalifornia) z powodu potwierdzonego za pomocą biopsji zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii. Dwóch pacjentów zmarło. Wszystkich pięciu miało potwierdzone laboratoryjnie wcześniejsze lub obecne zakażenie cytomegalowirusem (CMV) oraz pleśniawkami błony śluzowej. Poniżej podano raporty na temat przypadków poszczególnych pacjentów.

Wspomniane raporty mówiły o pięciu mężczyznach w wieku od 29 do 36 lat, z których czterech było uprzednio zdrowych, a piąty trzy lata wcześniej został wyleczony z chłoniaka Hodgkina. CMV to pospolity wirus, którego obecności większość nosicieli nie jest nawet świadoma, bo generalnie nie wywołuje żadnych symptomów. Przenosi się przez płyny ustrojowe (ślinę, krew, mocz i spermę), a ponieważ ludzie wymieniają więcej płynów, kiedy mają wielu partnerów, zaś penetracja analna ze znacznie większym prawdopodobieństwem niż penetracja waginalna powoduje drobne otarcia i wynikające z tego krwawienie, jego obecność często odnotowywano u aktywnych seksualnie gejów. Do opisu tego zjawiska używano specjalistycznego terminu MSM<2. Mimo to wiadomo było, że CMV powoduje rozmaite problemy zdrowotne u osób, które mają upośledzony system immunologiczny. Infekcja pleśniawkowa, którą zauważono u tych mężczyzn, mogła wskazywać na jakiegoś rodzaju immunosupresję. Pacjent nr 4, najmłodszy z tej grupy, ten, który miał wcześniej chłoniaka Hodgkina, był jednym z dwóch, którzy zmarli. Leczono go przy pomocy promieniowania. Czy to przytłumiło jego system odpornościowy? A może to sam nowotwór miał taki efekt? I co z pozostałą czwórką?

Sprawę szczególnie komplikował fakt, że obie te choroby (pneumocystoza w Los Angeles i mięsak Kaposiego w Nowym Jorku) nie były „sprawcami”, których detektyw spodziewałby się znaleźć na takim właśnie „miejscu zbrodni”. PCP wywołuje pasożyt, którego ludzki system immunologiczny zazwyczaj łatwo neutralizuje. KS w tej części świata zwykle występuje u starszych, ogólnie wątłych i schorowanych ludzi.

Jak trzeźwo odnotowano w MMWR:

Pneumocystoza w USA ogranicza się niemal wyłącznie do pacjentów z silnie obciążonym układem odpornościowym. Pojawienie się tej choroby u pięciu osób, które wcześniej pozostawały zdrowe, bez klinicznie widocznych poważnych problemów immunologicznych, jest czymś niezwykłym.

Dlaczego więc te dwie medyczne anomalie pojawiły się w dwóch grupach zdrowych, młodych mężczyzn na obu wybrzeżach? Jakie znamy przyczyny immunosupresji? Zaczęliśmy po kolei analizować listę standardowych i niestandardowych podejrzanych. Lekarze nazywają to diagnostyką różnicową.

Pojawiły się pewne spekulacje, że może to mieć związek z wirusem Epsteina-Barr (EBV), najczęściej przenoszonym poprzez wydzieliny ust i genitaliów oraz płyny ustrojowe. Zwykle EBV nie powoduje żadnych objawów, ale stanowi jedną z głównych przyczyn mononukleozy zakaźnej, którą za moich szkolnych lat nieformalnie nazywano „chorobą pocałunków”. EBV wiąże się również z poważniejszymi chorobami, w tym chłoniakami Burkitta i Hodgkina, a także z rozmaitymi chorobami autoimmunologicznymi. Niektórzy naukowcy spekulowali, że wywołuje zespół chronicznego zmęczenia, choć związek ten nigdy nie został udowodniony.

Teorie sypały się jak z rękawa. Wymieniono wszystko, od pomysłu, że żaden z tych przypadków nie był powiązany z innymi, po pojawienie się nowej, wysoce zakaźnej choroby.

„Większość z nas myślała, że był to jakiś czynnik chorobotwórczy przekazywany drogą płciową”, wspomina Jim Curran.

Czy mógł istnieć jakiś znajdujący się we krwi mikrob, który sprzyjał tym chorobom? A może była to jakaś substancja chemiczna, którą ci mężczyźni połknęli, w sposób zamierzony bądź nie. Uważaliśmy, że wygląda to na chorobę zakaźną, ale na tak wczesnym etapie trudno być czegokolwiek pewnym.

W wielu dużych miastach, wliczając w to Los Angeles i Nowy Jork, w społeczności gejowskiej istniała znaczna grupa aktywnych seksualnie mężczyzn, którzy uprawiali seks z licznymi partnerami, często nawet tego samego dnia. Dlatego też jedną z ulubionych metod osiągania i podtrzymywania erekcji, a także zwiększania doznań seksualnych, było wąchanie buteleczek z azotynem amylu (poppers). Czy substancje chemiczne pozostawały w organizmie i powodowały te dziwne skutki? Nie wydawało się to zbytnio prawdopodobne, ale niczego nie wykluczaliśmy.

Wreszcie pytanie za sto punktów: czy te dwa skupiska były ze sobą powiązane, czy też jednoczesne wystąpienie tych dwóch schorzeń u aktywnych seksualnie gejów stanowiło najzwyklejszy przypadek? Większość ludzi słyszała stary diagnostyczny aforyzm: „Rzeczy powszechne występują powszechnie. Rzeczy rzadkie występują rzadko. Gdy słyszysz tętent kopyt, pomyśl o koniach, zanim weźmiesz pod uwagę zebry”. No więc była to zebra czy raczej dwa niepowiązane ze sobą konie?

Pierwszym kluczowym krokiem byłoby to, co nazywamy „nadzorem nad sprawą”. Jest to odpowiednik zlecenia śledzenia prawdopodobnego podejrzanego przez detektywa policji. Ze względu na moje niedawne doświadczenia z zespołem wstrząsu toksycznego zebrana w sali grupa zapytała mnie, jak moim zdaniem można zwiększyć nadzór w Nowym Jorku i Los Angeles. Gdzie należy szukać podobnych przypadków? Czy jest sens koncentrować się na klinikach, które zajmują się licznymi chorobami przenoszonymi drogą płciową? I co z gabinetami pulmonologów pod kątem możliwych przypadków PCP oraz dermatologów w odniesieniu do KS?

Pomysły te miały sens, ale ja uważałem, że najlepszą szansę na szybkie uzyskanie większości potrzebnych informacji rokuje przeprowadzenie ankiety wśród lekarzy w Los Angeles i Nowym Jorku, pracujących w okolicach, gdzie mieszka wielu gejów. Należałoby ich zapytać, czy spotkali się z przypadkami takimi jak te, które właśnie omawialiśmy. Załóżmy, że przypadki te wywołał jakiś pojedynczy zakaźny mikrob albo przyjmowanie określonej substancji chemicznej, która osłabiała układ odpornościowy. Mimo że pojawiły się one w innych miastach, również wśród osób heteroseksualnych, to jeśli chcemy znaleźć kolejne przypadki, „czerwone punkty” widać wśród gejów z Los Angeles i Nowego Jorku.

Wyszedłem ze spotkania, zastanawiając się, czy naprawdę jest się czym martwić, czy może te przypadki były pojedynczymi incydentami, jakie po prostu zdarzają się w naszej branży. Czy jedno albo oba te niewielkie skupiska okażą się medycznymi anomaliami, na które wkrótce nikt nie zwróci uwagi? A może tajemnice te mają proste wyjaśnienie? Na pewno na to liczył Jim. Jak on to ujął: „Zdiagnozuj. Lecz. Koniec”.

A może to autentyczny przykład wydarzenia zwanego „czarnym łabędziem” – czerwonego alarmu wzywającego wszystkich na pokład?

Wyrażenie „czarny łabędź” zostało wprowadzone przez Nassima Nicholasa Taleba, pisarza i naukowca, w celu wyjaśnienia rzadkich zjawisk na rynkach finansowych. W swojej książce z 2007 roku, noszącej zresztą tytuł Czarny łabędź, rozszerzył to pojęcie, żeby opisać wydarzenia w szerszej skali, o dużym lub skrajnie dużym wpływie, ale trudne do przewidzenia.

Nikt z nas siedzących tamtego dnia przy stole w Atlancie nie uświadamiał sobie, że jesteśmy świadkami epokowego momentu w historii – wejścia świata w erę AIDS. Jim Curran miał pozostać w CDC wiodącą postacią na polu wiedzy na temat tej choroby i miała ona zmienić jego karierę.

Następnie Jim utworzył grupę zadaniową, aby zbadać tę nową chorobę, wstępnie nazwaną Mięśniakiem Kaposiego i Infekcjami Oportunistycznymi. Mniej więcej w tym samym czasie CDC zaczęło otrzymywać od lekarzy niespotykaną liczbę próśb o pentamidynę, zwłaszcza z Nowego Jorku, w celu leczenia młodych mężczyzn dotkniętych PCP. Choć nikt nie wiedział, co powodowało chorobę, Jim i jego koledzy zrozumieli, że nadszedł czas, aby CDC sformułowało definicję przypadku.

Definicja przypadku jest kluczowa, jeśli chodzi o identyfikację choroby i próby ustalenia, co z nią zrobić. Gdy dana choroba jest już opisana w ten sposób, śledczy CDC, urzędnicy instytucji stanowych i lokalnych, personel pogotowia oraz wszyscy inni lekarze oraz pracownicy służby zdrowia mogą zacząć orzekać, czy dana osoba jest chora, czy też nie.

Jim wspomina: „Przypadki te były tak niezwykłe, że musieliśmy mieć szczegółową definicję. Następnie skupiliśmy się na bardzo konkretnym, aktywnym nadzorze, tak byśmy mogli powiedzieć: »To naprawdę się rozrasta. Ma swoje ogniska i się rozprzestrzenia«”.

Gdy tylko media podchwyciły temat pojawienia się tej nowej dziwnej choroby, CDC zalała fala telefonów, a dzwoniący opisywali podobne symptomy. Pod koniec 1981 roku stwierdzono wśród gejów 270 przypadków silnego niedoboru odporności, 212 z nich zmarło. Mniej więcej w ciągu pierwszego roku obserwacji chorobę stwierdzano w przeważającej większości u homoseksualnych mężczyzn i osób dożylnie zażywających narkotyki.

W roku następnym liczbę osób dotkniętych chorobą szacowano na dziesiątki tysięcy. Jim mówi: „Problem polegał na tym, że w ciągu pierwszych kilku lat nieodmiennie nie docenialiśmy problemu, ale nas z kolei oskarżano o jego przecenianie”.

Dopiero gdy symptomy zaczęły się pojawiać u ludzi, którzy nie pasowali do profilu, w naszym dochodzeniu nastąpił punkt zwrotny. Jim wspomina: „Zaczęliśmy zauważać pneumocystozę u osób, u których przeprowadzono transfuzję krwi, a mieliśmy wszelkie podstawy, by sądzić, że nie są ani gejami, ani nie są obarczeni innymi czynnikami ryzyka. Odnotowaliśmy ją u dzieci z hemofilią. Wówczas mogliśmy się upewnić, a także przekonać innych, według jakiej logiki jedni ulegają zakażeniu, a inni nie. A to było naprawdę istotne. Gdy zauważyliśmy trzy przypadki z hemofilią w ciągu zaledwie tygodnia, zrozumieliśmy, że czynnik chorobotwórczy musi się znajdować we krwi i że na pewno jest to jakiś niezidentyfikowany do tej pory wirus”.

We wrześniu 1982 roku CDC po raz pierwszy użyło terminu „zespół nabytego upośledzenia odporności”, definiowanego jako „choroba w pewnej mierze możliwa do zdiagnozowania poprzez niedobór odporności komórkowej, pojawiający się u osoby, której nie da się przyporządkować do znanych przypadków ograniczających odporność na tę chorobę”. Jim nalegał, aby przyjąć skrót AIDS, ponieważ jego zdaniem ważne było, aby choroba miała nazwę łatwą do zapamiętania, a zarazem brzmiącą identycznie na całym świecie.

W kolejnym miesiącu MMWR opublikowało pierwsze wskazówki na temat zapobiegania AIDS, leczenia chorych i postępowania z jego przypadkami.

Jak się okazało, cechy charakteryzujące AIDS miały sprawić, że stało się ono jednym z największych wyzwań zdrowia publicznego. Były to: rozgrywający się na oczach ludzi dramat medyczny, odkrycia laboratoryjne oraz ogromny wpływ na gospodarkę, społeczeństwo, religię, etykę, politykę, a nawet wojskowość.

Do 1983 roku naukowcy w Stanach Zjednoczonych i Francji ustalili, że AIDS wywołuje retrowirus. 23 kwietnia 1984 roku Margaret Heckler, sekretarz do spraw zdrowia i usług publicznych, powiedziała na konferencji prasowej, że dr Robert Gallo i jego koledzy z Narodowego Instytutu Nowotworów, wchodzącego w skład Narodowych Instytutów Zdrowia (National Institutes of Health, NIH), odkryli przyczynę AIDS – retrowirus HTLV-III.

Niedługo potem, w czerwcu, Gallo i profesor Luc Montagnier z Instytutu Pasteura na wspólnej konferencji prasowej potwierdzili, że francuski wirus związany z limfadenopatią (lymphadenopathy associated virus, LAV) i amerykański HTLV-III są niemal na pewno identyczne i prawdopodobnie to one wywołują AIDS. Dopiero później, w 1986 roku, Międzynarodowy Komitet Taksonomii Wirusów oficjalnie nazwał przyczynę AIDS ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV).

Wirus ten narodził się prawdopodobnie w afrykańskiej dżungli, jako infekcja u naczelnych, takich jak małpy czy szympansy, i krył się tam przez wiele dziesięcioleci, zanim przeniósł się na populację ludzką.

W miarę jak ludzkie populacje w afrykańskich dżunglach się rozrastały, praktyka polowań na naczelne stała się powszechniejsza, a mięso pozyskiwane w buszu coraz częściej uzupełniało dietę. Wirus prawdopodobnie przekroczył barierę gatunkową, gdy ludzie oprawiali upolowane zakażone naczelne i dochodziło do obfitych kontaktów z ich krwią. Stamtąd, przenosząc się z człowieka na człowieka drogą płciową, która była zapewne głównym sposobem rozprzestrzeniania, ostatecznie wydostał się z małych, izolowanych grup mieszkających w dżungli.

Mamy tu do czynienia z pouczającym modelem proliferacji, który ma przełożenie również na inne choroby zakaźne. W miarę rozrostu populacji i „postępu” pojawiają się lepsze drogi i wzrasta mobilność, a równocześnie kurczą się obszary leśne. Skutek jest taki, że mikroby, które mogły pozostawać w swoich niszach przez stulecia lub nawet dłużej, teraz się wyłaniają i stanowią znacznie większy problem.

Wracając jednak do konferencji prasowej z 23 kwietnia, dodajmy, że Margaret Heckler ogłosiła również opracowanie testu na obecność wirusa we krwi i wyraziła nadzieję, że w ciągu dwóch lat uda się stworzyć szczepionkę na AIDS.

Pomysł, że będzie ona gotowa tak szybko, uderzył mnie jako kompletnie nierealny. Nie rozumiałem, skąd sekretarz wzięła takie szacunki. Dwa lata to bardzo krótki okres na opracowanie jakiejkolwiek szczepionki, a w przypadku retrowirusa, który wywoływał AIDS, taki horyzont czasowy zdawał się praktycznie niemożliwością.

Wniknąwszy do komórki, retrowirus pozostaje tam przez trudny do określenia czas. HIV jest obecny w płynach ustrojowych zakażonych osób, a gdy wirus dostaje się do organizmu danego człowieka w formie zarażonych komórek odpornościowych, na przykład poprzez wytrysk, wówczas praktycznie nie ma możliwości, by przeciwciała wytworzone dzięki szczepionce albo też inne elementy normalnej reakcji immunologicznej wygrały wstępną bitwę z nacierającym wirusem. W przypadku innych wirusów szczepionka powoduje, że układ odpornościowy identyfikuje najeźdźcę i go zabija. Zważywszy na sposób działania szczepionek, problem stanowi fakt, że wirus ten zwyczajnie umyka obrońcom organizmu.

Jim skomentował to tak: „We wzmiance o szczepionce stanowczo było coś z przedwczesnego optymizmu. Szczerze mówiąc, pytanie powinno brzmieć nie kiedy, ale czy w ogóle będzie jakaś szczepionka”.

Nie oznaczało to, że nie dało się opracować sposobów leczenia, które mogły poważnie utrudnić wirusowi działanie, kiedy już znajdzie się w organizmie. Postęp w pracach nad zestawem leków, które obecnie wykorzystuje się do kontrolowania choroby, był naprawdę zadziwiający i budujący. Jednak kluczowym słowem była kontrola, tak jak w przypadku cukrzycy i innych chorób przewlekłych, a nie zapobieganie czy leczenie.

W połowie lat 80., gdy część osób związanych z opieką zdrowotną była skoncentrowana na poszukiwaniu szczepionki, ja w każdym wystąpieniu publicznym powtarzałem, że nie możemy sobie pozwolić, aby na nią czekać, tylko musimy zapobiec przenoszeniu się choroby. Klucz stanowiła profilaktyka.

Sprawa miała też dla mnie wymiar osobisty. W 1983 roku, zanim w USA zaczęto rutynowo badać oddawaną krew pod kątem obecności HIV, moja ukochana sześćdziesięciosześcioletnia ciocia Romana Marie Ryan (zakonnica i nauczycielka mieszkająca w San Francisco) upadła w czasie wycieczki swojej grupy przedszkolaków i złamała biodro. Ksiądz z jej parafii, ojciec Thomas F. Regan, często mawiał, że miała „magiczny dar” do wychowywania małych dzieci.

W sierpniu 1984 roku ciocia Romana przyjechała do Iowa z wizytą. Mieliśmy mały zjazd rodzinny w jej macierzystym domu klasztornym w Dubuque. Bardzo wyraźnie pamiętam jazdę z Minneapolis do Dubuque na spotkanie w tamto piękne, niedzielne popołudnie.

To był cudowny dzień, zwłaszcza gdy się go oglądało ze skarp nad Missisipi. Ciotka jak zwykle była sobą – rozradowana, zabawna i kochająca. Innymi słowy kobieta, z którą lubiło się przebywać. A jednak ostatnio doskwierała jej choroba i lekarze nie byli w stanie podać przyczyny. Pamiętam, że tamtego dnia nosiła długą, jasnozieloną spódnicę. Strój zakonny porzuciła wiele lat wcześniej. Gdy siedziała na krześle ogrodowym, zauważyłem, że ma okropnie wyglądające czerwone i fioletowe zmiany w dolnych partiach nóg.

Mimo że znałem się na KS, nie dodałem dwa do dwóch. Ciotka nie była homoseksualistką, a ja nie wiedziałem, że w 1983 roku miała transfuzję krwi w trakcie operacji biodra, gdy starano się poskładać złamaną kość. Lekarze z góry założyli, że straci jej dużo, więc zaczęli ją przetaczać już na samym początku. Krew, którą jej podano, była zakażona wirusem HIV. Co więcej, okazało się, że transfuzja była niepotrzebna, bo nie doszło do poważnego krwawienia.

Niedługo po powrocie do San Francisco u Romany zdiagnozowano AIDS. Zmarła na pneumocystozę w lutym 1985 roku, doświadczając w ciągu ostatnich miesięcy życia okropnego bólu. Nigdy się nie skarżyła, a zamiast tego codziennie modliła się za zarażonego HIV człowieka, który oddał krew, jaką jej podano, a także za wszystkich innych cierpiących na to schorzenie. „Wiem, jak oni cierpią. Ofiarowuję to, co się ze mną dzieje, żeby lekarze znaleźli lek na tę chorobę”, powtórzył mi jej słowa ojciec Regan.

Wirus zniszczył jej ciało, ale jej święta i dobra dusza pozostała nienaruszona. Romana była jak dotąd najbliższą mi osobą, która zmarła z powodu AIDS, ale w ciągu następnych trzydziestu lat ten mikrobiologiczny potwór miał zabrać wielu moich drogich przyjaciół i kolegów.

Zaledwie kilka dni po owej fatalnej konferencji sekretarz Heckler miałem prelekcję w gejowskiej grupie biznesowej w Twin Cities<3. Na publiczność składało się ponad dwieście osób, a wiele z nich pozostawało na etapie zaprzeczania i byli przekonani, że w swoich wypowiedziach przesadzam z całym tym AIDS.

Zapowiadając moje wystąpienie, prowadzący z entuzjazmem i poczuciem ulgi oznajmił, że skoro sekretarz Heckler ogłosiła, że niedługo będzie dostępna szczepionka, to ten nowy kryzys zdrowotny wśród gejów szybko minie. To prawie tak, jakby powiedział, że w zasadzie to wcale nie jestem tam potrzebny.

Swoje wystąpienie zacząłem od jednego prostego przekazu. Stwierdziłem mianowicie, że nie pokładam żadnej wiary w oświadczeniu pani sekretarz, a co więcej, nie wierzę, byśmy za mojej kariery zawodowej ujrzeli skuteczną szczepionkę przeciwko AIDS, chyba że wymyślimy jakąś nową technologię w rodzaju czegoś ze Star Treka. Wśród publiczności rozległo się buczenie i okrzyki. Kilka osób nawet wstało i wyszło. Moje słowa były mocno oparte na osiągnięciach epidemiologii i na naszej wiedzy o retrowirusach, ale wcale nie czułem się dzięki temu bardziej komfortowo. Wiedziałem, że siedzący przede mną ludzie w następnych miesiącach i latach doświadczą wielu bolesnych zgonów, jeśli nie przyjmą do wiadomości konieczności bezpieczniejszego uprawiania seksu i znaczenia osobistej profilaktyki. Był to jeden z tych klasycznych momentów „Mike’a Złe Wieści”, ale fakty pozostawały niezmienne.

W roku 1985 władze stanu Minnesota jako pierwsze na świecie uznały infekcję HIV za schorzenie w rozumieniu zdrowia publicznego. Rok wcześniej, wraz z kilkoma innymi departamentami stanowymi i lokalnymi, uznaliśmy, AIDS (w pełni rozwiniętą chorobę) za schorzenie podlegające zgłoszeniu. Przewodziłem tym wysiłkom w ramach kompleksowego programu zdrowia publicznego, mającego przeciwdziałać zakażeniom HIV, tak jak zajęlibyśmy się i powinniśmy się zająć każdym poważnym zagrożeniem związanym z chorobą zakaźną. Osoby zarażone HIV zapewniono, że ich stan zdrowotny pozostanie utajniony i nie stanie się informacją publiczną ani też nie zostanie obowiązkowo podany do wiadomości pracodawcy. Mimo to działania te były bardzo niepopularne w społeczności gejowskiej.

W 2006 roku CDC zaleciło powszechne badania przesiewowe pod kątem HIV – coś, co mocno postulowałem od połowy lat 80. ubiegłego wieku. To kolejne z proponowanych przeze mnie posunięć, które nie było zbytnio popularne. Dopiero w 2015 roku co więksi dostarczyciele usług zdrowotnych w kraju, w tym mojego własnego stanu Minnesota, zdecydowali się na powszechne badania przesiewowe każdej osoby w wieku od osiemnastu do sześćdziesięciu czterech lat.

Dwadzieścia lat po owej pierwszej wzmiance w MMWR CDC ogłosiło, że z powodu AIDS w samych Stanach Zjednoczonych zmarło pół miliona osób. Mimo to władze nadal pisały: „Opracowanie szczepionki przeciwko HIV jest ważne dla kontrolowania światowej epidemii”. W chwili gdy piszę te słowa nadal jej nie mamy, i to pomimo nieprzerwanych zapewnień i wyrażania nadziei przez urzędników zajmujących się zdrowiem publicznym oraz naukowców pracujących w laboratoriach. I nie jest to efekt braku starań.

W 2014 roku szacowano, że na świecie żyje 36,9 miliona ludzi zakażonych wirusem HIV, z czego większość w Afryce Subsaharyjskiej. Według obliczeń co roku pojawiały się 2 miliony nowych przypadków i dochodziło do 1,2 miliona zgonów. Obecnie, średnio rzecz biorąc, co tydzień pojawia się 30 tysięcy nowych infekcji, a w Afryce Subsaharyjskiej na AIDS umrze 20 tysięcy ludzi. Dopóki nowe przypadki przekraczają liczbę zmarłych, ogólna liczba osób zarażonych HIV będzie wzrastać.

Dobra wiadomość jest taka, że obecnie około 15 milionów przypadków infekcji HIV jest poddawanych kuracji antyretrowirusowej. Zła natomiast – że 22 miliony przypadków na świecie nie ma takiej możliwości. To prawie 60% z całkowitej liczby zarażonych. Przy 2 milionach nowych przypadków rocznie można powiedzieć, że w skali globalnej nie mamy do czynienia z „epidemią AIDS”. Zarażenia HIV to nadal kryzys w dziedzinie zdrowia publicznego, zwłaszcza w Afryce Subsaharyjskiej, tyle że teraz jest czymś, co nazywamy „hiperendemią” – naprawdę trudnym problemem na polu zdrowia publicznego, którego kresu nie widać.

AIDS może służyć za ponure ostrzeżenie w kwestii tego, co może się zdarzyć – oto czarny łabędź choroby zakaźnej, która pozornie zjawiła się znikąd i wywołała trudne do wyobrażenia cierpienia w niczego niepodejrzewającym świecie. Z tego też powodu jest to klasyczny przykład nieustannego napięcia, jakie pojawia się przy próbie oceny, czy mamy do czynienia z końmi czy zebrami, napięcia, które zdefiniowało moją karierę i miało stały wpływ na moje podejście jako epidemiologa.

AIDS to horror, którego wizja nawiedza wszystkich nas pracujących w tej branży. Kiedy już zrozumieliśmy, z czym mamy do czynienia i jak się to przenosi, nie byliśmy w stanie powstrzymać lub odwrócić większości zachowań i przyzwyczajeń, które prowadzą do jego rozprzestrzeniania. Dane, wiedza i logika nie zawsze wystarczają.

Rozdział II
Kroniki zdrowia publicznego

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział III
Białe kitle i znoszone buty

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział IV
Matryca zagrożenia

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział V
Zarazków historia naturalna

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział VI
Nowy porządek świata

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział VII
Środki przenoszenia: nietoperze, owady, płuca i penisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział VIII
Szczepionki – najostrzejsze strzały w naszym kołczanie

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział IX
Malaria, AIDS oraz gruźlica – by nie zapomnieć

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział X
Niebezpieczne funkcje i podwójne zastosowanie – scenariusz Frankensteina

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XI
Bioterror – otwieranie puszki Pandory

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XII
Ebola – wyjście z Afryki

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XIII
SARS i MERS – zwiastuny tego, co nadejdzie

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XIV
Komary – wróg numer jeden zdrowia publicznego

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XV
Zika – spodziewanie się niespodziewanego

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XVI
Leki przeciwdrobnoustrojowe – tragedia wspólnego pastwiska

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XVII
Walka z lekoodpornością

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XVIII
Grypa – królowa chorób zakaźnych

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XIX
Pandemia – od tego, co niewypowiedziane, do tego, co nieuniknione

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XX
Zdejmowanie grypy z planszy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział XXI
Plan bitwy o przetrwanie

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Podziękowania

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

¹ Spotkanie odbyło się w Atlancie, ponieważ tam znajduje się siedziba CDC (przyp. red.).

² Skrót od angielskich słów określających mężczyznę uprawiającego seks z mężczyzną (przyp. tłum.).

³ Chodzi o metropolię, której największe miasta to Minneapolis i Saint Paul (przyp. red.).