SEKS TRZYMA NAS PRZY ŻYCIU! Rehabilitacja seksualna w chorobach somatycznych, 2015

© Leo Media

RECENZENT NAUKOWY

Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

OKŁADKA I ILUSTRACJE

Laura La Wasilewska

ZDJĘCIA AUTORÓW

Tamara Pieńko

REDAKTOR PROWADZĄCA

Agnieszka Bereźnicka-Serafin

KOREKTA

Ewelina Rąbkowska

KOORDYNACJA PROCESU WYDAWNICZEGO

Agnieszka Bereźnicka-Serafin

Patrycja Lew-Starowicz

WYDAWCA

Dzielna 21 m. 5

01-029 Warszawa

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Bez zgody Wydawcy żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media.

ISBN  978-83-64727-01-6

Od Autorów

Seksualność pacjentów, szczególnie tych ze znacznym stopniem niewydolności organizmu, niepełnosprawności oraz obciążonych postępującą, nieodwracalną chorobą, często pozostaje w praktyce medycznej tematem tabu. Zazwyczaj nie rozmawia się z pacjentem „na te tematy”, koncentrując na leczeniu choroby podstawowej. Problemy seksualne i powiązane z nimi aspekty psychospołeczne są jednak niezwykle istotnym czynnikiem determinującym jakość życia, która z punktu widzenia chorego ma zwykle znaczenie nadrzędne w stosunku do „wyrównania stanu somatycznego”.

Pierwszy rozdział, traktujący o znaczeniu seksualności w zdrowiu i chorobie, ma charakter wprowadzający, skłaniający do refleksji nad symbolicznym znaczeniem różnych aspektów i wymiarów seksualności oraz powodów, dla których ekspresja i aktywność seksualna jest istotna w życiu człowieka niezależnie od stanu zdrowia. Kolejne rozdziały przyjmują formę kompendium wiedzy na temat seksualności i dysfunkcji seksualnych u chorych obarczonych różnymi przewlekłymi chorobami somatycznymi lub niepełnosprawnością fizyczną, z uwzględnieniem aspektów psychologicznych i relacyjnych. Szczególny nacisk położono na praktyczne metody radzenia sobie z problemami seksualności – definiowanej często przez osoby chore na nowo – oraz z czynnikami utrudniającymi rozpoczęcie lub wznowienie aktywności seksualnej. Książkę kończy rozdział przedstawiający szczególne formy wspierania aktywności seksualnej przez zastosowanie akcesoriów oraz udział asystentów seksualnych, co w pewnych krajach uchodzi za powszechnie uznane metody pomocy seksuologicznej, podczas gdy w innych nadal budzi wiele kontrowersji i brakuje odpowiednich regulacji formalnych.

Oddając niniejszą książkę w ręce Czytelników mamy nadzieję, że będzie ona służyła jako źródło przemyśleń nad seksualnością osób chorujących somatycznie i niepełnosprawnych oraz skłaniała do uważności na tę sferę ich życia. Chcielibyśmy, żeby zawarte w niej informacje i wskazówki zwiększyły gotowość klinicystów do podejmowania rozmowy i oferowania pomocy w kwestiach związanych z życiem erotycznym ich pacjentów. Dla lekarzy podejmujących się prowadzenia rehabilitacji seksualnej publikacja ta może stanowić poręczne źródło praktycznych informacji na temat sposobu postępowania w diagnostyce i leczeniu dysfunkcji seksualnych oraz ułatwiania współżycia ograniczanego objawami wynikającymi z choroby.

Autorzy

Rozdział 1.
Znaczenie seksualności w życiu człowieka – w zdrowiu i w chorobie

PYTASZ CO W MOIM ŻYCIU Z WSZYSTKICH RZECZĄ GŁÓWNĄ

Pytasz, co w moim życiu z wszystkich rzeczą główną,
Powiem ci: śmierć i miłość – obydwie zarówno.
Jednej oczu się czarnych, drugiej – modrych boję.
Te dwie są me miłości i dwie śmierci moje.

Przez niebo rozgwieżdżone, wpośród nocy czarnej,
To one pędzą wicher międzyplanetarny,
Ten wicher, co dął w ziemię, aż ludzkość wydała,
Na wieczny smutek duszy, wieczną rozkosz ciała.

Na żarnach dni się miele, dno życia się wierci,
By prawdy się najgłębszej dokopać istnienia –
I jedno wiemy tylko. I nic się nie zmienia.
Śmierć chroni od miłości, a miłość od śmierci.

Jan Lechoń, „Srebrne i czarne”

Tanatos i Eros

Filozofowie i antropolodzy traktują związek miłości i śmierci, tak głęboko zakorzeniony w naszej kulturze, jako pierwotną formę ujawniania społecznych lęków tanatycznych. Wyobrażenie sobie śmieci jako „bezładu nieistnienia” nieuchronnie przywołuje obraz początku, którego ośrodkiem jest płodzenie, rodzenie i seksualność. Tą właśnie drogą „równoważenia sił” kobieta wraz ze swoją seksualnością stała się archetypowym symbolem pośredniczącym pomiędzy siłą życia a chaosem śmierci (Szewczyk, 2001).

Sprzężenie lęku przed śmiercią z seksualnością jest w naszej kulturze uosabiane w postaci dwóch bogów, którzy trwale zapisali się w zbiorowej świadomości: bogini miłości Afrodycie¹ i bogu śmierci Tanatosie².

Tanatos, zwany też „destrudo”, jest jak założył Freud, popędem przeciwstawnym do popędu skierowanego na podtrzymanie życia, czyli „libido” (Eros). Eros i Tanatos, libido i destrudo, życie i śmierć kierują naszym losem tańcząc swój „danse macabre”, a wszystko to toczy się poza obszarem naszej świadomości… (Hybysz, 2013). Motyw ten często jest przywoływany i kontynuowany w innych postaciach w literaturze i sztuce przez artystów³, być może dlatego, że z perspektywy śmierci lepiej widać ekstazę życia?

Współczesnym rozwiązaniem uśmierzania lęku tanatycznego wg Michela Foucault nie są mity, ale nauka – głównie medycyna z psychiatrią i seksuologią na czele (sic!). Opiera się ono na strategii społecznej kontroli seksualności. Przykłady tej kontroli można mnożyć. W seksuologii początków XX w. zdrowie seksualne postrzegano, poza oczywistym kryterium prokreacyjnym i zdolności do współżycia, w kategoriach ascezy, a seks pozaprokreacyjny był traktowany jako patologia. Tego typu postawa sprzyjała pojawieniu się trwającej ponad dwa stulecia obsesji antymasturbacyjnej, nie wspominając o dyskryminacji osób homoseksualnych. Wpływ epoki wiktoriańskiej przyczynił się do utożsamiania zdrowia seksualnego kobiet z płodnością, brakiem odczuwania przyjemności, aseksualnością i „czystością moralną” (Lew-Starowicz, 2010).

W najbardziej wyrazistej postaci jej efekty widać w charakterystycznym dla XIX w. zjawisku tzw. histeryzacji kobiety. Pojęciem tym Foucault (1995) określa potrójny proces:

1) kwalifikacji i zarazem dyskwalifikacji kobiecej cielesności jako na wskroś przesyconej seksualnością;

2) włączania seksualności utożsamionej z ciałem w obręb naukowych praktyk medycznych;

3) integracji ciała z szerszą strukturą rodzinną i społeczną.

Histeryzacja jest więc sprzężonym przebiegiem socjalizacji (pkt 3), medykalizacji (pkt 2) i moralizacji (pkt 1).

Zainicjowane na początku XX w. poddawanie seksualności naukowym dyskursom i podejmowanie prób jej klasyfikowania spowodowało pozorną transpozycję Erosa w miejsce zajmowane przez Tanatosa, tak że seksualność zaczęła coraz bardziej przesłaniać tanatyczność. Naukowe „pracujące urządzenie seksualności” sprawiło, że cielesność i jej przejawy w życiu codziennym coraz ściślej są osaczane przez wrogą jej potęgę śmierci i stapiają się jeszcze mocniej niż w przeszłości (Szewczyk, 2001). Tym sposobem z kata zjawiającego się przy końcu grzesznego żywota śmierć zmienia się w strażnika bacznie obserwującego więźnia życia (Bauman, 1996). Jak pisze dalej Kazimierz Szewczyk: Zseksualizowana cielesność owego aresztanta staje się natarczywym memento mori. Jej szczególnie widoczne elementy, np. oczy, usta, nos, piersi, brzuch zdają się ogromnieć pod naszym spojrzeniem wychwytującym ślady najdrobniejszych zmian niepokojących przypominaniem śmierci poprzedzonej społecznie stygmatyzującym, starczym zanikiem seksualności. W rezultacie nierozerwalny tandem seksu i śmierci jest we współczesnym świecie przesłonięty maską kultu zdrowego i młodego ciała. Z perspektywy antropologicznej jest to zbiorowy mechanizm obronny przed nieuchronnością bezładu nieistnienia – chorobami i końcem życia.

Ciało i seksualność

Problem „cielesności” jest szeroko podejmowany we współczesnej filozofii i naukach o poznaniu. Dla nauki ciało przestaje być jedynie fizycznym produktem kierowanym przez „wolną wolę” czy kartezjańskim res cogitans⁴, stając się aktywnym elementem konstytuującym ludzką podmiotowość. Już Friedrich Nietzsche i Sigmund Freud opowiedzieli się za istotną rolą instynktów, kierujących nieświadomie naszym działaniem. Obydwaj zakładali, że człowiek jest z natury „hedonistą”, który żeby osiągnąć przyjemność lub satysfakcję, dąży do zaspokojenia swoich popędów. Nie traktowali tego jako przejawu czystego egoizmu, ale jako warunek zdrowia psychicznego. W obydwu koncepcjach hamowanie i przeciwstawianie się im doprowadza do rozmaitych zaburzeń w ludzkim funkcjonowaniu: Nietzsche mówił o dekadencji i nihilizmie, Freud o nerwicach i prostracji (Bodzak, 2013).

Michel Foucault (1998) podkreśla, że mechanizm wyparcia prowadzi do jednostkowych i zbiorowych patologii, powoduje, że społeczeństwo odrzuca przyjemność rozumianą jako korzyść, co z kolei prowadzi do „ujarzmiania (assujetissement) ciała” np. wspomnianej histeryzacji kobiety. W społeczeństwie wartościowe staje się to, co jest odcieleśnione, czyli idee, które skupiają się wokół sfery czysto wewnętrznej. W efekcie, człowiek nie jest oceniany jako konstrukt fizjologiczny, ale jako pewien wykreowany byt scentralizowany w duszy czy tożsamości, zdolny w pełni władać samym sobą, w tym swoimi potrzebami, jego człowieczeństwo jest oddzielane od ciała (Bodzak, 2013).

Chociaż Maurice Merleau-Ponty nie jest pionierem egzystencjalnej koncepcji cielesności, to jego punkt widzenia zasługuje na uwagę, ponieważ przezwycięża on klasyczne dualizmy duszy i ciała. Przynosi nowe spojrzenie na ciało, w którym fizyczność staje się gwarantem indywidualnego istnienia w wielu wymiarach egzystencji, także tych uznawanych za duchowe. Jednocześnie cielesność stanowi dla niego punkt wyjścia – centrum ludzkiej perspektywy, poprzez którą dany jest świat (Bodzak, 2013). I tak w XX w. na gruncie tej koncepcji człowiek zostaje przywrócony ciału i jak inne organizmy jest „zmuszony” do bytu cielesnego w świecie.

Merleau-Ponty (1999) dostrzega w seksualności szczególny wymiar bytu. Ludzkie doświadczenie seksualności stanowi trafną ilustrację przezwyciężania wspomnianych dualizmów. Przejawia się w niej psychofizyczna jedność człowieka – nie można posługiwać się relacją „umysł‒ciało”, o jednostce należy mówić jako o podmiocie wcielonym (w ciało).

Filozof dla wyjaśnienia tezy o jednostce jako podmiocie wcielonym w ciało podaje przykład pacjenta z uszkodzonym potylicznym rejonem mózgu. Osoba ta była całkowicie bierna erotycznie. Nie reagowała ani na sytuacje, ani na obrazy czy słowa wzmagające pożądanie. Pacjent jednocześnie był sprawny seksualnie, jednakże seks uprawiał w sposób automatyczny, pasywny i kiedy coś stanęło na przeszkodzie – przykładowo, odwróciło jego uwagę – tracił on jakiekolwiek zainteresowanie stosunkiem seksualnym. Był więc sprawny fizycznie, lecz przestał reagować na bodźce seksualne – zatracił percepcję erotyczną. Przestał postrzegać dwuznaczności, erotyczną symbolikę, wyczuwać intymny nastrój. Co więcej, pacjent nie mógł się odnaleźć we wszelkich innych sytuacjach uczuciowych i ideologicznych. Abstrakcyjne treści i sens rozmaitych sytuacji zatraciły dla niego znaczenie.

Ten brak rozumienia wiele mówi na temat natury ludzkiej. Pojawia się zależność: kiedy zanika percepcja erotyczna, zmienia się także cała struktura doświadczania, a za nią sposób bycia w świecie. Doświadczenie seksualności ujawnia wyjątkową rolę cielesności.

Merleau-Ponty twierdzi, że także odnosząc się do drugiego człowieka jednostka najpierw nakierowuje się na jego ciało. Dzięki gestom i towarzyszącym im znaczeniom pojawia się komunikacja i wzajemne zrozumienie intencji. W przypadku seksualności człowiek nie czuje się wyłącznie przedmiotem fizycznym nastawionym do innych, jak do zwykłych przedmiotów zewnętrznych. Pożądając jednostka pragnie zbliżyć się, uwieść ciało ożywione świadomością, a nie „żywe zwłoki” (Bodzak, 2013). W intymnym kontakcie ciało, dotychczas traktowane jako przedmiot, staje się wieloznaczne, jego ekspresja wiąże się z dużą liczbą znaczeń, jednocześnie dzięki temu nie jest pozbawione własności psychiczności. Oczywiście w erotycznej relacji jest także miejsce na świadomą refleksję, ale nie jest ona fundamentalna i bazuje na cielesności. W ten sposób także świadomość nie jest niezależna od danej sytuacji i nie jest obiektywną własnością umysłu, lecz wręcz przeciwnie, przejawia się w działaniu, gestach i zachowaniach. Cielesność jest zatem warunkiem i zasadą doświadczenia seksualnego.

Ciało i świat są ontologicznie splecione, a jednostka jest definiowana poprzez swoje doświadczenie. Seksualność uwrażliwia na ciało innego, ale jest również formą ekspresji i wyraża się poprzez działanie. Ujmując rzecz metaforycznie, zakorzeniona w cielesności seksualność jest pewną atmosferą egzystencji, nie jest dodatkiem do niej, lecz określonym sposobem bycia (Bodzak, 2013). Ciało nie stanowi więc bezmyślnego mechanizmu, którym tylko sterujemy, lecz staje się miejscem wszelkich procesów związanych z ludzką podmiotowością.

Bez wątpienia ten sposób myślenia o cielesności w filozofii wpłynął na radykalną zmianę w podejściu do kategorii stosowanych w seksuologii. Ciało przestało być sprawnym lub niesprawnym mechanizmem, stało się „podmiotem wcielonym”. Co ciekawe, termin „seksualność” integrujący „duszę i ciało” pojawił się dopiero w końcu XX w. Najbardziej wszechstronna definicja seksualności została opublikowana w 2005 r. (sic!): Seksualność jest podstawowym elementem bycia człowiekiem przez całe życie, obejmującym seks, płciową identyfikację i rolę, orientację seksualną, erotyzm, pożądanie, intymność i reprodukcję. Seksualność jest doświadczana i wyrażana w myślach, fantazjach, przeżyciach, przekonaniach, wartościach, zachowaniach, rolach i związkach. Seksualność powstaje na skutek interakcji czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, ekonomicznych, politycznych, kulturowych, etycznych, prawnych, historycznych, religijnych i duchowych (The Southeast Asian Consortion on Gender, Sexuality and Health, 2005; za: Lew-Starowicz, 2010).

W materiałach Międzynarodowej Konferencji ONZ na Rzecz Ludności i Rozwoju w Kairze z 1994 r. seksualność jest ujęta w aspekcie biologiczno-psychospołecznym i jest utożsamiana ze zdrowiem seksualnym. W Deklaracji Praw Seksualnych opublikowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2002 r. seksualność jest traktowana jako integralna część osobowości. Termin „seksualność” stał się nadrzędny wobec innych pojęć ważnych w seksuologii, jak np. płeć, zdrowie seksualne, role płciowe, erotyzm, seks, miłość, orientacja seksualna. Jest więc pojęciem interdyscyplinarnym i stanowi przedmiot zainteresowania różnych dziedzin nauki: seksuologii, medycyny seksualnej, nauk społecznych, a także wielu specjalizacji lekarskich, np.: seksuologii, urologii, ginekologii, psychiatrii, interny, rehabilitacji.

Zdrowie a seksualność

Takie podejście zmienia w konsekwencji całkowicie rozumienie tego, czym jest kategoria zdrowia i zaburzenia w seksuologii. Do końca XX w. zdrowie seksualne utożsamiano ze zdolnością do prokreacji i odbywania stosunków pochwowych⁵. Do zmiany postaw wobec zdrowia seksualnego przyczyniła się zmiana podejścia do seksualności człowieka na gruncie filozofii i psychologii, zmiany obyczajowe (np. rewolucja seksualna w końcu lat 60. XX w.), upowszechnienie praw człowieka, antykoncepcji, a wraz z nią akceptacja seksu pozaprokreacyjnego, ruchy feministyczne, a następnie konferencje ONZ i Deklaracja Praw Seksualnych WHO. Nowe koncepcje zdrowia seksualnego znalazły swoje mocne przełożenie na zmiany w międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych WHO, np. na usunięcie z niej homoseksualizmu i biseksualizmu, pejoratywnych terminów (np. impotencja, zboczenie, oziębłość), wprowadzenie kryteriów subiektywnych (cierpienie, brak zadowolenia) i partnerskich, nowych rozpoznań (np. molestowanie seksualne, zespoły złego traktowania, zaburzenia relacji partnerskich) (Lew-Starowicz, 2010).

Od lat 70. XX w. dynamicznie rozwinęły się również kierunki wiedzy dotyczące seksualności i niepełnosprawności. Coraz powszechniejszy i bardziej oczywisty stał się pogląd, iż aktywność seksualna osób z niepełnosprawnością oraz edukacja i terapia seksualna w tej grupie są tak samo ważne, jak w zdrowej części społeczeństwa. Ich najważniejsze zadania to pomoc w pozytywnym odkrywaniu własnej seksualności, poszerzanie samoświadomości w tym zakresie, nauka odpowiedzialności za własne życie seksualne i umożliwienie wyboru typu aktywności seksualnej. Obecnie podstawy prawne zdrowia seksualnego zawarte są w Europejskiej konwencji praw człowieka, a osoby z niepełnosprawnością mają prawo do zapewnienia im wszechstronnego leczenia seksualnego i reprodukcyjnego. WHO przyjęła dokument „Zdrowie dla wszystkich w 2000 roku”, który postulował ideę zdrowia seksualnego i w którym pojawiło się stwierdzenie, że seks u osób niepełnosprawnych jest jedną z najbardziej zaniedbanych dziedzin i wymaga współpracy specjalistów z różnych dyscyplin (Długołęcka, 2007), a w 2002 r. norma medyczna w zakresie seksualności została uzupełniona przez opublikowanie Deklaracji Praw Seksualnych, w której znalazły się dwa nowe elementy, w tym prawo do seksualnej równości osób niepełnosprawnych i do zachowań autoerotycznych.

W sferze seksualności w sposób jednoznaczny podkreśla się prawa osób z niepełnosprawnością, np. w ogłoszonych kilkanaście lat temu Standardowych Zasadach Wyrównywania Szans Osób Niepełnosprawnych, w których znajdują się również zapisy dotyczące życia rodzinnego i seksualnego⁶. W Deklaracji Praw Seksualnych przyjętej przez WHO znajdują się następujące stwierdzenia (Lew-Starowicz, 2005): Prawa seksualne są uniwersalnymi prawami człowieka, bazującymi na niezbywalnej wolności, godności i równości wszystkich istot ludzkich. Ponieważ zdrowie jest fundamentalnym prawem człowieka, tak samo podstawowym prawem musi być zdrowie seksualne. [...] Prawo do seksualnej równości – odwołuje się ono do wszystkich form dyskryminacji, niezależnie od płci, orientacji seksualnej, wieku, rasy, klasy społecznej, religii lub fizycznej albo emocjonalnej niepełnosprawności. Opisane jest tam również „Prawo do przyjemności seksualnej” (przyjemność seksualna, włączając zachowania autoerotyczne, jest źródłem fizycznego, psychologicznego, intelektualnego i duchowego dobrostanu).

Choroba a seksualność

Interdyscyplinarność seksuologii wiąże się ze współistnieniem różnych norm dotyczących seksualności (medycznych, prawnych, kulturowych, religijnych), ale dla lekarzy oraz terapeutów najważniejsze i obowiązujące są normy medyczne. Koncepcje choroby we współczesnej filozofii medycyny charakteryzują się różnorodnością kategorialną w wyrażaniu ukrytych założeń filozoficznych i powstają na gruncie różnych dyskursów. Występują problemy dystynkcji pojęciowych: „disease” (poziom przedmiotowy – „obiektywny”) i „illness” (poziom podmiotowy – „subiektywny”). Chorobę rozumianą jako „disease” w kategoriach współczesnej filozofii medycyny można traktować jako stan, który może być określany bez odwoływania się do wartości na podstawie statystycznego odchylenia od tzw. normalnego funkcjonowania organizmu, stwierdzanego na drodze empirycznej (medycyna oparta na faktach – evidence-based medicine) i jest to nurt coraz silniej podkreślany w seksuologii. Choroba rozumiana jako „illness” jest z kolei sferą zjawisk uzależnioną od wartości i tego, jak subiektywnie odbiera je pacjent, ważny dla psychologów, ale który powinien być uwzględniany podczas leczenia pacjenta.

Przykład

Przypadek pacjentki w stanie terminalnym, z chorobą nowotworową, która przejawia chęć nawiązania relacji seksualnej z mężczyzną, a córka jest skonfundowana tą sytuacją i pyta się lekarza, co ma robić w tej sytuacji. Fragment reportażu (wyborcza.pl/duzyformat/1,137861,15813041,Zofia_kupuje_halke.html). Rozmowa córki z lekarzem:

– Co mam robić?

– To znaczy? – chce wiedzieć psychoonkolog.

– No wie pan, to nie jest poważne, żeby mama tak się zachowywała.

– A jak powinna?

– No chyba... Uspokoić się. Czy ja wiem...

– Przykryć się kołdrą i umrzeć?

– Nie!

– To, co ona robi, to jest życie. Życie jej nie zaszkodzi.

► Komentarz – czego uczy nas przedstawiona historia?

Silne przenikanie się miłości i śmierci widzimy również w życiu codziennym u ludzi, u których otwarcie się na głębię przeżywania miłości nastąpiło z momentem otarcia się o śmierć. Jakby dotknięcie śmierci budziło potrzebę, żeby intensywnie przeżywać seksualność i czerpać radość z każdej chwili życia. Choroba może, ale nie musi wiązać się z określonymi zaburzeniami seksualnymi i te powinny stanowić przedmiot oddziaływań medycznych. Subiektywnie odbierany stan choroby rozumiany jako „illness” powinien wiązać się ze wspieraniem pacjenta w realizacji jego pragnień seksualnych i zmniejszania ograniczeń w tym zakresie związanych ze skutkami tej choroby/urazu.

Podstawami stawiania diagnozy w seksuologii są definicja zdrowia seksualnego ONZ, Deklaracja Praw Seksualnych WHO i Klasyfikacja ICD-10. Stanowią one o określeniu norm medycznych w zakresie seksualności i obowiązku ich przestrzegania oraz promowania.

W seksuologii istnieją 3 kategorie norm (Lew-Starowicz, 2010):

1. Norma kliniczno-diagnostyczna. Cecha występująca u 95% badanych. Opiera się na ogólnym kryterium normy w medycynie. Jej przykładem są wyniki badań laboratoryjnych, w których określa się dolną i górną granicę normy;

2.. Medyczna norma seksualna. Dotyczy cech seksualności niewynikających z zaburzeń somatycznych i psychicznych. Do niedawna była najbardziej powszechna;

3.. Nowe medyczne normy seksualne. Ich podstawą są: Deklaracja Praw Człowieka, Deklaracja Praw Seksualnych Człowieka, definicja zdrowia seksualnego ONZ, Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych WHO (a w USA: DSM – Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) oraz porozumienia zespołów ekspertów. Te ostatnie są konieczne, gdyż kolejne edycje Międzynarodowej Klasyfikacji ICD WHO ukazują się co kilkanaście lat, a po każdej edycji pojawiają się nowe wyniki badań mające wpływ na definicje i kryteria diagnozowania zaburzeń⁷.

Chociaż pewne typy zaburzeń seksualnych nie budzą większych kontrowersji wśród ekspertów (np. awersja seksualna, zaburzenia erekcji), to jednak w przypadku innych trudno uzyskać porozumienie. Najlepszym tego przykładem jest wytrysk przedwczesny i próby ustalenia granicy czasu trwania stosunku, poniżej której rozpoznawane jest zaburzenie (patrz: Rozdział 4). Zamiast zespołu napięcia przedmiesiączkowego w ICD-11 proponuje się rozpoznanie przedmiesiączkowych zaburzeń dysforycznych⁸. Wiele kontrowersji budzą także próby nadania kategorii diagnostycznej zachowaniom hiperseksualnym (uzależnienie od seksu?, nadmierny popęd seksualny?, kompulsywność seksualna? itd.). Te dyskusje są żywym przykładem na to, jak wrażliwą materią są medyczne kategorie stosowane do pojęć zdrowia i choroby w seksuologii w odniesieniu do „podmiotu wcielonego”, jakim jest człowiek.

Bibliografia

Bauman Z. Śmierć i nieśmiertelność. O wielości strategii życia. PWN, Warszawa 1996:168.

Bodzak S. O podmiocie wcielonym. Ciało a seksualność w filozofii M. Merleau-Ponty’ego. Kultura i wartości 2013; 2(6)2013:107–119.

Długołęcka A. Seksualność – wybrane zagadnienia. W: Woynarowska B. (red.), Edukacja zdrowotna. PWN, Warszawa 2007:343–385.

Foucault M. Historia seksualności. Czytelnik, Warszawa 1995.

Foucault M. Nadzorować i karać. Aletheia, Warszawa 1998:27.

Hybysz D. Anatomia zła. Rzecz o mentalności śmierci. Psychoskok, Konin 2013.

Lechoń J. Srebrne i czarne. Wydawnictwo Polskiego Towarzystwa Wydawców Książek, Warszawa 1987.

Lew-Starowicz Z. Psychospołeczne podstawy seksualności. W: Skrzypulec W. (red.), Podstawy seksuologii. PZWL, Warszawa 2010:25–33.

Lew-Starowicz Z. Seksualność niepełnosprawnej młodzieży. W: Głodkowska J, Giryński A. (red.), Seksualność osób z niepełnosprawnością intelektualną. Akademia Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2005:28–31.

Merleau-Ponty M. Proza świata. Eseje o mowie Czytelnik, Warszawa 1999:25, 26, 29 i n.

Szewczyk K. Tanatos, eros i dziecko z klonu. Medycyna Wieku Rozwojowego 2001; V, Suplement I do 1:146.

Rozdział 2.
Uwzględnianie seksualności pacjenta – powody, bariery, zalecenia

Rozmawianie o seksualności jest rozmawianiem o życiu.

KL. Parish (2002)

Przykład

Pan Arkadiusz ma 62 lata i przeżył prawie 40 lat w szczęśliwym małżeństwie, w którym nigdy nie brakowało czułości i seksu. Jego żona zmarła pół roku przed naszym pierwszym spotkaniem, po kilkuletniej, wyniszczającej chorobie nowotworowej. Przez cały ten czas troskliwie się nią opiekował. Jego dzieci zachęcały go do stworzenia nowego związku. Pan Arkadiusz zaczął mieć wyrzuty sumienia wobec zmarłej żony, gdy w jego życiu coraz częściej zaczęła pojawiać się przyjaciółka. Często wychodzili razem na kolacje i na koncerty. Dzieci zachęcały go do zawarcia nowego związku, a widząc jego cierpienie namówiły go do konsultacji u psychiatry – seksuologa. Podczas pierwszego spotkania ciągle powstrzymywał łzy, mówił o pielęgnacji żony i poczuciu winy spowodowanym faktem, że teraz spotyka się z inną kobietą. Potrzebował wysłuchania i akceptacji, podziękował za rozmowę i wyszedł z uczuciem ulgi, choć nadal smutny. Wrócił po kilku tygodniach, tym razem opowiadając o przeżywaniu żałoby i budowaniu relacji z przyjaciółką. Podjął decyzję o nawiązaniu z nią kontaktów seksualnych, jednak po tak długim czasie abstynencji potrzebował pomocy farmakologicznej⁹. Interwencja była pomyślna i Pan Arkadiusz zaczął ponownie czerpać przyjemność z seksu, a nowy związek był bardzo satysfakcjonujący. Regularnie odwiedzał grób żony i „rozmawiał” z nią na temat swojej sytuacji. Powrócił dobry nastrój. Niestety, sytuacja szybko skomplikowała się, gdyż na podstawie wstępnych badań wysunięto podejrzenie raka gruczołu krokowego, które potwierdziło się po konsultacji urologicznej. Pan Arkadiusz przeszedł zabieg prostatektomii radykalnej, został poinformowany o ryzyku wystąpienia pooperacyjnych dysfunkcji seksualnych. Mimo wznowienia farmakoterapii zaburzeń erekcji przez kolejny rok nie udawało mu się odbyć pełnego stosunku. Nie stracił jednak pogody ducha – pozostawał w szczęśliwej relacji z partnerką, szybko nauczył się czerpać satysfakcję z alternatywnych form stymulacji seksualnej, podczas których wspólnie z partnerką przeżywali orgazm.

► Komentarz – czego uczy nas przedstawiona historia?

Życie zaskakuje nieprzewidywanymi wydarzeniami. Historia pana Arkadiusza mogła potoczyć się w różnych kierunkach. Gdyby żona nie zachorowała, mogliby dalej wieść szczęśliwe życie małżeńskie. Po jej śmierci mógłby wykluczyć swoją seksualność i pogrążyć się w żałobie. Mógłby też żyć w nieświadomości rozwijającego się u niego nowotworu i dłużej cieszyć się odzyskaną sprawnością seksualną. Jego choroba zostałaby prawdopodobnie znacznie później wykryta, gdyby nie chęć powrotu do aktywności seksualnej i zgłoszenie się po pomoc medyczną w tym zakresie. Pan Arkadiusz definiował na nowo swoją wskrzeszoną, a potem ponownie okaleczoną na skutek zabiegu operacyjnego seksualność w relacji z drugą partnerką. Uwzględnienie seksualności pacjenta wymagało przyjęcia jego przeszłości i aktualnej sytuacji, doświadczeń i oczekiwań względem seksu, rodzących się dylematów, podejmowanych decyzji, uzgodnienia i omawiania efektów leczenia, przyjęcia nowej perspektywy w kontekście rozpoznanej choroby, uprzedzenia o seksualnych następstwach zabiegu i rehabilitacji seksualnej po operacji, wreszcie dopasowania się do zaistniałych ograniczeń i stworzenia nowej mapy erotycznej oraz pomocy w odkrywaniu innych sposobów cieszenia się intymnością. Sprzyjała temu postawa pacjenta, jego otwartość, elastyczność i optymizm, które pomogły mu odnaleźć się w nowych sytuacjach. Pomocne okazały się nieoceniająca postawa i akceptacja ze strony lekarza, przyzwolenie na poruszanie trudnych tematów i świadomy udział pacjenta w podejmowanych interwencjach – te elementy pozwoliły na stworzenie dobrego przymierza terapeutycznego.

Dlaczego należy uwzględniać seksualność pacjenta?

Przesłanki egzystencjalne

Seksualność stanowi jeden z filarów ludzkiej egzystencji, ma także fundamentalne znaczenie w formowaniu tożsamości człowieka, określaniu priorytetów i dążeń, a stopień ich realizacji wpływa na zadowolenie z życia. Oto kilka przykładów:

1. Seksualność człowieka wykracza daleko poza biologiczne instynkty, działania ukierunkowane na reprodukcję i przedłużenie gatunku. Reaktywność seksualna w rozumieniu odczuwanego pożądania i podniecenia wynika z integracji czynników biologicznych, psychospołecznych i kulturowych (Nappi i in., 2006);

2. Podejmowana aktywność seksualna i zadowolenie z niej w bardzo istotnym stopniu determinują poczucie własnej wartości, bezpieczeństwa oraz relacje z innymi. Osoby cierpiące z powodu dysfunkcji seksualnych niżej oceniają jakość swojego życia w porównaniu z cieszącymi się zdrowiem seksualnym (Naeinian i in., 2011; Ventegodt, 1996);

3. Satysfakcja seksualna jest niezależnym czynnikiem kształtującym zadowolenie z relacji w związkach partnerskich. Podobnie, jak w przypadku trudności z komunikacją, pary przeżywające problemy dotyczące aktywności seksualnej oraz niepłodności są bardziej narażone na rozstanie (Litzinger i Coop Gordon, 2005; Weisfeld i Weisfeld, 2002);

4. Zarówno dysfunkcje seksualne, jak i problemy dotyczące tożsamości płciowej oraz niepłodność wiążą się z wyższym poziomem depresyjności, a ta z gorszym ogólnym funkcjonowaniem indywidualnym i w relacjach oraz słabszą motywacją do leczenia;

5. Aktywność seksualna jest kojarzona z życiową witalnością i może być bardzo ważnym elementem „utrzymywania pacjenta przy życiu”, choćby rokowania co do jego długości były niepomyślne. Choroby, zarówno somatyczne, jak i psychiczne, mają działanie stygmatyzujące i często pozbawiają chorego wizerunku osoby atrakcyjnej lub aktywnej seksualnie. W tym sensie, „rozmawianie o seksie jest rozmawianiem o życiu”, a dbanie o seksualność pacjenta ma na celu „dodawanie życia do lat, które pozostały”, w kontekście dominującego w medycynie trendu „przedłużania życia”.

Przesłanki medyczne

Kwestie seksualności powinny stanowić nieodłączny element wywiadu medycznego, na co wskazuje szereg argumentów:

1. Częste występowanie dysfunkcji seksualnych w populacji kobiet (ponad 40%) i mężczyzn (ponad 30%) (Laumann, 1999). Wielu pacjentów odczuwa cierpienie z tego powodu i chciałoby podjąć leczenie, jednak krępuje się zainicjować rozmowę z lekarzem (Lew-Starowicz i Lew-Starowicz, 2002);

2. Dysfunkcje seksualne występują często w przebiegu chorób somatycznych i psychicznych oraz ich leczeniu (zagadnienia te omówiono szerzej w kolejnych rozdziałach);

3. Zachowania seksualne, a w szczególności infekcje przenoszone drogą płciową, wpływają na ryzyko występowania chorób u pacjentów (np. zakażenie HPV zwiększa ryzyko raka szyjki macicy) i ich potomstwa (transmisja wertykalna, zaburzenia rozwoju płodu i powikłania okołoporodowe) oraz na śmiertelność (np. AIDS).

Przesłanki dla relacji lekarz–pacjent

Zdrowie seksualne stanowi integralną część ogólnego stanu zdrowia, jego uwzględnianie jest zatem zawodowym i moralnym obowiązkiem każdego lekarza. Zgodnie z Deklaracją Praw Seksualnych (ostatnia rewizja pod auspicjami Światowego Towarzystwa Seksuologicznego z 2014 r.), każdy pacjent ma prawo do rzetelnej informacji medycznej i edukacji seksualnej oraz świadczeń zdrowotnych warunkujących zdrowie seksualne (WAS, 2014). Choć kontraktowanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych nie wyczerpuje potrzeb w zakresie opieki seksuologicznej, to kwestie zdrowia seksualnego stanowią nieodłączny element wywiadu medycznego, co wynika m.in. z przesłanek medycznych. Uwzględnianie seksualności jest wyrazem traktowania chorego w sposób podmiotowy, a nie jako „przypadku medycznego” czy „zbioru objawów”. Pomaga w kształtowaniu dobrej relacji terapeutycznej i zwiększa szanse współpracy pacjenta w przebiegu leczenia. Należy pamiętać, że chorzy często odstawiają leki właśnie z powodu seksualnych działań niepożądanych (Düsing, 2005; Lambert i in., 2004). Pacjenci powinni być także informowani o możliwości i prawdopodobieństwie wystąpienia zaburzeń seksualnych po zabiegach operacyjnych i radioterapii. Niestety, nadal częste są sytuacje, w których pacjent trafiający do gabinetu seksuologa jest zaskoczony znacznym pogorszeniem funkcji seksualnych lub brakiem możliwości odbywania stosunków po leczeniu chirurgicznym i odczuwa żal, że nie został o takiej ewentualności poinformowany przed zabiegiem. Nawet w sytuacji, gdy leczenie uzasadnione jest wyższą koniecznością (np. powstrzymanie procesu nowotworowego), pacjent powinien otrzymać stosowne informacje potrzebne do podjęcia świadomej decyzji o poddaniu się operacji i mieć szansę przygotowania się psychicznie na możliwe konsekwencje. Choć poruszanie w rozmowie tematów związanych ze zdrowiem seksualnym może być trudne zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza, nie powinno powstrzymywać przed dokonywaniem takiej próby, pod warunkiem zachowania podstawowych zasad:

1. Rozpoczęcia rozmowy (pacjenci częściej oczekują inicjatywy ze strony lekarza);

2. Używania zrozumiałego dla pacjenta języka, tłumaczenia pojęć;

3. Stworzenia komfortowej atmosfery do rozmowy dla obu stron, z zachowaniem warunków intymności, ale również jasności co do braku innej (np. osobistej) motywacji niż wynikającej z relacji lekarz‒pacjent;

4. Nietworzenia założeń odnośnie do seksualności pacjenta (tożsamości płciowej, orientacji seksualnej, preferencji, mniejszego zainteresowania sprawami seksu w obliczu upośledzenia funkcjonowania spowodowanego chorobą);

5. Nieoceniania i akceptacji różnorodności w relacjach seksualnych;

6. Akceptacji odmowy pacjenta udziału w rozmowie na tematy seksualne;

7. Reagowania w sytuacji stwierdzenia naruszania praw, wolności seksualnej, bycia ofiarą lub sprawcą przemocy seksualnej.

Co utrudnia podejmowanie rozmowy na temat seksualności pacjenta?

Większość pacjentów nie podejmuje z własnej inicjatywy rozmowy na temat ich problemów seksualnych. Większość także oczekuje, że to lekarz wyjdzie z taką inicjatywą, podczas gdy ci sporadycznie nawiązują do tematyki seksualnej (Lew-Starowicz i Lew-Starowicz, 2002). Główne bariery, często związane ze wstydem, dotyczą:

Tematu rozmowy

W wielu domach seks pozostaje „tematem tabu”, brakuje otwartości w kwestiach związanych z ciałem, okazywaniem bliskości fizycznej i emocjonalnej. Masturbacja traktowana jest często jako zaburzenie prowadzące do problemów psychicznych i seksualnych. Poglądy i wiedzę na temat seksu kształtują w takiej sytuacji rówieśnicy, internet i pornografia, co sprzyja kształtowaniu mitów i obaw dotyczących seksualności;

Płci i wieku lekarza oraz pacjenta

Osoby przeciwnej płci mogą budzić większy lęk u osób, które mają trudności w nawiązywaniu relacji erotycznych. Mogą pojawiać się obawy o przekraczanie granic, oskarżenie o próbę uwiedzenia lub potrzeba przedstawienia się w jak najlepszym świetle (szczególnie gdy pacjent albo lekarz jest postrzegany przez drugą stronę jako atrakcyjny). Różnica płci sprzyja też poczuciu braku porozumienia, posądzeniu o stronnicze postrzeganie problemu itp. Lekarz tej samej płci może natomiast wyzwalać postawę rywalizacyjną i tendencję do porównywania się, a przez to blokowanie szczerych wypowiedzi. Młody lekarz może wydawać się pacjentowi zbyt niedoświadczony, a osoby starsze są często utożsamiane z bardziej konserwatywnymi poglądami, co łatwo onieśmiela przed poruszaniem kwestii związanych z życiem erotycznym. Tabu seksualności osób w podeszłym wieku sprawia, że przedstawiciele opieki zdrowotnej mogą błędnie zakładać, że ich starsi pacjenci nie są już zainteresowani sprawami seksu, a osoby w podeszłym wieku często krępują się przyznawać, że „nadal mają takie potrzeby”;

Terminologii

Brak narzędzia do prowadzenia rozmowy, jakim jest odpowiednie słownictwo, stanowi istotną barierę w poruszaniu tematyki seksualnej. Język potoczny zdominowany jest niezręcznym lub wulgarnym nazewnictwem, a język medyczny – niezrozumiałymi dla pacjentów terminami;

Oceny i diagnozy

Pojęcie normy w odniesieniu do seksualności jest bardzo niepewne. Wielu pacjentów obawia się, że ich preferencje i pragnienia są „nienormalne” (może to dotyczyć np. orientacji seksualnej, upodobań dotyczących określonych form stymulacji erotycznej, liczby partnerów), czynią z nich „dewiantów”, zostaną z ich powodu „zaklasyfikowani” lub skrytykowani;

Miejsca prowadzenia rozmowy i poufności informacji

Pacjenci obawiają się, że szczegóły dotyczące ich życia intymnego zostaną usłyszane przez innych pacjentów z sali, przypadkowe osoby, personel kliniki itp., szczególnie jeżeli rozmowa odbywa się na korytarzu, przy łóżku chorego, albo w gabinecie zajmowanym przez kilku lekarzy. Mogą także myśleć, że lekarz podzieli się tymi informacjami z resztą personelu. Z tego względu ważne jest, aby rozmowa odbywała się w intymnych warunkach i została poprzedzona zapewnieniem o poufności przekazywanych wiadomości;

Czasu i reakcji emocjonalnej rozmówcy

W natłoku innych obowiązków związanych z opieką nad chorym, lekarz, podobnie jak terapeuta czy pielęgniarka, mogą uznać, że nie mają czasu zajmować się zagadnieniami sfery seksualnej (choć wcześniej przedstawiono wiele argumentów wskazujących, że warto jest znaleźć na to czas). Pacjenci obawiają się obarczenia lekarza dodatkowym kłopotem, sprawami nieleżącymi w zakresie jego kompetencji oraz negatywnej reakcji – okazania niechęci albo „przytłoczenia” problemami chorego. Z kolei lekarze obawiają się, że konfrontowany ze „wstydliwym” problemem pacjent wpadnie w przygnębienie, frustrację albo złość. Brak poczucia kompetencji do całościowego rozwiązania trudności pacjenta rodzi obawy „pozostawienia go z problemem” oraz wynikających z tego konsekwencji, np. naruszenia równowagi psychicznej.

Inne aspekty uwzględniania seksualności pacjenta

Chorzy przebywający w oddziałach szpitalnych lub przychodzący do gabinetu lekarza na badanie są w szczególny sposób narażeni na seksualną traumę. Ryzyko to jest wprost proporcjonalne do stopnia upośledzenia czynności fizjologicznych i zdania na opiekę osób trzecich. Wystarczy sobie wyobrazić, co przeżywa kobieta po urazie rdzenia kręgowego niekontrolująca czynności zwieraczy, niebędąca w stanie zadbać o swój wygląd (higienę, makijaż, depilację), przebierana, myta lub cewnikowana przez personel obojga płci, często w obecności innych pacjentów… Podobne doświadczenia stanowią uraz dla poczucia atrakcyjności i kobiecości, który pozostaje w umyśle jeszcze na długo po opuszczeniu szpitala. W rzeczywistości szpitalnej codziennie odbywają się dziesiątki rytuałów, które nie pozostają obojętne dla granic intymności i seksualności pacjenta – omawianie rozpoznania, objawów, przebieranie, rozbieranie do badania i samo badanie fizykalne, pobieranie materiału do badań, czynności pielęgnacyjne itp. Są one konieczne z punktu widzenia sprawowania opieki nad chorym i zwykle nie są kojarzone z seksualnością, choć mają z nią istotny związek. Ponadto pacjent pozostaje w relacji podległej z racji poddawania się czynnościom prowadzonym przez przedstawicieli opieki medycznej, spełniania ewentualnych poleceń itp. Z tego względu, wykonując niezbędne lub rutynowe czynności, należy stosować się do poniższych zasad:

1. Przekazywanie rozpoznania i omawianie objawów chorego w warunkach zapewniających prywatność i zachowanie poufności informacji na temat stanu zdrowia;

2. W sytuacji przeprowadzania badania i zabiegów pielęgnacyjnych zapewnienie bezpiecznej przestrzeni – miejsca do przebrania, uniemożliwienie obserwacji przez osoby z zewnątrz i obecność przy badaniu tylko niezbędnych osób;

3. Informowanie o celu badania;

4. Tłumaczenie wykonywanych czynności i delikatność. W przypadku czynności narażających na ból lub naruszenie intymności, uzyskiwanie zgody pacjenta;

5. Unikanie niepotrzebnej ekspozycji nagości pacjenta (np. niepozostawianie rozebranym w trakcie rozmowy po wykonanym badaniu) i obnażanie w zakresie niezbędnym dla przeprowadzanego badania;

6. Unikanie komentarzy lub żartów na temat fizyczności, seksualności lub zachowania pacjenta (np. lęku przed badaniem ginekologicznym), w wyniku których mógłby poczuć się urażony.

Prosty model postępowania z pacjentem zgłaszającym problem związany z seksualnością – PLISSIT (Annon, 1976):

► P – Permission (przyzwolenie)

Zarówno lekarz, jak i każdy inny przedstawiciel opieki zdrowotnej (psycholog, terapeuta, pielęgniarka, fizjoterapeuta), zobowiązany jest do poszanowania granic intymności pacjenta i uzyskania przyzwolenia do rozmowy na temat seksualności. Z drugiej strony, przyzwolenie uzyskuje pacjent dowiadując się, że może porozmawiać z przedstawicielem opieki zdrowotnej na temat swoich problemów seksualnych. To bardzo istotny element interwencji otwierający komunikację. Zapewnienie pacjenta o akceptacji jego fantazji, potrzeb i zachowań seksualnych daje mu poczucie bezpieczeństwa i pozwala na przełamanie bariery wstydu. Wyjątek od tej zasady zachodzi w przypadku ujawnienia przez pacjenta kontaktów seksualnych wbrew woli, polegających na stosowaniu przemocy i wobec osób małoletnich, które z oczywistych względów nie mogą być akceptowane.

► LI – Limited Information (ograniczone informacje)

Wiele problemów seksualnych wynika z niewiedzy, dlatego istotnym zadaniem przedstawicieli opieki medycznej jest edukowanie pacjentów na temat fizjologii i reakcji seksualnych, wpływie chorób i leczenia na występowanie problemów seksualnych oraz obalanie fałszywych mitów na temat seksualności i relacji partnerskich (np. „prawdziwy mężczyzna zawsze musi mieć erekcję”, „kobiety najbardziej lubią mężczyzn z dużym członkiem”). Ograniczenie informacji ma na celu skupienie się na problemie lub objawach zgłaszanych przez pacjenta. Na tym etapie pacjent nie otrzymuje porady, tylko uzyskuje ogólne informacje, które może wykorzystać, np. „Wielu kobietom w okresie menopauzy pomaga zastosowanie środków nawilżających podczas stosunku” albo „Zaburzenia erekcji mogą mieć związek z chorobami układu krążenia”.