Rehabilitacja kardiologiczna, 2014, © Medical Education Sp. z o.o.

REDAKTORZY

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Maciej Janiszewski

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Recenzje

prof. dr hab. Józef Bergier

Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej

prof. dr hab. n. med. Jerzy E. Kiwerski

Katedra i Klinika Rehabilitacji, I Wydział Lekarski,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

PROJEKT OKŁADKI

Ewa Brykowska-Liniecka

REDAKTOR PROWADZĄCA

Maria Liedke

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

lek. med. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD I ŁAMANIE

Agnieszka Jaworska-Bułdan, Katarzyna Gadamska-Rewucka

KOREKTA

Elżbieta Nowacka-Kuźma, Izabela Olek, Dominika Krokowska

WYDAWCA

Medical Education Sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media, bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze, Warszawa 2014

ISBN 978-83-62510-90-0

lek. med. Anna Adamska-Wełnicka

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski

Zakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Wojciech Braksator

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

lek. med. Andrzej Cacko

I Katedra i Klinika Kardiologii, Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Marek Chmielewski

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Tomasz Chomiuk

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. med. Katarzyna Cybulska

Centrum Kardiologii „Allenort” w Warszawie

mgr Włodzimierz Dolecki

Katedra Rehabilitacji, Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego
im. J. Piłsudskiego w Warszawie

dr n. med. Wioletta Dyrla

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Zbigniew Eysymontt

I Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej, Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji w Ustroniu

dr n. med. Andrzej Folga

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Marcin Grabowski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maciej Janiszewski

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Ilona Jędrzejewska

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

lek. med. Marta Kałużna-Oleksy

I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Szpital Kliniczny „Przemienienia Pańskiego” UM w Poznaniu

mgr Lidia Koktysz

Zakład Rehabilitacji, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

lek. med. Marcin Konopka

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Wojciech Król

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa

Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Anna Lipka

Studium Wychowania Fizycznego i Sportu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Emilia Łapiak-Pasiorowska

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. nadzw. dr hab. n. med. Bartosz Łoza

Klinika Psychiatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Gabriela Majak

Zakład Rehabilitacji, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. med. Marcin Modzelewski

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej
Choroby Zakrzepowo-Zatorowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Liana Puchalska

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. med. Juliusz Rawdanowicz

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób
Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

mgr Anna Ręczajska

Zakład Rehabilitacji, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

dr hab. n. med. Witold Rongies

Zakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Zakład Rehabilitacji, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

dr n. med. Sylwia Skorupska

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o k.f. Edyta Smolis-Bąk

Instytut Kardiologii w Warszawie;

Zakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj prof. nadzw. UM

I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Szpital Kliniczny „Przemienienia Pańskiego”
UM w Poznaniu;

Wydział Rehabilitacji i Sportu, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

dr n. med. Dominika Szalewska

Klinika Rehabilitacji, Gdański Uniwersytet Medyczny

mgr Monika Sznajder

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. med. Piotr Szubielski

Studenckie Koło Naukowe, I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Daniel Śliż

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Światowiec

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

lek. med. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Karol Wrzosek

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

dr n. med. Agnieszka Wsół

Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Ewa Wujek-Krajewska

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

lek. med. Wioletta Wydra

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski

SŁOWO WSTĘPNE

Szanowni Państwo,

rehabilitacja jest integralną częścią opieki nad pacjentem ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Nawet najnowocześniejsze formy leczenia nie przyniosą pacjentowi pełni korzyści, jeśli nie zostaną uzupełnione kompleksową rehabilitacją. Znamienne jest określenie „kompleksowa”, bo obecnie rehabilitacja to nie tylko odpowiednio programowana aktywność fizyczna, ale całokształt działań prozdrowotnych mających ułatwić choremu powrót do pełnego zdrowia i funkcjonowania w społeczeństwie. Dlatego też prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej wymaga znajomości specyfiki schorzeń układu krążenia – od prewencji, poprzez diagnostykę, do leczenia.

Chcemy dzisiaj oddać w Państwa ręce podręcznik poświęcony rehabilitacji kardiologicznej. Powodem jego napisania nie był niedobór opracowań poświęconych tej tematyce, ale szybki rozwój wiedzy kardiologicznej, wymagającej regularnej aktualizacji. Polska szkoła rehabilitacji kardiologicznej, której pionierami byli Profesor Stanisław Rudnicki oraz jego mistrz i nauczyciel – Profesor Zdzisław Askanas, jest dziś szeroko reprezentowana w całej Polsce. Może się ona poszczycić licznymi oryginalnymi opracowaniami dotyczącymi rehabilitacji kardiologicznej, znanymi nie tylko w kraju, ale i na forum międzynarodowym. Redaktorzy książki mieli przyjemność stworzyć całościowy program nauczania rehabilitacji kardiologiczej dla studentów Oddziału Fizjoterapii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Po 10 latach od jego wdrożenia postanowiliśmy przedstawić go w postaci podręcznika. Do współpracy zaprosiliśmy specjalistów z całej Polski będących w swoich dziedzinach uznanymi autorytetami medycznymi. Znaleźli się wśród nich zarówno lekarze, jak i fizjoterapeuci zajmujący się różnymi aspektami rehabilitacji kardiologicznej. Samo opracowanie potraktowaliśmy dość szeroko, tak aby było ono przydatne zarówno dla fizjoterapeutów i studentów wszystkich kierunków medycznych, jak i dla lekarzy zajmujących się w codziennej praktyce rehabilitacją kardiologiczną. Mamy również nadzieję, że zawarte w książce informacje zainteresują nie tylko osoby bezpośrednio zaangażowane w proces rehabilitacji, ale także lekarzy innych specjalności medycznych opiekujących się pacjentami ze schorzeniami układu krążenia.

Zdajemy sobie doskonale sprawę, że żaden wstęp ani recenzja nie zastąpią przeczytania książki i indywidualnej oceny jej wartości. Gorąco namawiamy Państwa do zapoznania się z książką „Rehabilitacja kardiologiczna”. Mamy nadzieję, że zawarte w niej informacje okażą się przydatne w Państwa pracy zawodowej.

Życzymy miłej lektury.

Redaktorzy

PRZEDMOWA

Książka „Rehabilitacja kardiologiczna”, przeznaczona dla lekarzy, fizjoterapeutów i studentów fizjoterapii i medycyny, dedykowana jest pionierowi rehabilitacji kardiologicznej w Polsce, profesorowi Stanisławowi Rudnickiemu. Mawiał on, że sport jest jedynym skutecznym lekiem, którego nie można przepisać na recepcie.

Redaktorzy książki wywodzą się z Warszawskiej Akademickiej Szkoły Kardiologicznej profesora Zdzisława Askanasa. To właśnie pod jego redakcją ponad 40 lat temu ukazała się „Rehabilitacja kardiologiczna”, pierwsza polska monografia poświęcona temu zagadnieniu. W przedmowie do niej profesor Zdzisław Askanas pisał: „…w zakresie zawału serca model polski biologicznej rehabilitacji, wieloetapowej (szpitalnej, sanatoryjnej, ambulatoryjnej) i kompleksowej, wielospecjalistycznej (fizycznej, psychicznej, socjalnej), jest przyjmowany przez inne kraje…”. To nowatorskie na tamte czasy podejście spowodowało rewolucję w rehabilitacji kardiologicznej. Zamiast 6 tygodni „leżenia w łóżku” chorego po przebytym właśnie zawale serca, powrót do codziennej aktywności sprzed zawału stał się możliwy w ciągu 3 tygodni. Przekonanie środowiska lekarskiego do takich dziedzin wiedzy, jak wczesny test wysiłkowy po zawale serca, monitorowanie telemetryczne, rehabilitacja nie tylko ruchowa, lecz także psychologiczna i socjalna, słowem kompleksowa, wymagało wtedy odwagi. Dzisiaj to standard, którego nauczają autorzy „Rehabilitacji kardiologicznej”.

Upowszechnienie inwazyjnego leczenia chorych z zawałem serca i skrócenie hospitalizacji do 3–5 dni spowodowało, że rehabilitacja kardiologiczna stała się dzisiaj kluczem do skutecznej prewencji wtórnej. Warto podkreślić, że zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego opracował „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, którego celem jest poprawa opieki poszpitalnej nad pacjentem po rewaskularyzacji wieńcowej. Podstawą tego modelu jest integracja rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej.

Redaktorzy książki to doświadczeni nauczyciele akademiccy, którzy przed 10 laty opracowali i wprowadzili całościowy program nauczania rehabilitacji kardiologicznej dla studentów Oddziału Fizjoterapii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Szczęśliwie dla nas po 10 latach doświadczeń zdecydowali się przedstawić go w postaci podręcznika. Do współpracy zaprosili specjalistów z całej Polski będących w swoich dziedzinach uznanymi autorytetami medycznymi. Znaleźli się wśród nich zarówno lekarze, jak i fizjoterapeuci zajmujący się różnymi aspektami rehabilitacji kardiologicznej. Tak jak piszą w słowie wstępnym Redaktorzy książki, jest ona przeznaczona dla: „…fizjoterapeutów i studentów wszystkich kierunków medycznych, jak i dla lekarzy zajmujących się w codziennej praktyce rehabilitacją kardiologiczną”. Warto wspomnieć, że w przedmowie do książki sprzed pół wieku profesor Askanas dedykował monografię: „…dla wszystkich uczestników zespołu rehabilitującego: lekarzy, psychologów, magistrów wychowania fizycznego, asystentów kinezyterapii i socjologii...”.

Profesor Stanisław Rudnicki podkreślał znaczenie trzech rodzajów rehabilitacji kardiologicznej: psychicznej, fizycznej i społeczno-zawodowej. Autorzy książki wszystkie te rodzaje rehabilitacji kardiologicznej omawiają w sposób ciekawy i przystępny dla Czytelnika. Dlatego jestem przekonany, że zawarte w opracowaniu informacje zainteresują nie tylko osoby bezpośrednio zaangażowane w proces rehabilitacji, ale także lekarzy innych specjalności medycznych opiekujących się pacjentami ze schorzeniami układu krążenia.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

Agnieszka Wsół

1.1 – Anatomia serca i układu naczyniowego

WIADOMOŚCI OGóLNE

Krążenie krwi zapewnia stałą dostawę substratów energetycznych oraz tlenu, jak również usuwanie zbędnych produktów przemiany materii, co z kolei warunkuje stałość środowiska wewnętrznego organizmu człowieka.

Szacuje się, że w ciągu doby serce człowieka przepompowuje ok. 10 ton krwi, kurcząc się blisko 100 tys. razy. Na przestrzeni całego życia daje to ok. 200 tys. ton, przy wykonaniu ok. 4,5 mld skurczów. Układ krążenia jest układem zamkniętym, co oznacza, że krew krąży jedynie w naczyniach. W jego skład wchodzą serce oraz naczynia krwionośne: tętnice, żyły i naczynia włosowate. Serce jest narządem czterojamowym złożonym z prawego i lewego przedsionka oraz prawej i lewej komory. Krew wpływa do przedsionków z żył, natomiast z komór wypływa do tętnic. W układzie krwionośnym wyróżnia się dwa krwiobiegi: tzw. krążenie płucne (potocznie nazywane też krążeniem małym) i krążenie systemowe (zwane krążeniem dużym). W krążeniu płucnym tętnicami płynie krew odtlenowana (z prawej komory), a żyłami – krew utlenowana (do lewego przedsionka). W krążeniu dużym jest odwrotnie – tętnicami płynie krew utlenowana, a żyłami z tkanek obwodowych wraca krew odtlenowana.

Po narodzinach krew jest wyrzucana z lewej komory serca do tętnicy głównej – aorty (aorta). Aorta rozgałęzia się na coraz drobniejsze tętnice, tętniczki przechodzące w sieć naczyń włosowatych. Po wymianie substratów energetycznych, tlenu oraz dwutlenku węgla krew bogata w CO2 i produkty przemiany materii wraca do serca żyłkami, łączącymi się następnie w większe żyły, które zespalają się w dwie – żyłę główną dolną i górną (vena cava superior et inferior). Następnie uchodzą do prawego przedsionka i prawej komory. W trakcie skurczu prawej komory krew zostaje przesunięta do pnia płucnego (truncus pulmonalis) i dalej – do tętnic płucnych (arteriae pulmonales). W mikrokrążeniu płucnym dochodzi do wymiany gazowej, a następnie żyłkami, żyłami płucnymi (venae pulmonales) krew powraca do lewego przedsionka, skąd przemieszcza się do lewej komory serca (ryc. 1.1.1).

Budowa naczyń krwionośnych

Struktura naczyń jest ściśle związana z ich funkcją. W tętnicach (arteriae) krążenia systemowego krew płynie pod dużym ciśnieniem (ciśnienie skurczowe 120 mmHg, rozkurczowe ok. 80 mmHg). Wobec tego ściany tętnic charakteryzują się znaczną grubością oraz odpowiednią elastycznością. Ściana tętnic zbudowana jest z trzech warstw:

• warstwy wewnętrznej (tunica intima), którą tworzą: śródbłonek naczyniowy (endothelium), warstwa włókien kolagenowych i sprężystych oraz blaszka sprężysta wewnętrzna (membrana elastica interna)

• błony środkowej (tunica media), którą tworzą: warstwa mięśni gładkich i włókien sprężystych o układzie okrężnym, a także blaszka sprężysta zewnętrzna (membrana elastica externa)

• błony zewnętrznej – przydanki (tunica adventitia/externa), którą tworzy luźna tkanka łączna z podłużnymi włóknami kolagenowymi i sprężystymi.

W zależności od stopnia zawartości elementów sprężystych i grubości warstwy mięśni gładkich tętnice dzieli się na: tętnice typu sprężystego (aorta, tętnica szyjna wspólna, tętnica podobojczykowa, pień ramienno-głowowy), tętnice mieszane, tętnice typu mięśniowego (zwane inaczej oporowymi) oraz tętniczki (arteriolae).

Tętnice typu sprężystego składają się: ze stosunkowo grubej (> 100 µm) błony wewnętrznej zawierającej fibroblasty i pojedyncze komórki mięśniówki gładkiej o ułożeniu podłużnym, z szerokiej błony środkowej zawierającej okrężnie ułożone włókna, których liczba zależy od kalibru naczynia (ok. 10–70 w aorcie), oraz ze stosunkowo cienkiej przydanki o luźnej łącznotkankowej budowie, z nielicznymi włóknami mięśniówki gładkiej i własną siecią naczyniową. Budowa tętnic typu sprężystego umożliwia amortyzowanie dużej amplitudy ciśnień.

Tętnice mieszane (np. tętnica szyjna zewnętrzna, tętnica pachowa) to naczynia o budowie przejściowej między typem sprężystym a mięśniowym. Charakteryzują się występowaniem w błonie środkowej blaszek sprężystych przeplatanych okrężną mięśniówką gładką.

Tętnice typu mięśniowego stanowią większość naczyń tętniczych (małe i średnie oraz część dużych, np. tętnice biodrowe zewnętrzne). Na przekroju poprzecznym zbudowane są: z cienkiej błony wewnętrznej, z wyraźnej, grubej i pofałdowanej blaszki sprężystej wewnętrznej, z błony środkowej o budowie mięśniowej składającej się z gęstej sieci komórek mięśniowych gładkich o spiralnym lub okrężnym układzie, z blaszki sprężystej zewnętrznej – oraz przydanki, niekiedy z obecnością podłużnie ułożonych komórek mięśniówki gładkiej. Tętnice typu mięśniowego biorą udział w regulacji przepływu krwi do poszczególnych obszarów naczyniowych (naczynia dystrybucyjne o dużej kurczliwości ścian).

Tętniczki są również naczyniami tętniczymi typu mięśniowego. Mają średnicę od 70–100 µm do 0,3–2 mm. Zbudowane są: z cienkiej błony wewnętrznej zawierającej śródbłonek i elementy łącznotkankowe podśródbłonkowe, błony sprężystej wewnętrznej, błony środkowej – składającej się z kilku do kilkunastu (np. w tętnicy potylicznej) ciągłych warstw okrężnie przebiegających komórek mięśniowych gładkich, słabo rozwiniętej blaszki (błona) sprężystej zewnętrznej – oraz cienkiej przydanki. Mimo drobnej średnicy tętniczki mają stosunkowo grubą mięśniówkę i charakteryzują się dużą kurczliwością. Warunkują opór naczyniowy oraz ciśnienie krwi (patrz podrozdział 1.2).

W krążeniu żylnym krew płynie pod zmniejszonym ciśnieniem. Wobec tego ściana żył zbudowana jest również z trzech warstw, ale w odróżnieniu od tętnic zawierają one mało włókien sprężystych i mięśniówki, co powoduje ich wiotkość i dużą podatność (tab. 1.1.1). Żyły charakteryzują się cienką błoną wewnętrzną i środkową oraz stosunkowo grubą przydanką. Duże żyły cechuje znaczna różnorodność budowy ściany. Dla przykładu żyły główne, częściowo przebiegające wewnątrz klatki piersiowej, mają ścianę usztywnioną licznymi podłużnie ułożonymi pęczkami komórek mięśniowych gładkich w przydance. Z kolei powierzchowne żyły kończyn dolnych, narażone na wysokie ciśnienie słupa krwi płynącej wbrew grawitacji, mają bardzo grubą i silnie umięśnioną ścianę o proporcjach warstw zbliżonych do ścian tętnic. W tych żyłach komórki mięśniowe gładkie znajdują się zarówno w grubej warstwie wewnętrznej, jak i w środkowej. Dodatkowo występują tam fałdy błony wewnętrznej zwane zastawkami, zapobiegające cofaniu się krwi. Ich zniszczenie jest przyczyną powstawania żylaków.

Naczynia włosowate (kapilary) są najmniejszymi naczyniami (średnica ok. 5–10 µm) o najcieńszej ścianie składającej się jedynie ze śródbłonka i z otaczającej go blaszki podstawnej. Od zewnątrz przylegają do niej nieregularnie rozmieszczone perycyty, komórki o własnościach kurczliwych. Ze względu na budowę i przepuszczalność ściany wyróżniamy 3 typy naczyń włosowatych:

1. Naczynia włosowate o ścianie ciągłej – stanowią najpowszechniejszy typ, o selektywnej przepuszczalności kontrolowanej przez ciągłą warstwę komórek śródbłonka.

2. Naczynia włosowate o ścianie okienkowej (fenestrowane). Komórki śródbłonka tych naczyń mają bardzo małe otworki (okienka – fenestracje), co warunkuje dużą przepuszczalność dla substancji wysokocząsteczkowych, dlatego występują w narządach, w których wymiana między tkankami a krwią jest szczególnie intensywna (kosmki jelitowe, nerki, gruczoły dokrewne).

3. Naczynia włosowate zatokowe o ścianie nieciągłej – mają większą średnicę, charakteryzują się albo dużymi otworami w komórkach śródbłonka, albo szerokimi szczelinami między tymi komórkami. Pozwala to na swobodne przechodzenie przez ścianę tych naczyń wszystkich substancji, a także komórek. Występują w wątrobie, śledzionie i szpiku krwiotwórczym.

Tętnice krążenia dużego

Największym naczyniem tętniczym jest tętnica główna (aorta). Wychodzi ona ze stożka tętniczego lewej komory serca. Aortę dzielimy na aortę wstępującą, łuk aorty i aortę zstępującą. Inny podział możemy przeprowadzić ze względu na lokalizację, wyróżnimy wtedy odcinek piersiowy oraz aortę brzuszną.

Aorta wstępująca rozpoczyna się poszerzeniem aorty, zwanym inaczej opuszką aorty. Od części wstępującej aorty początek biorą tętnice wieńcowe (aa. coronariae dextra et sinistra). Od łuku aorty odchodzą kolejno: pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus), tętnica szyjna wspólna lewa (aa. communis sinistra) i tętnica podobojczykowa lewa (a. subclavia sinistra). Odcinek brzuszny aorty dzieli się na tętnice biodrowe wspólne (aa. iliacae communes) i nieparzystą tętnicę krzyżową pośrodkową (a. sacralis mediana). Pień ramienno-głowowy dzieli się na tętnicę szyjną wspólną prawą oraz tętnicę podobojczykową prawą, która najpierw oddaje tętnicę kręgową (a. vertebralis), a następnie przechodzi w tętnicę pachową prawą (a. axillaris), dalej – w tętnicę ramienną (a. brachialis), która dzieli się na tętnicę łokciową (a. ulnaris) i promieniową (a. radialis). Te ostatnie tworzą w obrębie dłoni łuk tętniczy. Podobnie dzieli się tętnica podobojczykowa lewa. Tętnice szyjne wspólne obustronnie dzielą się na tętnicę szyjną wewnętrzną i tętnicę szyjną zewnętrzną (a. carotis externa et interna). Od aorty piersiowej odchodzą również gałęzie trzewne do oskrzeli, przełyku i osierdzia oraz gałęzie ścienne do górnej powierzchni przepony i przestrzeni międzyżebrowych (ryc. 1.1.2).

Aorta brzuszna oddaje gałęzie ścienne do dolnej powierzchni przepony. Gałęzie trzewne aorty brzusznej stanowią: nieparzysty pień trzewny (truncus celiacus) oraz tętnice krezkowe górna i dolna (a. mesenterica superior et inferior). Gałęzie trzewne parzyste stanowią: tętnice nadnerczowe środkowe (aa. suprarenales mediales), tętnice nerkowe (aa. renales) i tętnice jądrowe (aa. testiculares). Pień trzewny ulega podziałowi na tętnicę żołądkową lewą (a. gastrica sin.), tętnicę wątrobową wspólną (a. hepatica communis) i tętnicę śledzionową (a. linealis). Gałęzie końcowe aorty brzusznej stanowią tętnice biodrowe wspólne i tętnica krzyżowa pośrodkowa. Tętnica biodrowa wspólna dzieli się na tętnicę biodrową wewnętrzną (a. iliaca interna) i tętnicę biodrową zewnętrzną (a. iliaca externa), która przechodzi w tętnicę udową (a. femoralis), a następnie w tętnicę podkolanową (a. poplitea). Tętnica podkolanowa dzieli się na tętnicę piszczelową przednią (a. tibialis anterior), przechodzącą w tętnicę grzbietową stopy, i tętnicę piszczelową tylną (a. tibialis posterior), dzielącą się na dwie tętnice podeszwowe (ryc. 1.1.2).

Naczynia żylne krążenia dużego

Żyła główna górna powstaje z połączenia żył ramienno-głowowych (vena brachiocephalica) – prawej i lewej, przyjmując żyłę nieparzystą (v. azygos), która zbiera krew z żył międzyżebrowych oraz narządów śródpiersia i uchodzi do prawego przedsionka serca. Żyła główna górna zbiera krew z obszaru głowy, szyi, kończyn górnych i ścian klatki piersiowej. Żyły ramienno-głowowe powstają z połączenia żyły podobojczykowej z żyłą szyjną wewnętrzną. Żyła szyjna wewnętrzna jest miejscem spływu krwi z żył mózgu oraz zatok żylnych opon mózgowo-rdzeniowych. Z kolei żyła podobojczykowa jest przedłużeniem żyły pachowej. W skład sieci żylnej kończyny górnej wchodzą: sieć żylna ręki, żyły śródręcza oraz żyły odłokciowa (v. basilica) i odpromieniowa (v. cephalica). Żyły odpromieniowa i odłokciowa łączą się w obrębie dołu pachowego, tworząc żyłę pośrodkową łokcia (v. mediana cubiti). Z uwagi na dobry dostęp do tej żyły jest to najczęstsze miejsce pobrań krwi żylnej w celach diagnostycznych, jak również miejsce iniekcji dożylnych. Żyła odłokciowa wpada do żyły ramiennej, a żyła odpromieniowa – do żyły pachowej.

Żyła główna dolna powstaje z połączenia dwóch żył biodrowych wspólnych. Podobnie jak w przypadku aorty brzusznej, dopływy żyły głównej dolnej dzielą się na dopływy ścienne – zbierające krew ze ściany naczyń jamy brzusznej i z przepony – oraz trzewne: żyłę jądrową prawą (v. testicularis dextra) u mężczyzn (lewa wpada do żyły nerkowej lewej) lub żyłę jajnikową prawą (v. ovarica) u kobiet, żyły wątrobowe, nerkowe i nadnerczowe. Krew z kończyny dolnej zbierana jest początkowo przez sieć żylną stopy, a następnie przez żyłę odpiszczelową (v. saphena magna), która uchodzi do żyły udowej, oraz żyłę odstrzałkową (v. saphena parva), która uchodzi do żyły podkolanowej przechodzącej kolejno w żyłę udową, a następnie w żyłę biodrową zewnętrzną. Z połączenia żyły biodrowej zewnętrznej i wewnętrznej powstaje żyła biodrowa wspólna (ryc. 1.1.2).

Naczynia krążenia płucnego

Ze stożka tętniczego prawej komory wychodzi pień tętniczy, ulegający podziałowi na tętnicę płucną lewą i prawą (a. pulmonalis sinistra et dextra). Tętnice płucne rozdzielają się na gałęzie płatowe, następnie segmentalne, subsegmentalne, aż do drobnych naczyń tętniczych, które przechodzą w sieć naczyń włosowatych. Krew wraca do lewego przedsionka drogą czterech żył płucnych (vv. pulmonales) (ryc. 1.1.3).

Budowa serca

Serce (cor, cordis) leży w śródpiersiu, nieznacznie po lewej stronie i zawieszone jest na dużych naczyniach. Wyróżniamy podstawę serca (skierowaną ku górze i w prawo) i koniuszek serca (skierowany ku dołowi i w lewo) lub, ze względu na miejsce przylegania do struktur klatki piersiowej, powierzchnie: przeponową, mostkowo-żebrową i płucną. Serce otacza osierdzie (pericardium), stanowiące podwójną błonę surowiczą składającą się z blaszki surowiczej (pericardium serosum), zwanej inaczej nasierdziem, i blaszki włóknistej (pericardium fibrosum). Pomiędzy blaszkami znajduje się jama osierdzia, w której, w warunkach fizjologicznych, znajduje się niewielka ilość płynu. Prawidłowo serce zbudowane jest z 4 jam (ryc. 1.1.3). Prawą część serca stanowią prawy przedsionek (atrium cordis dextrum) i prawa komora (ventriculus cordis dexter). Pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą znajduje się ujście przedsionkowo-komorowe prawe, zwane inaczej zastawką trójdzielną (valva tricuspidalis). Lewą część serca stanowi lewy przedsionek (atrium cordis sinistrum) i lewa komora (ventriculus cordis sinister). Między lewym przedsionkiem a lewą komorą znajduje się ujście przedsionkowo-komorowe lewe, zwane inaczej zastawką mitralną (valva mitralis).

Przedsionki oddzielone są przegrodą międzyprzedsionkową (septum interatriale), a komory – przegrodą międzykomorową (septum interventriculare). Przegroda międzykomorowa składa się z większej części mięśniowej i mniejszej części błoniastej. Wewnętrzny podział serca zaznacza się na jego powierzchni zewnętrznej bruzdami. Bruzdę okrężną stanowi zatoka wieńcowa (sinus coronarius), która biegnie na granicy przedsionków i komór. Bruzdy podłużne zlokalizowane są na granicy komór. Na stronie przedniej znajduje się bruzda międzykomorowa przednia, a na powierzchni tylnej – bruzda międzykomorowa tylna. W bruzdach tych przebiegają naczynia wieńcowe (aa. coronariae): w przedniej – gałąź międzykomorowa przednia (ramus interventricularis anterior) od lewej tętnicy wieńcowej, a w tylnej – gałąź międzykomorowa tylna (ramus interventricularis posterior) od prawej tętnicy wieńcowej.

Przedsionek lewy znajduje się z lewej strony tylno-górnej części serca. Od strony górnej przyjmuje cztery żyły płucne, które doprowadzają krew utlenowaną z płuc do serca lewego. Od strony dolnej sąsiaduje, poprzez zastawkę mitralną, z lewą komorą. W przedsionku lewym znajduje się uszko lewe serca (auricula cordis sinistra), silnie wypełniające się krwią i będące źródłem materiału zatorowego w sytuacji zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków). Poprzez ścianę tylną lewy przedsionek sąsiaduje z przełykiem, co jest szczególnie ważne do celów diagnostycznych (echokardiografia przezprzełykowa, stymulacja przezprzełykowa).

Komora lewa jest w życiu dorosłym komorą systemową. Z uwagi na wysokie ciśnienie generowane w trakcie skurczu grubość mięśnia lewej komory jest znacznie większa niż mięśnia prawej komory. Krew do lewej komory z lewego przedsionka przepływa przez dwupłatkową zastawkę mitralną, strukturę osadzoną na pierścieniu mitralnym i umocowaną za pośrednictwem nici ścięgnistych, które przyczepiają się do płatków zastawki i łączą je z mięśniami brodawkowatymi (musculus papillaris). W lewej komorze, między zastawką mitralną a przegrodą międzykomorową, znajduje się stożek tętniczy lewy, który przechodzi w aortę. Na granicy lewej komory i aorty leży zastawka aortalna składająca się z trzech płatków półksiężycowatych.

W górnej części prawego przedsionka znajduje się ujście żyły głównej górnej, a w ścianie tylnej – ujście żyły głównej dolnej. Do prawego przedsionka spływa także zatoka wieńcowa. Zatoka wieńcowa jest żyłą, do której spływa większość (ok. 70%) krwi żylnej z serca. W przedsionku prawym znajduje się uszko prawe serca (auricula cordis dextra).

Prawa komora łączy się z przedsionkiem za pośrednictwem zastawki trójdzielnej. Od przodu zastawki trójdzielnej z prawej komory wychodzi pień płucny. W ujściu pnia płucnego znajduje się zastawka półksiężycowata pnia płucnego, złożona z trzech cienkich i wiotkich płatków. U dorosłego człowieka mięsień prawej komory, z uwagi na niższe ciśnienie występujące po stronie prawej serca, ma mniejszą grubość (ok. 5 mm) aniżeli mięsień lewej komory.

Mięsień serca składa się z 3 warstw mięśniowych (idąc od wewnątrz): wsierdzia (endocardium), śródsierdzia (myocardium) i nasierdzia (epicardium). Warstwa wsierdziowa jest cienką warstwą nabłonka płaskiego wyściełającą wszystkie struktury wewnątrz serca. Na śródsierdzie składają się:

1. Włóknisty szkielet serca, który znajduje się między przedsionkami i komorami. Szkielet serca zbudowany jest m.in. z czterech pierścieni włóknistych zastawek serca.

2. Mięsień sercowy przedsionków i komór.

3. Układ bodźcoprzewodzący serca odpowiedzialny za automatyzm pracy serca. Układ ten zbudowany jest z:

• węzła zatokowo-przedsionkowego (nodus sinuatrialis) – głównego generatora rytmu serca

• węzła przedsionkowo-komorowego (nodus atrioventricularis) i pęczka przedsionkowo-
-komorowego (pęczek Hisa), na który składają się pień oraz odnogi prawa i lewa

• włókien Purkinjego.

Z kolei nasierdzie jest blaszką trzewną osierdzia surowiczego.

Serce unaczynione jest przez dwie tętnice wieńcowe: prawą i lewą, odchodzące na wysokości opuszki aorty od aorty wstępującej. Lewa tętnica wieńcowa zaopatruje największą część lewej połowy serca, przednie 2/3 przegrody międzykomorowej oraz przylegającą do niej część powierzchni przedniej komory prawej, jak również mięsień brodawkowaty przedni. Prawa tętnica wieńcowa zaopatruje większą część prawej połowy serca, tylną trzecią część przegrody międzykomorowej i część prawą powierzchni przeponowej komory lewej; bierze udział w unaczynieniu mięśnia brodawkowatego tylnego oraz, co ważne, unaczynia struktury układu bodźcoprzewodzącego (węzeł zatokowo-przedsionkowy oraz węzeł przedsionkowo-komorowy). Większość krwi żylnej z żył serca odprowadzana jest do zatoki wieńcowej, a stąd – do prawego przedsionka. Część krwi żylnej uchodzi bezpośrednio do jam serca.

Piśmiennictwo

Woźniak W.: Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003.

Paulsen F., Waschke J.: Atlas anatomii człowieka. Sobotta. Tomy 1–3 (red. wyd. pol. Woźniak W., Jędrzejewski K.S.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.

Michajlik A., Ramotowski W.: Anatomia i fizjologia człowieka. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2013.

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...