Psychiatria w medycynie – dialogi interdyscyplinarne. Tom 4
© Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2022

REDAKCJA

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

RecenzENT

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

REDAKTOR PROWADZĄCA

Barbara Walkusz

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

Andrzej Kowalczyk

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

REDAKCJA JĘZYKOWA

Elżbieta Nowacka-Kuźma, Małgorzata Piotrowicz

KOREKTA

Dominika Zaborowska

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka

PROJEKT OKŁADKI

Ewa Brykowska-Liniecka, Inga Król

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze

Warszawa 2022

ISBN 978-83-66892-83-5 – wersja papierowa

ISBN 978-83-66892-85-9 – wersja elektroniczna

AUTORZY

dr hab. n. med. Monika Bociąga-Jasik

Klinika Chorób Zakaźnych i Tropikalnych, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Katarzyna Cyranka

Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Mateusz Gola

Instytut Psychologii, Polska Akademia Nauk w Warszawie; Institute for Neural Computation, Uniwersytet Kalifornijski w San Diego

dr n. med. Bartosz Grabski, FECSM, WPATH-CM

Pracownia Seksuologii, Katedra Psychiatrii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Hubert Huras

Oddział Kliniczny Położnictwa i Perinatologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie; Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. hum. Krzysztof R. Karauda

Polski Instytut Ericksonowski, Łódź

prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa

Ośrodek Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych, Katedra Chorób Metabolicznych, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz

Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości, Katedra Patofizjologii, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Krzysztof Małyszczak, prof. UMW

Zakład Psychoterapii i Chorób Psychosomatycznych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Pawłowski

Zakład Psychoterapii i Chorób Psychosomatycznych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Wojciech Rachel

Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Monika Szewczuk-Bogusławska

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Konstanty Szułdrzyński

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

dr n. med. Anna Zmarzły

Ośrodek Żywienia Klinicznego, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Jerzego Gromkowskiego we Wrocławiu

PRZEDMOWA

Kolejny tom książki pt. Psychiatria w medycynie – dialogi interdyscyplinarne pod redakcją prof. Joanny Rymaszewskiej i prof. Dominiki Dudek przynosi (zresztą jak zwykle) bardzo ciekawe informacje z zakresu szeroko pojętych związków psychiatrii z innymi gałęziami medycyny.

W książce możemy znaleźć aktualne i cenne dane na temat chorób zakaźnych w aspekcie psychiatrycznym, a także inne zagadnienia – m.in. dotyczące nowych technologii w diabetologii, otyłości, problemów pacjentek położniczych, osób starszych, jak również zaburzeń odżywiania i metod leczniczych, w tym hipnozy.

Najnowsze problemy, z którymi psychiatrzy i psychologowie spotykają się coraz częściej, takie jak dysforia płciowa czy nowoczesne uzależnienia, również są szeroko przedstawione. Niewątpliwie potrzebujemy coraz więcej działań edukacyjnych w tych kwestiach.

Autorzy rozmawiają także o aktualnych problemach, takich jak pandemia, jej wpływ na nasze funkcjonowanie społeczne i ogólna kondycja służby zdrowia w Polsce. Wszystkie tematy są ważne i trudno jest wybrać najbardziej interesujące. Dlatego zachęcam do przeczytania całej książki i do refleksji nad naszymi psyche i somą.

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

ROZmowa 1

Choroby zakaźne i zaburzenia psychiczne

Specjalista chorób zakaźnych – dr hab. n. med. Monika Bociąga-Jasik

Specjalista psychiatra – prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Dominika Dudek (DD): Zacznijmy od pandemii. Rok 2020 wraz z triumfalnym pochodem przez świat wirusa z Wuhan zmienił oblicze świata. Zmieniła się również medycyna i praca lekarzy. Zwłaszcza oddziały zakaźne stały się pierwszą linią frontu walki z zarazą. A przecież do tamtej pory wydawało się, że ludzkość całkiem dobrze radzi sobie z chorobami wywoływanymi przez drobnoustroje, zaś specjalizacja z chorób zakaźnych nie cieszyła się szczególną popularnością.

Monika Bociąga-Jasik (MB-J): Na początku epidemii HIV Susan Sontag w swoim eseju AIDS i jego metafory pisała: „Medycynę postrzegano dotąd jako trwającą kampanię wojskową, która wchodzić miała właśnie w ostatnią, zwycięską fazę. Pojawienie się nowej choroby epidemicznej w czasach, gdy od dziesięcioleci twierdzono z przekonaniem, iż te klęski należą do przeszłości, zmieniło nieuchronnie status medycyny. Nadejście AIDS uzmysłowiło, że choroby zakaźne nie zostały wcale pokonane, a ich rejestr nie jest bynajmniej zamknięty”. Niestety 40 lat później słowa te są nadal aktualne, a ponowne pojawienie się nowego zagrożenia epidemicznego obnażyło wieloletnie zaniedbania w zakresie specjalizacji chorób zakaźnych w naszym kraju. Obecnie mamy w Polsce jedynie 1122 specjalistów chorób zakaźnych, przy czym wielu z nich to osoby po 60. r.ż. Jeszcze bardziej niepokojące jest małe zainteresowanie tą specjalnością wśród młodych lekarzy. Mimo to muszę przyznać, że ci, którzy do nas przychodzą, to fantastyczni, zaangażowani pasjonaci, bez których wsparcia nie dalibyśmy rady sprostać wyzwaniom związanym z wybuchem pandemii.

To, że absolwenci wydziałów lekarskich nie decydują się na wybór tej specjalności, w moim odczuciu nie wynika tylko z kwestii finansowych, chociaż te niewątpliwie są bardzo ważne. Należy pamiętać, że w związku ze złą wyceną procedur oddziałów zakaźnych jest w Polsce coraz mniej, a dodatkowo nie mają one dostatecznej ilości personelu, odpowiednich warunków lokalowych, zaplecza diagnostycznego, a co za tym idzie – nie są miejscem, w którym młody człowiek może liczyć na rozwój zawodowy. A przecież tajemniczy świat chorób zakaźnych ma swoją niepowtarzalną magię. Powinien przyciągać i kusić różnorodnością, możliwością wykorzystania w praktyce nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Dawać m.in. możliwość zaangażowania się w proces odkrywania nowych chorób, trudny logistycznie i intelektualnie, wymagający śledzenia zagrożeń od momentu ich uświadomienia do ustalenia rozpoznania. Tymczasem specjaliści chorób zakaźnych w Polsce niejednokrotnie postrzegani są jako lekarze zajmujący się jedynie leczeniem ostrych biegunek i wirusowych zapaleń wątroby.

Na szczęście jako lekarz klinicysta mogę określić siebie jako człowieka kompletnego, który niejednokrotnie diagnozuje i leczy pacjentów z ciężkimi infekcjami ośrodkowego układu nerwowego, sepsą, powikłaniami w przebiegu pełnoobjawowego AIDS czy z chorobami tropikalnymi, takimi jak malaria, denga czy leiszmanioza trzewna. Nie potrzebowałam pojawienia się pandemii, żeby mieć poczucie, że to, co robię, jest ważne, żeby móc przekazywać od wielu lat swoją pasję studentom medycyny. Chociaż fakt, że zostałam „zakaźnikiem”, to dzieło życiowego przypadku i trudności w znalezieniu pracy na oddziale klinicznym. Pamiętam swoje przerażenie, kiedy rozpoczynałam pracę w Klinice Chorób Zakaźnych zamiast w wymarzonym Instytucie Pediatrii. „Infekcyjny świat” wyciągnął do mnie otwartą dłoń, a ja jej nie odrzuciłam, dałam się pociągnąć w nieznane i odkryć w tej specjalizacji to, co pozwala wykonywać mi zawód lekarza z pełnym zaangażowaniem.

DD: I nastała pandemia… Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) od dawna przestrzegało przed tajemniczą chorobą X, która bez wątpienia kiedyś nadejdzie i rozprzestrzeni się na całym globie. Czy COVID-19 spełnił te przewidywania?

MB-J: Faktycznie, po pandemii wywołanej w latach 1918–1919 przez wirusa grypy AH1N1, zwanego popularnie hiszpanką, kiedy to zachorowała 1/3 populacji świata, a liczba ofiar przekroczyła 100 mln, epidemiolodzy ostrzegali, że „rejestr chorób zakaźnych nie jest zamknięty”i musimy się liczyć z wystąpieniem nowego zagrożenia. Pytaniem nie było „czy”, tylko „kiedy” pojawi się nowa, groźna choroba zakaźna o zasięgu globalnym. W 1918 r. polski lekarz Karol Rozenfeld pisał: „Zaskoczeni znienacka, staliśmy wszyscy bezradni w obliczu klęski, której ogromu ani zmniejszyć, ani nawet w przybliżeniu określić nie byliśmy w stanie. Ogólne uczucie grozy zwiększała niemoc terapii, bezowocność wszystkich wysiłków”. Czytając te słowa w obecnej sytuacji, chciałoby się westchnąć: nihil novi sub sole... Poczucie, że prawdopodobnie będziemy mieli do czynienia z nową chorobą zakaźną, która może zagrozić także Europie, narastało we mnie stosunkowo szybko. Chociaż muszę przyznać, że pod koniec grudnia 2019 r., kiedy studenci V roku poprosili mnie o przygotowanie seminarium na temat nowego koronawirusa, który pojawił się w mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w Chińskiej Republice Ludowej, myślałam, że – podobnie jak w przypadku SARS i MERS – będziemy mieli do czynienia z epidemią o ograniczonym zasięgu terytorialnym.

W przypadku wirusa SARS-CoV-2 tak się jednak nie stało. Już w drugiej połowie lutego 2020 r. odnotowano zakażenia w Korei Południowej, we Włoszech oraz w Iranie. 11 marca 2020 r. WHO ogłosiło, że epidemię koronawirusa należy określić mianem pandemii, a Tedros Adhanom Ghebreyesus dodał, że to nie jest słowo, którego używa się w sposób łatwy. Wkrótce, bo 13 marca 2020 r., centrum pandemii stała się Europa.

Moim zdaniem SARS-CoV-2 to, po wirusie grypy AH1N1, drugi najważniejszy dyktujący warunki patogen w skali świata w ostatnim czasie, a konsekwencje tej pandemii, zarówno społeczne, jak i ekonomiczne, będziemy odczuwali jeszcze przez wiele lat. Jednak kiedy piszę te słowa, w chwili wybuchu wojny w Ukrainie, ich znaczenie ma zupełnie inny wydźwięk. Jako zakaźnik, który od początku wybuchu pandemii angażuje się w pracę z pacjentami z COVID-19, nie akceptuję przekazu, że jest to choroba, na którą umierają głównie osoby stare, z chorobami współistniejącymi. Moje doświadczenie ostatnich 2 lat to bezprecedensowa walka o życie ludzi 40-, 50-, 60-letnich, a często dużo młodszych, w pełni sił życiowych, aktywnych zawodowo.

Jako lekarze jesteśmy przyzwyczajeni do śmierci, obcujemy z nią na co dzień, nauczyliśmy się, jak ją oswoić. Ale nigdy przez ponad 25 lat swojej pracy nie stałam tak często na pozycji przegranego, a „uczucie grozy zwiększała niemoc terapii, bezowocność wszystkich wysiłków”. Nie wiem, czy 6 mln zgonów w skali świata i ponad 110 tys. w samej Polsce to zbyt mało, żeby potraktować COVID-19 z należytą powagą, by myśleć o szczepieniu jako najskuteczniejszej metodzie zapobiegającej tej groźnej chorobie infekcyjnej.

DD: Jak wyglądała wiosna 2020 r. z punktu widzenia lekarza na oddziale chorób zakaźnych?

MB-J: Na Oddziale Klinicznym Chorób Zakaźnych w Krakowie przygotowania do nadchodzącej pandemii rozpoczęły się już w lutym. Organizowaliśmy szkolenia dotyczące pracy z pacjentem wysoko zakaźnym i stosowania środków ochrony osobistej (PPE), których do tej pory nigdy w praktyce nie używaliśmy. Wreszcie – zaczęliśmy hospitalizować pierwszych pacjentów z podejrzeniem zakażenia nowym koronawirusem. Były to wtedy przede wszystkim osoby podróżujące w celach służbowych do krajów Azji, z banalnymi objawami infekcji wirusowej. Trafiali do naszej specjalnej separatki dla pacjentów z chorobami wysoce zaraźliwymi i czasami nawet tydzień, nudząc się i niecierpliwiąc, oczekiwali na wynik testu PCR na obecność materiału genetycznego wirusa SARS-CoV-2. Mieliśmy więc czas oswoić lęk, nauczyć się pracować w maskach, goglach, kombinezonach. A nie było to łatwe.

Pamiętam, kiedy pierwszy raz przekroczyłam drzwi prowadzące do tzw. strefy brudnej. Nie mogłam zebrać myśli, skupić się na tym, co mówi do mnie pacjent, było mi duszno, w głowie słyszałam łomot własnego serca. Rzeczy, które były dla mnie w pracy jak oddychanie: rozmowa z chorym, badanie fizykalne – stały się wyzwaniem, czasami niemożliwym do zrealizowania. Próbowaliśmy rozwiązać problem, jak osłuchać pacjenta, mając na głowie szczelnie przylegający kaptur kombinezonu ochronnego.

Oczekiwaliśmy z niepokojem nadchodzących faksów z wynikami, próbowaliśmy zgadnąć, który z pacjentów będzie wreszcie tym pierwszym, „prawdziwym”, bo wiedzieliśmy już wtedy, że jest to nieuniknione. Nikt z nas wtedy nie przypuszczał, że ta pandemiczna rzeczywistość pozostanie z nami tak długo. Łudziliśmy się, że to kwestia kilku miesięcy. Aż wreszcie przyszedł ten dzień, 17 marca 2020 r. Zwykle nie pamiętam dat, ale ta zostanie ze mną zapewne na zawsze. Nasz pacjent „0” to młody lekarz, który wrócił ze znajomymi z wyjazdu narciarskiego do Francji. Został przyjęty na Oddział z niecharakterystycznymi objawami ostrej infekcji wirusowej. Dla zakaźnika był to niezbyt interesujący przebieg choroby, wymagający jedynie leczenia objawowego. Od tego momentu wszystko przyspiesza.

Jeszcze nie uświadamiamy sobie, że za chwilę cały Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie stanie się oddziałem przeznaczonym dla pacjentów z COVID-19, a nasze życie zawodowe diametralnie się zmieni. Dostaniemy zaproszenie do krainy, która okazuje się intelektualnie płaska, pozbawiona trzeciego wymiaru. Nasza zawodowa codzienność związana z różnorodnością chorób, z jaką pacjenci do nas trafiali, koniecznością wnikliwego poszukiwania diagnozy, została zamieniona na pobieranie wymazów, stosowanie tlenoterapii, układanie pacjenta w pozycji na brzuchu (tzw. prone position), wzywanie anestezjologów, tłumaczenie pacjentowi, który jest w pełni przytomny, że jedyną szansą na uratowanie mu życia jest zaintubowanie go i podłączenie do respiratora, podawanie mu telefonu komórkowego, żeby mógł się pożegnać z rodziną, czarne worki, w które pakowane są ciała zmarłych na COVID-19…

Na szczęście szczepienia i selekcja naturalna, która (zgodnie z teorią Leigh Van Valen mówiącą, że ciągła zmienność, adaptacja i ewolucja pozwalają na przeżycie gatunku) doprowadziła do pojawienia się omikronu, szczepu bardziej zaraźliwego, ale mniej patogennego, spowodowały, że liczba przypadków COVID-19 przebiegających z ciężkim zapaleniem płuc i niewydolnością wielonarządową znacząco się zmniejszyła. To w efekcie po ponad 2 latach pozwoli nam przekształcić się w oddział, który może hospitalizować pacjentów z innymi ciężkimi chorobami zakaźnymi. Czasami, żeby rozładować stres i narastającą w nas frustrację, żartujemy, że zostaliśmy obecnie przekształceni w „Oddział Chorób Wszelakich”, na którym hospitalizowani są pacjenci z różnymi jednostkami chorobowymi, u których stwierdzono nie objawy COVID-19, a jedynie dodatni wymaz dla SARS-CoV-2 RNA.

Po ponad 2 latach trwania pandemii jesteśmy zmęczeni, wypaleni. Zjawisko to jest obserwowane wśród lekarzy chorób zakaźnych na całym świecie. W jednym z raportów zajęliśmy czwarte miejsce pośród specjalności, które najczęściej doświadczają wypalenia zawodowego. Wyprzedzili nas jedynie lekarze oddziałów ratunkowych, intensywnej terapii i oddziałów ginekologiczno-położniczych. Mam jednak wrażenie, że w Polsce odsetek zakaźników, którzy muszą sprostać fizycznemu, emocjonalnemu i psychicznemu wyczerpaniu, jest znacznie wyższy w porównaniu z innymi krajami.

DD: Proces transformacji nie ominął również oddziałów psychiatrycznych. Nie ukrywam, że początkowo czuliśmy się bezradni i wystraszeni. Pierwszy sygnał, że problem infekcji COVID-19 dotyczyć może również naszego oddziału, był związany z objawami infekcji górnych dróg oddechowych u pracownika, który wrócił na początku stycznia 2020 r. z Chin, oraz z podobnymi objawami, które pojawiły się kilkanaście dni potem u kilku pacjentów oddziału. Przeprowadzone postępowanie sanitarno-epidemiologiczne potwierdziło obecność ogniska zakażeń grypy AH1N1 na oddziale. Próba wykluczenia potencjalnej transmisji infekcji COVID-19 uświadomiła nam niedostateczne przygotowanie zarówno nasze, jak i wszelkich służb zajmujących się ochroną sanitarno-epidemiologiczną do funkcjonowania w warunkach narastającej liczby doniesień o rozprzestrzenianiu się infekcji COVID-19 na świecie.

Momentem przełomowym, który można uznać za początek przygotowywania się naszego oddziału klinicznego do pracy w warunkach pandemii, była decyzja dyrektora z 11 marca 2020 r. o zawieszeniu wszystkich przyjęć i wizyt planowych do SU w Krakowie. Dzień ten zapoczątkował intensywne przygotowania do przyjmowania pacjentów COVID+.

Reorganizacja naszej pracy i funkcjonowania oddziału obejmowała cały szereg działań: reorganizację systemu zarządzania oddziałem, ustalenie sposobów komunikacji i ochrony danych, redefinicję relacji w ramach systemu opieki zdrowotnej i relacji z podmiotami zewnętrznymi, ocenę i systematyczne zaspokajanie potrzeb związanych z personelem, ze sprzętem i z bazą lokalową, troskę o stan psychiczny personelu, zabezpieczenie praw pacjenta. W marcu 2020 r. przyjęliśmy pierwszego pacjenta zakażonego wirusem SARS-CoV-2. Szczególnie ważna była dla nas ścisła współpraca z lekarzami oddziałów somatycznych, a zwłaszcza ze specjalistami chorób zakaźnych.

MB-J: W czasie pandemii środowisko medyczne wykazało się ogromną solidarnością. Nasz zespół starał się wspierać innych kolegów, dla których praca z pacjentem zakaźnym była czymś nowym, ale równocześnie my także doświadczaliśmy ogromnego wsparcia m.in. ze strony psychiatrów i psychologów, którzy lepiej niż my zdawali sobie wtedy sprawę z tego, jakie ryzyko niosą za sobą praca wykonywana w poczuciu zagrożenia i towarzyszący jej stres.

DD: Działanie w ramach podwyższonego stresu i poczucia osobistego zagrożenia opisywane jest jako wpływające na efektywność i morale pracowników oraz stwarzające ryzyko wypalenia zawodowego lub rozwoju zespołu stresu pourazowego. Wybuch pandemii COVID-19 to sytuacja obciążająca środowisko medyczne nie tylko poprzez intensywność pracy, ale także w wymiarze psychicznym. Zwłaszcza na początkowym etapie pandemii w kontekście niepokojących doniesień medialnych oczekiwaliśmy, że będzie naszym udziałem praca podobna do obserwowanej we Włoszech. Śledziliśmy relacje medialne pokazujące brak miejsc w szpitalach i bardzo dużą śmiertelność. W rozmowach członków personelu przejawiał się niepokój o własne życie i zdrowie, niepokój o bliskich, niepokój o pacjentów, którym nie będziemy mogli pomóc, a za których będziemy odpowiedzialni, lęk przed tym, że będziemy zmuszeni do stosowania procedur, co do których nie zostaliśmy odpowiednio przeszkoleni, np. inwazyjnych metod wspomagania oddechu.

Wiemy, że praca psychiatry wiąże się z ryzykiem fizycznej agresji ze strony pacjenta, co w wypadku opieki nad pacjentami COVID+ wywołuje dodatkowe poczucie zagrożenia (np. obawę, czy pobudzony pacjent nie spróbuje uszkodzić środków ochrony osobistej personelu). W naszej pracy stałym wyzwaniem jest wypracowanie współpracy z pacjentem w zakresie leczenia i przestrzegania zasad obowiązujących na oddziale. W warunkach pandemii to wyzwanie objęło również konieczność zapewnienia bezpieczeństwa sanitarno-epidemiologicznego (np. hospitalizacja pacjenta nieprzestrzegającego kwarantanny, ryzyko oddalenia się z oddziału chorego COVID+ itp.).

Jednym z najistotniejszych elementów wpływających na możliwość funkcjonowania pomimo pracy w sytuacji podwyższonego stresu było poczucie wspólnoty i wzajemnego wsparcia. Dzięki szybkiemu wprowadzeniu zmianowego systemu pracy możliwe było nie tylko zachowanie rezerw pracowniczych w wypadku rozpoznania zakażenia COVID-19 wśród personelu, ale także zapewnienie możliwości wypoczynku dla personelu po okresie pełnienia swojej zmiany. Koledzy przygotowywali dla całego zespołu przeglądy najnowszych badań i danych naukowych dotyczących podstawowej wiedzy o przebiegu, epidemiologii czy leczeniu infekcji COVID-19, zalecanych w dobie pandemii zmian w organizacji placówek leczniczych, sposobów stosowania środków ochrony osobistej, sposobów dbania o własne zdrowie psychiczne. Staraliśmy się również zapewnić opiekę psychologiczną tym pracownikom, którzy zgłaszali potrzebę pomocy.

MB-J: Początkowy okres pandemii COVID-19 na Oddziale Chorób Zakaźnych to czas szaleńczej, ciężkiej pracy. Organizowaliśmy otaczającą nas rzeczywistość, poprawialiśmy błędy systemu, staraliśmy się pomóc wszystkim, którzy tego potrzebowali. Wspieraliśmy się nawzajem. Nigdy nawet nie przypuszczałam, że jako zespół okażemy się tak zorganizowani, zaangażowani i solidarni. Było nas zbyt mało, mieliśmy zbyt dużo pracy, żeby myśleć o odpoczynku, oszczędzaniu rezerw.

Teraz, po ponad 2 latach trwania pandemii, kiedy jedynie przez niecałe 3 miesiące mogliśmy powrócić do normalnego funkcjonowania, czujemy się zmęczeni i wypaleni. Po raz pierwszy mogę powiedzieć, że nie cieszy mnie moja praca, że martwi mnie brak perspektyw, że z niecierpliwością oczekuję powrotu do pracy na oddziale, który hospitalizuje pacjentów z innymi chorobami zakaźnymi. Kiedy patrzę na zmęczone twarze kolegów, pozbawione blasku oczy, w których trudno już odnaleźć entuzjazm i zaangażowanie, zastanawiam się, na jak długo starczy nam sił psychicznych i fizycznych. Obawiam się o swoich pacjentów, tych zakażonych HIV i tych, którzy zachorują na ciężkie choroby zakaźne o ostrym przebiegu. Myślę o studentach, którzy nie mają możliwości zobaczenia pacjentów z innymi niż COVID-19 chorobami infekcyjnymi. A przecież tajemniczy świat chorób zakaźnych nie zniknął wraz z pojawieniem się nowego koronawirusa, czyha w ukryciu i możemy być pewni, że po wygaśnięciu pandemii będziemy obserwować wzrost zachorowań na inne groźne choroby infekcyjne. Tym bardziej że załamały się w trakcie pandemii różnego rodzaju programy profilaktyczne, w tym szczepień ochronnych. Czekamy z niecierpliwością, kiedy nasz oddział powróci do normalnego funkcjonowania.

DD: Wyzwania pandemii wobec psychiatrii nie ograniczyły się oczywiście do konieczności zmian organizacyjnych i zmagania się z nadmiarem stresu. Złożoność problemu wynika z jednej strony ze społecznych i z psychologicznych konsekwencji izolacji społecznej i innych ograniczeń związanych z sytuacją epidemiczną, zaś z drugiej – z wpływu samego wirusa SARS-CoV-2 na organizm człowieka, w tym i ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Osobnej uwagi wymagają sytuacja pacjentów pozostających już uprzednio pod opieką psychiatrów oraz wpływ zaburzeń psychicznych na ryzyko i przebieg infekcji.

Badacze od samego początku wskazywali, że pandemia przynosi negatywne skutki zdrowotne w zakresie psychiki. Opisano występowanie zwiększonej liczby zaburzeń depresyjnych, lękowych, bezsenności, szeroko pojętego dystresu, a w dłuższej perspektywie – rozwój zaburzeń o charakterze zespołu stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress disorder). Nasilił się problem związany ze szkodliwym używaniem substancji psychoaktywnych i z uzależnieniami, czego konsekwencją stał się wzrost liczby przypadków przemocy domowej. W raporcie wstępnym z badania Zdrowie psychiczne w czasie pandemii COVID-19, opracowanym przez Wydział Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego, pojawiły się informacje, że 75% respondentów określiło epidemię jako stresujące wydarzenie, zaś 37% deklarowało, iż odczuwa objawy charakterystyczne dla PTSD. Z kolei w badaniu Trauma pandemii koronawirusa wśród krakowian, przeprowadzonym na Uniwersytecie Pedagogicznym, 65% respondentów deklarowało istotne zmniejszenie poczucia kontroli nad wydarzeniami w ich życiu, zaś 55% – utratę poczucia stabilizacji i pewności. Niepokojące są dane, że 87% osób sięgało po leki uspokajające i przeciwlękowe.

Pandemia wywołała znaczne zmiany w relacjach międzyludzkich. Codzienne i okazjonalne kontakty zostały zredukowane do sfery domowej, a miejsce zamieszkania stało się jednocześnie miejscem pracy, życia osobistego i towarzyskiego. Zabrakło bezpośrednich i zróżnicowanych spotkań poza rodziną. W relacjach z domownikami zaburzona została równowaga między dystansem a bliskością: w relacjach „zewnętrznych” panował zbyt duży dystans oddalający ludzi od siebie, w środowisku domowym natomiast bliskość często stawała się zbyt intensywna. Wiele ważnych interakcji zostało przeniesionych do rzeczywistości wirtualnej. To musiało spowodować poczucie izolacji i osamotnienia, szczególnie silnie dotykając seniorów. Wiadomo, że taki stan rzeczy ma poważne konsekwencje zdrowotne. Uczucie osamotnienia nasila stany zapalne i zwiększa podatność na stres, które to czynniki wiążą się z chorobami serca, a także upośledza naszą zdolność do zapamiętywania faktów i rozwiązywania problemów. Proporcjonalnie do stopnia odczuwania samotności rośnie ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych (jak: nadciśnienie tętnicze, wzrost stężenia cholesterolu, niedokrwienie serca) oraz ryzyko depresji i zachowań samobójczych. Izolacja społeczna może obniżać zdolność logicznego myślenia, rozumowania i formułowania wniosków, a u starszych osób zwiększa ryzyko choroby Alz-
heimera i deterioracji poznawczej.

Ważnym aspektem jest wpływ infekcji COVID-19 na stan psychiczny i ryzyko występowania ostrych zaburzeń psychicznych (np. zaburzeń świadomości, gwałtownego pogorszenia funkcji poznawczych, zaburzeń nastroju) oraz problemów ujawniających się w dłuższej perspektywie jako tzw. długi ogon COVID-u (np. stanów depresyjnych i lękowych, PTSD, „mgły mózgowej”, poczucia letargu i przewlekłego zmęczenia). Przyczyny tych zjawisk są złożone i obejmują czynniki psychologiczne (takie jak lęk, izolacja, anonimowość pracowników medycznych), a także duszność i związane z nią niedotlenienie OUN, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i mikroudary, bezpośredni wpływ SARS-CoV-2 na komórki nerwowe i glejowe, nadmierną reakcję immunologiczną (burzę cytokinową) oraz stosowane leki (np. glikokortykosteroidy mogą zwiększać ryzyko depresji czy zaburzeń poznawczych). Jakie problemy z zakresu zdrowia psychicznego są obserwowane na oddziale kowidowym?

MB-J: Rozpoznanie COVID-19 jest dla wielu pacjentów momentem traumatycznym, zwłaszcza u tych, u których wiąże się z koniecznością hospitalizacji z powodu niewydolności oddechowej, ale również u tych z lekkim przebiegiem choroby, leczonych w warunkach izolacji domowej niejednokrotnie występują poważne problemy dotyczące zdrowia psychicznego. Dlatego od początku pandemii ściśle współpracujemy z zespołem psychiatrów i psychologów Szpitala Uniwersyteckiego, którzy wspierają nas wiedzą i doświadczeniem. Duszność towarzysząca śródmiąższowemu zapaleniu płuc i ciężkie niedotlenienie organizmu, w tym ośrodkowego układu nerwowego, przyczyniają się do rozwoju zaburzeń lękowych i depresji. Zjawisko to opisywane jest w przypadku innych schorzeń układu oddechowego, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Przyczyny rozwoju zaburzeń psychicznych u pacjentów z COVID-19 mają też prawdopodobnie związek z nadmierną aktywacją cytokin prozapalnych, a także z bezpośrednim wpływem SARS-CoV-2 na OUN. Nie bez znaczenia są też poczucie osamotnienia, izolacji, lęk o innych członków rodziny, brak wiary w skuteczność prowadzonego leczenia, groźba intubacji i sztucznej wentylacji, strach przed śmiercią. Tak jak wspomniałam, również pacjenci o łagodnym przebiegu choroby mogą doświadczać ogromnego lęku, co obserwowaliśmy zwłaszcza na początku pandemii, kiedy zwolnienie z izolacji następowało dopiero po uzyskaniu dwóch kolejnych, ujemnych wymazów i oznaczało w praktyce czasami kilkumiesięczną izolację u osoby bez objawów chorobowych. Groziło to utratą środków do życia, uniemożliwiało normalne funkcjonowanie praktycznie w każdym wymiarze.

DD: Zdarza mi się konsultować chorych, którzy przeszli infekcję w sposób stosunkowo łagodny, tj. bez konieczności hospitalizacji, ale później długo zmagali się z przykrymi objawami: przewlekłym zmęczeniem, utratą energii, zaburzeniami koncentracji uwagi i fluencji słownej, stanami lękowymi. Niedawno przyszedł do mnie niezaszczepiony pacjent, który przez blisko 3 tygodnie zmagał się z kaszlem i wysoką gorączką. Po wyzdrowieniu z COVID-19 rozwinął bardzo nasilony uogólniony zespół lękowy oraz agorafobię. Człowiek ten nigdy wcześniej nie miał żadnych problemów nerwicowych, nigdy nie korzystał z porady psychologa ani psychiatry. Jakie są możliwe mechanizmy tego typu symptomów?

MB-J: Tak zwany long Covid (PASC, post-acute sequelae of coronavirus) definiowany jest jako przetrwałe objawy po przebyciu ostrej fazy zakażenia SARS-CoV-2, utrzymujące się powyżej 12 tygodni. Do najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów należą osłabienie, nietolerancja wysiłku, tzw. mgła pokowidowa, zaburzenia snu, duszność, ból w klatce piersiowej. Częstość występowania „długiego kowidu” nie jest znana, ale dotychczas przeprowadzone badania wykazują, że nawet 10–30% dorosłych po przebyciu COVID-19 cierpi na długofalowe powikłania. Przeprowadzone w Wielkiej Brytanii REACT-Study, które objęło ponad 500 tys. pacjentów po przebyciu COVID-19 uczestniczących w ankiecie zdalnej, wykazało, że 33% z nich miało co najmniej jeden objaw utrzymujący się powyżej 12 tygodni, zaś 15% – trzy lub więcej objawów. Z kolei według Swedish Healthcare Study ponad 10% pracowników medycznych po przebyciu COVID-19 zgłaszało dolegliwości po 8 tygodniach od wyzdrowienia. Na pewno konieczne jest prowadzenie dalszych badań, które pozwolą na zrozumienie patologii i mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój powikłań występujących po przebyciu COVID-19. Tym bardziej że wielu pacjentów, u których stwierdza się long Covid, to osoby młode, między 35. a 45. r.ż., bez schorzeń współistniejących. Często mieli oni łagodny przebieg COVID-19 i nie wymagali hospitalizacji, nie stwierdza się u nich również objawów uszkodzenia narządów w związku z przebytym zakażeniem SARS-CoV-2. Zgłaszane dolegliwości mogą być spowodowane dysfunkcją układu autonomicznego lub być związane z mikroangiopatią i uszkodzeniem śródbłonka.

Dużo miejsca poświęca się „mgle pokowidowej”, w przebiegu której mogą wystąpić zaburzenia pamięci krótkotrwałej, trudności w skupieniu uwagi, koncentracji, znalezieniu właściwego wyrazu czy wykonywaniu codziennych czynności. W przypadku pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19, wymagających hospitalizacji, powikłania ze strony OUN mogą mieć różnorodne przyczyny i być następstwem niedotlenienia, udarów, zapalenia OUN, miopatii i neuropatii stanu krytycznego, encefalopatii metabolicznej. Na liście powikłań znajdują się, występujące bardzo często, zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia snu, a nawet demencja.

Należy podkreślić, że ustalenie prawidłowego postępowania diagnostycznego i leczenia nie jest łatwe, tym bardziej że w większości przypadków brakuje korelacji między zgłaszanymi objawami a zmianami w badaniu fizykalnym. Dlatego ocena pacjenta z odległymi konsekwencjami zakażenia SARS-
-CoV-2 wymaga bardzo starannego, wielospecjalistycznego podejścia. W tym przypadku ustępujemy miejsca psychiatrom, pulmonologom, kardiologom, immunologom i neurologom.

DD: Związki psychiatrii z chorobami zakaźnymi mają oczywiście znacznie dłuższą historię. W XIX w. odnotowano masowy napływ do instytucji psychiatrycznych pacjentów z kiłą. Kiła układu nerwowego dawała różnorodne objawy przypominające psychozy schizofreniczne bądź maniakalne. Zespół maniakalny występował np. we wczesnym stadium kiłowego zapalenia opon mózgowych. Znany jest przypadek szacownego profesora chemii z Frankfurtu, który nieoczekiwanie przerwał wykład i zaczął opowiadać studentom miejskie plotki. Poprzedniego dnia zakupił kilka samochodów i sto zegarków. William Perfect w swoim wydanym w 1787 r. podręczniku psychiatrii tak oto opisywał przebieg choroby u mężczyzny w średnim wieku: „Oto jak zaczęło objawiać się jego szaleństwo: usiłował wyciągnąć od swojego bankiera kwotę znacznie przewyższającą stan jego konta; przygnębiony odmową niespodziewanie począł wystawiać czeki na olbrzymie sumy i rozdawać je instytucjom, z którymi nie miał żadnych związków. Następnie zaczął uważać się za ministra sprawiedliwości, króla Hiszpanii oraz księcia Bawarii”. W dalszym przebiegu choroby u pacjenta „doszło do stopniowego rozkładu psychiki: intelektualnie stoczył się do granic idiotyzmu”.

Gdy Guy de Maupassant zaraził się krętkiem bladym, wpadał w szał i ciągle oganiał się od wyimaginowanych owadów. Objawy podobne do schizofrenii mieli również cierpiący na syfilis Jan III Sobieski, Vincent van Gogh i Fryderyk Nietzsche. Kiła była postrachem dziewiętnastowiecznej klasy średniej. Światełko w tunelu pojawiło się za sprawą austriackiego psychiatry Juliusa Wagnera-Jauregga. W 1883 r. zauważył on, że u pacjentki, która zachorowała na różę, doszło do remisji objawów psychotycznych. To skłoniło go do badania związku między gorączką a chorobami psychicznymi. W efekcie zasugerował, że można leczyć psychozy, także te wywołane kiłą, za pomocą zakażenia chorych malarią. Pierwszy pacjent z zaawansowaną kiłą układu nerwowego został poddany tej metodzie w 1917 r. Rok później Wagner-Jauregg opublikował wyniki leczenia dziewięciu pacjentów, co przełamało nihilizm terapeutyczny dominujący wśród psychiatrów poprzednich pokoleń. W 1927 r. austriacki lekarz otrzymał Nagrodę Nobla. Niestety, leczenie było trudne, kosztowne i niebezpieczne. Dopiero gdy w latach 50. XX w. kiłę zaczęto leczyć penicyliną, chorzy uważani za schizofreników masowo opuszczali szpitale psychiatryczne.

Dziś kiła OUN poszła wśród psychiatrów w zapomnienie, chociaż pewnie niesłusznie. Z mojej praktyki pamiętam 39-letniego chorego z wywiadem uzależnienia od heroiny, przyjętego do Kliniki Psychiatrii w Krakowie z powodu nasilających się objawów depresyjnych, którym towarzyszyły symptomy neurologiczne: jąkanie się, zawroty głowy, powtarzające się upadki, zmiana charakteru pisma (mikrografia). Podjęto dogłębną diagnostykę neurologiczną, wykonano badania serologiczne i potwierdzono kiłę ośrodkowego układu nerwowego. W związku z różnorodnym i nieswoistym obrazem klinicznym kiła – ten „kameleon objawów psychiatrycznych” – wciąż powinna być uwzględniana w diagnostyce różnicowej zaburzeń psychiatrycznych, szczególnie o nietypowym przebiegu. Jak aktualnie wygląda zachorowalność na kiłę i czy choroba ta stanowi wyzwanie dla lekarzy?

MB-J: Od 2000 r. częstość występowania kiły i innych chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych (STDs, sexually transmitted diseases) znacznie wzrosła w krajach rozwiniętych. Dotyczy to przede wszystkim mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM, men who have sex with men) i pacjentów zakażonych HIV. Wzrost zachorowań na kiłę ma bezpośredni związek ze zjawiskiem chemseksu, które definiowane jest jako przyjmowanie substancji psychoaktywnych w celu podejmowania kontaktów seksualnych. Coraz częściej obserwujemy również transmisję heteroseksualną Treponema pallidum, a co za tym idzie – zakażenia wśród kobiet i przypadki kiły wrodzonej. Pandemia COVID-19 tylko pogorszyła sytuację epidemiologiczną w tym zakresie, negatywnie wpływając na prowadzone programy profilaktyczne i testowanie w kierunku STDs. W 2019 r. w Polsce stwierdzono 1607 przypadków kiły, zaś w 2020 r. tylko 750. To wynik gorszego testowania, co w trakcie pandemii obserwujemy na całym świecie. Dane zaprezentowane w trakcie jednej z konferencji w USA wykazały zmniejszenie częstości wykonywania testów w kierunku kiły w 2021 r. o ponad 24%, a jest to kraj, w którym bardzo dobrze rozwinięte są programy profilaktyczne w zakresie chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych.

Musimy więc pamiętać, że co prawda kiła to choroba, którą leczy się stosunkowo łatwo, ale trudno diagnozuje, a obraz kliniczny kiły może imitować wiele innych schorzeń. Stąd też potrzeba, by nie tylko specjaliści chorób zakaźnych i wenerolodzy znali epidemiologię, objawy kliniczne, zasady diagnostyki i leczenia tej choroby. Często popełnianym błędem jest nieuwzględnianie możliwości zakażenia Treponema pallidum w grupie osób młodych, nastoletnich, które rozpoczynają aktywność seksualną coraz wcześniej, ale także w grupie osób po 60. czy 65. r.ż. Podobnie jak w przypadku zakażenia HIV, również jeśli chodzi o inne choroby przenoszone drogą kontaktów seksualnych powinniśmy unikać sformułowania „grupy ryzyka”. Przed chorobami przenoszonymi drogą kontaktów seksualnych nie chronią wiek, wykształcenie czy wykonywany zawód. Lekarze często zakładają, że osoby starsze nie mają kontaktów seksualnych, że wszyscy geje to ludzie młodzi, że wszyscy ludzie pozostający w długotrwałych związkach są heteroseksualni i monogamiczni. Tymczasem choroby przenoszone drogą kontaktów seksualnych – nie tylko kiła, lecz także rzeżączka, chlamydioza, wszawica łonowa i świerzb – należą do jednych z częściej występujących chorób infekcyjnych.

DD: Inną chorobą zakaźną, która znalazła się w podręcznikach psychiatrii, jest gruźlica. Od XVII w. postulowano jej związek z melancholią. Choroba ta stała się niemalże symbolem epoki romantyzmu. Kulturowy wizerunek gruźlików to ludzie piękni, uduchowieni, subtelni, których eteryczność budziła skojarzenia z anielską bezcielesnością. Tragiczna aura otaczająca chorobę opierała się w głównej mierze na niezwykłości „istnień przerwanych”, na nieuchronności losu świetnie zapowiadających się młodych artystów, których twórczość naznaczona była stygmatem przedwczesnej śmierci. Choroba płuc zaczęła być traktowana jak choroba ducha. Rzeczywisty, ujmowany w kategoriach medycznych przebieg gruźlicy nie znalazł się w obszarze zainteresowań ówczesnej kultury artystycznej. Mimo to obraz chorego przechwyciła najpierw literatura, a później sztuki plastyczne. Jak pisał René Dubos: „Choroba zakłóciła normy życia i zachowania kilku pokoleń, zabijając młodych, wchodzących w dojrzałość oraz niszcząc ich fizyczne i psychiczne zdrowie”. Suchoty stały się dramatem młodego pokolenia, stwarzając warunki dla rozwoju romantycznej indywidualności. Znakomicie wpisywały się w charakterystyczną dla tamtej epoki gloryfikację melancholii i egzystencjalnego cierpienia.

Gruźlica wpisała się w historię psychiatrii z jeszcze jednego powodu. W 1952 r. do leczenia gruźlicy wprowadzono antybiotyk izoniazyd. Wkrótce pojawiły się opisy pacjentów Staten Island Sea View Hospital otrzymujących ten preparat „tańczących na korytarzach szpitalnych pomimo dziur w płucach”. Zauważono, że izoniazyd ma działanie euforyzujące, socjalizujące, poprawiające sen. Stało się to inspiracją do badań nad działaniem przeciwdepresyjnym pochodnych izoniazydu, w efekcie czego w 1958 r. wprowadzono na rynek iproniazyd, będący inhibitorem monoaminooksydazy. To nie tylko pozwoliło po raz pierwszy skutecznie leczyć depresję, ale także zapoczątkowało katecholaminową teorię zaburzeń afektywnych.

Szczepienia przeciwko gruźlicy oraz skuteczne leki dawały nadzieję na całkowite opanowanie tej choroby. Jednak od lat 80. XX w. gruźlica ponownie stała się poważnym problem zdrowotnym w wielu krajach. Jakie są przyczyny tego zjawiska i jak wygląda epidemiologia gruźlicy w Polsce?

MB-J: Gruźlica to nadal, pomimo szczepień i dostępnych leków, bardzo poważny problem medyczny, jedna z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie z powodu chorób zakaźnych. Przyjmuje się, że nawet 1,7 mld ludzi może być zakażonych prątkiem gruźlicy, a u 5–10% z nich może dojść do reaktywacji zakażenia i rozwoju aktywnej postaci choroby.

Gruźlica to choroba kojarzona z niedostatkiem czy przeludnieniem, ale kraje rozwinięte nie są od niej wolne. Ważnym czynnikiem powodującym wzrost zachorowań jest zakażenie HIV, które znacząco zwiększa zarówno ryzyko wystąpienia pierwotnej gruźlicy, jak i reaktywacji. Stosowana od ponad 100 lat szczepionka BCG, zawierająca żywe, atenuowane prątki Mycobacterium bovis, znacząco zmniejsza zachorowanie na gruźlicę u dzieci, niestety z czasem jej skuteczność maleje i w grupie dorosłych możemy liczyć głównie na zmniejszenie częstości występowania najcięższych postaci choroby, takich jak np. gruźlica ośrodkowego układu nerwowego. Stąd od wielu lat prowadzone są badania nad nową, bardziej skuteczną szczepionką, co jest niezmiernie ważne również w aspekcie pojawiania się prątków wielolekoopornych. W 2006 r. CDC (Center of Disease Control and Prevention) i WHO zwróciły uwagę na pojawienie się gruźlicy XDR, opornej na co najmniej trzy leki z tzw. drugiej linii. To w znaczący sposób ogranicza możliwości terapeutyczne i powoduje, że zwiększa się ryzyko zgonu. Gruźlica wielolekooporna stanowi także poważne zagrożenie dla pracowników medycznych.

Również, a może przede wszystkim, w przypadku gruźlicy pandemia uniemożliwiała zrealizowanie wcześniejszych planów związanych z profilaktyką i leczeniem tej bardzo groźnej choroby zakaźnej. Według danych WHO w jej trakcie znacząco zmniejszyła się liczba nowo zdiagnozowanych przypadków gruźlicy, z 7,1 mln w 2019 r. do 5,8 mln w 2020 r., a w 16 krajach, w tym Indiach, Indonezji i Filipinach, jej wykrywalność spadła aż o 93%. To bardzo niebezpieczny trend epidemiologiczny, który może być zapowiedzią ponownego znacznego wzrostu zachorowań w najbliższej przyszłości, tym bardziej że migracje ludności i wojny to zjawiska, którym zawsze towarzyszy wzrost występowania najgroźniejszych chorób zakaźnych.

Sunan Sontag tak pisała o gruźlicy: „Gruźlica to dezintegracja, roztopienie w gorączce, dematerializacja… Gruźlica przynosi ponoć lekką śmierć.” Tym razem jednak ta jedna z najważniejszych intelektualistek XX w. myliła się. Gruźlica to ból, cierpienie, ryzyko wystąpienia bardzo ciężkich, zagrażających życiu powikłań. Nie tak dawno hospitalizowaliśmy młodego mężczyznę z zakażeniem HIV i gruźlicą prosówkową, u którego w przebiegu gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych śródpiersia doszło do perforacji przełyku i wytworzenia przetoki śródpiersiowo-oskrzelowej. Dlatego lepiej istotę choroby oddał chorujący na nią Max Blecher, który tak m.in. pisał w swojej książce pt. Rozświetlona jama. Dziennik sanatoryjny: „W ciele jednego chorego nie ma miejsca na cały ból świata. W końcu albo chory musi umrzeć, albo następuje poprawa…”.

DD: Nierzadko do gabinetu lekarza psychiatry trafiają pacjenci z boreliozą. Jako część obrazu klinicznego choroby opisywane są objawy depresyjne, często współistniejące z lękiem, zespół przewlekłego zmęczenia czy zaburzenia snu. Najczęstszym rozpoznaniem neuropsychiatrycznym jest encefalopatia z ograniczeniem adaptacji społecznej, ze zmianą zachowania, z labilnością emocjonalną, dysforią, wybuchami złości i gniewu, zaleganiem afektu oraz z osłabieniem funkcji poznawczych. Mam jednak wrażenie, że przez niektórych lekarzy rozpoznanie neuroboreliozy jest ustalane zbyt pochopnie.

MB-J: Przed pojawieniem się COVID-19 borelioza była najbardziej „nielubianą” przez zakaźników jednostką chorobową, właśnie z powodu jej nadrozpoznawalności i stosowania alternatywnych, niezgodnych z wiedzą medyczną metod leczenia. Dlatego należy podkreślić, że badania serologiczne w kierunku boreliozy powinny być zlecone w tych sytuacjach, kiedy obraz kliniczny sugeruje możliwość jej wystąpienia. Ważne jest też ich odpowiednie, tzw. dwustopniowe przeprowadzenie – czyli nigdy nie zaczynamy diagnozowania boreliozy od wykonania testu potwierdzenia, Western Blot (WB). Wpierw musi być wykonany test immunoenzymatyczny metodą ELISA i dopiero gdy jest on dodatni, zlecamy test WB.

Zdarzało mi się widzieć w swojej praktyce pacjentów, którzy przez klika miesięcy byli leczeni antybiotykami z powodu dodatniego wyniku w kierunku boreliozy, mimo że obraz kliniczny jednoznacznie sugerował konieczność przeprowadzenia diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej. Wielu pacjentów, którzy trafiają do naszych gabinetów, ma zaburzenia lękowe, depresyjne i wymaga pilnej pomocy ze strony specjalisty psychiatrii, a nie chorób zakaźnych. Czasami trudno jest ich przekonać, że dodatni wynik testu serologicznego nie jest równoznaczny z rozpoznaniem choroby, że pozwala tylko na potwierdzenie obecności przeciwciał, które mogą, ale nie muszą oznaczać w tym przypadku aktywnej postaci choroby.

DD: Obszarem ścisłej współpracy psychiatry i zakaźnika jest infekcja HIV oraz AIDS. Zdarza się, że psychiatrzy jako pierwsi podejmują diagnostykę u pacjentów uzależnionych czy uprawiających ryzykowny seks (np. w trakcie epizodów maniakalnych). Psychiatra może też być lekarzem konsultującym. W takim wypadku spotyka się z wieloma problemami, jak: zaburzenia adaptacyjne, reakcja na wiadomość o zakażeniu, problematyka związana z ciężką, przewlekłą chorobą (depresja, zaburzenia lękowe), zaburzenia organiczne, wynikające z działania HIV na centralny system nerwowy: ostre zaburzenia świadomości, otępienie (HAD, HIV-associated dementia), organiczne zaburzenia osobowości, organiczne zaburzenia afektywne, zaburzenia organiczne wynikające ze schorzeń wtórnych (infekcje oportunistyczne, guzy mózgu, np. chłoniak, mięsak Kaposiego), zaburzenia w wyniku działań ubocznych leków przeciwwirusowych (depresja, mania, psychoza), zaburzenia psychiczne występujące wcześniej, które mogły się przyczynić do zakażenia (np. choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia, zaburzenia osobowości), uzależnienie od narkotyków i alkoholu i jego powikłania psychiatryczne, tendencje samobójcze, kryzysy psychospołeczne (bezdomność, izolacja, stygmatyzacja).

Otępienie związane z HIV rozwija się u 7–10% chorych na AIDS. U 22–30% bez-
objawowych nosicieli można stwierdzić łagodne zaburzenia funkcji poznawczych. Początkowe objawy obejmują: spowolnienie procesów poznawczych, zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi, apatię, wycofanie, dysforię, zaburzenia zachowania, zaburzenia równowagi. W dalszym przebiegu dołączają zaburzenia orientacji, zaburzenia koordynacji ruchowej, ataksja, drżenia, wzmożenie napięcia mięśniowego. Mogą wystąpić: mutyzm, psychoza organiczna, niedowłady kończyn dolnych. Czynniki ryzyka rozwoju otępienia obejmują: wysoki poziom wiremii w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym, przyjmowanie kokainy, amfetaminy lub narkotyków dożylnych.

U 22–45% pacjentów seropozytywnych występują objawy zaburzeń depresyjnych. Diagnostyka jest utrudniona poprzez nakładanie się objawów depresyjnych na objawy choroby podstawowej (np. zmęczenie, niecharakterystyczne dolegliwości bólowe, spadek łaknienia i chudnięcie, zaburzenia snu). W przebiegu AIDS dość często pojawiają się dysforia i drażliwość. Jeśli u chorego występują zaburzenia nastroju, konieczna jest ocena ryzyka samobójstwa.

Postęp leczenia spowodował, że zakażenie HIV przestało być wyrokiem. Wielu zakażonych nie rozwija pełnoobjawowego AIDS ani nie odczuwa większych skutków infekcji. Jak obecnie wyglądają leczenie i prognoza?

MB-J: W 1981 r., w związku z pojawieniem się w dużych miastach Stanów Zjednoczonych licznych przypadków zachorowania wśród młodych homoseksualnych mężczyzn na tak rzadkie choroby jak pneumocystozowe zapalenie płuc czy mięsak Kaposiego, po raz pierwszy zaczęliśmy sobie uświadamiać, że mamy do czynienia z nową, najprawdopodobniej zakaźną chorobą, która doprowadza do destrukcji układu immunologicznego. Od tego czasu dokonał się ogromny postęp. Wprowadzenie w 1996 r. skojarzonej terapii antyretrowiruswej, tzw. HAART (highly active antiretroviral therapy), spowodowało, że HIV stał się chorobą przewlekłą, a czas przeżycia pacjentów jest obecnie porównywalny z populacją ogólną. Obecnie leczenie jest nie tylko skuteczne, ale także bardzo bezpieczne i wygodne: zwykle to jedna tabletka stosowana raz dziennie. Ponieważ nie jesteśmy w stanie na aktualnym etapie wiedzy doprowadzić do eradykacji HIV z organizmu, pacjent musi przyjmować leki do końca życia, a współpraca, czyli ich regularne stosowanie, jest najważniejszym elementem zapewniającym powodzenie terapii antyretrowirusowej.

Należy podkreślić, że aktualnie zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami leczymy wszystkich zakażonych pacjentów, niezależnie od poziomu limfocytów CD4 i wiremii HIV, a terapię włączamy bardzo szybko – nawet w trakcie pierwszej wizyty – i nie później niż 7 dni od chwili rozpoznania zakażenia. Takie postępowanie pozwala nam nie tylko spowodować, że jakość życia osób zakażonych HIV jest bardzo dobra, ale ma także bardzo duże znaczenie epidemiologicznie. Obecnie obowiązuje zasada U = U (undetectable = untransmitable), oznaczająca, że osoba skutecznie leczona antyretrowirusowo, u której poziom HIV-RNA w surowicy jest niewykrywalny, jest niezakaźna dla swoich partnerów seksualnych. To właśnie dlatego zakładaliśmy, że przy spełnieniu najważniejszych „90”: 90% osób zakażonych HIV zdiagnozowanych, 90% zdiagnozowanych leczonych antyretrowirusowo, 90% leczonych z niewykrywalną wiremią HIV, uda nam się do 2030 r. zahamować pandemię HIV. Niestety i tym razem COVID-19 spowodował, że najprawdopodobniej ten cel nie zostanie osiągnięty, a obecnie obserwujemy wzrost pandemii HIV, która ponownie nabrała rozpędu. Obserwujemy znacznie więcej nowych zachorowań, zaś szczególny niepokój budzi liczba pacjentów, którzy są zdiagnozowani w późnym stadium zakażenia, niejednokrotnie w stadium pełnoobjawowego AIDS.

DD: Na konsultację do psychiatry trafiają również pacjenci z wirusowym zapaleniem wątroby (WZW) leczeni interferonem. Najczęstszym powodem konieczności podjęcia leczenia psychiatrycznego są zaburzenia depresyjne, które mogą mieć ciężki przebieg. Choroby afektywne w wywiadzie, zwłaszcza z głębokimi epizodami zaburzeń nastroju i/lub próbami samobójczymi, są powodem niekwalifikowania się chorego do terapii interferonem. Przy historii łagodniejszych stanów depresyjnych niekiedy psychiatra decyduje się na profilaktyczne podawanie niewielkiej dawki leku przeciwdepresyjnego. Obecnie istnieją również inne, mniej obciążające sposoby leczenia wirusowego zapalenia wątroby. Jakie obowiązują standardy leczenia oraz wskazania i przeciwwskazania do stosowania interferonu? Czy w praktyce hepatologicznej obserwowane są psychiatryczne powikłania leczenia?

MB-J: Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C to przykład największego postępu, jaki się dokonał w terapii chorób zakaźnych. Obecnie dostępne są leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (tzw. DAA, directly acting antivirals), takie jak inhibitory NS3 proteazy, inhibitory NS5B polimerazy i inhibitory NS5A. Ich wprowadzenie pozwoliło nie tylko na zrezygnowanie z interferonu, ale – przede wszystkim – na wyleczenie niemal 100% pacjentów. To, co jest jeszcze niemożliwe w przypadku zakażenia HIV, czyli eradykacja wirusa z organizmu pacjenta, stało się faktem w przypadku HCV. Ponadto nowoczesne leki przeciw WZW typu C cechują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa.

Gorzej wygląda sytuacja, jeśli chodzi o postępy w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Na obecnym etapie wiedzy i możliwości terapeutycznych wyeliminowanie wirusa jest nieosiągalne z powodu episomalnej postaci DNA HBV (cccDNA, covalently closed circular DNA), która jest strukturą o bardzo dużej oporności na działanie współcześnie dostępnych leków przeciwwirusowych. Przetrwanie tej postaci HBV-DNA jest odpowiedzialne również za nawroty zakażenia.

W związku z powyższym podobnie jak w przypadku zakażenia HIV cel terapii WZW typu B stanowią uzyskanie pełnej supresji replikacji wirusa i niewykrywalny poziom HBV-DNA w surowicy pacjenta, a w leczeniu, obok nukleotydowych i nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, nadal stosowany jest interferon.

DD: Ten krótki przegląd pokazał, jak wiele jest obszarów stycznych psychiatrii i chorób zakaźnych. Miejmy nadzieję, że przekłada się to na codzienną dobrą praktykę współpracy interdyscyplinarnej. Bardzo dziękuję za tę rozmowę.

Piśmiennictwo:

1. Dubos R., Dubos J.: The White Plague. Tuberculosis 1987, Man and Society, London.

2. Heitzman J.: Wpływ pandemii COVID-19 na zdrowie psychiczne. Psychiatr. Pol. 2020; 54(2): 187-198.

3. Pilecki M., Dimter A., Siwek M. et al.: Transformacja i zasady działania psychiatrycznego oddziału jednoimiennego w trakcie pandemii COVID-19. Psychiatr. Pol. 2020; 54(5): 865-875.

4. Rymaszewska J., Dudek D.: Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych. Praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdańsk 2009.

5. Shorter E.: Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu. WSiP, Warszawa 2005.

6. Styczeń K., Siwek M., Dudek D.: Choroby zapomniane – kiła ośrodkowego układu nerwowego. W: Rabe-Jabłońska J. (red.): Trudne diagnozy psychiatryczne. Analiza przypadków. PZWL, Warszawa 2014, s. 116-122.

7. Szubert M.: Gruźlica w dyskursie maladycznym. Postscriptum Polonistyczne 2008; 2(2): 97-111.

8. Jan Wnęk, Pandemia grypy hiszpanki (1918-1919) w świetle polskiej prasy. Archiwum Historii i Filozofii Medycyny 2014, 77, 16-23.

ROZmowa 2

Między życiem a śmiercią – między ciałem a psychiką

Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii – dr n. med. Konstanty Szułdrzyński

Specjalista psychoterapeuta, psycholog kliniczny – dr n. med. Katarzyna Cyranka

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 3

Diabetologia w obliczu nowoczesnych technologii – szanse, wyzwania i jakość życia diabetyka

Specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii – prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa

Specjalista psychoterapeuta, psycholog kliniczny – dr n. med. Katarzyna Cyranka

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 4

Otyłość – problem interdyscyplinarny

Specjalista chorób wewnętrznych i zdrowia publicznego oraz europejski specjalista leczenia otyłości – prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz

Specjalista psychiatra – prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 5

O zaburzeniach odżywiania

Specjalista chorób wewnętrznych i żywienia klinicznego – dr n. med. Anna Zmarzły

Specjalista psychiatra – dr n. med. Monika Szewczuk-Bogusławska

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 6

O współczesnych nałogach i uzależnieniach

Specjalista psycholog i psychoterapeuta CBT, neurokognitywista – prof. dr hab. n. med. Mateusz Gola

Specjalista psychiatra – prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 7

Dr Milton H. Erickson – psychiatra, który wprowadził współczesną hipnozę kliniczną do psychoterapii

Psycholog, psychoterapeuta – dr hum. Krzysztof R. Karauda

Specjalista psychiatra, psychoterapeuta – prof. dr hab. n. med. Tomasz Pawłowski

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 8

Problematyczna płeć (dysforia płciowa)

Specjalista psychiatra, specjalista seksuolog – dr n. med. Bartosz Grabski, FECSM, WPATH-CM

Specjalista psychiatra – dr hab. n. med. Krzysztof Małyszczak, prof. UMW

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 9

Rodzić po ludzku, czyli położnik i psychiatra jako sojusznicy w opiece nad kobietą ciężarną

Specjalista położnik – prof. dr hab. n. med. Hubert Huras

Specjalista psychiatra – prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

To wyłącznie fragment pyblikacji

ROZmowa 10

O sztuce rozmowy z Pacjentem w podeszłym wieku

Specjalista psychiatra – dr n. med. Wojciech Rachel

Specjalista geriatra – prof. dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski

To wyłącznie fragment pyblikacji