Astma w codziennej praktyce klinicznej

© Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2018

RECENZJA

dr hab. n. med. Maciej Kupczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

AUTORZY

dr hab. n. med. Marta Dąbrowska, dr n. med. Katarzyna Białek-Gosk, prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

PROJEKT OKŁADKI

Ewa Brykowska-Liniecka

REDAKTOR PROWADZĄCA

Maria Liedke

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka, Agnieszka Jaworska-Bułdan

KOREKTA

Marcin Kuźma, Izabela Olek

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o. sp.k.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (0-22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze

Warszawa 2018

ISBN 978-83-65471-47-5

Szanowni Czytelnicy,

przedstawiamy Państwu podręcznik, w którym staraliśmy się zaprezentować aktualną i praktyczną wiedzę obejmującą przyczyny, patomechanizm, objawy, diagnostykę oraz leczenie astmy. Astma to jedna z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego, występująca zarówno u dzieci, młodzieży, dorosłych, jak i osób w podeszłym wieku. Dlatego większość lekarzy spotka chorych na astmę w swojej praktyce zawodowej. Książka powstała przede wszystkim z myślą o lekarzach rodzinnych i internistach, ale wierzymy, że okaże się pomocna także dla lekarzy innych specjalności.

Podręcznik ma formę pytań i odpowiedzi. Pytania w nim zawarte najczęściej pojawiają się w codziennej praktyce lekarskiej, a znajomość prawidłowej odpowiedzi na nie jest – w opinii autorów – warunkiem skutecznego leczenia chorych na astmę. Na końcu każdego rozdziału zamieszczono wykaz wybranych pozycji piśmiennictwa, które mogą się okazać przydatne w razie konieczności dalszego pogłębienia wiedzy. Pomimo opublikowanych w ostatnich latach licznych badań, które przyczyniły się do lepszego poznania patomechanizmów astmy, choroba wciąż kryje przed nami niejedną tajemnicę.

Mamy nadzieję, że książka ta pomoże Państwu w podejmowaniu codziennych decyzji i przyczyni się do poprawy jakości leczenia chorych na astmę. Będziemy wdzięczni za uwagi i komentarze, które mogłyby zostać wykorzystane w kolejnych wydaniach opracowania.

dr hab. n. med. Marta Dąbrowska

dr n. med. Katarzyna Białek-Gosk

prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke

STOSOWANE SKRÓTY

ACO – współwystępowanie astmy i POChP (ang. asthma-COPD overlap)

ACQ – kwestionariusz kontroli astmy (ang. Asthma Control Questionnaire)

ACT – test kontroli astmy (ang. Asthma Control Test)

ASA – kwas acetylosalicylowy (aspiryna)

ATS – Amerykańskie Towarzystwo Chorób Płuc (ang. American Thoracic Society)

BTS – Brytyjskie Towarzystwo Chorób Płuc (ang. British Thoracic Society)

CRP – białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein)

CVA – kaszlowy wariant astmy (ang. cough variant asthma)

DPI – inhalator proszkowy (ang. dry powder inhaler)

ERS – Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (ang. European Respiratory Society)

FeNO – stężenie (liczba cząsteczek na bilion) tlenku azotu w powietrzu wydychanym (ang. fractinal concentration of exhaled nitric oxide)

FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (ang. forced expiratory volume in 1 second)

FEV1/FVC – wskaźnik pseudo-Tiffneau

FVC – natężona pojemność życiowa (ang. forced vital capacity)

GERD – choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease)

GINA – Światowa Inicjatywna dla Astmy (ang. Global Initiative for Asthma)

GKS – glikokortykosteroidy

GOLD – Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (ang. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

LABA – długo działający β2-mimetyk (ang. long-acting β2-agonist)

LTRA – antagonista receptora leukotrienowego (ang. leukotriene receptor antagonists)

NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

PEF – szczytowy przepływ wydechowy (ang. peak expiratory flow)

pMDI – inhalator ciśnieniowy (ang. pressurised Metered Dose Inhaler)

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

PTA – Polskie Towarzystwo Alergologiczne

SABA – krótko działający β2-mimetyk (ang. short-acting β2-agonists)

SAMA – krótko działający antagonista receptora muskarynowego (ang. short-acting muscarinic antagonist)

VC – pojemność życiowa (ang. vital capacity)

wGKS – wziewne glikokortykosteroidy

1 Co to jest astma?

Astma jest definiowana jako heterogenna choroba zapalna dróg oddechowych, która charakteryzuje się występowaniem:

• duszności, krótkiego oddechu

• ucisku w klatce piersiowej

• kaszlu

• świstów.

Objawy mogą mieć różną intensywność, a towarzyszy im zmieniające się w czasie ograniczenie przepływu w drogach oddechowych.

Astma należy do najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego. Mimo postępu wiedzy, który pozwolił na lepsze zrozumienie mechanizmów choroby, wprowadzenie nowych metod diagnostycznych, a także nowych leków i metod ich aplikacji, właściwe rozpoznanie astmy oraz dobra jej kontrola wciąż stanowią istotne problemy medyczne.

Spośród innych przewlekłych chorób układu oddechowego astma wyróżnia się licznymi cechami, które odpowiadają za jej szczególne znaczenie dla zdrowia jednostki, a także zdrowia publicznego. To jedna z nielicznych przewlekłych chorób układu oddechowego, która może dotyczyć wszystkich grup wiekowych. Na astmę chorują dzieci, osoby dorosłe i osoby w wieku podeszłym. Przewlekłość astmy i jej objawów powoduje określone implikacje, nie tylko w sferze fizycznej, ale także psychicznej. Wynikają one m.in. z trudności w przyjęciu i zaakceptowaniu przez osoby w młodym wieku informacji o przewlekłej chorobie. Skutkować to może utrudnieniem współpracy ze strony chorego (obniżeniem compliance), a w konsekwencji zmniejszeniem skuteczności leczenia, brakiem kontroli choroby i rozwojem zmian strukturalnych w drogach oddechowych (remodeling). Niezależnie od przewlekłego charakteru choroby typową cechą astmy są zaostrzenia, które nie tylko destabilizują czynność układu oddechowego, ale także wywierają wyjątkowo niekorzystny wpływ na psychikę chorych i możliwość normalnego funkcjonowania w życiu społecznym.

Ważnym społecznie zagadnieniem są ekonomiczne skutki astmy. W USA szacuje się, że łączne roczne koszty leczenia astmy, tj. bezpośrednie koszty medyczne (leki, hospitalizacje) oraz koszty pośrednie, w tym wynikające z nieobecności w pracy czy w szkole, przekraczają 56 miliardów dolarów. W Polsce szacunkowy średni koszt pośredni wyliczony na podstawie wieloośrodkowego badania klinicznego przeprowadzonego w 2012 r. wyniósł blisko 17 580 PLN na pacjenta na rok, przy koszcie bezpośrednim 3241 PLN na pacjenta na rok (bez uwzględnienia stopnia ciężkości choroby).

Astma to choroba o zróżnicowanej patogenezie (w której odgrywają rolę czynniki zarówno genetyczne, jak i środowiskowe) oraz niejednorodnym obrazie klinicznym i immunopatologicznym. Dzięki postępowi wiedzy na temat astmy obecnie istnieją możliwości wyodrębnienia podgrup chorych o zbliżonych cechach klinicznych lub immunologicznych (tzw. fenotypów), co może się przyczynić się do indywidualizacji i poprawy skuteczności jej terapii. To szczególnie istotne w kontekście unikania działań niepożądanych leków (np. glikokortykosteroidów u dzieci).

Piśmiennictwo:

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018. [online: http://www.ginasthma.org].

2 Jak często występuje astma?

Astma stanowi bardzo istotny problem zdrowotny, który dotyka różnych populacji i społeczności. Dane przedstawione w dokumencie GINA wskazują, że zapadalność na astmę ma tendencję wzrostową. Szacuje się, że choruje na nią ok. 300 milionów osób na świecie, a w Europie liczba chorych wynosi ok. 30 milionów. Dane epidemiologiczne z różnych regionów i krajów wskazują na duże geograficzne zróżnicowanie rozpowszechnienia astmy. Chorobowość w znacznym stopniu zależy także od wieku badanej populacji. W badaniu ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood) wykazano, że w niektórych populacjach (Kostaryka) częstość występowania objawów astmy w grupie dzieci 6–7-letnich sięga aż 37,6%. W krajach europejskich największą częstość występowania objawów astmy w tej grupie wiekowej stwierdzono w Wielkiej Brytanii (24,7%), a najmniejszą – w Albanii (5,0%). W grupie wiekowej 13–14 lat największy odsetek dzieci zgłaszających objawy astmy był podobny i wynosił 26,7% (Irlandia). Najmniejszą częstość występowania objawów astmy w tej grupie wiekowej stwierdzono w Indonezji (5,2%).

W badaniu ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) przeprowadzonym u dorosłych między 20. a 44. r.ż. największy odsetek rozpoznań astmy stwierdzono w Wielkiej Brytanii (8,4%), najmniejszy zaś w Grecji i Estonii (2%).

Dwa największe badania dotyczące epidemiologii astmy, jakie przeprowadzono w ostatnich latach w Polsce, to badanie PMSEAD (Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases) i badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). W pierwszym z nich, realizowanym w latach 1998–1999, uczestniczyło ponad 16 tysięcy osób, w tym ponad 12 tysięcy dorosłych. Wykazało ono, że na astmę choruje w Polsce 5,4% dorosłych oraz 8,6% dzieci.

Najbardziej aktualnych danych na temat epidemiologii astmy w Polsce dostarczyło badanie ECAP przeprowadzone w latach 2006–2008. W badaniu ankietowym, w którym oceniano częstość występowania astmy na podstawie opinii badanych, 4,6% ankietowanych stwierdziło, że choruje lub chorowało na astmę. Odsetek osób zgłaszających świszczący oddech lub świsty w klatce piersiowej był jednak niemal 3-krotnie wyższy i wynosił 13,5%. Na podstawie przeprowadzonych badań lekarskich astmę rozpoznano u 10,6% badanych, przy czym odsetek osób z astmą był nieco wyższy w obu badanych grupach dzieci (6–7 lat – 11,4%, 13–14 lat – 11,4%) niż w grupie dorosłych (9,5%). Astma alergiczna stanowiła 62% wszystkich rozpoznań.

Interesujące zagadnienie stanowi zmienność w zakresie względnej częstości występowania astmy w poszczególnych grupach wiekowych w zależności od płci. W badaniu ECRHS w obu badanych grupach dzieci, tj. w wieku 0–5 lat i 5–10 lat, względny współczynnik ryzyka rozwoju astmy był niższy u dziewczynek niż u chłopców i wynosił odpowiednio 0,74 i 0,56. W okresie dojrzewania zaś zaznaczyła się przewaga astmy u dziewcząt. U osób dorosłych astma częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Według American Lung Association współczynnik występowania astmy u kobiet po 18. r.ż. jest o 60% większy i wynosi dla populacji amerykańskiej 89 na 1000. W polskim badaniu epidemiologicznym ECAP nie potwierdzono różnic w częstości występowania astmy w zależności od płci ani na podstawie badania ankietowego, ani na podstawie badań lekarskich.

Dane dotyczące śmiertelności z powodu astmy wskazują, że w USA śmiertelność z powodu astmy jest wyższa u kobiet niż u mężczyzn, zwłaszcza u kobiet rasy czarnej. Z kolei badania europejskie wskazują, że śmiertelność u kobiet i u mężczyzn jest podobna.

W ostatnich dziesięcioleciach umieralność z powodu astmy zmniejszyła się znacząco. W 1965 r. współczynnik umieralności z powodu astmy wynosił 15,5/100 000, w 1990 r. – 6,1/100 000, w 2000 r. – 3,6/100 000. W 2016 r. w Polsce zarejestrowano 453 zgony z powodu astmy (w 2015 r. – 484); współczynniki umieralności wynosiły odpowiednio w 2016 r. 1,2/100 000 i w 2015 r. 1,3/100 000. Największą umieralność z powodu astmy – współczynnik 7,6/100 000 – odnotowano u osób ≥ 70. r.ż. (u kobiet – 8,0, u mężczyzn – 6,9). Zgony z powodu astmy w grupie dzieci i młodzieży zdarzają się wyjątkowo, np. w 2016 r. była ona przyczyną zgonu dwojga dzieci i jednej osoby nastoletniej.

Piśmiennictwo:

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018. [online: www.ginasthma.org].

2. Komorowski J.: Epidemiologia astmy w Polsce w oparciu o wyniki badania ECAP. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Warszawski Uniwersytet Medyczny Wydział Nauki o Zdrowiu, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawa 2012.

3. Pearce N., Aït-Khaled N., Beasley R. et al.; ISAAC Phase Three Study Group: Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758-766.