Nie umiera ten, kto trwa w pamięci żywych

ks. Jan Twardowski

Naszym Zmarłym Nauczycielom i Przyjaciołom,

którzy lubili ludzi i byli ich ciekawi,

Profesorowi Julianowi Stolarczykowi

i Doktorowi Maciejowi Hilgierowi

Małgosia, Małgosia i Jurek

Chory na nowotwór – kompendium leczenia somatycznych objawów towarzyszących, 2015

© Medical Education Sp. z o.o.

REDAKTORZY

Dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Poradnia Leczenia Bólu

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

RECENZENCI

Dr hab. n. med. Krzysztof Krzemieniecki

Klinika Onkologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. o zdr. Agata Panas

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

PROJEKT OKŁADKI

Ewa Brykowska-Liniecka

REDAKTOR PROWADZĄCA

Maria Liedke

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka, Agnieszka Jaworska-Bułdan

KOREKTA

Elżbieta Nowacka-Kuźma, Barbara Walkusz, Dominika Krokowska, Karolina Gwarek

WYDAWCA

Medical Education Sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media, bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze

Warszawa 2015

ISBN 978-83-65191-10-6

SŁOWO WSTĘPNE

Z radością i dużym zainteresowaniem przyjąłem ukazanie się podręcznika pt. „Chory na nowotwór – kompendium leczenia somatycznych objawów towarzyszących” pod redakcją Małgorzaty Krajnik, Małgorzaty Malec-Milewskiej i Jerzego Wordliczka. Stanowi on kontynuację serii zapoczątkowanej świetną monografią pod redakcją tych samych Autorów pt. „Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu”, która spotkała się z dużym zainteresowaniem onkologów i lekarzy innych specjalności zajmujących się chorymi na raka.

Nowotwory są w Polsce, po chorobach układu sercowo-naczyniowego, drugą przyczyną zgonów, ze stałą tendencją wzrostową – obecnie umiera na nie co czwarty Polak. Postęp w zrozumieniu biologii i obrazu klinicznego tych chorób przyniósł spektakularną poprawę wyników leczenia. Niezależnie od tego nowotworom oraz ich terapii od zawsze nieuchronnie towarzyszy szereg objawów i dolegliwości, które obniżają jakość życia, komplikują proces leczenia, a niejednokrotnie stanowią dla chorych poważne zagrożenie życia. Właściwe i nadążające za rozwojem wiedzy postępowanie w tych sytuacjach jest zatem niezbędnym elementem procesu terapeutycznego i niejednokrotnie warunkiem jego powodzenia. W dobie technicyzacji medycyny i tendencji do powstawania coraz węższych specjalizacji zagadnienia te bywają jednak często niedoceniane i zaniedbywane.

Podobnie jak w pierwszej publikacji z tej serii, w książce konsekwentnie zachowano przejrzystą i nowoczesną strukturę kompendium, a także praktyczne podejście, oparte na aktualnej wiedzy i zasadach evidence-based medicine. Jej wysoką wartość merytoryczną zapewnia znamienite grono Autorów, w którym oprócz lekarzy różnych specjalności (onkologii, medycyny paliatywnej, anestezjologii, chorób płuc, kardiologii, gastroenterologii, urologii i neurologii) znaleźli się farmakolog, fizjoterapeuta i pielęgniarki.

Książka, którą Państwo otrzymują, wypełnia istotną lukę w zakresie omawianych zagadnień, a zdobyta dzięki niej wiedza przyczyni się do poprawy całościowej opieki nad chorymi na nowotwory. Zachęcam do lektury i z niecierpliwością oczekuję zapowiadanej kolejnej pozycji z tej serii, poświęconej m.in. powikłaniom po leczeniu przeciwnowotworowym, objawom psychicznym, niefarmakologicznym metodom leczenia i opiece nad chorym umierającym.

Prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem

Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny

ADRESY AUTORÓW

lek. Anna Adamczyk

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. med. Sybilla Brzozowska-Mańkowska

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Jacek Budzyński

Katedra Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta

Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz

Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Anna Katarzyna Czech

Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Iwona Damps-Konstańska

Klinika Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej Deptała

Klinika Onkologii i Hematologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie;

Zakład Profilaktyki Onkologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jan Dobrogowski

Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Tomasz Dzierżanowski

Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Iwona Filipczak-Bryniarska

Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii,

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w KrakowieOddział Medycyny Paliatywnej,

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Tomasz Gołąbek

Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Michał Graczyk

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. med. Marcin Janecki

Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej, Katedra Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Agnieszka Jagielska

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

mgr Damian Jagielski

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem

Klinika Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. med. Magdalena Krzyżak-Jankowicz

Przykliniczna Poradnia Leczenia Bólu, I Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Wojciech Leppert

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Ewelina Lewkowicz

Oddział Kliniczny Endokrynologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Poradnia Leczenia Bólu

lek. Mikołaj Przydacz

Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. o zdr. Anna Pyszora

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

lek. Agnieszka Sękowska

Poradnia Leczenia Bólu, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; II Klinika Ginekologii i Położnictwa, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Piotr Sobański

Palliativezentrum Hildegard, Bazylea, Szwajcaria

prof. dr hab. n. med. Michał Szpinda

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

dr n. med. Piotr Tokajuk

Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Oddział Onkologii Klinicznej, Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

dr n. med. Marcin Wiśniewski

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

prof. dr hab. Marek Z. Wojtukiewicz

Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Oddział Onkologii Klinicznej, Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie; Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. farm. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński
– Collegium Medicum w Krakowie; Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Michał Zembrzuski

Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Zbigniew Żylicz

Palliative Team, University of Basel, Szwajcaria

WPROWADZENIE

Pacjent z nowotworem zmaga się z różnego rodzaju dolegliwościami. Zwykle ich nasilenie, a także współwystępowanie obserwuje się nie tylko w zaawansowanej fazie choroby, ale również w okresie aktywnego leczenia przeciwnowotworowego. U niektórych pacjentów obciążenie objawami jest znaczne również we wczesnym stadium choroby, czyli już w czasie stawiania diagnozy choroby nowotworowej. Z kolei innym dolegliwości towarzyszą przez wiele lat po zakończeniu leczenia radykalnego. Do najczęstszych objawów obserwowanych w całej populacji chorych na nowotwory należą: zmęczenie, ból, bezsenność, depresja, lęk, zaparcie, brak apetytu, nudności, wymioty, uczucie wczesnego nasycenia, wyniszczenie, duszność, zmieniony smak, obrzęki, suchość w jamie ustnej. Obecnie dostrzega się coraz większą konieczność rutynowego prowadzenia całościowej oceny obciążenia chorego dolegliwościami z zastosowaniem narzędzi umożliwiających pomiar natężenia wszystkich objawów. Bez stosowania tego typu metod regularnej oceny nasilenia dolegliwości nie można mówić o prawidłowym postępowaniu objawowym. Dlaczego kładzie się duży nacisk na taki system oceny? Przede wszystkim dlatego, że występuje istotna rozbieżność między liczbą objawów zgłaszanych przez chorego spontanicznie, albo w odpowiedzi na otwarte pytanie, a tych zaznaczanych przez niego we wspomnianych wyżej skalach. Chory zapytany o to, co mu dolega, mówi zwykle o jednym objawie (mediana 1, przedział 0–6), najczęściej o bólu. Natomiast dopytywany dokładniej lub poproszony o zaznaczenie natężenia kolejnych objawów na skali wskazuje kilka, kilkanaście z nich (mediana 10, przedział 0–25). Najczęstszym problemem okazuje się zmęczenie. Należy więc zidentyfikować różne objawy u chorego, dokonać ich oceny, poszukiwać ich przyczyn, wprowadzić optymalne leczenie i monitorować jego skuteczność. Trzeba mieć na uwadze, że w ustalaniu strategii najlepszego dla pacjenta leczenia objawowego ważne jest odniesienie do historii jego choroby, stadium jej zaawansowania, prognozy oraz innych współistniejących problemów, także tych ze sfer: psychicznej, społecznej i duchowej.

Ktoś mógłby powiedzieć, że lekarz onkolog, radioterapeuta, chirurg czy ginekolog onkologiczny powinien się koncentrować na walce z nowotworem, na tym, aby wyleczyć chorego albo przynajmniej wydłużyć jego życie, a nie na udzielaniu wsparcia czy łagodzeniu dolegliwości. Jest to niewątpliwie błędne podejście i niepotrzebne rozdzielanie uzupełniających się celów. Dane uzyskane także z badań klinicznych obaliły dawny podział na okres, w którym „leczono raka/wydłużano życie”, oraz na czas, w którym oferowano opiekę paliatywną. W najnowszym stanowisku American Society of Clinical Oncology dotyczącym miejsca opieki paliatywnej mowa jest o tym, że łagodzenie cierpienia we wszystkich jego sferach powinno się odbywać na każdym etapie choroby. Dlaczego więc należy starać się o to, aby jak najszybciej włączyć skuteczne leczenie objawowe? Po pierwsze, aby zadbać o jak najlepszą jakość obecnego życia chorego. Po drugie, aby nie dopuścić u niego do rozwoju uwrażliwienia obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, a w efekcie do utrwalenia i nasilenia bólu, kaszlu, świądu i innych dolegliwości. Po trzecie, aby – dzięki łagodzeniu objawów – przedłużyć jego życie. Po czwarte, aby sprawić, że chory będzie w stanie lepiej znieść leczenie przeciwnowotworowe. Po piąte, aby umożliwić budowanie relacji zaufania między lekarzem a pacjentem, dzięki której uwierzy on, że nie zostanie opuszczony, że ci, którzy się nim opiekują, nie pozwolą, aby cierpiał.

Oddajemy w Państwa ręce drugą część naszej „Trylogii Słonecznikowej”. Pierwsza („Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu”) poświęcona była w całości bólowi. W obecnej staramy się przybliżyć problematykę dolegliwości somatycznych ze strony układu oddechowego, pokarmowego, moczowego, krążenia, nerwowego, skóry i jamy ustnej, objawów endokrynologicznych, zaburzeń gospodarki elektrolitowej, hematologicznych, powikłań zatorowo-zakrzepowych, zmęczenia, wyniszczenia, gorączki, nadmiernej potliwości, a także różnych stanów nagłych. Trzecia część, która ukaże się w najbliższych miesiącach, będzie dotyczyć postępowania w wybranych sytuacjach klinicznych u chorego na nowotwór. Wybraliśmy słoneczniki jako symbol tej „Trylogii”, ponieważ kojarzą się nam z ciepłem i jasnością „mimo wszystko” (choroby, trudnego leczenia, bólu, lęku). A co więcej, według Pino Pellegrino, słoneczniki mogą nas nawet nauczyć „pomimo burz i deszczów, z wielką odwagą zwracać się zawsze w stronę słońca”.

Mamy nadzieję, że książka pomoże onkologom i innym lekarzom łagodzić cierpienie chorych na nowotwory, a przez to wzmacniać w nich odwagę, nadzieję i poczucie sensu tego, przez co przechodzą.

Dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik

Dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

ROZDZIAŁ 1

Duszność u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową

Małgorzata Krajnik

1. WPROWADZENIE

Ocenia się, że 10–70% pacjentów z chorobą nowotworową cierpi z powodu duszności, a ten szeroki przedział wynika ze zróżnicowania zależnego przede wszystkim od rodzaju nowotworu i stadium jego zaawansowania. W przypadku chorych na raka płuca w ostatnim tygodniu życia niektóre badania wskazują nawet na wyższy wskaźnik – rzędu 80%. Edmonds i wsp. w badaniu dotyczącym duszności wśród chorych przyjmowanych do opieki paliatywnej zauważyli związek występowania tego objawu z nasileniem cierpienia duchowego, osłabieniem, ze złym samopoczuciem chorego oraz jego rodziny, z wysokim poziomem lęku personelu medycznego, diagnozą raka płuca oraz częstszym umieraniem w szpitalu niż w hospicjum lub domu opieki. Ta obserwacja nie tylko pokazuje, jak różnorakie mogą być skutki niezadowalającego łagodzenia tego objawu, ale także jak różne czynniki odgrywają rolę w odczuwaniu duszności. To ostatnie spostrzeżenie jest zgodne z koncepcją Total dyspnea (rycina 1), pomocną zarówno w procesie diagnozowania przyczyn duszności, jak i rozumienia jej przebiegu, a zwłaszcza jej nasilenia obserwowanego pod koniec życia chorego na nowotwór.

2. DEFINICJA – CO SIĘ KRYJE POD POJĘCIEM DUSZNOŚCI?

Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej (ATS, American Thoracic Society) określa duszność jako „subiektywne doświadczenie dyskomfortu związanego z oddychaniem, na które składają się różne jakościowo odczucia o różnej intensywności”. W nawiązaniu do tej powszechnie używanej definicji Banzett i wsp. zaproponowali narzędzie oceny uwzględniające wielowymiarowość duszności, tzw. Multidimensional Dyspnea Profile (MDP), odwoławszy się do modelu percepcji bólu (tabela 1). Pomimo że obecnie MDP wydaje się użyteczne głównie w badaniach klinicznych i laboratoryjnych, sama jego koncepcja wiele wnosi także do praktyki klinicznej, pomaga bowiem w rozumieniu natury duszności oraz wskazuje na potrzebę poszerzenia zakresu monitorowania skuteczności jej leczenia. Pokazuje, że odczuwanie duszności jest bardzo indywidualne oraz że obok oceny jej intensywności pożyteczna może być ewaluacja jakości percepcji, czyli zapytanie o „nieprzyjemność odczuwania duszności”. Dla przykładu część metod terapeutycznych (np. podawanie kannabinoidów i opioidów systemowo lub furosemidu w inhalacji) może zmieniać sposób odczuwania duszności, zwłaszcza poprzez złagodzenie uczucia typu „brak powietrza” (air hunger, często wiążące się z lękiem, przerażeniem i nieraz dramatycznie odbierane przez chorych), a tym samym powoduje, że chory lepiej znosi ten objaw.

3. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI U CHORYCH Z ZAAWANSOWANĄ CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Za duszność u pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową zwykle odpowiada jednocześnie kilka przyczyn (rycina 1). Należą do nich te bezpośrednio wiążące się z obecnością samego guza, jak i będące powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego lub wynikające z występowania wyniszczającej choroby bądź towarzyszące współistniejącym schorzeniom (tabela 2). W różny sposób prowadzą one do zakłócenia integracji czuciowo-motorycznej, odpowiedzialnej za zapewnienie wentylacji adekwatnej do aktualnego zapotrzebowania. Na przykład obecność zmian restrykcyjnych w płucach (nacieczenie płuca przez nowotwór albo jego ucisk przez wysięk do opłucnej) prowadzących do zmniejszenia powierzchni wymiany gazowej może się wiązać z potrzebą wzmożonej pracy wentylacyjnej, która może przewyższać możliwości adaptacyjne chorego wyniszczonego (zmniejszenie rezerwy mięśniowej). Coraz większe znaczenie przypisuje się też zjawisku deconditioning u chorych ograniczających aktywność fizyczną, u których obserwuje się nadmierną wrażliwość ergoreceptorów, pobudzanych m.in. przez mleczany. Dlatego już niewielki wysiłek fizyczny może prowadzić u tych pacjentów do wystąpienia duszności. Spośród różnych innych przyczyn i mechanizmów powstawania duszności istotnych w populacji chorych na nowotwory nie wolno zapominać o lęku. Zwłaszcza u chorych będących u kresu życia, którzy cierpią z powodu nasilonej duszności, można nieraz obserwować błędne koło: „duszność–lęk–duszność–lęk”, do którego przerwania konieczne może być sięgnięcie nie tylko po leki łagodzące duszność, ale i po te, których działanie ukierunkowane jest na przerwanie lęku.

4. OBRAZ KLINICZNY

Duszność może się pojawić na każdym etapie choroby i wynikać z przyczyn odwracalnych, wymagających przede wszystkim leczenia przyczynowego. Jeśli jednak rozwija się ona wraz z progresją choroby nowotworowej, to często ma pewien charakterystyczny przebieg:

 Początkowo chorzy zgłaszają przejściowe, często kilkuminutowe epizody duszności połączonej z odczuwaniem wyczerpania, wywołane przez wysiłek, mówienie, wstawanie, jedzenie. Chorzy z dusznością prowokowaną przez niewielki wysiłek, którzy odnoszą wrażenie, że lekarze nie wiedzą, jak im pomóc, mogą nawet rezygnować z dalszego wspominania o niej. Zwiększa to poczucie bezradności i braku pomocy w skutecznym łagodzeniu duszności, co może w dużym stopniu odpowiadać za nasilony lęk, szczególnie nocny, obserwowany u chorych i ich opiekunów.

 Wraz z rozwojem choroby często dochodzi do pojawienia się duszności także w spoczynku. Chory może cierpieć z powodu duszności stałej lub stałej i napadowej. Brak zadowalającego łagodzenia duszności na tym i poprzednim etapie wzmaga lęk pacjenta przed umieraniem w cierpieniu!

 W ostatnich dniach (tygodniach) życia chorego duszność może się nasilać, za co (oprócz zmian w układzie oddechowym) odpowiadają w dużej mierze: zmęczenie, lęk, wyniszczenie i osłabienie mięśni oddechowych, a także cierpienie duchowe. Currow i wsp. obserwowali trajektorie duszności w ostatnich 3 miesiącach życia w populacji prawie 6 tysięcy pacjentów objętych opieką paliatywną w Australii. Zauważyli, że duszność w grupie chorych na nowotwory na wcześ-
niejszych etapach ich choroby była mniej nasilona w porównaniu z tą występującą u pacjentów nienowotworowych, ale jej intensywność wzrastała znacząco w ostatnich tygodniach życia.

Trajektoria duszności w chorobie nowotworowej jest odmienna od tej obserwowanej w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) i niewydolności serca. U chorych na nowotwory występowanie i nasilenie duszności wzrasta istotnie pod koniec życia.

5. OCENA DUSZNOŚCI

„Minimalny” zakres oceny duszności u chorego na nowotwór zawsze powinien obejmować diagnostykę w kierunku przyczyn duszności, charakterystykę jej obrazu klinicznego oraz wprowadzenie regularnej subiektywnej ewaluacji duszności.

Ponadto w zależności od sytuacji pacjenta (stadium zaawansowania choroby, współchorobowości itp.), doświadczeń danego ośrodka czy też faktu prowadzenia audytu lub badania naukowego sięga się po różnego typu metody „obiektywnej” oceny duszności oraz złożone narzędzia oceny subiektywnej, zwłaszcza dotyczące jakości życia chorego.

 5.1. Szukanie przyczyn duszności

Zawsze należy starać się ustalić przyczyny duszności, opierając się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i potrzebnych, adekwatnych do sytuacji chorego badaniach dodatkowych (takich jak: pulsoksymetria, morfologia krwi, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i inne – w zależności od planowanych działań terapeutycznych). Należy pamiętać, że u chorych w zaawansowanym stadium choroby zwykle współistnieje kilka przyczyn duszności i zazwyczaj co najmniej jedna z nich jest odwracalna.

Wyniki pomiarów obiektywnych (takich jak ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej czy wskaźniki spirometryczne) słabo się wiążą z odczuwaniem duszności przez indywidualnego chorego, dlatego nie powinny służyć do weryfikacji stopnia jego dyskomfortu. Nasilona duszność może się pojawiać pomimo „normalnej” częstości oddechów, a z kolei może nie występować u chorych z poważnymi zaburzeniami oddechowymi.

 5.2. Charakterystyka duszności

W uzyskaniu obrazu klinicznego duszności i ocenie jej wpływu na życie pacjenta podstawowe znaczenie ma wywiad zebrany od niego, a także od jego bliskich/opiekunów. Na jego podstawie należy starać się ustalić m.in.:

 jak wyglądały początki pojawienia się duszności, „historia” tej dolegliwości

 jak chory ją odczuwa, opisuje; jak „rozumie”/tłumaczy swoją duszność

 „wzór” epizodów, co je wywołuje, jak chory sobie z nimi radzi, co robi, co pomaga, co nie pomaga, jak bliscy/opiekunowie reagują na epizody duszności

 znaczenie lęku (w wywoływaniu lub nasilaniu duszności)

 tolerancję wysiłku, poprzednią i obecną aktywność chorego

 jak pacjent rozumie swoją chorobę, sytuację

 jakie leki pomagają w duszności, jakie strategie radzenia sobie są pomocne

 „skutki” duszności w życiu chorego i jego bliskich (np. społeczne – chory ogranicza kontakty z innymi, rodzina ma dodatkowe obowiązki i zadania)

 inne objawy współistniejące (pomocne narzędzie, jakim jest ESAS)

Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale „Zaparcie stolca”, rycina 2A (przyp. red.).

 profil problemów i potrzeb chorego (wskazana holistyczna ocena potrzeb).

Bardzo ważnym, a często pomijanym przez lekarzy problemem diagnostycznym są epizody duszności, zarówno we wcześniejszych, jak i w późniejszych fazach rozwoju duszności towarzyszącej chorobie nowotworowej. Należy pamiętać, że występują one u większości (nawet do 80%) pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową cierpiących z powodu duszności i w większości przypadków trwają < 10 min.

 5.3. Subiektywna ocena duszności

W diagnostyce oraz w regularnym rutynowym monitorowaniu skuteczności leczenia duszności stosuje się przede wszystkim narzędzia oceny subiektywnej, czyli te, które opierają się na określeniu przez samego chorego intensywności duszności.

Najczęściej w tym celu wykorzystuje się NRS, czyli numeryczną skalę (numerical rating scale) od 0 („brak duszności”) do 10 („duszność nie do wytrzymania”) teraz („w tej chwili”) i/lub jako średnia z ostatnich 12 h albo 24 h, w zależności od tego, jak często duszność jest oceniana. Analiza zbiorcza badań dotyczących podawania opioidów w przewlekłej duszności pokazała, że zmiana o 1 pkt w skali NRS była odczuwana przez chorych jako istotna. Najlepiej, jeśli ocena nasilenia duszności jest elementem całościowego monitorowania objawów, np. przy użyciu zmodyfikowanego ESAS.

Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale „Zaparcie stolca”, rycina 2A (przyp. red.).

Oczywiście zamiast NRS można wykorzystywać inne skale, takie jak słowna czy wizualna (VAS, visual analogue scale).

Coraz częściej zauważa się też znaczenie oceny nieprzyjemności odczuwania duszności, o czym była mowa na początku podrozdziału. Sugeruje się zasadność wykorzystania w tym celu NRS (w zapytaniu o stopień „nieprzyjemności” percepcji tego objawu), choć dostępne są już bardziej szczegółowe narzędzia, takie jak MDP (tabela 1), Dyspnoea-12 oraz Cancer Dyspnoea Scale.

Ponadto należy zwrócić uwagę na obciążenie związane z występowaniem tego objawu. Zwykle w tym celu wykorzystuje się różnego typu kwestionariusze. Wiele kwestionariuszy oceny jakości życia zawiera część dotyczącą duszności, np. Kwestionariusz Szpitala św. Jerzego, EORTC QOL-LC13, LCSS, FACT-L.

W sytuacjach, gdy chory nie jest w stanie dokonać jakiejkolwiek ewaluacji nasilenia duszności (część chorych umierających), można wykorzystać The Respiratory Distress Observation Scale (RDOS), pierwsze tego typu narzędzie, zaproponowane przez Campbell i Templina.

Podsumowując, subiektywna ocena duszności obejmuje:

 ocenę nasilenia duszności (np. NRS) – stosować zawsze w przypadku każdego pacjenta, o ile to możliwe, zarówno w ocenie wstępnej, jak i regularnej!

 ocenę nieprzyjemności odczuwania duszności (NRS) – stosować zwłaszcza w badaniach naukowych; może być pomocna także w praktyce klinicznej

 ocenę wpływu duszności na funkcjonowanie – zalecana do oceny duszności przynajmniej w formie opisowej (wywiad od chorego); niezbędna w formie kwestionariuszowej w badaniach klinicznych.

 5.4. Obiektywna ocena wpływu duszności na chorego

Czasem, zwłaszcza w badaniach klinicznych, wykorzystuje się narzędzia oceny obiektywnej wpływu duszności na funkcjonowanie chorego. Należy do nich 6-minutowy test chodu, a u chorych zbyt osłabionych lub cierpiących z powodu duszności występującej po minimalnym wysiłku lub spoczynkowej – test głośnego czytania liczb lub ćwiczenia izometryczne.

6. POSTĘPOWANIE LECZNICZE

 6.1. Leczenie przyczynowe

W każdym przypadku duszności należy rozważyć leczenie przyczynowe, obejmujące nie tylko optymalizację leczenia ukierunkowanego na chorobę (np. leczenie wewnątrzoskrzelowe w guzach zlokalizowanych w świetle oskrzela; radioterapia lub radiochemioterapia w zespole żyły głównej górnej spowodowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, glikokortykosteroidy w naciekaniu dróg limfatycznych zrębu płucnego), ale i na inne przyczyny odwracalne nasilające duszność. Wśród tych ostatnich częstą przyczyną jest zapalenie płuc, w którego przypadku leczenie przyczynowe obejmuje przede wszystkim odpowiednią antybiotykoterapię. Kolejną bardzo częstą przyczyną duszności u chorych na nowotwory jest zatorowość płucna.

Postępowanie omówiono szczegółowo w rozdziale „Powikłania zakrzepowo-zatorowe u chorych na nowotwory” (przyp. red.).

Istotną rolę w odczuwaniu duszności może odgrywać niedokrwistość.

Postępowanie omówiono szczegółowo w rozdziale „Zaburzenia hematologiczne u chorych na nowotwory” (przyp. red.).

Ponadto należy pamiętać o optymalizacji leczenia chorób przewlekłych odpowiedzialnych za występowanie lub nasilenie duszności (np. właściwe stosowanie leków przeciwcholinergicznych i długo działających β-mimetyków u chorych ze współistniejącą POChP).

Ocenia się, że u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową spośród kilku współistniejących przyczyn duszności przynajmniej na jedną można zadziałać w sposób celowany (rycina 1).

 6.2. Postępowanie objawowe

Leczenie objawowe powinno być ukierunkowane na wielorakie mechanizmy duszności, a także uwzględniać wpływ na czuciowo-motoryczną integrację ośrodków korowych oraz na percepcję.

Leczenie objawowe powinno obejmować:

 postępowanie niefarmakologiczne

 leczenie farmakologiczne

 strategie radzenia sobie w przypadku epizodów duszności.

6.2.1. Postępowanie objawowe niefarmakologiczne

Metaanalizy badań klinicznych wskazały na skuteczność wielu metod niefarmakologicznych w łagodzeniu duszności u pacjentów z chorobami nowotworowymi i nienowotworowymi. Jedne z pierwszych badań dotyczyły interwencji prowadzonych przez pielęgniarki głównie w zakresie edukacji chorego i jego rodziny, które przede wszystkim miały na celu wzmocnienie poczucia radzenia sobie i własnej kontroli nad tym, co się z chorym dzieje (tabela 3).

Na podstawie analizy według Cochrane Review można wyciągnąć wniosek, że wszyscy pacjenci z dusznością powinni być edukowani w zakresie postępowania niefarmakologicznego (i to odpowiednio wcześnie). Do pozostałych metod farmakologicznych zalecanych w łagodzeniu duszności należą zarówno te, których skuteczność udowodniono w metaanalizach badań kontrolowanych, jak i te, w których przypadku nie ma jednoznacznych dowodów, ale są one łatwo dostępne, proste w zastosowaniu i przynoszą dobre efekty u poszczególnych chorych.

Wśród zalecanych terapii niefarmakologicznych znalazły się następujące:

 używanie wiatraczków i chłodzenie twarzy przez strumień powietrza – strumień powietrza pobudza receptory zimna (TRPM8, reagujące na mentol) w regionie unerwienia gałęzi II i III nerwu trójdzielnego w przedsionku nosa, błonie śluzowej jamy ustnej i skórze twarzy, co prowadzi do zwolnienia i pogłębienia oddechów oraz zmniejszenia odczuwania duszności. Wielu chorych bardzo dobrze reaguje na taką interwencję, dlatego też warto sprawdzić, czy stosowanie wiatraczka ze strumieniem skierowanym na twarz będzie pomocne dla danego pacjenta, tym bardziej że to metoda niezwykle prosta i tania. Ze względu na niewielkie wymiary wiatraczki mogą być noszone przez chorego w kieszeni czy torebce i odgrywać ważną rolę w strategii radzenia sobie na wypadek epizodów duszności

 stosowanie sprzętu ułatwiającego poruszanie, np. rolatory, balkoniki

 ćwiczenia oddechowe i nauka przyjmowania odpowiedniej pozycji ciała

 techniki zmniejszające odczucie lęku (oddychanie przeponowe zmniejszające hiperwentylację, techniki poznawczo-behawioralne, autohipnoza, relaksacja,
np. progresywna relaksacja mięśniowa, wizualizacja, muzyka, medytacja)

 nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna

 zatroszczenie się o wsparcie opiekunów

 inne (takie jak: wibracja klatki piersiowej, akupunktura oraz łagodzenie czynników nasilających duszność, np. zapobieganie zaparciu oraz zadbanie o wietrzenie pokoju i odpowiednią wilgotność powietrza).

Zastosowanie fizjoterapii oraz metod psychologicznych w łagodzeniu duszności zostało szczegółowo omówione w rozdziałach „Fizjoterapia w leczeniu wybranych objawów u chorego na nowotwór” oraz „Psychologiczne interwencje w pracy z pacjentami z chorobą onkologiczną” w książce „Chory na nowotwór – kompendium postępowania w wybranych sytuacjach klinicznych” pod red. M. Krajnik, M. Malec-Milewskiej i J. Wordliczka (przyp. red.).

6.2.2. Postępowanie objawowe farmakologiczne

Podstawową, udowodnioną w metaanalizach badań klinicznych rolę w łagodzeniu duszności odgrywają opioidy (przede wszystkim morfina) podawane doustnie i parenteralnie. Ich różnorakie specyficzne mechanizmy działania wynikają w dużej mierze z lokalizacji endogennych układów opioidowych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym oraz w różnych strukturach układu oddechowego (tabela 4).

Opioidy stosowane w łagodzeniu duszności wykazują:

1. Działania centralne:

 zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej na hiperkapnię, hipoksję i wysiłek fizyczny; wpływ na generowanie rytmu oddechowego

 zmiana percepcji duszności (zmniejszenie air hunger)

 zmniejszenie „lęku wywołanego dusznością”.

2. Działanie obwodowe:

 wpływ na PNECs (płucne komórki neuroendokrynne) i czuciowe włókna C zawierające neuropeptydy zlokalizowane w nabłonku tchawicy i oskrzeli
– różnorakie efekty, od udowodnionego miejscowego hamowania zapalenia neurogennego po sugerowane zmniejszanie transmisji informacji z obwodu do ośrodków centralnych (w tym łagodzenie percepcji)

 wpływ na makrofagi, komórki nowotworowe, gruczoły błony podśluzowej – jego znaczenie nie zostało jeszcze dobrze poznane.

Większość badań kontrolowanych obejmujących pacjentów cierpiących z powodu przewlekłej duszności dotyczyła morfiny, w kilku oceniano skuteczność hydromorfonu (niedostępnego w Polsce). Niektórzy eksperci wskazują na oksykodon jako opioid, który mógłby być stosowany w duszności, brakuje jednak badań prospektywnych oceniających jego skuteczność w tym wskazaniu. Sposób włączania morfiny w leczeniu objawowym duszności został przedstawiony w tabeli 5.

Ponadto zastosowanie znajdują:

 Benzodiazepiny – mimo że nie wykazano ich skuteczności w metaanalizie badań klinicznych, w opiece paliatywnej stosuje się je w celu przerwania napadu paniki oddechowej oraz wówczas gdy lęk w znacznym stopniu zwiększa duszność. W tym drugim przypadku obowiązuje zasada, że trzeba rozważyć dodanie benzodiazepin, jeśli lęk nasila duszność, a morfina i niefarmakologiczne metody są niewystarczające.

 Tlenoterapia – u chorych bez istotnej hipoksemii korzystny efekt tlenu okazał się podobny do tego związanego z podawaniem powietrza i prawdopodobnie wiąże się z pobudzeniem przez strumień przepływającego gazu receptorów zimna. Jeśli chory (z dusznością, bez wyraźnej hipoksemii) jest w stanie ocenić efekt interwencji, warto najpierw wypróbować skuteczność chłodzenia twarzy przez strumień powietrza wytworzonego z wiatraczka. Jeśli rezultat okaże się niezadowalający, można zaoferować choremu próbną tlenoterapię (jeśli nie będzie efektu przez 3 dni, jest mało prawdopodobne, aby ujawnił się później).

 Inne – w trakcie badań klinicznych np. leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza z grupy SSRI), kannabinoidy, furosemid, wziewnie opioidy podawane w nebulizacji, lidokaina wziewnie, heliox 28 (72% helu + 28% tlenu); nieinwazyjna mechaniczna wentylacja (NMW) – jej skuteczność u chorych w schyłkowej fazie nowotworowej nie została jednoznacznie określona. Jednak obserwacje z randomizowanego badania klinicznego wskazały, że zastosowanie NMW u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową z ostrą niewydolnością oddychania pozwoliło zmniejszyć dawki morfiny i było skuteczniejsze niż tlenoterapia (zwłaszcza u chorych, u których występowała hiperkapnia).

6.2.3. Strategie radzenia sobie w przypadku duszności epizodycznych

Przede wszystkim należy bardzo uważnie ocenić epizody duszności, ich przyczyny, znaczenie, jakie chory im nadaje, oraz dotychczasowe sposoby radzenia sobie z nimi. Bardzo ważne są edukacja i wypracowanie (wspólnie z chorym) strategii postępowania. W przypadku zwłaszcza kilkuminutowych epizodów duszności podstawą jest sięganie po metody niefarmakologiczne oraz wzmacnianie poczucia przez chorego kontroli sytuacji i uświadomienie mu, że duszność sama w sobie nie stanowi dla niego niebezpieczeństwa. Bardzo pomocne jest włączenie do zespołu terapeutycznego psychologa, który może pomóc zarówno w procesie diagnostycznym, jak i we wspólnym wypracowaniu odpowiedniej dla danego chorego strategii postępowania.

Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale „Psychologiczne interwencje w pracy z pacjentami z chorobą onkologiczną” w książce „Chory na nowotwór – kompendium postępowania w wybranych sytuacjach klinicznych” pod red. M. Krajnik, M. Malec-Milewskiej i J. Wordliczka (przyp. red.).

Ważną rolę odgrywa także fizjoterapeuta, który może dokonać odpowiedniej oceny i edukować chorego w zakresie m.in. właściwego oddychania, przyjmowania odpowiedniej pozycji ciała itd.

Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale „Fizjoterapia w leczeniu wybranych objawów u chorego na nowotwór” w książce „Chory na nowotwór – kompendium postępowania w wybranych sytuacjach klinicznych” pod red. M. Krajnik, M. Malec-Milewskiej i J. Wordliczka (przyp red.).

Wypracowanie protokołu (rytuału) postępowania, który w formie pisemnej będzie zawsze dostępny dla chorego „w razie” występowania epizodu, zwiększa poczucie bezpieczeństwa, kontroli chorego nad samym sobą oraz buduje zaufanie do leczących.

The Cambridge BIS Manual proponuje, aby w rytuale postępowania w przypadku kilkuminutowych epizodów duszności znalazły się następujące przypomnienia dla chorego:

 że to już było i minie

 o pozycji ciała, która mu pomaga i którą zaraz przybierze

 o włączeniu wentylatorka

 o koncentracji na wydychaniu

 że ni e ma się czego obawiać, nic takiego się nie dzieje i potrafi to wszystko zrobić

 po ustąpieniu epizodu – o refleksji, że dał sobie radę i następnym razem nie będzie się tak bardzo bał.

Takie pisemne instrukcje są również pożyteczne w przypadku dłużej trwających incydentów nasilenia duszności, w których trzeba sięgać także po środki farmakologiczne. Na przykład:

 zastosuj wiatraczek na twarz (lub sięgnij po tlen – w zależności od wcześniejszej oceny skuteczności tych interwencji)

 przybierz odpowiednią pozycję ciała

 zastosuj (nazwa i dawka leku)…

 brak efektu – przyjmij morfinę doustnie w dawce…

 w przypadku braku poprawy w ciągu 30 minut weź lorazepam w dawce…

 pamiętaj, żeby zadzwonić do pielęgniarki w hospicjum, tel…

 w przypadku braku zauważalnej poprawy przez… minut weź kolejną dawkę…

7. MODELE SPRAWOWANIA SPECJALISTYCZNEJ OPIEKI NAD CHORYM Z DUSZNOŚCIą

Ostatnio próbuje się wypracować modele specjalistycznej opieki dla pacjentów cierpiących z powodu duszności w przebiegu chorób nowotworowych i nienowotworowych. Wynika to z ciągle niespełnionych potrzeb w zakresie odpowiednio wczesnego diagnozowania duszności, całościowego rozpoznawania potrzeb, edukacji chorego i jego bliskich oraz wdrożenia optymalnego leczenia. Przykładem takiego modelu może być tzw. academic detailing, czyli niezależna wizyta medyczna specjalisty wspomagającego, zwłaszcza lekarza rodzinnego w powyższych zadaniach (model oceniany w Australii). Jeszcze ciekawszą inicjatywą jest stworzenie w Wielkiej Brytanii zespołów (BIS, Breathlessness Intervention Services), które wdrażają elementy rehabilitacji pneumonologicznej w połączeniu z elementami typowymi dla opieki paliatywnej oraz farmakoterapią. W przypadku większości chorych na nowotwory BIS prowadzony jest przez specjalistę medycyny paliatywnej, fizjoterapeutę i terapeutę zajęciowego.

8. PODSUMOWANIE

W chorobie nowotworowej duszność to jeden z najczęstszych objawów, a jej występowanie i nasilenie wzrasta istotnie pod koniec życia. Bardzo ważnym, a często pomijanym przez lekarzy problemem diagnostycznym są epizody duszności, zarówno we wcześniejszych, jak i w późniejszych fazach rozwoju duszności towarzyszącej chorobie nowotworowej. Należy pamiętać, że występują one u większości pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową cierpiących z powodu duszności i w większości przypadków trwają poniżej 10 min. Podstawą postępowania w przypadku duszności towarzyszącej chorobie nowotworowej jest leczenie przyczynowe i wdrożenie postępowania objawowego. Leczenie objawowe powinno być ukierunkowane na wielorakie mechanizmy duszności i obejmować interwencje niefarmakologiczne i farmakologiczne, a także wypracowanie strategii radzenia sobie w przypadku epizodów duszności.

Wybrane piśmiennictwo

1. Abernethy A.P., Kamal A., Maguire J.M. et al.: What interventions are effective for managing dyspnea in cancer? W: Goldstein N.E. & Morrison R.S. (red.): Evidence-based practice of palliative medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia 2013: 103-110.

2. Abernethy A.P., McDonald C.F., Frith P.A. et al.: Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376(9743): 784-793.

3. American Thoracic Society: Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159: 321-340.

4. Banzett R.B., O’Donnell C.R., Guilfoyle T.E. et al.: Multidimensional Dyspnea Profile: an instrument for clinical and laboratory research. Eur. Respir. J. 2015; 45(6): 1681-1691.

5. Bausewein C., Booth S., Gysels M. et al.: Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst. Rev. 2008: 16.

6. Booth S., Moffat C., Burkin J.: The Cambridge BIS Manual – Building a Breathlessness Intervention Service. Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge 2012.

7. Booth S., Silvester S., Todd C.: Breathlessness in cancer and chronic obstructive pulmonary disease: using a qualitative approach to describe the experience of patients and carers. Palliat. Support. Care 2003; 1: 337-344.

8. Campbell M.L., Templin T.N.: Intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Palliat. Med. 2015; 29(5): 436-442.

9. Collier A., Rowett D., Allcroft P. et al.: Academic detailing of general practitioners by a respiratory physician for diagnosis and management of refractory breathlessness: a randomised pilot study. BMC Health Services Research 2015; 15: 193.

10. Currow D., Abernethy A.P.: Dyspnea in supportive oncology. W: Davis M.P., Feyer P.Ch., Ortner P. et al. (red.): Supportive Oncology. Elsevier Saunders, Philadelphia 2011: 64-170.

11. Currow D.C., McDonald C., Oaten S. et al.: Once-daily opioids for chronic dyspnoea: a dose increment and pharmacovigilance study. J. Pain Symptom. Manage. 2011; 42(3): 388-399.

12. Currow D.C., Smith J., Davidson P.M. et al.: Do the trajectories of dyspnea differ in prevalence and intensity by diagnosis at the end of life? A consecutive cohort study. J. Pain Symptom. Manage. 2010; 39(4): 680-690.

13. Dudgeon D.J., Kristjanson L., Sloan J.A. et al.: Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. J. Pain Symptom. Manage. 2001; 21: 95-102.

14. Edmonds P., Higginson I., Altmann D. et al.: Is the presence of dyspnea a risk factor for morbidity in cancer patients? J. Pain Symptom. Manage. 2000; 19(1): 15-22.

15. Ekström M., Nilsson F., Abernethy A.A. et al.: Effects of Opioids on Breathlessness and Exercise Capacity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review. Ann. Am. Thorac. Soc. 2015; 12(7): 1079-1092.

16. Galbraith S., Fagan P., Perkins P. et al.: Does the use of a handheld fan improve intractable breathlessness? J. Pain Symptom. Manage. 2010; 39(5): 831-838.

17. Hately J., Laurence V., Scott A. et al.: Breathlessness clinics within palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Pall. Med. 2003; 17: 410-417.

18. Jennings A.L., Davis A.N., Higgins J.P. et al.: A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002; 57: 939-944.

19. Kamal A.H., Maguire J.M., Wheeler J.L. et al.: Dyspnea review for the palliative care professional: assessment, burdens, and etiologies. J. Palliat. Med. 2011; 14(10): 1167-1172.

20. Krajnik M., Jassem E., Sobanski P.: Opioid receptor bronchial tree: current science. Curr. Opin. Support. Palliat. Care. 2014; 8(3): 191-199.

21. Krajnik M., Schäfer M., Sobański P. et al.: Enkephalin, its precursor, processing enzymes, and receptor as part of a local opioid network throughout the respiratory system of lung cancer patients. Hum. Pathol. 2010b; 41: 632-642.

22. Krajnik M., Schäfer M., Sobański P. et al.: Local pulmonary opioid network in patients with lung cancer: a putative modulator of respiratory function. Pharmacol. Rep. 2010a; 62: 139-149.

23. Mousa S.A., Krajnik M., Sobański P. et al.: Dynorphin expression, processing and receptors in the alveolar macrophages, cancer cells and bronchial epithelium of lung cancer patients. Histol. Histopathol. 2010; 25: 755-764.

24. Nava S., Ferrer M., Esquinas A. et al.: Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol. 2013; 14: 219-227.

25. Reddy S.K., Parsons H.A., Elsayem A. et al.: Characteristics and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J. Palliat. Med. 2009; 12(1): 29-36.

26. Simon S.T., Higginson I.J., Booth S. et al.: Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2010, CD007354.

27. Solà I., Thompson E., Subirana M. et al.: Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 18(4): CD004282.

28. Weingärtner V., Bausewein C., Higginson I.J. et al.: Characterizing episodic breathlessness in patients with advanced disease. J. Palliat. Med. 2013; 16(10): 1275-1279.

29. Weingärtner V., Scheve C., Gerdes V. et al.; PAALiativ.: Characteristics of episodic breathlessness as reported by patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: Results of a descriptive cohort study. Palliat. Med. 2015; 29(5): 420-428.

30. Wilcock A., Walker G., Manderson C. et al.: Use of upper limb exercise to assess breathlessness in patients with cancer: tolerability, repeatability, and sensitivity. J. Pain Symptom. Manage. 2005; 29: 559-564.

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...