Gorączka – przyczyny, diagnostyka, leczenie © Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2021

REDAKTORZY

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, prof. CMKP

II Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Klinika Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Życińska

Klinika Reumatologii, Chorób Tkanki Łącznej i Chorób Rzadkich, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. IGiChP

Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju

Instytut Medyczny, Podhalańska Państwowa Uczelnia Zawodowa w Nowym Targu

RECENZENCI

prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska

konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii

Klinika Pediatrii CMKP, Szpital Bielański im. ks. J. Popiełuszki

dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski

Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

projekt okładki

Artur Weber

Autorzy rycin

Magdalena Lewandowska-Sybilska, Piotr Józefowicz

Autorka obrazów wykorzystanych na okładce

Diana Plattner

Redaktor inicjująca

Teresa Komorniczak

REDAKTOR PROWADZĄCA

Agnieszka Szlanta

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD, ŁAMANIE, OPRACOWANIE GRAFICZNE

Agnieszka Jaworska-Bułdan, Katarzyna Gadamska-Rewucka

REDAKCJA JĘZYKOWA

Dominika Zaborowska

KOREKTA

Weronika Trzeciak

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o. sp.k.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media, bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze

Warszawa 2021

ISBN: 978-83-66892-49-1 – wersja drukowana

ISBN: 978-83-66892-52-1 – wersja elektroniczna

Autorzy

Dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, prof. CMKP

II Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Klinika Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Dr hab. n. med. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Wydział Lekarski,
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Życińska

Klinika Reumatologii, Chorób Tkanki Łącznej i Chorób Rzadkich,
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA

Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. IGiChP

Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc,
Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju

Instytut Medyczny, Podhalańska Państwowa Uczelnia Zawodowa
w Nowym Targu

Przedmowa

Książka, którą Państwo trzymacie w rękach, jest monografią bardzo potrzebną, dlatego cieszę się, że wydawnictwo Medical Education podjęło się trudu jej wydania. Gorączka, tytułowy bohater, zdecydowanie najważniejszy objaw zakażenia, jest tutaj odmieniana przez wszystkie przypadki, ponieważ stale towarzyszy naszej codziennej pracy lekarskiej, budzi niepokój chorych, ich bliskich oraz pozostaje najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentów po poradę, przynajmniej w pediatrii. Poruszone tu tematy, takie jak: patomechanizm gorączki, działanie termoregulacji, właściwe sposoby pomiaru temperatury czy elementy farmakologii leków przeciwgorączkowych, gorączka niejasnego pochodzenia oraz różnicowanie między przyczynami infekcyjnymi i nieinfekcyjnymi, nas po prostu zainteresują.

Zagadnienia ujęte w monografii są nie tylko istotne, lecz także specjalistyczne, dlatego wymagały wszechstronnego, wielopłaszczyznowego podejścia i zaangażowania całego zespołu Autorów. Główny Autor, prof. Adam Sybilski, jest alergologiem i specjalistą pediatrą, doświadczonym klinicystą. Od wielu lat kieruje Kliniką Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii CSK MSWiA w Warszawie. Napisał rozdziały o gorączce, jej patofizjologii i pomiarze, drgawkach gorączkowych, a wspólnie z dr. hab. Jarosławem Woroniem – na temat gorączki jako działania niepożądanego leków.

Doktor habilitowany Jarosław Woroń jest farmakologiem klinicznym. Kieruje Zakładem Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Jest także konsultantem i biegłym sądowym z zakresu farmakoterapii oraz antybiotykoterapii. Zajmuje się praktycznymi aspektami farmakoterapii, działaniami niepożądanymi leków, a także problemem interakcji leków w praktyce klinicznej, dlatego został autorem rozdziałów poświęconych farmakoterapii gorączki i farmakologii leków przeciwgorączkowych.

Profesor Katarzyna Życińska kieruje Kliniką Reumatologii, Chorób Tkanki Łącznej i Chorób Rzadkich CSK MSWiA w Warszawie. Szefuje także Katedrze i Zakładowi Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Tematyką gorączki zajmuje się od dawna, pod jej redakcją wydano obszerną monografię poświęconą gorączce nieznanego pochodzenia i temu zagadnieniu poświęcony jest rozdział jej autorstwa.

Profesor Zbigniew Doniec, kierownik Kliniki Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju, jest specjalistą pediatrii, alergologii, pulmonologii i pulmonologii dziecięcej, byłym konsultantem krajowym w dziedzinie pulmonologii dziecięcej oraz autorem licznych publikacji z zakresu pulmonologii i alergologii. Napisał rozdział o różnicowaniu między przyczynami infekcyjnymi i nieinfekcyjnymi gorączki.

Wszystkie rozdziały monografii wydają się ważne i potrzebne, niemniej jednak nie sposób nie wyróżnić kilku z nich. Pozostaję pod wrażeniem rozdziału poświęconego historii gorączki napisanego przez prof. Adama Sybilskiego, który nie tylko dowodzi wyjątkowej erudycji Autora, ale też pozwala przyjąć szerszą perspektywę w podejściu do gorączki i sprawia Czytelnikowi wiele radości, ponieważ po prostu przyjemnie się go czyta. Pozostałe rozdziały również są warte czasu przeznaczonego na ich lekturę. W rozdziale na temat termoregulacji z pewnością zaciekawi Państwa informacja, że dotychczasowy pogląd, iż regulacja temperatury funkcjonuje jako jednolity system sterowania z jednym ośrodkiem termoregulacji, przestał już być aktualny. Moją uwagę przykuło różnicowanie nieinfekcyjnych przyczyn gorączki od infekcyjnych. Jest to problem istotny w praktyce lekarskiej, dlatego dobrze mieć przed oczami listę kontrolną możliwych rozpoznań ułatwiającą podjęcie decyzji diagnostycznych. Wierzę, że książka zostanie szybko przetłumaczona na inne języki, bo jest tego warta.

Podsumowując, z przekonaniem polecam tę publikację szerokiemu gronu Czytelników: lekarzom praktykom, klinicystom i studentom medycyny, ponieważ monografia poświęcona gorączce bardzo przyda się wielu z nich. W czasach gdy przyzwyczailiśmy się do szukania informacji w sieci, a miejsce opasłych tomów zajął komputer, nadal warto oddać się lekturze dobrej książki, bo to po prostu sprawia dużą przyjemność intelektualną. Dodam, że książka nie ulega awarii i nie męczy tak wzroku.

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Wstęp

Czy w książce, podręczniku, dziele medycznym musi być wstęp? Tak! Dlaczego? Takie wymogi Wydawnictwa. Czy można od tego uciec? Nie!

Kto czyta i dla kogo jest wstęp do monografii naukowej? Mam nieodparte wrażenie, że wstęp jest głównie dla redaktora dzieła, współautorów i ich rodzin. W tym fragmencie mogą oni w pełni wytłumaczyć się z pragnienia, które przywiodło ich do napisania książki, opowiedzieć o poświęceniu na to wielu godzin, nieprzespanych nocach oraz – co może najważniejsze – przeprosić najbliższych za zaniedbywanie. Jednocześnie można spróbować się wytłumaczyć, dlaczego autorzy dzieła wybrali właśnie ten temat, jak bardzo jest to istotny obszar, do kogo książka jest adresowana, czy będzie pomocna dla Czytelnika. Szczerze, nie wiem, ale uważam, tak jak autorzy tej monografii, że gorączka to stan, z którym każdy człowiek, już od najmłodszych miesięcy życia, ma do czynienia. Każdy z nas miał gorączkę, ma gorączkę i będzie miał gorączkę. Ale, ale… co to jest gorączka? Głównie na to pytanie odpowiada niniejsza monografia.

Każdemu z nas gorączka może kojarzyć się z czymś innym i każdy może ją inaczej definiować. Mamy przecież gorączkę złota (XIX w. w Ameryce Północnej), białą gorączkę (ja dostaję jej przy odrabianiu prac domowych z moją córką), świąteczną gorączkę (zakupy, zakupy, White Christmas), gorączkę zmysłów (niestety z wiekiem coraz rzadziej), gorączkę wyborczą (na szczęście tylko co kilka lat), gorączkę bitewną (ta łączy się z poprzednią), globalną gorączkę (co jakiś czas, ostatnio częściej nas dopada).

Gorączka ma też swoje miejsce w sztuce – oglądaliście filmy Gorączka sobotniej nocy Johna Badhama czy Gorączka złota Charliego Chaplina? O gorączce w literaturze można by napisać oddzielną monografię (może jest to pomysł na następną moją pracę – to pytanie kieruje do Wydawnictwa).

Słowo gorączka występuje w powiedzeniach i przysłowiach. Anglicy często mówią: „Jeżeli nie chcesz mieć gorączki, to potłucz termometr”, a Francuzi dodają: „Kto w maju ma gorączkę, resztę roku żyje zdrów i wesół”. XVII-wieczny pisarz i filozof François de La Rochefoucauld przedstawił kilka aforyzmów z gorączką w tle. Do najbardziej znanych należą: „Młodość jest nieustannym upojeniem: jest to gorączka myśli” oraz „Najtrafniejsze porównanie, jakiego można użyć dla miłości, to gorączka: nie więcej mamy władzy nad jedną, co nad drugą, tak co do siły, jak co do czasu trwania”. Cóż za celne myśli i jakie aktualne.

Ale ja się rozpisałem, wstęp ma być krótki (choć i tak go prawie nikt nie czyta), by Czytelnik jak najszybciej mógł zagłębić się w treść monografii. Jednak nie mogę pominąć podziękowań!

W pierwszym rzędzie dziękuję wszystkim współredaktorom: prof. Katarzynie Życińskiej, prof. Jarosławowi Woroniowi i prof. Zbigniewowi Dońcowi, za podjęcie trudu pisania, za wszelkie poświęcenia, które musieli ponieść oraz za ekspresowe tempo tworzenia wybitnych rozdziałów. Przekonajcie swoich najbliższych, że ta książka jest wyrazem naszej pasji, miłości do medycyny i stawia nas w szeregach awangardy niosącej kaganek oświaty. Dodatkowo powstałe dzieło daje nam mnóstwo satysfakcji.

Dziękuję Wydawnictwu za propozycję i możliwość stworzenia czegoś, co nigdy nie przyszłoby mi do głowy. Było warto!

A teraz, już bez zbędnego opóźniania, w imieniu wszystkich autorów zapraszam do lektury.

Adam J. Sybilski

1

Szczypta historii

Adam J. Sybilski

Wstęp

Związek między podwyższoną temperaturą ciała a chorobą został zauważony i poznany już w zamierzchłych czasach. Przez większość stuleci zwykli ludzie obawiali się gorączki jako przejawu kary wywoływanej przez złe duchy lub jako znaku śmierci. Jednak dla medyków biologiczna rola gorączki w chorobie została uznana za korzystną. Szczególną uwagę zwracali na nią już starożytni uczeni greccy. Koncepcja ta ewoluowała w XIX w., gdy ówcześni lekarze zaczęli uważać gorączkę za objaw szkodliwy. Za korzystne uznano stosowanie leków przeciwgorączkowych. Obecnie poglądy na temat gorączki nie są jednoznaczne, jednak większość naukowców uważa, że jest ona symptomem pożytecznym i pomocnym w procesie zdrowienia.

Historia gorączki

Starożytność

Medycyna egipska znana jest nam z tekstów medycznych pisanych na papirusie. Głównie są to Papirus Edwina Smitha i Papirus Ebersa, datowane na 1700 r. p.n.e. Starożytni Egipcjanie uznali, że gorączkę wywołuje miejscowy stan zapalny i powiązali ją z przyspieszonym tętnem. Miejscowe zapalenie określali jako łagodną gorączkę i odróżniali od ogólnej gorączki, która zwykle oznaczała znacznie podwyższoną temperaturę całego ciała. Do porównania wysokiej i łagodnej gorączki stosowano badanie dotykowe. Na miejscowe stany zapalne przepisywano zimne i ciepłe okłady, a także liście wierzby, która jest najwcześniejszym znanym przykładem zewnętrznego, miejscowego stosowania kwasu salicylowego [1–3].

Wczesne pisma sumeryjskie w postaci piktogramów, a później pisma klinowego (lata 2500–3000 p.n.e.) wskazują, że gorączka jako jednostka kliniczna była wyraźnie odróżniona od miejscowego zapalenia. W pismach klinowych z ok. 500 r. p.n.e. opisano zapalenie płuc, którego głównymi objawami były właśnie gorączka oraz ból w klatce piersiowej, kaszel i wydzielanie plwociny. Mezopotamscy medycy powiązali zapalenie z gorączką już w VI w. p.n.e. Podobnie jak w przypadku wielu starożytnych koncepcji, przypuszczano, że w jej wywoływaniu główną rolę odgrywały złe duchy. Uważano, iż Nergal, władca świata podziemnego i bóg zarazy, infekuje ludzkość gorączką. Kapłani używali egzorcyzmów, aby ją wypędzić [2].

Chińscy uczeni wierzyli, że dusza ma dwa antagonistyczne elementy, dobro i zło, a zdrowie i choroba zależą od ich równowagi. Chociaż metoda diagnozowania była szczegółowa, badanie palpacyjne koncentrowało się wyłącznie na pulsie. Na jego podstawie opierano rozpoznanie, w tym gorączkę, a także rokowanie. Zhang Zhongjing (ryc. 1), uważany za chińskiego Hipokratesa, w II w. n.e. napisał esej o durze brzusznym, który jest de facto traktatem o różnych postaciach gorączki. Praca ta, która ukazała się w 16 tomach, przedstawiała symptomy chorób, objawy fizyczne, przebieg kliniczny, metody terapii i działanie leków. Opisano również leczenie gorączki lekami przeciwgorączkowymi oraz zimnem. Zhang Zhongjing zalecał używanie gałęzi drzew brzoskwiniowych do uderzania gorączkujących pacjentów w celu wypędzenia złego ducha i gorączki. Arbuz i materiał z rogów jelenia przepisywano na choroby przebiegające z gorączką [2].

W najwcześniejszym okresie cywilizacji indyjskiej medycyna także charakteryzowała się wiarą w magię i demony. Obawiano się gorączki, ponieważ według wierzeń spłodził ją gniewny ogień boga zniszczenia, czasu i śmierci, uzdrawiania i leków – Rudry. Uważano również, że demony ognia, Takman i Yakshma, powodują różne typy gorączki. Gdy gorączka była sporadyczna, klucz do prognozowania stanowił odstęp między okresami jej szczytu. Sushruta (ok. lat 800–700 p.n.e.) (ryc. 2), jeden z największych uczonych i chirurgów indyjskich, uważał, że ludzkie ciało zawiera trzy humory: żółć, powietrze i flegmę, a choroby są spowodowane zaburzeniami tych humorów. Opisał różne rodzaje gorączki; niektóre były spowodowane zaburzeniami powietrza i flegmy, inne powietrzem i żółcią. Zdefiniował cztery typy gorączki: przerywaną, zwalniającą, 2-dobową i 3-dniową. W ich terapii zalecano post, przeczyszczanie i napoje z rozcieńczonego kleiku jęczmiennego [2].

Greccy uczeni uważali, że gorączka była spowodowana zaburzeniem czterech humorów (flegmy, krwi oraz żółtej i czarnej żółci). Teoria równowagi humorów w zdrowiu i jej braku w chorobie, utrzymująca się do połowy XIX w., była pierwszą zorganizowaną koncepcją termoregulacji. Niniejszy schemat przewidywał równowagę między wytwarzaniem a utratą temperatury. Gorączkę podzielono według jej przebiegu na ciągłą (z nadmiaru ognia) i przerywaną (z nadmiaru wody), codzienną (z nadmiaru powietrza) i 4-dniową (z nadmiaru ziemi). Greccy uczeni wiedzieli, że choroby wywołują gorączkę. Pisma Hipokratesa charakteryzują wiele chorób przebiegających z gorączką z taką dokładnością, że można postawić diagnozę na podstawie opisów. Hipokrates zauważył również, iż drgawki gorączkowe występowały u dzieci w wieku do 7 lat. Godne uwagi jest to, że niniejsze obserwacje zostały wykonane tylko poprzez badanie dotykowe. Ponieważ Hipokrates i inni lekarze greccy wierzyli w korzyści płynące z gorączki, kładli niewielki nacisk na jej leczenie. Uważano, że gdy chorobę wywołał nadmiar jednego z czterech humorów, nadmiar humoru był gotowany przez gorączkę. Hipokrates sądził, iż natura jest najlepszym lekarstwem, a najskuteczniejszym sposobem terapii gorączki, jeśli w ogóle, była dieta (głodówka w połączeniu z chłodnymi napojami). Ciężko chorym najczęściej podawano kleik jęczmienny lub wodę jęczmienną z dodatkiem miodu bądź octu. Celem głodówki i podawania płynów było zmniejszenie ilości żółci i krwi w organizmie. Według Galena (lata 130–200 n.e.) gorączka mogła wynikać albo z nadmiaru humorów, albo z nadmiaru krwi. Aby przywrócić zdrową równowagę, Galen zalecał upuszczanie krwi [2, 4, 5].

Korzeni medycyny hebrajskiej można doszukiwać się w Biblii (lata 1500–300 p.n.e.) i Talmudzie (70 r. p.n.e.–II w. n.e.). W Starym Testamencie gorączka była częścią kary bożej za grzechy. W Nowym Testamencie kilkakrotnie wspomina się o gorączce, lecz bez komentarza na temat związku przyczynowego.

Średniowiecze

Wraz z początkiem średniowiecza (ok. lat 400–1400 n.e.) nauka i medycyna straciły na znaczeniu na rzecz teologii i filozofii. Pisma Galena wywarły wielki wpływ na medycynę w średniowieczu. Wszystkie choroby scharakteryzowano jako gorące, zimne, wilgotne lub suche. „Choroby gorące” leczono chłodzeniem, a „choroby wilgotne” – suszeniem. Upuszczanie krwi było powszechnie praktykowane w chorobach przebiegających z gorączką. Inne metody stosowane w próbach terapii ostrych gorączek obejmowały ochłodzenie, emolienty i środki przeczyszczające. Wraz z niszczycielską epidemią czarnej śmierci, która zabiła aż ⅓ (podobno
25 mln osób) populacji europejskiej w XIV w., gorączka stała się znakiem śmierci. Medycyna nie była pomocna w zapobieganiu chorobie lub jej leczeniu. Obecność gorączki nadal przypisywano opętaniu przez demony i dlatego wymagała ona egzorcyzmu. Przeważało również przekonanie, że gorączka stanowi karę boską.

W IX i X w. medycyna arabska osiągnęła swój złoty wiek i często opisywała choroby, którym towarzyszyła gorączka. Jedną z niezwykłych obserwacji Abu Bakr Muhammad ibn Zakarijja ar-Razi – Rhazesa (lata 865–925 n.e.) (ryc. 3), autora jednej z najbardziej znanych prac medycznych, było odróżnienie gorączki (podwyższony centralny punkt nastawczy [set point] termoregulacji) od udaru cieplnego (normalny centralny punkt nastawczy termoregulacji). Rhazes był prawdopodobnie pierwszym uczonym, który rozróżnił te dwa terminy: gorączkę i hipertermię w postaci udaru cieplnego [2].

Nowożytność – Europa XVII–XX w.

W Europie w XVI i XVII w. zainteresowanie istotą i znaczeniem gorączki oraz badania nad nimi znacznie się zintensyfikowały za sprawą wynalezienia i upowszechnienia przez Galileusza (lata 1564–1642) termoskopu.

W XVII w. gorączkę klasyfikowano jako: utrzymującą się (jak w durze brzusznym), przerywaną (jak w malarii) lub erupcyjną (jak w ospie). Herman Boerhaave (lata 1668–1738) (ryc. 4), profesor medycyny w Lejdzie w Niderlandach, opisał główny objaw gorączki – przyspieszone tętno i tachykardię. Uważał, że symptomy te powstają w wyniku zastoju krwi na końcach naczyń włosowatych, czemu towarzyszy „podrażnienie serca”. Jego zdaniem szybki puls jest patognomoniczny dla gorączki. Dlatego zdecydowanie opowiadał się za pomiarem temperatury ciała przy każdym badaniu pacjenta za pomocą trzymanego w jego ręce termometru alkoholowego [1, 2, 5, 6].

W XVIII w. gorączkę podzielono na objawową (np. w przebiegu zapalenia płuc lub w zakażeniu rany) oraz idiopatyczną lub samoistną. Szkot William Cullen (lata 1710–1790) (ryc. 5) z Uniwersytetu w Edynburgu dzielił gorączki na zwykłą gorączkę zapalną bez majaczenia i gorączkę z towarzyszącym majaczeniem lub stuporem, którą nazwał tyfusem. Chociaż myślał o gorączce jak o chorobie, która może przybierać różne formy, wierzył, że wspólną patofizjologią leżącą u jej podstaw jest skurcz tętnic [1, 2].

W XIX w. gorączkę nadal uważano zarówno za symptom choroby, jak i za chorobę samą w sobie. Przykładem gorączki uważanej za chorobę były np. „gorączka jesienna”, „gorączka więzienna”, „gorączka szpitalna”. Opisywano ją również w kategoriach ciężkości, np. „gorączka złośliwa” lub „gorączka zakaźna”. Czasami próbowano klasyfikować gorączkę w zależności od etiologii, wyodrębniono np. „gorączkę żółciową” lub „gorączkę nerwową”. Ta różnorodność klasyfikacji i terminologii świadczy o braku zrozumienia przyczyn i mechanizmów powodujących gorączkę. Przełom nastąpił wraz z początkiem nauki zwanej bakteriologią. To właśnie odkrycie etiologii chorób zakaźnych przebiegających z gorączką (np. wykrycie pałeczek duru brzusznego w 1880 r. i prątka gruźlicy w 1882 r.) sprawiło, że gorączka zaczęła być postrzegana jako oznaka choroby, a nie choroba sensu stricto [2].

XIX w. był również świadkiem wielkich odkryć w obszarze termoregulacji. Claude Bernard (lata 1813–1878) (ryc. 6), wielki francuski fizjolog, uznał, że temperatura ciała w przypadku zdrowych organizmów jest regulowana poprzez równoważenie produkcji i utraty ciepła. Wykazał, iż zwierzęta umierały szybko, gdy temperatura ich ciała przekraczała normalny poziom o 5–6°C. To sugerowało, że gorączka może być szkodliwa, a leki przeciwgorączkowe, które wprowadzono później, są potrzebne. Z kolei niemiecki lekarz Carl Liebermeister (lata 1833–1901) opracował teorię, iż gorączką kierują te same mechanizmy, co w przypadku normalnej temperatury ciała, zmienia się natomiast punkt nastawczy [2, 4, 5].

Ciekawe spostrzeżenie i koncepcję godne przytoczenia przedstawił kanadyjski lekarz William Osler (lata 1849–1919), który powiedział, że „ludzkość ma trzech wrogów: gorączkę, głód i wojnę, ale gorączka jest zdecydowanie największa”. To dowodzi, iż lekarze zaczęli traktować gorączkę jako istotne zagrożenie i objaw poważnych chorób. W tamtych czasach zajęła ona pierwsze miejsce wśród symptomów pogarszających rokowanie. Walka z gorączką (pamiętajmy: wiedza na temat etiologii była niewielka oraz nie było antybiotyków) stała się priorytetem ówczesnych lekarzy [2, 5].

Theodor Billroth (lata 1829–1894), austriacki chirurg, w 1868 r. próbował wyjaśnić pochodzenie gorączki i potwierdzić starożytną obserwację, że wynika ona z aktywności komórek gospodarza. Niestety, jego próba się nie powiodła. Dopiero badania Paula Beesona (lata 1908–2006) w 1948 r. udowodniły, iż gorączka jest odpowiedzią organizmu na czynniki zewnętrzne. Stosując techniki aseptyczne w celu wykluczenia endotoksyn, wyizolował z leukocytów gospodarza substancję wywołującą gorączkę – nazwał ją „pirogenem leukocytów”. Obecnie cząsteczka ta jest znana jako endogenny pirogen – interleukina 1 (IL-1) [2].

W tym samym roku Carl Wunderlich (lata 1815–1877) (ryc. 7), profesor medycyny w Lipsku, opublikował w Krankheiten swoje magnum opus – Das Verhalten der Eigenwärme in Krankheiten, wskazując po raz pierwszy, że gorączka nie jest chorobą, lecz jej oznaką. Zwrócił uwagę na zróżnicowanie wzorców gorączki w różnych chorobach, wyjaśniając w ten sposób niezdolność lekarzy do skorelowania objawów z temperaturą ciała. Począwszy od 1851 r., Wunderlich zebrał kilka milionów odczytów temperatury na ok. 25 tys. pacjentów (ryc. 8). Jego termometry miały 22,5 cm długości, a rejestracja temperatury zajmowała ok. 20 min. Pomiarów dokonywano w okolicy pachowej, ponieważ profesor uznał usta i dłoń za niewiarygodne, a odbytnicę za nieprzyzwoitą. Wunderlichowi często przypisuje się ustalenie normalnej temperatury ciała na 37°C, choć w 1835 r. tej obserwacji dokonali również Francuzi Antoine Becquerel (lata 1788–1878) i Gilbert Breschet (lata 1784–1845) [1, 2, 7–9].

Badania ostatnich czterech dekad potwierdziły rolę gorączki w patofizjologii człowieka. Odkrycie IL-1, której efekty następują równocześnie z aktywacją limfocytów i obejmują m.in. wywoływanie gorączki poprzez działanie na ośrodek podwzgórza i aktywację, stanowi najwyraźniejszy i najsilniejszy dowód na korzystną funkcję gorączki. Gorączka może pozytywnie oddziaływać na przebieg choroby głównie na dwa sposoby:

• może szkodliwie wpływać na organizmy zakażające

• może wzmacniać mechanizmy obronne gospodarza.

Obecne dane sugerują, że gorączka pełni funkcję ochronną, wspomaga obronę gospodarza przed infekcją, a nie jest tylko symptomem i „biernym produktem ubocznym”.

Historia termometru i pomiar temperatury

Obecnie podstawowym narzędziem do mierzenia temperatury ciała jest termometr, a ten używany w codziennej pracy personelu medycznego nazywamy termometrem klinicznym. Termometr to przyrząd, który wykrywa transformacje właściwości fizycznych obiektu lub substancji wraz ze zmianą ich temperatury. Rozszerzanie i kurczenie się powietrza wraz ze zmianami temperatury odnotował już w 220 r. p.n.e. Filon z Bizancjum. Później zdano sobie sprawę, że woda również ma tę właściwość, podobnie jak inne płyny oraz metale, np. rtęć. W konsekwencji tych odkryć, na przestrzeni kilkuset lat wynaleziono wiele różnych form termometrów [10–12].

Przed odkryciem termometru lekarze stosowali trzy podstawowe metody określania temperatury: wygląd pacjenta, ocenę ciepła ciała podawaną przez chorego oraz użycie tzw. wykształconej ręki lekarza. Spośród tych metod ręka lekarza pozostawała standardowym narzędziem medycznym do oszacowywania temperatury. Lekarze byli specjalnie szkoleni w termometrii dłoni, a do badania używali kilku palców lub całej ręki, w zależności od badanej powierzchni [10].

Najwcześniejsze instrumenty termiczne zostały opracowane w XVI i XVII w. Te proste przyrządy skonstruowano tak, aby zatrzymywać powietrze w szklanych rurkach z otwartym końcem rurki zanurzonym w zbiorniku wody. Takie otwarte termometry nazwano termoskopami. Pierwszy termoskop został wynaleziony przez Herona z Aleksandrii w II w. p.n.e. W 1592 r. Galileusz (lata 1564–1642) przedstawił termoskop z wypełnioną powietrzem bańką o otwartej końcówce odwróconej nad pojemnikiem z wodą. W 1610 r. Galileusz zamiast wody użył wina i jako jeden z pierwszych użył termometru alkoholowego. Poziom cieczy w rurce zmieniał się wraz z temperaturą otoczenia, ale niestety również pod wpływem ciśnienia atmosferycznego. W 1644 r. Ferdynand II Medyceusz, wielki książę Toskanii, uszczelnił szyjkę kolby, eliminując tym samym zmienne ciśnienie powietrza. Był to pierwszy termometr zależny od rozszerzania się i kurczenia cieczy, na którego wskazania nie wpływało ciśnienie barometryczne [2, 5, 6, 10].

Wydaje się, że temperatura człowieka została po raz pierwszy zmierzona przez niezwykłego Santorio Santoria (lata 1561–1636) (ryc. 9), profesora na Uniwersytecie w Padwie na początku XVII w. Santorio Santorio dodał do termoskopu gradację termiczną (skalę), wytwarzając w ten sposób pierwszy termometr (ryc. 10). Temperaturę mierzono, wkładając pacjentowi bańkę termometru do ust. Szybkość, z jaką następnie opadał płyn, wykorzystano jako wskaźnik temperatury
ciała [2, 5, 10].

Nadal jednak nie było ujednolicenia skali temperatur. Prawie każdy lekarz stosował swoje własne skale (np. Isaac Newton zaproponował 12-stopniową skalę temperatur pomiędzy temperaturą ciała człowieka a topnieniem lodu). W XVIII w. nastąpił przełom w tej kwestii. W 1724 r. urodzony w Gdańsku Daniel Gabriel Fahrenheit (lata 1686–1736) (ryc. 11) wyprodukował wysokiej jakości termometry z rtęcią (która ma wysoki współczynnik rozszerzalności) i zaproponował skalę temperatury, która została nazwana jego nazwiskiem. Fahrenheit najpierw skalibrował swój termometr na zero za pomocą lodu i soli morskiej. Słona woda ma znacznie niższą temperaturę zamarzania niż zwykła woda, więc temperaturę zamarzania ustalił na 30°F. Temperaturę ciała zdrowego człowieka, przy badaniu w ustach, ustalił na 96°F, a temperaturę wrzenia wody na 212°F. Później dostosował temperaturę zamarzania do 32°F, a różnicę pomiędzy zamarzaniem a wrzeniem podzielił na 180°F [1, 2, 10, 12, 13].

Anders Celsjusz (lata 1701–1741) (ryc. 12) już jako student zdał sobie sprawę, że istnieje potrzeba stworzenia wspólnej międzynarodowej skali temperatury. Jako pierwszy przeprowadził staranne eksperymenty i opublikował ich wyniki prowadzące do ustanowienia międzynarodowej skali temperatur w oparciu o dane naukowe. Artykuł pt. Uwagi o dwóch stałych stopniach termometru, który napisał w 1742 r., opisywał jego szczegółowe eksperymenty mające na celu sprawdzenie, czy temperatura zamarzania jest niezależna od szerokości geograficznej i ciśnienia atmosferycznego. Wyznaczył również zależność temperatury wrzenia wody od ciśnienia atmosferycznego i podał zasadę jej określania, jeśli ciśnienie barometryczne odbiega od ciśnienia normalnego. W ten sposób narodziła się skala Celsjusza. Swoją skalę oparł na pomiarach temperatury w dwóch punktach – topnienia lodu oraz wrzenia wody. Następnie podzielił skalę pomiędzy nimi na 100°, przy czym punktowi topnienia miało odpowiadać 100°, natomiast punktowi wrzenia 0°. Po jego śmierci naukowcy doszli do wniosku, że skalę należy odwrócić i połączyć wzrost stopni z procesem ocieplania [2, 10, 12].

W Szkocji William Thomson, lord Kelvin (lata 1824–1907) (ryc. 13), w 1848 r. na podstawie swoich badań nad ciepłem zaobserwował, że można rozważyć znacznie większy zakres temperatur, daleko wykraczający poza skalę stopni Celsjusza. Zero absolutne, poziom, na którym zatrzymuje się wszelki ruch molekularny, daje najniższą możliwą do osiągnięcia temperaturę. Ustalił, że jest to 273,16° w skali Celsjusza i -459,67° w skali Fahrenheita. Opracował własną skalę, wyznaczając zero w najniższej mierzalnej temperaturze, a jednostki pozostawił takie same jak w skali Celsjusza [2, 10] .

W 1852 r. brytyjski lekarz William Aitkin (lata 1825–1898) skonstruował instrument rtęciowy z węższą rurką umieszczoną nad zbiornikiem bańki, co powodowało, że rtęć nie opadała po wykonaniu odczytu. Na tej podstawie Thomas Clifford Allbutt (lata 1836–1925) zaprojektował w 1866 r. wygodny, przenośny termometr kliniczny o długości ok. 15 cm, który był w stanie rejestrować temperaturę w ciągu 5 min. Od tej pory pomiar temperatury ciała stał się rutynowym badaniem chorego [1, 10, 11, 13].

XX w. przyniósł wiele nowych technologii, które zrewolucjonizowały budowę termometru. Obecnie powszechnie są używane instrumenty elektroniczne, na podczerwień oraz chemiczne, które pozwalają na błyskawiczny odczyt temperatury ciała pacjenta. Niemniej jednak ocena dotykowa jest nadal najszerzej stosowaną metodą oceny temperatury ciała, przede wszystkim u dzieci. To metoda daleka od dokładności, szczególnie gdy stosują ją osoby postronne – personel medyczny lub dalsza rodzina. Ciekawostką jest to, że prawidłowej oceny dotykowej może dokonać matka dziecka – tu dokładność do 0,5° osiąga nawet 80%. A więc ta starożytna forma badania została niejako wpisana w drodze ewolucji w podstawowy instynkt macierzyński.

KONIEC FRAGMENTU KSIĄŻKI...