Psychiatria i medycyna somatyczna – wciąż aktualne dylematy, 2022

© Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2022

REDAKTOR

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Polskie Towarzystwo Psychogeriatryczne, Rada Języka Polskiego PAN

RECENZENT

prof. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna

Wydział Studiów Stosowanych – Kolegium Studiów Psychologicznych,
Dolnośląska Szkoła Wyższa we Wrocławiu

PROJEKT OKŁADKI

Inga Król

REDAKTOR PROWADZĄCA

Brabara Walkusz

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

Andrzej Kowalczyk

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka

redakcja Językowa

Marcin Kuźma

KOREKTA

Dominika Zaborowska

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (0-22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media bez zgody wydawcy.

Wydanie I

Warszawa 2022

ISBN 978-83-66892-82-8 – wersja papierowa

ISBN 978-83-66892-84-2 – wersja elektroniczna

AUTORZY

dr hab. n. med. Anna Z. Antosik-Wojcińska

Katedra i Klinika Psychiatryczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Alina Borkowska

Katedra Neuropsychologii Klinicznej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr n. med. Katarzyna Broczek

Polskie Towarzystwo Gerontologiczne

dr n. med. Lena Cichoń

Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego, Wydział Medyczny,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Gabryelewicz

Pracownia Chorób Otępiennych, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego, Wydział Medyczny, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

prof. dr hab. n. med. Jakub Kaźmierski

Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, EDPM

Zakład Badania i Leczenia Bólu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr n. med. Dorota Parnowska

Wolskie Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Polskie Towarzystwo Psychogeriatryczne, Rada Języka Polskiego PAN

dr n. med. Krzysztof M. Wilczyński

Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego, Wydział Medyczny,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

pRZEDMOWA

Książka pod redakcją profesora Tadeusza Parnowskiego pt. Psychiatria i medycyna somatyczna – wciąż aktualne dylematy to niezwykle wartościowa pozycja, której Autorami są naukowcy i praktycy, uznane autorytety w dziedzinach psychiatrii, psychologii, psychiatrii dzieci i młodzieży, geriatrii i anestezjologii.

W poszczególnych rozdziałach tej monografii przedstawiciele każdej z wymienionych specjalności, patrząc z własnej perspektywy zawodowej na zaburzenia zdrowotne, które w różnych okresach życia manifestują się objawami ze sfery psychiki i/lub dolegliwościami narządowymi oraz doświadczeniem bólu, podkreślają, jak ważne jest to wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne zarówno dla psychiatrów/psychologów, jak i dla lekarzy medycyny somatycznej.

W polskiej literaturze psychiatrycznej jest to pierwsze całościowe opracowanie, które uwzględniając odniesienia historyczne, wprowadza nas w najbardziej aktualne – oparte na dowodach – rozumienie skomplikowanych zależności między psychiką a manifestacjami somatycznymi, co znalazło swój współczesny wymiar interpretacyjny i kategoryzujący w nowych edycjach klasyfikacji DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – ver. 5) i ICD (International Classification of Diseases – ver. 11).

Książka ta ukazuje się niedługo po oficjalnym wprowadzeniu do użycia klasyfikacji ICD-11 (1 stycznia 2022 r.), gdzie dokonano istotnych zmian w stosunku do wcześniejszej i dlatego najnowsza wiedza w niej zawarta jest znacząca w diagnostyce różnicowej tych zaburzeń zdrowotnych, które z racji częstości występowania powinny być traktowane priorytetowo w systemie ochrony zdrowia. Będzie to miało znaczenie dla lepszego wykorzystania sektora podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w diagnostyce i leczeniu zaburzeń psychicznych określanych jako powszechne, co jest zgodne z celami Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. To zatem pozycja, która z całą pewnością zainteresuje lekarzy POZ, psychiatrów, psychologów i geriatrów, ale również powinna być wykorzystana w szkoleniu akademickim studentów medycyny i psychologii.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna

Wstęp

Dolegliwości, których obecności u pacjenta nie potwierdzają wyniki badań, lekarze zwykle bez większego kłopotu nazywają „dolegliwościami somatycznymi”. Na występowanie objawów somatycznych skarżą się, w mniejszym lub większym stopniu, chorzy w każdym wieku, z każdą chorobą lub zaburzeniem funkcjonowania organizmu. Objawy somatyczne są jednymi z najbardziej wyrazistych dowodów na jedność somy i psyche. Równocześnie stanowią najtrudniejszy obszar diagnozowania i leczenia. Ich diagnostyka różnicowa musi uwzględniać nie tylko podłoże biologiczne i charakterystykę kliniczną chorób, ale także mechanizmy biopsychospołeczne związane z całym życiem pacjenta.

Objawy mogą być odpowiedzią emocjonalną na dystres, lecz mogą także stanowić wyraz biologicznie uwarunkowanej choroby. Występują po czynnikach zarówno psychologicznych, jak i fizycznych i dotyczą całego ciała. Wśród czynników ryzyka analizowane są: urazy z okresu dzieciństwa, nadużycia seksualne, używanie alkoholu i innych substancji, przewlekłe choroby w dzieciństwie, występowanie objawów lęku lub depresji, typ osobowości (zwłaszcza unikającej, paranoidalnej i obsesyjno-kompulsywnej), a także uszkodzenia fizyczne, zatrucia, urazy OUN, infekcje i zatrucia.

Nic więc dziwnego, że ich patomechanizmy są bardzo różnorodne, co powoduje stosowanie licznych nazw. Z fenomenologicznego punktu widzenia nazwy ulegają stałym zmianom przy przypisywaniu tych objawów do różnych zespołów i jednostek chorobowych. Konfiguracje objawów czasem układają się w dominujące podtypy mylące lekarza, czasem zaś w nieprawdopodobne i dziwaczne zestawienia. Jedyną cechą charakterystyczną dla tych objawów jest brak ich specyficzności. Nic więc dziwnego, że brakuje jednej definicji tych „medycznie niewytłumaczalnych objawów somatycznych”. Wśród nazw znajdują się opisy objawów: somatycznych, somatyzowanych, fizycznych, cielesnych, somatoformicznych, bolesnych, psychosomatycznych, wegetatywnych, maskowanych, hipochondrycznych, konwersyjnych lub zaburzeń związanych z cierpieniem cielesnym albo cielesnym doświadczeniem. Mimo niewątpliwie dużej istotności objawów somatycznych, od których niejednokrotnie zależy prawidłowe rozpoznanie i adekwatne leczenie, ważność tych objawów (głównie dla pacjenta) jest pomijana lub minimalizowana.

Jest to, jak wynika z tej krótkiej przedmowy, temat ważny, ale też trudny do przedstawienia. Jestem bardzo wdzięczny autorom rozdziałów, praktykom z wieloletnim doświadczeniem klinicznym, że podjęli się trudu analizy meandrów diagnostyczno-klinicznych z pogranicza psychologii, psychiatrii, geriatrii i medycyny bólu.

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

ROZDZIAŁ 1

Somatyzacja i objawy somatyczne – rozpoznawanie i różnicowanie

Anna Z. Antosik-Wójcińska

Wstęp

Klasyfikowanie i kategoryzowanie zaburzeń psychosomatycznych, mimo istnienia i powszechnego stosowania systemów klasyfikacyjnych, nazewnictwa psychiatrycznego i kategorii badawczo-diagnostycznych, nie zostało ujednolicone i często przysparza trudności diagnostycznych [1]. W bardzo uproszczonym rozumieniu zaburzenia psychosomatyczne mogą być trojakiego rodzaju:

• zaburzenia typu hipochondrii – występujące przy braku schorzeń somatycznych

• zaburzenia somatyzacyjne – gdy objawy psychiczne przybierają postać objawów fizycznych

• czynniki psychiczne i somatyczne występujące równocześnie [2].

Bywa, że kryteria rozpoznania poszczególnych subkategorii zaburzeń nakładają się na siebie, stąd modyfikacje w kolejnych systemach diagnostycznych mające na celu jak najdokładniejsze opisanie i zaszeregowanie zespołów objawów umożliwiające klinicystom zdiagnozowanie i określenie jednym terminem większej grupy osób cierpiących z powodu różnych dolegliwości psychosomatycznych [3–10]. Każdy z systemów diagnostycznych jest na swój sposób użyteczny i wartościowy, przybliża nam zrozumienie istoty tych zaburzeń, co z kolei stanowi warunek wdrożenia właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Poniżej przedstawiamy podstawową terminologię związaną z objawami somatyzacyjnymi i zaburzeniami występującymi pod postacią somatyczną oraz w sposób pobieżny przybliżamy zmiany dotyczące tych zaburzeń, wprowadzone w klasyfikacjach ICD-11 i DSM-V.

Czym właściwie są somatyzacje?

Sam termin somatyzacja wywodzi się z języka greckiego (pochodzi od słowa somatikos oznaczającego „cielesny, związany z ciałem”), a do terminologii psychiatrycznej wprowadzony został w roku 1924 przez ucznia Zygmunta Freuda, Austriaka Wilhelma Stekela [1]. Zjawisko somatyzacji definiowane było jako dysfunkcja fizyczna na podłożu głębokiej neurozy. Mianem tym w późniejszym okresie określano tendencję do doświadczania i wyrażania dyskomfortu psychicznego w formie objawów somatycznych (cielesnych) oraz do poszukiwania pomocy medycznej w związku z ich obecnością. W prostym tłumaczeniu somatyzacja to nieświadome i niecelowe generowanie objawów fizycznych będących przejawem dolegliwości psychologicznych, takich jak lęk.

W teorii psychodynamicznej somatyzacja jest rozumiana jako psychologiczny mechanizm obronny ego: nieświadome skanalizowanie wypartych uczuć w objawy somatyczne, jako forma symbolicznej komunikacji. Przykładowo objaw mdłości może symbolicznie wyrażać niechęć, wstręt czy przesyt odczuwane wobec konkretnego problemu. Współcześni autorzy o orientacji psychodynamicznej, podkreślając znaczenie doświadczeń urazowych – zwłaszcza tych doznanych ze strony najbliższych we wczesnym dzieciństwie – w powstawaniu i rozwoju objawów somatyzacyjnych, traktują cierpienie fizyczne jako formę obrony przed bólem psychicznym. „Poświęcenie własnego ciała” bywa tu rozumiane z jednej strony jako próba ochrony ważnych obiektów przed własną frustracją i wściekłością z powodu doznanych krzywd, z drugiej – jako forma ukarania siebie za odczuwaną wobec nich wrogość. Kiedy własne uczucia (jako zbyt bolesne, zakazane, trudne czy głupie, związane z poczuciem winy i/lub wstydu) uznawane są za niemożliwe do zaakceptowania, wówczas budzą konflikt i lęk [11]. Odzwierciedleniem tego konfliktu jest wystąpienie objawów.

Jeśli spojrzymy na somatyzacje jako na wyraz zaburzeń autonomicznego układu nerwowego związanych z nieuświadomionym lękiem i napięciem, to oczywiste staje się, że mechanizm ten występuje u pacjentów w każdej grupie wiekowej, przy czym będzie on częstszy wśród osób, które nie umieją komunikować otoczeniu swoich potrzeb, lęków i uczuć. Somatyzacje są szczególnie częstym sposobem doświadczania i wyrażania trudności emocjonalnych przez dzieci i są obserwowane szczególnie często w rodzinach, w których wiele uwagi poświęca się skargom somatycznym. Można się domyślać, że dzieci, które w okresie dorastania stosują (nieświadomie) ten mechanizm, wykorzystują go potem również w życiu dorosłym.

Pod samym pojęciem somatyzacji/objawów somatyzacyjnych rozumiemy dolegliwości sugerujące obecność choroby somatycznej (pozapsychiatrycznej) przy równoczesnym braku innych przesłanek chorobowych w badaniach laboratoryjnych, obrazowych i badaniu fizykalnym.

Do typowych objawów somatyzacyjnych należą:

• kołatania serca

• kłucie/bóle serca

• duszności

• drżenie rąk

• dolegliwości bólowe o nieznanym pochodzeniu

• bóle brzucha

• wymioty/nudności

• ściskanie w gardle/gula w gardle

• szumy w uszach

• omdlenia/zasłabnięcia.

Kolejnymi terminami kluczowymi dla zrozumienia i właściwego sklasyfikowania objawów są występujące w klasyfikacji DSM-IV i ICD-10 terminy zaburzenia somatoformiczne oraz zaburzenia pod postacią somatyczną.

Mianem zaburzeń somatoformicznych określa się zaburzenia charakteryzujące się występowaniem „powtarzających się skarg pacjenta na objawy somatyczne i uporczywe domaganie się kolejnych badań pomimo ich negatywnych wyników oraz ciągłe oczekiwanie na zapewnienia lekarza, że nie ma podstaw do występowania objawów [...]. Jeżeli współistnieją jakiekolwiek zaburzenia somatyczne, to zwykle nie wyjaśniają one ani natury i nasilenia objawów, ani związanego z nimi cierpienia i zaabsorbowania pacjenta” [1, 7]. Z definicji objawy nie są celowo wytwarzane przez pacjenta, co odróżnia je od zaburzeń pozorowanych i symulacji. Ponadto zaburzenia somatoformiczne różnią się od „kształtowania objawów fizycznych poprzez czynniki psychologiczne” (np. nadciśnienia wywoływanego przez stres) tym, że nie istnieje dająca się rozpoznać jednostka chorobowa, która wystarczająco tłumaczy objawy somatyczne [12].

Zgodnie z klasyfikacją DSM-IV do zaburzeń somatoformicznych zaliczamy:

• zaburzenia somatyzacyjne (omówione szczegółowo poniżej)

• hipochondrię (omówiona szczegółowo poniżej)

• zaburzenia bólowe (psychalgia) – psychogenny ból w jednej lub kilku częściach ciała

• zaburzenia konwersyjne – występowanie objawów (np. drżenie kończyn) lub deficytów somatycznych (np. zniesienie czucia w danym obszarze ciała) w obrębie czynności ruchowych lub czuciowych będących wynikiem czynników psychicznych (brak biologicznych przyczyn dolegliwości)

• dysformiczne zaburzenia ciała – zaabsorbowanie wyimaginowanym defektem wyglądu.

Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 do zaburzeń pod postacią somatyczną (F45) zaliczamy:

F45.0 Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją)

F45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną niezróżnicowane

F45.2 Zaburzenie hipochondryczne

F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną

F45.4 Uporczywe bóle psychogenne

F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

F45.9 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nieokreślone.

Spróbujmy zatem zdefiniować podstawowe pojęcia.

Objaw somatyczny to objaw dotyczący ciała człowieka (soma – z greckiego „ciało”), w przeciwieństwie do objawu dotyczącego psyche (psychiki). Jako że soma i psyche stanowią całość, widzimy pewną niespójność. W prostym rozumieniu jednak jako objaw somatyczny rozumiemy objaw ze strony ciała będący wynikiem rzeczywistej dysfunkcji, nieprawidłowego działania organu, mający przyczynę fizjologiczną lub organiczną.

Objaw somatyzacyjny to objaw ze strony ciała będący odzwierciedleniem trudności, których doświadcza psyche. Nie udaje się tutaj zidentyfikować jego organicznego podłoża lub uchwytnej przyczyny fizycznej.

Zaburzenia somatoformiczne to szeroka kategoria zaburzeń charakteryzujących się skargami na dolegliwości fizyczne lub inne fizyczne nieprawidłowości dotyczące funkcjonowania organizmu występujące bez jakichkolwiek dowodów na istnienie patologii.

Zaburzenia somatyzacyjne (podtyp zaburzeń somatyzacyjnych) rozpoznajemy, gdy wielorakie, nawracające i często zmieniające się skargi somatyczne utrzymują się co najmniej przez 2 lata. Istotne w rozpoznaniu jest to, że pacjent stale nie akceptuje zapewnień o nieobecności choroby, obserwowane jest też istotne pogorszenie jego funkcjonowania społecznego i rodzinnego. W przebiegu zaburzeń somatyzacyjnych występują różne dolegliwości fizyczne. Do najczęstszych dolegliwości należą: bóle brzucha, klatki piersiowej, głowy i pleców, zaparcia, bezsenność, bóle stawów itd. Warunkiem rozpoznania zaburzeń somatyzacyjnych jest wykluczenie przyczyn biologicznych. Dopiero kiedy w dokładnych badaniach medycznych nie stwierdza się podłoża somatycznego, to wskazuje to na podłoże psychiczne. Zaburzenia somatyzacyjne często współwystępują z depresją i określa się je jako maski depresji. Należą do nich: spadek energii, zaburzenia snu, dolegliwości bólowe (napięciowe bóle głowy, mięśni, stawów), objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego (kołatania serca, ból w klatce piersiowej), układu pokarmowego (zaburzenia żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia), układu płciowego (zaburzenia potencji i cyklu menstruacyjnego).

Zaburzenia hipochondryczne (w klasyfikacji DSM hipochondria) to podtyp zaburzeń somatoformicznych, którego istotę stanowią koncentracja na własnym ciele i przekonanie o zapadnięciu na co najmniej jedną poważną chorobę somatyczną. Pacjent jest nadmiernie skupiony na normalnych lub nieznacznie nasilonych doznaniach z ciała albo domniemanym zniekształceniu czy zmianie jego budowy. Podobnie jak w przypadku pozostałych podtypów zaburzeń somatoformicznych pacjent nie akceptuje zapewnień o braku choroby. Zaburzenia hipochondryczne uważa się za oporny i trudny do terapii, często wymagający długotrwałego, przewlekłego leczenia podtyp zaburzeń.

Z powodu objawów somatycznych pacjent zwykle zgłasza się najpierw do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub innego specjalisty, których najważniejszym zadaniem jest ustalenie, czy u podłoża części lub wszystkich prezentowanych objawów leży pierwotna przyczyna organiczna [12]. Jeżeli można stwierdzić obecność przyczyny organicznej, oczywiście skupia ona główną uwagę i wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia. Jeżeli przyczyna organiczna została wykluczona lub jeżeli obserwuje się współistniejące niefizjologiczne, nietypowe objawy, które można powiązać z obecnością stresorów emocjonalnych, wówczas zasadniczym postępowaniem medycznym jest przyspieszenie konsultacji psychiatrycznej w celu zastosowania właściwej oceny i leczenia. Wyróżnia się trzy aspekty postrzegania i odczuwania objawów:

• percepcyjny (doświadczanie objawów)

• poznawczy (uznanie objawów jako nienormalnych)

• behawioralny (poszukiwanie pomocy medycznej w związku z objawami).

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 2

Depresje somatyczne

Tadeusz Parnowski

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 3

Ekwiwalenty somatyczne depresji okresu dorastania

Małgorzata Janas-Kozik, Lena Cichoń, Krzysztof M. Wilczyński

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 4

Objawy somatyczne depresji: somatyzacja czy współchorobowość?

Katarzyna Broczek

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 5

Somatyzacja i zaburzenia pod postacią somatyczną w chorobach otępiennych

Tomasz Gabryelewicz

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 6

Holistyczne podejście do bólu

Alina Borkowska

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 7

Dysfunkcyjne zespoły bólowe

Magdalena Kocot-Kępska

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 8

Psychologiczne uwarunkowania mechanizmów somatyzacyjnych

Dorota Parnowska

To jest jedynie fragment publikacji

ROZDZIAŁ 9

Postępowanie terapeutyczne w zaburzeniach psychicznych przebiegających z bólem i somatyzacją

Jakub Kaźmierski

To jest jedynie fragment publikacji