Schizofrenia u kobiet © Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2020

Redaktorzy

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

RecenzenCI

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

Kierownik Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

REDAKTOR PROWADZĄCA

Barbara Walkusz

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

Andrzej Kowalczyk

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

PROJEKT OKŁADKI

Inga Król

SKŁAD, ŁAMANIE, OPRACOWANIE GRAFICZNE

Agnieszka Jaworska-Bułdan, Katarzyna Gadamska-Rewucka

REDAKCJA Językowa

Katarzyna Pietruszka

KOREKTA

Ewa Pustelnik

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o. sp.k.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-
-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media, bez zgody wydawcy.

Wydanie pierwsze

Warszawa 2020

ISBN 978-83-66892-00-2

Prof. dr hab. n. med. Agata Szulc – kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Od początku pracy zawodowej związana z Uniwersytetem Medycznym w Białymstoku, a od 2013 r. z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym.

Autorka ok. 300 publikacji naukowych, w tym kilku książek. Główny kierunek badań to neuroobrazowanie w psychiatrii, przede wszystkim w schizofrenii, a ostatnio w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Najnowsze obszary zainteresowań naukowych to biomarkery w zaburzeniach psychicznych, w tym depresji i schizofrenii, włączając w to markery stanu zapalnego.

W latach 2016–2019 prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Od roku 2019 r. członek Zarządu Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (EPA), współorganizatorka pierwszego w historii Kongresu EPA w Warszawie.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki – kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, wykładowca Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury w Krakowie, specjalista psychiatra, specjalista seksuolog, nauczyciel akademicki i praktyk.

Autor i współautor ponad 300 publikacji, m.in. łączących zagadnienia psychiatrii i psychologii. Jest również autorem publikacji z pogranicza prawa i psychiatrii. Pomysłodawca i współorganizator Międzynarodowego Kongresu Psychiatrii Sądowej.

W związku z obowiązkami zawodowymi, ale i ze względu na osobiste przekonania jest szczególnie zainteresowany szerzeniem wiedzy na temat przestrzegania praw pacjentów leczonych z powodu zaburzeń psychicznych. Podejmuje wiele działań mających na celu przeciwdziałanie stygmatyzacji i wykluczeniu społecznemu chorych.

W pracy klinicznej oraz badawczej dąży do poznania biologicznych uwarunkowań chorób psychicznych, głównie zaburzeń depresyjnych. Twórca nowatorskiej, neurorozwojowej teorii depresji, integrującej dotychczasowe podejścia w rozumieniu etiologii tej choroby, o której można bez zbytniej przesady powiedzieć, że jest „przeziębieniem” współczesnego świata.

Dr n. o zdr. Marta Dębowska – psycholog, psychoterapeuta, absolwentka Szkolenia Psychoterapeutycznego w Instytucie Analizy Grupowej Rasztów oraz studiów podyplomowych Seksuologia Kliniczna na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Tytuł doktora uzyskała na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym po obronie pracy dotyczącej funkcjonowania seksualnego osób z zaburzeniami nastroju ze współwystępującymi lub niewystępującymi zaburzeniami osobowości. Jest autorką i współautorką publikacji z zakresu psychiatrii, psychologii i seksuologii klinicznej. Pracuje w Mazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie, Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, a także prowadzi praktykę prywatną.

Dr n. biol. Weronika Dębowska – psycholog. Uzyskała doktorat pod kierownictwem prof. dr hab. Małgorzaty Kossut. Rozprawa doktorska była zatytułowana Funkcjonalna i strukturalna plastyczność drugorzędowej kory czuciowej wywołana treningiem dyskryminacji czuciowej – badanie z wykorzystaniem technik obrazowania rezonansu magnetycznego. Badania prowadzono w Pracowni Neuroplastyczności Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN. Zainteresowania naukowe autorki obejmują zagadnienia związane z neuroplastycznością mózgu oraz metodami neuroobrazowania. Jest asystentem w Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dr n. o zdr. Tytus Koweszko – psycholog, certyfikowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii, specjalista terapii środowiskowej, certyfikowany suicydolog Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego. Pracownik naukowo-dydaktyczny w Klinice Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prowadzi prywatną praktykę psychologiczną. Przez 10 lat pracował w Mazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie. Doświadczenie zawodowe zdobywał w stacjonarnym i środowiskowym lecznictwie psychiatrycznym w Polsce oraz Wielkiej Brytanii. Autor i współautor licznych prac naukowych dotyczących zaburzeń psychicznych, zachowań samobójczych oraz psychologicznych metod diagnostycznych.

Dr n. med. Agata Orzechowska – adiunkt i kierownik Pracowni Psychologii Klinicznej oraz Pracowni Opiniowania Sądowo-
-Psychiatrycznego w Klinice Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Pracownik naukowo-dydaktyczny od 2010 r. Specjalista psycholog kliniczny i certyfikowany psychoterapeuta z kilkunastoletnim doświadczeniem w pracy klinicznej. Autorka i współautorka kilkudziesięciu publikacji naukowych w czasopismach krajowych i zagranicznych. W pracy klinicznej i naukowej interesuje się rolą psychologa w lecznictwie medycznym, chorobami psychosomatycznymi oraz dąży do poznania podłoża deficytów emocjonalnych i nieprawidłowych cech osobowości w przebiegu chorób psychicznych, a także ich udziału w procesie psychoterapii.

Dr hab. n. med. Anna Mosiołek – specjalista psychiatra, psychoterapeuta, specjalista terapii środowiskowej, adiunkt w Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca dyrektora ds. medycznych Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie i jednocześnie lekarz kierujący oddziałem ogólnopsychiatrycznym, przewodnicząca Mazowieckiej Rady Zdrowia Psychicznego. Oprócz pracy klinicznej, dydaktycznej i naukowej prowadzi szkolenia m.in. z zakresu psychiatrii, terapii, prawa medycznego oraz komunikacji dla lekarzy i innych grup zawodowych. Autorka kilkudziesięciu publikacji polskich i zagranicznych z zakresu psychiatrii, psychoterapii, arteterapii, redaktorka i współredaktorka, autorka i współautorka 45 rozdziałów w publikacjach naukowych oraz poradników o chorobach psychicznych dla pacjentów i ich rodzin.

Dr n. med. Katarzyna Simonienko – lekarz psychiatra, naukowo związana z tematyką zażywania substancji psychoaktywnych, a także psychoz i ekopsychiatrii. W 2008 r. ukończyła Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. W latach 2012–2020 zajmowała się pracą kliniczną w Szpitalu Psychiatrycznym w Choroszczy oraz naukowo-dydaktyczną w Klinice Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Obecnie pracuje w sektorze ambulatoryjnym, koncentrując się przede wszystkim na terapii zaburzeń lękowych i osobowości oraz profilaktyce zdrowia psychicznego w ujęciu ekopsychiatrycznym. Założycielka Centrum Terapii Lasem, przewodnik shinrin-yoku, mentor w Forest Therapy Institute.

Lek. Katarzyna Sitkowska – absolwentka Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Szkolenie specjalizacyjne rozpoczęła w 2015 r. w Świętokrzyskim Centrum Psychiatrii w Morawicy. Ma doświadczenie zawodowe na różnych oddziałach psychiatrycznych oraz w leczeniu ambulatoryjnym. Obecnie odbywa szkolenie specjalizacyjne w Klinice Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W ramach pracy naukowej bierze udział w projektach badawczych prowadzonych w klinice. Jej główne zainteresowania kliniczne dotyczą tematyki zaburzeń psychotycznych, depresyjnych oraz lękowych. W swojej pracy z pacjentami szczególną wagę przywiązuje do partnerskiej relacji w terapii, uważnego słuchania, zaangażowania.

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

nasza codzienność bywa niezwykle zaskakująca. Wymaga od nas zatrzymania i refleksji, poszukiwania odpowiedzi na pojawiające się pytania czy podejmowania nowych wyzwań. Idealnie wpasowuje się w nią książka, po którą sięgacie, łącząca wiedzę o chorobie, jaką jest schizofrenia, ale też uwzględniająca różnorodne jej konteksty, m.in. tożsamości płciowej, ról płciowych, orientacji seksualnej, które coraz częściej widoczne są w funkcjonowaniu osób chorujących na schizofrenię. Możemy oprzeć się na tym, że mężczyźni zapadają na schizofrenię wcześniej i żyją średnio krócej niż kobiety. Jak do tego dochodzi, dlaczego tak jest? Co z tego wynika?

Schizofrenia generuje wiele odrębności i okazuje się, że tak naprawdę ma płeć. Wystarczy przytoczyć przykład kobiety cierpiącej na schizofrenię, która chciałaby urodzić zdrowe dziecko. Naszym zadaniem jako lekarzy jest ocena możliwości i ryzyka, wsparcia i poradnictwa, a także stworzenia warunków do tego, aby mogła spełnić swoje marzenia – co bez wątpienia jest wyzwaniem dla niej samej, ale i dla opieki zdrowotnej.

Warto podkreślić, że jeśli schizofrenia ma różny przebieg i może powodować odmienne powikłania u kobiet i mężczyzn, to zasady profilaktyki zaburzeń metabolicznych pozostają te same, bez względu na płeć. Niemniej jednak już farmakoterapia schizofrenii jest różna u kobiet i mężczyzn, czy to ze względu na odmienną farmakokinetykę przyjmowanych leków, czy ich przejawianą tolerancję.

W niniejszej książce Autorzy wyczerpująco i klarownie opisują wszelkie aspekty specyfiki schizofrenii u kobiet: od etiologii i patofizjologii, poprzez epidemiologię, objawy i przebieg choroby, po leczenie – zarówno farmakologiczne, jak i psychologiczne, a także kwestie macierzyństwa i podwójnej diagnozy.

Podsumowując, uważam, że powinniśmy myśleć i mówić w debacie społecznej o schizofrenii jak najczęściej, ponieważ to pomoże nam poradzić sobie z mitami na temat tej choroby, ale też osłabić stygmatyzację osób cierpiących z powodu chorób psychicznych w Polsce.

Autorom, dziękując, gratuluję realizacji tak odpowiedzialnego zadania, a Państwa zachęcam do lektury!

prof. Jerzy Samochowiec

[…] Publikacja Schizofrenia u kobiet przedstawia odmienne perspektywy rozumienia zjawiska schizofrenii, dostarczając Czytelnikom rozległej wiedzy, a także praktycznych wskazówek odnośnie do rozumienia, profilaktyki i leczenia osób cierpiących z powodu schizofrenii. Należy tu zaznaczyć, że adresatami książki mogą być nie tylko pracownicy służby zdrowia, czyli lekarze, psycholodzy i pielęgniarki, lecz także studenci innych kierunków medycznych i społecznych oraz osoby, które zetknęły się ze schorzeniem, jakim jest schizofrenia.

Autorzy przedstawiają wpływ płci na rozwój i organizację mózgu, czynniki rozwoju schorzenia u kobiet oraz znaczenie hormonów w rozwoju i przebiegu schizofrenii. Dalsza część prezentuje odmienność epidemiologiczną i specyfikę przebiegu schizofrenii u kobiet. Ostatnie rozdziały monografii traktują o wybranych zagadnieniach związanych z leczeniem i psychoterapią. W tej części Czytelnik może zaznajomić się z tematem znaczenia odmienności płciowych istotnych w procesie farmakoterapii i psychoterapii. Użytecznymi rozdziałami dla praktyków są także te, które omawiają aspekty związane z macierzyństwem oraz opieką nad dzieckiem, jak również podwójnym rozpoznaniem u kobiet cierpiących z powodu schizofrenii.

Omawiana monografia daje możliwość dogłębnego zrozumienia odmienności obrazu schizofrenii względem płci. Niniejsza pozycja została starannie opracowana i zredagowana, co istotnie podnosi jej wartość. Korzystając ze swojego wieloletniego doświadczenia klinicznego i naukowego, autorzy monografii zdołali z powodzeniem stworzyć przystępne vademecum schizofrenii u kobiet. Każdy z rozdziałów stanowi niezależną zamkniętą całość, dzięki czemu Czytelnik może korzystać z książki również w sposób wybiórczy, kierując się bezpośrednio do interesującego tematu.

Stworzenie monografii poświęconej zagadnieniu, które stanowi uzupełnienie opisu procesu schizofrenicznego, a które ma tak różny obraz względem płci, zasługuje na szczególne docenienie. Recenzowana książka stanowi kompletne i całościowe ujęcie problemu schizofrenii u kobiet. Dostarczając szerokiej wiedzy, zapełnia lukę w tym obszarze na rynku wydawniczym […]. Podsumowując, pozycję tę z powodzeniem należy uznać za bardzo wartościową.

prof. Napoleon Waszkiewicz

Wstęp

Medycyna jest skoncentrowana na mężczyznach – czy to prawda?

Objawy zawału mięśnia sercowego opisywane w podręcznikach są objawami typowo męskimi, u kobiet zawał często przebiega odmiennie. Dotyczy to oczywiście także innych chorób.

Lekarze mężczyźni inaczej postrzegają pacjentów i pacjentki. Częściej traktują kobiety jako „histeryczne, roszczeniowe, agrawujące, szukające uwagi”. Stereotypy dotyczące płci utrzymują się w naszym społeczeństwie i wydaje się, że niewiele się zmienia w ostatnich latach.

Wiadomo od dawna, że kobiety i mężczyźni chorują na zaburzenia psychiczne odmiennie, różna jest częstość zachorowania i inne są dane epidemiologiczne, przebieg i rokowanie – dotyczy to oczywiście nie tylko schizofrenii. Ma to związek z biologią, ale też ze zjawiskami społecznymi i stereotypami.

Mózg jest związany z patofizjologią schizofrenii. Badania potwierdzają, że mózgi kobiety i mężczyzny statystycznie się różnią. Funkcjonują odmiennie, wykorzystując różne regiony i obwody w różny sposób – można stwierdzić, że każda płeć ma swoje specyficzne umiejętności i zdolności, w których przewyższa drugą – wzajemnie się uzupełniając. Dlatego należy brać pod uwagę wszystkie możliwe różnice.

Jest wiele dowodów na to, że większość leków zaprojektowano pod kątem leczenia mężczyzn, dawki obliczane są z reguły dla mężczyzn, w badaniach klinicznych dotyczących leczenia schizofrenii widać nadreprezentację mężczyzn. Ten ostatni fakt wiąże się także z nadreprezentacją mężczyzn w opiece psychiatrycznej (związanej właśnie z leczeniem schizofrenii), szczególnie w szpitalu psychiatrycznym. Praktyka ostatnich lat pokazuje, że wzrasta również populacja pacjentów z tzw. podwójnym rozpoznaniem: schizofrenii i uzależnienia od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych – w tej grupie też większość stanowią mężczyźni. Na tle tych obserwacji widać wyraźnie, że także psychiatria koncentruje się bardziej na męskich problemach.

Uważa się, często mylnie, że kobiety lepiej współpracują w leczeniu, chętniej stosują się do zaleceń – w związku z czym niestety zbyt rzadko lub zbyt późno lekarze zalecają stosowanie leków przeciwpsychotycznych długo działających.

Warto zauważyć problemy kobiece i wcześnie zaplanować kompleksową współpracę z pacjentką chorującą na schizofrenię, już od pierwszego epizodu choroby. W leczeniu farmakologicznym ważna jest skuteczność, ale i tolerancja leków. Coraz częściej lekarze zwracają uwagę na problem przyrostu masy ciała, ale bardziej w aspekcie somatycznym i komplikacji związanych z otyłością, rzadziej w aspektach psychologicznych. Młoda kobieta cierpiąca na schizofrenię i otyłość może czuć się „podwójnie” odrzucona przez społeczeństwo – ze względu na chorobę psychiczną i właśnie otyłość. Ma trudności w relacjach z rówieśnikami i ze znalezieniem kogoś bliskiego. Niełatwo taką pacjentkę zmotywować do aktywności fizycznej, a niezdrowa dieta bywa dla niej sposobem na „poprawę samopoczucia”. Problem uzależnienia u kobiet ze schizofrenią staje się coraz bardziej widoczny – dotyczy to coraz młodszych pacjentek.

Najbardziej wyraźnym aspektem pracy z kobietą chorującą na schizofrenię jest problematyka ciąży i porodu. Często pacjentki i ich partnerzy pytają: czy możemy mieć dzieci? Jak bardzo wysokie jest ryzyko zachorowania u potomstwa? Co mamy robić, jak zaplanować całe postępowanie? Z drugiej strony, niestety, dość często w praktyce spotykane są pacjentki, u których ciąża nie była zaplanowana i które nie mają wsparcia w swoich partnerach.

Wychowanie dziecka, macierzyństwo, często samotne – to wyzwania dla chorej, a także dla opiekujących się nią profesjonalistów. Psychologiczne problemy dotyczą całej rodziny, dzieci i partnera, obserwuje się niestety zjawisko rozpadu związków, często dziecko przejmuje rolę opiekuna chorej matki itp.

Kolejnym wyzwaniem jest okres okołomenopauzalny – bardzo często następuje pogorszenie przebiegu choroby, który do tej pory mógł być raczej korzystny. Pogorszenie to wydaje się nasilać z czasem, pojawia się zjawisko lekooporności, nasilają się działania uboczne leczenia, w tym późne dyskinezy, zwiększa się ryzyko otyłości i komplikacji somatycznych z nią związanych. Pacjentki niestety mogą przechodzić w chroniczną fazę choroby, ponownie wzrasta ryzyko opuszczenia przez rodzinę, utraty kontaktu z dziećmi, a nawet, nadal zbyt częstego, losu pensjonariuszki domu pomocy społecznej (DPS).

Dlatego bardzo ważne jest szerokie widzenie problemów pacjentek, wczesne planowanie postępowania, współpracy, zapewnienie kompleksowej opieki, nie zapominając o psychoterapii, terapii rodzinnej, psychoedukacji, współpracy z innymi profesjonalistami zajmującymi się zdrowiem psychicznym, a także lekarzami innych specjalności, w tym lekarzami POZ, a także ginekologami i położnikami.

Warto działać edukacyjnie, aby zwiększać świadomość lekarzy, ale też innych profesjonalistów, w dziedzinie problemów schizofrenii u kobiet. Powinni zwracać uwagę na wymienione uprzednio kwestie, a także być czujni, jeśli chodzi o nowe zjawiska, które się pojawiają i stają problematyczne. Zjawiskiem takim jest uzależnienie towarzyszące rozpoznaniu schizofrenii u kobiet – narastające w szybkim tempie. Lekarze są przyzwyczajeni do tego problemu obserwowanego w grupie mężczyzn, ale nie należy lekceważyć możliwości wystąpienia uzależnienia od nowych środków psychoaktywnych u kobiet. Często bywa ono bardziej nasilone, z większą liczbą komplikacji, z reguły też niestety zostaje później zauważone. Brakuje odpowiednich ośrodków terapeutycznych oraz osób zajmujących się tym problemem.

Podsumowując, medycyna jest skoncentrowana na mężczyznach, nie ustrzegła się też tego psychiatria. Powinno się zatem zmieniać kierunek – w ten sposób, aby wyrównać proporcje i szeroko dostrzegać potrzeby i problemy kobiet chorujących na schizofrenię.

Lekarze i inni profesjonaliści opiekujący się pacjentkami często przez wiele lat mają w pamięci różne scenariusze przebiegu choroby i życia (co ma ze sobą bliski związek). Niejednokrotnie te scenariusze są niekorzystne, należy zatem robić wszystko co możliwe, aby były jak najlepsze.

prof. Agata Szulc

ROZDZIAŁ 1

Wpływ płci na rozwój i organizację mózgu w odniesieniu do schizofrenii

Weronika Dębowska

WSTĘP

Schizofrenia to poważna choroba psychiczna, która dotyka ok. 1% społeczeństwa. Etiologia jest wieloaspektowa i nadal nie w pełni poznana. U źródeł hipotez wyjaśniających występowanie schizofrenii leżą czynniki środowiskowe, społeczne, a także biologiczne. I tak jak wieloaspektowe są przyczyny, tak na wiele płaszczyzn funkcjonowania choroba wpływa, determinując przebieg życia pacjenta. Schizofrenia nie tylko odciska piętno na funkcjonowaniu społecznym, relacyjnym czy zawodowym, ale również wpływa na stan fizjologiczny osoby chorej, w tym przede wszystkim na jej mózg. Zmiany, które w nim zachodzą, są zależne od wielu czynników: stylu życia, predyspozycji indywidualnych, przebiegu choroby, jak również płci – ten czynnik pozostaje tematem niniejszego rozdziału.

Objętość mózgu i rozmiar komór

Jedną z najbardziej wyraźnych różnic anatomicznych u chorych na schizofrenię są powiększone komory mózgu oraz związana z tym zjawiskiem zmniejszona objętość kory i obszarów podkorowych, szczególnie widoczna w płatach przedczołowych, korze skroniowej górnej oraz w rejonie formacji hipokampa [1–5]. Zjawisko powiększenia komór i zmniejszenia objętości kory mózgu obserwuje się u pacjentów obu płci, zarówno w pierwszym epizodzie psychotycznym, jak i w psychozach przewlekłych.

Wczesne badania anatomiczne mające na celu wykazanie różnic w strukturze mózgu zależnych od płci dawały nieco odmienne rezultaty, przy czym autorzy skłaniali się ku wnioskowi, że u mężczyzn zmiany te są bardziej wyraźne niż u kobiet (w porównaniu z grupami kontrolnymi), szczególnie w rejonie kory skroniowej górnej, okolic hipokampa i ciała migdałowatego. Zaobserwowano także istotnie mniejszą objętość lewego płata skroniowego u mężczyzn, lecz nie u kobiet [6]. Z kolei część autorów wnioskowała o braku jakichkolwiek różnic międzypłciowych [7–9] bądź też raportowała większe deficyty korowe mózgów u kobiet [10]. Te wczesne badania były jednak wykonywane przy użyciu tomografii komputerowej (TK) oraz obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) o niskiej rozdzielczości, co może implikować ich małą dokładność oraz niemożność replikacji wyników pomiędzy badaniami. Nowsze i bardziej współczesne badania wykonywane z pomocą nowoczesnych wysokopolowych skanerów oraz lepsze algorytmy analizy danych pozwoliły na dokładniejsze przyjrzenie się zjawisku [11–16].

W 2000 r. ukazała się publikacja wykonana techniką 3D MRI z udziałem 15 mężczyzn i 10 kobiet z rozpoznaną schizofrenią, wskazująca na wyraźnie większe różnice anatomiczne u mężczyzn, szczególnie w zakresie powiększenia komór bocznych, a co za tym idzie – deficytów korowych w przyległych rejonach kory. Autorzy pracy postulowali, że mózgi kobiet są mniej podatne na ryzyko powiększenia komór i zmniejszenie okolicznych obszarów kory [14]. W kolejnym badaniu wykazano znacząco większe ubytki w rejonie bruzdy skroniowej górnej w prawej półkuli mózgu u mężczyzn w porównaniu z kobietami. Dodatkowo dostrzeżono różnice w zakresie struktury bruzdy centralnej – zarówno jeśli chodzi o powiększenie bruzdy, jak i większą objętość płynu mózgowo-rdzeniowego, u mężczyzn w odniesieniu do kobiet [17]. Kolejne grupy badaczy potwierdziły wyniki dotyczące zwiększenia rozmiaru komór mózgu u mężczyzn oraz brak tak wyraźnego efektu u kobiet [18–20]. W badaniu poświęconym anatomii płatów skroniowych, w którym analizowano dane mózgów kobiecych i męskich łącznie, wykazano z kolei, że struktura ta jest istotnie mniejsza w porównaniu z grupą kontrolną, nie odnajdując różnic międzypłciowych. Równolegle dowiedziono, że u mężczyzn zmiany w obrębie poszerzenia bruzd i zwiększenia objętości płynu mózgowo-rdzeniowego następują szybciej, niż wynikałoby to z wieku badanych, natomiast u kobiet zmiany te są typowe dla ich postępującego wieku [13]. W kolejnym badaniu udokumentowano istotnie większą objętość płynu mózgowo-rdzeniowego w rejonie płatów przedczołowych związaną ze zmniejszeniem objętości kory mózgu w grupie mężczyzn; jednocześnie wykazano dodatnią korelację pomiędzy tym zjawiskiem a czasem trwania choroby w grupie mężczyzn, a nie u kobiet, niejako potwierdzając hipotezę o przyspieszonym procesie deterioracji płatów przedczołowych wśród mężczyzn, lecz nie u kobiet, związaną z postępem schizofrenii [21].

W bardziej szczegółowym badaniu poświęconym objętości komór bocznych z użyciem MRI podzielono obszar zainteresowania na cztery regiony: przedni róg komory, komorę właściwą, tylną część komory oraz część skroniową, a także mierzono całkowitą objętość komory bocznej. Całościowa objętość komór obustronnie okazała się większa u pacjentów cierpiących na schizofrenię w porównaniu z grupą kontrolną, co jest wynikiem spójnym z poprzednimi badaniami. Co więcej, wykazano, że wszystkie badane subregiony komór bocznych u pacjentów płci męskiej były istotnie bardziej powiększone niż w grupie kontrolnej. Podobny, lecz mniej wyraźny efekt zaobserwowano także w grupie badanych kobiet [22]. Badania objętości kory w rejonie płacika ciemieniowego dolnego, który to region w badaniach na zdrowej populacji jawi się jako mający większą objętość u mężczyzn w porównaniu z kobietami oraz wykazuje asymetrię międzypółkulową na korzyść lewej półkuli, dowiodły, że u mężczyzn z rozpoznaną schizofrenią asymetria ma charakter odwrotny, tzn. obszar ten ma większą objętość w prawej półkuli w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych. W identycznej analizie wśród grupy kobiet nie znaleziono istotnych różnic w asymetrii czy objętości danego rejonu kory [23]. W innym badaniu porównano objętość kory mózgowej, asymetrię półkulową oraz iloraz inteligencji u pacjentów z rozpoznaniem wczesnej schizofrenii [24]. Wyniki pokazały, że całościowa objętość mózgu była istotnie niższa u chorych w porównaniu z grupą kontrolną, co było szczególnie widoczne w lewej półkuli w grupie mężczyzn. Zmniejszenie objętości pozytywnie korelowało ze zmniejszonym ilorazem inteligencji w grupie pacjentów. Zaobserwowano także istotną interakcję wyników zależną od płci – u kobiet stwierdzono istotnie mniejszą asymetrię prawopółkulową, a u mężczyzn lewopółkulową w porównaniu z odpowiadającymi płciowo grupami kontrolnymi.

Asymetria półkulowa

Asymetria półkulowa, przejawiająca się większym rozmiarem płatów czołowych prawej półkuli w stosunku do lewej oraz większą objętością obszaru potyliczno-skroniowo-ciemieniowego w półkuli lewej, związana jest z rozwojem i budową połączeń korowych powiązanych z funkcjami językowymi. W pierwszym wypadku podłożem asymetrii staje się silny rozwój obszarów odpowiadających za motorykę związaną z produkcją mowy, w drugim – percepcja i rozumienie mowy w rejonie kory słuchowej i obszarów asocjacyjnych [24, 25]. Zaburzenia w procesie rozwoju neuronalnego wskazanych sieci połączeń są uważane za jedne z kluczowych zmiennych leżących u podłoża predyspozycji do rozwoju zaburzeń psychotycznych [27]. Teza ta sugeruje, iż jednym ze źródeł schizofrenii może być inna niż powszechnie obserwowana lateralizacja półkulowa mózgu wynikająca z ewolucyjnego procesu przystosowania do produkcji i rozumienia mowy [25–27].

W nowszych jeszcze badaniach, z wykorzystaniem obrazowania tensora dyfuzji (DTI, diffusion tensor imaging), czyli techniki pozwalającej na obrazowanie przebiegu włókien istoty białej w mózgu, przebadano 22 mężczyzn i 17 kobiet ze schizofrenią (odpowiednio 16 i 17 osób w grupie kontrolnej). Tego typu badania pokazują, że w populacji ogólnej mózgi mężczyzn są zazwyczaj bardziej asymetryczne niż żeńskie, jednak to konkretne badanie ujawniło, że w przypadku schizofrenii sytuacja jest odwrotna – to mózgi kobiet wykazywały większą asymetrię półkulową, a wynik ten dodatnio korelował z negatywnymi wskaźnikami choroby [28]. Dokładniej u mężczyzn nasilenie objawów negatywnych korelowało ze zmniejszoną asymetrią, zaś u kobiet – ze zwiększoną asymetrią półkulową.

Ostatnia metaanaliza z zakresu struktury połączeń kory mózgu u chorych na schizofrenię, oparta na metodzie obrazowania tensora dyfuzji, podsumowuje temat następująco [29]. Tylko 20 spośród 75 badań opisywało zmienność zależną od płci biologicznej, zakładając, że istnieje związek między tymi czynnikami; kolejnych 12 analizowało wyniki, uwzględniając płeć tylko jako zmienną współwystępującą; a sześć następnych przedstawiło analizy uwzględniające czynnik płci, nieodnotowujące istotnych różnic. W niektórych badaniach wykazano istotne różnice w budowie ciała modzelowatego. Wskaźnik anizotropii frakcjonowanej (FA, fractional anisotrophy) jako miara spójności ułożenia włókien istoty białej, w przednich częściach struktury: kolanie (genu) oraz w tzw. kleszczach mniejszych (forceps minor), czyli włóknach nerwowych zaginających ku dołowi w przedniej części spoidła wielkiego, okazał się wyższy u kobiet z grupy kontrolnej, zaś w grupie mężczyzn się nie różnił. W kolejnych dwóch pracach, opartych na tym samym zestawie danych, wykazano, że kobiety, niezależnie od tego, czy mają ustalone rozpoznanie schizofrenii, charakteryzują się mniejszym wskaźnikiem FA w rejonie kolana spoidła wielkiego. Następne badanie pokazało, że kobiety mają mniejszy wskaźnik FA niż mężczyźni, przy czym nie odnotowano różnic płciowych w grupie kontrolnej. W wielu dalszych pracach powtórzono wynik wskazujący na niższy wskaźnik FA u kobiet dotyczący połączeń spoidła wielkiego. W jednym z badań opisano spadek wskaźnika FA w przedniej części torebki wewnętrznej w prawej półkuli mózgu – u kobiet ze schizofrenią w porównaniu z grupą kontrolną. Torebka wewnętrzna jest dużą wiązką włókien mającą wzgórzowo-korowe połączenia zwrotne, położoną głęboko w płatach czołowych pomiędzy wzgórzem i jądrem ogoniastym. Jedno z ośmiu badań poświęconych zgłębieniu różnic anatomicznych w strukturze sklepienia (fornix) wykazało, że pacjenci ze schizofrenią mają istotnie obniżony wskaźnik FA obustronnie, niezależnie od płci.

Pofałdowanie kory mózgu

Badania objętości czy grubości kory mózgowej stanowią jeden z elementów poznania zmian anatomicznych związanych ze zjawiskiem zachorowania na schizofrenię. Inną metodą jest porównanie pofałdowania i liczby bruzd kory mózgowej zależnych i specyficznych dla płci w odniesieniu do schizofrenii (gyrification). Wczesne badania tego tematu wskazują na zredukowane pofałdowanie prawej półkuli mózgu u mężczyzn, ale nie u kobiet ze schizofrenią [30]. Inne badanie, w którym studiowano obrazy mózgów post mortem osób ze schizofrenią oraz osób zdrowych, ukazało różnice w pofałdowaniu kory w rejonach przedczołowych. Analiza wykazała istotną statystycznie różnicę w obszarze kory przedczołowej w prawej półkuli u mężczyzn w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast takiej różnicy nie zaobserwowano u kobiet [31]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu skupionym na pacjentach po pierwszym epizodzie psychotycznym, z użyciem MRI, gdzie porównywano grzbietową korę przedczołową, korę przedczołową dolną, korę ciemieniową, skroniową i potyliczną. W badaniu uwzględniono 33 mężczyzn oraz 17 kobiet po pierwszym epizodzie schizofrenii wraz z dobraną pod względem płci i wieku grupą kontrolną. Wyniki badania pokazały istotną zmianę w rejonie zakrętu skroniowego górnego u mężczyzn w porównaniu z grupą kontrolną, którego to efektu nie zaobserwowano u kobiet [32]. Tego rodzaju różnica anatomiczna zaobserwowana u mężczyzn pozwala wnioskować o istotnym znaczeniu zróżnicowania płciowego już w trakcie wczesnych faz rozwoju płodowego.

Wiele badań wskazuje na wyraźne międzypłciowe różnice neuroanatomiczne w zakresie asymetrii półkulowej i stopnia pofałdowania mózgu, niemniej publikacja będąca metaanalizą 317 publikacji na ten temat wyłania nieliczne i drobne różnice między kobietami i mężczyznami ze schizofrenią. Celem tej rozległej metaanalizy było wykrycie czynników potencjalnie mających wpływ na rozwój i przebieg choroby; zwrócono uwagę przede wszystkim na: czas trwania choroby, płeć, leczenie farmakologiczne oraz iloraz inteligencji. W zakresie różnic międzypłciowych wykazano, że mniejsza objętość całego mózgu oraz deterioracja istoty białej była bardziej wyraźna u mężczyzn niż u kobiet. Autorzy skonkludowali ten wynik sugestią, że skoro mózg osiąga swój finalny rozmiar w 14. r.ż., mniejszy rozmiar mózgu u mężczyzn może wynikać z zaburzeń procesu neurorozwojowego.

Struktury podkorowe

Poza dotychczas opisanymi zmianami anatomicznymi w rejonie kory czołowej, ciemieniowej i skroniowej, zjawiskiem powiększenia komór mózgu, asymetrii półkulowej czy różnicami w pofałdowaniu obserwuje się także zmiany w strukturach podkorowych, w tym w szczególności w: ciele migdałowatym, formacji hipokampa, podwzgórzu oraz korze orbitofrontalnej, korze zakrętu obręczy oraz korze wyspy. Próbując zgłębić ten temat, pewna grupa badaczy wykonała kilka kolejnych prac z udziałem licznej grupy uczestników. W badaniu poświęconym ocenie grubości objętości poszczególnych rejonów kory czołowej odkryto, że obszar grzbietowo-bocznej kory przedczołowej wykazywał znaczną redukcję w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną u obu płci; z kolei tylko u kobiet zaobserwowano mniejszą objętość kory orbitofrontalnej, zaś tylko u mężczyzn – kory grzbietowo-środkowej [33]. W kolejnym badaniu skupiającym się na rejonie struktur podkorowych w płacie skroniowym wykazano, że zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn dochodzi do istotnej redukcji objętości hipokampa i bieguna skroniowego; natomiast specyficznie u kobiet zaobserwowano zwiększenie objętości ciała migdałowatego, zaś u mężczyzn efekt był odwrotny, tzn. zaobserwowano zmniejszenie objętości tej struktury układu limbicznego [34]. Obserwacje te poddano dalszej inwestygacji w kolejnym badaniu, tym razem z udziałem osób chorujących, lecz nieleczonych farmakologicznie neuroleptykami, w porównaniu z grupą kontrolną złożoną z osób zdrowych. Specyficznie badano wskaźnik proporcji pomiędzy korą orbitofrontalną i ciałem migdałowatym [35]. Wskaźnik ten w grupie osób zdrowych jest wyższy u kobiet, nie u mężczyzn. To badanie jednak wykazało, że wyniki pacjentów ze schizofrenią charakteryzuje odwrotna zależność. Dokładniej: wskaźnik ten u kobiet ze schizofrenią w porównaniu z grupą kontrolną był wyraźnie niższy, co łączy się z obserwowaną u nich redukcją kory orbitofrontalnej, natomiast u mężczyzn był wyraźnie podwyższony, prawdopodobnie z powodu wyraźnego zmniejszenia się ciała migdałowatego [35]. Wyniki te znalazły potwierdzenie także u innych badaczy, w badaniu z udziałem 20 kobiet i 20 mężczyzn ze zdiagnozowaną schizofrenią oraz z grupą kontrolną dobraną pod kątem płci i wieku [36]. Tu podobnie wykazano, że ciało migdałowate jest mniejsze u mężczyzn oraz, dodatkowo, że ciało migdałowate w lewej półkuli mózgu jest mniejsze niż w prawej, których to prawidłowości nie znaleziono u kobiet. W kolejnym jeszcze badaniu z użyciem MRI skupiono się na pomiarach objętości i grubości kory u osób po pierwszym epizodzie psychotycznym (29 mężczyzn, 23 kobiety). Tu wyniki podobnie pokazały istotne różnice strukturalne pomiędzy chorymi a grupą kontrolną, przede wszystkim wskazując na zmniejszenie objętości oraz grubości kory w rejonach przedczołowych oraz płatach skroniowych. Ponadto zaobserwowano obustronnie zredukowaną objętość ciała migdałowatego, mniej wyraźną w grupie kobiet [37]. Ciało migdałowate jest strukturą bardzo silnie połączoną z wieloma innymi obszarami mózgu, w tym także nieodległym hipokampem, we współpracy z którym reguluje i moderuje procesy pamięciowe oraz emocjonalne [38]. Struktury hipokampa są od dawna podejrzewane o istotny udział w neuropatologicznej ścieżce rozwoju schizofrenii. Niedawno potwierdzono istotną deteriorację struktur hipokampa widoczną u mężczyzn już po pierwszym epizodzie, jednocześnie obserwując podobne zmiany u kobiet pojawiające się wraz z rozwojem i długością trwania choroby [39].

Poza dotychczas wymienionymi strukturami podkorowymi, a wcześniej korą przedczołową, skroniową i ciemieniową, zmiany występujące w przebiegu schizofrenii odnotowano także w innych obszarach mózgu, w tym korze zakrętu obręczy. Kora zakrętu obręczy ściśle przylega do ciała modzelowatego i bierze udział w wielu procesów poznawczych i emocjonalnych – pośredniczy w funkcjonowaniu autonomicznego układu nerwowego, jest zaangażowana w procesy poznawcze, w tym kontrolę, podejmowanie decyzji, wykrywanie błędów, oczekiwanie na nagrodę oraz empatię. Okazuje się, że obszar ten wykazuje znaczącą redukcję objętości kory mózgowej w populacji kobiet chorych na schizofrenię w porównaniu z chorymi mężczyznami [40], zupełnie odwrotnie niż w populacji osób zdrowych, gdy to u kobiet obserwuje się istotnie większą objętość [41]. Tę właściwość potwierdziły kolejne badania – wykazano, że u kobiet kora zakrętu obręczy w prawej półkuli mózgu jest mniejsza w porównaniu z grupą kontrolną, i ponownie odwrotnie niż w populacji osób zdrowych, gdzie obszar ten zazwyczaj jest większy w prawej półkuli niż w lewej.

Inną strukturą układu limbicznego, która dała się rozpoznać jako znacząco odmienna w schizofrenii, jest wzgórze. Od niej zależą wszystkie podstawowe funkcje życiowe, reguluje ona m.in. pracę układu wewnątrzwydzielniczego oraz kontrolującego podstawowe odruchy. Co jawi się jako ciekawe w kontekście wielu dowodów na redukcję wielu obszarów korowych u osób ze schizofrenią – wyniki badań pokazują, że rejon wzgórza ma większą objętość u pacjentów w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej [42]. Kolejną strukturą w obrębie struktur podkorowych jest kora wyspy, położona głęboko w płatach skroniowych. Pełni funkcję regulującą autonomiczny układ nerwowy, wykazuje zaangażowanie w głębokie przetwarzanie czuciowe ciała, przetwarzanie bodźców bólowych, emocji oraz empatię, podobnie jak kora zakrętu obręczy. Badania wskazują, że u kobiet ze schizofrenią obszar kory wyspy w prawej półkuli wykazuje znaczące deficyty w porównaniu ze zdrową populacją [43].

W kilku publikacjach opisano zależne od płci różnice w strukturze mózgu i ich związki z deficytami poznawczymi doświadczanymi w przebiegu choroby. W jednym z badań przyglądano się korze przedczołowej, przedniej części kory zakrętu obręczy oraz hipokampowi, z uwzględnieniem poziomu funkcjonowania w zakresie funkcji werbalnych, które u kobiet ze schizofrenią są na zdecydowanie wyższym poziomie w porównaniu z mężczyznami ze schizofrenią. Zaobserwowano, że u pacjentek przednia część kory zakrętu obręczy wykazuje istotną redukcję objętości w porównaniu z kobietami z grupy kontrolnej, a wynik ten dodatnio korelował z wynikami testów pamięciowych [44].

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki

Wersja prezentująca fragment książki