© Copyright by Wydawnictwo Poligraf, 2023

© Copyright by Siergij Duriagin, 2023

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żaden fragment tekstu nie może być publikowany ani reprodukowany bez pisemnej zgody wydawcy lub autora.

Skład i łamanie: Monika Tokaj, Wojciech Ławski

Projekt okładki: Monika Tokaj

Opieka redakcyjna: Klaudia Dróżdż

Redakcja: Ewa Letachowicz

Korekta: Agnieszka Mańko, Wojciech Magdzik

Książka wydana
w Systemie Wydawniczym Fortunet™

www.fortunet.eu

ISBN 978-83-8308-560-9

Wydawnictwo Poligraf

ul. Młyńska 38

55-093 Brzezia Łąka

tel. 71 344-56-35

www.WydawnictwoPoligraf.pl

Każdy człowiek boryka się w życiu z jedną prawdą,
której nigdy w pełni nie pojmie.
Musi przerabiać wciąż te same lekcje,
popełniać takie same błędy, zanim ich sens
dotrze wreszcie do jego świadomości.

Carolyn Jess-Cooke, „Zawsze przy mnie stój”

PRZED WSTĘPEM

Wezwanie. 21:30.

Spadł z drzewa, zatrzymanie krążenia. Zespół P wzywa do pomocy.

Zbieramy się do wyjazdu.

Komunikat na tablecie: „Zmiana danych zlecenia – spadł z drzewa, nieprzytomny, oddycha, zespół P w drodze z pacjentem, czas dojazdu do szpitala około 40 min”.

Jedziemy na spotkanie zespołu P z pacjentem. Odległy rewir, miejsce zdarzenia oddalone o 50 km od szpitala. Jest karetka, pędzi w naszą stronę. Stajemy na poboczu, przesiadamy się do karetki z pacjentem. Szybka ocena: szczupły mężczyzna około 50–60 lat, zaintubowany, oddycha sam przez rurkę intubacyjną, tlen dostarczany przez kominek, założony kołnierz szyjny, rozebrany do pasa, brak widocznych oznak urazów, nie widać siniaków, otarć, krwawień, założono monitorowanie, ciśnienie tętnicze 180/100, elektrody odsercowe, tętno wskazuje 90 uderzeń/min, saturacja 93%, założony wenflon gruby na przegubie dłoni lewej. Rozpoczynamy badanie pacjenta, osłuchanie klatki piersiowej, palpacyjne zbadanie brzucha, miednicy, kończyn, badamy tętno obwodowo i centralnie, ponownie mierzymy ciśnienie, oglądamy głowę źrenicy, pacjent nie dostał leków sedacyjnych, czyli usypiających, mimo to głęboko nieprzytomny, źrenice równe, symetryczne, gałki skierowane w lewą stronę. W międzyczasie zbieramy relację od zespołu, który pierwotnie zaopatrywał pacjenta, na temat tego, co się stało. Pacjent spadł z drzewa, świadkowie z miejsca wypadku twierdzą, że na początku wydawało się, że nie oddycha, więc rozpoczęli uciskać klatkę piersiową, ale pacjent zaczął sam oddychać, więc ułożyli go w pozycji bocznej ustalonej i tak czekali na wezwaną pomoc. Pada decyzja, zakładamy drugi wenflon, sedujemy pacjenta, czyli podajemy leki usypiające. Szykujemy propofol, fentanyl, rozpoczynamy wentylację mechaniczną przy pomocy respiratora, czyli działanie nakierowane na ochronę ośrodkowego układu nerwowego. Na wszelki wypadek szykujemy wlew noradrenaliny¹. Okazuje się, że to dobra decyzja, bo po uśpieniu pacjenta ciśnienie skurczowe spada poniżej 90 mmHg. Podłączamy noradrenalinę, stabilizujemy ciśnienie na poziomie najpierw 100/70, ale sukcesywnie ciśnienie wzrasta do 130/80. Kontaktuję się z dyspozytorem, proszę o przekazanie informacji o pacjencie do szpitala, czyli mechanizmie urazu, aktualnym stanie, czasie dotarcia do szpitala, wynoszącym około 30 min. Proszę o wezwanie anestezjologa i chirurga, przygotowanie i włączenie aparatu USG i wstrzymanie badania w tomografie komputerowym. Mijają minuty. Dojeżdżamy do szpitala. Przed przekazaniem mierzymy ponownie ciśnienie, sprawdzamy parametry pacjenta. Jesteśmy. Chirurg, anestezjolog, ratownicy, pielęgniarki czekają na nas. Przekładamy pacjenta na szpitalny wózek, przekazuję informacje. Widzę, że aparat USG przygotowany, tak jak prosiłem. Wspólnie z chirurgiem oceniamy pacjenta w protokole e-FAST w USG. Najpierw oceniam płuca, chirurg resztę. Płuca: linie A obecne, objaw ślizgania opłucnej widoczny, czyli płuca są powietrzne, krwiaka czy odmy raczej nie widać. Kolega bada dalej, zagięcie wątrobowe i śledzionowe wolne od płynu, w okolicy pęcherza moczowego też brak objawów krwawienia, pozostało sprawdzić osierdzie. Przykłada głowicę i…

– Popatrz, czy to nie wygląda na tamponadę osierdzia? – pyta mnie.

– No masz rację, wygląda, ale ile my tych tamponad widzieliśmy, może kardiolog to potwierdzi? Akurat jest na SOR-ze.

Kardiolog potwierdza. Tamponada duża, 3,6 cm. Ciśnienie tętnicze sukcesywnie spada, już katecholaminy nie pomagają. Szybka decyzja kolegi anestezjologa, zakładamy cewnik do osierdzia. Z tyłu głowy ćmi przerażająca myśl: „Tępy uraz, tamponada z narastającymi objawami hemodynamicznymi; tutaj perikardiocenteza² nie pomoże, należy zrobić torakotomię ratunkową³”, aż się wzdrygam na samą myśl, czy ktoś z nas tutaj to kiedykolwiek wykonywał?

Współpraca – anestezjolog, chirurg kardiolog, ratownicy. Cewnik założony do osierdzia poświadczono efektem szampana⁴, ale już pierwsze potwierdzone zatrzymanie krążenie za nami, jednak perikardiocenteza pomogła, na razie odciągnięcie pięciu strzykawek po 20 mililitrów spowodowało, że serce znowu zaczęło bić, jest tętno, ale na ekranie USG widzimy, jak worek osierdziowy z powrotem napełnia się, ponowne zatrzymanie krążenia i ponownie odciągnięcie krwi pomaga i tak powtarza się wielokrotnie. W międzyczasie wykonano tomografię całego ciała. Nie obejdzie się jednak bez otwarcia klatki piersiowej, wzywamy drugiego chirurga, dzwonimy do kliniki kardiochirurgii odległej o 100 km, żeby przez telefon specjalista instruował, co i jak robić. Prosto na wózku w SOR-ze chirurdzy przecinają skórę, narzędziem przecinają żebro i na tępo rozwarstwiają tkanki, jest worek osierdziowy. Widać, jak bije serce. Ewakuują krew, w jednej chwili ssak wypełnia się na 700 mililitrów!! Zaszywają na głucho. Krew, kolejny worek już się toczy do żyły, łącznie 16 worków, plus leki. Karetka gotowa do transportu, pacjent z lekarzem jedzie do kliniki oddalonej o 100 kilometrów, dojeżdża… Jednak nie ma szans, rozerwany mięsień sercowy okazał się jednym z wielu urazów, których pacjent doznał, było zbyt wiele poważnych obrażeń, o których jeszcze wtedy nie wiedzieliśmy. Pacjent miał złamaną rękojeść mostka, złamane żebra: trzy po stronie lewej, cztery po stronie prawej, uszkodzona tętnica trzustkowo-dwunastnicza, uszkodzona tętnica śledzionowa, złamanie kości krzyżowej i biodrowej. Pacjent nie miał szans mimo wykonania ciężkiej pracy przez cały zespół.

¹ Noradrenalina – lek utrzymujący prawidłowe ciśnienie krwi w sytuacjach zagrażających życiu.

² Perikardiocenteza – nakłucie worka osierdziowego w celu ewakuacji zawartości worka osierdziowego, tamponady.

³ Torakotomia ratunkowa to pilne otwarcie klatki piersiowej w celu ratowania życia.

⁴ Pod kontrolą USG, gdy igła znajduje się w krwiaku, podaje się sól fizjologiczną, co daje efekt bąbelków w krwiaku, tak jak w kieliszku szampana.

WSTĘP

Próba ratowania życia jest pod każdym względem szlachetnym uczynkiem. Tym właśnie zajmują się medycy na pierwszej linii kontaktu z pacjentem, czyli pracownicy pogotowia ratunkowego, szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć, bloku operacyjnego czy po prostu szpitala. Mówię medycy, ponieważ pod tym terminem kryje się nie jedna grupa zawodowa, a całe interdyscyplinarne zespoły: lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka, dyspozytor służb medycznych, sekretarka SOR-u, technicy zakładu radiologicznego, laboranci z laboratorium analitycznego etc. Każdy, kto wykonuje swoją pracę, wierzy we własne kompetencje. Przecież każda z tych osób ciężko pracowała i uczyła się, żeby w efekcie końcowym uzyskać dyplom, certyfikat, prawo wykonywania zawodu. Opisany przypadek jest raczej przykładem udanej współpracy. Zawsze staram się dokładnie ocenić wszystkie zdarzenia, nawet nasze sukcesy, żeby zastanowić się, czy nie można było zrobić czegoś jeszcze lepiej. Jednak nie zawsze wszystko idzie po naszej myśli. Wielu z nas może znaleźć się w sytuacji, w której nie będzie się wiedziało, co zrobić, nie będzie się umiało wykonać czegoś i nie będzie nikogo obok, kto by miał to zrobić za nas. Będę tu częściej pisał o pomyłkach i błędach.

Nikt z nas nie dopuszcza myśli, że może się pomylić i szczerze nie chcemy popełniać żadnego błędu, przecież tu chodzi o zdrowie i życie naszych pacjentów. Jednak w sytuacjach, gdy liczą się minuty, gdy decyzje należy podejmować natychmiast, gdy nie ma czasu poradzić się kogoś starszego, bardziej doświadczonego, specjalisty, kiedy to na ciebie spada ciężar podejmowania decyzji i wydawania rozkazów, kiedy to na ciebie spada ciężar wykonania czynności, o których uczyłeś się, słyszałeś i nawet wiesz, jak te czynności należy wykonać, nawet byłeś przeszkolony w nich, jednak wcześniej albo wcale, albo rzadko miało to miejsce w praktyce. Wtedy wbrew naszej woli, w sposób całkowicie niezamierzony, zaczynamy popełniać błędy. Na początku będą to błędy w mało istotnych rzeczach, jednak pod presją czasu, podjętych decyzji, stresu sytuacyjnego będą one się gromadzić jak kula śniegu toczona ze zbocza, aż ta sytuacja może doprowadzić do katastrofy.

Wyobraźcie sobie, że przed sobą macie człowieka, który dusi się, przestaje oddychać, jego skóra przybiera kolor purpurowy, jego wargi na twoich oczach zmieniają kolor z żywo czerwonych na szare, a następnie ciemnoniebieskie. Widzisz zanikające ruchy klatki piersiowej, wodzenie oczami, desperackie łapanie powietrza ustami, wiesz, że to jest spowodowane narastaniem odmy opłucnowej. Powietrze dostaje się do worka opłucnowego, czyli między ścianę klatki piersiowej i płuca, i z każdym oddechem ściska płuca, nie pozwalając nabrać powierza. Wiesz, że jak teraz nie wbijesz grubego drenu w głąb klatki piersiowej między żebrami, odbarczając odmę i pozwalając ujść powietrzu z tej pułapki w klatce piersiowej, to ten człowiek umrze, nie doczeka się pomocy.

Małe dziecko przelewające się przez ręce matki, które przed chwilą płakało, a teraz już przestało płakać, bo jest ekstremalnie odwodnione po serii biegunek i nikt nie jest w stanie założyć kontaktu dożylnego, żeby je ratować. Trzeba wbić temu dziecku igłę w kość, przebijając okostną i kość właściwą, aż do szpiku kostnego, i to tak, żeby nie złamać małej kości, a zrobić to należy, żeby można było podawać zbawienne płyny i kroplówki.

Inny przypadek, kiedy młodej kobiecie, co chwilę mdlejącej na twoich oczach, trzeba wykonać kardiowersję elektryczną, czyli zsynchronizowanym ładunkiem elektrycznym przerwać burzę elektryczną w sercu, które bije zbyt szybko, żeby prawidłowo tłoczyć krew w układzie krążenia, co może w krótkim czasie (mówię o minutach) doprowadzić do dekompensacji układu krążenia i zatrzymania akcji serca, a dostarczenie ładunku elektrycznego przy pomocy defibrylatora pozwoli mięśniowi sercowemu podjąć właściwą pracę.

Jak w takich sytuacjach trzeba się zachować i jak się zachowa każdy z osobna? Co należy zrobić najpierw? Przecież przy każdej z wyżej wymienionych sytuacji trzeba wykonać dziesiątki czynności. Jak będziemy się zachowywali, gdy wpływa na nas nieubłagana presja czasu i wszechogarniający stres. Jak zburzyć barierę w umiejętności rozmowy ze sobą nawzajem, kiedy trzeba schować urazy, emocjonalną wyższość hierarchiczną gdzieś na drugi plan i współpracować w grupie. Każdy z nas reaguje po swojemu, każdy z nas jest człowiekiem, każdy z nas ma inną odporność na sytuacje stresowe, a jednak musi sobie z tym poradzić. Mało kto jednak uczy nas, jak sobie radzić ze stresem i mało kto zdaje sobie sprawę, jak trudno czasami jest podjąć decyzję, nawet tę najprostszą.

W tej książce postaram się zadać kilka pytań, na które będę szukał odpowiedzi, a może odpowiedzi na niektóre z tych pytań już są znane dla nas jako gatunku ludzkiego? W takim razie postaram się zgłębić, dlaczego nie stosujemy już sprawdzonych rozwiązań. Spróbujemy poszukać narzędzi, które by pomogły nam wykonywać naszą pracę lepiej i skuteczniej w medycynie i nie tylko.

Zastanowimy się też, dlaczego bywa tak, że mimo znanych nam reguł postępowania robimy zgoła co innego, i co z tym faktem można zrobić

Porozmawiamy o błędach. Jak je popełniamy i jak możemy ich uniknąć.

I przez cały czas będę zadawał pytanie, czy można zrobić coś lepiej? Wydaje się, że takie pytanie jest kluczowe w procesie ewolucji naszych umiejętności. Jeżeli faktycznie można zrobić coś lepiej, to nasuwa się kolejne pytanie: „Dlaczego tak nie robimy?”. Gdy odpowiemy sobie na te pytania, znajdziemy odpowiedź, jak poprawić nasze działanie, z czymkolwiek będziemy mieli do czynienia. Czy to będzie układanie puzzli, budowanie mostów czy zmniejszenie śmiertelności z powodu zakażeń szpitalnych lub nawet błędów medycznych.

***

W rozdziale pierwszym chciałbym zgłębić temat popełnienia przez nas błędów. Czy popełniamy błędy? Czy robimy to świadomie, czy nieświadomie? Jak błędy możemy podzielić, co to są błędy czynnika ludzkiego, a które to systemowe. Czy wierzymy w to, co robimy, i jaki ma to związek z błędami. Chciałbym przytoczyć kilka przykładów z historii, gdzie patrząc wstecz, możemy stwierdzić, że nasi przodkowie robili coś zupełnie nie tak, jak byśmy to zrobili teraz. Chciałbym się zastanowić, jakie wnioski zostały wyciągnięte z tych historii. A wszystkie te pytania będę zadawał tylko po to, żeby dać odpowiedź, czy możemy jakoś zabezpieczyć się przed popełnianiem błędów w przyszłości, czy mamy jakieś narzędzia, które pozwalają nam wykonywać pracę dokładniej, nie dopuszczając do błędów.

W rozdziale drugim dowiemy się, w jaki sposób człowiek nauczył się analizować swoje własne pomyłki. Jaka w tym jest zasługa lotników? Poznamy konkretne narzędzia zwane analizą źródłową, służące do wyszczególnienia przyczyny powstania błędu. I jak można użyć tych narzędzi w życiu codziennym. Zobaczymy, jak proste rozwiązania mogą poprawić naszą skuteczność i bezpieczeństwo pracy.

Skoro w rozdziale drugim będzie mowa o lotnikach, to w rozdziale trzecim chciałbym prześledzić drogę medyków. Zobaczyć, jak w medycynie dbano o bezpieczeństwo pacjenta i co zrobiono do tej pory oraz jakie mamy obecnie możliwości i osiągnięcia w medycynie. Czy jesteśmy w stanie jeszcze bardziej polepszyć sytuację naszych pacjentów?

W rozdziale czwartym zastanowimy się nad błędami czynnika ludzkiego i tym, czy w medycynie używamy narzędzi, które mają zapobiegać błędom ludzkim, oraz czy w ogóle warto zaprzątać sobie głowę takim problemem jak czynnik ludzki.

W rozdziale piątym przeanalizujemy, co robimy nie tak i dlaczego narzędzia, które powinny zapobiegać błędom, często nie działają. Czy jesteśmy w stanie jakoś zaradzić temu i czy ogóle warto. Dowiemy się, czym jest zarządzanie bezpieczeństwem i dlaczego warto o nim mówić.

ROZDZIAŁ I
CZY POPEŁNIAMY BŁĘDY?

(…) wszyscy popełniamy błędy.
Dorastanie polega na tym,
że trzeba ponosić ich konsekwencje.

Susan Elizabeth Phillips, „Arena”

W 2016 roku Martin Makary i Michael Daniel w swojej pracy zamieszczonej w BMJ⁵ wykazali, że błędy medyczne są trzecią przyczyną śmiertelności w Stanach Zjednoczonych, tuż za chorobami sercowo-naczyniowymi i schorzeniami onkologicznymi, przy czym zwracali uwagę, że metodologicznie nie jest możliwe wykazanie prawdziwej liczby zgonów spowodowanych błędem systemu lub błędem ludzkim, ponieważ nie ma takich rozpoznań schorzeń i zgonów w systemie międzynarodowych klasyfikacji chorób ICD (International Classification of Diseases). Jednocześnie autorzy nawoływali do lepszego raportowania błędów ludzkich i systemowych, aby rzeczywiście móc uchwycić skalę problemu i zastanowić się, jak mu podołać. Tym samym dali do zrozumienia, że zaprezentowane wyniki mogą być wierzchołkiem góry lodowej. A już te wyniki mogą wstrząsnąć. Autorzy przeanalizowali oficjalne statystyki przyjęć szpitalnych w całych Stanach Zjednoczonych (USA) z 2013 roku, które wynosiły 35 416 020, i oszacowali, że z powodu błędów medycznych zmarło 251 454 pacjentów, co sklasyfikowało tę pozycję na trzecim miejscu i dało wynik 9,5% wszystkich zgonów, wyprzedzając zgony z powodu schorzeń płucnych. W 2013 roku z powodu chorób sercowo-naczyniowych w USA zmarło 611 105 pacjentów, z powodu schorzeń onkologicznych – 584 881 pacjentów, a z powodu chorób płucnych – 149 205 pacjentów⁶. Proszę zwrócić uwagę, że te dane dotyczą wyłącznie samych Stanów Zjednoczonych. A literatura medyczna wskazuje, że problem istnieje na całym globie. Według Globalnego Raportu Ciężkości Schorzeń i Śmiertelności na Świecie za lata 1990–2013⁷, który ukazał się na łamach „Lancetu” w grudniu 2014 roku, przeprowadzono analizę w 188 państwach i wzięto pod uwagę 240 rozpoznań chorób. Z raportu wynika, że w 1990 roku z powodu niekorzystnych skutków leczniczych mogło umrzeć 94 000 osób (co jeszcze było raportowane przez Institute of Medicine w 2000 roku), a w 2013 roku zgonów mogło być 142 000⁸. Z kolei w 2010 roku w Wielkiej Brytanii Katharine Kerr i współpracownicy wykazali na podstawie analizy 2000 prac, że niedobór snu u pracowników medycznych jest przyczyną 850 000 incydentów medycznych bądź błędów medycznych rocznie w całej Wielkiej Brytanii, a koszty tych incydentów oszacowali na 2 miliardy funtów⁹. W Polsce z badania prowadzonego przez Centrum Monitorowania Jakości w 2015 roku, metodą retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej opracowaną przez IHI i WHO, w sześciu wylosowanych szpitalach, wśród pacjentów hospitalizowanych w 2013 roku aż 7,5% pacjentów z badanej próby doznało zdarzenia niepożądanego¹⁰.

Oczywiście niektórzy z naukowców podważają te dane, w szczególności te dotyczące śmierci poniesionej na skutek błędu medycznego, twierdząc, że błędne jest założenie, iż w 100% przypadków uniknięcie błędów zapobiegłoby śmierci tych pacjentów. Z drugiej strony wiadomo, jak trudne jest wykazanie faktycznej liczby błędów lub incydentów medycznych, ponieważ nie każdy incydent medyczny jest zgłaszany, na co zwracali uwagę M. Makary i M. Daniel, i co świadczy, że problem błędów medycznych może być mocno niedoszacowany.

Jednak sam fakt, że rozpoczęła się dyskusja i zaczęły pojawiać się dane statystyczne, świadczy o tym, że zauważyliśmy problem, a narastająca liczba wykazywanych zgonów związanych z błędami medycznymi nie oznacza, że teraz popełniamy więcej błędów niż kiedyś, a jedynie że zaczęliśmy rozpoznawać, iż do tych błędów dochodzi. Jednak to, że w końcu zaczęliśmy mówić o błędach, to dobra wiadomość, bo jeżeli zdamy sobie sprawę ze skali problemu, z jakim się mierzymy, to zaczniemy go zwalczać. Mam taką nadzieję.

Matthew Syed w swojej świetnej książce Metoda czarnej skrzynki zacytował wypowiedź profesora Akademii Medycznej Uniwersytetu Johna Hopkinsa Petera Pronovosta, który wygłosił swoją mowę przed Senatem Stanów Zjednoczonych. Ten cytat w świetny i obrazowy sposób pokazuje nam skalę problemu, z którym musimy się zmierzyć. Nie mogłem się oprzeć, żeby nie zamieścić tego cytatu również tutaj: „Z tych liczb wynika, że każdego dnia rozbija się… rozbijają się dwa 747 [Boeing 747]. Raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center. Żadnemu innemu środowisku nie pozwolilibyśmy tak nonszalancko obchodzić się z ludzkim życiem…”¹¹.

***

Z danych przytoczonych powyżej wynika, że do błędów medycznych dochodzi, i nie jest to zjawisko rzadkie. To, że najwięcej danych pochodzi ze Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, świadczy, że w tych krajach ludzie dojrzewają do tego, żeby przyznawać się do błędów, a nie zamiatać je pod dywan. Myślę, że skala problemu dotyczy każdej placówki medycznej na całym świecie. Im wcześniej nauczymy się identyfikować takie sytuacje, tym lepiej. Nie jest to proste zadanie ze względu na stygmatyzację błędu. Nikt z założenia nie chce popełniać błędu. Jeżeli błąd jest popełniany z zamiarem, jest to wykroczenie, a nie popełnienie błędu, a to już inna kwalifikacja czynu. Tak jak powiedziałem, błąd w sztuce jest stygmatyzowany. Nie chcemy popełniać błędu, nie chcemy przyznawać się do błędu, a gdy już błąd zostanie ujawniony, w opinii publicznej panuje przeświadczenie, że należy obowiązkowo znaleźć i ukarać winnego. Z tych właśnie przyczyn błędy w sztuce medycznej zgłaszane sa niechętnie. Poza tym pokutuje obraz dobrego specjalisty, który nigdy się nie myli. W naszej świadomości powstaje obraz, że dobry specjalista jest dlatego dobry, że się nie myli, bo gdyby było inaczej, to nie byłby dobry.

Jednak należy zauważyć, że mylić się można z różnych powodów. Oczywiście można gubić się z braku wiedzy, jednak nie zawsze tak bywa. Często popełniamy błędy, ponieważ trudno jest wybrać właściwą decyzję z wielu możliwych opcji, jak na przykład w przypadku błędów czynnika ludzkiego. Może być tak, że procedura, którą poprawnie wykonujemy, ma w sobie ukryty defekt, który w pewnych okolicznościach doprowadzi nas do popełnienia błędu, wtedy mówimy o błędach systemowych; będą to błędy popełniane nieświadomie, więc warto zastanowić się przez chwilę, czy możemy uniknąć takich błędów.

Już od czasów szkolnej ławki znamy stare powiedzenie, że należy się uczyć na błędach. Jednak z tego stwierdzenia zrobił się frazes na tyle wytarty, że chętnie go używamy, jednak niechętnie korzystamy z tej zasady. Owszem lubimy posłuchać o tym, że ktoś się pomylił, jednak nie dopuszczamy myśli, że nas osobiście może to dotyczyć. Nie można nauczyć się robić czegoś dobrze, nie popełniając błędów. Popatrzmy na to, jak my, ludzie, uczymy się chodzić. Nie ma takiego malucha, który by od razu wstał z podłogi i poszedł. Dziecko wielokrotnie upadnie, nim nauczy się trzymać równowagę.

W tym rozdziale chciałbym zgłębić pojęcie samego popełniania błędu. Czy popełnianie błędów jest złe? Co wpływa na to, że błądzimy?

Tak naprawdę mylimy się codziennie, każdy z nas każdego dnia myli się kilkanaście, jak nie więcej, razy. Popełniamy błędy, gdy prowadzimy samochód, piszemy maila czy gotujemy obiad. Popełnianie błędów jest zapisane w naturze ludzkiej, jest to poniekąd sposób uczenia się, zdobywania doświadczenia, doskonalenia swoich umiejętności. Gdy dotkniemy rozżarzone do czerwoności drewno z ogniska, to poparzymy się i zapewne zapamiętamy tę informację, żeby następnym razem nie wkładać ręki do ognia. Dobrze, gdy takie błędy nie powodują większych szkód, gorzej, gdy je wyrządzają. Chciałbym zastanowić się, co wpływa na to, że błądzimy. Jak zmieniało się postrzeganie błędu ze względu na wiarę w nas samych i nasze umiejętności? I czy taka wiara w nas samych pomaga nam, czy szkodzi? Zastanowimy się, do czego doprowadziła nas zbytnia pewność siebie i wiara w naszą wiedzę. Chciałbym pokazać, że nie tylko w medycynie zaczęliśmy zauważać problem popełniania błędów, ale i w innych dziedzinach działalności człowieka ten problem też został zauważony jakiś czas temu. Co doprowadziło nas do tego, że w świecie techniki również zaczęto mówić o błędach i co z tym fantem zrobiono. Jakie są skutki postrzegania błędów w dziedzinach technicznych, jak na przykład w lotnictwie lub przemyśle ciężkim. Jak zmienia się kultura postrzegania błędów i do czego to doprowadziło obecnie i do czego może doprowadzić w przyszłości. Chciałbym, żebyśmy mogli czerpać z wiedzy już zdobytej, ale też nauczyli się zmieniać nasze postępowanie, na bieżąco sprawdzając za każdym razem, czy wszystko zrobiliśmy dobrze, bo nie jest niczym złym popełnić błąd, tylko trzeba naprawić to, co było zrobione źle, i nie dopuścić do tego samego błędu następnym razem, a to będzie niemożliwe, jeżeli nie zauważymy naszych pomyłek, jeżeli nie będziemy raportować o incydentach niepożądanych.

1. O BŁĘDACH

A więc mówimy o błędach. Pytanie nawet nie brzmi, czy popełniamy błędy, bo oczywiste jest, że popełniamy, należy je raczej sformułować, jak rozpoznać to, że popełniamy błędy? Dlatego warto określić, czym jest błąd.

Otóż sytuacja wydaje się dość prosta, jeżeli popełnimy jakąś gafę wbrew obowiązującej wiedzy. Wydaje się, że gdy stwierdzimy, że 2 + 2 = 3, to ewidentnie popełnimy błąd, można to wytłumaczyć brakiem wiedzy z zakresu arytmetyki. Można to nazwać błędem z braku wiedzy.

Na drugim końcu można umieścić wykroczenie, czyli błąd popełniony wbrew posiadanej wiedzy i umiejętności. Jednak należy zaznaczyć, że wykroczenie jest czynem nie do zaakceptowania, to znaczy, że nie można aprobować sytuacji, gdy popełniamy błędy wbrew temu, że wiemy, jak tego błędu uniknąć. Niestety mimo tego, że wydaje się to nazbyt jasne, że wykroczenie jest nieakceptowalne, każdy z nas dopuszcza się wykroczeń, i to dość często. Niech ten, kto nigdy w życiu chociażby raz nie przekroczył dopuszczalnej prędkości, jadąc samochodem, lub nie dopuścił się żadnego innego wykroczenia, spali tę książkę; jeżeli jednak tego nie zrobiłeś i nadal tam jesteś i czytasz, to mam nadzieję, że zainteresował cię ten temat i wspólnie poszukamy rozwiązań, jak mylić się mniej. Niestety właśnie ten typ błędu jest najtrudniej wyeliminować. Są to błędy popełniane świadomie. Jeżeli mamy narzędzia, o których będziemy mówić później, pozwalające eliminować błędy nieświadome, to żeby nie dopuścić do błędów popełnianych świadomie, musielibyśmy zmienić naszą świadomość, nasze przyzwyczajenia i przekonania, a jest to chyba jedno z najtrudniejszych zadań.

Dlaczego wykroczenie jest błędem? Wielu może się ze mną nie zgodzić i muszę przyznać im w tym miejscu rację. Wykroczenie nie będzie błędem, dopóki nic się nie stanie. Jednak jeżeli okoliczności złożą się w tak nieszczęśliwy łańcuszek zdarzeń, że doprowadzą do jakiejś tragedii, to wtedy wykroczenie może być bezpośrednią przyczyną, czynnikiem spustowym, który do tej tragedii doprowadził. Przyznacie mi rację, że pieszy, który będzie potrącony przez samochód jadący 50 km/h, będzie miał większe szanse na przeżycie od pieszego potrąconego przez samochód jadący 100 km/h, nawet jeżeli ten pieszy wtargnie na jezdnię. Jadąc wolniej, jadąc według ustalonych zasad, moglibyśmy mieć szansę na zahamowanie, zareagowanie, wyminięcie tego nieszczęśnika. Właśnie dlatego, że wykroczenie może doprowadzić do popełnienia błędu w łańcuszku nieszczęśliwych zdarzeń, nie może być akceptowalne w naszej pracy.

No i gdzieś pośrodku… znajdują się sytuacje, które nie jest łatwo zakwalifikować, będą to między innymi błędy spowodowane tym, że nasza wiedza ogólna, czyli ta uznawana za pełną i uważana za najnowszą, jest niekompletna i mimo jej posiadania nie będziemy w stanie poprawnie postąpić w danej sytuacji.

Będą to też błędy popełniane nieświadomie przez nas, o których wspominaliśmy wcześniej i będziemy mówić w późniejszych rozdziałach. Będą to zarówno błędy ludzkie, jak i systemowe.

A więc żeby wytłumaczyć, w jaki sposób możemy sobie poradzić z błędami, przyjrzymy się bliżej sytuacjom, gdy popełniamy błędy w dobrej wierze…

2. GALOPUJĄCY MOST

Jedno mogę powiedzieć, że w większości błędy popełniane przez nas w pracy nie są popełniane z premedytacją. Nikt nie chce się mylić, nikt nie chce popełniać błędów, każdy, kto dąży do doskonałości, ćwiczy swój własny warsztat i wraz z upływem roboczogodzin zaczyna wierzyć w swoje umiejętności i w to, że robi to dla dobra swojego lub ogółu, będzie starał się wykonywać swoją pracę bezbłędnie. Wiara w swoje umiejętności jest bardzo ważna. Chirurg musi być pewny, gdy nacina skórę nad okolicą operowaną, nie może mu zadrżeć ręka; ratownik musi mieć pewność, że podaje właściwe leki w odpowiednich dawkach pacjentowi we wstrząsie anafilaktycznym; operator dźwigu budowlanego musi mieć pewność, że precyzyjnie umieści kilkutonowy ładunek na platformie budowlanej, nie uszkadzając ani ładunku, ani platformy. Zawsze musimy też wierzyć w coś więcej, w to, że postępujemy słusznie, bo inaczej nasza praca nie miałaby sensu. Trudno nie wierzyć, że pomagamy ludziom, usuwając dolegliwości i ból poprzez zabieg chirurgiczny, lub próbujemy zwalczyć chorobę, podając leki, ale tak naprawdę ważne jest, w co my wierzymy i skąd ta wiara się bierze. Spróbujmy zatrzymać się chwilę w tym miejscu i zgłębić ten temat.

Wiara w słuszność sprawy, w której uczestniczymy, leży w naturze człowieka. Dotyczy to zarówno jednostki, jak i całych społeczeństw. Weźmy na przykład pracę, jaką wykonujemy. Wykonujemy ją na przykład z przymusu i wtedy nie zależy nam na jakości ani na tym, żeby ta praca była wykonana, po prostu robimy to, co nam każą. Takim przymusem może być przymus finansowy, czyli pracuje się wyłącznie dla pieniędzy, albo wybieramy, co chcemy robić w życiu, i dążymy do tego. Weźmy na przykład młodego człowieka, który chciałby zostać inżynierem. Pilnie się uczy i zdaje egzaminy, żeby dostać się na studia, następnie spędza pięć lat, studiując tajniki inżynierii, jest otoczony doświadczonymi fachowcami, którzy przekazują mu swoją wiedzę i umiejętności, ma bezpośredni dostęp do nieograniczonych wiadomości, wiedzy i najnowszych osiągnięć nauki z interesującej go dziedziny. Wielokrotnie w czasie studiów nasz młody przyszły inżynier jest poddawany testom sprawdzającym poziom jego wiedzy, a na koniec musi napisać i obronić pracę magisterską. Dlatego taki człowiek, który przeszedł te wszystkie egzaminy, dostał dyplom oraz prawo wykonywania zawodu, wierzy w słuszność tego, co ma zrobić, wierzy w potęgę nauki i na przykład budując most, wierzy, że ten most będzie stał latami, nawet jeżeli nie jest to prawda i most ma runąć w chwilę po wybudowaniu, ponieważ gdzieś po drodze popełniliśmy jakiś błąd.

Tak było w przypadku Galopującego Mostu, czyli Tacoma Narrows Bridge, łączącego miasto Tacoma w północno-zachodniej części Stanów Zjednoczonych z półwyspem Kitsap. Most wybudowano w 1940 roku i miał jak na swoje czasy imponujące rozmiary. Swoim rozmiarami dorównywał legendarnemu Golden Gate w San Francisco. Łączna długość Tacoma NB wynosiła 1810 metrów, a prześwit pod mostem – 59,4 metry¹². Most należał do mostów wiszących. Takie konstrukcje były nowe w tamtym okresie i pozwalały budować lżejsze i większe mosty. Jednak zaledwie po czterech miesiącach od wybudowania, czyli 7 listopada 1940 roku, most spektakularnie runął do wody, wpadając w rezonans i odkrywając przed światem inżynierii budowlanej nowe zjawisko, czyli parcie wiatru na konstrukcje wiszące i stateczność aerodynamiczną. Już w trakcie budowy zauważono powstawanie wibracji na moście, jednak mimo różnych pomysłów nie udawało się wyeliminować tego problemu. Most często był narażony na działanie wiatrów, wpadał w falowania, a przejeżdżający przez niego użytkownicy doświadczali niezapomnianych wrażeń, stąd nazwa Galopujący Most. Zresztą stał on się atrakcją turystyczną. Często w weekendy całe rodziny przyjeżdżały, żeby zobaczyć, jak buja się w powietrzu ogromny podwieszany most. Feralnego 7 listopada Leonard Coatsworth, dziennikarz lokalnej gazety, jako ostatni wjechał na most swoim samochodem. Leonard odwoził psa Tubby do swojej córki. Jak wiadomo, most i przedtem falował, więc Leonard wjechał na niego. Jednak tego dnia falowania przybrały niespotykane jak dotąd rozmiary. Gdy Coatsworth dojechał mniej więcej do połowy mostu, ten wychylał się już prawie o 45 stopni na obie strony. Dziennikarz stracił panowanie nad autem. Jeszcze próbował wycofać, jednak nie był w stanie. Jak sam wspomina, jego auto zaczęło się ślizgać z boku na bok. Wokół siebie słyszał, jak zgrzyta i pęka metal. Stwierdził, że jedynym ratunkiem będzie ucieczka, ponieważ przeczuwał, że most za chwilę runie. Próbował jeszcze wydostać psa z samochodu, jednak zwierzę było tak przerażone, że schowało się w tyle auta pod fotelem i nie dało się wyciągnąć. Serce Coatswortha waliło jak młot, gdy uciekał z samochodu. Za chwilę konstrukcja runęła do rzeki. Psa niestety nie udało się uratować¹³.

Po katastrofie oczywiście odbył się proces, jednak inżynierowie nie zostali pociągnięci do odpowiedzialności karnej ani cywilnej, ponieważ uznano, że wcześniej nie opisano takiego zjawiska i nie wiedzieli oni, jak będzie się zachowywała tak wielka konstrukcja poddana sile wiatru. Przyczyną całej tragedii okazały się barierki boczne mostu. Były to proste barierki, zwykły płot ze stali, które miały zabezpieczać przed wypadnięciem pieszych i samochodów z mostu. Jednak barierki stawiały duży opór podmuchom wiatru. Inżynierowie nie wiedzieli też, że krawędzie tak dużego wiszącego mostu muszą mieć kształt skrzydła samolotu, żeby podmuchy wiatru opływały, a nawet podnosiły most do góry jak samoloty wzbijające się w powietrze, a nie prostopadłe barierki, które stawiają ogromny opór podmuchom wiatru i przenoszą ten opór na konstrukcję, wprawiając most w wibracje rezonansowe, a takie barierki były powszechnie stosowane w konstrukcjach mostów z tamtego okresu. Dlatego inżynierowie wierzyli w słuszność swojego projektu. Nie zmienia to faktu, że został popełniony błąd, który doprowadził do katastrofy budowlanej. Był to błąd z rodzaju, kiedy nasza obecna wiedza nie jest pełna. Mimo rozwoju nauk ścisłych, ogromnego doświadczenia ludzkości w inżynierii i budownictwie naukowcy zlekceważyli możliwość powstania wibracji rezonansowych w konstrukcjach wiszących, ponieważ nigdy wcześniej nie spotkali się z takim zjawiskiem na tak ogromną skalę, żeby wiatr mógł pokonać ogromny most zbudowany z betonu i stali. Na szczęście zostały wyciągnięty słuszne wnioski z tego zdarzenia i wprowadzono szereg zmian w zasadach budownictwa konstrukcji wiszących, co pozwoliło wyeliminować problem parcia wiatru i budować śmielsze oraz większe mosty¹⁴.

Nie był to jedyny przypadek w historii ludzkości, kiedy to wiara w słuszność dotychczasowej wiedzy doprowadzała do strasznych pomyłek, a czasami brała górę nad zdrowym rozsądkiem. Tutaj posłużę się kilkoma sytuacjami wziętymi z historii, na przykładzie których chciałbym pokazać, w jaki sposób podejmowaliśmy decyzje i jak postrzegaliśmy, co jest słuszne, a co nie, biorąc pod uwagę wiarę i posiadaną wiedzę. Teraz te przykłady mogą się wydawać makabryczne lub śmieszne, nie zmienia to faktu, że ludzie w taki właśnie sposób kiedyś postępowali. Nie wyklucza też, że w podobny sposób możemy postępować i dziś, tłumacząc nasze postępowanie posiadaną wiedzą. Tylko czy nasza wiedza jest absolutna? Mam duże wątpliwości co do tego.

Wiara w słuszność naszych czynów ma ogromną moc. Jeżeli wierzymy, że postępujemy słusznie, nawet jeżeli będą to rzeczy makabryczne, dalej będziemy to robić, twierdząc, że robimy to dla dobra ogółu lub jednostki.

Na przykład dawniej, a mówię o wiekach średnich, żeby rozstrzygnąć o winie człowieka, poddawano ludzi torturom, takim jak próba wody czy ognia. W sytuacji, kiedy kobieta była oskarżana o czary, należało ją skrępować liną i wrzucić do zimnej wody. Jeżeli kobieta utonęła, oznaczało to niewinność oskarżonej, ponieważ zimna woda miała być czystym żywiołem nieprzyjmującym zbrukanej grzechem duszy¹⁵. Jeśli nie utonęła, stanowiło to dowód, że mamy do czynienia z czarownicą. Natomiast potwierdzeniem prawdomówności była próba ognia, czyli wyciągnięcie przedmiotów z wrzącej wody, na przykład kamienia lub podkowy, bo ponoć kłamca wystraszyłby się poparzeń, a ten, kto mówi prawdę, nie powinien bać się niczego. Czasami przypalano podsądnego rozżarzonym żelazem, żeby po kilku dniach na podstawie rany stwierdzić, czy był winny przestępstwa, czy nie. Jeżeli rana po oparzeniu była brzydka i cuchnąca, to winę udowodniono¹⁶.

Medycyna też jest pełna takich przykładów. Jeszcze do niedawna, bo nawet do XXI wieku, stosowano upusty krwi u pacjentów, a w szczególnych przypadkach powtarzano to po kilkanaście razy dziennie przez kilka dni, co mogło doprowadzić do wykrwawienia pacjentów. Działanie lecznicze takich upustów było tłumaczone teorią humoralną opisaną przez Hipokratesa i Galena jeszcze w II wieku p.n.e.¹⁷ Teoria ta mówiła o równowadze czterech humorów, za które odpowiadały cztery płyny ustrojowe: krew, flegma, żółć i żółć czarna, a choroby wywoływało zwiększenie ilości poszczególnych płynów ustrojowych i żeby odbudować równowagę, należało upuścić trochę krwi¹⁸. Nie brano pod uwagę, że w procesach chorobowych generalnie organizm próbuje zwalczać chorobę, mobilizuje układ odpornościowy, żeby zwalczyć wirusa lub bakterię, naprawić szkody, na przykład odbudować złamaną kość, zerwane ścięgna. Do tego potrzebuje tlenu, ponieważ tlen jest paliwem we wszystkich procesach, które zachodzą w naszym organizmie, a ten właśnie tlen jest transportowany przez krew, a dokładnie przez erytrocyty, więc zmniejszając ilość erytrocytów, zmniejszamy możliwość dostarczenia tlenu do komórek. A mimo to upusty krwi były bardzo popularne i tak jak było powiedziane, były stosowane nawet na początku XXI wieku¹⁹. Ciekawe było tłumaczenie wyników leczenia. Jeżeli chory umierał, oznaczało to, że był na tyle chory, że nawet upusty krwi nie pomogły. Jednak jeżeli mimo upustów krwi pacjentowi udawało się przeżyć, cała zasługa za wyleczenia przypadała właśnie tym upustom, na które nieszczęśnik był narażony.

⁵ M.A. Makary, M. Daniel, Medical error – the third leading cause of death in the US, “British Medical Journal” 2006, Vol. 353, s.353.

⁶ Ibidem.

⁷ N.J. Kassebaum, et al., Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for Global Burden of Diesease Study 2013, “The Lancet” 2014, Vol. 384 (9947), s. 980‒1004..

⁸ Ibidem.

⁹ K. Kerr et al., Caffeine for the prevention of injuries and errors in shift Wolkers, Cochrane Database System Review 2010, s. 5.

¹⁰ https://www.cmj.org.pl/raporty.php [dostęp: 28.03.2023].

¹¹ M. Syed, Metoda czarnej skrzynki, Kraków 2015, s. 27.

¹² https://pl.wikipedia.org/wiki/Katastrofa_mostu_Tacoma [dostęp: 22.03.2023].

¹³ https://www.wsdot.wa.gov/TNBhistory/tubby-trivia.htm [dostęp: 22.03.2023]; M. Banach, Galopująca Gertie – katastrofa mostu Tacoma Narrows Bridge, 24.02.2018, https://www.smartage.pl/galopujaca-gertie-katastrofa-mostu-tacoma-narrows-bridge/ [dostęp: 22.03.2023].

¹⁴ W. Radomski, Katastrofy i awarie mostów a rozwój wiedzy budowlanej, [w:] Awarie budowlane 2011, XXV konferencja naukowo-techniczna, Międzyzdroje 24–27.05.2011, Szczecin 2011, s. 168–169.

¹⁵ J. Wijaczka, Próba zimnej wody (pławienie) w oskarżeniach i procesach o czary w państwie polsko-litewskim w XVI–XVIII wieku, [w:] Odrodzenie i reformacja w Polsce, Toruń 2016.

¹⁶ https://pl.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3ba_%C5%BCelaza [dostęp: 23.03.2023].

¹⁷ T. Brzeziński, Historia medycyny, Warszawa 1995.

¹⁸ Sh. Kuriyama, Interpreting the History of Bloodletting, “Journal of the History of Medicine and Allied Sciences” 1995, Vol. 50(1) s. 11–46.

¹⁹ L. Kang, N. Pedersen, Flebotomia. Najbardziej mordercza terapia w dziejach ludzkości?, https://wielkahistoria.pl/flebotomia-najbardziej-mordercza-terapia-w-dziejach-ludzkosci/.